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HÉRNIAS NA CRIANÇA

SANDOVAL LAGE

Hérnias da parede abdominal e da região inguinal estão cal e peritônio. Este formato de assoalho predispõe o de-
entre as condições cirúrgicas encontradas na criança, de senvolvimento de uma hérnia umbilical no feto.
ambos os sexos, com que os pediatras, cirurgiões pediá-
tricos e cirurgiões gerais freqüentemente se defrontam. Incidência
O significado clínico destas hérnias varia desde esclare-
A HU é uma das condições mais comuns que ocorrem
cer uma dúvida aos familiares até uma intervenção ci-
na especialidade de cirurgia pediátrica e leva o pequeno
rúrgica de urgência, com um considerável risco que en-
paciente ao consultório do cirurgião no início de sua
volve estrangulamento de alça intestinal, gônadas e
vida. Em situações que o anel umbilical é de diâmetro
anexos. É essencial que o médico tenha conhecimento
significativo, o aspecto externo da pele protruída traz
destas condições, sabendo orientar quando deverá ocor-
angústia aos pais, que demandam uma solução para o
rer a intervenção cirúrgica, e também quando não se
problema (Fig. 27.1).
deve operar a criança. Este capítulo se dedica a uma bre-
Observam-se, na prática diária, tentativas de obli-
ve discussão dos métodos diagnósticos, abordagem e
teração do anel umbilical e redução do conteúdo do
complicações destes procedimentos cirúrgicos freqüen-
saco herniário com a utilização de artefatos caseiros,
temente realizados em pediatria cirúrgica.
como moedas e/ou objetos circulares e achatados fixa-
dos com adesivos à pele na tentativa de fechar o orifício
HÉRNIA UMBILICAL

Etiologia e Embriologia
O desenvolvimento de uma hérnia umbilical (HU) tem
uma base embriológica, assim como uma base anatô-
mica. Embriologicamente, a falha de aproximação na li-
nha média dos músculos reto-abdominais após o retor-
no do intestino médio à cavidade abdominal predispõe
o feto ao aparecimento de uma hérnia umbilical. Anato-
micamente, o anel umbilical consiste na cicatriz umbi-
lical, no ligamento redondo e na fáscia umbilical. O li-
gamento redondo em geral passa pela margem superior
do anel umbilical e ancora-se na sua margem inferior.
Quando o ligamento redondo atraca-se somente à mar-
gem superior do anel umbilical, o assoalho desse anel é
formado apenas pela margem superior do anel umbili- Fig. 27.1 Protrusão da cicatriz umbilical.
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umbilical. Tais métodos podem levar a lesões da pele espontânea. Quanto mais espessadas forem as bordas
com infecção subseqüente e até necrose por compres- do anel umbilical, maior será a possibilidade de um
são demasiada da fina camada de pele que recobre o fechamento fisiológico. Orifícios umbilicais com bor-
orifício umbilical. das finas, adelgaçadas, tendem a apresentar um fe-
A incidência exata da ocorrência da HU é difícil de chamento menos eficaz. Se a HU persiste até a idade
ser constatada, pois a resolução espontânea é freqüente. escolar, o tratamento cirúrgico deve ser considerado.
Etnia e prematuridade são fatores predisponentes, sen- Em meninas, o aspecto estético da hérnia umbilical
do observada a HU com maior freqüência em crianças leva os pais a procurarem uma resolução cirúrgica
negras e prematuras. A relação meninos/meninas é de mais freqüentemente. O reparo cirúrgico antes do pri-
2:1. A HU costuma ser um achado isolado, mas há rela- meiro ano de vida pode ser realizado se ocorrerem sin-
tos na literatura de associação com defeitos como: hér- tomas de encarceramento ou dor local. Na prática diá-
nia inguinal, trissomia 21, hipotireoidismo congênito e ria de consultório as crianças são submetidas ao trata-
mucopolissacaridose. mento cirúrgico na faixa de 2-3 anos de idade. O defei-
to umbilical pode perdurar até a idade adulta, sendo
previsível o aumento durante a gravidez, e há maior
HISTÓRIA CLÍNICA risco de encarceramento em adultos do que em crian-
A protrusão do anel umbilical é um evento que freqüente- ças (Fig. 27.4).
mente leva a família a procurar o pediatra ou o médico ge-
neralista. Quanto maior o anel umbilical não fechado,
maior é o volume de conteúdo da cavidade peritoneal que
protrui pelo orifício umbilical, abaulando a pele, o que cau-
sa mal-estar nos familiares (Figs. 27.2 e 27.3). O conteúdo
da hérnia pode ser constituído de gordura peritoneal ou al-
ças intestinais, daí levar a família a referir a ocorrência de
ruídos estranhos no umbigo (ruídos hidroaéreos).
Geralmente o orifício umbilical pode fechar espon-
taneamente até a idade entre 3-5 anos, sendo rara, mas
não impossível, a ocorrência de dor local e/ou encarcera-
mento. É importante que o examinador informe a famí-
lia da possibilidade de ocorrência deste evento, sendo
aconselhado o acompanhamento deste detalhe da crian-
ça pelo pediatra assistente.
Hérnias umbilicais com diâmetro maior que 1,5 a
2 cm são mais improváveis de obterem uma resolução
Fig. 27.3 Aspecto grotesco da cicatriz umbilical em lactente.

Fig. 27.2 Aspecto grotesco da cicatriz umbilical em lactente. Fig. 27.4 Hérnia umbilical encarcerada.
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Pré-operatório Os campos operatórios de tecido são posicionados so-


bre o paciente, também podendo-se utilizar campo adesi-
A criança deverá realizar exames, como hemograma, vo estéril iodoforado (Ioban®). A incisão pode ser su-
coagulograma e avaliação cardiológica pré-operatória, pra-umbilical, transumbilical ou infra-umbilical (Fig.
além de consulta prévia pelo pediatra assistente. Sendo 27.6). Os pontos de sangramento são controlados por dia-
uma operação de caráter eletivo, é desejável que o pe- termia. O saco herniário é dissecado, isolado circunferen-
queno paciente esteja em excelente condição clínica. A cialmente da pele em sua totalidade, aberto e verificado
operação deverá ser realizada na época mais adequada seu conteúdo. Pode ocorrer a presença de gordura perito-
para a criança e seus familiares, devendo-se levar em neal fixada à parede interna do saco. É feita a ressecção do
consideração o período letivo e as atividades profissio- saco em direção à sua base até se encontrar uma fáscia e
nais da família para evitar contratempos no período plano muscular consistente. O defeito pode ser fechado
pós-operatório. A internação poderá ocorrer uma hora transversalmente com fio absorvível multifilamentado de
antes do início previsto da operação, observando-se um longa duração (vicryl 3-0 ou 2-0) (Fig. 27.7). Os pontos de-
jejum prévio de 4 a 6 horas. O procedimento deverá ser vem ser confecccionados invertidos. A incisão é fechada,
realizado, de preferência, em hospital pediátrico, sob com pontos intradérmicos de vicryl 5-0, de absorção rápi-
anestesia geral, com narcose por anestésico inalatório – da, podendo-se invaginar o ápice da pele redundante.
halotano ou servorane (sob máscara, máscara laríngea Ao término da operação, coloca-se uma bolinha
ou intubação traqueal) – e bloqueio periumbilical ou confeccionada de gaze no orifício umbilical para moldar
bloqueio caudal epidural. a cicatriz e cobre-se com curativo de filme transparente
adesivo (Tegaderm®). Deve-se orientar para manter o
curativo seco, que poderá ser retirado no 7o dia de pós-
TÉCNICA OPERATÓRIA
operatório (Fig. 27.8).
A criança é posicionada em decúbito ventral, sobre col-
chão de água com aquecimento constante, e a pele é
preparada com degermação prévia, usando-se PVPI ou
COMPLICAÇÕES
Clorexidine. O umbigo geralmente é uma área que re- Podemos assinalar: hematoma da ferida cirúrgica, in-
cebe pouca atenção durante o banho diário, o que pode fecção e reação tecidual pela presença de fios cirúrgicos.
ocasionar acúmulo de sujidades. A anti-sepsia pode ser A recorrência da hérnia é extremamente rara.
feita com PVPI tópico ou Clorexidine alcoólico; a placa
do bisturi elétrico deve ser posicionada na criança em
área de maior quantidade de massa muscular e longe HÉRNIAS EPIGÁSTRICA E SUPRA-UMBILICAL
de locais onde possa ocorrer derramamento de fluidos Resultam de defeitos congênitos na fáscia no local dos
(Fig. 27.5). vasos perfurantes subjacentes no sítio de separação das

A B
Fig. 27.5 A e B Posicionamento adequado da placa do bisturi elétrico.
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A B C

Fig. 27.6 Incisões: A Supra-umbilical. B Infra-umbilical. C Transumbilical.

A C E

B D F

Fig. 27.7 A Isolamento do saco herniário. B C Abertura e ressecção do saco até a borda muscular. D Fechamento do
anel. E Invaginação e fixação da cicatriz umbilical. F Fechamento da incisão com sutura intradérmica.
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A B

Fig. 27.8 A e B Molde na cicatriz e cobertura com Tegaderm.

fibras da linha alba. Em geral ocorrem no mesoepigás- e do defeito torna imperativo o cuidado que o cirurgião
trio, podendo ser múltiplos, e apresentam aspecto elíp- deve tomar ao marcar com caneta dermográfica exata-
tico. Na maioria das vezes este defeito pode ser notado mente sua localização na pele antes de iniciar a aneste-
como um pequeno nódulo na linha média supra-um- sia geral, pois logo após a indução anestésica e o relaxa-
bilical, durante o exame físico de rotina, ou a criança mento subseqüente, a gordura pré-peritoneal localizada
pode referir dor epigástrica. Com o passar do tempo e o no defeito pode retornar à cavidade peritoneal, e as ten-
aumento da pressão intra-abdominal, essas fibras so- tativas de localizá-lo antes e durante a operação podem
frem uma separação mais acentuada, e posteriormente ser infrutíferas.
pode haver a passagem de gordura pré-peritoneal sob o
tecido subcutâneo, tornando-se visível e palpável, e até
mesmo ocorrendo dor, e mais raramente o encarcera- Técnica Operatória
mento. São defeitos pequenos, em torno de 0,5 a 1cm. A incisão é transversa, exatamente sobre o local de-
Estas hérnias não devem ser confundidas com uma marcado, identificando o sítio do defeito. Em geral não
diástase dos músculos reto-abdominais. Estes defeitos há saco herniário envolvendo a gordura pré-peritoneal,
não se fecham de forma espontânea, sendo indicado o e se esta estiver presente protruindo pelo saco, deve ser
tratamento cirúrgico (Fig. 27.9). ligada com fio de vicryl 3-0 ou 4-0 e excisada, ou inver-
O preparo pré-operatório é o mesmo realizado para tida e devolvida à cavidade peritoneal. O pequeno de-
a herniorrafia umbilical. O pequeno tamanho da massa feito é fechado com suturas separadas ou contínuas de

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Fig. 27.9 A Hérnia epigástrica. B e C Protrusão da gordura pré-peritoneal pelo defeito.
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A B C

D E

Fig. 27.10 A Locais de incisão. B Identificação do defeito epigástrico e da gordura pré-peritoneal. C Ligadura e ressecção da
gordura pré-peritoneal. D e E Fechamento do defeito.

vicryl 3-0 ou 4-0, e a pele é fechada com sutura intra-


dérmica com fio vicryl 5-0 ou mononylon 5-0 (Fig.
27.10). A incisão é coberta com Tegaderm® e os cuida-
dos pós-operatórios são os mesmos recomendados
para a herniorrafia umbilical.

HÉRNIA FEMORAL
É incomum em crianças e deve ser lembrada na oca-
sião do exame físico de um paciente com queixa de au-
mento de volume da região inguinocrural. Pode ser
confundida com adenopatia próxima à junção safe-
no-femoral. Na apresentação da hérnia femoral súbita
o tratamento cirúrgico é indicado, visto que as mar-
gens fixas do anel femoral podem exercer compressão
no conteúdo herniado, não sendo raro o encarcera-
mento, que ocorre pela protrusão do peritôneo através
do canal femoral, podendo conter órgãos peritoneais
ou gordura extraperitoneal (Fig. 27.11). Fig. 27.11 Hérnia femoral em adolescente.
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Técnica operatória Ele pode ser aberto para verificação da total redução de
seu conteúdo. Realiza-se a ligadura alta do saco, de ma-
O reparo da hérnia femoral pode ser realizado por três
neira semelhante à herniorrafia inguinal quando um
abordagens: ligamento infra-inguinal inferior de Lagen-
saco longo está presente, ou, do contrário, realizam-se su-
beck, reparo transinguinal do ligamento de Cooper e
turas concêntricas em bolsa de tabaco para fechamento e
abordagem abdominal extraperitoneal. A abordagem
inversão do saco com fio multifilamentado não-absor-
extraperitoneal ou inguinal pode ser utilizada em casos
vível 3-0. No fechamento, as suturas dispostas entre o
de estrangulamento; entretanto, sendo um evento inco-
ligamento de Cooper e o ligamento inguinal devem ser
mum em crianças, dá-se preferência à abordagem in-
realizadas sem compressão da veia femoral. A incisão é
fra-inguinal baixa. O preparo pré-operatório é o mesmo
fechada com sutura intradérmica com mononylon ou
referido anteriormente neste capítulo.
vycril 5-0, cobrindo-se com Tegaderm®.
A incisão é feita em dobra cutânea sobre a massa vi-
sível e palpável e iniciando-se inferior e medialmente ao
tubérculo púbico, estendendo-se lateralmente até a sen-
sação táctil da pulsação da artéria femoral (Fig. 27.12).
HÉRNIA INGUINAL E HIDROCELE
Aprofunda-se a incisão até localizar o saco recoberto pela Hérnias e hidroceles da região inguinal e escrotal estão
fáscia cribiforme e pelo tecido gorduroso da virilha; iso- entre as mais freqüentes condições cirúrgicas que se
la-se o saco e reduz-se o conteúdo. É feita a dissecção do apresentam diante do pediatra, cirurgião geral e cirur-
saco, identificando-se as margens do anel: medialmente gião pediátrico. Afetam meninos e meninas, podendo
o ligamento lacunar, lateralmente a veia femoral e ante- oferecer um potencial de risco significativo quando
riormente o ligamento inguinal e o ligamento de Cooper, ocorre a lesão de testículo, ovário ou da alça intestinal,
cobrindo a fáscia pectínea, e o ramo pubiano posterior- em situações de encarceramento e/ou estrangulamento.
mente. Em geral, o saco é pequeno, sendo possível que Pode-se evitar estes eventos quando o diagnóstico preci-
contenha em sua base tecido gorduroso retroperitoneal. so é estabelecido e procede-se ao tratamento cirúrgico.

A C E

B D F

Fig. 27.12 Identificação, abertura, ligadura e resecção e fechamento do saco herniário.


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Embriologia e Anatomia nais clínicos da existência da hérnia e também em fun-


ção de episódios de encarceramento que tenham ocorri-
O processo peritônio-vaginal (PV) está presente no feto
do. Ocasionalmente, o saco herniário se apresenta tão
em desenvolvimento na 12a semana de gestação, tra-
fino, que pode se ter a impressão de que os elementos do
tando-se de um divertículo peritoneal que se estende
cordão espermático saem diretamente do saco, porém
através do anel inguinal. Como o testículo desce por
embriologicamente isto é uma impossibilidade. Uma
volta do 7o ao 8o mês de gestacão, uma porção deste pro-
dissecção cuidadosa pode promover o perfeito isola-
cesso atraca-se ao testículo e sai do abdome, sendo car-
mento das estruturas do cordão espermático e do saco
reado até a região escrotal junto com o testículo. Uma
herniário, pedra basilar durante a herniorrafia inguinal.
porção do PV envelopa o testículo, tornando-se a túnica
A persistência do processo vaginal somente é perce-
vaginal. O remanescente do PV dentro do canal ingui-
bida quando ocorre a passagem de conteúdo abdominal;
nal oblitera-se eventualmente, eliminando a comunica-
se somente fluido deixa a cavidade peritoneal, o defeito
ção entre a cavidade peritoneal e a bolsa escrotal. A per-
é chamado hidrocele comunicante, podendo ocorrer al-
sistência do processo vaginal é o principal fator no de-
teração freqüente de volume da bolsa escrotal. Nas oca-
senvolvimento da hérnia congênita e da hidrocele. A
siões em que a persistência do processo vaginal fechou
persistência do processo vaginal é uma hérnia potencial
espontaneamente, podemos ter líquido “aprisionado”
somente quando ocorre o deslizamento de conteúdo da na túnica vaginal: hidrocele encistada, ou presente na
cavidade abdominal. A época exata do fechamento do região inguinal com oclusão distal e proximal do PV: hi-
processo vaginal é controversa, podendo estar presente drocele de cordão (Fig. 27.14).
em um número significativo de indivíduos e permane-
cendo assintomático por toda a vida (Fig. 27.13).
Devido ao fato de que os vasos testiculares e o canal Incidência
deferente são estruturas retroperitoneais, externam-se A incidência da hérnia inguinal indireta na população
pelo anel inguinal interno posteriores ao processo vagi- infantil é preponderante no primeiro ano de vida e osci-
nal; um saco herniário formado a partir do processo va- la entre 1 a 5%, com predominância do sexo masculino
ginal localiza-se anterior e medialmente às estruturas para o feminino na relação de 3:1 a 10:1. Bebês prema-
do cordão espermático. Este saco herniário varia sua es- turos apresentam uma incidência mais alta de desen-
pessura, podendo ser fino ou bastante espesso, em fun- volvimento de hérnia inguinal, sendo que o risco de en-
ção da idade e do período de tempo de existência dos si- carceramento nos primeiros 6 meses de vida pode ser

Alça Cavidade
intestinal peritoneal

Peritôneo

Processo
vaginal
Porção aberto
obliterana
Diferente do
processo
vaginal

Hidrocile Porções
Túnica
vaginal obliteradas
Alça do processo Hidrocele
Testículo intestinal vaginal

Túnica
Gubernáculo Escroto Processo vaginal
(primórdio do vaginal aberto
ligamento escrotal) Gubernáculo

Fig. 27.13 Embriologia do processo vaginal.


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Hérnia inguinoescrotal Hérnia inguinal

Hidrocele de cordão Hidrocele comunicante Hidrocele não comunicante

Fig. 27.14 Diferentes formas de hérnia inguinal e hidrocele provenientes da falha na obliteração do processo vaginal.

considerado a causa mais comum de obstrução intesti- História familiar e doenças associadas
nal nesta faixa etária, fazendo com que os neonatologis-
tas e cirurgiões pediátricos recomendem o tratamento Uma incidência significativa pode ser observada em gê-
cirúrgico antes destes prematuros receberem alta nas meos, e em primos e pais com história de ocorrência de
unidades de tratamento intensivo neonatal. O local de hérnia inguinal. Pacientes com fibrose cística apresen-
incidência em lactentes masculinos é de 60% no lado tam uma incidência de 15% de hérnia inguinal. O au-
direito, 30% no lado esquerdo e 10% bilateralmente. Em mento da pressão intra-abdominal em pacientes com fi-
meninas é similar: lado direito 60%, lado esquerdo 32% brose cística, resultante de tosse crônica, infecção recor-
e bilateral 8%. Em lactentes do sexo feminino a ocorrên- rente de vias aéreas ou doença pulmonar obstrutiva não
cia bilateral é freqüente. justificam plenamente esta condição, pois primos e pro-
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genitores destas crianças também apresentam um alto Alguns fatores podem ser mencionados como impli-
risco de desenvolvimento de hérnia inguinal, porém em cados na bilateralidade da hérnia inguinal, tais como:
menor grau. Acredita-se que ocorra por uma alteração sexo, o lado primário afetado e a presença de condições
na embriogênese nos ductos wollfianos, que também le- associadas que afetem o aumento de pressão ou do fluido
vam à ausência do canal deferente em meninos com fi- intraperitoneal. A incidência de hérnia bilateral parece
brose cística. ser maior em meninas em todos os grupos etários; este
Crianças com doenças da formação do tecido conec- fato, combinado com a observação de que a incidência
tivo (síndrome de Ehlers-Danlos) e mucopolissacarido- de dano aos órgãos reprodutivos femininos durante a
se (síndrome de Hunter-Hurler) apresentam também herniorrafia inguinal em meninas é baixo, leva muitos
alto risco de incidência de desenvolvimento de hérnia cirurgiões a realizar de rotina a exploração contralateral
inguinal. Pacientes com deslocamento do quadril, pré- em virtualmente todas as pacientes, em especial na faixa
termos com hemorragia intraventricular e com mielo- etária abaixo de 6 meses de vida. Embora existam vários
meningocele e que requerem derivação ventrículo- relatos de que, quando a hérnia primária ocorre no lado
peritoneal notadamente apresentam uma freqüência esquerdo, há um discreto aumento de incidência no lado
maior de ocorrência de hérnia inguinal do que a popula- direito, também pode-se encontrar trabalhos que não de-
ção pediátrica em geral. monstram diferença significativa. Crianças com deriva-
ção ventrículo-peritoneal (DVP), ascite, doenças do teci-
do conectivo e fibrose cística apresentam uma incidência
Hérnia Bilateral bastante significativa de ocorrência bilateral, e o risco de
uma anestesia subseqüente é grande o suficiente para in-
A ocorrência da bilateralidade da hérnia inguinal no
dicar a exploração contralateral rotineira.
grupo etário pediátrico apresenta-se como objeto de es-
tudos há muitos anos. Presume-se que a exploração Este planejamento da abordagem bilateral da hérnia
contralateral da região inguinal é uma operação desne- inguinal na criança ainda é controverso. Ainda existem
cessária; logo, deve ser evitada, sempre. Esta conduta inúmeras opiniões sobre o tratamento do lado oposto,
deve ser avaliada pesando-se o risco e a inconveniência e um fator importante é o lado que apresenta a hérnia
de submeter a criança, sob anestesia geral, a um segun- inicialmente, pois relatos da literatura revelam que os
do tempo cirúrgico complementar, sem previsão da pacientes que são submetidos primeiro a um reparo de
sua ocorrência, podendo ser em situação eletiva, ou hérnia inguinal esquerda comportam uma maior proba-
pior, em situação de emergência na vigência de um en- bilidade de retornar para um reparo operatório de uma
carceramento. Numa situação de exceção, poderia hérnia inguinal direita do que vice-versa. A base para este
ocorrer o esquecimento por parte do cirurgião de ope- achado pode estar relacionada com o desenvolvimento
rar o lado contralateral. Complicações técnicas, como embriológico e o fechamento cronológico do processo va-
o risco de haver lesão de elementos do cordão espermá- ginal. As crianças no primeiro semestre de vida parecem
tico ou infecção no lado contralateral, também podem apresentar processos permeáveis no lado oposto em 50%
ocorrer na herniorrafia no lado primário, e sendo as- das vezes e quando alcançam 1 ano de vida, a probabili-
sim o risco de injúria por exploração negativa contrala- dade de se encontrar um processo vaginal permeável no
teral é questionável. No entanto, o risco de ocorrência lado oposto diminui progressivamente. Para o cirurgião
de uma hérnia em potencial no lado contralateral e o que opera inúmeras crianças com hérnia inguinal não é
acontecimento de um encarceramento que pode levar raro observar o retorno de uma criança maior ou de um
à inviabilidade de uma gônada ou de lesão de alça in- jovem adolescente com uma hérnia contralateral, meses
testinal devem ser considerados seriamente, pela mor- ou anos depois do reparo unilateral inicial.
bidade que representar. A real incidência da ocorrência A herniografia por injeção de contraste na cavidade
bilateral da hérnia inguinal parece estar diretamente peritoneal e o pneumoperitônio induzido para a verifica-
relacionada à exata definição do que constitui a hérnia ção de processo vaginal contralateral pertencem à história
ou hérnia em potencial. Um processo vaginal patente da medicina. O uso do laparoscópio por acesso pelo saco
representa uma abertura da cavidade peritoneal em di- herniário ou pelo umbigo para explorar o lado contralate-
reção à região inguinal ou ao escroto, mas o verdadeiro ral é uma recente inovação. A laparoscopia pode implicar
potencial do desenvolvimento de uma hérnia é desco- na redução do número de explorações do lado contralate-
nhecido. A persistência de um processo vaginal paten- ral, mas o potencial em provocar danos, a complexidade
te contralateral pode estar presente em 50 a 90% dos técnica que envolve o procedimento e o custo de sua reali-
casos em várias séries descritas. zação têm evitado uma aceitação mais abrangente.
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HÉRNIAS NA CRIANÇA t 175

A exploração contralateral de rotina pode ser reser- lume da região inguinal ou até mesmo dor local. A hérnia
vada para bebês e crianças com condições patológicas geralmente reduz-se de forma espontânea com o relaxa-
associadas (DVP, ascite); para aqueles em que o diag- mento ou manualmente, por meio de pressão manual
nóstico clínico sugere fortemente a presença de hérnia delicada para cima e posteriormente à massa. A história
contralateral, em episódios de hérnia encarcerada, em obtida na consulta costuma ser de um aumento de volu-
prematuros, e em pacientes quando possa existir um me recorrente que, de forma espontânea, se reduz, mas
risco potencial para a ocorrência de um novo procedi- gradualmente aumenta de volume e torna-se cada vez
mento anestésico. É fundamental a experiência do ci- mais difícil a sua redução. Por vezes o início da apresen-
rurgião nestas situações, quando deverá lidar com a in- tação clínica pode ser de maneira abrupta, ocorrendo epi-
dicação e a não-indicação da exploração contralateral, sódio de encarceramento. Em muitos casos, um questio-
devendo conscientizar a família dos eventos envolvidos namento cuidadoso durante a consulta pode obter da fa-
na conduta cirúrgica que deverá seguir. mília uma história consistente, de um aumento signifi-
cativo da região inguinal ou de uma hidrocele comuni-
cante.
Hidrocele Muitas vezes a família e o pediatra assistente obser-
Semelhante à hérnia inguinal, a incidência de hidrocele vam um típico aumento de volume da região inguinal,
em meninos não é bem estabelecida. A hidrocele não- mas durante a consulta com o cirurgião, este pode ser in-
comunicante, não associada com a persistência do pro- capaz de estabelecer o diagnóstico conclusivo de hérnia
cesso vaginal, não significa uma hérnia em potencial; é inguinal, mesmo quando manobras como indução ao
comum em neonatos e geralmente é autolimitada, na choro ou ao riso são utilizadas. Nestas situações, uma
maioria das vezes resolvendo-se espontaneamente no história clínica confiável, combinada com a palpação di-
final do primeiro ano de vida. A persistência de hidro- gital, em movimentos laterais, da região inguinal, quan-
cele além do primeiro ano de idade pode levantar a pos- do então se pode observar o espessamento do cordão es-
sibilidade de persistência do processo vaginal, em es- permático nos meninos e do ligamento redondo nas me-
pecial quando associada à informação de alterações ninas, cruzando o tubérculo púbico ou a sensação pal-
freqüentes do volume da bolsa escrotal (diminui e au- pável de um significativo processo vaginal patente co-
menta constantemente), fato mais observado em crian- nhecido como o “sinal da seda”, pode ser uma evidência
ças que já andam, e o aumento de volume da bolsa ou suficiente para a indicação do tratamento cirúrgico.
hemibolsa escrotal encontra-se aumentado no final do A introdução do dedo do examinador no anel ingui-
dia. Esta persistência deve levar à suspeita de comuni- nal externo e a solicitação de aumento da pressão in-
cação com a cavidade abdominal e ser considerada tra-abdominal em geral não resultam em conclusão de
como hérnia inguinal. diagnóstico clínico de hérnia inguinal na criança. Se o
cirurgião ficar em dúvida quanto ao diagnóstico defini-
tivo, deverá pedir que a família retorne com a criança ao
APRESENTAÇÃO CLÍNICA consultório em breve e mantenha sob observação a re-
gião inguinal para a percepção de um provável aumento
Hérnia Inguinal Indireta significativo da região. Cirurgiões experientes podem
A característica da hérnia inguinal indireta é um aumen- diagnosticar hérnias em crianças com um alto grau de
to de volume da região inguinal, ou mesmo da região in- acuracidade pela história e palpação da região inguinal.
guinoescrotal, que surge de maneira abrupta, sendo per- No passado, as herniografias foram utilizadas para os
cebida subitamente, ou pode cursar com um aumento casos de difícil diagnóstico; entretanto, não mais se uti-
progressivo da região inguinal, notado paulatinamente. liza este método. A ultra-sonografia do canal inguinal e
Freqüentemente é visível em períodos de aumento da da bolsa escrotal é um método não-invasivo e quando
pressão intra-abdominal (choro, tosse, exercícios etc.), feito por profissional experiente, pode ser de grande au-
podendo ser percebido logo ao nascimento, nas primei- xílio no diagnóstico em situações em que o exame físico
ras semanas ou meses após o nascimento, ou até mesmo é inconclusivo (Fig. 27.15).
anos mais tarde. Em geral o aumento de volume é obser- Em pacientes que apresentam distopia testicular, o
vado primeiramente por quem cuida da criança (babás, testículo mal posicionado pode enganar o observador,
avós, pais etc.), que refere a queixa ao pediatra assistente, sugerindo uma hérnia inguinal. Devemos, então, lem-
ou pode ser percebido durante uma consulta de rotina. brar que as distopias testiculares altas freqüentemente
As crianças maiores podem verificar um aumento de vo- estão associadas com persistência do processo vaginal.
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A B
Fig. 27.15 A Palpação da região inguinal. B Ultra-sonografia da região inguinal.

Hérnia Inguinal Direta As hidroceles não-comunicantes podem estar pre-


sentes na ocasião do nascimento ou se desenvolver me-
As hérnias inguinais diretas são incomuns, e a apresen-
ses ou anos mais tarde sem uma razão plausível. A his-
tação clínica é diferente da hérnia indireta. Hérnias di-
tória usual é de uma manutenção estável do volume da
retas aparecem como massas na região inguinal que se
bolsa escrotal ou um crescimento muito lento, sem de-
estendem em direção aos vasos femorais decorrentes de
saparecimento espontâneo súbito ou rápida mudança
exercícios ou tensão muscular. Não é raro a ocorrência
de volume. A menos que estas hidroceles alcancem pro-
de hérnia direta em pacientes que já tenham sido sub-
porções muito volumosas, nenhum tratamento cirúrgi-
metidos a tratamento cirúrgico de hérnia inguinal indi-
co deve ser indicado, durante o primeiro ano de vida. A
reta, sugerindo que o assoalho do canal inguinal possa
hidrocele abdominoescrotal é uma variante da hidroce-
ter sido danificado durante a primeira herniorrafia. Pelo
le que requer tratamento cirúrgico; esta volumosa hi-
fato de o defeito surgir através do assoalho do canal in-
drocele aparece como uma coleção escrotal de fluido
guinal, medialmente aos vasos epigástricos, o trata-
com uma massa pélvica palpável no lado da hidrocele.
mento consiste no reforço do assoalho pela sutura da
Com freqüência a pressão da massa abdominal causa
fáscia transversal ao ligamento de Cooper, o mesmo re-
aumento do componente escrotal. Como exatamente
paro cirúrgico utilizado no adulto. A recidiva após o tra-
ou por que esta hidrocele torna-se tão volumosa é objeto
tamento cirúrgico na criança é rara, em contraste com o
de especulação. Uma explicação é que esta anormalida-
resultado no adulto. O uso de próteses para o reparo da
de origina-se de uma hidrocele escrotal conectada ao
hérnia direta nas crianças é extremamente raro.
longo processo vaginal que está patente no escroto, mas
obliterado na altura do anel interno. Como o processo
Hidroceles continua a aumentar na direção cefálica por meio do
As hidroceles podem ser categorizadas em comunican- anel interno, um componente retroperitoneal é forma-
tes e não-comunicantes. Hidroceles comunicantes in- do. Com a contínua produção de fluido na hidrocele, a
dicam comunicação com a cavidade peritoneal, poden- porção retroperitoneal aumenta proporcionalmente
do ser consideradas como hérnias e tratadas como tais. mais que o escroto, pelo fato da limitação de crescimen-
Uma história típica para esta condição é o aumento de to dentro do escroto. O tratamento consiste na comple-
volume da bolsa escrotal que aumenta e diminui, de- ta excisão de todos os componentes do saco da hidroce-
pendendo do grau de atividade e relaxamento. Não é le, o que pode ser realizado por meio de acesso inguinal.
raro se obter, por meio de pressão delicada, a redução A identificação do cordão espermático pode ser difícil
do fluido da hidrocele do escroto em direção à cavidade neste procedimento, e como em toda herniorrafia os
peritoneal, mas o fluido reaparece abruptamente com elementos do cordão espermático devem ser mantidos
o aumento da pressão intra-abdominal. sob visão direta durante a dissecção.
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HÉRNIAS NA CRIANÇA t 177

TRATAMENTO tente é bem espessa e desenvolvida, é incisada, com te-


soura, expondo-se a aponeurose do músculo oblíquo ex-
Os procedimentos cirúrgicos em crianças que apresen-
terno. Afastadores de Farabeuf são colocados na fáscia
tam hérnia e hidrocele geralmente requerem anestesia
de Scarpa (Fig. 27.16 B). A dissecção romba isola a gor-
geral; entretanto, os pacientes são liberados, na maioria
dura do músculo oblíquo externo, expondo o anel ingui-
das vezes, no mesmo dia após a operação. Bebês prema-
nal externo. Freqüentemente, o saco herniário pode ser
turos hospitalizados em unidades de tratamento inten-
visto protruindo-se através do anel externo. Neste mo-
sivo que apresentam hérnia inguinal geralmente devem
mento a fáscia do oblíquo externo é incisada com bisturi
ser submetidos ao tratamento cirúrgico antes de sua
e aberta com tesoura em direção das suas fibras. Ocasio-
alta. Bebês prematuros não hospitalizados com hérnia
nalmente, em hérnias muito volumosas ou de longo
inguinal que precisam ser submetidos a operação nos
tempo, o anel externo pode estar deformado e distendi-
primeiros 4-6 meses de vida devem ser mantidos no
hospital por 24 horas após a operação, devido ao risco de do até o ponto onde sobrepõe o anel interno. A incisão
apnéia pós-anestesia geral. A maioria dos bebês a termo no oblíquo externo pode continuar até o anel externo ou
recebe alta hospitalar no mesmo dia, exceto quando interrompida antes de chegar às fibras do anel. Em neo-
apresentam doenças associadas que requerem hospita- natos e lactentes pode-se deixar o oblíquo externo intac-
lização pós-operatória. to, e a exposição e dissecção do saco herniário pode ser
obtida através do anel externo, em especial em meninas
O preparo pré-operatório é o mesmo já relatado
para a herniorrafia umbilical. A escolha da técnica de e bebês prematuros (técnica de Mitchell-Banks). Aten-
anestesia para cada criança deve ser discutida com o ção deve ser dada para não lesar o nervo ilioinguinal que
anestesiologista, levando-se em consideração as con- está intimamente aderido às fibras do músculo cremás-
dições gerais da criança, idade gestacional do bebê e a ter, posicionado diretamente sob a aponeurose do oblí-
experiência da equipe cirúrgica. Em geral utiliza-se a quo externo. O saco herniário é encontrado dentro do
anestesia geral por via inalatória, podendo-se adminis- canal inguinal, anterior e ligeiramente medial ao cordão
trar o anestésico sob máscara, intubação endotraqueal espermático, devendo ser seguro antes com duas pinças
ou máscara laríngea. Freqüentemente o anestesista hemostáticas delicadas, tracionado e exteriorizado em
utiliza também o bloqueio peridural caudal e/ou blo- direção à incisão (Fig. 27.16 C). Dissecção cuidadosa
queio do nervo ilioinguinal para proporcionar uma me- deve ser feita a fim de separar os vasos do cordão esper-
lhor analgesia no período pós- operatório. mático e o canal deferente, isolando-os completamente
do saco herniário e das fibras cremasterianas. Este é o
momento crítico da herniorrafia, pois devido ao tama-
Técnica operatória nho diminuto destas estruturas pode ocorrer a lesão
A criança é posicionada em decúbito dorsal, sobre col- inadvertida do saco peritoneal, assim como dos elemen-
chão de água com aquecimento constante. Em neona- tos do cordão espermático. Estes elementos devem ser
tos e lactentes é indicado o isolamento térmico das ex- mantidos separados do saco herniário por meio de
tremidades e da cabeça para evitar a hipotermia. A pele tração gentil pela mão do auxiliar, usando gaze umede-
do sítio cirúrgico deve ser lavada previamente com solu- cida sem compressão demasiada a fim de preservação
ção degermante de clorexidine ou PVPI; a anti-sepsia da viabilidade destas estruturas (Fig. 27.6 D). Em geral
pode ser feita com os mesmos produtos citados ante- os vasos espermáticos (artéria e veia) emergem do anel
riormente, sendo usada a solução aquosa ou alcoólica; interno mais lateralmente e compreendem a primeira
em seguida aplicam-se os campos esterilizados de teci- estrutura que o cirurgião encontra em sua dissecção.
do, podendo-se complementar com Ioban®. Em neona- Devem ser tracionadas de forma delicada posterior-
tos e lactentes pode-se colocar um coxim sob a região mente para sua liberação das aderências do saco perito-
lombar para permitir a elevação e a exposição do abdo- neal, enquanto o próprio saco deve ser mantido com as
me inferior e região inguinal. O acesso é feito por meio pinças hemostáticas. Com a dissecção progressiva em
de incisão transversa na prega inguinoabdominal infe- direção ao anel inguinal interno, novas porções do saco
rior (incisão de Felizet, Fig. 27.16. A). As incisões são expostas e devem ser seguras com pinças para per-
transversas cicatrizam com fibrose mínima e são dis- mitir a rotação medial do saco. Neste ponto o canal de-
farçadas na prega transversal abdominal inferior natu- ferente pode estar firmemente aderido ao saco, exigin-
ral. As veias (vasos epigástricos inferiores superficiais) do habilidade e cuidado para evitar danos aos elemen-
que cruzam o tecido subcutâneo podem ser cauteriza- tos do cordão e rompimento do saco herniário. Uma
das, ligadas ou afastadas. A fáscia de Scarpa, que no lac- vez que os elementos do cordão espermático são isola-
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dos completamente do saco, este pode ser aberto a fim mesmo pode ser removido, visando à profilaxia da tor-
de observação sob visão direta e, se necessário, redução ção deste apêndice. O testículo é reconduzido à bolsa
do seu conteúdo para a cavidade abdominal (omento, escrotal por tração suave da pele escrotal para puxar o
alça intestinal ou anexos). Uma pinça hemostática é Gubernaculum testis e o testículo em direção ao escro-
utilizada para clampear de forma completa o saco, sen- to. Neste momento o cirurgião deve-se certificar de
do então seccionado inteiramente com tesoura e torcido que as estruturas estão bem posicionadas no canal in-
em sentido horário, duas voltas completas, e feita a liga- guinal e o testículo corretamente colocado na bolsa es-
dura por transfixação com fio vicryl 2-0 ou 3-0 com agu- crotal. Se o paciente apresenta-se com distopia testicu-
lha cilíndrica, na altura do anel interno. Usa-se como lar, a orquidopexia concomitante deve ser realizada.
ponto de referência do final da dissecção do saco herniá- Na menina o tempo cirúrgico é semelhante, sendo
rio a visibilização dos vasos epigástricos, sendo reco- a dissecção do saco herniário, em princípio, mais fácil
mendadas duas ligaduras do saco herniário (Fig. 27.16 devido à não-existência dos elementos do cordão es-
E). O anel interno usualmente não é reconstituído. A permático; o saco herniário geralmente está aderido ao
parte distal do saco pode ser gentilmente dissecada, iso- ligamento redondo, devendo ser ligado e seccionado no
lada dos elementos do cordão e removida. Se a parte dis- nível do tubérculo púbico, usando-se o mesmo fio da li-
tal do saco está conectada à hidrocele, esta e o testículo gadura do saco herniário. Podemos encontrar um saco
são delicadamente tracionados até a incisão e identifi- volumoso e o ovário ou a trompa formando a parede do
cados com cuidado. O canal deferente pode ter um traje- saco; inicialmente pode-se abrir o saco para inspecio-
to com várias curvas ao longo do saco distal e pode ser nar seu conteúdo, e em seguida fechar a extremidade
lesado ou seccionado se não for identificado cuidadosa- distal do saco. Uma sutura em bolsa (técnica de
mente. Muitas vezes é melhor deixar uma porção do Stamm) com vicryl 4-0 pode ser realizada no nível do
saco distal do que correr o risco de lesar o vaso deferente anel inguinal interno e todo o saco herniário com seu
com dissecção e ressecção vigorosa do saco. Na presen- conteúdo a seguir é invertido para dentro da cavidade
ça de um apêndice testicular (Hidátide de Morgagni), o peritoneal. Procede-se à síntese dos planos, fechan-

A B C

D E F

Fig. 27.16 A Incisão de Felizet. B Abertura da fáscia de Scarpa e do oblíquo externo. C e D Isolamento do saco herniário das
estruturas do cordão espermático. E Ligadura alta e ressecção do saco herniário. F Fechamento.
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HÉRNIAS NA CRIANÇA t 179

nos intensa. Aguarda-se que a criança esteja completa-


mente desperta e tranqüila, iniciando-se a alimenta-
ção oral e dando-se inicialmente preferência a líquidos;
em caso de plena aceitação retorna-se à dieta normal.
Como relatado anteriormente, em geral a criança rece-
be alta no mesmo dia ou, em caso de bebês prematu-
ros, no dia seguinte. Deve-se orientar a família para
evitar molhar o local operado e afastar a criança de ati-
vidades que possam proporcionar um trauma local. O
edema da ferida cirúrgica e da bolsa escrotal resolve-se
espontaneamente, não sendo necessária a utilização de
antiinflamatórios. A criança deve retornar para nova
consulta por volta do 7o dia do pós-operatório, quando o
curativo adesivo transparente é então retirado.

Fig. 27.16 G Curativo com Tegaderm. Situações de urgência: encarceramento


e estrangulamento
do-se o oblíquo externo com vicryl 4-0 ou 5-0, agulha No hospital geral ou em centros pediátricos é comum o
cilíndrica e tendo-se o cuidado para não suturar inad- cirurgião ser chamado para diagnosticar e tratar o apare-
vertidamente em conjunto os elementos do cordão es- cimento agudo de uma massa inguinocrural; a história
permático ou o nervo ilioinguinal (Fig. 27.16 F). A fás- colhida informa que a tumefação ocorreu de forma brus-
cia é fechada com o mesmo fio e a pele é fechada com ca na virilha, aumentando subseqüentemente de volume
sutura subcuticular, usando-se vicryl 5-0 ou monony- e tornando-se mais dolorosa. Esta criança em geral se
lon 5-0. A incisão é coberta com filme adesivo transpa- apresenta irritada, pois já deve ter sido manipulada ante-
rente (Tegaderm®) (Fig. 27.16 G). riormente por mais de um médico. No exame físico po-
de-se encontrar uma tumefação com sensibilidade au-
No período pós-operatório a analgesia pode ser ob-
mentada na região inguinal, que apresente hiperemia e
tida utilizando-se dipirona ou acetaminofen. Dá-se
edema (Fig. 27.17 A, B). No diagnóstico diferencial pode-
preferência à administração por via retal, pois em oca-
mos destacar: hérnia inguinal encarcerada, hidrocele
siões em que ocorre o vômito ou a não-aceitação da
aguda do cordão inguinal, adenite inguinal supurativa e a
medicação oral pela criança, o efeito analgésico deseja-
torção de um testículo criptorquídico. Já que cada um
do não é obtido. Nas crianças que são submetidas a
bloqueio caudal ou ilioinguinal a queixa de dor é me-

A B
Fig. 27.17 A Hérnia inguinal encarcerada. B Hidrocele.
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180 t H ÉRN I A S: T E X T O E ATLAS

desses problemas inclui abordagens diferentes, é funda- do como definição, evidenciando-se a necessidade de
mental esclarecer a etiologia. intervenção cirúrgica imediata.
A diferenciação entre uma hidrocele aguda e a hérnia As hérnias com encarceramento, sem evidência de
inguinal pode ser extremamente difícil. Na hidrocele estrangulamento, podem ser reduzidas sem tratamento
aguda a massa pode estar bem móvel; além, disso na pal- cirúrgico imediato na maioria das vezes. Pode-se, assim,
pação do anel interno pode-se ter a percepção de que as melhorar o estado geral do paciente e proporcionar re-
estruturas do cordão estão apenas discretamente espes- dução do edema do saco herniário, o que otimiza tec-
sadas. No encarceramento da hérnia inguinal observa- nicamente a operação subseqüente. As medidas que
mos ausência da mobilidade da massa inguinocrural e o podem ser tomadas frente à criança com hérnia encar-
espessamento acentuado das estruturas do cordão, desde cerada são: sedação (pode-se utilizar: midazolam, que-
a massa até o anel interno. Um método diagnóstico que tamina, fentanil ou morfina), elevação da extremidade
pode ser enganoso é a transiluminação, pois a espessura inferior do corpo e aplicação de gelo sobre o saco her-
da parede intestinal de um lactente pode aproximar-se niário na tentativa de reduzir o edema. Em neonatos,
daquela da parede de uma hidrocele. A punção e aspira- esta aplicação deve ser criteriosa, pois há o risco de hipo-
ção de uma massa inguinocrural deve ser evitada. termia. A sedação deve ser feita em ambiente que dispo-
Adenopatia da região inguinal pode ser confundida nibilize cuidados como monitorização de sinais vitais e
com hérnia inguinal e, estando em supuração, pode ser material de reanimação cardiopulmonar, em especial em
interpretada como encarceramento. O exame físico da crianças prematuras, significativamente desidratadas
área correspondente de drenagem pode revelar uma lesão ou letárgicas, pois o risco de depressão respiratória é
cutânea infectada ou recoberta por crosta, e a tumefação considerável. Se a hérnia permanece irredutível após
costuma ficar um pouco abaixo do ligamento inguinal, 1-2 horas de tentativas de redução, a intervenção cirúr-
podendo haver outros gânglios associados na região. gica deve ser considerada, pois é grande o risco de efeitos
deletérios sobre o conteúdo do saco herniário, assim
A ausência de uma gônada no escroto ipsilateral
como nos testículos em meninos. A técnica cirúrgica é
pode estabelecer condição diagnóstica de um testículo
basicamente a mesma da herniorrafia inguinal eletiva.
criptorquídico torcido, localizado na região inguinal,
Na operação, deve-se evitar reduzir o conteúdo após
manifestando-se como massa dolorosa e eritematosa
a anestesia, pois corre-se o risco de não se poder inspe-
na virilha.
cionar o conteúdo do saco herniário, assim como de de-
O encarceramento da hérnia inguinal ocorre quando volver à cavidade peritoneal órgãos com a viabilidade
o conteúdo do saco herniário, geralmente alça intestinal comprometida. Mesmo com esse cuidado, ocasional-
em meninos e anexos e/ou alça intestinal na menina, mente, com o relaxamento pela anestesia, o conteúdo é
não se reduz em direção à cavidade abdominal por meio reduzido de forma espontânea para a cavidade peritone-
de manobras mecânicas. A freqüência maior de encarce- al. Caso não haja fluido sanguinolento ou com odor féti-
ramento ocorre no primeiro ano de vida, principalmente do e estruturas no anel interno com aspecto necrótico,
no 1o semestre, apresentando incidência mais baixa a não é necessária a exploração intraperitoneal. Se o con-
partir de 8 anos de idade. O encarceramento apresenta teúdo do saco não se reduz de forma espontânea, é indi-
sintomas como irritabilidade, aparente dor abdominal e cada a abertura do mesmo e inspeção destas estruturas.
vômitos ocasionais, inicialmente não biliosos mas Se a alça intestinal está viável, pode ser reduzida através
progredindo para biliosos e até mesmo fecalóide, quando o do anel interno, o qual, se necessário, pode ser dilatado
caso é de longo tempo, indicando estrangulamento e sofri- com os afastadores de Farabeuf ou incisado para facili-
mento de alça intestinal. Os achados clínicos compreen- tar a redução da alça encarcerada. Quando há dúvidas
dem: massa de consistência que varia de flutuante a fir- quanto à sua vitalidade, pode-se envolver o segmento
me, usualmente macia a princípio, podendo-se localizar comprometido com compressas úmidas aquecidas e
apenas na virilha ou estendendo-se ao escroto. No encar- aguardar pelo alívio na pressão do mesentério. Caso não
ceramento ocorre o edema gradual do órgão aprisionado ocorra melhora da coloração e permaneça com ausência
no restrito espaço do canal inguinal, resultando no com- de pulso e de peristalse, a ressecção e anastomose de-
prometimento da drenagem venosa e linfática, o que au- vem ser consideradas, sendo que o procedimento pode
menta a pressão e o edema. A pressão sofrida supera a ser feito pela própria incisão ou por uma segunda inci-
pressão de perfusão arterial, ocorrendo gangrena e necro- são no abdome, que facilita sua realização.
se. A massa inguinal torna-se mais firme e endurecida, Durante a dissecção em episódio de encarceramento,
com hiperemia e edema da pele. Quando a criança se vamos encontrar um saco herniário extremamente ede-
apresenta neste estado, o termo estrangulamento é usa- maciado e friável, exigindo delicadeza e habilidade para
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HÉRNIAS NA CRIANÇA t 181

evitar rompimento do mesmo, preservando a integridade necrótico, sua remoção deve ser evitada. Na menina, o
dos elementos do cordão e propiciando uma estrutura ovário e as trompas também podem ter seu suprimento
consistente para a transfixação com o fio de sutura. sanguíneo comprometido.
Num evento de encarceramento e/ou estrangula- A relação médico-paciente no tratamento de crian-
mento, é possível que o testículo sofra pela compressão ças é praticamente impossível sem a participação de ter-
exercida sobre sua vascularização, podendo resultar em ceiros, seja para a obtenção da anamnese, seja para o
atrofia. Mas em geral a gônada sobrevive. Logo, não é acompanhamento e a evolução do pequeno paciente. O
aconselhável a orquidectomia primária, e sim a devolu- estado de ansiedade e preocupação dos familiares não
ção do testículo à bolsa escrotal e o seu acompanhamen- pode jamais deixar que o profissional altere sua condu-
to posterior por palpação e avaliação por imagens (ul- ta. A criança demonstra uma surpreendente e extraor-
tra-sonografia, cintilografia) para verificar seu desenvol- dinária capacidade de recuperação, devendo ser tratada
vimento. com habilidade técnica e muito carinho.

Complicações pós-operatórias REFERÊNCIAS


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