CÁNCER DE MAMA

1. EPIDEMIOLOGÍA

A nivel mundial es el primero en frecuencia en mujeres, especialmente en países occidentales, en

donde se calcula que 1 de cada 8 a 98 mujeres padecerá esta enfermedad. En cuanto a mortalidad
el cáncer de mama representa la quinta causa de muerte por cáncer en ambos sexos (1).

- INCIDENCIA

- PREVALENCIA

2. FACTORES DE RIESGO
- MORTALIDAD

A. A NIVEL MUNDIAL

- INCIDENCIA
- PREVALENCIA

- MORTALIDAD
B. A NIVEL DE AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE

- INCIDENCIA

- PREVALENCIA
 - MORTALIDAD

C. EN EL PERÚ

Según el INEN (2) en el Perú el cáncer de mama es uno de los tipos de cánceres más comunes,
abarcando 17,016 casos desde el año 2000 hasta el año 2016, ubicándose de esta manera en el
segundo tipo de cáncer con mayor prevalencia, siendo solo superada por el cáncer de cérvix.
D. EN AREQUIPA
2. FACTORES DE RIESGO

La identificación de los factores asociados con una mayor incidencia de cáncer de mama es
importante en el cribado de salud global en las mujeres. Los factores de riesgo del cáncer de
mama pueden dividirse en siete grandes grupos: edad y sexo, antecedentes personales de cáncer
de mama, factores de riesgo histológicos, antecedentes familiares de cáncer de mama y factores
de riesgo genéticos, factores de riesgo reproductores y uso de hormonas exógenas.

EDAD Y SEXO

La edad es probablemente el factor de riesgo más importante del cáncer de mama. La incidencia
del cáncer de mama ajustada según la edad continúa aumentando con la edad creciente de la
población femenina. El cáncer de mama es excepcional en mujeres menores de 20 años, suponen
menos del 2% de todos. Después, la incidencia aumenta hasta 1 de cada 233 entre los 30 y los 39
años, 1 de cada 69 de los 40 a los 49 años, 1 de cada 42 entre los 50 y los 59 años, 1 de cada 29 de
los 60 a los 69, y 1 de cada 8 a los 80 años. O, dicho de otra manera, las mujeres tienen
actualmente un riesgo promedio del 12,2% de recibir un diagnóstico de cáncer de mama en algún
momento de sus vidas.

El sexo también es un factor de riesgo importante porque la mayoría de los cánceres de mama se
produce en mujeres. No obstante, también hay cáncer de mama en los hombres, aunque es
menos del 1% de la incidencia de las mujeres.

ANTECEDENTES PERSONALES DE CÁNCER DE MAMA

Los antecedentes de cáncer en una mama aumentan la probabilidad de un segundo cáncer

primario en la otra mama. La magnitud del riesgo depende de la edad al diagnóstico del primer
cáncer primario, el estado de los receptores de estrógenos (RE) del cáncer de mama inicial y el uso
de quimioterapia sistémica y tratamiento endocrino complementarios.

FACTORES DE RIESGO HISTOLÓGICOS

Las alteraciones histológicas diagnosticadas por biopsia mamaria constituyen una categoría
importante de factores de riesgo para el cáncer de mama. Entre ellas se cuentan el carcinoma
lobulillar in situ (CLIS) y los cambios proliferativos con atipia. El CLIS es un trastorno relativamente
infrecuente, propio básicamente de mujeres premenopáusicas jóvenes.

Suele ser un hallazgo accidental en la biopsia realizada por otro motivo, y no se presenta en forma
de masa palpable ni de microcalcificaciones sospechosas en la mamografía.

El CLIS predispone a sufrir carcinomas posteriores, y el riesgo dura toda la vida y es igual para
ambas mamas. Un tratamiento con tamoxifeno durante 5 años reduce el riesgo de cáncer de
mama en un 56%.7 Para aquellas que elijan la cirugía, la mastectomía total bilateral es la técnica
de elección.
ANTECEDENTES FAMILIARES DE CÁNCER DE MAMA Y FACTORES DE RIESGO GENÉTICOS

Muchos estudios han evaluado la relación entre antecedentes familiares de cáncer de mama y el
riesgo de cáncer de mama. Las familiares de primer grado (madres, hijas y hermanas) de pacientes
con cáncer de mama tienen un riesgo de dos a tres veces mayor de padecer la enfermedad.

El riesgo es mucho más elevado si en las familiares de primer grado afectadas el cáncer debutó
antes de la menopausia y fue bilateral.

El riesgo no está elevado significativamente en mujeres con familiares no tan próximas con
cánceres de mama (primas, tías, abuelas), aunque el cáncer de mama en tías paternas podría
asociarse con una predisposición genética. En familias con múltiples miembros afectados,
especialmente con cáncer bilateral y de inicio precoz, el riesgo absoluto en familiares de primer
grado se acerca al 50%, compatible con una herencia autosómica dominante en esas familias.

Se calcula que los factores genéticos son los responsables del 5-10% de todos los cánceres de
mama, pero es posible que representen el 25% de los casos en mujeres menores de 30 años. En
1990, King et al. Identificaron una región en el brazo largo del cromosoma 17 (17q21) que
contenía un gen de susceptibilidad al cáncer. El gen BRCA1 se descubrió en 1994; hoy se sabe que
las mutaciones del BRCA1 son responsables de hasta el 40% de los cánceres familiares de mama.
Un segundo gen de susceptibilidad, el BRCA2, se descubrió en 1995.

Además del aumento del riesgo de cáncer mamario, las mujeres con mutaciones del BRCA1 o del
BRCA2 tienen más riesgo de cáncer de ovario (45% de riesgo a lo largo de la vida para las
portadoras del BRCA1).

El gen BRCA2 está situado en el cromosoma 13 y es responsable del 30% de los cánceres de mama
familiares; al contrario que el BRCA1, BRCA2 se asocia con un mayor riesgo de cáncer de mama en
los hombres.

FACTORES DE RIESGO REPRODUCTORES

Se cree que las etapas reproductoras que aumentan la exposición de una mujer a los estrógenos a
lo largo de la vida elevan su riesgo de cáncer de mama. Estas son menarquia antes de los 12 años,
primer recién nacido vivo después de los 30 años, nuliparidad y menopausia después de los 55
años. Hay una reducción del 10% en el riesgo de cáncer de mama por cada 2 años de retraso en la
menarquia; el riesgo se duplica con la menopausia después de los 55 años. Los casos de primera
gestación a término antes de los 18 años están expuestos a la mitad del riesgo de desarrollar
cáncer de mama que las mujeres cuya primera gestación se produce después de los 30 años. No
hay aumento del riesgo asociado a aborto inducido. Se ha descrito que la lactancia materna
reduce el riesgo de cáncer de mama, y esto podría ser secundario a una disminución del número
de ciclos menstruales.
USO DE HORMONAS EXÓGENAS

Estrógenos y progesterona terapéuticos o complementarios se utilizan en distintas situaciones; las

dos más frecuentes son como anticonceptivos por parte de mujeres premenopáusicas y como THS
en mujeres posmenopáusicas. Otras indicaciones para su uso son irregularidades menstruales,
ovarios poliquísticos, tratamientos de fertilidad y estados de insuficiencia hormonal.

3. DIAGNÓSTICO

Se hace considerando que la mama es un órgano fácilmente accesible al examen y por

consiguiente susceptible de un diagnóstico rápido, para ser sometida a un tratamiento precoz y
adecuado y así obtener excelentes resultados incluso cosméticos, con una sobrevida larga y libre
de enfermedad. Sin embargo, en nuestro país y nuestro medio más específicamente, la realidad es
otra.

Esta dificultad para el diagnóstico inicial del cáncer de mama, se debe a varios factores. En primer
lugar la falta de educación de nuestra población que no acude a exámenes rutinarios de mama
sino cuando la enfermedad ya está muy avanzada. Por otra parte, generalmente la mama no es
examinada en el examen físico de rutina y además cuando esto ocurre, el médico, el cirujano o
ginecólogo general que examina la mama, lo hace en forma muy superficial e inadecuada.

El diagnóstico de los tumores de la mama, básicamente comprende: El examen Clínico, el

Diagnóstico por Imágenes, y el Diagnóstico por Técnicas de Biopsia.

EL EXAMEN CLÍNICO

El abordaje de una paciente que acude a nuestra consulta por alguna molestia mamaria, debe
iniciarse como en cualquier otra patología, por una historia clínica cuidadosa, teniendo en cuenta
todos los síntomas específicos de la patología mamaria, dando gran importancia a los
antecedentes personales y familiares, así como a su historia ginecoobstétrica, todos estos datos
nos permitirán luego catalogar a la paciente en alguno de los grupos de riesgo: bajo, mediano o
alto y de acuerdo a esto planificar el seguimiento y control en el futuro.

El diagnóstico de una dolencia mamaria así como el diagnóstico diferencial entre las varias
situaciones que pueden afectar a las mamas depende del cuidado y minuciosidad con que el
médico realiza el examen mamario.

Un buen examen de las mamas no debe demorar menos de 10 minutos de tiempo y requiere del
establecimiento de una rutina uniforme y sistemática que incluye la observación de las mamas, la
palpación de ellas, así como de las regiones axilares y supraclaviculares, en busca de adenopatías.
No debe realizarse el examen antes del periodo menstrual, porque la ingurgitación glandular
podría inducir a una falsa interpretación; el mejor momento para el examen en la mujer
premenopáusica es una semana después de terminado su ciclo menstrual.
El examen mamario debe iniciarse con la paciente sentada delante del médico y descubierta de la
cintura para arriba. En esta primera observación debe buscarse la existencia de alguna asimetría
mamaria o alteración de conformación de las mamas, ésta última traducida por áreas de
retracción cutánea, tumefacciones visibles, alteraciones de la piel, tales como edema, piel de
naranja, eritema, ulceraciones o exuberancia de la red venosa. También debe prestarse atención a
la areola y el pezón, buscando eventuales retracciones o desviación del eje del pezón, que puede
alertarnos sobre alguna anormalidad en determinado cuadrante. Luego se indica a la paciente que
levante los brazos, pues esta posición podrá evidenciar alguna retracción de la piel o desviación
del pezón ocasionado por un tumor.

En seguida se procede a la palpación de las mamas, la cual debe ser realizada en ambas
posiciones: sentada y decúbito dorsal. Con la paciente echada y con las manos debajo de la cabeza
se procede a la palpación cuidadosa del tejido mamario, con la yema de los dedos y con pequeños
movimientos circulares de cuadrante en cuadrante para llegar finalmente al pezón, hay que poner
especial cuidado en los cuadrantes superoexternos, por ser estos los sitios en los que con mayor
frecuencia se localizan las tumo-raciones, también debe presionarse suavemente el pezón,
buscando alguna dureza o secreción.

Cuando se encuentra una tumoración, deben recordarse los siguientes caracteres: Tamaño,
Localización, Configuración y Consistencia, Grado de fijación a la piel, al tejido mamario, al
músculo pectoral y al plano costal. Estos datos se anotan en la historia clínica refiriéndolos de
acuerdo a las agujas del reloj y la distancia en centímetros del pezón.

El examen de las mamas es incompleto si no se palpan las axilas y las regiones supraclaviculares, la
axila debe examinarse con el brazo completamente relajado, luego se desplaza la mano contra la
pared del tórax, de abajo hacia arriba, enseguida se examinan las regiones supraclaviculares, el
ángulo interno de la región supraclavicular es el sitio más frecuente de metástasis en cáncer de la
mama.

El examen clínico de las mamas, las axilas y las regiones supraclaviculares debe ser completado
con un examen del abdomen, con especial énfasis en el Hígado, así como también el tórax y la
cavidad pélvica.

Un alto porcentaje de los cánceres son descubiertos por la paciente, por eso la técnica del
Autoexamen periódico y mensual debe ser enseñada a cada paciente después de realizado el
examen físico de las mamas.

El Autoexamen de las Mamas es el método más sencillo, económico y eficaz, para un país como el
nuestro, en lo que respecta a un método masivo de despistaje de las enfermedades de la mama.
Consiste en indicar a la paciente que colocándose frente a un espejo observe tamaño y forma de
las mamas, luego que lleve los brazos hacia arriba para darse cuenta de las anormalidades que
pudieran presentarse con esta maniobra. En la posición de decúbito dorsal, con una mano debajo
de la cabeza y con la mano opuesta a la mama por examinar, debe palparse suavemente
cuadrante por cuadrante incluyendo toda la mama, pezón y al final la axila. Cualquier anormalidad
que ella observara, deberá consultar con el especialista.
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES

El pronóstico del cáncer de mama está directamente relacionado a la extensión de la enfermedad

al momento de la primera consulta. Es por eso que el diagnóstico precoz más un adecuado
tratamiento ofrecen a las pacientes un mejor pronóstico de vida. Es por ello que en este momento
es necesario establecer con el mayor margen de certeza la verdadera extensión de la enfermedad.

Luego del Examen Clínico, que es de suma importancia y es el punto de partida para el diagnóstico
del cáncer de mama, existen muchos métodos auxiliares en el área de Imágenes, que son de gran
valor en el curso del estudio de esta enfermedad. Analizaremos los más importantes y utilizados
en la actualidad y estos son:

- La Mamografía.

- La Ecografía.

- La Resonancia Magnética.

La Mamografía

Desde el año 1950, en que se desarrolló la técnica especial de Mamografía, este examen de
diagnóstico por imágenes, que con los años se ha desarrollado mucho y ha alcanzado un altísimo
grado de certeza, es un auxiliar de primera línea para conseguir estos objetivos. Ha tenido algunas
evoluciones técnicas importantes en los últimos años, con una consecuente mejoría en la calidad
de las imágenes y por consiguiente en su capacidad diagnóstica.

Al contrario del tórax, donde existen grandes diferencias de densidades en sus elementos
constituyentes (hueso, músculos, grasa, etc.) que facilitan la lectura de la radiografía, en la mama
esa tarea está dificultada porque las diferentes estructuras componentes del órgano tienen
densidades muy semejantes entre sí. Por eso es necesaria una optimización de la técnica para
crear el máximo de contraste posible entre pequeñas diferencias de densidades. De esta forma las
lesiones neoplásicas (y las otras) serán tanto mejor visualizadas, cuanto mayor sea el contraste
obtenido entre la lesión y el medio circundante.

La mamografía moderna puede detectar lesiones muy pequeñas de más o menos 5 mm, lesiones
que son imposibles de palpar, así como las microcalcificaciones (menores de 1 mm) que son un
elemento primordial en la detección precoz del cáncer de la mama, ya que el 71% de los llamados
“Cáncer de Mama Mínimo” son diagnosticados por su presencia aislada. Sin embargo, incluso con
una mamografía de elevada calidad, alrededor de 5 a 10% de los cánceres no son diagnosticados
por esta técnica. Una de las causas más frecuentes para este hecho son las mamas
radiológicamente densas, que están compuestas casi fundamentalmente por tejido fibroglandular
denso (frecuente en los grupos etáreos jóvenes), por este motivo no se debe solicitar mamografía
a una paciente menor de 35 ó 40 años, esto de acuerdo al criterio del especialista, porque las
lesiones malignas pueden ser muy difíciles de distinguir del tejido normal envolvente que no
ofrece el contraste suficiente para hacerlas visibles (sería como buscar una bola blanca de billar en
un campo de nieve). Los criterios mamográficos más importantes de sospecha de cáncer mamario
son:

1.- Una tumoración dominante o asimétrica.

2.- Microcalcificaciones típicas.
3.- Un patrón estelar de tejido más denso.
4.- Bandas de tejido más denso hacia la periferia.
5.- Retracción cutánea o del pezón.
6.- Engrosamiento de la piel.

De acuerdo a todos estos datos, la interpretación de una placa mamográfica requiere de

experiencia y pericia considerables pues sólo con ellas puede mantenerse dentro de límites
razonables la proporción entre biopsias positivas y negativas.

La Localización por Agujas es una técnica mamográfica ideada por Kopans y utilizada para el
diagnóstico de lesiones no palpables y que consiste en la colocación de una Aguja en la zona
sospechosa, localizada ésta, por la luz de la aguja se introduce un Arpón o alambre flexible cuya
punta en forma de anzuelo señala la lesión, en este examen debe haber una comunicación
adecuada entre el radiólogo que localiza la lesión y el cirujano que la extirpa, luego de lo cual, el
tejido extirpado debe radiografiarse para verificar que la lesión haya sido extirpada
completamente, lo que ayuda a prevenir la necesidad de una reintervención quirúrgica cuando la
tumoración no se extirpó completamente en la primera operación.

La Ecografía

Este importante método auxiliar ha venido a ocupar un lugar cada vez más importante como un
medio para complementar el diagnóstico de una patología mamaria, su capacidad de esclarecer
dudas en el transcurso de diagnóstico clínico-mamográfico, ha sido progresivamente reconocida.
Después de la mamografía es el método iconográfico más importante de que se dispone para
valorar tumores mamarios malignos, ayuda muchas veces a establecer si una asimetría de
densidad en la mamografía tiene un substrato patológico o sólo es simplemente una variación de
lo normal.

El uso de la ecografía no se limita por lo tanto a la diferenciación entre la naturaleza sólida o

quística de un nódulo diagnosticado en la mamografía, su habilidad va más allá, pues consigue
caracterizar una formación quística y un nódulo sólido en probablemente benigno o sospechoso
de malignidad. Las microcalcificaciones son una importante limitación de la ecografía, puesto que
al no ser capaz de detectarlas, no podrá ser utilizada por rutina en el diagnóstico precoz del cáncer
de mama. Cuando existe concordancia entre el examen clínico y los hallazgos mamo y ecográficos,
la certeza de la impresión diagnóstica es mucho mayor, llegando muy cerca al 100%. En algunos
casos particulares la ecografía deberá ser considerada como un método de primera línea,
complementado o no por la mamografía, así tenemos estas tres indicaciones en las que la
ecografía es la opción primaria:

1.- Mujeres jóvenes, menores de 30-35 años.

2.- Mujeres grávidas o en período de lactancia.
3.- Seguimiento de la Mastopatía Fibroquística.
La Resonancia Magnética

Este método, que es lo más reciente en el diagnóstico por imágenes, se desarrolló con la
esperanza de que fuera específico para tumores malignos, pero se han encontrado ciertas
limitaciones técnicas, además de su alto costo. Tiene indicaciones muy restringidas, que deben
ponderarse caso a caso, en situaciones en que los otros métodos son menos sensibles:

1. Sospecha de recidiva tumoral 6 meses después de una intervención quirúrgica, o un año

después de radioterapia.
2. Seguimiento de prótesis mamarias (mayor capacidad de detección de roturas extra y sobre
todo intraprotésicas).
3. Examen de 3ª línea en algunas situaciones clínicas dudosas en que haya discordancia entre
los restantes medios diagnósticos (incluido el estudio Anatomopatológico).

DIAGNÓSTICO POR TÉCNICAS DE BIOPSIA

Un capítulo importantísimo en el diagnóstico de las lesiones malignas de la mama, es de las

Biopsias; es decir la obtención de células o trozos de tejido para el estudio Citológico o Histológico
de una tumoración mamaria sospechosa de cáncer.

Las técnicas de Biopsia de mama han tenido un incremento cualitativo en los últimos años.
Básicamente se utilizan: La Biopsia Aspirativa con Aguja Fina (BAAF), o sus siglas en Inglés (FNAC),
La Biopsia de Trucut, La Biopsia Excisional, La Biopsia Incisional y La Biopsia Congelación.

BAAF (Biopsia Aspirativa con Aguja Fina).- Es un método sencillo y rápido que puede ser realizado
en el consultorio y que en la mayoría de las veces no necesita de anestesia local; consiste en la
utilización de una jeringa de 20 cc y una aguja que puede variar entre 19-21 G.

Después de la desinfección de la piel, el nódulo a ser biopsiado se fija entre dos dedos, luego se
introduce la aguja hasta el nivel de la tumoración; antes de penetrarla, se hace presión negativa en
la jeringa, entonces con movimientos de vaivén así como de rotación, se obtiene material para el
análisis. Se retira la aguja y el material obtenido se extiende sobre una lámina portaobjetos y se
cubre con un fijador para ser enviado al Citólogo.

Principalmente es utilizado para biopsiar aquellas lesiones sospechosas de cáncer en las que el
informe sólo será de positivo o negativo a células neoplásicas, no da el tipo histológico. No es
conveniente realizarla en lesiones claramente compatibles con Fibroadenoma, ya que por la
consistencia de este tipo de tumor, es muy difícil obtener material suficiente para el estudio, es
útil en la punción de quistes mamarios, aunque la técnica en este caso es algo diferente. Debe
utilizarse con cuidado en pacientes con tumoraciones profundas y aquéllas con trastornos de la
coagulación.

La BAAF es una técnica de fácil ejecución, relativamente indolora, necesita poco material, tiene
pocas complicaciones y es de respuesta rápida por parte de Anatomía Patológica. Su resultado
debe ser siempre analizado en base a la triple evaluación que caracteriza el estudio de los nódulos
mamarios: Clínico,
Imagenológico y Biopsia. Con la conjunción de estos tres factores trabajamos con niveles de error
cercanos al 1 %. Si alguno de estos factores no concuerda, el margen de error sube muchísimo.

Biopsia de “Tru-cut”.- Éste es un tipo de Biopsia en el que, al contrario de la BAAF, vamos a

obtener material para el estudio Histológico y no solamente citológico.
Después de la desinfección de la piel, se coloca anestesia local y se hace una pequeña incisión a
través de la cual se posiciona una aguja Tru-cut, adaptada a su respectiva “pistola”. El nódulo a
biopsiar se fija entre dos dedos y al disparar la pistola la aguja hará un avance de cerca de 1,5 cm,
trayendo consigo un cilindro del mismo tamaño de tejido, el cual es introducido en un frasco con
formol y es enviado para análisis.

Este método se usa siempre que se desee una caracterización histológica o eventualmente para
una reevaluación de una BAAF no concluyente. Tiene contraindicaciones y complicaciones muy
semejantes a la anterior, pero siempre considerando las diferencias en el calibre de las agujas.

Es importante mencionar que este tipo de biopsia también se emplea mediante la guía
mamográfica computarizada, en el nuevo equipo: El Mamógrafo con Biopsia Estereotáxica, en el
cual la paciente va en la posición de decúbito ventral en una camilla especial en la que hay un
orificio por el que la mama sobresale hacia abajo, mediante un dispositivo automático y dirigido
por computadora, de acuerdo a la imagen mamográfica que se ve en ese momento, la aguja
“Trucut” es dirigida y disparada automá-ticamente hacia la lesión que se desea biopsiar. Esta
técnica básicamente se emplea en lesiones no palpables, también se tiene acceso a una
caracterización histológica.

Biopsia Excisional.- Ha sido la técnica más usada durante años, pero actualmente viene siendo
sustituida por las que mencionamos anteriormente; es una técnica de más complicada ejecución
por implicar un manejo quirúrgico, requiere de una sala de operaciones y eventualmente de
anestesia general, aunque en la gran mayoría sólo se emplea el bloqueo local.

Después de la desinfección y la anestesia local, mediante la técnica más adecuada se extirpa la

lesión, la cual es enviada para su estudio inmediato o diferido, de acuerdo al criterio del cirujano.
Habitualmente se deja un dren en la herida operatoria, que es retirado al día siguiente. La
paciente puede ser dada de alta el mismo día con las respectivas indicaciones. Es pues, una técnica
que requiere mayores cuidados pre, intra y postoperatorios, con más morbilidad y consumo de
tiempo por parte de los servicios de salud, pero que nos permite el estudio histológico y dosaje de
receptores y análisis inmunocitoquímicos.

Actualmente sus indicaciones son algo restringidas dados los factores arriba mencionados,
utilizándose básicamente cuando la BAAF o la Tru-cut no dan resultados concordantes con la
clínica.

Biopsia Incisional.- Es una técnica prácticamente abandonada, en la que se retira sólo una cuña de
tejido. Tiene como complicaciones principales la formación de hematomas, infección de herida
operatoria y eventualmente invasión de la piel por el tumor maligno. Se utiliza como último
recurso, en grandes masas en las que la BAAF o la “Trucut” fallan en el establecimiento de un
diagnóstico correcto para poder iniciar la terapéutica respectiva.
4. ESTADIFICACIÓN

El cáncer de mama en etapas más tempranas se identifica como etapa 0 (carcinoma in situ), y los
demás van desde la etapa I (1) a IV (4). Por regla general, mientras más bajo sea el número, menos
se ha propagado el cáncer. Un número más alto, como la etapa IV, significa una mayor
propagación del cáncer. Además, dentro de una etapa, una letra menor significa una etapa menos
avanzada.

El sistema de estadificación que se emplea con más frecuencia para el cáncer de mama es el
sistema TNM del American Joint Committee on Cancer (AJCC) que se basa en siete piezas clave de
información:

 La extensión (tamaño) del tumor (T)

 La propagación a los ganglios (nódulos) linfáticos adyacentes (N

 La propagación (metástasis) a sitios distantes (M):

 Estado del receptor de estrógeno (ER):

 Estado del receptor de progesterona (PR):

 Estado de Her2/neu (Her2):

 Grado del cáncer (G):

Para la etapa, puede que en ciertas circunstancias también se tome en consideración la

puntuación de recurrencia de la prueba Oncotype Dx.

El sistema AJCC más reciente, en vigor desde enero de 2018, incluye los sistemas de estadificación
para determinar la etapa clínica y la etapa patológica en el cáncer de seno. La etapa patológica
(también llamada la etapa quirúrgica), se determina mediante el examen del tejido extirpado
durante una operación. A menudo, si no es posible realizar una cirugía de inmediato o en
absoluto, en su lugar, al cáncer se le asignará una etapa clínica. Esto se basa en los resultados de
un examen médico, biopsia, y estudios por imágenes. La etapa clínica se usa para ayudar a planear
el tratamiento. A menudo, no obstante, el cáncer se ha propagado más que el estimado de la
etapa clínica y puede que no proporcione un pronóstico del paciente tan preciso como la etapa
patológica.

Los números y las letras después de la T, N y M proporcionan más detalles sobre cada uno de estos
factores. Los números más altos significan que el cáncer está más avanzado. Una vez que se han
determinado las categorías T, N y M, así como el estado de ER, PR, Her2 y el grado del cáncer, esta
información se combina en un proceso llamado agrupación por etapas para asignar una etapa
general. A continuación se ofrecen explicaciones detalladas de las categorías TNM.
CATEGORÍAS T

La T seguida de un número del 0 al 4 describe el tamaño del tumor (primario) y su propagación a la

piel o a la pared torácica debajo del seno. Los números de T más altos significan un tumor más
grande y/o una propagación más extensa a los tejidos cerca del seno.

TX: no se puede evaluar el tumor primario.

T0: no hay evidencia de tumor primario.

Tis: carcinoma in situ (DCIS, o enfermedad de Paget del pezón sin masas tumorales asociadas).

T1 (incluye T1a, T1b, y T1c): tumor de 2 cm (3/4 de pulgada) o menos de ancho.

T2: el tumor mide más de 2 cm, pero no más de 5 cm (2 pulgadas) de ancho.

T3: el tumor mide más de 5 cm de ancho.

T4 (incluye T4a, T4b, T4c, y T4d): el tumor es de cualquier tamaño y crece hacia la pared torácica o
la piel. Esto incluye al cáncer de seno inflamatorio.

CATEGORÍAS N

La N seguida de un número del 0 al 3 indica si el cáncer se ha propagado a los ganglios linfáticos

cercanos al seno y, de ser así, cuántos ganglios linfáticos se encuentran afectados.

La estadificación de ganglios linfáticos para el cáncer de seno se basa en el aspecto de los nódulos
al examinarlos con un microscopio. Este proceso ha cambiado a medida que ha mejorado la
tecnología. Los métodos más recientes han hecho posible que se puedan encontrar grupos cada
vez más pequeños de células cancerosas, aunque los expertos no están seguros de cuánto estos
depósitos diminutos de cáncer afectan el pronóstico.

Aún no está claro cuánto cáncer es necesario en los ganglios linfáticos para que haya un cambio en
el pronóstico o el tratamiento. Este asunto se sigue analizando, pero hasta el momento, un
depósito de células cancerosas tiene que contener por lo menos 200 células o medir por lo menos
0.2 mm de ancho (menos de 1/100 de una pulgada) para que cambie la etapa N. Un área de
propagación del cáncer que mida menos de 0.2 mm (o con menos de 200 células) no cambia la
etapa, pero se registra con abreviaciones (i+ o mol+) que indican el tipo de prueba especial usada
para encontrar la propagación del cáncer.

Por otro lado, si el área de la propagación del cáncer mide por lo menos 0.2 mm (o 200 células),
pero aún no mide más de 2 mm, se le llama micrometástasis (1 mm es aproximadamente del
ancho de un grano de arroz). Las micrometástasis se cuentan sólo si no hay ninguna otra área
mayor de propagación del cáncer. Se sabe que las áreas de propagación del cáncer que miden más
de 2 mm afectan el pronóstico y cambian la etapa N. Algunas veces, a estas áreas más grandes se
les llama macrometástasis, aunque con más frecuencia se les llama solo metástasis.
NX: los ganglios linfáticos adyacentes no se pueden evaluar (por ejemplo, si se extirparon
anteriormente).

N0: el cáncer no se ha propagado a los ganglios linfáticos adyacentes.

N0(i+): el área de propagación del cáncer contiene menos de 200 células y mide menos de 0.2
mm. La abreviación “i+” significa que un pequeño número de células cancerosas (llamadas células
tumorales aisladas) fueron observadas en tinción de rutina o cuando se usó una técnica especial
de tinción, llamada inmunohistoquímica.

N0(mol+): las células cancerosas no se pueden observar en los ganglios linfáticos axilares (aun
cuando se usan tintes especiales), pero se detectaron señales de células cancerosas mediante el
uso de una técnica llamada RT-PCR. La RT-PCR es una prueba molecular que puede encontrar un
número muy pequeño de células cancerosas. (Esta prueba no se usa a menudo para encontrar las
células cancerosas del seno en los ganglios linfáticos, ya que los resultados no afectan las
decisiones sobre el tratamiento).

N1: el cáncer se propagó a entre uno y tres ganglios linfáticos axilares (debajo del brazo), y/o se
encuentran diminutas cantidades de cáncer en los ganglios linfáticos mamarios internos (aquellos
que están cerca del esternón) en la biopsia de ganglio centinela.

N1mi: hay micrometástasis (áreas diminutas de propagación del cáncer) en los ganglios linfáticos
debajo del brazo. Las áreas de propagación del cáncer en los ganglios linfáticos miden al menos
0.2mm de ancho, pero miden menos de 2mm.

N1a: el cáncer se ha propagado a entre uno y tres ganglios linfáticos debajo del brazo con por lo
menos un área de propagación del cáncer que mide más de 2 mm de ancho.

N1b: el cáncer se propagó a los ganglios linfáticos mamarios internos en el mismo lado del cáncer,
pero esta propagación sólo se detectó mediante biopsia de ganglio centinela (no causó que los
ganglios linfáticos aumentaran de tamaño).

N1c: tanto N1a como N1b están presentes.

N2: el cáncer se ha propagado a entre 4 y 9 ganglios linfáticos debajo del brazo, o el cáncer ha
agrandado los ganglios linfáticos mamarios internos.

N2a: el cáncer se propagó a entre 4 y 9 ganglios linfáticos debajo del brazo con por lo menos un
área de propagación del cáncer que mide más de 2 mm.

N2b: el cáncer se propagó a uno o más ganglios linfáticos mamarios internos, lo que causa que
estén agrandados.

N3: cualquiera de los siguientes:

N3a: bien sea que:

El cáncer se propagó a 10 o más ganglios linfáticos axilares con por lo menos un área de
propagación del cáncer que mide más de 2 mm o el cáncer se propagó a los ganglios linfáticos que
están debajo de la clavícula (ganglios infraclaviculares) con por lo menos un área de propagación
del cáncer que mide más de 2 mm.

N3b: bien sea que:

Se encuentra cáncer en por lo menos un ganglio linfático axilar (con por lo menos un área de
propagación del cáncer que mide más de 2 mm), y ha agrandado los ganglios linfáticos mamarios
internos, o el cáncer se propagó a 4 o más ganglios linfáticos axilares (con por lo menos un área de
propagación del cáncer que mide más de 2 mm), y se encuentran diminutas cantidades de cáncer
en los ganglios linfáticos mamarios internos en la biopsia de ganglio linfático centinela.

N3c: El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos que están sobre la clavícula (ganglios
supraclaviculares) con por lo menos un área de propagación del cáncer que mide más de 2 mm.

CATEGORÍAS M

La M seguida de un número del 0 al 1 indica si el cáncer se ha propagado o no a los órganos

distantes (por ejemplo, los pulmones o los huesos).

MX: no se puede evaluar la propagación a distancia (metástasis).

M0: no se encuentra propagación a distancia en las radiografías (o en otros estudios por

imágenes) o por examen médico.

cM0(i +): se encuentran pequeños números de células cancerosas en la sangre o la médula ósea
(encontrados sólo por pruebas especiales) o se encuentran áreas diminutas de propagación del
cáncer (que no miden más de 0.2 mm) en ganglios linfáticos alejados de la axila, la clavícula o las
áreas mamarias internas.

M1: el cáncer se ha propagado a órganos distantes (con más frecuencia a los huesos, los
pulmones, el cerebro o al hígado).
5. CLASIFICACIÓN MOLECULAR

La importancia pronóstica de los grupos moleculares y el hecho de que responden de manera

diferente a los tratamientos, ha llevado a una aproximación histológica e inmunohistoquímica que
aunque tiene ciertas discordancias con los tipos moleculares, es una herramienta útil en la práctica
clínica.

Existen múltiples formas de determinar la expresión génica de un tumor, siendo el uso de c-DNA
microarray el método de mayor difusión en la actualidad. Este procedimiento se basa en la
hibridación de moléculas de DNA complementario (c-DNA), preparadas a partir de RNA aislado del
tejido tumoral, con secuencias del genoma humano impresas en un soporte sólido (láminas de
vidrio o membranas de nitrocelulosa). Con la finalidad de conocer qué genes se están expresando
en el tumor, el c-DNA es marcado con una molécula fluorescente, la cual será posteriormente
detectada dependiendo de su longitud de onda. (5)

Los primeros trabajos que analizaron los cambios en los patrones de expresión génica en el tejido
mamario se llevaron a cabo por Perou y Sorlie al comparar la expresión de 8102 genes en 65
muestras quirúrgicas de cáncer de mama para obtener “firmas” o “fotografías” moleculares de
cada tumor. Los resultados de dicho estudio evidenciaron la presencia de diversos fenotipos
moleculares sugiriendo la existencia de una gran diversidad biológica en los tumores mamarios,
estableciendo cuatro subtipos principales: 1) Luminal; 2) Similar al basal; 3) Similar al normal y 4)
HER2/ERBB2. Este procedimiento identificó subgrupos de tumores más homogéneos con un
comportamiento clínico similar. Sin embargo, existe variabilidad de respuesta terapéutica dentro
de un mismo grupo, planteando la teoría de que diferentes tipos de cánceres mamarios están
comandados por genes distintos.

En un estudio posterior, llevado a cabo en el año 2001 por Sorlie y col, se analizaron 78 carcinomas
mediante microarray c-DNA de 8102 genes. Este trabajo permitió depurar la lista de genes capaces
de diferenciar los cuatro patrones previamente descritos y reducirla a 476 genes, algo que
actualmente se conoce como perfil intrínseco de expresión. De esta forma, se han logrado
relacionar perfiles de expresión genómica con la supervivencia global de las pacientes. En
consecuencia, los subtipos ERB2 y el basal parecen relacionarse con una menor esperanza de vida.
Asimismo, los tumores de los subgrupos luminal se identificaron como entidades clínicas con un
curso más agresivo, en particular en relación con la reincidencia del tumor.

De manera paralela, el grupo de investigación de Vant’ Veer y col, analizó los patrones de
expresión de unos 25.000 genes en 117 tumores de mama. Al aplicar una medida de clasificación
supervisada, se identificó un patrón de 70 genes que resultó altamente predictivo para el
desarrollo de metástasis a distancia en un periodo de 5 años en pacientes sin evidencia de
afectación ganglionar local. Este trabajo demuestra la utilidad de los mapas moleculares para
detectar patrones de expresión que tienen un mayor valor predictivo que los parámetros clínicos
tradicionales. Además, permite reconocer a los pacientes que se beneficiarán en mayor o menor
proporción del tratamiento adyuvante. (3)
Fue en el año 2003, cuando el grupo de Sorlie y col modificaron la clasificación, en los patrones de
expresión génica que se relacionan con el pronóstico o con el riesgo de metástasis. Estos autores
dividieron el cáncer de mama en dos grandes grupos, basados en la positividad para el receptor de
estrógeno:

1. Neoplasias de bajo grado (expresan receptores de estrógeno y progesterona)

2. Neoplasias de alto grado (no expresan receptores de estrógeno ni progesterona, pero en las
cuales existe una sobreexpresión y/o amplificación de HER2.

TUMORES RECEPTOR DE ESTRÓGENO POSITIVO

Este grupo de tumores comprende los tumores luminales, los cuales poseen un patrón
inmunofenotípico similar al compenente epitelial luminal de la glándula mamaria. Expresan
citoqueratinas de bajo peso molecular (CK7, CK8, CK18, etc), receptores de estrógeno y los genes
asociados a su activación (LIV1 y CCND1). Habitualmente son de bajo grado histológico y tienen
mutación de p53 en menos del 20%. Existen varios subtipos, sin embargo los más considerados
debido a su elevada frecuencia con el Luminal A y B.

Luminal A: es el más frecuente (67%), posee alta expresión de genes relacionados con los
receptores hormonales y baja expresión de genes relacionados con la proliferación celular. -
Luminal B: presenta unos menores niveles de receptores de estrógeno y altos niveles de genes de
proliferación celular.

Es necesario mencionar el subtipo Luminal HER2/neu, que se caracteriza además citoqueratinas

CK9 y CK10. Algunos autores han intentado subtipificar los tumores mamarios utilizando paneles
de inmunotinción, como una forma de acercar estos hallazgos a la práctica rutinaria de los
laboratorios de anatomía patológica. El estudio publicado por Cheang y col en el año 2009 supuso
un aporte valioso al estudio de los tumores luminales. Ellos probaron un panel de inmunotinción
constituido por cuatro marcadores, que establecen el estado de los receptores de estrógeno y
progesterona, HER2/neu y el índice de proliferación determinado por la expresión de Ki-67, el cual
corresponde a un antígeno nuclear presente en todas las células que se encuentran en la fase
proliferativa del ciclo celular. Se estudió un total de 357 cánceres de mama con este panel, siendo
posible la discriminación entre los subtipos Luminal A y Luminal B.

De esta forma los tumores luminales fueron divididos en tres grupos:

- Luminal A (receptores de estrógeno o progesterona positivos, HER2/neu negativo, y bajo índice

de proliferación)

- Luminal B (receptores de estrógeno o progesterona positivos, HER2/neu negativo e índice de

proliferación alto.

- Luminal HER2/neu (receptores de estrógeno y progesterona negativos, HER2/neu positivo y alto

índice de proliferación).
La importancia pronóstica de la citada subtipificación fue revisada por los mismos autores en una
serie de 4046 casos de cáncer de mama mediante microarrays c-DNA. Al compararlos con el
subtipo Luminal A, tanto el Luminal B como el Luminal HER2/neu, se asociaron a peores tasas de
supervivencia en presencia o ausencia de terapia con Tamoxifeno y/o quimioterapia. Los tipos A y
B son de buen pronóstico, pero el tipo B tiene un peor pronóstico que el A, ya que al expresar
menor cantidad de receptores de estrógeno, la respuesta al tratamiento también va a ser menor.
No obstante, en ambos casos el tratamiento de elección es la hormonoterapia. Se ha descrito que
los tumores RE positivo tienen menor respuesta a la quimioterapia comparado con los tumores
que no expresan dichos receptores. Los tumores Luminales tienen un 6% de respuesta completa a
la quimioterapia neoadyuvante en comparación al 45% en los subtipos basal y HER2/neu.

TUMORES RECEPTOR DE ESTRÓGENO NEGATIVO

Existen dos grandes grupos: el subtipo basal y el subtipo con sobreexpresión de HER2/neu.

1. Subtipo Basal El subtipo basal/mioepitelial, se describió originalmente por su patrón de

expresión inmunohistoquímico, al comprobarse que expresan citoqueratinas de alto peso
molecular (CK5 y CK7) en sus células mioepiteliales. Este subtipo también expresa c-kit
(tirosina quinasa del epitelio mamario), factores de crecimiento de hepatocito e insulina,
calponina1, caveolina y laminina. Fue reconocido como triple negativo por ser RE negativo,
RP negativo y HER2/neu negativo. Asocian además alteraciones en los genes reparadores
del ADN. El promotor BRCA1 está metilado, ocasionando un silenciamiento de su
expresión génica o una inactivación transcripcional. El 80% de las mujeres que nacen con
mutaciones BRCA1 tienen un subtipo basal, aunque estos casos suponen un pequeño
porcentaje del total de tumores del subtipo basal, ya que la mayoría son de tipo
esporádico. Supone entre el 2% y el 18% del total de los cánceres de mama y los datos
clínicos actuales muestran que es el subtipo más agresivo, con una supervivencia global
baja, debido a que las terapias endocrinas y con Trastuzumab son ineficaces en este grupo
de tumores.
2. Subtipo de sobre-expresión de HER2/neu Este subtipo supone entre el 10 al 15% del total
de cánceres de mama y sobre-expresa genes ubicados en el cromosoma 17q. Incluyen el
gen del EGFR-2 (ERBB2) y el grow factor receptor bound protrein 7 (GRB7), además de
sobreexpresar genes de proliferación y presentar escasos genes asociados al fenotipo
luminal. El ERBB2 es un proto-oncogén que cuando aparece amplificado se asocia con
caracteres histopatológicos de mal pronóstico, tales como alto grado histológico, baja
expresión de RE y RP, además de mala respuesta a la terapia. Van a suponer la mitad de
los cánceres de mama que son HER2/neu positivos . Este subtipo es particularmente
resistente a la terapia hormonal, por la ausencia de receptores hormonales. Sin embargo,
los tratamientos basados en el anticuerpo monoclonal recombinante
(Trastuzumab/Herceptin) producen una mejoría significativa de los pacientes. La
amplificación de ERBB2 y la sobreexpresión de su proteína HER2/neu puede ser evaluada
con precisión mediante FISH o IHQ. (4)

Finalmente, Schnitt14 en el año 2009 realizó modificaciones a la clasificación de los subtipos

de cáncer de mama determinados por perfiles de expresión génica.
6. TRATAMIENTO

El tratamiento debe llevarse a cabo en ‘unidades de mama’ definidos como

instituciones/departamentos especializados que atienden a una gran cantidad de pacientes con
cáncer de mama (un mínimo de 150 casos tempranos de cáncer de mama por año). El tratamiento
debe ser proporcionado por un equipo multidisciplinario, que incluya: al menos un cirujano, un
radioncólogo, un oncólogo médico, un radiólogo y un patólogo, que estén especializados en
cáncer de mama. También es importante una enfermera especializada en mamas, o un profesional
de la salud con capacitación similar y especializada, que actúe como guía de pacientes.
Dependiendo de la situación local y la disponibilidad, otros miembros del equipo de mamas
pueden incluir cirujanos plásticos o reconstructivos, psicólogos, fisioterapeutas y genetistas. Tras
un diagnóstico de cáncer de mama, una paciente se encuentra en un paisaje nuevo y desconocido.
Esto crea diferentes niveles de estrés que varían de un paciente a otro, y debe abordarse
individualmente y adaptarse a las necesidades de cada paciente. La elección de la estrategia de
tratamiento debe discutirse ampliamente con el paciente y tener en cuenta las preferencias del
paciente (6).

TRARTAMIENTO QUIRÚRGICO DEL CÁNCER DE MAMA

Hacia la mitad del siglo XX, se creía que el cáncer de mama surgía en la mama y se extendía a otras
localizaciones básicamente por diseminación centrífuga, según este modelo, las intervenciones
quirúrgicas más extensas reduciría la mortalidad al extirpar la enfermedad locorregional y antes de
que pudiera diseminarse a otros lugares. Introducida a la mitad del siglo XIX, la mastectomía
radical suponía extirpar la mama, piel por encima de esta y los músculos pectorales por debajo,
junto a los ganglios linfáticos regionales a lo largo de la vena axilar hasta el ligamento costo
clavicular, ésta estrategia estaba bien aplicada a la biología del cáncer de mama de la época,
cuando la mayoría de los tumores estaban muy avanzados localmente, a menudo con afectación
de la pared torácica o la piel y enfermedad extensa en los ganglios linfáticos axilares. A pesar de
dicho procedimiento muchas mujeres seguían muriendo de un cáncer de mama metastásico. En la
era actual, a medida que el cáncer de mama se detecta en estadios más precoces, la mastectomía
radical se abandonó a favor de estrategias más conservadoras, combinadas con radioterapia. Hoy
en día el cáncer de mama se considera una enfermedad heterogénea, y las estrategias
terapéuticas actuales tienen en cuenta las características del tumor de cada paciente, así como su
tamaño y localización, para dirigir el tratamiento. En síntesis el tratamiento quirúrgico de la
mama consiste en la mastectomía y el tratamiento conservador de la mama, ambos, han mostrado
ser equiparables en lo que respecta a la supervivencia. Por lo general se recomienda la
mastectomía a pacientes con contraindicaciones para la radioterapia (7).

A. TRATAMIENTO CONSERVADOR DE LA MAMA

La cirugía con conservación del seno es una operación para extraer el cáncer mientras se conserva
tanto del seno normal como sea posible (8). Las tasas de recidiva y local a 10 años tras la
intervención quirúrgica y radioterapia son actualmente inferiores al 5% (7).

La extirpación del tumor primario conservando la mama ha recibido muchos nombres, como
tumorectomía, mastectomía parcial, mastectomía segmentaria, segmentectomía, tilectomía y
escisión local amplia. La cirugía conservadora de la mama extirpa la neoplasia maligna con un
reborde de parénquima mamario macroscópicamente normal. La pieza extirpada en la
intervención se orienta y sus extremos se marcan con tinta antes del corte. Si un borde parece
próximo o es histológicamente positivo en la valoración intraoperatoria, la reescisión para extirpar
más tejido logrará habitualmente un borde libre y permitirá conservar la mama. El defecto
quirúrgico creado por la tumorectomía se cierra de forma estética. La determinación quirúrgica del
estadio de la axila suele realizarle a través de la disección del ganglio linfático centinela, el cual ha
sustituido en su mayor parte a la extirpación anatómica de los ganglios axilares en pacientes con
ganglios axilares clínicamente negativos (7).

Dentro de las consideraciones estéticas hay que considerar una cirugía oncoplástica cuando es
probable que el defecto quirúrgico supere el 20-30% del volumen mamario y en todas las
resecciones de tumores de la zona inferior de la mama para evitar distorsiones del complejo
areola pezón y la deformidad del contorno que se ven acrecentados por la radioterapia post
quirúrgica, y puede que sea más difícil corregirlas en el futuro (7).

Descripción:

Las incisiones para extirpar el tumor se realizan directamente por encima del tumor, sin crear
túneles. Se emplea una incisión transversa en la región axilar para la biopsia del ganglio centinela o
el vaciamiento axilar. Los límites de la intervención son la vena axilar superiormente, el músculos
dorsal ancho lateralmente y la pared torácica medialmente. En la biopsia del ganglio centinela, se
realiza una incisión transversal que puede localizarse mediante una cartografía percutánea con
sonda gamma si se emplea un coloide radiomarcado, se extiende a través de la fascia clavipectoral
y se penetra en la axila verdadera. El ganglio centinela se localiza por su tinción con contraste, la
radioactividad o ambos y se diseca como una pieza única (7).

B. MASTECTOMÍA

Consiste en extirpación quirúrgica de todo el seno (9). Está indicada en aquellos tumores que son
grandes respecto al tamaño de la mama, lo que presentan calcificaciones extensas en la
mamografía, tumores en los que no es posible obtener bordes libres con una escisión local amplia
y en pacientes en las que esté contraindicada la radioterapia (7). La preferencia de la paciente por
una mastectomía o su deseo de evitar la radioterapia también es una indicación válida para la
mastectomía (8).

Tipos de mastectomías

Hay varios tipos diferentes de mastectomías, en función de cómo se realiza la cirugía y cuánto
tejido se extrae.

B.1 Mastectomía simple

La mastectomía simple o total o total significa la extirpación completa de la glándula mamaria,

incluidos el pezón y la areola. La cirugía de ganglio linfático centinela para la estadificación axilar
puede realizarse a través de una incisión de la mastectomía o bien con una incisión axilar distinta
(7).

Descripción:

Se planifica una incisión cutánea elíptica para incluir el pezón y la areola. Se elevan las tiras de piel
para separar la glándula subyacente de la piel situada por encima a lo largo del plexo subdérmico.
Se separa el tejido mamario del músculo pectoral subyacente y generalmente se extirpa la fascia
pectoral junto a la pieza mamaria (7).

B.2 Mastectomía con conservación de piel

En este procedimiento, se deja intacta la mayor parte de la piel sobre el seno. Se extirpa
solamente el tejido mamario, el pezón y la areola. La cantidad de tejido mamario extirpado es la
misma que en la mastectomía simple. Los implantes o el tejido de otras partes del cuerpo se usa al
momento de la cirugía para reconstruir el seno (9).

El riesgo de recurrencia local del cáncer con este tipo de mastectomía es igual que con otros tipos
de mastectomías (9).
B.3 Mastectomía con conservación del pezón

La mastectomía con conservación del pezón es una variación de la mastectomía con conservación
de piel. En este procedimiento, se extirpa el tejido del seno, pero la piel y el pezón del seno se
dejan en su lugar. Después de este procedimiento se puede realizar una reconstrucción del seno.
Durante el procedimiento, a menudo extirpa el tejido del seno que está debajo del pezón (y la
areola) para determinar si contiene células cancerosas. Si se encuentra cáncer en este tejido, el
pezón tiene que ser extirpado. Aun cuando no se encuentre cáncer debajo del pezón, algunos
médicos administran una dosis de radiación al tejido del pezón durante o después de la cirugía
para tratar de reducir el riesgo de que regrese el cáncer.

Este procedimiento es una opción más frecuente en mujeres que padecen un cáncer pequeño en
etapa temprana cerca de la parte externa del seno, sin ningún signo de cáncer en la piel o cerca
del pezón. Si el tumor mamario es más grande o se encuentra cerca al pezón, hay más
probabilidades de que las células cancerosas se escondan en el pezón, lo que representa un mayor
riesgo de que regrese el cáncer si no se extrae el pezón.

Muchos expertos no consideran que la mastectomía con conservación del pezón sea un
tratamiento convencional para el cáncer de seno (9).

B.4 Mastectomía radical

En esta operación extensa, se extirpa todo el seno, los ganglios linfáticos axilares y los músculos
pectorales (pared torácica) que se encuentran debajo del seno. Esta cirugía fue muy común en el
pasado, pero se ha descubierto que una cirugía menos extensa (como la mastectomía radical
modificada) ofrece los mismos resultados con menos efectos secundarios. Por lo tanto, hoy día
esta cirugía se realiza en pocas ocasiones. Puede que esta operación se siga haciendo para
tumores grandes que están invadiendo los músculos pectorales (9).

B.5 Mastectomía doble

Si se realiza una mastectomía en ambos senos, se denomina mastectomía doble (o bilateral).

Cuando se realiza este procedimiento, a menudo se lleva a cabo como cirugía de reducción de
riesgo en las mujeres con un riesgo muy alto de padecer cáncer en sus senos, como aquellas con
una mutación en el gen BRCA. La mayoría de estas mastectomías son mastectomías simples, pero
algunas podrían preservar el pezón (9).

B.6 Mastectomía radical modificada

Una mastectomía radical modificada significa la extirpación de la glándula mamaria, el pezón, la

areola, junto a un vaciamiento completo de los ganglios linfáticos axilares. Es similar a la
mastectomía simple; sin embargo, se continua hasta la axila y por lo general se extiende hasta la
vena axilar, extirpando los ganglio nivel I y II (7). Por lo tanto no es necesario realizar un injerto
cutáneo; aunque no hay un diferencias en los índices de la supervivencia entre la mastectomía
radical y radical modificada, la última tiene mejores resultado funcionales y estéticos (10).
TRATAMIENTO ADYUVANTE

Terapia hormonal

Las células mamarias normales son sensibles a las hormonas sexuales. Debido a que las células del
cáncer de mama se desarrollan habitualmente a partir de células mamarias alteradas, éstas
también son, generalmente, sensibles a las hormonas sexuales. Los estrógenos promueven el
crecimiento de muchas células de cáncer de mama, por lo que la disminución de sus niveles o la
inhibición de su acción conduce, con frecuencia, a una respuesta clínica en pacientes con
enfermedad avanzada con receptores hormonales (RH) positivos.

Los parámetros clásicos que reflejan la hormonosensibilidad del cáncer de mama son los
receptores hormonales positivos, el grado histológico, el intervalo libre de enfermedad y el lugar
de metástasis. Los biomarcadores más utilizados, RE, RP y HER-2, no solo afectan al pronóstico;
también son predictivos de la respuesta a los distintos tratamientos sistémicos. (11)

A continuación tenemos una clasificación de cáncer de mama según los receptores hormonales
positivos.

Además el tipo de tratamiento hormonal a elegir depende en parte de la fuente de estrógenos y

del nivel basal de los mismos.

- En mujeres premenopáusicas, la producción de estrógenos es elevada y localizada en los

ovarios; en estas pacientes la ovariectomia quirúrgica, radioterapica o farmacológica
puede utilizarse para reducir la producción de estrógenos.
- En mujeres postmenopaúsicas y en aquellas cuyos ovarios no funcionan, se producen
cantidades relativamente pequeñas de estrógenos en tejidos periféricos mediante la
conversión de los andrógenos producidos por las glándulas adrenales; estos bajos niveles
de estrógenos pueden inhibirse mediante el bloqueo del receptor de estrógeno o por
medio de la inhibición de la conversión periférica de andrógenos a estrógenos.

Entonces los la terapia hormonal utilizara estos receptores inhibir su crecimiento los cuales se
administran de forma secuencial, ofreciéndose líneas de tratamiento a medida que se desarrolla
resistencia y la enfermedad progresa. Esta estrategia terapéutica tiene un perfil de efectos
secundarios generalmente favorable en comparación con los efectos adversos de la quimioterapia
(12).

Entre los tratamientos hormonales farmacológicos del cáncer de mama están el tratamiento con
antiestrógenos (entre ellos, moduladores selectivos de receptores de estrógeno (SERM) o los
“downregulators” de los receptores de estrógeno (SERD), análogos de la hormona liberadora de
hormona luteizante (LHRH), inhibidores de la aromatasa, estrógenos, progestágenos y
andrógenos.

En pacientes premenopaúsicas se suelen utilizar la combinacion de dos tratamientos, tales como

la castracion más tamoxifen o Anastrozol es un inhibidor de la aromatasa competitivo, no
esteroideo y si no cumpliera estos requisitos iniciar tratamiento con quimioterapia. (6)

También tenemos a Trastuzumab el cual es un anticuerpo monoclonal (MAB) anti-HER2

recombinante humano produce una marcada inhibición del crecimiento de los tumores de mama
e incluso puede erradicar los tumores bien establecidos en tumores con HER-2 positivos. Al día de
hoy todavía no se ha dilucidado completamente los mecanismos de acción, pero se piensa que
actúa en:

- Antagonismo de las propiedades constitutivas de señalización del crecimiento de la red de

HER2.
- Aceleración de la internalización y la degradación de los receptores de la proteína HER2.
- Regulación a la baja del factor de crecimiento endotelial vascular y otros factores
angiogénicos.

Las indicaciones para el uso de Rastuzumab con cáncer de mama metastásico cuyos tumores
sobreexpresen HER2 en dos tipos de terapia:

- En monoterapia para el tratamiento de aquellas pacientes que hayan recibido al menos

dos regí- menes quimioterápicos para su enfermedad metastásica. La quimioterapia previa
debe haber incluido al menos una antraciclina y un taxano a menos que estos
tratamientos no estén indicados en las pacientes. Las pacientes con receptores
hormonales positivos también deben haber fracasado al tratamiento hormonal a menos
que éste no esté indicado.
- En combinación con paclitaxel para el tratamiento de aquellas pacientes que no hayan
recibido quimioterapia para su enfermedad metastásica y en las que no esté indicado un
tratamiento con antraciclinas. (12)

Quimioterapia

A independencia de la edad o de las características del tumor, un régimen quimioterapéutico que

incorpore un taxano o los regímenes de antraciclinas con dosis acumuladas mayores reducen la
mortalidad por cáncer de mama aproximadamente en un tercio.
La quimioterapia suele administrarse con combinaciones de fármacos, a fin de evitar el
solapamiento de efectos adversos y de optimizar los diferentes mecanismos de acción contra las
células tumorales tratadas.

Y combinado con Trastuzumab es incluso más eficaz, y se observa sinergia biológica con múltiples
medicamentos. (12)

7. PREVENCIÓN

Por ejemplo, tanto fumar como heredar ciertos genes son factores de riesgo de algunos tipos de
cáncer, pero solo se puede evitar fumar. Hacer ejercicio con regularidad y consumir
una alimentación saludable son factores de protección para algunos tipos de cáncer. Es posible
que, al evitar los factores de riesgo y aumentar los factores de protección disminuya su riesgo; sin
embargo, esto no significa que no enfermará de cáncer. (13)

7.1. ¿PUEDE PREVENIRSE UN CÁNCER DE MAMA?

Según la Organización Mundial de la Salud el cáncer de mama no se puede prevenir, sin embargo
estudios recientes parecen demostrar que el riesgo de padecer cáncer de mama se puede reducir
realizando ejercicio físico de forma regular (almenos 4 horas a la semana), evitando el sobrepeso y
la obesidad tras la menopausia y el consumo regular de alcohol. (14)

Además, se ha podido demostrar mediante estudios epidemiológicos, que el uso de tratamientos

hormonales sustitutivos durante la menopausia se asocia a un incremento del riesgo de padecer
cáncer de mama. El descenso de número de mujeres que reciben este tipo de tratamientos
sustitutivos ha coincidido con un descenso proporcional en el número de casos nuevos de cáncer
de mama. Por tanto: Evite el tratamiento hormonal sustitutivo tras la menopausia.

Si existe una historia familiar de cáncer de mama es conveniente que se pida Consejo genético,
que permitirá determinar si se asocia con una mutación genética (BRAC1, BRAC2).

7.1.1. ¿QUÉ ES EL CONSEJO GENÉTICO?

Se habla de Consejo genético al estudio del patrón genético de un paciente con un tumor, en este
caso cáncer de mama. En primer lugar se realiza una historia familiar para conocer el número de
familiares afectados, la edad en la que fueron diagnosticados del tumor maligno y el grado de
consanguineidad. (14)

7.1.2. FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es cualquier cosa que incrementa la posibilidad de tener una enfermedad,
como el cáncer.
Cada tumor tiene unos factores de riesgo conocidos y que pueden ser diferentes unos de otros.
Tener un factor de riesgo, o varios, no significa que vaya a aparecer la enfermedad. Además,
muchas mujeres que tienen cáncer de mama no tienen factores de riesgo aparente o conocido.
Poseer un riesgo mayor para el cáncer de mama no implica la certeza de que se vaya a padecer la
enfermedad en algún momento de la vida, sólo indica cierta predisposición. Se han identificado
una serie de factores que pueden aumentar el riesgo de desarrollar un cáncer de mama a lo largo
de la vida. Algunos factores son más importantes que otros y pueden variar con el tiempo. En el
50% de los casos no se observa ningún factor de riesgo.

A. FACTORES NO MODIFICABLES

Son el sexo, la edad, la raza, antecedentes familiares o genéticos, factores hormonales endógenos
o enfermedades previas sobre la mama. (14)

 Sexo: El ser mujer es el factor de riesgo más importante. Las mujeres tienen una glándula
mamaria más desarrollada que los hombres, pero lo importante es que las células de esta
glándula están sometidas al estímulo constante de los factores de crecimiento hormonales,
los estrógenos y la progesterona. Los hombres pueden tener cáncer de mama pero la
incidencia es muy baja: 100 veces menor que en la mujer.
 Edad: El riesgo de padecer cáncer aumenta con la edad. Alrededor del 18% de los cánceres de
mama se diagnostican en la década de los 40 y el 77% por encima de los 50 años. Por encima
de los 75 años el riesgo disminuye.
 Raza: Las mujeres de raza blanca son las que tienen un riesgo más elevado de padecer cáncer
de mama. Las asiáticas y africanas son las que tienen menor riesgo. Las razones verdaderas
son desconocidas todavía. Hasta ahora se considera que la relación con el estilo de vida es la
razón más importante.
 Hereditarios (factores genéticos y familiares): Se refiere a la herencia genética: Al estado de
los genes y a su expresión. Los factores hereditarios se identifican a través de la historia
familiar. Una historia familiar de riesgo de padecer cáncer de mama es:

1. Tener dos o más familiares, de primer grado (madre, hermana, hija) o de segundo grado, de
línea materna o paterna (abuela, tía), con cáncer de mama o de ovario.
2. Familiares con cáncer de mama y ovario simultáneamente.
3. Aparición del cáncer de mama en el familiar a una edad anterior a los 50 años.
4. Tener un familiar varón con cáncer de mama.

Así, el riesgo de tener un cáncer de mama es 1,8 veces superior si se tiene un familiar de
primer grado con cáncer de mama u ovario, y de 2,9 si son dos familiares. Si el tumor del
familiar apareció a una edad temprana, antes de los 40 años, el riesgo se incrementa en 5,7
veces. Alrededor del 30% de las mujeres con cáncer de mama tienen un familiar con esta
misma enfermedad. Estudios recientes muestran que alrededor del 5 al 10% de los cánceres
de mama son hereditarios como resultado de una alteración en los genes (mutaciones). Los
más conocidos son: BRCA 1 y BRCA 2. Las mujeres que tienen mutaciones en estos genes
tienen un 80% de posibilidades de desarrollar cáncer de mama durante su vida, y a una edad
más joven. Las mutaciones en estos mismos genes también son factores de riesgo para el
cáncer de ovario. Otros genes involucrados son p53, ATM, PTEN, MLH1, MLH2 y CHEK-2. Las
 mujeres con cáncer en una mama tienen un riesgo elevado de padecer esta enfermedad en la
otra mama: de 3 a 4 veces superior.

 Enfermedades benignas de la mama: Incrementan el riesgo aquellas enfermedades benignas

que presentan un aumento del número de células con alteraciones (proliferación atípica). El
riesgo se aumenta en 4 a 6 veces. El resto de enfermedades benignas no parece que
incrementen el riesgo de cáncer de mama, como la enfermedad fibroquística o los
fibroadenomas.

 Factores hormonales endógenos: La exposición prolongada a altas concentraciones de

estrógenos incrementa el riesgo de cáncer de mama. La producción de los estrógenos
endógenos está modulada por la función del ovario: menarquia, embarazo/s, menopausia.
Tras la menopausia la fuente de estrógenos está en la glándula suprarrenal, con una
modificación en el tejido graso de la hormona que se produce en esta glándula a estrógenos
(estradiol y estrona). Se considera que:

1. Disminuye el riesgo:

 Primera regla después de los 12 años.

 Menopausia antes de los 55 años.

2. Aumenta el riesgo:

 Primera regla antes de los 12 años.

 Menopausia después de los 55 años.

B. FACTORES MODIFICABLES

Existen una serie de factores de riesgo que podemos modificar, y por tanto contribuir a la
prevención del desarrollo del cáncer de mama. Estos son los relacionados con la descendencia,
factores hormonales exógenos, así como la dieta y el ejercicio físico. (14)

 Descendencia: Las mujeres que no tienen hijos tienen un riesgo aumentado de cáncer de
mama respecto a las que sí los tienen. Este riesgo aumentado es de 1,2 a 1,7. Por el contrario
las mujeres con múltiples embarazos tienen un riesgo reducido de cáncer de mama. La edad
del primer embarazo también tiene influencia en el riesgo. Si el primer embarazo ocurre a
una edad superior a los 35 años el riesgo de padecer cáncer de mama es de 1,6 veces superior
al de la mujer que lo tiene a la edad de 26 -27 años. Mientras más temprano sea el embarazo
menor riesgo de desarrollar cáncer de mama. Esto posiblemente se deba a que, durante el
embarazo, las células de la glándula mamaria se diferencian completamente. Algunos
estudios sugieren que la lactancia puede disminuir el riesgo de cáncer de mama, pero
solamente si la lactancia es prolongada, durante 1,5 a 2 años. El riesgo se reduce en 4,3% por
cada 12 meses de lactancia, sumándose otro 7% de reducción del riesgo por el parto. Los
mecanismos por los que la lactancia previene del cáncer de mama son el retraso en el
restablecimiento de la función ovárica, por un lado, y la disminución en los niveles séricos de
estrógenos, por otro. Por tanto se considera que:
 1. Disminuye el riesgo:

 Primer embarazo a edad temprana.

 Lactancia materna (si se da durante tiempo prolongado).

2. Aumenta el riesgo:

 Edad primer parto después de los 35 años.

 Ausencia de embarazo.

 Factores hormonales exógenos: Nos referimos aquí a los tratamientos hormonales como los
contraceptivos orales, terapia hormonal sustitutiva en la menopausia y tratamientos para la
infertilidad.

Tratamiento hormonal sustitutivo: La administración de tratamiento hormonal sustitutivo

para tratar los síntomas de la menopausia está claramente desaconsejado. Se ha
demostrado un aumento del riesgo de cáncer de mama, estimado en 3 casos adicionales al
año por cada 1.000 mujeres, o un incremento individual del riesgo del 0,3%. Este aumento
del riesgo de desarrollar cáncer de mama se relaciona más con la terapia hormonal
sustitutiva que combina estrógenos y progestágenos y cuando este tratamiento es de larga
duración (más de 15 años). El riego puede aumentar hasta un 83%. Por tanto, en la
actualidad, se recomienda evitar el uso de tratamiento hormonal sustitutivo para combatir
los síntomas de la menopausia. Solamente en las mujeres sin antecedentes de cáncer de
mama y con síntomas menopáusicos severos se puede valorar la realización de un
tratamiento hormonal sustitutivo a dosis bajas y durante el menor tiempo posible.

Tratamiento de la infertilidad: No se ha demostrado ningún efecto en el riesgo de

desarrollar cáncer de mama. Estudios muy recientes y amplios lo han confirmado.

 Factores dietéticos y ejercicio físico: Se puede decir que:

1. Disminuye el riesgo:

 Dieta rica en fibra (frutas y verduras).

 Realización de ejercicio físico.

2. Aumenta el riesgo:

 Obesidad (fundamentalmente en mujeres posmenopáusicas).

 Alcohol.
 Posiblemente dietas ricas en grasas saturadas (origen animal), especialmente en
mujeres premenopáusicas.

Las mujeres obesas posmenopáusicas tienen unos niveles séricos de estrógenos elevados,
debido a la conversión de los andrógenos suprarrenales a estrógenos en el tejido graso. Este
parece ser el mecanismo de su riesgo más elevado. El alcohol es un factor de riesgo claro. Las
mujeres que consumen de 2 a 5 bebidas alcohólicas al día tienen un incremento del riesgo de
 1,5 veces. Cada vez hay más evidencia de que el ejercicio físico reduce el riesgo de cáncer de
mama, aunque todavía no se sabe cuantificar ni decir cuánto ejercicio hay que realizar para
que esta reducción del riesgo sea evidente. Se aconseja pasear, a paso rápido, durante
alrededor de 2 horas a la semana.

7.2. MEDIDAS PARA PREVENIR CÁNCER DE MAMA

Según la Asociación Española contra el Cáncer (AECC), “un programa de detección precoz de
cáncer de mama bien organizado y cumplimentado por parte de los pacientes, debe reducir la
mortalidad en un 20 por ciento en mujeres de más de 50 años”. Las mamografías son uno de los
procedimientos más eficaces para el diagnóstico precoz de esta patología al detectar tumores
asintomáticos, pero la palpación u auscultación casera también es una buena medida de
prevención. (15)

La autoexploración mamaria realizada de forma regular ayuda a conocer cómo son las mamas
normalmente y así detectar cualquier posible cambio. Es un método eficaz para prevenir el cáncer
de mama. Se recomienda comenzar con la autoexploración a partir de los 25 años. Esta
debe realizarse 7 días después de la menstruación. En mujeres menopáusicas se puede fijar un día
al mes y así resulta más fácil el seguimiento. (15)

Durante la exploración se deben buscar diferentes indicios: deformidad en las mamas, dolor al
palpar, secreciones en los pezones, cambios de color o de textura y bultos, endurecimientos o
hundimientos en mama, pezón y axila.

Mirándote en el espejo
1. Con los brazos colgando hacia abajo a ambos lados del cuerpo
2. Presionando con las manos en la cadera y empujando los hombros y los codos hacia
delante
3. Con los brazos hacia arriba sobre la cabeza y girando el tronco a derecha e izquierda
4. Juntando los brazos por detrás de la cabeza y presionando hacia delante.

Palpándote de pie y tumbada

1. De pie: En la ducha, las manos jabonosas sobre la piel mojada se deslizan mejor
2. Tumbada: recostada boca arriba con una almohada debajo de la espalda.

Tienes que cubrir la mama completa y axila

 Hacia el pezón en estrella
 Con movimientos ascendentes en zigzag de lado a lado
 En círculos desde el pezón hacia el exterior de la mama.

Con un brazo detrás de la cabeza y el codo levantado, presiona suavemente con las yemas de los
dedos de la mano contraria a la mama y la axila que se explora.
Termina apretando el pezón para ver si sale algún líquido o sangre.

Encontrar bultos en las mamas no siempre es debido a un cáncer de mama, a veces se debe a
cambios hormonales. Acuda al médico para que encuentre la causa.
BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la salud. GLOBOCAN 2018, Producción de gráficos: IARC

( http://gco.iarc.fr/today ) .
2. Cano M, Tapia K, Chambi W. Registro de cáncer hospitalario IREN SUR. Arequipa 2015.
disponible en:
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3. Ernesto José Zepeda Castilla, E. R.-M.-H.-V.-M. (2007). Clasificación molecular del cáncer de
mama. Departamento de Cirugía Oncológica, Instituto Nacional de Cancerología, 88.
4. Martín, A. B. (2014). Plataformas genómicas del cáncer de mama. Servicio de Obstetricia y
Ginecología, 2-10.
5. SEGO. (2017). Cáncer infiltrante de mama. Guía de Práctica Clínica en cancer ginecológico y
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