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Nivel tres. Aprende a usar instrumentos para abordar familias. Este nivel
implica un conocimiento sistémico de la familia para relacionar los problemas
del paciente identificado con la interacción familiar. Capacitación para construir
e interpretar genogramas, utilizar instrumentos para conocer la estructura
familiar, y saber las modificaciones conductuales y de roles que se producen en
cada etapa del ciclo vital familiar. Conocer la trascendencia de los
acontecimientos vitales estresantes, es decir, como factores desencadenantes
de crisis familiares, así como su forma de reaccionar ante una situación de
tensión. Además, el médico debe conocer cuál es su rol dentro de la familia y
cómo su presencia es capaz de variar el ecosistema familiar.
Al igual que Asen, creemos que existen determinados motivos de consulta que
pueden sugerir que detrás del paciente identificado subyace un problema
psicosocial en el que está implicada la familia.
Niños con problemas. El niño con problemas clínicos menores que generan
un exceso de demandas o los niños que plantean trastornos de la alimentación,
alteraciones de la conducta, enuresis o encopresis, deben hacernos sospechar
de una alteración en la función familar. Es bastante frecuente que los conflictos
de la pareja se expresen a través de la enfermedad del hijo. No obstante, en
numerosos centros de salud españoles el médico de familia no asiste a
pacientes pediátricos y los problemas de salud del hijo le llegan de forma
indirecta, bien porque lo comentan los padres en alguna de sus consultas o
porque aparecen a través de una comunicación informal con el pediatra.
Se trata de llegar al problema a través de una nueva vía que implique a todos
los componentes de la familia, que utilice preguntas reflexivas y circulares, es
decir, preguntas que hagan que el paciente reflexione sobre sí mismo y sobre
los demás, preguntas que generen respuestas que encadenen otras nuevas
preguntas.
Genograma
El genograma es un instrumento clínico práctico que facilita el abordaje
sistémico familiar en la atención al paciente, proporciona una visión rápida e
integrada de los problemas biomédicos y psicosociales. También ayuda a
establecer relaciones con los pacientes y empatizar con ellos.
Otros datos demográficos: la edad que se colocará dentro del símbolo de cada
miembro, la fecha de nacimiento y la muerte que se situarán encima del
símbolo correspondiente y las ocupaciones o la profesión, que se situará a la
derecha de cada símbolo.
Conviene conocer si se han producido transiciones recientes del ciclo vital, así
como cambios en la familia: nacimientos, casamientos, defunciones, salidas o
entradas de familiares.
El entorno. Una vez construida la estructura básica del árbol familiar, hay que
conocer sus relaciones con el medio ambiente inmediato: amigos, vecinos,
relaciones laborales, escolares, etc.
Familia nuclear ampliada. En el hogar pueden vivir otras personas, unas veces
ligadas por vínculos consanguíneos (madre, tíos, sobrinos) y otras no
(empleadas del hogar o huéspedes). El médico deberá investigar las relaciones
que mantienen los personas que viven en la casa, ya que dependiendo del
papel que desempeñen y de sus conexiones, podrán utilizarse como recursos o
ser la causa de conflictos.
Familia monoparental. Es la constituida por un solo cónyuge y sus hijos; tiene
su origen en la muerte, la separación, el divorcio o el abandono de uno de los
cónyuges. Se trata de una configuración familiar cada vez mas frecuente. La
pérdida de uno de los padres es motivo de serios problemas económicos,
afectivos y de crianza, acompañándose de cambios sustanciales de los roles
en todos sus componentes.
Familia reconstituida. Es una familia en la que dos adultos forman una nueva
familia en la cual al menos uno de ellos incorpora un hijo habido de una
relación anterior. Se trata de una tipología proclive a la aparición de crisis por
dificultades en las relaciones del cónyuge custodio y el no custodio, hermanos
y hermanastros y los numerosos componentes de las familias de origen.
Triángulos. El triángulo es una pauta vincular de las familias que Bowen explicó
como «una configuración emocional de tres personas» en el que el
funcionamiento de cada uno depende e influye en los otros dos. En unas
ocasiones dos miembros de la familia se coaligan frente a un tercero, en otras,
la alianza tiene por objeto ayudar al otro miembro del triángulo.
El genograma es un buen instrumento para plantear hipótesis de triangulación
basado en el análisis de las relaciones familiares.
Cuestionarios
Cabe distinguir entre el soporte de los recursos, constituido por la red social de
cada individuo y de cada familia y su contenido, compuesto por los recursos
que aporta esta red, que generalmente se denomina apoyo social.
Bowling define la red social como el entramado de relaciones sociales
identificables que rodean a un individuo y las características de ellas.
El contenido real de los recursos que se pueden obtener a través de las
relaciones externas es el apoyo social. Bowling lo define como un proceso
interactivo por el que el individuo obtiene ayuda emocional, instrumental o
económica de su red social. El apoyo social tiene dos componentes claramente
diferenciados, por un lado, los cuantitativos o estructurales, entendidos como
cantidad de apoyo que efectivamente se recibe y, por otro, los cualitativos o
funcionales, es decir, la percepción de la calidad del apoyo que se recibe y la
sensación de tener apoyo cuando se precisa. Estos últimos parecen ser los que
influyen más decisivamente sobre el estado de salud, no tanto el hecho de
disponer de recursos, como el de saber que se puede disponer de ellos. En
ambos componentes pueden diferenciarse a su vez varias categorías. La
mayoría de los cuestionarios permiten diferenciar algunas de ellas. El
cuestionario MOS expuesto en la tabla 8.4 fue desarrollado por Sherbourne y
Stewart para su utilización en pacientes de Atención Primaria.
Evaluación de la función familiar. El concepto de función familiar es múltiple,
eso hace que la evaluación del grado de normofunción o disfunción de un
sistema familiar sea más compleja que la de otros aspectos de éste y que no
existan en realidad cuestionarios que permitan catalogar su función de forma
absoluta, sino que solamente miden aspectos parciales de su función.