INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

EPS a la que está afiliado Código EPS ARL a la que está afiliado Código ARL
SALUD TOTAL S.A. ENTIDAD PROMOTORA DE SALUD 002 ARL SURA 40

AFP a la que está afiliado PORVENIR Código AFP 003

Identificación general de la empresa

Tipo de vinculador laboral Empleador Contratante Cooperativa de trabajo asociado

Nombre de la actividad económica

CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS, EDIFICIOS, CAMINOS, FERROCARRILES, PRESAS, CALLES Y/O OLEODUCTOS.

Nombre o razón social

CONSTRUCCIONES JERJ SAS

Tipo de identificación NI CC CE NU PA Número 900785334

Dirección Teléfono Fax

CL 34 # 7 - 80 BRR LA CUMBRE 3157864410 3212302197

Correo electrónico Departamento Municipio Zona

CONSTRUCCIONESJERJ@HOTMAIL.COM SANTANDER FLORIDABLANCA U R

Centro de trabajo donde labora el trabajador

Son los datos del centro de trabajo son los mismos de la sede principal? Si No

Nombre de la actividad económica del centro de trabajo Código de la actividad económica del centro de trabajo 5452102
CONSTRUCCION DE EDIFICACIONES PARA USO RESIDENCIAL INCLUYE SOLAMENTE A EMPRESAS DEDICADAS A CONSTRUCCION DE CASAS, EDIFICIOS, CAMINOS, FERROCARRILES, PRESAS, CALLES Y/O OLEODUCTOS.

Dirección Teléfono Fax

CL 200 # 16 - 00 3212302197

Departamento Municipio Zona

SANTANDER FLORIDABLANCA U R

Identificación de la persona que se accidentó

Tipo de vinculación Planta Misión Cooperado Estudiante o aprendíz Independiente Código

Primer apellido Segundo apellido Nombres

NAVARRO JIMENEZ ALICEL

Tipo de identificación Número Fecha de nacimiento Sexo

NI CC CE NU PA 1133601338 10041987 M F

Dirección Teléfono Fax

CL 200 # 16 - 00 3212302197

Departamento Municipio Zona Cargo

SANTANDER FLORIDABLANCA U R AYUDANTE DE OBRA

Ocupación habitual Tiempo de ocupación habitual al momento del accidente

OFICIALES Y OPERARIOS DE LA CONSTRUCCIÓN Y AFINES, NO CLASIFICADOS BAJO OTROS EPÍGRAFES 2:1

Fecha de ingreso a la empresa Salario u honorarios (mensual) Jornada de trabajo habitual

04022019 880000 Diurna Nocturna Mixto Turnos

Información sobre el accidente

Fecha del accidente Estaba dentro de la empresa? Día de la semana en el que ocurrio el accidente
03042019 02:20:00 S Miércoles

Jornada en que sucede ¿Estaba realizando su labor habitual? ¿Cuál?

Normal Extra Si No

¿Causó la muerte al trabajador? Departamento del accidente Municipio del accidente Zona donde ocurrio el accidente
Si No SANTANDER FLORIDABLANCA U R

Total tiempo laborado previo al accidente Tipo de accidente

2:30 Violencia Tránsito Deportivo Recreativo o cultural Propios del trabajo

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 1 de 2

Lugar donde ocurrió el accidente Dentro de la empresa Fuera de la empresa

Indique cuál sitio Parte del cuerpo aparentemente afectado

Almacenes o depósitos Cabeza

Áreas de producción Ojo

Áreas recreativas o deportivas Cuello

Corredores o pasillos Tronco (incluye espalda, columna vertebral, médula espinal, pélvis)

Escaleras Tórax
Parqueaderos o áreas de circulación vehícular Abdomen

Oficinas Miembros superiores

Otras áreas comunes Manos

Otro Miembros inferiores

Pies

Ubicaciones múltiples

Lesiones generales u otras

Tipo de Lesión
Fractura Quemadura

Luxación Envenenamiento o intoxicación aguda o alergia

Efecto del tiempo, del clima u otro relacionado con el ambiente

Torcedura o esguince, desgarro muscular, hernia o laceración de tendón sin herida
Asfixia

Conmoción o trauma interno Efecto de la electricidad

Amputación o ennucleación Efecto nocivo de la radiación

Herida Lesiones múltiples

Trauma superficial Otro

Golpe contusión o aplastamiento

Agente del accidente (con que se lesionó el trabajador) Mecanismos o forma del accidente

Máquinas y/o equipos Caída de personas

Medios de transporte Caída de objetos

Aparatos Pisadas, choques o golpes

Herramientas, implementos o utensilios Atrapamientos

Materiales o sustancias Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o falso movimiento

Radiaciones Exposición o contacto con temperatura extrema

Ambiente de trabajo (incluye superficies de tránsito y de trabajo, muebles, tejados, en Exposición o contacto con la electricidad
el exterior, interior o subterráneos) Exposición o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

Otros agentes no clasificados Otro

Animales (vivos o productos animales) CONTACTO CON HERRAMIENTOS U OBJETOS CORTO PUNZANTES...

Agentes no clasificados por falta de datos

Descripción del accidente

EL TRABAJADOR SE ENCONTRABA ENDEREZANDO UNA VARILLA DE 3/8 CON UNA HERRAMIENTA MANUAL LLAMADA PPERO, LA CUAL ESTABAN ARREGLANDO PARA SER FUNDIDO. EN EL
MOMENTO QUE ESTABA ENDEREZANDO LA VARILLA ESTA HERRAMIENTA SE LE SUELTA Y LE GOLPEA EN EL POMULO DE LA MEJILLA IZQUIERDA, PRODUCIENDOLE UNA HERIDA LEVE DE 1
CM.

Personas que presenciaron el accidente Hubo personas que presenciaron el accidente? Si No

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Apellidos y nombres Documento de identidad No.

Cargo CC TI CE NU PA

Persona responsable del informe (Representante o delegado) Documento de identidad No.

Apellidos y nombres ROA JORGE LUIS CC TI CE NU PA 1095792712

Cargo GERENTE

Fecha de diligenciamiento del informe del accidente 05-04-2019 09:34:24

Fecha de recibido en ARL SURA 05-04-2019 09:34:24 Fecha Impresión 05-04-2019 09:35:22

ARL SURA S.A. Reporte de presunto accidente Página 2 de 2