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103-114 103
Resumen
En el artículo anterior, primero de nuestra tetralogía sobre las alteraciones del
sueño en los trastornos psicopatológicos, revisamos las investigaciones en el
campo de la esquizofrenia. En el presente trabajo describimos los datos más rele-
vantes en relación con las alteraciones del sueño en pacientes diagnosticados de
trastornos por ansiedad, incluyendo trastorno por pánico, ansiedad generalizada,
trastorno por estrés posttraumático, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social.
En el trastorno por pánico, los estudios polisomnográficos realizados han puesto
de manifiesto la existencia de alteraciones en la continuidad del sueño, con una
disminución del tiempo total de sueño, así como una reducción de la cantidad de
sueño de ondas lentas, sin afectación aparente del sueño REM. En la ansiedad
generalizada, se ha demostrado la existencia de una dificultad para iniciar o man-
tener el sueño. Por su parte, en el trastorno por estrés posttraumático, numerosos
estudios han constatado una reducción de la cantidad total de sueño y de su efi-
ciencia. Los datos disponibles sobre la posible alteración de la latencia del sueño
REM en estos pacientes son, sin embargo, claramente discrepantes. Finalmente,
aunque se han realizado todavía pocos estudios en pacientes con trastorno obse-
sivo-compulsivo, se ha descrito un menor tiempo total de sueño, eficiencia de
sueño y acortamiento de la latencia REM en esta enfermedad.
PALABRAS CLAVE: Sueño, ansiedad generalizada, trastorno por pánico, trastorno por
estrés posttraumático, trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), fobia social.
Abstract
In the previous paper, the first one in our tetralogy on sleep and psychopatho-
logy, we review the current knowledge on sleep disorders in schizophrenia. In this
work, we describe the most relevant data in relation to sleep abnormalities of the
following anxiety disorders: panic disorder, generalized anxiety disorder, posttrau-
matic stress disorder, obsessive-compulsive disorder and social phobia. In panic
disorder, polysomnographic studies have documented an alteration in sleep conti-
nuity with diminished amounts of total sleep and a reduction of slow wave sleep.
REM sleep abnormalities have not been consistently described. In generalized
anxiety disorder, problems initiating and maintaining sleep have been demonstra-
ted. In posttraumatic stress disorder, numerous studies have showed reduced
amounts of slow wave sleep and a reduced sleep efficiency. Data available in rela-
tion to REM sleep latency are clearly divergent. Finally, although few studies have
been carried out in patients with obsessive-compulsive disorder, a decreased total
sleep and efficiency and a shortening of REM latency have been observed.
KEY WORDS: Sleep, generalized anxiety disorder, panic disorder, posttraumatic stress
disorder (PTSD), obsessive-compulsive disorder (OCD), social phobia.
Los trastornos por ansiedad representan una de las patologías más frecuentes en
la población general. Las principales características de este grupo de trastornos son
los síntomas de ansiedad y las conductas de evitación. En este trabajo revisamos las
investigaciones más relevantes en relación con las alteraciones del sueño en pacien-
tes que han sido diagnosticados de ataques de pánico, ansiedad generalizada, tras-
torno por estrés posttraumático, trastorno obsesivo-compulsivo y fobia social.
Ataques de pánico
Se han observado alteraciones del sueño en un 70% de los pacientes con ata-
ques de pánico (AP). Los estudios electroencefalográficos realizados han puesto de
manifiesto la existencia de signos evidentes de insomnio junto con una reducción
de la cantidad de sueño de ondas lentas, sin afectación aparente del sueño REM
(Uhde et al., 1984; Hauri, Friedman y Ravaris, 1989).
Los sujetos con AP pueden presentar un insomnio de iniciación y una conducta
de evitación fóbica para ir a la cama relacionada con su patología, que constituye
una consecuencia secundaria de los AP durante la noche. También es especialmente
frecuente la existencia de un insomnio de mantenimiento y tardío recurrente, con
un sueño claramente fragmentado (Lepola, Koponen y Leinonen, 1994). No hay
que olvidar, sin embargo, que algunos de los fármacos utilizados en el tratamiento
de los AP (v.g., antidepresivos tricíclicos o inhibidores selectivos de la recaptación de
serotonina) pueden producir insomnio, particularmente al inicio del tratamiento.
A diferencia de lo observado en otros trastornos de ansiedad (Lauer y Krieg,
1992), la latencia del sueño REM no suele estar reducida en estos sujetos. Más bien,
se ha descrito en algunos estudios un incremento de la latencia REM en pacientes
con AP nocturnos. Estos AP durante el sueño aparecen normalmente en la fase 2 de
sueño o al inicio de la fase 3 y no parecen estar relacionados con las ensoñaciones
(Hauri et al., 1989; Mellman y Uhde, 1990). Además, los pacientes indican que pue-
den diferenciar fácilmente dichos ataques de los episodios de sueños con pesadillas.
La prevalencia de los AP recurrentes durante el sueño se estima que es superior al
30%, mientras que en torno al 70% informan haberlos experimentado en algún
momento de su vida (Mellman y Uhde, 1989). Los síntomas vegetativos más frecuen-
tes son palpitación, disnea y enrojecimiento. La cafeína, la privación de sueño o el ejer-
cicio pueden inducir en ocasiones dichos AP en pacientes predispuestos. Los sujetos
con AP durante el sueño muestran muchos más AP durante el día y sensaciones somá-
ticas con mayor frecuencia (Craske y Barlow, 1989). El diagnóstico diferencial puede
resultar problemático si el paciente presenta únicamente AP nocturnos. Conviene
Psicopatología y sueño. II. Trastornos por ansiedad 105
Tabla 1
Registros polisomnográficos en pacientes con AP
Lesser et al. (1985) describieron el caso de una mujer de 36 años con AP con
agorafobia que mostraba un episodio de ansiedad fuera del sueño delta. En con-
creto, las crisis aparecían relativamente tarde (3 AM) tras "doce minutos de sueño
delta contínuo". Dicho episodio íba acompañado por miedo, palpitaciones y taqui-
cardia. Se observó que los síntomas de este ataque de ansiedad asociado al sueño
eran idénticos a los que presentaban estando despierta. Los autores encontraron,
además, que la paciente presentaba un alargamiento de la latencia REM (191 minu-
tos), un resultado comunicado también por Mellman y Uhde (1989). Estos investi-
gadores evaluaron a seis pacientes con AP nocturnos. Los episodios tenían lugar
entre 24 y 225 minutos tras el inicio del sueño, principalmente durante la parte final
de la fase 2 y el inicio de la fase 3 del sueño N-REM. De hecho, daba incluso la
impresión de que los AP se desarrollaban durante la transición de las fase 2 a 3 de
sueño. En cambio, los AP no se asociaban nunca con el sueño REM. En este sen-
tido, Hauri et al. (1989) observaron también que los AP nocturnos no estaban aso-
ciados con los ensueños. Estos autores registraron ocho AP de 24 pacientes
constatando que en seis de los casos dichos AP se originaban durante la transición
de las fases 2 a 3 de sueño. Por otro lado, se ha descrito un incremento significa-
tivo en el "tiempo de movimiento" durante el sueño en pacientes con AP (Uhde et
al., 1984; Hauri et al., 1989; Mellman y Uhde, 1989).
A pesar de que en la mayoría de las investigaciones realizadas se han constatado
modificaciones en el sueño en sujetos dignosticados de AP, en algunos estudios no
se han confirmado dichas observaciones. Así, Stein, Enns y Kryger (1993b) analiza-
ron los patrones EEG del sueño nocturno de 16 pacientes con AP (que no cumplían
los criterios de depresión mayor) y 16 controles sanos. Los sujetos con AP mostra-
ron un sueño claramente normal, con una modesta reducción del tiempo total de
sueño y del sueño delta. En contra de lo esperado, no se encontró tampoco una
alteración en el mantenimiento y continuidad del sueño.
Más recientemente, Arriaga et al. (1996) evaluaron también el sueño nocturno de
pacientes no depresivos con ataques de pánico con agorafobia (n=14) y un grupo de
sujetos normales emparejados en edad y sexo. Los pacientes fueron diagnosticados
utilizando los criterios del DSM-IV y no recibían ningún tipo de medicación. Además
de evidentes alteraciones en la continuidad del sueño, los pacientes con AP mostra-
ron una reducción significativa en el porcentaje de sueño de ondas lentas, que afec-
taba principalmente a la fase 4. Las características del sueño REM eran prácticamente
idénticas en ambos grupos. Por lo tanto, cuando se excluye la existencia de un tras-
torno depresivo asociado, el sueño de los pacientes con AP parece estar caracteri-
zado por cambios discretos en la continuidad del sueño y en su arquitectura. En
consecuencia, dichos resultados subrayan la existencia de una frontera neurofisioló-
gica entre los trastornos de ansiedad y la enfermedad depresiva.
Las medidas cuantitativas clásicas del sueño pueden a veces ser insuficientes
para detectar alteraciones en el sueño en pacientes con trastornos de ansiedad,
incluyendo sujetos con AP (Brown, Black y Udhe, 1994). Incluso cuando la macro-
estructura es normal o aparecen cambios poco relevantes, pueden existir variacio-
nes en la microestructura del sueño que se ponen de manifiesto mediante eventos
fásicos asociadas a la activación. Un parámetro especialmente útil en este contexto
Psicopatología y sueño. II. Trastornos por ansiedad 107
Tabla 2
Síntomas de los ataques de pánico nocturnos y diurnos
Porcentaje de pacientes con ataques de pánico nocturnos o diurno que informan de síntomas asociadas con
dichos ataques. Adaptado de Uhde (1994).
108 NAVARRO Y DÁVILA
Ansiedad generalizada
Los trastornos del sueño en los pacientes con ansiedad generalizada (AG) pueden
ser bastante severos y duraderos. Anderson, Noyes y Crowe (1984) han constatado
que el 56% de los sujetos con AG se quejan de problemas de sueño, con serias difi-
cultades para relajarse o dejar de pensar en los problemas del día cuando se acuestan.
Diversos estudios polisomnográficos han demostrado la existencia en estos
pacientes de una dificultad para iniciar o mantener el sueño (Reynolds et al., 1983;
Akiskal et al., 1984; Sitaram et al., 1984; Gruber et al., 1996). Así, Reynolds et al.
(1983) encontraron un incremento en la latencia del sueño, en el tiempo de vigilia
y una reducción del sueño de ondas lentas en un amplio grupo de pacientes exter-
nos con AG. Más recientemente, Fuller et al. (1997) evaluaron los patrones poli-
somnográficos de 15 adultos diagnosticados de ansiedad generalizada (en ausencia
de otros síndromes psiquiátricos) y 15 sujetos controles. El análisis de las variables
polisomnográficas reveló la existencia de una función discriminante significativa que
respondía del 79% de la varianza entre los grupos, indicando que los sujetos con
elevada ansiedad tardaban más tiempo en quedarse dormidos, presentaban un
menor porcentaje de sueño de ondas lentas, y transiciones más numerosas al sueño
ligero (fase 1). Asimismo, estos sujetos mostraron un mayor porcentaje de sueño
ligero, microarousals de aparición más temprana a lo largo de la noche y una menor
densidad de REMs, en comparación con los controles.
Glaubman et al., 1990), como una disminución (Kauffman et al., 1987; Dow, Kel-
soe y Gillin, 1996), o incluso la no afectación de dicho parámetro polisomnográfico
en estos sujetos (van Kammen et al., 1990; Ross et al., 1994b). Esta falta de con-
cordancia entre los distintos estudios se ha relacionado con varios factores (Dow et
al., 1996): (1) diferencias en el origen del trauma, (2) diferencias en la recencia del
PTSD, (3) frecuencia de pesadillas en el laboratorio de sueño, (4) existencia o no de
un trastorno depresivo asociado, (5) medicación empleada por los pacientes, (6)
alcoholismo y/o abuso de sustancias, (7) presencia o no de apnea de sueño o de
mioclonus nocturno, que puede afectar al sueño.
Por otro lado, aunque en la mayoría de las investigaciones se ha descrito una
reducción de la eficiencia del sueño, en algunos trabajos no se ha podido confirmar
dicha observación. Así, Dagan, Zinger y Lavie (1997) compararon las quejas subjeti-
vas de reducción de la cantidad total de sueño con registros actigráficos del sueño
durante varias noches en un grupo de pacientes diagnosticados de PTSD y en un
grupo control. Los resultados indicaron que los sujetos con PTSD no mostraban una
menor calidad de sueño que los sujetos controles y que, por lo tanto, la evaluación
subjetiva del sueño no concordaba con la información objetiva obtenida en los
registros actigráficos.
Aunque en numerosas ocasiones el PTSD se solapa clínicamente con la depre-
sión mayor, difiere con respecto a la respuesta al tratamiento y en algunos marca-
dores biológicos. Dow et al. (1996) han evaluado el sueño y los "ensueños" de tres
grupos de pacientes: (a) veteranos de la guerra del Vietnam con PTSD y depresión
mayor, (b) veteranos que mostraban únicamente síntomas depresivos, y (c) vetera-
nos sin PTSD o depresión (grupo control). Sus resultados indicaron que únicamente
los pacientes diagnosticados sólo de depresión mostraban una mayor latencia de
sueño, en comparación con los otros dos grupos. Igualmente, los dos grupos de
pacientes diferían de los controles en los siguientes parámetros: reducción de la
latencia REM, incremento de la densidad REM, reducción del tiempo total de sueño
y reducción de su eficiencia. No se encontraron diferencias en la tasa de recuerdo
de sueños ni en la duración de los mismos.
Más recientemente, en un cuidadoso estudio, Mellman et al. (1997) examinaron
los patrones polisomnográgicos de 25 pacientes con PTSD, 16 pacientes con depre-
sión mayor y 10 controles asintomáticos. Se observó una disminución significativa de
la eficiencia del sueño en los sujetos con PTSD, en comparación con los otros dos gru-
pos. La densidad REM estaba claramente incrementada en los grupos de pacientes
con PTSD y con depresión, mientras que la cantidad de sueño REM descendió signifi-
cativamente en el grupo de PTSD. Dichos resultados no estaban asociados con la exis-
tencia de depresión comórbida, abuso de sustancia o con la existencia de una apnea
del sueño o movimientos periódicos de las piernas subclínicos en el grupo con PTSD.
Trastorno obsesivo-compulsivo
Tabla 3
Registros polisomnográficos en pacientes con TOC
Rapoport 1981 9 adolescentes con TOC Menor TTS, mayor latencia de sueño
et al. Controles sanos y menor eficiencia del sueño. Dis-
minución de la latencia y tiempo total
de REM. Ausencia de diferencias en
la densidad REM. Disminución del
tiempo y % de fase 2 e incremento
del % de sueño delta.
Insel et al. 1992 14 adultos con TOC Menor TTS. Aumento del TM y de la
Controles sanos latencia del sueño. Menor eficiencia
del sueño. Disminución del tiempo
total de fase 2. Reducción de la la-
tencia REM.
Hogagen 1994 22 adultos con TOC Disminución de la eficiencia del sue-
et al. Controles sanos ño. Ausencia de afectación de los
parámetros del sueño REM.
Voderholzer 1996 38 adultos con TOC Menor eficiencia del sueño. Incre-
et al. Controles sanos mento de la fase 1. Aumento de la
densidad del sueño REM y de la
duración del primer período REM.
Fobia social
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