ROTEIRO DE ANAMNESE

Data/hora:

1. Identificação/ Informações básicas:

Nome, idade, sexo/gênero, cor/etnia, profissão, estado civil, naturalidade e procedência - devem ser
registrados, porque algumas doenças são mais comuns em certas idades; por exemplo, dor ao evacuar e
sangramento retal aos 20 anos podem indicar doença inflamatória intestinal, mas os mesmos sintomas aos 60
anos sugerem, com maior probabilidade, câncer de colon.

2. Queixa principal/Motivo da consulta:

Se possível, devem ser usadas as palavras do paciente. Qual o motivo que trouxe o paciente ao
hospital/consultório? É uma consulta previamente agendada ou está ocorrendo em virtude de um sintoma
inesperado?
A queixa principal ou o motivo real para procura de atendimento médico pode não ser o primeiro
assunto abordado pelo paciente (na prática, pode ser o último), particularmente se for um assunto embaraçoso,
como uma doença sexualmente transmitida, ou altamente emocional, como a depressão.
É importante esclarecer exatamente qual é a preocupação do paciente, por exemplo, se ele teme que sua
cefaleia represente um tumor cerebral subjacente.
Tenha cuidado para evitar o “fechamento prematuro do diagnóstico”, antes que todas as informações
sejam coletadas.

3. História da doença atual:

É a parte mais importante de todo o banco de dados coletados durante a entrevista médica. As perguntas
são guiadas pela queixa principal do paciente, pelos possíveis diagnósticos diferenciais, bem como pelo
conhecimento do médico sobre os padrões típicos de doenças e sobre sua história natural. Cada sintoma da
queixa principal deve ser caracterizado quanto: Localização, características, intensidade ou quantidade,
cronologia (início, frequência e duração), fatores desencadeante, agravantes e atenuantes, sintomas associados.
Permita ao paciente falar sobre sua doença, mas interrogatório dos familiares é útil.
Determine o sintoma/queixa guia e use-o como fio condutor da história, estabelecendo relações das
outras queixas com ele, em ordem cronológica. Verifique se a história tem começo, meio e fim, buscando
informações sobre a evolução, exames e tratamentos já realizados. Quando o paciente fornece um relato
deficitário por causa de demência, confusão ou barreiras de linguagem, as informações podem ser colhidas com
o familiar.
Em pacientes com doenças crônicas, a obtenção de registros médicos (relatórios, exames complementares e
tratamentos realizados) anteriores é de grande importância.
De um modo geral, a história da queixa atual inclui os seguintes passos:
• Descrição do início e da sequência.
• Localização dos sintomas.
• Características (qualidade) dos sintomas.
• Intensidade.
• Fatores desencadeantes, agravantes e de alívio.
• Investigação sobre a ocorrência da queixa ou problemas similares antes e, em caso positivo, sobre qual o
diagnóstico definido na ocasião.
Finalmente, muitas vezes vale a pena pedir ao paciente para opinar sobre o que ele acredita ser a causa
do problema ou externar sua maior preocupação. Esta estratégia costuma desvendar outros fatores pertinentes e
reforça a percepção do médico em atender às necessidades do paciente.
4. História médica pregressa ou antecedentes pessoais:
Os pacientes podem não relatar todos os seus problemas anteriores, porque eles podem se esquecer,
podem supor que os eventos anteriores não estão relacionados ao problema atual, ou simplesmente podem não
querer discutir eventos passados. Frases abertas, do tipo “Fale-me de todas as suas outras doenças que ainda não
discutimos” e “Conte-me sobre as operações que você sofreu” induzem o paciente a considerar os outros itens.
Neste momento da entrevista, deve-se perguntar (e listar) sobre outras doenças e cirurgias anteriores não
relacionadas ao problema atual, medicamentos prescritos e usados regularmente (doses, frequência, tempo de
uso/época de início), incluindo suplementos vitamínicos e fitoterápicos, reações alérgicas a
medicamentos/alimentos e reações adversas/efeitos colaterais (distinguir reações alérgicas de efeitos colaterais)

 Doenças: Doenças da infância (sarampo, catapora, caxumba, febre reumática), asma, hepatite,
hipertensão, diabetes melito, doenças cardiovasculares, doença pulmonar e doença de tireoide, câncer.
Se um diagnóstico atual ou anterior não for óbvio, é útil perguntar exatamente como ele foi feito, isto é,
que exames foram feitos. A duração da enfermidade, sua gravidade e os tratamentos realizados devem
ser incluídos no histórico.
 Hábitos de vida: Dados que possam influenciar fatores de risco para doenças devem ser perguntados,
incluindo uma avaliação imparcial de dependência a drogas. O uso atual ou pregresso de substâncias
ilícitas, analgésicos, sedativos vendidos com prescrição ou drogas intravenosas também deve ser
avaliado.
Tabagismo (quantidade por dia, por quantos anos/idade de início), ex-tabagismo (parou há quanto
tempo, quanto fumava por dia e por quanto tempo fumou), etilismo/ex-etilismo (mesmas observações
feitas para o tabagismo), uso de drogas (que tipo, quantidade, há quanto tempo), estilo de vida
(exercícios físicos, sedentarismo), hábitos sexuais (número e gênero dos parceiros sexuais, práticas
sexuais de risco, atividade sexual, métodos contraceptivos);
 Internações: Todas as internações e atendimentos em serviços de emergência (SE) devem ser
registrados juntamente aos seus motivos, às intervenções realizadas.
 História obstétrica: número de gestações, complicações, abortamentos, etc
 Transfusão sanguínea: Transfusões com quaisquer derivados de sangue, motivos da transfusão e
reações adversas devem ser registradas.
Cirurgias: O médico deve perguntar ao paciente sobre cicatrizes inexplicáveis cirúrgicas ou
traumáticas. O ano e o tipo de cirurgia devem ser descritos, e todas as complicações devem ser
documentadas.
 Alergias: Informação sobre alergias são particularmente importantes, mas difíceis de obter. Os pacientes
podem atribuir reações adversas ou intolerâncias a alergias, mas muitas reações supostamente alérgicas
não são de fato alergias a medicamentos. Menos de 20% dos pacientes que alegam alergia à penicilina
são alérgicos nas provas cutâneas. A descrição da resposta efetiva do paciente aos medicamentos ajuda a
determinar se a resposta foi de fato uma reação alérgica.
Reações a medicamentos devem ser registradas, incluindo a intensidade e a relação tempo-medicação.
Um efeito adverso (como náusea) deve ser diferenciado de uma reação alérgica verdadeira.
 Medicamentos: A lista dos medicamentos usados deve incluir não só os obtidos por prescrição médica,
mas também os adquiridos sem prescrição, como vitaminas e fitoterápicos. Os pacientes podem não
considerar medicamentos tópicos (p. ex., preparações cutâneas e gotas oftálmicas) importantes e sua
relevância deve ser esclarecida.
Medicamentos atuais e prévios devem ser listados, com especificação de dose, via, frequência e
duração do uso (incluir fitoterápicos e suplementos). Os pacientes quase sempre esquecem sua lista
completa de medicamentos, por isso é importante solicitar que tragam todos os seus medicamentos na
consulta de retorno.
 5. História familiar:
A história familiar nunca é diagnóstica, mas permite estratificar riscos, o que afeta a probabilidade pré-
teste de um número cada vez maior de doenças (p. ex., cardiopatia, câncer de mama ou doença de Alzheimer).
Nas doenças comuns, como doença cardíaca, deve-se aprofundar a investigação, de forma a incluir a idade de
início da doença em parentes de primeiro grau e de óbito atribuído à doença. Quando um paciente relata que um
parente de primeiro grau teve um infarto do miocárdio, isso representa um risco 19 vezes maior em relação ao
paciente sem história familiar de infarto do miocárdio. Os pacientes podem não dispor de informações
adequadas sobre a ausência de doença, no entanto, a falta de uma história familiar de infarto do miocárdio reduz
a probabilidade a apenas um terço. De um modo geral, a especificidade da história familiar relatada ultrapassa
em muito sua sensibilidade; por exemplo, apenas dois terços dos pacientes com tremor essencial referem
história familiar, mas 95% desses pacientes têm parentes em primeiro grau com tremor. A ampliação dos
conhecimentos sobre doenças genéticas pressupõe não só que os clínicos melhorem sua capacidade de obter a
história familiar, mas também o desenvolvimento de métodos que confirmem a informação obtida
Muitas doenças são hereditárias ou predispostas em membros da família. Registrar a idade e estado de
saúde ou idade e causa do óbito de pais, irmãos, filhos e avós. Dar especial importância para a história familiar
de doenças cuja história familiar seja fator de risco para o paciente, como HAS, diabetes, cardiopatia isquêmica,
tireoideopatias, dislipidemia, AVC, doenças autoimunes, câncer (mama, próstata, ovário, cólon, pâncreas). Por
exemplo, um indivíduo com parentes em primeiro grau com doença arterial coronariana estabelecida
precocemente possui risco de doença cardiovascular.

6. Perfil pessoal e social:

A história social não só visa à coleta de dados importantes, mas também ajuda a compreender valores
pessoais, sistemas de apoio e situação social do paciente. A história social deve ser adaptada ao paciente
específico e deve permitir que o médico faça perguntas e que o paciente expresse seus valores e suas
preocupações. É uma das partes mais importantes da história, pois a situação funcional do paciente no lar, suas
circunstâncias sociais e econômicas e suas aspirações muitas vezes determinam a melhor maneira de tratar o
problema clínico. Estado civil, modo de vida, situação econômica e a religião podem fornecer pistas
importantes em casos de diagnósticos intrincados ou sugerir a aceitabilidade de várias opções diagnósticas ou
terapêuticas. Descrever a família atual do paciente e um dia típico na sua vida. A história ocupacional deve se
concentrar no emprego atual e no passado, pois pode estar relacionada ao problema atual. Para os veteranos,
informações sobre sua história militar, incluindo a exposição ao combate, anos de serviço, e as áreas em que
serviu.
Em função do impacto desses fatores sobre o atendimento do paciente, o médico também deve colher
informações sobre a situação socioeconômica, seguro e capacidade de adquirir ou obter medicamentos,
barreiras prévias ou atuais ao atendimento à saúde devido ao seu impacto no cuidado ao paciente. A situação
conjugal e a situação de vida (i. e., com quem o paciente vive, estressores significativos para esse paciente) são
importantes como fatores de risco para doença e para determinar qual a melhor forma de cuidar de um paciente.
A cultura e os valores do paciente devem ser conhecidos, inclusive as diretrizes avançadas para situações
terminais. O médico deve explorar e registrar explicitamente informações sobre: herdeiros; pessoas
responsáveis para tomar decisões em caso de necessidade; contatos de emergência; sistemas de apoio social; e
apoios financeiro, emocional e físico disponíveis para o paciente.

7. Revisão sistemas ou interrogatório sintomatológico:

A revisão de sistemas corresponde à avaliação estrutural de cada um dos principais sistemas do corpo.
Em geral, concentra-se em tópicos não cobertos pela história da doença atual e permite que o examinador utilize
uma metodologia padronizada para pesquisar sintomas diferentes ou que tenham passado despercebidos na
história da moléstia atual. Não deve-se usar perguntas abertas, mas sim utilizar perguntas diretas, como “Houve
alguma mudança recente na sua visão?” ou “Você recentemente teve falta de ar, chiado, ou tosse?” O valor
relativo dessas estratégias não foi pesquisado a fundo, mas restringir os sintomas a um período de tempo mais
curto evita a repetição da história completa. Uma das estimativas existentes refere que a revisão dos sistemas
gera um diagnóstico novo importante em cerca de 10% das ocasiões.
 A revisão de sistemas pode vir logo após a história da doença atual ou vir aqui (como último tópico
antes do exame físico). Embora possa ser feita como perguntas e respostas, sendo a descrição mais objetiva que
os sintomas da história da doença atual, deve-se evitar a técnica de perguntas mecânicas rápidas, que
desencoraja o paciente a responder com toda a verdade. O processo é facilitado pelo desenvolvimento de uma
abordagem de rotina pessoal para estas perguntas, geralmente passando pelos sistemas da “cabeça aos pés.”

7.1. Geral: fraqueza, fadiga, febre, perda ou ganho recente de peso;

7.2. Pele e fâneros: prurido, erupções, feridas, nódulos, alterações unhas e cabelos, alterações nas
características dos nevos;

7.3. Cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, faringe e pescoço: cefaleia, tontura, alterações visuais, alteração
acuidade auditiva, zumbido, vertigem, alterações cavidade oral ou faringe, rouquidão;

7.4. Mamas: dor, desconforto ou nódulos, secreção mamilar, realização de autoexame;

7.5. Respiratório: tosse, escarro, dispneia, sibilos, hemoptise;

7.6. Cardiovascular e vascular periférico: palpitações, dor ou desconforto torácico, dispneia aos esforços,
ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores, claudicação intermitente, varizes de
MMII, câimbras nos MMII, fenômeno de Reinauld,

7.7. Gastrintestinal: perda de apetite, disfagia, náuseas/vômitos, eructações, flatulência excessiva,

distensão pós-prandial, diarreia, constipação, dor abdominal, sangramento retal, icterícia;

7.8. Genitourinário: disúria, polaciúria, poliúria, hematúria, alteração do jato urinário. Lesões ou secreções
penianas, secreção vaginal, dispareunia, ciclos menstruais;

7.9. Musculoesquelético: mialgias, artralgias (descrever as localizaçãoes)

7.10. Psiquiátrico e neurológico: sintomas ansiosos ou depressivos. Alterações da memória, alteração da

fala, alteração do humor, cefaleia, síncopes, paresias, tremores, convulsões

8. Resumo dos achados para os pacientes:

O médico deve resumir os achados positivos e negativos pertinentes para o paciente e não se constranger
em expressar incertezas, contanto que as mesmas se acompanhem de um plano de ação (p. ex., “Voltarei a
examiná-lo na próxima consulta”). O motivo para a solicitação de testes laboratoriais, de imagens e de outras
naturezas deve ser explicado. Além disso, é preciso programar o retorno e o esclarecimento dos resultados para
o paciente, principalmente se houver possibilidade de dar más notícias ao paciente. Alguns médicos perguntam
ao paciente se desejam que “algo mais” seja discutido. Pacientes que expressam novas preocupações adicionais
no final da visita podem ter tido medo de enfrentá-los mais cedo (p. ex., “só para informar, doutor, eu tive muita
dor no peito”); quando os problemas não são urgentes, é aceitável para tranquilizar o paciente prometer avaliá-
los em um telefonema de acompanhamento ou na próxima visita.

9. Montar a lista de problemas:

Esta lista de problemas pode ser montada neste momento, mas deverá incluir as alterações encontradas
no exame físico do paciente. Pode-se optar por listar inicialmente os sinais e sintomas relacionados com o
motivo da doença atual, seguindo com os demais sinais e sintomas, dados relevantes para o diagnóstico ou para
o tratamento. Deverá incluir também todas as patologias prévias e fatores de risco. Tentar listar os itens, na
medida do possível, de maneira que a ordem dos problemas esteja ligada com a cronologia ou fisiopatologia dos
mesmos.
 CHECK LIST

( ) Data/hora:

1) Identificação:
( )Nome, ( )idade, ( )sexo/gênero, ( )cor/etnia, ( )estado civil, ( )profissão, ( )naturalidade, ( ) procedência

2) Queixa principal/Motivo da consulta:

( ) Queixa ou o motivo que levou ele a consulta, ( ) com as palavras do paciente;

3) História da doença atual: cada sintoma da queixa principal deve ser caracterizado quanto:

Sintoma 1: ________________________________

( ) Localização, ( ) características/tipo, ( ) intensidade ou quantidade, ( ) cronologia (início, frequência, duração

evolução), ( ) fatores desencadeante, ( ) fatores agravantes, ( ) fatores atenuantes,
( ) sintomas associados,

Sintoma 2: ________________________________

( ) Localização, ( ) características/tipo, ( ) intensidade ou quantidade, ( ) cronologia (início, frequência, duração

evolução), ( ) fatores desencadeante, ( ) fatores agravantes, ( ) fatores atenuantes,
( ) sintomas associados,

Sintoma 3: ________________________________

( ) Localização, ( ) características/tipo, ( ) intensidade ou quantidade, ( ) cronologia (início, frequência, duração

evolução), ( ) fatores desencadeante, ( ) fatores agravantes, ( ) fatores atenuantes,
( ) sintomas associados,

4) História médica pregressa ou antecedentes pessoais:

( ) Doenças da infância (sarampo, catapora, caxumba, febre reumática), ( ) imunizações, ( ) alergias,

( ) história obstétrica, ( ) cirurgias prévias, ( ) doenças crônicas (DM, HAS, AVC, asma, hepatites, HIV, tireoideopatias,
dislipidemias, doenças cardiovasculares, doenças psiquiátricas), ( ) medicamentos em uso,
( ) exames de rastreamento;
( ) Tabagismo (quantidade por dia, por quantos anos/idade de início), ( ) ex-tabagismo (parou há quanto tempo, quanto
fumava por dia e por quanto tempo fumou), ( ) etilismo (quantidade por dia, por quantos anos/idade de início), ( ) ex-
etilismo (há quantos anos parou, quantidade que bebia por dia, por quantos anos bebeu/idade de início), ( ) uso de drogas
(que tipo, quantidade, há quanto tempo), ( ) estilo de vida (exercícios físicos, sedentarismo), ( ) hábitos sexuais (número e
gênero dos parceiros sexuais, práticas sexuais de risco, atividade sexual, métodos contraceptivos);

5) História familiar: dar especial importância para a história familiar de doenças cuja história familiar seja fator de risco para o
paciente, como HAS, diabetes, cardiopatia isquêmica, tireoideopatias, dislipidemia, AVC, doenças autoimunes, câncer
(mama, próstata, ovário, cólon, pâncreas).
Idade e estado de saúde ou idade e causa do óbito de ( ) pais, ( ) irmãos, ( ) filhos, ( ) avós

6) Perfil pessoal e social:

( ) escolaridade, ( ) profissão e histórico ocupacional, ( ) religião, ( ) domicílio atual, ( ) estilo de vida,
( ) interesses pessoais – alguns itens podem se repetir aqui e na identificação;

7) Revisão sistemas: Pode vir logo após a história da doença atual ou vir aqui. Deve ser feita como perguntas e respostas, sendo
a descrição mais objetiva que os sintomas da história da doença atual.

7.1. Geral: fraqueza, fadiga, febre, perda ou ganho recente de peso;

 7.2. Pele e fâneros: prurido, erupções, feridas, nódulos, alterações unhas e cabelos, alterações nas características dos nevos;

7.3. Cabeça, olhos, ouvidos, nariz, boca, faringe e pescoço: cefaleia, tontura, alterações visuais, alteração acuidade auditiva,
zumbido, vertigem, alterações cavidade oral ou faringe, rouquidão;

7.4. Mamas: dor, desconforto ou nódulos, secreção mamilar, realização de autoexame;

7.5. Respiratório: tosse, escarro, dispneia, sibilos, hemoptise;

7.6. Cardiovascular e vascular periférico: palpitações, dor ou desconforto torácico, dispneia aos esforços, ortopneia, dispneia
paroxística noturna, edema de membros inferiores. Claudicação intermitente, varizes de MMII, câimbras nos MMII, fenômeno de
Reinauld,

7.7. Gastrintestinal: perda de apetite, disfagia, náuseas/vômitos, eructações, flatulência excessiva, distensão pós-prandial,
diarreia, constipação, dor abdominal, sangramento retal, icterícia;

7.8. Genitourinário: disúria, polaciúria, poliúria, hematúria, alteração do jato urinário. Lesões ou secreções penianas, secreção
vaginal, dispareunia, ciclos menstruais;

7.9. Musculoesquelético: mialgias, artralgias (descrever as localizaçãoes)

7.10. Psiquiátrico e neurológico: sintomas ansiosos ou depressivos. Alterações da memória, alteração da fala, alteração do
humor, cefaleia, síncopes, paresias, tremores, convulsões

8. Resumo dos achados para os pacientes:

9. Montar a lista de problemas: