Sei sulla pagina 1di 6

SALUTE

RIVOLUZIONE IN CHIRURGIA

162

L'espresso

^i .chiama Da \foci.

:• E un apparecchio

: con quattro bracci e decine di strumenti fc Jntercambiabili. Il medico li manovra da una consolle. E interviene su cuore,

( addome, cervello, utero,

^inocchia o spalle.

salva molte più vite

di qualunque bisturi

i

ndrea Coratti siede al- la consolle a meno di un metro dalla sua pa- ziente, stesa sotto la luce abbagliante del letto operatorio. Si chiama Maria, ha 38 anni ed è davvero nei guai. Colpa di un tu- more nascosto dentro l'addome. Ha attacca- to il duodeno, la prima parte dell'intestino, la più rognosa perché abbraccia la testa del pancreas e si avvolge fino a coinvolgere icon- dotti del fegato. Eliminare quel cancro signi- fica mettere mano a tutto il sistema, aspor- tarne ampie porzioni e ricostruire le parti ne- cessarie a vivere. Un'operazione delicatissi- ma, che i chirurghi solitamente fanno tenen- do l'addome aperto a lungo, e senza essere affatto sicuri del risultato, ma certi che per riprendersi dall'intervento al paziente ci vor- ranno mesi. Alla signora Maria, invece, è an- data diversamente: una settimana dopo l'operazione è andata a casa, e Coratti le ha tolto tutto il tumore con soltanto tre incisio- ni di pochi millimetri e una di quattro centi- metri; stando seduto alla sua consolle. •

DI AGNESE CODIGNOLA FOTO DI MASSIMO SESTINI PER L'ESPRESSO

ALROBOT

SALUTE

Dalla quale governa un apparecchio straor- dinario: un moloch alto due metri con quat- tro bracci estensibili capaci di manipolare sonde e ferri chirurgici molto piccoli. Si chia- ma Da Vinci ed è capace di realizzare le mos- se studiate dal chirurgo sui video senza apri- re l'addome. Anzi, grazie ai bracci, alle son- de e ai ferri di cui dispone, vi penetra attra- verso fori minuscoli e compie operazioni di altissima precisione, proprio come farebbe il chirurgo con l'addome aperto davanti. An- zi, molto meglio. Ed è impossibile trovare qualcuno di titola- to che dica il contrario. Le performance del robot sono tali che in dieci anni si è diffuso ovunque. Ma è da Grosseto che è partita la rivoluzione. Quando, nel 2000, Pier Cristo- foro Giulianotti, chirurgo generale della Mi- sericordia, ha convinto l'amministrazione ad acquistare il primo robot chirurgico ita- liano. All'inizio, a dire il vero, Giulianotti ha usato il suo Da Vinci per piccoli interventi mininvasivi, non molto diversi da quelli che vengono fatti in laparoscopia ormai quasi ovunque. Poi, l'exploit che ha lasciato tutta la comunità scientifica a bocca aperta:

l'asportazione di due lesioni tumorali nel pancreas di una ragazza di 28 anni, lascian- do l'organo intero e permettendo alla giova- ne di tornare alla sua vita normale dopo una settimana. E pensare che il pancreas è la be- stia nera dei chirurghi addominali: è nasco- sto in profondità, delicato e in contatto stret- to con gli altri organi addominali. Riuscire quindi a intervenire in modo radicale senza aprire rutto l'addome e senza asportare l'or- gano era impensabile. Ma il team Giulianot- ti -Da Vinci in pochi anni ha battuto una de- cina di record: la prima asportazione di un polmone, il primo prelievo da vivente della metà destra del fegato a scopo di trapianto, la prima riparazione di un aneurisma rena- le, l'asportazione di parte del pancreas con contemporaneo autotrapianto delle cellule che producono insulina, al fine di evitare un diabete post operatorio. E a Grosseto sono arrivati, a poco a poco, oltre 400 chirurghi a imparare come si opera col robot, mentre la chirurgia robotica usciva dalla nicchia di un talentuoso chirurgo grossetano fino a im- porsi nel Paese: oltre mille interventi esegui- ti, circa 150 all'anno, un po' in tutti i settori, dall'urologia alla ginecologia, dall'ortope-

Ecco dove opera

Ospedali che hanno in funzione un Da Vinci

Milano

1

San Raffaele

|

San Giuseppe

Niguarda

Maggiore

leo

Lecco

Broscia

Ospedali Civili

Verona

Sacco

Humanitas (Rozzano)

Pavia

S. Matteo

Corno-

Ospedale

Aosta-

Orbassano—

(Torino)

Torino

LeMolinette

Alessandri

Savona

f

 
 

Cisanello

Firenze —-

Villa Ragionieri

 

Villa Careggi

 

Grosseto

Scuola

Arezzo

 

Ospedale

Nuora

Roma

Pio XI

San Camillo

San Giovanni

Ifo

'American Hospital

Palermo

Villa Sofia

Abano Terme (Vicenza)

Udine

Bassano del Grappa (Vicenza) p a(|ova — Camposampiero (Padova)

Uro

Ancona

Spoleto San Giovanni Rotondo (Foggia)

£*.

I

I

I La Madonnina

Bari

t Acquaviva delle In Fonti (Bari)

Napoli

Monaldi

Ex Cefalù (Palermo)

dia all'otorinolaringoiatria, dalla chirurgia

addominale a quella neurologica e ad altro. Inutile dire che il talentuoso Giulianotti ha accettato di andare a dirigere il centro chi- rurgico dell'Università dell'Illinois di Chica- go. C'è da scommettere che nessun grande ospedale ha provato a trattenerlo con offer- te comparabili a quelle americane, anzi la sua decisione è, almeno in parte, causata dal- la guerra che gli hanno fatto colleghi e buro- crati. Ma tant'è perché il piccolo ospedale di Grosseto è comun-

que diventato un cen- tro conosciuto a livel- lo internazionale do- ve si continuano a sperimentare col Da

Vinci frontiere impensabili anche solo fino a qualche mese fa. Perché nuovi interventi si aggiungano con cadenza quasi mensile alla già lunga lista di ciò che può fare un robot: a Modena nelle settimane scorse è stata aspor- tata una tiroide senza incisioni nella gola, ma passando dall'ascella, a Pisa si è tolto un tu- more uterino a una donna gravemente obe- sa che non avrebbe sopportato un interven- to addominale classico. Ma mentre da un lato continuano a spostar- si le frontiere dell'utilizzo del robot, dall'al- tra Da Vinci ha trasformato radicalmente la prassi normale delle sale operatorie. Come spiega Andrea Coratti, che oggi opera alla Misericordia di Grosseto: «II robot nasce per migliorare le performance della chirurgia

L'hi-tech consente interventi

di frontiera. Ma anche molte

operazioni di routine:

in

oltre 40 ospedali italiani

164

L'espresso

t\

In queste

pagine:

un difficile

intervento

di chinirgia

robotica

all'intestino

operato nei

giorni scorsi

a Grosseto

dall'equipedi

Andrea Coratti.

Qui sotto:

i bracci del robot dentro l'organo

da operare

QUANDOVIENE USATO

Gli interventi in cui i l robot aiuta il chirurgo sono ormai moltissimi. Eccoli

Uro-ginecologia.

È uno dei settori in cui il

robot ha avuto più successo. È infattiin grado di asportare reni, vesciche, prostate con una precisione e una mininvasività mai raggiunta e, in alcuni casi, di favorire la ricostruzione (per esempio della vescica). Il robot viene poi usato in ginecologia per asportare fibromi e tumori ovarici, per curare endometriosi, prolassi

uterini, per fare isterectomie e biopsie dei

linfonodi pelvici: secondo chi lo usa ha virtualmente eliminato la necessità delle grandi incisioni addominali.

Gastroenterologia.

Il robot riesce a intervenire su fegato e pancreas per

asportare cisti, calcoli, tumori e per altri interventi, compresi

i trapianti da vivente(per

esempio di fegato), spesso in modi preclusi alle mani del chirurgo. Inoltre può asportare cistifellee, fare by pass gastrici per la cura dell'obesità; per il colon in molti casi è ormai considerato lo strumento più appropriato, da

preferire rispetto alla laparoscopia.

Pediatria . Data la difficoltà tecnica degli interventi chirurgici sui

bambini, negli Stati Uniti

robot si sta affermando

il

rapidamente in pediatria.

Opera infatti ernie, ricostruzioni, asportazioni

di tumori e molto altro.

L'utilizzo richiede però

una formazione ancora

più specifica, da fare

in centri ad altissima

specializzazione.

Uno d i questi, che

ha fondato una scuola

per l'insegnamento,

è

il Children's Hospital

di

Boston.

Ortopedia . Esistono versioni specifiche di robot per intervenire sulle ossa, legamenti, tendini e articolazioni. Le applicazioni più diffuse sono la protesi dell'anca,

la ricostruzione del legamento crociato e quella del ginocchio.

Otorino . Tumori di

testa e collo (laringe, faringe, esofago, cavo orale e così via) e tiroide

vengono asportati dal robot con interventi molto meno demolitivi rispetto a quelli

classici. Queste applicazioni sono per lo

più in fase sperimentale,

ma è probabile che si

affermino nel futuro prossimo.

^ieurorhirurgia. Sono robot a tutti gli effetti anche i cyber kinfe, bisturi la cui lama è costituita da fasci di radiazioni ad altissima energia comandati dal robot per trattare tumori cerebrali un tempo spesso giudicati inoperabili. Altri robot specializzati sono quelli usati per gli interventi stereotassici, sulla testa: il robot permette di intervenire con un'altissima precisione, elemento di particolare importanza quando si opera il cervello.

mininvasiva, laparoscopica, che aveva giàri- voluzionato quella tradizionale negli anni Novanta. Tuttavia l'intervento con la lapa-

roscopia ha dei limiti, perché ilchirurgo ope- ra tramite strumenti lunghi una trentina di

bracci meccanici che montano gli strumenti chirurgici, permettendo di arrivare laddove

spesso il chirurgo si deve fermare. Quest'ul- timo, comunque, controlla ogni gesto da una consolle, in una visuale tridimensionale».

ni delcolon o dei polmoni, dei fibromi ute-

rini, della prostata e di molto altro siano ef-

fettuate con incisioni di pochi millimetri,

con minore perdita di sangue, degenza post

operatoria molto più breve e minor rischio

centimetri, che amplificano

il naturale tre-

A

beneficiare delle performance di D a Vin-

di

complicazioni.

more, e può avere una visione solo bidimen-

ci

è stata soprattutto la chirurgia addomi-

Ma non sempre Da Vinci può essere d'aiuto.

sionale. Il robot ovviamente elimina il tre-

nale e quella uro-ginecologica; oggi è nor-

Spiega Coratti:

«II robot è un o strumento

more e conferisce un a visuale molto più

male, negli oltre 4 0 centri che in Italia han-

chirurgico come altri, fa parte della dotazio-

completa, ingrandita. Inoltre può compiere

no un robot, che asportazioni della coleci-

ne

della sala, m a può anche no n essere usa-

fino a serte movimenti (con la laparoscopia

sti, plastiche antireflusso, interventi all'eso-

to, o intervenire solo per esigenze specifiche

ne erano possibili solo quattro), e si avvaledi

fago o allo stomaco, asportazioni di porzio-

in

certi momenti: non è, in altre parole, un •

SALUTE

ferro magico. Altempo stes- so, però, non è neppure un

ferro qualunque, edeveesse- re usato solo da chi ha porta- to a termine una preparazio- ne specifica, prima di tutto culturale». Il chirurgo robotico, infat- ti, deve avere una forma- zione adeguata e deve aver fatto un training specifico, così come tutta l'equipe, dall'anestesista agli assi- stenti, dagli infermierispe- cializzati fino a quelli dei reparti. E ciò presuppone un investimento -economi- co ma non solo - da partedi chi amministra l'azienda, che deve appoggiare il per- sonale in quella che spesso

è una modifica radicaledel

modo dipensare ediopera- re. «Ma ciò che conta, in chirurgia robotica come in laparoscopia, è l'esperien- za, unita a un utilizzo ra- zionale degli strumenti», chiosa il chirurgo. Insomma col Da Vinci si de- ve saper dialogare e questo

Dollari spesi bene

Jim Hu, chirurgo del Brigham and Women's Hospital di Boston, ha analizzato circa 8 mila

interventi alla prostata e illustrato su "Jama", che il robot accorcia i tempi di degenza (e quindi

fa risparmiare) e riduce le perdite di sangue,

ma provoca un maggior numero di casi di

incontinenza e impotenza. Tuttavia, chi il robot lo usa ogni giorno, come lo statunitense Vipul Patel,

che

della prostata detiene il record mondiale, sostiene che le osservazioni di Hu sono

discutibili perché in un numero così grande

con le sue 3.50 0 asportazioni robotiche

di

interventi entrano di sicuro anche quelli fatti

da

chirurghi inesperti, che pregiudicano l'esito

e

fanno spendere molti soldi inutilmente;

e

suggerisce che il robot sia affidato solo

a

mani molto esperte.

A

metà settembre Gabriel Barbash, ricercatore

del Dipartimento di Salute pubblica del Sourasky

Medicai Center di Tei Aviv, ha fatto a sua volta due conti partendo da molti interventi robotici diventati ormai dei classici, e ha riportato

i risultati sul "New England Journal of Medicine". Così ha mostrato che l'asportazione della colecisti negli Stati Uniti costa 50 0 dollari per via laparoscopica e 1.70 0 per via robotica,

la riparazione della valvola mitralica 60 0e

3.700, rispettivamente, mentre l'asportazione

Ila prostata costa

2.20 0

per via tradizionale,

e può

'

variare da 40 0 a 4.800 se c'è il robot. Ma ha anche ^ dimostrato che ci sono già interventi che hanno un costo sovrapponiate se fatti in laparoscopia o con il robot: l'asportazione della milza, per esempio, che costa rispettivamente , 3 mila e 3.200 dollari. t '

Non solo. Secondo molti : , esperti questo tipo d i * ••' calcoli è fallace perché ;

bisognerebbe sempre tenere conto anche di altri parametri. Jason Barnett, del San Antonio (Texas) Military Medicai Center, ha elaborato un modello ;

matematico e loha applicato all'asportazione , dell'utero, valutando \ ,.

'•

dell'intervento, e ha i concluso che l'operazione 1 l ! tradizionale costa in media 12.847 dollari e quella ro Se poi si vanno a vedere i giorni necessari per tornare alle normali attività stravince il robot:

24, contro i 5 2 del chirurgo classico.

j

il costo sociale

s'impara innanzitutto pas- sandoci molte ore assieme. E proprio que- sto spiega a un fenomeno che può appari- re singolare: il robot in Italia si è afferma-

to essenzialmente incentri ospedalieri pic- coli come Grosseto, seguito da Aosta, Sa- vona, Padova, Campo S. Piero, Bari, Ac- qua Viva delle Fonti, Cefalù, perché ri- chiede uno sforzo culturale comune, tem- pi di apprendimento, trasformazione di intere équipe. Un dinamismo, in buona so-

stanza, che male si accoppia sia con le len- tezze e le diffidenze delle grandi cattedre rette da baroni avvinghiati alla loro pras- si di sala, sia con l'elefantiasi organizzati- va dei grandi centri polispecialistici. Solo negli ultimi anni, infatti, i grandi polico- me gli ospedali Sacco, Ieo e Niguarda di Milano o San Giovanni di Roma hanno iniziato a dotarsi dei primi robot. Ma un ulteriore impulso arriverà a breve.

Perché se è vero che i costi impediscono una diffusione ancora più capillare, è an- che vero che stanno per scadere diversi bre- vetti della Intuitive Surgical, l'azienda cali- forniana monopolista, e questo darà spa- zio a una concorrenza che potrebbe porta- re a strumentazioni molto innovative ea prezzi più contenuti. Naturalmente, restano interventi che è me- glio condurre per via tradizionale come

OBIETTIVO CUORE

II robot è stato concepito per lavorare sul cuore: il primo

bypass a cuore fermo è del 1998, quello a cuore battente del

1999. Oltre al bypass, il robot

per via tradizionale. Ma non c'è dubbio che il robot in cardiochirurgia abbia dovuto cedere il passo agli interventi

percutanei, nei quali si sfruttano

aiuta nella sostituzione delle

i

vasi per raggiungere il cuore

valvole e, soprattutto, nella cura

o

altri vasi, e intervenire

delle aritmie giacché è in grado di bruciare le parti di muscolo cardiaco che producono il battito

con cateteri e strumenti molto piccoli. Ma la novità è che il robot sta imparando anche

irregolare. E sono in studio anche

questo tipo

di intervento. Una

tecniche ibride, che combinano

delle prove si è avuta al recente

l'apertura dei vasi occlusi fatta dal robot e l'inserimento di stent

congresso della Cardiovascular Research Foundation,

organizzato dal Columbia University Medicai Center di New York, durante il quale sono stati presentati, dai chirurghi del Corbic Institute di Envigado,

in Colombia, i risultati ottenuti su otto persone con ischemia

cardiaca e chiusura delle

coronarie, candidati a un

intervento per via percutanea.

importante, perché di solito

il chirurgo deve operare mentre

viene effettuata l'angio Tac, ed è cosi esposto a dosi di radiazioni non trascurabili. Inoltre, proprio per limitare i rischi, indossa speciali protezioni che rendono i suoi gesti più impacciati. Con il nuovo sistema, invece,

il chirurgo non ha contatti

Grazie alle nuove capacità

con le fonti di radiazioni,

del robot, i pazienti sono stati

e

guida il robot mentre esso apre

operati a distanza, mentre

i

vasi occlusi con un palloncino

la manipolazione degli strumenti

e

posiziona uno stent senza

era effettuata in un'altra sala. Questo è un risultato molto

bisogno di un accesso diretto. Gli interventi sono stati un

166

L'espr»M«

In basso: l'equipe di Andrea Coratti cheha eseguito l'intervento fotografato in queste pagine

Incisioni di pochi millimetri. Mente sang[uinamenti. E ritorno rapido all'attività normale. Ecco i vantaggi

quelli per l'asportazione di tumori molto grandi, ma in diversi casi già oggi viene con- siderato non etico non utilizzare il robot, se lo si ha a disposizione. La medicina più avanzata, è stato dimostrato in diverse oc- casioni, comporta sempre cambiamenti cul- turali, necessità di formazione e costi ag- giuntivi, ma se i dati dimostrano, e ormai lo dimostrano senza equivoci, che l'intervento

robotico è il migliore per il paziente, bisognerà comin- ciare a scrivere questa nuova pagina non tanto della chi- rurgia, perché quella è già

scritta, ma della amministra- zione delle nuove tecnologie II Da Vinci e i suoi chirurghi costano. Ed è bene che le au- torità sanitarie e gli amministratori scriva- no in fretta, nero su bianco, le regole per il suo utilizzo. Stando bene attenti che nessu- no butti via denaro pubblico per fantasiose prove di destrezza, ma anche che siano di- sponibili i fondi necessari per offrire al pa- ziente il meglio per la sua salute. •

In principio fu la Nasa

Ci si era messa la Nasa, insieme agli

ingegneri della Micro Dextery System di

Pasadena, a progettare, all'inizio degli anni Ottanta, un chirurgo non umano, capace

di salvare le vite dei soldati che cadono

sul campo di battaglia. Tanti soldi, come sempre quando c'è di mezzo la ricerca militare. E un risultato: il Rams (Robotic

Assisted Micro Surgery) che, però, in guerra

si è dimostrato del tutto inutile. Ma Rams

era lì , e a qualcuno venne in mente come utilizzarlo. A vincere la corsa, nel 1985, è stata la Mark V's Automation Corp di North Oaks, in Minnesota, che ha costruito Puma560, un robot capace di eseguire

la prima biopsia al mondo totalmente

automatizzata. Tre anni dopo, gli inglesi:

Prorobot, sviluppato all'Imperiai College

di Londra, asporta per la prima volta una

prostata. Poi, nel 1992, il primo vero robot chirurgico, Robodoc, della californiana

Integrated Surgical Systems, che realizza

la prima sostituzione robotica di un'anca

con una protesi. Sono questi gli antenati

del Da Vinci, realizzato dalla Intuitive Surgical di Sunnyvale che nel 2000 ottiene

la prima

anni diventa monopolista a livello planetario.

Oggi

attivi in una novantina di paesi. I primi robot sono già invecchiati. E continuano le sperimentazioni per interfacciare le capacità meccaniche con l'intelligenza artificiale,

per realizzare cioè sistemi nei quali il computer, elaborando le immagini in 3D inviate dai sistemi di imaging del robot, decide come farlo muovere, per limitare

autorizzazione della Fda e in tre

nel mondo ci sono circa mille Da Vinci

al

massimo gli errori e i rischi quando

si

interviene in aree delicate.

successo, non ci sono stati né decessi né infarti, e il

robot ha funzionato a dovere

in 47 dei 48 atti chirurgici

effettuati. L'esito è stato cosi soddisfacente che ora si sta

mettendo a punto Precise, uno studio che coinvolgerà diversi centri americani

e nel quale saranno operati

con il robot decine di malati. Nel frattempo cardiologi

e ingegneri dell'Università

del North Carolina si stanno

avvicinando a un altro traguardo: la cura

dell'aritmia tramite il robot. L'arma vincente, questa volta, è un catetere studiato

apposta per raggiungere il cuore, individuare la zona che non lavora bene e bruciarla, cioè fare ciò che viene fatto normalmente dai chirurghi, ma con una

precisione molto superiore. Anche in questo caso, inoltre, il robot potrebbe

abbattere l'esposizione alle radiazioni di medici e pazienti accorciando i tempi. I primi test nell'uomo

dovrebbero iniziare nel 2011 , anno in cui esperimenti analoghi dovrebbero essere fatti anche dall'altra parte dell'Atlantico, dove Andre Ng, elettrofisiologo dell'Ospedale Universitario

di Leicester, in Gran

Bretagna, sta terminando

la programmazione degli

interventi con il Remote Catheter Manipulation System, robot progettato appositamente per le aritmie.

21 ottobre2010

167