TrtlauuiOlI de

FRANCISCA PKRUJO

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EL NACIMIENTO DE LA

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CLINICA

una arqueologia de la mirada medica por MICHEL FOUCAULT

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TUCUMAN 1621 7" N (C 1 OSOAAG). BUENOS AIRES, REPUBLICA ARGENTINA

Siglo veintiuno editores, s.a. de c.v.

CERRO DEL AGUA 246, OELEGACI6N COYOAcAN, 04310, MEXICO, O. F.

306.461 Foucault, Michel

FOU . EI nacimiento de la cliuica: una arqueologfa de la

, mirada medica, - I'. ed. P reimp. - Buenos Aires.

Siglo XXI Editorcs Argentina, 2004. 304 p. ; 21x14 em> (Salud y sociedad)

Traduccion de: Francisca Perujo ISBN 987-1105-25-8

I. Titulo - 1. Sociologia de la Salud. 2. Sal LId Y Sociedad

Titulo original: Naissance de la dinique

© 1963. Presses Universitaircs de France © ] 966, Siglo XXI Editores, S.A. de c.v

Portada de Anhelo Hernandez

P reirnpresion argentina: 500 ejemplares © 2003, Siglo XXI Editorcs Argentina SA

ISBN 987-1105-25-8

.lmpreso en Artes Gra£icas Delsur Alte. Solier 2450, Avellaneda,

en cI mes de abril de 200~

Hecho el deposito que marca la ley 11.723 Irnpreso en Argentina - Made in Argentina

TR.ES EL CAMPO LIBRE 6!J

I. Las estructuras de los hospitales se

ponen en tela de juicio 65

2. EI derecho de ejercicio y la ensefian-

za medica 72

CUATRO ANTIGUEDAD DE LA CLiNICA 84

CINCO . LA LECCl()N DE LOS HOSI'ITALES 97

1. Las medidas del 14 Frimario afio III 105

2. Reformas y discusiones durante los

afios V y VI 109

3. La intervenci6n de Cabanis y la

reorganizaci6n del afio XI lIS

SEIS SICNOS Y CASOS 129

1. La alternacion de los momentos hablados y de los mementos percibidos en una observaci6n

2. La soberanfa de la conciencia es 10 que transforma el smtoma en signo

S. El ser de la enfermedad es enteramente enunciable en su verdad

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INDICE

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PREFACIO

UNO ESPACIOS Y CLASES

DOS

UNA .CONCIENCIA POLiTICA

SIETE

VER, SABER

1. La alternaci6n de los mementos ha-

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VIII

blados y de los mementos percibidos en una observacion

2. EI esfuerzo para definir una forma estatutaria de corre1aci6n entre la mirada y el lenguaje

3. EI ideal de una descripci6n exhaustiva

OCHO ADRID ALGUNOS CADAVERFS

NUEVE 1.0 INVISIBLE VISIBLE

1. Principio de la comunicacion de los tejidos

2. Principio de la impermeabilidad de los tejidos

3. Principio de 1a penetraci6n e!l barrena

4. Principio de Ia especificacion de la forma de ataque de los tejidos

5. Principio de la alteracion de la alteracion

DIU LAS CRISIS DE LAS FIEBRES

CONCLUSION

BIBLlOGRAFiA

i. Nosolog1a

II. Polida y geografia medicas

1II. Reforma de la practica y de Ia ensefianza

IV. Los metodos

v. Anatomia pato16gica VI. Las fiebres

iNmcE

160

162

I6S 177 210

210

211

212

213

214 245 274 281 281 282

285 288 290 291

PREFACIO

Este libro trata del espacio, del lenguaje y de la muerte; trata de la mirada.

Hacia mediados del siglo XVIII, Pomrne cuid6 y curo a una histerica haciendola tamar "baiios de diez a dace horas por dia, durante diez rneses completes". Al terrnino de est a CUTa contra el desecamiento del sistema nervioso y el calor que 10 alimentaba.iPomme via "porciones membranosas, parecidas a fra~entos de pergamino empapado ... desprenderse can hgeros dolores y salir diariamente can la orin a, desollarse a la vez el ureter del lado derecho y salir entero por Ia misma via". Lo mismo ocurrio "con los jntestinos que, en otro memento, se despojaron de su tunica interna, la que virnos salir par el recto. El esofago, la traquea. y la lengua se habian desollado a su vez; y la en~erw rna habfa arrojado diferentes piezas, ya por el vomito, ya par la expectoracion".l

Y he aqui como, menos de, den aiios mas tarde, un medico percibio una lesion anat6mica del encefalo y de sus envolturas: se trata de "Ialsas rnembranas", que se encuentran con frecuencia en sujetos afectado.s por "meningitis cronica": "Su superficie ext.erna aplt~

, cada a la aracnoides de la durarnaterse adhiere a esta lamina, ora de un modo rnuy flojo, y entonces se las separa Iacilmente, ora de un modo -firme e Intirna y. en este caso, algunas veces es muy diffcil ,desprenderlas. Su superficie interna esta tan solo c~ntlgua

la aracnoides, can la cual no contrae nmguna union ... Las Ialsas mernbranas son a menudo' trans-

l P. Pomrne, T~aitc des affections vaporeuses des deux sexes (4;j, ed., Lyon, 1769). t. I, pp. 60-65.

[1]

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2

PREFACIO

parentes, sobre todo cuando son muy deIgadas; pero, por 10 com un, tienen un color blanquecino, grisaceo, rojizo y mas rararnente amarillento, parduzco y negruzco. Esta materia ofrece, con Irecuencia, matices diferentes que siguen las partes de la misma membrana. El espesor de estes productos accidentales varia mucho; son a veces de una delgadez tal que se podrian 'comparar a una tela de arafia ... La organizacion de las falsas membranas presenta, asirnismo, muchas variedades: las delgadas son membranosas, parecidas a las peHculas albuminosas de los huevos y sin estructura propia diferente. Las demas, ofrecen a menudo en una de sus i caras huellas de vasos sangufneos entrecruzados en diversos sentidos e inyectados. A me-, nudo son reductibles en laminas superpuestas, entre las cuales se interponen frecuentemente coagulos de una sangre mas 0 menos decolorada." 2

Entre el texto de Pomme que llevaba a su forma ultima los viejos mitos de la patologla nerviosa y el de -Bayle que describia, para' un tiempo del cual no hemos salido aun, las lesiones encefal icas de la paralisis general, la diferencia es· infima y total. Total, para nosotros, porque 'cada palabra de Bayle, en su precision cualitativa, gufa nuestra mirada en un mun- ' do de ~onstante visibiIidad, mientras que el texto an-" terior nos habla el lenguaje, sin apoyo' perceptive. 1 de los fantasmas. Pero esta evidente division, cque experiencia fundamental puede jnstaurarla mas aca de nuestras convicciones, alla donde estas nacen y se justifican? ~Quien puede asegurarnos que ~un medico del siglo XVIII no vela 10 que vela, "pero que han. bastado algunas decenas de afios para que lasIiguras fantasticas se disipen y el espacio liberado deje venir hasta los ojos el corte franco de las cos as?

No ha habido "psicoanalisis" del conocimie~to me-

! A. L. J. Bayle. Nouvelle doctrine des maladies mentales (Paris, 1825). pp. 23-24.

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}'REFACIO

dico, ni ruptura mas 0 menos espontanea 'de los cercos imaginarios; Ia medicina "pos~tiva" no es la que ha hecho una elecci6n "del objeto" dirigida al fin sobre la objerividad rnisma. Todos los do£?inios de. un espacio quirnerico por el cual se comumcan medicos y enferrnos, psicologos y practices (nervios tensos y torcidos, sequedad ardiente, 6rganos endurecidos a quem ados, nuevo nacimiento del cuerpo en el benefico elemento de la frescura de las aguas). no han desaparecido; han sido desplazados mas bien, y como encerrados en la singularidau del enferrno, del Iado de ,la region de los "sintomas subjetivos" que define para el medico no ya el modo del conocimiento, sino cl mundo de los objetos por conocer. El vinculo fantastico del saber y del sufrirniento, lejos de haberse rota, se ha asegurado por una via mas compleja que la simple permeabilidad de las imaginaciones; la presencia de la .enfermedad en el cuerpo,' sus tensiones, sus quernaduras, el mundo sordo de las entrafias, todo el reves negro del cuerpo que tapizan largos, suefios sin ojos son, a la vez, discutidos en su objetividad par el discurso reductor del medico y fundados como tantos objetos por su mirada positiva. Las imagenes del dolor no son con juradas en beneficia de un conocimien to neutralizado; han sido distribuidas de nuevo en el espacio donde se cruzan los cuerpos y las miraU(lS. Ha carnbiado la ronfiguracionsorda en la que se apoya el lenguaje, la relacion de situaci6n y de postura, entre el que habla y aquello de 10 cual se habla.

En cuanto al lenguaje mismo, ,a partir de que momerito, .de que rnodificacion sernantica 0 sintactica, se pude reconocer que se ha transformado eri d~sc~rso racional? lQue linea decisiva se traza, por conslgUlente, entre una descripcion que pinta las mernbranas como "pergaminos empapados" y esta otra, no menos cualitativa, no menos metaforica que ve, extendidas sobre las envolturas del cerebro. peliculas de clara de huevo? ,Las laminas "blancuzcas" y "rojizas"de Bayle

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PREFACIO

son, para un discurso cientlfico, de valor diferente, de solidez y de objetividad mas densas, que las laminillas endurecidas descritas por los medicos del siglo XVIII? Una mirada un poco mas meticulosa, un recorrido verbal mas lento y rnejor apoyado en las casas, valores epiteticos fines, a veces alga enredados, ,no es simplemente, en el lenguaje medico, Ia proliferacion de un estilo que desde la medicina galenica ha tendido, ante el ~ris de las cosas y de sus formas, playas de eualidades?

Para comprender cuando se ha producido la mutacion del discurso, sin duda es rnenester interrogar alga mas que los contenidos ternaticos 0 las modalidades logicas, y recurrir a esta region en la cual las "casas" y las "palabras" no estan aun separadas, alli donde aun se penenecen, al nivel del lengua je, manera de ver y manera de decir. Sera menester po_ner en duda la distribucion originaria de 10 visible y de 10 invisible, en la medida en que esta esta ligada a Ia division de 10 que se enuncia y de 10 que se calla: entonces aparecera, en una figura unica, Ia articulaci6n del lenguaje medico y de su objeto, Pero de precedencia no hay ninguna para que no se plan tee una cuesti6n retrospectiva: s610 merece su puesta a la luz de una intencion indiferente la estructura hablada de 10 percibido, este espacio lleno en el hueco del cual ·el lenguaje toma su volumen y su medida. Es menester colocarse y, de una vez por todas, mantenerse en el nivel de la espacializacion y de la uerbalizacum fundamentales de 10 patologico, alla , dee donde surge y se rccoge Ia mirada locuaz que el medico posa sobre el coraz6n venenoso de las cosas,

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La medicina moderna ha fijado su fecha de nacimiento hacia Ips. ultirnos afios del siglo XVIII. Cuando refle,,:i?n.a so~re 51 rnisma, identifica el origen de su positividad a una vuelta, mas alla de toda teorla, a 1a

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PREFACIO

modestia eficaz de 10 percibido. De hecho, este supuesto ernpirismo no descansa en un nuevo descubrimien to de los valores absolutes de 10 visible, ni en el abandono resue1to de los sistemas y de sus quimeras, sino en una reorgallizaci{)ll de este cspacio manifiesto y secreto que se a brio cuando una mirada milenaria se detuvo en el sufrimiento de los hombres. El rejuvenecimiento de la percepcion medica, la viva iluminad6n de los colores y de las casas bajo la mirada de los primeros clfnicos no es, sin embargo, un . mito; a principios del siglo XIX, los medicos describieron 10 que, durante siglos, habia perrnanecido por debajo

. del umbral de 10 visible y de 10 enunciable; pero no es que ellos se pusieran de nuevo a percibir despues de haber especulado durante mucho tiernpo, 0 a escuchar a la raz6n mas que a la imaginaci6n; es. que Ia relaci6n de 10 visible can 10 invisible, necesaria a todo saber concreto, ha cambiado de estructura y haee aparecer bajo la mirada y en el lenguaje 10 que estaba mas aca y mas alIi de su dominic. Entre las palabras y las casas, se ha trabado una nueva. alianza, que hace uer y decir, y a veces en un discurso ~an realrnente "ingenuo" que parece situarse en un nivel mas arcaico de racionalidad. como si se tratara de un regreso a una mirada al fin matinal.

En 1764, J. F. Meckel habla querido estudiar las modificaciones del encefalo en un determinado numero de afecciones (apoplejla, mania. tisis) : habia utilizado el metodo racional del peso de los volumenes iguales y de su cornparacion para deterrninar que sectores del cerebro estaban desecados, quG, otros obstruidos y de que enfermedades. La medicina modern a no ha conservado casi nada de estas investigaciones. La patologia del encefalo ha inaugurado para nosotros su forma "positiva" cuando Bichat y sobre todo Recamier y Lallemand utilizaron el famoso "marrillo terminado por una superficie ancha y delgada. Procediendo a pequefios golpes, estando el craneo Ileno,

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PREFACIO no puede provoca~ esto una sacudida susceptible de produ~ir trastornos. Mots vale comenzar par su parte> postenor, porque, wando queda s610 el occipital par romper, es a menudo tan movil que los golpes dan en false ... En los nifios muy pequenos, los huesos son demasiado flexibles para ser rotos, demasiado delgados para. ser aserrados; es preciso cortarlos con tijeras Iuertes"," Entonccs el Iru to se" abre: bajo el casco meticulosamente roto aparecc algOr una masa bland a y grisacea, envuelta enpieles viscosas con nervaduras de sangre. triste pulpa fragil en la cual resplandece, al fin liberado, al fin traldo a la luz, el objeto del saber. La agilidad artesanal de romper el craneo lia remplazado la precision cientifica de la balanza, y no obstante es en aquella .donde se reconoce nuestra ciencia despues de Bichat: el gcsto precise," pero sin medida, que abre para la mirada la plenitud de' Jas cosas concretas, can la cuadrfcula rnenuda de sus. cualidades, funda una objetividad mas cientifica para nosotros que las meditaciones instrumentales de la cantidad. Las formas de la racionalidad medica se hunden en el espesor maravilloso de 1a percepcion, ofreciendo como primera cara de la verdad el granp de las cosas, su color, sus manchas, su dureza, su adherenciarEl espacio de_Ia experiencia parece identificarse con el dominio de la mirada atenta, de esta vigilancia empirica abierta a la evidencia de los unicos contenidos visibles, EI ojo se convierte en el depositario y en la Iuente de la claridad: tiene el poder de traer a la luz una ver dad que no recibe sino en la medida en que ella ha dado a la luz: al abrirserabre 10 verdadero ?e una primera apertura: .flexion que rnarca, a partIr del mundo de la claridad clasica, el paso de las "Luces" al siglo XIX.

Para Descartes y Malebranche, ver era percibir (y

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IF. Lallemanrl, Recherches a'laiomo-patllOlogiques sur l'enctlphale (Paris. 1820), Introd, p. vn nota.

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PREFACIO

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hasta bajo las especies mas concretas de la experiencia: practica de la anatomia en Descartes, observaciones microsc6picas en Malebranche); pero se trataba, sin despojar la percepcion de su cuerpo sensible, de hacerla transparente para el ejercicio del esplritu: la luz, anterior a toda mirada, era el elemento de 10 ideal. elIugar de crigen, imposible de designar, donde las casas eran adecuadas a su esencia y a la forma segun la eual la alcanzaban a traves de la geometrla de los cuerpos; llegado a su perfeccion, el acto de ver se resorhia en la figura. sin curva ni dura cion de la lUI. A fines. del siglo XVIII, vel' consiste en dejar a la experiencia su mayor opacidad corporal; 10 solido, 10 oscuro, la densidad de las cosas encerradas en ellas mismas, tienen poderes de verdad que no roman de la luz, sino de la Ientitud de la mirada que las recorre, las rodea y poco a poco las penetra, no aportandoles jarnas sino su propia claridad. La permanenci_a de la verdad en el nucleo sombrfo de las cos as esta paradejicamente ligada a este poder soberano de la mirada empirica que hace de su noche dia. Toda la luz pasa del lado de Ia debil antorcha del ojo que da vuelta ahora alrededor de los volumenes y dice, en este camino, su Iugar y su forma'. El discurso racional se apoya menos en la geometrIa de la luz que en la densid ad insistente, imposible de rebasar del objeto: en su presencia oscura, pero previa a todo saber, se dan el origen, el dominio y. el limite de la experiencia. La mirada esta pasivamente ligatla a est a primera pasividacl que la consagra a la tarea infinita de recorrer~a en su integridad y.de aduefiarse de ella.

Tocaba a este lenguaje de las cosas y solo a el, sin duda, autorizar a proposito del individuo un saber que no Iuera simplemente de orden historico 0 estetieo. Que 13. definicion del individuo fuera una tarea . infinita, no era un obstaculo para una experiencia que, al aceptar sus propios l1mites, prolongaba su quehacer en 10 ilimitado. La cualidad singular, el im-

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PREFACIO

palpable color, la forma unica y transitoria, al adquirir el estatuto del objeto, han tornado su peso y su solidez, Ninguna luz podra ya disolverlas en las verclades ideales: pero Ia aplicacion de Ia mirada, alternativameute, las despertara y las had. valer sobre el fondo de objetividad, La mirada no es ya reductora, sino fundadora del individuo en su cali dad irreductible. Y por eso se hace posible organizar alrededor de el un lenguaje racional, El objeto del discurso puede bien ser asl un suieto, sin que las Iiguras de la objetividad, sean, por ella mismo, modificadas, Esta reorganizaci6n formal y de profundidad, mas que el abandono de las teorias y de los viejos sistemas, es la que ha abierto Ia posibilidad de una experiencia clinica; ha retirado el viejo entredichoaristotelico: se podra al fin hacer sobre el individuo un discurso de estructura cientifica.

En este acceso al individuo yen nuestros contemporanees la instauraci6n de un "coloquio singular" y la forrnulacion mas concisa de un viejo humanismo medico, tan antiguo como Ia piedad de los hombres. Las fenomenologfas acefalas de la comprensi6n mezclan a esta idea mal trabada, la arena de su desierto conceptual; el vocabulario debilmente erotizado del "encuentro" y de la "pareja medico-enferrno", se agota queriendo comunicar a tanto no-pensamiento los palidos poderes de una ensofiaci6n matrimonial. La experiencia clinica -esta apertura, la primera en la historia occidental, del individuo concreto al lenguaje de la racionalidad, este acontecimiento decisive en la relaci6n del hombre consigo mismo y del lenguaje can las cosas- ha sido tomada muy pronto por un emparejamiento simple, sin concepto, de una mirada y de un rostro, de una ojeada y de un cuerpo mudo, especie de contacto previo a todo discurso y libre de los embarazos del lenguaje, por el cual dos individuos

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vivos estan "enjaulados", en una situacion comun, pe· ro no .reciproca. En sus ultirnas sacudidas, Ia medicina Hamada liberal invoca a su vez, a favor de un mercado abierto, los viejos derechos de una clinica comprenelida como contrato singulary pacto tacite de hombre a hombre. Se presta incluso a esta mirada paciente el .poder de alcanzar, por afiadidura mesurada de razonamiento -ni dernasiado, ni demasiado . poco-, la forma general de todo conocimiento cientffico: "Para poder proponer a cada uno de nuestros enferrnos un tratamiento que se adapte perfectamente a su entermedad y a el rnismo, tratamos de tener una idea objetiva y completa de su caso, recogemos en unexpediente personal (su 'observaci6n') la totalidad de las in formaciones de que disponemos sobre el, 'Lo observamos' de la misma manera que observamos los astros 0 un experimento de laboratorio.""

Los milagros no son tan Iaciles en absoluto: la mutaci6n que ha permitido y que, todos los dias, permite aun que el "lecho" del enfermo se convierta en un campo de investigaci6n y de discursos cientificos no es la mezcla, de repente deflagrante, de una vieja costumbre con una 16gica mas antigua aun, 0 Ia de un saber con el curioso compuesto sensorial de un "tacto", de una "ojeada", y de un "olfato", La medicina como ciencia c1inica apareci6 bajo condiciones

~que definen, con su posibilidad hist6rica, e~ do~inio ,de su experiencia y la estructura de su racionalidad. '. Estas forman su a priori concreto que es ahora posible .sacar a la luz, quiza porque esta por nacer una nueva 'ex peri en cia de la enfermedad, que ofrece, sobre la . que rechaza en el riernpo, la posibilidad de una per-

cepci6n hist6rica y critica.

Pero aqui es necesario un rodeo para fundar este

• J. Ch. Sournia, Logique et morale du diagnostic (Parl.s, 1962). p. 19.

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discurso sobre el nacimiento de la clinica, Discurso extra no, por supuesto, 'ya que no preiende apoyarse ni en Ia conciencia actual de los clfnicos, ni siquiera en la repeticion de 10 que en otro tiernpo ellos pudieron decir.

Es finy probable que pertenezcamos a una epoca de crlrica cuya ausencia de tina fiIosofia primera nos evoque a (ada instante el reino de la fatalidad: epoca de inte1igencia que nos mantiene irremediablemente a distancia de un lengua je originario. Para Kant, Ja posibilidad de una critica y su necesidad estaban vinculadas, a traves de determinados contenidos cienriIicos, al hecho de que hay un conocimiento. En nuestros dias estan vinculadas -y el Nietzsche fil6logo es testimonio de ello- al hecho de que hay un lenguaje y de que, en las palabras sinnumero pronunciadas par los hombres +sean ellas razonables 0 insensatas, dernostrativas 0 po~ticas- ha tornado cuerpo un senlido que cae sobre nosotros, conduce nuestra ceguera, pero espera en la oscuridad nuestra lorna de conciencia para salir a Ia luz y ponerse a hablar. Estamos consagrados hist6ricamen te a 1a historia, a la construecion paciente de discursos sobre discursos, a la tarea de ofr 10 que ya ha sido dicho.

~Es fatal, por 10 mismo, que no conozcarnos otro lISO de la palabra que el del comentario? Este ultimo, a decir verdarl, interroga al discurso sobre 10 que este dice y ha querido decir, trata de hacer surgir ese doble fonda de la palabra, donde ella se encuentra en una idcntidad consigo misrna, que se supone mas proxima a su verdad; se trata, al enunciar 10 que ha sido dicho, de volver a decir 10 que jamas ha sido pronunciado. En esta actividad de comentar que trata de hacer pasar un discurso apretado, antiguo y como silencioso para si misrno a otro mas parlanchin, a 1a vez rruis arcaico y mas conternporaneo, se oculta una extrafia actitud con respecto del lenguaje: comentar es aclmitir por definicion un exceso del significado sobre

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•

el significante, un resto necesa~iamenl~ no formulado del pensam iento que el lenguaje ~a deJ~do e? la sornbra, residue que es su esencia rrusma, Im~ebda Iuera de su secreto; pero comentar supone tarnbien que este no-hablado duerme en la palabra, y que, por una superabundancia propia del significant~, se puede al interrogarlo hacer hablar a un contenido que no estab a expHcitamente significado. ~sta doble pletora, al abrir la posibilidad del comentan? ~os enlrega. a una tarea infinita que nada puede lirnitar: hay slempre significado que permanece y al cual es menester dar aun la palabra; en cuanto al si?nificante, se ofrece siempre en una riqueza que nos 1~,ler~oga a ~e~.ar ~te nosotros mismos sobre 10 que esta qlllere decir . Slgnificante y significado tornan, asi, una aut?nomfa sustancial que asegura a cada uno de ellos aisladarnente el tesoro de una significaci6n virtual: al limite, Ul](~ podrla existir sin el otro y. ponerse a ha~lar de Sl misrno: el comentario se atop en este espaClo supuesto. Pero, al mismo tiempo, inventa entre ellos un vinculo complejo, toda una uarna indecisa. que pone en juego los valores poericos de la expresion: no se consid:-ra que el significante "traduzca" sin ocultar, 'I sin dejar al significado en una inagotable res~r~'a; el significado no se descubre sino en el mu~t1o VISible y pesado de un significante cargado, el mlSl~.o, de ~11.1 sent.ido que no domina. Cuando el co~entarlO se dinge a los textos, trata todo el lenguaje Co~lO una conexion simb6lica, es decir como una relacion en parte natural, en parte arbitraria, jamas adecuada, desequilibrada par cada lado, l~or el exceso de. todo .10 que puede reunirse en un rrusmo elemento sirnbolico y por la proliferacion de todas las form~s que p,ueden sirnbolizar un unico lema. El cornentarro se apoya sabre este postulado de que la palabra es acto de "traduccion", de que tiene el peligroso privilegio de las imagenes de mostrar ocultando, y de .que puede ser indefinidamente sust i tuida por ella rrusma, en la se-

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rie abierta de las repeticiones discursivas; es decir, se apoya en una interpretacion psico16gica del lenguaje que seiiala el estigma de su origen historico: la Exegesis, que escucha, a traves de los entredichos, de los simbolos, de las imageries sensibles, a traves de todo el aparato de la Rcvelacion, el Verbo de Dios, siernpre secreto, siempre mas alla de si mismo. Cementamos desde hace afios el Ienguaje de nuestra cultura en este punto precisarnente en el cual habiamos esperado en vano, durante siglos, la decisi6n de Ia Palabra..'

Por definici6n, hablar sobre e1 pensamiento ·de otros, tratar de decir 10 que eUos han dicho.. es hacer un analisis del significado. Pero ~es necesario que el significado sea siempre tratado como un contenido? ,Como un encadenamiento de ternas presentes los unos en los otros de un modo mas 0 menos impHcito? ,No

. es posible hacer un analisis estructural del significado, que escape a Ia fatalidad del. comentario dejando en su adecuaci6n de origen significado y significante? Sed menester entonces tratar los elementos sernanticos, no como nucleos aut6nomos de significaciones multiples, sino como segmentos funcionales que for~~n gradualme~t: .sistema. El sentido de una propoS1C16n no se definiria por e1 tesoro de intenciones que esta contuviera, descubriendola y reservandola a la vez, sino por la diferencia que la articula sabre los dernas enunciados realesy posibles, que le son contemporaneos, 0 a los cuales se opone en la serie lineal del tiempo. Entonces apareceria la fonna sistematica del significado.

Hasta el presente, la historia de las ideas no conoda sino dos metodos, EI uno, estetico, era el de la analogia, de una analogfa cuyas vias de difusi6n se ~cguian ~n el tiempo (genesis, filiaciones, parentescos, l?fluenClas) .. 0 en la superficie de una regi6n hist6- rrca deterrninada (el espiritu de una epoca, su Weltans:hauung, sus categortas fundamentales, la organizacion de su mundo sociocultural). EI otro, psicol6-

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gico, era el de la negacion de los contenidos (tal siglo no fue tan racionalista 0 irracionalista como pre tendia y como se ha creido}, por el cual se inicia y se desarrolla una especie de "psicoanalisis" de los pensarnientos cuyo terrnino es de pleno derecho reversible, siendo el nucleo del nucleo siempre su contrario.

Se clesearia intentar aquf un analisis estructural de un significado -el objeto de la experiencia medica- en una epoca en la cual, antes de los grandes descubrimientos del siglo XIX~ este ha modificado menos sus materiales que su forma sistematica. La cHnica es a la vez un nuevo corte del significado, y el principia d~ sU: articulaci6n en un significante en el cual tenemos la costumbre de reeonocer, en una conciencia adormecida, el lenguaje de una "ciencia positiva".

A quien quisiera hacer su inventario tematico, la idea de clinica apareceria sin duda cargada de valares demasiado turbios: probablemente se descifrarian en ella figuras incoloras como el efecto singular de 1a medicina sabre el enfermo, la diversidad de los temperamentos individuales, la probabilidad de, la evolucion pato16gica, la necesidad de una percepci6n en acecho, inquieta por las rnenores modalidades visibles, la forma empirica, acumulativa e indefinidamente abierta del saber medico: tan las viejas nociones empleadas desde hace mucho riempo, y que Iormaban ya, sin ninguna duda, el bagaje de la medicina griega. N ada, en este arsenal cuya herrumbre lleva la huella (_Ie todos los tiempos, puede designar claramente 10 que 11a pasado en el viraje del siglo XVIII cuando al volverse a poner en juego el viejo lema clinico se "produjo", si hay que creer en las apariencias prernaturas, una mutacion esencial en el saber medico. Pero, considerada en su estructura formal, la cIinica aparecia, para la experiencia del medico, como un nuevo perfil de 10 perceptible y de 10 enunciable: nueva distribucion de los elernen tos discretos del espacio corporal

(aislamien to. por ejernplo, del tejido, regi6n funcio-

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PREFActo

n,al en dos dimensiones, que se opone a la rnasa funcicnante del organo y constituye la patadoja de una "superficie interior"), reorganizaci6n de los elementos qlle constituyen el fen6meno pato16gico (una gram atica de los signos ha sustituido a' una botanica de los slntornas}, definicion de las series lineales de acontecimicn tos morbidos (por oposicion a la marana de las' especies nosologicas) , ar ticulacion de Ia ' enferrnedad en el organisrno (desaparicion de las entidades morbidas generales que agrupaban los slntomas en una figura logica, en provecho de un estatuto local que situa al ser de la enferrnedud con sus causas ycsus efectos en un espacio de tres dimensiones) . La aparicion de la cllnica, como hecho historico, debe identificarse con el sistema de estas reorganizaciones. Esta nueva estructura esta serialada, pero par supuesto no agostada, por el carnbio Infimo y decisivo que ha SlISrituido la pregunta: ''c:Quc tiene usted?", con la cual se iniciaba en el siglo XVlIf el diologo del medico y del enfermo con su gramatica y su estilo propios, pOl' esta otra en la cual reconocemos el juego de la clfnica y el principio de todo su discurso: "~D6nde le duele a ustedr" A partir de ahi, toda la relacion del signiIicante con el significado se distribuye de nuevo. y ahora en todos los niveles de la experiencia medica: entre los sfntomas que significan y la enferrnedad que se significa, entre ia descripcion y 10 que ella describe, entre el ac_ontecimiento y 10 que este pronostica, entre la lesion y e1 mal que ella sefiala, etc. La clinica, invo(ada sin cesar p~r su em pirismo, la rnodestia de su a tendon y el cuidado con el mal deja venir silenciosarnente las cosas bajo 1a mirada, sin turbarlas con ningun discurso, debe su importancia real al: hecho de que es Una reorganizacion en profundidad no solo del discurso medico, sino de la posibilidad misma de un lengua je sobre la enfermedad. La contenci6n del discurso clinico (proclamada por los medicos: rechazo de 1a teoria, abandono de los sistemas, no Iilosoffa) ,

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PREFACIO

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indica, en secreto, esta reserua inagotable a partir de la -cual ella puede hablar: la estructura comun que cotta y articula 10 que ue y 10 que dice.

La busqueda aqui emprendida implica por 10 tanto el proyecto deliberado de ser crit ica, en la medida en que se trata, fuera de toda inrencion prescripriva, de determinar las condiciones de posibil idad de la expcricncia medica, tal como la epoca modern a la ha conocido.

De uria vez por todas, cste libro no esta escrito por un medico contra otro, 0 contra la medicina pOl' una ausencia de medicina. Aqui, COIllO en otras partes, se trata de un estudio estructural que intenta descifrar en el espesor de 10 hist6rico las condiciones de la historia misma.

La que cuenta en los pensamieruos de los hombres no es tanto 10 que han pensado, sino 10 no-pcnsado, que desde el comienzo del juegolos sisternatiza, haciendolos para el resto del tiempo indefinidamente accesibles al lengua je y abiertos a la tarea de pensarlos de nuevo.

I

ESP ACIDS Y CLASES

~ara nuestros ojos ya gastados, el cuerpo humane define, por d:r~cho de naturaleza, el espacio de origen y la reparticion de la enfermedad: espacio euyas If~eas, cuyo~ volumenes, superficies y carninos estan fijados, segun .una geometrfa ahora familiar, por el Atlas anatornico. Este orden del cuerpo solido y visible no es, sin embargo, mas que una de las maneras para la medicina de espacializar la enfermedad. N i Ia primera indudablemente, ni la mas fundamental. ~ay ?istribuciones del mal que son otras y mas origmanas.

cCmindo se podran definir las estructuras que siguen, en el volumen secreta del cuerpo, a las reaccion,e~ alergicas? (~e ~a heche jamas la geomerria especifica de una difusion de virus, en la lamina del gada de un segmento de tejido? ,Es en una anatomia euclidiana donde estos fenornenos pueden encontrar la ley de su espacializaci6n? Bastaria recordar, despues de todo, que la vieja teoria de las simpatias hablaba un vocabulario de correspondencias, de vecindades, d~ ~lOmologias: terminos para los cuales el espacio percibido de la anatomia no ofrece easi lexico coherente, Cada ?ran pensamiento en el dominio de la parologfa, prese.r~be a la ~nfermedad una configuracion, cuyos reqursitos espaciales no son Iorzosamente los de la geometria clasica,

La superposicion exacta del "cuerpo" de Ia enfermedad y del cuerpo del hombre enfermo no es sin duda, mas que un dato historico y transitorio. Su evi-

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dente encuentro no 10 es sino para nosotros, 0 mas bien nosotros comenzamos apenas a desprendernos de el, El espacio de configuracidn de la enfermedad y el espacio de localizacidn del mal en el cuerpo no han sido superpuestos, en Ia experiencia medica, sino durante un cor to periodo: el que coincide con Ia medidna del siglo XIX y los privilegios concedidos a la anatomfa pato16gica. Epoca que marca 1a soberanla de la mirada, ya que en el mismo campo perceptive, siguiendo las mismas continuidades 0 las mismas fallas, la experiencia lee de un golpe las lesiones visibles del organismo y la coherencia de las formas parologicas: el mal se articula exactamente en el cuerpo, y su distribucion Iogica entra en juego por masas anat6micas. La "ojeada" no tiene ya sino que ejercer sobre la verdad un derecho de origen.

Pero ~c6mo se ha formado este derecho que se da por inmernorial y natural? ,C6mo este lugar, donde se sefiala la enfermedad, ha podido determinar soberanarnente la figura que agrupa en ella los elementos? Parad6jicamente, jarnas el espacio de configuraci6n de la enferrnedad fue mas libre, mas independiente de su espacio de localizacion que en la medicina clasificadora, es decir, en est a forma de pensarniento medico que hist6ricamente ha precedido en poco al metodo anatornoclinico, y 10 ha heche, estructuralmente, posible,

" "No trateis jamas una enfermedad sin haberos asegurado del espacio", decia Gilibert.! De la Nosologie de Sauvages (1761) a la N osograph ie de Pinel (1798) , la regIa clasificadora domina la teoria medica y hasta la practica: aparece como la 16gica inmanente de las formas morbidas, el principio de su desciframiento y la regIa sernantica de su definicion: "No escucheis par 10 tanto a esos envidiosos que han querido arrojar la sornbra del desprecio sobre los escritos

1 Gilibcrt, L'anarchie medicinole (Neuchitel. 1772). t. I.

p. 198.

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del celebre Sauvages ... Recordad que' el es, quid, de todos los medicos que han vivido, el que ha sometido todos nuestros dogmas a las reglas infalibles de la sana 16gica. Ved con que atencion defini6 las palabras, con que escrupulo circunscribi6 las definiciones de eada enfermedad." Antes de ser. tomada en el espesor del cuerpo, la enfermedad recibe una organizaci6n jerarquizada en famiIias, generos y especies. Aparentemente no se trata mas que de un "cuadro" que permite hacer sensible, al aprendizaje y a la memoria, el copioso dominio de las enfermedades, Pero mas profundamente que esta "metafora" espacial, y para hacerla posible, la medicina clasificadora supone una cierta "configuraci6n" de la enfermedad: jarnas ha sido Iormulada por sf misma, pero se pueden de£inir despues sus requisites esenciales. Lo misrno que 'el arbol genealogico, mas ani de la cornparacion que implica y de todos sus ternas imaginaries, supone un espacio donde el parentesco se puede formalizar, el cuadro nosol6gico implica . una figura de las enferinedades, que no es ni el encadenamiento de los efectos y de las causas ni la serie cronol6gica de los acontecirnientos ni su trayecto visible en el euerpo humane.

Esta organizaci6n traslada hacia los problemas subalternos la localizacion en el organismo, perodefine un sistema fundamental de relaciones que ponen en juego desarrollos, subordinaciones, divisiones, similitudes. Este espacio encierra: una "vertical" donde se enredan las implicaciones, la Iiebre "aflueneia de frfo y de calor sucesivos' puede desarrollarse en un solo episodio, 0 en varios; estes pueden seguirse sin interrupci6n, ° despues de un intervale; esta tregua puede no exceder de doce horas, alcanzar un dia, durar dos dias enteros, 0 incIuso tener un ritmo mal deIinible: 2 y una "horizontal" donde se transfieren las

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2 F. Boissier de Sauvages, Nosologie methodlque (Lyon, 17i2), t. n.

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homologias. En las dos grandes encrucijadas de espasmos, se encuentran, segun una simetrfa perfecta, .las "t6nicas parciales", las "tonicas generales", las "clonicas parciales" y las "clonicas generales"; 3 0 inc1uso en el orden de los derrames, 10 que el catarro es en Ia garganta, la disenterfa 10 es en el inLesti~o.· Espacio profundo, anterior a todas las percepClones, y que de lejos las gobierna: a partir. de el, d~ las lin.eas que cruza, de las masas que distribuye 0 JcrarqUlza. la enferrnedad, al emerger ba jo la mirada, va a tomar

cuerpo en un organisn~o ~i':o. .. ,

cCuiles son los prmClplos de esta conliguracion primaria dela enfermedad?

1. Los medicos del siglo XVllI la identifican con una experiencia "historica", por .op?sici6n al s.aber "fi.IOo s6fico". Historico es el conocirmento que circunscribe la pleuresia por sus cuatro fen6menos: Iiebre, ?if~cultad para respirar, tos y dolor de costado. Se~a £1- los6fico el conocimiento que pone en duda el ongen, el principio, las causas: enfriamiento, derrame ser.Dso, inflamaci6n de la pleura, La distincion de 10 1115- tori co y de'lo filos6fico no es la de causa y ef~cto:

Cullen funda su sistema cIasificador sobre la asignacion de camas pr6ximas; I) ni la del principio y de las consecuencias, ya que Sydenham piensa hacer una busqueda historica estudiando "la manera en la eual la naturaleza produce y mantiene las diferentes formas de enfermeclades": 6 N i siquiera exactamente la diferencia de 10 visible y de 10 oculto, 0 de 10 conjetural, ya que a veces es precise acosar un~ ".h~storia" que se repliega y se desarrolla en 10 invisible,

a [bid., t. Ill.

4 W. Cullen, Institutions de medecine pratique (trad., Paris, 1785), t, 11. pp. 89·60_

6 W. Cullen, Institutions de mededne pratique (trad. fr., Paris, ) 78:;).

• Th. Sydcnham, Mtfdecine pratique (trad, Jault, Paris, 1784), p. 390.

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como 1a fiebre hectica en algunos rfsicos: "escollos ocultos bajo el agua"." Lo hist6rico se parece a todo 10 que, de hecho 0 de derecho, tarde 0 temprano, abierta 0 indirectamente, puede ser dado a la mirada. Una causa que se ve, un sfntoma que poco a poco se descubre, un principia que puede leerse desde su raiz, no son del orden del saber "Iilosofico", sino de un saber "muy simple", que "debe preceder a todos los dernas", y se situa la forma originaria de la experiencia medica. Se tra ta de definir una especie de region fundamental donde las. perspectivas se nivelan y donde las traslaeiones estan alineadas: el efeeto tiene el mismo estatuto que su causa, el antecedente coincide con 10 que sigue. En este espacio .homogeneo los encadenamientos se desatan y el tiempo se aplasta: una inflamaci6n local no es otra cosa que Ia yuxtaposicion ideal de sus elementos "historicos' (enrojecimiento, tumor, calor, dolor) sin que entre en ello 51< red de deterrninaciones redprocas 0 su entrecruzarse temporal.

La enfermedad se percibe fundamentalmente en un espacio de proyeccion sin profundidad, y por consiguiente sin desarrollo. No hay mas que un plano y un instante, La forma bajo la eual se muestra originariamente 1a verdad, es la supcrficie donde .el relieve se manifiesta y se elimina, a la vez, el retrato: "es precise que el que escribe la historia de las enferrneclades ... observe con cuidado los fen6menos claros y naturales de las enlerrnedades por poco interesantes que le parezcan. En esto debe irnitar a los pintores que cuando hacen un retrato tienen el cui dado de sefialar hasta las marcas y las mas pequerias cosas naturales que se encuentran en el rostro del personaje que pintan".8 La prirnera estructura que se concede la rnedicina clasificadora es el espacio llano de 10 perpetuo simultaneo. Cuadro y mesa.

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7 Ibid.

8 Th. Sydcnham citado por Sauvages (lac. cit., t. I, p. 88).

; W. Cullen, Mt1decine pratique (trad. fr .• Paris, 1785), t, II. p. 86.

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·2. Es un espacio en cl cual las analogias definen las esencias. Los cuadros se pareeen, pero ellas se parecen tarnbien. De una enfennedad a otra, la distancia que las separa se mide por el unico grado de su parecido sin que intervenga incluso la separaci6n 16- gico-temporal de la genealogia. La' desaparici6n de los movimientos voluntarios, el embotamiento de Ia sensibilidad interior 0 exterior, es el perfil general que se corta ba jo formas particulates como la apoplejia, el sincope, la· paralisis. En el interior de este gran parenteseo, se estableeen divisiones menores:

Ia apoplejla haee perder el uso de todos los sentidos, y de toda la motilidad voluntaria, pero economiza la respiraei6n y los movimientos cardiacos: la paralisis no actua sino sobre un sector que se puede sefialar localmente de la sensibilidad y de la motilidad; el sincope es general como la apoplejia, pero interrumpe los movirnientos respiratorios.v La distribuci6n perspectiva que nos hace ver en la paralisis un sintoma, en el sincope un episodio, en la apoplejia un ataque organico y funcional, no existe para la mirada dasificadora que es sensible a las {micas reparticiones de la superficie donde la proximidad n9 esta definida por distancias metricas, sino por analoglas de Iorrnas. Cuando estas llegan a ser bastante dens as, las analogias franquean el umbral del simple parentesco y acceden a la unidad de esencia. Entre una apoplejla~· que sus pen de de un golpe la motilidad y las formas cronicas y evolutivas que ganan poco a poco todo el sistema motor, no hay diferencia fundamental: ell.: este espacio simultaneo en el cual las formas distribuidas por el tiempo se reunen y se superponen. el parentesco se contrae en la identidad. En un mundo plano, homogeneo, no metrico, hay enfermedad esencial alla donde hay pletora de analogi as.

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3. La forma de 1a analogia vale al mismo tiempo como ley de su producci6n. Cuando se percibe un parccido, se fija sirnplemcntc un sistema de sefiales cornodas y relativas; se lee la estructura racional, discursiva y necesaria de Ia enfermedad, Ella no se parece a sl misma sino en la medida en que este pareddo ha sido dado desde el comienzo de su construccion: la identidad est a siempre del lade de la ley de la esencia. Como para la planta 0 el animal, el juego de la enferrnedad es, Iundamentalmente, espedfico:

"E1 Ser supremo no se sujeta a Ieyes menos seguras al producir las enfermedades, 0 al madurar los humores motbificos que al hacer erecer las plantas y los animales ... EI que observe atentarnente el orden, el tiempo, la hora en que comienza el acceso de la fiebre cuartana, los Ienornenos de estrernecimiento, de calor. en una palabra, todos los sintomas que le son propios, tendra tantas razones para creer que esta enIerrnedad es una especie, como las tiene , para creer que una planta constituye una especie porque crece, Ilorece y perece siempre de la misma manera."!?

Doble importancia, para el pensamiento medico, este modelo botanico. Ha permitido primeramente la inversi6n del principio de la analogfa de las formas como ley de producci6n de las esencias: tarnbien Ia atencion perceptiva del medico que, aqul y alla, encuentra y aparenta, sc comunica con todo derecho con cl orden ontologico que organiza desde el interior, y antes de cualquier rnanifestacion, el mundo de la enfermedad; el reconocirniento se abre desde el origen sabre el conocimiento, que inversamente encuentra en el su forma primera y mas radical. EI orden de Ia enfermedad no es, pOl' otra parte, sino un caleo del mundo de Ia vida: las mismas estructuras reinan aquf y alla, las misrnas formas de reparticion, el mismo ordenamien to. La racionalidad de la vida es identica

;0 Sydenham dtado por Sauvages (loc. cit., t. I. pp. 124· 125).

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a la racionalidad de 10 que la amenaza, Estas no son, Ia una can relacion a la otra, como la naturaleza y la contranaturaleza, sino que, en un orden natural que les es cornun, se encajan y se superponen. En la enfermedad sc reconoce fa vida} ya que es la ley de la vida la que funda, adernas, el conocimienio de la enfermedad.

4. Se trata de especies a la vez naturales e ideales, Naturales, porque las enfermedades enuncian sus verdades esenciales: ideales, en Ia medida en que no se dan nunca en la experiencia sin modificaci6n ni desorden. La primera perturbaci6n es aportada con y por el enfermo mismo. A la pura esencia nosologica, que fija y agota sin residuo su lugar en el orden de las especies, el enfermo afiade, como otras tantas perturbaciones, sus predisposiciones, su edad, su genero de vida, y toda una serie de acontecirnientos, que con relaci6n al nucleo esencial representan aecidentes. Para conoeer la verdad del hecho patologico, el medico debe abstraerse del enfermo: "Es preciso que el que describe una enfermedad tenga el cuidado de dis tinguir los slntomas que la acornpafian necesariamente y que le son propios de los que no son sino accidentsles y Iortuitos, tales como los que dependen del ternperamento y de la edad del enfermo."ll Paradejicamente, el paciente es un hecho exterior en relacion a aquello por 10 cual sufre; la lectura del medico no debe tom arlo en consideracion sino para meterlo entre parentesis. Claro esta, es preciso conocer "Ia estructura interna de nuestros cuerpos"; pero para sustraerla mas bien, y Iiberar bajo la mirada del medico "la naturaleza y la cornbinacion de los sin tornas, de las crisis, y de las demas circunstancias que acornpafian a las enfermedades.P No es 10 patol6gico 10 que actua con relacion a la vida, como una contra-

11 Sydenham. citado ibid.

l!! Clifton. Etat de la medecine ancienne et mpderne (trad. fr .• Pads, 1742), p. 213.

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naturaleza, sino el enfermo con relacion a la enfermedad misma.

El enfermo, pero tambien el medico. Su intervencion es violenta, si no se somere estrictarnente a la disposicion ideal de la nosologia: "EI conocirniento de las enferrnedades es la brujula del medico; el exito de la curaci6n depende de un exacto conocimiento de la enferrnedad": la mirada del medico no se dirige inicialrnente a ese cuerpo concreto, a ese conjunto visible, a esta plenitud positiva que esta {rente a el, el enferrno: sino a intervalos de naturaleza, a lagunas y a distancias, donde aparecen como en un negativo "los signos que diferencian una enfermedad de otra, la verdadcra de la falsa, la legttima de la bastarda, la maligna de la benigna" .13 Reja que oculta al enfermo real, y retiene toda indiscreci6n terapeut ica. Administrado dernasiado pronto, con una intencion polemica, el remedio contradice y enreda la eseneia de la enfermedad; la impide acceder a su verdadera naturaleza, y al hacerla irregular la hace intratable. En el periodo de invasion, el medico debe unicarnente rerener su alien to, porq ue "los comienzos de la enfermedad estan hechos para hacer conocer su clase, su genero y su especie": cuando los slntornas aumentan y taman amplirud, basta "disminuir su violencia y la de los dolores"; en el periodo de establecimiento, es preciso "seguir paso a paso los caminos que toma la naturaleza", reforzarla si es demasiado debil, pero disminuirla "si se aplica demasiado vigorosamente a destruir 10 que la incomoda't.P

En el espacio fundamental de la enfermedad, los medicos y los enfermos no estan implicados de plena derecho; son tolerados como tantas otras perturbaciones diffcilmente evitables: el papel parad6jieo

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l' Frier, Cuide pOI~r la conservation de l'homme (Grenoble, 1789), p. 113.

1t T. Guindant, La nature o1)primit: par la medecine moderne (Paris, 1768). pp. 10-11.

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de la medicina consiste, sobre todo, en neutralizarlos, en mantener entre. ellos el maximo de distancia para que la configuraci6n ideal de la enfermedad, entre sus "dos silencios, y el vado que se abre del uno al otro, se haga forma concreta, libre, totalizada al fin en un cuadra inmovil, simultaneo, sin espesor ni secreto donde el reconocimiento se abre por si mismo, sobre el orden de las esencias.

£1 pensamicnto clasificador se concede un espacio esencial que, no obstante, borra a cad a momento. La enferrnedad no existe mas que en el, porque el la constituye como naturaleza: no obstante esta aparece siempre un poco desplazada con relaci6n a aquel pOl'que se ofrece, en un enfermo real, a los ojosde un medico previa mente armado. El hermoso espacio plano del retrato es a la vez el origen y el resultado ultimo: 10 que hace posible, en la raiz, un saber medico racional y seguro, y hacia el cual debe encaminarse sin cesar a traves de 10 que 10 oculta a la vista. Hay pues "un trabajo de la medicina que eonsiste en alcanzar su propia condicion, pero por un camino en el eual ella debe borrar cada uno de sus pasos, ya que alcanza su fin en una neutralizacion progresiva de si misma. La condicion de su verdad es la exigencia que Ia eslurna. De aqui el extrafio caracter de la mirada medica; esta presa en una reciprocidad indetinida: se dirige a 10 que hay de visible en la enfermedad, pero a partir del enfermoque oculta este visible, al mostrarlo; por consiguiente, debe reconocer para conocer, pero retener el conocimiento que apoyara su reconocimiento. Y esta mirada, al progresar, retrocede ya que no va hasta la verdad de Ia enfermedad sino dejandola ganar sobre ella y concluir, en sus fen6menos, su naturaleza.

"Estructura necesariarnente circular. parad6jica, y autodestructora de la mirada, cuando esta se dirige sobre un espacio plano y monotono, en el cual los espesores, los tiernpos, las determinaciones y las cau-

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sas est an clados en sus sign os, pero eliminados en su significacion,

La enfermedad, que puede sefialarse en el cuadro, se hace aparente en el cuerpo. Allf encuentra un espacio cuya configuracion es del todo diferente: es este, concreto, de Ia percepcion, Sus leyes definen las forrnas visibles que torna el mal en un organismo enfermo: la manera en la eual se reparte, se manifiesta, progresa alterando los s6lidos, los movirnientos, 0 las funciones, provoca lesiones visibles en la autopsia, suelra, en un punto u otro, el juego de los sfntomas, provoca reaeciones y con ella se orienta hacia un resultado fatal, (] favorable. Se trata de estas figuras complejas y derivadas, par las cuales la esencia de la enfermedad, con su estructura en cuadro, se articula en el volumen espeso y denso del organismo Y lorna cuerpo en ei.

~C6mo puede hacerse visible el espacio plano, homogeneo y homo16gico de las clases en un sistema geografico de masas diferenciadas par su volumen y su distancia? ,Como puede una enfermedad, definida por su lugar en una familia, caracterizarse por su sale en un organismo? Este es el problema de 10 que se podria Ilarnar la espacializacion secundaria de 10 pato16gico.

Para la medicina clasificadora, alcanzar un organa no es nunca absolutamente necesario para definir una enferrnedad: esta puede ir de un punto de localizacion a otto, ganar otras superficies corporales, per. maneciendo en todo de naturaleza identica, £1 espa. cio del werpo y el espacio de la enfermedad tienen Iatitud para deslizarse uno COn relacion al otro. Una unica afecci6n espasm6dica puede desplazarse del bajo vientre donde provocara dispepsias, obstrucciones viscerales, i nterrupciones del flujo menstrual 0 hemo. rroidal, hacia el pecho con ahogos, palpitaciones, sen-

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sacion de bola en la garganta, quintas de tos, y finalmente ganar la cabeza provocando convulsiones eprlepticas, sincopes a suefios comatosos.P Estos deslizamientos, que acompafian tantas otras modificaciones sintomaticas, pueden producirse con el tiempo en un solo individua; se pueden encontrar tambien examinando una serie de individuos en los cuales los puntos de ataque son diferentes: bajo su forma visceral, el espasma se encuentra sobre todo en los

. sujetos Iinfaricos, bajo su forma cerebral, en los sanguineos. Pero de todos modos, la configuracion parologica esencial no se modifica. Los organos son los soportes concretes de la enfermedad; jamas constituyen sus condiciones indispensables. EI sistema de puntos que define la relad6n de la afeccion con el organismo no es ni constante ni necesario. No tiene espacio comun anteriorrnente definido.

En este espacio corporal donde circula libremente, la enfermedad sufre metastasis y metamorfosis, Nada la retiene en una figura determinada. Una hemorragia nasal puede convertirse en hemoptisis, 0 hemorragia cerebral; s6]0 debe subsistir la forma espedfica del derrame sangulneo. Par ella la medicina de las espedes ha estado, a 10 largo de su carrera, ligada en parte con la doctrina de las simpatias, no pudiendo las dos concepciones sino reforzarse 1a una a la otra para el justa equilibria del sistema. La comunicaci6n simpatica a traves del organismo se asegura a veces por un relevamiento que se puede sefialar localmente (el diafragma para los espasmos, a el est6mago para

las obstrucciones de humor); a veces por todo un sistema de difusion que irradia en el conjunto del cuero po (sistema nervioso para los dolores y las convulsiones, sistema vascular para las inflamaciones); en otros casos por una simple carrespondencia funcional (unasupresi6n de las excreciones se comunica de los

11 Ent:yc1opidie, articulo "Spasme",

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intestines a los rifiones, de estes a la piel) ; por ultimo por un ajustamiento de Ia sensibilidad de una region a otra (dolores Iumbares en el hidrocele) . Pero haya correspondencia, difusion 0 re!evamiento,' la nueva distribucion anatomica de la enfermedad no modifica su estructura esencial: la simpatia asegura el juego entre el espacio de localizacion y el espacio de configuracion: define su Iibertad redproca y los lfrnites de est a libertad.

Mas que limite, scria menester decir umbra 1. Parque mas alla de la transferencia simpat ica y de la homologia estructural que este autoriza, se puede estabJecer una relacion de enfermedad a enferrnedad que es de causalidad sin ser de parentesco. Una forma patologica puec1e engemlrar otra, muy alejada en el cuadro noso16gico por una fuerza de creaci6n que le es propia. De aqui las cornparaciones, de aqui las formas mixtas; de aqui ciertas sucesiones regulares 0 par 10 mcnos frecuentes, como entre la mania y Ia oaralisis. Haslam conoda estos enfermos delirantes en los cuales "la palabra se traba, la boca se desvia, los orazos 0 las piernas carecen de movimientos vol untarios, la memoria se debi lita" y que, las mas de las veces, "no tiene conciencia de su posicion" .16 Irn-. bricaci6n de los sintomas, simultaneidad de sus formas extremas: todo esto no basta para formar una sola enfermedad; el alejarniento entre la excitaci6n verbal y esta paralisis motora, en el cuadro de los parentescos morbidos, impide que la proximidad crono- 16gica venga y decida su uniclad. De aqui la idea de una causalidad, que se des1iza a favor de un ligero .lesplazamiento temporal; a veces el desprendimiento maniaco aparece primero: a veces los signos motores introducen el conjunto sintornatico: "Las afecciones paraHticas son una causa de locura mucho mas fre-

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Ie J. Haslam, Observations on madness (Londres, 1798).

p. 259.

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cuente de 10 que se cree; son tam bien un efecto muy romun de la mania." N inguna traslacion simpatica puede aqui Iranquear la separacion de las especies: y la soliclaridad de Jos sintornas en el organismo no basta para constituir una un idad que repugna a las esencias, Hay por 10 tanto una causalidad internosologica, cuyo papel es inverse de la sirnpaua: esta conserva la forma fundamental recorriendo el tiempo y eI espacio; Ia causal idad disocia las sirnultaneidades y los entrecruzarnientos para mantener las purezas esenciales,

. El tiempo, en esta patologia, desempena un papel limitado. Se admire que una enferrnedad pueda durar, y que en este desarrollo puedan aparecer los episodios, cada uno a su vez; desde Hip6crates se calcuIan los dias criticos; se conocen los valores significativos de las pulsacior.es arteriales: "Cuando el pulse que salta aparece cada 30 pulsaciones, 0 aproximadamente, 1a hemorragia sobreviene cuatro dias despues, poco an tes 0 poco mas tarde; cuando sobreviene cada dieciseis pulsaciones, la hemorragia llega en tres dias ... Por ultimo, cuando vuelve cada cuarta, tercera, segunda pulsacion 0 cuando es continuo, se debe esperar la hemorragia en el espacio de veinticuatro horas."!? Pero esta duracion, fija numericamente, forma parte de la estructura esencial de la enfermedad, como corrcsponde al catarro cronico convertirse dcspues de un cierto tiempo en Iiebre tisica. No hay un proceso de evoluci6n, en el cual la dur acion traiga por si misma y pOl' su sola' insistencia nuevos aeontecimientos: el tiempo esta integrado como una constante nosologica, no como variable 'organics. EI tiempo. del cucrpo no se desvia y determina menos aun el tiernpo de Ia enferrnedad.

. Este en carnbio se deposi ta poco a poco en el es-

I~ Fr. Solano de Luques, Observations nouvelles et extraordinalres sur fa predictioll des crises, enriquccidas con varios cases nuevos por Nihcll (trad. fr .• Paris, 1748). p. 2.

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pacio organico, Meckel, en uno de los experimentos relatados en la Academia Real de Prusia en 1764, explica como observa la alteracion del encefalo en las cliferentes enfermedades. Cuando hace una autopsia, extrae del cerebro pequefios cubos de volumen igual (6 lineas de lado) , en diferentes lugares de la masa

cerebral: compara estas extracciones entre sf y con las realizadas en otros cadaveres, EI instrumento preciso de esta cornparacion, es la balanza; en la tisis, enfermedad de agotamiento. el peso espedfico del cerebra es relativamente mas debil que en las apoplejtas, enfermedades de entorpecimiento (1 dr 3 gr %, contra I dr 6 a 7 gr); mientras que en un sujeto normal, muerto naturalmente, el peso medio es de 1 dr 5 gr. Segun las regiones del encefalo estos pesos pueden variar: en la tisis sobre todo es el cerebro el ligero, en la apoplejia las regioncs centrales son pesadas.v Hay por consiguiente, entre la enfermedad y el organismo, puntos de contacto bien establecidos, y de acuerdo con un principio regional; pero se trata solamente, de los sectores en los cuales la enfermedad secreta traspone sus cualidades cspecificas: el cerebro de los maniacos cs ligero, seco y desmenuzable, ya que la mania es una enfermedad viva, calida, explosiva: el de los tisicos sera inerte, agotado y languidecente, exangue, ya que la tisis se alinea .en la clase general de las hemorragias. EI con junto calificativo que caracteriza la enfermedad se deposita en un 6rgano que sirve entonces de apoyo a los sintomas. La enfermedad y el cuerpo no se cornunican sino por el elernento no espacial de la cualidad,

Se comprende que en estas condiciones la medicina se desvie de la forma segura de conocimiento que Sauvages designaba como matematica: "Conocer las cantidades y saberl as medir, por ejemplo detenninar la fuerza y la rapidez del pulso, el grado del calor,

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I~ Inforure en Gazette SaiutaheJ t_ XXI, 2 de agosto de 1764.

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la intensidad del dolor, la violericia de la tos y otros sin lomas semejantes." 10 Si Meckel media, no era para llegar a un conocimiento de forma matematica: para else trataba de apreciar la intensidad de una cierta cualidad pato16gica en la cual consistla la enfermedad. Ninguna mecanica susceptible de medici6n del cuerpo puede, en sus particularidades Iisicas 0 rnaternaticas, dar cuenta de un Ienomeno patol6gico; las convulsiones estan quid determinadas par un desecamiento y una contraccion del sistema nervioso, 10 cual pertenece al orden de la mecanica, pero de una mecanica de cualidades que se encadenan, de movimientos que se articulan, de trastornos que se desatan en ser ie, no de una mecanica de segmentos cuantificables. Puede tra tarse de un mecanismo, pero que no sefiala ninguna mecanica, "Los medicos deb en limitarse a conocer las fuerzas de los medicamentos y de las enfermedades por medio de sus operaciones; . deben observarlas con cuidado y estudiar para conocer sus leyes, y no cansarse en la investigaci6n de las causas fisicas."20 Una maternatizacion verdadcra de la enfermec1ad implicaria un espacio hornogeneo y comun a las Iiguras organicas y a la disposici6n nosologica.

Su desplazamiento implica por el contrario una mirada cualitativa; para comprender la enfermedad, es precise mirar alia donde hay sequedad, ardor, excitad6n, alla donde hay humedad, entorpecimiento, debilidad. ,C6mo distinguir bajo la misrna fiebre, bajo la misma tos, bajo el mismo agotamiento, la pleuresia de la tisis, si no se reconoce alla una inflamacion seca de los pulmones, y alla un derrame seroso? ,Como distinguir, sino por su cualidad, las convulsiones de un epileptico que sufre de una inflamacion cerebral, y las de un hipocondriaco afectado por una obs-

19 Sauvagcs, foe, cit" I. pp. 91-92.

:;,0 Tissot, Aoi« aux g~ns de lett res sur leur sante (Lausana, 1767), p. 28.

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truccion de las visceras? Percepcion desligada de Ias cualidades, percepcion de las diferencias de un caso a otro, percepcion fina de las variantes, es menester toda una herrneneutica del hecho patol6gico a partir de una experiencia modulada y coloreada; se medir.iri var iaciones, equilibrios, excesos 0 defectos: "E1 clIerpo humano se compone ele canales y de fluiclos. .. Cua ndo los canales y las fibras no tienen demasiado, ni dernasiado poco tono, cuando los fluidos tienen la consistencia que les conviene, cuando 1).0 est.in ni demasiaclo, ni dernasiado poco en movimiento, el hombre esta en un estado de salud: si el movirniento ... es demasiado fuerte, los solidos se endurecen, los Il uidos se hacen espesos; si es dernasiado debi l, la fibra se afloja, la sangre se atenua.":.!l

Y la mirada medica, abierta sobre estas cualidades tenues, se vuelve atenta por necesidad a todas sus modulaciones; de una manera paradojica, el desciframiento de la enfermedad en sus caracteres especificos se apo)'a en una forma matizada de la percepci6n que no se dirige sino a los individuos. "El autor de la naturaleza -<.leda Zimmcrmann- ha fijado el ·curso de la mayor parte de las enfermedades por Ieyes inmutables que se descubren bien pronto. si el curso de la enferrnedad no es interrumpido a perturbado par el enfermo",!!2 en este nivel el individuo no era mas que un elemen to ncgati \'0, eI accidente de la entermedad, que, para ella y en ella, es el mas extraiio a su esencia. Pero el individuo reaparece ahara como el a poyo posi ti \'0 e imborra ble de todos estos fen6menos cualitativos que articulan en el organismo la disposicion fundamental de la enfermedad; es, en este orden, la presencia local y sensible, segmento de espacio enigrnatico que une el plano nosologico de los

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•• Ibid., P: 28.

:1"~ Zimmermann, Traite de i'experience (trad, Ir., Paris, 1800). t. I, p. 122.

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p<lrentescos can cl volumen anatomico de las vecinclades. E1 enfermo es una sintesis espacial geometricarnente irnposible, pero por esto mismo unica, central e irremplazable: un orden convertido en espeSOrt en un conjunto de modulaciones cualificativas. Y el mismo Zimmermann, que no reconocia en el enfermo sino el negative de la enferrnedad se ve "tentado a veces", can tra las descri pciones generales de Sydenham, "a no adrnitir sino las historias particulares. AunqueIa naturaleza sea simple en el todo es, no obstante, varia en las partes; par consiguiente, es preciso tratar de conocerla en el todo y en las partes" .23 La medicina de las especies se compromete en una atenci6n renovada a 10 individual, una atenci6n cada vez mas impaciente y menos capaz de soportar las formas generales de percepcion, las lecturas apresuradas de esencia.

"Un cierto Esculapio tiene todas las mananas de cincuen ta a sesen ta enfermos en su sala de cspera; escucha las quejas de cada uno, los alinea en cuatro filas, ordena a la primera una sangradura, a la segunda un purgante, a la tercera un clister, a la cuarta un cambio de aire." 34 Esto no es en absoluto medicina; es 10 mismo que la practica de hospital que mata las cualidades de la observacion, y asf ixia 105 talentos del observador par el numero de cosas que hay par observar. La percepcion medica no debe dirigirse ni a las. series, n i a los grupos; debe estructurarse como una mirada a traves de "una lupa que, aplicada a las d iferentcs partes de un objeto, hace aun notar en el otras partes que no se percibian sin ella",::5 y emprender el infinito trabajo del conocimiento del individuo. En este punto. se vuelve a encontrar .el lema del retrato evocado mas arriba, pero tratado en sentido inverse: el enfermo es, eI retrato encontrado de la en-

::.'l tu«; r 184. "' iu«, p. 187_ ~s I bid.} P: 127.

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Ierrnedad: cs ella misma, dada con sombra y relieve. modulaciones, matices,· profundidad; y la labor del medico wando describa la enferrnedad sera devolver este espesor vivo: "Es menester dar los rnismos achaques del enfermo, sus mismos sufrirnientos, con sus mismos ·gestos, su misrna actitud, sus mismos terrninos y sus rnismas quejas.':·26

Por el juego de ·1a espacializacion primaria, la medicina de las especies colocaba 1a enfermedad en una region de homologias en la cual el individuo no podia recibir estatuto positive: en laespacializacion secundaria, esta exige en cambio una percepd6n aguda del individuo, librc de las estructuras medicas colectivas, libre de toda mirada de grupo y de 1a experiencia misma de hospital. Medico y enfermo estan implicados en una proximidad cad a vez mayor, y vinculados; el medico por una mirada que aeecha, apoya cada vez mas y penetra, el enfermo par el conjunto de las cualidades irremplazables y mudas , que, en el, traicionan, es decir muestran y ocu1tan las hermosas formas ordenadas de la enfermedad. La mirada no es y~ la parad6jica luz que se bona a medida que deseu bre: . es el vinculo solido, el un ico soporte concreto, que permite a la verdad, pasando por una percepcion singular, aparecer al fin.

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Se Hamad espacializacion terciaria al conjunto de los gestos por los cuales la enfermedad, en una sociedad, . esta cercada, medicarnen te invest ida. aislada, repartida en regiones privilegiadas y cerradas, 0 distribuida a traves de los medias de curacion, preparados para ser Iavorables. Terciaria no quiere decir que se trate de una estructura derivada y menos .esencial que las precedentes; supone un sistema de opciones en e] cual va la manera en que un grupo, para protegerse, prac-

';fj Ibid., P: 178.

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rica las exclusiones, establece las Iormas de la asistencia, reacciona a la miseria .y al miedo de la muerte. Pero mas que las dernas Iormas de espacializacion, esta es el lugar de las dialecricas div~rsas: f~g~ra~ h~ter~geneas, desplazamientos cronologicos, reivindicaciones y utopias, conciliaci6n ilusoria de los incompatibles. En ella, todo un cuerro de practicas, sin unidad discursiva a rnenudo, com para las espacializaciones primaria y secunda ria con las forrnas de un espacio soci~1 cuya genesis, estructura y leyes son de naturaleza diferente, Y no obstante, 0 mas bien por esta .mi5ma razon, ella es el punto de origen de las dudas mas radicales, Ha ocurrido que a partir de ella, toda 1a experieneia medica pesa y define para sus percepciones las dimensiones mas concretas y un suelo nuevo.

En la medicina de las especies, la enferrnedad tiene, por derecho de nacimiento, formas y estaciones . a jenas al espacio de las sociedades. Hay una naturaleza "salvaje" de la enfermedad que es a la vez su verdadera naturaleza y su recorrido mas prudente: sola, libre de intervenci6n, sin artificio medico, -deja aparecer las nervaduras ordenadas Y' casi vegetales de su esencia. Pero cuanto mas complejo se vuelve el espacio social en que esta situada, mas se desrtatitraliza. Antes de la civilizacion, los pueblos no tienen sino las enfermedades mas simples y las mas necesarias. Los campesinos y las ,gentes del pueblo perrnanecen aun cerca del cuadro nosologico fundamental; la simplicidad de su vida 10 deja transparentarse en su orden razonable: entre ell os, nada de males de nervi os variables, complejos, entrernezclados, sino solidas apoplejlas, 0 francas crisis de mania." A medida que nos elevamos en el orden de las condiciones, y que se cierra en torno a los individuos ·la red social. "Ia salud parece disminuir por grados"; las enfermeclades se diversifican y se combinan: su numero es

on Tissot, T'raite des neris et de leurs maladies (ParIs. 1778· 1780), r. II, pp. 432·444.

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ESP ACIDS Y CLASES grande ya "en el orden superior del burgees ... ; y es cl mas grande. posible entre la gente de mundo".28

EI hospital, como Ia civiiizaci6n, es un Iugar artificial en el cual la enferrnedad trasplantada corre el riesgo de perder su rostro esencial. Alli encuentra en seguida una forma de complicaciones que los medicos llaman fiebres de las prisiones 0 de los hospitales: astenia muscular, lengua seca, saburral, rostra abo tagado, piel pega josa, diarrea digestiva, orina palida, opresion de las vias respiratorias, muerte durante el octavo 0 el undecimo dia, a mas tardar el decimoter-

. cero.29 De una manera mas general, el contacto con los demas enfermos, en ~ste jardin desordenado donde se entrecruzan las especies, altera la naturaleza propia de la enfermedad y la hace mas diffcilmente legible; y ~c6mo en esta necesaria proximidad "eorregir el cfluvio maligno que parte de todo el cuerpo de los enfermos, de los' miernbros gangrenados, de los hue- 50S careados, de las ulceras contagiosas, de las fiebres putridas"?;iO Y ademas, ,se pueden borrar las desagrada bles irnpresiones que causan en un enferrno, arrancado a su familia, el espcctaculo de estas casas que no son para muehos sino "el templo de la muerte"? Esta soledad poblada, esta desesperacion perturban, con las reacciones sanas del organismo, el curso natural de la enfennedad; sed a menester un medico de hospital capaz "de eseapar al peligro de la falsa experiencia que pareee resultar de las enferrnedades artificiaIes a las cuales el debe dar sus cuidados en los hospitales. En efecto, ninguna enfermedad de hospital es rUra",3!

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es Tissot. ESJai SUT la sante des gens du monde (Lausana, 1770), pp. 8-12.

~ Ten?n, M emojres sur les h6j)itaux (Paris, 1788), p. 451. 30 Percival, "Lettre a M, Aikin", en J. Aikin, Observations SUT les hOpitaux (trad. fr., Paris, 1777), p. 113.

., Dupont de Nemours, Idees sur lcs secours Ii d01l11er (Paris, 1786), pp. 24·25.

ESI'ACIOS Y CLASES

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El lugar natural de la enferrnedad es el lugar natural de la vida, la familia: dulzura de los cuidados esponraneos, testimonio de afecto, deseo comun de curacion, todo entra en cornplicidad para ayudar a la naturaleza que lucha contra el mal, y dejar al mismo mal provenir a su verdad: el medico de hospital no ve sino enfermedades torcidas, alteradas, toda una teratologia de 10 patologico: el que atiende a dornicilio "adquiere en 'poco tiempo una verdadera experiencia fundada en los Ienomenos naturales de todas las especies de enferrnedades't.s? La vocacion de esta medicina a domicilio es neeesariamente respetuosa:

"Observar a los enfermos, ayudar a 1a naturaleza sin hacerle violencia y esperar confesando modestamente que Ialtan aun muehos conocimientos.t'N De este modo se reanima, a prop6sito de 1a patologia de las especies, el viejo debate entre la medicina que actua y la medicina que espera.t! Los nos6logos, necesariamente, son favorables a esta ultima, y uno de los ultimes, Vitet, en una clasificacion que abarca mas de dos mil especies y q lIC lleva el titulo de 1\1 edecine expectunte, prescribe invariablemente Ia quina para ayudar a la naturaleza a realizar su movimiento natural.P

La medicina de las especies implica, por 10 tanto, para la enfermeclad una espacializacion libre, sin region privilegiada, sin Ia sujecion al hospital, una especie de reparticion espontanea en su lugar de riacirniento y de desarrollo que debe funcionar como el lugar paradojico y natural de su eliminacion. Aia donde a pareee, se considera, por el mismo movimiento, que debe desaparecer, No es preciso Iijarla en un

~ Ibid.

sa Mosca ri, De l'emploi des systernes dans la medeci7lc pratiq tie (trad. fr., Estrasburgo, ano VII), pp. 26·27.

.. Cf. Vicq d'Azyr, Remarq ues sw' fa mt:decjnf agissante (Paris, 1786).

... Vit et, La mideci"c expect ante (Paris, 1806). 6 vols.

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dominic clinicamente preparado, sino dejarla, en el sentido real de! terrnino, "vegerar" en su suelo de origcn: la familia, espacio social concebido ba jo SlI forma mas natural, mas primiuva, mas moralmente solida, a la vez replegado y erueramente transparente, alla donde let enfermedad no esta entregada sino a sf misma. Ahara bien, esta estructura coincide exactamente can la manera en que se refleja en el pensa. miento polftico el problema de la asistencia,

Critica de -Ias Iundaciones de hospirales par Turgot y sus disdpulos. Los bienes que los eonstituyen son inalienables: es la pane perpetua de los pobres. Pero la pobreza no es perpetua; las necesidades pueden cambiar, y Ia asistencia debiera llevarse a las provincias y a las ciudades que la necesitan. Esto. no seria trasgredir, sino proseguir, por el contrario, bajo su forma verdadera la voluntad de los donadores: su "Iin principal ha sido servir al publico, socorrer al Estado; sin apartarsc de la intencion de· los fundadores, y ateniendose inclusive a sus perspectivas,· se debe considerar como una masa com un el total de todos los bienes destinados a los hospitales",36 La' fun. daci6n, singular e intangible. debe disolverse en el espaeio de una asistencia generalizada, de la cual la sociedad es a la vez la unica gerente y 13 beneficiaria indiferenciada. Por otra parte cs un error economico apoyar hi .asistencia sobre una inmovilizacion del capital, es decir sobre un empobrccirniento de 1a nacion que arrastra a su vez la necesidad de nuevas Iundaciones: locual, llevado <II Umite, produce un sofocamiento de Ia actividad. No haec falra empalrnar la asistencia. n i sobre la riqueza productiva (el capital). ni sobre la riqueza producida (Ia renta, que es siempre capitalizable) , sino sobre el principio mismo que pro. duce la riqueza: el trabajo.:

ee Chamousset (C, H. 1'.), "Plan g{·nt.'ral pour I'administration des hbpir;iux", ell lues d'lm citoyen (Paris, 1757), r. II.

ESP ACTOS Y CLASES

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Hacienda trabajar a los pobres se les ayudara sin

empobrecer la nacion."? .

El enfermo, indudablemeute, no cs capax de trabajar, pero si se Ie coloca ell el. hospital, s~ eom:icrte en una carga doble para la sociedad: 1a a~l~tel1Cl~. de la cual se beneficia s610 va a el, y su familia, dejada en cl abandono, se eneuentra expuesra a su vez a la miseriay a la enferrnedad. EI hospital, creador de la enfermedad por el dominic cerraclo y pestilente que disefia, 10 es una segunda vez ell el espacio social donde esta colorado. Esta division, destinada a proteger, comunica la enfermedad y la multiplica hasta el infinite. A la inversa, si esta se deja en el campo libre de su nacimiento y de su desarrollo, [amas sed mas que ella 'misma: se cxtinguira como aparecio: y la asistencia que se le prestara a dornicilio compens:ld. la 'pobreza que provoca: los cuidados, ascgurados espontaneamente por el ambiente, no costaran nada a nadie: y la subvenci6n otorgada al enfermo aprovechara a Ia familia: "Es bien necesario que alguien coma la carne de la cual se habra heche un caldo: y al calentar su tisana, no cuesta mas calentar tambien a sus nifios, "38 La cadena de 1;] "enfermedad de las enferrnedades", y la del ernpobrecirniento perpetuo de la pobreza se rompen de este modo, cuando se renuncia a crear para el enfermo un espacio diferenciado, distinto y destinado, de una manera ambigua peri) torre, a proteger la cnfermedad y a preservar

de Ia enfermedad. .

Independieritemeute de los temas y de sus justifi· caciones, la estructura de pensamiento de los cconomistas y la de los medicos clasificadores coincide en sus Iineas generales: el espacio en el ella I la eujermedad se cumple, se aisla y se consuma, en un espacio absolutamente abierto, sin division, ni figura privi-

01 Turgor, articulo "Fondation" de la Ellcyclnpidie ..

38 Dupont de Nemours, l dees sur les Sl'ClllilS Ii dormer (Paris, 1786), pp. 14·30.

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ESP ACIOS Y CLASES Iegiada a fija, reducida aI {mica plano de las manifestaciones visibles: espacio homogeneo en el cual no .se autoriza ninguna intervencion mas que 13 de una mirada que al posarse se borra, y de una asistencia cuyo valor esta en cl unico efecto de una compensacion transitoria: espacio, sin morfologia propia, que no sea la de los parecidos percibidos de indivicluo a individuo, y de los cuidados aportados pOl' un medica privado a un enfermo privado,

Pero asi llevada a su terrnino, la estructura se invierte. Una experiencia medica diluida en el espacio Iibre de una sociedad reducida a la figura unica nodal y necesaria de la familia, ,110 esta ligada a la estructura misma de la sociedad? eNo irnplica, por la arencion singular que da al individuo, una vigilancia generalizada cuya extension coincide can el grupo en su conjunto? Serfa menester concebir una medicina suficienterneure ligada al Estado para que pudiera, de acuerdo con el, practicar una polnica constante, general, pero dilerenciada, de la asistencia: la medicina se convierte en tarea nacional; y Menuret al principio de la Revolucion soriaba con la atencion gratuita asegurada por medicos que el gobierno desinteresaria entregandoles las rentas eclesiasticas.P Por el mismo hecho, serf a precise ejercer un control sobre estes mismos medicos; seria precise impedir los abu- 50S, proseribir a los charlatanes, cvitar, por la organizaci6n de una medicina sana y racional, que la atencion a clomicilio haga del enfermo una victirna y exponga su arnbiente al contagia. La buena med icina debera recibir del Estado testimonio de validez y protecci6n legal; esta en el "establecer que existe un verdadero arte de curar":l0 La medicina de Ia percep-

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'8 J. J. Menuret, Essai sur les moyens de [ormer de bons medecins (Paris, 1791).

'" .Jadelol, Adl·esse II Nos Seigneurs de I'Assemblee Nationale ,piT fa necessite et It: moyen de pertectionner l'enseignement de la medecine (Nancy, ) 790), p. 7.

ESPACIOS Y CLASF.S

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cion individual, de la asistencia familial', de la atenci'6n a domicilic, no puede encontrar apoyo sino en una estructura controlada colect ivarnente, en la cual cst{l intcgrado cl espacio social en S1I totalidad. Se entra en una forma nueva, y casi desconocida en el sig-Io xvm, de espacializacion institucional de la enfermedad. La medicina de las especies se perdera en ella.

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UNA CONCIENCIA POLiTICA

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COil relacion a la medicina de las especies, las nociones de const itucion, enlermedad endernica y epidemia tuvieron en el siglo XVIII una fortuna marginal.

Es precise volver a Sydenham y a la arnbiguedad de su Teccion: iniciador del pensamiento clasificador.: definio al mismo tiempo 10 que podia ser una conciencia historica y geograf'ica de la enferrnedad. La "constitucion" de Sydenham no es una naturaleza autonoma, sino el complejo -como el nudo transite- 1'io- de un conjunto de acontecimientos naturales: cualidades del suelo, dimas, estaciones, Iluvia, sequedad, centres pesrilentes, penuria: y cuando todo esto no da cueu La' de los Ienornenos, no q ueda una especie Iimpia en el jardin de las enlermedades, sino un nudo oscuro y oculto en la tierra. "Var iae sunt sempcr annorum constitutiones quae neque calori neque frigori non sieco humidove ortum suum debent, sed ab occulta.potius inexplicabili quadam alteratione in ipsis terrae visceribus pendent."! Las constituciones apenas si tiencn sintornas propios: se de£inen por desplazarnientos de acento, por agrupaciones inesperadas de signos, pOl' Ienornenos mas intensos, 0 mas debiles: aqui, las Jiebres seran violentas y secas, a lla, los cata-

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1 Th. Sydcnharn, "Obscrvationes mcdlcac", en 0IUTa medica' (Ginebra, 1736), 1. p. 32, "Hay siempre varias condiciones de los afios que no deben su nacimiento nl al calor ni al frio seco o humedo, sino que rlependen mas bien de una determinada alreracion inexplicable y ocultu en las mismas cntrafias de, la tierra,"

[42]

UNA Co'NCIENCIA POLlTlCA

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rros 'y los dcrrames serosos 111.is frecu.entes; ~tur;lIlte un verano GUido y largo, las ohstl'lIcclones. Ylscer~les son m;\s numcrosas (1I1c de costumbre y mas obstllla~ clas. Loudrcs, de julio a scpriemlirc dc ]t)(, ~:' "Acg1'1 paroxysmus atrocior, lingua magi~ nigl'.a.siccaquc, extra paroxysl11um aporexia o?scunor, virrurn. et appet itusprostrat io major, major lt~m a(~ p<~r()xys~U1~ p~oclivitas, omnia summatirn accidcntia immaruorra, IPseque morbus quam pro ~ore. Fcbrium ~nLerm~ttenrium Iunestior.Y? La constitucion no esta refenda a lin absolute especifico del cual serfa la. rnan ifestacio n mas 0 menos modificada: ella se percibe en la relatividad unica de las diferencias, par una mirada de

algun modo diacrftica. .. .

, Tnda constitucion no cs epidemia; pero 1a epiclemia es una constitucion de grano mas fino, de Ienomenos mas coustantes y mas homogeneos. Se ha discutido mucho y largam~nte, y todavi~ ahora, para. saber si los medicos del siglo XVIII habian aprehendido su caracter contagicso, y si hubian planteado el problema del agen te de su trasmision. Cuestion ociosa, y que permanece extrafia 0 por 10 rnenos deriv~da con relacion a la estructura fundamental: la epidemia es mas que una forma particular de enfermedad; es, en el siglo XVIII, un modo autonorno, coherente y suficientc, de ver la enfermedad: "Se d~ el nombre de enfermedades epidernicas a todaslas que atacan ul mismo tiernpo, y con caracteres inrnutables, a un gran numero de personas a In vez." a No hay por lotanto diferencia de naturaleza 0 de especie entre una enfer-

: Ibid., p.' 27. "Un paroxismo demasiado alTOZ del'<enfermo, 1:1 lengua 111;\S negra y sera: fuera del paroxismo una descomposicion mas oscura, una gran pO~I~aci6n del ap.etito y de las fuerzas, grande es tambien la proclividad al paroxisrno: en suma todas Jas afecciones mas acrecenradas y la misma enfermedad mas Iunesta de 10 arosrumbrado en las fiebrcs intermitentes."

aLe Brun, Traite histovique sur les maladies epidt!miques (ParIs, 1776), p. 1

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UNA CONCIENCIA POLITICA medad individual y un fen6meno epidernico i vbasta que una afeccion esporarlica se reproduzca un cierto nurnero de veces, para que haya epidernia. Problema purarncnte ar itmetico del umbral: la esporadica no es mas que una epidemia infraliminar. Se trata de una percepcion ya no esencial y ordinal, como en 1a medicina de las especies, sino cuantitativa y cardinal.

El apoyo de esta percepci6n no es un tipo especifico, sino un nucleo de circunstancias. El fondo de la epidemia, no es la peste, 0 el catarro; es Marsella en 1721; es Bicetre en 1780; es Rauen en 1769, donde se "produce. durante el verano, una epidemia en los nirios de la naturaleza de las Iiebres biliosas catarrales, de las fiebres biliosas ·plltridas, cornplicadas con 1a miliaria, de Iiebres biliosas ardientes durante el otofio, Esta constituci6n degenera en biliosa putrida hacia el fin de esta estacion y durante el invierno de 1769 a 1770",4 Las formas patologicas familiares son convocadas, pero par un juego complejo 'de entrecruzamientos donde: desernpefian un papel estructuralmente identico al del sintoma con relacion a 1a enfcnnedad. El fondo esencial esta definido por el momente, por el lugar, por este "aire vivo, excitante, sutil, penetrante" que es el de Nimes durante el mvierno," por este otro, pegajoso, denso, putr ido que se conoce en Paris wando el verano es largo y pesado.?

La r egularidad de los sintomas no deja transparentar en filigrana la sahiduria de un orden natural; no habla mas que de la constancia de las causas, de la obstinacion de un factor cuya presion global y siernpre repetida deterrnina una forma privilegiada de afecciones. A veces, se trata de una causa que se man-

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• Lepecq de La Cloture, Collection d'obseruations sur les maladies et constitutions epidlhniqlles (Rouen, 1778). p. XIV.

5 Razoux, Tableau nosologique et IIdUoTologiq·ue (Basi1ea, 1787), p. 22,

• Menuret, Essai sur l'histoire lIIedico-topograpllique de Paris (Paris, 1788), p. 139,

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tiene a traves del tiernpo, y provoca por ejemplo 1a plica en Polonia. las escrofulas en Espana; se hablara en tonces con mas prcpiedad de enferrnedades endemicas; a veces, se trata de causas que "atacan de repente a un gran nurnero de personas en un mismo lugar, sin disrincion de edad, de sexo, ni de temperamentos. Estas presentan 1a accion de una causa general, pero como estas enfermedades no reinan sino un cierto tiernpo, esta causa puede ser considerada como puramente accidental";" asi para 1a viruela, la fiebre rnaligna a la disenteria; estas son las epidernias propiamente dichas. No hay por que asornbrarse de que a pesar de la gran diversidad de los sujetos afectados, de sus predisposiciories y de su edad, la enfermedad se presenta en todos segun los mismos sintomas: es que la sequedad 0 la humedad, el calor, 0 el frio, aseguran desde que su arcion se prolonga un poco, la dominaci6n de uno de nuestros principios constiturives: alcalis, sales, £logistica; "entonces estamos expuestos a los accidentes que ocasiona este principio, y estos accidentes deben ser los mismos en los diferentes sujetos" .8

El analisis de una epidemia no se impone como tarea reconocer la forma general de la enferrnedad, situandola en el espacio abstracto de la nosologla, sino. bajo los signos generales, reconocer el proceso 'singular, variable de acuerdo con las circunstancias, de una epidemia a otra, que de 1a causa a la forma

morbida teje una trama cornun en todos los enfermos, pera singular en este momento del tiempo, en este lu,gar: del espacio; Paris, en 1785, ha conocido las fiebres cuartanas y los sinocos putridos, pero 10 esencia1 de 1a epidemia era la "bilis desecada en sus filtros, que se ha convertido en melancolia, la sangre empo-

T Banan y Turben, MC11Ioires sur les cpidcmies du Languedoc (Paris. 1786), p. 3.

8 Le Brun, loco cit., p. 66, n. 1.

UNA CONCIENCIA POLhlCA

brecida.: engrosada, y por asf decir pegajosa, los organos del bajo vientre obstruiclos y convertidos en las causas a en los centres de Ia obstruccion",» 0 una cs- -, pecie dc singularidad global, un individuo de cabez~s . multipl~s, 'pero parecidas, cuyos. rasgos no se rnaIllfles.t<ln mas que una sola ~el en el tiempo y en el es~aclO. La enfermedad especifica se repite siempre mas 0 mCIIO!i, Ja epidemia jarnas cnteramente,

, En esta estructura percept iva, e1 problema del contagia tiene poca irnportancia, La trasmision de un inclividuo a otro no es en ningun caso la esencia de Ia epidemia; esta puede, bajo 1a forma del "miasma" 0' del "germen" que se cornunica por el agll:l, los alimentos, el contacto, el viento, eI aire viciado, constituir una de las' causas de 1a epidemia, sea directa () primaria (cuando cs 1<1 unica causa 'de acci6n), sea secundaria (cuando el miasma es eI producto, en una cj~dad 0 en un hospital, de una enferrnedad epideITIlCa provocada por otro Iactor) , Pero el- contagio no es mas que una. modalidad del hecho masivo de la epidernia. Se admitira de buena gana que las enfer-' medades malignas, como la peste, tienen una causa trasmisib!e: se reconocera mas diHcilmente por 10 que se refiere a las enfermedades epidemicas simples (capuchon, sararnpion, escarlatina, diarrea hiliosa,

Iiebre: interrn itente] .10

Contagiosa ° no, la epidemia tie'11e una especie de indi vidualid ad historica, De ahfIa necesidad de u tili-

zar con ella un mctodo complejo de observacion, Fe- (nomeno colectivo, exige una. mirada multiple; proce-

so unico, es precise' describirla en 10 que tiene de singular, de accidental, de inesperado. Se debe trascri-

bir e1 acontecirniento hasta cl detalle, pero' trascribirIo tambieri segun la coherencia que implica la perccpcion CIl muclios: conocimiento impreciso, ]r:al

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9l\JcllllfCl, loc. cit., p. 139. to Le Brun, loc, cit ., pp. 2-3.

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fundado ya que es parcial, incapaz de acccder s610 a 10 esencial 0 a 10 fundamental, no encuentra su volumen prupio sino ell .el nuevo corte de .las perspectivas, en una informacion rcpetida y rectificada, que al fin rodca, alla donde las miradas sc cruzan, el nucleo individual y unico de estos Ienomenoscolectivos. A fines del siglo XVJlI, esta por institucionalizarse esta forma de experiencia: en cad a subdelegacion un medico y varios cirujanos son designados por el iniendcnte para seguir las epidemias que pueden producirse en su canton; se mantienen en correspondencia con el medico jefe de la generalidad can respecto "tanto de la enlermedad reinante como de Ja topografia medicinal de su canton"; cuando cuatro 0 cinco personas son atacadas por la misma enfermedad, el alcalde debe avisar al subdelegado, que envia al medico, para que este indique el tratamiento, que los cirujanos aplicanin todos los dias: en los casos mas graves, es cI medico de la gcneralidad el ql~e debe trasladarse

al lugar.t! .

Pero esta experiencia no puede tornar SU, significacion plena mas que si esta redoblada por una intervcncion constante y apremiante. No habria medicina de las epidernias, sino reforzada por una policia: vigilar el ernplazamiento de las minas y de los cementerios, obtener 10, mas rapidamente posible la incineracion de los carlaveres en vez de su inhumacion, controlar el comercio del pan, del vino, de.Ia dlrne,~_2 reglamenlar los mataderos, las tintorerfas, prohibir los alojarnientos insalubres: serla menester que despucs de un estudio detallado de todo el territorio, sc cstablecicra, para cada provincia, un reglamento de salud para leerse "en el sermon 0 en la misa, 'todos los domin~os y fiestas", y que hiciera referenda a l!l

11 .\Jlllllil11o. J)nrri/llivlI ti('S r/)id(:rlli<'s qui 0111 j'tignt! depuis quelques amrees sur La gerlliralile de Paris (Paris, (783). pp. 35-37.

1.2 Le Brun, lac. cit., pp. 127·132.

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manera de alirnentarse, de vestirse, de evitar las enferrnedades, de prevcnir, 0 de curar las que reinan:

"Sedan estos preceptos como las plegarias, que los mas ignorantcs incluso y los nifios llegan a recitar."13 Seria menester por ultimo crear un cuerpo de inspectares de sanidad que se podria "distribuir en difer entes provincias confiando a cada uno un departamento circunscrito": alli este observaria los dorninios que toean a la medicina, pero tarnbien a la fisica, a la qufrnica, a la historia natural, a la topograffa, a la astronomia; prescribiria las medidas que debieran tomarse y controlaria el trabajo del medico; "Se desearia que el Estado se encargara de favorecer a estos medicos ffsicos, y que les ahorrara los gastos que supone el gusto de hacer descubrimientos utiles."H

La medicina de las epidernias se opone, palabra por palabra, a una medicina de clases, como la percepcion colectiva de un fen6meno global, pero unico y jamas repetido, puede oponerse a la percepcion individual de 10 que una esencia puede dejar aparecer constantemcnte de 51 misma y de 5U identidad en la multiplicidad de los Ienomenos, Analisis de una serie, de un caso, desciframiento de un tipo en otro: integraci6n del tiempo para las epidernias, definicion de un lugar jerarquico para las especies: asignaci6n de una causalidad, busqueda de una coherencia esencial: percepcion desligada de un espacio historico y geografico complejo, definicion de una superficie homogcnea en la cual se Ieen analogias. Y no obstante. a fin de cuentas, cuando se trata de estas figuras terciarias que deben distribuir la enferrnedad, la experiencia medica y el control del medico sobre las estructuras so~iales. la patologia de las epidemias y Ia de las especles, se encuentran ante las mismas exigencias: la definicion de un estatuto politico de Ia me-

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13 Anonimo, Description des cpidcmiesJ pp. 14.17. 16 Le Brun, loco cit., p. 124.

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dicina, y la const itucion, a escala de un estado, de una conciencia medica, encargada de una tarea constarue de informacion, de control y de sujeci6n; cosas todas que "comprenclen otros tantos objetos relatives a la policia, como los hay, que son propiamente de Ia incurnbencia de Ia medicina" .J5

AlH esta c1 origen de la Real Sociedad de Medicina, y de SlI insuperable conflicto con la Facultad. En 1776, el gobierno decide crear en Versalles una 50- ciedad encargada de estudiar los Ienomenos epidemicos y epizooticos, que se multipl icaron en el curso de los afios precedcntes: la causa precisa es una entermedad del ganado, en el sureste de Francia, que habta obligado al encargado general de finanzas a dar orden de suprirnir todos los animales sospechosos, de 10 cual surgio una perturbacion economics bastante grave. El decreta del 29 de abril de 1776 declara en su preambulo que las epidemias, "no son funestas y destructivas en su comienzo sino porque su caracter, al ser poco conocido, deja al medico en la incertidumbre respecto de la eleccion de los tratamientos que conviene apl icar a ellas: que esta incertidumbre nace del poco cuidado que se tiene de estudiar a de describir los sintomas de las difercntes epidemias y los metodos curatives que han tenido mas exito", La comision tendra un triple papel: de invcstigacion, manten icndose al corriente de los. distintos rnovimieutos' epidernicos: de elaboracion, cornparando los hechos, registramlo los medicamentos empleados, organizando experimentos: de control y prescripcion, indicando a los medicos que las tratan los metodos que parecen mas adecuados. F'.sta se compone de ocho medicos: un director, encargado "de los trabajos de la correspondencia relativa a las epiclernias y a las

15 Le Brun, loco cit., P: 126.

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UNA CONCIENCIA l'OLiTICA epizootias" ,(de Lasson), un comisario general (lue a~egura el vl~culo can los medicos de provincia (Vicq dAzyr)" y se!s doctores de la Facultad que se consagran a traba JOs concernientes a estos mismos asuntos. El encargado de finanzas podrri enviarlos a hacer encuestas en provincia y pedir les informaciones. Por ultimo, Vicq d'Azyr estara cncargado de un curso de auatomia humana y cornparada ante los dcm.is m iernbros de la comision, los doctores de Ia Facultad y "los estudiantes que se hayan mom-ado dignos -de CHO",lG De este modo se establece tin doblc control: instancias pO,li~icas s~b.re e.l ejercicio de la medicina; y un cucrpo medico privilegiado sabre el conjunto de los practices.

El ~on Ilicto can la Facultad estalla bien pronto. ~ ]~s oJ_os de los con temporan eos, es el choque de dos msutuciones, la una moderna y polnicamente "tensa. la otra arcaica y cerrac'a sobre sf misma. Un partidario de la Facultad describe asf su oposicion: "La una antigua, respetable bajo todos los aspectos y pr incipalmente a los ojos de los miernbros de In socierlad que ha forrnado en su mayor parte; lit otra, institucion moderna cuyos rniernbros han preferido, a Ia asociaci6n de sus instituciones, la de los rnirristros de Ia Corona, que han desertado de las Asarnbleas de la Facultad, a las wales el bien publico y sus jurumentos deb!an mantenerIos ligados para correr lacarrera de la intriga." 17 Durante ires rueses, a titulo de protesta, la Facultad "haec huclga": se rchusa a ejercer sus Iunciones, y sus mierubros a consultar con los socios. Pero el resultado est a dado por aclelautudo porque el Consejo apoya al nuevo comite, Ya clesde 1778, estaban registraclas las cartas patentes que cansagraban 511 transforrnacion en Real Sociedad de Medirina, y la Facu lt ad hnbia ViSLO prnhibirscle "empl~ar

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16 Cf. Precis historiqne de 1'1:/nv/iS$f'III('lI! d" III Societ« Royale de Mettcrinc (s, L n. f. El autor anonhno es HO\L~SIl).

IT'Rctz, Expose SlIceilll Ii l'Assemblee Ntulona!e (Paris, 1791). pp. 5-6_

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en este asunto ninguna especie de defensa". La sociedad recibe 40 000 libras de renta deducidas de las aguas minerales, mientras que la Faculrad no recibe sino apenas 2000.18 Pero sabre todo su papel se ampHa sin cesar: organa de control de las cpidernias, se convierte poco a poco en un punta de centralizacion del saber, en una instancia de registro y de juicio de toda 1a actividad medica. Al iniciarse Ia Revolucion, " el Cornite de Finanzas de la Asarnblea Nacional justificara <lsi su esiatuto: "EI objero de esta sociedad es vincular la medicina Irancesa y Ia medicina extranjera, por una util correspondencia: rccoger las observaciones dispersas, conservarlas y cotejarlas: buscar sobre todo las causas de las enferrnedades populures, calcular sus vicisitudes, cornprobar los remedies mas eficaces."19 La sociedad no agrupa solarnente a los medicos que se consagran al estudio de los Ienomenos patol6gicos colectivos: se ha convertido en cl organo oficial de una conciencia colectiua de los fenomenos patologicos: conciencia que se despliega al nivel de la experiencia como al nivel del saber, en 1a forma cosrnopolirica, como en el espacio de Ia nacion.

Aquf, el acontecimiento, tiene eI valor de emerger en las estructuras fundamentales. Figura nueva de la experiencia,cuyas l ineas generales. formadasalrededor de los afios 1775-1780. van a prolongarse muy lejos en el tiempo, para llevar, durante la Revolucion y hasta bajoel Consulado, muchos proyectos de referrna. De todos estos planes indudablemente .. pocas cosas pasaran a la realidad. Y, no obstante la forma de percepcion medica que implican, es uno .de los elementos que constituyen la experiencia clfnica.

Nuevo estilo de la totalizacion. Los tratados del siglo XVIII, Inst ituciones, Afnrismos, Nosologias, en-

u cr. Vacher de La Feuterie, Motif de fa reclamation de fa Faculte "de Meaecin« de Paris centre l'rtablissement de fa So. ciet« Royale de AI edecinc (s, 1. 11. L),

11 Citado en Rc11, toe. cit.

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UNA CONCIENCIA POLITICA

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cierran el saber medico en un espacio cerrado: el cuadro formado bien podia no estar terminado en detalle, y en tal 0 en tal otro de sus puntas estar enredado por la ignorancia; en su forma general. era exhaustive y herrnerico. La sustituyen ahora las mesas abiertas, e indefinidamente prolongables: Hautesierck ya habia dado cl ejemplo, wando, a petici6n de Choiseul, proponia para los medicos y ciru janos m ilitares un plan de trabajo colectivo, que ::omprendia cuatro series paralelas y sin Hmites: estudio de las topografias (la situacion de los lugares, el terre no, el agua, el aire, 1a sociedad, ]05 temperamentos de ]05 habitantes), observaciones meteorologicas (presion, temperatura, regimen de vientos), ana lisis de las epidernias y de las enfermedades rei nantes, descripcion de los casas extraordinarios.s" El tema de la enciclopedia deja su puesto al de una informacion constante y constantemente revisada, en 1a cual se trata mas bien de totalizar los acontecimientos y su deterrninacion, que de encerrar el saber en una forma sistematica: "Es bien cierto que existe una cadena

. que vincula en cl universo, en 1a tierra y en el hombre, a todos los seres, a todos los cuerpos, a todas las afeeciones; cadena cuya sutileza al eludir las miradas superficiales de] minucioso experimentador, y del frio disertador, descubre al .genio verdaderamente observaclor." 21 Al iniciarse la Revolucion, Cantin propane que este traba jo de informacion sea asegurado en cada departamen to pOl' una comisi6n elegida entre los medicos;::2 Mathieu Ceraud, pide la creacion en cada cabeza de partido de una "casa gubernamental de salud", y en Paris de una "corte de salubridad",

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eo Huutesicrck, Recueil d'obseruations cit: medecine -des 110- Ili((lIOC milit aires (Paris, I i6G, t. I, pp. xxrv-xxvnj,

n Mcnuref, Essai SliT I'histoive medico-topographique de Paris, p. 139.

:::! Cantin, Projet de nlfoflnf adresse a I'AsS(:'IlIiJlce Nationale

(Paris, 1790). .

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UNA CONCfENCIA POdTICA

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que tuviera sus sesiones junto a Ia Asarnblea Nacional, que centralizara las inforrnaciones, comunicandolas de un punto a otro del terr itorio, que planteara las .cuestiones que permanecian oscuras, y que sefialara las investigaciones q lie debieran hacerse.F'

La que constituye ahora la unidad de la mirada medica, no es el circulo del saber en el cual se concluye, sino esta totalidad abierta, infinita, m6vil, desplazada sin cesar y enriquecida por el tiempo, cuyo recorrido cornienza sin poder detenerlo jamas: una especie de registro .cltnico de la serie infinita y variable de los acontecimientos. Pero su soporte no es la percepci6n del en£ermo en su singularidad, es una conciencia colectiva encabestrada con todas las infermaciones que en ella se cruzan, creciendo en u n ramaje complejo y siempre abundante, agrandada por fin a las dimensiones de una historia, de una geograIia, de un Estado.

En el siglo XVIII, el acto fundamental del conocimiento medico era establecer una serial: situar un sintoma en una enfermedad, una enfermedad en un conjunto especffico, y orientar este en el interior del plano general del mundo patol6gico. En la experiencia que se consrituye a fines del siglo, se. trata de practicar un corte par el juego de series que, al CTU· zarse, perrniten reconstituir esta cadena de la eual hablaba Menuret. Razoux estableda cada dia obser-

. vaciones meteorologicas y clirnaticas 'que cornparaba, pof una parte, con un anal isis nosologico de las enfermedades observadas, y por otra, con la evolucion, las 'crisis, la conclusion de las enferrnedades.?' Un sistema de coincidencias aparecia entonees, indicando

-una trama causal, y sugiriendo tarnbien entre las enIerrnedades parentescos, 0 encadenamientos nuevos,

.a Mathieu Geraud, Projet de decret d rendre sur Z'organisa, lion civile des medecills (Paris, 1791), nos. 78-i9.

U Razoux, Tableau nosologique et meteorologiqttc adresse a l'Hdtel-Dieu de Nlrnes (Basilea, 1761).

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UNA CONCfENCIA POLlTICA

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"Si algo es capnz de perfeccionar nuestro arte -escribia el mismo Sauvages a Razoux- es una .obra seme jante C jecut ada d uran tc cincuen La aiios, pOl' una trcintena de medicos tall prccisos }' tan Iaboriosos ... Yo no perderia la ocasiou de cstimular a alguno de nuestros doctores a hacer las mismas observaciones en nuestro Hotel-Dieu.":!:; Lo que define el acto del conocimienio medico en su forma concreta no es, por consiguiente, el encucntro del medico y del enferrrio, . ni Ia comparacion rle un saber con una percepcion: es el cruce sistematico de dos series tie informaciones hornogeneas 'la una 'y In otra, pero ajenas la una a la otra, dos series que desarrollan un ,conjunto infinite de acontecimientos separados, pero cuyo nuevo corte haec surgir, en su clependencia aislable, el heclto individual. Figura sagiral del conocimiento.

En este rnovimiento la conciencia medica se desdobla: vive a un nivel inmediaro, en el orden de las comprobaciones salvajes; pero se recobra .a 'un nivel superior, en el cual compruebaIas .constituciones, las compara, 'y, replegandose sobre las Iormas esporuaneas, pronuncia dogrnaticamente su juicio y S1l sager. Se vuelve, por su estructura, cen~ralizada.· La 'Real. Sociedad de Medicina 10 muestra al nivel de las instituciones. Y alcomenzar la Revolucion abundan los proyectos .que esquernatizan .esta doble y necesaria . instancia del saber medico, con el incesante ir y venir que de ·la una a la otra mantiene la distancia ?I recorrcrla, Mathieu Ceraud quisiera que se 'creara un Tribunal de Salubridad en el cual . unaeusador denunciaria "a todo particular que, siri haber hecho la prueba de capacidad, se inmiscuya en otro, 0 en el animal que no Ie pertenece, en todo 10 que toea ,a.1a aplieaei6n directa 0 indirecta del arte salubre";26 los j uicios de esc tribunal en 10 que respecta a los abusos,

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UNA CONCIENCIA POLiTICA

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las inca pacidades, las perdidas profesionales deberan sentar jurisprudencia en el arte medico. Al Iado del Judicial, hara Ialta un Ejccutivo que tendra "la alta y grande pol ida sabre .todas las ramas de la salubr idad", Prescribira los libros que sc debcn leer y las obras que se deben rcdacrar: sefialara, segun las inc formaciones recibidas, los cuidados que se deben prestar a las enferrnedades que reinan; publicara, segun investigaciones hechas ba jo su con trol, 0 en tra ba jos extranjeros, 10 que debe .ser considerado como pr.ictica iluminada. La mirada medica circula, de acuerdo con un movirniento aut6nomo, por el interior de un circulo donde no esta controlada sino por ella rnisrna: distribuye soberanarriente a la experiencia cotidiana el saber que, .desde ruuy lejos, ha tornado, y del cual se ha hecho a Ia vez el punta de convergencia )' el centro de irradiacion, A la estructura plana de Ia medicina clasificadora, sigue esta gran figura e_sferica.

En ella, el espacio medico puede coincidir con el espacio social, 0 mas bien atravesarlo y penetrarlo enteramente. Se comienza a concebir una presencia generalizada de medicos cuyas miradas cruzadas forman una red y ejercen en cualquier puruo del espacio, en todo: memento del riempo, una vigilancia constaruc, movil, diferenciacla. Se plantea el problema de Ia implantacion de los medicos en elcarnpo."! se desea un control estadistico de la salud, gracias al registro de los nacirnientos y de los decesos (que deberia hucer mencion de las enfermedades, del tipo de vida y de la causa de la muerte, convirtienrlose as! en un est ado civil de 13 patologra) ; se· pide que los motivos ,de reforma sean sefialados detalladamerite par el consejo de .revisi6n; por ultimo, que se establezca una topografia medica de cada uno de los deparramentos ,iCOII

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(Provins, afio IX). .

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UNA CONCIF..NCIA POLiTICA

resurnenes rninuciosos sobre la region, las habitacioncs, las personas, las pasiones dominantes, el vestido, Ia constitucion atrnosferica, los productos del sue1o, el tiernpo de su pcrfecta madurez y tie su cosecha, asf como 1a educucion fisica y moral de los habitantes de la cornarca" ,28 Y como si no bastara la implantaci6n de los medicos, se pi de que la conciencia de cada individuo este medicamente alerta: sera men ester que cada ciudadano este infonnado de 10 que es necesario y posible saber en medicina. Y cada practice debera redoblar su actividad de vigilancia de un papel de ensei'i:anza, porque la rnejor manera de evitar que se propague la enfermedad es, aun, difundir la medicina_~\l £1 1ugar en el cual se forma el saber, ya no es este jardin patologico en el cual Dios habia distribuido las espccies, es una conciencia medica generalizad.a, difusa en el espacio y en el riempo, abierta e inmovil, ligada a cada existencia individual, pero. asirnismo, a la vida colectiva de la naci6n, siempre despierta sobre el dominic indefinido donde el mal traiciona, bajo sus aspectos diversos, su gran forma masiva.

Los afios que preceden y siguen inmediatamente a la Revolucion vieron nacer dos grandes rnitos, cuyos temas y polaridades son opuestos: el mito de una proIesiori medica nacionalizada, organizada a la mantra del clero, e investida, en el nivel de la saludy del (tlerpo, de poderes parecidos a los que este ejerce sobre las alrnas: el mito de una desaparicion social de 1a enfermedad en una sociedarl sin trastornos y sin pasiones, devueltos a su salud de origen. La contradiccion manifiesta de las dos tematicas no debe engafiar:

es J.-B. Dcmangeon, Des moyens de periectionner fa medecille (Paris, afio VII), pp. 5-9; cf. A udin Rouviere. Essai sur La topographie physique et medicare de Paris (Paris, afio II).

2Ij Bacher, De la medecine consideree po/iLiquement (Paris, afio XI). p. 38.

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una y otra de estas Iiguras oniricas expresan como en blanco y negro el mismo disefio de la experiencia medica. Los dos suefios son isomorfos, el uno llamando de una manera positiva a la medicalizacion rigurosa, militante y dogrnatica de la sociedad, por una conversion casi religiosa, y a la implantaci6n d,e un cler? de la terapeutica; la otra llama~do a esta ffilsma. medicalizacion, pero de un modo tnunfante y negativo, ~s decir la volatilizaci6n de la enferrnedad en un medio corregido, o~ga~iiado y vigilad.o sin cesar, e~ el cual . la medicina desapareceria al fin con su objeto y su raz6n de ser.

. Un hacedor de proyectos tiel comienzo de la Revoluci6n, Sabarot de L'Averniere, ve en los sacerdotes y en los medicos a los herederos naturales de I_as dos misiones mas visibles de la Iglesia: la consolacion de las almas y el alivio de los sufrimientos. Es precise por 10 tanto que se confisquen los bienes eclesias.ticos al alto clero, que los ha apartado de su usa de ongen, y .se entreguen a la naci6n, unica que conoce sus propias necesidades espirituales y m~teriales. Las ren~as de ellos se dividiran entre los curas de las parroqlllas y. los medicos, recibiendo los UDOS y los otros una parte igual. (No son los medicos los sacerdotes del cuerpo? "EI alma no podria considerarse separadamente de los cuerposanimados, y si los ministros de 165 alta res son venerados y perciben del Estado una renta conveniente, es preciso que los. de vuestra sal~d reciban tambien un sueldo suficiente para alirnentarse y socorreros, E110s son los genios tutelares de la integridad de vuestras facultades y de vuestras sensaclones." 30 EI medico no tendd. ya que pedir honorarias a quienes atiende. La asistencia de los e~fermos sera gratuita y obligatoria: servicio que la naCl~n ,asegura como una de sus rareas sagradas; el medico no

toO Sabarot de L'Averniere, Vue de Legislation medicare adressie aux ttats generaux (1789). P: 3.

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UNA CONCIENCIA POLITICA

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es mas que el instrumehto de eIla.3t Al terminar sus estudios, el nuevo medico no ocupara el puesto que' elija, sino el que Ie habra sirlo asignado de acuerdo con las necesidadcs 0 las vacantes, en gCl1cralen cl campo; cuando haya adquirido expericncia, podra pcdir una plaza de mas responsabilidad y mejor remunerada, Debera dar cuenta a sus superiores de sus acrividades 'f sed. responsable de sus faltas, Convertida en actividad publica, desinteresada y controlada, la rnedicina podra perfeccionarse indefinidamente; alcanzar a, en el alivio de las miserias fisicas, la vieja vocaci6n espiritual de la Iglesia, de la cual formant cl cal co laico .. Y a] ejercito de los sacerdotes que velan por la salud de las alrnas, correspondera el de los medicos que se preocupan por Ia salud de los cuerpos.

EI otro mito procede de una reflexion historica llevada al lImite. Vinculadas a las condiciones de existencia y a las Iormas de vida de los individuos, las cnfermedades varian con las epocas, como can los lugares. En Ia Edad Media, en la epoca de las guerras y de las hambres, los enfermos ~staban entregados a] miedo y al agotamiento (apoplejias, fiebres hecticas) ; pero con los siglos XVI Y XVII, se ve debilitarse el sentimiento de la patria y de las obligaciones que se tienen a su respecto: el egoismo se repliega sobre sf mismo, se practican la Injuria y la gula (las enferrnedades venereas, obstrucci6n de las vlsceras y de la sangre); en el siglo X V Ill; la busqueda del placer pasa por Ia imaginaci6n; se va al teatro, se le en novclas, uno se exalta en vanas conversaciones; se vela de noche, se duerrne de dia. de ahi las histerias, las hipocorulrtas, las enlermedades .nerviosas.w Una na-

n Se encuentra en Menuret, Essai sur le moyen de former de bans m edrcins (Pads. 1791), la idea de un financiamiento de Ja medici na por medio de las rentas eclesiasricas, pero solo

cuando se trata de atender a los indigentes, .

"" Maret, Memoire Oil on cherch e u determiner quelle in[luence les maeurs ont sur la santt (Amiens, 1771).

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. UNA CONCIENCIA POLITICA

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cion que viviera sin guerra, sin pasiones violentas, sin ocios, no conoceria par consiguiente ninguno de estos males; )' sobre todo, una nacion que no conociera la tiranfa que ejerce la riqueza sobre la pobreza, n.i los abuses a 105 cualcs esta misma se entrcga. ~Los TIcos?: "En el seno lie Ia cornodidad y entre los placeres de la vida, su irascible orgulIo, sus amargos despcchos, sus abuses y los excesos a los cuales los lleva el desprecio de todos los principios, los haeen presa de achaques de todo tipo: bien pronto ... su rostro se aTruga, sus cabellos cncanecen, las enferrnedades los siegan antes de tiernpo." 33 En cuanto a los pobres sometidos al despotismo de los ricos y de sus reyes, no cO~lOc~n mas que los impuestos que los .reducen a Ia nuserra, 1a carestia de la cual se aprovechan los acaparadores, las habitaciones insalubres que los obligan "a no crear Iamilias, 0 a pracrear tristemente seres debiles y des-

dichados".3i .;

La primera tarea del medico es, por consiguiente, politica: la lucha contra la enfermedad debe cornenzar por una guerra contra los males gobiernos.: el hombre no estara total y definitivamente curado mas que si primeramente es Iiberado: "(Quien deb~ra den uncial' por 10 tan to al genera humano a los uranos, si no son los medicos que hacen del hombre su estudio unico, y que todos los dias en easa del pobre y del rico, en casa del ciudadano y del mas poderoso, bajo la choza y las moradas suntuosas, conternplan las rniserias humanas que no tienen otro origen que la tirania y la escIavitud?"3:; Si sabe ser politicamente eficaz, la medicina no sed. ya medicamente indispensable. Y en una sociedad al fin libre, donde las desigualdades esten apaciguadas y donde reine la conc'ordia, el medico no tendra ya que desempeuar sino

.. Lanthenas, De l'injluence de la libelli sur fa sante (Pads, I i92). p. 8.

Mlbid., p. 4. =tua, p. 8.

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UNA CONCIENCIA POLiTICA un papel transitorio: dar al legislador y al ciudadano consejos para el equilibria del corazon y del cuerpo. No habra ya necesidad de academias ni de hospitales:

"Simples leyes dieteticas, Iorrnando a los ciudadanos en la frugalidad, hacienda conocer a los jovenes sabre todo los placeres de los wales una vida, inclusive dura, es Ia fuente, haciendoles venerar la mas exacta disciplina en la marina y en los ejercitos, cuantos males prevenidos, cuantos gastos suprirnidos, cuantas nuevas facilidades ... para las empresas mas grandes y las mas diffciles." Y poco a poco, en esta joven ciudad entregada toda al gozo de su propia salud, el rostra del medico se borrarta, dejando apenas en el fondo de las memorias de los hombres el recuerdo de este tiempo de los reyes y de las riq uezas en el cual eran esclavos, estaban empobrecidos y enfermos.

Ensuefios todo esto: suefio de una ciudad en fiesta, de una humanidad de aire libre donde la juventud esta desnuda, y donde la edad no conoce el invierno; simbolo familiar de los estadios antiguos, al cual viene a mezclarse el tema mas reciente de una naturaleza en la que se recogerian las formas mas matinales de la verdad: todos estos valores se borraran pronto.s''

Y no obstante; han tenido un papel importante: vinculando la medicina a los destinos de los Estados, han hecho aparecer en eUa una significacion positiva. En vez de permanecer como 10 que era, "el seco y triste analisis de millones de achaques", la dudosa negacion de 10 negativo, recibe la hermosa tarea de instaurar en la vida de los hombres las figuras positivas de 1a salud, de la virtud y de la felicidad; toea a ella escandir el traba jo para las fiestas. exaltar las pasiones tranquilas; velar sobre las lecturas y la ho-

l1li Lanthenas, que era girondino, fue puesto el 2 de junio de 1793 en la lista de los proscritos, y luego borrado, habiendolo calificado Marat de "pobre de espiritu". Cf. Mathiez, La Reuolution Francoise, t. II (Paris, 1945), P: 221.

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nestidad de los espectaculos: tiene tambien que controlar que los matrimonies no se hagan solo por interes, 0 par un capricho pasajero, sino que esten bien fundados sobre la unica condicion durable de la felicidad, que es para utilidad del Estado.t?

La medicina no debe seT s610 el "corpus" de las tecnicas de la curacion y del saber que estas requieren;·, desarrollara tam bien un conocim.ento del hombre saluda b le, es decir, a la vez una t xperiencia del hombre no enjermo, y una definicio 1 del hombre modele. En la gestion de la existencia humana, toma una postura normativa, que no la autoriza simple.mente a distribuir consejos de vida prudente, sino

que la funda para regir las relaciones ffsicas y morales del individuo y de la sociedad en la eual el vive, Se situa en esta zona marginal perot para el hombre moderno, soberana, en la eual una cierta felicidad organica, lisa, sin pasi6n y musculosa, comunica en pleno derecho con el orden de una nacion, el vigor. de sus ejercitos, la fecundidad de su pueblo y la marcha paciente de su trabajo. Lanthenas, ese visionario, ha dado de la medicina una definici6n breve, pero en la que pesa toda una historia: "AI fin, la medicina sera ·10 que debe ser, el conocimiento del hombre natural y social," 38

Hasta fines del siglo XVIIlJ 10 normal permanecia implici to en el pensamiento medico, y sin gran contenido: simple punto de referenciapara situar y explicar la enfermedad. Se convierte para el siglo XIX en tina figura ell pleno relieve, A partir de ella experiencia de la enfermedad tratara de ilustrarse y el conoeimiento fisiologico, en otro tiempo saber marginal para el medico y puramente teorico, va a instalarse (Claude Bernard es un testimonio de ella); en ~l corazon mismo de toda reflexion medica. Hay

37 Cf. Canne, De l'homme physique et moral, ou recherches SUT lcs moyem de Tt:tldre l'homme Plus sage (Estrasburgo. 1791), as Lanthenas, lac cit" p. 18,

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mas: eI prestigio de las ciencias de Ia vida ell el siglo XIX, el papel de modele que estas han tenido, 50- bre todoen las ciencias del hombre •. no esta vinculado primitivamente <11 caracter cornprensivo y transfer]ble de los conceptos biologicos, sino mas bien, al hecho de que estes conceptos estaban ' dispuestos. en un espacio cuya cstrurtura profunda resi)o,idefia ala' oposicion de 10 sano y de 10 morbido. Cuando se hablc de la vida de los grupos y de las sociedades, tic la vida de la raza, 0 incluso de la "vida psicologica", no se pensara en principle en Ia estructura interna del ser organizado, sino en la bipolaridad medica ,de [0 1!Ormal y de lo patologico. La conciencia vivc, ya que pucde ser alterada.: amputada, desviada de su curso, paralizada; las sociedades viven ya que hay cniellas enfermos que se marchitan, y otros, sanos, en plena expansion'; la raza es un ser vivo "que. se ve degenerar; }' tarnbien las civilizaciones, <;l1ya muerte se ha podido cornprobar tantas veces.. Si las ciencias del hombre han aparecido en, el prolongarniento natural de' las ciencias de la vida, 110 es porque elias estaban biologicamenie subtensas, sino medicamente: se encnentra . en su estructurade origen una reflexion .sobre el hombre enferrno, y no sobre la vida en general;· una reIlexion presa. en 11 n problema de division mas que en un .traba jc.rle unificacion, e integramente ordenacla para el empar~j'Hllie~1to de 10 positive .y de .10 .neg'" ivo. De aqut e! caracter singular de Ias ciencias del hombre, que no puedeu desligarse dcIa negatividad en I a Cll al a parecicron, pero vincul ad as tambien a la positividad que situan, implicitamente, como norma. La gran unidad de 10 vivo, en la cual, hasta Bergson, . se ha desarrollado la reflexion sobre el hombre,' no es sino la ocultacion de esta estructura.

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La oposicion cn tre una medicina de las espccies patol<Jgicas y una medicina del espacio social estaba, a los ojos de los conternporaneos, disfrazada por los presrigios dernasiado visibles de una consecucncia que les era cornun: el hecho de poner Iuera de circuito a todas las instituciones medicas que Iorrnaban opacidad [rente a 'las nuevas exigencias de la mirada. Era menester, en efecto, que se constituyera un campo de la experiencia medica enterarnente abierto, de 'modo que Ja necesidad natural de las especies -pudiera aparecer en elsin residue ni confusion; era menester tambien que fuera suficientementepresente en su totalidad y recogido en su conteriido, para que pudiera forrnarse un conocimiento Iiel, exhaustivo y permanente de la salud de una poblacion.: Este campo medico resti tuido a su verdad de origen, y recorrido en su integridad por la mirada, sin obstaculo ni alteraci6n, es extrafiamente parecido, en su geometria Implicita, al esp~cio social con el eual sofiaba 13 Revolucion, por l~, rnenos en sus primeras Iormulas: una configuracion homogenea en. cada una de sus regiones, constit~yendo un conjlln't~ de' puntos equivalentes suscep-" tifiles de rnantener con su totalidad relaciones constantes: un espacio de Iibre circulacion en el cual 13 relacion de las partes con e1 todo fue siern pre rever-

sible y susceptible de trasposicion, I

. Hay, por consigu iente,· convergencia espontanca, y .rrofun~alllente. arraigada, entre las exigencias de la ideologic politt,ca y las de Ia tecnologia medica. Con

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EL CAMPO LIBRE un solo movimiento, medicos y hombres de Estado reclaman en un vocabulario diferente, pero por razones esencialmente identicas, la supresi6n de todo 10 que puede ser un obstaculo para la constitucion de este nuevo espacio: los hospitales que modifican las leyes espedficas que rigen la enferrnedad, y que per· turban -estas, no menos rigurosas, al definir las relaclones de la propiedad y de la riqueza, de la pobreza y del trabajo: la corporacion de medicos que impide la formaci6n de una conciencia medica centralizada

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y el libre juego de una experieneia sin Iimitacion, que accede por 51 misrna a 10 universal; las Facultades por ultimo que no reconocen 10 verdadero sino el_1 la.s estr~cturas t.eoricas, y haeen del saber un privilegio social. La Iibertad, es la fuerza viva y jamas entorpecida de la verdad. Debe, pues. haber un mundo en el cual la mirada libre de todo obstaculo no este sometida mas que a la ley inmediata de ]0 verdadero: la mirada no es Iiel a 10 verdadero, y no sc sujeta a la verdad, sin ser al mismo tiempo sujeto de esta verdad; pero por ello, soberana: la mirada que ve es una mirada que domina; y si sabe tambien someterse, domina a sus amos: "El despotisrno necesita tinieblas, pero la libertad toda deslumbrante de gloria no puede subsistir mas que rodeada de todas las Iuces que pueden iluminar a los hombres; durante cl suefio de los pueblos, la tirania puede establecerse y tomar caractcr de naturaleza entre elI os .. , Haced a las dernas naciones tributarias, no de vuestra autoridad politica, no de vuestro gobierno, sino de vuestros talentos y de vuestras luces ... , hay una dictadura para los pueblos cuyo yugo no repugna en absoluto a los que se curvan bajo el: es la dictadura del ge· nio." 1

El tern a ideologico, que orienta todas Jas reformas

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_ 1 BoisSf d'Anglas, ~locllci6n a la Convencicn el 25. pluvioso, ano II, cirada en GUillaume. Proces-verbaux du comite d'inslruct;on publique de la Convention (t. II, pp. 640-642).

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de estructuras desde .1789 hasta el Termidor afio II, es el de la soberana Iibertad de 10 verdadero: Ia violencia majestuosa de Ia luz, que es para ella misma su. propio rei no, cerca el reino cefiido, oscuro, de los saberes privilegiados, e instaura el imperio sin limite de la mirada.

1. LAS ESTRUCTURAS DE LOS HOSPITALES SE pONEN EN TELA DE JUICI0

El Comite de Mendicidad de la Asamblea N acional es adicto a la vez a las ideas de los economistas y a las de los medicos que estiman que el unico lugar posible de remedio de la enfermedad, es el medio natural de 1a vida social, la familia. En ella, el costo de la enfermedad para la naci6n se reduce .al minimo; y desaparece tarnbien el riesgo de verla eomplicarse en el artificio, multiplicarse par sf misma y tomar, como en el hospital, la forma aberrante de una enfermedad de la enfermedad. En familia, la enfermedad esta en el estado de "naturaleza", es decir de acuerdo con su propia naturaleza, y libremente ofrecida a las fuerzas regeneradoras de la naturaleza. La mirada que los proxirnos dirigen a ella tiene la fuerza viva de la benevoleneia y la discrecion de la expeetativa, Hay, en la enfermedad libremente mirada, algo que ya la compensa: "La desgracia., excita con su presencia la bienhechora compasi6n, haee nacer en el eoraz6n de los hombres la neeesidad apremiante de llevarle alivio y ~onsuelos, y los cuidados otorgados a los desdiehados ensu propio asilo aprovechan esta fuente feeunda de bienes que difunde la beneficeneia particular, ,EI pobre esta eolocado en los hospitales? Todos estos recursos cesan para el.. ,"2 Sin duda existen enfermos que no tienen familia, u otros que son tan pobresque viven "amontonados en graneros", Para estes es pre-

~ Bloch et Tutey, Proces-verbaux et rapports du. Comite de Mendicite (Paris, 1911), p. 395.

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ciso crear "casas comunales de enfermos", que deberan funcionar como sustitutos de ·Ia familia y hacer circular, en forma de reciprocidad, la mirada de la compasi6n; los miserables encontraran asf "en los compaiicros de su suerte seres naturalmente cornpasivos y a los cuales no son, par 10 men os, enteramente extrafios"." De este modo la enfermedad encontrara en todas partes su lugar natural, 0 casi natural: tendra la libertad de seguir su curso y de eIiminarse ella misma

en su verdad. ,

Pero las ideas del Cornite de Mendicidad estan emparentadas, tambien con el tema de .una conciencia social y centralizada de Ia enfermedad. Una salud generalizada no tiene que esperar un hechizo propio de 1<1 libertad, Si la familia esta ligada al desdichado pot un deber natural de com pasirm, la naci6n estd ligada a el par un deber social y colectiuo de asistencia, Las 'fundaoiones hospitalarias, bienes inmovilizados y creadores por su inercia misma de pobreza, deben desaparecer, pl!ro en provecho de una riqueza hacionaly siernpre movifizable que puede asegurar a cada uno los ·auxilios necesarios. EI Estado debera por 10 tanto "ena jenar en su beneficio" los bienes-de los hospitales, luego reunirlos en una "masa comun". Se creara una administraci6n central encargada de manejar esta masa.· Formara como la conciencia medico-economica permanenre de la nacion: sera percepdon universal de cada enfermedad y reconocimiento inmediatc de todas las necesidades. El gran Ojo de Ia Miseria. Se la encargaradel cuidado "de presentar

'sumas necesarias y completamente suficientes par.a el alivio de los desdichados". Financiara la "Casa Cornunal" y distribuira los auxilios particulates a ·las familias' pobres, que cuidan ell as mismas de sus enferrnos.

Dos problemas tecnicos hicieron fracasar el proyecto. Uno, el de la ena jenaci6n de los bienes de los

S lbid., P: 396.

hospitales, es de naturaleza poHtica y econ6mica. EI otro es de naturaleza medica. toea a las enferrnedades complejas 0 contagiosas, La Asarnblea Nacional vuelve sobre el principia de la nacionalizacion de los bienes: prefierc reunir simplemente sus rentas para dest inar las a un fondo de asistencia. Tarnpoco es menester confiar a una unica administraci6n central el cuidado de manejarlas; seda dernasiado lenta, demasiado lejana y asi impotentc para responder a las necesidades, La conciencia de la enfermedad y de ·la miser ia, para ser inmediata y eficaz, debe ser una coneiencia geogrHicamente especifica. Y 1~ Legislativa, en este dominio como en muchos otros, vuelve del centralismo de la Constituyente a un sistema mucho mas desligado, de tipo Ingles: se encarga a las administraciones locales la constitucion de los .centros esendales; ellas deberan estar al corriente de las necesidades, y distribuir las rentas; Iormaran una red multiple de vigilancia; aSI se enc,~ent~a planteado el principia de la comunalizacion de la asistencia al eual cl Directorio, definitivamente, se adherira, (.'

Pero en esta estructura dispersa, la descen tralizacion se asocia ados tern as historicarnente muy importantes. En principio, el de una disociacion entre los problemas de Ia asistencia y los de la represion, Tenon, en su cuidado por .ordenar el asunto de Bicetre y de la Salpetriere, querla que la Legislativa creara II n Cornite "de los hospi tales, y de las casas de arresto" que tendrla competencia general para los establecirnicntos hospitalarios, las prisiones, el vagabundeo y las cpidemias. La Asarnblea se opusoa ella alegando que era "envilecer en una cierta rnanera a las clases ultimas del pueblo, al confiar igualrnente el cuidado de los desdichados y de los crirninales a las mismas personas'i.! La conciencia de la enfermedad, y de la

'Citado en Imbert, Le droit hospitalier sous la Revolution et {'Empire (Paris. 1954). p. 52 .

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asistencia que se debe a los pobres, toma su autonomia; se dirige ahara a un tipo de miseria bien espe· dfica. Correlativamente, el medico empieza a desempefiar un papel decisive en la organizaci6n de los auxilios. En el grado social en que estos se distribuyen, debe ser agente detector de las necesidades, y juez de la naturaleza y del grado de la ayuda que es preciso aportar. La descentralizacion de los medias de as istencia autoriza una medicalizaci6n de su ejercicio. Se reconoce en ello una idea familiar a Caban is, la del rnedico-magistrado; a el debe confiar la ciudad "la vida de los hombres", en vez de "dejarla a la merced de los farsantes y de las comadres": el debe juzgar que "la vida del poderoso y del rico no es mas preciosa que la del debil y del indigente"; es el, en fin, el que debera negar los auxilios "a los malhechores publicos"." Adernas de su papel de tecnico de la medicina, tiene un papel econ6mico en 1a reparticion de los auxilios, un papel moral y casi juddico en .Ia atribuci6n de estos: helo aqui convertido en el "vigilante de la moral, como de la salud publica".6

En esta configuraci6n regional en la cual la conciencia medica estd formada por instancias discontinuas, debe tener su puesio el hospital, Es necesario para los enfermos sin familia; pero es necesario tarnbien en los casas contagiosos, y para las enfermedades diflciles, cornplejas, "extraordinarias", a las cuales no puede hacer frcnte la medicina en su forma cotidiana. En ello de nuevo. la influencia de Tenon y de Cabanis es visible. £1 hospital que, en su forma mas general, no lleva sino los estigmas de la rniseria, apa· rece al nivel local como una indispensable medida de protecci6n. Proteccion de 1a gente sana contra la enfermedad; protecci6n de los enfermos contra las practicas de la gente ignorante: es menester "pre·

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• Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (3a: ed., Paris, 1819), pp. 135 Y 154.

-tu«, p. 146, D. 1.

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servar al pueblo de sus propios errores":" protecci6n de los enfermos, los unos respecto de los otros. Lo que Tenon proyecta es un espacio hospitalario diferenciado. Difercnciado de acuerdo con dos principios: el de la "Iorrnacion", que destinarfa cada hospital a una caregoria de enferrnos, 0 a una familia de enfermedades; el de la "distribuci6n" que define, en el interior de un mismo hospital, el orden a seguir "para colocar en el las especies de enferrnos que se haya acordado recibir"." ASI, Ia familia, lugar natural de la enfermedad, se encuentra duplicada en otro espacio que debe reproducir como un microcosmos la configuraci6n esped£ica del mundo patol6gico. Alli, ba jo la mirada del medico de hospital, las enfermedades se agruparan por ordenes, tipos y especies, en un dominio racionalizado que restituye la distribuci6n or iginaria de las esencias. Asi concebido, el hospital per· mite "clasificar de tal modo a los enfermos que cada uno encuentra 10 que conviene a su estado sin agravar por su vecindad el mal de otro, sin difundir el contagio, ya sea en el hospital, ya sea fuera de el."? La enfermedad encuentra alla su elevado lugar, y como la residencia forzada de su verdad.

En los proyectos del Comite de Auxilios, dos ins, tancias se yuxtaponen: la ordinaria. que implica, por la repartici6n de la ayuda una vigilancia continua del espacio social con un sistema de centres regionales Iuertemente medicalizados; en cuanto a la instancia extraordinaria, esta constituida por espacios discontinuos exclusivarnente medicos, y estructurados segun el modelo del saber cientifico. La enfermedad esta, asi, presa en un doble sistema de observaci6n: hay una mirada que la ,con{unde y la resorbe en el conjunto de las rniserias sociales por suprimir; y una

1 Cabanis, Du degri de certitude de la medecine, p. 135.

• Tenon, Mhnoires sur Its h6pitaux (Pads, 1788). p. 359. 'Ibid" p. 354.

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mirada que la afsla para cercarIa mejor en su verdad de naturaleza.

La Legislativa dejaba a la Convencion dos problemas que no estaban resueltos: el de Ia propiedad de los bienes de los hospitales, y el nuevo, del' personal de los hospitales. El 18 de agosto de 1792, la Asamblea habia declarado disueltas "Ladas las corporaciones religiosas y las congregaciones seculares de hombres a de jnujeres eclesiasticos a laicos";lO Pero la mayor parte de los hospitales.se consideraban ordenes religiosas, 0, como Ia Salpetriere, organizaciones laicas concebidas sobre un modelo casi monastico: par eso el deere to afiade: "No obstante en los hospitales y casas de caridad, las rnismas personas continuaran como antes el servicio de los pobres y el cui dado de los enfermos a titulo individual, bajo la vigilancia de los cuerpos municipales y adrninistrativos, hasra la organizacion definitiva que el Cornite de Auxilios presentara incesantemente en la AsambleaNacional." De hecho, hasta Termidor, la Convencion pensara sabre todo en el problema de la asistencia y del hospital en terminos de supresion. Supresion inmediata de los auxilios del Estado pedida por los girondinos que temen mucho la organizaci6n de cuadros pollt icos de las clases .mas pobres por las Comunas, si les es dado repartir la asistencia; para Roland, el .sistema de los auxilios rnanuales "es el mas peligroso":· sin duda Ia beneficencia puede y debe ejercerse por "suscripcion privada, rero el gobierno no debe inrniscuirse en ella; serfa engafiado, y no auxiliaria 0 auxiliaria mal".l1 Supresi6n de los hospitales, pedida por la Montana: hay en ellos como una institucionalizacion de la miseria: y una de las tareas de la Revolucion debe ser .hacerlos desaparecer haciendolosTnuriles a .

11l J. R, Duvergier, Collection complete des lois .. " t. IV, p.

325. .. . , .

11 Archives Parlamentaires, t. LVI, p. fi46; cltado en Irnbert Le droit hospitalier sous 10 Revolution et l'Empire, p. 76, n, 29:

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prop6sito de un hospital consagrado "a Ia humanidad que sufre", Lebon pedia: ,Debe haber una partecualquiera de la humanidad que sufra? ,. Poned por 10 tanto encima de las puertas de estos asilos inscripciones que anuricien Sll proxima desaparicion, Porque si la Revolucion terrnina, y tenemos aun desdichados entre nosotros, nuestros trabajos revolucionarios habran sido vanos".12 Y Barere en la discusi6n de la ley del 22 Floreal afio II, lanzara la celebre f6rmula:

"Mas limosnas, mas hospitales", ~

Con la victoria de la Montana, vence 13. idea de una organizaci6n por el Estado de los auxilios publicosy de una supresion complernentaria, con un plaza mas 0 menos Iejano, de establecirnientos hospitalarios. La constitucion del afio II proclama en su Declaracion de Derechos que "los auxilios publicos son una deuda sagrada"; la ley del 22 Floreal prescribe la formacion de un. "gran libro de la beneficenda naciorial" y la organizacion de un sistema de auxilios -cn e] campo. No se preven casas de salud sino para los "enferrnos que no tienen dornicilio, oque no podran recibir auxilios en el",13 La nacionalizacion de los bienes de los hospitales, CUYO principio estaba aceptado desde el 19 de marzo de 1793, pero cuya aplicaci6n deberta ser retard ada hasta despues de "la org·a~ nizacion completa, definitiva y en muchas actividades del auxilio publico", se hace inmediatamente ejeeu-· tiva con la ley del 23· Mesidor afio II. Los bienes .de los hospitales seran vendidos entre los bienes nacionales, y la asistencia asegurada pOT el Tesoro. Agencias provinciales se encargaran de distribuir a dornicilio los auxilios necesarios. Asi comienza a pasar, si no a la realidad, par 10 menos a la legislaci6n,el gran suefio de una deshospitalizacion total de la enfermedad y de 1a indigencia, La pobreza es un hecho econornico al cual la asistencia debe auxiliar, rruentras

l!! iu« p. 78.

1. Ley del 19 de marzo de 1793.

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existe; la enferrnedad es un accidente individual al cual la familia debe responder. asegurando. a la victima los cuidados necesarios, El hospital es una solucion anacr6nica que no responde a las necesidades reales de la pobreza, y que estigmatiza en su miseria al hombre enfermo. Debe haber un estado ideal en el cual el ser humano no conocera ya el agotamiento de los trabajos fatigosos, ni el hospital que conduce a Ia muerte. "Un hombre no esta hecho ni para los oficios, ni para el hospital, ni para los hospicios: todo esto es horrible."14

2. EL DERECHO DE E]ERCICIO Y LA ENSENANZA MEDICA

Los decretos de Marly, promulgados el mes de .marzo de 1707, habfan reglamentado para todo el siglo XVIII la practica de la medicina y la formaci6n de medicos. Se trataba entonces de luchar contra los charlatanes, los empiricos "v 'las personas sin titulo ysin capacidad que ejerdan la medicina": correlativamente, ha~ bla sido preciso reorganizar las Facultades "cafdas desde hacia varios afios en el mas extremo rela jamiento". Estaba prescrito que la medicina, en 10 sucesivo, se ensefiaria en todas las universidades del reino que ternan, 0 habian tenido, una facultad; que las catedras, en vez de permanecer indefinidamente vacantes, serfan disputadas apenas estuvieran Iibres; que los estudiantes no recibirfan su grado 'sino despues de tres afios de estudios, debidamente comprobados, por inscripciones hechas cada cuatro meses: que cad a afio sufrirfa un examen antes de las aetas que les dieran el titulo de bachiller, licenciado y doctor; que deberfan asistir obligatoriarnente a los cursos de anatornia, de farrnacia quimica y galenica, y a las demostraciones de plantas.P En estas condiciones, el

to Saint-Just en Buchez y Roux, Histoire parlamentaire, t.

XXXV, p. 296.

1~ Articulos I, 6, 9, 10, 14 Y 22.

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articulo 26 del decreto postulaba como principio:

"Nadie podra ejercer la medicina, ni dar ningun remedic ni siquiera gratuitamente si no ha obtenido el grado de licenciado": y el texto afiadia -10 cual era la consecuencia primordial y el fin com prado por las Facultades de Medicina al precio de su reorganizacion-«: "que todos los religiosos. rnendicantes, 0 no meridicantes esten y permanezcan comprendidos en la prohibicion sefialada por el articulo precedente." 16 A fines de siglo, las criticas son unanimes, par 10 menos en cuatro puntos: los charlatanes siguen floreciendo; la ensefianza canonica dada en la Facultad no responde ya a las exigencias de la practica, ni a los nuevas descubrimientos (no se ensefia sino la teoria: no se deja lugar ni a las matcrnaticas, ni a 1a ffsica) : hay demasiadas Escuelas de Medicina para que la ensefianzapueda estar asegurada en todas partes de modo satisfactorio: reina la concusi6n (se procuran .1as catedras como cargos; los profesores dan cursos pagados; los esLudian tes compran sus examenes, y hacen cscribir sus tesis a medicos necesitados) , 10 ·que hace muy costosos los estudios medicos, tanto mas que para formarse al fin en la practica, el nuevo doctor debe seguir en sus visitas a un practice renombraclo al que le es preciso, entonces, indemnizar.!" La Revoluci6n se encuen tra por consiguiente en presencia de dos series de reivindicaciones: las unas a favor de una lirnitacion mas estricta del derecho de ejercer: las otras a favor de una organizaci6n mas rigurosa de ·los estudios universitarios. Ahara bien, las unas y las otras van al encuentro de todo este movimiento de reformas que desemboca en la supresion de las cofradias ,Y

16 Articulos 26 y 27 .. EI rexto complete de los decretos de Marly es citado por Gilibert, L'Gnarchie medicinale (Neucha-

tel, 1772). t. n, pr. 58·118. _

11 Cf. A este rcspecto Gilibert citado mas arriba; Thiery, Voeux d'un patriole sur La mt!decine en France (1789): este texto habia sido .escrito en 17!.JO y puhlicado 0010 en el momento de los Estados Generales.

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de las corporacioncs, y en el cierre de las universidades.

De ahl una lensic'm entre las exigcucias de una reorganizucion del saber, las de Ia abolition de los privilegios, par ultimo Ias tie una vigilancia eficaz de la salud de la nacion. ,Como Ia libre mirada que la medicina y, a travcs de ella, el gobierno deben posar sobre .los ci udadanos, puede estar armada y ser competerue sin ser presa del esoterismo de un saber y la rigidez de los privilegios sociales?

Primer problema: ,puede la medicina ser una proIesion libre que no proteja ninguna ley corporativa, ninguna prohibici6n de ejercicio, ningun privilegio cle compeicncia> (Puede ser la conciencia medica de una nacion ran espontanea como S11 conciencia dvica o mor a !? Los medicos defienden sus derechos corporativos haciendo valer que no tienen el sentido del privilegio, sino de la colaboracion. El cuerpo medico se distinguc por una parte de los cuerpos .politicos, en que 110 trata de Iimitar la Iibertad de otro, yde imponer leyes U obligaciones a los ciudadanos; no impone imperatives sino a el mismo; su "jurisdiccion se concentra en su seno";lS pero se distingue tambien de los dernas cuerpos profesionales, porque no -esta destinado a mantcner derechos y tradiciones oscuras, sino ~ c~mparar y a comunicar elsaber: sin u~ organo constituido, las luces se apagarian desde su nacimiento, estando la experiencia de cada uno perdida para todos. Los medicos al unirse hacen este jurarnento implicito: "queremos ilustrarnos fortifid.ndonos en todos nuestros conocimientos: lu debilidad de algunos de nosotros se corrige par la super ioridad de-Ios demas: reuniendonos bajo una administraci6n cornuri, estirnularemos sin cesar la emulacionv.w El cuerpo de los medicos se critica a sf mismo mas que se protege,

IS Cantin. Projet de r~fonru adresse a l' ASJemble!r Nat ionale (Paris, ]790) p. ]4.

19 Cantin, Ibid.

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yes, pOl' este hecho, indispensable para proteger al pueblo contra sus propias ilusiones y. contra los .ch~rlut.aues mistificadores.t? "Si los medicos }' los clfUJa- 1l0~ forman lin cHcrro neccsario ell la sociedad, sus Iunciones importantes exigcn de parte de Ia autoridad legislativa una consideraci6n particular que prevenga los abuses"." On Estado libre que quiere mantener a los ciudadanos l ibres del error y de los males que acarrea ,no puede aurorizar. un libre ejercicio de la medicina.

En ef'ecto, nadie pensarti, ni siquiera entre los mas liberales de los girondinos, Iiberar enteramente la practica medica y abrirla a un regimen de c()mpete~cia sin control. El mismo Mathieu Geraud, al pedir la supresi6n de todos los .cuerpos medicos constitu~dos, queria establecer en cada departamento un T~lburial que juzgaria "a todo particular que se inmiscuyera en. la medicina sin haber heche sus pruebas de capacidad".22 Pero el problema del ejercicio de la medicina estaba vinculado a otros tres: la supresion general de las corporaciones, la desaparicion de la sociedad de medicina, y sobre todo el cierre de las un i versidades ..

Hasta 'Terrnidor, los proyectos de reorganizacion de las Escuelas de Medicina son innumerables. Se los puede agrupar en dos familias, los unos suponiendo la persistencia de las estructuras universitarias, lo~ otros tomando en cuenta los decretos del }7 de agosto de 1792. En el grupo de los "reforrnistas", se encuentra constantemente la idea de que es menester borrar las particularidades locales, suprimiendo las pequefias Facultades que vegetan, en las cuales los profesores insu£icientemente numerosos, poco competerites distribuyen 0 venden los examenes y los tltulos. Algunas

.'0 Cabanis, Du degrc de certitude de la medecine .

• 1 Jadelot, Ad1·eHe II NOJ Seigneurs de l'.4JsembltJe Nationale (Nancy, ]790). p. 7,

to Cf. supra, pp. 52.3.

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Facultades importantes ofreceran en todo el pais caredras que los mejores postularan: Iorrnaran doc tares cuya calidad nadie pondra en duda; el control del Estado y el de la opinion intervcndran asl de modo eficaz en la genesis de un saber y de una conciencia medica adecuada, al fin, a las necesidades de la nacion. Thiery estirna que serian suficientes cuatro Facultades; Gallet dos solamente, con algunas escuelas especiales para una ensefianza menos erudita.s" Sera. menester tarnbien que los estudios duren mas tiempo: siete afios segun Gallot, diez segun Cantin; es que ahora se trata de incluir en el cicIo de estudios las rnatematicas, la geornetria, la Fisica y la quimica.stodo 10 que tiene un vinculo organico con la ciencia medica. Pero sobre todo, es menester tener presente la ensefianza practica. Thiery, desearfa un Instituto Real, casi independiente de la Facultad y que asegurara a 1a elite de los medicos jovenes una formaci6n perfeccionada y esencialmente practica: se crearfa en el Jardin du Roi una especie de internado con un hospital adjunto (se podrta utilizar 1a Salpetriere, muy cercano); allf, los profesores ensefiarian visitando a los enfermos; la Facultad se contentarla con delegar un doctor-regente para los examenes publicos del Institute. Cantin propone que, una vez aprendido 10 esencial, los medicos candidates se envien ora a los hospitales, ora al campo, junto a los que allf ejercen; es que, aquf y alla, se necesita mano de obra, y los enfermos que allt se atienden raramente necesitan medicos muy cornpetentes: haciendo esta especie de vuelta a la Francia medica, region por region, los futuros doctores recibiran la ensefianza mas diversa, aprenderan a conocer Ias enfermedades de cada clirna, y tendran conocimiento de los metodos que dan mejor resultado.

"" Thiery. loco cit.; ] .. P. Gallet, Vues gbH!rales sur la restauration de l'art de guerir (Paris, 1 i90) .

• , Thiery, loco cit., pp. 89·98.

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Formaci6n practica, curiosamente independiente de la ensenanza teorica y universitaria. Cuando esta ya (10 verernos mas adelanto) 1a medicina en posesi6n de los conceptos que le permiriran definir la unidad de una ensefianza clinica, los teoricos no llegan a proponeI' una version institucional de ella: Ia formaci6n practica no es la aplicaci6n pura y simple del saber

·.abstracto (bastaria entonces confiar esta ensefianza practica a los profesores de las escuelas) ; pero no puede ser tam poco la Have de este saber (no se 1a puede adquirir sino una vez dominado este saber); es que de hecho est a ensefianza practica sigue ocultando la estructura tecnologica de una medicina del grupo social, mientras no se desligue la formaci6n universitaria de una medicina mas 0 menos emparentada de cerca con la teoria de las especies.

De una manera bastante parad6jica, esta adquisicion de la practica, que esta dominada por el terna de la utilidad social, se abandon a casi enteramente a la iniciativa privada; controlando apenas el Estado la ensefianza te6rica. Cabanis quisiera que todo medico de hospital tuviera el permiso de "Iorrnar una escuela segun el plan que juzgara mejor": el y s610 el, fijaria a cada alumna el tiempo de los estudios necesarios; para algunos, bastarian dos afios: para otros, menos dotados, sedan menester cuatro: debidas ,a la iniciativa individual, estas lecciones se pagarian .necesariamente, y los mismos profesores Ii jarfan el pre. do; este, sin duda, podria ser muy elevado, si el profesor era celebre y su ensefianza solicitada, pero no hay ningun inconveniente en ello: la "noble ernula.cion alimentada por toda clase de motives no podria sino volverse en provecho de los enfermos, de los alumnos y de la ciencia" ,25

Curiosa y compleja estructura de este pensamiento reformador. Se pretendia dejar la asistencia a la ini-

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:z,II Cabanis, Observations sur les hopitau."< (Paris, ]790).

pp. 32-33.

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ciativa individual, y rnantcner los establecimientos hospitalarios para una medicina mas compleja y. como. privilegiada; par una pirueta, la eonfiguraci6n de la ensefianza es inversa: esta sigue un camino obligatorio Y publico en la Universidad: en el hospital, se hac~· privacla, .. de competencia y de pago; es 'que. a esre nivel las cstructuras tecnologicas del saber y de , Ia percepcion no pueclen aun sobreponerse: la manera en la eual se posa la mirada y lamanera en la eual se la forma no se reunen, El campo de la practica medica esta dividido entre un dorninio libre, e indefinidamente abierto, eI del ejercicio a domicilio, y un lugar cerrado, ccrrado sabre las verdades de especies que descubre: el campo del aprendizaje se divide entre un dominic cerrado de las verdades esenciales, y este, librc en el cual la verdad habla por sf misma. Y el hospital clesempefia alternativamente este doble papel: lugar de las verdades sistematicas para la mirada que posa el medico, es el de los experirnentos libres para el saber. que formula el maestro.

Agosto de 1791, cierre de las Universidades: sept iembre, es disuelta la Legislativa. La arnbiguedad de estas estructuras complejas va a descornponerse. Los girondinos apelan a una libertad que ·exigen total; y vienen en su ayucla todos aquellos, Iavorecidos por el antiguo esunlo de cos as, que· piensan poder, en la ausencia de toda organizaci6n, volver a encontrar si no sus privilegios por 10 menos su influencia. Cat61iL cos como D lira nd M a illane, an tiguos o~atorianos· como Daunou ° Sieyes, moderados como 'Fourcroy, son partidarios del mas cxtrerno liberalismo en.Ia ensefianza de las ciencias y de las artes, El proyecto de Condorcet amenaza, a su pareeer, con la reconstruccion de una "corporacion formidable";21l se verla renacer 10 que se acaba apena·s de abolir, "las .goricas un·iversita-

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21! Durand Maillane. 1. Guillaume, P;·vccs-lJcrbau.>; du .ComiIe d'Instruction publique de la C01lt.'t:71lioll. t. 1., p. 124.

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des y las aristocraticas academias";21 desde entonces, no habria necesidad de esperar mucho para qne se reanudara la red de un sacerdocio "mas terriible tal vez que el que la razon del pueblo acaba de derribar".:!8 A los lugares }' plazas de este cor poratisrno, la iniciativa individual llevara la verdad par todas partes donde sea realrnente libre: "Dad al genio toda la latitud del peeler y de libertad que reclama; proclamad sus derechos imprescriptibles: prodigad a los interpretes Miles de la naturaleza en cualquier parte en que se encuentren los honores y las recornpensas publicas: no encerreis en un circulo estrecho las luces que· no buscan sino extenderse't.P Ninguna organ izacion, sino simplernente una Iibertad dada: "Ios ciudadanos il ustrados en las Ietras y en las artes estan invitados a entregarse a la ensefianza en toda Ia extension de 14 Republica Francesa". Ni examenes, ni otros tftulosde comperencia que"la edad, y la exp~riencia, la venera cion de los ciudadanos; el que quiera ensefiar maternaticas, bellas artes,o medicina, debera s610 obtener de su municipalidad un certificado de civismo y de probidad: si 10 necesita, y si 10 merece, podra tambien pedir a los organismos locales que se le preste material de ensefianza y de experimentacion. Estas lecciones, Iibremerite dadas, seran retribuidas par los alum nos de acuerdo can el maestro; pero las municipalidades podran distr ibuir becas a quienes.lu merezean. La ensefianza, en el regimen del liberalismo economico y de la competenciu, se cuncilia con la vieja Iibertad griega: el saber, esponuineamente, se trasmite por la Palabra, y en el triunfa quien lleva en ella la mayor verdad. Y como para dar un sello de nostalgia y de inaccesibilidad a su suefio, para conferirle una sigla mas griega aun, que haee sus in-

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lIT Fourcroy, Rapport .Iur l'enseignement libre des sciences

et des arts (Paris, afio 11), P: 2. .

2. Ibid., p. 2 .

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tenciones inatacables, y oculta mejor sus miras reales, Fourcroy propane que despues de 25 afios de ensefianza, los maestros cargados de afios y de veneracion sean, como tantos otros Socrates, reconocidos al fin par una Atenas mejor, alimentados para su larga vejez en eI Prytaneo,

Paradojicamente, son los de la Montana, y los mas cercanos a Robespierre, los que defienden las ideas cercanas al proyecto de Condorcet. Le Pelletier cuyo plan, despues de su asesinato, es adoptado por Robespierre, luego Romme (caidos los girondinos) proyectan una ensefianza centralizada y controlada en cada grade por el Estado; incluso en la Montana, hay inquietud par estas "40 000 bastillas donde se proponen encerrar la generaci6n que nace" .30 Bouquier, miembro del Cornite de Instrucci6n Publica, apoyado por los jacobinos, ofrece un plan mixto, menos anarquico que el de los girondinos, menos estricto que el de Le Pelletier y de Romme. Hace una .distincion importante entre "los conocimientos indispensables aI ciudadano", y sin los cuales no puede convertirse en un hombre libre -eI Estado le debe esta educaci6n, como le debe la libertad misma- y los "conocimientos necesarios para la sociedad": el Estado "debe favorecerlos, pero no puede ni organizarlos, ni controlarlos como los pr imeros: sirven a la colectividad, no forman al individuo". La medicina forma parte de ellos con las ciencias y las artes. En 9 ciudades del pais, se crearan Escuelas de Sa lud cada una con 7 "instructores": pero la de Paris tendra 14. Adernas, "un aficial de salud dad lecciones en los hospitales reservados a las mujeres, a los nifios, .a los locos y a los afectados pOl' enferrnedades venereas", Estos ins rructores seran a la vez retribuidos por el Estado (3 500 libras por afio) , y elegidos por jurados escogidos por

!O Sainte-Fey, journal de la MontagneJ 11. 29, 12 diciembre de 1793.

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"]05 administradores del distrito junto con los ciudadanos" .31 As), la conciencia publica encontrad. en esta en:~sefianza a la vez su libre expresion y la utilidad que busca.

Cuando se llega a T'ermidor, los bienes de los hos-

pitales son nacionalizados, l~s corpo.raciones pr?hib~das, las sociedades y acadernias abolidas, la U~lversldad, con las Facultades y las Escue1as de Medicina, ya no existen; pero los hombres de la Convencion no tienen holgura para poner en obra la poHtica de a~istenda cuyo principio admitieron, ni para dar limite al libre ejercicio de la medicina, ni para definir las actitudes que Ie son necesarias: ni para fijar, par ultimo, las form as de su ensefianza,

Tal dificultad sorprende cuando se piensa que, durante decenas de afios, cada una de estas cuestiones habia sido discutida, que desde hacia mucho tiempo hab:ian sido propuestas muchas soluciones, que indicaban un dominio conceptual de los problemas; y que, sabre todo Ia Legislativa, habia postulado como principio 10 que, de Terrnidor al Consulado, se descubrira de nuevo como solucion.

Durante todo este periodo, faltaba una estructura indispensable: aquella que habda podido dar unidad a una forma de experiencia ya definida por la observ~ci6n individual, al exarnen de los casos, a la pracrica cotidiana de las enfermedades, y a una forma de ensefianza que bien se comprende deberia darse en el hospital mas que en la Facultad, y en el recorrido Integro delmundo concreto de la enfermedad. N~ se sabia c6mo restituir can la palabra, 10 que, se sabia, no habia sido dado mas que a la mirada. Lo Visible no era Decible, ni Discible. Es decir, si las teortas de la medicina se habian mcdificado mucho desde hacia

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medio siglo, sus estructuras no habian cambia do en absoluto. EI principio de las percepciones individuales y concretas no estaba desprendido del espacio nosologico que habia formulado par primcra vez su exigencia; y el tema de una conciencia medica, nonnativa y colectiva, se expresaba todavla en el lenguaje de una medicina de los dimas y de los lugares. Los paisajes de nacimiento no se habian olvidado: y todas las ideas nuevas gravitaban, en el vado, alrededor de una figura que estaba cercada desde el exterior, pero que no habia alcanzado su estatuto positivo. 5610 una mutaci6n estructural profunda podia equiIibrar la medicina alrcdcdor de la experiencia clinica.

Y estos temas fluctuantes, que apelaban a una' tal mutacion, eran tambien su principal obstaculo, La idea de un dominio transparente, sin divisiones, abierto de arriba a abajo a una mirada armada, no obstante, de sus privilegios y de su competencia, disipaba sus propias dificultades en los poderes prestados a la -Ii· bertad: en ella, la enfermedad debfaforrnular por sf misma 'una verdad invariable y ofrecida, sin perturbaci6n, a la mirada del medico; y la sociedad, medicamente invertida, instruida, y vigilada, debia liberarse can ello mismo de la enfermedad. Gran mito de la fibre mirada, que, en su fidelidad a descubrir, recibe la virtud de destrulr; mirada' purificada que purifica: Iiberada de la sornbra, disipa las sornbras. Los valores COSillOlogicos. irnplfcitos __ . en la':A uf~larung cuentan aim aqui. La mirada medica, cuyos poderes tratamos de reconocer, no ha recibido todavia en la

'organizad6n clinica su estructura tecnologica; no es mas que un segmento de Ia dialectica de las' Luces transport ado oil ojo del medico.

Por 'un efecto vinculado a la suerte de la medicina modern a, la clfnica perrnanecera, para la ma·yoria de los esplritus, mas ernparentada con estos temas de la luz y de la libertad, que en definitiva la han esquivado, que· con la estructura discursiva en la eual ha

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nacido en efeeto. Se pensara de buena gana que la clinica ha nacido en este libre jardin donde, por un consentimiento comun, el medico y el enfermo viencn a encontrarse, donde la observacion se hace, en el mutismo de las teorias, a la claridad unica de la mirada. donde, de maestro a disctpulo, se trasmite la 'experiencia par debajo, incluso, de las palabras. _Y en provecho de esta historia que vincula la Iecundidad de la clinica a un liberalismo cientifico, politico y economica, se olvida que fue, .durante afios, el tema ideologico que supuso el obstaculo para Ia organizacion de la medicina clinica.

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ANTIGOEDAD DE LA CLfNICA

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M ucho an tes de terminar el siglo XVIIJ~ existfa la ellnica. De nuevo es menester hacer la separacion entre los mitos en los cuales se ha apoyado la medicina, d~Iran.te mucho tiempo y hasta nuestros elias, y una historia real que se trata de descifrar a traves de ellos.

Cuando se reflexiona sabre su pas ado, Ia medicina, clesde los ultirnos arias del siglo XVIII~ se define en una d,oble :e1ac.i6n con el tiempo, La que en ella no es stno historia, es decir cafda en el tiempo, sefialarfa teorfas: en Ia confusion del saber, la "sistematica" en gen.er~l formaria 10 invariable a partir de 10 cual, las varraciones de las teorfas serfan, a la vez, posibles en cada instante, ~ im~~sibles en la duracion. Pero par otra parte, la historicidad de la medicina, 10 que hace que su verdad se manipule en un tiempo enel cual esta se conser;a, se encarnina y tiende, sin Ilegar a ello, a concluirse, esta historicidad indicar Ia un nosi~tcmaJ .cs decir, otro invariable que se llama Ia elimea. Mientras haya una historia rnanifiesta y esteril de los sistemas, es decir, de 10 que ocurre can el tiempo, la histo.rj~ de la cHnica con tara aquello por 10 c,ual la medicina a traves del ticmpa significa y manuene su verdacl. No esta cnteramente ni en el tiempo ni fue~a del tiempo, porque es el umbral y la llave d; este rema, en el cual se a~lUdan el tiem po y la verdad.

De ahf todos estes mites por los cuales se ha simboli,:ado,. a fines ~el siglo XVIII y a prindpios del XIX) la historia y la historicidad de la medicina. Se deda que en 1a clinica habra encontrado la medicina su

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posibilidad de origen. En el alba de 1a humanidad, antes de toda vana creencia, antes de todo sistema, la medicina, en su integridad, residia en una relacion inmediata del sufrimiento con 10 que 10 alivia, Esta relacion era de instin to y de sensibilidad, mas aun que de expcricncia; estaba establecido por el individuo POf el mismo y para Sl mismo, antes deentrar en una red social: "La sensibilidad del enferrno le ensefia que. tal posicion 0 tal otra 10 alivia, a 10 atormenta".' Esta relacion, establecida sin la mediacion del saber, es comprobada par el hombre sana; y esta observacion rnisma no es opci6n para un conocimiento por venir; no es ni siquiera tom a de conciencia; se cumple en 10 inmediato y a degas: "Una voz secreta nos dice aqui: contempla la naturaleza'tj- multiplicada par Sl misrna, trasmitida de los unos a los otros, se convierte en una forma general de conciencia en la cual cada indi-· viduo es a Ia vez el sujeto y el objeto: "todo el mundo indistintamente practicaba esta medicina ... las experiencias que cada uno hacia eran cornunicadas a otras personas. .. y estos conocimientos pasaban del padre a los hijos".3 Antes de ser un saber, la clinica era una relacion universal de la humanidad consigo misma: edad de Ielicidad absoluta para la medicina. Y Ia decadencia comenzo cuando fueron inaugurados Ia escritura y el secreta, es decir la repartici6n de este saber en un grupo privilegiado, y la disociacion de la relacion inrnediata, sin obstaculo ni Ifmites, entre Mirada y Palabra: 10 que se habra sabido no se comunicaba ya a los dernas y vestido de nuevo en la cuenta de la practica sino una vez pasado por el csoterismo del saber.!

1 Cantin, Projet de rejorme adresse tl I' Assemblee NationaIe (Pads, 1790), p. 8,

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• Coakley Lettson, Histoire de' l'origine de la medecin« (trad. fr., Paris, 1787), p. 7.

'Ibid" pp. 9·10.

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AN'fIGUEDAD DE LA CdNICA

Durante mucho tiempo, sin duda, la experiencia medica permaneci6 abierra, y supo encontrar, entre el ver y el saber, un equilibrio que Ia protegio del error:

"En los tiernpos remotes, ·el arte de la medicina se ensefiaba en presencia de su objeto y los j6venes aprendlan Ia ciencia medica en el lecho del enlerrno'': estes, con mucha frecuencia, estaban alojados en el dornicilio mismo del medico, y los alumnos acompaiLlban a los maestros, manana y tarde, a la visita de sus clientes." De este equilibrio, Hipocrates seria a la vel el ultimo testimonio' y el rcpresentante mas ambiguo: la medicina griega del siglo v no serla otra cos a que la codificaci6n de esta clinica universal, e inrnediata: ella formaria su primera conciencia total, y en este sentido, seria tan "simple y pura",6. como esta experiencia primera; pero en la medida en que ella Ia organiza en un cuerpo sistematico a fin de "Iacilitar" y de "compendiar su estudio", una dirnensi6n nueva se introduce en Ia experiencia medica: la de un saber que se puede lIamar, Iiteralmente, ciego, )'a que no tiene mirada. Este conocimiento, que no ve, es el origen de. todas las ilusiones; una medicina acosada por 1a metafisica se hace posible: "Despues que Hip6crates hubo reducido la medicina a sistema, se abandono 1a observacion y la Iilosofra se introdujo en ella," 1 .

Tal es la ocultaci6n que ha perrnitido Ia larga . h istoria de los sistemas, con la "multiplicidad de laS' diferentes sectas opuestas y contradictorias"." Historia que se anula por eso mismo, no conservando del tiempo sino su marca destructora, Pero, bajo esta que destruye, vela otra historia, mas fiel al tiempo porque

Ai'. Moscati, De l'em ploi des systcmes dans la ·mCdecine .pra-_ tiq Ite (trad, Ir., Estrasburgo, afio VB), p. l~.

• P.·A.-O. Mahon, Histoire de la medecine clinique (Paris,

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afio XII). p. 323. ...

~ Moscati, lac. cit., pp. 4-5.

I Ibid., p. 26.

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esta mas proxima a su verdad de origen. En esta se recoge imperceptiblemente la vida sorda de la chnica. Permanece bajo las "reorfas especulativas't.v ahora en el contacto del mundo percibiclo, la practica medica, y abriendolo al paisaje inmediato de la verdad: "En todos los tiernpos han existido medicos que despues de haber, can la ayuda del analisis tan natural al espiritu humano, deducido -del aspecto del enfermo todos los datos necesarios sobre su idiosincrasia, se han contentado can estudiar los sintomas ... "10 Inm6vil, pero siempre cerca de las cosas, la clinica da a Ia medieina su verdadero movimiento historico, berra los sistemas, mientras que la experienda que los desmiente acumula su verdad. Asi se trama una continuidad feeunda que asegura a la patologia "la unilormidad ininterrumpida de esta ciencia en los diferentes siglos".!' Contra los 'sistemas, que pertenecen al tiernpo.negativo, la clinica es el tiempo positivo del saber. No se tiene, pOl' 10 tanto, que inventarIa, sino que descubrirIa de nuevo: existia ya en las forrnas primeras de la medicina; ha constituido toda la plenitud de ella; basta entonees negar 10 que la niega, destruir 10 que con relacion a ella es nada, es decir "el prestigio" de. los sistemas, y dejarla al fin "gozar 'de todos sus derechos'l.P La meclicina entonces estara al mismo nivel que su verdad ..

Tilda csta mitologf_a, cuya aparicion se' situa a fines del siglo XVIII, da un estatuto a la vez universal e histor ico a una reciente colocacion de las instituciones y de los rnetodos clinicos. Los haec valer como resti tu-

II Dezeimcris, Dictionnaire historique de la mt!decinc (Paris,

1828). t. L articulo "Cliniquc", pp. 830·837. .

10 J.-B. Regnault, Considerations sur l'Etat de La medecine (Paris. 1819). p_ 10.

11 P.-.'\.-O. Mahon, Histoire de la medecine clinique (Parfs. ano XII). p. 324_

,. J bid" p. 323.

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ANTIGUEDAD DE LA CLfNICA

cion de una verdad de siernpre, en un desarrollo hist6rico continuo, en el cual los unicos acontecimientos han sido de orden negativo: olvido, ilusion, ocultaci6n. De hecho, una manera sernejante de escribir de nuevo la historia, evitaba una historia mucho mas verdadera, pero mucho mas cornpleja. La disfrazaba, al asimilar al metodo clinico cualquier estudio de un caso, de acuerdo con el antiguo usa de la palabra; y asi, autorizaba todas l<is reducciones interiores que deberfan hacer de la clfnica y que hacen de ella aun en nuestros dlas un puro y simple examen del individuo.

Para comprender el sentido y la estructura de la experiencia clfnica, es menester rehacer prirneramente la historia de las instituciones en las cuales se ha manifestado su esfuerzo de organizaci6n. Hasta los ultimos afios del siglo XVIII, esta historia, tomada como sucesi6n cronol6gica, es de una extrema pobreza,

En 1658, Francois de La Boe abre una escuela elfnica en el hospital de Leyden: publica .sus observaciones bajo el titulo de Collegium NosocomiumP El mas ilustre de sus sucesores sera Boerhaave; es posible, no obstante, que haya habido desde fines del siglo XVI una catedra de clinica en Padua."! En todo caso es de Leyden, con Boerhaave y sus alumnos, de donde partio, en el siglo XVlII, el movimiento de creaci6n, a traves de toda Europa, de catedras y de institutes clinicos. Son los disci pulos de Boerhaave quienes,' en 1720, reforman Ia U niversidad de Edimburgo y crean una clfnica sobre el modelo de Leyden; esta es imiracia en Londres, en Oxford, en Cambridge, en DublinYi En 1733, se pide a Van Swietcn un plan para el establecimiento de una c1inica en el Hospital de Viena: el titular de ella es otro alum no de Boerhaave,

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U Cf. Comparetti, Saggio delle scuola clinica nolle spidl« di Padoua .

1& J. Aikin, Observations sur les h(1)ilaux (trad, fr., Paris, 1777), pp. 94·95.

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de Haen, al cuaI succden Stoll y luego Hildenbrand.te el ejemplo es seguido en Gotinga donde ensefian alternativamente Brendel, Vogel, Baldinger y J. P. Franck.!? en Padua, algunas camas del hospital se corisagran a la clinica, con Knips como profesor; Tissot, encargado de organizar una clinica en Pavia, fija el plan de ello en su leccion inaugural el 26 de noviembre de 1781;18 hacia 1770 Lacassaigne, Bourru, Guilbert y Colornbier quisieron organizar, a titulo privado y a sus expensas, una casa de salud de 12 camas, reservada a las enferrnedades agudas; los medicos que las' trataran ensefiarian allf al mismo tiempo la practica.P pero el proyecto Iracaso. La Facultad, el cuerpo de los medicos en general, teruan demasiado ill teres en que se mantuviera el antiguci estado de cosas en el cual una ensefianza practica era dada en la ciudad, a titulo individual y oneroso, por los consultores mas notables. Es en los hospitales militares donde la ensefianza clinica se organiz6 primeramente; el Reglameruo para los Hospitales establecido en 1775, sefiala en su articulo XII que cada afio de estudio debe comprender "un curso de practica clinica de las principales enferrnedades que reinan entre las tropas en los ejercitos y guarniciones".2o Y Cabanis cita como ejemplo la clinica del hospital de la marina en Brest fundada por Dubreil bajo los auspicios del

. mariscal de Castries.v' Sefialernos por ultimo la

10.A. Storck, Institute Facultatis mediae Viuobonensis (Vie. na, 1775).

n,Dc7.eimeris, Dictionaire historique de la medeciru: (Paris, .1828): t. I. pp. 830·837, articulo "Clillique".

." IB:Tissot, Essai sur les etudes de medecine (Lausana, 1785),

0p. I t8. ,

U Colombie!', Code de Justice Militaire, H, pp. 116-147.

o 2Oo.Reglement POUtO les h6pjtaux militaires de SITasbourg, ~etz et Litle, fait sur ordre du roi par P. Haudesiercck (1775), ella do por Boulin, MimojTes pour Se1lJi7' a l'histoire de fa medecine (Paris, ] 776), t. 11, pp. 73·80.

~ Cabanis, Observations sur les h6pjtnux (Paris, 1790), p. 31.

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creacion en 1787 de una clinica para partos con Copenhague.s-

Tal es, al pareeer, la sucesion de los, hechos. Para comprender susentido y circunscribir los problemas que esta plantea, es rnenester volver-primeramente 50- bre un cierto numero de verificaciones que debieran disminuir Sll irnportancia, El exarnen de los cas os, su informe detaIl ado, su relacion con una explicacion posible es una tradici6n esencial, y jamas puesta en duda, de la experiencia medica; la organizaci6n de la clinica por consiguientc no es ~correlativa al descubrimiento del hecho individual en la medicina; las innumerables compilaciones de cas os redactadas, desde el Renacimiento, bastan para probarlo. Por otra parte, la .necesidad de una ensefianza par la practica misma era, tambien, muy ampliarnente reconocida: la visita de los hospitales por los aprendices de medicos era algo aceptado: y sucedia que algunos: de ellos terminaban su formaci6n en un hospital en el cual vivian yejerdan bajo la direcci6n de un medico.23 En estas .condiciones, ~de que novedad y de que importan cia podian ser estos establecimientos clinicos a los cuales el sigloxvnr, en sus ultimos afios sobre todd, atribuia tanto valor? ~En que podia distinguirse est a protoclinica tanto de una practica espontanea que habia formado un cuerpo con la medicina, tome de la clinica tal como se organizara mas tarde en un cuer-

, po complejo y coherente en el cual se reunen una' forma, de experiencia, un metodo de anal isis y un tipo de ensefianza? (Se Ie puede designar una estructura especifica que serfa propia, sin duda, a la expe-

>II J .. B. Demangeon, Tableau historique d'Ufl triple etablis: semeut 'reunl etl UTI seul hospice d Copenhague (Pads, ano :

VII). "

113 Tal era tl caso en Francia, por ejemplo en el Hospital General; durante todo el siglo xvur un aprendiz de cirujano vivia en la Salpetriere, segula al cirujano en sus visitas y daba cl ruismo algunos cuidados rudimentarios.

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.,

riencia medica del siglo XVIII ya que es contemporanea cle esta ex periencia?

1. Esta protoclinica es mas que un estudio sucesivo y colectivo de casos: debe reunir y hacer sensible el werpo otganizado de la nos?logia. La cHnica no estad, por 10 tanto ni abierta a todo 10 que venga, como puede estarlo la practica cotidiana de un medico, ni tampoco especializada, como estara en e1 siglo XIX: no es ni el dominic cerra do de 10 que se ha escogido para estlidiar,' ni el r c~m po estadistico abierto de 10 que-se est.i consagrado a recibir: se vue!ve ~ ~errar sobre la totalidad didactica de una expenencia Ideal. No tiene la obligacion de mostrar los casos, sus puntas dramaricos, sus acentos individuales, sino de rnanifestar en su recorr ido complejo el circuli> de las enferrnedades. La Clfnica de Edimburgo fue durante mucho tiempo un 'modelo por el estilo; esta constituida de tal modo que se encuentran alli reunidos "los casos que parecen mas adecuados para instruir".24. Antes de ser encuentro de cnfermo y medico, de una verdad por descifrar y de una ignorancia, y para poderlo ser, la cllnica debe [ormar constitucionalmente, un campo nosologico enteramcnie estructurado,

2. Su modo de asentarse en el hospital es particular. No es su expresion directa, ya que un principio

" de elecci6n sirve entre ella y el de Iimite selective.

Esta selecci6n no es simplemente cuandtativa, aunque la cifra optima de las camas de una cHnica no debe, segun T'issot, ex ceder de treinta;25 no es s610 cualitativa, aunque tienda de preferencia sobre tal 0 cual caso de gran valor instructivo. Al escoger, altera en su naturaleza misma el modo de manifestaci6n de la enferrnedad, y la relacion de esta con el enfermo; en el hospital tiene que verselas con individuos que

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24 Aikin, Observations sur les h6pitaux (trad. fr., Parts, 1777). pp. 94·95.

25 T'issot, "Memoire pour la construction d'un hopitaux elinique", en Essai sur les eludes medicates (Lausana, 1875).

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son indiferentemente portadores de una enfermedad o de otra; el papel del medico de hospital es descubrir la enfermedad en el enfermo; y esta interioridad , de la enfermedad hacc que a menudo esta se esconda en el enfermo, oC111ta en cl como un eriptograma. En la clinica, se tratan a la inversa enferrnedades cuyo portador es indiferente: 10 que esta presente es la enIerrnedad rnisma, en eI euerpo que Ie es propio y que no es el del enfermo, sino el de su verdad. Son "las

. enfermedades diferenres las cuales sirven como texto": 20 el enfermo es s610 aquello a traves de 10 eual se da cl texto a leer, a veces eomplicado y enredado. En el hospital, el enfermo es sujeto de su enfermedad; es decir que se trata de un caso; en la clinica, en la cual no se trata sino del ejempla el enfermo, es el accidente de su enfermedad, el objeto transitorio del cual esta se ha apropiado.

3. La clinica no conoee por 10 tanto la verdad sino bajo su forma sintetica. Esta dada toda en ella y sus manifestaciones no son otra cosa que sus consecuencias, Sin duda, en esta forma de ensefianza, el alumno no conoce, al iniciar el juego, la clave. T'issot prescribe que hay que hacersela buscar durante mucho tiernpo. Aeonseja confiar cad a enfermo de la clfnica a los estudiantes; son ellos, y s610 ellos quienes 10 examinaran "can honestidad, con dulzura, can esa bondad que es tan confortante para esos pobres infortunados" .27 Comenzaran por preguntar sabre su pais, sobre las instituciones que en el imperan, sobre su oficio, sus enferrnedades anteriores: la manera en 1a cual esta ha comenzado, los remedies tornados; had la investigaci6n de sus funciones vitales (respiraci6n •. pulse, temperatura), de sus funciones naturales (sed, apetito, excreciones) , y de sus funciones anima-

Ies (sentidos, Iacultades, suefio, dolor); deberan tam-

!'e Cabanis, Observations sur les h6pitaux, p. 30. 2'1 T'issot, ·/oc. cit. P: 120.

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bien "palparle el bajo vientre para comprobar c1 estado de sus vlsceras".2B Pero ,que buscan asi, y que principia hermeneutico debe guiar su examen? ,Cua· Ies son las relaciones establecidas entre los fenomenos cornprobados, los antecedentes conocidos, las perturbaciones y los deficit sefialados? N ada mas que lc que perrnite pronunciar un nombre, eJ de Ia enferme. dad. Una vez hecha la designacion se -leduciran facil~en te las causas, el pronostico, las inc. icaciones "preguntandose: ,que es 10 que falta en este enfermo? ,Que se debe cambiar par eso mismor":" Can relaci6n a: los rnetodos ulteriores de examen, este, recomendado par Tissot, no es men os meticuloso en algunos detalles par 10 men os. La diferencia de esta encuesta con "el examen clinico" esta en .10 que no haee de el el inventario de un organismo enfermo; se sefialan en el los elementos que perrnitiran poner la mario en una clave ideal, dave que tiene cuatro Iunciones ya que es un modo de designaci6n, un principio de coherencia, una ley de evoluci6n y un cuerpo de preceptos, En otros terminos, la mirada, que recorre un cuerpo que sufre, no alcanza la verdad que busca sino pasando por cl momenta dogmatico del nombre, en el cual se recoge una cloble verdad: esta, oculta, pero y_a presen te de la enfermedad, esta, cerrada, pero clararnente deducible de la conclusi6n y de los medios. No es la mirada misma la que tiene el poder de analisis y ele sintesis: sino 1a verdad sintetica del lenguaje que viene a afiadirse desde el exterior y como una recompensa a la mirada vigilante del estudiante, En este metodo clinico en el cual el espesor de 10 percibido no oculta sino la imperiosa y lac6nica verdad que nombra, no se trata de un examen sino de un qescriptam ien to.

. 4. En estas condiciones se comprende que la elf-

"8 [bid., pp. 121-123. <11 tu«, p. 124.

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nica no haya tenido mas que una sola direcci6n: la que va, de arriba a abajo, del saber constituido a la ignorancia. En el siglo XVIII~ no hay clinica que no sea pedag6gica, y esta incluso ba jo una forma restringida. ya que no se admite que el medico mismo pueda leer a cada instante, por este metoda. 1a verdad que la naturaleza ha depositado en el mal. La cHnica no toea sino a esta instrucci6n, en sentido lirnitado, que es dada par elrnaestro a sus alumnos; no. es en sf misrna una experiencia, sino el condensado, para el usa de otros, de una experiencia anterior. "EI profesor indica a sus alumnos el orden en el cual 'deben ser observados los objetos para verse .mejor y grabarse mejor en 1.1 memoria; les abrevia su traba jo; les haec aprovechar su expcrienda."30 De ninguna manera la clfnica . descubrira por la mirada; duplicara solamente el arte de demostrar mostrando. Asl habfaentendido Desault las lecciones de clinica quirurgica que daba desde 1781 en el Hotel-Dieu: "ante.Jos ojos de sus oyentes, hacia. traer los enferrnos mas gravemente afectados, clasificaba su enferrnedad, analizaba "las caracteristicas de ella, trazaba la conducta a seguir, pracricaba las operaciones necesarias, daba cuenta de sus procedimientos y de sus motivos, ilustraba cada dfa los cambios acaecidos, y presentaba en seguida el estado . de las partes despues de Ia curacion ... 0 demostraba sabre el cuerpo privado de vida las alteraciones que habian hecho al arte inutil",31

5. E1 ejemplo de Desault muestra no obstante que esta palabra, por didactica que Iuera en su esencia, aceptaba a pesar de todo el juicio y el riesgo del futuro. En el siglo XVIII, la clinica no es una estructura de la experiencia medica, sino que esa experiencia en el senti do por 10 menos en que es prueba: prueba de

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aD Cabanis, OuservaliollS sur les h61Jilaux (Paris. 1790), p. 30.

11 M.-A. Petit, "Eloge de Desault" en Mddecine du Creur, p.

108.

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un saber que el tiernpo debe confirrnar, prucba de las prescripciones a las cuales el result ado dara 0 no la razon, y esto ante el jurado espontaneo que constituyen los estudiantes: hay como una justa, ante testigas: con 1a enferrnedad que tiene sus cosas que decir y. que, a pesar de la palabra dogmatica que ha podido designarla, tiene su lenguaje propio. "Aunque la leecion dada par el maestro puede volverse- contra el, y proferir por .'encima de su vanoJenguaje una ensefianza que es la de 1a naturaleza misma. Cabanis explica asi esta Ieccion de la mala leccion: si el profesor se equivoca, "sus err ores son revelados en seguida por 1a naturaleza .. '. cuyo lenguaje es imposible apagar 0

. alterar. A menudo inc1uso estes son mas utiles que

sus exitos y hacen mas ineficaces las imagenes que,

. sin esto quid, no hubieran sido en ellos sino impresiones pasajeras".32 Par consiguiente, cuando la designaci6n magistral fracasa y cuando el tiempo la hace irrisoria, se reconoce el movimiento de 1a naturaleza par sf misrno: el lenguaje del saber calla, y se mira. La probidad de esta prueba clinica era grande porque se vinculaba a su propio riesgo por una especie de contrato cotidianamente renovado. En la cHnica de Edirnburgo, los estudiantes tenlan un cuaderno del diagn6stico dado. del estado del enfermo en cada vi- . sita, y de los medicarnentos tornados durante el dfa.33

. T'issot, que tam bien recornienda que se lIeve un diario, aiiade en el informe al conde Firmian en el cual describe 1a cUnica ideal. que se deberia hacer cada afio la publicad6n de aque1.34 Par ultimo, la disecci6n, en caso de deceso, debe perrnitir una ultima confirmacion.s" De este modo se comparan la palabra

t2 Cabanis, Observations sur les hdpilaux, P: so.

U J. Aikin, Observations SUT les Mpitaux (trad, Ir., 1777),

p. 95.· .

~, Tissot. ':Memoire pour la constructlon (run h6pilal clinlque en Essai sur les etudes medicales,

all Cf, T'issot, Ibitl., Y M.-A. Petit "f:.logc de Desault" citado

mas arriba. '

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sabia y sintetica que designa, y el lenguaje escuchado de la naturaleza, en una cr6nica de las comprobaciones que forman una sin taxis mixta, especie de lenguaje neutro, de lenguajc arbitro. Pero el siglo XVlII, precisamente, no habia llegado a dar un estatuto a este lcnguaje, a cncontrarle una gramatica coherente. No era todavia un lenguaje dendfieo, sino s610 un lenguaje de juego; la verdad no encontraba en el su Iormulacion de origen; arriesgaba. segim la fortuna 0 la habilidad. encontrarse 0 perderse en el.

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En el siglo XVIII, la cHnica es, por 10 tanto, una figura mucho mas compleja que un puro y simple conocimiento de los casos y, no obstante, no ha adquirido valor en el movimien to mismo del conocimiento dentHieo; Iorma una estructura maquinal que se articula en el campo de los hospitales sin rener Ia misma configuracion. que estes: vive el aprendizaje de una practica que sirnboliza mas que analiza; agrupa toda la experiencia alrededor de los prestigios de 'un descubrimiento verbal que no es su simple forma de trasmision, sino el nucleo que la constituye. La clinica del siglo XVllI es en esencia apofantica.

Ahora bien, en algunos afios, los ultimos del siglo, la clinica va a reestructurarse bruscamentc: desprenelida del contexto teorico en el cual habia nacido, va a recibir un campo de aplicacion ya no limitado a este en cl cual se dice un saber, sino coextensivo can aquel en e1 cual nace, se prueba y se realiza: Iormara un cuerpo con el todo de la experiencia medica. Todavia es menester que para esto haya sido armada con nuevos poderes, desligada del lenguaje a partir del cual se Ie pro£eria como lecci6n, liberada por un movimiento de descubrirniento.

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LA LECCl6N DE LOS HOSPITALES

En el articulo "Abus du Dictionnaire de Medecine" Vicq d' Azyr concede a la organizacion de una ensefianza en el media de los hospitales, valor de solucion universal para los problemas de la formaci6n medica: en eso esta Ia reforma, la mayor para el, que es menester realizar: "Las enferrnedades y la muerte ofrecen grandes lecciones en los hospitales, ,Se saca provecho de elIas? ,Sc escribe la historia de los males que alli afectan a tantas victim as? ,Se ensefia el arte de observar y de tratar las enfermcdades? ,Se han establecido catedras de medicina clinica?"l Ahora bien, en poco tiernpo, est a reforma de la pedagogia va a tener una significaeion infinitamente mas amplia; se Ie reconocer.i la faeultad de reorganizar todo el con 0- cirniento medico y de instaurar en el saber de la en-

.. fermedad misma, Iorrnas de experiencia desconocidas U olvidadas, pero mas fundamentales y mas dccisivas; In clinica y 5610 la clin ica podra "renovar entre los modernos los templos de Apolo y de Esculapio't.P Manera de ensefiar y de decir convertida en manera de

•. aprender y de ocr.

A fines del siglo XVlII, como a principios del Rena. cimiento, la pedagogia recibio un valor positivo de iluminacion: formar era un medio de sacar a la luz, pOl' consiguientc de descubrir. La infancia, la juven. tud de las cosas y de los hombres estaban carg~das de

I Vicq d'Azyr, OellVres (l'arls, 1805), t. V, p. 61.

2 Demangeon, Du 7I1oyell de perfectiol1llcr fa medecine, p. 29.

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LA LECCI6N DE LOS HOSPIT ALES un poder ambiguo: decir la verdad de los nacirnientos, y desde el nacimiento; pero tarnbien poner· a prueba la verdad tardia de los hombres, rectificarla, conciliarJa con su desnudez, en una composici6n mas primitiva, y como mas verdadera, de la verdad. El nino se convierte en el dueiio inmediato del adulto en la medida en que la verdadera Iorrnacion se identifica con la genesis misma de 10 verdadero. Incansablemente, en cada nifio, las cosas repiten su juventud, el mundo vuelve a tomar contacto con su forma natal: no es jamas adulto para quien 10 mira par primera vez. Cuando se ha desprendido de sus parentescos envejecidos, el ojo puede abrirse al nivel de las casas y de las edades: y de tad os los sentidos y de todos los s!l beres, tiene la posibilidad de ser el mas inhabil, . repitiendo agilmente su lejana. ignorancia. EI aida tiene sus preferencias, la mana sus huellas y sus pliegues; el ojo, que tiene parentesco con .la luz, no soportasino su presencia. Lo que permite "al hombre conciliarse can Ia infancia y alcanzar el nacimiento TJcrmanertte de Ia verdad, es esta ingenuidad clara, distinta, abierta de la mirada. De aht las dos grandes experiencias miticas en las cuales la filosoHa del siglo XVIII quiso Iundar su comienzo: el espectador extranjero en un pais desconocido, y el ciego de nacimiento al que se da Ia luz. Pero Pestalozzi y los sudungsromane se inscriben tambien en el gran tema de la Mirada-Infanda. El discurso del mundo pasa por los ojos abiertos, y abiertos acada instante como por primera vet,

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Apeuas Hegada la reaccion termidoriana, el pesimismo de Cabani y de Cantin parece confirmado: el "band ida je" previsto" se instala por todas partes.

a Cantin, Projct de reiorme adresse Ii l'Assemblee (Paris, 1790), p. 13.

LA LECCI6N ns LOS HOSPITALES

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Desde el comienzo de la guerra. pero sabre todo desde Ia leva en masa del otoiio del 93, muchos medicos ·partieron para el ejercito, voluntaries, 0 llamados; los empiricos tienen cornpleta Iibertad de accion.! Una peticion dirigidael 26 de mayo aiio II a la Convenci6n y redactada por un cierto Caron de la seccion Poissoniere, denunciaba, inc1uso entre los medicos formados por la Facultad, a vulgares "charlatanes" contra -los cuales el pueblo querfa estar defendido.! Pero muy pronto, este temor cambia de signa, y el peligro se percibe del lado de los charlatanes que no son medicos: "El publico es v1ctirna de una multitud de individuos poco instruidos que. por su autoridad, se erigen en maestros del arte, los cuales distribuyen remedios al azar, y comprometen la existencia de muchos millares de ciudadanos",6 Los desastres de esta medicina en estado .salvaje son tales en un departamento como el del Eure que el Directorio, alarmado, 10 someti6.a la Asamblea de los Quinientos" y. en dos sesiones, el 13 Mesidor afio IV.y el 24 Nivoso aiio VI, el gobierno pide al poder legislativo que limite esta peligrosa libertad: "IOh ciudadanos representantes, la patria hace oir sus gritos maternos y el Directorio ejecutivo es su 6rgano! Par supuesto que hay prisa sabre una materia semejante: el retraso de un dfa es quiza una sentencia de muerte para muchos. ciudadanos't.s Los medicos improvisados, 0 los empiricos blasonados, son tanto mas temibles de modo que 1a hospitalizacion de los en£ermos pobres se hace cada vez mas dificil. La nacionaliza-

'.Lioult, Les charlatans devoilt!s (Paris, aiin VIII), prologo no

pagmado. .

GA. N. 17, A 1146, d. 4 cit ado por A. Soboul Les Sans-Culo· ttes parisiens en l'an Il (Paris, 1958), p. 494, 'no 127.

. e Mensaje del Directorio al Consejo de los Quinientos del 24 Nivoso ano VI citado por Baraillon en su Informe del 6 Germinal ana VI.

T 22 Brumario y 4 Frimario ano V. • Mensaje del 24 Nivoso aii.o VI.

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LA LECCION DE LOS HOSPITALES

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ci6n de los bienes de los hospitales ha llegado a veces hasta la conf'iscacion del dinero liquido, y muchos ec6nomos (en Toulouse, en Dijon) han sido obligados a rechazar pura y simplemente a los pensionados que no pod ian man tener. Los heridos, 0 enferrnos rnilitares, oeuran nurnerosos establecimientos: y las municipalidades se Ielicitan par clio, no teniendo ya entonces que encontrar rccursos para sus hospitales: en Poi tiers, el 15 de julio de 1793, se despide a los doscientos enferrnos del Hotel-Dieu para dejar lugar a los heridos militares por los cuales el ejercito paga pension." Esta deshospitalizaci6n de la enfermedad, que los hechos imponen en una convergencia espontanea can los gran des sueiios revolucionarios, lejos de devolver las esencias pato16gicas a una verdad de naturaleza que par eso mismo las reduciria, multiplic~ sus estragos y deja a la poblaci6n sin protecci6n m socorro,

Sin duda numerosos oficiales de salud liberados del ejercito, vienen a instalarse como medicos en la ciudad, 0 en el campo, a fines del peri ado terrnidoriano, 0 en el comienzo del Director io, Pero esta nueva implantaci6n medica no es de cualidad homogenea.

Muchos oficiales de salud no rienen sino una formacion y una experiencia rnuy insuficientes. EI aiio II, el Comite de 1a Salud Publica habia pedido al Cornite de Instrucci6n Publica que preparara un proyecto de Decreta definiendo la manera de "forrnar sin dilacion oficiales de salud para las necesidades de los ejercitos de la Republica't.w pero la urgencia habla side dernasiado grande, se habian aceptado todos los volun tarios, se habia formado sobre la march a el personal indispensable, y fuera de los oficiales de salud de primera clase, que debian atestiguar una forma-

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G P. Rambaud, L'Assistance [nibliq ue Ii Poitiers jusqu'il l'an V, t. II, p. 200.

10 Guillaume. Proces-verbaux drJ Comite d'lnstruction PrJblique de fa Convention, r, IV, pp. 878-879;,

LA LECCION DE LOS HOSPITALES

101

c16n anterior, todos los dernas no conocian de la medicina sino 10 que aprendian poco a poco, gracias a una cxpcriencia apresuradamcnte tr ansmitida. Ya en el ejercito, se les habian podido reprochar muchos errores.t! E jerciendo entre la poblaci6n civil, y sin con trol jedrquico, tales medicos carnelian estragos mucho peores: se (ita a ese oficial de salud en la Creuse que maio a sus enfermos a l purgarlos con arsenico.!" Por todas partes se piden instancias de control y una nueva legislaci6n: "De cuantos ignorantes inundada usted a Francia, si autorizara a los medicos, cirujanos y farrnaceuticos de segunda y tercera clase ... a practicar sus profesiones respectivas sin un nuevo examen ... Sobre todo, en esta sociedad hom icida es donde se encuentran siempre los charlatanes mas acreditados, los mas peligrosos, los que la ley debe vigilar mas par'ticularmente" .13

Contra este estado de cosas, nacen espontaneamente organismos de proteccion, Los unos, muy precarios, son de origen popular. Si algunas secciones parisinas, las mas moderadas, permanecen Iieles al axioma de la Montana: "Mas indigentes, mas hospitales", y conrinuan pidiendo Ia distribuci6n de ayudas individuaIes en provecho de enfermos que seran atendidos a domicilio.v- otras, entre los mas pobres, se ven obligad os, ante la escasez de subsistencias y la dificultad p;,lra recibir cuidados, a reclamar la creacion de hosp.ilales en los cuales se rcciban los enfermos indigentes, se alirnenten y se traten; se desea volver al prinC!pio de los hospicios para los pobres;15 se crearon

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~. 11 Baraillon, Rapport au Conseil des Cinq.Cenls, 6 Gcrmir~d ano VI, p. 6, a proposito del esd.ndalo de las amputaciones. 12 Ibid.

U Opinion de Porcher en el Conseil des Anciens, sesi6n del ~'6 Vcndimiario ana VI, pp. 14-15,

.. "Para la secci6n de los Lornbardos, vease Soboul, lac. cit" p.495.

,. Apelacion de 1a seccion del Hombre Armado, de los Invalidos y Lepelerier a la Convcncicn (Ibid.).

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LA LECCI0N DE LOS HOSPITALES

efectivamente casas, fuera evidentementcde toda iniciativa gubernamental, yean fondos reunidos por las so~iedades y asarnbleas populares.w Despues de Ter· midor ~or. el' contrario, es de arriba desdc donde parte el movimien to. Las clases Ilustradas, 165 drculos intelectuales, volviendo al poder a accediendo al fin a el, des:an regresar al saber los privilegios que son su~ceptl?les .de .p~oteger a la vez el orden social y las existencias individuales, En muchas grandes ciudades, las adrninistraciones "aterradas por los males de los cuales eran testigos" y, "afligidas por el silencio d~ 'Ia. ley", n~ esperaban las decisiones del poder legislativo: deciden establecer par sf. mismas un control' sabre los que pretenden ejercer la medicina; crea~ comisiones for~adas por medicos del antiguo Regl1~en" que deben ].uzgar los titulos, el saber y Ia expenenCla de los recien Ilagados.r' Hay mas: algu. nas Facultades abolidas, continuan funcionando en una semiclandestinidad: .'los antiguos profesores reunen a los que quieren instruirse yse hacen acompa· fiar por ellos en sus visitas; si cstan encargados de un servicio en el hospital, es alli, en el Iecho de los ~nfermos do~de daran su ensefianza, y don de podran Juzgar 1a apu~ud de sus alu~nos. Ocurre incluso que coI?o conclusion de estos estudios puramente privados, .a la vez para' confirrnarlos y sefialar mejor las distancias, se entrega una especie de diplomaioficioso, qlie atestigua que el estudiante se ha convertido en un verdadero medico. Esto se produce en algunas provincias partieularmente moderadas, 'en Caen a en Douai.

Montpel1ier ofrece un ejemplo, bastante raro sin duda, de encuentro entre estas diversas formas de

'0 Hospicio para las mujeres encinta establecitlo por la Sec. cion del Contrato Social.

1T E, Pastoret, Rapport [ai au nom de la Commission d'Instru,c1fon publique jIlr un ~Iode prouisoire d'examen pour les o/Jlf'lers de sante (16 Termidor ano V)" p. 2.

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LA LECCJON DE LOS HOSPITALES

103

reaccion: se ve aparecer, a 111, lanecesidad a la vez de formar medicos para el ejercito, la utilizaci6n de las capacidades medicas consagradas por el antiguo Re· gimen. la intcrvenci6n de las Asarnbleas populates, tarnbicn la de Ia adrninistracion, y cl esbozo ' espontaneo de. una experiencia cltnica. Baumes, antiguo profesor de la Universidad, habla sido designado a la vez por su experiencia y por sus opiniones tepu· blicanas para ejercer en el Hospital Militar de SaintEloi. A ese respecto, 'debia 'hacer una eleccion entre los candidates para las funeiones de oficiales de saIud; pero como no habia ninguna ensefianza orga· nizacla, los alumnos de medicina intervinieron en Ia ' sociedacl popular: esta, por una peticion, obtuvo de,' la adrninistracion del distrito Ia creacion de una ensefianza clinica en el hospital Saint-Eloi, 10 que se atribuye a Baumes. EI afio siguiente, en 1794, Baumes pu blica el resultado de sus observaciones y 'de su ensefianza: "Metoda de Curar las Enfermedades siguienda 10 que ell as parecen en el curso del afio medicinal".18,

Este ejemplo que es, sin duda, priviIegiado, no es rnenos significativo. Por una convergencia espontanea de presiones y de exigencias que provenian de clases sociales, de estructuras institucionales, de problemas tecnicos, 0 cientificos, muy diferentes los unos de los otros, por una especie de ortogenesis, esta por formarse una experiencia. Aparcntemente esta no hace sino volver a sacar a Ia IUl, como unico camino posible de salvacion, la tradicion clinica que el siglo XVIII habia elaborado, De hecho, se trata ya de otra cosa, En este movirniento au t6nomo y la casi clandestinidad que 10 ha provocado y 10 protege. esta vuelta a la cllnica es de hecho la primera organizaci6n de un campo medico a la vez mixto y fundamental: mixto,

,& A. Cirbal. Essai sur l'esprit de fa cliniqu e medicate de Mont-pettier (Mont pel lier, 1858), pp. 7·11.

104

LA LECCT6N DE LOS HOSPITALES

pOl"que la expcrieucia de los hospitalee y su practica coticliana reunc l a forma general de una pedagogia, pew fundamental tarnbien porCJlIc a diferencia de la clin ica del siglo XVIlI, no se uat a del encuentro, despues, de una experiencia ya Iorrnada y de una ignorancia pOl' informar; se trata, en ausencia de tocla estructura anterior, de un dominio en el cual Ia verdad se enseiia por SI misrna y de Ia misma manera a ].} mirada del observador experimentado y a la del aprendiz todavia ingenuo; para el uno y para el otro, no hay sino un solo lenguajc: el hospital, en el cual la serie de los enfermos examinados, es para ella misma una escuela, La doble abolicion de las viejas estructuras de los hospitales y de Ia universidad permilia la cornunicacion inrnediata de la ensefianza con cl campo concreto de la exper iencia: pero mas aun, borra ba el lengua je dogmitico como momen to esencial en Ia irasmision de la verclad;: el silenciamiento de la palabra universit ar ia, Ia supresion de Ia aitedra, h~ perrnitido que sc anude por debajo del viejo JenguaJc y a 1<1 sombra de una prrict ica un poco dega, atropellada por las circunstancias, un lenguaje sin palabras y tie siritaxis absolutamente nueva: que no ha tornado su verdad a la palabra, sino s610 a la mirada. En este recurr ir apresuraclo a la clinica, nacfa 011'41 clinica, de configuraci6n enterarnente nueva.

No hay por que asombrarse si bruscamente, al Iin al de ]41 Convencion, el tema de una medicina int egramente organizada alrededor de Ia cllnica, desborda aquel, dominante hasta 1793, de una medicina rest ituida a la libertad. No se trata, a decir verdad, n i de una reaccion (aunque las consecuencias sociales hayan sido generalmente "reaccionarias"}, ni de un pro?res? (aunque la medicina como pdctica y como crencia, ha ya sacado de ello "mas de una venraja}: se trata de la restructuracion, en un contexte hist6rico precise del lema de [a "medicina en libertad": en lin dominio liberado, la necesidad de 10 ver-

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LA LECCI6N DE LOS HOSPITALES

105

<ladera que se impone a la mirada va a de£inir las estructuras insritucionales y cientlficas que Ie son propias, No es solo por oportunismo politico, sino rambien sin duda por una oscura fidelidad a coherencias q~e ninguna sinuosidad en los acontecimientos puede doblegar, por 10 eual el mismo Fourcroy, en el afio II, se pronunciaba contra todo proyecto de reconstruir "las g6tieas universidades y las aristocrat icas academias'U" y en el ario III deseaba que la supresion provisoria de las Facultades perrnitiera "su reform a y su mejoramiento" ;:!!I no era menester que "el cmpirismo homicida y la ambiciosa ignorancia tiendan por todas partes trampas al dolor credulo";21 de 10 que hasta entonces se habra carecido, "la pracrica misma del arte, la observacion de los enfermos en el lecho", debia convertirse en la parte esencial de la nueva medieina.

Terrnidor y el Direetorio tomaron la eHnica como tema decisive de la reorganizaci6n institucional de la medieina: era para elI os un medio de poner fin a Ia pe1igrosa experieneia de una libertad total, una manera de darle, no obstante, un sentido positive, un camino tambien para restaurar, de acuerdo can el deseo de algunos, algunas estructuras del Antiguo Regimen.

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I.: 'LAS ?o.IEDIDAS DEL 14 FRIMARIO ANO 1II

A Fourcroy se le habia encargado presentar a la Convencion un informe sobre el establecirniento de una Escucla de Salud en Paris. Las justificaciones' que

19 Fourcroy, Rapport el projet de deere! sur l'enseignt:nunt

lilne des sciences et des arts (ano II), P: 2. .

2U FOUTCroy, Rapport Ii fa Convention (lU nom des Comites de Salut JJit/)/ic et d'Lnstruction pubtique, 7 Frimario ana HI,

p" 3.

01 Ibid., p. 3.

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106

LA LECCI6N DE LOS HOSPIT ALES

aport a merecen sefialarse, tanto mas que seran tomadas casi en su total idad, en los considerandos del decreto efectivamente votado, aunque este se aparte mas de una vel de la letra y del espiritu del proyecto. Se trata ante todo de crear, sobre el modele de la Escuela Central de trabajos publicos, una Escuela unica en toda Francia, donde se Iormaran los oficiales de salud necesarios para los hospitales .y sabre todo para los hospitales militares: ~no araban de ser muertos en el ejercito 600 medicos en menos de is meses? Fuera de est a razon de urgencia y de Ia necesidad de poner fin a los desastres de los charlatanes, es menester plantear un cierto numero de objeciones capitales contra esta medida que puede rcstaurar las antiguas corporaciones y' sus privilegios: la medicina, es una ciencia practice cuya verdad y cuyos logros interesan a toda la naci6n; creando una escuela, no se Iavorece a un pufiado de individuos, se permite que, por meclio de intermediaries calificados, el pueblo pueda sentir los beneficios de In vcrdacl: "Es vivificar -dice el inlormador no sin dificultad de estilo y de pensamiento-- muchas canales que hacen circular la actividad industriosa de las ciencias y de las artes en todas las ramificaciones del cuerpo social.';:.!!! Ahara bien, 10 que garantiza a la meclicina entendida de este modo, como saber util para todos los cuidadanos, es su relaci6n inmediata con 1a naturaleza: en vez de ser como la antigua Facultad, la sede de un saber esoterico y libresco, la nueva escuela sera el"Templo de la naturaleza": no se aprendera en ella 10 que cretan saber los maestros de otro tiernpo, sino esta forma de verdad abierta a tad os, que manifiesta el ejercicio cotidiano: "la practica, la manipulaci6n se uniran a los preceptos teoricos. Los alumnos se ejercitaran en los experimentos quimicos, en las disecciones anat6-

22 Fourcroy, Rappon u fa Convention aU tlom des Comites de Sal ut public et d'/lIStructioti publique, 7 Frimario aiio Ill, p. 6.

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LA LECCI6N DE LOS HOSPITALES

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micas, en las operaciones quirurgicas, en los aparatos. Poco leer, mucho ver, y mucho hacer", ejercer para la pract ica misma y esta en el lec~o de los enfermos: he aqul 10 que ensefiara, en vez de las vanas fisiologlas, el verdadero "arte de curar".2:!

La dinica figura por 10 tanto como una estructura esencial para 1a cohcrencia ciendfica, pero tarnbien para la utilidad social y para la pureza polltica de la nueva organizacion medica. Esta es su verdad en la libertad garantizada. Fourcroy propane que en tres hospitales (cl Hospice. de L'Humanite, el de L' Unite, y el Hopital de l'Ecole), la ensefianza clinica se asegurara can profesores suficientemente rernunerados para que pudieran consagrarse enteramente a ella.24 EI publico sera arnpliamente admitido en la nueva escuela de salud: se 'espera rambien que todos Jos que ejercen, sin formaci6n suficiente, vengan espontanearnente a completar su experiencia, De todos mod os se escogeran en cad a distrito, alurnnos que tengan "una buena conducta, costumbres puras, arnor por la Republica, y odio por los tiranos, una cultura bastante cuidada y sobre todo, el conocimiento de algunas ciencias que sirven como preliminares al arte de curar", y se les enviara a la Escuela Central de Medicina para que se conviertan despues de tres

alIOS en oficiales de salud.P" .

Para la provincia, Fourcroy no habia previsto sino escuelas especiales. Los diputados del Mediodia . se oponen a ella y exigen que Montpellier tenga tambien su' Escuela Cen tral, Por ultimo, Ehrman io. pide para Estrasburgo, de tal modo que. el decreto del,14 Frimario ana III, sefiala la creacion de tres escuelas de rnedicina. Se habia previsto tres afios de ensefianza. En Paris, la "clase de los principiantes", estudia en e) primer sernestre anatomia, fisiologla, quimica

23 lbid., p. 9. = tu«, p. 10.

2a tu«, pp. 12,13.

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LA LECCr6N DE LOS HOSPITALES

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medica; en el segundo, la materia medica, botanica, Iisica: durante todo eI curso del ana los alurnnos deberan frecuentar los hospitales "para tomar all i Ia costumbre de VCr a los enfermos, y de la manera ge· neral de curar10s".26 En 1a "clase de los iniciados", se estudia prirnerarnente anatomia, fisiolagfa, qufrnica, Iarrnacia, medicina operatoria, luego la materia medica, Ja patologia interna y externa; en el curso de este segundo ana, los estudiantes podran, en los hospitales, "ser empleados al servicio de los enfermas". Por ultimo, en el curso del tercer ana, se vuelve a los cursos precedentes, y, aprovechando la experiencia del hospital ya adq uirida, se cornienza en Ias elinicas propiamente dichas. Los alurnnos se reparten en tres hospitales donde permaneceran cuatro rneses y luego carnbiaran, La clinica comprende dos partes: "en el lecho de cada enfermo, el profesor se detendra el tiempo necesario para interrogarlo debidamente, para examinarlo convenientemente, Had. observar a los alumnos los signos diagnosticos y los sfntomas irnportantes de la enfermedad"; luego, en el anfiteatro, el profesor continuara la historia general de las enIermedades observadas en las salas del hospital: senaIad.. las causas "c?nocidas, probables y ocultas", enunciara el pronostico, y dara .las indicaciones "vitales", "curativas" 0 "paliativas't.s"

. L? que caracteri~a. esta reforma es que la reorgaI1lZaCIon de la medicina alrededor de la clmica es correlativa de una ensefianza te6rica ampliada. En el I~omento en cl c~al se define una cxperiencia practica hecha a partIr del enfermo mismo, se insiste en la necesidad de vincular el saber particular a una totalidad enciclopedica. Los dos prirneros principios por los cuales la nueva Escuela de Paris comenta los decretos del 14 Frimario, postulan que esta "hara co.

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C'ft PIOtI g/Ilhai tie l'enseignement dans l'Rcole de Sante de Paris (Paris, arlo 111), p. II.

~ lbid., p. 39.

LA LECCI6N DE LOS HOSPITALES

109

nocer la economia animal desde la estructura elernental del cuerpo inanirnado, hasta los Ienomenos mas complejos del organismo y de la vida"; y se esforzara por mostrar en que relaciones se encuentran los cuerpos vivos con todos aquellos de los cuales se com pone la natur aleza.P'' POl' otra parte, esta arnpliacion pan· dra a la meclicina en contacto con toda una serie de problemas y de imper ativos practices: poniendo al dia la solidaridad del ser humano con las condiciones materiales de existencia, rnostrara como "se puede conservar durante mucho tiempo una existencia tan 1ibrc de males como esta pennitido esperar a los hornbres"; y manifestara "el punto de contacto por el cual el arte de curar en tra en el orden civil" .20 La medicina clfnica no es por consiguiente una medicina replegada sabre el primer grado del empirismo y que trata de reducir todos sus conocimientos, toda su pedagogia, par un escepticismo metodico, a la cornprobacion .unica de 10 visible. La medicina en este primer tiernpo, no se define como clinica, sin definirse adernas como saber enciclopedico de la naturaleza y conocimiento del hombre en sociedad,

2. REFORMAS Y DISCUSIONES DURANTE LOS ANOS v Y VI

,Las medidas tornadas el 14 Frimario estaban lejos de resolver todos los problemas planteados. Al abrir las Escuelas de Salud al publico, se esperaba atraer;? ellas a los oficiales de salud Iormados de modo insuficiente y hacer desaparecer por efecto de la libre competencia a los empiricos y a tantos medicos improvisados, No ocurrio nada de eso: el numero demasiado escaso de escuelas, 1a ausencia de examenes salvo para los alumnos becados, impidieron que se constituyera un cHerpo de medicos calificados: en cuatro sesiones, el 13 Mesidor afio IV, el 22 Bruma-

III! I bid., p. 1.

2G Ibid., pp. 1·2.

110

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LA LECC16N DE LOS HOSPIT ALES rio. el 4 Frimario afio V, y el 24 Nivoso afio VI, el D irectorio se vio obligatio a recordar a las Asambleas los estragos debidos al libre ejercicio de la medicina, a la mala Iorrnacion de los practices, y a la ausencia de una legislacion eficaz, Era menester, por 10 tanto, a 1a vez encontrar un sistema de control respecto de Jos rnetodos instalados desde Ja Revolucion, yam. pliar el reclutarnienro, el rigor y la influencia de las nuevas escuelas.

.' Por una parte la ensefianza dada por las escuelas se prestaba en S1 misma a la crftica. El programa, en su amplitud extrema, era presuntuoso, tanto mas cuanto que los estudios no duraban como bajo el An tiguo Regimen sino tres afios: "Per exigir dernasiado, no se llega a nada".30 Entre los diferentes curs os, no habfa casi unidad: as! en Ia Escuela de Paris, se apren. dia POi' una parte una medicina clinica de los sintomas y de los signos, mientras que Doublet, en parolegia interna,' ertsefiaba la medicina de las .especies mas tradicional (las causas mas generales, adem as "los fenornenos generales, la naturaleza y el caracter de cada clase de enferrnedades y de estas principales divisioncs": repetia "el mismo exarnen sobre los generos y las especies") .31 En cuanto a la clinica, no tenia sin duda el valor Iormador que se esperaba de ella: de. masiados estudiantes, demasiados enfermos tarnbien:

"Se circul a 1'<1 pidamen te I por una sala, se dicen dos , palabras a1 terminar scrnejante carrera, se sale en se- . gu.ida con precipitaci6n, y a eso se llama la ensefianza . d~ la clinica interna. En los grandes hospitales, se "en en general muchos enfermos, pero muy pocas en-

Iermedades't.s- '

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110 Baraillon. Rapports au Conseil deJ Cinq-Cents, 6 Ger. minal afio VI p. 2.

31 'Plau general de l'enseignemeut dans l'lZcole de Sante de Paris (aiio III) p. 31.

32 Opinion de J.·h. BarailJon, Sesion de la Asamblea de los Quinientos, 17 Germinal afio VI. p. 4.

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LA LECCI6N DE LOS HOSPITALES

111

Por ultimo, llevando todas estas quejas, haciendose los incansables agentes de su difusion, con el fin de exigir can mas f uerza la reconstruccion de. una profesion medica clefinida por. las . comp,et~nCIas y protegida por la~ leyes, las sO:led~des medicas que habian desaparecido, con la- U niversidad, en agosto de 1792, volvieron a const ituirse poco despues de la ley (lei 14 Frimario. Primeramente la Sociedad de Salud, Iundada el 2 Germinal afio IV, con Desgenettes, LaIisse, Bertrand. Pelletier y Leveille: en sus comienzos quiere ser solamente como un organo liberal y nelltro de informacion: cornunicacion rapida de las observaciones y de las experiencias, saber arnpliado a todos los que se ocupen del arte de curar, es decir, una especie de gran cllnica a escal a nacional, donde no se tratara sino de observar y de practicar: "La medicina =dice el primer prospecto de la sociedad- estei Iundada en preceptos a los wales solo la ex peri encia puede servir de base. Para recogerlos, es menester el concurso de los observadores. T'ambien Ianguidedan muchas -rarnas de la medicina descle la destruccion de las cornpafiias sabias, Pero van a crecer y a Ilorecer de nuevo a la sombra de un gobierno constituido, que no puede dejar de vcr con satisfaccion como se forman -sociedades libres de- observarlorcs practicos."33 En este espiritu, la sociedad, convencida de "que el a islamien to de las personas ... es cnter~. mente perjudicial paraTos Tntereses de la humanidad"34 publica una Recueil'Pcricdiquc bien prOlHo duplicada pot' otra consagrada a la Iiteratura medica extranjera .. Pero mlly pronto, este cuidado por la informacion universal manifiesta 10 que era sin duda su preocupacion verdadera: reagrupar a aquellos medicos cuya competencia habfa sido validada por estudios ordinarios, luchar para que se definieran de

a.1 Prospecto que .acompafiaba la priiuera el1trega de Recueil periodiqiH: de fa Societe de Sallte de Paris.

I. Recueil Periodiq ue, 1, p. 3.

1I2

LA LECCrON DE LOS HOSPITALES

nuevo Iimites al libre ejercicio de la rnedicina: "[Que no se me permita sustraer a la historia el recuerdo de esos mementos desastrosos en los cuales una mano imp/a y barbara rornpio en Francia los a hares consagrados 011 culto de la medicinal Han desaparecido esos cuerpos cuya antigua celebridad testirnoniaba sus largos triun£05".35 £1 movirniento, con esta signifiescion mas select iva que informativa, se extiende a la provincia: se forman sociedades en Lyon, en Bruselas, en Nancy, en Burrleos, en Grenoble. El mismo afio, el 5 Mesidor, otra sociedad celebra su sesion inaugural en Paris, con Alibert, Bichat, Bretonneau, Cabanis, Desgenettes, Dupuytren, Fourcroy, Larrey y Pinel. Mejor que la Sociedad de Salud, esta representa las opciones de la nueva medicina: es menester cerrar las puertas del templo a los que, sin merecerlo, han entrado en el, aprovechando que "a la primera serial de la Revolucion, el santuario de la medicina, como el templo de j ano, se via abierto ados batientes y que la multitud no 'tuvo mas que precipitarse en el";30 pero es menester reformat igualmente el rnetodo de ensefianza que se aplica en las escuelas el afio III: formaci6n apresurada y compuesta, que no pone a] medico en posesi6n de ningun metodo seguro de observacion y de diagn6stico; se quiere por 10 tanto "sustituir la marcha Iilosofica y razonada del metoda, por la marcha irregular y atolondrada de Ia irreflexion.s? Ante la opinion publica. fuera del Directorio y de las Asambleas, pero no sin su asentimien to por 10 menos tacite, y can el apoyo constante de los representantes de la burguesia ilustrada y de los ide6Iogos pr6ximos al gobierno.w estas socie-

85 Recueil pb'iodique, II, p. 234.'

'" MCllloire.s de la Societe medicare d'emulation t. 1, afio V,

P: II. '

3~ u.u. p. IV.

aa A partir del mes de rnarzo de 1798, Cabanis celebra sus s?siones ell la Asarnblea de los Quinientos, con eJ titulo del Insntuto,

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LA LECCION DE LOS HOSPITALES

113

dades van a conducir una incesante campafia, y, en este movirniento, la idea clinica va 'a adquirir una significaci6n muy diferente de aquel1a que introducen los legisladores de] afio Ill.

El articulo 356 de la Constituci6n del Directorio sefialaba que "Ia ley vigila las profesiones que afectan la salud de los ciudadanos": en nombre de este articulo que pareda prometer control, limites y garantla, se van a desarrollar todas las polernicas, No es posible entrar en los particulares. Digamos 5610 que 10 esencial del debate se centraba sobre el punto de saber si era menester reorganizar primeramente la ensefianza, y luego establecer las condiciones de ejercicio de la medicina, 0 por el contrario depurar en primer lugar el cuerpo medico, definir las normas de la pracrica, y fijar luego el curso de los estudios indispensables.Entre las dos tesis, la divisi6n poHtica era clara; los menos alejados de la tradici6n de la Convencion, como Daunou, Prieur de la Cote-d'Or, quisieran reintegrar a los oficiales de salud y a todos los francotiradores de la medicina, por medio de una ensefianza ampliamente abierta; ]05 otros, alrededor de Cabanis y Pastoret, quisieran apresurar la reconstituci6n de un cuerpo medico formado. Al comienzo del Directorio, son los primeros, los mas oidos.

El primer plan de reforma habia sido redactado por Daunou, uno de los autores de 1a Constitucion del ana III, y que, en la Convencion, habla ten}do simpadas girondinas. No quiere modificar en su sustancia los decretos de Frimario, pero quisiera ver establecer adem as "cursos complementarios de medicina", en los veintitres hospitales de provincia.t" en ellos los.vpracricos podran perfeccionar sus conocimientos, y sera entonces posible que las autoridades locales exijan pruebas de competencia para el ejercicio de la rnedicina: "No restabtecereis las cofradias,

10 P.-C.-F. Daunou, Rapport Ii l'Asst:mblt!e des Clnq-Cents sur l'organisations des ecoles speciales (25 Florea! ano V). p. 26.

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LA LECCION DE LOS HOSPITALES

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pero exigireis pruebas de capacidad: se podra IIegar a ser medico sin haber frecuentado ninguna escuela, pero vosotros pedireis una garantfa solemne de los conocimientos de todo candida to; conciliareis asf los derechos de la Iibertad personal can los de la segtlridad publica:' 40 Con ello, mas claramente aim que antes, la cllnica aparece como la solucion concreta al problema de la formacion de los medicos y de la definicion de la cornpetencia medica.

El -proyecto Daunou, en su timidez reformadora, y en su fidelidad a los principios del afio III, fue unanimemente criticado: "Verdadera organizacion del hornicidio", dice Baraillon.s! AIgtinas semanas despues, la Comision de instruccion publica presenta otro informe, de Cales esta vez. Es ya de un espfritu enterarnente distinto: para hacer aceptar la reconstitucion, impHcita en su proyecto, de un cuerpo profesional de medicos, se pronuncia contra la distincion que reserva los medicos para las ciudades, siendo los cirujanos "todo 10 que hace falta para el campo", y viendose confiarIos nifios a los boticarios.w Es menester que, en las cinco escuelas que se estabJezcan en Paris, Montpellier, Nancy, Bruselas y Angers, sean los cursos comunes a los medicos, a los drujanos y a los boticarios. Los estudios seran sancionados por seis examenes, a los cuales se presentaran los alumnos cuando bien les parezca (bastaran tres de ellos para ser cirujano) por ultimo, errcada departamento, un juradode salubridad, nombrado entre los medicos y los Iarmaceuticos, "sera eonsultado sobre todos los objetos relatives al arte de curar y a 1a salubridad puhlica".{S Bajo pretexto de una ensefianza mas ra-

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, !U Baraillon, Rapport au conseil des Anciens, 6 Germinal

aiio VI, p. 2.'

U RllPtJort de ].-M, Cates sur les Ecoles speciales de Santi (12 Pradial afio V), p. 11.

.a I bid., arrlculos 43-46.

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LA LECCION DE LOS HOSPITALES

115

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donal, dada par Facultades mas numerosas y distribuida de manera unifonne para todos los que se oeupan de la salud publica, el proyecto Cales tiene como fin esencial el restablecimiento de un cuerpo de medicos calificados, por un sistema de estudios y exame-

nes norma1izados. '

A su vez, el proyecto Cales, apoyado por medicos como Baraillon y Vitet, es violentarnente atacado, desde el exterior, por la escuela de Montpellier que se dec1ara satisfecha con las medidas tomadas por la Convencion, y en la Asamblea 'misrna por todos los que permanecen fieles a1 esplritu del afio III. Las cosas van para largo. Aprovechando el paro de la contrarrevolucion por el 18 Fructidor, Prieur de Ja Cote d'Or, antiguo miembro del Comite de Sa lud Publica, obtiene la remision del proyecto Cales ante la Comision de Instrucd6n Publica. Le reprocha el lugar insignificante que se da en el a la dinica,' y la vuelta a Ia pedagogfa de las antiguas facultades: ahora bien, "no basta que el alumno escuche y lea, es preciso ademas que vea, que. toque, y s?b~,e todo que se ejercite en el hacer y adquiera su habito .44 Por esta argumentacion, Prieur tomaba una doble ventaja tactica: vaiidaba asl, al nivel cientffico la experiencia adquirida por los que mas 0 menos se habian improvisado medicos desde 1792; por otra parte, al subrayar el mismo hasta que punta esta ensefianza clinica es costosa, sugiere no mantener una, Escuela sino en Paris, en vez de multiplicar el numero de ellas y de sacrificar su calidad. Es volver simplemente a 10 que era el proyecto de Fourcroy ell su primera formulacion.

Pero entretanto, y la vfspera misma del golpe que iba, denunciando en el a uno de los jefes del complot realista, a obligarlo al exilio, Pastoret habfa hecho

•

"Motion d'ordre de C. A. Prieur relative au projet sur les lcoles de Sante (Sesi6n de los Quinientos del 12' Brumario afio V), p. 4.

116

LA LECCl6N DE LOS HOSPlT ALES

admitir par los Quinientos, un decreto que concernia al ejercicio de la medicina. Junto a las tres Escuelas de Salud, un jurado cornpuesto de dos medicos, de dos cirujanos y de un Iarrnaceutico queda encargado de controlar.a todos los que quisieran ejercer en su jurisdiccion: adernas "todos los que ejercen actualmente el arte de curar sin haber sido legalmente recibidos en las form as prescritas por las leyes antiguas deberan presentarse en el terrnino de tres meses" .4!1 Toda la implantaci6n medica desde los ultirnos cinco afios esta sometida par 10 tanto a revisi6n, y esta par jurados Iormados en la antigua escuela; los medicos van a poder de nuevo controlar su propio reclutamiento; se vuelven a constituir como cuerpo eapaz de definir los criterios de su cornpetencia.

EI principio es aceptado, pero el pequefio numero de las Escuelas de Salud hace diflcil su aplicacion: al pedir que aun se las reduzca, Prieur piensa que haria irnposible Ia aplicacion del Decreto Pastoret. De todos modes, esto queda como letra muerta, y cuatro meses habian transcurrido, apenas, desde que habla sido votado, cuando el Direetorio se vio de nuevo obligado a atraer la atencion de los legisladores sobre los peligros que hacia correr a los ciudadanos un medico no controlado: "Que una ley positiva su jete a largos estudios, al examen de un jurado severo al que pretende una de las profesiones del arte de curar: que la ciencia y la costumbre sean honradas, pero que la impericia y la imprudencia sean contenidas: que penas publicas asusten a la avaricia y repriman los crfrnenes que tienen algun parecido con el asesinato." 46 El Ventoso afio IV, Vitet reanuda ante los Quinientos las grandes llneas del proyecto Cales: cinco escuelas de medicina; en cada departamento un

U Rapport tai.t ,par Postores sur un mode prouisoire d'exame: pou.r L~s otflcle~s de S~nte (16·Termidor atio V), p. 5.

Mensaje del Directorio a la Asarnblea de los Quinientos (24 Nivoso afio IV).

~ .

.LA LECCI6N DE LOS HOSPIT ALES

117

.Consejo de Salud que se ocupe de las epidemias "y

· de los medios de conservar la salud de los habitantes

· y que participe en la eleccion de los profesores; una

· serie de cuatro exarnenes que tcngan lugar en fecha fija". La unica innovacion real es la creacion de una prueba de cHnica: "EI candidate medico expondra :al pie del lecho del enfermo el caracter de la especie de enfermedad y su rratamiento." Asl se encuentran

· reuriidos, por primera vez, en un cuadro institucio-

· nal unico, los criterios del saber te6rico y los de una practica que no puede estar ligada sino .a la experie~cia y a la costumbre. El proyecto de Viter no permtte la integraci6n, 0 la asimilacion progresiva en la medicina oficial de este ejercicio de francotiradores practicado desde .1792; pero reconoce teoricamente, en el ciclo de los estudios normales, el valor de una

· practica adquirida en los hospitales, Noes la medicina empfrica 10 que se reconoce, sino el valor de la

experiencia como tal en 1a medicina. .

El Plan Cales habia parecido demasiado riguroso el afio V; el de Vitet, apoyado a su vez por Cales y Baraillon, provoca la misma oposici6n. Parece, con claridad, que ninguna reforma de la ensefianza sera

.posible mientras no haya sido resuelto el problema al

· eual sirve esta de pantalla: el del ejercieio de la medidna. Habiendo sido rechazado el proyecto de Ca-

· les, Baraillon propone a los Quinientos una resolu_: cion que traduce con claridad 10 que habia sido su =: .. sentido implieito: nadie podra ejercer el arte de cu'. rar si no tiene un titulo sea de las nuevas Escuelas, :'sea de las antiguas Facultades.47 Porcher, en el Con-

_ ;: sejo de los Ancianos, sostiene la misma tesis.48 Tal es ;. el atolladero politico y conceptual en el eual se en-

. .

, .. Baraillon, Rapport d l' Assemblee des Cinq-Cents sur la

· partie de La police qu.i tient d la medecine (6 Germinal afio VI). <II Porcher, Opinion sur le mode provisoiu d'examen pour les Officiers de Sante (Asamblea de los Ancianos) (16 Vendimiario afio VI).

118

LA LECCI<~)NbE LOS HOSPITALES

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cuentr~ co~ocado el problema; por 10 menos todas esas discusiones han permitido sacar a la luz 10 que era realmente la cuesti6n: no el numero 0 el prograrna de las Escuelas de Salud, sino e1 sentido mismo de la profesi6n medica yel caracter privilegiado de la experiencia que 1a define.

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3. LA INTERVENCI6N DE CABANIS Y LA REORGANIZACI6N DEL ANO XI

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En e1 orden cronologico, Cabanis expuso su infonne sobre 1a policla medica entre el proyecto de BarailIon y la discusi6n de Vendimiario a los Ancianos, el 4 Mesidor afio IV. De hecho, este texto es ya de otra epoca: rnarca .el momento en el cual la ideologia va a tornar una parte activa y a menudo determinante en la restructuracicn poHtica y social. En esta medida, el texto de Cabanis, sobre 1a policia medica, esta mas proximo por su espfritu, a las reformas del Consulado que a las polemicas que le son contemporaneas, Si trata de definir las condiciones de una solucien practica, trata sobre t~do de dar, en sus llneas generales, una teoria de la profesi6n medica.

En 10 inmedia to y en el nivel de la practica, Cabanis ataca dos problemas: el de los oficiales de sa-

lud, y el de los examenes, .

A los oficiales jefes, se Ies puede admitir el ejercicio sin .nu~vas formalidades, los demas, en cambio, deberan pasar un examen especialmente dedicado a elIos; se limitara "a los conocimientos fundamentales del arte, y particularmente a 10 que respecta a su practica", En cuanto a los estudios medicos ordinarios; deberan ser sancionados por un examen que suponga u",a prueba escrita, otra oral, y "ejercicios de anatornia, de medicina opera tori a y de medicina elfnica, tanto interna como externa", Una vez postulados los criterios de competencia, se podra separar a aquellos a los cuales se confiara sin peligro la vida

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de los ciudadanos; la medicina, entonces, se convertira en una profesi6n cerrada: "Toda persona que ejerza la medicina sin tener los examenes de las escuelas, 0 sin haber pasado ante los jurados especiales sera condenada a una rnulta y a la prision en caso de reincidencia." (9

Lo esencial del texto toea a 10 que es, en su naturaleza, la profesion medica. EI problema era asignarle un dominio cerra do y reservado a ella, sin volver a encontrar las estructuras corporativas del Antiguo Regimen. ni volver a caer en las Iorrnas de control esratico, que podfan recordar el perlodo de la Con-

venci6n. .

Cabanis distirigue en la industria, tomada en el sentido amplio del termino, dos categorias de objetos, los unos son de una naturaleza tal que los mismos consumidores son jueces de su utilidad: es decir que la conciencia publica basta para determinar su valor; este, fijado por la opinion, es exterior al objeto: no tiene secreto, error ni mistificaci6n posibles, ya que, reside en un consenso. La idea de fijar un valor por decreto no tiene mas sentido que querer imponer una verdad desde el exterior; el vetdadero valor 'no puede ser sino el valor libre: "En un Estado social bien reglamentado, la libertad de industria no debe encontrar ningun obstaculo: debe ser integra, ilimitada; y como el desarrollo de una industria no puede ser util para el que la cultiva sino en ,1a medida en que 10 es para el publico, se sigue que el interes ge~ neral aq ui esta, en verdad, confundido con el interes

particular". ..

Pero hay industrias tales que su objeto y su valor no depend en de una estimaci6n colectiva: ya sea que estos objetos esten entre los que sirven para Iijar el valor comer cia I de otros (as! como los met ales preciosos) , ya sea que se trate del individuo humano a

• Cabanis, Rapport du conseil des cinq-cents sur un mode proviso ire de police medicate (4 Mesidor ano VI). pp. 12·18.

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proposito del cual todo error es funesto. Asi, el valor de un objeto de industria no puede fijarse por el cons en so, mientras este sea un criterio comercial 0 mien tras toque, en su existencia, a un miembro del consenso. En estos dos casos, el objeto de la industria tiene un valor intrfnseco .que no es inmediatamente visible: esta sujeto a error y a fraude: es menester por consiguiente juzgarlo. Pero ,como dar al publico competente un instrumento de medida que implicaria. precisamente la competencia? Es inenesterque se delegue en el Estado un control, no sabre cada uno de los objetos producidos (10 que serla contrario, a los principios de la libertad economics}. sino sobre el productor mismo: es men ester comprobar su capacidad, su valor moral, y de vez en cuando "el valor real y la calidad de los objetos que suministra".

Es menester por 10 tanto vigilar a los medicos como a los orfebres, es decir, a estos hombres de industria secundaria que no producen riqueza, pero que tratan 10 que rnide 0 produce la riqueza: "He aquf par que, sobre tad a los medicos, los cirujanos, los farmaceuticos, deben ser bien exarninados del mismo modo sabre su saber que sabre sus capacidades, y las costumbres morales . .'. Eso no es poner obstaculos a la industria, no es en absoluto atentar contra la libertad del individuo." 50

La proposici6n de Cabanis .no fue aceptada; indicaba no obstante en sus lineas fundamentales, la 50- lucion que iba a ser adoptada, dictando a la medidna este estatuto de profesi6n liberal y protegida que ha conservado hasta el siglo xx. La ley del 19 Ventoso afio XI sabre el ejercicio de la medicina, esta de acuerdo con los temas de Cabanis, y, de un modo mas general, can. los de los ideologos. Preve una jerarqufa de dos niveles en el cuerpo medico: los doctores en medicina y en cirugia, recibidos en una de

lID Ibid" pp. 6.7.

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las seis escuelas y los oficiales de salud, que institucionalizan con titulo definitivo a aquellos que Cabanis queria .reintegrar can titulo provisional. Los docteres pasaran, despues de cuatro examenes (anatornfa y fisiologia; patologfa y nosograHa; materia medica; higiene y medicina legal), una prueba de clinica interna, 0 externa segun si desean ser medicos 0 cirujanos. Los oficiales de. salud, que administraran "los cuidados mas cornunes", no estudiaran sino durante tres afios en las Escuelas; incluso no es indispensable; les bastara atestiguar cinco afios de practica en los hospitales civiles y militares, 0 seis afios como alumno y ayudante privado de un doctor, Seran exarninados por un jurado de departamento. Toda persona, fuera de estas dos categorfas, que se inmiscuya a ejercer la medicina incurrira en las penas que van de la multa a la prisi6n.

Todo este movimiento de ideas. de proyectos y de rnedidas que va del afio VI al afio XI, tiene significaciones decisivas.

1. Para definir el caracter cerrado de la profesi6n medica. se llega a no tamar el viejo modelo corporativo, y a evitar por otra parte el control sobre los actos medicos mismos, 10 que repugna al Iiberalisrno econ6mico. EI principio de la eleccion y su control, son establecidos sobre la nocion 'de competencia, es decir, sobre un conjunto de virtualidades que caracterizan a la persona misma del medico; saber," experiencia y tarnbien esta "probidad reconocida" de Ia cual habla Cabanis.F' El acto medico valdra 10 que vale el que 10 ha realizado: su valor intrfnseco es funcion de la cualidad, social mente reconocida, del productor. Asl, en el interior de un liberalisrno econ6mico inspirado de modo manifiesto en Adam Smith, se define una profesi6n a la vez "liberal" y formada.

2. En este mundo de las aptitudes, se ha introdu-

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... Cabanis, Ibid.

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cido, no obstante. una diferencia de niveles: por una parte "los doctores", y por otraIos "oficiales de salud". La vieja diferencia entre medicos y cirujanos, _ entre 10 interno y 10 externo, 10 que se sabe y 10 que se vev se encuentra cubierta y relegada a 10 'secundario por esta nueva distinci6n. No se trata de una diferencia en el ohjeto, 0 en 1a mariera en la que esta se manifiesta, sino una distincion de niveles 'en la experienda del su jeto que conoce. Sin duda, entre medicos y cirujanos, habia ya una jerarqula que estaba sefialada en las instituciones: pero derivaba de una diferencia primera en el. dominio objetivo de su actividad; ahora esta desplazada hacia el Indice cualitativo de esta actividad,

3. Esta distinci6n tiene un correlato objetivo: los oficiales de salud tendran que atender "al pueblo industrioso y activo" .112 Se admitia· en e1 siglo XVIII que las gentes del pueblo, y sobre todo del campo, al Uevar una vida mas simple. mas moral! y mas sana eran afectadas sobre todo por enfermedades externas que correspondian al cirujano. A partir del afio XI 1a distincion se haee sobre todo social: para atender al pueblo, a menudo afectado "por accidentes primitivos", y par "simples indisposiciones", no es necesario ser "sabio y profundo en la teorfa": el oficial de salud, con su experiencia sera suficiente. "La. historia del arte como .la de los hombres prueba que la naturaleza de las cosas, como el orden de las sociedades civilizadas, exige imperiosamente esta distincion." 113:. De acuerdo con el orden ideal del liberalismo eco-. nomico, la piramide de las cualidades corresponde a la superposicion de las capas sociales,

4. Entre los que practican el arte de curar ,sobre que se Iunda Ia distinci6n? La esencial de la forma-

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M Citado segun Ja referenda de J.-C.-F. Caron, Rtflexions sur l'exercice de la mt!decint: (Paris, ana Xll).

sa Fourcroy, DisCDUTS prononct! au corps Lt!gislatif le 19 Yen-

rose an XI, p. 5. .

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cion de un oficial de salud, son los afios de practicaJ cuyo nurnero puede Ilegar hasta 6; el medico completa la ensefianza teorica que ha redbido con una experiencia cllnica. Esta diferencia entre practice y elfnica ~s 10 que constituye sin duda la p~rte rna.s ~ueva de la legislaci6n del afio XI. La practica, exigida al oficial de salud, es'im empirismo controlado: saber hacer, 'despues de haber vista; la experiencia se integra al nivel de 1a percepci6n, d~ hi memoria y d~ la repeticion, es decir, al nivel del ejemplo. En la cllnica, se trata de una estructura mucho mas £ina y compleja en la eual la integrad6n de la experiencia se hace en .una mirada que es al mismo tiempo saber, es decir, que es duefia de su verdad, y libre de todo ejempIo, incluso si ha sabido por un memento aprovechar de el.. Se abrird la practica a los oficiales de salud, pero se reservard· a los medicos la' iniciacion a 1a clfnica,

Esta nueva definicion de I~ clmica estaba' vinculada a una reorganizacion del dominio de los hospitales.

Termidor y el Directorio, en sus inicios, vuelven a los principios Iiberales de la Legislativa; Delecloy. el 11 T'ermidor afio Ill, se' rernite al decreto de -nacionalizaci6n de los bienes de los hospitales, que deja los auxilios unicamente a cargo del Estado, mientras que· serfa menester ponerlos "bajo la salvaguardia de la conmiseraci6n general y. ba jo la tutela de personas acomodadasv.vs .De ·Phivioso· a Germinal afio IV,' el gobicrno envla a las adrninistraciones locales una serie de circulares que reanudan, en 10 esencial, las crlticas morales y econornicas dirigidas, .apenas antes de la Revoluci6n 0 del cornienzo de esta, contra el-principio de la hospitalizacion (costa elevado de una enfermedad tratada en. el hospital. habito de pereza que

U Citado por Imbert, Le droit hospitalier SOU! la Rt!voluti6n

et l'Empire, p. 93, n, 94 .

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se adquiere por ell,a apuro Iinanciero, miseria moral de una familia privada del padre, 0 la madre}; se desea que se multipliquen los auxilios a domicilio.P No obstante, no es ya el tiempo en el cual se creia que estes eran universalmente validos y en el cual se sofiaba con una sociedad sin hospicios, ni hospitales: la miseria es demasiado general, habfa mas de 60 000 indigentes en Paris el aiio II56 y su numero no haee sino aumentar: se ternen demasiado los movimientos populares: se desconfia dernasiado del uso politico que podrta hacerse de los auxilios distribuidos, para dejar descansar sobre ellos todo el sistema de la asistencia. Es precise encontrar, para el mantenimiento de los hospitales como para los privilegios de la medicina, una estructura compatible can los principios del Iiberalismo y Ia necesidad de la protecci6n social, entendida de una manera ambigua como la protecci6n de la pobreza por la riqueza, y la proteccion de los ricos contra los pobres.

Una de las ultimas medidas de la Convenci6n termidoriana habla sido suspender, el 2 Brumario afio IV, la ejecuci6n de la ley de nacionalizacion de los bienes de los hospitales, Sobre un nuevo informe de Delecloy, el 12 Vendimiario afio IV, la ley de 23 Me· sidor afio II es definitivamente derogada: los bienes vendidos deberan ser remplazados par bienes nacionales, y con ello el gobierno se encuentra descargado de toda obligaci6n: los hospitales vuelven a encontrar la personalidad civil; su organizaci6n y sus gestiones son confiadas a las administraciones municipales que deberan designar una comisi6n ejecutiva de 5 miernbros. Esta comunalizaci6n de los hospitales liberaba al Estado del deber de asistencia, y dejaba a las colectividades redueidas el cargo de sentirse solidarias de los pobres: cada comuna se hacia responsa-

or. Ibid., p. 104, n. 3.

!if Cf. Soboul, Les Sans-Culottes parisiens en l'an II (Paris, 1958).

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. ble de su miseria y de 1a manera en la cual se protegia de ella. Entre los pobres y los ricos, el sistema de obligaci6n y de compensad6n no pasaba ya por la ley del Estado, sino por una especie de contrato variable en eI espacio, revocable en el tiempo que, situado al nivel de las municipalidades, era mas bien del orden del libre· .consentimiento.

Un contra to del mismo tipo, mas oculto y mas extrafio, se anuda silenciosamente ha ria la misma epoca entre el hospital donde se cura a los pobres y la clinica donde se forman los medicos, En esto de nuevo, el pensamiento de estos ultimos aiios de la Revoluci6n vuelve a tomar, a veces palabra por palabra, 10 que habfa sido formulado en el periodo que Ia precedfa inmediatamente. El problema moral mas importante que la idea eHnica habia suscitado era este: ~eon que derecho se podia transformar en objeto de observaci6n clfnica, un enfermo al cual la pobreza habia obligado a solicitar asistencia al hospital? Habla requerido una ayuda de la cual el era el sujeto absoluto en la medida en que esta habra sido concedida para (1; y ahora se le requiere para una mirada, de la cual (1 es el objeto y el objeto relative, ya que 10 que se descifra en el esta destinado a conocer mejor a los otros, Hay mas, la clfnica, al observar, investigar.y esta parte que ella da a la novedad, la abre sabre el riesgo: un medico en 10 privado, observa ~ikin,57 debe cuidar su reputacion: su c~mino.·s~~a siempre, si no el de la certidumbre, el de_ la seguridad. "En el hospital esta al abrigo de sernejante u.a,~ ba y su genio puede ejercerse de una manera .nueva", ,No es alterar hasta su esencia la ayuda del hospital plantear este principio?, "los enfermos del hospital son bajo muchos aspectos. los sujetos mas adecuados para un curso experimental't.s"

&T J. Aikin. Observations sur les hdpitaux (trad. fr., Parts. 1777). p. 104.

&8 Ibid., p_ 103.

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No hay en ello, entendiendo bien el equilibrio de las cosas, ninguna injuria a los derechos naturales del sufrirniento, ni a aquellos que la sociedad debe a la miseria. El dorninio de los hospitales es ambiguo: teoricamente libre, y abierto a la indiferencia de la experirnentacion por el caracter no de eontrato que vincula al medico con su enfermo, esta erizado de obligaciones y de Iimites morales en virtud del eontrato sordo -pero apremiante- que vincula al hombre en general con la miseria en su forma universal. Si en el hospital el medico no haee, libre de todo respeto, experiencias teoricas, cs que hace, desde que entra en el, una experiencia moral decisiva que circunscribe su pr:ictica ilimitada por un sistema cerrado del deber. "Penetrando en los asilos donde languidecen la miseria y la enfermedad reunidas, sentira estas emociones dolorosas, esta conmiseracion activa, este deseo ardiente de Ilevar el alivio y la consolacion, este placer Intimo que nace del triunfo y que el espectaculo de la felicidad extendida aumenta. Es alll donde aprendera a ser religioso, humane, compasi vo." riD

Pero rnirar para saber, mostrar para ensefiar, ,no es violencia muda, tanto mas abusiva euando calla, sobre un cuerpo de su£rimiento que pide ser calmado, no manifestado? ,Puede el dolor ser espectaculo? Puede serlo, e incluso debe serlo en virtud de un derecho sutil, y que reside en que nadie es el unico y el pobre menos que los dernas, que no puede recibir asisteneia sino por la mediaei6n del rico. Ya que Ia enfermedad no tiene la fortuna de encontrar la curaci6n mas que si los dernas intervienen con su saber. con sus recursos, con su pied ad. ya que no hay enfermo curado sino en sociedad, es justo que el mal de los unos sea transformado en experiencia para los otros; y que el dolor reciba ad el poder de manifes-

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lID Menuret, Essai sur les moyens de former de bons midecim (Paris, 1791), pp. 56-57.

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tar: "El hombre que sufre no deja de ser ciudadano ... Ia historia de los sufrimientos a los cuales esta reducido es neeesaria para sus semejantes porque esta las ensefia cuales son los males que los arnenazan." Al rehusar ofrecerse como objeto de instruccion, el en£ermo "serfa Ingrate, porque gozarla de las ventajas que resultan de la sociabilidad sin. pagar el tributo del reconocimiento't.w Y por estructura de reciprocidad, se dibuja para el rico la utilidad de venir en ayuda de los pobres hospitalizados: aI pagar para que se los atienda, pagara, incluso de hecho, para que se conozcan mejor las enfermedades por las wales el mismo puede ser a£eetado; 10 que es benevolencia respecto del pobre se transforma en conocimiento aplicable al rico: "Los dones benefices van a calmar los males del pobre de 10 cual resultan las luces para la conservaci6n del rico .. Si, ricos bienhechores, hombres generosos, este enferrno que se acuesta en el Iecho que vosotros le habeis preparado experimenta en el presente la enferrnedad por la cual no tardareis en ser atacados vosotros mismos: se curara 0 perecera: pero en uno u otro acontecimiento, su suerte puede iluminar a vuestro medico y salvaros la vida." 61

He aquf por tanto los terrninos del contrato que realizan riqueza y pobreza en la organizacion de la experiencia cHnica. EI hospital encuentra en ella, en un regimen de libertad economica, la posibilidad de in teresar al rico; la cllnica eonstituye la inversion progresiva de la otra parte contratante; eSt por par-· te del pobre, el interet pagado por la capitalizacion del hospital consentida por el rico; interes que es menester comprender en su pesada indemnizacion, ya que se trata de una cornpensacion del orden del interes ob [etiuo para la ciencia y del interes vital para

IO.Chambon de Montaux, Moyen de rendre les lIopitaux plus

utlles 4 fa hation (Paris, 1787). pp. 171.172. .

61 Du Laurens, Moyens de rendre les h6pitaux utiles et de perfectionner fa mt!decine (Paris, 1787), p. 12.

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el rico. El hospital se hace rentable para la iniciativa privada a partir del momento en el cual el sufrimiento que viene a buscar alivio es transformado en espectaculo. Ayudar acaba por pagar, gracias a las virtudes de la mirada clinica.

Estos ternas, tan caracteristicos del pensamiento prerrevolucionario y formulados entonces muchas veces, vuelven a encontrar su sentido en el liberalismo del Directorio, y reciben en ese momento una inmediata aplicaci6n. Alexplicarc6mo funciona la cllnica de partos de Copenhague, el afio VII, Demangeon hace valer, contra todas las objeciones del puder y de la discreci6n, que no se reciben en ella sino a "las mujeres no casad as, 0 que se anuncian como tales. Parece que nada podrfa estar mejor imaginado, por que es la clase de mujeres cuyos sentimientos de pudor se consideran los menos delicados" .62 Ast, esta clase moralmente desarrnada, y socialmente tan peligrosa, podra servir para la mayor utilidad de las farnilias honorables; la moral encontrara su recompensa en 10 que la befa, ya que las mujeres "no estando en condiciones de ejercer la beneficencia ... -contribuyen por 10 menos a formar buenos medicos y reciprocamente sus bienhechores con usura" .63

La mirada del medico es de un ahorro bien avaro en los cambios contables de un mundo liberal.

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ell J .-B. Demangeon, Tableau historique d'u71 triple itablissement reuni en u n seul hospice d Copen hague (PaTls, ano VII), pp. 34·35 .

.. Ibid., pp. 35-36.

6

SIGNOS Y CASOS

He aquf, fuera de toda medida, 1a extension del dominio clinico. "Desentraiiar el principio y la causa de una enfermedad a traves de la confusion y de la oscuridad de los sintomas; conocer su naturaleza, sus forrnas, sus complicaciones; distinguir al primer vistazo todos sus caracteresy todas estas diferencias; separar de ella por medio de un analisis rapido y delicado todo 10 que le es extrafio; preyer los acontecimientos ventajosos y nocivos que deben sobrevenir durante el curso de su duraci6n; gobernar los InOmentos favorables que la naturalezasuscita para operar en ella la soluci6n; estimar las Iuerzas de la vida y la agilidad de los 6rganos; aumentar, 0 disrninuir, de acuerdo con la necesidad, SR energia; determinar .con precisi6n cuando es preciso actuar y cuando conviene esperar; decidirse con seguridad entre varios metodos de tratamiento, los cuales ofrecen todos ventajas, e inconvenientes; escoger aquel cuya .aplicacion parece permitir mayor celeridad, mas concordancia, mas certeza en el exito: aprovechar Ia experiencia; ;percibir las ocasiones: combinar todas Tas posib'ilida.des: calcular todos los azares: aduefiarse de los' enfer-rncs y de sus afecciones; aliviar sus penas; calmar sus .inqutetudes: adivinar sus necesidades; soporfar sus .caprichos; manejar su caracter y regir suvoluntad, no .como un tirano cruel que reina sobre esclavos, sino como un padre tierno que vela por el destine de sus . hijos."!

1 C .. L. Dumas, Eloge de Henri Fouquet (Montpellier. 1807),

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SIGN OS Y CASOS

Este texto solemne y parlachin muestra su sentido si se le compara con este otro cuyo 'laconismo, parad6jicamente, puede sobreponersele: "Es menester, tanto como es en sf, hacer a la ciencia ocular",2 Muchos poderes, desde la lenta aclaraci6n de las oscuridades, la lectura siempre prudente de 10 esencial, el calculo del tiempo y de las posibilidades, hasta el dominio del corazon y la confiscaci6n majestuosa de los prestigios paternos, son otras tantas forrnas en las cuales se instaura poco a poco la soberania de la mirada. Ojo que sabe y que decide, ojo que rige.

La clinica es probablemente el primer intento, desde el Renacimiento, de formar una ciencia unicamente sobre el campo perceptive y Una practica s610 sobre el ejercicio de la mirada. Ha habido sin duda, de Descartes a Monge, y anteriormente. entre los pinteres y los arquitectos, una reflexi6n sobre el espacio visible; pero se trataba de fijar una geometria de la visibilidad, es decir, de situar los fenornenos sefialando la percepci6n en el interior de un dominio sin mirada; las forma's inteligibles fundaban las form as percibidas en una exposicion que las suprimia. La clinica no es una di6ptrica del cuerpo; reside en una mirada a la cual no escapa. Supone, sin interrogarla, la visibilidad de la enfermedad, como una estructura cornun' en la cual la mirada y la c~sa vista, la una (rente a la otra, encuentran su sitio. .

En efecto, esta visibilidad supone a la mirada y al objeto vinculados por naturaleza y por origen. Eh un circulo que no es menester tratar de romper, la mirada medica es la que abre elsecreto de la enfermedad, y esta visibilidad es la que hace a la enfermedad penetrable a la percepci6n. La alteracion del campo es por derecho propio modificacion en la mirada y por la mi-

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citado por A. Girbal, Essai sur l'esprit de la clinique medicale de Montpellier (Montpe11ier, 1858),p. 18.

~ M.·A. 'Petit, Discours sur la maniere d'exercer la bieniailance dans les hopitaux (3 nov. 1797), Essai sur la medecine du coeur, p. 103.

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rada. No es por consiguiente la concepci6n de la enfermedad la que ha cambiado primero, y luego la manera de rcconocerla; no es tampoco el sistema de sefiales que ha sido modificado despues de la teoria; sino todo el conjunto y mas profundamente la relacion de la enfermedad con esta mirada a la cual se ofrcce y que al mismo tiempo ella constituye.. No hay division que hacer entre teor ia y experiencia, ornetodos y resultados; es rnenester leer las estructuras profundas de la visibilidad en las cuales el ca~p? y la mirada se vinculan el uno a la otra, por codlgOS perceptioos; la~ estudiaremos en este capitul~ b~}? ~us dos farm as mas importantes: la estructura linguistica del signa, y la aleatoria del caso.

En la tradici6n medica del siglo XVllI, la enfermedad se presenta al observador de acuerdo con slntomas ,y sign os. Los unos y los otros se distinguen por su valor seman rico, asi como por su morfologia. El slntoma -de ahi su posicion real- es la forma ba jo la ~~al se presenta la enfermedad: de todo lo que ·es visible" el es el mas cercano a 10 esencial; y es la primera transcripcion de la naturaleza inaccesible de la enferrnedad. Tos, Iiebre, dolor de costado y dificultad para respirar, no son 13 pleuresia misma ;_esta no se ofrece jarnas a los sentidos, "no revelandosesino bajo e~. racionamiento"- pero forman su "sintoiI;l~ ~~encial:' ya que permiten designar un " estado patologico . (por oposicion a la salud) , una esencia morbida '~difere~>te, por ejemplo, de la neurnonla), y una causapr~xlma (una difusion de serosidadjf Los stntomas deJ~;n transparentar 1a figura invariable, un poco en r~_ti~~-

da, visible e invisible, de 1a enfermedad, ,.

El signo anuncia: pronostica 10 que va a ocurrir; anamnesia 10 que ha ocurrido: diagnostica 10 qlie"~_~

a Cf. Zimmermann, Traite de {'experience (trad.: fr., Pat~s,

1774)1 t, I~ pp~ 197 .. 8. ~ f •

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SIGNOS Y CASOS

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desarrolla aetualmente. De el a la enfermedad reina toda una distancia que no franquea sin subrayarla, ya que Sf ofrece desviado y por sorpresa a menudo. No da a conocer: a 10 mas. a partir de el se puede esbozar un reeonocimiento. Un reeonocimiento que, a tientas, adelanta las dimensiones de 10 oeulto: e1

'pulso .traiciona la fuerza invisible y el ritmo de Ia circulaci6n; 0 incluso el signo descubre el tiernpo como el azulado de las ufias que anuncia, sin duda, la muerte, 0 las crisis del cuarto dia que, en ,las Iiebres intestinales, prometen la curaci6n. A traves de 10 invisibl.e' el signo indica 10 mas lejano, 10 que esta por debajo, 10 mas tarde. En el, se trata del exito, de la vida y de la muerte, del tiempo y no de esta verdad inmovil, de esta verdad dada y oculta que los sin tomas devuelven en su transparencia de fen6menos.

As], el siglo XVIII transcribia la doble realidad, natural y drarnatica, de la enfermedad; as! fundaba la verdad de un conocimiento y la posibilidad de' una pd.ctica; estructura feliz y tranquila, en la eual se equilibran el. sistema Naturaleza-Enfcrmedad, can form as visibles que se arraigan en 10 invisible, y el sistema Tiernpo-Resultado, que se anticipa sabre 10 invisible gracias a su sistema visible de seiiales.

Estos dos sistemas existen para si mismosrsu diferencia es un hecho de naturaleza en el eual se ordena la percepcion medica pero que ella no constituye.

La Iormacion del metoda clinico esta vinculada a la emergencia de la mirada del m~dico en el campo de los signos y de los stntomas. El reconocimiento de sus c1erechos constituyentes acarrea -Ia desaparicion de su distinci6n absoluta y el postulado de que. en 10 sucesivo, el significante (signo y sfntorna) sera 'enter~mente tr~?Spa:enl~ p~ra el significado que aparece, sin ocultacion m residue, en su realidad mas maquirial, y que el ser del significado +el corazon de la enfermedad- se agotara entero en la sin taxis inteligible

del significante. ' - .

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1. ; LOS SINTOMAS CONSTITUYEN LJNA CAPA PRIMARtA INDlSOCIABLEMENTE SIGNIFICANTE Y SIGNIFICADO

Mas alla de los sintomas, no hay ya esencia patol6gica: todo en la enfermedad es Ienomeno de S1 misma;

,en esta medida, los sintomas desempefian un papel ingenue, primero de naturaleza: "Su colcccion forma 10 que se llama la enfermedad't.! No son sino una verdad dada en total a la mirada; su vinculo y su estatuto no rerniten a una esencia, sino que indican una totalidad natural que tiene unicamente sus principios de composicion y sus formas mas 0 menos regulares de duracion: "Una enfermedad es un todo ya que se Ie pueden asignar los elementos; tiene un fin ya que sepueden calcular sus resultados; por consiguiente es .un todo colocado en los limites de la invasion y dc-Ia terminacion." 5£1 sintoma esta asi disminuido de su papel de indicador soberano, no siendo sino el fen6meno de una ley de nparicion; esta a nivel de la naturaleza.

. No del todo sin embargo: algo, en 10 inmediato del sintorna, significa 10 patol6gico, por 10 cual se opone a un Ienorneno que sefiala pura y simplemente la vida organica: "Entendemos par Ienomeno todo cambio notable del cuerpo sano, 0 enfermo; de ah i la division en los que pertenecen a la salud y los que designan la enfermedad: estos ultiruos se confunden Iacilmente con los slntomas 0 apariencias, sensibles, de, la enfermedad." 6 Par esta simple oposicion a las formas de la salud, el sintoma abandona su pasividad de fen6meno natural y se convierte en significante de la. enfermedad, es decir, de sf mismo tornado en su totalidad, ya que la enfermedad no es mas que Ia co-

• J .. L_. V. Broussonnet, Tableau ilt:mcTl/aire de fa sbniioti·. que (Montpellier. afio VI), p. 60.

5 Audibert-Caille, Mbnoire sltr I'utilite de l'analogie en nuldecine (Montpellier, 1814), p. 42_

·1.-L-V. J\rollssonnet, loc, cit., p. 59.

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leccion de sintomas. Ambiguedad singular, ya que en su funcion significante, eJ slntoma rernite a la vez al vinculo de los fenornenos entre sf, a 10 que constiruye su totalidad y la forma de su coexistencia, )' a la diferencia absoluta que separa 1a salud de la enfermedad; significa por consiguiente, por una tautologfa, la rotalidad de 10 que es, y por su ernergencia, la exclusion de 10 que no es. De modo indisociable, es, en su existencia .de puro Ienomeno, la unica naturaleza de la enfermedad )' la enfermedad constituye su unica naturaleza de fen6meno especifico, Cuando es significante con relacion a sf misrno, es por consiguiente doblemente significado: por sf mismo y por la enfermedad que, al caracterizarlo, 10 opone a los fenornenos no patologicos: pero, tornado como ·significad~ .(por sf mismo, 0 por Ia enfermedad) , no puede recibir su sentido sino de un acto mas antiguo, y que no pertenece a su esfera de un acto que 10 totaliza y 10 aisla, es decir, de un acto que 10 ha transforrnado en signo por adelantado.

Esta complejidad en Ia estructura del sintoma vuelve a encontratse en toda Iilosofia del signo natunil; el pensamiento cl inico no hace mas que trasponer, al vocabulario mas laconico y a menudo I mas confuse de la practical una configuraci6n conceptual, de la cual Condillac dispone,· en toda latitud, la forma discursiva, El sintoma, en el equilibrio general del pensarniento clinico, desempefia casi elpapel del lenguaje de acd6n: est a preso como el, en el movimiento generaL de una naturaleza: y su fuerza de manifestaci6n es tam bien primitiva, tan naturalrnente dada como "el instinto" que lleva esta forma inici~l del .lenguaje:" es la enfermedad en el esta?o marufiesto, como el lenguaje de acci6n es la . impresi6n misma en la vivacidad que la prolonga, la mantiene y la devuelve e~ una forma exterior, que es del rnis-

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1 Condillac, "Essai 'sur I'originc des counaissances humaincs" (Oeuvres completes, afio VI), t. I. p. 262.

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roo grana que su verdad interior. Pero conceptual-. mente es imposible : que este lenguaje inrnediato tome sentido para la mirada de otro, si no interviene un acto venido de otro lugar: acto a cuyo juego se da Condillac por adelantado confiriendo, a los dos sujetos sin palabra, imaginados en su motricidad inmediata, la conciencia.f y cuya naturaleza singular y soberana ha ocultado, al insertarla en los movimientos comunicativos y simultaneos del instinto." Cuando planteaba el lengua je de acci6n como el origen d~ Ia palabra, Condillac deslizaba en ella, secretarnente, despojandola de toda figura concreta (sintaxis, paiabras y sonidos incluso), la estructura Iinguistica inherente a cada uno de los actos de un sujeto parlante, En 10 sucesivo Ie era posible desprender de ella el lenguaje sin mas," ya que habfa comprometido de antemano su -posibilidad. Lo mismo. ocurre, en la elinica, con las relaciones entre este lenguaje de acci6n, que es el sintoma, y la estructura explicitamente lingiHstica del signo.

2. LA SOBERANiA DE LA CONC1ENCIA ES LO QUE TRANSFORMA EL SiNTOMA EN SIGNO

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Signos y sintomas son y dicen 10 mismo: aproximada· mente 10 que el signa dice, es 10 misrno que es precisamente el sintoma. En su realidad material, el signo se identifica con el mismo sintoma: este eselsoporte morfologico indispensable del signa. Por 10 tanto "no hay signo sin slntoma't.w Pero 10 que haee que el signa sea signo, no pertenece al sintoma, sino a una actividad que viene de otra parte, Por consiguiente ".todo sintoma es signa" en derecho, "pero todo signo no es mas que un sintoma",i1 en el sentido de que la totalidad de los sfntornas no llegara jamas .a agotar .la

8 Conditlac, ibid., P: 260.

9 Condillac, ibid., pp, 262-263.

10 A.-J. Landre-Beauvais, Semeiotique (Paris, lSI3), P: 4,. U Ibid.

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realidad del signo. ,C6roo se haee esta operad6n que transforma el sintoma en el elemento signifieante, y que significa precisamente la enfermedad como verdad inmediata del sintoma?

Por una operaei6n que hace visible la totalidad del campo de la experiencia en cada uno de sus momentos, y disipa todas sus estructuras de opacidad:

operacion que totaliza comparando los organismos: tumor, enrojecimiento, calor, dolor, palpitaciones, impresi6n de tensi6n, se convierten en signo de £lem6n porque se campara una mano a 1a otra, un individuo a otro;12

operaci6n que rememora el Iuncionamiento normal: un aliento frio en un sujeto, es signo de una desaparici6n del calor animal y, can ella, de un "debilitamiento radical de las Iuerzas vitales y de su destrucd6n pr6xima";13

operaci6n que registra las Irecuencias de la simultaneidad, 0 de 13. sucesion: "cQn~' relacion hay entre la lengua sucia, temblor del labio inferior y la tenden cia al v6mito? Se ignora, pero la observacion ha hecho ver a menudo los dos primeros fen6menos acompafiados de este estado y esto basta para que en el futuro, se conviertan en signos";14

por ultimo; operaci6n que, mas alla de las primeras apariencias, escruta el cuerpo y descubre a 1a autopsia un invisible visible: asi el examen de los cadaveres ha mostrado que, en casas de peripneumonia can espeetoraci6n, el dolor bruscamente interrumpido y el pulso que se hace cada vez mas insensible son signos de una "hepatizacion" del pulmon,

. El sintoma se convierte por 10 tanto en signa bajo

U Favart, Essai sur ['entendement medical (Parts, 1822). pp. 8-9.

U J. Landre-Beauvais. toe. cit., p. 5. H Ibid., p. 6.

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una mirada sensible a la diferencia, a la simultaneidad, 0 la sucesion. y a la frecuencia. Operaci6n espontaneamente diferencial, consagrada a la totalidad y a la memoria, calculadora tambien: acto que par consiguiente reune, en un solo movimiento, el elemento y e1 vinculo de los elementos entre sf. En que no hay, en el fondo, sino e1 analisis que Condillac puso en practica en la percepci6n medica. Aqui y alla no se trata simplemente de ",componer y descomponer nuestras ideas para hacer diferentes comparaciones de ellas y para descubrir por este media las relaciones que ellas .tienen entre sl, y las nuevas ideas que pueden producir?" 15 El analisis y la mirada clinica tienen tambien este rasgo comun de no componer y deseomponer, sino para sacar a la luz un orden que es el natural mismo: su artificio es no operar mas que en el acto que restituye desde 10 originario: "Este anal isis es el verdadero secreto de los descubrimientos porque nos hace remontar al origen de las cosas~.'.16 Para la clinica, este origen es el orden natural de los sintomas, la forma de su sucesion 0 de su determinacion redprocas. Entre signo y sintorna, hay una diferencia decisiva que no adquiere su valor sino sabre el fonda de una identidad esencial: el signa es el sintorna mismo, pero en su verdad de origen. POl' ultimo, en el horizonte de la experiencia clinica, se dibuja la posibilidad de una lectura exhaustiva, sin oscuridad rii residue: para medico cuyos conocimientos Iueran llevados "al mas alto grado de percepci6n, todos los slntomas podrian convertirse en signos":17 todas Ias nianifestaciones patol6gicas hablartan un lengua]e claro y ordenado. Se cstaria por ultimo al mismo nivel que esta forma serena y realizacla del conoci~i~~to

. 15 Condillac. Essai sur I'origine des connai.lsances humaines, p. 109.

. 15 Condillac, Ibid .

• 1T Demorcy-Deleure. Essai sur ['analyse appliquee au per-

. [ectionnement de la medecine (Paris, 1810), p. 102.

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cientifiea de la eual habla Condillac y que es "len-

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3. EL SER DE LA ENFERMEDAD ES E~TERAMENTE ENUNCIABLE EN SU VERDAD

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"Los signos exterior~s t~mados del estado del pulse, del calor, de Ia respiracion, de las funciones del entendimiento~ de Ia alteracion de los rasgos del rostra, ~e las afecciones nerviosas, 0 espasmodicas, de .la leslon. ~e la.s apetitos naturales, forman por sus diversas c?mbmaclOnes cuadros desIigados, mas 0 menos distmtos, 0 fuertemente pronunciados ... La enfermedad debe ser considerada como un todo indivisible desde sus inicios hasta su terrninacion, un con junto regular de smtomas caracterfsticos y una sucesion de perlodOS."18 No se trata· ya de dar con que reconocer la enf~nne?ad, sino restituir, al nivel de las palabras, una ~lstorIa que cubre su ser total. A la presencia exhaustrva de Ia enferrnedad en sus sin tomas, corresponden Ia tr~nspa:encia sin obstaculo del ser patologico para la smtaxis de un lenguaje descriptivo: isomerfismo fundamental de la estructura de la enfermedad "y de Ia for!pa verbal que la cerca. EI acto descriptive, ~s, por derecho propio, unapercepcion del ser,.y a la mversa el ser no se deja ver en rnan ifestacinnes sintomaticas, por consiguiente esenciales, 'sin ofrecerse al dominio de un Ienguaje que es la palabra misma de 'las cosas, En Ia medicina de las especies, la naturaleza de la .enfermeclad y su descripci6n no podia corresponder Sl~' uti . memento intermediario que era, con sus dos dimensiones, el "cuadro"; en la clinica, ser vista, y ser hablado comunican sin tropiezo en la verdad mafiesta d~ Ia enferrnedad.de Ia cual esta aIli precisamente todo el ser. No hay enfermedad sino en el elemento de 10 visible, y par consiguiente de 10 enunciable.

18 Ph. Pinel, La medecine clinique (3a. ed., Paris, 1815), In" trod., p. VlI.

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La clinica pone en jtiego la relacion, fundamental en CondiIlac, del acto perceptive y del elemento del lenguaje, La descripcion del clfnico, como el analisis del filOso£o, prefiere 10 que esta dado por la relacion natural entre ~ la operacion de conciencia y el signo. Y en esta repeticion, se enuncia el orden de los encadenamientos naturales; la sintaxis del lenguaje, lejos de pervertir las necesidades lOgicas del . tiernpo, las devuelve en su articulaci6n mas originaria: "Analizar no es otra cosa que observar en un orden sucesivo las eualidades de un objeto con el fin de dade en el espiritu el orden simultaneo en el eual existen ... Ahara bien, ~cuaI es este orden? La naturaleza 10 indica par sf misma; es aquel en el cual ella ofrece los objetos'U" El orden de la verdad forma una cosa .con el del" lenguaje, porque el uno y, el otro devuelven en su forma necesaria y enunciable, es decir discursiua, el tiempo. La historia de las enfermedades, a la cual daba Sauvages un sentido oscuramente espacial, toma ahora su dimension crono16gica. El cursa del tiempo ocupa, en la estructura de este nuevo saber, el papel . desempefiado en la medicina clasificadora par el espacio plano del cuadro nosol6gico.

La oposici6n entre .la naturaleza y el tiempo, entre 10 que se manifiesta y 10 que se enuncia ha desaparecido; desaparecida, tambien, la division entre la esencia de la enfermedad, sus slntomas y sus signos; desaparecidorpor ultimo, el juego de la distim~ia'por los cuales la enfermedad se manifestaba pero como en .retirada, por los cuales se traicionaba pero .~~'" la lejania y en la incertidumbre. La enfermedad ha ' escapado a esta estructura que gira de ,10 visible que la haee invisible y de lo-invisible que la.hacer vert' para disiparse en la multiplicidad visible de' los sintomas que significan, sin residua, su sentido. El campo me-

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1& Condillac, citado por Ph.' Pinel; Nosographic' philosophi"

que (Paris, afio VI), introd., P: X.I. ; ..• ! .j

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dieo no conocera ya estas especies mudas, dadas y retiradas; se abrira sobre algo que siernpre habla un lenguaje solidario en su existencia y su sentido de la mirada que 10 descifra, lenguaje indisociable Ietdo y que lee,

Isomorfa de la ideologia, la experiencia clinica Ie ofrece un dominio inmediato de aplicaci6n. No es que. en el surco supuesto de Condillac, 1a medicina haya vuelto a un respeto, a1 fin empirico, de la cosa percibida; sino que en la clinica, como en el analisis, la armaz6n de 10 real esta dibujada de acuerdo con e1 modele del lenguaje. La mirada del medico y la reflex ion del filosofo detentan poderes analogos, pOl'que presuponen ambas una estructura identica de objetividad, en 1a cual 1a totalidad del ser se agota en. manifestaciones que son su significante-significado; don de 10 visible y 10 manifiesto se unen en una identidad por 10 menos virtual; donde 10 percibido y 10 perceptible pueden ser integramente restituidos en un lenguaje cuya forma rigurosa enuncia su origen. Percepci6n discursiva y meditada del medico, y reflexi6n discursiva del f'ilosofo, sobre la percepcion, vienen a unirse en una figura de exacta supcrposicion, ya que el murulo es para elias la analogia del lenguaje.

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La medicina, conocrmiento inciertor vviejo tema al cual el siglo XVIII era singularmente sensible. Encontraba en el, subrayada incluso por la historia proxirna, la oposicion tradicional del arte medico al conocirniento de las casas inertes: "La ciencia del hombre se ocupa de un objeto dernasiado complicado, abarca una multitud de hechos demasiado variados, opera sobre elementos qemasi,~d~, ~utiles y demasiado numerosos, para dar siempre a las inrnensas comb inaciones de .las cuales es susceptible, la uniformidad, la evidencia, la certeza que caracterizan las ciencias

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Hsicas y matematicas."20 Incertidumbre que era signa de comp1ejidad del lado del objeto, de imperfecci6n del lade de la ciencia: ningun fundamento objetivo era dado a1 caracter conjetural de la medicina, fuera de la relacion de esta extrema exiguidad, a este exceso de riqueza.

De este defecto, el siglo XVIII) en sus ultimos afios, hace un elemento positivo de conocimiento. En la epoca de Laplace, sea bajo su influencia, sea e~. el interior de un movimiento de pensamiento del rnismo tipo, la medicina descubre que la incertidumbre puede ser tratada analiticamente, como. la suma de un cierto numero de grados de certeza aislables y susceptibles de un calculo riguroso. Asi, este concepto confuso y negativo, que tenia su sentido en una oposicion tradicional al,conocimiento matematicovva a poder transforrnarse en un concepto positivo, ofrecido a la penetracion de una tecnica apropia~a al d.~c~lo.

Esta transformaci6n conceptual ha sido decisiva: ha abierto a la investigaci6n un dominio en el cual cada vel cornprobado, aislado, despues comparado 'a un conjunto, ha podido situarse en toda urta serie de acontecimientos, ,cuya convergencia, ° divergencia, eran en principio susceptibles de medicion. De cada elernen to percibido hacia un acontecimiento registrado) y de la evolucion incierta en la cual este se en'cuentra colocado una serie aleatoria. Daba al campo dihico una estructura nueva en la cual el individuo que seinvestigaba era menos la persona enfer~lCt' que el hecho patol6gico indefinidamente reproducible- en tcdos los enfermos aparentemente afectados; en la cual la pluralidad de las comprobaciones no es ya simplemente contradicci6n 0 confirmaci6n, sino convergencia, progresiva y te6ricamente indefinida; en. la cua.l el tiempo por ultimo no es un elemento de Imprevl-

~ C.-L. Dumas, Discours SUT les progres [uiurs de la science de l'homme (Montpellier. afio XII). pp. 27·28.

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sibilidad que puede disfrazar y que es menester .dominar por un saber anticipador, sino una dimension por integrar, ya que aporta en su propio curso los elementos de la serie, como tantos otros grados de certeza. Con la importad6n del pensamiento probabilistico, la medicina renovaba enteramente los valores perceptivos de su dominio: el espacio, en el cual debia ejercerse la atenci6n del medico, se convertia en un espacio limitado, constituido por acontecimientos aislables cuya forma de solidaridad era del orden de la serie. La dialectica simple de la especie patol6gica y del individuo enfermo, de un espacio cerrado y. de un tiempo incierto, es, en principio, desatada. La medicina no deja ver 10 verdadero esencial bajo la individualidad sensible; esta ante la tarea de percibir, y, . al infinito.v.Ios acontecimientos. de un dominio abierto .. Esto es la clinica.

Pero .este esquema no fue, en esta epoca. ni radicalizado, ni reflexionado, ni establecido .Incluso de un modo absolutamente coherente. Mas que una esc tructura de conjunto, se trata de temas estruetur~l~s que se yuxtaponen sino. haber encontrado su Iundamenta. Mientras que para la configuracion precedente (signo-Ienguaje) , la coherencia era real, aunque ,a menudo a medias luces, aqul, la probabilidad se invoca sin cesar, como forma de explicacion 0 de justificacion, pero el grade de coherencia que alcanza es debil. La razon no esta .sin duda. enIa. teoria ma-' tematica de. las probabilidades, sino en' lascondiciones que podian hacerla aplicable: el censo de los hechos fisiol6gicos 0 patologicos, como el de una ,pobla-, ci6n 0 de una serie de acontecimientos astronomicos, no era recnicarnente posible en una epoca en.Ia cual el campo hospitalario permanecia, aun en este pun~ to, al margen de la experiencia medica, de la cual pareda a menudo como la caricatura, 0 el espejo deformante. Un dominio conceptual de la probabilidad en rnedicina implicaba la validacion de un dominio

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hospitalario que, a su vez, no podia ser reconocido como espacio de experiencia, sino par un pensamiento ya probabilitario. De ahi el caracter imperfecto, precario y parcial del calculo de las certezas, "y el hew cho de que se haya buscado un fundamento confuse, opuesto a su sentido tecnol6gico intrfnseco, Asf trataba de justificar Cabanis losinstrumentos, todavia en formaci6n de la cllnica en ayuda de un concepto cuyo nivel tecnico y teorico perteneda a una sedimentaci6n mucho masantigua.: N 0 habra dejado de lado el viejo concepto de incertidumbre sino para activar de nuevo este, casi mejor adaptado, de la imprecisa y libre profusion de la naturaleza. Esta "no trae nada en su exacta precision: parece haber querido reservarse una cierta latitud,' con el fin de dejar a los movimientos que imprime esta Iibertad regular que no les permite jamas salir del orden, pero que los·.h,ace~as variados y les da mas gracia".21 Pero la parte importante, decisiva del texto, esta en la nota que. 10 acornpaiia: "Esta Iatitud corresponde exactarnente a aquella que el arte puede darse en la practica, 0 mas bien forma su medida." La impr~cisi6n que Cabanis presta a los movimientos de 1a naturaleza no es sino un vado dejado para que vengan a colocarse "y a fundarse allt la armaz6n tecnica de una percepcion de los casos . He aquf sus principales mementos .

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I. La complejidad de combinacion, La nosografla de)

siglo xvm implieaba una configuracion tal. de lao ~~~ periencia que, por enredados y complicados que sea~ los fen6menos en su presentacion concreta, sefialaban, en un plazo mayor 0 rnencr, esencias cuya generalidad creciente garantizaba una complejidad deereciente: la clase era mas simple que la especie, que ·10

lD. Caban is, Du degre de certitude de la medecine (3a. ed., Pads, 1819). p, 125.

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era siempre mas que la enfermedad presente, con tIT dos sus fen6menos y cad a una de sus modificaciones en un individuo dado. A fines del siglo XVII(J y en una definici6n de la experiencia del mismo tipo que la de Condillac, la simplicidad no se encuentra en la generalidad esencial, sino en el nivel primero de 10 dado. en el pequefio numero de los elementos indefinidamente repetidos, No es 1a clase de las fiebres la que. gracias a la debil comprensi6n de su concepto. es principio de inteligibilidad; es el pequefio numero de elementos indispensables para constituir una fiebre; todos los casos concretes en los cuales esta se presenta. La variedad combinatoria de las formas simples constituye la diversidad empirica: "A cada caso nuevo, se creerfa que son hechos nuevos: pero no son sino otras cornbinaciones, no son sino otros matices: en el estado patologico, no hay jamas sino un pequeno numero de hechos principales, todos los demas resultan de la mezc1a de estes y de sus diferentes grados de intensidad. El orden en el cual aparecen su importancia, sus relaciones diversas, bastan para dar nacimiento a todas las variedades de enfermedades" ,22 Par consiguiente, la complejidad de los .casos individuales no es ya para tomarse en cuenta en estas incontrolables modificaciones que perturban las verdades esenciales, y obligan a no descifrarlas sino en un acto de reconocimiento que descuida· 'y abstrae: puede ser aprehendida y reconocida en sf misma.. en una fidelidad sin residuo a todo 10 que ella presenta, si se la analiza de acuerdo con los principios de una combinaci6n; es decir si se define el conjunto de elementos que la componen, y la forma de esta composicion. Conocer sera por tanto devolver el movimiento por el cual la naturalezaasocia. Y en este sentido el ' conocimiento de Ia vida y la vida rnisma obedecen a las mismas leyes de genesis, mientras que,

20 Caban is, ibid., pp. 86·87.

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en 'el pensamiento clasificador, esta coincidencia no podia existir sino una sola vez y en el entendimiento divino; el progreso del conocimiento tiene ahora el mismo origcn y se encuentra preso en el mismo devenir empirico que la progresi6n de la vida: "La naturaleza ha querido que Ia fuente de nuestros conocimientos fuera la misma que 1a de la vida; es menester recibir impresiones para vivir; es menester recibir impresiones para conocer" ;23 y la ley de desarrollo aqui y alla, es la ley de cembinaci6n de estes elementos.

2. El principio de fa analogia. EI estudio cornbinatorio de los elementos saca a la luz formas analogas de coexistencia 0 desucesi6n que permiten identificar sintomas y enfermedades. La medicina de las eapecies y de las clases, 10 acostumbraba igualmente en el descriptamiento de los fen6menos patol6gicos: se ,·reconoda el parecido de los trastornos de un caso a otro, como de una planta a otra el aspecto de sus organos de reproducci6n. Pero estas analogias no se apoyaban jamas sino sabre datos morfologicos inertes: se trataba de formas percibidas cuyas Hneas generales eran susceptibles de superposicion, de un "estado inactiva y constante de los cuerpos, estado extrafio a la naturaleza actual de la funcion" .24 Las analogias sobre las cuales se apoya la mirada clinica para reconocer, en .diferentes enfermos, signos y sintomas, son de otro orden; "consisten en las relaciones que existeri .... pti:. merarnente entre las partes constituy~ntes de una unicaenfermedad y despues entre una' enfermedad conocida y una enfermedad por conocer".25 Asi tomprendida, la analogfa no es ya un parecido de parentesco mas 0 menos pr6ximo y que se berra a

=rua., pp. 76-77,

z.' Audibert-Caille, Mbnoire sur l'utilit« de l'analogi« i'TI

medecine (Montpellier, 1814), p. 13.

2lI lbid., P: 30.

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medida que se aieja de la identidad esencial: es un isomorfismo de relaciones : entre elementos: lleva a un sistema de relaciones y de acciones reciprocas, a un funcionamiento, 0 a Una disfuncion. Asi, la dificultad para respirar es un fen6meno que se encuentra en una morfologfa bastante sernejante en la tisis, el asma, las enferrnedades del corazon; la pleuresia y el escorbuto: pero atenerse a tal parecido seria . ilusorio y peligroso; la analogia fecunda y que designa la identidad de un sintorna es una relaci6n mantenida con otras funciones, U otros trastornos: la debilidad muscular ( que se encuentra en la hidrope,51a), la Iividez de la tez (parecida a' la de las obstrucciones) , las manchas sobre el cuerpo (como en la viruela) y la inflamaci6n de las endas (identica aIa . provocada por la acumulaci6n de sarro), forman una eonstelaei6n en la eual la coexistencia de los elementos designa una interacci6n funcional propia del escorbutO.26 La analogia de estas relaciones permitira identijicar una enferrnedad en una serie de enfermos. .

Pero hay mas: en eI interior de una misma enfermedad y en un solo enferm.o, el principio de analogfa puede permitir cercar .en su con junto la singularidad de la enfermedad, Los medicos del siglo XVIll habian usado y abusado, despues del ~oncepto de simpatla, de la noci6n de "complicacion", que permitfa siempre encontrar una, esencia patologica ya que se podia sustraer a la sintomatica manifiesta 10. que, en contradicci6n con la verdad esencial, eta design ado como interferericia. Asl una fiebre gastrica. (Iiebre, cefalalgia, sed, sensibilidad en _el epigastric) permaneda de acuerdo con su esencia cuando iba acompa-. fiada de postraci6n, deyecciones involuntarias, pulso flojo e intermitente, mclestias en, Ia deglucion: entonces esta "eomplicada" con una fiebre adinamica.s"

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l!II C.-A. hrulley, De l'art de conjecturer en medecine (Paris. 1801), pp. 85-87.

2'1 Ph. Pinel. Mtdecine clinique, p. 78.

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Un empleo riguroso de la analogia debla perminr evitar otro arbitrio en las divisiones y en las agrupaciones. De un sfntoma a otro, en un .mismo conjunto patologico, se puede encontrar una cierta analogfa en sus relaciones con "las ca usas externas, 0 intern as que las produeen".28 Por ejemplo para. periprieurnonla .biliosa, que rnuchos nosografos consideraban una enfermedad 'eomplicada: si se .percibe la homologfa de relaci6n que existe entre la "gastrieidad'" (acarrearido slntomas digestivos y' dolores epigastricos) , y la irritaci6n de los 6rganos pulmonares 'que llama la in£lamaci6n y todos los trastornos respiratorios,' sectores sintomatologicos diferentes y que parecen sefialar esencias morbidas distintas, permiten dar, no obstante, a la enfermedad su identidad: la de una figura compleja en la coherencia de una' unidad, y no de una realidad mixta hecha de esencias : cruzadas.

3. La percepci6n de las [recuencias. El conocimiento medico no tendra certeza sino en proporcion del numero de casos sobre los cuales haya llevado su examen: esta certeza "sera total si se extrae de una masa de probabilidad suficiente": pero si no es absolutamente "la dedueci6n rigurosa" de cases muy numero- 50S. el saber "perrnanece en el orden de las conjeruras y de las similitudes; no es sino la expresion simple de lasobservaciones particulares't.P La certeza medica no se constituye a partir de la individualidad completamente obseroada, sino de una multiplicidad enteramente recortida de hechos indiuiduales.

Por su multiplicidad, .Ia serie se hace portadora de un indice de convergencia. La hemoptisis estaba colocada par Sauvages en la clase de las hemorragias, y la tisis en 1a de las fiebres: reparticion con forme a

!II Audibert-Caille, loco cit., P: 31.

2V C.-L. Dumas, Discours sur les progres [uturs de la science de l'homme (Montpellicr. ano XII), p. 28.

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la estructura de los Ienomenos, y que ninguna conjuncion sintomatica podia poner en duda. Pero si el conjunto tisis-hemoptisis (a pesar de las disociaciones segun los casos, las circunstancias, los momentos), a lcanza en la serie total una cierta densidad cuantitativa, su dependencia se convertira, mas al la de rodo encuentro, a de toda laguna, Iuera incluso del aspec· to aparente de los fen6menos, en relacion esencial. "En el estudio de los fen6menos mas frecuentes,'en la meditacion del orden de sus relaciones y de su sucesion regular, se encuentran las bases de las leyes generales de la naturaleza.' 30

Las variaciones individuales se- borran espontaneamente par integraci6n. En la medicina de las especies, este borrarse de las modificaciones singulares, no estaba asegurado sino par una operaci6n positiva: para acceder a la pureza de la esencia, era rnenester poseerla y obliterar con ella misma el contenido demasiado rico de la experiencia; era menester, par una elecci6n primitiva, "distinguir 10 que es constante de 10 que se encuentra en ella de variable, y 10 esencial de 10 que no es sino puramente accidental".31 Las variaciones, en la experiencia clinica, no se desechan, se reparten por S1 mismas; se an ulan en la configuraci6n general, porque se integran en el dominic de la probabilidad; jamas caen fuera de Hmites, por "inesperados", por "extraordinarias" que. sean; 10 anormal es de nuevo una forma de regularidad: "el estudio de los monstruos 0 de las monstruosidades de la especie humana nos da una idea de. los recursos fecundos de la naturaleza y de los desvios a los cuales puede entregarse" .32

Es men ester entonces abandonar la idea de un espectador ideal y trascendente a cuyo genio, 0 pacien-

:10 F .. ]. Double, Semeiologie generate (Paris, 1811), r, I, P: 33.

:n Zimmermann, Traiti de l'experience, t. I, p. 146.

3!l F .. J. Double, Sembologie genera le, t. 1, p. 33.

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cia, los observadores reales podrian, m.is 0 menos, aproxirnarse. EI unico observador normative, es la totalidad de los observadores: sus errores de perspectivas individuales se repanen en un conjunto que tiene sus poderes propios de indicacion. Sus divergencias, incluso, dejan aparecer en este nucleo en el eual, a pesar de todo, se cortan de nuevo, el. perfil de irreIutables idcntidades: "Muchos observadores no "en jamas el mismo hecho de manera identica, a menos que la naturaleza se 10 haya ofrecido realmente de la ·misma manera."

. En la sombra, y bajo un vocabulario aproximado,

circulan las nociones, en las cuales se puede reconocer el calculo de error, el desvio, los limites, el valor de la media. Todas indican que la visibilidad del campo medico torna una estructura estadistica y que la meclicina sera como campo perceptive, no ya un jardfn de especies, sino un dominio de acontecimienlOS. Pero nada esta aun formalizado. Y curiosamente, en el esfuerzo por pensar un calculo de probabilidades rnedicas es donde el fracaso se va a dibujar, y las razones del fracaso van a aparecer.

; Fracaso que no atafie, en su principio, a una ignorancia, 0 a un uso demasiado superficial del .instrumento matematico." sino a la organizaci6n del campo.

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4." El cdlculo de los grados de certeza. "Si algun dia se descubre, en el calculo de probabilidades, un metodo que pueda adaptarse convenientemente a los objetos complicacios, a las ideas abstractas, a los elementos variables de la medicina y de la Iisiologia, se producira en seguida en ella el mas alto grado de cer-

.33 Brulley, por ejemplo, conocla bien los textos de Bernoulli, de Condorcet, S'Gravesandy. Essai sur l'art de conjecturer en medecine (Paris, afio X), pp. ~~-57.

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teza al eual pueden llegar las ciencias." 34 Se trata de un calculo que desde el comienzo, valga en el interior del dominio de las ideas, siendo a la vez principia de su analisis en elementos consrituyentes. y metodo de inducci6n a partir de las frecuencias: se da de una manera ambigua, como descomposici6n logica y aritrnetica de la aproximacion. Es que, en efecto, la medieina de fines del siglo xvm nunea supa si se dirigia a una serie de hechos, euyas leyes de aparici6n y de convergencia debfan estar determinadas por el estudio unico de las repeticiones, a si se dirigfa a un can junta de signos, de sintornas y de rnanifestaciones cuya cohereneia debia buscarse en una estructura natural. Dud6 sin cesar entre una patologia de los fen6menos y una patologia de los casos. Par eso el calculo . de los grados de probabilidad ha sido tan prontoconfundido con el analisis de los elementos sintomaticos: de una manera bien extraiia, es el signo como e1emento de una constelaci6n el' que se encuentra afectado, par una especie de derecho de naturaleza, con un coeficientede probabilidad. Ahara bien. 10 que le daba su valor de signa no era una aritrnetica de los casos, era su vinculo con un conjunto de fen6menos. Baja una apariencia matematica, se juzgaba la estabilidad de una figura. El termino, "grado de certeza", deducido entre los rnaternaticos designaba, par una aritrnetica gas tad a, el caracter mas o menos necesario de una implicacion ..

Un simple ejemplo permitira aprehender en 10 vivo esta confusion fundamental. Brulley recuerda eI principio Iorrnulado en el Ars conjectandi de Jacques Bernoully, de que toda certeza puede ser "cansiderada como un todo divisible en tantas posibilidades como se quiera'v" Asi la certeza de la prefiez, en una rnujer, puede dividirse en ocho grados: la des-

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34 C.-L. Dumas, toe. cit., p. 29.

:m C.-A. Bruney, loco cit., pp. 26-27.

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aparicion de las reglas; las nauseas y el v6mito el primer mes; en el segundo. el aumento del volumen de la matriz; aumento mas considerable aim el tercer mes: aparicion luego de la matriz por' encima de los hueso~ del pubis; el sexto grado, es en el quinto mes, el relieve ,de. toda la region hipogastrica: el septimo es el ~~Vl~lento espontaneo del feto, que golpea la superficie mterna de la matriz; par ultimo el octavo grado de certeza esta constituido en el eomienzo del ultimo mes, por los movimientos de balanceo y de desp~az~miento.36 ,Ca~a uno de los signos lleva par consiguiente en SI rrusmo una oetava certeza: la sucesi6n de las euatro primeras constituye una semicerteza . "qu: forma la duda propiamente dicha, y puede Imagmarse como una especie de equilibrio"; mas ana comienza la verosimilitud.s" Esta aritmetica de la implieaei6n vale para las indicaeiones curativas como para los signos diagn6sticos. Un enfermo que habia consultado a Brulley queria hacerse operar de. c~lculo; en favor de la intervenci6n, dos "probabilidades favorables: el buen estado de la vejiga, el pequefio volumen del calculo: pero contra elias, cuatro probabilidades desfavorables, "el enfermo es sexagenari?;. es del sexo masculino; tiene un temperamento bilioso: esta afectado por una enfermedad de piel", Ahara bien, el sujeto no ha -querido en tender esta aritmetica simple; no ha sobrevivido a: la opera-

ci6n. . . . .

Se qui ere poncierar, por aritmetica de los cases. una dependencia cie estructura 16gica; pero entre ei fen6meno y 10 que este significa, el vinculo no es el mismo que entre el aeontecimiento y la serie de la cual forma parte. Esta eonfusi6n no es posible sino por las virtudes ambiguas de la nocion de analisis a la cual 105 medicos se remiten a cada instante: "Sin

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M Ibid., pp. 27.30. ~7 lbid., pp. 31-32.

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el analisis, ese hila emblematico de Dedalo, no podriamos a menudo. a rraves de caminos tortuosos, abordar el asilo de la verdad." 38 Ahora bien. este analisis es de£inido segun el modelo epistemo16gico de las matematicas y segun la estruciura instrumental de la ideologia. Como instrumenta, sirve para. def~nir, en su conjunto complejo, el sistema de la sirnplificaci6n: "Por este metodc, se descompone, se hace la disecci6n de un sujeto. de una idea compuesta; se examinan separadamente las partes unas despues de otras; las mas esenCiales primero, luego aquellas que 10 son men as, con sus diversas relaciones; se 10 eleva a la idea mas simple"; pero segun el modelo. matematico este analisis debia servir para determmar una desconocida: "se examina el modo de composici6n, la manera en la cual este se ha llevado a cabo, y con ella se llega de 10 conocido a 10 desconocido. Y esto por el uso de Ia inducci6n".39

Selle decia que la c1inica no era "sino el ejercicio mismo de la medicina junto al lecho de los enlermas", y que, en esta medida, se identificaba can "la medicina practica propiamente dicha" .40 Mucho ~as que una continuaci6n del viejo em~iris~o m~dlco, 1a cHnica es la "vida concreta, la aplicacion pnmera del analisis. Si bien, al experimentar su oposicion a los sistemas y a las teorias, reconoce su inmediato parentesco con la filosofi~: "tPor que separar la dencia de los medicos de la de los Iilosofos? ~Por que distinguir dos estudios, que se confunden por un origen y un destino comunes?"41 La clinica, es un

88 Roucher.Dcraue, Lerons stir I'art d'obseruet (Paris, 1807).

p. 53.

ffSI I bid., p. 53 .

.a Selle, Introduction d tetude de La nature (trad. fr., Paris,

afio Ill). p. 229.

U C.-L. Dumas, loc cit., p. 21.

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campo que se ha hecho filos6ficamente "visible" par la introduccion en el dominio patologico de estructuras gramaticales y probabilitarias. Estas puedcn fecharse hist6ricamente, ya que son contemporaneas de Condillac y de sus sucesores, Han Iiberado a la percepci6n medica del juego de Ia esencia y de los sintomas y del no menos ambiguo de la especie y de los individuos: la figura desaparece, hace girar 10 visible y 10 invisible de acuerdo con e1 principio de que el enfermo oculta y muestra a 1a vez la especificaci6n de su enfermedad. Se abre para 1a mirada un dorninio de clara visibilidad.

Pero este mismo dominio, y 10 que, fundamentalmente 10 hace visible, ~no tienen un doble acuerdo? eN 0 se apoyan en figuras que se traslapan una a otra

" y se esquivan? EI modelo gramatica1, aclimatado en el analisis de los signos, permanece implicito y desarrollado, sin Iormalizacion en el fondo del movimien to conceptual: se trata de una transjerencia de las [ormas de la inteligibilidad. El modelornatematico esta siempre explicito, e invocado; esta presente como principio de coherencia de un proceso conceptual que se ha realizado fuera de el: se trata de la aportacidn de temas de [ormalizacion, Pero esta contradicci6n fundamental no es experimentada como tal. Y la mirada que se posa sobre este dominic, aparentemente liberado parecio, en un tiernpo, una "mirada feliz.

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"Hipocrates se aplic6 solo a la observacion y despreci6 todos los sistemas. U nicamente caminando sobre sus huellas puede ser perfeccionada la medicina." 1 Per~ los privilegios que la clmica acaba de reconocer a la observacion son de naturaleza bien distinta 'Y mucho mas .numerosos que los prestigios que se le atribuian en la tradicion. Son a la vez los privilegios de una mirada pura, anterior a toda intervencion, Iiel a 10 inmediato, que toma sin' modi£icarlos, los de una mirada. preparada con toda una armazon 16gica que exorciza desde el comienzo la ingenuid~d. de un empirismo no preparado .. Es menester. describir aho-

ra el ejercicio. _concreto de. tal perfeccion. . .'

La mirada que observa se guarda de mtervemr: es rnuda y sin gesto.' La observacion deja lugar; no hay para ella nada ~culto e~ ~o que se. da: .. El co~re. lativo de la observacion no es jamas 10 irrvisib'le, smo siempre 10 inmediatamente visible •. una vez apartados los obstaculos .que suscitan a la raz6n las teorias y a los sentidos la imaginaci6n.· En la tematica del. clinico, la pureza de la mirada esta vinculada a un" cierto silencio que permite escuch~r. Los di~curs~~ parlanchines de los sistemas deben mterrumpirse: Toda teor ia calla 0 se desvanece siempre en el lecho del enfermo";2 y deb en reducirse igualmente los proposi-

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1 Clifton, Etat de La medecine a.ncienne et mod erne, prefado del rraductor, no paginado (Paris, 1742).

2 Corvisart,. Prefacio a la traducci6n de Auenbrugger, Nouvelle methode pour reconnaitre les maladies internes de la poi. t1-ine (Paris, I B08), p. VII.

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tos de la imaginaci6n, que se anticrpan en 10 que se percibe, descubren rlusor ias relaciones y hacen hablar a 10 que es inaccesible a los sentidos: "I Que raro es ese observador cuidadoso que sabe esperar en el silencio de la imaginaci6n, en la calma del espiritu y antes de formar su juicio, ia relaci6n de un sentido actualmente en ejerciciol'< La mirada se cumplira en su verdad propia y tendra acceso a la verdad de las cosas, si se posa en silencio sobre ella; si todo calla alrededor de 10 que ve. La mirada cHnica tiene esa parad6jica propiedad de en tender un lenguaie en el momento en que percibe un espectaculo. En la clinica, 10 que se manifiesta es originariamente 10 que habla. La oposici6n entre clfnica y experimentacion cubre exactarnente la diferencia entre el lenguaje que se enriende y, por consiguiente, que se reconoce, y la cuestion que se plantea, es decir, que se impone:

"EI observador... lee la naturaleza, el que hace el experirnento la interroga't.! En esta medida, observaci6n y experiencia se oponen sin excluirse: es natural que la primera conduzca a la segunda,pero' con la condicion de que esta no interrogue sino en el vocabulario y en el interior del lengua je que Ie ha sido propuesto par las cos as observadas; sus cuestiones no pueden fundarse mas que si son respuestas a unarespuesta sin pregunta, a una .respuesta absoluta 'q~e no implica ningun lenguaje anterior, porque _ella es, 'en el sentido estricto, la prirnera palabra. Este privilegio de origeh insuperable es 10 que Double traducla en terminos de causalidad: "No hay que confundir Ia observacion con la experiencia: esta . es el resultado o el efecto; aquella eI medio 0 la causa; la observa-: d6n conduce naturalmente a la experiencia." 5 La

31 bid., p. VIll. , .

f Roucher-Deratte, Lecons sur l'art d'obseroer (Paris. 1807),

p. 14.

& Double, Semeiologie generale, t. I. p, 80.

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mirada que observa no manifiesta sus virtudes sino en un doble silencio: el relative, de las reorias, de las imaginaciones y de todo 10 que forma un obsticulo a 10 inrnediato sensible; y el absolute, de todo lenguaje que seria anterior al de 10 visible. Sobre el espesor de este doble silencio, las cosas vistas pueden al fin ser entendidas. y entendidas por el mero hecho de que son vistas.

Entonces, esta mirada se retiene en el limite de

toda intervenci6n posible, de toda decision experimental, esta mirada que no modifica, muestra que su reserva esta vinculada a la solidez de su armaz6n. No le basta para ser 10 que debe ser, ejcrcer su prudencia 0 su escepticismo; 10 inmediato sobre 10 cual se abre no enuncia la verdad sino si es al mismo tiempo el origen, es decir, punto de partida, principio y ley de composici6n; y la mirada debe restituir como verdad 10 que ha sido producido segun una ,genesis: en otros terminos, debe reproducir en las 'operaciones que le son propias 10 que ha sido dado en .el movimiento mismo de la composici6n. En esto justamente es "analitica". La observaci6n es la 16gica al nivel de los con tenidos perceptivos: y el arte de observar "seria una. 16gica para los sentidos que enseriaria mas particularmente sus operaciones y sus usos, En una. palabra, este serfa el arte deestar en relaci6n con las circunstancias que interesan, de recibir las impresiones de los objetos como se ofrecen a nosetros, y de sacar de ell as las inducciones que son sus justas consecuencias. La 16gica es ... la base del arte de observar, pero este arte podria ser considerado como una de las partes de 1a 16gica cuyo objeto seria mas

dependiente de los sentidos"." .

Por consiguiente se puede, en una prirnera aproximaci6n, definir esta mirada cltnica como un acto

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e Senebier, Essai sur Cart d'obseroer et de [aire des experiences (2a. ed., Pads, 1802). t. 1, P: 6.

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perceptivo sub.tendido por una logica de las operaciones; es a~a.lit1co porque reconstituye la genesis· de la cornposicion: pero es puro de toda in tervencion en lao medida en que esta genesis no es sino la sintaxis del lenguaje que hablan las casas mismas en un silencio originario. La mirada de la observacion y las cosas que ella percibe comunican por un mismo logos que es aqui genesis de los conjuntos y alla 16gica de las operaciones,

La ,observ~ci6n clinica . implica dos dominios que le estan asociados necesarramente y ·que se han conjugado entre si: el dorninio hospitalario y el dominio pedag6gico .

El dominic hospitalario es aquel en el cual el hec~o. patol6gieo apareee en su singularidad de aconteCl~111ento y ~~ la serie que 10 circunda. Haee poco aun, la familia formaba el lugar natural en el cual la verdad afloraba sin alteraci6n; ahora, se le ha descubierto un doble poder de ilusi6n: la enfermedad carre el ricsgo de ser disfrazada por cuidados, un regimen, una tactica que la perturban; esta tomada en ~a singularidad de condiciones fisieas que la hacen Incomparable con las dernas, Desde el memento en que el conocimiento medico se define en terrninos de ~recuencia,. no es de un medio natural de 1~: que s,:_: uene necesidad, sino de un dominio neu tro, 'es dec!r., hornogeneo en todas sus partes para que ~e'a· Ipa_ sible una comparaci6n, y abierto sin principio de seleccion 0 de exclusion a toda forma de acontecimiento pa~016gico. Es ~enester que todo en elsea posible y posible de Ia misma manera. "[Que ,fuente de. instrucci6n son dos enferrnerlas de cien a ciento cincuent~ enfermos cada una!. .. i Que espeetaculo variado de fiebres 0 de £legmasias malignas 0 benignas, ora muy desarrolladas en las constituciones Iuertes, ora debilmente pronunciadas y como latentes, yean todas las

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Iorrnas y las modificaciones que pueden ofreeer la edad, la manera de vivir, las estaciones y las alecciones morales, mas 0 menos energicasl"? En cuanto a la vieja objeci6n de que el hospital provoca ~odiIlcaciones que son a la vez trastornos p~to16g1coS y rrastornos del ordenamiento de ·las Iormas patologicas, no se ha retirado ni descuidado: sino, con todo rigor, anulado, ya que las modificaciones en cuestion valen de una rnanera uniforme para todos los acontecimientos; es posible por consiguiente a~slarlos pot el analisis y tratarlos separadamente; pomendo aparte las modifieaciones debidas a .las localidades, a las estadones, a la naturaleza del tratamiento "se puede llegar a poner en la clinica de los hospitales y ~l ejercicio general de Ia medicina,. un }rado de ~xactltud del cual esta es aim susceptIble .8 .La clinica no es por 10 tanto este paisaje mttico en el cual las enfennedades aparecen en si mismas y absolutamente descubiertas: ella perrnite la integraci6n,' en la experiencia, la modificaci6n hospitalaria bajo forma constante. Lo que la medicina de las especies lla~aba l~ naturaleza se revela no siendo mas que Ia. discontinuidad de las condiciones heterogeneas y artificiales: en cuanto a las enfetmedades "artificiales" del hospital est as autorizan una redueci6n a 10.homogeneo del campo de acontecimientos pato16gicos; sin duda el dominic hospitalario no es pUTa rransparencia p~ra la verdad; pero 13. refacci6n que Ie es p~~pia p~rmlte,

por su constancia el a~a~~sis de 1a. verda~.. .

Por el juego indefinido .de· las ~odlf~caelOn~s. y de las repeticiones, la clinica hospitalaria permlte por .<;onsiguiente poner apartc l~ extrin~eeo. Ahora bien, este misrno juego hace . p~s_lble l~ suma de 10 esencial en el conocimiento: lasvariaciones, en efecto se anulan, y el efecto de rep~tici6n de los fen6me- .

1 Ph. Pinel, MideciTle clinique (Paris, 1815), Introd., p. II. s 1 bid., P: l.

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nos constantes dibuja espontaneamente las conjundones fundamentales. La verdad, al sefialarse bajo una forma repetitiva, indica el camino que permite adquirirla. Se da a conocer al darse a reconocer, "EI alumno ... no puede familiarizarse demasiado con la vista repetida de alteraciones de todo tipo, de las cuales su practica particular podra, a continuacion, ofrecerle el cuadro." 9 La genesis de la manifestacion .de la verdad es tarnbien la genesis del conocimiento de la verdad. No hay por 10 tanto diferencia de naturaleza entre Ia clfnica como ciencia y la cllnic.a como pedagogfa. Asf, se forma un grupo, constituido por el maestro y sus alumnos, en el cual el acto de reconocer Y. el esfuerzo por conocer se cumplen en un solo y mismo movimiento. La experiencia medica, en su estructura y en sus dos aspectos de manifestaci6n y de adquisicion, tiene ahora un sujeto colectivo; no esta ya dividida entre el que sabe y el que ignora: esta hecha solidariamente para el que deseubre y aquellos ante quiense descubre. El enunciado es el

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mismo: la enfermedad habla el mismo lenguaje a los

unos y a los otros,

Estructura colectiva del sujeto de la experiencia medica; caracter de coleccion del caiIlpo hospitalario: la c1fnica se situa ai encuentro de los dos eonjuntos; la experiencia que la define recorre Ia superficie de su emparejamiento y de su Ilmite redproco. En ello tom a su inagotable riqueza, pero tambien su figuta suficiente y cerrada. Ella es el recorte del dominio infinito de acontecimientos por el entrecruzamiento de la mirada y de las cuestiones concertadas . En la eHnica de Edimbutgo, la observacion consistfa en cuatro series de cuestiones: la primera sobre: la edad, el sexo, el temperamento. la profesi6n del enfermo: la segunda sobre los sfntornas que este senna:

• Maygrier, Guide de l'etudiant en medecine (Parls, 1818), pp. 94·95.

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la tercera concernia al origen y al desarrollo de la enfermedad; la cuarta, por ultimo, iba hasta las causas lejanas y los accidentes anteriores.'" Otro metodo _y este se utilizaba en Montpellier- consistia en un examen general de todas las modificaciones visibles del organismo: "Primero las alteraciones que presentan las cualidades del cuerpo en general; segundo las que se observan en las materias excretadas; tercero. finalmente, las que son denotadas por el ejercicio de las funciones."ll A estas dos {arm as de investigaci6n, Pinel dirige el misrno reproche: son ilimitadas. A la primera, objeta: "en media de est a profusion de preguntas. .. ~c6mo aprehender los caracteres especiales y especificos de la enfermedad?" Y a la segunda de una manera simetrica: "[Que enumeraci6n inmensa de sintomas ... 1 ,No es acaso lanzarnos otra vez en un nuevo caos?" 12 Las preguntas que deben plantearse son innumerables; las cosas por verse infinitas. Si no esta abierto mas que a las tareas del lengua je, 0 a las exigencias de la mirada, el dominic cHnico no tiene termino y, par consiguiente, organizaci6n. 5610 tiene limite, de forma y de sentido si la interrogaci6n y el examen se articulan el uno sobre la otra, definiendo en el nivel de las estructuras fundamentales el "vinculo de encuentro~' del medico y del enfermo. Este lugar trata de determinarlo la cHnica en su forma .inicial por tres medics:

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1. LA ALTERNACIC)N DE LOS MOMENTOS HABLADOS Y DE LOS MOMENTOS PERCIBlDOS EN UN·A o BSERV ACI6N

En el esquema de la encuesta ideal, trazado par Pinel, el indice general del primer momenta es visual: se observa el estado actual en sus manifestacioncs- Pe-

re Ph. Pinel, Medecine clinique, P: 4. 11 Ibid., p. 3.

Ul iu«, pp. 5 Y 3.

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. ro en el in rer ior de este exarnen, el cueslionario ase~gura ya el Iugar del Ienguaje: se observan los sin tomas que golpean en seguida los sentidos del observadar; pero apenas despucs, se interroga al enfermo sobre los dolores que siente, por ultimo -forma mixta de 10 percibido y de 10 hablado, de la pregunta· y de la observaci6n- se comprueba el estado de las grandes Iunciones fisiol6gicas conocidas. El segundo' momen to esta colocado ba jo el signo del lengua je y. tambien del tiempo, de la rememoraci6n, de los desarro- 110s y de las incidencias sucesivas, Se trata de decir prirneramente 10 que ha sido perceptible en un mornento dado (recordar las form as de la invasion, la sucesi6n de los sin tomas, la aparicion de sus caracteres actuales y de las meditaciones ya aplicadas); luego, es men ester interrogar al enfermo 0 a los que 10 rodean sobre sus habitos, Sll pro£esi6n, su vida pasada. El te~cer momenta de la observaci6n es de nuevo lin momenta percibido: se da cuenta, dia tras dia, del progreso de la enfermedad bajo cuatro rubricas: evoluci6n de los sintomas, aparicion eventual de nuevas Ienomenos, estado de las secreciones, efeeto de los inedicamentos ernpleados. Finalmente, ultimo tiernpo, el reservado a la palabra: prescripcion del regimen para la convalescencia.P En casos de deceso, la mayor parte de los medicos -pero Pinel men os a gu~to que los dernas y vcremos por que- reservaba a la .mirada la ultima y la mas decisiva instancia: la ana-

·.lomia del cuerpo. En este palpitar regular de 1~·"·paIabra y de la mirada, la enfermedad poco a poco pro.. nunda su verdad, verdad que da aver y a ente·nder. ;y cuyo texto, que no obstante no tiene mas que un 'sentido, no puede ser restituido, en su totalida:d in,dudable. sino par dos sentidos: el que mira y el .. que . escucha. Por ello el cuestionario sin el examen, o el . examen sin la interrogaci6n, estaban consagrados a

13 Ph. Pinel, ibid., p. 57.

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una tarea infinita: no toea a ninguno de los dos colmar las lagunas que sefiala el otro .

2. EL ESFUERZO PARA DEFINIR UNA FORMA ESTA'TUARJA DE OORRELACION ENTRE'LA MIRADA 'Y EL LENGUAJE

El problema reorico y practice que se ha planteado a los medicos ha sido saber si seria posible hacer en" trar en "una represen tacion espacialmente lefble y conceptualmente coherente, 10 que, de la enfermedad, sefiala una sintomatologfa visible, y 10 que sefiala un analisis verbal. Este problema se ha manifestado en una dificultad tccnica rimy reveladora de las exigencias del pensamiento 'clfnico: el cuadra. lEs posible integrar en un cuadro, es decir, en una estructura a la vez visible y leible, espacial y verbal, 16 que es percibida en la superficie del cuerpo por el ojo del clinica, - y 10 que es oido por este mismo cHnico del lenguaje esencial de la enfermedad? El ensayo, cl mas ingenuo sin duda, es el de Fordyce: en abscisa, se. iialaba iodas his anotaciones concernientes al clima,

las estaciones, las enfermedades teinantes, el temperarnento del eriferrno, su idiosincrasia, sus habitos. su edad y los aecidentes antecedentes; en orden ada, in" dicaba los sintomas segun el 6rgano. 0 la fund6n que los nianifestaba (pulso, piel, temperatura, museu.los, Oj06, lengua, boca, respiracion. est6mago, int~sti-

nos, orina).14 Es claro que esta distinci6n funcional entre ~16 visible y 10 enunciable, y despues su correlacion en el mito de una geomettia anaHtica, no podia ser de ninguna eficacia en el trabajo del p~nsamiento c1inico; un esfuerzo semejante es significativo s610 de los datos del problema y de.Ios rerminos que

se tr~taban de poner en correlad6n. Los cuadros trazados par Pinel son aparentemente mas simples': su"estructura mnceptua1 es de heche mas sutil. Lo~ que

14 Fmdyce, Essai d'ufl nouveau plan a'obseruations medicales (trad, Ir., Paris, 1811).

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esui dispuesto en ordenada, son como en Fordyce, los elementos sintomaticos que la enfermedad ofreee a lao ~erc.epciun, pero en, a bscisa, indica los 'valores ~igmflca.tlvos que estos sintornas pueden tamar: asi en una ~,ebrc 3g_uda, una sensibil idad dolorosa en' el epigastno, una Jaqueca, una sed viclenta deben toniarse el~ cu~nta com~ ,una sintomatologia gastrica; en' earnbio, la postracion, la tension. abdominal, tienen un sentido adinamico: por. ultimo, el dolor en los miembro~, la lengua arida, .1a respiracion frecuente, un par~xlsmo que se produce sobre todo par la noehe, san Slgnos a . la vez de gastricidad y de adinamismo.P Cada segment~ visible toma as! un valor significativo y el cuadro uene, en el conocimiento c1inico una {unci6.n de analisis, .Pero es evidentc que la estr~ctura analitica noesta dada ni revelada por el cuadro misrna; era anterior a el y la correlaci6n entre cada sintoma y su valor sintomato16gico ha sido fijada de una, vel por todas en un a prioriesenciaI; bajo su funci6n aparcntemente. analit.i~al el cuadro no tiene otro pal~el qu~ repartIr 10 visible en el interior de una conflg.urac16n conceptual ya dada. El trabajo, por consig.Ulente, no es poner en correlaei6n, sino una pura y simple nueva distribucion de 10 que habia sido dado por una extension perceptible en un espacio conceptual definido de anternano, No hace' conocer nada:

a 10 mas perrnite reconocer, , ':', ,J ~::'~I

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:3. EL WEAL DE UNA UES'CRll'ClO' N

EXHAUSTIVA

El aspecto arbitrario 0 tautologico de e;to~ .. cu~d~~~' arrast:~ al pensamiento clinico hacia otra forma de 'co" r:~laclOn ,entre 10 visible y 10 enunciable; es la correlac~on contmua de una clescripcion enterarnente, es de-. CIr, doblernente, Iiel: con -relaciun a su objeto esta en e£ecto no debe tener lagunas; y en el lengua je en el

U Ph. Pinel, Mddccille cliniq ue. "8

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cual 10 transcribe no debe permitirse ninguna desviacion. El rigor descriptive sed Ia resultante de una exactitud en el enunciado y de una regularidad en la denorninacion: que es, segun Pinel, "el metodo seguido ahora en todas las demas partes de la historia natural".16 As! el lcnguaje se eneuentra cargado de una doble Iuncion: por su valor de exactitud. establece una correlacion entre cada sector de 10 visible y un elemento enunciable que le corresponde como mas justo; pero este elemento enunciable, en e1 interior de su papel de descripcion, haee desempefiar una funci6n dcnominadora que, par su articulacion en un voeabulario constante y fijo, autoriza la comparaci6n, la generalizaci6n, y la colocacion en el interior de un conjunto. Gracias a esta doble Iuncion, el trabajo de descripci6n asegura una "prudente reserva para elevarse a opiniones generales sin dar realidad a terrninos abstractos", y una "distribucion simple, regular y funclada invariablemente sobre relaciones de estrueturas 0 de Iunciones organicas de las partes'l.!"

En este paso, exhaustivo y sin residuo, de la iotalidad de 10 visible a la estructura de conjunto de lo enunciable donde se cumple al fin este analisis significa tivo de 10 percibido, que la arquitectura ingenuamente geometrica del cuadro no llegaba a asegurar, Es la descri pcion, 0 mas bien la labor im plicita del lcnguaje, en la descripcion que autoriza la transformaci6n del slntoma .eu signo, el paso del en£ermo a la enfcrmedad, el acceso de 10 individual a 10 conceptual. Y alli se anuda, por las virtudes espont:tneas de la descripcion, el vinculo entre el campo aleatoric de los acontecimientos patologicos y el dominio pedag6gico en el cual estos formulan el orden de su verdad. Describir, es seguir el ordenamiento de las rnanifestaciones, pero es tambien seguir la secuencia in-

le Ph. Pinel, Nosographie pldLosophique, Introd., P: III. 17 lbid., pp. lll-IV.

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teligible de su genesis; es ver y saber al mismo tiempo, ya que al decir 10 que se ve, se 10 integra espontaneamente en el saber; es. tarnbien aprender a ver ya que es dar la clave de un lenguaje que domina 10 visible. La lengua bien hecha, en la cual Condillac y sus sucesores veian el ideal del conocimiento cientifico que no debe buscarse, por 10 tanto, como 10 han heche can demasiada prisa algunos medicos'" del lado de una lengua de los d.lculos; sino del lade de esta lengua mesurada que es a la vez la medida de las cosas que describe y del lcnguaje en el cual las describe. Es menester, por consiguiente, sustituir el suefio de una estructura aritmetica del lenguaje medico, par la busqueda de una cierta medida interna hecha de Iidelidad y de firmeza, de apertura primera yabso1uta sobre las cosas y de rigor en el usa reflexivo de los valorcs semanticos, "E1 arte de describir los hechos, es el arte supremo en medicina: todo palidece ante cl."l()

Par eneima de todos estos esfuerzos del pensamiento clinico por definir sus metodos y sus normas cientfficos, planea el gran mito de una pura Mirada que seria puro Lenguaje: Ojo que hablarfa. Abarcaria la total idad del campo hospitalario, acogiendo y recogiendo cada uno de los acontecimientos singulares que se produecn en el; y a rnedida que viera, que viera mas y mejor, se haria palabra que enuncia y ensefia; laverdad que los acontecimientos por sus repeticiones Y su convergencia trazarian baJo' su miracla, serta, par esta misrna mirada y en su orden mislPo, reservada ba jo forma de ensefianza a los que no sabcn y aun no han vista. Este ojo que habla seria cl servidor de las cosas del maestro de Ia verdad.

Se comprende como, alrededor de estos temas, se ha pod ida reconstituir un cierto esoterismo medico

]8 Cf. su pra, cap. VI.

U Arnard, Association intellectuelle (Paris, 1821), t. t, P: 64.

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despucs del suefio revolucionario de una ciencia y de una practica absolutamente abiertas: no se ve en 10 sucesivo 10 visible sino porque se conoce ci Lenguaje: las casas se ofrecen al que ha penetrado en el mundo cerrado de las palabras; y si estas palabras comunican con las cosas,; es que obedecen a una reghl intrInseca a su gram::l.tica. Este nuevo esoterismo es diferente en su estructura, su sentido y suo uso del que hacia hablar latin a los medicos de Moliere; entonees se trataba s610 de no ser comprendido y de mantencr, 011 nivel de f6rmulas de lenguaje, los privilegios corporativos de una prof'esion: ahorase trata de adquirir un dominio operatorio sobre las cosas por un justa uso sintactico y una diftcil familiaridad semant ica del·1enguaje. La descripcion, en la.rnedicina clinica, no tiene por sentidoponer 10 oculto, '0 10 invisible, al alcanee de los que. no tienen aeceso a ello; sino hacer hablar 10 que todo el mundo ve sin verlo, a los unicos que est en iniciados en la verdadera palabra. "Algunos preceptos que se dan sobre una materia tan delicada, que perrnanecera siernpre por encima del a1cance' de la multitml."20 Encontramos alli, al nivel de las estructuras teoricas, este tema de la iniciaei6n cuyo esbozo se encuent~~ ya en las configuraeiones institucionales de la misma epo~a:21 estamos en el corazon de la experiencia clinica, forma de manijestacion de las eosas en su verdad, forma de . iniciacion a la verdad de las cosas; cs que Bouillaud en unciara como banalidad de evidencia una cuarentena de afios despues: "La cl.iIli~a ml~ica puede considerarse ya como ciencia, ya como un modo de ensefianza , de la medicina."22 .

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~'O Arnard, Association intellectuelle, I. p. 65. ':"1 Cf. supra, cap. 5.

~ Bouillaud. Phi/osojJ/lie medicale (Paris, 183J), P: 244.

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Una mirada que escucha y' una mirada que habla: la experiencia clinica representa un mornento de equilibrio entre la palabra y el espectaculo, Equilibrio precario, ya que reposa sobre un formidable P05- tulado: que' todo 10 visible es enunciable y que es integramente visible porque es Integrarnente enunciable. Un postulado de sernejante alcance no' podia permitir una ciencia coherente sino se desarrollaba en una 16gica que Iue su consecuencia rigurosa. Ahora bien, la arrnazon 16gica del pensamiento clinico no es absolutamente coherente con este postulado: y. la reversibilidad sin residuo de 10 visible en 10 enunciable, queda en la clinica como una exigencia y un limite mas que como un principio originario. La descripiibilidad total esni en un horizonte presentc y lejano; es el suefio de unpensamiento,. rnucho mas que una estructura conceptual de base.

Hayen esto una raz6n historica simple: es que la 16gica de Condillac no permitla una ciencia en la cual 10 visible' y'lo .decible fueran tornados en una adecuacion total. La Iilosofia de Condillac se desplaz6 poco a poco de un analisis de la impresion originaria, a una logica opera LOria de los signos, luego de esta logica a la constituci6n de un saber que serfa a la vez lengua y calculo: utilizada a estos tres niveles y cada vez can sentidos diferentes, la nocion de ele-. menta aseguraba a 10 largo de esta reflexion una cor-: tinuidad ambigua, pero sin estructura logica definida' y coherente; Condillac nunea desprendio ,.una "16git~: universal del elemento, sea- este elemento perceptivo. linguisticoo calculable; dudo sin cesar entre.dbs(:l~~ gicas de las operaciones:' la de la genesis y' Ia.,td~ll c:ilculo. De ahl la doble definicion del analisis: redti-' cir las ideas cornplejas "a las ideas simples, de las cuales estas han sido compuestas y seguir el progreso de su generacion": 23 y buscar la verdad "por un:;t espe-

2:1 Condillaz, Origine des cOlUlaissances humaines, P: 'lQ2"

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cie de calculo, es decir, componiendo y descomponiendo las nociones para compararlas de la manera mas favorable a los descubrimientos que se ha visto en ellas".24 .

Esta ambigiiedad ha pesado sobre el rnetodo elfnico, pero se ha movido de acuerdo con una inclinacion conceptual que es opuesta exactamente a la evolucien de Condillac: inversion palabra por palabra del punta de origen y del punto de conclusion,

Esta vuelve a bajar de la exigencia del d.lculo a la primacia de la genesis, es decir, que despues de haber tratado de definir el postulado de adecuacion de 10 visible a 10 enunciable par una calculabilidad universal y rigurosa, le da el sentido de una descriptibi-. lidad. total y exhaustiva. La operacion esencial no es ya del orden de la combinatoria, sino del orden de la transcripcion sintactica. De este rnovirniento que vuelve a tamar en sentido inverse, todo el paso de Candillac, nada es mejor testimonio que el pensarniento de Cabanis, si se le com para can el analisis de Brulley. Este quiere "considerar Ia certeza como un tad a divisible en otras tantas probabilidades como se quiera": "Una probabilidad es por 10 tanto un grado, una parte de la certeza, de la cual difiere como la parte difiere del todo": 25 la certeza medica debe obtenerse par consiguiente por una combinatoria de las probabilidades; despues de haber dado las reglas de eUas, Brulley anuncia que no ira mas adelante, debiendo aportar un medico mas celebre sobre este sujeto las luces que a el mismo Ie serta dificil dar.26 Segun toda verosimilitud, es de Cabanis de quien se trata. Ahara bien, en las Revolutions de la Medecine, la forma cierta de la ciencia no esta definida por un tipo de calculo, sino por una organizacion cuyos valores son

•• Ibid., P: 110.

~5 C.-A. Brulley, E.uaiHIT l'art de conjecturer en medecine, pp. 26-27.

C~ Bru lley, ibid.

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esencialrncnte expresivos: no se trata ya de establecer un calculo para ir de 10 probable a 10 cierto, sino de fijar una sintaxis para if del elemento percibido a la coherencia del discurso: "La parte teorica de una ciencia debe ser por 10 tanto el simple enunciado del encadenarniento de la clasificacion y de las relaciones de todos los hechos de los cuales se compone esta ciencia; debe ser, por asf decir, su expresion sumaria.:'21 Y si Cabanis deja lugar al calculo de las pro-

ba bilidades en la edificaci6n de la med icina, es solo a .tftulo de elernento, entre otTOS, en la construccion total del discurso cientifico. Brulley trataba de situarse al nivcl de la Lengua de los Cdlculos; Caban is cita a menudo este ultimo texto, estando su pensamiento estructuralmente en pleno acuerdo con el Essai sur l'orlgine des Connaissances.

Podria pensarse -y todos los clinicos de esta generucion 10 creyeron- que las cosas permanecerian al1i y que a este nivel era posible un equilibrio sin problemas entre las forrnas de composicion de 10 visible y las reglas sintacticas de 10 enunciable. Breve per.iodo de euforia, edad de oro sin futuro en el cual ver, decir y. aprender a ver al decir 10 que se ·ve, comunicaba en una transparencia inmediata: la expe~ rie~·lCia era por derecho propio ciencia; y el "conocer" marchaba al mismo paso que el "aprender". La: mirada vela soberanamenLe en un mundo del lenguaje Cllta clara pala bra recogia sin esfuerzo para restituirla en una palabra segunda e identica: dada poi- 10 visible, esta palabra, sin cambiar nada, daba a ver. La' mirada volvia a tamar en su ejercicio soberano las e~t:ucturas de visibilidad que ella rnisma habla deposit ado en su campo de percepcion,

~ Pero esta forma gencralizada de la transparencia, deja opaco el estatuto del lenguaje que debe ser a

:n Cabanis, Coup d'ceil sur les reuolutions et fa rtf/onne de la medecine (Paris, 1804), p. 271.

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la vez su fundamento, la justificaci6n y el instrumento sutil. Tal carencia, que es al misrno tiempo la de la Logica de Condillac, abre el campo a un cierto numero de mitos episternologicos que estan destinados a disfrazarla. Pero compromcten a la clinica en nuevas figuras espaciales en las cuales se ap~cigua la visibiIidad, se pert urbn, en las cuales la mirada choca can masas oscur as, can volumenes impcnetrables, con la piedra negra del cuerpo.

1. El primero de estos mites epistemol6gicos l?Ca a la estruciura aliabetica de la enfermedad. A fines del siglo XVlIl, el alfabeto apal~e~i~ a los gram~ti~os como el esquema ideal del analisis Y la £or~a ultima de la descomposicion de una lengua; constitula par ello mismo el camino de aprendiza je de esta lengua. Esta imagen alfabetica ha sido rraspuesta, sin modiiicacion esencial, en la definicion de la mirada elinica. El segmenta observable mas pequefio posible, aquel del cual es menester partir y mas alla del cual no es posible remontarse, es la impresi6n singular que se recibe de un enfermo, 0 mas bien de un slntorna en lin enfermo; no significa nada. par SI mismo, pero tomara sentido y valor, comenzara a hablar, si entra en composicion con otros elementos: "Las observaciones particulates, aisladas, son para 1a ciencia 10 que las letras y las palabras son para el discurso: este no se funda sino par la afluencia y la,;reuni6n de las lctras y de las palabras cuyo mecanisme y cuyo valor cs rnenester haber estudiado y meditado antes de hacer de el un empleo buena y uti1;. es 10 mismo can las observaciones."28 Esta estructura alfabetica de la enfermedad, no garantiza s610 .que- siempre se· pueda remontarse al elemento insuperable: esta asegura, asi, que el nurnero de estos elementos sera fin ito, e ·in-

28 F.-J. Double, Semeiolngie generaie (paris, 1811), t. I, p. 79,

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eluso restringido. La que es diverse y aparentemente infinite, no son las impresiones primeras sino su 'cornbinacion en el interior de una unica misrna enfermedad: asi como el pequerio numero de "modificaciones designadas por los gramaticos bajo el nombre de consonan tes" basta para dar "a la. expresion del senrirniento la precision del pensarniento", 10 mismo, para los fen6menos patologicos, "en cacla caso nuevo, se creeria que hay nuevos hechos, pero no son mas que.otras combinaciones. En el estado pato16gico no hay nunca mas que lin pequefio nurnero de fen6menos principales ... EI orden en el cual aparecen, su importancia, sus relaciones diversas, bastan para dar nacimiento a todas las variedades de enfermerlades" ,f!O

2. La mirada clinica opera sabre el set de la ~nf~'·~ mcdad, 11110 reduccion nominalista. Compuestas de letras, las enfermedades no tienen otra realidad que el orden de su composicion. Sus variedades se reducen en. ultimo analisis a esos casas individuales simples, y todo 10 que puede construirse con ellos y por encirna de eIlos rio. es mas que Nombre. Y nombre en un doble sentido: en el sentido que acostumbran los nominalistas euando critican la realidad sustancial de los seres abstractos y generales; y en otro sentido, mas pr6ximo a una filosofia del lengua je,· 'ya que 1a forma de composir ion del ser de la enferrnedad, es de tipo Iingutstico. Con relacion alser iridi2 vidual y concreto, la enfermedad no es masque uri nornbre: con relaci6n a los elementos aislados, de los cuales esta consrituida, tiene toda la arquictec~ura"!igurosa de una designaci6n verbal. Preguntar que' es la esencia de una enferrnedad, lies como si usted t}l"ret guntara icual es la naturaleza de la esencia 'de ·ull'a palabra".3o Un hombre rose, escupe sangre; respira

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'-"II Caban is, Du degr« de certitude (Sa. ed., Pads, 1819), p. 86.

8G Ibid., p. 66. ,ii.>, ~

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con dificultad; su pulso es rapido y duro; su temperatura aumenta: otras tantas impresiones inmediatas, otras tantas letras, por asi decir. Todas reunidas, forman 'una enlermedad, la pleul'csia: "~Pera que es entonces una pleuresia? .. Es el concurso de estos accidentes que la const ituyen. La palabra pleuresla no hace sino trazarlos de nuevo de una manera mas compendiada." La "pleuresia", no lleva consigo mas ser que la palabra misrna; "expresa una abstraccion del espuitu": pera, como la . palabra, es una cstructura bien definida, una figura multiple "en la cual todos o casi todos los accidentes se encuentran combinadas. Si falta uno, 0 varios, no es pleuresia, por 10 rnenos la verdadera pleuresia"."! La enfermedad, como la palabra, esta privada de ser, pero, como la palabra, est; .. dotada de una configuraci6n. La reducci6n nominalista de la existencia libera una verdad constanteo POl' clio:

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3. La mirada clinica opera sabre los [enomenos patologicos una reduccum de tipo cllnico. La mirada de los nos6grafos, hasta fines del siglo XVIII) era una mirada de jardinero: era mcnester reconocer en Ia variedad de las aparicncias, la esencia especifica, Al eomenzar e1 siglo XIX, se impone otro modelo: el de Ia operacion quimica, que al aislar los elementos componentes, perrnite definir la composicion, establecer los puntos cornunes, los parecidos y las diferencias con los dermis conjuntos, y fundar as! una clasificacion que no se fund a sobre ripos especificos, sino sobre formas de relaciones: "En Iugar de seguir el ejernplo de los botanicos, ,no habrfan debido mas bien los nosologos tomar por rnodelo los sistemas de los quimicos-minerologos, es decir, contentarse con c1asificar los elementos de las enfermedades y sus com-

a. I bid.,p. 66.

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binaciones mas Irecuentes?" 3!! La nocion de analisis a la cual hemos reconocido ya, aplicada a la clinica, un sentido casi lingufstico y un sentido casi maternati~0.33 va al?ora a ac.ercarse a ~na ~ignificaci6n quirmca: tendra por honzonte el aislarniento de los cuerpos puros, y poner en cuadro sus combinaciones. Se ha pasado del tema de la combinatoria al de la sintaxis, luego al de Ia combinacion,

Y, por reciprocidad, la mirada del clinico se convierte en el equivalence funcional del juego de las cornbustiones quimicas; por ella la pureza esencial de los fen6menos puede desprenderse: es eI agente separa, dor de las verdades, Y del mismo modo que las combustiones no dicen su secreto, sino en la vivacidad misrna del fuego, y que seria vano interrogar, una vez apagada la llama, 10 que puede quedar de polvos inertes, eI caput mortuum 10 mismo es en el acto de ver y la viva claridad, que este extiende sobre los fenomen as que Ia verdad Ie revela: "No es la replica de Ia combustion morbida 10 que interesa saber al medico; es la especie de la combustion.vs- La mirada clinica es una mirada que querna las cosas hasta su extrema verclad. La atencion con la cual observa, y el movimiento par el cual se enuncia, son a fin de euenta tomados en este acto parad6jico que consuma. La ~ea.lidad cuyo lenguaje lee espontanearnente, para restituirlo tal como es, esa realidad no es tan adecuad,l a sl misma como se podia suponer: su verdad se da en una descomposicion que es mucho mas que una lectura, ya que se trata de la liberacion de una estructura pura, e implicita. Se ve, desde ahora, esboz~rse esta estructura del "secreta" que va a modificar bien pronto todas las significaciones de la cHnica. "

S!J ?emorcy-Delettre, Essai sur l'analyse appliquee au per[onctionnement de la medecine, P: 135.

&l cr. supra, cap. 6.

a. Amard, Association intellectuelle, t. II, p. 389.

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4. La experiencia cllnica se identiiica can una rica scnsibilidad. La mirada medica no es la de (Ill ojo intelectual capaz, bajo los fen6menos, de percibir Ia purcza no modificable de las escncias. Es una mirada tie la scnsibilidad concreta, una mirada que va de cucrpo en cuerpo, y cuyo trayecto se situa todo en e1 espacio de la manifestaci6n sensible. Toda verdad para Ia cllnica, es verdad sensible; la "teoria calla, 0 se desvanece casi siernpre en el lecho de los enfennos, para ceder el puesto a la observacion y a 1.a e~periencia: . lehl ,sobre que se fundan la experrencia y la observaci6n, si no cs sobre Ia relacion de nuestros sentidos? tY que sedan 1a una y la otra sin estas gufas fieles?"35 Y si este conocimiento, al nivel del uso inmediato de los sentidos, no est a dado de una vez, si puede adquirir profundidad y dominio, no es por un desnivel que le permitiria acceder a otra c?sa ~ue no es ella misma: es gracias a una sobe~anfa mterior, a su propio dominio; no profundiza jamas, sino a su nivel, que es el de la sensibilidad pura; ya que elsentido no nace jamas sino del sentido. ,Que es por 10 tanto "el vistazo del medico que vence tan a men~~o a la mas vasta erudicion y a la mas s61ida instruccion, sino el resultado del frecuente, met6dico y justa ejercicio de los sentidos, del cual derivan esta Iacilidad en la aplicacion, esta agilidad en la relacion, esta seguridad tan rapida, a veces, en el juicio que todos los actos parecen simul taneos y cuyo. conjunio se co~prende bajo el nornbre.de tacto?'" 36 Asl, esta sens~na" lidad del saber. que implica no obstante la ~o.nJun. cion de un dominio hospital,ario y de un domlll~~ pedag6gico, hi definicion de un ~ampo de probabi l idad y .de una estructura linglifstica de 10 real, se reduce a un .elogio de la inmediata sensibilidad.

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3; Corvisart. Prefacio a la traduccion de Atienbrugger, Nouvelle methode POUT reconnajt.re les maladies internes de la poi"

trine (Paris. 1808). P: vu,

"" Corvisart, ibid., P: x.

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Toda la dimension del analisis, se clespliega al ni-. vel unico de una estetica, Pero esta estetica. no define solo la forma originaria de toda verdad; prescribe, al mismo tiernpo, reglas de ejercicio: y se convierte, en un segundo nivel, en estetica en el sentido de que

. prescribe las norrnas de un arte, La verdad sensible esta abierta ahora, mas que a los sentidos mismos, a una rica sensibilidad. Toda la estructura compleja de la clinica, se resume y se cum pie en la rapidez prestigiosa de un arte: "En medicina todo.. 0 casi todo, depende de un vistazo, 0 de lin instinto feliz; las certezas se encucn tran mas en las sensaciones rnismas del artista, que en los principios del arte".31 La armazon tecnica de la mirada medica, sufre metamorfosis en consejos de prudencia, de gusto, de habilidad: es menester una "gran sagacidad", una "gran atencion", una "gran exactitud", una "gran dcstreza", una "gran paciencia't.P

A este nivel, todas las estructuras son disueltas, o mas bien, las que constitulan la esencia de la 'mirada cllnica, son sustituidas poco a poco y en un desorden aparente por las que van a constituir el vistazo, Y estas son muy diferentes. 'La mirada implica de hecho 'un tampo abierto, y su actividad esencial es del orden sucesivo de la lectura: registra y totaliza; reconstituye poco a poco las organizaciones inriianerites: se extiende en un mundo que es )'a ei .mundo del lenguaje, pot eso emparienta- esront<in·e1>rrie·rlt~ con la audicion y la ·paiabra; forma como 1a articulacion privilegiada de' los dos aspectos Iundarncntales del Decir (10 que esta dicho y 10 que se dice) ~ 'El vi~,taio no revolotea sobre un campo: da en un punto, que tiene el privilegio de ser el punta central, a decisivo; la mirada es indefinidamente modulada,: el

., Cabanis, Du degre de certitude (3~. cd., "18l9), p. i26.

as Roucher-Deratte, Lecons sur l'art d'o)1scrver (Parts, 1807),

pp. 87·99, . .: .. .i "0

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vistazo va derecho: escoge, Y la linea que traza con un movimiento opera, en un instante, la division de 10 eseucial: va por 10 tanto mas alla de 10 que ve; las (ormas imnediatas de 10 sensible no 10 enganan; porgue sabe atravesarlas: es por esencia destructor de mites. Si afecta en su rectitud violenta, es para herir, para levan tar, para desprender la apariencia. No se detiene en todos los abusos del lengua je. El vistazo es mudo como un dedo apuntado. y que denuncia. Punto de enunciado en esta denuncia. El vistazo es del orden no verbal del coniacto, eontacto pur amente ideal sin duda, pero mas explosiuo en el fondo porque atraviesa mejor y va mas lcjos bajo las cosas. El ojo clinico dcscubre un parentesco con un nuevo sentido que le prescriben su norma y su estruc.tura epistemol6gica; no es ya el oldo tendido hacia un lenguaje, es el indice que palpa las profundidades. De aqui la merafora del tacto por la cual los medicos van a definir sin cesar 10 que es su vistazo.39

Y por el hecho mismo, la experiencia clinica va a abrirse un nuevo espacio: el espacio tangible del cuerpo, que es al mismo tiempo esa masa opaca en la cual se ocultan secretes, de invisibles lesiones y el misterio mismo de los odgenes. Y la medicina de los sin tomas. poco a poco entrara en regresi6n, para disiparse ante la de los 6rganos, del centro. Y de las causas ante una c1inica enteramente ordenada para la anatomia patolOgica. Es, la ,epoca de Bichat.

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MI Corvisart, vease nota 36.

8

ABRID ALGUNOS CADAVERES

Muy pronto vincularon los his tori adores el nuevo espiritu medico con el descubrimiento de la anatomla patologica: esta pareda definirlo para 10 esencial llevarl? y recubrirlo, formar a la vez su expresi6~ mas .v.Iva y su raz6n mas profunda; los metodos de analisis, el examen cllnico, y hasta Ia reorganizaci6n de las escuelas y de los hospitales pared an prestarle su significaci6n. "Una epoca nueva para la rnedicina acaba de. comenzar en Francia ... ; el analisis aplicado ~l estudio de los f~n6menos fisiologicos, un gusto ilustrado por los escritos de la antigiiedad, la reunion de la medicina y de Ia ciru jia, la organizaci6n de las escuelas clinicas han operado esta asombrosa revoluci6n caracterizada por los progresos de la anatomia patologica."! Esta recibia el curioso privilegio de venir, en e~ u!ti.mo momenta del saber, a dar los primeros pnnclplOs de su positividad.

. ,Por que esta inversion cronol6gica? ,Por' que el tiempo habria depositado al termino del recorrido 10 q~e estaba contenido en la partida, abriendo el'drruno y justificandolor Durante ciento cincuenta '~fios se ha repetido la misma explicaci6n: la medicina ''no pudo encontrar acceso a 10 que la fundaba ~ient'ifi~ carnente, sino dando, con lentitud y prudenciat;"la vuelta a un obstaculo decisive, el que la religi6n, la

, moral y obtusos prejuicios oponfan a que se abrieran '

l P. Rayer, Sommaire d'une histoire abregee de l'anatomie pathologiqu« (Pads, 1818), introd., P: v.

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178

ABRID ALGUNOS CADAvERES

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cadaveres. La anatornla patol6gica vivi6 una vida de penumbra, en los llmites de 10 prohibido, y gracias a ese valor de los saberes clandestinos que soportaron la maldicion: no se diseccionaba sino al amparo de dudosos crepusculos, en·d gran miedo de los muertos:

"En el pun to del dia, en que se aeerca la noehe _ Valsalva- se deslizaba furtivamente en los cernenterios, para estudiar alll con holgura los progresos de la vida y de la destrucei6n"; se vio a su vez a Morgagni "excavar la tumbade los muertos y hundir su escalpelo en cadaveres robados al sepulcro"." Luego vinieron las Luces: la muerte tuvo el derecho a la c1aridad y se eonvirti6 para el espiritu filos6fico en objeto y fuente de saber: "Cuando la Iilosofia introdujo su antorcha en medio de los puebl?s civilizados, se perrnitio al fin llevar una mirada eserutadora a los restos inanimados del cuerpo humano, y estos despojos, antes miserable pres a de los gusan~~, se e~n!i:tieron en la Fuente feeunda de las verdades mas utiles."3 Hermosa trasmutacion del cadaver; un tierno respeto 10 condena ba a pudrirse, al traba jo negro de la destruccion: en la intrepidezde1 gesto que no viola sino para sacar a ·la luz, el cadaver se convierte en el momenro imas claro eli los rostros de la verdad. El saber prosigue donde se formaba l~ ~arva.

Esta reconstruccion es historicarnente falsa. Morgagni. a mediados clelsiglo xvni, no tuvo dificultad para hacer sus autopsias; Hunter tampoco, algunos afios mas tarde; los conflictos narrados por su biogra£o son del orden de la anecdota y no indican ninguna oposicion de principio." La clinica de Viena,

2 Rostan, T'raite elbnentaire de diagnostic,· de pronostic, d'indicatiotls therapwtiques (Paris, 1826), t. I, p. 8.

8 J.-L. Alibert, Nosologie naturelle (Paris, 1817), Prelimi-

narcs, I, P: LVI.· . •

• Cf. la historia de la autopsia del gIgante, en D. Ottley,

"Vic de John Hunter·' en Oeuvres completes tic J. Huriter (trad.

Ir., Paris, 1839), t. I., p. 126. .

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desde 1754, contaba can unasala de disecci6n, como la de Pavia que T'issot organiza; Desault, en el Ho.tel-Dieu, puede libremente "demostrar sobre el cuerpo privado de vida, las alteraciones que hablan hecho al arte inutil".1i Baste recordar el articulo 25 del Deereto de Marly: "Ordenamos a los magistrados y a los directores de los hospitales que proporcionen cadaveres a los profesores para haeer las demostraciones de anatomia, Y para ensefiar las operaciones de cirugfa."6 Asi pues, nada de penuria de cadaveres .en eI siglo XVIII~ nada de sepulturas violadas ni de misas negras anatomicas: se esta en el pleno dla de la diseccion. Por una ilusion frecuente en el siglo XIX. y. a la cuai Michelet impuso las dimensiones de un mito, la historia ha prestado al final del Antiguo Regimen los colores de la Edad Media en. sus ultimos afios, ha confundido con los desgarramientos del Renacimiento .los problemas y los debates de la Aufkliirung.

En la historia de la rnedicina, esta ilusi6n tiene un sentido precise: funciona como justificaci6n. retrospectiva: si las viejas creendas han tenido, durante tanto tiernpo, tal poder de interdicci6n, es que los medicos debian experimentar, desde el fondo de su apetito cientffico, la necesidad reprimida de abrir cadaveres, Ese es el punro del error. y la razon s~lc::.n~ ciosa que ha hecho cometerlo tan constant~m~~~e.:, desde el dia en que se admiti6 que las lesiones. e,xpl~1 caban los sin tomas, y que la -anatomia patokigica fUI)~. daba la clinica, fue rnenester convocar una historia transfigurada, en la eual abrir cadaveres,· por '1~ .. rri~: nos a titulo de exigencia cientffica, precedia a l,i o~~ servaci6n, al fin positivo de los enfe~m.os; la~~ n~~e,~b dad de conocer 10 'rnuerto debia exisur ya cU<!-"I)..do aparecfa el cuidado de comprender, 10 vivo. Conjo(t~

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6 M.·A. Petit, "tloge de Dcsault" . (1795) en Meded~~;dti

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e Cf. GilibcrtJ loc. cit., P: 100. l~ •••• :_.~ n.tr.~ ~-~/

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esto, se ha imaginado por 10 tanto una conjuraci6n negra de la diseccion, una iglesia de la anatomia militante y doliente, cuyo espiritu oculto habrta perrnitido la clfnica antes de ser ella misma la superficie en Ia practica regular, autorizada y diurna de la autopsia.

Pero la cronologia no es flexible: Morgagni publica su Desedibus en 1760. y par mediacion del Sepulchretum de Bonet, se situa en la gran filiaci6n de Valsalva; Lieutaud da un resumen de ello en 1767. El cadaver forma parte, sin oposicion religiosa ni moral, del campo medico. Ahara bien, Bichat y sus contemporaneos tienen el sentimiento, cuarenta afios mas tarde, de uoluer a descubrir la anatomla patol6gica mas alla de una zona de sombra. Un tiempo latente separa el texto de Morgagni. como el descubrimiento de Auenbrugger,' de su utilizacion par Bichat y por Corvisart: cuarenta 'liios que son aquellos en que se ha formado el metodo clfnico. Es allt, no en las viejas obsesiones, donde yace el punto de represi6n: la clfnica, mirada neutra posada sobre las manifestaciones, las frecuencias y las cronologfas, preocupada par emparentar los sintomas y par aprehender su lenguaje, era, par su estructura, extrafia a esta investigad6n de los cuerpos mudos, e intemporales: las causas, 0 los lugares, la dejaban indiferente: historia, no geografia. Anatornia y cHnica no son del mismo espfritu: por extrafio que esto pueda parecer ahora que .esta establecido y fundada, lejos en el tiempo, la coherencia anatomo-clinica, es un pensamiento cHnico el que durante cuarenta afios impidio a la medicina entender la lecci6n de Morgagni. EI conflicto no es entre un joven saber y viejas creencias, sino entre dos ros-

, tros del saber. Para que, desde el interior de la cllnica, se dibuje y se imponga el llamado de 1a anatomla patologica, sera rnenester un mutua arreglo: aqul, la aparicion de nuevas Hneas geograEicas, y alla una nueva manera de leer el tiempo. En los terrninos de esta

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esttucturaci6n en litigio, el conocimiento de la enfermedad viva y sospechosa podra alinearse sobre la blanca visibilidad de los rnuertos.

Abrir de nuevo a Morgagni no significaba, no obstante, para Bichat romper con la experiencia cHnica que se acababa de adquirir, Por el contrario, 1a fidelid~d al I?etodo de los clinicos permanece como, 10 esencial, e melu.so mas alla de ella, el cuidado, que comparte con Pinel, de dar fundamento a una clasiIicacion nosol6gica. Paradojicamente la vuelta a las cuestiones del De sedibus se haec a partir de un problema de agrupaci6n de sintomas y de ordenamiento de enfermedades.

Como el Sepulchretum y muchos tratados de los siglos XVII Y XVIlI~ Y las cartas de Morgagni aseguraban l~ .especificaci6n de las enferrnedades por una repartlCl~n loc~l de sus sfntomas a de su punto de origen; Ia dispersion anatornica era el principio director del analisis nosologico: el frenest perteneda como la apoplejia. a las enferrnedades de la cabeza: asma, penpneumonfa y hemoptisis formaban especies proximas, porque se Iocalizaban las tres en el pecho. El par:ntesco morbido se apoyaba en un principia .de vecmdad organica: el espacio que 10 definfa era lo~al. L~ :"1edicina de las clasificaciones despues de' ':h< cti/ ll1C~ ha~!an desligado el analisis pato16gico de es't"i, .regionalisrno, y constituido para eIla un espacicaIa vez 'mas complejo y mas abstracto, donde se tra't'cH5ade orden, de sucesiones, de coincidencias y de isomer-

fismos, '

El descubrimiento decisivo del T'raite des mem~ branes, sisternatizado despues en la Anatomic' gentrale, es un principio de desciframiento def espac'i6' corporal qu~ es a ]a vez intraorganico, interorganico y t~a~sorgall1CO, El elemento anat6mico hit dejado, de, definir la forma fundamental de la espacializacion y

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de ordenar, par una .relacion de vecindad, los' caminos de la comunicaci6n fisio16gica 0 patoI6gica; no es ya mas que una forma segunda de un espacio primario que, por enrollarnicnto, superposicion, condensacion, la constituye, Este espacio fundamental esta fntegtamente definido par Ia delgadez del tejido; la A natomie generale enumera veintiuno de ellos: el celular, el nervioso de la vida animal, el nervioso de la vida organica, cl arterial, el venoso, el de los vasos cxhalantes, el de los absorbentes, el oseo, 'el medular, el cartilaginoso, el fibroso, el fibroso-cartilaginoso, el muscular animal, el muscular, el mucoso, el seroso, el sinovial, el glandular, el dermoideo, el epidermoideo y el pilose. Las membranas son individualidades de tejidos que, a pesar de su delgadez a menuda extrema, no "se ligan sino par relaciones indirectas de organizacion con las partes vecinas"; 7 una mirada global las confunde a menudo can el organo que ellas envuelven 0 definen; se ha hecho la ~natomia del corazon sin distinguir el pericardia. 'la del pulrnon sin aislar la pleura; se han confundido el peritoneo y los organosigastricos." Pero Sf puede y se debe hacer el anal isis de estos volumenes organicos en superficies de tejidos si se quiere comprender hi complejidad del Iuncionamiento y de las··a~teraciones: los organos huecos estan guarnecid9s· de mernbranas mucosas, cubiertas "de un Iluido que humedece ha-· bitualmente su superficie libre y que, proporcionan pequefias gl;indulas inherentes a su estructura"; el pericardia, la pleura, el peritonea s . las aracnoides son membranas serosas "caracterizadas par el fluido Iirifatico que las lubrica sin ~~sar y .que. esta separado por exhalaci6n de la masa de sangre" ; .. el periostio.ila duramadre, las aponeurosis estan ··formadas par mern-:

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1 X. Bichat, Traiti des me~bra~lts (ed. de 1827, con notas

de Magendie), P: 6. ..

• Ibid., P: 1.

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branas "que ningun fluido humedece" y que compone una fibra blanca analoga a los tendoncs''.s

S610 a partir de. los . t~jidos, la naturaleza traba ja can una extrema simplicidad de materiales. Son los elementos de los 6rganos, pero los atraviesan, los emp'~rentan:, y, por encima de eIlos, constituyen vastos

sistemas en los cuales el cuerpo humane encuentra las formas concretas de su unidad. Habra tantos sistemas como tejidos: en elias la individualidad compleja, ina?ota~l~ de los' 6tganos se disuelve, y. de golpe, se simplifica, Asi la naturaleza se muestra "unifotme por todas partes en sus procedirnlentos, variable 5610 en s~s resultados, avara de los medics que ernplea, pr~dlga de los efectos que obtiene, rnodificando de mI.I. maneras algunos principios generales" ,10 Entre l~s tejidos y. los sistemas, los 6rganos aparecen co~o SImples repliegues Iuncionales, enteramente relativos, en su papel, 0 en sus trastornos, a los ele~en tos de los cuales estan constituidos y a los conJuntos en ·los cuales estan presos. Es rnenester analizar ~u espesor y proyectarlo sobre dos superficies: la particular, de sus mernbranas, y la general de los siste~as. v ~ichat sustituye el principia de diversificacion segun los organos que ordenaba la anatomia de ~orgag~i y de sus predecesores, par un principio de isornorfismo de los tejidos fundado en "la ideritidad simultanea . de la conformaci6n exterior, de; ia estructura, de las propiedades vitales y de "las funcio-

nes".11 . : ,~.:

Dos percepciones estructuralmente muy disti~ii~:

Morgagni quiere percibir. ba jo la superficie .corporal I~s. espesores de los 6rganos cuyas figuras diversas especifican 1a enferrnedad; Bichat quiere reducir los volumenes organicos a. grandes superficies~9,..n~~-

-ibid, pp. 6.8.

]0 ius; p. 2. 11 Tbid., p. 5.

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neas de tejidos, a regiones de identidad donde las modificaciones secundarias encontranin sus parentescos fundament ales, Bichat impone, en el Traite des membranes. una 1ectura diagonal del cuerpo que se hace de acucrdo con capas de parecidos anatomicos, que atraviesan los 6rganos. los envuelven, los dividen, los componen y los descomponen. los analizan y al mismo tiempo los vinculan. Se trata del mismo modo de percepci6n que el que la clinica tom6 a la filosoffa de Condillac: sacar a la luz un elemental que es al misrno tiempo un universal, y una lectura met6dica que, al recorrer las formas de la descomposici6n. describe las leyes de la composici6n. Bichat es, en el sentido estricto, un analista: la reducci6n del vo'umen organico al espacio del tejido es probableme_nte de todas las aplicaciones del Analisis, la mas cercana al modelo matemitico que este se habia dado. El ojo de Bichat es un ojo de clinico porque concede un privilegio epistemol6gico absolute a la. mirada de superficie.

El prestigio bien pronto adquirido por el 'Traite des membranes) toea parad6jicamente a 10 que 10 separa, en 10 esencial, de Morgagni, y 10 situa en el campo del analisis clinico: analisis al cual aporta, ~o obstante. un entorpecimiento de .sentidos.

Mirada de superficie, la de Bichat, no 10 es exactamente en el sentido en que 10 era la experiencia clinica. La regi6n del tejido no es el lugar vado y en SI mismo imperceptible, en el cual los acontecimientos patolcgicos ofreceri presa a la percepci6ri; es un segmento de espacio perceptible en el cual se pueden sefialar los fen6menos de la enfermedad. En 10 sucesivo la superficialidad torna cuerpo, gracias a Bichat, en las superficies reales de las membranas.

'Las capas de tejido forman el correlato perceptive de esta mirada de superficie que definia la clfnica ... La

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superficie, estruetura del que mira, se ha eonvertido en .rostro de 10 rnirado, por un desplazamiento realista en el eual va a cncontrar su origen el positivismo medico.

'De ahi el cariz que torna desde su punto de partida la anatomia patologica: el de un Iundamento al fin objetivo, real e indudable de una descripcion de enfermedades: "Una nosografia fundada en Ia afeccion de los 6rganos sera necesariamcnte invariable."!!! En efecto, el analisis de los tejidos permite establecer, por encima de las reparticiones geograficas de

'Morgagni, formas patologicas generales; se veran dibujarse, a traves del espacio organico, grandes familias de enferrnedades que tienen los rnismos sintomas decisivos y el misrno tipo de evoluci6n. Todas las inflamaciones de las mernbranas serosas se reconocen por su condensaci6n, por la desaparici6n de su transparencia, par su color blanquecino, por sus alteraciones granulosas, par las adherencias que forman con los tejidos adyaeente. Y del mismo modo que las nosologias tradicioriales cornenzaban por una definici6n de las clases mas generales, la anatomfa patologica cornenzara por "una historia de las alteraciones comunes a cada sistema", sean cuales fueren, el 6rgano, 0 la regi6n afectados.P En el interior de cada sistema, sera menester restituir en seguida el aspecto que roman, de acuerdo can el tejido, los Ienomenos pato16gicos. La inflamaci6n, que tiene la misma estructura en todas las membranas serosas, no ataca-a

"todas con la misma facilidad y no se desarrolla en ellas con la misma rapidez: par orden decreciente de susceptibilidad, estan la pleura, el peritoneo,el pericardio, la tunica vaginal y por ultimo la aracnoides.14 La presencia de tejidos de la rnisma textura a traves del organismo permite leer de enfermedad en

l'! Atlatomie pathoiogique (Parts, 1825), P: 3.

18 Anatomic generale (Paris, 1801). t, I, pr61ogo, P: XCVII. U Anatomic pathologiqu«, p. 39.

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enfermedad, parecidos, parentescos, es decir, todo un sistema de comunicaciones que esta inscrito en Ia configuraci6n profunda del cuerpo. Esta configurac!6n, no local, esta hecha de un empalrne de generaIidades concretas, de todo un sistema organizado de implicaciones. T'iene, en el fonda, la misma arrnaz6n 16giea que el pensamiento noso16gico. Y mas alla de la clinica de la cual parte y que quiere £undar, Bichat no enc~entra la geografia de los organos, sino el orden de las clasificaciones. La anatomia patologica ha sido ordinal antes de ser localizadora .

Daba no obstante al analisis un valor nuevoy decisive, mostrando, a la inversa de los medicos, que la enfermedad no es el objeto pasivo y confuse al cual es menester aplicarla sino en la medida en .que es ya y por sf misma el sujeto activo que laejerce implacablemente sobre el organismo. Si la enfermedad debe analizarse, es que es en sf misma anal isis; y la desc?mpo~ici6n id.eol~gica no puede ser sino la repetiCIon en 1a conCIencl~ del medico de 10 que ella castiga en el cnerpo del enfermo. Aunque Van Horne, en la segunda mitad del siglo XVII las hay a distinguido, muchos autores, como Lieutaud, confundian aun la aracnoides y Ia piamadre. La alteracion las separa claramente; bajo el .. e£ecto de 1a inflamacionvIa pi am adre enrojece, mostrando que esta toda ella tejida de canales; es entonces mas dura y mas seca; 1a aracnoides se vuelve de un blanco mas denso, y se cubre de una exhudacion viscosa, solo ella puede con traer hidropesfas.P En la totalidad organica del pulmon, la pleuresia no ataca sino la pleura, }a peri pneumonia, al parenquima; las toses catarrales, las membranas mucosas.w Dupuytren, ha mostrado que el efecto de' las ligaduras no es hornogeneo eI?- todo el espesor del canal arterial: desde que se comprime, las tunicas medias, e internas ceden y se dividen; resiste solo la

l~ Traite des membranes, pp. 2111-264. >IS Anatomic pathologique, p. 12.

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tunica celulosa, 1a mas exterior, no 'obstante, porque su estruct~ra esta mas co.~primida.H El principio de. homoge.neldad de los. tejidos, que asegura . los tipos p.at?loglco~ ?~~erales, tiene c?mo correlativo un prinClplO de division real de los organos bajo el efecto de las alteraciones m6rbidas.

La ariatomia de Bichat hace mucho mas que dar un campo de iaplicacion objetiva a los metodos de analisis: hace del anal isis un momento esencial del proceso patologico: 10 realiza en el interior de la enIerrnedad, en Ia trama de su historia. Nada, en un sentido, esta mas alejado del nominalismo .impllcito del metodo clinico, al cual llevaba el analisis sino en las ~~lab~as, por 10 menos en los segmentos de percepclOll slempre susceptibles de ser transcritos en un lenguaje; se trata ahora de un analisis comprometido en un~ ser.ie de fen6menos reales y que actua de modo que dlsocla. la co~plejidad funcional ien sirnplicidad.es a~at6mlcas; Iibera lo~ elementos que' por habet sido aislados por abstraccion no son por ello .meuos real,es y. concretos; en el corazon, hace aparecer el penc~rdlo, en e1 cerebro la aracnoides, en el aparato mtestm~l la~ mucosas, La anatornia no ha podido ser pato16g~ca smo en la medida en que 10 -patologico a.natomlza. espontaneameute. ~a :nfermedad, autopsia en la noche del cuerpo, diseccion en 10 vivo. '

EI entusiasmo ~ue Bichat y sus discipulos ex peri. mentaron en seguida por el descubrimiento de -Ia anatomia patologica tom a de ahf su sentido: no encontrabana Morgagni, mas alia de Pinel, 0 de Cab~nis: encontraban el analisis en el cuerpo misrno: .sacaban a la luz, en 1a pro£undidad, cosas del orden den ~de las superficies; definian para la enferrnedad un slstem~ de clases anallticas cuyo elemento de desc?mposicion pat~16gica era principio de generalizacion de las especies m6rbidas. Se pasaba de una per-

u Citado en Lallemand, Recherches anatom~-patllDlogiqueJ sur l'encephal« (Paris, 1820), t, I, p. 88. .

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cepcion anaHtica a la percepcion de los analisis reales Y muv naturalmente Bichat ha reconocido en su ele~cubrim'iento un acontecimiento sirnetrico al ele Lavoisier: "La qufmica tiene sus cuerpos simples que forman por las combinaciones diversos, de las cuales son susceptibles, los cuerpos compuestos." Asimismo, la anatomia tiene sus tejidos simples que ... por sus combinaciones forman los organos."18 EI rnetodo de la nueva anatomfa es, como el de la qulmica, el analisis: pero un analisis desligado de su apoyo lingiiistico, y que define la divisibilidad espacial _de. las cosas mas que la sintaxis verbal de los arontecurnentos y de los Ienomenos.

De ahi, la paradojica reactivaci6n del pensamiento clasificador, al cornienzo del siglo XIX. Lejos de disipar el viejo proyecto nosol6gico, la anatomia palO· Iogica, que iba a tener razon algunos aiios mas tarde, le da un nuevo vigor, en la rnedida en que parece aportarle un fundamento solido: el analisis real segun superficies perceptibles.

A menudo nos asornbra que Bichat haya citado, al comienzo de 511 descubrimiento, un texto de Pinel -Pinel, que basta el fin de su vida debia permanecer sordo a las Iecciones esenciales de la anatomfa patologica. Enla prirnera edicion de la Nosographie, Bichat habia podido leer esta frase que fue para ~l como una revelaci6n: '\!Que import a que la aracnoides, la pleura y el peritoneo residan en diferent~s regiones del cuerpo ya que estas membranas tlene~ conformidades generales de estructura? IN 0 expen· men tan lesiones analogas en el estado de flegmasia?"l1J En ella habia en efecto una de las primer as definiciones del principio de analogta, aplicado a la patologla de los tejidos: per a la deuda de Bichat respecto de Pinel es mas grande aunt ya que encontraba formuladas, pero no lIen as, en la Nosographic, las exigen-

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18 Anatomic generale, t. I. P: LXXIX.

19 Pinel, Nosographie philosophiqtte, 1, p. XXVIII.

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cias a las cuales debia responder este principio de isornorfismo: un analisis con valor de clasificacion que permite un ordenamiento general del cuadro nosol6gico. En el ordenamiento de las enfermedades, Bichat colcca primeramente las "alteraciones cornunes a cada sistema", sean cuales fueren el organo, 0 la region. afectados: pero no atribuye esta forma general sino a las inflamaciones y. a los cirros; las dernas alteraciones son regionales, y debenestudiarse organo por organo.P? La Iocalizacion organics no interviene sino a titulo de metodo residual, alla don de no puede actuar la regIa del isomorfismo de los tejidos: Morgagni, no es utilizado mas que a falta de una lectura mas adecuada de los fenomenos pato16gicos. Laennec, estima que esta mejor lectura se hara posible con el tiempo: "Algun dia se podra probar que casi todas las formas de lesion pueden existir en todas las partes del cuerpo humane y que no presentan en cada una de elIas sino ligeras modificaciones,"21 EJ mismo Bichat no tiene quiza demasiada confianza en su descubrimiento destinado, no obstante, a "cambiar la faz de la anatomfa patologica": reserve, piensa Laennec, una parte demasiado importante a la geografra . de lo~ 6rganos, a la cual basta recurrir para analizar los trastornos de forma y de posicion (luxaciones, hernias) , y los trastornos de nu trici6n, las a trofias e. hipertrofias; puede ser que algun dia se puedan considerar como'de Ia misma familia patologica las hipertrofias del corazon y las del encefalo. En cambio Laennec analiza, sin Ifmites regionales, los cuerpos extrafios y sobre todo las alteraciones de textura •.. qi.ie t~~?en la .mism~ tipologia en todos .los conjuntos ', 4~ tejido: existen slempre ya sean soluciones de contip.lf;~ dad (llagas, fracturas) , ya sean acumulaciones, 0 des bordamientos de liquidos naturales (tumores grasos,

20 Anatomic generate, t. I, pp. XCVIl·XCVIII.

:n R. Laenuec, Diclionnaire des sciences medicates, articulo:

"Anatomic pathologique" (II, P: 49). . ,

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o apoplejla), ya sean inflamaciones como en la neurnonla, 0 Ia gastritis, ya sean, por ultimo, desarrollos accidentales de tejidos que no existfan antes de la enfennedad. Este es el caso de los cirros y de los tuberculos.P En la epoca de Laennec, Alibert, sabre el modele de los quimicos, intenta establecer una nomenclatura medica: las termina~i_g__nes_en_Q.tis designan las formas gene~~Jes-de-Ia- alteracion (gasrrosis,_ leueosis,enterosisY;- en itis design an las irritaciones de los tejidos, en rea, los derrames, etc. Y solo este proyecto de Iijar un voeabularia meticuloso y analltico, confunde sin escandalo (porque aim era conceptualmente posible) los temas de una nosologia de tipo botanico, los de la localizacion a la manera de Morgagni, los de la descripcion clinica y los de la anatomia patol6gica: "Me valgo del metoda de los botanicos ya propuesto por Sauvages ... Metoda que consiste en aproximar objetos que tienen afinidad y en apartar los que no tienenninguna analogta, Para lIegar a esta clasificacion filosofica, para darle bases Iijas e invariables, he agrupado las enferrnedades segun los organos que son su sede especial. Se vera que era el unico meclio para encontrar los caracteres que tienen mas valor para el medico clfriico."23

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!:l J..L. Alibert, N050logit: Naturelle (Paris, 1817), advertencia. P: II. Cf. otras clas,ifkaciones fundadas en la anatomfa patologica en Marandet (Essai sur les irritations, Paris. 1807) 0 en Andra!.

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vencidos de que las lesiones visibles del cadaver no podfan designar la esencia de la enfennedad invisibl~. (C6mo distinguir, en un conjunto complejo de lesiones, el arden esencial de la serie de los ejectosi (Las adherencias del pulm6n, en el cuerpo de un enfermo de pleuresia, son uno de las Ienomenos de la enfermedad misma, 0 una consecuencia mecanica de la . ir~i~aci6n? 24, La misma dificultad rara situar 10 prtmtllVo y lo derivado: en un cirro del piloro se encu~ntran;elem~ntos cirrosos en el epiplo.i y el mesenterro; (donde situar el hecho patol6gico primero? Por ultimo, los signos anat6micos indican mal la intensidad del proceso m6rbido: hay alteraciones organicas muy fuertes que no suponen sino ligeros desarreglos e~ Ia econornia: pero no se supondrla que un mi. nusculo tumor de cerebro pudiera acarrear la muerte.25 No narrando jamas sino 10 visible, y en la forma simple, _final y abstracta de su coexistencia espacial, la anatomia no puede decir 10 que es encadenarniento, ,p~o~eso y texto legible en el orden del tiempo. Una clinica de los sintomas busca el cuerpo vivo de Ia enfermedad: la anatomla no le ofrece mas que el cadaver.

Cadaver doblemente engaiiador ya que, a los' IeI?6~enos que la mue~te interrumpe se afiaden los que esta provoca y deposita en los organos segun un tiempo que Ie es propio. Hay, por supuesto, los fenomenos de descornposicion, dificiles de disociar de los :que ~ertenec:n .at cuadro clinico de la gangrena, .ode Ia. fiebre putnda; hay en cambia los fen6menos de .re-: ces? 0 de desaparicion: el enrojecimiento de las irritaciones desaparece muy pronto despues de detenerse la circulaci6n; esta interrupcion de los movrrmentos naturales (pulsaciones del coraz6n, difusi6n de Ia lin~' fa, respiracion) , determina efectos cuya division de

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~'F.-J. Double, Sbneiologie generaie t. I, pp. 56-57.

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los elementos morbidos es diffcil hacer: la obstruccion del cerebro y el reblandecimiento rapido que le sigue ,son el efecto de una congestion patologica, 0 de una circulacion interrumpida par la muerte? Par ultimo, es menester quiza rener en cuenta 10 que Hunter llama el "esdmulo de la muerte", y que desencadena el detenerse de la vida sin pertenecer a la enfermedad, de la cual, no obstante, depende." En rodo caso, los Ienomcnos de agotamiento que se producen al terrnino de una enfermedad cronica (£laccidez muscular, disminuci6n de la sensibilidad y de la conducribil idad) sefialan mas, una cierta relaci6n de Ia vida con la rnuerte, que una estructura patologica de£inida.

Dos series de preguntas se plante an a una anatomia patol6gica que quiere fundar una ,?osologia: una, cOllcerniente a la coyuntura de un conjunto . temporal de sintomas y de una coexistencia espacial de tejidos; otra, concerniente a la muerte y a la definicion rigurosa de su relaci6n con la vida y con la enfermedad. En su esfuerzo par resolver estos problemas, la analamia de Bichat haec caer todas sus significaciones primi tivas.

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Para rechazar la primera serie de objeciones, ha parecido que no habia necesidad de modificar la estructura misma de la mirada: clinica: ,No basta mirar a los muertos como se mira a los vivos? Y aplicar a los cadaveres el principia diacritico de la observaci6n medica: No hay hecho patol6gico sino comparado.

En el usa de este principia, Bichat y sus sucesores encuentran no s610 a Cabanis y a Pinel, sino a Morgagni, a Bonet y a Valsalva. Los primeros anato~istas sabian bien que era menester "ejercer la disecClon de cuerpos sanos", si se queria descifrar, en un cadaver, una enfermedad: (De que modo, si no, dis tin-

2~ J. Hunter. Oeuorcs Complete5 (Paris, 1839), t. 1, P: 262.

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guir una enfermedad intestinal, de estas "concreciones poliposas" que produce Ia muerte a que aportan a veces las estaciones en los san os? 27 Es menester tarnbien comparar los sujetos muertos de la misma enfermedad, admitiendo el viejo principio que formulaba el Sepulchrctum; las alteraciones observadas en todos los cuerpos definen, si no la causa, par 10 menos la sede de Ia enfennedad, y quiza su naturaleza; las que difieren de una autopsia a otra son del orden del efecto, de la simpatia, 0 de la complicacion.P

Cornparacion par ultimo entre 10 que se ve de un organo alterado, y 10 que se sa be de su funcionamiento normal: es mcnester "comparar constantemente estos fen6menos sensibles y propios de la vida, de la salud de cada organo, con los desarreglos que cada uno de ellos presenta en su lesion",29

Pero 10 propio de la experiencia anatomoclinica es haber aplicado el principio diacritico a una dimension mueho mas cornpleja y problernatica: aquella en la cual vienen a articularse las formas reconocibles de la historia patologica y los elementos visibles que esta deja aparecer una vez concluicla. Corvisart suefia sustituir el viejo tratado de 1760 por un texto, libro primero y absoluto de la anatomia pato16gica, que tendria por titulo: De sedibus et causis morborum per signa diagnostica inoestigatis et per anatomen con~ [irmatis.e? Y esta coherencia anatomo-cHnica que Corvisart percibe en el sentido de una confirmacion deTa nosologia por la autopsia, la define Laennec en direccion inversa: un rernontarse de la lesion a los

:r;' Morgagn i, Recherches anatomiques (cd. de la Encyclopir die des sciences medicales , 7a. secci6n, t. VII), p,' 17 ..

18 Th. Ballet, Sepulchreturn (Prcfacio); este principio es recorclado por Morgagni (ibid., P: 18).

!lI> Corvisart, Elsa; sur les maladies et les lesions organiques, du CC{! It1" et des gros vai.\·Sf:(lUX (Paris, 3a.e<1., I 818), Discurso preliminar, p. XII.

30 Corvisart, loco cit., P: V.

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sintomas que ella ha provocado: "La anatomia patologica es una ciencia que tiene por fin el conocimiento de las alteraciones visibles que el estado de enferrnedad produce en los organos del cuerpo humano. Abrir cadaveres es el medic de adquirir este conocimicnto: pero para que este sea de una utilidad directao .. es men ester unir a ello la observacion de los sintomas, 0 de las alteraciones de Iunciones que coineiden con cada especie de alteraciones de 6rganos".31 Es men ester, por 10 tanto, que la mirada medica recorra un camino que no Ie habfa sido abierto hasta cntonces: via vertical que va de la superficie sintornatica a la superficie del tejido, via en profunrlidad que se hunde de 10 manifiesto hacia 10 oculto, via que es menester recorrer en los dos sentidos y continuamente si sequiere, de un terrnino a otro, definir. la red de las necesidades esenciales. La mirada medica 'lue hemos visto posarse en regiones de dos dimensiones, la de los tejidos y la de los sin tomas, debera, para conciliarIos desplazarse a 10 largo de una tercera dimension. De este modo se definira el volumen anatomoclinico.

La mirada se hunde en el campo que se ha dado la tarea de recorrer. La lectura clinica, bajo su forma pura, implieaba una soberania del sujeto que descifra, q'Je, mas alla de 10 que el deletreaba, daba ~rde~, ' sintaxis y sentido.s- EI ojo medico, en la expenencla anatomo-clinica, no domina sino estructurando el mismo, ensu profundidad esencial, el espacio que debe descubrir: entra en el volumen pato16gico, 0 mas bien constituye 10 pato16gico como volumen; es la profundidad espacialmente discursiva del mal. Lo que hace que el enfermo tenga un cuerpo espeso, consistente, espacioso, un cucrpo ancho y pesado, no es

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31 R. Lacnnec, articulo "Anatoinie pathologique", Dietionnai-rc des sciences lIledicales, t, 11, p. 47.

a:z Cf. sujJra, cap. 7.

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que haya un enfermo, es que hay un medico. 1.0 patol6gico, no forma un cuerpo con el euerpo mismo sino por la Iuerza, espacializante, de esta mirada profunda.

Es menester dejar a las fenomenologias el cuidado de describir en forma de encuen tro, de distancia 0 de "comprension", los avatares de la pareja medico-enfermo. Tomando las cosas en su severidad estructural, no ha habido ni matrimonio ni parejai sino constitucion de una experiencia, en la cual la mirada del medico se ha convertido en el elemento decisivo del espacio pato16gieo y su armazon interua, Al nivel originario, se ha anudado Ia figura compleja que una psicologla, incluso en profundidad, no es capaz de dominar; a partir de la anatomfa patologica, el medico y el enfenno no son ya dos elementos correlativos y exteriores, como el sujeto y el objeto, 10 que mira y 10 mirado, el ojo y la superficie; su eontaeto no es posible sino sobre el fondo de una estructura en la coal 10 medico y 10 parologico se pertenecen, desde el interior, en la plenitud del organismo. El esealpelo no es sino el reluciente, metalico y provisional sfrnbolo de esta pertenencia. No lleva ya este valor de Iractura que el siglo XVIII resentia aun tan vivamente; meclicina ,y eirugia no son ya sino una sola y unica cosa, en el momento en que el descifrarniento de los sintomas se ajusta a la lectura de las lesiones, El cadaver abierto y exteriorizado, es.Ia verdad interior de la enfennedad, es la profundidad extei1di~~~ de la relaci6n medico-enfermo.

Es men ester ahora en trar un poco en detalle y hacer el inventario de los momentos principales tie esta nueva pereepci6n. ' , ."~ ., ,

Sustituye el metodo de coincidencias, por un ami: lisis que se podrfa decir en tablero, 0 en estratos. Las repeticiones sintomaticas dejan a menudo mezclas de Iormas morbidas euya anatomia puede sola mostrar la diversidad. La sensacion de ahogo, las palpiiaciones