Fisiopatología de la lesión renal

aguda
 Microcirculación renal y
sistema de renina-angiotensina
Transporte de los principales
segmentos de la nefrona
Transporte de los principales
segmentos de la nefrona
Transporte de los principales
segmentos de la nefrona
 Lesión renal aguda
Síndrome caracterizado por un déficit repentino función renal

Vía final de enfermedades con incremento productos nitrogenadosy/o disminución volumen urinario

El diagnóstico es clínico, no estructural, puede haber o no lesión parenquimal

Clasificación de las causas principales de IRA

65% 30% 5%
 Hiperazoemia prerrenal

Menor gasto Mala

Hipovolemia cardiaco: ICC, autorregulación
cirrosis (AINEs o IECA)

Factores de tiesgo: HTA, ateroesclerosis, ERC,

senectud

Disminuye flujo plasmático renal y presión

hidrostática intraglomerular

Disminuye filtrado glomerular

Reversible pero puede evolucionar a necrosis

tubular
Autorregulación renal
en hipoperfusión

A. Filtración glomerular normal

B. Autorregulación con vasodilatación
aferente y vasoconstricción eferente
C. AINES, incrementa resistencia de vasos
aferentes
D. IECA o ARA, disminución de resistencia
arteriola eferente

El flujo sanguíneo renal representa 20% del

gasto cardiaco
PAS < 80 mmHg anula autorregulación
 IRA intrínseca
Causas: sepsis, isquemia, nefrotoxinas
endógenas o exógenas

Puede lesionar glomérulo, vasos,

túbulos o intersticio

Hiperazoemia prerrenal evoluciona y

necrosis tubular

Sepsis hay hipoperfusión inflamación,

apoptosis y alteración de la perfusión
regional
 AKI por septicemia
Dilatación arterial general (ON)

Vasoconstricción (simpático, SRAA,

endotelina)
Daño endotelial por septicemia

Trombosis microvascular

Activación EROS

Adhesión y migración leucocitos

Daño tubular
 IRA por isquemia
Vasoconstricción
preglomerular persistente
Daña cuando hay reserva
renal limitada (ERC, edad)
Intensificación del tono
Isquemia activa inflamación vascular basal
que disminuye flujo a S3
(irrigado metabolismo
oxidativo Mayor reactividad a
vasoconstrictores

Hipoperfusión renal causa

Mayor reactividad a
vasodilatadores
Disminución filtración
glomerular
Fuga retrógrada de filtrado
por epitelio dañado

Obstrucción túbulos por

restos celulares necróticos
 Daños endoteliales por isquemia

1. Activación de genes que codifican proteínas de

superficie como selectinas E y P, VCAM-1, ICAM-1 y
trombomodulina
2. Unión de leucocitos a endotelio por moléculas de
adhesión
3. La injuria endotelial aumenta producción endotelina
1 y disminuye sintetasa de oxido nítrico causando
vasoconstricción y agregación plaquetaria
4. La unión de leucocitos activados, endotelio y
plaquetas agregadas causa congestión vascular
médula renal
5. Aumenta la permeabilidad en uniones estrechas de
células endoteliales
 Relación entre las fases clínicas de la
IRA y los mecanismos celulares

Data from Basile DP, Anderson MD, Sutton TA. Pathophysiology of acute kidney injury. Compr Physiol. 2012;2:1303-1353
 IRA por nefrotoxinas

Susceptibilidad alta por perfusión sanguínea alta y

concentración alta de toxinas
Fármacos, toxinas endógenas y exógenas

Dañan túbulos, intersticio, vasos y colectores

Riesgos: ancianidad, IRA, ERC, hipoalbuminemia,

deshidratación
 IRA por medios de contraste

Tienen más riesgo: ancianos,

diabeticos, ERC, deshidratación

Hipoxia medular por

hipoperfusión u oclusión vasos
finos

Citotoxicidad tubular directa o

generación de EROs

Obstrucción tubular por

precipitación medio contraste
 IRA por medicamentos

Aminoglucósidos se acumulan en
túbulos y causan necrosis tubular por
EROs y apoptosis
Anfotericina B causa vasoconstricción
renal, toxicidad tubular directa,
activación EROs y apoptosis
Aciclovir se precipita en túbulos y causa
obstrucción tubular
Antibióticos como penicilinas,
cefalosporinas, quinolonas,
sulfonamidas y rifampicina causan
nefritis intersticial aguda
Cisplatino, carboplatino se acumulan en
túbulos y causan necrosis y apoptosis.
Ifosfamida puede ocasionar cistitis
hemorrágica y toxicidad tubular

CaSR: extracellular calcium-sensing receptor

PPARα, peroxisome proliferator-activated receptor-α
 IRA por toxinas endógenas

Posibles toxinas: mioglobina,

hemoglobina, ácido úrico, cadenas
ligeras
Causas traumatismos, hemólisis,
isquemia, convulsiones, hipertermia,
ejercicio, infecciones, miopatías,
sindrome lisis tumoral.
Mecanismos:
Vasoconstricción intrarrenal
Toxicidad directa túbulo proximal
Obstrucción tubular por
precipitación
 IRA post renal
Obstrucción funcional o estructural
Aguda, parcial o total de orina
Por cálculos, coágulos, papilas renales esfaceladas,
tumoraciones, comprensión externa
Mecanismos:
Aumento de presión hidrostática retrógrada
Hiperemia por dilatación arteriolar aferente
Activación SRAA, Tx A2 y menor óxido nítrico
Vasoconstricción intrarrenal
Menor perfusión glomerular
Menor filtración glomerular
 IRA post renal
TNFR1 and TNFR2, TNF-α receptors

desencadena

1. Activación del SRAA

2. Aumento angiotensina II
3. Activación de nuclear factor-
kappaB (NF- κB)
4. Refuerzo autocrine con
formación de angiotensina II y
TNF-α
 FISIOPATOLOGÍA DE
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
 ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: DEFINICIÓN

Alteración estructural mayor 3 meses

• Sedimento: leucocituria, hematuria, proteinuria, cilindruria, etc

• Imágenes: poliquistosis renal, uropatía obstructiva, etc.
• Histología: biopsia renal

Alteración funcional mayor 3 meses: TFG < 60 ml/min/1,73 m 2

KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney 23
Disease
 Fisiopatología de las nefropatías crónicas
Específicos de causa principal: complejos inmunitarios, mediadores inflamatorios, toxinas

Incremento actividad intrarrenal del eje renina-angiotensina

“Adaptación” de corto plazo hiperfiltración e hipertrofia nefronas viables

“Inadaptación” a largo plazo por aumento de presión y flujo en nefronas

Distorsión de estructura glomerular y disfunción podocitos

Esclerosis nefronas restantes con disminución de masa renal funcionante

Alteración de la barrera de filtración glomerular

Disminución progresiva de función renal

Mecanismos fisiopatológicos
implicados en la respuesta
adaptativa anómala a la
reducción en el número de
nefronas funcionales debido
a factores prenatales o
procesos patológicos
posnatales
 Mecanismos
hemodinámicos y
no hemodinámicos
implicados en la
respuesta
adaptativa
anómala a la
reducción en el
número de
nefronas
funcionales
Hiperfiltración e hipertrofia compensatorias de las nefronas por
reducción nefronas

1 Crecimiento luz de capilares

2 Adherencias focales

3 Esclerosis glomerular
Factores implicados en el crecimiento renal compensatorio después de la
pérdida de nefronas

Aumento del flujo sanguíneo renal

Aumento de la absorción renal de Na con descenso del suministro distal y de la

resistencia arterial aferente por retroalimentación tubuloglomerular adaptativa

Factor de crecimiento de los hepatocitos

Transportadores de glucosa
Aumento de la actividad nerviosa renal
Factor de crecimiento similar a la insulina

Activación de la vía de señalización del blanco de la rapamicina en los mamíferos (mTOR)

Waf1 kip1 kip2
p21 , p27 , p57
Factor transformador de crecimiento β
Cambios glomerulares por
reducción nefronas

Glomérulos normales y glomérulos

con esclerosis, fibrosis
tubulointersticial y atrofia tubular

La disminución de la masa renal por

una lesión aislada puede culminar en
un deterioro progresivo de la función
renal, con el paso de muchos años
 Clasificación de nefropatía crónica y
factores de riesgo

1. Hipertensión
2. Diabetes mellitus
3. Enfermedades
autoinmunitarias
4. Senectud
5. Ascendientes africanos
6. Antecedentes familiares
nefropatía
7. Episodio previo de IRA
8. Proteinuria
9. Anomalías sedimento
urinario
10. Anomalías estructurales
vías urinarias
La proteinuria impacta en la progresión de ERC

1. Hipertensión glomerular
2. Infiltrado intersticial de células
mononuclear y PROTEINURIA
3. Activación LT nefritogénicos
4. Inducción de citocinas y quimosinas
5. Transición mesenquimatosa de células
epiteliales a fibroblastos
6. Fibrosis
 Cambios renales por
reducción nefronas
Injuria glomerular
Hipoxia tubular e intersticial
Inflamación infiltración
Estrés oxidativo

1. ESCLEROSIS GLOMERULAR
2. FIBROSIS INTERSTICIAL
3. ATROFIA TUBULAR
 Ecuaciones recomendadas para estimar la tasa
de filtración glomerular

1. Ecuación incluida en el Modification of Diet in Renal Disease Study

2 −1.154 −0.203
GFR estimada (mL/min por 1.73 m ) = 1.86 × (SCr) × (edad)
Multiplicar por 0.742 en mujeres
Multiplicar por 1.21 en el caso de afroestadounidenses

2. Ecuación CKD-EPI
α –1.209 edad
GFR = 141 × min(SCr/κ, 1) × max(SCr/κ, 1) × 0.993
Multiplicar por 1.018 para mujeres
Multiplicar por 1.159 para sujetos de origen africano
En la que SCr es la creatinina sérica en mg/100 mL, κ es 0.7 para mujeres y 0.9
para varones; α es –0.329 para mujeres y –0.411 para varones; min indica el
mínimo de SCr/κ o 1; y max indica el máximo de SCr/κ o 1
CAUSAS Y FACTORES DE RIESGO PARA ERC Hipertensión

Diabetes mellitus

Enfermedades autoinmunitarias

Senectud

Ascendientes africanos

Antecedentes familiares de nefropatía

Episodio previo de IRA

Proteinuria

Anomalías estructurales vías urinarias

Causas principales de ERC
NEFROPATÍA
DIABÉTICA
 Nefropatía hipertensiva

Efectos hemodinámicos
y no hemodinámicos de
la angiotensina II
Mecanismos de lesión por glomerulopatías
Episodios repetidos de IRA se relaciona con ERC
SINDROME
URÉMICO
 Sindrome urémico
1. Por acumulación de toxinas sin excretar: hiporexia,
prurito, náuseas, disnea, encefalopatía, hedor
urémico, frote pericárdico, equimosis,
hiperpigmentación cutánea, incremento urea,
creatinina, ácido úrico,
2. Por desaparición de funciones renales:
a. Homeostasis de líquidos: edema, disnea,
derrames, HTA.
b. Homeostasia electrolitos: retención sodio,
hiperkalemia, hipocalcemia, hiperfosfatemia
c. Homeostasia acido básica: acidosis metabólica
anión GAP alto o normal
d. Regulación hormonal: déficit EPO, calcitriol,
aumento paratohormona, hiporexia
3. Por inflamación sistémica progresiva
a. Consecuencias vasculares: mayor mortalidad,
calcificaciones
b. Consecuencias nutricionales: desnutrición
Eritropoyesis en enfermedad renal crónica

CAUSAS DE ANEMIA EN ERC

Deficiencia relativa de eritropoyetina

Acortamiento de la vida de los eritrocitos
Diátesis hemorrágica
Ferropenia
Hiperparatiroidismo/fibrosis de médula ósea
Inflamación crónica
Deficiencia de ácido fólico o de vitamina B12
Hemoglobinopatía
Enfermedades coexistentes
 Alteraciones del metabolismo óseo mineral en ERC

Adaptación a la masa renal

funcional disminuida para
mantener las reservas y
concentraciones séricas de
calcio y fosfato
1,25(OH)2D3: 1,25-dihidroxivitamina D3
FGF-23, factor de crecimiento
fibroblástico 23