Tradução do Manual de BTLS – Basic Trauma Life Suport Bomb.

2ª Classe Paulo
Martins

CAPÍTULO 17

Traumatismos
na Grávida

Objectivos

Após terminar este capítulo, deverá ser capaz de:

INDICAR AS PRINCIPAIS METAS DO TRATAMENTO DA PACIENTE DE TRAUMA GRÁVIDA

DESCREVER AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DO SISTEMA CARDIOVASCULAR DURANTE A GRAVIDEZ E
RELACIONE-AS COM:
a) Volume de sangue
b) Débito cardíaco
c) Frequência cardíaca
d) Pressão arterial
e) Estado respiratório
DESCREVER AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS NOS SITEMAS GASTROINTESTINAL E GENITO-URINÁRIO
DURANTE A GRAVIDEZ
DESCREVER A RESPOSTA UTERINA À HIPOVOLÉMIA MATERNA E RELACIONAR AS IMPLICAÇÕES DISSO
COM A AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA MÃE
PREVER AS LESÕES POTENCIAIS DA MÃE E/OU FETO BASEADO NOS SEGUINTES MECANISMOS DE
LESÃO
a) Acidentes de viação, incluindo o uso de cintos de
segurança de colo e três apoios
b) Lesões penetrantes do abdómen
c) Quedas, especialmente as que resultam em fractura
pélvica
d) Queimaduras
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COMPARE E CONTRASTE A AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DA PACIENTE DE TRAUMA GRÁVIDA E NÃO

GRÁVIDA
IDENTIFIQUE AS CONSIDERAÇÕES A TER NO TRANSPORTE DA PACIENTE GRÁVIDA VÍTIMA DE TRAUMA

A paciente de trauma grávida representa um desafio único para

o socorrista. É importante recordar-se que está perante dois
pacientes com necessidades separadas, as da mãe e as do feto.
Assim, qualquer intervenção deve ter o objectivo de apoiar a mãe e
identificar as necessidades do feto. Estas pacientes apresentam um
risco de maior incidência de trauma acidental. O aumento dos
desmaios, a hiperventilação, e excesso de fadiga que são comuns no
início da gravidez, bem como as mudanças dos parâmetros
fisiológicos da paciente grávida, como a frouxidão das articulações da
pélvis, juntos, contribuem para o risco de trauma acidental. Está
estimado que a lesão acidental pode complicar 6 a 7% de todas as
gravidezes. A paciente grávida que sofre pequenas lesões raramente
representa um problema para o socorrista no pré-hospitalar. Sendo
assim, a nossa discussão irá centrar-se nas lesões moderadas e
graves.

ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DURANTE A GRAVIDEZ

Para perceber os aspectos únicos associados ao trauma na

gravidez, é importante rever certos processos fisiológicos que são
particulares á grávida. Durante os primeiros três meses de gravidez,
o feto está a formar-se, sendo o feto é muito pequeno, assim o
crescimento do útero durante este período também é pequeno. Após
o terceiro mês de gestação o feto e o útero crescem rapidamente,
atingindo o umbigo no quinto mês e o epigastro no sétimo mês (fig.
17-1). As alterações cardiopulmonares que ocorrem durante a
gravidez são significativas (fig. 17-2 a e b). O débito cardíaco irá
aumentar entre 20 a 30% durante as primeiras dez semanas de
gestação, aumentando o débito cardíaco para 6 a 7 l/min. O coração
materno em média irá comprimir mais 10 a 15 vezes por minuto
enquanto a pressão arterial sistólica e diastólica irá perder 10 a 15
mmHg quando comparada com a paciente não grávida.
O estado da paciente sofre mudanças significativas, o
alargamento do útero irá elevar o diafragma e diminuir o volume da
cavidade torácica, levando à proeminência das margens das costelas.
Isto diminui a quantidade de gás trocado por minuto, levando a
alcalose e predispondo o paciente a um síndroma de hiperventilação.
A grávida também sofre uma mudança que é descrita como
“hipervolémia” da gravidez. Isto representa um aumento das células
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vermelhas e do plasma, conduzindo a um aumento do volume de

sangue de aproximadamente 45 a 50%. No entanto, uma vez que
existe um maior aumento de plasma face aos glóbulos vermelhos, o
paciente tende a manifestar uma anemia relativa.
3 MESES 8 MESES

PLACENTA ÚTERO BOLSA

DE ÁGUAS

ÚTERO
CORDÃO

PLACENTA
CERVIX

CORDÃO UMBILICAL

OSSO PÚBICO
VAGINA
BEXIGA CERVIX

Fig. 17-1 – Anatomia da gravidez. O útero com 3 e 8 meses de

gestação.

O VOLUME SANGUÍNEO AUMENTA EM

CERCA DE 45%. A DILUIÇÃO
RESULTANTE DO AUMENTO
DESPROPORCIONADO DE PLASMA EM
RELAÇÃO AOS GLÓBULOS VERMELHOS
“ANEMIA DA GRAVIDEZ

O DÉBITO CARDÍACO AUMENTA EM

CERCA DE 1 A 1,5 L/MIN DURANTE O
PRIMEIRO TRIMESTRE, E CHEGA A 6 A 7
L/MIN PELO SEGUNDO TRIMESTRE,
MANTENDO-SE A ESTE NÍVEL ATÉ AO
PARTO

O VOLUME DE EJECÇÃO DIMINUI

PROGRESSIVAMENTE PARA O FINAL DA
GRAVIDEZ APÓS TER AUMENTADO NO
INÍCIO. A FREQUÊNCIA CARDÍACA, NO
ENTANTO, AUMENTA EM MÉDIA, 10 A 15
BATIMENTOS POR MINUTO

Fig. 17-2(a) – Alterações fisiológicas durante a gravidez.

Este aumento no volume de plasma é particularmente

importante uma vez que o paciente pode perder 30 a 35% do sangue
circulante antes de desenvolver hipotensão. Isto também significa
que se a paciente grávida vítima de trauma apresenta uma
hipotensão relativa, então ela já perdeu uma grande quantidade do
volume de sangue, e a ressuscitação irá necessitar de uma grande
quantidade de fluídos, (de preferência sangue).
As maiores alterações no sistema gastrointestinal são
secundários ao aumento do útero, e conduzem ao seguinte:
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1 – Compartimentação dos orgãos no interior do abdómen. Esta

compartimentação empurra a maior parte do intestino delgado para
cima, enquanto o útero se torna no maior orgão no interior da
cavidade abdominal. Isto é uma consideração importante quando
tenta identificar os orgãos que ficaram lesados tanto por trauma
penetrante como não penetrante.
2 – Uma diminuição geral na motilidade gastrointestinal, resultando
no atraso do esvaziamento gástrico. Isto coloca muitas vezes a
grávida acidentada em risco aumentado de vomitar e de fazer
aspiração do vómito.
3 – As alterações no sistema urinário são muitas; no entanto, a mais
significativa é o deslocamento anterior e superior da bexiga,
colocando-a numa posição onde qualquer impacto tem maiores
possibilidades de lesar o orgão.

Ocorrem múltiplas mudanças no sistema reprodutivo passando

o fluxo uterino, que é de aproximadamente de 2% do débito
cardíaco, para cerca de 20%. É importante compreender que os
vasos que abastecem o útero são vasos pouco resistentes que
contraem vigorosamente em resposta às catecolaminas produzidas
no choque inicial. Assim, em períodos de stress, pode haver uma
vasoconstrição significativa com uma redução do fluxo sanguíneo no
útero quando existe hipoperfusão da placenta. Isto significa que no
choque, mesmo numa fase inicial, o organismo irá retirar o sangue do
feto para salvar a mãe. Assim a morte do feto é muito comum quando
a mãe teve um período de hipotensão

O VALOR DA PRESSÃO ARTERIAL MÉDIA É DE 10 A

15 MMHG MAIS BAIXO DURANTE A GRAVIDEZ.
ESTA DIMINUIÇÃO SURGE POR VOLTA DO FINAL
DO PRIMEIRO TRIMESTRE DEVIDO A REDUÇÃO DA
PROPORCIONALIDADE MOTIVADA POR UMA
DIMINUIÇÃO ACENTUADA DA PRESSÃO
DISTÓLICA

O PERISTALTISMO ESTÁ MAIS LENTO: ASSIM O

ESTÔMAGO PODERÁ CONTER ALIMENTOS HORAS
APÓS A REFEIÇÃO. ESTEJA ALERTA PARA O
PERIGO DO VÓMITO E ASPIRAÇÃO

LESÃO DO ÚTERO OU PÉLVIS PODE CAUSAR

HEMORRAGIA MASSIVA

Fig. 17-2(b) – Alterações fisiológicas durante a gravidez

(continuação).
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RESPOSTAS À HIPOVOLÉMIA

Perdas sanguíneas significativas resultam na diminuição do

volume de sangue circulante. O débito cardíaco diminui ao mesmo
tempo que o retorno venoso cai. Esta hipovolémia causa uma
diminuição na pressão arterial, resultando numa incapacidade do
tónus vagal e também na libertação de catecolaminas. O efeito desta
resposta é produzir vasoconstrição e taquicardia. Esta vasoconstrição
afecta profundamente a útero gravídico, levando a uma redução do
fluxo sanguíneo do útero em cerca de 20 a 30%. Esta redução no
fluxo sanguíneo uterino pode ocorrer antes de que seja notada
qualquer alteração na pressão arterial do sistema materno. O feto
reage a esta hipoperfusão com uma queda na pressão arterial e uma
diminuição na frequência cardíaca, começando a entrar em
sofrimento devido à reduzida concentração de oxigénio na circulação
materna. É importante recordar-se que alguns dos métodos de
oxigenação da grávida com choque hemorrágico podem não oferecer
uma oxigenação adequada ao feto. Assim, é importante dar grandes
quantidades de oxigénio suplementar para fornecer oxigénio
suficiente ao feto, que sofre tanto de inibição de oxigénio como de
fornecimento sanguíneo inadequado.
Outra causa de hipotensão que ocorre na paciente grávida
resulta da diminuição do retorno venoso quando a paciente se
encontra em decúbito dorsal. O útero aumentado pode causar
compressão significativa da veia cava, que reduz o retorno venoso ao
coração (fig. 17-3). Este efeito é particularmente evidente após a
vigésima semana de gestação. A redução do retorno venoso tem-se
mostrado como conduzindo a mãe à hipotensão, síncope e
bradicardia fetal. Assim, deve transportar todas as pacientes grávidas
em decúbito lateral esquerdo. Faça isto apenas se poder fazê-lo sem
risco para o paciente. Se o tipo de lesão impede esta manobra, pode
aliviar a obstrução da veia cava por um dos seguintes métodos:

1 – Incline o plano duro 20 a 30º para a esquerda

2 - Manualmente desloque o útero para o lado esquerdo durante o
transporte

TIPOS DE LESÕES

ACIDENTES DE VIAÇÃO

A paciente grávida está sujeita a todos os tipos de lesões

acidentais incluindo acidentes de automóvel, feridas por arma de
fogo, quedas ou lesões eléctricas ou térmicas
A causa mais comum de lesão é a não penetrante devido a
acidentes de viação. Uma revisão deste tipo de lesão indica que
quando existe apenas danos ligeiros no veículo, menos de 1% das
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pacientes grávidas irá apresentar lesões, uma vez que, tal como nos
outros pacientes, encontra-se directamente relacionada com os danos
infligidos ao veículo. Para uma melhor previsão da gravidade das
lesões necessita obter as respostas às seguintes perguntas:

1 – A que velocidade o veículo se deslocava quando embateu?

2 – Qual era a posição do paciente no veículo no momento do
embate?
3 – Estava a utilizar algum cinto de segurança?
4 - Quais as partes do corpo que receberam impactos?
5 - De que lado do veículo ocorreu o impacto em relação à localização
do paciente?

O traumatismo craniano é a causa de morte mais comum nas

pacientes grávidas que sofreram acidentes de viação. A segunda
causa de morte são as hemorragias internas incontroláveis. A antiga
preocupação de que a lesão do feto ocorre com o cinto de segurança
colocado, está baseada em dados recentes, que revelaram que
apenas com a utilização unicamente do cinto de colo, existe um
aumento da incidência da lesão do útero e do feto. No entanto, o
conjunto de todas as mortes de pacientes grávidas devido a
acidentes de viação era menor com apenas o uso do cinto do colo. O
uso do cinto de segurança com apoio do ombro diminuía a
mortalidade e não mostrava um aumento das lesões uterinas.
A causa mais comum de morte fetal é a morte materna. A
morte fetal com sobrevivência da mãe ocorre com mais frequência no
trauma abdominal com descolamento da placenta ou ruptura do útero
(fig. 17-4). Neste caso a paciente apresenta hemorragia vaginal, dor
abdominal, útero irritável, e muitas vezes ligeira hipotensão.
As grávidas, vítimas de acidentes de viação apresentam lesão
associadas, como lesões pélvicas, que resultam muitas vezes em
separação da placenta e ocultam a hemorragia para o espaço
retroperitoneal, que, devido à reduzida pressão do sistema venoso no
seu interior, pode conter uma perda de mais de 4 litros de sangue
nessa área sem que a mãe apresente sinais clínicos relevantes. As
fracturas cranianas do feto são mais comuns quando ocorre fractura
pélvica da mãe.

Fig. 17-4 – O trauma não

penetrante do útero pode causar
descolamento da placenta ou
ruptura do útero, podendo
ocorrer hemorragia massiva, que
poderá não ser inicialmente
visível na vagina.
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LESÕES PENETRANTES DO ABDÓMEM

O tipo mais comum de lesão penetrante na paciente grávida é a

ferida por arma de fogo. A probabilidade de qualquer orgão
abdominal ser atingido por um projéctil está directamente
relacionado com o tamanho do útero e do espaço que este ocupa na
cavidade peritoneal. Por este motivo na gravidez inicial a lesão
uterina ou fetal é baixa. No entanto, com a progressão para o final da
gravidez, as hipóteses de lesão aumentam proporcionalmente. Os
orgãos mais lesados por armas de fogo em pacientes não grávidas
são o intestino delgado, fígado, cólon e estômago, por ordem
decrescente. A mortalidade e o índice de complicações estão
relacionadas com o número de orgãos lesados. Cerca de 19% de
mulheres que sofreram feridas por arma de fogo no útero também
apresentam lesões de outros orgãos. As lesões fetais devido a armas
de fogo do útero varia de 60 a 90%, com uma mortalidade de 40 a
70%. A morte fetal é secundária a lesão directa ao feto ou lesões das
membranas, cordão ou placenta.
A segunda maior causa de lesão penetrante no abdómen é a
ferida por lâminas, que estão associadas uma mortalidade de
aproximadamente 1,4 % na mulher que não está grávida. O útero
aumentado protege a paciente grávida de lesões graves dos orgãos
do abdómen inferior. No entanto, devido à compartimentalização, as
feridas por lâmina do abdómen superior muitas vezes apresentem
uma grande incidência de lesão das vísceras, especialmente do
intestino delgado. A mortalidade fetal nestas lesões está
directamente relacionada com a mortalidade materna, e quando
ocorre a morte fetal isolada, é habitualmente secundária a lesão
directa do feto ou prematuridade.

QUEDAS

A incidência de lesão significativa da paciente grávida

resultante de queda é proporcional à força do impacto e á parte
específica do organismo que foi atingida. As lesões associadas a
fracturas pélvicas manifestam um aumento no descolamento da
placenta e fracturas do crânio e ossos longos do feto. A incidência das
quedas aumenta com a progressão da gravidez. Isto é secundário à
frouxidão dos ligamentos devido à libertação hormonal durante a
gravidez e ao aumento de peso da grávida que altera o seu centro de
gravidade. Estas quedas podem parecer de pouca importância; no
entanto, muitos casos de trauma ligeiro resultam em hemorragia
materno-fetal ou descolamento da placenta. Estes pacientes
beneficiam de avaliação e monitorização num serviço de urgência.

QUEIMADURAS
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A mortalidade e morbilidade resultante de queimaduras

térmicas na paciente grávida não é significativa em relação à
paciente não grávida. No entanto é importante recordar que a
necessidade de fluidos na paciente grávida é superior à da paciente
não grávida. A mortalidade fetal aumenta quando as queimaduras na
superfície corporal materna excede os 20%.

AVALIAÇÃO

A avaliação da mulher grávida não é diferente da paciente não

grávida. As prioridades mantêm-se:

1 – Assegure a via aérea desobstruída e estabilize a coluna cervical

2 – Verifique a ventilação
3 – Verifique a circulação
4 – Pare as hemorragias
5 – Determine decisões de transporte e intervenções médicas
6 – Transporte
7 – Efectue o exame secundário (pode ser feito antes de transportar o
paciente se estiver estável)
8 - Reavalie

TRATAMENTO DA PACIENTE GRÁVIDA

O tratamento da maioria das lesões é o mesmo que o abordado

nos capítulos anteriores. No entanto, o choque por hemorragia grave
pode ocorrer devido a lesões do útero uma vez que este orgão torna-
se muito vascularizado podendo ocorrer hemorragia grave.
Transporte rapidamente para ser efectuado tratamento cirúrgico. Se
o seu sistema de emergência utiliza calças anti-choque, pode insuflar
os compartimentos das pernas se a paciente apresentar choque
grave (pressão arterial < 50 mmHg)

ADMINISTRAÇÃO DE OXIGÉNIO

As necessidades de oxigénio para a grávida em final de

gestação estão descritas como sendo 10 a 20% superiores ao normal.
O choque da mãe, qualquer que seja a gravidade, irá causar
vasoconstrição do útero, com diminuição marcada da oxigenação do
feto. Qualquer grávida traumatizada deve receber oxigénio a alta
concentração rapidamente.
O transporte de qualquer paciente grávida com gravidez
superior a 20 semanas deve ocorrer com a paciente em decúbito
dorsal, com o útero deslocado para a esquerda para prevenir a
compressão da veia cava inferior. Se não existir perigo de lesão da
coluna, pode transportar o paciente no seu lado esquerdo. Se houver
possibilidade de lesão medular, fixe o paciente adequadamente ao
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plano duro, mas incline-o ligeiramente para que o útero fique

deslocado para a esquerda (fig. 17-5). Um método alternativo é
segurar o útero manualmente para o lado esquerdo.

Fig. 17-5 – Grávida imobilizada

com o plano duro inclinado para
o lado esquerdo.

ERROS MAIS COMUNS E PONTOS IMPORTANTES

1 – Não interprete os sinais vitais normais da grávida com os

sinais de choque. A paciente grávida em repouso apresenta mais 10 a
15 batimentos cardíacos e uma pressão 10 a 15 mmHg abaixo do
habitual. No entanto, é também importante aperceber-se que uma
perda sanguínea de 30 a 35% pode ocorrer nestas pacientes antes de
haver uma alteração significativa da pressão arterial. Assim, esteja
especialmente alerta para todos os sinais de choque, e monitorize os
sinais vitais com reavalições frequentes.
2 – O trauma do compartimento abdominal pode causar
hemorragia oculta tanto intra-uterina como para o espaço
retroperitoneal. Recorde-se que existe uma distensão gradual da
parede abdominal durante a gravidez, juntamente com alterações
hormonais menos sensíveis aos estímulos irritáveis. Assim, a
hemorragia pode ocorrer para o espaço intraperitoneal, e os sinais de
defesa e rigidez podem não estar presentes
3 – Você está a tratar dois pacientes; no entanto, a mortalidade
fetal está relacionada com o tratamento efectuado à mãe. O objectivo
da intervenção no pré-hospitalar é aumentar as hipóteses de
sobrevivência materna
4 – A hipóxia fetal pode ocorrer sem sinais aparentes na
grávida. O tratamento deve incluir oxigénio em alta concentração
5 – O transporte deve incluir uma imobilização da coluna
vertebral adequada, talas nos membros, e prevenção da compressão
da veia cava
6 – Se a mãe morrer, continue a reanimação cardiopulmonar e
informe o hospital para estar preparado para imediata cesariana.
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RESUMO

O tratamento da paciente grávida requer o conhecimento das

alterações fisiológicas que ocorrem durante a gravidez. A paciente
grávida requer uma observação apertada com pesquisa dos sinais de
choque, e todas as pacientes de trauma devem receber oxigénio em
altas concentrações. A paciente grávida requer técnicas especiais de
imobilização e transporte para prevenir a compressão da veia cava.