DATOS

DATOS DEL PROYECTO

MODALIDAD DE INTERVENCION:

Nombre de la Actividad :

Departamento:
Provincia:
Distrito:
Localidad:
Tipo de Fenómeno:
Tipo de AII(Según Anexo N° 02)
Plazo de Ejecución
EVENTO OCURRIDO
Daños:

Coordenadas
Norte=
Este=
Altura=
CÓDIGO SINPAD:
Fecha de ocurrencia del daño:
N° Declaratoria de estado de Emergencia en la Zona:
Población directamente afectada:

DATOS DEL PROYECTISTA

Nombre del Proyectista
Profesión
DNI
Cargo:
Registro Profesional
Dirección
Correo electrónico
Teléfono

DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE

Organismo Proponente:
Tipo de Organismo
Clasificación
Institución
Dirección del Municipio
RUC
CODIGO SIAF UNIDAD EJECUTORA :
Unidad Ejecutora
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Localidad:
Teléfono RL Celular / Fijo
Correo electrónico institucional

DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL

Representante Legal del Organismo Proponente
Cargo:
Acreditación Anexo 04
DNI
Dirección
Teléfono
Partida Registral

DATOS DE LA UNIDAD ZONAL

Unidad zonal
Jefe de la Unidad Zonal
DNI N°:

Dirección
Teléfono
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN

EL TRAMO PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL
5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE
AMBO , HUANUCO
Huanuco
Ambo
Cayna
Parcoy - Cayna
Lluvia intensa
LIMPIEZA DE CUNETAS
21

Erosion e inundaciones de la plataforma de

carretera en el tramo Parcoy - Cayna
LIMPIEZA DE CUNETAS
8863156
353567
2316
98742
2/14/2019
D.S N° 40-2019-PCM
325

Rafael Anibal Dolores Susano

Ingeniero Civil
40728915
sub gerente de infraestructura
205535
Churubamba plaza de armas s/n
anibal_dsr@hotmail.com
972306196

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

Municipalidades Distritales
Gobierno Local
Instituciones Públicas
Jr. Mariscal Castilla Nº 415 - Cayna
20191219415
300896
Municipalidad Distrital de Cayna
Huanuco
Ambo
Cayna
Parcoy- Cayna
062-636110
municayna@gmail.com

Cesar Augusto Romero Aquino

Alcalde
Credencial otorgado por el Jurado Nacional de Elecciones
43098648
Centro Poblado de Parcoy-cayna
999702050
creada el 02 de enero de 1857

Huánuco
Gilber Martínez Castro
02863801
Jr. Prolongación Bolívar N° 119, Segundo piso -
Huánuco
(062) 518876
 3300
4641.739

7941.739
de Elecciones
TIPO DE INTERVENCION
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
NO CONCURSABLE

UNIDAD ZONAL
Lima Sur Este
Lima Norte Callao
Apurímac
Arequipa
Ayacucho
Amazonas
Cajamarca
Cusco
Huancavelica
Huánuco
Huaraz
Ica
Junin
La Libertad
Loreto

Moquegua

Piura
Puno
San Martín
Tacna

Clasificación
Gobierno Regional
Gobierno Local

Clasificación de Proyectos

Infraestructura Urbana

Infraestructura Vial

Infraestructura Sanitaria

Infraestructura de Protección e Irrigaciones

Infraestructura de Protección del Medio Ambiente

Infraestructura Turística y Arqueológica

PROFESIONALES

Ingeniero Civil

Ingeniero Agrícola

Ingeniero Sanitario

Arquitecto
Ingeniero Forestal
Ingeniero Agrónomo
Arqueólogo

Tipo de Fenómeno
Sismos
actividad volcánica
tsunami
Fenómeno de El Niño
Lluvia intensa
Inundaciones
sequias meteorológicas
heladas meteorológicas
friaje
Huaicos
deslizamientos

Anexo N° 3: Tipología de Actividades de Intervención Inmediata Excepcional – IIE

Finalidad de la Intervención Inmediata Excepcional

1. Transferencia de recursos para Intervención Inmediata

Excepcional con uso intensivo de Mano de Obra No Calificada en
zonas afectadas por desastres naturales
 DIRECCION
Av. Francisco Javier Mariátegui N° 525 2do piso
Av. Francisco Javier Mariátegui N° 525 2do piso
Esquinas Jr. Huancavelica N° 537 y Av. Prado Nº 523 - Abancay - Apurimac
Calle Los Picaflores 128-130 - Urb. El Carmen – Cercado -Arequipa
Urb. Banco de la Nación Manzana B Lote 14 - 2do Piso
Jr. Chincha Alta N° 282, Distrito de Chachapoyas, Provincia de Chachapoyas
Jr. Progreso # 329, 2do piso, Urb Ramon Castilla, Cajamarca
Av. Alcides Vigo N° 301, distrito de Wanchaq, Provincia de Cusco
Pasaje Varela N° 174 - Cercado de Huancavelica
Jr. Prolongación Bolívar N° 119, Segundo piso - Huánuco
Jr. Víctor Cordero Nº 829, Oficina Nº 203, Barrio Belén, Huaraz, Ancash
Av. Grau N° 148-Cercado de Ica
Jr. Arequipa N° 530-El Tambo-Huancayo
Av. América Sur N° 4158 Segundo piso Urb. San Andres
Calle Brasil N° 1209, Distrito Iquitos

Calle Manuel Ubalde N°340 – El Siglo – Moquegua - Provincia Mariscal Nieto

Calle Los Jacintos Manzana L1, Lote 18 - Urb. Miraflores

Jr. Ayacucho N° 658 - Cercado Puno, Distrito de Puno
Jr. Ángel Delgado Morey N° 435-Tarapoto.
Av. José Galvez, Las Dallas S/N - Tacna

Tipo
Gobiernos Regionales
Municipalidades Provinciales
Municipalidades Distritales
ión Inmediata Excepcional – IIE

Tipo de IIE

1. Limpieza y descolmatación de cauces, defensas ribereñas, sistema de drenaje y canales de

riego

2. Atención de la transitabilidad de las vías

 TELFONO EMAIL
(01) 5918252 fvillegas@trabajaperu.gob.pe
(01) 5918252 mmelendez@trabajaperu.gob.pe
(083) 425153 jrojasa@trabajaperu.gob.pe
(054) 214068 dmoya@trabajaperu.gob.pe
(066) 313413 jmatamoros@trabajaperu.gob.pe
(041) 478999 rvela@trabajaperu.gob.pe
(076) 313828 jvillanueva@trabajaperu.gob.pe
(084) 263136 jlanza@trabajaperu.gob.pe
(067) 452401 jarellano@trabajaperu.gob.pe
(062) 518876 lmarquez@trabajaperu.gob.pe
979204889 pmoran@trabajaperu.gob.pe
987481144 mguerrero@trabajaperu.gob.pe
(064) 247904 rlopezp@trabajaperu.gob.pe
982197303 jllacsahuache@trabajaperu.gob.pe
(065) 231568 jchung@trabajaperu.gob.pe

950022088 jgonzales@trabajaperu.gob.pe

(073) 346722 jmadrid@trabajaperu.gob.pe

(051) 365133 fjauregui@trabajaperu.gob.pe
(042) 522044 pfarfan@trabajaperu.gob.pe
(052) 314120 esalas@trabajaperu.gob.pe

Tipos de Proyectos
Edificaciones (Puestos de Salud, Centros
Educativos, protección de infraestructuras
públicas) *
Instalaciones deportivas

Pavimentación de vías (calles, jirones y pasajes)

y/o sistema de alcantarillado pluvial

Mejoramiento de caminos vecinales (**)

Veredas y accesos peatonales

Escaleras o escalinatas
Sistema de alcantarillado sanitario
Sistema de agua potable

Muros de contención con mampostería de

piedra (para el desarrollo urbano - rural)

Defensa ribereña mediante muros de protección

con mampostería de piedra o gaviones.

Canales de irrigación, sistemas de riego,

reservorios de almacenamiento.
Parques, plazas, plazuelas, bermas centrales,
alamedas.
Reforestación de laderas y prácticas de
conservación de suelos
Arborización de avenidas y calles
Miradores
Proyectos yde
Accesos Turísticos
protección, salvaguarda y uso
social del patrimonio arqueológico inmueble
local y su integración a la dinámica urbana
propia de cada comunidad (***)

Actividad
DESCOLMATACIÓN DE CAUCES EN RÍOS Y QUEBRADAS
LIMPIEZA DE DRENES Y CANALES DE
RIEGO
LIMPIEZA DE DERRUMBES
LIMPIEZA DE HUAYCOS
LIMPIEZA DE BADENES
LIMPIEZA DE ALCANTARILLAS
LIMPIEZA DE CUNETAS
RECONFORMACIÓN DE PLATAFORMA
 Jefe de la Unidad Zonal
Francisco Villegas Alarcón
Miguel Ángel Meléndez Maldonado
Juan José Rojas Apaza
Doris Darsy Moya Castro
José Matamoros Martínez
Víctor Díaz Lalopu
Eriberto Villanueva Castrejon
Jorge Larick Lanza Silva
Jesús Ángel Arellano Guerrero
Gilber Martínez Castro
Patricia Elizabeth Morán Rivera
Walter Valerio Rosales
Rafael Jesús López Pérez
José Antonio Llacsahuache Cáceres
Jaime Roque Anahua

Julio Fabián Gonzáles Cáceres

José Madrid Palacios
Friné Luz Jáuregui Avalos
Pilar Del Rosario Farfán Albán
Edgar Eduardo Salas Valdez
 FORMATO Nº 1: SOLICITUD DE COFINANCIAMIENTO PARA LA ACTIVIDAD DE
INTERVENCIÓN INMEDIATA

Cayna,

OFICIO N°

Señor

Gilber Martínez Castro

Jefe(a) de la Unidad Zonal de Huánuco
Programa "Trabaja Perú"

ASUNTO: Solicito la intervención del Programa Trabaja Perú a través de

modalidad de Actividades de Intervención Inmediata

De mi consideración:

Tengo el agrado de dirigirme a usted para solicitarle financiamiento de la actividad denominada: "LIMPIEZA DE CUNE

Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA

AMBO , HUANUCO, a través de la modalidad de Actividades de Intervención Inmediata (AII).

Al respecto, debo manifestarle que nuestra localidad ha sido afectada por Lluvia intensa, evento que ha causado, e

otros, los siguientes daños: Erosion e inundaciones de la plataforma de carretera en el tramo Parcoy - Cayna po

motivo, la actividad solicitada contribuirá con los ingresos de la población afectada mientras se mejore la situación act

En tal sentido, remito adjunto la Ficha Técnica de la Actividad de Intervención Inmediata, Formulario 3: EDAN P
Preliminar, código del registro en el Sistema de información Nacional para la Respuesta y Rehabilitación - SINPAD
Formulario de Campo 2A: Empadronamiento Familiar.

Sin otro particular, quedo de usted.

Atentamente,

……………………………………………………….
Cesar Augusto Romero Aquino
Representante Legal del Organismo Proponente
DNI N°: 43098648
 SOLICITUD DE COFINANCIAMIENTO PARA LA ACTIVIDAD DE
INTERVENCIÓN INMEDIATA

18 de marzo de 2019

Solicito la intervención del Programa Trabaja Perú a través de la

modalidad de Actividades de Intervención Inmediata

usted para solicitarle financiamiento de la actividad denominada: "LIMPIEZA DE CUNETAS

MO PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE

e la modalidad de Actividades de Intervención Inmediata (AII).

que nuestra localidad ha sido afectada por Lluvia intensa, evento que ha causado, entre

rosion e inundaciones de la plataforma de carretera en el tramo Parcoy - Cayna por tal

ontribuirá con los ingresos de la población afectada mientras se mejore la situación actual.

la Ficha Técnica de la Actividad de Intervención Inmediata, Formulario 3: EDAN PERÚ

en el Sistema de información Nacional para la Respuesta y Rehabilitación - SINPAD y el
padronamiento Familiar.

de usted.

……………………………………………………….

Representante Legal del Organismo Proponente

 FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que l

I. DATOS DE LA ACTIVIDAD

1.1 DENOMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE
AMBO , HUANUCO

1.2 TIPO DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

LIMPIEZA DE CUNETAS

1.3 UBICACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

Departamento: Huanuco
Provincia: Ambo
Distrito: Cayna
Localidad: Parcoy - Cayna
Coordenadas UTM 8863156mN, 353567mE, 2316msnm
de localización de la AII:

1.4 CÓDIGO SINPAD 98742

II. DESCRIPCIÓN DEL EVENTO Y DAÑO OCURRIDO

Fecha de ocurrencia del daño: 2/14/2019

Nº Declaratoria de Estado de Emergencia en la Zona: D.S N° 40-2019-PCM
Población directamente afectada: 325 Habitantes

Ante el evento ocurrido con fecha 21 de Febrero del 2019, las lluvias intensas han ocasionado daños a la infraestructura vial de la trocha
presencia de derrumbes, acumulacion de lodos en cunetas, badenes, restringiendo la transitabilidad de la via carrozable.

III. DESCRIPCIÓN DE LAS ACCIONES A REALIZAR

Las acciones a realizar en la Actividad de Intervención Inmediata son:

-- Limpieza y/o descolmatado
Limpieza de canal
y Descolmatación de del
manual concreto
causedede3375.50
Canalesm.
de riego con mano de obra no calficada de la zona, en terreno normal (4
- Limpieza manual en alcantarillas techadas - material suelto en de 894.30 m.
-- Limpieza
Perfilado en ladeSección
manual cunetasderevestidas
Canales de
de riego enm.
998.10 Terreno Normal del cause con mano de obra no calficada de la zona, en terreno no

- Acarraeo con mano de obra no calificada de la zona, de material producto de la Limpieza y Descolmatación acumulado en el ca
intensas lluvias ocurridas en el Distrito de Yamango (589.06 m3)

IV. PRESUPUESTO Y PROGRAMACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA A EJECUTAR

4.1 PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD

 FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que l
Descripción Monto
Costo Directo S/. 54,414.00
Costo Indirecto S/. 8,550.00
Costo total de la AII S/. 62,964.00

4.2 APORTE SOLICITADO AL PROGRAMA (COMO MÁXIMO S/ 63 000,00)

Descripción Monto Porcentaje

Destinado a la Mano de Obra No Calificada - MONC S/. 40,950.00 65.04%
Destinado al rubro OTROS S/. 22,014.00 34.96%
Total S/. 62,964.00 100.00%

4.3 PROGRAMACIÓN

Tiempo de ejecución de la actividad 21 Días hábiles

El número de Empleos Temporales a generar 50 Participantes
Modalidad de Ejecución de la Actividad Administración Directa
 FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que l

V. DATOS DEL ORGANISMO PROPONENTE Y REPRESENTANTE LEGAL

Nombre del Organismo Proponente: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

Ubicación:
Distrito: Cayna
Provincia: Ambo
Departamento: Huanuco
Registro Único del Contribuyente RUC N°: 20191219415
Nombre del Representante legal: Cesar Augusto Romero Aquino
N° de DNI del Representante Legal: 43098648
Correo institucional del Representante Legal: municayna@gmail.com
Teléfono celular/fijo: 999702050

VI. CROQUIS DE UBICACIÓN DE LA ZONA DE APLICACIÓN DE LA FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INM

ESTE PLANO SE UBICAN LAS LOCALIDADES DE PARCOY - CAYNA CON UN TOTAL DE RECORRIDO DE 17+761 KM

VII. PANEL FOTOGRÁFICO , CON 4 TOMAS RECIENTES DE LA INTERVENCIÓN PLANTEADA

 FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que l

SE OBSERVA QUE LAS CUNETAS FUERON TAPADAS POR LA EROSION DE LOS TALUDES
 FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que l

A LO LARGO DE LA CARRETERA SE PUEDE VER QUE LAS CUNETAS SE ENCUENTRAN TAPADAS.

SE OBSERVA QUE LAS CUNETAS FUERON TAPADAS POR LA EROSION DE LOS TALUDES
 FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que l

SE OBSERVA QUE LAS CUNETAS FUERON TAPADAS POR LA EROSION DE LOS TALUDES
 FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
La información registrada en esta ficha tiene carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que l

VIII.INFORMACIÓN QUE SE ADJUNTA NECESARIAMENTE A LA PRESENTE FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENC

(Marcar con X según corresponda o señalar el número de documento)

Formato N° 3: Declaración Jurada de No Tener Cuentas Embargadas

Formato N° 4: Presupuesto de la Actividad de Intervención Inmediata
Formato N° 5: Desagregado de Costos Indirectos
Formato N° 6: Cuadro de Usos y Fuentes de la AII
Formato N° 7: Planilla de sustentación de Metrados por partida
Formato N° 8: Especificaciones Técnicas
Formato N° 9: Desagregado de Kit de Implementos de Seguridad
Formato N° 10: Análisis de Costos Unitarios
Formato N° 11: Relación de Insumos del Costo Directo
Formato N° 12: Desagregado de Herramientas
Formato N° 13: Programación de Valorización Mensual
Formato N° 14: Uso del Insumo de Mano de Obra No Calificada (Recurso-Participantes)
Formato N° 15: Compromiso del Organismo Proponente que garantiza la cantidad necesaria de postulantes para la Actividad de
Intervención Inmediata
Plano de ubicación, plano clave de la zona de intervención
Copia de acreditación del Representante Legal del Organismo Proponente emitida por el JNE
Copia del DNI del Representante Legal del Organismo Proponente
Copia del Registro Único del Contribuyente (RUC) del Organismo Proponente

Otros……………

IX. FIRMAS Y DATOS DE LOS FUNCIONARIOS RESPONSABLES

9.1 PROFESIONAL RESPONSABLE QUE ELABORÓ LA FICHA 9.2

TÉCNICA

Firma F
Nombre: Rafael Anibal Dolores Susano Nombre: Cesar Augusto Romer
DNI N°: 40728915 DNI N°: 40728915
Cargo: sub gerente de infraestructura Cargo: Alcalde
Dirección: Churubamba plaza de armas s/n Dirección: Centro Poblado de P
Teléfono: 972306196 Teléfono: 999702050
Correo Electrónico: anibal_dsr@hotmail.com Correo Electrónico: municayna@

9.3 RESPONSABLE DE ASISTENCIA TÉCNICA DE PROYECTOS DE LA 9.4

UNIDAD ZONAL, QUIEN DECLARA ELEGIBLE LA FICHA TÉCNICA
 FORMATO N° 2: FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
RESPONSABLE DE ASISTENCIA TÉCNICA DE PROYECTOS DE LA
UNIDAD La información
ZONAL, registrada
QUIEN DECLARA en esta LA
ELEGIBLE ficha tiene
FICHA carácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que l
TÉCNICA

(Esta firma se efectuará después de realizada la evaluación)

Firma F
Nombre: Nombre: Gilber Martínez Castro
DNI N°: DNI N°: 02863801

Nota: La información que se consigne en la presente deben estar debidamente visadas y firmadas en todas sus hojas incluyendo los demás formatos.
 TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
ácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben

TRAMO PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE

AMBO , HUANUCO

2/14/2019
D.S N° 40-2019-PCM
325 Habitantes

s lluvias intensas han ocasionado daños a la infraestructura vial de la trocha carrozable, por la
badenes, restringiendo la transitabilidad de la via carrozable.

diata son:
0 m.
es de riego con mano de obra no calficada de la zona, en terreno normal (471.25 m3.)
en de 894.30 m.
Normal del cause con mano de obra no calficada de la zona, en terreno normal (4524 m2.)

de material producto de la Limpieza y Descolmatación acumulado en el canal de riego producto de las

89.06 m3)
TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
ácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben
TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
ácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

ÓN DE LA FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

Y - CAYNA CON UN TOTAL DE RECORRIDO DE 17+761 KM

TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
ácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben
TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
ácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben
TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
ácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben
TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
ácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben

E A LA PRESENTE FICHA TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
garantiza la cantidad necesaria de postulantes para la Actividad de
X
X
X
X
X

REPRESENTANTE LEGAL QUE SE

RESPONSABILIZA POR LA VERACIDAD DE LA
INFORMACIÓN CONSIGNADA EN LA FICHA
TÉCNICA

Firma
Nombre: Cesar Augusto Romero Aquino
DNI N°: 40728915
Cargo: Alcalde
Dirección: Centro Poblado de Parcoy-cayna
Teléfono: 999702050
Correo Electrónico: municayna@gmail.com

JEFE DE LA UNIDAD ZONAL QUE APRUEBA LA

FICHA TÉCNICA
TÉCNICA DE ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA
JEFE DE LA UNIDAD ZONAL QUE APRUEBA LA
ácter de Declaración Jurada, bajo responsabilidad de los funcionarios que lo suscriben
FICHA TÉCNICA

Firma
Nombre: Gilber Martínez Castro
DNI N°: 02863801

ente visadas y firmadas en todas sus hojas incluyendo los demás formatos.

Cayna, 3/18/2019
 FORMATO Nº 3: DECLARACIÓN JURADA DE NO TENER CUENTAS EMBARGADAS

Cayna , 18 de marzo de 2019

Yo, Cesar Augusto Romero Aquino, en mi calidad de Representante Legal de la Municipalidad

Distrital de Cayna, identificado(a) con DNI Nº 43098648, designado con Credencial otorgado por
el Jurado Nacional de Elecciones, con domicilio legal en la Centro Poblado de Parcoy-cayna en el
marco de la solicitud de financiamiento de la actividad denominado "LIMPIEZA DE CUNETAS Y
DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE
CAYNA, PROVINCIA DE AMBO , HUANUCO, suscribo el presente documento, en calidad de
Declaración Jurada con la finalidad de garantizar:
1. Que la institución a la cual represento, no tiene cuentas embargadas ni proceso judicial o
administrativo en el que se haya dispuesto el embargo de sus cuentas.

2. Si en el transcurso de la ejecucion del convenio, mi representada se ve afectada con

procedimientos administrativos o judicilaes que puedan concluir con el embargo de sus cuentas,
me obligo, a través del presente documento, a realizar las acciones corespondientes a levantar el
citado embargo, sin perjucio de comunicar tal situación al Programa, asi como de las acciones
adoptadas.

……………………………………
Cesar Augusto Romero Aquino
Representante Legal del Organismo Proponente
DNI N°: 43098648
 FORMATO N° 4: PRESUPUESTO DE LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: "LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE
AMBO , HUANUCO

ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

ítem Partidas Unid. Metrado Precio S/

01 TRABAJOS PRELIMINARES
01.01 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 4,641.00 1.30
02 MOVIMIENTO DE TIERRAS
02.01 CORTE EN TERRENO NORMAL AFECTADO m3 826.43 26.00
02.02 ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M m3 1,033.04 13.00
KIT
03
03.01 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.00 7,250.00
03.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.00 6,214.00
Costo Directo (CD)

Costo Directo (CD)

Costo Indirecto (CI)
Costo Total (CT)

Página 37
MEDIATA

AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE

Parcial S/

6,033.30

21,487.18
13,429.52

7,250.00
6,214.00
54,414.00

54,414.00
8550.00
62,964.00

Página 38
 FORMATO N° 5: DESAGREGADO DE COSTOS INDIRECTOS

"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PA

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVI

AMBO , HUANUCO
ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

Costo Base del Coef. N° de Meses

Concepto
servicio(s/) Partc. (Nm)

Dirección Técnica y Administrativa.

Responsable Técnico 4,000.00 1.00 1.00
Jefe de Cuadrilla 2,500.00 1.00 1.00
Otros:
Seguro de Participantes 1,250.00 1.00
Cartel de Actividad e Instalación 800.00 1.00
Totales
ECTOS

RUMBES, EN EL TRAMO PARCOY -

ISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE

Desagregado según
Cuadro de Usos y
uentes
Aporte del programa
(Rubro Otros)
6,500.00
4,000.00
2,500.00
2,050.00
1,250.00
800.00
8,550.00
 FORMATO N° 06: USOS Y FUENTES DEL EXPEDIENTE TÉCNICO

"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL T

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA:
1+135 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCI

ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

Aporte Total Solicitado al Programa Con Transfe

USOS Y FUENTES al O.E.

S/
1. Costos Directos 54,414.00
Mano de Obra no Calificada 40,950.00
Kit de herramientas 6,214.00
Kit de implementos de seguridad 7,250.00
2. Costos Indirectos 8,550.00

Direccion Tecnica, Administrativa, seguro, etc. 8,550.00

TOTAL S/ 62,964.00
TES DEL EXPEDIENTE TÉCNICO

PIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA del KM

5 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE AMBO , HUANUCO

ICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

rte Total Solicitado al Programa Con Transferencia

al O.E.

%
86.42 %
65.04 %
9.87 %
11.51 %
13.58 %

13.58 %

100.00 %
 FORMATO N° 7: PLANILLA DE METRADOS

"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA del KM

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA:
1+135 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE AMBO , HUANUCO

ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

DIMENSIONES METRADO

Veces
Elem.
Simil.

Nº de
Und
ITEM DESCRIPCIÓN Total
Largo Ancho Alto Lon. Área Vol. Kg. Und.
01 TRABAJOS PRELIMINARES
01.01 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 4,641.00
TRAMO PARCOY - CAYNA
PARCOY - CAYNA 4641.00 1.00 4641.00
02 MOVIMIENTO DE TIERRAS
02.01 CORTE EN TERRENO NORMAL AFECTADO m3 826.43
TRAMO PARCOY - CAYNA
DEL KM 1+518 AL 1+550.20 32.20 3.16 4.78 486.37
DEL KM 4+108 AL 4+130.6 22.60 2.95 5.10 340.06

02.02 ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M m3 1,033.04

TRAMO PARCOY - CAYNA
DEL KM 1+518 AL 1+550.20 1.25 32.20 3.16 4.78 607.97
DEL KM 4+108 AL 4+130.6 1.25 22.60 2.95 5.10 425.07

KIT
03
03.01 KIT DE HERRAMIENTAS und 1.00 1.00 1.00
03.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD und 1.00 1.00 1.00

Página 43
 FORMATO N° 8: ESPECIFICACIONES TECNICAS

1.01 Nombre de la Partida

Descripción

Método de Construcción

Método de Medición

Bases de Pago

Ejemplo:
 FORMATO N° 9: DESAGREGADO DE KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD
"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA d
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA:
5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE AMBO , HUANUCO
ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

APORTE DEL PROGRAMA

CANTIDAD N° DE PARTICIPANTES
IMPLEMENTOS PRECIO UNITARIO (S/)
(Veces) PROMEDIO
CASCOS CON TAPASOL 1.00 50.00 25.00
GUANTES DE PROTECCIÓN, SEGÚN EL TIPO DE 1.00 50.00 25.00
TRABAJO
LENTES DE SEGURIDAD 1.00 50.00 15.00
MASCARILLAS 1.00 50.00 5.00
POLOS 1.00 50.00 20.00
ZAPATOS DE SEGURIDAD 1.00 50.00 50.00
BOTIQUIN 1.00 250.00
Total
ARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL

NUCO

PARCIAL(S/)
1,250.00
1,250.00
750.00
250.00
1,000.00
2,500.00
250.00
7,250.00
 FORMATO N° 10: ANÁLISIS DE COSTOS UNITARIOS

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: "LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA del K
CAYNA, PROVINCIA DE AMBO , HUANUCO

ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

Partida 01.01 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS

Rendimiento m/DIA MO. 60.0000 EQ. 60.0000
Código Descripción Recurso Unidad Cuadrilla
Mano de Obra
0101010007 PARTICIPANTE hh 2.0000

Partida 02.01 CORTE EN TERRENO NORMAL AFECTADO

Rendimiento m3/DIA MO. 3.0000 EQ. 3.0000
Código Descripción Recurso Unidad Cuadrilla
Mano de Obra
0101010007 PARTICIPANTE hh 2.0000

Partida 02.02 ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M

Rendimiento m3/DIA MO. 6.0000 EQ. 6.0000
Código Descripción Recurso Unidad Cuadrilla
Mano de Obra
0101010007 PARTICIPANTE hh 2.0000

Partida 03.01 KIT DE HERRAMIENTAS

Rendimiento glb/DIA MO. 1.0000 EQ. 1.0000
Código Descripción Recurso Unidad Cuadrilla
Materiales
02901700010018 IMPLEMENTO DE SEGURIDAD glb

Partida 03.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD

Rendimiento glb/DIA MO. 1.0000 EQ. 1.0000
Código Descripción Recurso Unidad Cuadrilla
Materiales
0290100003 HERRAMIENTAS MANUALES glb
RRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE
, HUANUCO

E CAYNA

Costo unitario directo por : m 1.300

Cantidad Precio S/. Parcial S/.

0.267 4.875 1.300

1.300

Costo unitario directo por : m3 26.000

Cantidad Precio S/. Parcial S/.

5.333 4.875 26.000

26.000

Costo unitario directo por : m3 13.000

Cantidad Precio S/. Parcial S/.

2.667 4.875 13.000

13.000

Costo unitario directo por : glb 7,250.000

Cantidad Precio S/. Parcial S/.

1.000 7,250.000 7,250.000

7,250.000

Costo unitario directo por : glb 6,214.000

Cantidad Precio S/. Parcial S/.

1.000 6,214.000 6,214.000

6,214.000
 FORMATO N° 11: RELACION INSUMOS DEL COSTO DIRECTO DEL PROYECTO DEFINITIVO

"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA : PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE
CAYNA, PROVINCIA DE AMBO , HUANUCO

ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

Descripción Tecnica Unidad Cantidad Precio S/

Insumo Aporte del Programa

MANO DE OBRA:
PARTICIPANTE hh 8,400.00 4.875
IMPLEMENTO DE SEGURIDAD glb 1.00 7,250.00
HERRAMIENTAS MANUALES glb 1.00 6,214.00
TOTAL S/
YECTO DEFINITIVO

RUMBES, EN EL TRAMO
AL 5+776, DISTRITO DE
HUANUCO

Parcial S/

40,950.00
7,250.000
6,214.000
54,414.00
 FORMATO N° 12: DESAGREGADO DE HERRAMIENTAS

"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA: del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE AMBO ,
HUANUCO

ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

INSUMO Unidad Cantidad Precio S/

Herramientas con el aporte del Programa:

BOOGUIES LLANTA NEUMATICA Und. 20.00 200.00
PICOS TRAMONTINA Und. 25.00 25.00
LAMPAS TRAMONTINA Und. 25.00 25.00
MACHETE TIPO SABLE Und. 15.00 26.00
LATAS Und. 18.00 7.00
RASTRILLOS TRAMONTINA Und. 20.00 20.00
WINCHA DE 30.00 M Und. 1.00 48.00
Total S/
ES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA
DE CAYNA, PROVINCIA DE AMBO ,

Parcial S/

4000.00
625.00
625.00
390.00
126.00
400.00
48.00
6,214.00
 FORMATO N° 13: PROGRAMACIÓN DE VALORIZACIÓN MENSUAL

"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE AMBO , HUANUCO
ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA:

ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

Costo Unitario Desagregado (S/) MES 1

N° Partidas Unid. Metrado Aporte del Programa C.U. Precios Parcial Aporte del Programa Valorizacion
Metrado MONC Otros Mensual
MONC Otros
S/.
01 TRABAJOS PROVISIONALES
01.01 LIMPIEZA MANUAL DE CUNETAS m 4,641.00 1.30 1.30 6,033.30 4,641.00 6,033.30 6,033.30
02 MOVIMIENTO DE TIERRAS
02.01 CORTE EN TERRENO NORMAL AFECTADO m3 826.43 26.00 26.00 21,487.18 826.43 21,487.18 21,487.18
02.02 ELIMINACION MATERIAL MANUAL D<30M m3 1,033.04 13.00 13.00 13,429.52 1,033.04 13,429.52 13,429.52
03 KIT
03.01 KIT DE HERRAMIENTAS glb 1.00 0.00 7,250.00 7,250.00 7,250.00 1.00 0.00 7,250.00 7,250.00
03.02 KIT DE IMPLEMENTOS DE SEGURIDAD glb 1.00 0.00 6,214.00 6,214.00 6,214.00 1.00 0.00 6,214.00 6,214.00
40,950.00

Total Costo directo 54,414.00 54,414.00

Total Costo Indirecto 8,550.00 8,550.00

Costo Total de la Actividad 62,964.00 62,964.00

% AVANCE MENSUAL 100.00 %

% AVANCE ACUMULADO 100.00 %
 FORMATO N° 14: USO DEL INSUMO MANO DE OBRA NO CALIFICADA (RECURSO

"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TR

ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA:
DE CAYNA, PROVINCIA DE AMBO , HUANUCO

ORGANISMO PROPONENTE: MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE CAYNA

Periodo MES 01

Promedio de participantes por mes: 50

Semana Semana
01 02
Mano de obra No Calificada (MONC) Dia Dia
01-05 06-10
a) Numero de
dias utiles 5.00 5.00

b) Numero de
participantes 50 50

c) Monto por
incentivo
economico = 195.00 195.00
(N°dias xs/. 39.00)
d) Total de MONC=
(b x c) 9,750.00 9,750.00

Montos totales por mes 40,950.00

LA CANTIDAD DE PARTICIPANTES PROMEDIO MENSUAL QUE PROPORCIONAN SU MONC EN LA ACTIVIDAD DE

O MANO DE OBRA NO CALIFICADA (RECURSO - PARTICIPANTE)

E CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO

PROVINCIA DE AMBO , HUANUCO

DAD DISTRITAL DE CAYNA

PROMEDIO
MES 01
GENERAL

50 50.00

Semana Semana Semana

03 04 05
Dia Dia Dia
11-15 16-20 21 TOTAL

5.00 5.00 1.00 21.00

50 50 50

195.00 195.00 39.00

9,750.00 9,750.00 1,950.00 40,950.00

40,950.00 40,950.00

IONAN SU MONC EN LA ACTIVIDAD DE INTERVENCION INMEDIATA ES: 50 PARTICIPANTES

 FORMATO N° 15: COMPROMISO DE ORGANISMO PROPONENTE QUE GARANTIZA LA CANTIDAD
NECESARIA DE POSTULANTES PARA LA ACTIVIDAD DE INTERVENCIÓN INMEDIATA

Yo, Cesar Augusto Romero Aquino, en mi calidad de representante legal de la Municipalidad Distrital de
Cayna, identificado con DNI N° 43098648, designado con creada el 02 de enero de 1857, con domicilio legal
en Centro Poblado de Parcoy-cayna, en el marco de la solicitud de financiamiento de la Actividad de
Intervención Inmediata denominado:"LIMPIEZA DE CUNETAS Y DERRUMBES, EN EL TRAMO PARCOY - CAYNA
del KM 1+135 AL 5+776, DISTRITO DE CAYNA, PROVINCIA DE AMBO , HUANUCO, suscribo la presente Carta
de Compromiso, con el objeto de garantizar lo siguiente:

a) Que en la localidad donde se pretende ejecutar la Actividad de Intervención Inmediata cuenta con la
cantidad requerida de postulantes al empleo temporal, conforme señalado.

b) Que la cantidad de postulantes corresponde al Padrón de damnificados o afectados (Planilla de

empadronamiento familiar para la evaluación de daños-EDAN/INDECI) del ámbito de desarrollo de la
actividad propuesta.

Cayna 18 de marzo de 2019

_____________________________________
Cesar Augusto Romero Aquino
DNI N°: 43098648