HISTORIA PSICOLOGICA

I. DATOS GENERALES

Nombre del estudiante : ____________________________________

Edad: ___________ Fecha de Nacimiento: ____________________
Domicilio: _______________________________________________
Grado: _________________________ Celular: _________________
Informante: _________________ Fecha de entrevista: ___________

II. MOTIVO DE CONSULTA

¿Qué dificultad tiene? _____________________________________

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¿Desde cuándo notó su dificultad? ___________________________

¿Cómo se le presentó? ____________________________________

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Diagnostico _____________________________________________

III. DINAMICA FAMILIAR

Nombres Parentesco Edad Instrucción Ocupación Vive con el

alumno

Situación Legal de Padres: Casados ( ) Separados ( ) Convivientes ( )

Padres Solteros ( ) Divorciados ( ) Viudez ( )

Carácter del padre: ______________________________________________

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Procedencia: _____________________ Salud: _______________________
Hábitos: _____________________________________________________
Relación con la esposa: __________________________________________
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Relación con los hijos: ___________________________________________
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Carácter de la madre: ___________________________________________
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Procedencia: _____________________ Salud: _______________________
Hábitos: _____________________________________________________
Relación con la esposa: __________________________________________
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Relación con los hijos: ___________________________________________
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¿Cómo es la armonía familiar en casa? _____________________________
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¿Cómo establecen las normas en el hogar?

¿Cómo se da la comunicación entre los miembros de su familia?

¿Cómo es la actitud de la familia frente a tu dificultad? _________________

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Expectativas de la familia acerca de la dificultad ______________________
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