CEPTECO

Centro de Psicología y Terapia de Conducta

c/Martínez Oriola nº2,3º Telf 966 802 402
c/ Marte nº 1,Edificio Joymar Telf.966 072 870
Benidorm 03501

DATOS PERSONALES

Nombre
Apellidos
Edad
Profesión
Fecha de recogida datos
Remitido por

HISTORIA CLÍNICA

Motivo de la consulta

Modo de aparición

¿Cuándo habla mejor?

Mañana Tarde otros
Reacciones del paciente y su entorno ante su forma de hablar

ANTECEDENTES PERSONALES

Constelación familiar edades

Características relevantes

Ambiente laboral
Lugar y puesto de trabajo

________________________________________________________________

Condiciones ambientales

Situaciones de estrés

________________________________________________________________

Antecedentes psicológicos/Disposición para realizar tareas

HÁBITOS
Tabaco Sí No Cantidad
Rubio
Negro
Alcohol
Drogas
Inhaladas
Fumadas
Ingeridas
Inyectadas
Cafeína
Agua
Bebidas frías
Bebidas muy calientes
Habla durante periodos de resfriados

FUNCIONAMIENTO HORMONAL

HOMBRE SI NO
Descendimiento testicular
normalidad funcionamiento genital
Hijos propios

MUJER SI NO
Menstruación
Dismenorrea
Amenorrea
Duración
Normalidad funcionamiento genital
Hijos propios
Comportamiento vocal
APARATO RESPIRATORIO

PATOLOGÍA SÍ NO FRECUENCIA
Faringitis
Amigdalitis
Laringitis
Bronquitis
Otras
Resfriados nasales
Sinusitis

Medidas adoptadas en periodo de crisis.

Naturaleza de las secreciones nasales.

APARATO DIGESTIVO

Tipo de dieta

Digestión
Reflujo gástrico.
Deposiciones

Frecuencia Consistencia

Afección hepato-biliar
Si No
ALERGIAS

ALERGIAS AMBIENTALES
SI NO
TIPO FRECUENCIA

ALERGIAS ALIMENTICIAS
TIPO SI NO
Lácteos
Mariscos
Chocolate
Cítricos
Huevos
Pescado
Otros

ALERGIAS MEDICAMENTOSAS

SI NO
Principio activo
Componentes

MEDICACIÓN
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________

¿Obstrucción nasal brusca?

¿Secreciones nasales acuosas habituales ?

¿Los resfriados van acompañados de estornudos ?

TRASTORNOS CIRCULATORIOS

Varices

Intervención quirúrgica.
Tratamiento.

Hemorroides

Intervención quirúrgica.
Tratamiento.

Presión arterial
 EXAMEN FUNCIONAL

Resonadores

Tonicidad órganos bucofonadores

Permeabilidad nasal
Glatzer :-
Rosenthal :-

Miodinámica del cuello

Movimiento pendular de la laringe

Respiración

Postura
Factor S/G

Por palpación, ¿Vibración laríngea o nasal ?

Actitud vocal en general :

De esfuerzo
Laxa
Normal

Registro vocal
Normal
Agravado
Descendido
Altura tonal
Normal
Agravada
Descendida

Carraspeo
Tos faríngea
Fonastenia
Dolor
Irritación
E.M.G.
Reposo
Conversación
Voz cantada
Lectura

Cociente de fonación
Factor S/G

Por palpación, ¿Vibración laríngea o nasal ?

Actitud vocal en general :

De esfuerzo
Laxa
Normal

Registro vocal
Normal
Agravado
Descendido
Altura tonal
Normal
Agravada
Descendida

Carraspeo
Tos faríngea
Fonastenia
Dolor
Irritación
E.M.G.
Reposo
Conversación
Voz cantada
Lectura

Cociente de fonación