Método BOW TIE

Gerencia HSEC
TALLER DE BOW TIE
07 Mayo 2014
Taller BOW TIE
1. Introducción
El método BOW TIE es un sistema de gestión que incorpora técnicas de análisis cualitativo.

El BOW TIE se ha popularizado como un método estructurado para evaluar el riesgo que es simple y fácil
para los no especialistas en el tema. Su simplicidad permite combinar la causa (árbol de falla) y la
consecuencia (árbol de eventos).

El árbol de fallas (errores) se dibuja en el lado izquierdo y el árbol de eventos se dibuja en el lado
derecho, con el peligro o evento TOP dibujado como un "nudo" en el medio.

Este método de análisis se utiliza con una matriz de riesgos para categorizar los diferentes escenarios, y
luego llevar a cabo un análisis más detallado de las fallas y eventos , determinando los de más alto
riesgo.

Su esencia es establecer el número de barreras de seguridad que no están disponibles para prevenir,
controlar o mitigar los escenarios identificados, y la calidad de esas barreras.

Su forma gráfica permite identificar cuatro ámbitos claves que son:

1. Dar una visión general del marco en relación con la gestión de los riesgos de accidentes
2. Ilustrar las interdependencias entre las distintas etapas en la figura
3. Mostrar cómo el sistema puede ser aplicado y analizar cualquier proceso
4. Permitir un entendimiento común de lo que estamos haciendo, por qué y cómo lo estamos
haciendo.
2. Lenguaje BT – Términos / Conceptos
• Peligro
• Evento Top (Evento Iniciador)
• Amenaza (Causa)
• Medida de Control (Controles de Prevención)
• Consecuencias
• Medidas de Recuperación (Controles de Minimización)

• Evento Top - Evento Iniciador - Pérdida de control inicial

Ejemplos:

Pérdida de Control de Vehículos

Pérdida de adecuada separación entre vehículos
Gas a nivel explosivo en una mina subterránea
Derrames químicos
3. Lenguaje BT – Términos / Conceptos

• Amenazas - Causas

Mecanismo que puede liberar el peligro

Ejemplo: Vehículo en Movimiento en pista de acarreo

 Falta de visión, pendientes y peraltes incorrectos

 Curvas angostas y ciegas

Evento TOP
Pérdida de
 Caminos resbalosos Control del
Vehículo
 Operadores Inexpertos / No entrenados

 Confusión en Intersecciones
4. Lenguaje BT – Términos / Conceptos

• Medidas de Control
Controles implementados para EVITAR que las amenazas liberen el Peligro

Ejemplo de Amenaza: Confusión en Intersecciones

 Diseñar los caminos de acarreo y áreas de pit para asegurar máxima

visibilidad, ancho amplio y separado, intersecciones en ángulo recto.
 Señalización instalada para el control de intersecciones
 Reglas de tránsito que incluyen el ceda en paso en intersecciones
 Entrenamiento del conductor
5. Lenguaje BT – Términos / Conceptos

• Consecuencias
Eventos o cadena de eventos que resultan de la liberación de un peligro

Ejemplo : Pérdida de control de un vehículo

 Vehículo se desbarranca por la rampa

 Vehículo se vuelca
 Vehículo colisiona con otro vehículo
 Vehículo atropella a peatones
6. Lenguaje BT – Términos / Conceptos

• Medidas de Recuperación
Todas las medidas de recuperación que LIMITAN LAS CONSECUENCIAS
una vez que el evento ha ocurrido
Ejemplo : Pérdida de control de un vehículo

 Cinturones de seguridad aprobados e instalados en los vehículos

 Estructuras ROPS instaladas en los vehículos que son inspeccionadas
regularmente.
 Sistemas de extinción de incendios
 Procedimientos de emergencia y respuesta a las emergencias
7. Cómo se aplica BOW TIE Ejemplo Tigre Enjaulado

Evento TOP

La puerta no es lo Podría matar a un

suficientemente miembro del
fuerte público

Escape
del Tigre

El guardia deja la Podría matarse al

puerta abierta tigre

CAUSAS
Las amenazas que hará que el tigre se
escape se identifican y enumeran a la
izquierda, es decir, que podría escapar si
la jaula no es lo suficientemente fuerte o
la puerta se deja abierta.
CONSECUENCIAS
Las consecuencias al escapar el tigre
han sido identificadas y que se muestra a
la derecha, es decir, podría mutilar /
matar a un miembro del público o podría
ser muerto.

El nivel de riesgo asociado a cada consecuencia puede ser asignado de acuerdo a la matriz de
riesgos de la organización
 • 1
8. Barreras Preventivas y de Recuperación Aplicadas al Evento TOP
Causas Consecuencias
Amenazas del evento peligroso resultados del evento peligroso

Tipos de Barreras o controles Tipos de controles de

preventivos recuperación
Evento Top
(Lo que no queremos que suceda)

Construcción A Inspección y
Establecer un Pistola de dardos
La puerta no es aplicando diseños prueba de la Podría matar a
plan
lo internacionales puerta un miembro del
Cuidadores del
sufrientemente público
Contratista zoológico
fuerte Cuidadores Mantenimiento
del Zoológico
Escape
del Tigre
Podría
Cierre Seguros matarse al
El guardia deja la Alarma de
automático de tigre
puerta abierta Puerta
puerta Director/Gerente
C5

Control o medida de Protección medida de Mitigación Evaluación de Riesgos

Hemos creado un diagrama que comunica con facilidad cómo se puede prevenir un escape de un tigre y
cuáles son las medidas de control, antes y después del EVENTO TOP
9. Evaluación de los Controles
10. Marco de los Controles
11. Marco de los Controles – Controles Preventivos

Gestión de Riesgos Mayores

Controles de
Controles Controles de Respuestas a
1ra.
Preventivos Monitoreo Emergencias
Respuesta

Controles de Prevención

• Barreras que previenen la pérdida o daño, la

liberación no deseada de la energía.
• La jerarquía de controles dan una buena pista de
cómo definirlas.
12. Marco de los Controles – Controles de Monitoreo

Gestión de Riesgos Mayores

Controles de
Controles Controles de Respuestas a
1ra.
Preventivos Monitoreo Emergencias
Respuesta

Controles de Monitoreo para:

• Energías / Peligros
 Controles de Prevención
 Controles de Respuesta
• Sistemas de Monitoreo

El monitoreo automático es más confiable que el manual

13. Marco de los Controles – Controles de Monitoreo

Gestión de Riesgos Mayores

Controles de
Controles Controles de Respuestas a
1ra.
Preventivos Monitoreo Emergencias
Respuesta

Controles de Primera Respuesta

• Identificar y determinar el EVENTO NO DESEADO en cada una

de las etapas.
• Considera detección y acción
• Pueden ser manuales o automáticas
• Planes de Respuesta para la Acciones de Activadores TARP
(Triggers Actión Risk Plan)
14. Marco de los Controles – Respuesta a Emergencias

Gestión de Riesgos Mayores

Controles de
Controles Controles de Respuestas a
1ra.
Preventivos Monitoreo Emergencias
Respuesta

Barreras de Reducción de la Severidad de las Consecuencias de un

Evento Mayor, incluyendo:

• Prevención de un segundo accidente

• Rescate y acción de emergencia
• Servicios médicos y tratamiento
• Rehabilitación
• Comunicación
15. Secuencia de Análisis BOW TIE

2 1 4
3 5
 16. Clasificación de la efectividad del Control

Excelente Muy Bueno Pobre Muy pobre ¿Está

=> 90% Bueno 30 a 60% 20 a 30 % < 20% disponble y
es confiable?
60 a 90%
Eliminación

Considerar Sustitución/
Jerarquía del Minimización
Control
Ingeniería

Separación

Administrativo

EPP
17. Formato AMSA
 18. Ejemplo según formato AMSA
IDENTIFICACION STATUS

Compañía Minera Antucoya Fecha Revisión 06 Mayo 2014

Área Mina Nivel de Riesgo con Impacto Probabilidad Nivel

control
Dueño del Evento - Cargo Gerente Mina 4 4 16

Fecha de creación 06 Mayo 2014 Estado del Riesgo Gerente Mina

CAUSAS 1. ENERGIA IMPACTOS

CA1 Cables y equipos con pérdida de aislación ELECTRICA IM1 Salud

CA2 Fallas de relés de protección IM2 Seguridad Fatalidad de trabajador al intervenir

instalación eléctrica
CA3 Trabajo con fuentes energizadas 2. PELIGRO
IM3 Medio ambiente
CA4 Cable de conexión a malla a tierra cortada Tablero eléctrico AT
IM4 Políticas y
CA5 Ingreso no autorizado a instalaciones eléctricas cumplimiento
CA6 Diseño deficiente de instalaciones o equipos 3. EVENTO TOP IM5 Reputación
CA7 Planos deficientes de instalaciones eléctricas Contacto con EE IM6 Económico Gastos en seguros, indemnizaciones,
otros
CA8 Cable eléctrico sub estándar o sub-dimensionado

CA9 Falla en detección de equipos energizados

4. Evento NO deseado
CA10 Herramientas inapropiadas o fuera de estándar
Electrocución
CA11 Activar enchufe de alto voltaje energizado

CA12 Contacto con energías residuales

CA13 Identificación incorrecta de punto de bloqueo

CA14 Falta de experiencia y calificación de personal

CA15 Falta o deficiencia en la planificación del trabajo

CA16 Cortocircuito por humedad en enchufes

 19. Ejemplo según formato AMSA
CONTROLES CRÍTICOS PREVENTIVOS CAUSAS DUEÑO CONTROLES CRÍTICOS MITIGADORES IMPACTO DUEÑO
EXISTENTES EXISTENTES
NOMBRE CARGO NOMBRE CARGO

CCP1 Aislación eléctrica de equipos y CA2 CA5 CA7 EPP Dieléctrico IM2
herramientas CA10 CA12 Guantes, zapatos , mantas y ropa
ignifuga
CCP2 Protecciones eléctricas CA1 CA2 CA3
CA8 CA9 CA14

CCP3 Aislación y bloqueo CA2 CA7 CA8

CA9 CA10
CA11 CA12

CCP4 Acceso controlado/restringido CA4

a instalaciones OTROS CONTROLES MITIGADORES IMPACTO DUEÑO
EXISTENTES
NOMBRE CARGO
OTROS CONTROLES CRÍTICOS CAUSAS DUEÑO
PREVENTIVOS EXISTENTES CM1 Brigada Emergencia /Policlínico IM2 IM6
NOMBRE CARGO
CM2 Plan emergencia eléctrica IM2
CP1 Señalética – tendido
subterráneo CM3 Curso primeros auxilios

CP2 Procedimiento operacional

CP3 Procedimiento ingreso sala

eléctrica

CP4 Práctica, equipos para detectar

instalaciones eléctricas
menores subterráneas

CP5 Verificación – uso de cable

eléctrico de hilo piloto

CP6 Protección física de circuitos

rectificadores

CP7 Validación interna/externa de

competencias y habilidades

CP8 Procedimiento de trabajo AT

CP9 Cierre perimetral de

Instalaciones eléctricas
 20. Ejemplo según formato AMSA
TAREAS DE MEJORA Y DUEÑO INICIO TERMINO
PROYECTOS DE REDUCCIÓN
DE RIESGOS NOMBRE CARGO

1 Revisión Cerradura
instalaciones eléctricas

NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROL NIVEL DE IMPACTO

MAYOR

Salud Seguridad Medio Políticas y Reputación Económico USD No

Ambiente Cumplimiento M Financiero

5 5 1,5 5
M

NIVEL DE INMPACTO NIVEL DE IMPACTO MAYOR

SIN CONTROL

Descripción de Mantenedor eléctrico mientras realizaba trabajo de conexión al interior

Incidente de una sala eléctrica recibe descarga eléctrica que le provoca la muerte,
una segunda persona que se encontraba en el interior trata de ayudarlo
y también recibe descarga eléctrica que le provoca la muerte.

Resumen del Cantidad de fallecidos : 2

Impacto Económico Indemnización familia y otros gastos: 0,5 M*2 = 1M
Pérdida de activos: 0,5 m
Total de gastos: 1,5 M
21. Ejemplo según formato AMSA
TAREAS DE MEJORA Y PROYECTOS DE DUEÑO INICIO TERMINO
REDUCCIÓN DE RIESGOS
NOMBRE CARGO

1 Revisión Cerradura instalaciones

eléctricas

NIVEL DE INMPACTO SIN CONTROL NIVEL DE IMPACTO

MAYOR

Salud Seguridad Medio Políticas y Reputación Económico USD No Financiero

Ambiente Cumplimiento M

3 1 0,5 3
M

Supuesto Nivel de Impacto con Control

Teniendo en cuanta los controles preventivos y mitigadores existentes,

se considera que puede existir un accidente por contacto de energía
eléctrica y se estima la consecuencia de un accidente con menos del
40% de invalidez

Resumen del Pérdida de activos: 0,5 M

Impacto Económico Total de Gastos : 0,5 M
22. Ejemplo según formato AMSA
Participantes en la Evaluación

José Pérez – Jefe AA

José Palma – Jefe BB
José Pozo – Jefe CC
José Ruiz – Especialista Eléctrico