Capítulo
44
Gestión de la psiquiatría
Stephen Rachlin, M.D.
Stuart L. Keill, M.D.
Los gestores de la psiquiatría suelen disfrutar con
su trabajo y con las ventajas que éste comporta en
cuanto a autonomía, poder y desarrollo personal.
Estas gratificaciones derivan del dominio de las ha-
bilidades y conocimientos que constituyen el arte
y la ciencia de la gestión psiquiátrica. ¿Por qué
existe entonces una tendencia a menospreciar la
gestión, a verla como una actividad mundana de
papeleo y a dejarla en manos de otros, incluso aun-
que no estemos de acuerdo con su quehacer?.
Se pueden identificar varios motivos interrela-
cionados. En primer lugar, los psiquiatras jóvenes,
especialmente aquellos que realizan la residencia,
tienden a estar más preocupados e interesados en
el cuidado del paciente. Buscan curarlo, o disfru-
tan enseñando a otros. Durante su formación como
psiquiatras, sus modelos han sido los supervisores
clínicos, y han identificado a los ejecutivos, gene-
ralmente más distantes, con las organizaciones o
sistemas que dirigen, cuyo funcionamiento no
suele ser el óptimo.
Tras su formación los psiquiatras pueden co-
menzar su carrera profesional con responsabilida-
des como dirigir una sala, una clínica u otros pro-
gramas que requieren experiencia administrativa,
pero como no se les ha enseñado, carecen de co-
nocimientos y experiencia, y encuentran las tare-
as de gestión poco reforzantes y cargadas de difi-
cultades, convenciéndose de que no están hechos
para ocupar plazas administrativas. Como conse-
cuencia el vacío creado suele cubrirse con perso-
nal menos cualificado
La consideración de los aspectos de gestión de
sistemas en relación con la enfermedad psiquiá-
trica no es nueva (Keill, 1981). En el Libro de Jere-
mías del Antiguo Testamento se proporciona una
descripción de los planes de Sofonías (630 A.C.)
para colocar en cautiverio y tratar a los «hombres
locos y profetas». Posteriormente, Nabucodonosor
(609 A.C.) se benefició del concepto de «asylum»
tras su episodio psicótico. En la Inglaterra del siglo
XIV el Hospital de Bethlehem (origen del término
«bedlam» manicomio en inglés), que había empe-
zado como un claustro de religiosos, amplió su mi-
sión al cuidado de pacientes psiquiátricos. En el
siglo XVI, el brillante filósofo y gestor Thomas More
recomendaba en su «Apología» que para mejorar la
efectividad del tratamiento de dicho hospital se de-
bería «golpear y corregir» a los pacientes». En el
mismo siglo en España, Juan Ciudad instituía una
organización dedicada a prestar ayuda a las perso-
nas mentalmente enfermas (con instalaciones saté-
lite a todo lo ancho de Europa Occidental), que asu-
mió la responsabilidad de la formación de aquellos
que eran considerados profesionales de la salud men-
tal. En 1783, Benjamin Rush, el único psiquiatra que
firmó la Declaración de Independencia, fundó la pri-
mera unidad psiquiátrica de un hospital general en
1511
1512
el Pennsylvania Hospital. En el siglo XIX, Pinel en
Francia, Tuke en Inglaterra, y Amariah Brigham
acometieron grandes reformas de los programas de
asistencia de pacientes psiquiátricos. Estos indivi-
duos, con el apoyo público de Dorothea Dix, uno
de los primeros consumidores revolucionarios, hu-
manizaron los principios organizativos de los pa-
cientes con trastornos psiquiátricos. En el siglo XX,
Clifford Beers prosiguió la educación de los fun-
cionarios federales y estatales como defensor de los
pacientes y de la salud mental.
La introducción de las profesiones de trabajo so-
cial y terapia ocupacional por Adolph Meyer, y el
perfeccionamiento del concepto de comunidad te-
rapéutica por Harry Stack Sullivan contribuyeron
a la creciente complejidad y organización multi-
modal del tratamiento del paciente psiquiátrico.
Aunque estos pioneros influyeron en el desa-
rrollo de los servicios clínicos psiquiátricos, hace
relativamente poco tiempo que se ha implantado
un principio formal director de la gestión de estos
programas. El escaso interés en estos temas se de-
muestra por la prioridad que nuestros dirigentes
universitarios manifiestan por aprender y enseñar
las habilidades, estrategias e intervenciones nece-
sarias para mejorar los sistemas que prestan asis-
tencia psiquiátrica. Este es todavía uno de los prin-
cipales retos de la gestión psiquiátrica.
Aún a riesgo de que se nos acuse de chauvinis-
tas, insistimos en que sean los propios psiquiatras
quienes asuman específicamente la responsabili-
dad de crear y dirigir las estructuras necesarias para
los programas psiquiátricos, puesto que por nues-
tros conocimientos científicos básicos y clínicos,
estamos en la mejor posición para inspirar y lide-
rar los sistemas de asistencia en salud mental. Pero
evidentemente no basta con tener capacidades in-
natas para asumir el papel gestor, se necesita for-
mación y experiencia.
EDUCACIÓN Y FORMACIÓN
La mayoría de los gestores psiquiátricos no tienen
una titulación en administración hospitalaria, pú-
blica o empresarial, aunque algunos han completa-
do programas Magister en Salud Pública con mu-
chos componentes administrativos. En casi todas
las universidades se programan cursos individuales
para aprender los conceptos básicos de la gerencia,
pero si se tiene mayor interés se ha de acudir a los
«minicursos» de administración psiquiátrica de
nivel medio que periódicamente se imparten en mu-
chas ciudades, y que suelen anunciarse en revistas
y diarios profesionales. En cualquier caso el auto-
estudio es un suplemento, pero no un sustituto.
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
Otra fuente de formación son las organizaciones
dedicadas a la educación y formación de clínicos
gestores: el American College of Mental Health Ad -
ministration, al que se accede por elección y englo-
ba cuatro profesiones clínicas (trabajadores sociales,
enfermeros, psicólogos y psiquiatras), y la Ameri -
can Association of Psychiatric Administrators, que
como la American Psychiatric Association (APA)
nació de una red de antiguos directores de hospita-
les estatales, está abierta a los psiquiatras interesa-
dos en el tema y posee varias delegaciones locales.
Finalmente, también puede obtenerse información
en los diversos simposios, talleres de trabajo, pu-
blicaciones y conferencias que se presentan en los
encuentros bianuales que patrocina la APA.
Silver y colaboradores (1990), mediante datos de
una encuesta, demostraron que los psiquiatras en
posiciones de liderazgo sentían la necesidad de for-
mación en gestión, pero que rara vez la recibían, y
que con frecuencia, habían llegado a su puesto gra-
cias a la confianza puesta en ellos por otras habi-
lidades profesionales. Desde ese punto de vista los
aspectos más importantes del desarrollo profesio-
nal eran el entrenamiento directo y los factores de
personalidad (por ej., creatividad, inteligencia, alta
energía, perseverancia y tolerancia de la ambigue-
dad). También consideraron muy importante el
haber tenido una relación de tutor, especialmente
durante la residencia.
Durante los últimos 40 años, la APA ha estruc-
turado su sistema de acreditación de la gestión psi-
quiátrica. Bajo los auspicios del Commitee on Ad -
ministrative Psychiatry, el proceso comienza con
la evaluación de la educación, adiestramiento y ex-
periencia. En enero se realiza un examen escrito
de 2 horas y, para quienes lo superan, se efectúa
otro oral de 4 horas poco antes de la reunión anual
de mayo. Cientos de psiquiatras ya han consegui-
do su acreditación.
Los exámenes escritos y orales cubren cuatro
áreas genéricas. La teoría administrativa detalla as-
pectos de personal, gestión de estructuras y otros as-
pectos relacionados. Dado que no existe una única
teoría organizativa coherente, Kraft (1983) elaboró
un resumen de lo que se conoce, junto con biblio-
grafía para guiar al lector sobre los clásicos del tema.
Se pueden encontrar lecturas adicionales en el tra-
bajo de Shafritz y Hyde (1987), pues estos aspectos
no se discutirán posteriormente en el capítulo. La
gestión de la asistencia psiquiátrica incluye mate-
rias como asistencia gestionada, revisión de su uti-
lización, y seguros de calidad, entre otros, a los que
nos referiremos más tarde. El capítulo 43 de Lamb
de este manual trata de la psiquiatría comunitaria.
La tercera sección, gestión fiscal, que incluye entre
otros aspectos como presupuestos y fuentes de in-
gresos, se discutirá posteriormente.
GESTIÓN DE LA PSIQUIATRÍA
EL GESTOR COMO LÍDER
El gestor en psiquiatría se enfrenta a numerosas
tareas. Barton y Barton (1983) establecieron que el
administrador psiquiátrico debía ser capaz de pla-
nificar, organizar, ordenar su plantilla, dirigir, su-
pervisar, comunicar, innovar y representar; y ca-
racterizaron el liderazgo por las capacidades de
decidir, dar prioridades, resolver conflictos, coor-
dinar el trabajo ajeno, agilizar la finalización de
tareas, motivar a la plantilla, utilizar prudente-
mente el poder, y delegar autoridad en otros.
Mucho se podría hablar de estas habilidades, pero
nosotros sólo nos extenderemos brevemente sobre
algunas de ellas.
Antes de seguir adelante, intentaremos distin-
guir, de acuerdo con Talbott (1987), los conceptos
relacionados de gestión, administración y lideraz-
go. La gestión es un proceso manual, diseñado para
mantener a la organización suavemente en marcha.
Se refiere, en líneas generales, a aquellas personas
que ocupan puestos de «gestión intermedia» y se
preocupa por los procedimientos. La administración
debe entenderse como una función más amplia, que
se ocupa de supervisar y realizar tareas ejecutivas,
y se preocupa de la política y de que las tareas de la
organización se realicen adecuadamente.
El liderazgo, por el contrario, implica dirigir (no
solamente aconsejar directrices), con algo de com-
ponente visionario. El papel de líder incluye pro-
mover y proteger los valores de la organización, y
para su supervivencia y crecimiento, implicar, ins-
pirar y fomentar al resto de la plantilla. Repitien-
do un dicho frecuente, el administrador hace co-
rrectamente las cosas, mientras que el líder hace
las cosas correctas. El líder efectivo no se concen-
tra en los problemas del día a día, sino que delega
este trabajo en sus subordinados, a quienes ayuda
a desarrollar sus responsabilidades adicionales.
Menninger (1992) añade que el líder debe dirigir
de una forma clara y coherente. Es esencial que sepa
comunicarse y resolver conflictos, pues la incerteza
y la pérdida de control conducen a una moral baja.
Debe conseguir que los individuos de su organiza-
ción estén al tanto y de acuerdo con los objetivos
globales de su trabajo, y tengan la sensación de que
su contribución es importante. El lider debe recor-
dar el mensaje de Lipton y Loutsch (1985) acerca del
poder (que dice que éste sólo tiene un carácter ne-
gativo cuando se utiliza de una forma no construc-
tiva) y cumplir con la resposabilidad propia de su
puesto, aplicándolo planeada y racionalmente cuan-
do exista alguna inestabilidad en la organización.
Para la plantilla de un servicio clínico, su di-
rector o jefe de servicio o departamento pueden re-
presentar «la oficina principal», pero esa misma
1513
persona es al mismo tiempo un gestor intermedio
para el funcionario ejecutivo jefe, el decano, el co-
misionado u otros, a los cuales ha de rendir cuen-
tas. Se requieren habilidades innatas para poder
hacer malabares con estos roles y responsabilida-
des muchas veces contrapuestas. Las personas en
posiciones ejecutivas al igual que todos nosotros,
forman parte de un sistema abierto que interactúa
con otros sistemas, pero además se enfrentan al
reto de gestionar los numerosos intercambios que
existen entre estas fronteras.
Antes de acabar esta sección, hemos de señalar
nuestra firme convicción de que todo aquel que
ocupa una posición de liderazgo tiene que partici-
par activamente en sus asociaciones profesionales,
pues no basta con que comparta su experiencia y
pericia con sus colegas, debe compartirla también
con el resto de personas relacionadas con el mundo
de la psiquiatría, a fin de que el paciente se bene-
ficie de los avances de la asistencia sanitaria.
Habilidades y estilos administrativos
La personalidad y estilo del individuo que dirige y
organiza afecta su forma de hacer y el rendimien-
to. Las plantillas suelen adaptarse a los estilos y
rasgos de su líder, pero si éstos son extremos pue-
den aparecer problemas. Marcos y Silver (1988) se-
ñalaron que la mayoría de ejecutivos de nuestra
profesión valoran por igual el trabajo y las relacio-
nes interpersonales necesarias para su desempeño,
pues en esencia, tomar decisiones participativa-
mente significa buscar el apoyo de aquellos que tie-
nen que realizar las tareas.
Medio bromeando Talbott y Keill (1980) crea-
ron una tipología de los directores hospitalarios es-
tatales, que se podría ajustar fácilmente a los psi-
quiatras ejecutivos de cualquier organización.
Estos autores delinearon siete personajes, con sus
motes, tal y como sigue:
• El santo: «Intenta hacerlo como yo lo hago»
• El recto: «Júzgame por mis publicaciones»
• El marginado lunático: «¿Qué cruzada acome-
temos esta semana?
• El abuelito: «Sabes que yo sé más que tú, así que
... haz lo que yo digo».
• El de la vieja guardia: «Los tiempos pasados fue-
ron mejores» y «Deberíamos ir más lentos, com-
pañeros»
• El pasota: «No pasa nada; no te preocupes,
nunca pasa nada»
• El cínico: «¿Qué es lo último que han hecho
esos locos gobernantes?».
A estas alturas, el lector ya se habrá identificado a
sí mismo, y a sus colegas. Cuando estos persona-
1514
jes se presentaron por primera vez, la amplia au-
diencia de administradores psiquiátricos comenzó
a cuchichear numerosos ejemplos para cada tipo.
Pero seguro que hay más.
Aunque, por supuesto, cada individuo es dife-
rente en personalidad y estilo, algunos rasgos co-
munes caracterizan a los líderes efectivos. La re-
lación existente entre la plantilla y su supervisor,
como ocurre en toda relación positiva, se basa en
la confianza y el respeto mútuos. El líder debe mos-
trar un comportamiento íntegro y ético, debe com-
prometerse con los objetivos de la organización, ha
de volcarse en las necesidades y derechos de los pa-
cientes y tiene que reconocer el valor de las acti-
vidades de su personal. Los miembros de una plan-
tilla trabajan con más seguridad cuando creen en
la fiabilidad del líder y en sus intenciones de bus-
car los recursos necesarios para que lleven a cabo
su trabajo. Toda promesa debe ser respetada, y si
se viola explicada. Toda ejecución del trabajo so-
bresaliente ha de ser valorada, y si es deficiente re-
chazada.
Los administradores deben tomar sus decisio-
nes en el momento oportuno. Muchas decisiones
del día a día pueden tomarse rápida y fácilmente,
puesto que los errores pueden enmendarse, pero las
decisiones importantes requieren más datos y de-
liberaciones, incluyendo las opiniones de aquellos
a quienes afectan. Se debe intentar mantener un
equilibrio entre la necesidad de información y la
oportunidad de tomar la decisión; no por nada se
dice que «La oportunidad la pintan calva».
Las decisiones y acciones del líder tienen cre-
dibilidad cuando están arraigadas en un amplio
cuerpo de conocimientos sobre los aspectos clíni-
cos del tratamiento psiquiátrico, los sistemas de
rehabilitación, las necesidades de pacientes y fa-
milias, las deficiencias de los recursos, la comuni-
dad, las fortalezas y debilidades del desempeño de
los miembros de su plantilla y de la efectividad del
programa.
El gestor psiquiátrico eficiente debe tener con-
ciencia de su propia conducta y motivaciones, de
su dinámica, de su influencia sobre otros y del uso
que hace de los fenómenos de transferencia y con-
tratransferencia. En las relaciones laborales tam-
bién se puede utilizar el autoentendimiento para
corregir las distorsiones perceptivas y de valora-
ción de las situaciones, de forma que se puedan for-
mular estrategias de acción racionales, y así evitar
tomas de posición y luchas en las que todo el
mundo sale perjudicado.
El supervisor, además de enseñar, dirigir y pro-
porcionar un modelo a imitar a la plantilla, debe
solicitarles periódicamente información sobre las
necesidades de los pacientes y sobre cómo mejorar
los servicios que se ofrecen a enfermos y familia-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
res. Como gestor colegiado debe desarrollar, con el
personal de primera línea, estructuras de informa-
ción y realimentación continuas, y otras de reso-
lución de problemas. Con este abordaje además de
modelar la interdependencia y colegiabilidad pro-
fesional, se suelen conseguir inesperadas eleva-
ciones de la moral y la productividad, puesto que
los miembros de la plantilla acaban «poseyendo»
el programa, algo que inicialmente puede requerir
mucho tiempo, pero que a la larga, por sinergia, re-
compensa ampliamente la inversión.
Se debe inculcar en la plantilla un auténtico
concepto de colaboración, esto es, de compromi-
so con una meta común, además del de coopera -
ción o voluntad de ayudarse los unos a los otros.
La colaboración significa compartir una preocupa-
ción responsable por el futuro, por ello las estruc-
turas departamentales encargadas de la comunica-
ción continuada sobre planificación, asistencia al
paciente y otras funciones deberían fomentar este
concepto de posesión compartida de los programas
y los problemas.
El optimismo, otra cualidad importante que de-
fine el liderazgo, significa mantener expectativas
positivas ante el cambio, incluso en momentos de
retroceso, y debe ser experimentado por el personal.
El líder competente confía en sus capacidades y
no le amedrenta, sino más bien saluda, el que al-
guno de sus subordinados sea más competente que
él en muchas actividades, pues sabe que no se
puede ser un experto en todas las áreas, sino que
siempre se debe estar aprendiendo y buscando la
experiencia de otros para su programa.
PLANIFICACIÓN
Planificar es quizá la función más importante de un
líder organizador. La planificación asegura la vitali-
dad y el crecimiento de la empresa, y conduce ine-
vitablemente a cambios, puesto que si los servicios
no aumentan ni se mejoran se corre el riesgo de que
pierdan su pertinencia. La planificación conlleva un
alto potencial de frustración, dado que sólo acaban
traduciéndose en programas reales un porcentaje de
buenas ideas. Se requiere un esfuerzo significativo
para aceptar que se siga suministrando el trata-
miento a aquellos pacientes que necesitan una asis-
tencia adicional tras una restricción o reducción par-
cial de un programa propio.
El punto de partida de todo proceso de planifi-
cación es el desarrollo de un informe de la misión,
en el que las acciones de cada subdivisión reflejen
los objetivos del cuerpo principal. Un elemento bá-
sico para modelar el futuro de la organización es el
plan estratégico, que por definición es a largo
plazo, con frecuencia 5 años, y aporta las líneas ge-
GESTIÓN DE LA PSIQUIATRÍA
nerales de actuación. Los presupuestos, que se dis-
cutirán en otra sección, deben concordar con el
plan estratégico y pueden rechazarse si no es así.
Todo plan estratégico es cambiable, lo único que
permanece intacto es la dirección.
Los cambios pueden estar motivados por in-
fluencias internas y externas. Los cambios de las
leyes estatales sobre salud mental, las modificacio-
nes en los requerimientos de los organismos ins-
pectores, las demandas comunitarias, y la disponi-
bilidad de financiación para proyectos especiales son
ejemplos de influencias externas. Los estímulos in-
ternos incluyen, entre otros, la contratación de
nuevo personal con intereses especiales (o el desa-
rrollo de tales habilidades por el personal existen-
te), una crisis en las unidades o programas existen-
tes, y la llegada de un nuevo líder. Las principales
barreras para una planificación efectiva son la falta
de recursos, sea en dinero o en plantilla, y las res-
tricciones reguladoras o la falta de disponibilidad de
otros apoyos; el proceso también se ve afectado por
el tipo y número de la plantilla, puesto que su ins-
tauración influye en todos los individuos, pero no
todos pueden formar parte de un plan de desarrollo.
Un ciclo de planificación
Una forma útil y simple de entender y describir
cómo se planifica es mediante un acrónimo (DIME)
que la mayoría de nosotros utilizamos como regla
mnemotécnica para recordar la secuencia de pla-
nificación en cuatro etapas (Diseño, In i c i a c i ó n ,
Manejo y Evaluación) que se aplica tanto a nuevos
programas como a la modificación de otros ya exis-
tentes.
La primera etapa, el diseño, incluye el estudio
de los objetivos generales, la medida de los recur-
sos disponibles, y la elaboración de un borrador del
plan que resulte equilibrado. En esta fase se debe
tener en cuenta que las necesidades de los pacien-
tes y de la comunidad cambian, y que es básico de-
terminar a quien afectará el programa, dado que
planificar para un sólo individuo corre el grave ries-
go de fracasar por falta de apoyos. El equipo en-
cargado de valorar las necesidades y los recursos
disponibles o previstos debería estar integrado, por
tanto, por una representación grupal de la planti-
lla, tanto de profesionales como paraprofesionales;
de los potenciales usuarios de los servicios; de las
organizaciones defensoras de usuarios, y de todos
aquellos a quienes pudiera afectar el programa. El
plan que emane de este proceso tiene grandes po-
sibilidades de aprobarse si está en consonancia con
los objetivos generales recogidos en el plan estra-
tégico del borrador, y tanto la financiación (exis-
tente o adicional) como la plantilla parecen ade-
cuadas.
1515
El siguiente paso es la iniciación, el punto en el
cual se crea la estructura real. Se trata de un pe-
ríodo especialmente reforzante, en el que la plan-
tilla se va excitando y entusiasmando, a medida
que los directores la seleccionan y entrenan. Se
modifican viejas formas y aparecen tanto apoyos,
en parte por difusión de la información a los ser-
vicios interesados en colaborar, como cierta resis-
tencia al cambio, dada la presencia de un nivel de
satisfacción conocido y familiar. Estas resistencias
deberían estar previstas y aceptadas como una di-
námica natural, y conducir al desarrollo de estra-
tegias de resolución, en las que el debate de las di-
ferencias es fundamental, a fin de que todos los
grupos puedan de alguna manera «poseer» y pa-
trocinar el proyecto. Los esfuerzos invertidos en
conseguir el consenso suelen pagar buenos divi-
dendos en moral de la plantilla.
En la fase de manejo se vigila el programa, su
funcionamiento continuado, y su grado de éxito o
fracaso. En esta etapa se toman muchas decisiones
clínicas y administrativas, se resuelven dificulta-
des previstas e imprevistas, y en la que hay que cui-
dar los sentimientos como medio de limar friccio-
nes y aumentar la eficiencia. La solución a los
frecuentes e importantes retos organizativos re-
quiere grandes habilidades, sobre todo para desa-
rrollar forums de comunicación continuada entre
el personal, para airear las diferencias y los con-
flictos en una atmósfera distendida, y para cono-
cer los distintos puntos de vista y crear acuerdo.
El proceso de evaluación en realidad se inicia
ya en la fase de manejo, y durante él se toman
notas, se recogen datos, se equilibran los recursos
y se emiten informes. Con la evaluación y análisis
de esta información se obtiene una medida de la
efectividad y eficiencia del programa en el mo-
mento actual, se pueden realizar juicios continua-
dos de la gestión y anticipar la evolución futura. El
programa debería mantenerse o expandirse si se
están cumpliendo los objetivos, se está atendien-
do a los pacientes, el dinero va llegando, y la moral
de la plantilla es buena; pero si se encuentran de-
ficiencias, dependiendo de su naturaleza, puede ser
aconsejable que el grupo de diseño realice cambios,
entre los cuales están el perfeccionamiento del tra-
bajo de alguna parte del personal, la modificación
de la ratio profesional/pacientes, el aumento o dis-
minución del promedio de estancia, y la mejora de
la comunicación con los usuarios o clínicos. El
ciclo continúa con la búsqueda de nuevas técnicas
y el aliento de la creatividad.
En nuestra época es poco realista esperar que
una organización aislada que se dedica a la salud
mental sea capaz de atender completamente a
todos los pacientes, pues nadie puede tener todos
los recursos necesarios para el espectro completo
1516
de necesidades de pacientes ambulatorios y hospi-
talarios con tratamientos a corto y largo plazo. La
coordinación, cooperación y colaboración entre las
diferentes entidades es, por tanto, imprescindible
y debe ser independiente de la forma de auspicio,
público y/o privado, o las necesidades y priorida-
des que tengan. Dado que las decisiones que una
organización toma de forma aislada repercuten
sobre las otras, los acuerdos interorganizativos
deben obligar a cada parte a ajustarse en un deter-
minado grado.
Los problemas potenciales deberían definirse y
resolverse en negociaciones abiertas, en las que la
confianza en el nivel ejecutivo sea la base del pro-
ceso. Nosotros creemos que el futuro nos deparará
más interacción incluso entre las diversas organi-
zaciones asistenciales en interés de la continuidad
del cuidado del paciente.
RESPONSABILIDAD
Las instituciones implicadas en la asistencia de la
salud mental, como cualquier otro servicio públi-
co, están sometidas y son responsables ante los po-
deres gubernativos. El cuerpo legislador dicta las
leyes por las que se gobiernan hospitales, clínicas,
y similares, y regula las titulaciones profesionales;
el poder ejecutivo, a través de sus departamentos
estatales y/o locales de higiene y salud mental, pu-
blica regulaciones legales que controlan muchos
aspectos del tratamiento psiquiátrico; y finalmen-
te el poder judicial determina la forma en que rea-
lizamos nuestro trabajo, algo que nunca olvidare-
mos si somos lo suficientemente desafortunados
como para estar sometidos a un pleito. En la prác-
tica los jueces son los instrumentos últimos de
control, quienes interpretando el significado de
leyes y reglamentos influyen directamente en
nuestra práctica. Una práctica en la que nos vemos
obligados diariamente a emitir informes referen-
tes a diversos aspectos de nuestros sistemas para
todo tipo de individuos y grupos.
Responsabilidad hacia el gobierno
Los directores de los programas son responsables,
según quien auspicie la institución, ante los fun-
cionarios municipales, estatales o federales, quie-
nes a su vez tienen la responsabilidad estatutaria
de aprobar y otorgar (o denegar) las licencias de las
instituciones o sus componentes, tanto al inicio
como a lo largo de su funcionamiento. Para obte-
ner la certificación gubernamental, y con ella la fi-
nanciación, se ha de superar un proceso de eva-
luación externa que revisa el funcionamiento
global de la institución, la configuración de la plan-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
tilla, las técnicas de contratación, factores de segu-
ridad vital, los derechos de los pacientes, los con-
troles de calidad, la responsabilidad fiscal, y toda la
documentación importante sobre lo que se está ha-
ciendo en las historias clínicas individuales. Nunca
debe subestimarse el papel central que estos aspec-
tos juegan en todos los tipos de certificación y acre-
ditación. Otros requerimientos posibles son el por-
centaje de usuarios que provienen de ciertas áreas
geográficas, que tienen bajos ingresos o que provie-
nen de determinados grupos étnicos. Las visitas eva-
luadoras, que suelen practicarse cada dos o tres años
si no se han descubierto graves deficiencias, pueden
depender de varios niveles gubernamentales, tantos
como contribuyan financieramente, todos ellos in-
teresados en asegurarse de que los fondos públicos
se utilizan correctamente.
Estas visitas evaluadoras locales suelen identi-
ficar los fallos y áreas problemáticas del servicio.
Pero la adversidad puede tener ventajas si permite
reclutar aliados para corregirla, o el fallo es de tal
magnitud que motiva y moviliza apoyos adminis-
trativos adicionales así como los recursos necesa-
rios para su corrección. Es evidente que pueden
aparecer tensiones cuando los valores y priorida-
des del equipo evaluador difieren de los de la plan-
tilla local: a ningún equipo asistencial le resulta
agradable que lo dejen «al descubierto», sentirse
en una posición defensiva y tener que dar explica-
ciones, por ello una de las prioridades del psiquia-
tra gestor debe ser mantener una comunicación di-
námica que alivie las fricciones.
Si el psiquiatra ejecutivo, desconcertado por un
aparente fallo de entendimiento de los aspectos clí-
nicos, adopta una postura crítica y contraria al
equipo evaluador, todo serán desventajas para el
programa y la plantilla. Colocarse en una posición
antagónica frente a individuos poderosos y bien in-
tencionados sólo puede conducir a conflictos, en
los que nadie gana y cuya víctima final siempre es
el paciente. Suele ser más efectivo intentar enten-
der y apreciar la posición y punto de vista del vi-
sitante, de forma que éste puede apreciar la preo-
cupación del administrador psiquiátrico sobre los
aspectos clínicos, con los consiguientes beneficios
para el programa.
Responsabilidad hacia la comunidad
Durante muchos años, tanto usuarios como clíni-
cos han percibido que los principales sistemas de
asistencia sanitaria de este país eran de la comuni-
dad y estaban en la comunidad. Esta visión resulta
especialmente útil para el programa, educativa para
la plantilla y significativa para el ejecutivo cuando
se trabaja con usuarios y defensores interesados e
informados, y es además consistente con la filoso-
GESTIÓN DE LA PSIQUIATRÍA
fía norteamericana de que los individuos deben
participar en la toma de decisiones de aquello que
les afecta. La tendencia actual se orienta a la co-
municación abierta entre el público, los sistemas
de asistencia sanitaria y el gobierno.
Una forma cómoda de iniciar el diálogo es a tra-
vés de grupos sofisticados como la Alliance for the
Mentally Ill u otras asociaciones de salud mental
locales o estatales. Estos grupos tienen una verda-
dera dedicación a la causa de la mejora de los ser-
vicios de salud mental y pueden servir para que la
plantilla mejore su conocimiento de la miríada de
problemas que afectan a pacientes y familiares.
También son útiles para patrocinar reuniones in-
formativas en la comunidad y para influir sobre los
legisladores respecto a incrementos de las ayudas
a los servicios clínicos. Las discrepancias entre los
grupos comunitarios y el personal profesional sobre
objetivos, métodos y prioridades son inevitables,
pero las tensiones creadas por distintos puntos de
vista pueden ser vigorizantes y su discusión bene-
ficiarnos mútuamente. Los programas psiquiátri-
cos pueden salir fortalecidos y mejorados si se aso-
cia la capacidad de la comunidad para articular sus
necesidades y deseos, con el conocimiento, las ha-
bilidades y la dedicación de los profesionales. Esta
sinergia se ve potenciada cuando se reconoce que
existe una mutua interdependencia: la comunidad
precisa de programas profesionales diestros, y los
programas a su vez necesitan los recursos de la co-
munidad.
La mayoría de las organizaciones, como hospi-
tales y otras instituciones de asistencia sanitaria,
están regidas por directores, administradores, ge-
rentes o gobernadores, nombrados o elegidos entre
los miembros más relevantes de la comunidad para
servirla, en función de su capacidad, instrucción y
habilidad administrativa. Si los programas que di-
rigen no son públicos pueden tener, además, una
responsabilidad significativa en incrementar los
fondos. Si son instalaciones subvencionadas por el
gobierno son responsables adicionalmente ante
otro funcionario elegido o nombrado. El respeto
mutuo, junto con una comunicación abierta y con-
tinuada, pueden proveer los mayores beneficios a
los pacientes.
Resposabilidad hacia los medios de comunicación
La prensa, la radio y la televisión no sólo influyen
en el público, sino también en las figuras guber-
namentales, por lo que pueden tener un poderoso
efecto sobre los programas psiquiátricos. La po-
blación suele estar interesada en los avances ocu-
rridos en el manejo de los problemas psiquiátricos
o de otro tipo, pero también en los escándalos, un
riesgo potencial de muchas instalaciones públicas
1517
psiquiátricas., y que los periodistas suelen utilizar
para aumentar la venta de sus diarios o ascender
en su carrera como «reporteros en acción». Resul-
ta esencial, por tanto, que el gestor psiquiátrico
mantenga una relación mutuamente respetuosa
con las figuras clave de los medios de comunica-
ción, no sólo como un subterfugio defensivo, sino
también para hacer pública la visión de la profe-
sión psiquiátrica respecto a controversias genera-
les, e influir positiva y constructivamente sobre
las cifras de financiación dedicadas a la mejora de
programas. Es importante que el gestor adquiera
experiencia en el manejo con los periodistas, que
pueden tener prioridades distintas a las nuestras,
pero cuyas buenas intenciones y valores éticos pue-
dan desembocar en alianzas importantes para la
mejora de los programas de nuestros pacientes.
Estrategias de influencia
La política, como el poder, no es una palabra sucia,
es simplemente una estrategia para influir sobre
otros. Algo importante para poder ayudar a mejo-
rar los sistemas de asistencia de nuestros pacien-
tes, siempre y cuando se haga de una forma ho-
nesta, con unos objetivos claros, racionalmente
planificados e ideológicamente coherentes. Las ha-
bilidades políticas son unos recursos legítimos que
pueden y deben ser pulidos y utilizados, al igual
que otros atributos, en la dirección de un progra-
ma. Necesitamos influir, entre otros, sobre los po-
deres gubernamentales, tanto el ejecutivo como el
legislativo, sobre las organizaciones sindicales, los
grupos profesionales y médicos, los consumidores,
los medios de comunicación, los órganos acredita-
dores, nuestros jefes inmediatos, y sobre el cuerpo
de interventores (Keill, 1991). El psiquiatra en ad-
ministración debe ser fiel a sus normas profesio-
nales y éticas, y no devenir tan políticamente pre-
ocupado como para perder su ideología y sus
habilidades clínicas.
La «política» implica la utilización del poder para
conseguir metas, lo cual implica, por definición, en-
frentarse a situaciones adversas, enfrentarse a otros
programas o individuos que competirán legítima e
inevitablemente por los mismos recursos, espacios,
financiaciones y personal. El psiquiatra comprome-
tido con la mejora de la asistencia de los pacientes
utilizará sus habilidades, energías, talentos y recur-
sos en la mejora de los sistemas de asistencia e in-
fluirá positivamente en el desarrollo de programas,
incluso desde la oposición. La salud mental es sólo
una de las múltiples preocupaciones sociales de los
funcionarios públicos y legisladores, al igual que el
ejecutivo jefe de un hospital es responsable de mu-
chos departamentos, además del de psiquiatría. No-
sotros llamamos «política» a la influencia satisfac-
1518
toria sobre los demás que consigue dar prioridad a
nuestras necesidades, e implica, por ejemplo, con-
vencer a los líderes hospitalarios de que inviertan
dinero en mejorar la plantilla de una unidad hospi-
talaria en lugar de construir un nuevo estaciona-
miento; puede significar convencer a un grupo co-
munitario local para que apoyen el desarrollo de una
clínica satélite en un nuevo barrio; o aliarse con
otros para convencer al gobernador y al comisiona-
do estatal de la necesidad prioritaria de incluir va-
rios millones de dólares en el presupuesto estatal de
salud mental.
La evaluación de la oposición es particular-
mente importante en estos procesos. El conoci-
miento de su fortaleza, estructura, estilo, recursos
y vulnerabilidad marcar la diferencia entre el éxito
y el fracaso. Puesto que una de las preocupaciones
básicas y legítimas de los funcionarios estatales
que podrían proporcionar financiación adicional
para un programa psiquiátrico es la economía y los
costes, una estrategia apropiada podría ser enfati-
zar la forma en que el programa realmente ahorra-
ría dinero al eliminar duplicaciones y aumentar la
base de impuestos. Esto no significa que se haya
de abdicar de la perspectiva humanista, sino ayu-
dar al funcionario estatal a satisfacer sus priorida-
des, al tiempo que nosotros intentamos hacer lo
propio con las nuestras.
Es importante racionalizar los recursos que uti-
lizamos para influir. Debemos seleccionar unos
cuantos objetivos de importancia, y rehuir la disi-
pación de energía que se produce cuando nos des-
plegamos en demasiados frentes. La planificación
estratégica de la influencia aumenta nuestro poder
e imagen, pero sobre todo eleva nuestra capacidad
de ayuda a los pacientes y sus familias para que re-
ciban todo el cuidado que se merecen.
PRÁCTICAS FISCALES
La parte del león de los gastos de toda organización
sanitaria es la cuenta de personal, cuyo porcenta-
je puede variar según el tipo de servicios que se
ofrezcan, hasta representar el 80% de los desem-
bolsos anuales. Este componente incluye los sala-
rios de la plantilla más el coste de los comple-
mentos. Otros costes son el alquiler, servicios de
portería, viajes, correos, teléfono, servicios públi-
cos, etc. El mecanismo utilizado para supervisar
estos gastos es el presupuesto.
El presupuesto
El presupuesto es ante todo un plan financiero, que
nace y está en consonancia con el plan estratégico
y las afirmaciones globales en él contenidas. Apoya
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
por tanto las metas y objetivos de la organización
y es una evidencia de que los recursos son finitos.
El plan global es quien dirige el presupuesto, y no
al revés.
Según Warren (1992) el presupuesto es, además,
un documento político que equilibra prioridades
rivales y establece un escenario para su implanta-
ción. Tiene también una función supervisora.
Durante su ejecución puede estudiarse la dis-
tribución real de los fondos y compararse con la
prevista de forma que cualquier variación encon-
trada actúa como un mecanismo de realimentación
para los directores del programa que pueden reali-
zar correcciones «en el fragor de la batalla».
El administrador tiene la responsabilidad de ase-
gurarse de que los recursos se están usando de una
forma responsable y obediente, esto no significa
que tenga un contable, pero sí ha de ser capaz de
tratar con la división financiera y entender su len-
guaje.
Hay varios tipos de presupuestos operacionales,
todos los cuales comparten una orientación futu-
ra, aunque unos más brillantes que otros. Las en-
tidades gubernamentales suelen funcionar con una
asignación de techo fijo, o suma global, que per-
mite al ejecutivo cierta flexibilidad para traspasar
dólares de un propósito a otro, siempre y cuando
no se exceda del límite prefijado. Por contra, el pre -
supuesto de ítem lineal u objetual especifica una
cantidad para cada gasto particular, y quizá tam-
bién para cada nivel del escalafón del personal en
la agencia. Este es un método obviamente rígido
que hace recaer toda la autoridad sobre los gastos
en el cuerpo financiero.
Un presupuesto programático, también conoci-
do con las siglas PPBS (sistema presupuestario de
planificación programada, planning programming
budget system), define lo que se ejecutará en cada
unidad o división; es un proceso complicado que
genera una estructura semejante a una matriz en
la que se contienen los objetivos dispuestos en uni-
dades de ejecución medibles. Un presupuesto de
base cero requiere que se prevean todos los gastos
del año; todas las peticiones (incluyendo el salario
del gestor psiquiátrico ) deben estar justificadas en
detalle, todas las prioridades especificadas, no se
puede dejar nada en el aire, cada dólar está, lite-
ralmente mirado y requetemirado. Finalmente está
el presupuesto incremental, que simplemente ajus-
ta hacia arriba o abajo el del año previo, depen-
diendo de la demanda de servicios y su utilización,
los costes de vida, y cuestiones similares; es un pre-
supuesto que requiere escasa creatividad.
Otros conceptos importantes son los distintos
tipos de costes. Los costes fijos, de los que los sa-
larios son un ejemplo, son aquellos que permane-
cen independientemente del volumen de los ser-
GESTIÓN DE LA PSIQUIATRÍA
vicios producidos. En contraste, los costes varia -
bles son directamente proporcionales a la produc-
ción. En cirugía, por poner un ejemplo que no sea
de nuestro campo, los costes de los suministros au-
menta a medida que se realizan intervenciones.
Los llamados costes de paso variable, son sólo re-
lativamente proporcionales al volumen de pro-
ducción, como ocurre con el mantenimiento de las
instalaciones.
Finalmente, pero sin alejarnos del contexto an-
terior, todas las instituciones tienen tantos costes
directos y los costes indirectos. Los costes direc-
tos se originan por el funcionamiento de los pro-
gramas, como los salarios y los suministros, mien-
tras que los costes indirectos incluyen los gastos
de mantenimiento y de servicios públicos necesa-
rios pero no específicos del programa, que también
deben colocarse en el presupuesto (la forma más
frecuente es por unidades o divisiones). Con fre-
cuencia los directores de servicio no se ponen de
acuerdo con los demás respecto a las asignaciones
que les corresponden, pues ninguno de ellos quie-
re ser considerado un «gran gastador».
La construcción de una nueva instalación, la re-
habilitación global de una vieja, o la adquisición
de un equipamiento suelen considerarse de forma
separada en un presupuesto de capital.
Una vez que el presupuesto está preparado debe
ser sometido a la aprobación de una autoridad su-
perior, de un cuadro de directores, de una entidad
gubernamental, o quizá de todos, dependiendo del
tipo de instalación. Hasta ahora sólo hemos ha-
blado de los gastos, pero ésto es sólo la mitad del
cuadro, también hemos de hablar de los ingresos.
El ejecutivo, o el funcionario financiero con quien
esté trabajando, debe tener cuidado de no caer en
la trampa de ahorrar dinero reduciendo la planti-
lla si, de hecho, un programa genera más reembol-
sos de lo que cuesta su funcionamiento.
Financiación de los servicios
La asistencia a la salud mental se ha financiado
tradicionalmente a través de hospitales y clínicas
regidas y poseidas por los gobiernos estatales, así
como mediante ayudas a otras agencias para asis-
tir a pacientes psiquiátricos. Los enfermos físicos
no gozan de un sistema similar tan bien desarro-
llado, aunque durante algunos años han existido
los hospitales municipales y las casas de caridad.
En la actualidad muchos sistemas estatales están
disminuyendo sus prestaciones, en parte como
consecuencia de la desinstitucionalización, pero
todavía facilitan una enorme cantidad de asisten-
cia directa y pueden formar parte de los tipos de
sistemas de cooperación y colaboración descritos
anteriormente en la sección de planificación.
1519
El gobierno federal también ha sido un servicio
de asistencia médico-quirúrgica y psiquiátrica para
poblaciones selectas a través de servicios como,
por ejemplo, el Indian Health Service o el Public
Health Service, o por medio de instalaciones mili-
tares y centros médicos del Department of Vete -
ran Affairs.
En la actualidad Washington, D.C. (y Baltimo-
re, donde tiene su cuartel general la Social Secu -
rity Administration) asigna una cantidad signifi-
cativa de dinero para financiar programas dirigidos
a los ancianos, los pobres y la población discapa-
citada, a través de los programas Medicare y Me -
dicaid, creados en, 1965 por enmiendas a la ley de
seguridad social. Medicare fue instituido original-
mente para facilitar asistencia médica a los ancia-
nos (personas mayores de 65 años), que recibían sus
pensiones de jubilación. La parte A de Medicare,
sufragada por los impuestos, paga los costos del tra-
tamiento hospitalario, y la parte B, opcional y pa-
gada en parte por los beneficiarios, cubre, entre
otros, la asistencia médica y las necesidades de
asistencia domiciliaria. Este programa reembolsa
el tratamiento hospitalario (a menos que se reali-
ce en instalaciones federales) pero con un «tope»
para la estancia gratuita en hospitales psiquiátri-
cos. El apoyo a la asistencia psiquiátrica ambula-
toria fue escaso desde el principio; a diferencia de
otros servicios sanitarios en los que el usuario sólo
pagaba el 20% de los gastos, en la asistencia psi-
quiátrica el máximo anual permitido era mezqui-
no y además estaba sometido a un pago parcial del
50%. Las personas discapacitadas menores de 65
años con historial laboral pueden percibir el Sup -
plemental Security Disability Income, y además
el Medicare, al formar parte de uno de los escasos
grupos definidos.
Medicaid, por otra parte, es un programa de me-
cenazgo federal en asociación con varios estados. En
líneas generales el gobierno federal paga la mitad de
los costes, y los estados (y a veces los municipios)
se hacen cargo de la otra mitad, pero la proporción
exacta varía dependiendo de la salud relativa, o de-
ficiencia de ella, de las arcas de los estados. Todos
los beneficiarios de la asistencia pública pueden ac-
ceder a Medicaid, así como aquellos cuyos ingresos
estén por encima de los requeridos para los pagos de
bienestar pero insuficientes para sufragarse los cui-
dados médicos, y que se conocen como «médica-
mente indigentes». El nivel de ingresos requeridos
para la participación, así como la gama de beneficios
ofrecidos, varía de estado en estado y es el resulta-
do de las decisiones discrecionales de los políticos.
Medicaid también tiene exclusiones especiales en
cuanto a la psiquiatría: no sufraga los tratamientos
psiquiátricos hospitalarios de adultos menores de 65
años, aunque los hospitales generales pueden ser
1520
reembolsados por esta asistencia; los hospitales
psiquiátricos de asistencia gratuita, las instalacio-
nes estatales, y las clínicas habilitadas psiquiátri-
cas pueden recibir fondos federales sólo para pa-
cientes ingresados menores de 21 años y mayores
de 65; las tarifas que se ofertan a los médicos sue-
len ser tan bajas que los que están en ejercicio pri-
vado no pueden permitirse el aceptarlas, sea la asis-
tencia intra o extrahospitalaria. Las personas que
están crónicamente discapacitadas y reciben el
Supplemental Security Income también están in-
cluidas en el Medicaid.
La realidad es que las instalaciones psiquiátri-
cas han terminado por depender en gran medida de
estas fuentes de ingreso, y que prácticamente todas
las entidades de salud están apoyadas por múlti-
ples fuentes de renta pública. Dorwart y colabora-
dores (1992) tras hacer esta observación continúan
enumerando cómo debe gestionarse la mezcla de
fondos privados y autorizaciones públicas para ase-
gurar la viabilidad financiera. Los aseguradores co-
merciales, entre los cuales Blue Cross es el mayor,
cubren a muchos trabajadores y sus dependientes
por medio de contribuciones del patrón, ahora
complementadas al alza mediante descuentos en
la nómina de los empleados. El Federal Employe -
es Health Benefits Program asiste a los funciona-
rios federales, mientras que las necesidades sani-
tarias de las familias de los militares y los retirados
son cubiertas por el Civilian Health and Medical
Program for the Uniformed Services. Y finalmen-
te, algunos patrones se autoaseguran, otros pocos
están lo suficientemente sanos para hacer lo
mismo, y un gigantesco número de norteamerica-
nos no tienen ningún tipo de seguro. Decir que este
último grupo es de autopago es un eufemismo de
no-pago, o un camino hacia la bancarrota cuando
se necesitan grandes cuidados.
Cada plan o programa de seguros tiene diferen-
tes niveles de beneficio, que crea a cualquier ge-
rente o administrador del programa una matriz des-
concertante para cualquier reembolso. Una agencia
obtiene beneficios cuando es capaz de maximizar
su interés por pacientes bien asegurados. Sólo
como un ejemplo, si se tienen planes de expandir
un servicio geriátrico ambulatorio, no estaría de
más recordar que Medicare paga muy poco por los
servicios psiquiátricos ambulatorios, aunque los
recientes cambios han aumentado substancial-
mente el techo anual y permitido el reembolso del
80% de los servicios de asistencia médica facilita-
dos (típicamente psicofarmacológicos). Con todo,
el reembolso de Medicare por los pacientes ingre-
sados es en la actualidad adecuado para la mayoría
de los hospitales.
Para complicar todavía más el cuadro, el pago
se puede realizar prospectiva o retrospectivamen-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
te. El tradicional seguro de indemnizaciones hono-
rarios-por-servicio realiza sus pagos después de haber
prestado la asistencia y presentarle la factura. Al-
gunos planes prospectivos, sin embargo, ponen lí-
mites máximos respecto a qué se pagará y a qué pre-
cio; por ejemplo, muchas organizaciones prepago de
mantenimiento de la salud limitan el tiempo de in-
greso hospitalario a 30 días al año y el número de vi-
sitas ambulatorias a 20. El servicio receptor es per-
sonalmente responsable del balance. Para regular
estos tipos de operaciones, muchos estados han de-
cretado estatutos que ordenan cubrir ciertos servi-
cios hasta determinados niveles, pero desgraciada-
mente para nuestros pacientes, los niveles definidos
en tales preceptos pueden ser inadecuados. Los gru-
pos autoasegurados están, por prioridad federal,
exentos de tales mandatos estatales.
Control del coste
La sociedad en general, y los funcionarios electos,
en particular, hace tiempo que vienen expresan-
do su preocupación acerca del coste de la asis-
tencia sanitaria y el porcentaje del producto na-
cional bruto que consume. En respuesta a esta
preocupación, la Health Care Financing Admi -
n i s t r a t i o n (el brazo del gobierno cargado con la
responsabilidad del funcionamiento y regulación
federal de los programas autorizados) desarrolló
el sistema de pago conocido como DRGs (D i a g -
nostic Related Groups o grupos diagnósticos re-
lacionados) para la asistencia en hospitales fi-
nanciados por Medicare. Todas las enfermedades
se clasifican así en uno de los varios cientos de
categorías diagnósticas, y se paga una cantidad
fija para el tratamiento hospitalario de dicha en-
fermedad, con ciertas concesiones por complica-
ciones o comorbilidad. Si un hospital trata exito-
samente a un paciente por menos de la cifra de
dólares especificada, disminuyendo sus días de es-
tancia por ejemplo, digamos que se queda con el
cambio. Pero si los costes superan lo que se le
paga, la institución es responsable de la diferen-
cia. Al paciente no se le pasa factura.
Este esquema es extremadamente difícil de im-
plantar para los pacientes psiquiátricos, dado que
el diagnóstico sólo sirve para explicar una peque-
ña parte de la variabilidad de recursos consumidos
o de los días de estancia. Los hospitales psiquiá-
tricos (al igual que las clínicas de rehabilitación y
los hospitales infantiles) quedan totalmente fuera
de estos mecanismos de pago prospectivo. Las uni-
dades psiquiátricas de un hospital general pueden
solicitar una exención, pero se someten a una vi-
sita local anual para asegurar el seguimiento de las
condiciones de participación impuestas previa-
mente por la Health Care Financing Administra -
GESTIÓN DE LA PSIQUIATRÍA
tion. El proceso de esta supervisión suele delegar-
se en las agencias estatales.
Los mismos médicos no están inmunes al fer-
vor tasador del gobierno, quien ha articulado un
complicado grupo de reglas, entre las cuales se
cuentan factores tales como la cantidad de trabajo
profesional implicado, la complejidad del procedi-
miento o de la decisión médica a tomar, los costes
locales, las tasas de los seguros por malpraxis, etc.,
para generar un grupo de valores que multiplica-
dos a su vez por una cantidad financiera específi-
ca, dan como resultado una serie de cifras conoci-
das como Resource Based Relative Value Scale.
Muchos de nuestros colegas están descontentos de
los resultados, en parte porque, una vez más, los
códigos de reembolso no reflejan adecuadamente
todas las variables, particularmente la gama y di-
versidad de servicios que generalmente ofrecemos
a nuestros pacientes.
Es obvio que tanto los individuos como los es-
tablecimientos desean un rápido retorno al traba-
jo. Es lamentable que cuando un asegurador deja
de pagar lo que debería, al ejecutivo no le quede
otro remedio, si quiere mantenerse a flote, que au-
mentar las tarifas que carga a otros pagadores. Este
fenómeno, conocido como traslado de costes, es
frecuente en la industria, pero tiene que acabar en
algún momento, porque los bolsillos no son un
pozo sin fondo. En la actualidad estamos casi a
punto del bloqueo del traslado de costes.
Los gestores psiquiátricos podemos salir ade-
lante de una forma algo extraña a nuestra forma-
ción y experiencia: mediante la comercialización
de nuestros servicios, algo que cada vez presenta
mayor importancia. Los grupos de usuarios, los
aseguradores y cualquier otro pagador deben co-
nocer cual es el uso apropiado de los servicios que
ofrecemos (a lo cual se les debe alentar), tanto ge-
nerales como especializados, a fin de maximizar
nuestros recursos y evitar el «tiempo muerto».
GESTIÓN ASISTENCIAL
La contención de los gastos no es tan sólo una prio-
ridad de los métodos de subvención de la asisten-
cia sanitaria patrocinados por el gobierno, sino que
casi se ha convertido en una obsesión nacional. Los
aseguradores privados y otros pagadores están pre-
ocupados por el aumento continuo de los costes de
los seguros sanitarios. Una de las principales ra-
zones para este incremento es la disponibilidad de
tecnología cara, pero, también el crecimiento del
número de personas necesarias para ofrecer la asis-
tencia y el aumento de sus salarios. Los patrones
están contrariados por lo mucho que deben pagar
por la asistencia médica de sus empleados, y por-
1521
que el período que «el comercio aguantará» no es
mucho. Un método frecuente de reducir gastos del
seguro es aumentando la base deducible anual que
el individuo y su familia deben pagar de su bolsi-
llo antes de que la compañía reembolse los gastos.
Adicionalmente, y esto ocurre también con fre-
cuencia en la asistencia psiquiátrica, se puede au-
mentar el pago compartido de aquellos gastos de
los cuales el asegurado es personalmente respon-
sable, lo cual se consigue simplemente aumen-
tando el porcentaje de coparticipación en los gas-
tos o disminuyendo la cantidad máxima que se
reembolsará por visita médica.
El análisis de la utilización de los servicios tiene
una larga historia, en parte como una forma de con-
trol de los gastos. Inicialmente se desarrolló para
Medicare, aunque ahora se aplica a todos los paga-
dores y pacientes, y es necesario para la acredita-
ción hospitalaria. La ejecución de este análisis
puede ser prospectiva (esto es, certificación de pre-
admisiones), concurrente (mientras el paciente está
hospitalizado), o retrospectiva (tras el alta). Sirve
para asegurar que el tratamiento está indicado y
que la asistencia se ha prestado de una manera efi-
ciente. El consenso existente señala que este mé-
todo por sí solo ahorra muy poco dinero.
Durante los años 90, y probablemente más allá,
«la práctica de la psiquiatría ha sido transformada
por aquellos que pagan la factura» como sabiamen-
te apunta Sharfstein (1992, pág. vii). La utilización
de recursos, que estaba férreamente vigilada por
aquellas terceras partes pagadoras, como las compa-
ñías aseguradoras, ahora también lo está por las lla-
madas cuartas partes (compañías que, bajo contrato,
controlan la utilización de servicios médicos con el
fin de aprobar, denegar o supervisar el cuidado ofre-
cido a los beneficiarios). Se ha creado un sistema de
asignación caso-por-caso que se conoce como ges -
tión de la utilización (de servicios médicos).
Cuando esta gestión se realiza en coordinación
con una selección de instituciones, clínicos e in-
dividuos, surge la llamada gestión asistencial
(American Psyhchiatric Association, Committee
on Managed Care, 1992). La forma más férrea de
control la ejerce la HMO (health maintenance or -
ganization u organización para el mantenimiento
de la salud). Las personas que se adhieren a ella
como miembros pagan una cantidad predetermi-
nada, y la organización se hace responsable de
todos los cuidados y tratamiento necesarios, am-
bulatorios, hospitalarios, quirúrgicos, psiquiátri-
cos, etc. La HMO es una entidad de riesgo finan-
ciero, por lo que si gasta más de lo ha obtenido por
sus cuotas, debe absorber la diferencia.
Una segunda forma, más poderosa y que cuesta
un poco más que la HMO, pero que sin duda es
menos cara que el sistema tradicional de honora-
1522
rios-por-servicio, es la PPO (preferred provider or -
ganization, u organización de asistencia preferen-
te). Sus subscriptores deben recibir todos sus ser-
vicios médicos de un grupo restringido de
profesionales y deben ser atendidos en hospitales
concertados cuando necesiten ingresar; si acuden
a otros servicios ajenos a la red deberán pagárselo
de sus bolsillos. En ambos tipos de acuerdos suele
haber un médico de asistencia primaria que actúa
como «compuerta» que autoriza o deniega la deri-
vación a los especialistas y al hospital. Si alguien
acude a sus centros por su propia cuenta puede dar
lugar a que no se le reembolse en absoluto, o en
todo caso una cantidad muy pequeña.
Pero esto sólo es el principio. Los certificados
de preadmisión en la gestión asistencial ofrecen una
evaluación inicial de los servicios que se solicitan,
tanto del lugar (hospital, consulta) como de la in-
tensidad de la demanda. Respecto al tratamiento,
debe constar la duración y las modalidades particu-
lares que hayan de usarse. Incluso así puede que sólo
se autorice una evaluación inicial para la planifica-
ción de un tratamiento. Sólo suelen aprobarse aque-
llos procedimientos que son coherentes con el plan
de tratamiento, y a continuación se programan re-
visiones adicionales a intervalos cortos. Los gastos
más caros, como un ingreso, se estudian con mayor
intensidad, pero esto no libra de los formalismos a
la asistencia ambulatoria.
Mientras el paciente sigue el tratamiento hay
revisiones periódicas. Cuando éste es en forma de
ingreso hospitalario las revisiones pueden ocurrir
cada pocos días y rara vez exceden de la semana,
aunque en los casos psiquiátricos pueden alargar-
se a razón de una cada 10 sesiones, por ejemplo. En
estas revisiones se examina el plan de tratamien-
to, sus actualizaciones y modificaciones, los cur-
sos diarios e incluso los resúmenes y formularios
creados por terceras y cuartas partes. El clínico
debe demostrar que se progresa hacia las metas del
tratamiento y que, independientemente de la mo-
dalidad del tratamiento, el pacientes avanza rápi-
damente en la dirección de cumplir los criterios de
alta. Algunas organizaciones inspectoras ofrecen
un «gerente de casos» para ayudar en este proceso,
pero muchos de nuestros colegas creen que esto es
una intrusión inútil en la relación médico-enfer-
mo.
Con vistas a asegurarse la aprobación del trata-
miento el clínico debe demostrar la «necesidad mé-
dica»; lo cual significa que el tratamiento debe ser
adecuado y esencial para la evaluación y/o trata-
miento de la enfermedad, debe proporcionar una es-
peranza razonable de mejorar el estado del pacien-
te, y debe estar acorde con las normas aceptadas de
la práctica psiquiátrica (American Psychiatric As -
sociation Committee on Managed Care, 1992). Al-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
gunos consideran que esto es rentable, pero otros
piensan que es simplemente «rizar el rizo».
La gestión asistencial conlleva la posibilidad de
denegar una asistencia. Si el clínico no sigue las lí-
neas directrices o los procedimientos contractua-
les el gestor negará la asistencia. Esta decisión se
puede apelar, pero tendrán que demostrarse cir-
cunstancias excepcionales para tener éxito. Lo más
frecuente es una denegación clínica, en la que el
revisor (que puede ser un profesional con bagaje en
salud mental pero que probablemente no sea un
psiquiatra) muestre su desacuerdo con alguno de
los aspectos del tratamiento, basándose en un pro-
tocolo escrito. El clínico, al apelar, puede sumi-
nistrar documentación adicional, detallar el plan
de tratamiento, y explicar más ampliamente las ra-
zones para la intervención elegida, y así probable-
mente se consulte con un psiquiatra. Sólo a un co-
lega se le debería permitir (en un mundo ideal)
tomar la última decisión.
A estas alturas el lector puede estar preguntán-
dose por qué querría alguna institución o médico
formar parte de la gestión asistencial. ¿Por qué
estar de acuerdo con la gestión de la utilización de
servicios, con las limitaciones para derivar pa-
cientes, y con el uso limitado de hospitales y con-
sultores?. La respuesta es decepcionantemente
simple: en una palabra, supervivencia. A medida
que cada vez más entidades se mueven en la di-
rección de la gestión asistencial, quedan menos pa-
cientes que no estén cubiertos por un plan u otro.
Los hospitales no ganan dinero con las camas va-
cías, y los terapeutas no obtienen honorarios de las
horas huecas. Poco a poco los pacientes que uno
tiene se van pasando a la gestión asistencial, a me-
dida que sus patrones o aseguradores muerden el
señuelo de la contención del gasto.
Otra forma dolorosa con la que las compañías con
gestión asistencial ahorran dinero es a través de los
procedimientos de reembolso. Aunque todavía exis-
te el sistema de honorarios-por-servicio, los hono-
rarios reembolsados casi siempre cuentan con un
descuento respecto a lo cargado por quien presta la
asistencia (hospitales o profesionales). Este des-
cuento a veces es bastante escalonado, pero en otras
puede tener un máximo relativamente bajo.
Otro método de pago, como ocurre en la HMO,
es la capitalización, en el cual se paga periódica-
mente y con antelación una cantidad prefijada a
cambio de que se ofrezcan todos los servicios ne-
cesarios a una población de pacientes especificada.
Para acabar de aligerar el billetero numerosas com-
pañías con gestión asistencial retienen una parte
de los pagos, por ejemplo el 10%, hasta que ha fi-
nalizado el período de contrato (generalmente un
año). El que le quiten a uno este dinero depende de
las prácticas fiscales globales de la empresa con-
GESTIÓN DE LA PSIQUIATRÍA
tratante y de uno mismo. En cualquier caso, si la
empresa con gestión asistencial sufre un colapso
financiero total, el psiquiatra continúa siendo res-
ponsable del tratamiento del paciente (American
Psychiatric Association Committee on Managed
Care, 1992).
Problemas asociados a la Gestión asistencial
Estos comentarios conducen naturalmente a la dis-
cusión de otros problemas asociados con la gestión
asistencial, y son una legión. El primer autor de
este capítulo ha investigado por doquier la forma
en la que los sistemas legales han respondido a al-
gunos de los obvios conflictos que se han ido pre-
sentando (Rachlin, 1992). Hasta ahora ha habido
sólo unos cuantos casos, pero parece que los clíni-
cos no están eximidos de responsabilidad por la
evolución adversa que pudiera resultar de las li-
mitaciones económicas. Continuamos siendo com-
pletamente responsables de nuestras decisiones clí-
nicas, que deben tomarse en consideración del
máximo beneficio de nuestros pacientes.
Los aseguradores continuarán manteniendo una
norma legal de buena fe y buen hacer, y serán lla-
mados a realizar sus revisiones responsablemente,
y de acuerdo con los estándares aceptados. Los pro-
fesionales, sin embargo, deberán mantener un es-
tándar más alto, el de la ética. Esto condiciona la
responsabilidad del psiquiatra de no abandonar a
su paciente, sino continuar ofreciéndole la asis-
tencia necesaria, al menos hasta que se pueda lo-
grar un acuerdo aceptable, incluso aunque no se
prevea reembolso alguno.
Una abogada llamada Sanders (1991), recuerda
que no ha habido ningún intento serio de regula-
ción global de la gestión asistencial, que asegure
que no se impida el acceso de los pacientes a los
necesarios servicios de salud. Especula que esto se
debe, en parte, al apoyo histórico, alentado legis-
lativamente, a la gestión asistencial bajo la supo-
sición de que representa una contención efectiva
de los gastos.
Algunos estados (y algunos municipios) han le-
gislado fórmulas de control de diversos aspectos
de la gestión asistencial. Entre ellas están la pu-
blicación de protocolos, el requerimiento de que
las revisiones las efectúe un médico de la misma
especialidad, procesos de apelación específicos,
prohibición de que el pago a las cuartas partes de-
penda del porcentaje de dinero que le hayan «aho-
rrado«a las compañías aseguradoras, y la obliga-
ción de consultar con el médico que trata al
paciente antes de denegar el pago.
Respecto a la primera fórmula mencionada an-
teriormente, la publicación de protocolos, todos
estaremos de acuerdo en que resulta difícil que un
1523
profesional o una organización sepa lo que acepta-
rá y aprobará una compañía de gestión asistencial
si ésta se guarda la información, a menudo como
un asunto secreto. La respuesta a esta petición es
que, si ellos publicaran sus normas, las entidades
de asistencia «entrarían en el juego» y adecuarían
sus informes a los requerimientos. Una excepción
honrosa es la compañía Preferred Health Care
(1990), a cuyos procedimientos y protocolos clíni-
cos es fácil acceder.
Se ha forzado a los hospitales a expandir sus de-
partamentos o divisiones de análisis de la utiliza-
ción de servicios, simplemente en respuesta a las
demandas y peticiones de terceras y cuartas par-
tes, sin que ello haya supuesto mayores reembol-
sos para el hospital. Melnick y Lyter (1987) añaden
que los requerimientos adicionales de rellenar for-
mularios y hacer resúmenes o el mero esfuerzo de
escribir creativamente, restan tiempo y energía
para otras actividades, como prestar asistencia a
los pacientes.
Finalmente, está la particularmente injusta vul-
nerabilidad de los servicios del sector público fren-
te a las actividades de contención del gasto del sec-
tor privado (Rachlin, 1992; Tischler, 1990). Por
poner un ejemplo, si el personal de una instalación
privada estima indicado proseguir una hospitaliza-
ción, pero la compañía de gestión asistencial no está
de acuerdo y rechaza pagar, las opciones de la ins-
talación son continuar el tratamiento con las signi-
ficativas pérdidas financieras que ello implica, o in-
tentar concertar un traslado a los hospitales de
titularidad gubernamental. No es difícil suponer que
esta última opción es la que más frecuentemente se
toma. Desde la barrera ambulatoria, ¿Qué pasa
cuando el paciente necesita psicoterapia adicional
y la entidad de gestión asistencial no piensa reem-
bolsarla porque no cumple con los criterios diag-
nósticos o el número máximo de visitas aprobado
ya se ha cubierto? ¿Pueden mandarse simplemente
a las clínicas públicas? Seguramente no les gustará
la responsabilidad de hacerse cargo de personas cuyo
seguro se ha agotado. Hemos de estar al tanto, tam-
bién, de las limitaciones del sector público, cuya
plantilla no es que esté enferma, pero sí padece un
apoyo financiero inadecuado por parte del gobierno,
el cual a su vez está encorsetado por la economía.
¿Cómo acabará todo?
CONTROL DE CALIDAD Y MEJORAS
Pese a las restricciones fiscales ya menciona-
das, los pacientes y los pagadores desean saber que
el tratamiento que reciben es de alta calidad, o al
menos profesionalmente aceptable. La ética de la
medicina no nos exige menos a los psiquiatras.
1524
Realmente, por unos centavos, no podemos privar
a nuestros pacientes de los cuidados más distin-
guidos, les debemos un equilibrio justo, que sin
embargo puede ser difícil de conseguir (o incluso
de definir). El proceso de asegurar la calidad se
orienta, parcialmente, hacia esta meta.
En la actualidad la evaluación de la calidad
forma parte de la cultura norteamericana. Es un re-
querimiento no sólo de terceras y cuartas partes,
sino de prácticamente toda agencia reguladora o
acreditadora con la que entremos en contacto.
No ha sido una entidad estática, ha padecido
una serie de modificaciones a lo largo de los años
que la han obligado a evolucionar. Como se men-
cionó anteriormente, el análisis de la utilización
de servicios fue posiblemente la primera fase de la
gestión de calidad, que reconociendo la necesidad
de recursos para la asistencia sanitaria, buscaba su
eficiencia. Las organizaciones inspectoras, inte-
gradas por colegas, aparecieron en escena por man-
dato federal no sólo para asegurar la calidad del tra-
tamiento que financian nuestros impuestos, sino
también para intentar contener los gastos.
Para entender las garantías de calidad es preci-
so aprender un nuevo vocabulario. Fauman (1989)
y Wilson y Phillips (1992) nos han facilitado va-
liosos diccionarios e información varia sobre este
proceso. Con el término asistencia de calidad se
indica que la evolución ha sido óptima al utilizar
los recursos disponibles de una forma apropiada,
que las organizaciones sanitarias cumplen explíci-
ta o implícitamente unos estándares, y que el tipo
de instalación y tipos de servicios han sido rele-
vantes para el diagnóstico del paciente y sus nece-
sidades clínicas. Los estándares, por su parte, son
principios establecidos que se esperan o exigen y
que pueden medirse. Las normas son medidas cua-
litativas o cuantitativas de aspectos prácticos. La
combinación de estándares y normas producen
unos criterios que se utilizan para emitir juicios de
la calidad de la asistencia, y que definen lo opor-
tuno del tratamiento. Estos criterios han de ser di-
lucidados por los profesionales, a partir de la ex-
periencia y la bibliografía, y aplicados por colegas
una vez que el análisis se haya iniciado. Los crite-
rios pueden atañer a la estructura (¿Tiene la insti-
tución sanitaria los recursos y mecanismos apro-
piados?), al proceso (¿Cómo se está prestando la
asistencia?) o a la evolución (¿Cuales han sido los
resultados para el paciente?). En realidad casi nadie
«visita» las estructuras; es una quimera.
El abordaje en 10 pasos
La garantía de calidad se aplica a la plantilla mé-
dica, a las amplias funciones hospitalarias, y a los
clínicos y servicios de apoyo. El modelo más co-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
nocido es el de 10 pasos, desarrollado por la Joint
Commission on Accreditation of Healthcare Or -
ganization, que esquematizamos en la Tabla 44-1,
y cuyas características describe Taylor (1992).
Nadie debe pretender legítimamente ser capaz de
realizarlo todo de golpe. Hay muchas cosas que un
departamento puede querer supervisar, como la
práctica psicofarmacológica o las altas voluntarias.
Pero, como máximo, deberían supervisarse de
forma continuada dos aspectos de la asistencia,
quizá con dos indicadores por cada uno de ellos. Lo
prudente es cambiar a otros aspectos en el mo-
mento que esta supervisión no detecte problemas.
Uno no debería alentar la perseverancia ciega, ni
intentar mejorar la asistencia de los pacientes sin
atender a los problemas. Tales actitudes convier-
ten el proceso en un papeleo inútil.
Cambios evolutivos
Una tendencia clara en el proceso de garantizar la
calidad es que se efectúe lejos de la evolución que
se está supervisando, esto es, ¿Está Vd., realmen-
te ofreciendo un alto nivel de asistencia?. Mirin y
Namerow (1991) arguyen que pese a las dificulta-
des de diseño e implantación, los estudios de evo-
lución son esenciales para que podamos modificar
nuestra práctica clínica, pues nos permiten saber
qué modalidades son esenciales, cuales son útiles,
y cuales son inefectivas. Pese a que son muchas las
variables relacionadas con el tratamiento y que el
sistema de asistencia mental es complicado, Mirin
y Namerow se preguntan si el futuro no vinculará
los reembolsos con los datos de evolución. Pero,
dicho sea de paso, lo que debería mirarse no es tan
sólo el estado clínico de los pacientes, sino sus re-
laciones interpersonales, su capacidad para fun-
cionar en sociedad y su calidad de vida.
Kinzie y colaboradores (1992) nos ofrece un útil
relato de cómo aplican las tradicionales conferen-
cias sobre mortalidad-morbilidad a la psiquiatría.
Otorgan a estas sesiones una función de gestión de
riesgos, un aspecto que incumbe a la subdivisión
de mejora de la calidad; en ellas se identifican y
analizan las potenciales responsabilidades legales
con el objetivo de prevenirlas, y se desarrollan ac-
ciones para combatirlas, preferentemente antes de
que sean archivadas. Kinzie y sus colaboradores re-
visaron las muertes, complicaciones médicas prin-
cipales, restricciones y reclusiones, medias de es-
tancia excesivas, reingresos prematuros, intentos
de suicidio y actos violentos, y presentaron las pri-
meras 100 evoluciones indeseables. Un gran nú-
mero de estos acontecimientos podrían haber sido
evitados. Los autores acaban recordando que éste
es sólo uno de los componentes de su programa
global.
GESTIÓN DE LA PSIQUIATRÍA 1525

TABLA 44-1. PARADIGMA EXPANDIDO DE GARANTÍA DE CALIDAD EN 10 PASOS

Paso Explicación
1. Asignación de responsabilidades para la Esto normalmente recae sobre el/la médico que es jefe, presidente o
supervisión y evaluación de actividades. director del servicio clínico.

2. Delinear el alcance de la asistencia.
3. Identificar los aspectos más importantes
de la asistencia.
4. Identificar los indicadores relacionados
con dichos aspectos asistenciales.
5. Establecer umbrales para la evaluación
relacionados con los indicadores.
6. Recoger y organizar los datos.
7. Evaluar la asistencia cuando se alcancen
los umbrales.
8. Emprender acciones para mejorar la
asistencia
9. Valorar la efectividad de las acciones y
documentación de las mejoras.
10. Comunicar la información relevante a la
organización responsable del programa
de garantía de la calidad.
¿Cuales son los principales servicios ofrecidos, a qué pacientes se
atiende, quién los atiende, y donde?
En concreto, ¿Donde hay una oportunidad para mejorar?. Los puntos de
partida sugeridos son aquellas intervenciones que ya se ofrecen en
alto volumen, aquellas que se sabe que tienen un alto riesgo, y aquellas
hacia las que se sabe o piensa que se tendrán que implantar.
Se reconocen y se apuntan para un posterior estudio. Poseen un
predeterminado nivel y/o patrón de asistencia o evolución. Los
resultados adversos se incluyen en este paso.
Nada es perfecto, pero ¿Qué porcentaje de desviación es aceptable?.
Este nivel predeterminado nivel de ejecución debería ser realista, no
el techo máximo. Los «sucesos centinela», como el suicidio y otros
acontecimientos graves, se revisan al nivel máximo (100%).
La mayoría de éstos, por supuesto, serán internos, pero algunas
medidas pueden obtenerse de organizaciones de análisis semejantes y de
agencias gubernamentales. El departamento debe revisar y evaluar
sus datos.
Esto puede significar voltear los casos problemáticos de cualquier
estirpe (un clínico específico, un grupo diagnóstico, un tipo de
paciente particular)
Debe prepararse y documentarse un plan de acción correctivo. Este
podría incluir, si lo inadecuado es el nivel de conocimientos,
educación continuada interna o externa, o si el sistema es débil,
cambios de política y procedimientos. Las actitudes individuales y
los problemas de conducta se tendrán que manejar mediante consejo o
con sanciones disciplinarias.
No es necesario añadir que, si el problema no se ha resuelto, se
necesitarán nuevas acciones. La supervisión debe afectar a un período
de tiempo suficiente para poder apreciar el cambio.
En función de las circunstancias, los resúmenes pueden dirigirse
también al comité médico ejecutivo, al funcionario ejecutivo jefe y
al cuadro de mandos hospitalario.

El estado de Carolina del Sur, una excepción, ha
instaurado un programa global de garantía de cali-
dad con una oficina centralizada, independiente de
la división de servicios clínicos, y responsable (ade-
más de las oficinas de garantía de calidad indivi-
duales de cada instalación) de los 10 hospitales y
17 centros de salud mental comunitarios que con-
trola el gobierno estatal (Evans y col., 1992). Se en-
carga del análisis y supervisión de sucesos adver-
sos, de la revisión de la calidad de la asistencia, de
monitorizar los estándares clínicos y los cuidados
de los pacientes, y de los derechos de los pacientes
e intercesión.
Un aspecto relacionado con todo este trabajo es
el desarrollo de las pautas clínicas prácticas (tam-
bién conocidas como parámetros prácticos), que se
definen como estrategias detalladas y recomenda-
ciones para el tratamiento de las enfermedades
(American Hospital Association, 1992). Aunque
estas pautas pueden reducir las variaciones en los
tratamientos y mejorar la calidad, no aseguran una
menor utilización o una disminución de los gas-
tos. Estas pautas se están desarrollando por el go-
bierno federal, investigadores y sociedades de es-
pecialidades médicas, incluyendo a la APA.
Aunque algunos médicos objetan que en realidad
son «recetarios» para el tratamiento de pacientes,
debe quedarnos claro que si nosotros no desarro-
llamos nuestras propias pautas, otros vendrán que
nos las impondrán.
En el horizonte vemos un movimiento que se
dirige a la gestión total de la calidad, que consiste
básicamente en la revisión de la utilización de ser-
vicios y la garantía de la calidad (como hemos dis-
cutido), más mejoras de calidad continuas. Este
nuevo elemento, que se basa en las técnicas de ges-
tión de calidad industrial, se utilizó por primera
vez en Japón durante la post-guerra, con el objeti-
1526
vo de valorar absolutamente todos los procesos y
servicios que afectaban la satisfacción y evolución
de los pacientes (Taylor, 1992).
El proceso de mejora de la calidad intenta dar
una amplia perspectiva del sistema global, en lugar
de centrarse en las anormalidades de médicos in-
dividuales. Existe por tanto un escaso énfasis en el
suceso ocasional y poco frecuente, y máximo en
los problemas comunes. Idealmente las mejorías
deberían implantarse antes de que aparecieran los
problemas. Aunque no resulte fácil de entender, el
proceso de mejoría de la calidad es un intento in-
terdepartamental e interdisciplinario de integrar
oportunidad, efectividad y eficiencia.
La misma Joint Commission on Accreditation
of Healthcare Organizations (1992) desarrolló el
proceso en «paso de cebra» para mostrar la forma
en la que se puede mejorar continuamente la cali-
dad desde el modelo en 10 pasos (descrito previa-
mente). El nuevo proceso de evaluación y supervi-
sión es vigilado por los líderes de la organización
(y no por los departamentos o servicios), y se con-
vierte en el aparato superior que delinea el alcan-
ce de la asistencia, que identifica las prioridades,
y que enumera las funciones clave. Un equipo de
expertos, que no han de estar necesariamente vin-
culados a la disciplina o el departamento, identifi-
ca los indicadores y establece los niveles que indi-
can la necesidad de una evaluación intensiva. Los
líderes buscan a continuación métodos de mejoría,
establecen prioridades, asignan equipos para la eva-
luación de la asistencia al paciente, se aseguran que
las mejorías se mantienen a lo largo del tiempo, y
dan publicidad a la información según las necesi-
dades. Este proceso está claramente destinado a
que la mejora continua de la calidad sea un requi-
sito para la acreditación.
CONCLUSIONES
Esperamos que el material de este capítulo pueda
servir como punto de partida para que los lectores
mejoren sus conocimientos de gestión psiquiátri-
ca. Los temas que hemos tratado son aquellos que,
a nuestro juicio, han de ser entendidos por todos
aquellos que están implicados en algún aspecto de
la psiquiatría tal y como se practica en la asisten-
cia organizada. El capítulo no comprende todos los
aspectos, y se aconseja a los que estén interesados
que lean los capítulos de este manual previamen-
te mencionados, así como las lecturas sugeridas
que ofrecemos al final del capítulo.
A medida que la asistencia de los servicios de
psiquiatría y los sistemas organizativos subyacen-
tes se vuelven más complejos, resulta cada vez más
esencial ser guiados por quienes realmente en-
TRATADO DE PSIQUIATRÍA
tienden la enfermedad mental y su tratamiento
desde un entrenamiento extensivo y sus propias
experiencias de primera mano como clínicos. La
otra habilidad básica, la del entendimiento pro-
fundo de las relaciones interpersonales, ya forma
parte del bagaje profesional del psiquiatra.
Existen aspectos rutinarios en la posición del ges-
tor de la psiquiatría, pero es un pequeño precio que
hay que pagar por la excitación y desafíos que nos
deportará el futuro. Hay que reconocer el proseli-
tismo cuando se ve, sin embargo nuestra creencia
es que el ejercicio de los que hemos delineado como
líderes es al menos tan intenso como afrodisíaco
como pueda serlo cualquier otra actividad profesio-
nal. La influencia en la forma en la que se realizan
los tratamiento es una aplicación tan valiosa de las
habilidades clínicas como cualquier otra y tiene el
claro potencial de marcar una diferencia real en
nombre de nuestros prójimos, los hombres y muje-
res afligidos por la enfermedad mental.
BIBLIOGRAFÍA
American Hospital Association: Clinical practice guide-
lines: an awareness paper for hospitals. Chicago, IL,
American Hospital Association, Division of Quality
Resources, 1992
American Psychiatric Association, Committee on Man-
aged Care: Utilization Management: A Handbook for
Psychiatrists. Washington, DC, American Psychiatric
Association, 1992
Barton WE, Barton GM: The psychiatrist-administrator, in
Psychiatric Administration: A Comprehensive Text for
the Clinician-Executive. Edited by Talbott JA, Kaplan
SR. New York, Grune & Stratton, 1983, pp 179–185
Dorwart RA, Chartock L, Epstein S: Financing of ser-
vices, in Textbook of Administrative Psychiatry. Edit-
ed by Talbott JA, Hales RE, Keill SL. Washington, DC,
American Psychiatric Press, 1992, pp 313–346
Evans ON, Faulkner LR, Hodo GL, et al: A quality im-
provement process for state mental health systems.
Hosp Community Psychiatry 43:465–469, 1992
Fauman MA: Quality assurance monitoring in psychia-
try. Am J Psychiatry 146:1121–1130, 1989
Joint Commission an Accreditation of Healthcare Orga-
nizations: Hospital Accreditation Survey Preparation
1992. Oakbrook Terrace, IL, Joint Commission on Ac-
creditation of Healthcare Organizations, 1992
Keill SL: Recurring issues in psychiatric administration:
a 3,500-year perspective. Journal of the American As-
sociation of Psychiatric Administrators 4(1):6–7, 1981
Keill SL: Strategies of influence: the psychiatrist-executive as
a political being, in Administrative Issues in Public Men-
tal Health (New Dir Ment Health Serv No 49). Edited by
Keill SL. San Francisco, CA, Jossey-Bass, 1991, pp 79–89
Kinzie JD, Maricle RA, Bloom JD, et al: Improving qual-
ity assurance through psychiatric mortality and mor-
bidity conferences in a university hospital. Hosp Com-
munity Psychiatry 43:470–474, 1992
Kraft AM: Behavioral and organizational theories, in Psy-
chiatric Administration: A Comprehensive Text for
GESTIÓN DE LA PSIQUIATRÍA
the Clinician-Executive. Edited by Talbott JA, Kaplan
SR. New York, Grune & Stratton, 1983, pp 123–133
Lipton AA, Loutsch E: A reconsideration of power in psy-
chiatric administration. Hosp Community Psychiatry
36:497–503, 1985
Marcos LR, Silver MA: Psychiatrist-executive manage-
ment styles: nature or nurture? Am J Psychiatry
145:103–106, 1988
Melnick SD, Lyter LL: The negative impacts of increased
concurrent review of psychiatric inpatient care. Hosp
Community Psychiatry 38:300–303, 1987
Menninger WW: Hope and morale: critical elements in
organizational function. Paper presented at the annu-
al meeting of the American Psychiatric Association,
Washington, DC, May 1992
Mirin SM, Namerow MJ: Why study treatment out-
come? Hosp Community Psychiatry 42:1007–1013,
1991
Preferred Health Care: The PHC Manual: Clinical Proto-
cols and Procedures. Wilton, CT, Preferred Health
Care Ltd, 1990
Rachlin S: The psychiatrist-administrator in the eco-
nomic crossfire, in American Psychiatric Press Re-
view of Clinical Psychiatry and the Law, Vol 3. Edited
by Simon RI. Washington, DC, American Psychiatric
Press, 1992, pp 209–218
Sanders SJ: Regulating managed care plans under current
law: a radical reversion to established doctrine. Hofs-
tra Law Review 20:73–116, 1991
Shafritz JM, Hyde AC (eds): Classics of Public Adminis-
tration, 2nd Edition. Chicago, IL, Dorsey Press, 1987
Sharfstein SS: Foreword, in Utilization Management: A
Handbook for Psychiatrists. Washington, DC, Amer-
ican Psychiatric Association, 1992, p vii
Silver MA, Akerson DM, Marcos LR: Critical factors in
the professional development of the psychiatristad-
ministrator. Hosp Community Psychiatry 41:71–74,
1990
Talbott JA: Management, administration, leadership:
what’s in a name. Psychiatr Q 58:229–242, 1987
Talbott JA, Keill SL: A typology of state hospital direc-
tors, in State Mental Hospitals: Problems and Poten-
tials. Edited by Talbott JA. New York, Human Sci-
ences Press, 1980, pp 88–105
Taylor D: The Joint Commission quality assessment and
1527
improvement model, in Manual of Psychiatric Quali-
ty Assurance: A Report of the American Psychiatric
Association Committee on Quality Assurance. Edit-
ed by Mattson MR. Washington, DC, American Psy-
chiatric Association, 1992, pp 69–77
Tischler GL: Utilization management of mental health
services by private third parties. Am J Psychiatry
147:967–973, 1990
Warren SJ: Budget, in Textbook of Administrative Psy-
chiatry. Edited by Talbott JA, Hales RE, Keill SL.
Washington, DC, American Psychiatric Press, 1992,
pp 287–312
Wilson GF, Phillips KL: Concepts and definitions used in
quality assurance and utilization review, in Manual of
Psychiatric Quality Assurance: A Report of the Amer-
ican Psychiatric Association Committee on Quality
Assurance. Edited by Mattson MR. Washington, DC,
American Psychiatric Association, 1992, pp 23
LECTURAS RECOMENDADAS
Barton WE, Barton GM: Mental Health Administration:
Principles and Practice. New York, Human Sciences
Press, 1983
Feldman S (ed): The Administration of Mental Health
Services, 2nd Edition. Springfield, IL, Charles C
Thomas, 1980
Greenblatt M (ed): Anatomy of Psychiatric Administra-
tion: The Organization in Health and Disease. New
York, Plenum, 1992
Keill SL (ed): Administrative Issues in Public Mental
Health (New Dir Ment Health Serv No 49). San Fran-
cisco, CA, Jossey-Bass, 1991
Levinson D, Klerman G: The clinician-executive and the
clinician-executive revisited. Administration in Men-
tal Health 3:52–67, 1972
Talbott JA, Kaplan SR (eds): Psychiatric Administration:
A Comprehensive Text for the Clinician-Executive.
New York, Grune & Stratton, 1983
Talbott JA, Hales RE, Keill SL (eds): Textbook of Admin-
istrative Psychiatry. Washington, DC, American Psy-
chiatric Press, 1992