Psicopatología en Niños y Adolecentes PDF

PSICOPATOLOGÍA
INFANTO-JUVENIL
UNA DESCRIPCIÓN GENERAL BASADA EN LAS GUIAS CLINICAS DEL
HOSPITAL PSIQUIATRICO INFANTIL “DR. JUAN N. NAVARRO Y EL INPJRF
INTRODUCCIÓN A LOS SINDROMES
PSIQUIATRICOS EN NIÑOS Y ADOLECENTES
El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH) revisa los conceptos generales
sobre el TDAH que junto con el Trastorno Disocial y el Trastorno Negativista Desafiante están
clasificados en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales cuarta edición,
texto revisado (DSM-IV-TR), bajo el epígrafe “Trastornos por déficit de atención y
comportamiento perturbador”, también denominados como trastornos externalizados por
los especialistas a nivel mundial debido a la presencia de características particulares que
permiten agruparlos en este espectro sintomático; por lo tanto, para una mejor compresión,
es imprescindible describirlos en conjunto.
TRASTORNOS EXTERNALIZADOS (TE)
Existen algunos trastornos que afectan principalmente al entorno, es decir, que causan un gran
malestar en las personas que rodean al niño y al adolescente, por ello, se les ha llamado durante
mucho tiempo “trastornos de conducta”, ya que sus conductas interfieren negativamente con su
desarrollo y dificultan el proceso de adaptación a la sociedad. Los TE tienen un origen tanto biológico,
como psicosocial; en el caso del TND y TD los componentes medioambientales son muy importantes,
en cambio el TDAH tiene un origen mixto, principalmente biológico.
Es importante mencionar que es difícil encontrar a un niño o adolescente que sólo presente un TE,
por lo general presentan una combinación de 2 TE o de los 3, sobre todo si no son diagnosticados y
tratados de manera oportuna y eficaz.
También es común que, además de los Trastornos Externalizados, presenten algún Trastorno afectivo
(ansiedad y/o depresión) denominados por los expertos como trastornos Internalizados. Cabe
mencionar que mientras más trastornos presenten (comorbilidad), más difícil será la recuperación,
por eso es importante un tratamiento desde las primeras manifestaciones de los síntomas.
TRASTORNO POR DÉFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERATIVIDAD (TDAH)
1.DEFINICIÓN DEL TRASTORNO POR DÉFICIT
DE ATENCIÓN CON HIPERATIVIDAD (TDAH)
El TDAH es una condición neuropsiquiátrica con etiología multifactorial y de inicio en la infancia,
caracterizado por la dificultad para poner atención, hiperactividad y/o impulsividad que puede
persistir hasta la edad adulta, impactando diferentes áreas como la académica, laboral y social.
2.CLASIFICACIÓN DIAGNÓSTICA
En la actualidad, las dos clasificaciones de los trastornos mentales más ampliamente
utilizadas son la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización
Mundial de la Salud (OMS), en su décima edición (CIE-10) y la Clasificación de la Asociación
Psiquiátrica Americana (APA) en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos
Mentales, quinta edición (DSM-V); ambas describen el trastorno de forma similar, con
algunas variaciones sobre los criterios exigidos para el diagnóstico y la aceptación de los
distintos tipos.
De acuerdo con el DSM-IV-TR, son tres los trastornos propuestos bajo el epígrafe
“trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador” como el Trastorno por
Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), el Trastorno Negativista y Desafiante (TND) y
el Trastorno Disocial (TD). Aunque la mayor parte de los individuos tienen síntomas tanto de
desatención, como de hiperactivida dimpulsividad, en algunos predomina alguno de estos
patrones. El subtipo apropiado (para un diagnóstico actual) debe indicarse en función del
patrón sintomático predominante durante los últimos 6 meses.
La CIE-10, los incluye bajo el epígrafe “trastornos del comportamiento y de las emociones de
comienzo habitual en la infancia y adolescencia” como los Trastornos hipercinéticos (F90) y
Trastornos disociales (F91), cada uno con sus respectivos subtipos. La diferencia más clara
emerge cuando además de la sintomatología del TDAH, se presenta conjuntamente
(comorbilidad) con otro trastorno como el TND o TD. Si se cumplen los criterios diagnósticos
para este último trastorno, la CIE-10 lo clasifica como “trastorno hipercinético disocial (F90.1)”,
en tanto que el DSM-IV-TR admite los dos diagnósticos, es decir, TDAH más TD o TND.
Ambas clasificaciones señalan los 7 años como límite superior para el inicio de los síntomas,
cuya frecuencia e intensidad deberá ser excesiva para la edad y el nivel mental del niño,
debiendo persistir al menos 6 meses, y con repercusión clínica significativa sobre la actividad
social, académica o laboral. Asimismo, los síntomas deben suscitarse en al menos dos
situaciones (por ejemplo, en la casa y en la escuela). No se realizará el diagnóstico cuando los
síntomas aparezcan exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, o se expliquen mejor por otro trastorno
mental, como los trastornos afectivos (ansiedad y/o depresión), también denominados
“Trastornos Internalizados”.
Criterios diagnósticos del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad DSM-V
A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el

desarrollo, que se caracteriza por (1) y/o (2):
Inatención: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en un grado que no
concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente las actividades sociales y académicas/laborales:
1. Con frecuencia falla en prestar la debida atención a detalles o por descuido se cometen errores en las tareas
escolares, en el trabajo o durante otras actividades (p. ej., se pasan por alto o se pierden detalles, el trabajo no se
lleva a cabo con precisión).
2. Con frecuencia tiene dificultades para mantener la atención en tareas o actividades recreativas (p. ej., tiene
dificultad para mantener la atención en clases, conversaciones o la lectura prolongada).
3. Con frecuencia parece no escuchar cuando se le habla directamente (p. ej., parece tener la mente en otras cosas,
incluso en ausencia de cualquier distracción aparente).
4. Con frecuencia no sigue las instrucciones y no termina las tareas escolares, los quehaceres o los deberes laborales
(p. ej., inicia tareas pero se distrae rápidamente y se evade con facilidad).
5. Con frecuencia tiene dificultad para organizar tareas y actividades (p. ej., dificultad para gestionar tareas
secuenciales; dificultad para poner los materiales y pertenencias en orden; descuido y desorganización en el
trabajo; mala gestión del tiempo; no cumple los plazos).
6. Con frecuencia evita, le disgusta o se muestra poco entusiasta en iniciar tareas que requieren un esfuerzo mental
sostenido (p. ej., tareas escolares o quehaceres domésticos; en adolescentes mayores y adultos, preparación de
informes, completar formularios, revisar artículos largos).
7. Con frecuencia pierde cosas necesarias para tareas o actividades (p. ej., materiales escolares, lápices, libros,
instrumentos, billetero, llaves, papeles del trabajo, gafas, móvil).
8. Con frecuencia se distrae con facilidad por estímulos externos (para adolescentes mayores y adultos, puede incluir
pensamientos no relacionados).
9. Con frecuencia olvida las actividades cotidianas (p. ej., hacer las tareas, hacer las diligencias; en adolescentes
mayores y adultos, devolver las llamadas, pagar las facturas, acudir a las citas).
Hiperactividad e impulsividad: Seis (o más) de los siguientes síntomas se han mantenido durante al menos 6 meses en
un grado que no concuerda con el nivel de desarrollo y que afecta directamente a las actividades sociales y
académicas/laborales:
1. Con frecuencia juguetea con o golpea las manos o los pies o se retuerce en el asiento.
2. Con frecuencia se levanta en situaciones en que se espera que permanezca sentado (p. ej., se levanta en la clase, en
la oficina o en otro lugar de trabajo, o en otras situaciones que requieren mantenerse en su lugar).
3. Con frecuencia corretea o trepa en situaciones en las que no resulta apropiado. (Nota: En adolescentes o adultos,
puede limitarse a estar inquieto.)
4. Con frecuencia es incapaz de jugar o de ocuparse tranquilamente en actividades recreativas.
5. Con frecuencia está “ocupado,” actuando como si “lo impulsara un motor” (p. ej., es incapaz de estar o se siente
incómodo estando quieto durante un tiempo prolongado, como en restaurantes, reuniones; los otros pueden
pensar que está intranquilo o que le resulta difícil seguirlos).
6. Con frecuencia habla excesivamente.
7. Con frecuencia responde inesperadamente o antes de que se haya concluido una pregunta (p. ej., termina las frases
de otros; no respeta el turno de conversación).
8. Con frecuencia le es difícil esperar su turno (p. ej., mientras espera en una cola).
9. Con frecuencia interrumpe o se inmiscuye con otros (p. ej., se mete en las conversaciones, juegos o actividades;
puede empezar a utilizar las cosas de otras personas sin esperar o recibir permiso; en adolescentes y adultos, puede
inmiscuirse o adelantarse a lo que hacen otros).
B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

C. Varios síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos están presentes en dos o más contextos (p. ej., en casa, en la
escuela o en el trabajo; con los amigos o parientes; en otras actividades).
D. Existen pruebas claras de que los síntomas interfieren con el funcionamiento social, académico o laboral, o reducen
la calidad de los mismos.
E. Los síntomas no se producen exclusivamente durante el curso de la esquizofrenia o de otro trastorno psicótico y no
se explican mejor por otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno
disociativo, trastorno de la personalidad, intoxicación o abstinencia de sustancias).
En remisión parcial:
Cuando previamente se cumplían todos los criterios, no todos los criterios se han cumplido durante los últimos 6 meses,
y los síntomas siguen deteriorando el funcionamiento social, académico o laboral.
Especificar la gravedad actual:
Leve: Pocos o ningún síntoma están presentes más que los necesarios para el diagnóstico, y los síntomas sólo producen
deterioro mínimo del funcionamiento social o laboral.
Moderado: Síntomas o deterioros funcionales presentes entre “leve” y “grave”.
Grave: Presencia de muchos síntomas aparte de los necesarios para el diagnóstico o de varios síntomas particularmente
graves, o los síntomas producen deterioro notable del funcionamiento social o laboral.
3.EPIDEMIOLOGÍA
El TDAH es un trastorno relativamente común. Las estimaciones de su prevalencia varían,
dependiendo, en gran medida, de las técnicas de diagnóstico (por ejemplo, cuestionarios o
entrevistas) y de la edad y naturaleza de la población estudiada (clínica o población general).
Estudios epidemiológicos recientes han reportado una prevalencia a nivel mundial de 8% a 12% en
niños y adolescentes y de 1.2% a 7.3% en adultos.
En la actualidad se tiene el conocimiento que de cada 100 niños en edad escolar, de 3 a 5 presentan
TDAH, mientras que en la adolescencia se reportan diferencias por sexo, ya que de 100 hombres
adolescentes de 1 a 6 lo presentan, y de 100 mujeres adolescentes de 1 a 2 lo presentan.
Es más frecuente en los hombres que en las mujeres, con diferencias que van de 3 a 5 hombres por 1
mujer.
En hermanos de niños con TDAH se ha encontrado que tienen un riesgo dos veces mayor de
presentarlo.
4.ASPECTOS SOCIOCULTURALES
Se sabe que el TDAH ocurre en distintas culturas, con variaciones en su prevalencia entre distintos
países occidentales, probablemente a causa de que las prácticas diagnósticas son distintas, y no a
consecuencia de diferencias en la presentación clínica del cuadro.
El TDAH está asociado con serias dificultades sociales, psicológicas (baja autoestima) y de aprendizaje,
así como otros más complejos como fracaso académico, abuso de sustancias y delincuencia en la
adolescencia y la edad adulta .
En consecuencia, este trastorno produce una demanda sustancial de servicios judiciales, de salud
mental y de educación. La calidad de las relaciones sociales de estos niños y adolescentes con sus
hermanos, compañeros, padres y otros adultos es pobre; como resultado de su agresividad, de
inatención a las normas sociales y de tendencia a atribuir motivos hostiles a los otros.
Como consecuencia, los niños y adolescentes son rechazados por los otros, y tratados de una manera
negativa y controlada por sus iguales, profesores y padres. Sus familias experimentan estrés,
sentimientos de incompetencia y discordias matrimoniales a causa de estas conductas socialmente
perturbadoras.
A continuación se presentan algunos datos en relación con las consecuencias que tienen los niños o
adolescentes con TDAH no diagnosticados y, por lo tanto, sin tratamiento oportuno
Alteraciones asociadas al TDAH
• Sueño no reparador.
• Déficit cognitivos en planificación,atención • Desmoralización.
sostenida, percepción del tiempo einhibición. • Depresión y ansiedad.
• Desorganización. • Dificultades en el aprendizaje y escaso
• Agresividad física y verbal. rendimiento académico.
• Sesgo de atribución hostil. • Escaso éxito profesional.
• Rechazo social. • Mayor riesgo de accidentes.
5.ETIOLOGÍA DEL TDAH
La etiología del TDAH es multifactorial, ya que influyen diversas variables; sin embargo, actualmente se
cuenta con el conocimiento de algunos de ellos; es importante saber que ningún factor por sí solo explica el
origen del trastorno. Algunos factores que intervienen son los siguientes:
Factores genéticos
Pregunte si algún familiar tiene TDAH. Se ha encontrado que un tercio de personas con TDAH tienen un
familiar con el trastorno.
Si el niño o adolescente tiene TDAH, sus hermanos tienen la probabilidad de padecerlo. Los hermanos de
un niño con TDAH tienen un riesgo dos veces mayor de padecer el trastorno que la población general.
No en todos los hermanos se manifiesta de la misma manera. Un hermano puede manifestar
predominantemente síntomas de hiperactividad, mientras que otros pueden manifestar sólo síntomas de
inatención.
¿Alguno de los padres es alcohólico? Existe mayor presencia en hijos de alcohólicos y de padres con
personalidad antisocial.
Factores neuroquímicos
Presencia de problemas químicos a nivel cerebral. Algunos estudios muestran que ciertos
neurotransmisores (sustancias químicas del cerebro que permiten la transmisión de la información de
una neurona a otra) son deficientes. En especial, han sido identificados dos neurotransmisores: la
dopamina y la norepinefrina.
Factores neuroanatómicos y fisiológicos
Las áreas cerebrales involucradas son: la corteza prefrontal, los núcleos basales del cerebro y el
cerebelo.
Factores psicosociales
La familia es muy importante. Las vivencias que producen estrés
psicológico, la pérdida del equilibrio familiar y otros factores
inductores de ansiedad contribuyen a la aparición o a la persistencia
de TDAH.
Factores predisponentes. Temperamento difícil del niño o adolescente
y exigencias sociales.
El nivel socioeconómico no parece ser un factor influyente.
Técnicas educativas inapropiadas como falta de reglas, límites
inconsistentes o falta de acuerdo entre los padres
6.CURSO Y PRONÓSTICO
La mayor parte de los padres observan por primera vez la actividad motora excesiva cuando
sus hijos son pequeños, coincidiendo frecuentemente con el desarrollo de la locomoción
independiente. Sin embargo, puesto que muchos niños pequeños sobreactivos no llegan a
desarrollar un trastorno por déficit de atención con hiperactividad, es preciso ser cautelosos al
establecer este diagnóstico en los primeros años de la vida.
Habitualmente, el trastorno es diagnosticado por vez primera durante los años de enseñanza
elemental, cuando queda afectada la adaptación escolar. En la mayoría de los casos visitados en
centros clínicos, el trastorno se mantiene relativamente estable a lo largo de los primeros años
de la adolescencia.
En muchos sujetos, los síntomas se atenúan a medida que avanza la adolescencia y durante la
vida adulta, aunque una minoría experimenta el cuadro sintomático completo del trastorno por
déficit de atención con hiperactividad en plena edad adulta.
Otros adultos pueden mantener sólo algunos de los síntomas, en cuyo caso debe utilizarse el
diagnóstico de trastorno por déficit de atención con hiperactividad, en remisión parcial. Este
diagnóstico se aplica a sujetos que ya no sufren el trastorno completo, pero que todavía
presentan algunos síntomas que causan alteraciones funcionales.
Asimismo, es necesario tomar en cuenta los predictores de persistencia como historia familiar,
adversidad psicosocial y comorbilidad, cuando se presenta esta última que es más la regla que la
excepción, será más difícil la recuperación y el individuo tendrá mayor probabilidad de disfunción
grave. Por lo tanto, es importante la detección y tratamiento oportuno, como la referencia a un
especialista en un segundo o tercer nivel de asistencia.
7.Evaluación, diagnóstico y
recomendaciones generales
El diagnóstico del TDAH está basado principalmente en la evaluación clínica, tomando en cuenta
los criterios diagnósticos descritos previamente y el sistema de multiinformantes, que incluye
entrevista con los padres sobre las diferentes etapas del desarrollo del niño o adolescente y su
comportamiento, un examen directo con el menor, una revisión de la información que proviene
del profesor de la escuela. Se requiere de una historia clínica completa (antecedentes familiares,
personales, patológicos e historia del desarrollo), así como conocer cuándo interconsultar a un
especialista y cuándo referirlo a otro nivel de atención.
Además de la impresión global de los informantes sobre la presencia de los síntomas del
trastorno, se debe obtener (sobre todo en niños) descripciones de conductas específicas en
diversas situaciones, como durante la realización de tareas estructuradas o no estructuradas,
trabajo en grupo o individual, y actividades de ocio o académicas. Esta aproximación minimiza el
sesgo del informante que surge de las expectativas del comportamiento del menor o de la
presencia de comorbilidad psicopatológica, tales como conductas negativistas o agresivas.
La evaluación en adolescentes requiere una aproximación similar a la empleada con los niños.
Sin embargo, a diferencia de lo que ocurre con éstos, la entrevista con el adolescente puede
desempeñar un papel más importante en la evaluación, ya que éste tiene mayor conocimiento
de sus problemas sociales, escolares y de comportamiento. Asimismo, se recomienda la
confidencialidad, es decir, no se debe comentar la información a otros miembros de la familia a
menos que el menor esté de acuerdo y/o lo autorice o si se encuentra en una situación que
amerite romper el secreto profesional.
Cabe señalar que no existen pruebas diagnósticas para el TDAH, el electroencefalograma no hace
el diagnóstico ni es un estudio obligado.
Los estudios psicológicos son complementarios para el diagnóstico, evolución y tratamiento del
TDAH y las pruebas neuropsicológicas son importantes para detectar si tiene compromiso en
algunas funciones cerebrales y para saber si tiene problemas de aprendizaje.
CEPO
La Escala CEPO es un instrumento útil en las investigaciones clínicas y epidemiológicas para el
TDAH. Valora exclusivamente los síntomas de inatención, hiperactividad e impulsividad en la
adolescencia; tiene dos versiones: una autoaplicable, es decir, que el chico puede leerla y
contestarla por sí mismo y otra para ser contestada por los padres o tutores de los adolescentes
valorando los mismos síntomas. La Escala CEPO en sus dos versiones permite distinguir de
manera global los grupos de pacientes con TDAH de aquellos que no lo padecen, así como la
severidad de los síntomas de este trastorno. La puntuación de 46 o más para ambas versiones,
indica alta probabilidad de padecer TDAH; sin embargo no sustituye el diagnóstico clínico.
Escalas de Conners
Creadas en 1970, son posiblemente los instrumentos más utilizados en la evaluación del TDAH.
Aunque estas escalas se desarrollaron para evaluar los cambios en la conducta de niños
hiperactivos que recibían tratamiento con medicación estimulante, su uso se ha extendido al
proceso de evaluación anterior al tratamiento, como instrumento útil para recoger información
de padres y profesores. Las escalas de Conners son un listado de síntomas con un formato de
escala tipo Likert. Hoy día existen más de 30 versiones. En México fueron adaptadas por
investigadores expertos: la escala para padres con 93 ítems y la escala para profesores con 39
ítems. Una puntuación igual o mayor a 14 en niños menores de 8 años de edad y una puntuación
igual o mayor a 15 en niños y adolescentes de 9 a 17 años, nos permite distinguir los grupos de
pacientes con TDAH y sin TDAH. (En el anexo aparecen ambas escalas para su aplicación por el
profesional de la salud).
TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE TND
1.DEFINICIÓN DEL TRASTORNO
NEGATIVISTA DESAFIANTE
El Trastorno Negativista Desafiante (TND) se caracteriza por un patrón recurrente de conductas no
cooperativas, desafiantes, negativas, irritables y hostiles hacia los padres, compañeros, profesores y
otras figuras de autoridad.
Son niños y adolescentes discutidores, desafiantes y provocadores que se enojan y pierden el control
con facilidad. A diferencia del Trastorno Disocial, no hay violaciones de las leyes ni de los derechos
básicos de los demás.
Este comportamiento, se presenta por un periodo mayor a seis meses y con más intensidad que en
otros adolescentes de su misma edad. Este trastorno interfiere casi siempre en sus relaciones
interpersonales, su vida familiar y su rendimiento escolar. Como consecuencias secundarias a estas
dificultades, los niños suelen tener baja autoestima, escasa tolerancia a las frustraciones y depresión.
Las dos clasificaciones de los trastornos mentales más ampliamente utilizadas son la Clasificación
Internacional de Enfermedades (CIE) de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en su décima
edición (CIE-10) y la Clasificación de la Asociación Psiquiátrica Americana (APA) en su Manual
Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales, cuarta edición texto revisado (DSM-V).
El DSM-V y la CIE-10 comparten idénticos criterios diagnósticos, pero difieren en sus condiciones
diagnósticas. El DSM-V, lo incluye en los trastornos por conductas perturbadoras, mientras que en la
CIE-10 se considera un subtipo menos grave de trastorno disocial: El “trastorno disocial desafiante y
oposicionista (F91.3).
Los criterios diagnósticos del DSM-IV-TR, donde se especifica que este trastorno de conducta provoca
deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral. Los comportamientos
en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un trastorno
del estado de ánimo. No se cumplen los criterios del trastorno disocial y si el sujeto tiene 18 años o
más, tampoco cumple los criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Criterios diagnósticos del Trastorno Negativista Desafiante DSM-IV-TR
A. Un patrón de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes
cuatro (o más) de las siguientes conductas:
1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.

2. A menudo discute con adultos.
3. A menudo desafía activamente a los adultos o se rehúsa a cumplir sus demandas.
4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas.
5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento.
6. A menudo es susceptible o fácilmente molestado por otros.
7. A menudo es colérico y resentido.
8. A menudo es rencoroso o vengativo.
Nota. Considerar que se cumple un criterio, sólo si el comportamiento se presenta con más frecuencia de la observada
típicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables.
B. El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un
trastorno del estado de ánimo.
D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 años o más, tampoco los de trastorno
antisocial de la personalidad.
Criterios diagnósticos del Trastorno Negativista Desafiante DSM-V
A. Un patrón de enfado/ irritabilidad, discusiones/actitud desafiante o vengativa que dura por lo menos seis meses,
que se manifiesta por lo menos con cuatro síntomas de cualquiera de las categorías siguientes y que se exhibe durante
la interacción por lo menos con un individuo que no sea un hermano.
Enfado/irritabilidad
1. A menudo pierde la calma. (1)
2. A menudo está susceptible o se molesta con facilidad. (6)
3. A menudo está enfadado y resentido. (7)
Discusiones/actitud desafiante
4. Discute a menudo con la autoridad o con los adultos, en el caso de los niños y los adolescentes. (2)
5. A menudo desafía activamente o rechaza satisfacer la petición por parte de figuras de autoridad o normas. (3)
6. A menudo molesta a los demás deliberadamente. (4)
7. A menudo culpa a los demás por sus errores o su mal comportamiento. Vengativo (5)
8. Ha sido rencoroso o vengativo por lo menos dos veces en los últimos seis meses (8)
B. Este trastorno del comportamiento va asociado a un malestar en el individuo o en otras personas de su entorno
social inmediato (es decir, familia, grupo de amigos, compañeros de trabajo) o tiene un impacto negativo en las áreas
social, educativa, profesional u otras importantes.
Criterios diagnósticos del Trastorno de la Conducta DSM-V
C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico, un trastorno por
consumo de sustancias, un trastorno depresivo o uno bipolar. Además, no se cumplen los criterios de un trastorno de
desregulación disruptiva del estado de ánimo.
Especificar la gravedad actual:

Leve: Los síntomas se limitan a un entorno (p. ej., en casa, en la escuela, en el trabajo, con los compañeros).
Moderado: Algunos síntomas aparecen en dos entornos por lo menos.
Grave: Algunos síntomas aparecen en tres o más entornos
Especificar el tipo en función de la edad de inicio
 Tipo de inicio infantil: Se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10
años de edad.
 Tipo de inicio adolescente: Ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de
edad
Especificar la gravedad
 Leve: Pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los
problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros.
 Moderada: El número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre
«leves» y «graves».
 Grave: Varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los
problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.
3.EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia del TND varía en función de la naturaleza de la población estudiada y de los métodos
de evaluación. Se han hallado tasas de trastorno negativista desafiante situadas entre el 2 y el 16 %.
Este trastorno puede aparecer desde los 3 años de edad, aunque suele iniciarse a los 8 y normalmente
no después de la adolescencia. Antes de la pubertad es más común en hombres que en mujeres,
aunque la distribución por sexos se iguala en la adolescencia.
Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente familiar, pero con el paso del
tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es típicamente gradual, y suelen mantenerse
a lo largo de meses o años. En una proporción significativa de casos, el trastorno negativista desafiante
constituye un antecedente evolutivo del trastorno disocial.
Este trastorno afecta aproximadamente de 2 a 16 niños y adolescentes de cada 100 y es más
frecuente entre los jóvenes de familias de un estado socioeconómico bajo.
El trastorno negativista desafiante parece ser más frecuente en familias
donde por lo menos uno de los padres cuenta con una historia de
trastorno del estado de ánimo, trastorno negativista desafiante,
trastorno disocial, trastorno por déficit de atención con hiperactividad,
trastorno antisocial de la personalidad o trastorno por consumo de
sustancias. Además, algunos estudios sugieren que las madres con
trastorno depresivo cuentan con más probabilidades de tener hijos con
trastorno negativista, aunque no está claro en qué medida la depresión
materna es el resultado del comportamiento negativista de los niños o
su causa. El trastorno negativista desafiante es más frecuente en
familias donde existen conflictos conyugales graves.
El trastorno parece molestar más a las personas que lo rodean que al propio niño o adolescente que
lo presenta. Pueden tener problemas en la relación con los amigos y pueden percibir las relaciones
humanas como insatisfactorias.
A pesar de tener un nivel de inteligencia adecuado, su rendimiento académico es bajo, ya que se
niegan a participar, se resisten ante las demandas externas e insisten en solucionar sus problemas sin
la ayuda de los demás.
Como consecuencias secundarias a estas dificultades suelen tener una baja autoestima, escasa
tolerancia a la frustración, ánimo deprimido y estallidos de enojo.
5.ETIOLOGÍA DEL TND
Como se ha mencionado, la conducta oposicionista puede ser normal en ciertas etapas del desarrollo;
es necesaria para asumir una individualidad y poder establecer normas y controles internos.
Cuando no se puede expresar abiertamente la agresión ésta es bloqueada, entonces puede
expresarse como una resistencia pasiva, es decir: no coopera, no sigue instrucciones, así se convierte
en una forma de manejar el estrés para el niño o el adolescente. De esta manera, estas conductas se
convierten en parte de las manifestaciones que persisten aún después de que su función “adaptativa”
hubiera terminado.
En algunos niños y adolescentes, la sintomatología negativista puede aparecer como reacción a un
accidente, enfermedad, después de un evento traumático, o puede ser una defensa contra
sentimientos de incapacidad, incompetencia, ansiedad, pérdida de autoestima o tendencias de
sumisión.
1. Teoría biológica – fisiológica: Hoy día parece un hecho demostrado que en los niños y adolescentes
con problemas de conducta existen factores heredados de tipo neurofisiológico, psicofisiológico y
bioquímico que los predisponen a manifestar conductas inmaduras, infantiles y de baja tolerancia a la
frustración, etcétera. Se sabe que la conducta agresiva está relacionada con factores bioquímicos (con
sustancias que tenemos en el cerebro), hormonales.
2. Teoría del aprendizaje: Plantea que las características negativas del trastorno son actitudes que los
jóvenes aprenden de las técnicas negativas empleadas por los padres y figuras de autoridad (castigos,
gritos, golpes, ignorarlos, etcétera). Esto hace que los jóvenes tengan conductas agresivas, groseras y
rebeldes; ya que de esta forma logran la atención, el tiempo, la preocupación y la interacción que
desean obtener de sus padres o de las figuras de autoridad.
En el TND no existen patrones de crianza familiares distintivos, pero se ha encontrado que muchos de
los padres de niños o adolescentes con este trastorno se interesan de manera exagerada por el poder
y el control sobre sus hijos.
En algunas familias se han observado hermanos obstinados, madres deprimidas y controladoras y
padres pasivo-agresivos, (por ejemplo, ignorar la educación de los hijos, pero criticar cualquier
intervención de la madre).
El TND suele ponerse de manifiesto antes de los 8 años de edad y en general no más tarde del
inicio de la adolescencia. Los síntomas negativistas acostumbran a aflorar en el ambiente
familiar, pero con el paso del tiempo pueden producirse en otros ambientes. Su inicio es
típicamente gradual, y suelen mantenerse a lo largo de meses o años.
El pronóstico del TND depende de muchas variables, entre las que se incluye la gravedad del
trastorno, la estabilidad a lo largo del tiempo, la presencia de otros trastornos (como Trastorno
Disocial (TD), Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), Trastornos del
Aprendizaje, Trastornos del estado de Ánimo y Trastornos de Abuso de Sustancias) y el grado de
integración familiar.
Alrededor de 25 de cada 100 niños a los que se les hace el diagnóstico de TND puede ser que
dejen de cumplir con él después de unos años. En estos casos, se desconoce si los criterios se
aplicaron a niños, cuyo comportamiento era normal desde el punto de vista evolutivo o si el
trastorno remitió espontáneamente. Estos pacientes tienen el mejor pronóstico.
Las personas en las que el diagnóstico persiste pueden mantenerse estables o comenzar a violar
los derechos de los demás y así desarrollar un Trastorno Disocial. Por lo tanto, el pronóstico de los
niños y adolescentes con un TND depende de alguna manera del grado de funcionamiento
familiar y del desarrollo o no de otras psicopatologías.
La secuencia más probable sería: inicio del TDAH, luego el TND pueden ser comórbidos con
trastornos de ansiedad; trastorno disocial en la adolescencia comórbidos con cualquier
trastorno internalizado (ansiedad y/o depresión) y con una posible evolución hacia el consumo
de sustancias adictivas, como también alta probabilidad de desarrollar el trastorno antisocial
de la personalidad en edad adulta.
Todos los niños en ciertas ocasiones se pueden mostrar desafiantes o desobedientes con sus
padres, sus profesores o con otros adultos, principalmente cuando se encuentran cansados, con
hambre, estresados, preocupados o indispuestos. Esta conducta se observa de manera frecuente
en los niños entre los dos y tres años de edad como parte normal de su desarrollo, ya que en
esta etapa comienzan a formar su propia identidad, establecer su autonomía y a imponerse
normas y controles. Otro periodo en el cual podemos observar este comportamiento es la
adolescencia, como expresión de la necesidad de independizarse de los padres y desarrollar su
propia personalidad.
El diagnóstico del TND está basado principalmente en la evaluación clínica, tomando en cuenta
los criterios diagnósticos descritos previamente (DSM-V) y el sistema de multiinformantes, que
incluye entrevista con los padres sobre las diferentes etapas del desarrollo del niño o
adolescente y su comportamiento, un examen directo con el menor, una revisión de la
información que proviene del profesor de la escuela. Se requiere de una historia clínica completa
(antecedentes familiares, personales, patológicos e historia del desarrollo), así como conocer
cuándo interconsultar a un especialista y cuándo referirlo a otro nivel de atención.
Puesto que todas las características del trastorno negativista desafiante suelen estar presentes
en el TC, el TND no se diagnostica si se cumplen criterios de trastorno disocial.
El trastorno negativista es una característica comúnmente asociada a trastornos del estado de
ánimo (Trastornos Internalizados) y a trastornos psicóticos de niños y adolescentes y no debe ser
diagnosticado separadamente si los síntomas aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno del estado de ánimo o de un trastorno psicótico. Los comportamientos negativistas
también pueden distinguirse del comportamiento perturbador resultante de la desatención y la
impulsividad propias del TDAH. Cuando coexisten ambos trastornos, deben diagnosticarse los
dos.
En sujetos con retraso mental, sólo se establece un diagnóstico de trastorno negativista
desafiante cuando el comportamiento negativista es notablemente mayor que la habitualmente
observada en sujetos de edad, sexo y gravedad del retraso mental comparables.
El TND también debe distinguirse de una incapacidad para seguir normas, resultante de una
alteración de la comprensión del lenguaje (por ejemplo, pérdida auditiva, trastorno del lenguaje
receptivo-expresivo).
Sólo debe considerarse el diagnóstico de TND si los comportamientos en cuestión aparecen más
a menudo y tienen consecuencias más graves que las observadas típicamente en otros sujetos de
nivel de desarrollo comparable, conduciendo a deterioro significativo de la actividad social
académica o laboral.
TRASTORNO DE LA CONDUCTA
1.DEFINICIÓN DE TRASTORNO DE LA
CONDUCTA
El Trastorno de conducta (TC) es un conjunto persistente de comportamientos que evolucionan con el
tiempo; se caracteriza por comportamientos en contra de la sociedad (antisociales) que violan los
derechos de otras personas, las normas y reglas adecuadas para la edad.
Estas manifestaciones van unidas a una serie de situaciones familiares, sociales y escolares que las
pueden iniciar o mantener: aunque aparecen en etapas infantiles, pueden continuar en la
adolescencia y se extienden a la edad adulta. En esta etapa de la vida, se denomina al problema
trastorno antisocial de la personalidad.
1.DEFINICIÓN DE TRASTORNO DE LA
CONDUCTA
A continuación se ejemplifican algunos comportamientos antisociales:
1. Comportamiento agresivo y destructor que se manifiesta tanto hacia las personas como hacia los
animales, sin que exista de manera aparente afectación emocional, falta de culpa y de empatía, este
comportamiento suele ir unido a amenazas o daño físico.
2. Falsedad y engaño utilizados para obtener aquello que de otra forma no alcanzaría o para evitar la
ejecución de sus responsabilidades u obligaciones.
3. Violación de reglas y de derechos de los demás, por ejemplo faltar a clase sin justificación, hacer
broma
Aunque de formato diferente, los criterios diagnósticos del DSM-V y de la CIE-10 para el trastorno
disocial resultan casi idénticos.El DSM-V sólo diferencia dos tipos de inicio: en la niñez (antes de los 10
años) o en la adolescencia; además de especificar la gravedad (leve, moderada o grave), según el
número de alteraciones del comportamiento presentes
La CIE-10 tiene una categoría para los trastornos disociales (F91). También recomienda indicar la edad
de inicio de los síntomas, distingue distintos tipos de trastorno disocial: a) limitado al ámbito familiar
(F91.0); b) en niños no socializados (F91.1); c) en niños socializados (F91.2); d) desafiante y
oposicionista (F91.3); e) otros trastorno disociales (F91.8) y f) Trastorno disocial sin especificación
(F91.9).
El trastorno de conducta provoca deterioro clínicamente significativo en la actividad social, académica
o laboral. Si el individuo tiene 18 años o más, no se cumplen los criterios del trastorno antisocial de la
personalidad
A. Los chicos con este trastorno presentan un patrón repetitivo persistente de comportamiento en el que se violan los
derechos básicos de otras personas o las normas sociales importantes propias de la edad. El trastorno se manifiesta por
la presencia de tres (o más) de los siguientes criterios durante los últimos 12 meses y por lo menos un criterio durante
los últimos 6 meses.
Agresión a personas o animales

1. Constantemente fanfarronean, amenazan o intimidan a otros.
2. A menudo inician peleas físicas.
3. Han llegado a utilizar armas que pueden causar daño físico grave a otras personas (bate, ladrillo, botella rota,
navaja, pistola, palo).
4. Manifiestan crueldad física con las personas.
5. Manifiestan crueldad física con los animales.
6. Roban enfrentándose a la víctima (ataque con violencia, arrebatar bolsa).
7. Han forzado a alguien a una actividad sexual.
Destrucción de la propiedad
8. Provocan deliberadamente incendios con la intención de causar daños graves.
9. Destruyen deliberadamente propiedades de otras personas (útiles escolares, juguetes, ropa, etcétera).
Fraudulencia o robo
10. Se meten sin permiso a la casa o el automóvil de otra persona.
11. Mienten para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones.
12. Roban objetos de valor sin enfrentamiento con la víctima (robo en tiendas, dinero a los padres o familiares,
etcétera).
Violaciones graves de normas

13. Permanecen fuera de su casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento
antes de los 13 años de edad.
14. Se escapan de su casa durante la noche por lo menos dos veces; o sólo una vez si tardan en regresar un largo
período.
15. Realizan novillos (irse de pinta) antes de los 13 años de edad.
B. El TD provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.
C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un

trastorno del estado de ánimo.
D. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad

Especificar el tipo en función de la edad de inicio
 Tipo de inicio infantil: Se inicia por lo menos una de las características criterio de trastorno disocial antes de los 10
años de edad.
 Tipo de inicio adolescente: Ausencia de cualquier característica criterio de trastorno disocial antes de los 10 años de
edad
Especificar la gravedad
 Leve: Pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico y los
problemas de comportamiento sólo causan daños mínimos a otros.
 Moderada: El número de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre
«leves» y «graves».
 Grave: Varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnóstico o los
problemas de comportamiento causan daños considerables a otros.
Especificar si:
Con emociones prosociales limitadas: Para poder asignar este especificador, el individuo ha de haber presentado por lo
menos dos de las siguientes características de forma persistente durante doce meses por lo menos, en diversas
relaciones y situaciones. Estas características reflejan el patrón típico de relaciones interpersonales y emocionales del
individuo durante ese período, no solamente episodios ocasionales en algunas situaciones. Por lo tanto, para evaluar los
criterios de un especificador concreto, se necesitan varias fuentes de información. Además de la comunicación del propio
individuo, es necesario considerar lo que dicen otros que lo hayan conocido durante periodos prolongados de tiempo (p.
ej., padres, profesores, compañeros de trabajo, familiares, amigos).
 Falta de remordimientos o culpabilidad: No se siente mal ni culpable cuando hace algo malo (no cuentan los
remordimientos que expresa solamente cuando le sorprenden o ante un castigo). El individuo muestra una falta
general de preocupación sobre las consecuencias negativas de sus acciones. Por ejemplo, el individuo no siente
remordimientos después de hacer daño a alguien ni se preocupa por las consecuencias de transgredir las reglas.
Especificar si:
 Insensible, carente de empatía: No tiene en cuenta ni le preocupan los sentimientos de los demás. Este individuo se
describe como frío e indiferente. La persona parece más preocupada por los efectos de sus actos sobre sí mismo que
sobre los demás, incluso cuando provocan daños apreciables a terceros.
 Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o problemático

en la escuela, en el trabajo o en otras actividades importantes. El individuo no realiza el esfuerzo necesario para
alcanzar un buen rendimiento, incluso cuando las expectativas son claras, y suele culpar a los demás de su
rendimiento deficitario.
 Afecto superficial o deficiente: No expresa sentimientos ni muestra emociones con los demás, salvo de una forma
que parece poco sentida, poco sincera o superficial (p. ej., con acciones que contradicen la emoción expresada; puede
“conectar” o “desconectar” las emociones rápidamente) o cuando recurre a expresiones emocionales para obtener
beneficios (p. ej., expresa emociones para manipular o intimidar a otros).
3.EPIDEMIOLOGÍA
El Trastorno Disocial (de conducta) es considerado como una de las formas más frecuentes de
psicopatología en niños y adolescentes. Al parecer, la prevalencia del trastorno disocial se ha
incrementado durante las últimas décadas, puede ser más elevada en los núcleos urbanos que en las
zonas rurales. También existe una relación entre el bajo nivel socioeconómico.
Las tasas varían ampliamente en función de la naturaleza de la población estudiada y los métodos de
análisis: en los varones de edad inferior a 18 años, las tasas oscilan entre el 6 y el 16%; en las mujeres
las tasas se mueven entre el 2 y el 9%, y en la población general entre 1.5 y 3.4%. El trastorno disocial
es uno de los problemas diagnosticados con mayor frecuencia en los centros de salud mental para
niños, tanto en régimen ambulatorio, como en hospitalización.
La edad media de aparición es más temprana en los hombres que en las mujeres. En los varones
puede desarrollarse entre los 10 y 12 años de edad, mientras que en las mujeres entre los 14 y 16
años. Cuando el TD inicia antes de los 10 años es un fuerte indicador de persistencia. Este trastorno
es más frecuente en varones, se presenta en 4 hombres por una mujer.
Con cierta frecuencia se ha planteado la posibilidad de que el diagnóstico de trastorno de conducta
no se aplique correctamente a sujetos procedentes de ambientes donde los patrones de
comportamiento indeseable, algunas veces, son considerados como protectores (por ejemplo,
amenazas, pobreza, crimen).
De acuerdo con la definición del DSM-V, el diagnóstico de trastorno disocial sólo debe aplicarse
cuando el comportamiento en cuestión sea sintomático de una disfunción subyacente del
individuo y no constituya simplemente una reacción ante el contexto social inmediato. Además,
los jóvenes inmigrantes procedentes de países arrasados por la guerra que han vivido una historia
de comportamientos agresivos, quizá necesarios para su supervivencia en aquel contexto, no
justifican necesariamente un diagnóstico de trastorno disocial. La consideración del contexto social
y económico en que se hayan producido los comportamientos indeseables puede ser útil al clínico.
5.ETIOLOGÍA
Los factores que contribuyen al desarrollo del TC son los siguientes:
Factores parentales (padres) Se ha encontrado que hay ciertas características de los padres que
favorecen que sus hijos desarrollen un TC, por ejemplo:
La educación rígida y punitiva caracterizada por la grave agresión física o verbal, está asociada al
desarrollo de comportamientos agresivos mal adaptativos.
Patrones de disciplina incorrectos, pueden variar desde la severidad extrema y estricta, hasta la
incongruencia o relativa falta de supervisión y control.
Condiciones caóticas en el hogar.
El divorcio, donde exista una hostilidad persistente, sobre todo si existe resentimiento y amargura
entre los padres.
El abuso, maltrato infantil y negligencia. Alcoholismo y abuso de sustancias. Trastornos psiquiátricos.
5.ETIOLOGÍA
Factores socioculturales:
Sufrir privaciones económicas.
Vivir en zonas urbanas marginadas y que además exista consumo de drogas.
Desempleo de los padres.
Falta de una red de apoyo social.
Falta de participación en las actividades de la comunidad (pueden ser deportivas).
Factores psicológicos Los niños criados en condiciones caóticas y negligentes suelen ser
malhumorados, agresivos, destructivos e incapaces de desarrollar progresivamente la tolerancia a la
frustración, necesaria para las relaciones maduras.
5.ETIOLOGÍA
Factores neuropsicológicos
Exámenes neuropsicológicos indican que los niños y adolescentes que tienen trastornos de conducta
parecen tener dificultades en el funcionamiento del lóbulo frontal del cerebro, lo cual interfiere con su
capacidad de planificar, evitar los riesgos y aprender de sus experiencias negativas.
Se considera que el temperamento de los niños tiene origen genético. Los niños y adolescentes de
“carácter difícil” (por ejemplo, baja tolerancia a la frustración, inadaptabilidad al cambio, inestabilidad
emocional) tienen mayor probabilidad de desarrollar trastornos del comportamiento.
El inicio del trastorno disocial puede producirse hacia los 5 ó 6 años de edad, pero usualmente se
observa al final de la infancia o al inicio de la adolescencia. Es muy raro que comience después de los 16
años de edad. El curso del trastorno disocial es variable. En la mayoría de sujetos, el trastorno remite
en la vida adulta. Sin embargo, en la etapa adulta una proporción sustancial continúa manifestando
comportamientos que cumplen criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Muchos sujetos con trastorno disocial, particularmente los del tipo de inicio adolescente y quienes
presentan síntomas leves y escasos, alcanzan en la vida adulta una adaptación social y laboral
adecuada. El inicio precoz predice un pronóstico peor y un riesgo creciente en la vida adulta de sufrir
un trastorno antisocial de la personalidad y trastornos por consumo de sustancias. Los individuos con
trastorno disocial corren el riesgo de experimentar posteriormente trastornos del estado de ánimo,
trastornos de ansiedad, trastornos somatomorfos y trastornos por consumo de sustancias.
El diagnóstico del TD está basado principalmente en la evaluación clínica, tomando en cuenta los
criterios diagnósticos descritos previamente (DSM-IV-TR) y el sistema de multiinformantes, que
incluye entrevista con los padres sobre las diferentes etapas del desarrollo del niño o
adolescente y su comportamiento, un examen directo del menor, y revisión de la información
que proviene del profesor de la escuela. Se requiere de una historia clínica completa
(antecedentes familiares, personales, patológicos e historia del desarrollo), así como conocer
cuándo interconsultar a un especialista y cuándo referirlo a otro nivel de atención.
El TC es una de las formas más comunes de psicopatología y de las más difíciles de tratar
debido a su complejidad, extensión de las áreas afectadas y carencia de recursos en las familias y
en la comunidad; por ello es fundamental el diagnóstico y tratamiento oportuno.
El TC no aparece de un día para otro, existe una gran variedad de síntomas que van
evolucionando con el tiempo, hasta establecer un patrón uniforme de violación de los derechos
de los demás.
Históricamente se consideraba al Trastorno Negativista y Desafiante (TND) como un precursor
leve del TC, es cierto que los niños y adolescentes que progresan desde el TND hasta el TC,
mantienen sus características de oposición, pero existe cierta evidencia de que son dos
trastornos independiente Muchos niños con TND nunca llegan a desarrollar un TC y cuando el
TC se manifiesta en la adolescencia, muchas veces no está relacionado con un TND.
La manifestación clínica diferenciadora más importante entre ambos trastornos es que en el TC
se violan los derechos básicos de los demás, mientras que en el TND, la hostilidad y el
negativismo no llegan a violar seriamente los derechos de los demás.
Otros trastornos que se deben descartar son los siguientes: 1. Trastornos del Estado de Ánimo 2.
Trastorno Depresivo Mayor Grave 3. Trastorno Bipolar 4. Trastorno por Déficit de Atención con
Hiperactividad 5. Trastornos del Aprendizaje 6. Trastornos inducidos por Consumo de Sustancias
7. Trastorno Obsesivo Compulsivo 8. Trastorno de Gilles de la Tourette 9. Trastornos Profundos
del Desarrollo (Autismo)
Por lo general, los niños y adolescentes que manifiestan los síntomas del TC a una edad
temprana, presentan un gran número de síntomas y son quienes con más frecuencia tienen peor
pronóstico. En parte esto se debe a que los niños y adolescentes con TC grave parecen ser los
más vulnerables para sufrir otros trastornos a lo largo de su vida y por lo tanto más problemas, lo
que hace un peor pronóstico. En un TC leve, sin otros trastornos adicionales y con un
funcionamiento intelectual normal, el pronóstico es bueno.
ABUSO DE SUSTANCIAS
¿QUE ENTENDEMOS POR
“SUSUTANCIAS”?
El término “sustancia” o “droga” hace referencia a aquellas sustancias con capacidad de producir
abuso o dependencia. Se emplea con la intención de actuar sobre el sistema nervioso central para
conseguir un mejor rendimiento intelectual o físico, con ganas de experimentar nuevas sensaciones o
con la pretensión de modificar el estado psíquico de quien la toma. Así pues, se pretende conseguir la
autogratificación, pero al mismo tiempo tiene un efecto dañino para el sujeto que la consume.
Entendemos por “sustancia psicoactiva” todas aquellas sustancias con capacidad para producir
cambios psíquicos no necesariamente asociados a adicción.
Las sustancias que se utilizan con fines terapéuticos son denominadas fármacos o medicamentos.
ABUSO DE SUSTANCIAS
Entendemos por “abuso de sustancias” un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que
conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativo y recurrente relacionado con el consumo
repetido de sustancias. Este patrón se manifiesta durante al menos un mes, en condiciones
peligrosas o sin considerar los problemas asociados con su uso. No indica necesariamente
dependencia, dado que a diferencia de ésta, no requiere de la presencia de tolerancia, ni síndrome de
abstinencia a la retirada, ni tampoco presenta un patrón de uso compulsivo, pero si existen
consecuencias dañinas de su consumo.
Se ha diferenciar el uso del abuso de sustancias. Aunque el uso de sustancias es un preludio necesario
para el abuso, el uso de sustancias por sí solo no es suficiente para un diagnóstico de abuso.
DEPENDENCIA
Es un síndrome cerebral manifestado por un patrón comportamental en el cual el uso de una sustancia
dada, o clase de sustancias, es de mucho más valor para el sujeto que otros comportamientos que
alguna vez tuvieron alto valor. Consiste en un grupo de síntomas cognoscitivos, comportamentales y
fisiológicos que indican que el individuo continúa consumiendo la sustancia, a pesar de la aparición
de problemas significativos relacionados con ella, existiendo un patrón de repetida autoadministración
que a menudo lleva a la tolerancia, la abstinencia y a una ingesta compulsiva de la sustancia.
Los adolescentes a menudo muestran tolerancia, sin embargo, no suelen padecer síndromes de
abstinencia u otros síntomas de dependencia fisiológica.
TOLERANCIA
Se entiende por tolerancia el estado de neuroadaptación caracterizado por la disminución de las
respuestas a la misma cantidad de droga o la necesidad de dosis mayores para producir el mismo
efecto. Se trata de un proceso famacocinético y farmacodinámico. No toda droga que causa
dependencia llevará a la tolerancia.
SÍNDROME DE ABSTINENCIA
El síndrome de abstinencia es la unión de reacciones físicas o corporales que ocurren cuando una
persona deja de consumir sustancias a las que es adicta.
FOBIAS ESPECIFICAS (FE) Y FOBIA SOCIAL (FS)
¿QUE ES LA ANSIEDAD?
La ansiedad es una emoción normal que todos las personas hemos experimentado, forma parte de
mecanismos básicos de supervivencia y es una respuesta a situaciones del medio que nos resultan
sorpresivas, nuevas o amenazantes. Una reacción de ansiedad normal sería por ejemplo los
hormigueos en el estómago cuando vamos a una cita importante, la tensión que se siente cuando el
jefe está enojado, la taquicardia cuando nos sentimos en peligro. La ansiedad incita a actuar, a
enfrentarse a una situación amenazadora o nos prepara para escapar. Es decir, se trata de una
emoción encaminada a la adaptación y la preservación, nos ayuda a enfrentarnos a situaciones
estresantes para tener el mejor desempeño.
Sin embargo, como toda función de un sistema del organismo, este mecanismo que normalmente
debe ayudarnos a enfrentarnos a una situación puede verse alterado, resultando esto en una
respuesta desadaptativa que ocasiona disfunción en la vida cotidiana, en otras palabras, un trastorno
de ansiedad.
¿QUE SON LOS TRASTORNOS DE
ANSIEDAD?
Un trastorno de ansiedad es una enfermedad que tiene como síntoma central una ansiedad intensa,
desproporcionada, persistente y que afecta en varias áreas la vida cotidiana de quien la padece, a tal
grado que le dificulta o le incapacita para estudiar, trabajar, convivir con su familia o con sus amigos.
Desafortunadamente y a pesar de ser un trastorno mental común en la población general, con
frecuencia pasa sin ser identificada ni tratada.
La edad pediátrica es una etapa de la vida en la que también se presentan trastornos de ansiedad, y si
estos son detectados y tratados a tiempo se puede disminuir el riesgo de su persistencia en la edad
adulta.
1.DEFINICIÓN DE FOBIA
Una fobia se caracteriza por un miedo que adquiere una dimensión patológica, irracional y
desproporcionada que produce la evitación consciente del objeto, actividad o situación temida.
Generalmente el miedo es reconocido como excesivo e incontrolable, lo que le ocasiona al niño o
adolescente un estrés grave ante la posibilidad de enfrentarlo. Estos síntomas, como ocurre en todos
los trastornos mentales, ocasionan una alteración en la capacidad para funcionar normalmente.
La fobia social se caracteriza por el temor intenso y persistente a situaciones sociales o a ser el centro
de atención, como hablar, comer o escribir en público, utilizar baños públicos, asistir a fiestas o
entrevistas. No se limita a un lugar específico, sino a cualquier sitio.
1.DEFINICIÓN DE FOBIA
Las fobias se dividen en dos grandes grupos: Fobia específica (FE) y fobia social (FS). La fobia específica
consiste en un miedo intenso y continuo, de características excesivas e irrazonables, es provocado por
la presencia o anticipación de la posibilidad de exponerse a un objeto o situación específica. Estos
objetos o situaciones pueden ser muy variados:
Tipo animal (arañas, cucarachas, ratones, perros, aves, serpientes, gatos)
Tipo ambiental (oscuridad, tormentas, alturas, agua, relámpagos)
Tipo situacional (elevadores, aviones, lugares cerrados, túneles, puentes, entre otros)
Tipo sangre-inyecciones-daño
Otros tipos (sonidos intensos o personas disfrazadas)
Criterios diagnósticos de Fobia Especifica DSM-V
A. Temor o ansiedad considerables acerca de un objeto o situación específicos (p. ej., volar, alturas, animales,
inyecciones, ver sangre). Nota: en niños, el temor o la ansiedad pueden expresarse como llanto, berrinches,
inmovilidad o aferramiento.
B. El objeto o situación específicos casi siempre provocan temor o ansiedad inmediatos.
C. El objeto o situación específicos son evitados de manera activa o resistidos con intensos temor o ansiedad.
D. El temor o ansiedad son desproporcionados para el peligro real representado por el objeto o situación específicos y
para el contexto sociocultural.
E. Temor, ansiedad o evitación son persistentes, y suelen durar seis meses o más.
F. Temor, ansiedad o evitación causan malestar desde el punto de vista clínico o deterioro significativo en las áreas
social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
G. La alteración no es mejor explicada por los síntomas de otro trastorno mental, incluidos temor, ansiedad y evitación
de situaciones relacionadas con síntomas del tipo del pánico u otros síntomas discapacitantes (como en la
agorafobia); objetos o situaciones relacionados con obsesiones (como en el trastorno obsesivo-compulsivo);
recordatorios de sucesos traumáticos (como en el trastorno de estrés postraumático); separación respecto de hogar
o figuras de vinculación (como en el trastorno de ansiedad por separación); o situaciones sociales (como en el
trastorno de ansiedad social).
Criterios diagnósticos de Fobia Especifica DSM-V
Especificar si:
Animal (p. ej., arañas, insectos, perros).
Ambiente natural (p. ej., alturas, tormentas, agua).
Sangre-inyección-herida (p. ej., agujas, intervenciones médicas penetrantes).
Situacional (p. ej., aviones, ascensores, sitios encerrados).
Otros (p. ej., situaciones que pueden causar sofocamiento o vómito; p. ej., en niños, sonidos intensos o personas
disfrazadas).
Criterios diagnósticos de Fobia Social DSM-V
A. Notables temor o ansiedad acerca de una o más situaciones sociales en que el individuo está expuesto al posible
escrutinio de otros. Son ejemplos interacciones sociales (p. ej., tener una conversación, reunirse con desconocidos),
ser observado (p. ej., al comer o beber) y actuar frente a otros (p. ej., dar un discurso). Nota: en niños, la ansiedad
debe ocurrir en ambientes con pares y no sólo durante interacciones con adultos.
B. El individuo teme actuar de un modo o mostrar síntomas de ansiedad que sean evaluados de forma negativa (es
decir, será humillado o avergonzado; causará rechazo y ofensa a otros).
C. Las situaciones sociales casi siempre provocan temor o ansiedad. Nota: en niños, el temor o la ansiedad pueden
expresarse con llanto, berrinches, inmovilidad, aferramiento, encogimiento o ausencia de habla en situaciones
sociales.
D. Las situaciones sociales se evitan o soportan con intensos temor o ansiedad.
E. El temor o la ansiedad son desproporcionados para la amenaza real representada por la situación social y para el
contexto sociocultural.
F. Temor, ansiedad o evitación son persistentes, y por lo común duran seis meses o más.
G. Temor, ansiedad o evitación causan malestar desde el punto de vista clínico o deterioro significativo en las áreas
social, laboral u otras importantes para el funcionamiento.
H. Temor, ansiedad o evitación no son atribuibles a los efectos psicológicos de una sustancia (p. ej., una droga, un
fármaco) u otra afección médica.
Criterios diagnósticos de Fobia Social DSM-V
I. Temor, ansiedad o evitación no son explicados mejor por los síntomas de otro trastorno mental, como trastorno de
pánico, trastorno dismórfico corporal o trastorno del espectro autista.
J. Si hay otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desreguración por quemaduras u otra lesión),
temor, ansiedad o evitación carecen de relación o son excesivos.
Especificar si:
Exhibición pública sólo: si el temor se restringe a hablar o desempeñarse en público.
3.EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de FE reportada en la literatura varía según los umbrales utilizados para determinar
aspectos de deterioro ocasionados por el trastorno. En la población general, la tasa de prevalencia
anual es alrededor del 9%, mientras que la prevalencia a lo largo de la vida se reporta entre el 10 y el
11.3%. La frecuencia según el sexo varía según el tipo de fobia específica. El mayor porcentaje de los
pacientes con FE son mujeres.
La prevalencia de la FS va entre el 3 y el 13%. Un 20% de la población puede tener miedo excesivo a
hablar en público, sin que llegue a cumplir criterios de FS. La prevalencia de la FS en población clínica,
es decir, pacientes que están asistiendo a un centro de atención en salud mental por un trastorno de
ansiedad, es de 10 al 20%. No existe diferencia entre sexos cuando se trata de población clínica; sin
embargo en la población general hay un predominio en el sexo femenino.
El miedo a los espíritus o a la magia existe en mucha culturas y sólo debe considerarse una fobia
específica cuando éste es excesivo según el contexto social y si provoca malestar y deterioro. Los
niños pueden no reconocer que sus miedos son excesivos o irracionales, rara vez expresan por sí
mismos malestar por la fobia, y frecuentemente las fobias que aparecen en la infancia son de
carácter transitorio.
En algunas culturas, sobre todo asiáticas, el temor excesivo puede ser ofender a los demás en
situaciones sociales, en vez del temor a pasar humillación.
5.ETIOLOGÍA
La causa exacta de las fobias es aún desconocida y las propuestas más aceptadas son las que tienen en
cuenta la interacción entre factores biológicos, genéticos y psicosociales.
Factores biológicos: no es la excepción el caso de las fobias en las que la vulnerabilidad biológica
asociada a altos niveles de estrés resultan en la manifestación de los síntomas. Hay individuos más
resistentes al estrés que otros, y probablemente este umbral está disminuido en los sujetos que
presentan un tipo de fobia, lo cual está determinado biológicamente. También se ha observado un
patrón familiar, lo que puede orientar a un componente genético.
En cuanto a la fobia social existen varios estudios que apoyan un componente genético. Este
componente es denominado inhibición conductual y se considera un factor de riesgo alto para
desarrollar fobia social. Los niños y adolescentes conductualmente inhibidos se molestan fácilmente o
temen a situaciones o cosas no familiares. Por otro lado estudios de imagen cerebral demuestran una
mayor activación de la amígdala (estructura cerebral que controla las respuestas al miedo) y menor
actividad en las regiones frontales de la corteza cerebral. Bioquímicamente también se ha asociado a
desequilibrio de sistemas de neurotransmisores como el serotoninérgico, el dopaminérgico y el
gabaérgico
5.ETIOLOGÍA
Factores psicosociales: un miedo irracional a un objeto o situación como en la FE se puede adquirir por
medio de la asociación de una experiencia temerosa con un objeto o situación en particular. También
se puede adquirir por evitar constantemente el miedo irracional para no enfrentarse con un objeto o
una situación temida. En el caso de la FS, algunas investigaciones han propuesto que puede tratarse de
una conducta aprendida por observación e interacción con otros que experimentan la misma
ansiedad. Otro factor de riesgo son los padres controladores y sobreprotectores, probablemente no
sean capaces de identificar la ansiedad que experimentan sus hijos o peor aún, lo consideren normal.
Hay chicos que han desarrollado FS posterior a una experiencia social vergonzosa pública. Otros
factores psicosociales con la concomitancia son problemas de lenguaje, conflictos familiares o
presencia de abuso de cualquier tipo.
Para diagnosticar las fobias es necesario que se cumplan los criterios mencionados, en número y
tiempo. Los chicos pueden expresar llanto, tartamudez, parálisis, abrazos o aferramiento a familiares
cercanos, negativa a mantener contacto con los demás o inclusive mutismo (se niegan a hablar con
cualquier persona). Cuando el niño es un poco mayor o adolescente, puede ocurrir que se muestre
tímido en exceso cuando se encuentra en ambientes no familiares, que se rehúse a participar en juegos
de equipo o que prefiera permanecer cercano a los familiares de mayor edad. Generalmente, los niños
presentan un deterioro en el rendimiento escolar pues implica participación en grupo y tareas donde se
ve envuelto en situaciones sociales que le generan fobia.
No deben confundirse las conductas evitativas de otros trastornos como: el miedo a la suciedad en un
chico con TOC; en el trastorno por estrés postraumático, la evitación de estímulos relacionados con un
acontecimiento traumático; la evitación de ir a la escuela en el TAS; la evitación al contacto social en
un chico con un trastorno generalizado del desarrollo del espectro autista o con esquizofrenia. Tampoco
con el temor intenso a hablar en público que puede tener un chico quien presenta tartamudez o
quienes tienen un trastorno alimentario y muestran mucha angustia al tener que comer.
TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACION
1.DEFINICIÓN DE ANSIEDAD POR
SEPARACIÓN
Es un trastorno de ansiedad que se presenta en general en niños y adolescentes, caracterizado por
una ansiedad excesiva cuando no están con las principales personas a quienes están apegados, como
los padres, los cuidadores o la pareja cuando es el caso, llegando a ser incapaces de quedarse solos, ir
a la escuela o a algún otro lugar sin compañía. Estos chicos buscan estar siempre cerca de sus padres o
cuidadores por miedo a la separación, pues temen que ocurra algo catastrófico como la muerte, un
secuestro o un accidente grave, temas de los cuales frecuentemente presentan pesadillas.
Aunque en el desarrollo normal estas características pueden aparecer, inician alrededor de los 7 meses
de edad, alcanzan su mayor intensidad después del primer año de vida y van disminuyendo alrededor
de los 2 años y medio de edad. Cuando ocurre después de esta etapa se considera anormal.
Criterios diagnósticos de Trastorno de Ansiedad por Separación DSM-V
A. Temor o ansiedad inapropiados o excesivos para el nivel de desarrollo por la separación respecto de aquellos a
quienes el individuo está vinculado, evidenciados por al menos tres de los siguientes:
1. Malestar excesivo recurrente cuando se anticipa o experimenta separación respecto del hogar o de figuras de
vinculación importantes.
2. Preocupación persistente y excesiva por perder figuras de vinculación importantes o por posible daño a ellos, como
enfermedad, lesión, desastres o muerte.
3. Preocupación persistente y excesiva por experimentar un suceso desagradable (p. ej., perderse, ser secuestrado,
tener un accidente, enfermar) que cause separación respecto a una figura de vinculación importante.
4. Renuencia o rechazo persistentes a ir afuera, alejarse de casa o ir a la escuela, al trabajo o alguna otra parte por
temor a la separación.
5. Temor o renuencia persistentes y excesivos a estar solo o sin las figuras de vinculación importantes en casa u otros
ambientes.
6. Renuencia o rechazo persistentes a dormir lejos de casa o a ir a dormir sin tener cerca a una figura de vinculación
importante.
7. Pesadillas repetidas con el tema de la separación.
8. Quejas repetidas de síntomas físicos (p. ej., cefaleas, dolor de estómago, náuseas, vómito) cuando ocurre o se
anticipa la separación respecto a las figuras de vinculación importantes.
Criterios diagnósticos de Trastorno de Ansiedad por Separación DSM-V
B. Temor, ansiedad o evitación son persistentes, y duran al menos cuatro semanas en niños y adolescentes y por lo
común seis meses o más en adultos.
C. La alteración causa malestar desde el punto de vista clínico significativo o deterioro en las áreas social, académico,
laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.
D. La alteración no es explicada mejor por otro trastorno mental, como rehusarse a salir de casa por resistencia excesiva
al cambio en trastorno del espectro autista; delirios o alucinaciones acerca de la separación en trastornos psicóticos;
rechazo a salir sin un acompañante de confianza en agorafobia; preocupaciones por problemas de salud u otro daño
que afecten a allegados en trastorno de ansiedad generalizada; o preocupaciones por tener una enfermedad en
trastorno de ansiedad por enfermedad.
3.EPIDEMIOLOGÍA
El TAS es un problema común, y con frecuencia encontramos historia familiar de TAS. En diferentes
estudios epidemiológicos se ha calculado una prevalencia que va del 0.6% al 6%, y aunque no hay
diferencias significativas por sexo, hay un ligero predominio en las niñas.
Se ha observado que más de 90% de los estudiantes con este trastorno pueden tener historia de
ausentismo escolar, pero no hay estudios a gran escala sobre ello desde el punto de vista psiquiátrico.
Los factores psicosociales que contribuyen a la aparición del TAS son la exposición a una
experiencia traumática propia o escuchar que sucedió, lo cual genera temor y miedo; el
antecedente de pérdida o separación de una persona significativa, por muerte, trabajo o divorcio;
cambiar de escuela, la llegada de un nuevo hermano o padecer una enfermedad.
Los padres sobreprotectores, que amparan excesivamente al chico de las adversidades de la vida,
tienden a afianzar la creencia de que todo afuera de casa es riesgoso y que conviene evitar salir del
círculo familiar. Aunque actúe con la mejor de las intenciones, el sobreprotector impide al niño o
adolescente aprender a manejar adversidades y asumir algún riesgo como parte de su vida. Se ha
identificado que las familias que presentan este problema tienden a ser muy consentidoras y
sobreprotectoras que transmiten un temor exagerado. Algunos padres transmiten a sus hijos sus
propios miedos ante los peligros, y en este caso son los padres quienes no permiten al chico que se
separe.
5.ETIOLOGÍA
Como ocurre en otros trastornos mentales, el TAS es multicausal. En los que respecta a los factores
biológicos se ha descrito que existe un desequilibrio en dos neurotransmisores principalmente: la
norepinefrina y la serotonina. Estudios en gemelos monocigotos han sugerido un importante
componente genético para desarrollar los trastornos de ansiedad, y en hijos de padres con trastornos
de ansiedad es más frecuente encontrar un diagnóstico del espectro ansioso. Por ejemplo, hijos de
padres con agorafobia tienen especial riesgo de desarrollar TAS.
La personalidad también es un factor de riesgo para la presencia de TAS. Los chicos con un
temperamento conocido como “inhibición conductual”, manifestado por temor y rechazo a nuevas
situaciones, tienen más probabilidad de presentar TAS.
Cuando nos encontramos frente a un niño o adolescente del que se sospecha que pueda estar
presentando TAS es muy importante comentar los síntomas para que los identifique como parte de
algo anormal. Podemos dirigir la conversación con las siguientes preguntas: ¿Has notado que eres de
las personas que se preocupan demasiado por que algo les pueda pasar a tus seres queridos, como tus
padres o hermanos? ¿Crees que estas preocupaciones no te permiten estar tranquilo y aumentan
cuando vas a quedarte solo en casa o debes salir sin ellos? ¿Crees que es muy difícil para ti quedarte
solo en casa, a pesar de que ya no eres un niño? ¿Te parece justificado estar así de preocupado? ¿Crees
que cualquier chico de tu edad estaría igual de preocupado sobre eso como tú lo estás? ¿Qué piensas
sobre eso que te pasa?
Se deben elaborar preguntas sencillas y fáciles de entender en el contexto del niño o el
adolescente para evaluar cada uno de los criterios diagnósticos y la información debe ser
manejada con mucha discreción.
Como se mencionó, en el caso del TAG la información obtenida del niño o del adolescente es
complementaria con la de los padres. En el caso del TAS, los padres pueden ofrecer información
importante, en situaciones que el niño o el adolescente se pase a dormir a la cama de los padres,
no pueda dormir con la luz apagada o bien busque dormir con alguien más en la habitación,
inclusive con mascotas.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)
1.DEFINICIÓN DE ANSIEDAD
GENERALIZADA
El trastorno de ansiedad generalizada (TAG) se define como una ansiedad y preocupación excesivas
por diferentes sucesos o actividades cotidianos (ejemplo, responsabilidades laborales, fallas
académicas menores, temas económicos y otros problemas de carácter menor) durante la mayoría de
los días, al menos por un periodo de seis meses. Una característica de las preocupaciones en el TAG
que la diferencia de las preocupaciones que cualquier persona puede tener es que son difíciles de
controlar, son consideradas excesivas (aunque no siempre) y son claramente desproporcionadas con
las posibles consecuencias que puedan derivarse de la situación o acontecimiento temidos; además
están asociadas a síntomas somáticos variados como sudoración de manos, temblor, tensión
muscular, irritabilidad, alteraciones del sueño, cefalea y sensación de inquietud, y muchas veces
pueden ser estos síntomas los más prominentes en los niños y los adolescentes.
Es muy importante hacer la distinción entre la ansiedad de otros trastornos que se revisarán más
adelante, así como la ansiedad secundaria a consumo y/o abstinencia de sustancias o por una
enfermedad médica. Como se ha mencionado, la ansiedad es el síntoma central y ocasiona deterioro
en áreas importantes de la vida de la persona.
Criterios diagnósticos del DSM-5 para trastorno de ansiedad generalizada
A. Ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva), que ocurren la mayoría de los días por un mínimo de
seis meses, a causa de varios sucesos o actividades (como desempeño en trabajo o escuela).
B. El individuo encuentra difícil controlar la preocupación.
C. Ansiedad y preocupación se asocian con tres (o más) de los seis síntomas siguientes (y al menos algunos de ellos
han estado presentes la mayoría de los días en los últimos seis meses):
Nota: sólo se requiere uno en niños.
1. Inquietud, nerviosismo o sensación de estar en el límite.
2. Fatigabilidad.
3. Dificultad para concentrarse; la mente se pone en blanco.
4. Irritabilidad.
5. Tensión muscular
6. Alteración del sueño (dificultad para dormir o permanecer dormido, o sueño inquieto, no reparador)..
Criterios diagnósticos del DSM-5 para trastorno de ansiedad generalizada
D. Ansiedad, preocupación o síntomas físicos causan malestar desde el punto de vista clínico o deterioro significativo en
las áreas social, laboral u otras importantes del funcionamiento.
E. La alteración no es atribuible a los efectos psicológicos de una sustancia (p. ej., droga, medicación) u otra afección
médica (p. ej., hipertiroidismo).
F. La alteración no es mejor explicada por otro trastorno mental (p. ej., ansiedad o preocupación por tener ataques de
pánico en trastorno de pánico, evaluación negativa en trastorno de ansiedad social [fobia social], contaminación u otras
obsesiones en trastorno obsesivo-compulsivo, separación de figuras de vinculación en trastorno de ansiedad por
separación, recordatorios de sucesos traumáticos en trastorno de estrés postraumático, aumento de peso en anorexia
nerviosa, molestias físicas en trastorno de síntomas somáticos, defectos percibidos del aspecto en trastorno dismórfico
corporal, padecimiento de una enfermedad grave en el trastorno de ansiedad por enfermedad, o el contenido de
creencias delirantes en esquizofrenia o trastorno delirante).
3.EPIDEMIOLOGÍA
El TAG es una patología común y con gran frecuencia se encuentra en comorbilidad con otros
trastornos mentales que pueden o no ser del espectro de los trastornos de ansiedad, como la fobia
social, la fobia específica, el trastorno de angustia o del espectro depresivo. De 100 personas con TAG,
más del 50% tendrán un diagnóstico psiquiátrico comórbido.
La proporción mujer-hombre en adultos de población general es de 2:1; sin embargo, esto cambia
cuando hablamos de población clínica, donde se iguala la proporción 1:1. La edad de inicio es difícil
de determinar, la mayoría de los pacientes con este trastorno indican que están ansiosos desde que
son capaces de recordar. Debe mencionarse que los niños se afectan más que las niñas en la
población pediátrica.
Criarse en una familia caracterizada por un patrón de todo o nada, de blanco o negro,
probablemente se continuará sosteniendo en la adultez. Estas reglas severas pueden ir de la mano
con exigencias desproporcionadas que suelen estar basadas en algún patrón cultural, moral,
religioso o sectario inflexible. Muchos niños y adolescentes son valorados por sus padres como
personas, sólo cuando se desempeño cumple con las expectativas de los mismos, por ejemplo, al
obtener muy buenas calificaciones escolares o al desarrollar algún talento. La aprobación según el
desempeño, lleva al niño o al adolescente a creer que una persona tiene valor únicamente cuando
los padres son perfeccionistas y no sólo quieren que sus hijos aprueben con buenas notas, sino que
además esperan de ellos la perfección.
5.ETIOLOGÍA
Las investigaciones sugieren que existen factores biológicos, psicológicos y sociales que pueden tener
un papel predisponente en el desarrollo de este trastorno. Los factores biológicos tienen que ver con
la probable disfunción de diferentes sistemas de neurotransmisores, principalmente el de la
dopamina y la serotonina, los cuales se sabe que regulan el estado de ánimo y el comportamiento.
Estas alteraciones pueden evidenciarse o desencadenarse por estresores en personas con
susceptibilidad biológica que además están expuestas a altos niveles de ansiedad.
Es imposible concebir de manera separada al individuo de su ambiente, si queremos entender de
forma integral el fenómeno de la enfermedad mental. Por lo tanto debemos señalar que los factores
sociales tienen un impacto directo en el mundo psíquico de los seres humanos. Se ha considerado que
la presencia de eventos traumáticos en la vida de una persona la puede hacer vulnerable a los
trastornos de ansiedad La manera de ser de los padres, su forma de crianza, el ambiente familiar y
cultural pueden influir para que una persona sea susceptible a desarrollar TAG. Los temores pueden
ser resultados de conductas aprendidas transmitidas por adultos temerosos.
Para realizar la evaluación de un niño o adolescente con la sospecha de TAG se deben tener en cuenta
los criterios diagnósticos mencionados, observando que se cumplan los síntomas en el número y el
tiempo indicados. Como se ha enfatizado, en los niños y los adolescentes con trastorno de ansiedad
generalizada, la ansiedad y las preocupaciones suelen estar en relación con el rendimiento o la
competencia en la escuela o el deporte, inclusive cuando no están siendo evaluados en su desempeño;
también la puntualidad puede ser motivo de preocupaciones excesivas o los fenómenos catastróficos,
como los terremotos o la guerra nuclear.
Los niños que presentan el trastorno pueden mostrarse abiertamente conformistas, perfeccionistas,
inseguros de sí mismos e inclinados a repetir sus trabajos por una excesiva insatisfacción, sienten que
los resultados no son perfectos. Persiguen la aprobación de los demás y por lo tanto pueden mostrar un
recelo característico; necesitan asegurarse de forma excesiva de la calidad de su rendimiento o de otros
aspectos contenidos en sus preocupaciones. Durante el curso del trastorno, el centro de las
preocupaciones puede trasladarse de un objeto o de una situación a otra.
Se recomienda que cuando se trata de un niño menor de 12 años se entreviste primero a los
padres y posteriormente al niño, al contrario de un adolescente, donde es mejor conversar con él
primero. Durante la entrevista se debe platicar sobre los síntomas utilizando ejemplos de
situaciones que le sean familiares y pidiéndole que describa o explique con mayor detalle cuando
quede duda de algún síntoma. Hay que hacer notar que no es normal que sus preocupaciones
afecten su relación con otras personas o su desempeño en la casa o en la escuela. Aunque no
identifique la causa de su malestar, el médico debe plantearle que se trata de un trastorno que,
como cualquier otra enfermedad, requiere de atención especializada.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO (TOC)
1.DEFINICIÓN DE TRASTORNO OBSESIVO
COMPULSIVO
La característica central de este trastorno es la presencia de dos síntomas específicos: obsesiones y
compulsiones. Estas son lo suficientemente graves para ocasionar un intenso malestar, una gran
pérdida de tiempo en su realización y una interferencia significativa en la rutina habitual. Las
obsesiones son pensamientos o imágenes recurrentes, que ocasionan mucha ansiedad y son
involuntarios. Las compulsiones son comportamientos o actos mentales repetitivos, ritualísticos
generalmente encaminados a disminuir la ansiedad ocasionada por las obsesiones, que
frecuentemente van en congruencia con ellas, pero que también pueden no tener una relación lógica
con las obsesiones
Criterios diagnósticos del DSM-5 para trastorno obsesivo-compulsivo
A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las obsesiones se definen por (1) y (2):
1. Pensamientos, urgencias o imágenes recurrentes y persistentes que se experimentan, en algún momento durante la
alteración, como intrusivos e indeseables, y que en la mayoría de los individuos causan notable ansiedad o malestar.
2. El individuo intenta no prestar atención a tales pensamientos, urgencias o imágenes, o suprimirlos, o bien
neutralizarlos con algún otro pensamiento o acción (es decir, ejecutando una compulsión).
Las compulsiones se definen por (1) y (2):

1. Conductas repetitivas (p. ej., lavado de manos, ordenamiento, verificación) o actos mentales (p. ej., rezar, contar,
repetir palabras en silencio) que el individuo se siente impulsado a realizar en respuesta a una obsesión o conforme
a reglas que deben aplicarse de manera rígida.
2. Las conductas o actos mentales están encaminados a prevenir o reducir ansiedad o malestar, o prevenir algún
suceso o situación temidos; sin embargo, tales conductas o actos mentales no se conectan de manera realista con lo
que están diseñados para neutralizar o prevenir, o son excesivos con claridad. Nota: los niños pequeños pueden no
ser capaces de articular los objetivos de esas conductas o actos mentales.
B. Las obsesiones o compulsiones consumen tiempo (p. ej., tardan más de 1 h al día) o causan malestar significativo
desde el punto de vista clínico o deterioro en áreas del funcionamiento social, laboral u otras áreas importantes.
C. Los síntomas obsesivos-compulsivos no son atribuibles a los efectos psicológicos de una sustancia (p. ej., droga,
medicación) u otra afección médica.
D. La alteración no es mejor explicada por los síntomas de otro trastorno mental (p. ej., preocupaciones excesivas, como
en trastorno de ansiedad generalizada; preocupación por el aspecto, como en trastorno dismórfico corporal; dificultad
para desechar posesiones o separarse de ellas, como en trastorno de acumulación; tracción de vellos o cabellos, como
en tricotilomanía [trastorno de arrancarse el cabello]; rascado de piel, como en trastorno de excoriación [rascarse la
piel]; estereotipias, como en trastorno de movimientos estereotipados; comportamiento de alimentación ritualizada,
como en trastornos de la ingestión de alimentos; preocupación por sustancias o apuestas, como en trastornos
relacionados con sustancias y adictivos; preocupación por tener una enfermedad, como en trastorno de ansiedad por
enfermedad; urgencias o fantasías sexuales, como en trastornos parafílicos; impulsos, como en trastornos disruptivos,
de control de impulsos y de la conducta; pensamientos culposos, como en trastorno depresivo mayor; inserción de
pensamientos o preocupaciones delirantes, como en espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos; o
patrones de conducta repetitivos, como en trastorno del espectro autista).
Especificar si:
Con buena o aceptable introspección: el individuo reconoce que sus creencias inducidas por el trastorno obsesivo-
compulsivo son de manera definitiva o quizá no ciertas, o que pueden ser ciertas o no.
Con poca introspección: piensa que sus creencias inducidas por el trastorno obsesivo-compulsivo tal vez son ciertas.
Con introspección ausente/creencias delirantes: está convencido por completo de que sus creencias inducidas por el
trastorno obsesivo-compulsivo son ciertas.
Especificar si:
Relacionado con tics: el individua tiene un trastorno de tic actual o lo tuvo.

3.EPIDEMIOLOGÍA
Este trastorno afecta de 1 a 3% de la población de niños y adolescentes, lo que coloca a este trastorno
dentro de las enfermedades mentales más frecuentes en conjunto con las fobias, la depresión y los
trastornos por consumo de sustancias (drogas).
Hay dos momentos de la vida en que se puede iniciar este trastorno, el más frecuente que es en
adultos jóvenes y afecta igualmente hombres y mujeres. Y el de inicio temprano (infancia y
adolescencia) donde se ha observado que afecta más frecuentemente a varones (75% de los pacientes
menores de edad son varones) que a mujeres entre más temprano inicia. Esta diferencia puede
deberse a factores asociados al sexo que confieren vulnerabilidad a los varones, en quienes la edad de
inicio va de los 6-15 años y en las mujeres de los 20-29 años. El promedio de tiempo que transcurre
para que una persona que presenta el TOC reciba tratamiento es de 7.5 años. Alrededor del 15% de
los pacientes con TOC muestra un deterioro progresivo de las relaciones sociales y ocupacionales y
aproximadamente un 5% sigue un curso de carácter episódico, con síntomas mínimos o ausentes en
los períodos de exacerbación de síntomas.
En ciertas culturas existen comportamientos ritualísticos que en sí mismos no se pueden considerar
un trastorno obsesivo compulsivo. Los rituales son patológicos cuando van más allá de un
comportamiento culturalmente aceptado, es decir, que se lleva a cabo en lugares y momentos que
su entorno social considera inapropiados y que interfieren marcadamente con las relaciones
sociales del chico, por lo que siempre hay que estar atentos al entorno en el que desenvuelve el
niño o adolescente que estemos evaluando.
Debido al desarrollo del pensamiento, frecuentemente los niños no consideran sus obsesiones
como absurdas y por lo tanto no piden ayuda. Esto ocasiona que sean los padres quienes los
detectan y llevan al chico a consulta. Al igual que los adultos, los menores suelen hacer las
compulsiones en casa, cuando nadie los ve.
5.ETIOLOGÍA
Factores biológicos: Muchos estudios han demostrado que el tratamiento farmacológico es efectivo en
el control de los síntomas obsesivo-compulsivos, lo que apoya la hipótesis de que existe una alteración
a nivel de la bioquímica cerebral. Como en otros trastornos, la serotonina juega un rol muy importante
en la fisiopatología del TOC, pero aún no se ha logrado dilucidar plenamente su participación. La
tomografía por emisión de positrones (TEP) y la resonancia magnética (RM) han mostrado cambios en
la actividad de áreas específicas del cerebro como los lóbulos frontales, los ganglios basales y el
cíngulo de los pacientes con TOC. Los estudios genéticos confirman la hipótesis de que este trastorno
tiene un componente genético significativo, pues la concordancia en gemelos monocigotos es mayor
que en los dicigotos y se ha visto altamente asociado con el antecedente familiar de síndrome de
Tourette (un trastorno por tics múltiples motores y vocales), mayor que en la población general.
5.ETIOLOGÍA
Factores conductuales: Se ha considerado la teoría del aprendizaje, Las compulsiones se establecen
mediante mecanismos diferentes. Cuando el chico descubre que cierta acción reduce la ansiedad
asociada al pensamiento obsesivo desarrolla estrategias, con la finalidad de evitar o disminuir tales
pensamientos, en forma de compulsiones.
Las obsesiones y compulsiones pueden ir cambiando a lo largo del tiempo; sin embargo cabe
mencionar que para los niños los rituales de lavado, comprobación y orden son particularmente
frecuentes. Las obsesiones y compulsiones pueden ser muy variadas pero se han identificado cuatro
subtipos sintomáticos principales:
Contaminación/Lavado. El patrón más común es la obsesión de contaminación es decir, ideas de poder
contaminarse o quedar contaminado. Los pacientes con obsesiones de contaminación suelen creer que
esta contaminación se extiende de un objeto a otro o de una persona a otra con el contacto mínimo.
Como compulsión se presenta lavado o limpieza exagerada, acompañados de la evitación compulsiva
del objeto supuestamente contaminado. Los pacientes pueden lastimarse las manos por lavárselas en
exceso.
Revisadores. Otro subtipo común con obsesiones de duda, seguida por la compulsión de
comprobar. Este subtipo también suele implicar obsesiones de contenidos agresivos con temor a
dañar a otros por no ser cuidadoso (como olvidarse de cerrar el gas o no cerrar la puerta). La
comprobación, por ejemplo, puede implicar volver a casa múltiples veces para comprobar si cerró
el gas. Los pacientes tienen una auto-desconfianza obsesiva y siempre se sienten culpables de
haberse olvidado o haber hecho algo. El tener estos pensamientos no implica que sean personas
que quieran o que pueden llegar a lastimar a otros, se debe recordar que son pensamientos que
la misma persona reconoce como ilógicos y por ello nunca los haría realidad.
Obsesiones puras. Este subtipo se refiere principalmente a la presencia de obsesiones sin
compulsión. Estas obsesiones suelen ser pensamientos repetitivos con contenidos sexuales (los
más frecuentes en la adolescencia) o religiosos que el paciente considera reprobables. Los
pacientes con este tipo de obsesiones generalmente se sienten muy culpables y buscan
confesarse con sacerdotes. No significa que sean degenerados o pervertidos, estas obsesiones no
les generan placer ni satisfacción, por el contrario les generan ansiedad muy intensa.
Atesoradores. El cuarto patrón más común es la obsesión como necesidad de guardar objetos sin
interés por el valor económico “por si lo necesito”, lo que puede conducir a una compulsión de
acumular sin control y aún a expensas de ocupar mucho espacio.
Cuando nos encontramos ante un niño o adolescente que manifiesta conductas compulsivas y
platicamos con él, además encontramos obsesiones, es importante explicarle que no tiene que
avergonzarse o sentir culpa, porque tener esos síntomas no significa que él los esté produciendo.
Para realizar el diagnóstico, como se ha insistido, el chico debe presentar el número de síntomas,
durante el tiempo establecido en los criterios diagnósticos. En la entrevista se puede utilizar el
siguiente ejemplo “Me he dado cuenta de que tienes que realizar varias conductas que son
exageradas o repetitivas (lavarse las manos varias veces o por tiempos prolongados, revisar y
ordenar las cosas una y otra vez las cosas, rezar, contar o repetir conductas, como pasar por el
mismo lugar o guardar cosas y acumularlas). Cuando una persona está presentando estas
conductas es porque seguramente está teniendo pensamientos, imágenes o ideas repetitivas en
forma de temores que no se pueden quitar de la cabeza ¿Reconoces que tienes pensamientos
que no desearías tener y eso te hace repetir ciertas conductas? ¿Qué piensas que está
provocándote esto?”.
Como ya se ha mencionado, a veces los niños o adolescentes no reconocen sus síntomas como
absurdos o ilógicos, pero les generan miedo, vergüenza o se sienten culpables por ello, los
ocultan a los demás. En muchos casos, hasta que las conductas compulsivas son muy intensas, los
adolescentes acuden a consulta llevados por sus familiares o acuden sin avisar a la familia.
Aún así se podría afirmar: Cuando alguien tiene que realizar conductas repetitivas o rituales que
considera excesivos y que quitan mucho tiempo (compulsiones) y son resultado de pensamientos
o imágenes o impulsos que no se pueden quitar de la mente, quitan mucho tiempo y la persona
reconoce que son absurdos o tontos (obsesiones), se está presentando un trastorno de ansiedad
muy frecuente, pero que se oculta, que se llama trastorno obsesivo compulsivo, el cual puede
agravarse o complicarse y durar mucho tiempo si no se trata.
TRASTORNO POR ESTRES
1.DEFINICIÓN DE TRASTORNO POR
ESTRÉS
El Trastorno de Estrés Postraumático es un trastorno de ansiedad que pueden sufrir niños,
adolescentes o adultos. Después de haber experimentado o haber sido testigo (También en niños,
sólo haber escuchado que a alguien le ocurrió) de un hecho traumático, un accidente, un desastre
natural o una situación violenta, el chico reacciona con mucho miedo e impotencia y continúa
reviviendo esta sensación después de un mes o más, y trata de evitar todo aquello que se lo recuerde.
Los recuerdos se desencadenan ante varias situaciones similares y frecuentemente se presentan
pesadillas con contenido del evento traumático. Hay quienes también pueden experimental
“flashbacks”, consisten en revivir el momento como si estuviera ocurriendo de nuevo, de una manera
tan real que genera todo el terror que vivió.
Criterios diagnósticos del DSM-5 para trastorno de estrés postraumático
Trastorno de estrés postraumático
Nota: los siguientes criterios se aplican en adultos, adolescentes y niños mayores de seis años. Para niños de esa edad y
menores, véanse los criterios correspondientes más adelante.
A. Exposición a muerte o amenaza de muerte, lesión grave o violencia sexual en una (o más) de las siguientes formas:
1. Experiencia directa del o los sucesos traumáticos.
2. Haber estado presente cuando el o los sucesos les ocurrieron a otros.
3. Recibir informes de que el o los sucesos traumáticos le ocurrieron a un familiar o amigo cercanos. En casos de
muerte o amenaza de muerte de un familiar o amigo, el o los sucesos deben haber sido violentos o accidentales.
4. Experiencia de exposición repetida o extrema a detalles aversivos del o los sucesos traumáticos (p. ej., primeros en
acudir que reúnen restos humanos; agentes de policía expuestos de manera repetida a detalles de abuso infantil).
Nota: el criterio A4 no aplica a la exposición a través de medios electrónicos, televisión, películas o fotografías, a
menos que esta exposición se relacione con el trabajo.
B. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas de intrusión asociados con el o los sucesos traumáticos,
comenzando después de su ocurrencia:
1. Recuerdos perturbadores recurrentes, involuntarios e intrusivos del o los sucesos traumáticos.
Nota: en niños mayores de seis años, puede ocurrir juego repetitivo en el que se expresan temas o aspectos del o los
sucesos traumáticos.
2. Sueños perturbadores recurrentes en que el contenido/afecto del sueño se relaciona con el o los sucesos
traumáticos.
Nota: en niños, puede haber sueños atemorizantes sin contenido reconocible.
3. Reacciones disociativas (p. ej., reviviscencias) en que el individuo siente o actúa como si el o los sucesos traumáticos
estuvieran recurriendo. (Tales reacciones pueden ocurrir en un continuo, donde la expresión más extrema es
pérdida completa de la conciencia de los alrededores reales).
Nota: en niños, durante el juego puede ocurrir la recreación específica del trauma.
4. Malestar psicológico intenso o prolongado con la exposición a indicios internos o externos que simbolizan o semejan
un aspecto del o los sucesos traumáticos.
5. Reacciones psicológicas intensas a indicios internos o externos que simbolizan o semejan un aspecto del o los
sucesos traumáticos.
C. Evitación persistente de estímulos relacionados con el o los sucesos traumáticos, desde que el o los sucesos
traumáticos ocurrieron, como lo evidencian uno o dos de los siguientes:
1. Evitación o esfuerzos por impedir recuerdos, pensamientos o sentimientos perturbadores acerca del o los sucesos
traumáticos o relacionados de forma estrecha con ellos.
2. Evitación o esfuerzos por evadir recordatorios externos (personas, lugares, conversaciones, actividades, objetos,
situaciones) que inducen recuerdos, pensamientos o sentimientos perturbadores acerca del o los sucesos
traumáticos o relacionados de manera estrecha con ellos.
D. Alteraciones negativas cognitivas y estado de ánimo relacionadas con el o los sucesos traumáticos, que comenzaron o
empeoraron después del o los sucesos traumáticos, como lo evidencian dos (o más) de los siguientes:
1. Incapacidad de recordar un aspecto importante del o los sucesos traumáticos (debido por lo común a amnesia
disociativa y no a otros factores como traumatismo craneoencefálico, alcohol o drogas).
2. Creencias o expectativas negativas persistentes y exageradas acerca de sí mismo, otros o el mundo (p. ej., “soy
malo”, “no se puede contar en nadie”, “todo el mundo es peligroso”, “todo mi sistema nervioso está arruinado de
forma permanente”).
3. Cogniciones distorsionadas persistentes acerca de la causa o las consecuencias del o los sucesos traumáticos que
llevan al individuo a culparse a sí mismo o a otros.
4. Estado emocional negativo persistente (p. ej., temor, horror, ira, culpa o vergüenza).
5. Decremento notable en el interés o la participación en actividades significativas.
6. Sentimientos de desapego o extrañeza respecto de otros.
7. Incapacidad persistente de experimentar emociones positivas (p. ej., incapacidad de experimentar felicidad,
satisfacción o sentimientos de amor).
E. Notables alteraciones en la alerta y reactividad asociadas con el o los sucesos traumáticos, que comenzaron o
empeoraron después de que éstos ocurrieron, como lo evidencian dos (o más) de los siguientes:
1. Comportamiento irritable y explosiones de ira (con escasa o nula provocación) que suelen expresarse como agresión
verbal o física hacia personas u objetos.
2. Comportamiento precipitado o autodestructivo.
3. Hipervigilancia.
4. Respuesta de sobresalto exagerada.
5. Problemas de concentración.
6. Trastorno del sueño (p. ej., dificultad para empezar a dormir o permanecer dormido, o sueño no reparador).
F. La alteración (criterios B, C, D y E) dura más de un mes.

G. La alteración causa malestar clínico significativo o deterioro en las áreas social, laboral u otras áreas importantes del
funcionamiento.
H. La alteración no es atribuible a los efectos psicológicos de una sustancia (p. ej., medicación, alcohol) u otra afección
médica.
Especificar si:
Con síntomas disociativos: los síntomas del individuo cumplen los criterios de trastorno de estrés postraumático, y
además, en respuesta al factor de estrés, el individuo experimenta síntomas persistentes o recurrentes de cualquiera de
los siguientes:
1. Despersonalización: experiencias persistentes o recurrentes de sentirse desconectado de los propios procesos
mentales o el cuerpo, como un observador externo (p. ej., sentirse como en un sueño; sensación de irrealidad del
propio ser o del cuerpo, o de que el tiempo avanza con lentitud).
2. Desrealización: experiencias persistentes o recurrentes de irrealidad de los alrededores (p. ej., el mundo que rodea
al individuo se experimenta como irreal, de ensueño, distante o distorsionado).
Nota: para usar este subtipo, los síntomas disociativos no deben atribuirse a los efectos psicológicos de una sustancia
(p. ej., lipotimias, comportamiento durante intoxicación alcohólica) u otra afección médica (p. ej., convulsiones parciales
complejas).
Especificar si: Con expresión tardía: si no se cumplen todos los criterios diagnósticos, sino hasta un mínimo de seis
meses después del suceso (aunque el inicio y la expresión de algunos síntomas pueden ser inmediatos).
3.EPIDEMIOLOGÍA
El TEPT tiene una prevalencia del 1% en la población general, con predominio en las mujeres; sin
embargo hay estudios que han reportado prevalencias más altas en adultos jóvenes, hasta 9.6%.
Puede aparecer a cualquier edad, pero es más común en adultos jóvenes. Los síntomas pueden iniciar
meses o años después de haber experimentado el trauma.
Según algunos estudios, hasta el 30% de las víctimas de grandes desastres experimentan algún
síntoma postraumático; otros síntomas que frecuentemente se observan son sentimientos de culpa
por haber sobrevivido, culpa por no haber sabido evitar la experiencia traumática, tristeza, ansiedad,
crisis de angustia e ira. También se ha encontrado en comorbilidad con trastorno depresivo y otros
trastornos de ansiedad como el TOC, el TA y la FS, en menor grado con trastorno por uso de
sustancias y conductas autolesivas o intentos suicidas.
Desafortunadamente vivimos en una sociedad plagada de violencia, donde los menores están
expuestos a guerras, asaltos, secuestros, tortura, maltrato físico, abuso sexual y accidentes
automovilísticos, y como se ha mencionado, en los niños y adolescentes no es necesario que hayan
vivido o estado presentes en el evento, sino que con sólo haberlo escuchado o visto en la
televisión puede ocasionarles una experiencia traumática.
Los chicos que han tenido que migrar con sus familias o solos de sus lugares de origen debido a
conflictos civiles o disturbios sociales en ocasiones no hablan mucho de las experiencias
traumáticas que los hicieron migrar, lo que los hace más vulnerables de presentar TEPT.
5.ETIOLOGÍA
La causa principal del TEPT, desde luego, es el evento traumático, sin embargo no necesariamente ese
evento debe ser considerado traumático para todas las personas, sino que tiene que ver con la
interpretación que le da el chico, el valor y el significado que le otorga al suceso.
Hay factores biológicos que se han identificado que pueden contribuir a que una persona que ha
sufrido un evento traumático desarrolle TEPT, como la disfunción de la amígdala, estructura cerebral
del sistema límbico que está involucrada en la expresión de las emociones, principalmente el miedo y
las reacciones fisiológicas que le acompañan, tales como la taquicardia y el incremento del tono
vascular
5.ETIOLOGÍA
Normalmente el organismo reacciona ante el miedo y el estrés con la liberación de norepinefrina,
epinefrina y cortisol, pero cuando una persona, y en este caso, un niño o adolescente, está expuesto a
un trauma repetitivo y severo esta respuesta altera el funcionamiento cerebral y contribuye a la
aparición de los síntomas de TEPT. Se ha encontrado que los chicos con el trastorno, el eje hipotálamo-
hipófisis-adrenal, está hiperactivo y frecuentemente tienen el antecedente familiar de trastornos de
ansiedad.
Los factores psicosociales que contribuyen al TEPT son los traumas previos y su severidad, el tiempo
expuesto al trauma, la carencia de apoyo adecuado después del trauma, el antecedente de abuso
físico, psicológico o sexual, abandono, la habilidad del chico para sobrellevarlo y la dinámica familiar
disfuncional.
Cuando un chico es llevado a consulta porque ha presentado síntomas de ansiedad o cambios en su
comportamiento que pudieran ser compatibles con un TEPT es importante identificar si son resultado
de una experiencia traumática, aunque no sea reciente, como un accidente automovilístico, un asalto,
un terremoto, una noticia inesperada de enfermedad seria o muerte de un ser querido, y si hubo algo
que le hiciera recordarla, si ocurrió hace mucho tiempo. Además, se debe explorar si ante esa situación
el chico experimentó horror o angustia intensa, aunque para otras personas no hubiera sido así.
En los niños mayores, las pesadillas del evento traumático pueden convertirse con el paso del tiempo
en pesadillas generalizadas, es decir, que ya no sólo contienen temas del evento traumático, sino que
pueden aparecer monstruos, rescates espectaculares o amenazas a ellos o personas queridas. Los
flashback no suelen presentarse en los niños, en ellos hay que buscar juegos de carácter repetitivo o
dibujos con alusión al evento, y preguntar a los padres y maestros sobre cambios en el interés de sus
actividades lúdicas y cotidianas, pues a los niños les es difícil expresar la disminución de su interés por
las actividades importantes para ellos. Los chicos pueden elaborar la creencia de que tienen una
capacidad para pronosticar eventos futuros catastróficos y frecuentemente se quejan de varios
síntomas somáticos como dolor de cabeza o de estómago.
Se debe hacer notar al niño o adolescente que no es normal que estos síntomas de ansiedad
afecten su relación con otras personas o su desempeño académico, y aunque ellos no detecten la
causa de su malestar se les debe indicar que requieren una atención especializada que les
ayudará a disminuir su ansiedad. Se recomienda afirmar al niño o adolescente, como en el
ejemplo siguiente:
Cuando una persona vive una experiencia muy traumática en la que reaccionó con mucho miedo
puede iniciar, en ese momento o tiempo después, una serie de malestares como no poder dejar
de pensar en lo que pasó a pesar de que lo intenta, y no sólo eso, sino que lo puede recordar en
pesadillas. Además puede evitar todo lo que se relacione con ese suceso, estar muy inquieto y
sobresaltarse. Seguramente está presentando un trastorno de ansiedad que se llama Trastorno
por Estrés Postraumático, que requiere ser valorado y tratado.
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
1.QUE SON LOS TRASTORNOS DEL
ESTADO DE ANIMO
Los trastornos afectivos constituyen uno de los principales problemas de salud mental en los niños y
los adolescentes donde hay alteración en el ánimo, que ocasiona malestar significativo y disfunción
en diferentes áreas de la vida del sujeto. Cuando un chico está sufriendo un trastorno del afecto sus
actividades cotidianas se ven menoscabadas y su comportamiento y forma de ser se modifica en
relación con lo habitual. Existen diferentes trastornos del afecto, también conocidos como trastornos
del estado de ánimo, entre ellos, el trastorno depresivo mayor, la distimia y el trastorno bipolar. Esta
Guía aborda los dos primeros,debido a que son trastornos que potencialmente pueden ser tratados
con éxito en el primer nivel de atención en salud.
1.DEFINICION
El Trastorno Depresivo Mayor (TDM) está caracterizado por la presencia de diferentes síntomas que
tienen que ver con la tristeza, alteraciones cognitivas y síntomas somáticos. Los niños o adolescentes
que presentan TDM experimentan ánimo bajo, que a diferencia de los adultos se manifiesta
principalmente con irritabilidad, incapacidad para disfrutar de las cosas que les gustan, problemas
para estar concentrados en comparación con el funcionamiento previo, fallas de atención, ideas de ser
menos valiosos que otros, aislamiento, disminución del rendimiento escolar, pérdida o aumento
notable del apetito, con falta de incremento ponderal esperado para su edad y sexo, labilidad
emocional, llanto fácil, alteraciones en el sueño y la energía, dificultad para pensar en el futuro y
cuando es grave puede haber intentos suicidas o síntomas de psicosis, consistentes en alucinaciones
(alteraciones somatosensoriales) o delirios (creencias falsas). La duración de los síntomas es de al
menos dos semanas y representa un malestar importante para el chico con un deterioro de varias de
las áreas de su vida cotidiana.
Criterios diagnósticos del DSM-5 para trastorno depresivo mayor
A. Presencia de cinco o más de los siguientes síntomas durante un período de 2 semanas, que representan un cambio
respecto a la actividad previa; uno de los síntomas debe ser estado de ánimo depresivo o pérdida de interés o de la
capacidad para el placer. Nota: No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o las ideas
delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
1. Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada día según lo indica el propio sujeto (por ejemplo, se
siente triste o vacío) o la observación realizada por otros (por ejemplo, llanto). Nota: En los niños y adolescentes el
estado de ánimo puede ser irritable.
2. Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor
parte del día, casi cada día (según refiere el niño o adolescente u observan los demás)
3. Pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumento de peso (por ejemplo, un cambio de más del 5 % del peso
corporal en 1 mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: En niños hay que valorar el fracaso en
lograr los aumentos de peso esperables
4. Insomnio o hipersomnia casi cada día
5. Agitación o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable por los demás, no meras sensaciones de
inquietud o de estar enlentecido)
6. Fatiga o pérdida de energía casi cada día
7. Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada día (no los
simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo)
8. Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse o indecisión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o
una observación ajena)
9. Pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte), ideación suicida recurrente sin un plan específico o
una tentativa de suicidio o un plan específico para suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto (que existen síntomas de ánimo elevado como
expansividad, autoestima exagerada, disminución de la necesidad de dormir, verborrea, pensamiento acelerado,
agitación motora, etcétera)
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de
la actividad del individuo.
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un
medicamento) o una enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (por ejemplo, después de la pérdida de un ser
querido), los síntomas persisten durante más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional,
preocupaciones mórbidas de inutilidad, ideación suicida, síntomas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Leve: Pocos o ningún síntoma además de los necesarios para realizar el diagnóstico y síntomas que provocan sólo una
ligera incapacidad laboral o en las actividades sociales habituales o en las relaciones con los demás.
Moderado: Síntomas de incapacidad funcional entre «leves» y «graves».
Grave sin síntomas psicóticos: Varios síntomas además de los necesarios para realizar el diagnóstico y síntomas que
interfieren notablemente las actividades laborales o sociales habituales, o las relaciones con los demás.
Grave con síntomas psicóticos: Ideas delirantes o alucinaciones. Si es posible, especificar si los síntomas psicóticos son
congruentes o no congruentes con el estado de ánimo:
Síntomas psicóticos congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones, cuyo contenido es
enteramente consistente con los temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo, o de ser
merecedor de un castigo.
Síntomas psicóticos no congruentes con el estado de ánimo: Ideas delirantes y alucinaciones, cuyo contenido no
consiste en los temas depresivos típicos de inutilidad, culpa, enfermedad, nihilismo o de ser merecedor de castigo. Se
incluyen síntomas como las ideas delirantes de persecución (sin relación directa con los temas depresivos), inserción del
pensamiento, difusión del pensamiento e ideas delirantes de control.
En remisión parcial: Hay algunos síntomas de un episodio depresivo mayor, pero ya no se cumplen totalmente los
criterios o después del episodio depresivo mayor hay un período sin síntomas significativos del episodio depresivo
mayor con una duración menor de 2 meses. (Si el episodio depresivo mayor se ha superpuesto a un trastorno
distímico, sólo se establece el diagnóstico de trastorno distímico una vez que han dejado de cumplirse los criterios
completos para el episodio depresivo mayor).
En remisión total: Durante los últimos 2 meses no ha habido signos o síntomas significativos de la alteración.
No especificado: No cumple con los criterios diagnósticos para el trastorno depresivo mayor.
3.EPIDEMIOLOGÍA
Se ha reportado una prevalencia de TDM del 1% en niños preescolares, mientras que en niños
escolares alcanza una frecuencia cercana al 2%. En los adolescentes la prevalencia es mayor, llegando
hasta 4% aproximadamente, con una frecuencia mayor para el sexo femenino. Hay estudios que llegan
a reportar una prevalencia en los pre-adolescentes de hasta 18%, y la diferencia en las prevalencias
reportadas probablemente tiene que ver con la creencia de algunos clínicos que la depresión no se
presenta en los niños. La depresión mayor en adolescentes se relaciona con frecuencia con el uso de
sustancias, lo que puede oscurecer el cuadro depresivo. Es muy común encontrar el TDM comórbido
con otros trastornos como son los problemas de ansiedad, los trastornos de conducta y el Trastorno
de Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH).
Es importante tener en cuenta las características culturales y sociales del niño o adolescente que es
valorado en consulta pues el no hacerlo puede representar un mal diagnóstico. En algunas culturas
la tristeza puede expresarse en forma de malestar físico más que con tristeza o culpa. Los síntomas
centrales del TDM con las quejas somáticas como dolor de estómago o dolor de cabeza, la
irritabilidad, el aislamiento social, el enlentecimiento motor y la hipersomnia. Es mejor aceptado
que una chica exprese sus emociones, lo que puede representar que los chicos tengan menos
oportunidad de manifestar su tristeza o su ánimo bajo, pues puede ser interpretado como falta de
fuerza o de carácter.
5.ETIOLOGÍA
Aunque no se sabe la causa exacta de la depresión, existe un gran avance en las investigaciones sobre
los posible factores implicados. Como la mayoría de los trastornos mentales, no hay una sola causa del
TDM, y las teorías más aceptadas proponen modelos multicausales de enfermedad. En lo que
concierne a los factores biológicos, muchos investigadores creen que puede ser causada por
desequilibrios químicos en el cerebro, los cuales pueden ser hereditarios o causados por sucesos de la
vida de una persona. El principal neurotransmisor relacionado con la depresión es la serotonina, un
neurotransmisor que se encarga de regular diferentes funciones como el ánimo, los impulsos y el
apetito.
5.ETIOLOGÍA
En niños y adolescentes con TDM, al igual que en adultos, se ha detectado hipercortisolemia y no
supresión del cortisol en la prueba de dexametasona, aunque los resultados no son concluyentes, pues
una prueba negativa no descarta el trastorno. Otras alteraciones han sido encontradas, como una
hiposecreción en la hormona del crecimiento cuando se induce hipoglicemia por la aplicación de
insulina, aunque durante el sueño se observa hipersecreción que persiste después de la recuperación
de la depresión. Estudios genéticos apuntan que se trata de un trastorno que puede tener
componente hereditario, pues es muy frecuente encontrar antecedentes familiares (padres,
hermanos, abuelos, tíos, etcétera) en chicos con TDM. Actualmente existe evidencia de que una
madre deprimida es un factor de riesgo para la aparición y el mantenimiento de síntomas depresivos
en los hijos, y tratar a la madre ayuda a mejorar la depresión en el chico.
5.ETIOLOGÍA
Los factores ambientales incluyen el estrés, que en los niños se produce como una reacción a
problemas familiares, como son la agresión de los padres, una disciplina punitiva y discordia entre los
padres. Chicos que viven en ambientes con estímulos positivos insuficientes pueden favorecer la
presencia de depresión, lo que limita las habilidades sociales y por consecuencia disminuye aún más la
posibilidad de recibir estímulos positivos al niño o adolescente. Esto puede generar que los eventos
percibidos por el menor sean interpretados con desesperanza y le refuercen la idea de ser incapaz de
enfrentar las demandas de la vida, distorsionando la idea de sí mismo, del mundo y del futuro.
Generalmente los síntomas del TDM van apareciendo de manera paulatina, a lo largo de semanas,
meses o años. Lo habitual es que un episodio depresivo no dure más de 6 meses; sin embargo,
después de un primer episodio depresivo la posibilidad de presentar otro es cada vez mayor, y del 5% al
10% de los chicos con TDM siguen presentando síntomas después de 2 años, entonces es cuando se
dice que se trata de un DM crónico. En un 15% de los casos, la depresión cursa con síntomas atípicos
como son reactividad del estado de ánimo ante situaciones reales positivas, aumento significativo de
peso, hipersomnia, sensación de pesadez en brazos o piernas e hipersensibilidad al rechazo. En un
porcentaje menor pueden predominar los síntomas melancólicos, caracterizados por pérdida del placer
en todas las actividades, falta de reactividad a estímulos habitualmente placenteros, predominio
matutino de los síntomas, anorexia significativa o pérdida de peso, culpa excesiva o inapropiada y
sentimiento de tristeza distinto a la tristeza que se experimenta por la muerte de un ser querido.
TRASTORNO DEPRESIVO PERSISTENTE (DISTIMIA)
1.DEFINICION
El trastorno distímico o también conocido como distimia, a diferencia del trastorno depresivo mayor es
un tipo de depresión en la cual los síntomas tienen una duración mayor que en la depresión, es decir
son crónicos se pueden llegar a presentar de forma continua por un período mínimo de 2 años; sin
embargo la severidad e intensidad de los síntomas es menor
Criterios diagnósticos del DSM-5 para trastorno depresivo persistente (distimia)
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto
u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede
ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Pérdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energía o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. Sentimientos de desesperanza
Criterios diagnósticos del DSM-5 para trastorno depresivo persistente (distimia)
C. Durante el período de 2 años (1 año en niños y adolescentes) de la alteración, el sujeto no ha estado sin síntomas
de los Criterios A y B durante más de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor durante los primeros 2 años de la alteración (1 año para niños y
adolescentes); por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crónico
o un trastorno depresivo mayor, en remisión parcial. Nota: Antes de la aparición del episodio distímico pudo haber un
episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningún signo o síntoma significativos durante 2 meses).
Además, tras los primeros 2 años (1 año en niños y adolescentes) de trastorno distímico, puede haber episodios de
trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para
un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio hipomaníaco y nunca se han cumplido los
criterios para el trastorno ciclotímico.
F. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico crónico, como son la
esquizofrenia o el trastorno delirante.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (por ejemplo, una droga, un
medicamento) o a enfermedad médica (por ejemplo, hipotiroidismo).
H. Los síntomas causan un malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas importantes
de la actividad del individuo.
A. Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la mayoría de los días, manifestado por el sujeto
u observado por los demás, durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de ánimo puede
ser irritable y la duración debe ser de al menos 1 año.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
1. Pérdida o aumento de apetito
2. Insomnio o hipersomnia
3. Falta de energía o fatiga
4. Baja autoestima
5. Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
6. Sentimientos de desesperanza
3.EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia a lo largo de la vida del trastorno distímico es de aproximadamente 6%. Este trastorno,
al igual que el TDM, es de inicio insidioso, y como lo señalan los criterios diagnósticos, es de curso
crónico. Con mucha frecuencia se encuentra en comorbilidad con el TDM, lo que podemos llamar
depresión doble. Se presenta con igual porcentaje en ambos sexos en niños y adolescentes, a
diferencia de los adultos, en quienes predomina el sexo femenino.
Al igual que en el TDM, es importante tener en cuenta las características culturales y sociales del
niño o adolescente que es valorado en consulta pues el no hacerlo puede representar un mal
diagnóstico. La expresión de las emociones suele ser diferente entre ambos sexos, pues
desafortunadamente en muchas culturas, como la nuestra, expresar la tristeza puede ser
interpretado como falta de fuerza o de carácter. En los menores los síntomas centrales pueden ser
las quejas somáticas como el dolor de estómago o el dolor de cabeza, la irritabilidad, el aislamiento
social, el enlentecimiento motor y la hipersomnia.
5.ETIOLOGÍA
La etiología de la distimia es multifactorial, es decir, muchos factores pueden influir en su aparición.
Dentro de estos factores se pueden incluir factores genéticos, alteraciones en la estructura del
cerebro, en los neurotransmisores; y por último factores ambientales, que incluyen todo aquello que
rodea al menor, por ejemplo, circunstancias familiares, escuela, relaciones con compañeros y amigos,
consumo de drogas, etcétera.
En muchos casos los adolescentes que presentan un trastorno distímico tienen el antecedente de
algún familiar, ya sea padre, abuelo, tíos o hermanos que tienen o tuvieron alguna vez en su vida algún
trastorno del ánimo. Esto permite ver el importante papel que la herencia y la carga genética tienen en
la presentación de las enfermedades mentales.
En muchas ocasiones, es un reto diferenciar entre el trastorno depresivo mayor y el trastorno distímico
por el hecho de que los dos trastornos comparten síntomas parecidos y porque sus diferencias en
inicio, duración, persistencia y gravedad, no son fáciles de evaluar retrospectivamente. En general, el
trastorno depresivo mayor consta de uno o más episodios depresivos mayores que se pueden distinguir
de la actividad normal del chico, mientras que el trastorno distímico cursa como síntomas menos
graves y más crónicos, que se han mantenido durante más de un año. Cuando el trastorno distímico
tiene más de un año de duración, es difícil distinguir la alteración de estado de ánimo del
funcionamiento habitual de un menor, y erróneamente se le califica como un chico retraído, enojón o
aislado. Sin embargo, si los síntomas, aunque crónicos, son de la severidad y cantidad para calificarse
como un TDM, deberá priorizarse el diagnóstico de mayor gravedad y especificar que es de curso
crónico.
Cuando estamos frente a un niño o adolescente que tiene síntomas que nos hacen sospechar de un
trastorno depresivo mayor o un trastorno distímico, se debe platicar con él para explorar si presenta la
cantidad y tiempo suficientes para realizar el diagnóstico. La mejor forma es enlistar los síntomas y
estimularlo a que hable de ellos. Siempre debemos resaltar que se trata de un trastorno que debe ser
tratado, pues no es normal que el ánimo se encuentre alterado de forma de que interfiera con sus
actividades cotidianas.
No se recomienda comentar a otros miembros de la familia o a los padres la información que le confió
el niño o el adolescente, a menos que él lo autorice y esté de acuerdo. El profesional de la salud debe
buscar convencer el chico de hablar sobre el problema con quienes puedan jugar un papel activo para
dar soluciones. Algunas escuelas pueden contar con un departamento de apoyo psicológico, y el
canalizar al chico con personal especializado debe ser una parte indispensable en la evaluación y el
tratamiento.

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PSICOPATOLOGÍA

A. Patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el

B. Algunos síntomas de inatención o hiperactivo-impulsivos estaban presentes antes de los 12 años.

Especificar la gravedad actual:

Moderado: Síntomas o deterioros funcionales presentes entre “leve” y “grave”.

1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas.

Especificar la gravedad actual:

Agresión a personas o animales

Violaciones graves de normas

B. El TD provoca deterioro clínicamente significativo de la actividad social, académica o laboral.

C. Los comportamientos en cuestión no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psicótico o de un

D. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad

 Despreocupado por su rendimiento: No muestra preocupación respecto a un rendimiento deficitario o problemático

A. Presencia de obsesiones, compulsiones o ambas:

Las compulsiones se definen por (1) y (2):

Relacionado con tics: el individua tiene un trastorno de tic actual o lo tuvo.

Trastorno de estrés postraumático

F. La alteración (criterios B, C, D y E) dura más de un mes.

Moderado: Síntomas de incapacidad funcional entre «leves» y «graves».

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