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Desarrollo embrionario
ETAPAS DE LA IMPLANTACIÓN
1.- Etapa de anclaje o contacto: Al contactar el blastocisto con la mucosa uterina (1), el
trofoblasto del polo embrionario se diferencia originando 2 capas: Una interna o
citotrofoblasto (4), constituido por células indiferenciadas con límites celulares definidos.
Una externa o sinciciotrofoblasto, multinucleado, sin límites intercelulares (3).
Desde el hipoblasto se originan células que comienzan a rodear la cavidad del blastocisto y
constituirán una delgada capa, la membrana de Heuser o exocelómica.
Al 11º o 12º día el embrión está incluido por completo en el estroma endometrial y el
epitelio superficial se encuentra reparado.
Los capilares maternos dilatados y congestionados se hacen continuos con las lagunas del
sinciciotrofoblasto (8).
GASTRULACIÓN
La línea primitiva se origina por desplazamiento de células epiblásticas hacia la zona media
(movimiento de convergencia).
Las células del mesoblasto lateral y somítico una vez invaginadas por el surco primitivo,
forman una capa intermedia, el mesoderma intraembrionario. Estas células divergen y
migran en dirección lateral y cefálica.
Las células que migran hacia lateral, se ponen en contacto con el mesodermo
extraembrionario que recubre el amnios y el saco vitelino. En dirección cefálica, rodean a
la membrana bucofaríngea, se reúnen delante de ella y originan la placa cardiogénica,
esbozo del corazón.
Las células del proceso notocordal contactan y se fusionan con las células del endodermo.
Las células se observan ahora más altas y originan la denominada placa neural.
A medida que los pliegues neurales se elevan y fusionan, las células del borde lateral o
cresta neural, comienzan a disociarse de las que se encuentran en su vecindad. Estas
células que se desprenden durante el cierre del tubo neural, penetran en el mesodermo y
se desplazan realizando extensas migraciones. Las células de las crestas neurales de la
región cefálica migran y colonizan la región facial y faríngea originando el
ectomesénquima facial.
Cada arco faríngeo presenta un arco vascular, un ramo nervioso, un segmento muscular y
un cartílago.
1era bolsa faríngea: Ubicada entre el 1er y 2do arco, crece hacia la cavidad de la faringe y
forma un recubrimiento para los huesecillos del oído. Este recubrimiento se llena de aire
forma la caja del tímpano. El conducto que conecta faringe con oído formara la tuba
auditiva.
3er arco faríngeo: Formara las astas mayores del hioides y cuerpo del mismo hueso.
Las hendiduras faríngeas de los arcos 2 a 5to son cubiertas por una expansión del 2do arco
faríngeo, formando un seno cervical que posteriormente desaparece.
Día 20: en el extremo rostral del embrión se observa el estomodeo y este se encuentra
rodeado por la prominencia frontonasal (eminencia prosencefalica) y los primeros arcos
(procesos mandibulares) posteriormente los procesos maxilares rotan hacia la línea media
y se acercan hacia el estomodeo.
Normalmente se habla de la división del primer arco para formar los procesos maxilares y
mandibulares, en realidad se observa un crecimiento en forma de arco del extremo
posterior del primer arco, interponiéndose este nuevo proceso (maxilar) entre el proceso
frontal y el proceso mandibular.
La cavidad nasal posteriorrmente al final de la 7ma semana se comunica con la cavidad del
estomodeo.
Día 37: los conductos nasales se desplazan hacia medial. Este proceso muestra 2
prolongaciones alares (procesos globulares) que entran en contacto con el proceso
maxilar y se fusionan con él.
Día 44: finalmente este día puede reconocerse una cara humana.
El sistema estomatognatico desde el inicio del ciclo vital posee funciones vitales como la
respiración y la succión que es la primera forma de alimentación del recién nacido, una
vez que el menor crece, su patrón de alimentación cambia hasta lograr la deglución
adulta, proceso que se desarrolla de forma conjunta con la masticación y la
fonoarticulación. El sistema estomatognatico además posee una función estética.
Succión
El reflejo de succión comienza a partir del quinto más de vida intrauterina, es posible
observarlo con nitidez en la semana 19 y su desarrollo se completa en la semana 32 de
gestación. Se describen dos tipos de succión postnatal:
Patrones de succión:
Succión Suckling o por lamidas: Se da desde recién nacido hasta los 4 meses de edad
aproximadamente. Movimientos protrusivos y retrusivos de la lengua, con presencia de
presión positiva para la extracción del líquido.
Acto motor semi automático a través del cual se produce la introducción del alimento
desde la boca hacia el estómago, involucrando estructuras de los tractos respiratorio y
digestivo” (Miller, 1986). Posee 5 etapas:
Etapa Faríngea: Etapa involuntaria. Gatillamiento del reflejo deglutorio. Elevación del velo;
apnea sincronizada; retroceso de la raíz de la lengua, peristaltismo faríngeo; descenso
epiglotis; cierre y ascenso laríngeo.
Desde el nacimiento el recién nacido utiliza la succión como forma de alimentación. Desde
las 32 semanas de edad gestacional él bebe tiene una mecanismo deglutorio maduro
(puede tragar). A las 34 semanas él bebe se alimenta y no presenta apnea. A las 36
semanas él bebe ya puede inspirar, deglutir (tragar) y espirar, por lo tanto tiene
coordinación de deglución-succión-respiración. El proceso de desarrollo de la deglución se
puede dividir en tres estadios, el de deglución infantil o visceral, el de deglución en
periodo de transición y el de deglución adulta o somática.
Masticación
Componente neuromuscular
Músculos depresores de la mandíbula: Son de menor tamaño y menos poderosos que los
anteriores, ya que su acción se ve potenciada por la fuerza de gravedad. Básicamente
estos músculos son la mayoría de los Suprahiodeos, su acción es descender la mandíbula o
elevar el hueso Hioides (según su punto o inserción fija que tomen).
Está constituida por la mandíbula y el hueso temporal. Es una articulación tipo diartrosis o
sinovial.
Relación céntrica fisiológica: Existe una relación articular ideal entre ambos componentes
óseos y el disco interpuesto entre ellos, que se conoce como (RCF). Aquí el disco articular
se encuentra interpuesto con su superficie más delgada entre ambas superficies óseas y el
cóndilo de la mandíbula se halla en la parte más superior y medial de la cavidad articular
de H. temporal. Esta relación articular coincide, en condiciones ideales, con relación
Oclusión
Periodoncio
Se denomina periodoncio a todos los tejidos que están alrededor de la pieza dentaria y
que permiten su articulación con su hueso alveolar. Se divide en periodonto de protección
y de inserción.
Hay alteraciones simples que involucran solo una pieza anatómica o parte de ella y otras
más complejas, llamados síndromes de alteraciones del desarrollo.
Las formas de crecimiento de los huesos puede ser en forma de crecimiento sutural (cara
y bóveda del cráneo), crecimiento cartilaginoso (base del cráneo, tabique nasal y cóndilo)
y crecimiento periostal y endostal. Los mecanismos de crecimiento pueden ser por
desplazamiento o por remodelación.
ASPECTOS ANATOMICOS
Biotipo facial
Clase I: Normalidad
Clase II: Retrusión Mandibular: División 1 (Aumento de Overjet). División 2
(Aumento de Overbite).
Clase III: Protrusión Mandibular
Las malformaciones craneofaciales son alteraciones que afectan tanto los huesos como los
tejidos blandos del cráneo y de la cara.
Fisuras
La fisura labio palatina es la fisura facial más frecuente, por ello la describimos por
separado.
Las otras fisuras faciales, son mucho más raras y se manifiestan con una hendidura en los
tejidos blandos y en los huesos del cráneo y de la cara.
Clasificación de Tessier: Según la dirección que lleve esta fisura y tomando como
referencia la órbita y la boca, Tessier clasificó estas fisuras, con números del 0 al 14. Los
números del 0 al 7 representan las fisuras faciales. Del 8 al 14, su extensión craneal. Estas
fisuras pueden ser únicas o múltiples en un mismo paciente.
Fisuras faciales laterales: Son fisuras transversas como la Macrostomía que puede
observarse aisladamente o asociada a otras alteraciones. En esta anomalía la distancia de
las comisuras labiales esta aumentada.
Craneosinostosis
Es el cierre prematuro de una o más suturas craneales, cuando ocurre, el cráneo deja de
crecer en la zona sinostosada y compensatoriamente crece en donde las suturas no están
aún osificadas. Se manifiesta clínicamente por una deformidad craneal. Puede presentarse
como un hecho aislado o cómo parte de un síndrome. Si la sinostosis es múltiple y severa
Sinostosis simple: Solo una de las suturas está afectada, también se le llama
craneoestenosis, su tratamiento es resecar la sutura fusionada y remodelar los segmentos
óseos deformes. Sutura coronal (fronto-parietal), sagital (inter-parietal), (occipito-
parietal).
Las alteraciones funcionales que pueden presentar estos pacientes son: aumento de la
presión intracraneana, hidrocefalia, déficit intelectual, anormalidades visuales,
obstrucción respiratoria, pérdida de la audición y afección cognitiva. El tratamiento debe
realizarse tempranamente (antes de los 12 meses de edad) y el objetivo es: Descomprimir
el cráneo y remodelarlo. Obtener una baja de la presión endocraneana. Prevenir los
problemas visuales y del desarrollo cognitivo. Casos severos requieren de cirugía en los
primeros días o semanas de nacidos.
Síndrome de Crouzon: Craneosinostosis múltiple. Frog- like facies. Cara corta (maxilar
hipoplásico). Exoftalmos e hiperteleorbitismo. Estrabismo. Retardo en la erupción dental.
Paladar profundo y ojival. Maloclusión clase III. Anodoncia parcial. Úvula bífida (10%).
Déficit intelectual.
Malformaciones Orbitarias
La mal oclusión ANGLE II es aquella en que los dientes de la arcada superior y el maxilar se
sitúan más anteriores que los dientes de la arcada inferior. Esto puede ser secundario a un
maxilar muy grande y adelantado y/o a una mandíbula muy pequeña y retruída. Se
manifiesta clínicamente por un perfil convexo o cara de pájaro. El tratamiento es la cirugía
ortognática, efectuando un avance de la mandíbula, una retroposición del maxilar o una
combinación de ambas cosas.
La mal oclusión ANGLE III es aquella en que los dientes de la arcada inferior y la
mandíbula, se encuentran por delante de los dientes superiores y del maxilar. Esto
ocasiona un perfil cóncavo, ya sea por una protrusión exagerada de la mandíbula
(Prognatismo), o por una hipoplasia maxilar o ambos.
Acondroplasia: Enfermedad genética rara que se caracteriza por: Talla baja. Macrocefalia
(cabeza inusualmente grande). Frente prominente. Puente nasal plano o deprimido.
Retardo en la erupción dental. Ausencia congénita de piezas dentales.
Los respiradores bucales poseen características físicas específicas, hay diferentes causas
que provocan la respiración bucal y debe observarse la existencia de hipertrofia
adenoidea y amigdalina. Este puede o no estar asociado a una alteración anatómica.
El respirador bucal presenta: Ausencia de sellado labial. Lengua baja (no se da la posición
normal, que es con el ápice lingual contactando los pliegues palatinos) y genera una
mordida abierta. Postura incorrecta (cabeza adelantada, hombros hacia anteriorizados,
espalda encorvada, escapulas aladas, pelvis anteriorizada, rodillas en posición de equis y
pies adelantados, tórax estrecho por falta de exposición a inspiraciones profundas).
Cara: Facie adenoidea caracterizada por boca abierta, labio superior hipotónico, mentón
afuera, nariz estrecha, cara alargada, labios agrietados o secos.
Cavidad bucal: Una mal oclusión tipo II con paladar ojival, mordida abierta anterior o
cruzada, protrusión de los incisivos superiores, lengua baja, encías hipertróficas o
irritadas, estrechamiento de la arcada superior (por el desarrollo hipo maxilar), narinas
estrechas por la falta de su uso.
Otras características: Asténicos (poseen una intensidad vocal disminuida), bajo desarrollo
de los senos paranasales por la falta de uso, frecuentemente sufren de enfermedades
respiratorias de la vía aérea alta como amigdalitis, rinofaringitis, otitis, disfonías, resfríos,
etc. Pueden presentar también sialorrea (pérdida de saliva por la apertura labial) y
ronquidos nocturnos, alteración del olfato, de la función gustativa y baja de apetito.
Trastornos de la masticación
Masticación Anterior: Son pacientes con mordida abierta lateral y les cuesta generar
contacto de los molares, por lo que necesitan ocupar los incisivos más la lengua para
poder generar la molienda del alimento.
Es usual que pacientes con deglución atípica ocupen musculatura que no se ve involucrada
normalmente en deglución, como el musculo orbicular de los labios, para poder generar
un aumento de presión.
Características:
Causas de malos hábitos orales (MHO): Succión labial, digital, lingual, mantenimiento de
chupete o mamadera, respiración bucal, hipertrofia de amígdalas, macroglosia,
malformación facial, etc.
Pacientes con trastornos miofuncionales que vienen condicionados por condiciones óseas
y musculares:
Disglosias: Son dislalias de base orgánica, que generan problemas en los órganos que
intervienen en la articulación, estas son de diferentes tipos como:
Disglosias Labiales: Causadas por fisura, parálisis facial, frenillo corto del labio
superior, heridas labiales, etc.
Disglosias Linguales: Causadas por malformación congénita, glosectomía, macro o
microglosia, parálisis unilateral o bilateral del nervio hipogloso, anquiloglosia.
Disglosias Mandibulares: Causadas por maloclusiones debidas a atresia
mandibular, prognatismo, retrognatismo, disostosis maxilofacial, sección del
maxilar superior o inferior, etc.
Disglosias Palatinas:
o Paladar óseo: causada por fisura, paladar ojival, paladar alto y estrecho,
traumatismo por inserción de objetos.
o Velo del paladar: causado por parálisis, úvula bífida, velo de paladar corto o
largo.
i. Disglosias Nasales: causada por una alteración que impedirá la
correcta salida de aire, ya sea por malformación o traumatismo.
ii. Disglosias Dentales: Provoca signatismo (no pronunciación de /s/ de
forma correcta) esto puede deberse a diferentes causas:
Anterior: MHO, deglución atípica y pérdida de incisivos de la
primera dentición.
Dental: por prognatismo.
Lateral: lengua ancha y genera interposición, por ejemplo en
niños con Sd. De Down.
Parafunción o MHO: Generan anomalías en órganos y funciones del sistema oro facial sin
propósito conocido, repetido y mantenido en el tiempo. Estos pueden ser:
Sialorrea o Babeo: Es la salida de saliva incontrolada, esta puede ser sialorrea por
olas, por hilo continuado, o en gotas pequeñas. Cuando se presenta de forma
habitual y no tiene causa aparente, se vuelve patológica.
Succión Digital: Puede provocar deformación en la oclusión, generando mordida
abierta, o latero desviaciones, y también puede generar deformación en órganos
adyacentes como labios o paladar, etc.
Succión Lingual: Succión con fuerza del ápice de la lengua contra el paladar duro
quedando el ápice lingual succionado hacia atrás, generando ensanchamiento
lingual y sigmatismo lateral.
Succión no nutritiva: Movimiento del ápice lingual hacia anterior y posterior
(chupando un objeto), lo que genera protrusión de incisivos superiores.
Succión Labial:
o De labio superior: Genera hipo desarrollo de maxilar y desarrollo elevado
de mandíbula, lo cual puede ocasionar prognatismo.
o Del labio inferior: Genera hipo desarrollo de mandíbula, provocando
desarrollo de clase II de Angle y también se observa una hipertonía a nivel
del músculo mentoniano.
Onicofagia: Hábito de morderse las uñas, provoca consecuencias como: mordida
abierta, desgaste de incisivos superiores y alteración en ATM con trastornos y
disfunciones.
Bruxismo: Fricción de dientes sin alimento, genera problemas en la ATM (ruido,
desplazamiento y apertura disminuida o aumentada) y en musculo masticatorio,
también provoca aumento de tonicidad del músculo masetero.
Factores de riesgo: Elevado IMC, bajo consumo de frutas y verduras y escasa actividad
física, consumo de alcohol y consumo de tabaco, este último es uno de los factores más
importantes, puesto que causa el 20% de cáncer general, y en un 70% produce cáncer de
pulmón.
Factores externos: Tabaco, alcohol, radiaciones ionizantes, virus papiloma humano y RGE
Envejecimiento: Entre más vieja es una persona, más probabilidades de que ocurra una
mutación celular.
Este tumor que se aloja en el SE producirá alteraciones en la funcionalidad del sistema, las
que son de gran importancia puesto que no podrá (dependiendo de la ubicación)
alimentarse, trabajar, tendrá problemas al momento de hablar y en la fonación. Los
cánceres más comunes serán de tiroides y laríngeos.
Los canceres precoces de bajo grado, suelen tratarse con terapias unimodales (solo una),
principalmente cirugía o radioterapia.
Rehabilitación en fonación
Objetivos de disfonía:
Objetivos de afonía:
Contribuir: A elevar la calidad de vida del paciente para una adecuada reinserción
social.
Favorecer: La comunicación perdida aplicando una de las tres metodologías de voz
alaríngea.
Erigmofonación
Se comprime el aire contenido en la cavidad oral con la lengua, este se deglute y al pasar
el segmento faringo-esofagico, la corriente de aire ingresiva provoca la vibración del
musculo cricofaringeo y la consecuente voz.
Válvula fonatoria
Rehabilitación en la deglución
Objetivos:
Inclusión:
Etapas
Evaluación:
Rehabilitación:
5. Ejercitación miofuncional.
Objetivos:
Cualquier defecto estructural del velo o paredes velofaríngeas, donde no existe tejido
suficiente para lograr el cierre del esfínter velofaríngeo (Ysunza & Pamplona, 1992).
Presente en algunos pacientes portadores de fisura velopalatina operada*, en pacientes
con fisura submucosa y submucosa oculta.
Técnicas de diagnóstico:
Directas: “aquellas que realmente observan algunos o todos los movimientos del
esfínter velofaríngeo” (Altmann, 1997).
o Radiográfica: Videofluoroscopía.
o Endoscópica: Nasofaringoscopía.
Indirectas: “aquellas que registran o miden sub-productos de la IVF” (Altmann,
1997).
Errores obligatorios
Emisión nasal: Escape pasivo de aire desde la cavidad nasal hacia afuera. Se asocia a la
producción de fonemas de alta presión. Puede ser: Visible, silenciosa, audible.
Prevalencia: Según estudios revisados por Law, Boyle y cols. (2000). Retrasos del habla y
lenguaje en conjunto de 2,28 % a 6,68%. Sólo retrasos del lenguaje de 2,09% a 19%. Sólo
retrasos del habla de 2,3%a 24,6%. Mayor Prevalencia en niños que en niñas, con una
relación de 2:1.
Pronostico: Tiende a ser negativo si las dificultades del lenguaje no se resuelven en los
primeros años de escolaridad. Además de persistir los problemas del lenguaje, también
pueden verse afectados otras destrezas escolares, como: Lectoescritura, conducta y ajuste
Identificación por Especificidad: Solo se afecta el lenguaje con normalidad en todos los
demás dominios (no presentan otra patología), pueden presentar pequeños problemas
(PAC, Memoria de trabajo, Tiempo de reacción).
Identificación por Discrepancia: Diferencia entre edad cronológica y edad lingüística (12
meses expresivo, 6 meses de comprensión, 12 meses mixto).
Identificación por Evolución: Los problemas perduran en el tiempo (TEL más duraderos y
resistentes al tratamiento que el retraso simple del lenguaje).
Ingram:
Launay:
Aguado:
Monfort:
Rapin y Allen
Expresivos
Mixtos receptivo-expresivo
De procesamiento de orden superior
Errores frecuentes:
Características:
Competencia Pragmática
Menor Asertividad (Inician menos frente a adultos o niños de igualo mayor edad.
Menor Responsividad (Mayor cambio de tópico por falta de conocimientos sobre
algún tema).
Características no verbales:
Trastornos asociados del lenguaje: Se refiere a distintas patologías que tienen asociados a
su cuadro una alteración del lenguaje.
Trastornos secundarios del lenguaje: Se refiere a las dificultades del lenguaje que son
causadas por un déficit específico (no un síndrome o cuadro).
Las definiciones actuales agrupan los trastornos del lenguaje asociados y secundarios,
debido a que ambos tienen una causa conocida.
Se presentan socialmente como niños aislados, desinteresados por el entorno, con escasa
integración con sus pares. No tienen juego simbólico, no juegan adecuadamente con los
juguetes, sino que muchas veces los investigan o los utilizan para hacer filas o torres, no
conocen reglas de juego, su contacto visual es disperso y su mirada es en general huidiza.
No reconocen las expresiones faciales y tienen escasa atención compartida (Pesce, M.
2012).
Autismo
Síntomas:
Autismo verbal:
Forma:
o Ecolalias, estereotipias de frases hechas.
o Retraso en precursores.
o Agramatismo.
Contenido:
o Etiquetan objetos por uso.
Uso:
o El lenguaje no cumple su función.
o Ausencia intención comunicativa.
o No entregan información.
o No mantienen tópico.
o Ausencia adecuación al interlocutor.
o Prosodia monótona.
El término fue utilizado por primera vez por Lorna Wing (1981), quién se basó en el
trabajo de un pediatra austriaco (Hans Asperguer (1943). No se identifica antes de los 3
años, ya que a diferencia del autismo, la forma del lenguaje y los hitos en la adquisición
temprana se mantienen normales.
Síntomas:
Trastorno de Rett
Es una enfermedad congénita con compromiso neurológico, afecta la mayoría de las veces
a mujeres ya que está ligada al cromosoma X. fue descrita por Andreas Rett (1966). No es
evidente al momento del nacimiento, se manifiesta generalmente al 2º año de vida o
antes de los 4 años. 1 de 10.000.
Desarrollo normal hasta los 2 años: Marcada regresión en varias áreas del
desarrollo, luego de un desarrollo normal.
Pérdida de las habilidades adquiridas (al menos 2):
o Lenguaje expresivo o receptivo.
o Habilidades sociales y comportamiento adaptativo.
o Control de esfínter (autonomía).
o Juego.
o Habilidades motoras.
o Habilidades cognitivas.
Alteración en la comunicación y lenguaje:
o Retraso o ausencia de lenguaje.
o Estereotipias.
o Ecolalias.
Diagnóstico bajo una diada; se unen las alteraciones sociales con las comunicativas como
un solo aspecto. Elimina las subcategorías anteriormente incluidas en el DSM IV.
Síndrome de Rett.
Mutismo Selectivo.
Trastorno de lenguaje y Trastorno pragmático.
Discapacidad Intelectual.
Trastorno de movimientos estereotipados.
Déficit de atención e hiperactividad.
Esquizofrenia.
El DSM V fusiona 2 núcleos, desplazando la tríada de Wing. Trastorno del Espectro Autista:
Entre los retrasos mentales con causa conocida, el Síndrome de Down (SD) es el más
frecuente y el más estudiado. El nivel de desarrollo cognitivo y psicomotor están
estrechamente relacionados con el desarrollo del lenguaje.
Retraso mental más acentuado en hombres (suele ser severo), en mujeres suele ser leve.
Características cognitivas:
Dificultades articulatorias
Disritmia.
Ecolalias.
Baja inteligibilidad del habla.
Dificultades fonológicas (secuencia de sílabas).
Dificultades pragmáticas (impulsividad, perseverancia verbal).
Léxico y gramática parecen estar preservados.
Síndrome de Williams
Este síndrome se origina en un problema metabólico poco frecuente. Fue descrito por
primera vez en 1961 por John Williams. Presentan como característica: Discapacidad
intelectual leve o moderada. Hipercalcemia. Estenosis aórtica supravalvular.
Prevalencia: 1 por cada 20.000 nacidos vivos. Al parecer es más frecuente en niños (63%
de los casos) que en niñas.
Rasgos faciales: Pueden no ser evidentes hasta los 2 ó 3 años de edad. Frente estrecha y
aumento del tejido alrededor de los ojos. Nariz corta y anterovertida. Mejillas protuyentes
y caídas. Mandíbula pequeña. Labios gruesos. Maloclusión dental. Iris estrellado y miopía.
Síndrome de Klinefelter
Síndrome de West
Características: Los niños con Síndrome de West presentan la triada: Espasmos, Retraso
(regresión psicomotora o discapacidad intelectual), Alteración en el EEG. Incidencia de 0,4
casos por cada mil nacidos vivos. Es más frecuente en varones. El 90% de los casos
presenta crisis antes del primer año de vida. En un 80% los espasmos son de flexión, en un
20% de los casos son en extensión. Las crisis se pueden ver acompañadas de desviación
ocular, alteración respiratoria, alteración del ritmo cardiaco. Los espasmos son breves.
Las interacciones con el mundo en la vida postnatal influyen en la estructura y función del
encéfalo. Esta influencia es más determinantes en ciertos periodos.
Deprivación Total: Niños Salvajes. Son casos esporádicos. En los diferentes relatos que
existen sobre “niños salvajes” existen diferencias respecto al grado de adquisición del
lenguaje y al nivel de logros al intentar reeducarlos:
En algunos casos queda la inquietud si los niños tenían alguna alteración previa al
abandono. Cuando la deprivación ha sido “pura”, el pronóstico va a variar según
diferentes factores: Severidad. Presencia de otras alteraciones. Edad de inicio de la
reeducación.
Deprivación Parcial: Son casos muy comunes. Podemos distinguir 2 formas de deprivación
parcial:
También influyen otros factores como el nivel intelectual (CI), eficacia de la intervención y
la calidad del entorno familiar.
Prelocutivas: En el caso de las hipoacusias congénitas o adquiridas antes del desarrollo del
lenguaje, el factor más importante es la severidad de la hipoacusia.
Edad de implementación: Lo mejor para el desarrollo del lenguaje oral sería que la
implementación de prótesis (audífono o implante coclear) fuera antes de los 2 años.
Periodos críticos del desarrollo auditivo y del lenguaje.
En algunos casos no es posible hacerlo: Restos auditivos limitados. Alta distorsión por
amplificación. Malformaciones de cóclea que no permiten implante coclear. Otros
factores.
Habla: “Acto motor que tiene por finalidad la producción de sonidos significativos para la
transmisión del lenguaje”. Love & Webb, 2004.
El habla es un evento neuromotor voluntario de más alta destreza. El ser humano puede
producir 14 sonidos diferentes por segundo. El habla involucra a los órganos
fonoarticulatorios, la respiración, el control temporal y los movimientos precisos.
Órganos fonoarticulatorios:
Respiración: Proceso fisiológico por el cual los organismos vivos toman oxígeno del
medio circundante y desprenden dióxido de carbono
Deglución: Acto motor semiautomatico a través del cual se produce la introducción
del alimento de la boca al estómago.
Fonación: Proceso mediante el cual se produce la voz en la laringe.
Audición: capacidad del ser humano de percibir las ondas sonoras del ambiente.
Control motor oral del habla: Se refiere a la integración de las informaciones sensitivas y
motoras por el sistema nervioso central que nos permiten organizar, mover y coordinar
nuestros movimientos y músculos para generar el habla.
Jerarquía Motora de Hayden (2002): Teoría que propone que el desarrollo del habla es
jerárquico sobre diferentes sub-sistemas.
Closed loop (circuito cerrado): Es de base perceptual que permite ajustar continuamente
los movimientos musculares. Cada estímulo/respuesta se ajusta en al menos 200
milisegundos. Resulta poco eficiente en control motor rápido o movimientos de uso
frecuente. Pero es bueno para ejecución de movimientos nuevos.
Open loop (circuito abierto): Es de base espacial, se realiza el movimiento muscular sin
retroalimentación, objetivo espacial (menos de 200 mseg).
Desventajas: Si el programa motor contiene errores, se ejecutan los errores (Un error no
se puede detener ni ajustar). Puede no haber conciencia de que se ha cometido un error.
Fonética: Ciencia de los sonidos del habla. Alófono (Sonido del habla).
Fonemas: Conjunto de sonidos ideales para un idioma, en español son 22. Se representan
entre barras oblicuas //. Unidad mínima de estudio de la fonología.
Alófonos: Representan los sonidos reales de cada idioma transmitidos por el habla. Se
representan por [ ]. Son estudiados por la fonética.
Sonidos consonánticos: Acción de los PV. Acción del velo del paladar. Punto de
articulación. Modo de articulación.
En la forma más básica la producción del habla resulta de los movimientos de labios,
lengua, mandíbula, velo, cuerdas vocales y sistema respiratorio. La producción inteligible
del habla requiere tanto de un timing preciso como de una precisión en el
posicionamiento de esas estructuras en el tracto vocal.
Otras definiciones:
“La Dislalia es una perturbación del lenguaje que se caracteriza por la incapacidad de
pronunciar bien ciertos fonemas; es decir, colocar los OFA en posición correcta”. Dc.
Alfredo Cordero, Rosa M. de Quantin.
JOTACISMO /j/
SIGMATISMO /s/
LAMDACISMO /l/
DELTACISMO /d/
ROTACISMO /rr/ y /r/
BETACISMO /p/ Y /b/
GRAMACISMO /k/ y /g/
Tipología:
Dislalia Psicógena: Problema del desarrollo psicoemocional, donde el sujeto hace persistir
modelos de articulación infantil.
Diagnóstico diferencial
Existe el fonema, pero incompleto: hay reconocimiento en el nivel auditivo, pero no hay
producción.
Trastorno fonológico:
Dislalia:
“Trastorno causado por alteración muscular en los mecanismos de control del habla
causado por una alteración de los procesos motores básicos involucrados en la ejecución
del habla”. Darley, Aronson y Brown, 1995.
Secundario a tono muscular anormal, coordinación y/o fuerza de los músculos del habla.
Se afecta el rango de movimiento, velocidad, fuerza y exactitud de los movimientos.
Factores:
Anartria (Ausencia de articulación, apertura bucal sin emisión de sonidos articulados) V/S
Disartria (Dificultad en la articulación).
Clasificación CIF
Niveles de limitación
Causas:
Prevalencia: 1 a 2 por cada 1000 niños. 86% de niños con antecedentes familiares de algún
trastorno del lenguaje o habla. 50% de los niños tienen diversos problemas del desarrollo.
Características en el desarrollo
Consecuencias de la dispraxia
Diagnóstico diferencial
Disartria: Déficit motor en el control de la musculatura orofacial, causada por daño o noxa
neurológica.
*La tartamudez es el resultado ante la excesiva demanda a las capacidades del niño
Teoría de aprendizaje:
o Aparición de la ansiedad.
o Condicionamiento operante.
o Respuesta aprendida.
Psicoanálisis: Plantea que se debe a una configuración de personalidad distinta a la
normalidad.
Psicofisiológico: Conflicto aproximación-evitación, donde la ansiedad provoca el
bloqueo por medio de feedback negativo.
Cognitivo conductual: Teoría de la reacción de lucha anticipatoria (generada por
estrés).
Modelo sistémico: No existe correlación entre personalidad y conducta difluente.
La actitud de los padres en el inicio de la tartamudez es un factor preponderante
para determinar su cronicidad.
Tratamiento Psicológico
Alteraciones de la fluidez
Tartamudez
Alteraciones de la fluidez y patrones del habla inapropiados para la edad del individuo.
R=Repetición de sonidos
P=Prolongación de sonidos
p=pausas
I=Interjecciones
T=Otros signos
Considerar variabilidad del trastorno (en el tiempo, no siempre es igual, no en todas las
ocasiones).
Tipos de difluencia
Dependen de:
Evaluación:
Historia clínica.
Habla automática (1 a 10, días de la semana, meses).
Habla semiautomática (10 a 1, días de la semana al revés).
Conversación (Habla espontanea).
Lectura en voz alta.
Modelo C.A.L.M.S (Cognitivo-Afectivo-Lenguaje-Motor-Social).
Análisis: Muestra, Cantidad (100 silabas), Calidad.
Otros: SSI-3. Pauta de percepción de la tartamudez. OASES
Etiología
Los principales alófonos a trabajar en fisurados operados son los alófonos de alta presión:
Mal oclusiones.
Modificación del punto del alófono.
Interdentalizaciones (postnatales, alveolares en alófonos velares).
Uso de aparatos ortodoncicos.
Detorsiones articulatorias.
Secundario a presencia de fistulas.
Errores compensatorios:
Funcionales:
o Producción aproximada/funcional de los fonemas ante una alteración
anatómica.
o Inversión articulatoria: Mal oclusión clase III /f/ incisivos inferiores con labio
superior.
o Modificaciones articuladores: Protrusión de premaxila /m/ dentolabial.
Maladaptativos: Es un esfuerzo del niño con paladar abierto y/o IVF de crear el
evento acústico del sonido en el lugar del tracto vocal que les es posible
(generalmente utiliza golpe glótico). Más frecuentes:
o Golpe glótico (Intento de producir una válvula a nivel de la musculatura
laríngea, que genera una abrupta aducción y abducción de PV).
o Fricativa faríngea (Contacto entre la lengua y pared faríngea generando una
válvula linguo-faringea, se suele utilizar para sustituir el fonema /s/).
Consideraciones:
*La alteración de alguna de estas válvulas afecta a las otras, por lo tanto no altera solo una
etapa de la deglución.
Etapa Preparatoria oral: Fase voluntaria, involucra masticación y preparación del bolo
alimenticio, los labios permanecen cerrados, el bolo se mantiene entre la lengua y el
paladar duro hasta el inicio de la deglución voluntaria, durante esa fase el paladar blando
se encuentra relajado para impedir la penetración de líquido a la faringe antes de la
deglución, la vía aérea está abierta con respiración nasal hasta que se produce la
deglución en infantes la succión y deglución duran escasos segundos, pero esto se
incrementa con el manejo de consistencias gruesas.
Etapa Oral: Voluntaria, duración variable, se inicia con la propulsión del bolo con
participación de la lengua que forma una cavidad central hasta desplazar el bolo hacia el
itsmo de las fauces donde pasa a ser involuntario, la elevación del velo se produce cuando
el bolo entra en la faringe, el bolo sale de la boca y entra a la faringe que se encuentra
sellada para evitar el Reflujo Faríngeo Nasal.
Etapa Faríngea: El reflejo deglutorio se gatilla en los pilares palatinos anteriores y la parte
posterior de la lengua, dura menos de 1 segundo, en esta etapa no hay pausas, se produce
la elevación y retracción del velo que permite un cierre completo de la zona velofaríngea,
inicio de ondas peristálticas de la faringe, se cierran tres esfínteres (repliegue
aritenepiglotico, bandas ventriculares y PV), se produce la relajación del ESS.
Etapa Esofágica: Se inicia con la relajación del EES y continúa con el peristaltismo
esofágico, dura 8 a 10 segundos.
Evolución de la alimentación
0 – 4 meses Líquidos.
4 – 6 meses Frutas (succión desde cuchara).
6 – 9 meses Purés y alimentos masticables blandos.
9 – 12 meses Chancado.
12 – 18 meses Todas las texturas.
18 – 24 meses Alimentos enteros.
+ 24 meses Alimentos duros.
*A los 24 meses hay completo control de saliva en niños normales.
Clasificación de la disfagia
Leve: Alimentación completa por vía oral, pero requiere ciertas adaptaciones para
aumentar la seguridad.
Grave: Alimentación por vía oral es imposible, difícil y/o insegura (Alimentación por sonda
si o si).
Complicaciones de la disfagia
Vía Nasogástrica (SNG): La ventaja principal de esta vía es la facilidad relativa con
que se inserta la sonda.
Nasoyeyunal (SNY): Permite infundir los nutrientes a debito continuo cuando el
paciente es incapaz de tolerar el alimento en el estómago o presenta problemas de
regurgitación y/o aspiración del contenido gástrico. Existe también la vía
Nasoduodenal.
Vía Gastrostomía (GTT) o Yeyunostomia: Indicadas cuando la alimentación por
sonda debe mantenerse durante un periodo prolongado de tiempo y en pacientes
con alteraciones neurológicas y de la deglución, además de existencia de reflujo.
Etapa Oral
Etapa Esofágica
Falsas vías
Durante el reflejo:
Neonato: desde el nacimiento hasta los 27 días de vida. Neonato Lactante menor
Lactante mayor.
En el 50% de los RN existe frenillo labial superior persistente donde la unión del labio con
la encía favorece el amamantamiento.
La lengua debe tener un movimiento normal que permita ubicarse para recibir el alimento
en la succión nutritiva y que en la medida que el niño crece se debe posicionar adosada al
paladar.
7ª semana sentido táctil; 8ª semana apariencia humana; 9ª semana abre y cierra la boca;
12ª semana aparecen las primeras degluciones del líquido amniótico; 17ª y 18ª semana
succión de dedo; 24ª degluciones y succiones más desarrolladas.
0-3 meses: Lengua realiza movimiento antero-posterior, hay presión positiva y negativa;
La Mandíbula posee excursión vertical y falta de estabilidad (excursión exagerada).
18-24 meses: Movimientos disociados (se mueve por sí sola, ya no en bloque con la
mandíbula) de la punta de la lengua (elevación y esporádicamente movimientos
diagonales).
Triada (participación de nervios V, VII, IX, X, XI, XII, Tronco y Corteza) Succión Deglución
Respiración. La alteración de una etapa de la triada afecta a las otras.
Reflejos Primitivos
Reflejos primitivos: Se evalúan con Auscultación cervical; Palpación laríngea; SPO2; Prueba
de tinción.
Biomecanismo de la succión
Simultáneamente:
1. Él bebe efectúa una presión negativa (como la que realizamos para beber con
bombilla) sobre el pezón (Succión).
2. También efectúa una presión positiva con la lengua para ayudar a extraer la leche
del pezón (Compresión).
Suckling vs Sucking
Sucking: Desde los 6 a los 9 meses; Labios más tensos; Selle labial más eficiente;
Movimientos mandibulares más amplios; Movimientos linguales supero-inferiores.
Succión Nutritiva: 1 succión por segundo; Ráfagas y pausas más largas; 1:1:1; Activación
de más nervios.
Consideraciones:
Tipos de sondas
*La diferencia es que la ISDR se da de forma aislada y tiene evolución rápida, con buen
pronóstico. En cambio la Disfagia presenta alteración en alguna etapa de la deglución con
presencia de reflejos patológicos, inminente riesgo de aspiración, dentro de la disfagia
puede haber ISDR.
Posicionamiento; SNN; Estimulación táctil peri o intraoral; Soporte oral; Manejo de rutina
de alimentación; Cambios de utensilios; Educación y cambios en técnica alimentaria a
padres y cuidadores; Apoyo a la lactancia materna.
Lactancia materna
Reconocer las señales de hambre: Despertar, Mover la boca, Busca pecho con la cabeza.
*La OMS recomienda lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses y de manera
complementaria hasta los 2 años.
La alimentación establece una forma de vínculo entre niño y cuidador. Los primeros
síntomas aparecen de 6 a 12 meses, hasta los 3 años de vida.
Creada por la OMS para unificar criterios y establecer un lenguaje común, se basa en un
modelo biopsicosocial y nace de la visión holística del hombre y la sociedad, en esta nueva
visión ya no es lo importante el cuanto mejor se encuentra el sujeto, importa como esta
en equilibrio, armonía y el dinamismo en la diversidad entre los sujetos.
Objetivos CIF: Ofrece un marco conceptual, un lenguaje común y una terminología para
los problemas manifestados en el periodo de infancia y adolescencia, que afectan las
funciones y estructuras, limitan la actividad y restringen la participación, además
considera la importancia de los factores ambientales.
Calificador (cada uno de los elementos que forman parte de un determinado constructo)
Código acompañante después del punto, describe niveles de severidad. Ej. 2
Empatía: Capacidad que tiene el individuo para identificarse y compartir las emociones y
sentimientos ajenos. Se sustenta en tres cualidades, capacidad de comprender a los
demás y ponerse en el lugar del otro, reproducir un estado afectivo, ejecutar conductas
adecuadas que pueden solucionar el problema del otro.
Rapport: es una relación que se establece entre dos o más personas cuando sus
pensamientos o sentimientos armonizan entre sí o cuando presentan una serie de puntos
de vista compartidos. Esencial entre terapeuta y usuario/familia.
¿Cómo se orienta una anamnesis? Se dirige al usuario, la familia y/o al entorno cercano, y
contiene datos actuales conducentes al estudio de la alteración y datos remotos. Las
preguntas pueden ser de carácter universal (permiten identificar al usuario y ubicarlo en
una categoría) y de carácter particular (orientadas específicamente a buscar respuestas a
la causa de la patología y establecer su diagnóstico). La entrevista debe ser con atingencia
a la pregunta.
Proceso de evaluación
Propiedades de los test estandarizados: deben tener una clara administración y criterios
de puntuación (siempre de la misma forma, recurrir al manual, exactitud de la consigna,
asignación de puntaje igual), deben tener validez, deben ser confiables, con precisión
diagnostica y medidas de tendencia central y variabilidad.
*Al evaluar el nivel comprensivo y expresivo hay que considerar el contexto. Se debe
evitar sobre interpretar, controlar el estímulo lingüístico y especificar la respuesta
apropiada, debe tener al menos cuatro estímulos por contenido.
*A nivel expresivo es poco útil solicitar la repetición y producción provocada, lo más útil es
utilizar un “estímulo instigador” (elicitar con modelado, role playing, juegos tipo veo veo,
recrear escenas con objetos, elicitar narraciones, etc.). Para Miller las claves para evaluar
son: Escuchar, Ser paciente, No preguntar tonterías, Considerar la perspectiva del niño.
*Sugerencias para elicitar una muestra representativa del habla del niño: entre los 18 a 36
meses (juguetes familiares y no tan familiares), de 36 a 60 meses (recrear escenas con
objetos, herramientas), con más de 5 años (libros y objetos inusuales para describir). Para
esto es muy importante la flexibilidad.
No se adapta al test: Hay una gran variedad de instrumentos de evaluación. Puede pasar
que el niño sea extremadamente callado o tímido, que no respete normas, que sean
hiperactivos e impulsivos, o que presente discapacidad motora. Para estos casos se
recomienda cambiar el instrumento de evaluación a un procedimiento no estandarizado o
referido a criterio, darle más tiempo al niño, comenzar por evaluar comprensión,
introducir de a poco un tema de conversación o citar a otra sesión.
Sugerencias: Usar tono de voz firme, manejo de interferencia de los padres, uso del
“tiempo fuera” o “tiempo dentro”, uso del cambio de nombre, quiebre de rutina, cuidar el
lenguaje (no darle control), ambiente neutro (pocos distractores), flexibilidad en la
evaluación, sesiones cortas (no más de 45 minutos), cambio de lugar físico para la
evaluación (en el piso, en la mesa, en una esquina), ponerse en su lugar (analizar sus
restricciones motoras, cognitivas, etc.), la evaluación dinámica es la mejor opción, tener
una batería de evaluación amplia, establecer una línea de base funcional, responder ¿que
requiere el niño para comunicarse?.
Leve: Impacto en el desempeño, pero no impide la participación con sus pares, colegio y
comunidad. Capaz de realizar una función independientemente con mínima asistencia.
Severo: Requiere gran soporte para funcionar o realizar una acción en ambientes
cotidianos. Puede demostrar algunas habilidades funcionales supervisadas.
Pronostico: Predicción del FA sobre los resultados comunicativos que se pueden esperar
razonablemente en algún momento futuro. Hay que ser cuidadosos, tomar en
Planificación de la evaluación
EJEMPLO:
Informe FA estándar
*La presentación del problema y la historia médica se puede obtener del resumen de
anamnesis o revisión de ficha clínica.
Modelo sistémico: El problema no está en el niño, sino en la relación entre los hablantes.
Decide que constituye un trastorno del lenguaje v/s diferencia cultural y lingüística. No
requiere que lo normal o estándar sea el objetivo. Es sensible cuando se piensa en la
intervención en discapacidades severas o profundas.
Modelo categorial: Los organiza sobre la base de los comportamientos que acompañan a
los síndromes y es básicamente un modelo médico. Organizados sobre la base de las
condiciones médicas, esta es la ventaja. Pero es difícil ver como se producen en estas
categorías (ej: los niños con DM distintas habilidades comunicativas). No hay ajuste a la
clasificación diagnostica. No es mala si se sabe con criterio que hacer (ej: discapacidad
auditiva implante coclear, pero esto no resuelve todo).
Modelo descriptivo de desarrollo: Describe el nivel de uso del lenguaje del niño (uso del
vocabulario, uso de reglas sintácticas, marcadores morfológicos, conocimiento de las
reglas fonológicas, fonética) habilidades sensorio motrices. Forma, contenido y uso del
lenguaje (criterio evolutivo normal del lenguaje). NO presume causa del trastorno. El nivel
de lenguaje del niño es la columna del plan de tratamiento. Próximo aprendizaje
(determinar lo que le falta en el desarrollo normal del lenguaje).
*¿Qué significa seguir una secuencia de desarrollo normal para la intervención? Se evalúa
el perfil lingüístico actual (conducta lingüística en relación a todos los niveles de
funcionamiento del niño y entre los niveles del lenguaje) esto lleva al objetivo de
intervención.
*Screening: Para saber si el niño tiene una dificultad en el uso o en la comprensión del
lenguaje. Se sugiere hacer primer acercamiento con un screening test cuyas propiedades
psicométricas sean bien conocidas. No es necesario usar un test publicado para realizar un
barrido rápido, de hecho se puede usar pruebas que midan áreas específicas basadas en la
norma.
Evaluación de la cognición, control motor oral, audición, precursores o niveles del lenguaje
En diferentes contextos Perfil de lo que el niño hace y de lo que no hace.
*Alta de acuerdo a Fey (1986): Cuando el niño ha alcanzado todos los objetivos y ya no
tiene alteraciones del lenguaje. Cuando ha alcanzado un plateau, y los esfuerzos
terapéuticos no generan más progresos. Cuando hay progresos que no se pueden vincular
al programa terapéutico.
Materiales e insumos: Guantes de vinyl, baja lenguas de madera, linterna portátil, espejo
de glatzel, pie de metro.
Anatomía extra-oral: Examen externo de cabeza y cuello (vista lateral y frontal); Biotipo
facial (dolicofacial, mesofacial y braquifacial); Nariz vista frontal (desviaciones, describir
punta alas nasales), vista lateral (Describir forma) y vista inferior o basal (amplitud,
simetría, columela, obstrucción de narinas); Labio superior (normal, corto, largo, frenillo
del labio superior, aspecto) y labio inferior (normal, evertido, hipotónico, frenillo labio
inferior, aspecto); Mandíbula y ATM (palpación, apertura y cierre) y Evaluación funcional
mandibular (movimientos activos y pasivos).
*Términos: sin complicaciones (nada interfiere con el habla), déficit motor oral o
alteración (SCAA), alteración leve (identificar fortalezas y necesidades de intervención).
*Las BFH se evalúan siempre, en todos los niños. Los PMBH se evalúan en casos con
condición neurológica.
Observar: Tono muscular general; Alineación (cabeza, hombros, tronco, pelvis, pies);
Influencia del tono o la postura en la respiración; Postura en la cual el niño habla
habitualmente; Postura en la cual el niño mejora su habla; Movimientos que acompañan
la producción del habla.
*Los niños con 4 años tienen 100% de inteligibilidad aun con errores articulatorios.
¿Qué se requiere para una buena evaluación? 1º Equilibrio entre extensión y brevedad. 2º
Conocimiento del desarrollo evolutivo del lenguaje. 3º Clasificación diagnostica y las
patologías. 4º Considerar los instrumentos y formas de evaluar. 5º Siempre evaluar
comprensión y expresión. 6º Crear un clima de confianza. Puyuelo 2002
Aprendizaje de rasgos y más que sonidos, en orden de adquisición (C-V, nasal-oral, grave-
agudo, labial-alveolar).
Proceso fonológico: operación mental que convierte una oposición fonológica potencial
en aquel miembro de la oposición que menos ponga a pruebas las restricciones de la
capacidad del habla humana.
¿Cómo Evaluar?
Contenidos: evaluar fonemas con alteraciones fonológicas, estrategias que utiliza y causa
del error (modelo lingüístico inapropiado, características dialectales del entorno,
dificultades de discriminación, anomalías estructurales y funcionales).
Estadio
1 0-6 semanas Vocalizaciones reflejas y
sonidos vegetativos, llanto
2 6-16 semanas Sonidos de arrullo y risas
3 16-30 semanas Juego vocálico
4 6-10 meses Balbuceo reduplicativo
5 10-14 meses Jerga/balbuceo no
reduplicativo
6 Más de 14 meses Transición a la palabra
Habilidades de la conciencia fonológica: Los niños pequeños tienen una conciencia escasa
de los sonidos del lenguaje. Oyen, perciben una secuencia continua de sonidos, pero no
son conscientes de que estos se pueden dividir en: Palabras (consciencia léxica); Silabas
(Consciencia silábica); Fonemas (consciencia fonémica).
*Reproducir número de silabas: los niños de 5 años no consiguieron dominar esta tarea a
pesar de que conseguían dominar el ejercicio de contar el número de silabas (consciencia
silábica, pero no fonémica).
TEPROSIF-R
Oración vs Enunciado
Oración: Enunciado con una forma verbal. Ej: “El niño juega”.
*Frase mínimo debe tener: verbo conjugado + sujeto + reglas sintácticas. Máximo:
proposiciones coordinadas y bien subordinadas (excepto Imperativas). Ej: “corriendo
rápido”.
Partículas interrogativas
Se evalúa tanto a través del conocimiento de las estructuras oracionales y reglas que la
forman, como del conocimiento de los morfemas que forman la palabra. Se puede
estudiar la comprensión de determinadas frases que varíen en longitud y complejidad de
su estructura sintáctica.
Test estandarizados:
STSG.
TECAL.
BLOC.
ITPA.
TSA.
Sistema semántico: “Es aquella entidad cognitiva que organiza los objetos y eventos del
mundo como pertenecientes a una clase porque tienen características especiales que las
diferencian de otros objetos”.
Nivel semántico comprensivo: En el último trimestre del primer año de vida comienza el
desarrollo de la comprensión sin apoyo entonacional (comprensión del nombre y
comprensión del “No”).
Significado léxico:
Por uso: Los niños adquieren primero los rasgos funcionales dinámicos, es decir,
están más atentos, a como los objetos actúan, se mueven o son movidos.
Por atributo: Los niños adquieren después los rasgos perceptuales estable como
forma y tamaño.
Por categoría: Los niños requieren de la adquisición de los rasgos perceptuales
para jerarquizar un objeto dentro de un concepto o categoría.
Semejanzas verbales (se refiere a encontrar las relaciones de semejanza entre dos
o más palabras): “el martillo es una herramienta, el avión es un…”
Significado figurativo:
Metáforas: “tan blanca como la nieve”, “pedro tiene un corazón de oro”.
Proverbios: “el que mucho abarca, poco aprieta”, “cuando el rio suena, es porque
piedras trae”.
Chistes y adivinanzas: “oro parece, plátano es”.
Entre las tareas no verbales y verbales que permiten valorar la comprensión y expresión
podemos encontrar: Manipulación de objetos; Señalar imágenes; Reconocimiento.
No estandarizado:
Rango de actos comunicativos aumenta: El niño usa palabras, objetos, gestos para
manifestarse.
Incrementa la habilidad para comprender la comunicación de otros en contexto y
fuera de ellos.
El niño comienza a entender que hay condiciones para que el acto comunicativo
sea exitoso.
El niño integra el conocimiento del objeto, del mundo, social y del lenguaje.
Comienza el uso de formas de cortesía, aun no comprende los puntos finos de
turnos de habla.
Teoría de la mente: Los niños son capaces de realizar tareas que demuestran la
habilidad para comprender que otros poseen mentes con sus propios
pensamientos, sentimientos, creencias y conocimientos.
Comienzo de habilidades metalingüísticas: El niño comienza a reflexionar sobre el
uso de términos correctos para comunicarse como uso de palabras, enunciados,
turnos de habla.
Requerimientos o peticiones.
Comienza la comprensión narrativa y la narración de historias.
En la adultez
Definición de pragmática
La pragmática involucra todas las formas en las que la gramática sirve a las necesidades de
los hablantes como seres sociales, Foster 1990. Las reglas que gobiernan el uso del
lenguaje en diversos contextos, Bates 1976. El estudio de los significados en relación a las
situaciones de habla, Leech 1992.
Importancia de la pragmática
• Fase I, de 9 a 18 meses
• Fase II 18 a 24 meses
De objeto: Él bebe mueve sus brazos, hacia un objeto. Él bebe mira al adulto y luego al
objeto y vocaliza. Usa palabas como dame (ame), ese, este, mientras señala el objeto.
De acción: Alza los brazos para ser tomado. Se gira y mira para que le hagan cosquillas.
Dice upa para q lo tomen.
De persona: Mira al adulto y lo señala. Vocaliza en dirección a, o nombra a alguien
especifico
De atención: Vocaliza o grita para llamar la atención. Toca el brazo del adulto para que
lo mire. Lo llama para que lo mire
De confirmación: Mira al adulto luego de que este le dice algo (dame, toma)
De información: Mira al adulto, para que este le diga cómo se llama el objeto, usa
palabras como que,
De consuelo o cariño: Mira al adulto si se ha caído, como pidiendo cariño
De repetición: Mueven sus manos para tener más de un mimo, objeto.
Manejo conversacional:
Edad Descripción
14 – 18 meses Atención conjunta: el adulto y el niño miran juntos el juguete.
Señalamiento protodeclarativo.
18 – 24 meses Juego simbólico.
2 – 3 años Comienzo de la ToM primitiva: el observador conduce al conocimiento,
comprensión del deseo de la pretensión y de la intensión de la broma.
3 – 4 años ToM de primer orden: saber lo que la otra persona está pensando, comprender
que otra persona puede no saber lo que tú sabes (falsas creencias), conocer el
deseo de una persona por la dirección de la mirada.
4 – 5 años ToM de primer orden avanzado: razonamiento hipotético potenciado por el
fingimiento.
6 – 7 años ToM de segundo orden: saber lo que la otra persona piensa sobre lo que está
pensando otra persona (creer sobre las creencias, medidas de creencias falsas,
bromas, mentiras).
El desarrollo del discurso se da en forma progresiva y secuencial. Los niños para narrar
deben manejar aspectos formales del discurso narrativo, teles como presentación (se
divide en marco y presentación del problema), desarrollo (mediante episodios) y final.
Además los niños deben manejar la organización coherente de contenidos de la narración.
Van Dijk: Los guiones son una unidad de conocimiento organizado alrededor de un
concepto (marco). Este concepto de marco, da cuenta de todo el conocimiento de mundo
adquirido mediante la socialización (variable culturalmente).
Para que los niños puedan adquirir la estructura narrativa es necesaria la experiencia con
eventos, con interacción directa e indirecta.
Modelo de marco de guion iguala la sintonización bilógica para percibir el mundo. Los
niños forman representaciones cognitivas de eventos que se convierten en rutina y
experimentados de forma directa (vivencias personales) e indirecta (cuentos, TV).
Estructuración formal:
Elicitación de tres cuentos infantiles: el examinador lee al niño cada cuento con
naturalidad y sin apoyo. El niño relata nuevamente el cuento sin apoyo. Se graba el relato
y se transcribe ortográficamente.
3 – 3,11 No cuentan.
4 – 4,11 Logran completar la representación o el episodio, pero no relatan con los dos
completos juntos.
5 – 5,11 Logran relatar con presentación completa o incompleta y episodio completo, pero
sin final.
6 – 6,11 Logran relatar con presentación completa y episodio completo, pero sin final.
10 – 11 Relatan con presentación y episodio, ambos completos, mas final.
Recabar información:
Juego social:
Juego solitario.
Juego paralelo.
Juego grupal-asociativo.
Juego Colaborativo.
Juego Cognitivo:
Juego Funcional.
Juego Constructivo.
Juego Dramático.
Juego Reglado.
Conductas de Desocupación.
Conducta de Espectador.
Lectura.
< De 18 meses (nivel 1): Esquemas Pre-simbólicos: El niño muestra comprensión de uso
convencional de objetos a través de un gesto de reconocimiento breve. El niño parece
más serio que juguetón. Ejemplo: “El niño toma el cepillo, lo lleva al pelo y luego lo lanza”.
36 meses (nivel 5): Simulación Jerárquica: 5a (Juego simbólico con acto único planificado,
en que el niño indica verbal o no verbalmente que el acto simulado fue planificado
previamente, ejemplo: “encontrar la plancha, sacarla, buscar la ropa, dejando a un lado
los objetos que no correspondan. Cuando la ropa es encontrada plancharla”). 5b (Acto
simbólico multi-esquema planificado).
0 a 3 meses:
3 a 6 meses:
6 a 9 meses:
9 a 12 meses:
Protodeclarativos: Intentos del niño para que el adulto se focalice en un objeto o evento
con el propósito de establecer una interacción social o atención conjunta.
Screening pragmático:
18 a 21 meses: Uso del lenguaje para simular. Uso del lenguaje para controlar e
interactuar con otros.
0 a 2 meses (etapa 1): Llanto con cambios de tono, a menudo extremadamente alto.
Quejidos o disconfort. Sonidos vegetativos, Sonidos neutros (gruñidos). Sonidos similares
a una vocal.
Procedimientos de evaluación
Materiales: Objetos concretos, Objetos que tengan relación entre si Bloques, Juguetes de
tamaños diversos, Cajas.
Naturalidad: Grado en el que el habla suena como la de los hablantes típicos de una
lengua.
Atípicas: Repetición de 3 palabras o más CON tensión. Repetición de 3 silabas o más CON
tensión. Repetición de sonidos con tensión. Prolongación, bloqueos, aumento de tensión.
Tasa de tartamudez: Disfluentes el doble que los niños normales (Yairi, 1997).
Meta-análisis:7% niños normales y 17% niños disfluentes (100 palabras). Primeros
años aumenta el %. Presencia más del 10% de palabras tartamudeadas.
Tipo de disfluencias: Yairi, 1997: Repeticiones de sílabas, palabras monosilábicas,
distorsión intrapalabra o interrupción de fonación (pienso) y pausas tensas
(bloqueo con fijación de articulación). No monosílabos. Más de 25% de
prolongaciones.
*Tónico: Pausa con tensión sostenida /pa……..to/.
*Clónico: Repeticiones /pa pa pa pato/.
Objetivos de la evaluación:
Plan de evaluación:
Preguntas de Anamnesis:
Evaluación de la fluidez
1 NORMAL
Los hallazgos clínicos revelan que la función está dentro de los límites normales y no hay
preocupaciones en términos de comportamientos de comunicación, actitudes o
percepciones. El niño demuestra el alto rendimiento y capacidad, así como las actitudes
positivas y / o percepciones.
2 LÍMITE
3 ANORMAL LEVE
Los hallazgos clínicos revelan un grado leve de dificultad o déficit en ciertas funciones.
Existen algunas preocupaciones acerca de los comportamientos comunicativos, actitudes
o percepciones, y el niño demuestra el rendimiento y la capacidad variable. En esta
categoría se incluyen los datos de prueba con calificaciones de 1,5-1,9 SD por debajo del
nivel normal.
4 ANORMAL MODERADO
5 ANORMAL SEVERO
Los hallazgos clínicos revelan un grado severo de dificultad de ciertas funciones. Existen
preocupaciones extremas sobre comportamientos, actitudes o percepciones, y el niño
demuestra actuaciones muy pobres y habilidades. En esta categoría se incluyen los datos
de prueba.
Evaluación Informal
Otros contenidos:
Esfuerzo muscular: Esfuerzo realizado en la ejecución del habla que se advierte en los
bloqueos, en la fuerza y en la tensión que se pueden ver y escuchar.
Esfuerzo mental: Esfuerzo que se realiza durante la planificación del habla que se advierte
en las actitudes anticipatorias que desarrollan los disfluentes.
Diagnóstico diferencial
Tener en cuenta: Las alteraciones en la fluidez que no son normales. Señales de alarma
(bloqueos, evitación, pensamiento anticipatorio). Ambiente y familia. Fuentes de tensión y
estrés para el niño (estrés en la escuela, críticas, burlas, etc).
Evaluación de la articulación
Neurogenicos (disartria)
Criptogenico (dispraxia verbal)
De etiología orgánica, funcional, audiógena (dislalia)
De etiología multifactorial (tartamudez)
3 AÑOS •/m/,/n/,/p/,/t/,/k/,/b/,/g/,/f/,/s/,/x/,/ĉ/,
•Dífonos vocálicos
4 AÑOS • /d/,/y/,/r/, dífonos consonánticos con /l/.
5 AÑOS • dífonos consonánticos /r/
•Posición trabantes comunes /m/, /n/ /l/ y /r/
6 AÑOS •/ř/
•Criterio de lectoescritura puede ser antes (5 a 5,6 años).
Sordo Sin acción de PPVV /p/, /t/, /k/, /ch/, /z/, /s/, /j/, /f/
Sonoro Con acción de PPVV /b/, /z/, /d/, /l/, /r/, /rr/, /m/, /n/, /ll/, /y/, /g/
Oclusivo Cierre total y momentáneo del paso del aire. /p/, /b/, /t/, /d/, /k/,
/g/, /n/, /m/
Fricativo Estrechamiento por donde pasa el aire rozando. /f/, /z/, /j/, /s/
Liquida Lateral El aire pasa rozando los lados de la cavidad bucal. /l/, /y/
Liquida Vibrante El aire hace vibrar la punta de la lengua al pasar. /r/, /ř/
¿Por qué consulta la familia de un niño con disfagia? Porque no sube de peso, se atora al
comer, cada vez que come se resfría, se cansa.
*No solo los niños que se infectan presentan neumonías aspirativas, puede haber casos de
aspiración silente.
En niños sin alimentación por vía oral: Evaluación con agua. De acuerdo a rendimiento
incorporar otras consistencias.
En niños con alimentación por vía oral: Evaluación con consistencias que ingiere
habitualmente, más consistencia acorde a la edad.
*En bebes, comenzar con cuchara, con 0,5 cc tres veces, luego seguir con 1 cc, tres veces
más y por ultimo flujo continuo (10cc de volumen total en mamadera).
Evaluar: Seguridad (de la vía aérea); Eficiencia (Bien nutrido e hidratado) y Confort
(agradable).
*Procedimiento: En pecho materno o mamadera para SN. Desde dedo o chupete en SNN.
Inhabilidad para diferenciar diferentes sabores desde una mamadera con succión
conservada / Diferencias sabores.
Incapacidad para separar texturas mixtas / Deglute todos los alimentos cuando se
le ofrece consistencias mixtas.
Tolera sus propios dedos en la boca, pero no los de otros / Tolera otros dedos en la
boca.
Antes de evaluar:
Postura: Silla inflable, Silla de auto para niños, silla alta reclinable.
Métodos de apoyo
Evaluación instrumental:
ASHA
Nivel Paciente no es factible de ser evaluado.
0
Nivel Deglución no funcional (ausencia de reflejo deglutorio)
1
Nivel Deglución inconsistente y/o retraso del reflejo con impedimento de alimentación con
2 aporte nutricional básico.
Nivel Disfagia impide aporte nutricional oral a nivel parcial. Puede tener alimentación
3 terapéutica supervisada.
Nivel Disfagia no impide el aporte nutricional oral. Puede tener alimentación terapéutica
4 supervisada.
Nivel Deglución funcional, aporte oral satisfactorio. Requiere supervisión de técnicas
5 ocasionalmente.
Nivel Deglución funcional para la mayoría de las actividades de alimentación, puede tener
6 leves dificultades ocasionalmente, requiere mayor tiempo.
Nivel Deglución normal para todas las situaciones.
7
OFAs Contenidos: estructura o anatomía (aspecto, forma, color), función (CMO en MONV),
tonicidad y sensibilidad (en mejillas, labios y lengua). Se evalúan siempre.
Contenidos: Desarrollo léxico activo y pasivo (2-3 familia, partes del cuerpo
y acciones). Significado léxico por uso (3 años), atributo (4 años) y
categoría (5 años). Comprensión y uso de relaciones semánticas (sinonimia
y antonimia: 5 años simples y 7 años complejas). Semejanzas verbales (5
años). Analogías verbales (6 años). Absurdos visuales y verbales (6 años).
Significado figurativo (6 años).
Contenidos: 0-2 meses (etapa 1): Llanto con cambios de tono. Quejidos
o disconfort. Sonidos vegetativos. Sonidos neutros
(gruñidos). Sonidos similares a una vocal.
3-6 meses: Usa la voz para atraer la atención, sigue con los
ojos la mirada de la madre, mirada recíproca.
Lenguaje y aprendizaje: existe una relación directa entre el desarrollo del lenguaje y el
aprendizaje.
Si el niño emite cualquier ruido parecido al habla los padres reaccionan contentos con
atención y sonrisas, recompensando.
Con el tiempo, los padres se ponen más exigentes y solo recompensan las aproximaciones
más logradas y parecidas a la lengua generando un refuerzo selectivo.
Según esta teoría el lenguaje es creado, es una conducta aprendida, cuando la conducta
se adquiere, solo necesita refuerzos ocasionales para mantenerse y fortalecerse.
Teoría cognitiva (Piaget): La cognición facilita el desarrollo del lenguaje. El lenguaje estaría
entonces subordinado al desarrollo cognitivo. “Los niños tienen que comprender el
mundo físico como social por medio de la experimentación y la construcción activa”.
Los interaccionistas estudian las razones interpersonales que poseen los niños para
comenzar a hablar en primer lugar. Las formas en que los hablantes adultos ajustan sus
interaccione lingüísticas con los niños a fin de facilitarles la adquisición del lenguaje. El
efecto de los diferentes tipos de estimulación sobre el lenguaje infantil en desarrollo.
Zona de desarrollo próximo (ZDP): zona de desarrollo real (habilidades actuales del niño y
sin ayuda del otro) zona del desarrollo próximo (proceso de mediación de un adulto
para aprendizaje guiado, son las funciones que todavía no han madurado pero están en
proceso de maduración, es lo que el niño está próximo a lograr con una instrucción
adecuada, donde se desencadena el proceso de construcción de conocimiento del niño y
se avanza en el desarrollo, es en donde deben situarse los procesos de enseñanza y de
aprendizaje, por lo tanto aquí se interviene) zona de desarrollo potencial (nivel de
competencia que un niño podría alcanzar o que podría aprender con el apoyo del otro o la
interacción social).
Síntesis de las teorías de adquisición del lenguaje: entre los 3 o 4 años de vida, los niños
adquieren una lengua rápidamente y en apariencia sin esfuerzo. Es por ello que han
existido varias teorías para su explicación. Cada una de ellas tiene algo que ofrecer pero
ninguna es completa.
Principios de intervención:
Modelos de intervención:
*Estos modelos no están hechos solo para el FA, por lo que es difícil solo trabajar con uno.
Lo más común es darle prioridad al modelo cognitivo conductual o ecléctico (que mezcla
de todo).
Estrategias de intervención:
Ejemplos: Estrategias de aprendizaje sin error (se trata de eliminar por completo la
posibilidad del error, puede ser con coacción total, parcial, por cercanía o realce visual.
Basado en ABA). Imitación/repetición. Encadenamiento hacia atrás/adelante (se
instrumentaliza el niño con paso a paso). Modelado.
Contenidos y propósitos
Propósito: corresponde a la meta o fin último del plan de intervención, el cual debe
siempre ir formulado considerando la CIF. Genera lineamiento del plan, de él se
desprende el criterio de jerarquización ya que está determinado por la patología del
usuario, grado de severidad, edad, evolución, actividad y participación.
Contenidos: corresponden a los aspectos del lenguaje/habla/comunicación que se van
a intervenir durante el tiempo de la terapia por tanto deben ser formulados como
objetivos.
Objetivos: palabra derivada del latín objectus que significa hacia adelante o que esta
adelante.
*los que más se ocupan son los que están en función del estudiante/niño.
Objetivos generales: son por lo general mediatos, pueden ser a corto o largo plazo cuando
están planteados desde el proceso de evaluación. Se refieren a la estimulación de un área
completa o unidad. Usan verbos generales y amplios que engloban a los específicos a
subdesarrollar.
Objetivos específicos: son los contenidos particulares para que el usuario logre su objetivo
mediato. Se subdividen en objetivos operacionales, siendo estos los que se lograran sesión
a sesión a través de un canal de salida medible y/o observable. Uso de verbos observables
o cuantificables para dividir los contenidos a intervenir/evaluar.
La intervención debe considerar una buena base sólida, con un aprendizaje significativo.
Esto significa que a la hora de intervenir es necesario recordar las teorías del aprendizaje.
Al respecto, es importante señalar que, las emociones juegan un rol importante en el
aprendizaje, por lo tanto, se debe conocer al usuario, su entorno, su personalidad y el
contexto de manera de conseguir un impacto en los nuevos aprendizajes que obtendrá.
Del mismo modo, es importante mencionar que el aprendizaje se realiza en base a
constructos previos, quiere decir, que a un aprendizaje nuevo siempre lo precederá uno
antiguo.
¿Qué hacer primero? Tener una buena evaluación formal del nivel fonológico.
¿Cómo trabajar las habilidades meta fonológicas? Se trabajan con soportes visuales
(imagen, lectura labial, gesto fonémico, palmadas). Se puede trabajar con el apoyo de la
grafía de los sonidos o silabas a analizar.
Para estructura silábica: Realizar cruces, pintar según número de silabas que contenga la
palabra.
Metría de palabras: Paso 1 (saber que metría conoce el niño). Paso 2 (saber si el niño sabe
contar). Paso 3 (saber que fonemas maneja y cuales no). Paso 4 (acompañar la actividad
con láminas). Paso 5 (comenzar la actividad a través de palmas o golpes lúdico). Paso 6
(acompañarlo con actividades como pintar, completar).
Contenidos para nivel medio mayor (3 a 4 años): Reconocimiento del esquema bucal.
Praxias. Onomatopeyas. Segmentación silábica (fonemas de acuerdo a su edad).
Conciencia del error: evitar actividades que eleven el nivel de conciencia del error.
Estrategia (favorecer la producción mediante el juego).
Metría de la palabra: la dificultad para decir una palabra está determinada por su
longitud. A mayor cantidad de silabas, más posibilidades de error.
Considerar las características acústicas de las palabras: la dificultad para decir una
palabra también se relaciona con los fonemas que la componen. Estrategia (aplicar
TAR y verificar que fonemas maneja y usar solo aquellos que utiliza, el principio es
aumentar las posibilidades de éxito).
Naturaleza de las ES: Existen combinaciones silábicas que son complejas, como
“triciclo, atleta, atlántico, etc”. La estrategia será verificar que metría maneja el
niño. Considerar la dificultad y el nivel de frustración del niño.
*El nivel léxico semántico entrega los elementos necesarios para trabajar el nivel
morfosintáctico.
“El nivel léxico activo le entrega al nivel morfosintáctico los elementos necesarios sobre el
cual se generan las flexiones, morfemas y se extraen las palabras para generar oraciones.
Por tanto se requiere un piso léxico básico de sustantivos, acciones y atributos para que el
nivel morfosintáctico se desarrolle”. Rosa Clemente.
Contenidos a intervenir:
Morfemas de género/número.
Flexiones verbales.
Artículos.
Pronombres.
Preposiciones.
Concordancias.
Estructuras oracionales.
Interrogativos.
Comprensión de oraciones.
Cierre gramatical: útil para enseñar las reglas de formación de palabras y construcción
de oraciones. Se utiliza para trabajar: estructuras oracionales, preposiciones y nexos.
Ejemplo: “el niño se lava los dientes...”
Ya que el niño lo que debe desarrollar es una asociación de significantes con referentes
para generar el contenido léxico y las relaciones lexicales, siempre se debe considerar que
la repetición inmediata simple como intervención NO genera asociaciones semánticas.
Contenidos a intervenir:
Contenidos del nivel léxico: Léxico activo y pasivo en sustantivos, acciones y atributos.
Definiciones.
Metáforas.
Analogías/Semejanzas.
3 Asociación por similitud (4 a 5 años): objetos que representan mismo concepto con una
forma distinta, ejemplo: zapato de mujer y zapato de hombre.
Lectura por atributos: corresponde a emitir el léxico asociado a sus atributos más
característicos, ejemplo “tenedor, podemos comer con este elemento, es de metal”.
Para cualquier edad.
Ejemplos:
Recordar que el nivel léxico-semántico no es solo etiquetar, sino que se deben manejar
relaciones de inclusión, relaciones de parte/todo, incompatibilidad léxica y las relaciones
de significados que tienen las palabras entre sí.
Pragmática: ciencia de los signos en relación con sus intérpretes. Uso social del lenguaje
(Morris, 1963). La pragmática está orientada al estudio de la estructura de la interacción
comunicativa, es decir, busca determinar las habilidades pragmáticas necesarias para la
comunicación eficiente y los recursos lingüísticos y no lingüístico utilizados para ello
(Martinez, 1995).
2 Componentes relacionales/inmateriales:
Intencionalidad: tiene que ver con la situación dinámica de voluntad de cambio. Modificar
el entorno en relación a mis deseos ilocutivos. Finalidad, meta u objetivo.
Relación social: vínculo que hay entre los interlocutores por el solo hecho de pertenecer a
un grupo social determinado. Orden, jerarquía, etc.
Intersubjetividad
Trevarthen 1982, señala que los niños nacen con una motivación y sociabilización latente,
las cuales les denomina: capacidad de intersubjetividad primaria, por tanto este autor
plantea, a diferencia de Austin que los bebes nacen con capacidad para generar
intenciones comunicativas desde el nacimiento.
Habilidades cognitivas.
Habilidades sociales.
Habilidades afectivas.
Motricidad y coordinación.
Cognitiva.
Social
Para cada una de ellas se elaboran actividades programadas de una secuencia coherente.
0 a 3 meses:
3 a 6 meses:
6 a 9 meses:
Módulo 3: el objetivo es desarrollar las conductas precursoras del uso del lenguaje que
incluye patrones de mirada recíproca, intenciones comunicativas y protoconversaciones.
Madresía: técnica que consiste en una manera particular de presentar el lenguaje al niño,
en general, por parte del adulto que está a cargo de su cuidado. Esta manera de
comunicarse es muy simplificada, organizada, inflexiva y redundante, lo que hace posible
una aproximación sencilla del niño hacia el sistema de comunicación que debe desarrollar
y que se relaciona con referentes específicos y acciones del ámbito cognoscitivo. Esta
técnica es especialmente útil cuando se trata de menores que están en etapas muy
iniciales del desarrollo comunicativo.
Experiencia con el lenguaje: son actividades específicas que alientan al niño a usar el
lenguaje de forma dirigida o espontanea. Se utiliza cuando el niño ya conoce la madresía,
el habla paralela, etc.
Estimula el aprendizaje.
Estimula el lenguaje.
Permite experimentar.
Permite explorar descubrir el mundo.
Permite que el niño se vincule con el medio.
Se conoce a sí mismo.
Aprende experiencias nuevas.
Relaciona experiencias nuevas con antiguas.
Aprende a tener confianza en sí mismo y en los demás.
Estimula su imaginación y lenguaje.
Establecer rapport.
Evaluar.
Intervenir.
Sugerencia:
Tipos de intervención
¿Qué aspectos conservados puede tener un niño con TEL? dependerá del diagnóstico, se
puede encontrar:
Atención.
Memoria.
Fono articulación.
Habilidades comunicativas.
Compromiso-entusiasmo.
Tipo de TEL.
Edad.
Escolaridad.
Apoyo familiar.
Escolaridad de quien apoya.
Curriculum educativo.
Opinión de la educadora de párvulos.
Características personales del usuario.
Intereses-gustos.
Intervención fonológica:
Intervención semántica:
Contenidos de imitación (modelo Van Dijk): Potenciar acción conjunta inicial, Desarrollar
intención comunicativa, vínculo y resonancia. Potenciar emisión de sonidos (buscar la
intención comunicativa).
Atención conjunta: intervenir con elementos con actividades sensoriales de interés del
niño, seguir la estructura del juego del niño inicialmente en paralelo, luego ir generando
leves modificaciones no disruptivas o intrusiones, entrelazar con elementos de menor
interés en periodos cortos, generar coacción parcial o total/deíctico motor.
Discurso conversacional: Intervenir con ayudas visuales, viñetas sociales, dialogo dirigido,
roll playing, actividad grupal.
*Si a los 6 o 8 años comienza a decir palabras lo más probable que tenga un patrón de
habla dispraxico.
Como intervenir: Ayudas visuales ante situaciones sociales, Tareas de insight social, Role
Playing y Actividad natural.
Principios metodológicos:
Imaginación: la imaginación para buscar nuevos caminos fuera de las rutas habituales, que
permitan sacar el máximo rendimiento.
Donde intervenir:
FONOLOGIA
MORFOSINTAXIS
PRAGMATICA
Con la excepción de las peticiones, los niños con SD utilizan la misma variedad de
funciones comunicativas.
Inician temas con menos frecuencia.
PROCESO DE INTERVENCION
Modelo sistémico: afrontar globalmente todas las variables que inciden sobre la
intervención y hacerlo bajo una perspectiva de trabajo interdisciplinar. Intervenir
en el niño es necesario, pero no suficiente.
Modelo ecológico: No hay desarrollo individual ajeno a un contexto.
Modelo transaccional.
A nivel fonológico podemos encontrar errores de tipo: retraso del desarrollo, trastorno
desviado consistente y trastorno desviado inconsistente. Si nos encontramos a un perfil
típico de SD las características son de retraso, entonces se utilizan estrategias de
facilitación, expansión, reaprendizaje, etc.
Si nos encontramos con un perfil atípico lo más utilizado es: Terapia de contraste
fonológico (PSF), Terapia de vocabulario básico, Sistema de terapia rápida (articulación).
PERSPECTIVA INTERACCIONISTA
Las posibilidades o habilidades del niño o niña, en relación a los distintos entornos
en los que participa habitualmente.
Las posibilidades de participación funcional en estos entornos.
La adecuación del conjunto de apoyos y respuestas que las personas con las que
interaccionen (familiares, profesionales) es puedan proporcionar.
DIMENSIONES DE LA INTERVENCION
CLASIFICACION DI
GENERALIDADES
Criterio funcional-evolutivo.
Objetivos reales, cercanos y medibles.
Contenidos de lenguaje significativos para su contexto.
Considerar patología de base para la jerarquización de contenidos a tratar.
La familia es y debe ser un co-terapeuta.
¿A quiénes intervenir? A usuarios que son referidos por miembros de la familia, médicos,
profesores, kinesiólogos, TO, etc. Porque sospecha que tiene dificultades de habla,
lenguaje, comunicación, alimentación o deglución. Usuarios con fallas en evaluaciones de
la comunicación o deglución. Usuarios que no son capaces de comunicarse
funcionalmente en distintos contextos y con diferentes partners comunicativos. Usuarios
que no son capaces de deglutir para mantener una adecuada nutrición e hidratación y su
estado pulmonar o la deglución son inadecuados para el manejo de secreciones vía oral y
acumula secreciones en la faringe.
Usuarios cuya familia o cuidadores buscan servicios para mejorar o mantener habilidades
comunicativas y de deglución óptimas (incluyendo SCAA).
Diagnósticos de habla
*No necesariamente se tiene que trabajar con uno, se puede usar uno o más.
Facilitación: Acelerar un hito en la población que tiene algún riesgo. Hacer que este
se produzca antes. Es parte de la promoción y prevención.
Mantención: Generalización de lo que el niño logro hacer. Que se mantenga en el
tiempo, y en otros contextos.
Inducción: Hacer que algo aparezca. Es la intervención como tal.
Criterios de intervención
Ejemplo:
Modalidad individual: Relación 1:1. Es la más usada. Permite desarrollar gran parte de la
terapia específica.
Desventajas: Alto control del ambiente, menos natural. Favorece adquisición de nuevas
formas, pero no de la comunicación (función). Dificulta la generalización. Potencia al
comunicador pasivo.
Enfoque centrado en el niño: para niños con problemas conductuales o que no enganchan
con la estructuración del ECD. Puede ser la primera etapa en un programa de tratamiento.
Paso previo para niños con problemas conductuales o comunicadores pasivos. Se puede
realizar con estimulación directa o integral del lenguaje. Ejemplo en el trabajo de
precursores.
Selección de estímulos:
Ocurre cuando el individuo, familia o cuidador con el FA como equipo concluyen que las
alteraciones de la comunicación o la alimentación y deglución se encuentran remediadas
o cuando las estrategias compensatorias están establecidas exitosamente dentro de las
siguientes situaciones:
Cuando se analizan todos los factores que pueden afectar el avance del usuario en la
terapia, y aun así no hay cambios, se puede derivar a un FA que tenga las competencias
específicas para abordar la alteración en las siguientes situaciones: el tratamiento no tiene
beneficios medibles. Se puede reevaluar si posteriormente, pasado el tiempo el estado del
usuario ha cambiado o si existen nuevas alternativas de tratamiento. El usuario no es
capaz de tolerar el tratamiento por alguna condición médica, emocional u otras. El usuario
demuestra conductas que interfieren con la terapia.
Caso clínico de ejemplo: Eduardo, de 4 años de edad, consulta a FA derivada de jardín por
dificultades de lenguaje. La madre refiere que es el menor de 3 hermanos y que no le
llamaba la atención el lenguaje, ya que considera que por ser el más pequeño no habla
bien porque es regalón. Dentro de los antecedentes de desarrollo psicomotor refiere que
camino a los 14 meses y su primera palabra fue después de que camino. Uso pañales de
día hasta los 2 años y de noche hasta los 3. En evaluación se observa mordida abierta
anterior, sin dificultades en la ejecución de movimientos orales no verbales. Lengua
descendida en reposo. Presenta respiración tipo costal alto y modo nasal. Audición
impresiona normal. Se comunica a través de enunciados de 4 palabras en promedio.
Comprende órdenes simples. Utiliza verbos en formas perifrásticas y presenta escaso uso
de preposiciones. En ocasiones presenta inconcordancia de número y verbal. Presenta
múltiple PFS que afectan trisílabos y polisílabos, además de dífonos consonánticos con /l/,
los que semiconsonantiza, y dífonos con /r/. En aspectos articulatorios sustituye /l/ y /r/
por /d/. Ausencia de vibrante múltiple. Come todo tipo de consistencias, aunque suele
tener residuos en la cavidad oral post deglución.
OG:
OE:
Pre-practica
Motivación para aprender: para que una persona aprenda es necesario que este
receptiva y motivada para hacerlo. El FA debe hacer consiente al usuario de las tareas
que debe aprender y su repercusión en el habla.
Corrección de la ejecución: el usuario debe saber con anticipación el nivel de ejecución
que se espera de el para saber si lo hace bien o mal, lo cual le dará mayor
independencia en la práctica, pudiendo realizarlo en otros contextos.
Conocimiento general: sobre el objetivo y como se llevaran a cabo las actividades para
que logre el aprendizaje (instrucciones, tipo de tareas, materiales).
Instrucciones-atención: deben ser simples, enfocados en aspectos más importantes
para prevenir fatiga.
Aprendizaje observacional: a través del modelado y de la demostración del clínico.
Pre-entrenamiento verbal: el FA debe presentar todos los estímulos verbales que
serán empleados en la práctica.
Conocimiento del como: se van a realizar los movimientos objetivos que se trabajaran
en la práctica.
Practica
OG:
Técnicas de intervención:
Resonancia: oclusión de narinas en tareas de habla hasta que se pueda realizar cirugía si
es posible. Cirugía de velo en casos severos. Si no es posible realizar cirugía o solo se trata
de una incompetencia VF, favorecer el resto de los PMB para aumentar la inteligibilidad.
Se puede trabajar con incremento del esfuerzo (como pushing). Enlentecimiento de la tasa
de habla. Habla sobre articulada (exageración de los movimientos del habla, abriendo más
la boca). En el caso que el paciente no siga instrucciones se potencian los otros PMB para
ver como impactan en la resonancia.
Fonación: el abordaje depende si hay hipo aducción o hiper aducción de PV. Entonces
existen técnicas de inducción miofacial para hiper aducción (método de masticado
articulado, técnica de bostezo con lengua descendida para que la faringe se ensanche y
Prosodia: Técnicas de acento prosódico (acentuar en distintas silabas una palabra cuyo
significado cambie dependiendo de esto). Grupo tónico (segmento formado por una
palabra con acento prosódico y todas las atonas que la preceden). Entonación
(enunciativa, interrogativa, exclamativa y volitiva dependen de los Tonemas
descendentes, ascendentes y horizontal).
En base a las necesidades de cada niño. Las aplicaciones basadas en estabilizar control y
esfuerzo respiratorio y fonatorio. El objetivo es mejorar la función y coordinación de los
subsistemas de habla a través de ajustes en la longitud de la frase, ajustes en la tasa de
habla o silaba por minuto.
*generalmente de los PMB se trabaja primero la respiración, por su implicancia sobre los
otros.
Ayudas: aparatos electrónicos o no electrónicos que son usados para transmitir o recibir el
mensaje.
Estrategias:
En resumen el SCAA permite al usuario la posibilidad de: Comunicar mensajes para que
puedan interactuar en sus conversaciones. Participar en su casa, colegio, trabajo y
actividades recreativas. Aprender su lenguaje nativo. Establecer y mantener roles sociales.
Satisfacer sus necesidades personales.
Comorbilidad:
Existe gran variabilidad de síntomas así como las condiciones en que coexisten que
hacen de este un diagnostico aún más confuso.
Limitada o nula conciencia de su forma de hablar irregular a menos que alguien les
llame la atención (muy diferente al tartamudeo).
Caligrafía descuidada.
Dificultad para organizar pensamientos; oyentes lábiles de perder la atención.
Dificultades de aprendizaje.
Respecto al diagnostico
B) Tratamiento directo:
Disminución de la velocidad.
Aumento del monitoreo.
Trabajar articulación clara.
Trabajar lenguaje organizado.
Interacción con los oyentes.
Habla de forma natural.
1 El usuario deberá marcar pausas donde deberían haber ido: la presentación visual
de la palabra y la pausa es una forma útil de identificar cuando demasiadas palabras están
dichas entre pausas (discurso tipo ametralladora).
*Es mucho más eficaz y constructivo en comparación con decir “habla más lento”.
En el caso de usuarios con disfluencias tipo tartamudez y farfulleo: se deben aplicar las
técnicas de la tartamudez estándar. Estos incluyen cancelaciones o pull out y similares.
Posteriormente el farfulleo.
Las siguientes fases constituyen cuatro procesos que ocurren de manera simultánea,
durante el tratamiento de la disfluencia. Trabajo en las diferentes dimensiones.
Fluidez lograda.
Síntomas externos (dimensión conductual).
Síntomas internos (dimensiones cognitiva y emocional).
Mejorar la continuidad.
Aumentar la tasa de habla.
Normalizar el esfuerzo (reducir el esfuerzo físico).
Abordaje directo: Para disfluencias atípicas o tartamudez leve a severa. Se inicia con el
abordaje propiamente tal en el sujeto que tartamudea.
Abordaje indirecto
Sugerencias:
Hablar con el hijo de manera lenta, sin mostrar apuro, evitar “habla más despacio”
o “dilo otra vez más lento”.
Reducir la cantidad de preguntas que le hace a su hijo.
Hacer comentarios más que preguntas.
Abordaje directo
Buscar estrategia apropiada para iniciar y producir el habla (usar analogías, pausas
voluntarias mientras habla, comprensión de sensación de tensión que no es
voluntario).
Analogías para explicarle que el habla implica un movimiento de un sonido al otro.
2 Seguimiento y al unísono:
3 Habla rítmica:
Con el niño:
Programa Lidcombe
Adolescentes y adultos
Técnicas preparatorias
2 Congelamiento:
3 Contacto visual: Las personas con tartamudeo sienten miedo, vergüenza, no quieren ver
reaccione negativas de sus oyentes. El oyente agrava el problema, evitando también el
contacto.
Objetivos:
Procedimiento:
Terapeuta:
2 Pull outs: El paciente debe detenerse en el punto de fijación, relajar las estructuras
tensas, y cambiar la tensión a un contacto ligero. Útil en bloqueo. El objetivo es cambiar la
disfluencia reduciendo la tensión y pasar lentamente a otra palabra. Usarla con
prolongación, antes usar el congelamiento.
Paso 1: Sonido suave con un mínimo de tensión. Al comienzo de cada frase y luego
de cada pausa.
Enfrentarse a lo temido.
Control sobre la disfluencia.
Ayuda a ver las reacciones del interlocutor.
Se realizan todos los sonidos consonánticos del habla, con un mínimo de tensión
en los órganos fono articulatorios.
Es decir, la lengua, labios y velo del paladar contactaran muy suavemente con las
demás estructuras fonatorias.
Se deberá tener cuidado de no prolongar demasiado os contactos, en un intento
por suavizarlos.
Pull Outs: Para poder seguir diciendo sin tensión el resto de la palabra, una vez que
apareció el bloqueo, sin detener la actividad muscular. Para esto la persona debe ser
capaz de disminuir la tensión transformar el bloqueo en un contacto articulado suave.
Cancelación: Esta técnica se usa para decir nuevamente y de manera suave y relajada, la
palabra en la que apareció tensión luego de una pausa, evitando el aumento progresivo
de la tensión a lo largo de la emisión.
1 Control emocional:
La eliminación de la fobia.
Preparación de palabras o alófonos difíciles: Relajación segmentaria local.
Estrategias de control del habla.
Identificarlos.
Parar.
Distracción.
Diario de pensamientos positivos.
Auto dialogo positivo.
Visualizar.
Escucha activa.
Repetir en forma frecuente el mensaje del niño.
Reforzar la expresión, denominarla.
Relacionar con el círculo emocional.
Representar emociones.
Hablar en tercera persona.
Hablar a través del juego.
Recursos terapéuticos:
Generalización y mantenimiento
Speech Easy.
Dr. Speech.
Master Fluency.
Existen numerosos artículos que investigan en tratamiento de niños con dispraxia verbal,
sin embargo, no se ha podido concluir sobre la efectividad de estos.
Estado del arte: No existen diseños de investigación adecuados en las investigaciones (al
azar y cuasi aleatorios). Debido a la baja incidencia, los estudios reúnen muestras
pequeñas. Frecuentemente las muestras incluyen niños con dispraxia motora y apraxia del
habla, entre otros. Existe gran variabilidad en la intensidad y frecuencia del tratamiento.
En general no se aísla la utilización de una estrategia terapéutica.
Consideraciones en el tratamiento:
El niño debe aprender a programar los movimientos de sus OFAS para alcanzar la
producción precisa de cada uno de los sonidos del habla.
El niño debe aprender a programar sus articuladores para secuenciar los movimientos de
sus articuladores para los sonidos del habla en palabras y mantener la precisión incluso en
polisílabos.
1. Jerarquizar ayudas.
2. Selección cuidados de los sonidos objetivos basados en el inventario de sonidos,
silabas y palabras que el niño produce.
Objetivos específicos:
Tratamiento: La fuerza requerida para hablar es mucho menos que la requerida para otras
actividades orales como soplar, deglutir, etc. El uso estereotipado de ejercicios ligados a la
deglución son mucho más rítmicos que el habla. Para hablar es necesario vencer patrones
rítmicos, por lo que se requiere coordinación y flexibilidad (diferentes tipos de
coordinación).
El uso de actividades motoras orales que no correspondan a habla deberían ser usadas
solo si:
Se recomienda:
Enfoques de tratamiento:
Practica repetitiva.
Dar feedback desde ocasional a frecuente.
Practicar con más ejemplos incrementara las oportunidades de generalización.
Practica alternada de diferentes patrones incrementara las oportunidades de
generalización.
Longitud, complejidad fonética, carga semántica (palabras con significado vs sin),
carga emocional en las palabras.
Paso 1: El FA dice una frase mientras el niño observa la cara del clínico, luego la repite.
Paso 2: Repetición inmediata. El clínico brinda modelo auditivo (el niño debe observar la
cara del clínico). El niño repite y si es necesario el clínico articula exageradamente. Luego
quita el estímulo.
Paso 3: Incorporar retraso. El FA dice el enunciad objetivo. Realiza una pausa antes de que
ocurra la respuesta de imitación. Para que se considere una respuesta exitosa, el niño
debe repetir el enunciado con desfase del modelo y sin ayudas.
Uso de claves táctiles propioceptivas para articular dadas con las manos del FA.
Establece control fonatorio por 2 a 3 segundos.
Establece control entre movimiento mandibulares verticales mientras se inhiben
horizontales o antero posteriores.
El PROMT debe:
El éxito del programa está dado por proveer una práctica en que se de cierta consonante
con diferentes vocales y varias consonantes con cierta vocal. Esto facilita a producción de
varias formas silábicas y la organización de dichas formas en patrones fono tácticos
complejos y que van aumentando su complejidad.
Patrones de acentuación.
Entonación.
Pausas.
Focalizada en funcionalidad.
Énfasis en estructuración gramatical.
Todos los niveles alterados deben ser abordados.
Consideraciones:
Tipos de errores
Enfoques de tratamiento
Vertical: practica intensa de uno o dos objetivo hasta que el niño alcanza un nivel
determinado. Criterio: nivel conversacional.
Horizontal: practica menos intensa. Múltiples objetivos se abordan de forma
individual o de forma interactiva en la misma sesión.
Cíclica: antes de pasar al siguiente objetivo u objetivos. Elementos de ambas
estructuras horizontales y verticales.
Enfoque cíclico
Diseñado para los niños altamente ininteligibles que tienen muchas omisiones, algunas
sustituciones o uso restringido de consonantes.
Se reciclan patrones fonológicos y se continúa hasta que los patrones específicos están
presentes.
Tipos de tratamiento
Entonces se trabaja:
1. Requisitos mínimos.
2. Selección de movimientos orales verbales o no verbales funcionales.
3. Procurar ver indicios de fatiga o cansancio.
4. Sesiones cortas.
5. Actitud amable y comprensiva por parte del terapeuta (empatía).
Estrategias recomendadas
Autoimagen.
Propioceptividad.
Coordinación dinámica.
Concientización del cuerpo en el espacio.
Respiración:
Terapia motora oral no verbal: vía motora oral antes del aprendizaje de sonidos del habla.
Se dice que el control motor oral es inmaduro y es necesario enseñar control de OFAS
antes de trabajar la producción correcta.
• Trastorno de los sonidos del habla, fonético fonológico, afecta al desarrollo de las
reglas del lenguaje.
• Afecta a diferentes tipos de fisuras, fisura completa de velo, fisura del velo del
paladar, etc.
• Los pacientes que sufren fisura en el paladar son los que están en riesgo de tener
incompetencia velofaríngea.
• Los pacientes con fisura de labio aislada, no tienen problemas del lenguaje o habla
asociados a su fisura.
• Trastornos en los sonidos del habla donde pueden presentar las alteraciones
obligatorias o compensatorias.
Golpe glótico.
Fricativa faríngea.
Resoplido nasal.
Fricativa nasal posterior.
Terapia antigua:
Masajes.
Estimulación de reflejos.
Soplo.
Tipo y modo respiratorio.
Modalidades de tratamiento:
Terapia de habla.
Terapia con enfoque fonológico.
Terapia de feedback indirecto.
Terapia de feedback directo con NFC.
Terapia de feedback directo con NFC y bulbo faríngeo.
Terapia de habla
Fonema /p/: Bilabial, oclusiva, sorda y oral. Golpe glótico. Baja presión intraoral.
Estrategia: tapar nariz, inflar mejillas con cierre labial completo.
Fonema /t/: Linguodental, oclusiva, sorda y oral. Golpe glótico. Baja presión
intraoral. Estrategia: anteriorizar el fonema (interdentalizarla o interlabiarla) con o
sin cierre nasal.
Fonema /k/: Lingovelar, oclusiva, sorda y oral. Golpe glótico. Se manipula con
bajalengua y se le pide que sople; un poco de agua e inclinar la cabeza hacia atrás
un poco.
Fonema /f/: Laiodental, fricativo, sordo y oral. Fricativa faríngea. Adelantar el
fonema.
Fonema /s/: linguoalveolar, fricativo, sordo y oral. Fricativa faríngea. Adelantar el
fonema.
Fonema /Ch/: Linguopalatal, africado, sordo y oral.
Cuentos.
Situaciones de la vida diaria.
Juegos.
Música.
Scape scope.
Bombillas.
Audífonos.
Espejo de glatzel o nasometro (nasometer II).
Tratamiento con feedback directo con NFC: No puede hacerse con niños muy pequeños,
en niños con alteración en algún fonema.
Tratamiento con feedback directo con NFC con bulbo: Placa que se adapta a la faringe y al
defecto del paciente. Corrige transitoriamente la faringe.
*Hay ISDR solo con existencia de reflejos de CSD y de orientación y búsqueda (OB).
ABREVIATURAS COMUNES
*Primordiales.
Se estimula con dedo meñique en la mitad de la lengua y paladar duro con la yema hacia
el paladar.
2 Si el tono esta disminuido se utiliza tapping alrededor de los labios y lengua para elevar
el tono.
Posicionamiento y postura.
Contención de movimientos anormales.
Terapia de sabores (realce sensorial con chupete con sabores).
Ingesta terapéutica (Finger Feeding Hazelbaker).
Sincronización SDR (líquidos espesados).
Entregar ritmo (en pezón o mamadera).
Flujo lento (tetina de mamadera).
SNN.
I Posicionamiento:
Tono orofacial.
Presencia de hipo (singulto).
Sudoración.
Esfuerzo visible.
Jadeo.
Distress Mayor:
Tos.
Arcada.
Asfixia.
Cambio de coloración de base en la cara.
Respiración irregular.
Bradicardia.
Hiperextensión de la espalda.
UTENSILIOS RECOMENDADOS
Cup of feeding.
Para niños con fisuras labio-velo-palatinas (disfagia mecánica) mamadera
“Medela”.
Colores.
Texturas.
Sabores.
Incluso los que generan más rechazo.
Presentación en comidas separadas.
Fáciles de manipular.
Fáciles de explorar.
Fáciles de masticar.
Textura suave.
Crujientes.
Que se disuelvan.
Consultar a pediatra.
Limitar consumo de jugos.
Al final de la alimentación para no suprimir apetito.
FAVORECER AUTOALIMENTACION
Él bebe debe compartir con la familia a la hora de comer y se une a los demás cuando está
preparado, usando primero sus manos para comer y después los cubiertos.
CONSIDERAR
PRINCIPIOS DE ALIMENTACION
Mantener limites adecuados: los padres deciden donde, cuando y que comer. El
niño decide cuanto comer.
Evitar distracciones: sin ruido ni televisor, silla alta para comer, en la mesa, debe
ser alimentado mientras dure la comida.
Estimular el apetito: cada 3 o 4 horas. Evite jugo o leche, mejor usar agua. Intentar
que coincidan con las comidas de los adultos. Tres comidas y colaciones.
Mantener actitud neutral: evitar ansiedad, evitar parecer un payaso, evitar
enojarse.
Limitar duración de las comidas: no más de 30 a 35 minutos. Evite comidas a la
carta.
Introducción sistemática de alimentos. Ofrecer 10ª 15 vece un nuevo alimento en
diferentes presentaciones. Reforzar la nueva ingesta del alimento. No usar comida
como recompensa por una buena conducta.
Intervención:
Selección de comida por el tipo: Refuerzo positivo mientras come. Sesiones para
probar sabores. Mezclar con alimentos de su gusto.
Selección por la textura: desvanecimiento de la textura en el tiempo.
Etapa I Aceptación: mover, ver o escuchar los nuevos alimentos. Tratar hipo/hiper
respuesta. Imágenes de alimentos. Reducir ruido ambiente.
Etapa II Tacto: en la cara y manos. Jugar con plasticina, jugar con agua, discriminar
juguetes al tocarlos, preparar comida y limpiar arcoíris de alimentos.
Etapa III Olor: Recordar olores asociados con emoción. Introducir olores suaves
primero. Incrementar la intensidad de olores a medida que los sospecha.
Etapa IV Sabor: Probar salas con tiritas de masa, masticar y remover, masticar y
escupir, masticar o tragar. Añadir ingredientes. Mantener sabores apretados.
Silla.
Utensilio.
Alimentos.
*En un niño con signos de aspiración se hace una prueba con agua y limón para realzar
sensorialmente el bolo, si reacciona bien al realce se hace tratamiento reactivador, si no
reacciono al realce se pasa a tratamiento compensatorio.
OBJETIVOS DE LA INTERVENCION
CONSIDERACIONES PREVIAS
Nivel de conciencia.
Apoyo familiar.
Medicamentos.
Estado nutricional.
Derivaciones pertinentes.
Alteraciones concomitantes: Epilepsias (convulsiones durante la deglución),
Enfermedades cardiacas (fatiga), RGE (vomito), Constipación (rechazo a la
evaluación), Transito lento, RVG (retraso en el vaciamiento gástrico es de 3 a 4
horas).
*Se aplican técnicas de alerta o calma con el objetivo de que el niño se organice para
ayudarlo a aumentar la atención antes de la alimentación, ya que el niño permanecerá
más alerta y receptivo a la alimentación.
*Organizando a los niños para que estén listos para alimentarse, preparándolos,
prolongando la resistencia a la alimentación y reduciendo riesgo de aspiración.
III Establecimiento de posición óptima: Todos los niños con alteraciones de la deglución
deben mantener una buena postura de alimentación.
*La posición del niño afecta los estados de la alimentación y la protección de la vía aérea.
Una posición adecuada se requiere para estabilizar y mover labios, mejillas, mandíbula y
lengua.
Las posturas funcionales son básicas para la función motriz-oral tanto para la alimentación
como para el habla (Anderson and Rogers, 2005).
Postura se adapta a las necesidades de cada niño, por lo tanto, No existe una postura
correcta. Corregir posición de cabeza, hombros, caderas, pies.
Postura alineada: Pelvis estable y simétrica. Caderas en 90º en retroversión. Pies con base
de apoyo. Tronco recto. Cuello recto. Flexión neutral de la cabeza. Cintura escapular.
V Alterando la consistencia, temperatura, volumen y sabor del alimento: Para niños con
alteraciones neurológicas, RGE, succión débil, transición desde alimentación enteral a oral,
niños con problemas sensoriales.
Se considera:
*Un bolo más viscoso, de consistencia tipo papilla permite más realce sensorial que uno
más líquido.
VII Cambiando utensilios de alimentación: Para niños con dificultades en la etapa oral
causada por una variedad de etiologías.
*Se establece el número seguro de succiones por deglución antes de la fatiga y se detiene
la alimentación para dejarlo descansar. En niños mayores se realiza pausa en la
presentación de bolo para que realice degluciones en seco y clearance faríngeo.
IV Reduciendo aversiones orales (Alexander et al. 1999): Niños con hipersensibilidad oral,
previamente alimentados vía artificial para reducir hiper-reactividad.
Hipersensibilidad/mucha sensibilidad.
Hiposensibilidad/poca sensibilidad.
Reactividad mixta/a veces mucha sensibilidad y a veces poca.
OTRAS TECNICAS
III Estimulación termo-táctil: con espejuelo laríngeo tipo 00, en los pilares anteriores, en
niños sin hipersensibilidad táctil.