~I

DSM-IV®. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales

Coordinndor ge11cral de /ns <'dicinnes espnñoln, fra11cesn e itn/innn

Pi erre Pichot
Professeur de Clinique des Maladies Mentales et de l'Encéphale, Paris;
Anden Président d e I' Associa tion Mondiale de Psychiatrie
DSM-rv®
Director de In cd1c1~11 cs1m110/a
Juan J. López-lbor Aliño
Estudio de casos
Catcdra'hco d e Psiquiatría,
Departamento de Psicología Médica y Psiquiatría,
Universidad Complutense de Madrid; Guía clínica para el
Presidente de la Asociación Mundial de Psiquiatría
.J
diagnóstico diferencial
Cnordi,,ndo,· de In cd1cio11 cspniio/a
Manuel Vald és M iyar
Profesor Titular de Psiquiatna, AJlen Frances, M.O.
Departamento de Psiquiatría y Psicobiología Clínica,
División de Ciencias de la Salud, Univers idad de Barcelona; Cha ir, Task Force on DSM-IV;
Jefe de Servicio de Psiquiatría; Chairman, Deparrmenr of Psychiacry,
Hospital Clínic, Barcelona; Duke Universicy, Durham, Norrh Carolina
Coord inador del Instituto Clínico de Psiquiatría, Psicología y Salud Mental,
Corporació Sanitári;i Clímc, Barcelona
Ruth Ross, M.A.
Science Ediror, DSM-IV;
BIBLIOTECA DSM-IV® Managing Ediror,
Journal of Practica! Psychiatry and Behavioral Healch,
844580297 DSM-IV®. M,mual diagnóstico y estadí~hco de los trastornos mentales lndependence, Virginia
8445803Q8 DSM-lV®. Manual diagnóstico y estad1stico de los trastornos mentales
(version electrónica)
844580329 DSM-!V®. Breviano: Criterios diagnósticos (Encuadernación en rústica)
844580382 DSM-!V®. Brev111no: Criterios diagnósticos (Encuadernación en espiral)
8445803:\6 DSM-IV® Libro de casos (Sp1tzer)
844580408 DSM-N®. Manual de diagnóstico diferencial (First)
&44580363 DSM-!V® La entrevista chn,ca. Tomo l. Fundamentos (Othmer)
844580380 DSM-!V®. La entrevista clínica. Tomo ll. El paciente dificil (Othmer)
844580433 DSM-!V®. Atención primaria (DSM-lV®-AP)
844580470 DSM-!V®. Guía de uso (Frances)
844580589 DSM-!V®. Estudio d e casos. Guía clínica para el diab'llóstico diferencial
(Frances-Ross)

ID
MASSON, S.A.
Barcelona - Mi1dr1d - Pans - Milano - Asunc1on · Bogotá Bueno, Aires - Caraca, - Lima
Lisboa· México - M onlevideo - Panamá · Quite, - Río de laneiro - San Jo,e de Cesta R,ra
San Juan de Puerto Rico - 5ant1aAO de Chile

/4
Ji:
JA~SO~ SA.
Ronda General Mitre. 14? 08022 Barcdona

MASSON. S.A.
120, Bd. Saim-Germ,111 · 75280 Parí, Cedcx 06

MASSON 5.1'.A.
Vi, F.11, Brossan, 2 - 20126 Milano

Tmd,ur,ón
Laura Día.2. Digón
Master en Ps1colo~ía Clínica, lnsmuto de Psiquiairí.&. Corporació S:rnitária Clínic de Barcelona

Maria Je$iÚS H errero Ga~cón

Master en Psicologia Clin10, lnsuruco de Psiquiatría, Corporació Sanit3ria Clínic de Barcdona

Birbara Surcda Caldcntcy J A Vera, Craig, Stacey y Bobby,

Ma.~tcr en Med1c1na Conducrual. lnstin110 dc Ps,quiarrfa, Corporaci6 Sanitaria Clínic de B:ucdona
y a David, Emma y Fred
~vier T o r re~ Mat:;a
Mas1cr en Ps1c?logi:i\ Clínica, ln.mturo de Ps1qu1a1ria, Corpc,ració S:rnit;'ln;1 Clínic de Barcclona

Rrms1ón c,rntifirn
D,. Joan de Pablo Rabassó
Profesor Asociado dt> Psicología Mé-dica, Universidad de Barcelona;
Médico Especialis1a Sm,nr. lnsmu10 de Ps1qui:uda. Corporació Sanitari.i Cltnic de Sarcdona

Nou. Loli autores ~ han csforz.ado en a~ur.ar que toda la información de este libro concerniente a la!i do.m, rcg1mc-
nes )' vías de 3dmmistrac1ón de lo.s farmacos se a¡uslc a lo que se recomienda en el momrnto dt" la puhlicación y a las
pautas cs1ablecida'i por la U.S. Food and Drug Adminiur:1t1on y la comunidad médica general. Dado el progreso cons-
rantc de la invest1gac1ón y pr~cru:a médica~. las pautas tcrapéutios están MJmeridas a cambios frccucn1cs. Por esct moti-
vo)' tamb1rn a cau~ de la po!libilid.ad de errores humanos o 1éc111cos, recomendamos que el lector .siga Jo,_ consc1os dd
médico que em• dm:cta1ncme 1mpl1cado en .su cuidado o en d de alg~n miembro de su familia.

Lo!I libro., publicados por la American Psychiatnc Prcss, lnc. representan los pumm de vista y las opiniones pcrso-
113(~ de los autores y no neccsanamen1c: la pol itiai y lac; opin1onc"i de- la editorial o de la American Psych1amc

Associauon.

Rescrvadm wdos loe; de-rechos.

No puede reproducirse. almacenarse t.:n un s1stc:m:1 de recuperación
o transmuirsi: en forma alguna por mtd10 de cu:ilquier procedimiento.
sea éste: mc:c.inico, electrórnco. de fowcopia, grahac16n o cualquier otro,
s,n el pr('"Vlt' permiso ~rno del ed1ror.

© 1999. MASSON, S.A.

Rond:i General Mure. 149. Barcc:lona (España)
ISBN 84-458-0589-4 Ed1c16n e,pañola
Versión cspa.rlola de la obra origmal en lengua inglesa DSM-/\1" Cmr Studin: A C/mical G,údr to Differnmal
DiagnosH de AJlen Fra nces y Ru1h Ros$. puhlicada por la American P5ych1:1tnc Press, lnc.. de W:ishington

Pnmc:r, public2c,On c:n Estados Unidos por la American Psychiatric Prcss. lnc.. Washington D.C. y London, England
Cop;nghr © 1996. Remvado, iodo., los derecho,
Firsr publ1shcd in 1he Unuc:d Sta1c:s br American Psychianic Press, !ne., Washington D.C. and London, England
Copyngh1 © 1996. Ali nghrs rcservcd
ISBN 0-88048-434-9 Edición original

Ocpósuo L<-gal, B. 49 098 - 1998

Composición y compagmación: A. Parras• Av. Meridiana, 93-95 - Barcdona {1998)
Impresión: Alcu, S.A. - Z.mora, 45 • Barcelona (1998)
Pnmcd in Spam
 M

Agradecimientos
.J·

En primer lugar, merecen especial reconocimiento rodas la~ personas que hi-
cieron posible el DSM-IV. Más de mil personas (y numerosas organizaciones pro-
fesionales) trabajaron en este proyecto, incluyendo el Corniré Elaborador del
DSM-IV, los Grupos de rrabajo, los consultores y consejeros, y el personal del
OSM-N. N uestro agradecimiento también para los miembros de la American
Psychiarric Association y la American Psychiatric Press que trabajaron incansa-
blemente en el DSM-IV. Darnos las gracias de manera especial a Michael Firsr,
Harold Pincus, Thomas Widiger, Claire Reinberg, Parn Harley, Cindy Jones,
Berty Collins y Tarnmy Gentry.
Algunas descnpciones de casos de este libro están basadas en una serie de no-
cas clínicas de la Hospital tmd CommunitJ• Psychiatry editada por Allen Frances en
los años 80. Estos casos han sido revisados para ilustrar de una manera más ade-
cuada las categorías diagnósticas del OSM-IV. Queremos dar las gracias por re-
ner la oporrunidad de utiliz.ar escas noras clínicas y por las contribuciones de mu-
chos clínicos que nos ayudaron con ellas. Nuestro reconocimiento también a un
gran número de expertos que han compartido su experiencia clínica con nosotros
específicameme para este libro: Daniel Buysse, M.O., C. Keith Conners, Ph.0 ..
Richard Frances, M.O. , Tana A. Grady. M.O., Harold Koenig, M.O., Ronald L.
Martín, M.O., Katberine A. Phillips, M.O., Richard Rosenthal, M.O., Mary So-
I derscrom, M.O., Suz.anne M. Sutherland\. M.O., Fred Volkmar, M.O. y B. Ti-
mO[hy Walsh, M.D.
Por último, y sobre codo, nos gustaría agradecer la contribución de nuestros
pacientes a nuestro esfuerzo. Sin la experiencia viral cornparrida con ellos, este
texLO no habría sido posible.
 Introducción
.J

Los clínicos pronto nos damos cuenca de que aprendemos mucho más de
nuestros pacientes que de nuestros profesores o de los libros de texto. Aunque el
DSM-!V' inevitablemente es muy útil y contiene amplia información, es un li-
bro árido que no permite captar la complejidad de enfrentarse con los problemas
humanos. Los criterios diagnósticos del DSM-!V tratan de codificar la enorme
diversidad de los problemas emocionales y comportamentales humanos. Estos
criterios permiten que los clínicos establezcan diagnósticos, elijan tratamientos
adecuados, y se comuniquen con claridad entre sí. Pero el experto nunca pierde
de vista la importancia del ojo clínico en la evaluación de personas reales con ro-
dos sus síntomas y comportamienros, talentos y debilidades, amores y odios. Es
por la riqueza de la experiencia humana que las relaciones terapéuticas son tan
gratificantes e infinitamente diversas, tan imposibles de captar denrro del cons-
tructo de los limitados criterios diagnósticos.
En este libro de casos esperamos humanizar el DSM-IV, dando vida a las ári-
das descripciones y criterios diagnósticos mediante ejemplos tridimensionales.
Utilizamos con renuencia los términos caso y libro de casos, y lo hacemos única-
mente por ser la manera tradicional de describir este tipo de tarea. Las personas
no son sólo «casos» y nos disgusta la sugerencia de que algo tan complejo como
el comportamiento humano pueda captarse de manera adecuada a través de unas
cuantas páginas de descripción escrita. Esperamos que estas descripciones d e ca-
sos ilustren tanto la utilidad como las limitaciones de los criterios diagnósticos
del DSM-IV en el contexto clínico. Aunque se trata de una herramienta necesa-
ria e importante, el DSM-N no es un sustituto del criterio del experto, que sólo
se adquiere con la experiencia en la práctica clínica de primera línea. Una y otra

• Vcr'i'ión c.,:r2flola: OSM-IV M:mua.1 d1a~nósuco y a:1adfst1('0 de los cras1ornos mentales Ma.sson, S.A.. Barcdona,

IX
I,

X ❖ DSM- IY. Esrudio de casos
vez insistiremos con énfasis en el papel esencial que desempeña el juicio clínico
en la evaluación diagnóstica, a medida que le vayamos presentando cada uno de
los ejemplos de este libro.
A lo largo de codo el texto nos centramos en el proceso del diagnóstico dife-
rencial (cómo distinguir un trastorno de otro). Sobre el papel da la impresión de
ser tarea fácil: sólo seguir algoritmos, árboles de decisión. flechas y pequeños cua-
dros. Pero, por forruna o por desgracia, dependiendo de cómo se mire, las per-
sonas no encajan con toda precisión en pequeños cuadros y algoritmos diagnósti-
cos. Nadie ~e presema de una manera tan estereotipada como los criterios del
DSM;N podrían dar a entender. En la práctica clínica, las situaciones limítrofes y
los diagnósticos múltiples son muy frecuentes. El valor del método de estudio de
casos reside en que proporciona la oportunidad de ver cómo se puede aplicar el cri-
terio clínico a la complejidad de la situación clínica individual. Procure recordar
que los criterios del DSM-TV no son más que pautas. No debería aplicarlos de ma-
nera rígida o como si fuera un «libro de recetas de cocina». Por ejemplo, si los sín-
tomas de una persona sólo cumplen cuatro criterios para un trastorno de los cinco
que se requieren según la definición del DSM-IV, pero esos cuatro ítems presentan
un nivel de alteración grave, es muy probable que ese cuadro merezca el diagnósri-
co. Por el contrario, un cuadro en el que los síntomas del sujeco cumplen seis ítems
de los criterios, pero sólo de una forma leve que no parece provocar n ingún tipo de
malestar o deterioro grave, seguramente no requerirá el diagnóstico. No deje nun-
ca de utilizar su sentido común. Pretendemos que este libro sirva para que el lector
comprenda el uso del DSM-N en situaciones clínicas reales.
Cómo utilizar este texto
Nos preguntamos cuál sería la mejor manera de estructurar este libro de ca-
sos y probarnos diversos formatos anees de llegar al que encontrarán a continua-
ción. Ya que esperamos ilustrar el uso del DSM-IV, decidimos seguir su plan de
organización y el mismo orden de capítulos. Tratamos de ser bastante extensos y
ofrecer muestras de casos de la mayoría de los trasrornos que se encuentran co-
mentados con frecuencia en el DSM-IV. El libro acaba con un capítulo titulado
«Aucocest» en el que ofrecemos numerosos casos bastance complejos, para que us-
ted los comi<lere, acompañados de un breve comentario.
Para hacer más cómodo el aprendizaje, hemos asignado a cada ejemplo una
categoría diagnóstica específica, en los primeros l 6 capítulos del texto. La des-
ventaja de esta organización es que puede sugerir al lecror un determinado
diagnóstico sobre la base de la localización. Una situación similar suele darse en
la práctica clínica. Los paciences pueden llegar con etiquetas diagnósticas, aun-
que éstas sean a menudo incorrectas o engañosas. Además, existen estud ios que
<
1ntroducción ❖ XJ
demuestran que los clínicos tienden a establecer sus primeras conclusiones
diagnósticas a los 3 o 4 min del comienzo de su encrevista con el. paciente.
Aunque esto puede ayudar a generar un conjunto de preguncas útiles para con-
firmar o refutar una impresión inicial, algunos clínicos llegan a una conclusión
prematura y se fijan demasiado en sus primeras impresiones. Recuerde siempre
que su intuición inicial puede estar equivocada y que los d iagnósticos que pro-
ponemos aquí son provisionales: siempre han de considerarse otras posibilida-
des que pueden ser correctas. Incluso si un caso se indica como Esquizofren ia,
ello no quiere decir que la Esquizofrenia sea el ·único diagnóstico posible. Es-
peramos que lea cada caso con sentido crítico y mente abierta y considere to-
das las demás alternativas.
Al utilizar este libro de casos, estudie el DSM-N y sus grupos de criterios e
intente deducir por qué hemos escogido nuestro diagnóstico sobre la base de un
conjunto de criterios. Haciendo esco, se familiarizará más con los síntomas que
constituyen cada diagnóstico. La comprensión y el recordawrio de los sínwmas
que definen los diagnósticos que suelen darse con más frecuencia, le permiti rán
llegar a ser un entrevistador más comprensivo y mejor d iagnosticador. Por ejem-
plo, si recuerda la mayoría de los síntomas de la depresión, podrá formular las
preguntas adecuadas para que los pacientes consideren que usted tiene gran ex-
periencia y aguda comprensión de sus problemas. Esperamos que el estudio de
casos se sume a su experiencia clínica y sean ejemplos fáciles de retener para ayu-
darle a recordar los grupos de criterios, y hagan de usted un encrevistador com-
prensivo y minucioso.
Con el fin de utilizar eficazmente el presente texto, recomendamos que siga
este procedimienco: lea el caso, trace de visualizar a la persona y decida qué
diagnóstico consideraría inicialmente y cuáles serían las alternativas posibles.
Enronces lea el diagnóstico que sugerimos, pero no lo acepte como necesaria-
mente correcto. Revise el conjunto de criterios que pensamos que apoyan el
diagnóstico, y lea nuestras «Pautas para el diagnóstico diferencial " a fin de
co mprobar si nuestro razonamiento coincide con el suyo o en qué difieren uno
de otro. También hemos inclu ido unas cuantas palabras sobre el tratamiento de
cada diagnóstico, ya que no resulta muy inceresante para nosotros ni útil para
el paciente discutir el diagnóstico de manera aislada. En realidad, la verdadera
importancia de un diagnóstico adecuado es el papel que desempeña como he-
rramienta en la planificación del tratamiento. Por último, normalmente ofrece-
mos un apartado de «Resumen» al final de cada caso o serie de casos con obje-
to de aclarar puntos particularmence pertinentes que merecen una atención es-
pecial.
Como ayuda adicional para comprender cómo se puede aplicar el juicio clí-
nico a los diagnósticos del DSM, en el capítulo 17, «Autotest», ofrecemos casos
más complicados que presencan problemas diagnósticos complejos y no son tan
claro·s como los ejemplos ilustrativos que se incluyen en los primeros 16 capítu-
los. De nuevo. la mejor forma de lllilizar este aparcado del libro es formando
conclusiones propias sobre cada una de las presemaciones y leer los criterios per-
=
Xll ❖ DSM-lV. Estudio de casos
C1nences del DSM-JV antes de revisar nuestras opciones diagnósticas y los co-
mentarios que las apoyan.
Etapas del diagnóstico diferencial
~] clínico debería utilizar seis etapas básicas para evaluar los síntomas y llegar a
un diagnóstico direrencial A lo largo de esre rexro, comentamos con mayor deta-
llt: diferentes aspectos de escas etapas a medida que se van aplicando a las manifes-
taciones específicas. A continuación resumimos brevemente las etapas, de panera
que el lecwr pueda recordarlas mientras revisa mdos los casos del libro. A fin de in-
sistir a los clín icos para que incluyan estas consideraciones en sus evaluacion~ diag-
nósricas, lm criterios dd DSM-JV suden contener criterios de exclusión que reco-
gen los diagnósticos que deben descartarse (p. ej., cuando lo síntomas no se deben
a los efectos /isiológicos direcros de una susrancia o a una enfermedad médica).
Seis etapas en el diagnóstico diferencial
l. Descartar una etiología relacionada con sustancias (p . ej., una droga de
abuso, un medicam ento o la exposición a tóxicos). El consu mo de sustancias
y mtdicamenros es ubicuo en nuestra sociedad, y suele pasarse por aleo el papel
que desempeña como causa de psicoparología. Esta etapa consiste en recoger una
hisroria cu idadosa y probablemente realizar un examen físico y/o pruebas de la-
borarorio para descubrir si ha habido consumo de alguna sustancia. Si ese es el
caso, a continuación el clínico debe comprobar si existe una relación etiológica
entre el Consu mo de sustancias y los síntomas psiquiámcos y averiguar qué ripo
de relación es. Esto requiere evaluar secuencias temporales determinando si los
síntomas psiquiátricos eran previos al Uso de sustancias o bien se presentaron
después, y además ver si los síntomas psiquiátricos persisten o remiren cuando el
Uso de sustancias y los efecros de la Abstinencia cesan. El clínico debe tener en
cuenca también que la naturaleza, la cantidad y la duración del Uso de sustancias
sean conformes al tipo de sínromas psiquiátricos que se presentan.
2. Descartar una etiología relacionada con una enfermedad médica.
Puede tratarse de una determinación difícil y complicada, porque los sinromas de
algunos rrasrornos psiquiátricos y enfermedades médicas son, a veces, idénticos, y
porque algunas enfermedades médicas (p. ej., la enfermedad de Parkinson) pueden
presentarse al principio con sínromas psiquiátricos. Las enfermedade~ médicas pue-
den causar sínroma~ psiquiámcos mediante el efecro fisiológico direc10 sobre el si~-
rema nervioso central (Trastorno mencal debido a una enfermedad mc!d1ca) o pro-
Introducción ❖ XIII
vocar sínromas, como la depresión o la ansiedad, que son reacciones psicológicas
(Trasrorno adaptativo). Los clínicos que evalúan a pacientes en el ámbito de la sa-
lud mema! deben ser minuciosos cuando han de considerar etiologías relacionadas
con enfermedades médicas, sobre rodo en pacientes con manifestaciones atípicas.
3. Determinar el crascomo primario específic.o que se manifiesta. Después de
descartar etiología~ relacionadas con el Uso de sustancias o con una enfermedad mé-
dica, el dínic.o debe determinar qué trasrorno menea! primario describe mejor los sín-
tomas que se manifiestan. El DSM-lV se organiza presentando los síntomas (p. ej., es-
tado de ánimo, ansiedad, disociativo), y se deben revisar, en primer lugar, los diagnós-
ticos del apartado que parece más aplicable para determinar qué trastorno encaja mejor
en la manifestación. El DSM-N proporciona tres cipos de ayuda en esce proceso:
••· Los criterios de muchos trastornos del manual incluyen criterios de exclu-
sión. indicando otros rrasrornos con síntomas similares que deberían renerse
en cuenca al realizar el diagnóstico diferencial (p. ej .. el criterio G para la Fo-
bia social descarta el miedo o el comportamiento de evitación debidos a un
Trasrorno de angustia con agorafobia o sin ella, a un Trasrorno de ansiedad
por separación, al Trasrorno dismórfico corporal, al Trasrorno generalizado
del desarrollo o a un Trasrorno esquiwide de la personalidad).
•·· El aparrado de diagnóstico diferencial de todos los trastornos del texro in-
cluye un comentario detallado sobre otros trastornos que deben c.onsiderarse
y cómo distinguirlos.
❖ El apéndi ce A proporciona algoritmos de decisión para el diagnóstico dife-
rencial que predisponen al clínico a considerar los trastornos en codos los
aparrados pertinentes cuando se evalúa cierro cipo de síntoma.
4. Dife re nciar un Trastorno adaptativo de un Trastorno no especificado.
Cuando los síntomas no cumplen criterios para un diagnóstico específico del
DSM-JV y el clínico piensa que ex iste un trastorno mental, puede contemplarse
el diagnóstico de Trastorno adaptativo o la categoría pertinente de No especifi-
cado. El diagnóstico de Trasrorno adaptativo se establece cuando los smtomas so_n
la respuesta desadaptativa a un estresante psicosocial identificable. Cuando no pa-
rece haber un estresante responsable de los síntomas, puede establecerse el diag-
nóstico de la categoría No especificado pertinente (p. ej., los síntomas depresivos
graves que no cumplen criterios para un Trasrorno del estado de ánimo específi-
co y que tampoco parecen ser el resultado de los efecros de un estresante debe-
rían diagnosticar~e como Trasrorno depresivo no especificado).
5. Establecer el límite con la ausencia de trastorno mental. Los diag-
nósticos psiquiátricos acruales incluyen muchos estados que se encuentran mu~'
cerca del límite de la normal idad. Para que el clínico pueda decidir si existe un
rrastorno mental. es necesario que los sínwmas causen problemas clín icamente
signillcativos. Por esra razón, muchos crirerios del DSM-IV incluyen el siguien-
XIV ❖
DSM-IV. Estudio de casos
te c rirerio: «La alteración causa un malestar clínicamente significarivo o deterio-
ro social, laboral o de 01ras áreas importantes de la actividad dd individuo». La
determinación de lo que es «clínicamente sign ificativo» debe basarse en el propio
juicio del clínico, y debería tenerse en cuenta el enromo y el medio culru ral del
individuo. Por ejemplo, una persona con una fobia específica a las serpientes que
vive en una ciudad donde las serpientes son casi inexistentes, no se considerará
que presente un deterioro cl ínicameme significativo debido a la fobia. Si la mis-
ma persona se 1raslada a un e ntorno donde las serpientes son frecuenres y le re-
sulta difícil desenvolverse con c ierta normalidad a causa del excesivo temor a en-
contrarse con una, el problema debería considerarse clínicamente significativo y
entonces habría que pensar en un trasto rno mental.
6 Descartar un Trastorno facti cio o Simulació n. Por desgracia, los -clíni-
cos n~ son particularmente eficaces cuando hay que determinar~si los pa5enres
están fingiendo o produciendo sínromas de manera intencionada. Para que sea
productiva, la relación terapéutica entre d clínico y el paciente ha de basarse en
la colaboración y en la verdad . Sin embargo, los clínicos no deben ser excesiva-
mente créd ulos, sobre todo cuando, dadas las circunstancias, los pacientes pue-
den manifestar sínroma5 inrencionadamenre o simularlos (p. ej., cárceles, salas de
tribunal, procesos por invalidez y salas de urgencias). Cuando un paciente finge
los síntomas para conseguir un objetivo externo (p. ej., compensación de com-
pañías aseguradoras, evitación de obligaciones legales o militares, u obtención de
drogas), se considera Sim ulación. Cuando un paciente produce o finge síntomas
no para consegui r un beneficio externo, sino para asumir el rol de enfermo, el clí-
nico debería considerar un d iagnóstico de Trastorno fact icio.
El sistema multiaxial
Una vez presentados los casos en este libro, valoramos d diagnóstico multia-
xial del DSM-IV. Con objeco de trazar el mejor plan de tratamiento posible para
determinado paciente, el clínico, además de saber cuál es el trastorno mental que
el paciente presenta, debe conocer si existe también una enfermedad méd ica que
pueda inAuir en el curso del trasrorno mental o en su tratamiento, si existen es-
tresanres psicosociales y ambientales que afecren al paciente, y cuál es, actual-
mente, el nivel de acttvidad del paciente. El sistema diagnóstico multiaxial, con
sus cinco ejes, se desarrolló para que el clínico pudiera regisrrar codos esros tipos
de informac1on en un formaco conciso. El sistema facilira al clínico evaluar rras-
tornos mentales, incluyendo los Trastornos de la personalidad o las caracrerísricas
desadaptativas de per5onalidad. enfermi:dades médicas, problemas psicosociales y
ambientales y el nivel de actividad global.
Todos los trasrornos mentales, incluyendo los problemas indicados en el capí-
tulo «Otros problemas que pueden ser objero de atención clínica del DSM- IV»,
li
Introducción ❖ XV
quedan registrados en el Eje 1, salvo los Trasrornos de la personalidad, el Retraso
mental y la Acrividad intelecrual límire, que esrán codificados en el Eje 11. Las en-
fermedades médicas comórbidas se especifican en el Eje Jll. Los problemas psico-
sociales y ambientales que pueden afecrar el diagnóstico, el tratamienro y el pro-
nóstico de un rrasrorno mental se indican en el E¡e IV (v. cuadro a continuación).
Eje IV
Problemas psicosociales y ambientales
Problemas relativos al grupo primario de apoyo
Problemas relativos al ambiente social
Problemas relativos a la enseñanza
Problemas laborales
Problemas de vivienda
Problemas económicos
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria
Problemas relativos a la interacción con el sistema legal o con el crimen
Otros problemas psicosociales y ambientales
La Escala de evaluación de la acrividad global (EtAG) del Eje V (v. abajo)
proporciona un método para medir numéricamente el nivel de actividad psicoló-
gica social y laboral del paciente. Esra información es útil para planear el trata-
mienro y medir su impacco, así como para p redecir la evolución. La escala nor-
malmente se utiliza para medir el nivel de actividad en el momenro de la eva-
luación; si n embargo, en muchos casos, también puede ser útil la evaluación del
mayor nivel logrado durante un período más la rgo (p. ej., durante el año pasa-
do). En la mayoría de los casos de este texto proporcionamos una escala EEAG
para el nivel de actividad del paciente en el momento de la evaluación, así como
el mayor nivel en el último año.
Escala de evaluación de la actividad global (EEAG)
Hay que considerar la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un
hipotético continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alrera-
ciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales).
Código (Nora: Utilizar los códigos inrermedios cuando resulte apropiado, p. ej.• 45, 68, 72.)
100 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece supera-
1 do por los problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abun-
91 dantes cualidades positivas. Sin síntomas.
(cominúa)
,,,
DSM -IV. Estudio de casos Introducción •,• XVII
XVl ❖

Comentarios finales
90 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad anrcs de un examen), bue-
na actividad en codas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de

l actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho de su vida, sin más preo-

cupaciones o problemas que los cotidianos (p . ej., una discusión ocasional con
81 mjembros de la familia).
Por necesidad, los criterios del DSM-N son generales y su sentido es capear
lo q ue es com ún entre los paciences. Se aplican a los ciclos del desarrollo (desde
la infancia a la vejez). a hombres y mujeres, y a difercnces culturas. El hecho de
80 Si existen síntomas, son transirnrios y constiruyen reacciones esperables ante
agentes csuesantcs psicosociales (p. ej., dificultades para concenrrarse rras una q ue los crirerios fu ncionen ran bien demuestra q ue en muchos aspectos las per-
discusi6n familiar); sólo ex.iste una ligera alteración de la actividad social, labo- sonas son m ás similares que d iferentes. Sin embargo, cada uno de nosotros es sin-
1 gular, y el clínico nunca debe perder de visea la individual idad tratando de apli-
71 ral O =lar (p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar).
car los cri terios d iagnósricos de una m anera rígida y mecán ica. La base de cual-
70 Algunos síntomas leves (p. ej., humor depresivo e insomnio ligero) o alguna d i-
ficultad en la actividad social, laboral o escolar (p. ej., hacer novillos ocasional- quier interpretació n d e los cri terios generales del DSM-JV debe ser una sólida
confianza en el juicio clínico y el respeto por las grandes variaciones de la narn-
1 mente o robar algo en casa), pero en general funciona bastante bien, tiene~-
j '!
61 nas relaciones interpersonales significativas. I
raleza hum ana.
Espera mos q ue lea con incerés los casos que hemos descrito aquí y que com-
60 Síntomas moderados (p. ej., afecto aplanado y lenguaje circunstancial, crisfs de
angustia ocasionales) o dificultades moderadas en la actividad social, laboral' o es- parta nuestro en t usiasm o po r el privilegio de la práctica clínica.
1
J.. 51 colar (p. ej., pocos amigo,, conflicros con compañeros de trabajo o de· escuda).

50 Síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, robos en tien-
das) o cualquier alteración grave de la actividad social, laboral o escolar (p. ej.,
1
41 sin amigos, incapaz de mantenerse en un empleo ).
40 Una alteración de la verificación de la realidad o de la comunicación (p. ej., el
lengua¡e es a veces ilógico, oscuro o frrdevanre) o alteración importante en varias
áreas como el uabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamienro
0 el estado de ánimo (p. ej., un hombre dcpre.ivo evita a sus amigos, abandona
Ja f.-uniha y es incapa1, de trabajar, un nifio golpea frecuentemente a niños más pe-
31 queños, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuda).
30 La conducta está considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones
0 existe una alteración grave de la comunicaci6n o el juicio (p. ej., a VL'CCS es in-
coherente, acrúa de manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o in-
capacidad para funcionar en casi todas las áreas (p. ej., permanece en la cama
21 1:odo el día; sin trabajo, vivienda o amigos).
20 Algún peligro de causar lesiones a otros o a sí mismo (p. ej., meemos de suicid io
sin una expectativa manifiesta de m uene; frecuentememe violento; aciracióo ma-
niaca) u ocasionalmente deja de mantener la higiene personal mínima (p. ej.,
con manchas de excremenros) o alteración importante de la comunicación
1
J J (p. ej., muy incoherente o mudo).
JO Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo (p. ej., violencia
1 recurrente) o incapacidad persistente para mantener la higiene personal mínima
o acto suicida grave con expectativa manifiesta de muerte.

O 1nformación inadecuada.

En las exposicio nes de los casos y en los diagnósticos multiaxiab hem os tra-
tado de ind icar cómo influye una amplia variedad de facto res en la eval uación
diagnósnca y en el plan de tratamiento.
F
'

Índice de capítulos
, il' .
,'

Capítulo 1 Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o

la adolescencia .............................................................. .
Capítulo 2 Dclirium, demencia, trastornos amnés icos y otros
trastornos cognoscmvos ................................................ . 31
Capítulo 3 Trastornos relacionados con sustancias .......................... . 55
Cap ítulo 4 Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ................... .. 69
Capítulo 5 Trastorno5 del estado de ánimo .................................... . 101 -
Capítulo 6 Trastornos de ansiedad .................................................. . 143
Capítulo 7 Trastornos somatomorfos .............................................. . 177
Cap ítulo 8 Trastornos facticios ....................................................... . 199
Capítulo 9 Trastornos disociativos .................................................. . 205
Capítulo JO Trastornos sexuales y de la identidad sexual. ................. . 209
Capítulo 11 Trastornos de la conducta alimentaria ......................... .. 221
Capítulo 12 Trastornos del sueño ...................................... ................ 231
Capítulo 13 Trastornos del control de los impulsos
no clasificados en otros aparrados ................................ .. 241
Capírulo 14 Trastornos adaptativos ................................................... . 249
Capítulo 15 Trastornos de personalidad ........................................... . 257
Capítulo 16 Trastornos motores inducidos por medicamentos ........ .. 29"7
Capítulo 17 Autotest ....................................................................... .. 303

Índice alfabét ico de materias.................................................................. 327

-

Capítulo 1

Trastorno s de inicio en
,J la infancia, la niñez
o la adolescencia

El O M-íV (American Psychiarric Associarion, 1994: versión española Masson.

SA., 1995) induye una sección para los rrascornos que suelen diagnosticarse por pri­
mera ve:7 durame la infancia, la niñe-l o la adolescencia, como mera cuestión de con­
venien ia para organizar el manual, aunque puede llevar a errores concepcuales. El
dinico debería rener en cuenca que muchos de los rra.stornos que se citan en esca sec­
ción suelen diagnosticarse en la edad adulea, y que muc.hos de los incluidos en otros
aparrados del manual (p. ej., Trastorno depresivo mayor) pueden tener su inicio en
la infancia o la adolescencia. Por ranro, rodo psiquiatra de adultos debe familiarizar­
se con esta sección y cualquier psiquiatra infantil debería conocer el resro del manual.
Este apartado incluye las principales caregorías de rrasrorno. siguientes:

Retraso mental
Trastornos del aprendizaje
Trastornos de las habilidades motoras
Tra.�t0rnos de la comunicación
Trasrornos generalizados dtl desarrollo
Trasrornos por déficit de atención y comportamiento perturbador
"
f
.; •·· Trasrornos de la ingestión y de la conducta alimentaria de la infancia o la niñez
� ❖ Trasrornos de tics
""0 ❖ Trasrornos de la eliminación
: ❖ Orros crasrornos de la infancia, la niñez o la adolescencia (que induyen d Tras­
torno de ansiedad por separación. Mutismo .electivo, Trasrorno reac11vo de la vin­
VJ culación de la infancia o la niñez)' el Trast0rno de m vim1enros e�tereoripados)
<
:¡
o ❖ Trasrornos de la infancia. la nií1e1 o la adlllescencia no e. pe ificado
 DSM- IV. Estudio d e casos
2 ❖
Presenraremos casos específicos que ilustran los siguientes 1rastornos: Tras-
torno autisra, Trastorno por défi~it ~e atención con hiperactividad, Trastorno de
la expresión escrita. Trastorno d1soc1al, Trastom_o de la Touretre y Trastorno _de
an siedad por separació n. Comentaremos tamb1en otros trastornos en las seccio-
n es de d iagnóstico diferencial de estos estudios de casos.
Trastornos generalizados del desarrollo
Trastornos generalizados del desarrollo
Trastorno autista (299.00)
F84.0
Trastorno de Ren (299.80)
F84.2
F84.3 Trascorno desintegrativo infantil (299.10) -'
F84.5 Trastorno de Asperger (299.80)
F84.9 Trast0rno generalizado del desarrollo no especificado (299.80)
Trastorno autista
❖ Estudio de un caso:
Comporramienros raros en un adolescente con un Trasrorno del desarrollo 1
James es un chico de 15 anos. el segundo de eres hermanos, con una larga historia de re-
triso O desarrollo anormal. Sus padres hicieron que lo evaluaran porque su comportamiento
ih• empeorando. Después de unos 2 años. aproximadamente, de esa evaluación, James se ha
ido volviendo cada vei. más rígido e inflexible y su msisrencia en llevar a cabo las rurinas cau-
sa muchos problemas. No tiene verdaderos amigos y presenta gran cantidad de 1diosincras1as.
Repite una v otra vei. determinadas frases de la televisión y esd fascinado_ con los trocitos de
cuerda e hilitos. Ha recogido cantidades considerables de esos objetos. e mmte en llevarlos
consigo. Cualquier intento por apartarle de ese interés insólito hace que se agire con periodos
de temblores corporale.~ o sacudidas de cabeza.
En el examen. James presenta un patrón anormal de interacción social. con escaso con-
tacto ocular y mostrándose relativameme desinteresado en las relaciones sociales. No utilii.a
expresiones faciale., gestos o posturas corporales para regular l.1 interacción v carece de reci-
procidad emocional. Sus padres refieren que nene grandes prohlemas para mantener una con-
versacion y que 1010 le interesa comentar algunos programas de television y su cole~ción de
cuerdas. Su lenguaje es estereotipado )' repetinvo, de carácter monórono. Sus pad re, dicen
también que cuando el chico está excirado, presenta algunos comportamientos estereotipados
v que uende a adherirse a vanas ruunas no funcionales (p. e¡., siempre da tres vuelcas alrede-
'Agr..d((.;c-mos a fr«I \'olkm:ar. M.O .. del Child Srudt ú-n1c1 d,: b Univc:mcbd de Yale. l.1. ct1:1on de este c:a\O.
Trastornos de inicio e n la infancia, la niñei. o la ado lescencia ❖ 3
dor de la silla anres de sentarse en d la, prácnca observada por el clínico durante la evaluación).
Su área afec1iva está altamente constre ñida, y su capacidad de 111trospccci6n y rawnamiento
es ese.isa. No se observan ideas delirantes, alucinaciones ni otros fenómenos psicóticos.
James nació en una familia trabajadora después de un embarai.o )' pano normales. Según
su madre, de niño era poco exigente }' relarivamente tranquilo y. desde la.s primeras semanas
de vida. parecía •diferente•. Al contrario de sus dos hermanos, James parecía estar mucho me-
nos interesado en la interacción social. Los cambios motores importantes tuvieron lugar en el
momento esperado. pero el desarrollo del lenguaje se retrasó de manera significativa. Llegó a
pensarse que James era sordo, pero una audiometria indicó que, en principio. no había altera-
ciones en su oído. Aunque inicialmente su pediatra afirmaha que era un •hablante tardío•, sus
padres continuaron preocupándose y, a los 36 meses de L-dad, buscaron una nueva evaluación.
En las pruebas, James demostró dispersión en las habilidades de desarrollo, con un retraso gra-
ve en el lenguaje y en las habilidades cognoscitivas medjada.s por el lenguaje. aunque estaba
muy cerca del nivel de su edad en algunas habil1dade.~ motoras}' cognoscitivas no verbales. Ja-
mes deda ,;ólo unas cuantas palabra1 simples que utilizaba para hacer penciones de comida en
lugar de utilizarlas para el contacro social. Era incapai. de seguir órdenes simples y tenía gran-
des dificultades en careas que implicaban la imitación. Destacaba la intolerancia a los c.1mbios.
Por e¡empk,, 1nsisria en que sus padres siguieran exactamente la misma rutina al irse a dormir
cada noche y se agitaba sobremanera si aparecía cualquier cambio en el patrón hahi,ual. Tam-
bién era muy sensible al entorno inanimado, de manera que. aunque con frecuencia parecía
que casi no recordara la voz de su madre. podía sentirse aterrado cuando oía la aspiradora. Su
juego consistía en la manipulación de objetos simples con una perseverancia cons,derable. Una
extensa evaluación médica mostró un electroencefalograma y una tomografía computarii.ada
normales. El análisis genético y de cromosomas también fue normal. Como anteceden1e fami-
liar sólo se detectó, en su hermano mayor, un retraso en el habla mucho menos grave.
Como resultado de esta evaluación, a los 3 años se le diagnosticó Autismo infantil. Co-
menzó un programa intensivo de intervención 1emprana que le aportó cierta me¡oria, sobre
todo en términos de vocabulario expre.sivo. Sin embargo, su habla se caracreri1.aba por ecola-
lia, una literalidad extrema y una voz monótona. James tenia problemas con el lengua¡e en si-
tuaciones sociales.
Duranre la edad escolar, el chico adquirió hahil1dades soc,ales más diferenciadas. aunque
también desarrolló varias conductas autoestimuladoras. básicamenre remblores corporales y
golpes de cabeza, así como la afición de coleccionar cuerdas. Aunque seguía siendo extrema-
damente sensible a los cambios en su entorno ) se resistía a ellos, se pudo observar un pro-
greso desigual aunque firme. La evaluación psicológica formal a los I O años de edad reveló
una punruación de CI situada en el intervalo de ligero retraso. con considerable dispersión en
los resultados de los suhre.sts. A los 12 años de edad, sus raros intereses y su dificultad para
§ enfrentarse con situaciones de cambio habían d1sm1nuido ligeramente, y acudía a algunas cla-
; ses al día en una escuela pública.
j Sin embargo, al inicio de la adolescencia. el comportamiento del chico se detcnoró, so-
" hre t0do después del inicio de un rrastorno convulsivo a la edad de 14 años. Se volvió con-
~ ducmalmente más rígido, retornó su afición infantil de coleccionar mat<'.rialcs raros, y se le
~ hizo difícil centrarse en actividades educativas o laboraJes.
i8
,f
<
Diagnóstico DSM-IV
en
g Eje l: F84.0 Trastorno autista [299.00]
en Retraso mental leve [3 17]
<
::;
F70.9
o Eje 11: Z03.2 Sin diagnóstico [V7 l .09]
. (
 DSM- IV. Estudio de casos
4 ❖
Eje lll: Trastorno convulsivo [345.9]
Trasrorno convulsivo, inicio en la adolescencia
Eje JV:
EEAG = 35 (actual}; 40 (mayor nivel en el año anterior)
Eje V:
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F84.0
Trastorno autista [299.00]
Un total de 6 (o más) ícems de (1 ), (2) y (3), con por lo menos dos de
A Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguien-
(1), y uno de (2) y ~e ~3): . ., . .
( l ) alteración cual1r:it1~a de la 1nrera~1~n social, mantfestada al menos
por d os de las s1gu1entes caracrenmcas:
(a) importante alteración del uso de múltiples comportamf_ttJtos
0 0 verbales, como son contacto ocular, expresión faci~i,pos-
curas corporales y gestos reguladores de la interacción social
(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros ade-
cuadas al nivel de desarrollo
(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras
personas disfrutes, intereses y objeávos (p. ej., no mostrar,
rraer o señalar objetos de interés)
(d) falca de reciprocidad social o emocional
(2) alteración cualitativa de la comunicación manifesrada al menos
por dos de las siguientes características:
(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no
acompañado de intentos para compensarlo mediante mo-
dos alternativos de comunicación, cales como gestos o mí-
mica)
(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importan te de
fa capacidad para iniciar o mantener una conversación con
otros
(c) ucilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje
idiosincrásico
(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego
imirarivo social propio del nivel de desarrollo
(3) parrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos,
repetitivos y esrereotipados, manifestados por lo menos mediante
una de las siguientes características:
(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereoti-
pados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su
incensid,td, sea en su objetivo
(b) adhesión aparenternenre inflexible a rutinas o rituales especí-
ficos, no funcionales
(continúa)
T rascornos de inicio en la infancia, la niñe-z. o la adolescencia ❖ 5
Criterios DSM-IV para .el diagnóstico de F84.0
Trastorno autista [299.00] (continuación)
(c)manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sa-
cudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de
codo el cuerpo)
(d) preocupación persistente por partes de objetos
tes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad:()) interacción social,
(2) lenguaje utilizado en la comunicación social o (3) juego simbólico o
imaginacivo.
C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rctt
o de un trastorno desintegrarivo infantil.
Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno autista
La reciente inrensificación de los problemas comporramenrales de James se
ha dado en el conrexro de una larga historia de desarrollo notablemenre deterio-
rado y dt déficit en la interacción social; el retraso y alteraciones en la comuni-
cación y de patrones de componamienro restringidos, repetitivos y estereotipados
que sugieren un diagnóstico de Trastorno aucisca.
Al realizarse el último examen, el chico presentaba «alteración cualitativa
de la interacción social»: era incapaz de utilizar señales no verbales para regu-
lar la imeracción social, no había podido desarrollar, con sus compañeros, re-
laciones adecuadas a su nivel de desarrollo, y le faltaba reciprocidad social.
Asimismo. había •alteraciones cualitativas de la comun icación» manifestadas
por sus notables problemas para mantener una conversación y la utilización
estereotipada del lenguaje. Por último, mostraba «patrones de comportamien-
g to, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados» como los
~ observados en su adhesión compulsiva a rutinas no funcionales, sus manieris-
§
:i mos motores estereotipados y su preocupación persistente por su colección de
-§
)l
cuerdas. Sus alteraciones en el área social y en el lenguaje eran bastante claras
~ anees de los 3 años de edad. Por tanto, el diagnóstico de Trastorno autista del
! DSM-IV resulta compatible canro con su cuadro accual como con el diagnós-
~ tico inicial de Autismo infan til según el DSM-111 (American Psychiarric Asso-
f ciarion, 1980; versión española Masson, S.A., 1985) que se le hizo cuando re-
~ nía 3 años.
;;; El diagnóstico diferencial del Trastorno autista conrempla otros trastornos de
~ la categoría de Trastornos generalizados del desarrollo. Esca categoría se ampli<i en
¡ el DSM-IV, y se le sumó el Trastorno de Ren, el Trastorno desintegracivo infantil
o y el T rascorno de Asperger. Estos diagnósticos fueron incluidos para me¡orar el
6 ❖ DSM -IV. Estudio de casos
diaonóstico d iferencial y para que los clínicos pudieran describir de una manera
má; precisa y específica los síntomas que en el DSM-III-R (America n Psychiacric
Associarion, 1987; versión española M asson, S.A., 1990) se diagnosticaban de
Trastorno :iurisca o Trastorno general izado del desarrollo no especificado.
El Trasrorno de Rete se ha observado sólo en mujeres y se caracteriza por un
patrón típico de desaceleración del c recimienco craneal, pérdida de habilidades
m otoras y desarrollo de un retraso psicomotor grave. En el Trasrorno desintegra-
tivo infanc1l, el desarrollo es normal al menos hasta los 2 años de edad; después de
esa fecha se da una nocable regresión y se desarrollan síntomas sugerentes de au-
tismo. En el Trastorno de Asperger no se observan retrasos nocables del lenguaje;
este rrastorno no se diagnostica si se cumplen criterios de Trastorno aucista.
El diaonóstico de TraHorno generalizado del desarrollo no especificado se uti-
"'
liza para describir cuadros en los que no se cumplen crit erios de Trasrorno¡autisra
0 de uno de los Trastornos generalizados del desarrollo definidos cspecíficarnence,
pese a que se manifi esran alteraciones graves en el desarrollo de la interacción so-
cial recíproca o la comunicació n, o el individuo manifiesta comporcamienros, in -
tereses y actividades estereotipados. Por ejemplo, a un niño con sínwmas de co-
municación típicos del Trastorno aurista, junco con movim ienros estereotipados,
pero que no presenta habilidade~ sociales cualirarivamenre deterioradas, se le de-
bería diagnosticar un Trasrorno generalizado del desarrollo no especificado.
El Traswrno aU[ista también debe diferenciarse de orros trasrornos que no se
incluven en la clase de los Trasrornos generalizados del desarrollo. En ocasiones,
la Es~u izofrenia tiene su origen durante la infancia, aunque suele ma nifestarse
eras unos años de desarrollo normal o casi normal. Por canco, es diferente del
Trastorno autista. en el cual el rerraso o funcionam iento ano rmal aparecen anres
de los 3 años de edad. Puede establecerse un diagnóstico adicional de Esquizo-
frenia cuando un sujero con Trastorno amista desarrolla delirios o al ucinaciones
descacadas que responden a criterim de Esquizofrenia.
Los Trasrornos de la comun icación, el Trasrorno del lenguaje expresivo y el
Trasrorno m ixro del lenguaje n::cepcivo-exprcsivo, se caracterizan por problemas
notables en el lenguaje ;ero, a diferencia de los Tras1ornos generalizados del de-
sarrollo, los Trascornos de la com unicación no se asocian con anormalidades cua-
litativas de la interacción social o con un patrón de intereses restringidos, repeti-
tivos )' escereoripados. Puesro que los movuniencos estereotipados fo rman parre
de la definición de los Traswrnos gene ralizados del desarrollo, no es necesario dar
un diagnósuco aislado de Trasrorno de movimiencos esrereocipados. Si, como
suele ocurrir, d Rerraso mental aparece junco al autismo, se pueden establecer
ambos diagnóstic05.
Tratamiento del Trastorno autista
Los síntomas del Trasrorno alltista pueden variar segün el nivel de desarro-
llo. En panicular duran ce la adolescencia, se puede observar cierro grado de de-
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia ❖ 7
cerioro comporcamenral (como en el caso de James) o, con menos frecuencia,
de deterioro adaptativo. Aunque la causa o causas del autismo siguen sin co-
nocerse, se ha demostrado que la incervención educativa y comportamen tal
mantenida se asocia a una mejoría en los resultados a largo plazo. Es básico
centrarse en el propósito de que el sujero adquiera las habilidades adaptativas
básicas necesarias para lograr el nivel más alro posible de autosuficiencia del
adulto. También son importantes las intervenciones comporcamenralcs que re-
fuerzan posicivamence los comportamien ros deseados y ext inguen los inadecua-
dos. Para fac ilitar la adaptación y el aprendizaje comporcamencal, muchas me-
dicaciones pueden ser de utilidad. En el caso de James, estaría indicada la eva-
luación de su programa educativo y comporcamenral y la consulta a un
neurólogo para el cont rol del trasrorno convulsivo. Aproximadamente el 25 o/o
de los individuos con un Trastorno aucista presentan tam bién convulsiones de
varios cipos.
Resumen
Muchos niños)' adolescentes muestran comportamienros raros sin llegar al
umbral que permite realizar un diagnóstico de Trasrorno all(ista. Dependiendo
de la especificidad de la presentación, a estos individuos se les podría diagnos-
ticar Trastorno de Asperger, Trastorno generalizado del desarrollo no especifi-
cado, o Trastorno esqu izoide, esquizotípico o evitador de la personalidad. Con
frecuencia, a los adulros que continüan presencando síncomas del Trastorno au-
tista se les diagnostica erróneamente una Esquizofrenia. Para hacer esca distin-
c ión, el clínico puede servirse de la hisroria completa del desarrollo del indivi-
duo para conocer el inicio temprano de los síntomas. En el caso de que el su-
jero presente un inicio y síntomas coherentes con el Trastorno autista, y además
renga alucinaciones o ideas delirantes destacadas, ambos diagnósticos serán ade-
cuados.
Trastornos por déficit de atención y comportamiento perturbador
Trastornos por déficit de -atención y comportamiento perturbador
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (314.xx)
F90.0 Tipo combinado [3 14.01)
F98.8 Tipo con predominio del déficit de atención (314.00)
F90.0 Tipo con predominio hiperactivo-impulsivo (314.01)
F90.9 Jrrastorno por déficit de atención con hiperactividad no especificado
(3 l 4.9)
(comimÚl)
8 ❖ OSM- IY. Estud io de casos
't
Trastornos por déficit de atenci6n y comportamiento penurbador
(continu.aci6n}
F91.8 Trastorno disocia! [3 12.8)
I F9L3 Trascorno negativista desafiante [3 13.81]
F91.9 Trastorno de com portamiento pem ;rbador no especificado [312.9]
· Trastorno por défi cit de atención con hiperactividad
Presentamos dos casos de Traswrno por déficit de atención con hipt¡acrivi-
dad para ilustrar los diversos subtipos de este trascorno. En ambos casos, los as-
pectos relacionados con el diagnóstico diferencial y el tratamiento se comentará n
conjuntamente.
❖ Esrudio de un caso: ¿Un niño hiperactivo que fracasa en la escuela 11
Kevin es un alegre alumno de tercer curso. de 9 años de edad. que llega a una clínica am-
bulatoria después que el profesor de la escuela privada a la que asiste llamara. en varias ocasio-
nes. la atención a su madre por el mal comporramient0 de su hijo en clase. Su profesor lo d.:s-
cribía como un jovenci10 agradable}' simpático q11e obedecía siempre que se le indicaba, pero
que perrurhaba constantemente la clase con sus travesuras. siendo incapaz de t0lerarla durante
mucho tiempo. El profesor comentaba que el niño actuaba de manera melodramánca. y q ue
hacía ruidos subvocálicos, que respondía sin tino sm haber levantado la mano, y que siempre
rrataba de ser el primero cuanqo el profesor hacía una prc-gunta. aunque normalmente no sa-
bía la respuesta cuando se le dejaba contestar. El profesor debía recordarle constantemente que
se sentara en su sitio. En el recreo, Kevin era un t0rbellino de energía. Aunque solía suscitar
carcajadas en sus compañeros de clase por sus travesuras }' comportamiento arrevido. al pare-
cer eran pocos los compañeros que lo soportaran a causa de su tendencia a perturbar los jue-
gos)' a inventar sus propias reglas. En el recreo se le solía escoger en úlnmo lugar pa.ra lo, ¡ue-
gos; en juegos como el béisbol no se podia confiar en él para nada cuando estab,1 lc¡os del ba-
reador. porque se distraía a menudo con las estela., del cielo o con la., piedras que le estorbaban.
Aunque Kevin parecía muv brillante, rara, veces llegaba a acabar sus deberes de clase. En
consecuencia. se le enrregaban ejercicios para hacer en casa, pero casi nunca los devolvía.
Cuando la madre de Kevin fue informada de esto en una reunión con el profesor, quedó muy
sorprendida porque ella pasaba mucho tiempo ayudando a Kevm para que acabar~ sus debe-
res. De hecho. los deberes diarios se habían conven ido en un traba¡o horroroso e 111term111a-
ble durante el cual se debía recordar conscanremente al rnño que dejara de correr hacia la sala
de e.star para ver qué daban por televis1ún, o que de¡ara de interrumpir las conversaciones de
las personas que le rodeaban. Investigaba cualquier ruido o movimiento en la cocma. que era
donde hacía sus deberes. La madre se daba cuenra de que siempre olvidaba llevarse sus cosa.<
al colegio y q ue solfa dejarse papeles arrugados en su mochila.
1AgndettmO\ a C. Krnh Conn(rs.. Ph.()., del Pwch1;11n· Dcpartmt"nt. Oukr Umvrrmy Medial ("~nm. la cnicin dr O·
u» casos.
Trastornos de inicio e n la infancia, la niñez o la adolescencia ❖ 9
Durante una entrevista en la clínica. la madre de Kevin le describe como «el 111110 más
dulce que se pueda imaginar•, con una sonrisa cautivadora y un estilo despreocupado que mu-
chas personas consideran atractivo. Por otra panc. ella admite que es «rodo un chico• y un
,verdadero carácter». El maestro dijo a su madre que el chico es •inmaduro• }' q ue debería
quedarse otro año en párvulos antes de hacer primaria. Al principio parecía que le gustaba la
escuela, pero en segundo comenzó a quc¡arse de los profesores, diciendo que eran desprecia-
bles e injustos y que "siempre se metían con él».
En casa, estaba trajinando sin parar, dejando normalmente un rasero de ¡ugueres a su
paso mientra., iba corriendo por coda la casa buscando algo que hacer. Pese a tener un cuar-
ro lleno de juguete.< y juegos. siempre se quejaba de que: •Todo es aburrido•. Su madre po-
día localizarlo en la casa por los ruidos que acompañaban su juego. Nunca quería jugar a los
¡uegos tranquilos que su hermana adoraba. como los puzles o los juegos de mesa. Iba a mda
velocidad hasta medianoche cuando de repente se le acahaba la cuerda, en palabras de su ma-
dre. •como un motor cuando se le acaba el combustible».
Los fines de semana. Kev1n tenía que c umplir una lista de tareas míntmas, como sacar la
basura y limpi;tr su habitación. Casi siempre se distraía )' dejaba las tareas a medio hacer o sm
hacer. Nunca esiaba mal dispuesto ni se negaba cuando se le pedía que hiciera esas tareas, pero
podía despistarse con el menor prerexto. Otras veces. podía quedarse absono wn un video-
juego o una película. )' su madre tenía que cocarle la cara y mirarle a los o¡os para que se per-
carara de que se le pedía algo.
A diferencia de las descripciones vívida.< de su conducta hiperactiva, cuando se observa a
Kevin en la sala de espera en su primera visita, se le ve jugando tranquilamente en el suelo
con unos pequeños robors y muñecos rransformables que ha traído consigo. Se va cr.mquila-
mente con el exammador y s111 quejarse. )' se le iluminan los ojos cuando se le dice que po-
drá jugar con el ordenador. Tras el examen. se observa q ue el niño está sano, parece h ien edu-
cado y se manifiesta en buen estado físico, salvo por varios arañazos }' magulladuras. y algu-
nas heridas ya c1camzadas en el cuero cabelludo y en el antebrazo. No hav antecedentes
médicos de interés salvo una fractura de muíieca a los 3 aíios. debida a una caida desde una
pared aira que trataba de subir. No hay datos de interés en su nacimiento y desarrollo tem-
pranos, con avances en lenguaje y habilidades motoras siempre normales o ligeramente pre-
coces. Su nivel de acrividad temprana era elevado. )' al comenzar a andar no mantenía la aten-
ción en los juguetes durante mucho nempo. Pese a haber sido un bebé simpático y cariñoso
que le guscaba que le abra1.aran, pronto su madre se percató de que al tenerlo en brazos. tra-
taba de girarse para ver lo que estaba ocurriendo si había cualquier movimiento o actividad a
su alrededor. Siempre se despertaba temprano. )' cuando tenía 2 años se levantada por la ma-
ñana de su cama para explorar la casa. Su madre admitía haberse preocupado por los prime-
~ ros problema.< con los que se e ncontró para poder controlarlo, sobre rodo porque parecía in-
1)
5 capaz de aprender a dejar coda ac11vidad peligrosa o destrucriva, pese a las conscames adver-
., tenc1as.
j El padre regañaba a la madre. d iciendo que Kevin era sólo un nii\o )' que él tambi~n ha-
bía sido así de pequeño. La madre se echó a llorar cuando se le sugirió que quizá gastaba mu-
j chas energías para educar a Kevin. Describió al padre del niño, que no acudió a la primera vi-
~ sita clínica. como a un director de ventas moderadamente próspero de una firma de asisten-
~ cia médica. Solía ausentarse por viajes de negocios y, cuando trabajaba en la ciudad, no llegaba
J a casa hasta las 7 de la tarde, Ella decía que era un hombre tranquilo )' algo desorganizado
., que, sin embargo. tenía cierto éxi to por su impulso y e nergía. Llegú a afirmar que podría ha-
"' ber temdo más éxito induso. si hubiera colcrado el rraba¡o de oficma. Estaba desesperado por
~ consen•ar su ralonario de cheques y 1endía a posponer cualquier cosa que requiriera papeleo.
~ Había acabado la escuda superior)', con frecuencia . se le consideraba un alumno cuyo mvel
~ de rendimiento esraba por debajo de lo que podría esperarse de él. Solía que¡arse del desor-
JO ❖ DSM- rv. Estudio de casos
den de b ca,a. diciendo que si ella fuera más firme con Kev1n, iodo andaría mejor. Aunque
su padre disfrutaba de los juegos al aire libre con Kevin, normalmente acababa gritándole y
no solía soportar sus travesuras.
Diagnóstico DSM-IV
Eje 1: F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, npo
combinado [3 14.0J]
Z55.8 Problema académico [\/62.3]
Eje ·11 : Z03.2 Ningún diagnósti co [\/71 .09]
Eje 111: Ninguno
Eje JV: Inm inente expulsión de la escuela
Eje V: EEAG ~ 50 (deterioro grave en rareas escolares, deterioro mod6ado en
relaciones sociales)
❖ Escudio de un caso: ,,Mi pequeña siempre está en la luna,,
Darlene es una niña de 12 año, de sexto curso, cuyos padre, la llevaron a la comulca para
una valoración dc,puó que d psicólogo del colegio, iras u na ..-valuación ps,cocducanva, hab,a
encontrado que la niña tenía un CI superior y «un leve rraswrno de la lectura de origen vi-
sual... En cambio, los cmerom escolares no indicaban que la niña presentara rrasrorno alguno
en el aprendizaje. El psicólogo señalaba que. en comparación con 01ras panes de sus resrs de
CI, el rcndim1enro de Darlenc en capacidad de recordar cifras, en ammérica mental y codi/i-
c.,ción de símbolos t:ra mucho má, bajo. lo que ,e atribuyó a la ansiedad. Recomendaba la
evaluación de un posible Trastorno de ansiedad. Darlene habla rozado el fracaso en los cu r-
sm ha11a tercero aunque. gracias a su CI alto y a su conducta ejemplar, había ido pa,ando a
lo, si¡;u1enres curso1. Recibió múlr1ples advertencias a causa de su aparente «holgazanería». Pa-
recía de,inreresada, aburrida y m.is preocupada por su ocupada vida social que por los e<tu•
d,os. Se quejaba de que el ambiente de la escuela media era demawdo ruidoso para poder
conct:n rra rse.
En asa, Darlene solía coopera, e n 10do, pero ,e resistía cada vea más a hacer los debe-
res Sus careas escolare, estaban descuidadas v desorganí7.adas. Su c.1l1grafín era nocablemenre
inmadura, v siempre q u..- pod1a escribía con mayúsculas en ve, de utilizar !erra ligada. La ad-
mm1s1ración del Test de lengua¡e cscrico reveló un rerram de 2 años en las hahilidades de e.,-
crirura, sobre rodo en ejercicios de redacción, a difcrencrn de la escricura al dictado. Deletrear
palabras había sido un problema desde w segundo curso, pero sólo se rraduc1a en un mode-
rado retraso. La niña solia hacer sus deh<eres apresuradamente y se le debía recordar que los
repasara. Incluso aso, podía hacer muchos errort:s por descuido, incluso en áreas donde pre•
viamen1e había demostrado ser compecenie. Aunque normalmente escaba d ispuesta a rea.liz.1r
todo lo que le pedían ,u, pad1es, era ines1able y con frecuencia hab1a que recordarle sus ta•
reas, que estaban claramente definidas v eran muy rutmanas.
Dulene solía comporcarsc en casa como si esmv1era en las nubes. Cando se le hacía una
pregunra, con frecuc:ncia no podía responder o se sobresaltaba como s1 despenara de un sue-
<
ño. La consideraban una soñadora. Como mínimo hasta primer cur5o, la expresión favorita de 1/)
su padre había s1dn: •M1 pe<¡ucña siempre está en la luna». Darlene solía aburrirse en casa e ~
1/)
importunaba a su madre para que compartiera con ella alguna acnvidad. Su madre le enseñó a <
::¡
hacer punro de agu¡a, macramé y a dibu¡ar, pero, pese al ob,·10 placer que experimentaba en o
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia ❖ 11
esas rareas con su madre. muy poc.1., veces ,e dedicaba a ellas el uempo suficienre para llegar a
ac.1bar un proyecw. Muchos más problemas cenia para acabar lns deberes difíciles. Deda que,
cuando estaba estudiando, al llegar al final de la página no podía recordar lo que había leido al
principio dr esa misma página. Se quejaba de que no podla concentrarse en sus deberes por•
que había demasiado •bullicio" en la casa. En cambio, sí se le dejaba, podía oír música rock
miencras hacía los deberes. Según ,u madre. Darlene tenía una memona fanrástica para los de-
talles que otros miembro, de la familia habían olvidado, aunque podía olvidar compromisos,
aconcec1mien1os del día, o incluso citas con amigos que ella misma había planeado. Se supo
que, entre sus compañeros, era una persona en la que no se podía confiar porque siempre lle-
gaba carde o no llegaba nunca. Su acuv1dad favorita era curiosear en las tiendas.
Diagnóstico DSM-IV
Eje l: F98.8 Trasrorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con
predominio de déficit de atención [3 14.00]
F8 J .8 Trasrorno de la expresión escrita [3 15.2]
Eje 11: Z03.2 Ningún diagnóstico [V? l.09]
Eje lll: Ninguno
Problemas relativos a la enseñanza (entorno ruidoso en el colegio y en
Eje JV:
casa)
Eje V: EEAG = 50 (acrual ; deterioro grave en rendimiento escolar)
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno
por déficit de atención con hiperactividad
A ()) o (2):
(l) seis (o más) de los siguientes sínromai, de desatención han persisri-
4o por lo menos durante 6 meses con una intensidad que es desa-
dapr.ativa e incoherenre en relación con el nivel de desarrollo:
Desatención
(a) a menudo no presta atención suficiente a los detalles o incu-
rre en errores por descuido en las tareas escolares, en el tra-
bajo o en otras actividades
(b) a menudo tiene dificultades para mantener la atención en ra-
reas o en actividades lúdicas
(c) a menudo parece no escuchar cuando se le habla direccamente
(d) a menudo no sigue .instrucciones y no finaliza tareas escola-
res, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se
debe a comportamiento negativisra o a incapacidad para
comprender instrucciones)
(contimía)
12 ❖
DSM -IV. Esrudio de casos
Criterios DSM-IY para el diagnóstico de trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (continuación}
(e) a menudo tiene dificultades para organizar tareas y activida-
des
(f) a menudo evita, le disgusta o es renuente en cuanto a dedi-
carse a tareas que requieren un esfuerro mental sostenido
(como trabajos escolares o domésticos)
(g) a menudo extravía objeros necesarios para tareas o activida-
des (p. ej., juguetes, ejercicios escolares, lápices, libros o he-
rramientas)
(h) a menudo se distrae fácilmente por estímulos irrcle~antes
(i) a menudo es descuidado en las actividades diarias •
(2) s:is (o más) ele _lo~ siguientes sínromas ele hiperactividad-impulsi-
vidad han pers1mdo por lo menos durante 6 meses con una in-
tensidad que es desadaptaciva e incoherente en relación con el ni-
vel de desarrollo:
Hiperactividad
(3) a menudo mueve en exceso manos o pies, o se remueve en su
asiento
(b) a menudo abandona su asiento en la clase o en otras sirua-
ciones en que se espera que permane-tca sentado
(c) ~ menu10 corre o salea excesivamente en situaciones en que es
mapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limi-
tarse a sen~imientos subjetivos de inquietud)
(el) a menudo riene dificultades para jugar o dedicarse rranquila-
menre a actividades de ocio
(e) a menudo •está en marcha,, o suele actuar como si tuviera un
moror
(f) a menudo habla en exceso
Impulsividad
(g) a menudo precipita respuestas anees de haber sido completa-
das las preguntas
(h) a menudo tiene dificultades para guardar turno
(i) a menudo interrumpe o se inmiscuye en las aclividades de
otros (p. ej., se entromete en conversaciones o juegos)
B. Algunos síntomas de h.iperaccividad-impulsividad o desatención que
causaban alteraciones estaban presentes anees de los 7 años de edad.
(continúa)
Trastornos de inicio en la infancia, la niñcr o la adolescencia ❖ 13
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno
por déficit de atención con hiperactividad (conti.nuación~
Algunas alteraciones provocadas por los síntomas se presenta.o en dos o
más ambientes (p. ej., en la escuela [o en el trabajo] y en casa).
Deben existir pruebas claras de un deterioro clínicamente significativo
de la actividad social, académica o laboral.
E. Los slntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso de un tras-
torno generalizado del desarrollo, esquiwfrenia u otro trastorno psicóti-
co, y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental
(p. ej., rrasrorno del esrado de ánimo, trastorno de ansiedad, rrasrorno
disociativo o un trastorno de la personalidad).
Códigos basados en el tipo:
F90.0 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo
combinado [314.01): si se satisfacen los Criterios Al y A1 durante
los últimos 6 meses
F90.8 Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, tipo con pre-
dominio del déficit de atención (314.00]: si se satisface el Criterio Al,
pero no el Criterio A2 durante los úlrimos 6 meses
F90.0 Trasromo por déficit de atención con .hiperactividad, tipo con pre-
dominio hiperactivo-impulsivo {314.01): -si se satisface el Criterio Al,
pero no el Criterio Al durante los últimos 6 meses
Noca de codific:aci6n. En el caso de sujetos (en especial adolcsccnres y adulros)
que acwalmcnrc tengan ~ínromas que ya no cumplen rodo~ los criterio~, debe especifi-
carse en .remisión parcíal•.
E Dado que Darlene también cumple criterios para el Trastorno de la expresión es-
} crita, incluimos asimismo los criterios generales para los Trastornos del aprendizaje.
~
~ Pautas para el diag}iÓstico diferencial
!
;¡;
del Trastorno por aéficit de atención con hiperactividad
i El Trastorno por déficit de atención con hiperactividad se diagnostica cada vcr
J5 más tamo en niños como en adulros. Por esta razón, los umbrales establecidos por
;:; lo~ criterios fueron objero de considerable polémica durante la elaboración del
g DSM-IV. No existe un límite claro cnrre los niño5 que normalmcn1e son activos )'
~ aquellos que podrían considerarse hipcractivo~, de la misma manera que no existe
2
o un límite claro entre aquellos que se d1srracn con frec:uenc1a y aquellos que prcsen-

14 ,:. DSM-TY. Estudio de casos
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F81.0
Trasroroq de la leaura [315.00), de F81.2 Trastorno del cálculo {315.1]
y de f81.8 Trastorno de la expresión escrita [315.2]
El rendimiento ~cadémico (es decir, en lectur-a, cálculo o expresión es-
crita), medido mediante pruebas de precisión o comprensión normali-
zadas y adminiscradas individualmente, be sitúa susranciaJm.eme por de-
bajo de lo esperado dados la edad cronológica del sujeto, su coeficiente
de inteligencia y la escolaridad propia de su edad.
B. La alteración de[ Criterio A interfiere significativamente el rendimiento
académico o las actividades de la vida cotidiana.
C. Si hay un déficit sensorial, las dificultades exceden de las habiruálmen-
te ~sociadas a él. ' ;
Nota. El DSM-IV uriliza criterios separados para el Trastorno de la lectura, del
cálculo y de la expresiún escrita. .t~ce es un criterio genérico que resume las característi-
cas de cada uno de estos trastornos.
tan un déficit de atención. Además, las exptccarivas en cuamo a lo que es normal en
este aspecto pueden variar enormemente entre las diferentes culturas y dependen de
las situaciones a las que se enfrenta el sujeto. La definición DSM-IV del trastorno es
de rotal inclusión, tratando de estimular la detección y la intervención tempranas del
caso. En consecuencia, algunos clínicos y padres 1veferirían que los individuos con
problemas de atención o hiperactividad se consideraran variantes normales, porque,
de otro modo, se les podría atribuir, de manera inadecuada, un diagnóstico de Tr:u;-
torno por déficit de atención con hiperactividad con el consiguiente riesgo de ser
medicados en exceso. Por ramo, es imponanre evaluar el comportamiento, sobre
codo la hiperactividad, en relación 'a lo que podría considerarse normal en otros ni-
ños de la misma edad y nivel de desarrollo pertenecienres a la misma cultura. 1
Los criterios del DSM-IV incluyen algunas precisiones que tratan de""7edu-
cir el riesgo de di~g~oscicar en exceso.\_Las manifestaciones comportamenrales
deben darse en mulnples conrexros, para que n o se concemplen comportam ien-
tos representativos de inquietud o pérdida de interés que son más o menos de
esperar en un contexto poco escimulante_jf.l criterio que hace referencia al de-
terioro clínicamente significativo tambi én erara de prevenir el diagnóstico por
, exceso en niños cuya actividad y disrraibil1dad son. normales. La tercera manera
(J,\ Í ,. de~itar un diagnóstico por exceso es precisar que los síntomas deben haber
•. ca~sado alteraciones anres de los 7 años de edad..:..De hecho, en la mayoría de los
su!ero~,¼?,s síntomas de déficit de atención e hiperacrividad se presentaron por
primera vez en la infancia o en la niñez temprana, hecho que distingue clara-
mente este trastorno de la mayoría de los trastornos psiqu iátricos (p. ej., Tras-
Trastornos de inicio en la infancia, la niñe-z. o la adolescencia ❖ 15
tornos relacionados con sustancias, Trastorno bipolar, Esquizofrenia y otros
Trasrornos psicóticos) caracterizados por hiperactividad y falca de atención, pero
que generalmente tienen un inicio más tardío. '.l.l.oo de los diagnósticos diferen-
ciales más difíciles e inte resantes se da entre el Trasrorno por déficit de atención,
de cipo h iperactivo, y el Trastorno bipolar en adolescentes irritables, hiperacti-
vos y que se distraen fáci lmente. Para distinguirlos, es especialmente imporcan-
ce indagar la edad de inicio de los síntomas, que en el caso del T rastorno por dé-
ficit de atención co n hiperactividad debe ser anees de los 7 años de edad Y que
en el Trastorno bipolar pocas veces se da anees. También es útil investigar si exis-
ten antecedentes familiares de Trastorno bipola~Es cierro, por otra parre, que
algunas veces pueden presentarse ambos crasrornos. Como ya se ha mencionado
anteriormente, la madre de Kevin refería que incluso de niño y cuando comen-
zaba a caminar, su hijo se mostraba disrraído e impulsivo y mantenía la atención
sólo durante un breve intervalo de tiempo. Este aspecto es particularmente im-
portante al realizar el diagnóstico de Trastorno por déficit de arención con hi-
peractividad en adultos, el cual sólo debería diagnosticarse después de obtener
una historia minuciosa que documente el inicio temprano de los síntomas y
después de evaluar otros trastornos psiquiátricos que pudieran ser los responsa-
bles de dichos síntomas.
~n aspecto básico en el diagnóstico de este trastorno es la rel~ció_n entre el
défirn de atención y la hiperacrividadj En el DSM-III-R, sólo se 1nd1caban los
individuos que presentaban déficit de atención e h iperactividad, mientras que los
sujetos únicamente con déficit de atención se incluían en lo que se consideraba
una categoría residual (Trastorno por déficit de atención indiferenciado). La re-
visión de la bibliografía, el reanálisis de daros y los estudios de campo del DSM-
JV sugineron que, pese a que en ocasiones existen casos puros de déficit de aten-
ción y casos puros de h iperactividad, se trata de aspectos que, muy a menud~,
suelen darse juncos con mucha frecuencia, incluso aunque no se cumplan los cri-
terios establecidos para uno o para el orro. En consecuencia, el DSM-IV ha
creado una categoría unificada de Trastorno por déficit de atención con hiperac-
tividad con subtipos que permiten una mayor especificidad. Los adolescentes y
g los adultos tienen relativamente mayor probabilidad de presentar el Tipo con
~ predominio de déÍtcic de atención porque los individuos tienden a ganar mayor
~ control sobre su nivel de actividad a medida que se hacen mayores.
.¡ El diagnóstico de Trastorno por déficit de atención con hiperactividad su~le
j¡¡ establecerse más en individuos que presentan el Tipo combinado o en los que ne-
nen un predominio hiperacrivo, porque se hacen notar por su conducta perrur-
~ badora y se inmiscuyen en el espacio o la intimidad de los demás, como hacía
f Kevin. Por el contrario, un sujeto con un Tipo con predominio de déÍtcit de
~ atención, como Darlene, tiene más posibilidades de pasar por vago, poco inreli-
~ gente O ,,que está en la luna•, sin darse cuenca de que un problema por _déficit d_e
~ atención especíÍtco puede ser el responsable de la incapacidad de acruac16n de d1-
~ cho sujeto. El clínico también debería ser cauro cuando se erara de di~cinguir
: comportamientos que son resultado de la íalra de atención, de otros problemas

16 ❖ DSM -IV. Estudio de casos
(p. ej., comportamiento negarivisra, depresión, Trastornos del aprendizaje, fraca-
so para entender instrucciones). El problema que Kevin y Darlene presentan
cuando se les pide centrarse en tareas no parece ser el resultado de una acritud
negarivisra (ambos desean hacer lo que se les pide una vt::L. que se consigue su
atención), ni presenran otros problemas que pudieran c.:xpl icar su incapacidad
para acabar una rarea.
L..EI Trastorno por déficit de atención con hiperactividad suele darse junto con
orros trastornos y puede predisponer a su desarrollCJ)(sobre todo, el Tra.~torno ne-
gativista desafiante, Trastorno disocial , Jrastornos del aprendizaje y la comunica-
c ió~, Trastornos de ansiedad y del estado de ánimo y Abuso de sustancias).
Tal y com ~ suele ocurrir, la manifestación clínica de Darlene combina el
Trastorno por déficit de arención con h iperactividad con un Trasrorno del .apren-
dizaje. A Darlene también se le diagnosticó Trastorno de la expresión 5scrita a
causa de que el test individualizado demostraba un retraso de 2 años en las ha-
bilidades de escritura expresiva, pese a su airo CI. Debería señalarse que los Tras-
romos del aprendizaje y la comunicación ~eguramente no deherían considerarse
trastornos mentales, pero se han incluido en el DSM-IY sólo porque suelen dar-
se en niños q ue son evaluados en el ám bito de la salud mema! y pueden ser im-
portantes en el diagnóstico diferencial.
ñ·atamiento del Trastorno por déficit de atención
con hiperactivida.d
Se rrara de un rrastorno extendido y de gran relevanc ia para la salud pública.
Es un trastorno que provoca gran preocupación a los mismos individuos y a sus
fam ilias y escudas. Existe una comiderable polémica en cuanto a su tratamiento.
la cual ha generado prácticas muy diferem es. Los esrimulanres han demostrado
de manera consistente que producen m tjorías significativas en cemrar la atención
y regular los niveles de actividad, y continúan siendo la modalid ad de tratam ien-
to básica para los individuos que presentan síntomas muy alterados. Sin embar-
go, estos fármacos no carecen de efectos secundarios, sobre codo un riesgo de re-
traso en el crecimienro, y deben prescribirse con gran cautela y bajo supervisión
directa. Algunas rerapias de educ.1ción para padres y tracamienros comporramen -
tales y cogno~cirivos son muy prometedores si se utilizan además de la medica-
ción, o en lugar de ella.
Resumen
La hiperactividad y la falca de atención son aspectos frecuentes del funciona-
m iento normal o incluso ideal, pero también pueden acompañar una am plia va-
riedad de rrasrornos m entales. El diagnóstico de Trastorno por déficit de atención
con hiperacnvidad deben a reservarse para aquellos individuos que presemcn el
Trastornos d e inicio en la infancia, la niñe?. o la adolescencia ❖ 17
patrón de síntomas caracreríscicos de un nivel de gravedad y una duració n sufi-
cientes para m erecer atención clínica. La distinción entre esre trastorno y_ º'.ras
causas psiquiátricas de hiperacrividad y desatención requiere establ ecer un in1c10
temprano y el curso continuo de los síntomas y descartar otras etiologías más
agudas.
Trastorno disocial
Estudio de un caso: Un niño con graves problemas componamenrales
Roben es un niño de I O años que 111gresa en un hospital psiquiárrico infantil después d e
haber inrenrado saltar de un balcón. desde un vigésimo piso, del apartamenw en el que vive.
El incidente ocurrió un lunes por la mañana. cuando él )' su madre fueron citados por el di-
rector del colegio porque la semana anrenor habían cogido a Roben robando a otro< c~tu-
d iantc., de la da,e. Roben no quería ir al colegio, diciendo que se escaparía s1 ella le obliga·
ba. Comenwron a discutir y el niño perdió el control y se puso violemo. Derribó un reloj Y
una lámpara y de repeme corrió hacia la galería._ Su madre corrn\ r~as ¿J. lo ~crnbó }' lo aga•
rró, miencm el niño le suplicaba: •Por favor dé1ame que salte. Sera me1or s1 me mu_ero. No
rcndré que pensar. No tendré que preocuparme. Hay un sitio me1or. Q_11izá sea boniro. Será
bonito•. Roben finalmence se calmó lo suficiente para que su madre de¡ara de retenerle. Te-
lefoneó a su terapeuta, quien le aconsejó q ue llevara a urgencias a su hijo para una evaluación
inmediata.
Roben vive con su madre y su padrastro. Recienrememe la familia se ha trasladado de la
ciudad donde vive d padre d el nií10. Su padrastro suele enfadarse con él porque le coge d1•
nero de su billecero, enciende fuegos y se queda fuera de casa por la noche sin permiso. Dos
días anees del 1111ento de suicidio, Roben habló con su padre por rcléfono y le gmaba lo mu-
cho que le echaba de menos y cómo deseaba que no se hubiera marchado. Le di10 que odia-
ba y rcm ía a su padrastro. . .
El psiquiatra infantil. que le vio en la sala de urgencias, recomendó la hosp1rali1.ación del
niño porque podría iralar de Jutolcsiunar,e de nuevo. Al oír esta recomenda_ción_. Rob.:n co•
men-.ul 3 agitarse y rracó de lanzar un cenicero al médico. Durante la _evaluación 1111c1al '.'as el
ingreso en el hospital, el niño se mostraba cranquilo aunque estaba mste y ansioso. Dec1a que
g •quería saltar del balcón ahajo porque mi mamá y yo nos estábamos peleando mucho, '. yo
~ quería que parara. Supongo que fui demasiado lejos, estuve muy triste durante alguno, d 1a, Y
:: enfadado desde que nos mudamos,,.
tN-_ Durante los primeros días de su hospitalización se recogió una hiscoria más ex1ensa del
desarrollo del niño. Aunque físicamente c.sr:í \ano e incelecrualmence a,·anzado, su madre re-
! fiere que siempre ha ,ido un niño difícil que riende a reaccionar con enojo a los cambios Y a
~ las críticas. Describe un parron de comporramien10 agresivo ma111en1do por Roben desde que
j era mur pequeño. Por e1emplo, a los 6 años de edad, tuvo una pelea v1olenca con su herma-
_¡ 110 mavor de 13 años, después de la c ual golpeó a su hermano en la cabeza con una Lua de
- soda c~ando ésce dormía. Tres años ames de esta evaluación, Rohcrr se encoleri,o y _golpeó a
;;; un profesor que rraraha de carngarle. Este hc,ho precipitó el 1111cio de la psicoterapia am~u-
~ !atona. acudió a una clínica ps1quiá1nca 111fanril cercana dos veces a la semana durante un ano,
i ha,1-1 que su rerapeura deJÓ la clínica. I 1 111í10 ,e negó a ver a 1111 nuevo terapeuta. d iciendo
Q que nadie m:is podría avudarle.
 18 ❖
DSM- íV. E studio d e casos Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia ❖ 19
Roberr refiere que suele pensar en •marar a alguien, ya que. entonces. la policía meco-
gerá y me cuidará. Así saldré de casa». Suele hacer novillos en el colegio, y su madre infor-
ma d e que se ha escapado dos veces de casa después de pelearse con ella. Una vez estuvo
fuera hasta que se hizo de noche, y la otra vez se fue y no volvió hasta el día siguieme. La
primera vez que sorprendieron al niño robando a sus compaiieros de clase fue en segundo
curso. Su madre también dice que sospecha que el niño le coge sin permiso dinero de su
bolso. y que siempre lo niega, aunque renga dinero que el la no le ha dado, d iciendo, en este
A. Un patr6n repetitivo- 1 peisi.Ítenre de d:>mportamie,nto e11 ~l que se vio-
caso, que se lo ha •encontrado». El profesor de Roben ha llamado a su madre en muchas lan 1os dereclios básicos de otras personas o non:nas sociales importan-
ocasiones para informarla del comporramiento perturbador y agresivo del niño. Suele ini- tes propias de la 'Cdád, martifest.ándose por lá presencia de tres (o rnás),
ciar peleas en el recreo y se niega a realizar cualquier tarea del colegio que encuentre abu- de )os si_guiences criterios durante los úlrimos 12 ~eses y por 10 menos
rrida. Algunas veces, ha cogido libreras y libros de compañeros con quienes estaba enfada- de un criterio durante los últimos 6 meses: •
do y los ha hecho pedazos.
Roben ha experimenrado muchos estresantes amhientales desde los 4 años de edad . A esa Agresión a personas y animales
edad, su madre fue hospitalizada durante 4 meses por un a fiebre de origen desconocido. Dos (1) a menudo fanfurronea, amenaza o incimjda a otros
años más tarde, sus padres se separaron después de tratarse durame mucho riempo-"on agre-
(2) a menudo .inicia peleas flsicas
sividad, incluyendo violencia físic.1. El padre del niño esruvo en el paro durante casr un año
y bebía en exceso. Se divorciaron cuando el niño tenía casi 8 años. Su padre se volvió a casar (3) ha utilizado Wl arma que puede causar daño físico grave a Otras
en seguida, comenzó a trabajar d e nuevo y controló su con,umo excesivo de alcohol. Su ma- ::Personas ('J). ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola)
dre se casó de nuevo cuando el niño cenia 9 aí10s. Su nuevo marido tenía tres hijos adoles- (4) ha manifestado crueldad física con peisonas
centes que pasaban mucho tiempo en su nueva casa con Roben, su madre )' su hermano. (5) ha manifestado crueldad física con animales
Aun9 ue su padrasrro 9uiere llevarse bien con él, encuentra complicado enfrentarse a la obsti- (6) ha robado enfrentándose a la víctima (p. ej., ataque con violen-
nación e ira de su hijastro. Cuando sus intentos verbales de discipii na fraca.,an, su padrastro cia, arrebai:ar bolsos, extorsión, robo a mano armada)
recurre a duros castigos corporales, a menudo con un cinturón.
(7) ha forzado a alguien a una actividad sexual

Destrucci6o de la propiedad
Diagnóstico DSM-JV (8) ha provoc.ado deliberadamente incendios con la intención de
causar daños graves
Eje I: F98.8 Trastorno disoci a!, tipo de inicio infantil, leve (312.8] (9) ha destruido deliberadamente propiedades de orras personas (dis-
F43.20 Trastorno adaptativo, con estado de ánimo depresivo [309.0] tint0 de provocar incendios)
Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]
Eje lll: Ninguno Fraudulencia o robo
Eje TV: (l O) ha violentado el hogar, la casa o el automóvil de otra persona
Cambio de hogar, cambio de escuela, pérdida de contacto con el padre,
disciplina severa por parte del padrastro (11) a m~udo miente para obtener bienes o fuvores o para evitar
Eje V: EEAG = 45 obligaciones (esto es, «tima» a otros)
(l 2) ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la víc-
tima (p. ej., robos en riendas, pero sin allanamientos o destrozos;
falsificaciones)
Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno disocia!
Violaciones graves de normas
Hay quien piensa que el Trastorno disocial en realidad no debería ser consi- (13) a menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohi-
derado un trastorno mental, porque representa una limitación del desarrollo mo- biciones paternas, inicia ndo este comportamiento antes de los
ral del individuo o el resultado de vivir en una clase social muy baja o en un am- 13 años de edad
biente violento. Argumentan que no existe un tratamiento efectivo para este tras- (14) se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces,
torno y que, al dar una etiqueta diagnóstica, se proporciona de manera inadecuada viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustirurivo (o sólo
el rol de enfermo a personas que deberían ser más responsables de su conducta. El una va. sin regresar durante un largo período de tiempo)
diagnóstico es particularmente difícil en ambientes en los que los comportamien-
(contin1ía)
tos violentos o ilegales son frecuentes y están estimulados por la presión de los alle-
 ~
1
. 20 •.•
DSM-JV. Estudio de casos
·Criterios DSM-N para el diagnóstico ele F9 I .8
Trastorno disocia! [312.8] (continuación}
(15)
suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta práctica antes de
los J 3 años de edad
B. El trascorno disocial provoca deterioro clínicamente significativo de la
actividad social, académica o laboral.
C. Si el individuo tiene 18 años o más, no cumple criterios de trastorno
- · antisocial de la personalidad.
Especificar el tipo en función de la edad de inicio: e.
.,.
Tipo de inicio fofantil: se inicia por lo menos una de las característif~l:'h i-
teóo de trastorno disocia! antes de los 1.0 años de edad ,/-
Tipo de inicio adoles.c eme: ausencia de cualquier caracrerística criterio de
rrascorno disocia] ames de los l O años de edad
Esp«ificar la gravedad:
Leve: pocos o ningún problema de comportamiento exceden de los requerí-
. dos para establecer el diagnóstico y los problemas <le comportamiento
sólo causan daños m1nimos a otros
Moi'lerado: el ,n úmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre
otras personas son intermedios enrre •leves» y «graves,>
Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para
establecer el diagnóstico o los problemas de comporcamienro causan da-
ños considerables a otros.
gados o por la necesidad de autoprocección. Además. un porcentaje alarmante y
cada vez mayor de genre joven lleva y utiliza armas, como práctica habicual, den-
tro de lo que ellos perciben como un entorno amenazador. Para avudar a realizar
esta distinción, el DSM-N establece que «el diagnóstico de Trasror~o disocia! sólo
debe aplicarse cuando el comportamiento en cuestión sea sintomático de una dis-
función subyaceme del individuo y no consticuya simplemenre una reacción anre
el comexto social inmediato» (pág. 92). Ésta fue también una razón imperiosa
para proporcionar un Tipo de inicio infantil, en el que los sínromas están p resen-
tes anres de los 1O años de edad. Los niños con un Trastorno disocia! que se ini-
cia pronto suelen ser varones, tienen antecedentes familiares, han perturbado las
re!aci~nes con los compañeros, han cometido actos violentos y llegan a cumplir
cnrenos de Trastorno antisocial de la personalidad cuando son adultos. Es más
complicado decidir si es adecuado diagnosticar de Trastorno disocial cuando los
problemas comporramemales comienzan en la adolescencia, cuando son aproba-
dos o estimulados por los compañeros y no tienen consecuencias graves.
T 1
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescencia ❖ 21
Un segundo aspecto es el límite existenre enrre el Trastorno disocial y el Tras-
torno negativista desafiante, trastorno menos grave y que tiene menor importan-
cia en el pronóstico. Dado que los individuos con Trastorno disocia! normalmen-
te cumplen criterios de Trastorno negativista desafiante (que suele ser un precur-
sor del Trastorno disocia!), cuando se cumplen todos los criterios para el Trastorno
disocial, sólo se diagnostica ese trastorno. Así, el comporramienro de Robert cum-
pliría claramenre los criterios de Trastorno negativista desafianre (suele encoleri-
zarse; suele desafiar activameme a los adultos o rehúsa cumplir sus demandas; a
menudo molesta deliberadamenre a otras personas; suele ser colérico, resentido,
rencoroso y vengativo), y también presenta un patrón de agresividad, destrucción,
absentismo escolar y robos, que se ajusta a criterios que definen el Trastorno di-
social. Aunque el Trastorno negativista desafiante es un precursor frecuente del
Trastorno disocial, en muchos niños no llega a convertirse en Trastorno disocial.
Puesro que los niños con Trastorno disocial suelen cumplir criterios de Tras-
torno por déficit de atención con h iperacrividad, es importante c::valuar si hay sín-
tomas hiperactivos o atencionales. Aunque Roberr presenta una baja tolerancia a
la frustración, se aburre con facilidad, y actúa impulsivamente, no parece que sus
sínromas se ajusten a rodos los criterios para d iagnosticar dicho trastorno.
Los síntomas depresivos suelen acompañar el Trastorno disocia!. De hecho,
este trastorno es un importante predictor de riesgo de suicidio en adolescentes. El
caso de Roben describe un patrón típico en el que los síntomas depresivos y la
ideación (o comportamiento) suicida se presentan sin demora cuando el individuo
se siente frustrado o se enfrenra con figuras de autoridad después de haber sido
sorprendido en alguna fechoría. Muy a menudo estos síntomas son una reacción
a cambios en las circunstancias ambientales y no cardan mucho en cumplir crite-
rios para un Trastorno depresivo mayor. Por ejemplo, los sínromas depresivos de
Roberc también parecen relacionados con su vida alterada en casa, su reciente tras-
lado y la tristeza por su padre, aunque estos sínromas no son lo bastante graves
para cumplir criterios de Trastorno depresivo. Por esta razón, se recomienda un
diagnóstico adecuado de Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.
La relación causal enrre Trastorno disocial y Consumo de sustancias suele ser
difícil de discernir. Los sujetos con Trastorno disocial tienden a presentar, de for-
ma precoz, persistente y grave, un Abuso de sustancias. Por otra parte, los indi-
~ viduos que abusan de sustancias pueden tener problemas a consecuencia de la de-
~ sinhibición provocada por la intoxicación o la necesidad de encontrar recursos
~ para mantener su hábito róxico. El Trastorno disocial debería d iagnosticarse úni-
i camenre cuando se traca de un patrón repetitivo y persistente de comporcamien-
i to, y no en caso de un deliro aislado. Sin embargo, este diagnóstico sigue siendo
j adecuado incluso cuando los com portamientos están próximamente asociados al
& Uso de sustancias, si son lo bastante repetitivos y persistentes.
;;; Es interesante escudiar la relación entre el Trastorno disocia! infantil o ado-
~ lescente y el Trastorno anrisocial de la personalidad en adultos. L'l definición de
~ Trastorno amisocial de la personalidad requiere pruebas de que el Trastorno di-
! social se ha in iciado antes de los 15 años de edad. Sin embargo, sólo un tercio de
 22 ❖
DSM-TV. Estudio de casos
los individuos que reciben un diagnóstico de Trastorno disocial en la infancia o
en la adolescencia llegan a desarrollar un Trastorno antisocial de la personal idad
cuando son adultos. Pocas veces, a un adolescente mayor o a un adulto joven se
le puede diagnosticar un Trastorno disocial, si conti núa manifestando problemas
graves y deteriorantes de comporramienro que no cumplen criterios para el Tras-
romo antisocial de la personalidad. Por el contrario, el Trastorno antisocial de la
personal idad no puede diagnosticarse en personas menores de 18 años, cuyo pa-
trón de síntomas se consideraría un Trastorno disocia].
Otra área de controversia e incerridumbre es el diagnóstico de Trasrorno di-
socia! en mujeres. En muchos estudios, este trasrorno se diagnosti ca, con mayor
frecuencia, en varones. Aunque esto i11dudablemente refleja verdaderas_ diferen -
cias genéricas en la prevalencia de la conducta delincuence, también puede ser en
parte, resultado de la definición del trastorno que, al menos en el D S,M ~Ill-R,
tendía a hacer hincapié en comporcamienros violemos de confrontación, y no
canco en aquellos que son más caraccerísricos de la delincuencia femenina (p. ej.,
incurrir en mentiras, absencismo escolar, fugas, consumo de róxicos y prostitu-
ción). En el DSM-JV se revisaron los criterios del Trastorno disocia] con el fin de
describir, de manera más adecuada, cómo puede presentarse este crastorno en
mujeres y en varones.
Tratamiento del Trastorno disocia!
El cracamienro del Trastorno disocial es polémico. Muchos clínicos piensan
que nada funciona, pese a los considerables esfuerzos clínicos y de investigación
para encontrar un tratamiento o profilaxis para este trastorno. Otros son mucho
menos pesimistas. Accualmenre se investiga una variedad de planteamientos cog-
noscitivos y comporcamentales, educación de los padres, educación de profesores
y mejora del emorno, cuya efi cacia definitiva está por definir. Para tratar este tras-
torno, suele ser útil, en primer lugar, centrar la atención en los sínromas diana
del Abuso de sustancias, dado que los problemas relacionados con susta ncias son
importantes en la patogénesis de los problemas comporcamemales y pueden ser
más fáciles de cambiar que otros síntomas del trastorno. También es prioritario el
diagnóstico y tratamienro de los estados comórbidos. La depresión suele asociarse
al Trastorno disocia!, y probablemente existe en él un riesgo de suicidio del 5 %.
Resumen
El Trastorno disocial se encuentra en el límite entre la psiquiatría y el siste-
ma legal y por el momemo suel e recibir un tratamiento deficiente desde ambos
ámbitos. C ualqui er evaluación debería centrarse en determinar hasta qué punto
los compo rcamiencos delictivos son el ,resultado d irecro del consumo de sustan-
cias o de las presiones ambientales, porque los comportamientos debidos a esas
Trastornos de inicio e n la infancia, la niñez o la adolescencia ❖ 23
causas se pueden tratar mejor que el tipo de delincuencia que parece estar más
controlada por factores intrínsecos del individuo. Esre último caso se asocia a un
inicio remprano, a una elevada carga familiar y a comportamiento violen ro. Aun-
que no sirva de consuelo, el tiempo está de nuestra parre en este trastorno por-
que muchos individuos parecen mejorar a medida que el tiempo transcurre y no
llegan a desarrollar un Trastorno antisocial de la personalidad cuando son adul-
tos. Incluso los que llegan a presentarlo tienden a mejorar con la edad.
Trastornos de tics
Trastornos de tics
F95.2
F9S. l
F95.0
F95.9
..-. r
Trastorno de la Tourette
❖ Estudio de un caso: Tics múltiples en un niño de 9 años3
Bob es un niño de 9 años que acude a su pe<liarra para que evalúe la necesidad de un po·
siblc ingreso hospitalario. El pediatra está preocupado porque teme que Bob se vuelva psicótico
ya que el niño, subvocalmente, ha comenzado a proferir obscenidades. Si sus padres )' el profe-
sor le piden que pare, puede hacerlo duranre un tiempo, pero después vuelve a decir palabrotas.
Bob y sus padres enrran junios a la visita y enrre los tres se consigue realizar la historia del mño.
Bob es el primero de dos hijos que nació después de un embarazo deseado y un parro sin
complicaciones. El niño efecruó los camhios tempranos del desarrollo dentro de los límices
~ normales. Era un niño sociable que comenzó preescolar a los 3 años y su profesora ya se dio
~ cuenta enronces de que tenía mil dific ulcades de lo normal con actividades que requerían
5 -
:¡ atención sostenida. Sus problemas de atención continuaron al comenzar primaria, pero no
0
fueron lo bastante graves como para realizar un diagnóstico o una intervenció n farmacológi-
} ca. Aunque ha ido presentando algunos problemas de aprendizaje, su rendimiento académico
g
~ se encuentra en los niveles esperados para su curso.
¡¡ · El padre del niño refiere que su hijo, después de empezar la escuela, comenzó a realizar
~ algunos •movimientos curiosos» (p. ej., parpadeo, movimientos rápidos de cabe1.1 )' cuello, Y
§ encogimiento de hombros). Al parecer fueron aumentando con el paso del ciempo y se in-
& tensificaban con el estrés o la ansiedad. Aunque estos movimientos no eran muy frecuentes,
: sus compañeros a veces se burlaban de él. Durante el año anterior los movi,nienros continua-
-~ ron y comenzaron a ir acompañados de sonidos que Bob hacía •subvocalmeme». Cuando se
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24 ❖
DSM-JY. Esrudio d e casos
le pedía que parara de hacerlos, Bob lo conseguía duranre un breve período de tiempo. Gra-
dualmeme, los sonidos subvocálicos se habían ido haciendo más audibles e incluían diversas
obscenidades. Durante aquel año el mayor imervalo de tiempo en que no se produjera este
comportamienco fue sólo de unos cua1110s días.
En el momento de la evaluación, estos problemas eran ya una fu~nte de gran preocupa-
ción para el niño, y habían hecho que se aislara y se sinriera mal. También comenzó a dismi-
nuir su rendimiento escolar y, aunque siempre había sido muy sociable, las relaciones con sus
compañeros se deterioraron de una manera drástica. Bob presenta un buen estado de salud y
no riene antecedentes de exposición a psicorropos. Su padre también refiere que cuando él era
pequeño hacía algunos movimientos de cabeza raros que, al parecer, habían disminuido a me-
d ida_ que fue haciéndose mayor.
En la exploración, Bob presenta ríes motores y vocales recurrentes. Los ríes motores in-
el u yen parpadeo y en cogimiento de hombros. Los tics vocales incluyen sonidos simples de
aclarar la garganta y ocasionalmente, coprolalia. Bob está claramente angustiado por estas ma-
nifestaciones, sobre rodo por los tics vocales. Aunque puede suprimir brevemente Je-!; tics, al
final experimenta un impulso interno e irresistible de llevar a cabo esas conductas. Trata de
disimular incorporando movim ien tos que pretenden parecer comportamie111os intencionados,
como rascarse la cabeza o bostezar. Pese a estar claramente perturbado, ansioso y sufriendo
por su baja autoestima, no presema síntomas de depresión. Su habla está bien arriculada y or-
ganizada con lógica, y no tiene problemas importame.~ de atención ni concentración. No se
observan síntomas indicadores de Esquii.ofrenia u otros trastornos psicóticos. Además de
preocuparse por su trastorno y por la posibilidad de que se esté ,volviendo loco» , el niño no
se siente particularmence preocupado por pensamienros o inquietudes recurrentes, y no hay
indicios de comportamienros com pulsivos. Los tests psicológicos revelan un CI dentro de la
normalidad con puntuaciones similares en rodas las escalas.
Diagn.óstico DSM-IV
Eje I: F95.2 Trastorno de la Tou rerre [307 .23)
Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V?J.09]
Eje In: Ninguno
Eje IV: Relaciones deficientes con compañeros
Eje V: EEAG = 50 (actual); 60 (mayor nivel en el último año)
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F95.2
Trastorno de la Tourette [307.23)
A. E n algún momento a lo lar&_o de la en fermedad h a ha bido tics ínotores
múltiples y uno o más tics vocales, a unque no necesariamente de modo
simultáneo. ( Tic es una vocalización o movimiento súbito, rápido, re-
currente,. n o .títmico y estereotipado.)
B. Los tics aparecen varias veces.al dfa (hahicualmente en oleadas) casi cada
d ía o ínrermit~ temenre a lo largo d e un período de más de 1 año, y
(continúa}
..
Trastornos de inicio en la infan cia, la niñez o la adolescencia ❖ 25
Criterios DSM-IVpara el diagnóstico d_e F95.2
Trascomo ,de la Tourette: [307.23J (continuación}
durante -este tiempo 11unca ha; un período libre de tics superior a más
de 3 meses consecuti.vos.
1
c. El trastorno provoca un notable malestar o deterioro significativo social,
laboral o de otras áreas imeortantes de la actividad del ino.ivi duo.
D. El. iníóo es .anterior a los-18 .mos de edad. ,
E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de un fárma-
co· (p.. ej., estimulante) o de una enfermedad médica (p. ej., enfermedad
de Huntington o encefaliéis posvírica).
Pautas para el diagn.óstico diferencial
del Trastorno de /.a. Tourette
Aunque los síntomas de Bob son una fuente de notable malestar o d~terioro
de la actividad social, no son, como temían sus padres y el pediatra, un signo de
psicosis. El niño presenta una larga historia de tics motores, con un ini_cio más
reciente de tics vocales. El diagnóstico de Trastorno de la Tourette requiere que
los tics motores y vocales se den de modo intermitente durante un período de
más de I año y sin que esté más de 3 meses sin tics.
La historia natural de este trastorno suele incluir una historia de problemas
de atención que algunas veces son lo basrance graves corno para diagnosticar un
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad (a_unque los_ pro~krnas d_e
atención de Bob no eran can graves que se llegara a considerar el d1agnosuco adi-
cional). El Trastorno de la Tourerre se inicia anees de los 18 años, con tics mo-
tores que suelen presentarse varios años anres que los tics vocales.
La diferenciación entre los diferentes rrastornos de la categoría de Trastornos de
tics está basada en la duración, variedad e inicio de los tics. En el Trastorno de tics
transitorios, los tics motores y/o vocales duran, por lo menos, 4 semanas, pero no
f más de I año consecutivo. En el Trastorno de tics motores o vocales crónicos, se
~ presentan tics vocales o motores, pero no am_bos. ~]. Trastorno _de _ríes no especifi-
,i cado se utiliza para describir un estado de ucs cl1n1carnenre s1gn1ficat1vo que no
~ cumple criterios para ninguno de los Trastornos de tics específicos (p. ej., un esca-
j do que ha durado menos de 4 semanas o se in icia después de los 18 a~os de edad).
~ Los cíes del Trastorno de la Touretre y los demás Trastornos de ncs deben d1-
} ferenciarse de otros problemas motores corno los movimientos coreiforrnes, di~-
:1. cónicos, arecósicos, rnioclónicos y hernibalísricos. A diferencia de d ichos rnov1-
~ rniencos, los rics son súbitos, rápidos, esrereoripados, arrítmicos y recurren res. Los
z tics pueden cla.~ificarse en simples (p. ej., parpadeo o aclarar la ~ar~ta) o com-
~ piejos (gestos faciales o coprolalia). Por regla general los ncs . d1srnrnuy~n nota-
! blernence durante el sueño. Pueden suprimirse durame dererrnrnados penodos de
 26 ❖
DSM-fV. Estudio de casos
tiempo, y tienden a ser más intensos en situaciones estresantes como una entre-
vista clínica. Los movimientos alterados asociados a varias enfermedades médicas
(p. ej., enfermedad de Huntington, enfermedad de Wilson, traumatismo craneal,
etc.) deben distingu irse del Trastorno de la Tourene. Asimismo, si los tics son el
efecto directo del uso de un medicamento, el diagnóstico adecuado sería el de
Trastorno motor no especificado inducido por medicamentos.
También debe hacerse el diagnóstico diferencial con los movimientos estereo-
tipados que se presentan en el Trastorno aurisra y otros Trastornos generalizados
del desarrollo y del Trastorno de movim ientos estereotipados. Aunque los tics
simples suelen distinguirse con facil idad, la d istinción entre tics complejos y mo-
vimientos estereotipados puede ser más complicada. Los movimientos estereoti-
pados parecen ser más intencionados y tienen una naturaleza más rítmica.
A veces también es difícil distinguir los tics motores complejos de las g>mpul-
siones propias del Trastorno obsesivo-compulsivo. aunque las compulsion'es -suelen
ser muy complejas y se llevan a cabo en respuesta a una obsesión o a una regla ob-
sesiva. Algunos individuos presentan ambos trastornos (Tourene y obsesivo-com-
pulsivo), y la investigación sugiere que estos trastornos pueden situarse en un es-
pectro con una hisroria famil iar compartida. En ocasiones, los tics motores y voca-
les pueden confundirse con la conducta extravagante propia de la Esquiwfrenia.
Tratamiento del Trastorno de /.a Tourette
El Trastorno de la Tourette es un estado crónico q ue, con el tiempo, suele su-
frir altibajos. Si, de forma equ ivocada, el niño piensa que los tics son comporta-
mientos intencionados y han generado experiencias negativas, las psicoterapias
educativas y de apoyo p ueden desempeñar un papel importante. Algunas veces los
niños con este trastorno tienen problemas de atención y de aprendizaje, y enton-
ces están indicadas las intervenciones educarivas. Suele ser muy útil proporcionar
a los padres información sobre este trasrorno. A veces está indicada la intervención
farmacológica. Los antagonistas 0 1 relativamente más selectivos (haloperidol y pi-
mocida) han demostrado su eficacia en estudios a doble ciego con grupo control.
La reducción de síntomas suele ser impresionante, aunque algunas veces los efec-
tos secundarios limitan la util idad de dichos agentes. La clonidina, agonista selec-
tivo del receptor CL:?-adrenérgico, puede ser úcil en un grupo más reducido de pa-
cientes y tiene la venraja de presentar pocos efectos secundarios.
Resumen
El Trasrorno de la Tourerre puede ser difícil de diagnosticar, sobre codo en
niños más pequeños que todavía no presentan tics motores y vocales a la vez. Al-
gunas veces se diagnostica el Trastorno por déficit de atención con hiperactividad
ames que se presenten los síntomas del Trastorno de la Tourecce.
T rascornos de inicio e n la infancia, la niñez o la adolescencia ❖ 27
Otros trastornos de la infancia. la niñez o la adolescencia
Otro's trastornos de la i~cia;-la -niñez o- la -adolescenci; .
F93.Ó Trastorno de 'ª-nsiedad por separa~i61: (309.2 1]
F94.0 Mutism'o selectivo {313.23] 1c, , ~
F,94.x Trastorno reactivo de la vinculación de la infancia o la niíiez. (313.89)
.l T;po inhibido ~
.2 Tipo desinhibido
F98.4 Trastomo de:movunientos estereotipados [307.3)
..F98.9 Tr.asrotJJo de la infancia, la wniñez.
•
o· ¡; adolescencia no especifi.~ do,.
[313.9]
Trastorno de ansiedad por separación
❖ Estudio de un caso: Un n iño de 8 años que se niega a ir al colegio
Cal es un n iño de 8 años que es enviado a la consulta por retraimiento social, temores
sobrecogedores, múltiples quejas somáticas y por neg~rse a ir al colegio. L1s_ primeras dificul-
tades comenzaron con problemas para quedarse dormido y frecuentes pesadillas. Está preocu-
pado por las ensoñaciones mórbidas de miembros de su familia qu~ mueren o ~ufren un po-
sible daño y de ser amenazados o aterrorizados por monstruos fantasucos. Se mega rotunda-
mente a irse a la cama a menos que su madre se siente a su lado, y muchas noches lucha por
no quedarse dormido durante más de una hora para que ella no le deje solo.
Especialmente cuando tiene que ir al colegio, se queja de muchos dolores de cabeza Y es-
tómago sin que se haya encontrado prueba física de dolencia :n una explo~ac1ón ped1ámca re-
ciente. A causa de estas quejas físicas, suele quedarse en casa sin ir al colegio, y cuando va,_ne-
ne problemas para prestar la debida atención. Su~le insistir en ~ue está enfe'.mo y que nene
que irse a casa. Su rendimiento escolar se ha deteriorado, y sus niveles han ba¡ado de una me-
~ dia de sobresaliente a un aprobado justo.
~§ Las relaciones sociales del niño también se han ido limitando ca da va más; se muestra
:l reacio a jugar fuera de casa con sus amigos, y se niega del codo a pasar la noche en casa de un
j amigo. En cambio, se alegra de que vayan amigos a jugar a su casa. Cuando va a casa de un
- amigo, insiste en tener el número de teléfono con que pueda llamar a su madre. así como en
} que su madre le diga la hora exacta en que le telefoneará. Normalmente llam_a, a su madre para
i asegurarse de que está donde le ha dicho. Constantemente pregunta tamb1en qué h~ra es Y
1§ cuánto t iempo falca para que su madre llegue. S1 por alguna razón_ella tarda_ alg~ mas de_ lo
§ habitual en llamarle por teléfono, aunque sólo sean unos cuantos minutos, se mqu1eta Y es m-
~ capaz de centrar su atención en lo que está haciendo ~n sus amigos. . ._
~ La evaluación del estado mental revela que Cal esta preocupado, ansioso, que es un nmo
~ con un aumento de actividad y con problemas para presrar atención al examinador. En ca~-
; bio, se le ilumina el rostro tan pronto como su madre regresa a la habitación. El niño descn-
¡ be sus múltiples problemas con dificultad y dice que cerne que las cosa< no mejoren nunca,
28 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
aunque se relaciona bien con el caminador y afirma q ue desea senrirse mejor y conseguir el
nivel de rendimiento escolar que tenía anteriormente. No existen indicios de un trastorno del
pensamiento, ni de deterioro cognoscirivo, ni tampoco riesgo su icida. La madre refiere que el
desarrollo de su hijo fue normal, excepto que fue un niño ansioso y preocupado casi desde
q ue nació. Sin embargo. sus síntomas comenzaron a empeorar después que su padre abando-
nara un trabajo de oficina y comem.ara a trabajar por la noche como oficial de seguridad de
una fábrica y después que su madre fuera hospitalizada por un enfisema agudo y comenzara
a presentar sínromas in termitentes de disforia. Cal es el más pequeño de tres hermanos; sus
dos hermanas mayores e.srán casadas y viven fuera de casa.
Diagnóstico DSM-N
Eje I: F93.0 Ansiedad por separación [309.21)
Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [Y7 l .09]
Eje III: Ninguno
Eje IV: H ospitalización y enfermedad de la madre, nuevo trabajo del padre
Eje V: EEAG = 60
Criterios DSM-N para el diagnóstico ele trastorno de F93.0
Ansiedad por separación [309.21 ]
A Ansiedad excesiva e inapropiada para d nivel de desarrollo del sujero,
concerniente a su separación respecto del hogar o de las personas con
quienes está vinculado, puesta de manifiesto por tres (o más) de las si-
guientes circunstancias:
(l) malestar excesivo recurrente cuando ocurre o se ·a nticipa una sepa-
ración respecto del hogar o de las principales figuras vinculadas
(2) preocupación excesiva y persistente p or la posible pérdida d e las
principales figuras vinculadas o a que éstas sufran un posible
daño
(3) preocupación excesiva y persistente por la posibilidad de que un
acontecimiento adverso dé lugar a la separación de una figura vin-
culada importante (p. ej., extraviarse o ser secuestrado)
(4) resistencia o negativa persistente a ir a la escuela o a cualquier otro
siJio por miedo a la separación
(5) resistencia o miedo persistente o excesivo a estar en casa solo o sin
las principales figuras vinculadas, o sin adultos significativos en
otros lugares
(6) negativa o resistencia persistente a ir a dormir sin tener cerca una
figura vinculada importanre o a ir a dormir fuera de casa
(7) pesadillas repetidas con temática de separación
(continúa)
Trastornos de inicio en la infancia, la niñez o la adolescen cia ❖ 29
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno de F93.0
.Ansiedad por separación [309.21) (continuaci<in)
{8) quejas repetidas de síntomas físicos (como cefaleas,_ ~olores abdo-
minales, náuseas o vómitos) cuando ocurre o se ant1c1pa la separa-
ción respecto de figuras importantes de vinculación
B. La duración del crastorno es de por lo menos 4 semanas.
C. El inicio se produce antes de los 18 años de eda~. . .
D. I.a alteración provoca malestar clínicamente s1gn1ficanvo o det_endoro dso-
cial, académico (laboral) o de otras áreas importantes de la act1v1 ad e1
individuo.
E. La alreración no ocurre excl usivamente en el transcurso de un trastorno
generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno posp_sicócico,
y en adolescentes y adultos no se ~xplica mejor por la presencia de un
trastorno de angustia con agorafobia.
Especificar si: . _
Inicio temprano: si el inicio n ene lugar antes de los 6 anos de edad
Pautas para el diagnóstico diferencial . ,
del Trastorno de ansiedad por separaczon
En este trastorno, la primera diferencia que se ha de considerar, y la más im-
ponante, es que el malesrar debe ser superior al esperado desde el punto de v_1s-
ta del nivel de desarrollo cuando uno se separa de las personas a quienes el su¡e-
to está vinculado. El clínico debe tener en cuenta la edad del niño y los valores
culrurales del gru po familiar. Si Cal tuviera 4 o 5 años, su renuencia a estar fue-
ra de casa por la noche y su preocupación por el_ paradero d_e su madre proba-
blemence no se consideraría n excesivos. En cambio, con 8 anos, en nuestra so-
j ciedad al menos, sería de esperar que Cal hubiera aprendido ya a separarse de su
: madre con mayor facil idad. Desde el momento que han ~olicitado una evalua-
c ción del niño, la fami lia ha indicado claramente que también p1ensa_n que la an-
-~~ siedad de Cal en cuanto a la separación es superior a lo que se cons1 dera acepra-
~ ble y está alterando canco al niño como al entorno familiar.
-~ También es importante descartar otros trastornos en los que la ansied~d _de
1
~
separación puede ser una característica asociada que no requiere _un d1agnost1co
diferente. Según el examen del estado mental, Cal no _presenta smtomas , de au-
;;, tismo ni de psicosis. El diagnóstico_ de Trastorno de ~ns1edad por separacwn nor-
:z' malmenre está limitado a la infancia y la adolescencia temprana, ya que muchos
ij individuos se curan con la edad o, de lo contrario, llegan a desarrollar un Tr~s-
~ romo de angustia con agorafobia u otro Trastorno de ansiedad. Cuando estos 111-
30 ❖
DSM-IV. Estudio de casos

dividuos presentan un Trastorno de angustia en la adolescencia o en la edad adul-

ta, éste es el ún ico que se diagnostica.
Deberían tenerse en cuerna también otros dos trasrornos. Cuando la ansiedad
del nino es excesiva e implica muchos acontecimientos, además del temor a la sepa-
ración, está indicado el diagnóstico de Trasrorno de ansiedad generalizada. Sin em- Capítulo 2
bargo, en el caso de Cal, su ansiedad se centra casi enteramente en la separación de
su casa y de su familia. También debería considerarse el Trastorno depresivo mayor
si los miedos del niño fueran acompañados de notables síntomas depresivos. Aun-
que Cal se siente infeliz, eso probablemente es secundario a sus miedos de separa-
ción. que no son lo bastante graves para cumplir criterios de trastorno depresivo.
Delirium, demencia,
, .
Tratamiento del Trastorno de ansiedad por separación , .J: · trastornos amnes1cos
Existe escasa investigación sis1emática sobre el tratamiento de este trasrorno, • •
aunque puede ser eficaz la educación de lo~ padres, el rratamienro cognoscitivo y y otros trastornos cognosc1t1vos
comporramental y el tiempo.

Resumen
Debería evitarse el diagnóstico, tanto por exceso como por defecro, de este
trastorno. Si se infradiagnostica, puede ocasionarse la perpetuación de patrones
La sección de los trastornos cognoscitivos del DSM -IV incluye el Delirium,
la Demencia, los Trastornos amnésicos y otros Trastornos cognoscitivos, que se
persistentes de intolerancia a la ansiedad con riesgo de que culminen en Trastor-
codifican como F06.9 Trastorno cognoscitivo no especificado [294.9). Todos los
no de angustia y Agorafobia. El diagnóstico por exceso puede desembocar en la
trastornos de esca sección se caracterizan por un deterioro cognoscitivo de al~ún
estigmatización y en un tratamiento excesivo de la ansiedad de separación, ansie-
cipo, debido a una enfermedad médica, al efecto de una sustanc!a o un medica-
dad que puede ser adecuada desde el punto de vista del desarrollo y que se cura-
rá con el paso del tiempo. mento, 0 a la combinación de ambos. Estos rrastornos se denominaban antenor-
mente «Trastornos orgánicos», un término engañoso que se eliminó en el DSM-
IV, puesto que implicaba errónea.menee la existencia de a_lg_ún tipo de dicotomía
menre-cuerpo, que separaba los trastornos mental~s «orgamcos» de otros trastor-
nos mentales. Nadie cree actualmente que la Esquizofrenia, los Trastornos del es-
cado de ánimo, o incluso los Trastornos de la personalidad, no poseen un sustra-
to biológico. De hecho, la perspectiva del DSM-I:V es _que todos los crastor~os
del manual tienen, al menos, algún componente bwlóg1co y que t?dos ellos, in-
cluyendo los de esta sección, también son influidos por factores _psicológicos Y
j ambientales. En esta sección, presentamos ejemplos de casos que ilustran el D~-
-g lirium debido a m últiples etiologías, la Demencia tipo Alzheimer, la Demencia
: vascular y el Trasrorno amnésico causado por una enfermedad médica.

l.\l
ir.
< Delirium
(/)

1 El delirium puede cener una o más etiologías. La clasificación del DSM-IV

~ para los diferentes cipos de delirium aparece a continuación:

31
 Delirium, d emen cia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos ❖ 33
32 ❖ DSM-IV. Estudio de casos

Delirium
FQ:5.0D~lirium debido a ... (Indicar enfem:iedad médica) (en vez de código
F05.l si h¡ry demencia superpuesta) (293.0]
Delirium inducido por sustancias (comultar trastornos relacionados
aon sustanCU/.S para los _códigos espedficos de cnda una de ella.r)
Delirium por absrinencia de susrancias (consultar trastornos rela-
cionados con sustancias para los códigos espedficos de cada una de
ellas)
- . - Delirium debido .a múltiples etiologías (codificar cada etio/oglp; espe-
cifica)
F05.,9 Deliriurn no especificado ["180.09]
El examen de su estado mental en el momento del ingreso ponía de manifiesto que _se
hallaba desorientada en el tiempo y el espacio, agitada y confu~d1?ª· Durante una emrevis-
ta con su man.d o sal"ó
I
a la Ju·•L, por primera vez, una informac1on importante sobre
. la h1sto-
· · d ¡
na reciente e a ra. -
s
T Esta ·1nfiormació n no se conocía en las primeras evaluaciones, Y por
. ch - ¡
esca razón no se cuvo en cuenta en la primera atención terapéutica _Dura~te mu os an?sasa
Sra. T había experimentado vémgo y mareos al incorporarse, y hab1a sufrido algunas ca1d -
ninguna de las cuales le había causado daños importantes. Un poco ames que comenzasen
sus síntomas depresivos y confusionales, la Sra. T había sufrido una caída durante 1~ noch~
y su marido la encontró la mañana siguiente rumbada al lado ?e su <:"ma, en _u n e~ta o con
fusional. Como ya estaban acosrumbrados a escas caídas, nadie_ le d io demasiada impo rtan-
cia hasta entonces no se lo habían comentado a ningú_n mé?1co. Una_ tomograBa compu-
tari:da (TCYreveló un hematoma subdural, que fue vaciado. íras esr,3 mterve_nc1ón, la co~-
fusión y la desorientación de la Sra. T desaparecieron, y ella volv10 a su nivel previo e
actividad.

Diagnóstico DSM-IV
❖ Estud io de un caso: Una mujer de edad avanzada que presentó súbitamente
un cuadro confusional Delirium debido a múltiples etiologías:
Eje!:
F05.0 Delirium debido a traumarismo craneal (293.0)
La Sra. Tes una mujer de 79 años, maestra jubilada, que es llevada a urgencias después f J 503 Delirium inducido por anricolinérgicos (292.81)
de haber sido encontrada vagando por el vecindario en un estado de confusión )' desorienta- Z03.2 Ningún diagnóstico [V7 1.09)
ción. Su estado de salud parecía bueno hasta hace unos meses, cuando su esposo fue hospita- Eje Il:
Eje III: Síndrome anticolinérgico cenrral [E94 1.1 l
lizado 1O días para someterse a una mtervenc1ón quirúrgica menor. Un mes después de que
.su esposo regresara a casa, él y sus dos hijas casadas, que no vivían en c.1sa con ellos, notaron
Traumatismo craneal con hemaroma subdural [852.2)
cambios en el estado mental de la Sra. T. Empezó a mostrarse un poco h1perac1iva, al pare- Osreoporosis [733.00) _
cer con excesiva energía, estaba agitada e irritable, se le hacía difícil dormir por la noche, y Eje IV: Hospitalización del marido, problemas, econó'.111cos
empezó a preocuparse mucho con la idea de que iba a morir. Comenzó a prepararse para su Eje V: EEAG = 20 (en el ingreso); 70 (despues de eliminar el hematoma sub-
muerte y quería visitar, por última vez, a rodas sus parientes. dural y suspender la medicación)
Tras una semana de síntomas depresivos y confusionales, su familia la acompañó a
un psiquiatra, quien le diagnosticó una depresión, y comenzó un rra1am1enro con 1mi-
pramina y haloperidol. Al poco tiempo de iniciar el tratamiento, su agitación fue dismi-
nuyendo, pero empezó a tener dificultade~ para recordar sucesos recientes y parecía aún
r y
más confusa desorientada. Estas dificultades connnuaron. un día la Sra. T llamó a la Criterios DSM-IV para el diagnóstico de Delirium
policía diciendo que estaba siendo envenenada con las pastillas que tomaba. Empezó
a desorientarse en el tiempo )' en el espacio, estaba muy confundida e incontinente, y
empezó a vagar por las calles. Cuando se cruz.aba con alguien, le agredía fhica y verbal- Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de aten-
mente. ción al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, manre-
Cuando se le efectuó una evaluación, la primera impresión diagnóstica fue de una de-
presión psicórica superpuesta a una demencia. El profesional que la examinó ramb1én se
dio cuen ta de que la Sra. T experimentaba efectos secu ndanos anticolinérgicns, como se-
quedad de boca. estreíitmientCl y taquicardia, y se sugmó que se le retirase toda la medt-
1 B.
ner o dirigir la atención.

. tar•ón
nen
_ .
Cambio en las funciones cognoscitivas (como défic1r de memo~a, deso-
.~ , i!teración del lcngua¡·e) o presencia de una alceraoón
_ _ pcr-
ceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa º-ren
cación. Después de esta supresión, el estado de la Sra. T mejoró rápidamente. Su agresivi-
dad y sus síntomas psicóticos desaparecieron, y la confusión y la agitación fueron dismi-
nuyendo.
j desarrollo. _
La alreración se presenta en un corro período de tiem~o (habmialmen-
< c.
No obstante, durante las semanas s1gu1enres, la paciente continuaba sufriendo episodios "' te en horas o días) y riende a flucruar a lo largo del día.
intermitenres de d1sm1nución de la conciencia durante los cuales csraba confusa v desorienta-
da. Fue enconrrada vagando por el vecindario en un estado confus1onal, y llevada a Urgencias
~< D. [Varía según etiología. Véanse los trastornos específicos.]
:::!
para su evaluación. o
34 ❖ DSM -IV. Estudio de casos
Crite rios DSM~N para el diagnóstico de Delirium debido a_. [293.P]
(indicar enfermedad médica)
A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de aten-
ción al entorno) con disminución de la capacidad para centrar, mante-
ner o dirigir la atención.
S. ~ambio en las funciones cognoscitivas (como déficit de memoria, deso-
rientación, alteración del lenguaje) o presencia de una alteración per-
ceptiva que no se explica por la existencia de una demencia previa o en
desarrollo.
C . La alteración se presenta en un corco período de tiempo (habirualwen-
te en horas o días) y tiende a fluctuar a 1o largo del día. .,'ti~•
D. Demostración a través de la hisroria, de la exploración física y de las
pruebas de laboratorio de que la alteración es un efecto fisiológico di-
recto de una enfermedad médica.
Nota de codificación. Si el delirium está sobreañadido a una de;,encía preexisten-
re, código F05. l.
Nota de codificación. Incluir el ,nombre de la .enfermedad •médica en el .Eje T, por
ejemplo, F05.0 Delirium debido .a encefalopatía hepática 1293.0J; codificar también la
enfermedad médica en el Eje J1I.
Criterios DSM-N para el diagnóstico
de delirium por intoxicación por sustancias
A. Alteración de la conciencia (p. ej., disminución de la capacidad de pres-
tar atención al entorno) con reducción de la capacidad para centrar,
mantener o dirigir la atención.
B. Cambio <;n las funciones cognoscitivas (como deterioro de la memor,ia,
desorientación, alteración,. del lenguaje) o presencia de una alteración
percepáva que no se explica por una demencia previa o en desarrollo.
C. 1.a alteración se presenta en un corco periodo de tiempo (habitÚalmen-
te en horas o días) y tiende a fluctuar a lo largo del día.
D. Demostración, :a través de la hisroria, de la ex.ploración física y de las
pruebas de laboratorio, de (1) o (2).
(1) los síntomas de los Criterios A y B se presentan durante la 1ntoxi-
cación po.r la sustancia
(continúa)
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos ❖ 35
r ,. -~ Crit~ios· H§M-lV para.~ W-!gnóstico •' ·
de delirium por iñtoxicaciór: por -sustancias (cqr,.tinuadón)
.
. .
·Nota .&té diag116stic.o debt"hacdTsc en lú_gar il,t,1 .cliagnóstico de Íncoxie1ci'ón por
: .sustan'tfas $6lc cuando 1b-S ${,ltÓrtw~o·séiáYCS acco.an delos que son__propiosdel sin•
drome .dd~ción r _cuandoJob(~tomaNe.an dela.. suficiente!- gravooa.d GOIDO para
_ me,re,;:tt 'llllª atención c!Ini+;i.inclependienre.; - . ·
'. ":~ota. ¡EJ.ifiagnósóco débe,registrarse C0010'4~iri1,lllf11\ducido por ~das sí esfiá
retatjo;i.a_do con el \JSº de la mecl.icaci~1:' ·
~ ; . '
Código~ p~a <4-á¡liiwm por intqxícacióq ,P,~r !sustancia espe~6caj~ .
,F10:o~. Alcoho1 f2:9j.0); fiG.O3 Alucin~genos i,_2n.s1].¡ FIS.03 Anf(;tamJc
, :na,s (o sustancias :afines) l292:81J; FU.03.,Cannabjs (292,S]J; Fl4.03
, Cocaína {292.SÍ]; -1;19.03 Fenciclidina (o :rustancias de acción simílarJ
!292.81]; Fl8,0~ lnbalanres .[292.S1J; Fl 1.03 Opiáceos 1292.Sll;
Fl3:03 Seda.Q.tes, hiP.nótic:0s o ansi.olíticos {292.8~),,Fl9.q3 Orras sus-
. t:anci~ (~ .sustancias 'desconocidas-) .[292.8}) CJ?. ej., .cimecidina, digital,
· b~ztron,ina) , .
Pautas para el diagnóstico diferencial del Delirium
Este caso il ustra el hecho fundamental de que la psicoparología de inicio tar-
dío es mucho más probable que se deba a los efecros secundarios de una medi-
cación, a una enfermedad médica o a los efectos combinados de ambos fenóme-
nos más que al desarrollo de un nuevo trasrorno mental primario. fa sorpren-
2 dente señalar cuántas veces esto se pasa por alto. A los pacientes que presentan
~ un delirum se les suelen d iagnosticar, equivocadamente, depresiones, y son erara-
~ dos con fármacos que pueden exacerbar los síntomas ya existentes, creando un
,i círculo vicioso. Con mucha frecuencia, la «psicopatología» mejorará cuando se
~ reduzca o se suprima la medicación que, de hecho, ha sido la causa y no el re-
i
~
medio. Por canto, es importante subrayar que la Sra. T mejoró notablemente
cuando se suprimió la medicación. •
f Este caso también ilustra la importancia de co nsegu ir la mayor cantidad de
~ in formación posible sobre la hisroria del paciente, en especial cuando estamos
~ ante un inicio súbiro de la sinromacología. Los aconcecimienros que pueden pa-
~ recer poco importantes al paciente o a los familiares, como las caídas de la Sra. T
gi .v su reciente traumatismo craneal, tal vez sean decisivos para una evaluación Y un
~
o enfoque terapéutico correctos.
 36 ❖ D elirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos
DSM-IV. Estudio de casos
Para diagnosticar un delirium, el especialista debe determinar si una aire-
ración cognoscitiva y las dificultades de atención son las responsables de los
sínr~mas. Los _síntomas del delirium suelen desarrollarse en un corro espacio
de nemp?, y tienden a fluctuar durante el curso del día. La Sra. T presencaba
un cambio en su estado cognoscitivo (es decir, déficit de memoria, confusión
y desorientación) y una alteración de la concienc ia, cal como se evidenciaba
por su confusión sobre el tiempo y el espacio, y su tendencia a vagar por las
calles.
El delirium puede ser causado por una enfermedad médica, por los efectos
de una sustancia o medicamento, o, como suele ocurrir, por causas diversas. Por
esta razón, en el DSM-IV se incluye la categoría «Del irium debido a múltiples
e~i?logías", para recordar a los especialistas la necesidad de considerar esca posi-
bilidad. Un parrón muy común de etiología múltiple es la presencia de.Aina en-
fermedad médica causante, tratada con una medicación que también contribu-
ye al delirium. Parece que los síntomas ini ciales de la Sra. T fueron causados por
un hematoma subdural, resultado de un traumatismo craneal, pero que después
se exacerbaron a causa de la medicación con la que se la traró. Cuando se eva-
lúan los síntomas del delirium es importante hallar y corregir la causa específi-
ca, si es_ qu_e sólo hay una. Sin embargo, también es útil investigar cuidadosa-
mente s1 existen otras causas que pueden contribuir a los síntomas. El clínico no
debe considerar que la evaluación diagnóstica está completa hasta que se hayan
descartado todas las posibles causas. Esto es especialmente cierto en el caso del
Delirium por abstinencia de alcohol (del irium tremens [DT]), que es muy pro-
bable que _ocurra Y_ sea exacerbado por una enfermedad médica subyacente.
Cuando existen vanas enologías, cada una de ellas debe codificarse separada-
m ente. El Delirium por imoxicación por sustancias, sólo debe diagnosticarse
cuando los síntomas cognoscitivos son excesivos en comparación con los sín to-
mas. que se observarían normalmente en un individuo intoxicado por esa sus-
tancia.
Suele ser difícil evaluar si también hay demencia hasta que han desapareci-
do los síntomas agudos del delirium. Los sínromas de la Sra. T aparecieron de
f~rma súbita _Y su duración fue relarivamente corra, una presentación que se
~¡use~ a un d1~gnóscico de delirium. Un parrón sintomático característico que
implica con;us1ón y notables problemas de atención también es muy típico del
delmum, as1 como un parrón Aucruanre de síntomas y alteraciones del ciclo sue-
ño-vigilia.
. Es much o menos probabl e que se pase por airo el diagnósti co del deli-
num cuando se da en forma agitada, cal como le oc urrió a la Sra. T. Es mu-
ch? más probable que se ignore cuando el paciente permanece callado y fran-
quilo._ En esrns ~asos, el delirium puede malinterpretarse como depresión, de-
mencia o pas1v1dad normal. Muchos pacientes que viven en una residencia
para ancianos o en un hospital pueden esrar desorientados de una forma can
su; il_ que sólo es posible identificarlos con una entrevista clínica muy sisre-
manca.
❖ 37
Tratamiento del delirium
El delirium constituye una urgencia médica. El primer paso del rratamiento
es trasladar al paciente al lugar adecuado en el que pueda recibir el tratamiento
que necesita. El delirium supone un riesgo de complicaciones importantes que se
reducen al iniciar el tratamiento, una vez conocidas las causas que lo desencade-
naron. La causa subyacente suele ser tratable pero, si no se erara, sea cual sea di-
cha causa, acabará produciendo complicaciones médicas muy importantes y aire-
raciones cognoscitivas irreversibles (p. ej., Demencia o Trastorno amnésico). El
especialista debe tener en cuenta que un delirium no tratado se asocia a una tasa
de mortalidad elevada. A causa del deficiente juicio de realidad y de la reducción
de conciencia que el delirium implica, los individuos en este estado están ex-
puestos a un gran riesgo de accidentes, suicidio o conducta violenta. Por ejem-
plo, la Sra. T vagaba por las calles en un estado de desorientación y mosrraba
agresividad física y verbal contra los desconocidos con quienes se cruzaba. El tra-
tamiento del delirium suele requerir un contexto estructurado, con medidas que
garanticen la seguridad del paciente, y la evaluación y el tratamiento médico ade-
cuados.
Resumen
Este diagnóstico es probablemente uno de los que más se pasa por alto y,
cuando esto ocurre, puede causar grandes problemas. La mejor manera de evitar
el error es mantener la sospecha, particularmente en lo relativo a síntomas que
aparecen en ancianos y entre las personas que consumen sustancias tóxicas. El se-
gundo pumo fundamental es que no se debe interrumpir el estudio cuando se
encuentra una causa, ya que, con frecuencia, intervienen orras. El delirium es es-
pecialmente probable que se dé en contextos hospitalarios extraños para el pa-
ciente, y especialmente por las noches.
§ Demencia
1
!
En esta sección, presentaremos un caso que ilustra la Demencia tipo AJzhei-
mer y un ejemplo de Demencia vascular. La Demencia puede deberse a diferen-
,. tes enfermedades médicas (p. ej., F02.4 Demencia debida a enfermedad por HIV
i
&
(294.9]; F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal [294.1], F02.3 Demen-
cia debida a enfermedad de Parkinson [294. l ], ere.) , a los efectos a largo plazo
;;; de sustancias o medicamento5 (Demencia persistente inducida por sustancias), o a
~ una combinación de estos fenómenos (Demencia debida a múltiples etiologías), y
~ en este caso, todas las causas deben codificarse separadamente (p. ej., Demencia
~ vascular y Demencia cipo Alzheimer). Aunque las eriología5 varían, la~ caraccerís-
38 ❖ DSM-IV. Estudjo d e casos
ticas descriptivas de cada tipo de demencia son la5 mismas, e incluyen un dete-
rioro mnésico que se asocia, por lo menos, a una de las siguientes alteraciones
cognoscitivas: afasia, apraxia, agnosia o una alteración de la actividad de ejecu-
ción. A continuación aparece la clasificación DSM-JV para la demencia:
Demencia
FOO.xx Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano (codificar también
G30. O Enfermedad de Alzheimer, de inicio temprano, en el Eje JI/
[33 J.0]) '[290.xx]
.00 No complicada [.1 O]
.01 Con ideas delirantes [.12]
:03 Con estado d e ánimo depresivo [.13]
Erptciftcar si: Con_trasrorno de componamienrn
FOO.xx Demencia ópo Alzheimer, de inicio tardío (codificar tambi/n G30.1
Enfermedad de Alzheimer, de inicío tardi.o en el Eje Ill [331.0J) [290.x:x.)
.1 O No complicada [.O) · 4
.11 Con ideas d elirantes [.20] "'
t .13 Con estado de ánimo depresivo f .21)
1 Especificar si: Con crastorno de componamienro
1 FOl.xx: Demencia vascular [290.xx]
.80 No complicada (.40)
.81 Con ideas delirantes [.42)
.83 Con 'estado d e ánimo d~resivo [.43)
Especificar si: Con trastorno d e comportamie nto
F02.4 Demencia debida a enfermedad por VIH (codificar también B22.0
~ EncefaúJpatía por VIH en el Eje JI/ [043.1]) [294.9)
.F02.8 Demencia debida a traumatismo craneal (codificar también S069
Lesión cerebral en el Eje 111 [854.00]) [294.1)
F02.3 Demencia debida a enfermedad de Parkinson (codificar también G20
Enfermedad de Parkinson en el Eje /JI [332.0)) 1294. l]
F02.2 Demencia debida a enfermedad de Hunri~gton (codificar también
GJO Eefermedad de Huntíngton en el Eje 111 [333.4]) [294.1)
F02.0 Demencia d ebida a enfermedad de Pick (codificar también G31.0
Enfermedad de Pick en el Eje lll [331.l]) [290.1 O]
Demencia debida a enfermedad de Creutzfeldr-Jakob (codificar también
ABJ.O Enfermedad de Creutzfeldt-jakob en el Eje JI/ [046.1]) [290.10]
Demencia debida a ... (indicar enfermedad médica no enumerada antes)
(codificat también la enfermedad médica en el Eje III) [294.1)
Demencia persisrente inducida por sustancias (consultar les tmstomos
relacionados con sustancias para ÚJs códigos epec[ficos dr cada una de ellas)
(continúa)
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos ❖ 39
__...,..,__________.-_ -~~~~~'":"l~~:'U-!~-~="'!"!':==~=~c-:~
Demencia (contjnuqción)
F02_8 Demencia debida a múltiples etiologías (en Lugar de códi.go F00.2 De-
mencia mixta tipo IJ.zheimer y vascular} [para la CIE-9-MC, codifia
car cada una de las etiologías específicas]
P03 Demencia no especificada [294.8]
Demencia cipo Alzheimer
❖ Estudio de un caso:
Un anciano cuya esposa no podía segui r cuidando de él
El Sr. E era un hombre de 68 años, casado y con dos hijos, al que se efectuó, durante los
6 últimos años, un segu imiento multidisciplinario en un centro geriátrico de investigación y
1ratamienco, que dependía del Department ofVeterans Affairs 0/A). La ra'.l.Ón de esra evalua-
ción fue la solicitud, hecha por su esposa a nombre de él para el ingreso en una residencia.
El Sr. E fue evaluado por primera vez hace 9 años, cuando su esposa observó cam bios en
su memoria y conducta y se le sugirió que buscase ayuda médica. En ese momento, el Sr. E
aún trabajaba como guardia de seguridad. Durante la primera visita de la pareja al médico, el
Sr. E reconoció que era consciente de que sus problemas de memoria habían aumentado du-
rante los últimos 2 años. Dijo que, con frecuencia, olvidaba sus llaves, o podía ir por casa bus-
cando algo y olvidarse después de lo que estaba buscando. La Sra. E comentó que el marido
había cambiado en otros semidos, pasando de ser amable y cariñoso a negarse a participar en
c ualquier conversación. También dijo que se enojaba sin motivo aparente. El estado de salud
general del Sr. E era bueno, y no escaba tomando ningún medicamento. Su consumo de al-
cohol se limitaba a dos o eres cervezas al día. No tenía una historia médica o psiquiátrica re-
levante, y en su familia no había antecedentes de trastornos psiquiátricos o cognoscitivos.
T res años después, la esposa se puso en contacto con el centro VA para el t ratam iento de
los síntomas cognoscitivos y comporramencales de su marido. El examen físico que se realizó
en esas fechas no aporró ninguna información de interés. El examen neurológico demostró
j una ausencia de anormalidades focales, pero existían respuestas de olisqueo )' reflejos palmo-
§ menronianos y glabelares. El Sr. E estaba perplejo, renía dificultades para mantener la aren-
: ción, y fue difícil dererminar sus campos visuales. No existían pruebas de ninguna alteración
j del estado de ánimo. Estaba desorientado en el tiempo y el espacio: se equivocó en dos años
g y un mes al fijar la fecha del momento. No obstante, parecía entender la mayoría de las pre-
~ gunras y era consciente de que experimentaba dificultades cognoscitivas.
-~ En la evaluación neuropsicológica, el Sr. E evidenció un deterioro amnésico, atencional.
§º~ en el razonamiento visuoespacial, en su capacidad de juicio y en su capacidad de planifica-
- ción, entre moderado y grave. Los resultados de las pruebas de laboratorio no aportaron nada
: nuevo. El electroencefalograma mostraba una leve anomalía, con ondas rhera inespccíficas y
; descargas agudas bilaterales. La TC mo.mó una leve dilatación de los ventrículos laterales )'
fil del tercer ventrículo, hallazgos compatibles con una leve atrofia.
i La Sra.. E comentó que su marido había empe1..1do a exhibiri;;e ante loe; vecinos, especial-
o menre anre los niños que pasaban por delante de su ventana. También dqo que se había vuel-
 40 ❖
D SM -fV. Est udio d e caso s
to sexualmente agresivo con ella, y que a vece, la perseguía por toda la casa intentando desnu-
darla. Cuando se le preguntó por 10dos e.sros hechos, él afirmó que no tenía constancia de ellos.
El Sr. E inició la medicación con I mg de haloperidol por las noches. AJ poco t iempo, su
mujer empezó a preocuparse porque el fármaco causaba a su marido una mayor agitaci6n. Éste
come nzó a encerrarse en su habitación y no dejaba que ella le limpiara despué< de los episodios
de incontinencia. El haloperidol se redujo a 0,5 mg/ día. La conducta del Sr. 1:. no me¡oró des-
pués de 4 meses de medicación , y finalmente ésta se retiró a petición de su e<posa.
U n año y medio después de la prime ra visita del Sr. E al centro geriám co (y 6 años des-
p ués de in1c1ar<e los sínto mas cognoscitivos y componamentale.,), su esposa empezó a bll5car
para él una residencia de lar¡,ra estancia. En esos momentos, la demencia ya era grave: el Sr. E
se pasaba la mayor parre de la noche paseándose por la casa, con frecuencia daba gritos, y
amenazaba Íísicame me a su esposa. En una ocasión, la Sra E tuvo q ue levantarse d urante la
noch e porque su esposo había puesto los termostatos al má>.imo de remperatura. había en-
cendido 10d os los q uemadores de la cocina y puesto el horno a 500 ºC.
Si_n embargo, tras examinar con el equ ipo médico las d iferentes opciones de á poyo que
la fam1l1a le ofrecía, su esposa decidió seguir c uidando de él e n casa. Al paciente se le prescri-
bió un 111h ihidor selectivo de la recaptac,ón de seroton1na, tras lo cual se logro una disminu-
ción inicial ·d e los gmos, una me¡oría del sueño } u na mejor dispo\lción para ayudar en las
tarea, de c.1,a. Sin embargo, la Sra. E notó que la medicació n confund ía aún más a su espo-
so y le hada menos fácil de cuidar, y al cabo d e 4 meses se suspendió.
U nos 7 meses después, la Sra. E acompaña a su espo<o a e.sra evaluación con la firme idea
de enconrrar alguna residencia para él. Comenta que ya ha llegado a su límne, porque su es-
poso vagaba conscan1emem c por las calles c uando ella no le vigilaha, y ya se había escapado en
varias ocasiones. Aunque d ice sentirse rerrihlemcm e culpable por •abandonarle,, , no piensa que
pued a hacer frem e por más tiem po a la responsabilidad de ¡:aran11z.1r su segundad. No ve ocra
alternativa que su ingreso en un centro geri:ltrico. Pos1eriormente, el Sr. E fue 1rasladado ele un
centro genátrico a una residencia de larga esta ncia del VA, siruada a 200 km de su casa.
Diagnóstico DSM -IV
Eje I: F0 0.00 Demencia tipo Alzheimer. de inicio temp rano, no complica-
da [290.J0]
Eje IT: Z03.2 Ni ngún d iagnóstico [V7l.09)
Eje III: Enfermedad de Alzhei mer [33 l .O)
Eje TV: Dificultades econ ómicas
Eje V: EEAG = 15 (actual}: 20 (mayo r nivel en el último año)
C riterios DSM-IV
para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer
A. La presencia de los m últiples déficit cognoscm vos se manifiesta por:
(l) dererioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender
nueva información o recordar información aprendida previamente)
(continúo)
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otro s trasto rnos cognoscitivos ❖ 41
Criterios DSM-]V
pan el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer (continuación}
una (o más) d e las siguientes alteraciones cognosciti~
(a) afasia (alteración del lenguaje)
(b) apraxia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo activida-
des motoras, a pesar de que la función motora está intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de obje-
tos, a p esar de que la fun ción, sensorial está intacta)
(d) alteración de la ejecución {p. e¡., planificación, organización,
secuenciación y abmacción)
B. Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios Al y A2 provocan
un deterioro significativo_ de la actividad laboral o social y representan
una merma i mportante del nivel previo de actividad.
C. El curso se caracteriza por un inicio gradual y un deterioro cognosciti-
vo continuo.
D . Los déficit cognoscitivos de los C riterios Al y A2 no se deben a ningu-
no de los siguientes factores:
(1) otras enfermedades del sistema nervioso central que provocan dé-
ficit de memoria y co¡,rnoscitivos (p. ej., enfermedad cerebrovascu-
lar, enfermedad de Parkinson, corea de H untingcon, hematoma
subdural, hidrocefalia normotensiva, tumor cerebral)
(2) enfermedades sisrémicas que pueden provocar demencia (p. ej., hi-
pociroid ismo, deficiencia de ácido fólico, vitamina 8 12 y niacina,
hipercalcernia, neurosffil is, infección por YIH)
(3) enfermedades inducidas por sustancias
E. Los déficit no aparecen exclusivamente en el transcurso de un d eli rium.
F. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del
Eje I (p. ej., trastorno depresivo mayor, esquiwfrenia).
o Códigos basados en el tipo de inicio y las características predominances:
~ De jnicio temprano: si el inicio es a los 65 años o antes
5
[Para CIE-9-MC, [290-11] Con delirium: si el delirium se sobreaíiade a
ia demencia]
F00.01 Con ideas delirantes [290.12): si las ideas delirantes son el sín-
toma predominante
F00.03 Con estado d e ánimo depresivo [290.13]: si el estado de ánimo
depresivo es p redominante (incluyendo los cuad ros clínicos que
cumplen todos los crirerios para un episodio depresivo mayor) . No
debe reafo.arse el diagnóstico por separado de trastorno del estado de
ánimo debido a enfermedad médica
(continúo}
42 ❖ DSM - fY. Esrudio de casos
Criterios DSM-IV
para el diagnóstico de demencia tipo Alzheimer (continuación)
F00.00 No complicado (290.10): si ninguno de los síntomas antes men-
cionados predomina en el cuadro clínico actual
De inicio tardío: si el inicio es después de los 6 5 años •
[Para ClE-9-MC, [290-3] Con delirium: si el delirium se sobreañade a la
demencia]
F00.11 Con ideas delirantes (290.20): si las ideas delirantes son el sín-
toma predominante
F00.13 Con estado de ánimo depresivo [290.21 ): si el estado de á.nímo
depresivo es predominante (incluyendo los cuadros clínico{:que
cumplen todos los criterios para un episodio d epresivo mayor ~ No
debe realizarse el diagnóstico por sep arado de trastorno d el estado de
ánimo debido a enfermedad médica
F00.10 No complicado [290.0): si n inguno de los antes m encio nados
predomina en el cuadro clínico actual
Especificar si:
Con trastorno de comportamiento
Nota de codificación. Cod ificar también en Eje Jll G30.0 Enfermed ad de Al:i-
heimer de inicio temprano o G30.J Enfermed ad de Alzheimer de inicio tardío (parn
C IE-9-M C, 331.0 Enfermedad de Alzheimer).
Demencia vascular
❖Estudio de un caso:
Un inicio tardío de depresión r de pérdida de memoria
El Sr. A, t rabajador de una fábrica, de 67 años, jubilado. llega enviado por otro hospital
para una evaluación d espués de «no responder» a la terapia para un episodio depresivo. Antes
de trasladarse, el Sr. A había presentado, durante 2 meses, una historia de án11no deprimido,
disminución del interés por sus actividades normales, recraimienro familiar y social, pérdida
de 4,5 kg de peso y dificultades para conci liar el sueño. También tenía problemas con su me-
moria y le resultaba difícil tomar decisiones; había ideación suicida y la creencia, cada vez. más
incensa, de que el gobierno le perseguía por presuntos crímenes, aunque su esposa insistía en
que se trataba de temores sin ningún fundamento.
Durante su escancia en el otro hos¡mal, estuvo 1omando duranre 3 semanas doxepina
(con 2 semanas a dosis máximas de 150 mg/día) y haloperidol 2 mg. Este tratamiento le pro-
vocó rerención urinaria, escreñi1niento, efectos onostáricos, parkinsonismo y un empeora-
D elirium, deme n cia, trastornos amnésicos y otros trastornos cogn oscitivo s ❖ 43
miento de su sintomacología depresiva, y. por este mntivo, el paciente fue enviado a nuestro
centro. Durante la semana anterior al traslado, el Sr. A hahía suspendido la doxepina y el ha-
loperidol.
Aunque el paciente no tiene una hisroria previa de episodios depresivos, su esposa co-
menta que su memoria ha ido •empeora ndo» en los últimos años y que empezó a compor-
tarse de forma «suspicaz» con el gobierno hace aproximadamente l año. En la familia del
Sr. A no existen antecedentes de enfermedades mentales. excepto su padre, que ingresó en una
residencia a los 70 años porque •le fallaba la cabeza».
Cuando se le evaluó, una vez. trasladado, el paciente parecía un anciano triste y desespe-
ranzado a quien le resultaba difícil seguir una conversación. Al principio, mostraba claros in-
dicios de enlentecimienco motor, aunque más tarde se agitó un poco al hablar de su enfer-
medad. El Sr. A está orientado excepto en el mes y el día. De eres palabras es incapaz de re-
cordar ninguna a los 5 min.
El examen físico está dentro de la normalidad excepto en el caso de la presión sanguínea,
que es de 190/J I O mm Hg y los hallazgos neurológicos que incluyen refle¡os bilaterales de
prensión, y reflejo de olisqueo. No obstante, la respuesta plamar es correcta.
El neurólogo concluye que los datos apoyan un posible diagnóstico de demencia y su-
giere más estudios de laboratorio, incluyendo una resonancia magnética (RM) del cerebro, un
EEG y una punción lumbar. La RM muestra una atrofia cerebral difusa leve y una ligera di-
latación de los ventrículos laterales. El neurorradiólogo comenta que ambas alteraciones son
anormales teniendo en cuenta la edad del paciente. También se observó en la RM en T2 fo.
cos hiperintensos difusos y poco uniformes en la sustancia blanca periventricular y profunda.
El EEG revela un leve enlentecimiento generalizado, superior también al que sería de esperar
por la edad del paciente. El análisis del líquido cefalorraquídeo es normal.
Los resultados de otros estudios de laboratorio, incluyendo la prueba de la función tiroi-
dea y de la vitamina B 12 y los niveles fólicos, son todos normales excepto el electrocardiogra-
ma (ECG), en el que aparece un bloqueo bifascicular. El cardiólogo recomienda prec.1ución
con el uso posterior de antidepresivos y sugiere la terapéutica electroconvulsiva (TEC).
Se ha efectuado un examen fisiológico para evaluar el nivel de disfunción cog11oscitiva.
Los resultados del Minnesota Mulciphasic Personaliry lnvenwry (MMPI) son compatibles
con la presencia de un episodio depresivo con ideas psicóticas. La Escala de Inteligencia
Wechsler Revisada para adultos (WAIS-R) revela una notable discrepancia entre el CI verbal
(95) y el manipulativo (70). Esta prueba de disfunción cerebral es apoyada por los resulta-
dos de la Batería Halstead-Rcitan, cuya puntuación era compatible con un deterioro cog-
noscitivo difuso y moderado, que afecta el funcionamiento amnésico y arras áreas cognosci-
tivas .
.g Tras esca evaluación, el Sr. A fue derivado a un especialista en TEC, que estuvo de acuer-
~
5 do con este enfoque terapéutico. La evaluación pre-TEC tampoco ofrecía datos relevantes. El
: Sr. A estuvo de acuerdo en recibir este tratamiento y firmó el consentimiento informado.
j El paciente recibió un total de 8 sesiones de TEC unilaterales no dominante,. con una
-¡¡ frecuenc ia de 3 veces a la semana. (Se estimuló la parte derecha porque el Sr. A es diestro.)
~ Tras la segunda sesión empezó a observarse una mejoría en el sueño y el apetito. A partir de
~ la sexta sesión. ya habían desaparecido canco los síntomas afectivos como loe: vegetativos. Lo
l que resutó particularmente curioso para su esposa, así como para la mayoría de los miembros
~ del equipo médico, es que el problema de memoria del Sr. A también disminuyó, • pesar del
empeoramiento que suele observarse tras este tipo de tratamientos.
<
En el momento en que el paciente fue dado de alta, 4 días después de terminar las se-
"'
~ siones de TEC, era capaz de hacer planes sobre su futuro con objeto de aprovechar de forma
¡ constructiva su tiempo libre. A causa de las anomalías cardíacas que se observaron, se decidió
o iniciar un cra1amiento ambularorio de mantenimiento con TEC.
B!BLiOTéCA
d CAMPUS TLALPAN
44 ❖ DSM -rY. Esrudio de casos Deliriurn, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos ❖ 45

Diagnóstico DSM-IV
CTiterios DSM-N para el diagnóstico de F0Lxx
Eje I: F0l .83 Demencia vascular con estado de ánimo depresivo [290.43] Demencia vascular f290,4x] (continuación)
Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [Y7l .09]
Eje III: Bloqueo bifascicular [426.2]
F0l.83 ·con estado de ánimo aepresivo [290.43]: si el estado de ánimo de-
Eje IV: Recieme jubilación
presivo es predominante (incluyendo los cuadros clír¡ícos que cú.mpJen
Eje V: EEAG = 40 (al ingreso); 65 (al alta)
todos los crfrerios para un episodio depresivo mayor). No debe reali_zar-
sé 'el diagoósríco por .separado de trastorno del esrado de ánimo debido
,a enfermedad médica ..
F0l.80 No complicada [290.40): si ninguno de los síntomas antes mencio-
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F0l.xx
.,:t, nados predomina en el cuadro clínico actual
Demencia vascular [290.4x]
.,
., ;»j • Especificar si:
A. La presencia de los múlciples déficit Cognoscitivos se manifiesta por: Con alteración de comportamiento
(])
deterioro de la memoria (deterioro de la capacidad para aprender
Nota de codificación. Codificar también en d Eje IIl de la enfermedad cerebrovascular.
nueva información o recordar información aprendida previamente)
(2) una (o más) de las siguientes alteraciones cognoscitivas:
(a) afasia (alreración del lenguaje)
(b) apr.axia (deterioro de la capacidad para llevar a cabo activida-
des motoras, a pesar de que la función motora está .intacta)
(c) agnosia (fallo en el reconocimiento o identificación de obje-
Pautas para el diagnóstico diferencial de La Demencia
tos a pesar de que la función sensorial está intacta)
(d) alteración de la actividad constructiva (p. ej., planificación,
Aunque las últimas investigaciones sobre la enfe rmedad de Alzheimer son
organización, secuenciación y absrracción) muy prometedoras, y es probable que en un futuro no muy lejano nos propor-
Los déficit cognoscitivos en cada uno de los criterios Al y A2 provocan cionen formas de diagnóstico más precisas y accesibles, la demencia tipo Alzhei-
un deterioro significativo de la actividad· laboral o social y representan
mer consrimye actualmente un d iagnóstico residual y descriptivo que no puede
una merma importante del nivel previo dé actividad.
confirmarse hasta que no se realiza la autopsia y se examina el cerebro mediante
c. Los signos y síntomas neurológicos (p. ej., exageración de los reflejos biopsias. El diagnóstico se realiza basándose en la incapacidad de encontrar otras
tendinosos profundos, respuesta de extensión planear, parálisis seudo-
causas, que justifiquen la demencia, y en su curso caracte rístico, que normal-
bulbar, anomalías en la marcha, debilidad de una extremidad) o las
mente suele ser progresivo e insidioso.
pruebas de laboratorio sugerentes de la presencia de una enfermedad ce- E Por ramo, es importante considerar y evaluar todas las posibles causas de de-
rebrovascular se estiman etiológicamente relacionadas co.lÍ la alteración
~ mencia, en especial porque algunos tipos pueden beneficiarse de un rracamiento
(p. ej., infartos múltiples que implican al córrex y a la sustancia blanca
~ que frene su progresión o incluso la detenga (p. ej., la demencia debida a un he-
acompañante).
iN- maroma subdural, deficiencia de virami nas, hiperrensión o enfermedad vascular).
D. Los <l.éficit no aparecen exclusivamente en d transcurso de un delirium. -¡¡ La historia previa, el examen físico, las pruebas de labo ratorio y la información
al proveniente de la familia, son elementos muy útiles para efectuar esta dererm i-
úJdigos ba~ádos en las características predominantes: ~
nación.
Para CI'E-9-MC, {290.41] Con delirium; si el delírium se sobreafiade a la
demencia
t
~
Los pacientes de edad avanzada están expuesros a un mayor riesgo de enfer-
medad cerebrovascular y de enfermedad de Alzheimer; por tanto, a veces resulta
F0l.81 Con ideas delirantes [290.42]: si las ideas delirantes son el síntoma ~ difícil distingu ir la demencia vascular de la demencia ripo Alzheimer, y además,
predominante
~ los dos cipos pueden darse a la vez, y en esre caso el diagnóstico sería Demencia
(contfoúa) ~ debida a rnúlrlp1es etiologías y los dos ripos deberían codificarse por separado. En
~ el caso del Sr. E no se halló ninguna enfermedad méd ica como causa de la de-
46 ❖ DSM - IY. Estudio de casos
mencia; por canto, el diagnóscico sería Demencia cipo Alzheimer. Por supuesro,
resultaría imporcame confirmar el consumo de alcohol del pacienre, para asegu-
rar que se limitaba sólo a algunas cervezas al día, y que, por tanto, no cabía es-
tablecer un diagnóstico de Demencia persistente inducida por sustancias.
Aunque el síntoma fu ndamenral de la demencia es el deterioro cognoscitivo,
el diagnóstico diferencial resulta complicado por el hecho de que la demencia
suele ir acompañada de delirium, síntomas psicóticos, síntomas depresivos, tras-
tornos de la personalidad y alteraciones conducruales. Cuando esros sínromas son
parce del cuadro clínico de una Demencia cipo Alzheimer o de una Demencia
vascular, no deberían diagnosticarse por separado, sino utilizar un subtipo para
indicar los sínromas predominantes (p. ej., con delirium , con ideas delirantes,
con ánimo deprimido). Para los otros tipos de demencia (es decir, aquellos que
se deben a otras enfermedades médicas o al efecto de sustancias), si se observa de-
lirium o _síntomas psicóticos o afectivos clínicamenre significativos, deben hacer-
se dos diagnósticos separados (p. ej., F02.3 Demencia debida a enfermedad de
Park.inson [294. l ] y F06.xx T rastorno afectivo debido a la enfermedad de Par-
kinson [293.83).
Los individuos que sufren demencia son particularmente propensos a desa-
rrollar un delirium. Esto se debe, en parre, a que el funcionam iento de su siste-
ma nervioso central está alterado y es muy sensible a cam bios físicos o ambien-
tales. También suelen sufrir otras enfermedades médicas, que pueden causar di-
rectamente un delirium, o pueden necesitar medicamentos que contribuyen a su
desarrollo. Aunque los individuos con demencia y un delirium superpuesto tam-
bién pueden presentar disforia. el subtipo con del irium suele rener prioridad.
Además, cuando los pacientes con demencia necesitan hospitalización, un con-
texro desconocido puede constitui r un factor estresante que provoca confusión,
lo cual debe distinguirse del delirium.
En algunos, el primer síntoma de la enfermedad de Alzheimer puede ser la
depresión, )' esro a veces se confunde con un Trasrorno depresivo mayor. Asimis-
mo es frecuente que los individuos con un Trastorno dep resivo mayor presenten
algún grado de deterioro cognoscicivo (también conocido como seudodemencia),
que suele mejorar a medida que remiren los síntomas depresivos. Para distinguir
en tre la demencia y el Trastorno depresivo mayor, el especialista debería realizar
una evaluación clínica muy cuidadosa y tener en cuenta los resultados de las
pruebas neuropsicológicas, de neuroimagen y de la respuesta del paciente al cra-
camienro antidepresivo. Esta siruación puede complicarse posteriormente, porque
en los individuos con un a depresión de inicio ta rdío se han observado lesiones
sutiles en las pruebas de RM más sofisticadas.
Es importante distinguir el deterioro cognoscitivo, asociado a la demencia,
dd deterioro de la memoria «no patológico», que es consecuencia del envejeci-
n:11ento, y que aparece en el DSM-JV como R4 l .8 Deterioro cognoscicivo rela-
c10nado con la edad [780.9] , una caregoría nueva inclu ida en la sección de Pro-
blemas adicionales que pueden ser objeto de atención clínica. Para una mavor
precisión. el DSM- IV requiere que para efectuar el diagnóstico de demencia'. la
Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos ,:. 47
pérdida de m emoria cause un deterioro significativo en la manera de actuar, y
que se asocie, por lo menos, a uno de los otros cuatro tipos de al teraciones cog-
noscitivas que por sí mismas también causan un deterioro significativo en la ac-
tuación. La afasia (alteración del lenguaje) puede ser receptiva, expresiva o de
ambos cipos. El problema de lenguaje puede ser lo bastante grave como para cau-
sar deterioro. Las d ificultades ocasionales para encontrar la palabra correcca son
bastante comunes, en especial entre individuos de mayor edad, y no cumplirían
este criterio. La apraxia (alteración de la capacidad para llevar a cabo actividades
moreras, a pesar de la función motora está intacta) se manifestará cuando se le
pida al sujero que realice tareas como cepillarse los dientes, peinarse, ararse los za-
paras, y abrocharse una cam isa. El problema del paciente no es la función mo-
tora, sino su incapacidad para o rganizar el conjunto de acciones, relativamente
complejas, que se necesitan para llevar a cabo la rarea. Una vez más, la torpeza
ocasional no cumpliría este criterio, que requiere que la apraxia cause un dete-
rioro significativo en la actuación de la persona. La agnosia (fallo en reconocer o
identificar objetos a pesar de que la capacidad sensorial está intacta) puede po-
nerse de relieve en la incapacidad de la persona para identificar un cubo tocán-
dolo con los ojos cerrados. Así como la apraxia no es el resultado de un proble-
ma de la función morora periférica, la agnosia tampoco es el resultado de un dé-
ficit sensorial periférico, sino un fallo de la capacidad para integrar correccamenre
la información sensori al . Las alteraciones en la ejecución (es decir, planificación,
organización, secuenciación y abstracción) deben evaluarse en relación con el ni-
vel funcional previo de la persona. Por ejemplo, alguien con un nivel de funcio-
narnienro previo muy elevado, puede ser capaz todavía de ejecutar adecuada-
m ente las pruebas de secuenciación y abstracción, a pesar de sufrir una pérdida
significativa de la capacidad funcional.
El Sr. A presenta un deterioro claro de la memoria y otras alteraciones cognos-
citivas, e n especial en lo concerniente a la ejecución de tareas, que limita gravemente
su capacidad funcional. Si está presente un deterioro de la memoria que es lo bas-
tante grave como para interferir de manera notable con el funcionamienro general,
pero no se asocia a otros déficit cognoscitivos imporranres, el diagnósrico apropia-
g do es el de Trastorno an111ésico. Los casos que implican un deterioro cognoscitivo
! significativo y que no cumplen todos los criterios para la demencia o el Trastorno
; amnésico pueden cumplir los cricerios para una nueva categoría propuesta, un tras-
'ª romo neurocognoscirivo leve que se incluye en un apéndice del DSM-JV con los
_
~o diagnósticos que precisan ulteriores estudios. Estos casos se podrían codifi car ac-
! rualmenre como F06.9 Trasrorno cognoscirivo no especificado [294.9].
El caso del Sr. E ilustra una situación clín ica muy común y confusa. La de-
l
·¡¡;
~
presión de inicio tardío (es decir, el primer episodio de depresión que aparece en
una edad avanzada) debería siempre poner sobre aviso al especialista por la posi-
:, bilidad de que exista una enfermedad médica subyacente o el efecto secundario
1§ de una medicación. Lo q ue hace esca situación particularmente confusa es que el
¡
V,
Trastorno depresivo mayor puede presemarse con síntomas cognoscitivos, espe-
o cialmente en pacientes de edad avanzada, y que la demencia también puede pre-
48 ❖ DSM-IV. Estud io de casos Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros t rastornos cognoscitivos ❖ 49

sentarse con síntomas depresivos, incluso anres que aparezcan otros síntomas cog-
noscicivos. Los recientes hallazgos a partir de los estudios con RM sugieren que
la dep resión de inicio tardío suele asociarse a lesiones en el sistema nervioso cen-
tral, que no se podían identificar antes con medios de diagnóstico menos sofisti-
cados. Además, tanto la depresión como los síntomas cognoscitivos pueden estar
causados, o empeorar por los efectos de m uchos medicamentes que se coman
para trastornos mentales o enfermedades médicas. El estudio neurológico está in-
d icado cuando los pacientes presentan un primer episodio de depresión en edad
avanzada, en especial cuando va acompañado de problemas cognoscitivos.
Tratamiento de úz D emencia
Aunque en la actualidad se están estudiando y probando diferentes fÍ~~acos
para mejorar la memoria, no existe ningún tratamiento específico para la enfer-
medad de Alzheimer. Los tratamientos actuales suelen orienrarse a los síntomas
(es decir, a la depresión, psicosis, agitación y alteraciones comportamencales) que
se asocian a la enfermedad.
En el tratamiento de los pacientes con la enfermedad de Alzheimer, es muy
importante que el especialista evalúe hasta qué punto la persona puede desenvol-
verse en su propia casa, y que ayude a los familiares a aprender cómo tratar al pa-
ciente y cómo acceder a fuenres de ayuda. Todas las personas que cuidan en sus
ca..~as a un enfermo de escas características suelen soportar una gran presión, y las
tasas de depresión que presentan son muy elevadas. Pueden beneficiarse de los
contactos con organizaciones en la propia comunidad. Los programas de ayuda
para el cuidado y enfermería, que se ofrecen desde los centros de salud, son muy
útiles para ayudar a la familia a cuidar del paciente en su casa. Los grupos de apo-
yo familiar también pueden proporcionar ayuda moral a los cuidadores y reducir
su sensación de soledad. Finalmente, la situación del paciente y su nivel funcio-
nal deben evaluarse de manera regular a parrir de la información que los cuida-
dores proporcionan. y que permite determinar en qué momento es necesario re-
currir a un tratamiento en una institución, que puede ser a largo plazo o servir
para reevaluar el estado del paciente y proporcionar un paréntesis a la familia.
Los pacientes con demencia suelen presentar un empeoramiento nocturno
-un incremento de la confusión y la desorientación durante la noche- y en-
cuentran especialmeme difícil enfrentarse a situaciones poco estructuradas y poco
familiares. La confusión asociada a la demencia suele mejorar si se proporciona
un ambieme estructurado, p revisible para el paciente, en el que se pueda orien-
tar con facilidad. Puede ser úril colocar calendarios, relojes, fotografías y objetos
familiares, así como luces noccurnas en la habitación para ayudar al paciente a
orientarse.
dario de una medicación, en especial en pacientes ancianos que deben de estar
tomando distintas medicaciones y son menos capaces de mecabolizarlas y elimi-
narlas.
Resumen
La demencia no es sólo un trastorno cognoscitivo, sino que implica una com-
pleja combinación de sinromatología que puede incluir delirium, síntomas psicó-
ticos, síntomas depresivos, cambios en la personalidad y alteraciones de compor-
tan1iento. Puesto que la demencia puede presentarse con esta gran variedad de sín-
tomas, cada uno de ellos debe tenerse en cuenta al efectuar el diagnóstico
d iferencial. Además, la posibilidad de una demencia también debe considerarse en
el diagnóstico diferencial de otros trastornos que se presentan con estos síntomas
(p. ej., un Trastorno depresivo mayor). Cabe destacar que si los síntomas aparecen
sólo durante el curso de un delirium, no debe hacerse el diagnóstico de demencia.
Trastornos amnésicos
A continuación aparece la clasificación DSM-IY para los Trastornos amnésicos:
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F04 Trastorno amnésico debido
a (indicar enfermetÚuÍ médica) [294.0]
A. El deterioro de la memoria se manifiesra por un déficit de la capacidad
para aprender información nueva o por la incapacidad para recordar in-
formación aprendida previamente.
B. La alteración de la m emoria provoca un deterioro significativo de la ac-
g tividad laboral o social y represema una merma importante del nivel
.;
"e previo de actividad .
~
0
C. La alteración de la memoria no aparece exclusivamente en el transcurso
"e
:g de un delirium o de una demencia_
:se
o D. Demostración, a través de la h istoria, de la exploración física o de las
~ pruebas de laboratorio, de que la alreración es un efecto direcro de la
-~
m enfermedad méd ica (incluyendo un craumatismo físico).
j Especificar si: ·
< Transito rio: si el deterioro de la memoria d ura menos de 1 mes
U)

Cuando aparece un delirium en un pacienre con demencia, es muy impor- 1 z: C ró nico: si el deterioro de la memoria dura más de l mes
o
tante buscar la causa subyacenre e intentar corregirla. Puede ser una enfermedad U)
U) (continúa}
<
¡¡
1
médica (quizá la que está causando la demencia o quizás otra) o el efecro secun- o

J
50 ❖ DSM-íV. Estudio de casos
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F04 Trastorno amnésico debido
a (i11dicar enfermedad médica) [294.0] (continuación)
Nota de codi6caci6n. Anotar el nombre de la enfermedad médica en el Eje I, por
ejemplo, F04 Trastorno amnésico debido a traumati, mo ·cerebral [294.0]; codificar tam-
bién la enfermedad médica en el Eje UI.
❖ Est udio de un caso: Una mujer que no podía recordar
La Sra. R era una mujer de 48 año, que estaha divorciada y tenia tres hijos adolescentes.
Hasta 3 años antes, trabajaba como dependienta. En esa época, se sen da forigada, seJolvidaba
de cosas, estaba apática y sufría dolores de caheza que atribuía a sus migrañas. Visitó a un psi-
quiatra, y éste le prescribió un antidepresivo que no le htzo efecto. Los dolores de cabeza em-
peoraron y la Sra. R v1snó a un neurólogo que, en la evaluación, no encomró nada exrrano.
pero que recomendó una TC como medida de precaución. La TC descubrió un gran glioma
frontal derecho. La paciente fue intervenida quirúrgicamente para extirparlo, y posteriormen-
te se le aplicó radioterapia centrada en el cuadrante frontal derecho. Se recuperó muy bien de
la intervención y de la radioterapia, sin que apareciesen déficit neurológicos focales. Pre.sentó
un curso sorprendentemente henigno )' fue capa2. de volver al rrahajo. La única medicación
que tomaha era carhamacepina, como medida profiláctica contra las cns1s, que nunca se pro-
du1eron.
T res años después de la intervención, la paciente y sus familiares empe2.aron a notar di-
ficultade., con su memona reciente, ya que ella empe7.Ó a olvidarse de cosas que tenía que ha-
cer y a perder objetos. En una ocasión fue incapaz de encontrar su coche en el aeropuerto
porque olvidó dónde lo había dejado. Con el ttempo sus olvidos fueron aumentando hasta
el pun to de converurse en una grave inrerfercncia para su rrabajo. Por ejemplo, se olvidaba
de órdenes que hahía dado y las repería. Al principio se enfadaba con estos incidentes y so-
lía culpar a los demás de sus problemas (p. ej., a su secretaria por perder los papeles, a sus
hijos por cambiar las cosas de sitio en casa}. Sus problemas de memoria le producían un ma-
lestar especialmente intenso, ya que siempre se había enorgullecido de su memoria, y era la
única capa1 de encontrar en casa las cosas de los demás. No obstante. con el tiempo. fue re-
Acxionando hasta aceptar que sus problemas de memona eran el resultado de la radiación
que había recibido. Su memoria remora estaba inracra, así como el resto de sus capacidades
cognoscittvas, excepto por presentar algún pequeño prohlema para planificar las cosas aun-
que, por haber sido antes muy capacitada, aún podía desenvolverse, en con1unro. me1or que
la media. Finalmente, comenzó a cometer tantos errores en su trabajo que, obviamenre, ruvo
que abandonarlo. Actualmente es capaz de arreglárselas en casa razonablemente bien, pero
necesita listas con «la cosas que hay que hacer• )' 1arjetas de ayuda en rodas las habitaciones
de la casa.
Diagnóstico DSM-IV
Eje I: F04 Trastorno amnésico debido a radiación del sistema nervioso
central, crónico
Oelirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos ❖ 51
Eje Il: Z03.2 Ningún diagnóstico [V? 1.09]
Eje lll: 990 Posrad,ación por rumor cerebral
Eje IV: Incapacidad para trabajar, con los consiguientes problemas
económicos
Eje V: EEAG = 55
Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno amnésico
Al diagnosticar el Trastorno amnésico, el clíni co debe centrarse en el diag-
nóstico diferencial, teniendo en cuenta los olvidos normales de la vida diaria. La
memoria, en particular la reciente, tiende a deteriorarse con la edad en c:special
después de los 50 años, de una forma análoga al deterio ro de la visión que sue-
le provocar que la gente sufra de presbicia después de los 40. Por desgracia, aún
no existe ningún equivalente mental a las gafas para ver de cerca. El Trastorno
amnésico difiere del Deterioro cognoscitivo relacionado con la edad en la gra-
vedad de la pérd ida de memoria. y en la presencia de un deterioro clín icamen-
te significativo. Por ejemplo, cuando la Sra. R empezó a olvidar cosas, pero aún
era capaz de trabajar, su cuadro clíncco no justificaba el diagnóstico del Trastor-
no amnésico. Puesto que no se considera un trastorno mental el R4 l.8 Dete-
rioro cognoscitivo relacionado con la edad [780.9], se incluye en el DSM-IV
dentro de la categoría de otros problemas que pueden ser objeto de atención clí-
nica (pág. 691 ).
La otra entidad nosológica que debe considerarse en el diagnóstico diferen-
cial del Trastorno amnésico es la demencia, también caracterizada por un dete-
rioro de la memoria que requiere la presencia, por lo menos, de otro criterio de
deterioro cognoscitivo de una lista que incluye la afasia, apraxia, agnosia y las al-
teraciones en la actividad de ejecución. Efectuar este diagnóstico diferencial es
mucho más difícil de lo que parece a simple vista, ya que es frecuente que al-
gunas personas, en especial las de e<lad avanzada, pres<::nrcn cierto grado de afa-
sia, apraxia, agnosia y problemas en la capacidad de planificación. El DSM-IV
g no proporciona ninguna guía definiriva, a no ser que los déficit cognoscitivos adi-
~ cionale5 sean de suficienre gravedad para causar problemas por sí mismos, incli-
~ nando así la balanza hacia el lado de la demencia. La incapacidad ocasional para
! recordar una palabra es completamente compatible con la falca de eficacia cog-
1,. noscitiva normal, previsible, y que no causa problemas importantes, que es pro-
ducto del envejecimiento, }' que no justificaría cambiar el diagnósrico de Tras-
~ rorno amnésico por el de Demencia. En el caso de la Sra. R. no parecen existir
1
,\:i
alteraciones cognoscitivas adicionales de suficiente gravedad como para causar un
deterioro, y, por tanto, el diagnóstico apropiado en su caso sería el de Trastorno
~ amnésico.
Aunque no es éste el caso, en el diagnóstico diferencial del Trastorno am-
~
~ nésico también debe considerarse la Amnesia disociaciva. Esca diferenciación es
:::!
" sumame111e difícil cuando la amnesia sigue a un incidente craum.írtco, como un
52 ❖ DSM-IV. Estudio de casos Oelirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos ❖ 53

accidenre automovilístico. En estos casos, el clínico debería juzgar si el deterio- En cualquier caso, el Trastorno am nésico puede ser grave y puede interferir no-
ro amnésico es el resultado físico directo del craumatismo craneal, si se trata de rablemenre con la vida del individuo. La causa más probable y posible de preve-
un fenómen o psicológico posterior al shock del accidente, o ambas cosas. En nir es la encefaloparía de Wernicke. Esta patología es el resultado de un déficit de
estos casos, siempre debe llevarse a cabo un examen neurológico detallado, para riamina relacionado con el alcoholismo c rónico, y que puede producir un FI0.6
descartar el craumatismo craneal co m o facror causal de la amnesia antes de afir- Trasrorno amnésico persistenre inducido por alcohol [291.1), o síndrome de Kor-
mar que es el resultado de una disociación. Una diferencia clave es que la pér- sakoff, si no se trata con grandes dosis de riamina.
dida de memoria debida a efectos fisiológicos sobre el cerebro tiende a ser me-
nos reversible, mientras que la pérdida de memoria asociada a un Trastorno di-
sociativo es más probable que esté muy limitada. que se relacione con sucesos
de fuerte carga emocional y que, m ediante hipnosis o sugestión , pueda recupe-
rarse.
Al diagnosticar el Trastorno amnésico debido a enfermedad médica, el clíni-
co debe determinar que la pérdida de memoria no se debe a los efecros i_¡,media-
ros o persisrenres de una sustancia o medicamenro. Si las lagunas mnésicas se pro-
ducen durante la intoxicació n, pero no represenran una pérdida de mem o ria per-
sistenre, sólo debería diagnosticarse Intoxicación por sustancias, y no Trastorno
amnésico persistente inducido por sustancias. Este último diagnóstico debe efec-
tuarse cuando la pérdida de memoria es de larga duración y está causada por una
sustancia. Aunque la Sra. R ha estado tomando carbamacepi na, como profilaxis
conrra las crisis, la amnesia no parece estar relacionada con la medicación, ya que
es mucho más grave de lo que cabría esperar, y porque con la reducción de la do-
sis no se co nsigue ningu na m ejoría.
Los especialistas deben tener en cuenca la posibilidad de que algunos indivi-
duos finjan sufrir un Trastorno amnésico para eludir la responsabilidad de sus ac-
ros, en especial en el ámbiro forense. En general, los especialistas no son muy
proclives a suponer una simulación, pero deben rener presenre que, en cierras si-
ruaciones, la pérdida de memoria produce un beneficio obvio.

Tratamiento del Trastorno amnésico

En la actualidad no existen tratamienros específicos para este trastorno. Los

tratamientos deben orienrarse hacia la etiología subyacente, ranro si es una en-
fe rmedad médica, consumo de sustancias o efecto secundario de un medicamen-
m. Puede ser útil enseñar al paciente escratcgias para porenciar la memoria o para
ayudarse a recordar ciertas cosas, utilizando, por ejemplo, calendarios u otros ob-
jetos parecidos.

Resumen

Este trastorno debe distinguirse del olvido normal y de la demencia. Proba-

blemente es un trastorno que se' infradiagnosrica porque muchos especialistas no
están tan familiarizados con él como con orros npos de trasrornos cognoscitivos.
 Capítulo 3

Trastornos relacionados
•
con sustancias

Los trasrornos relacionados con sustancias del DSM-IV incluyen los trastor-
nos relacionados con las drogas de abuso, los medicamentos y los tóxicos. A con-
rinuación se presenta una descripción y los criterios diagnósricos para los trastor-
nos relacionados con 11 clases de drogas de abuso.

❖ Alcohol
❖ Alucinógenos
❖ Anferamina (o simpaticomiméticos de acción similar)
❖ Cafeína
❖ Cannabis
I• ❖ Cocaína
❖ Fenciclidina (o arilciclohexilaminas de acción similar)
j ❖ lnhalantes
-8 ••• Nicotina
§
~
~
❖ Opioides
❖ Sedantes, hipnóticos y ansiolíticos
1
~
e
Se incluye la cacegoría Otras sustancias (o Desconocidas) a fin de que el clí-
¡;;
nico pueda clasificar: 1) los cuadros que implican otro cipo de drogas de abuso;
1 2) los cuadros en que está claro el papel enológico de una suscancia, pero no es
~
u. posible identificarla específicamente, y 3) los cuadros en que los símomas están
<i.
relacionados con la exposición a medicamentos o tóxicos.
"'
~ Los rrastornos relacionados con sustancias se dividen en Trasrornos por con-
"'"'< sumo de sustancias -dependencia y abuso-- y Tras1ornos inducidos por sus-
=,
o tancias -inroxicación, abstinencia-: Delinum inducido por sus1ancias, De-
56 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
mencia persistente induc ida por susrancias, Trastorno am nésico inducido por sus-
tancias, Trastorno psicórico inducido por sustancias, Trastorno del estado de áni-
mo inducido por sustancias, Trastorno de ansied ad inducido por sustancias, Tras-
torno sexual inducid o por sustancias, Trastorno del sueño inducido por s ustan-
cias y Trastorno perceptivo persistente por alucinógenos (flmhbacks). Debe
renerse en c uenta que no todos los diagn ósticos son apl icables a cada uno de los
tipos de sustancia.
Para la d e p enden cia y el abuso d e sust ancias se utilizan grupos genéricos
de criterios diagnósticos porque las características de estos trastornos son bas-
tante comunes a rodas las s usta nc ias. No obstante, dadas las ca racterísti cas es-
pecíficas de cada sustan cia. se relacionan distintos criterios para los s íntomas
de intoxicación y abstine n cia de cada una d e ellas. Los códigos num é ricos
para los Trastornos relacion ados con susta ncias varían según el tipo de sus-
tancia implicad a (p. ej .. Intox icac ión por alcohol Fl 0.00 1303.00], Intoxica-
ción por cocaína F14.00 1292.89], Intoxicación por cafeína Fl 5.00 1305.90]).
Véase el DSM-IV para determina r el código num érico de cada cuadro en par-
ticular.
La categoría de Trastornos inducidos por sustancias incl uye aquellos cuadros
caracrerizados por sín tom as fenomenológicamente similares a otras categorías de
trastornos mentales , pero causados por la intoxicación o abstinencia de una sus-
tancia. Se trata de c uadros cuyos síntomas se producen e n mayor m edida de lo
que cabría esperar. dada la intoxicación o abstinencia de la sustancia, y son el
foco de atención clínica. Es d ecir, se diagnosticaría F 10.8 Trast0rno del estado
d e ánimo inducido por alcohol de inicio durante la abstinencia [291.8] en vez
de F 10.8 Abstinencia de alcohol [291.8], cuando los síntomas d el estado de áni-
mo son el foco del trata miento y van más allá de los que normalmente suele n
asociarse a la abstinencia del alcohol. Si los síntom as no son más graves d e lo
previsible y no con stituyen por sí mismos un foco de tratamiento, d ebería rea-
lizarse el diagnóstico d e intoxicación o abstine ncia adecuado (p. ej., F 10.8 Abs-
tinencia de alcohol [291 .8]). A fin de facilitar el diagnóstico diferencial, los tras-
tornos de este tipo están reseñados en las secciones que incluyen sín tomas simi-
lares (p. e¡., el Trascorno del estado de ánimo inducido por sustancias se
e ncu e n tra en la sección de los Trastornos del estado de á nimo; el Trastorno de
ansiedad inducido por suscancias está incluido en la sección de los Trastornos de
ansiedad ). En la pág. 32 se describe un caso que ilustra el Delirium inducido
por a nricolinérgicos, en la pág. 95 se ilustra el Trastorno psicótico inducido por
cocaína y en la pág. 137 se encu entra un caso ilustrativo d el Trastorno del esca-
do de án imo inducido por alcohol.
En esca sección presentamos un caso que refleja las características de la De-
pendencia de sustancias )' uno que describe el Abuso de sustancias. Nos centra-
remos e n estos dos diag nósticos, porque la distinción entre el consumo no pa-
tológico de sustancias, el uso problemático, el Abuso y la Dependencia es uno
de los mayores problema~ de diagnóstico diferencial para esta categoría de tras-
tornos.
Trastornos relacionados con sustancias ❖ 57
Dep endencia de sustancias
\
f ❖ Estudio de un caso: Una madre joven que bebe desconrroladamente 1
Wendy, de 28 años, es corredora de bolsa, está casada y es madre de un niño de 6 años.
Su madre, miembro de Alcohólicos Anónimos, la convenció para acudir a trJtamiemo porque
•bebía demasiado• y tenía «una inílamación hepática•. Wendy es la mayor de cuatro hijas. La
menor de sus hermanas sufre un retraso mental y las secuelas de un síndrome alcohólico fe-
tal. Tanto sus padres como varios de sus tíos y abuelos, por parte de las dos familias, son al-
cohólicos. Es posible encontrar antecedentes de alcoholismo varias generaciones atris. Sus pa-
dres no presentan antecedentes de trastorno mental; sin emhargo, un tío abuelo por parte de
padre se suicidó.
Wendy empezó a beber en exceso en la universidad, cuando tenía 19 aíios de edad, jun-
to con su marido, que en aquel entonces era uno de sus compaiieros de clase. La ingesta de
alcohol fue en aumento y pasó de emborracharse los fines de semana, con lagunas de memo-
ria ocasionales, a beber en exceso a diario duran1e el ,creer afio de carrera. Una mañana, tras
una gran borrachera en la noche anterior, descubrió horrorizada que el parachoques frontal de
su coche estaba abollado. Aunque era consciente de que bebía demasiado, comparada con su
novio y sus padres, no tenía ni ngún problema. Poco tiempo después se casó con su novio. que
había terminado la diplomatura y se había incorporado al negocio familiar de fonranerfa. Su
marido presentaba una gran tolerancia al alcohol y aunque ambos tenían graves aniecedentes
de alcoholismo en sus familias, ya al principio de su relación se habían divertido bebiendo
juntos y eran c.1paces de mantener la bebida bajo control.
A los 22 aiios, después de saber que estaba embarazada de su hija. Wendy dejó de beber,
por sus propios medios, durante I año. En ese período, tuvo dificultades para abs1enerse de
beber, pero «se resistió con ahínco» porque estaba preocupada por la posihilidad de que se
produjeran anormalidades fetales similares a las que afectaron a su hermana pequeña. Por
aqud tiempo, la madre de Wendy dejó a su padre, que 1ambién era alcohólico. Tras un bre-
ve ingreso para rehabilitarse, la madre de Wendy se unió a Alcohólico, Anónimos.
Poco uempo después del nacimiento de su hija, Wendy empe1.6 a sentirse abrumada por
la obligación de tener que cuidar de su hija e ir a trabajar y, una vez más, se sintió tentada
a beber con su marido. Empe1.Ó a detenerse a tomar una copa antes de volver a casa. a con-
sumir varios combinados con su marido por la tarde y a tomarse entre 5 y I O copas diarias
cada fin de semana. Poco a poco fue dependiendo, cada ve1. más, de su asistenta doméstica
o para cuidar de su hija. A los 26 años, la ingesta de alcohol había aumen1ado hasta 5-1 O co-
~ pa., diarias entre semana y a 15 copas diarias el fin de semana. Los lunes solía encontrarse
;: mal. faltaba a menudo al trabajo y doarrolló una gastritis. Su médico detectó una inflama-
., ci6n hepática y anomalías en las pruebas de laboratorio de SGOT-SGPT y VCM, por lo que
l le aconsejó seriamente que dejara de beber. No obstante, Wendy continuó bebiendo y no es-
·¡¡ cuchó a su madre ni a su médico que le recomendaban que buscara tratamiento. Aunque en
~
~ los 6 meses anteriores había sufrido varios accidentes de tráfico, incluyendo uno en el que
llevaba a su hi¡a en el coche, nunca fue detenida por conducir bajo los efectos del alcohol.
"i Hacía todo lo posible por ocultar a su jefe su problema con la bebida, pero en ca,a, donde
& esta conducta era generalmente tolerada por su marido alcohólico, bebía impunemente. Du-
;;; ranre mucho 1icmpo fueron capaces de encubrirse el uno al otro y de de.sempeñar sus traba-
g
V)
<
2 rAgrada.c1no\ a Ri<h;uJ Franca. M.D .• Oirrc:101 dd Oc-~rUmt'nlU dr l1\1fJU1Ut1.1 del Hackcnqck Mcd,ul Ccnicr, b
o ccs,on dt e'i1r Q .SO
 58 ❖
D SM -fV. Esrudio de casos Trastornos relacionados con su stancias ❖ 59

jos con éxito y reconocimiento. Aunque en ambos había disminuido el interés sexual y te- j
nían frecuentes discusiones y peleas, esraban dispuestos a que su matrimonio fu ncionara por Criterios DSM-IV para 1a dependencia de sustancias (continuación)
el bien de su hija.
f
Wendy se había dado cuenra de que, aunque bebía menos que su marido, la bebida ejer-
cía efectos más negativos sobre su salud. No podía dejar de beber y se sentía terriblemente cul-
pable por su falta de fuerza d e voluntad )' su negligencia en cuanto al cuidado de su hija, que
se quejaba de que «mamá bebe d emasiado». Aunque nunca se había sentido excesivamente
; (1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la
sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado
compenetrada con su madre, Wendy accedió finalmenre a acudir con ella a una reunión de AJ. (b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia dismi nuye
cohólicos Anónimos y a buscar ayuda en un programa sistemático de rratamienro ambulatorio. claramente con su consumo .c ontinuado
Wendy empezó a fumar a los 14 años de edad y, aunque actualmente fuma un paquete diario, abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
no tiene antecedenres de consumo de ningún otro tipo de sustancia. Tampoco presenta ante-
(a) el síndrome de abstinencia característico para la sustanci_a
cedentes de Trastorno de ansiedad, sintomatología depresiva u otros problemas psiquiátricos.
Wendy es una mujer de 28 años, menuda, con buena presencia y bien vestida, que pa-
(v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la absa-
rece estar muy avergonzada de sí misma y que se sien te incómoda al tener que hablar de sus nencia de sustancias específicas)
problemas con el entrevistador. En el momento de la exploración, su temperatura co'fporal es (b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar
de 37,6 ºC, su presión arterial es de 140/90 mm Hg y la frecuencia cardíaca es de o evitar los síntomas de abstinencia
l 04 lat./min. Se queja de insomnio, sensación de horm igueo y ansiedad, y presenta te mblo- (3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayoros o du-
res. Hace l 2 horas que no ha bebido y en esce momento experimenra una apetencia extrema raore un período más largo de lo que inicialmente se pretendía
(rrrwing) de alcohol. Refiere sentimientos de baja autoestima y desconfía de que consiga dejar
(4) existe un deseo persistente o esfuerws infructuosos de concrolar o
de beber; no obscante, se siente rápidamente fortalecida cuand o se le recuerda que pudo abs-
tenerse d e beber duran 1e el embarazo y que su madre ha logrado permanecer abstinente.
interrumpir el consumo de la sustancia
Wcndy ha logrado permanecer activa, generalmente no sufre depresiones y refiere q ue ciene ,_ (5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obten-
algunos amigos en el trabajo que la aprecian y la consideran divertida. ción de la sustancia (p. ej., visitar a varios médicos o desplazarseJar-
gas distancias), en el consumo de la sustancia (p. ej., fumar un p}-
Diagnósticos DSM-IV cillo uas ouo) o en la recuperación de los efectos de la sustancia
(6) Teducción de importantes actividades sociales, laborales o recreati-
Eje l: vas debido al consumo de la sustancia
F l 0.3 Abstinencia de alcohol, con alreraciones de la percepción (291 .8]
(7) se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de
F 10.24 Dependencia del alcohol, con dependencia fisiológica [303.90]
problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que pa-
Fl 7.24 Dependencia de nicotina, con dependencia fisiológica [305. l O]
Eje 11: Z03.2 Ningún diagnóstico [V7 J.09] recen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. ej.,
Eje III: Gastritis alcohólica [535.30] consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o
H eparomegalia [789. I] concinuada ingesra de alcohol a pesar de que empeora una úlcera)
Eje IV: Accidente de tráfico, negligencia en el cuidado de su hija, relación de Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito:
pareja conflictiva O Remisión total temprana
Eje V: EEAG = 50 O Remisión parcial temprana
O Remisión total sostenida
O Remisión parcial sostenida
Criterios DSM-IV para la dependencia de sustancias 2 En terapéutica con agonistas
l En entorno controlado
4 Leve/moderado/grave
Un parrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un
deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por rres (o l
&
Especificar si: _ . _ _ _
Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abscmenc1a (p. CJ ., s1 se
más) de los ítems siguientes en .algún momento de un período conti- <
nuado de 12 meses: (/) cumplen cualquiera de los puntos l o 2) _ _ _
5
(/)
Sin dependencia fisiológica: no hay signos de tolerancia o absanenc1a (p. e¡.,
(continúa) (/)
< si no se cumplen los puntos l y 2)
::;
o
 ❖ 61
60 ❖ DSM -JV. Estudio de casos Trastornos relacionados con sustancias

diera encontrar una forma de no ser descubierto, la seguirla romando Cree que la mari~ua•
Abuso de sustancias na le ha ayudado a disminuir su frustración por no ser capaz de alcanzar los elevados ob¡eu-
vos que se había fijado y por no haber cumplido las cxpecracivas de sus padres Bob no pre-
senta indicios de un trastorno del pensamiento. Refiere que, en algunas ocas1ones., se ha sen-
❖ Estudio de un caso:
tido infeliz, pero que esre tipo de sentim ientos nunca han durado exces•~~mente. No presenta
Un estudiante universitario que niega tener problemas con las drogas problemas alimentarios n, de suef\o, ideación suicida, ~n'.ecedenres de cns1s de angusua O ago-
Bob es un estudiante universitario de 20 años de edad, que ha sido arrestado por posesión rafobia, déficit cognoscitivos o dificultades de aprend,za¡e.
de marihuana descubierta cuando fue detenido por conducción temeraria. Se le acusó de con-
ducir bajo los eíectos de la Cannab1s y se le retiró el permiso de conducir. Bob es el mayor de
tres hermanos, vive con sus padres y asiste a la universidad. Su madre es abogado y su padre es Diagnósticos DSM-IV
director de un colegio. Fuma desde los 16 años. y el consumo actual de tabaco es de un paque-
te diário. Bebe una media de unas cinco copas ocasionalmente y fuma marihuana varias veces a
Eje l: Fl2.1 Abuso de Ca,mabis {305.20)
la semana desde hace 1 año. Su parrón de uso habirual es de consumo cxccs,vo los fines de St"-
Fl 7.3 Dependencia de nicotina [305. 1O)
mána. en J~s que empiew a fu mar el viernes por la noche y sigue fumando el sábado por la ma-
Z63.8 Probl emas pare rn ofil iales {V6 1.20)
ñana hasta la tarde. Ha sufrido dos accidentes de tráfico en los que conducía ba¡o los c;Írctos de
la marihuana. En los últimos meses ha fumado, ocas1onalmenre, alguna noche enrre semana. La Eje Il: Z03.2 Ningún diagnóstico [V?J .09)
mañana s1guieme suele quedarse dormido y se salea las clases. Aunque siempre ha sido un buen Eje lll: Ninguno
e;tudiame, sus notas han empezado a bajar y no se encuentran a la alrura de sus posibilidades Eje JV: Arresto rec iente , problemas académicos, conílicro con sus padres
academicas, sus intereses sociales y sus acnvidades de ocio también se han visro afectados.
Eje V: EEAG = 70
Los padres de Bob detectaron el consumo de marihuana hace 6 meses y desde en1onces
Flob se ha visto envuelto en una lucha constante con sus padres en defensa de su supuesto •de-
recho" a fu mar marihuana. Cuando sus padres descubrieron el consumo, insistieron en que
buscara ayuda profesional para lo que ellos consideraban un problema con las drogas. Aunque Criterios DSM-IV para el abuso de sustancias
habían llegado a amenazarle con llamar a su tutor escolar, Bob rechazó la ayuda y empezó a
plantearse la posibilidad de dejar los estudios. No obstante, había interrumpido ocas1onalmen-
1c el consumo, y cuando fue presionado por sus padres se mantuvo abscinenre durante varias Un parrón desad.apcacivo de consumo de sustancias que conlleva un d e-
semanas. Sus padres cambien le retiraron el permiso de utilizar el automóvil de la fa milia y te- terioro o malestar clínicame nte significativos, expresado por uno (o
mían que pudiera e¡ercer una mala influencia sobre sus hermanos menores. Sus padres tenían más) de los írems siguientes durante un período de 12 meses: . .
ameccdemes de prohlemas relacionados con sustancias, excepto que su madre había empezado, (1) consumo recurrente d e sustancias, que -da lugar al inc~pluruen-
hacía 3 años, a recuperarse de su adicción al tabaco. Un tío por parte de madre era alcohólico. to de obHgaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. e¡., ausen-
Flob admilÍa que desde que empezó a fumar marihuana la relación con sus padres, anterior- cias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo
menre buena y basada en la confianza mutua, se hahía deteriorado. l..cs había ocultado el consu-
de sustancias; ausencias, suspen siones o expulsiones de la escuel.a
mo, les había mentido y se había S<:mido cada vez más a disgusto consigo mismo. sobre todo a
relacionadas con la sustancia; d escuido d e los niños o de las obli-
medida que sus nocas hablan empeorado y sus inrereses generales se habían limitado. En una oca-
sión probó la coca!na y en orra el LSD, pero ambas experienaa., le resultaron desagradables. A gaciones de la casa) . . .
raii de su arresto por posesión de drogas decidió que su consumo estaba arruinando la relación (2) consumo recurrente de la sustancia en s1tuaetones en las que ha-
con sus padres y que pod1a mterferir con su objetivo de llegar a ser abogado. También se iba dan-
do cuenra de que la marihuana podía afectar su mouvación y el rendimiento academice.
i5 cerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o ac-
cionar una máquina bajo los efectos de la sustancia) . .
~

Bob probó la marihuana por primera vt-z, a través de su novia, que la consume a diario, al ~
(3) problemas legales repetidos relacionados con 1~ sustancia (p. ~¡.,
.g
igual que la madre de ésra. Bob fuma solamente con sus amigos; no obstame, en una ocasión
arrestos por comportamiento escandaloso d ebido a la suscanoa)
dejó de hacerlo durante semanas, concretamente en unas vacaciones de verano en las que estu-
vo muy presionado por sus padres. También mcrodujo a su hermano de 17 años en el consumo
de marihuana, pero éste sufrió síntomas paranoides y no la había probado desde entonces.
ªi
-li
(4) consumo continuado d e la sustancia, a pesar de tener problemas
sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales cau-
~
Flob había ,do superando etapas v1rab sin problemas y las cosas le iban bien en el insti- sados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej.'. di~cu-
tuto. Quería vivir fue ra de casa mientras estudiaba en la universidad, pero sus padres se opu-
sieron a causa de problemas económicos r de cierra tendencia a la sobreprotección.
i
<
siones con la esposa acerca de las consecuencias de la incoxacacaón,
o violencia física) .
En el momento de la exploración, Bob va vestido con pulcritud y muestra un tono sar- "'z B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia
cástico. Parece oscilar entre la vergüenza )' la ira por haber sido obligado a buscar ayuda pro- o
fesional. Refiere que, aunque no ha consumido marihuana de.,de que fue detenido, sigue po- "'<
U) de sustancias de esta clase de sustancia.
:i;
niendo en duda que sea perjudicial Dice que la encuentra placentera y relajante, y que, si pu- Q
,
62 ❖ DSM-fV. Estudio de casos
Pautas para el diagnóstico diferencútl
del Trastorno por abuso y Dependencia de sustancias
El aspecto diferencial más importante cuando se considera la evaluación de
conducras relacionadas con sustancias es si constituyen una dependencia, un abu-
so o un consumo no patológico. Se ha producido una gran controversia acerca de
si se deben considerar los problemas con el alcohol u otras sustancias como una
enfermedad o como un problema moral. así como sobre la mejor definición de
los límires entre la dependencia y el abuso. Es una distinción compleja porque las
conductas asociadas al consumo de sustancias se sitúan dentro de un continuo
que oscila entre el consumo no patológico en un extremo y la dependencia de
sustancias en el otro, y en el que el consumo problem:ícico y el abuso se sitúan
en algún lugar entre los dos. .!
La definición de Dependencia de sustancias propuesta por el DSM-111 rendía
a subrayar los síntoma.s fisiológicos (es decir, la tolerancia y la abstinencia) porque
eran aplicables en gran medida al alcohol. No obstanre, esca sección incluye otras
sustancias (p. ej., la Cannabis) cuyos problemas no están relacionados con la cole-
rancia o la abstinencia, sino con la dependencia psicológica. Por lo canco, el DSM-
111-R amplió la definición de la Dependencia de sustancias a fin de incluir ícems
que reflejaran el consumo compulsivo y así poder aplicar la definición a codo cipo
de sustancias. En el DSM-Ill-R, el Abuso de sustancias fue incluido como catego-
ría residual. Los expertos encargados de desarrollar los criterios DSM-IV de la De- ·
pendencia y el Abuso de sustancias intentaron aclarar los límites entre ambos a fin
de definir el Abuso de sustancias de una forma más precisa. Aunque los criterios
DSM-IV para la Dependencia de sustancias incluyen ftems que abarcan la toleran-
cia, la abstinencia o el consumo compulsivo, la Dependencia de sustancias casi
siempre se asocia a sus consecuencias adversas. La definición del Abuso de sustan-
cias, por el contrario, se refiere a aquellas personas que padecen tales consecuencias
adversas, pero que no presentan el patrón de tolerancia, abstinencia o consumo
compulsivo que cumpliría los criterios para la Dependencia de sustancias.
Existen varios facwres que permiten considerar el Abuso y la Dependencia
de sustancias como trast0rnos mentales y diferenciarlos del consumo no pat0ló-
gico: la considerable morbi lidad y mortalidad asociadas al abuso y la dependen-
cia; la tolerancia y los síntomas de abstinencia asociados a la dependencia y los
múlciples problemas psicosociales consecuencia canto de la Dependencia como
del abuso, y que impiden que el individuo sea capaz de cumplir con sus obliga-
ciones sociales, laborales y legales.
Cabe cener en cuenta que la Dependencia y el Abuso de sustancias suelen
aparecer en comorbilidad con la mayoría del resto de trastornos menrales del
DSM-IV. Por lo cant0, es imprescindible que cualquier evaluación psiquiátrica
incluya la exploración cuidadosa de antecedentes o de problemas actuales rela-
cionados con sustancias.
Es más sen cillo evaluar la Dependencia de sustancias que el Abuso, porque
cal determinación puede basarse en la medida de la canridad de sustancia consu-
Trastornos relacionados con sustancias ❖ 63
mida, y en la presencia de tolerancia y de síntomas objetivamente verificables de
abstinencia. En nuestro caso de Dependencia de sustancias aparecen algunas
cuesriones importantes que cabe destacar: Wendy poseía graves antecedentes fa-
miliares de alcoholismo, hallazgo significativo, porque existen factores genéticos
y familiares que afectan al desarrollo del Abuso y la Dependencia del alcohol )'
otras sustancias. El curso clínico de Wendy estaba marcado por una precoz y acu-
sada wlerancia, y por problemas relacionados con el alcohol que se fueron incre-
mentando con el transcurso del tiempo. Ya había empezado a presentar lagunas
de memoria, lo que es frecuente en los casos graves de bebedores. Tanto Wendy
como su marido referían que en los estadios iniciales disfrutaban mucho de la be-
bida. Sin embargo, las dificultades para afrontar el problema y acender a las res-
ponsabilidades maternales y laborales, junco a las consecuencias cada vez más ne-
gativas de la bebida (es decir, los accidentes de tráfico, el incremento de los pro-
blemas maritales y los problemas de salud). hicieron que Wendy empezara a ser
consciente de la gravedad de su problema.
Otra cuestión importante en el diagnóstico diferencial de esce cipo de casos es
considerar si hay otros problemas médicos o psiquiátricos que pudieran estar cau-
sando parce de la sint0marología. Doce horas después de haber dejado de be~er,
Wendy presentaba febrícula, pulso rápido, temblor y alteraciones percepnvas, in-
cluyendo alucinaciones cácriles. Aunque se traca de un cuadro más de a_cuerdo con
la abstinencia del alcohol, debería considerarse y descartar otras posibles causas
(p. ej., una enfermedad infecciosa, un trastorno endocrino, una lesión cerebral
como un rumor, una abstinencia de barbitúricos o benzodiacepinas, o la presen-
cia de otro trast0rno psiquiátrico como un Trastorno depresivo o de ansiedad).
También cabe destacar que, según el árbol diagnóstico del DSM-lV, una vez
que la persona cumple los criterios de dependencia para una_determinad~ sus-
tancia, no puede efectuarse el diagnóstico de abuso para esa misma sustancia. En
otras palabras, si eras un período de remisión, Wendy hubiera empezado a beber
de nuevo y tuviera problemas relacionados con el alcohol que no fueran 1~ bas-
tante graves para cumplir rodos los criterio~ de Depend~ncia de sustanc1~s'. ,el
diagnóstico adecuado sería el de Dependencia ~e su~tanc1~s, canto en R_em1s1on
parcial temprana como Remisión parcial sostemda (s1 hubiera pasado mas de un
j año desde que cumpliera los criterios de dependencia).
5 Tal vez sea difícil identificar los signos precoces y sutiles del consumo de sus-
~
j rancias que producen dificultades psicosociales como cuando interfieren en las
N obligaciones sociales, laborales o legales de la persona o hacen imposible su cum-
j plimienco, porque la evaluación del nivel de discapacidad dependerá, en par'.e, de
~ la tolerancia culcural y/o familiar de cal consumo. La presencia de un pacron de
l cambios conducruales desadapcacivos suele ser el principal dererminante de que
& Ja persona ha cruzado la línea entre el consumo no patológico y el abuso._ La ma-
~ yoría de las culturas difícilmente aceptan la falra de control. las alteraciones fi-
~ siológicas, los cambios cognoscitivos y la persistencia de síntomas.
-:;. También existen facrores relacionados con la edad y el sexo que pueden 111-
~ fluir en la evaluación de si hay o no hay abuso. Por ejemplo, la misma canndad
64 ❖ DSM-fY. Estudio de casos
de alcohol tiene un efecto mayor sobre el sistema nervioso en unas edades que en
otras, p roduciendo la pérdida de rolerancia típica de la vejez.. Los hombres sue-
len presentar mayor rolerancia al alcohol que las mujeres, lo que puede constituir
un facro r prorector biológico para éstas y contribuir a que existan rasas más ele-
vadas de problemas rdacionados con el alcohol entre los hombres. Por otra par-
re, menores dosis de alcohol rambién pueden cener consecuencias más graves para
las mujeres q ue para los hombres.
Aunque los problemas de Bob no son tan graves como para cumplir los cri-
terios de Dependencia de sustancias, su consumo le ha producido un número tal
de problemas clínicamente significativos que garantiza el diagnóstico de Ahuso de
sustancias. Ha descuidado sus responsabilidades académicas v sus notas han ido
hajando como consecuencia del consumo de Cannabis. Suf;ió varios accidentes
de auromóvil mientras se encontraba bajo la influencia de la Cannnbis, sus padres
ya no le permiten utilizar el vehículo fam il iar y su carnet de conducir acaba de
ser suspendido. Por último, el consumo de Cannabis está alterando gravemente
su relación, anteriormente positiva, con su familia. Parece, asimismo, que Bob y
sus padres sufren problemas de relación que podrían ser objeto de tratamiento
porque probablemente están contribuyendo a los problemas de Bob con las sus-
tancias. Por este motivo, se incluyen los Prohlemas paternofiliales en el Eje ] del
diagnóqico.
La presencia de cierras enfermedades médicas como úlcera, hepatoparía, pan-
creatiris o tra, •natismos craneales puede influir en el grado de peligrosidad del
consumo de alcohol u o t ras sustancias para cada persona en particular. Si una
persona posee una salud física precaria, las sustancias y los trastornos relaciona-
dos con ellas pueden afectar su organismo de forma distinta que en una persona
con una b uena condición fís ica, lo que influirá cuando se trata de determinar el
consumo no patológico frente al abuso para cada caso en particular. Por ejemplo,
un nivel de consumo de alcohol que en una persona con una buena salud pro-
bablemente no sería considerado como abuso, puede considerarse como cal en el
caso de una persona q ue, a pesar de sufrir una úlcera y de conocer los efectos ne-
gativos del alcohol. siga bebiendo. Si una persona se ve involucrada en un acci-
dente de tráfico y sufre u n traumatismo craneal, es más probable que las secue-
las de este traumatismo revistan menor gravedad si dicha persona no estaba in-
toxicada con alcohol. El alcohol también puede exacerbar los síntomas de
pancreaciris, y la bebida desmesurada puede ser fara! para alguien que padez.ca
una hepatitis.
Existen diversas e interesantes paradojas respecto a lm efectos de las distintas
sustancias. Por ejemplo, aunque la mayoría de americanos beben alcohol, sola-
mente un pequeño porcentaje beben «alcohólicamence,,, y el ciudadano medio lo
consume ~e u ~a forma entre leve y moderada. Los consumidores de nicotina, por
el co_ntrano, nenen una probabilidad mucho mayor de desarrollar una depen-
dencia; de hecho. existen muy pocos fumadores que no merez.can el diagnóstico
de Abuso o Dependencia de la nicotina. Otra curiosa paradoja es que ~quellas
personas que son alérgicas al alcohol. que les sienta mal el más mínimo consumo
T rastornos relacionados con sustancias ❖ 65
y que, por 1anto, poseen una muy baja tolerancia, así como ciertas poblaciones
asiáticas que desarrollan una intolerancia al alcohol, están protegidas contra la
Dependencia del alcohol. Por el contrario. existen investigaciones que demues-
tran que aquellas personas que p ueden tolerar grandes cantidades d e alcohol y
que, por lo tanto, poseen una alca rolcrancia, tienen una mayor probabilidad
de sufrir problemas relacionados con el alcohol y que presentan una predispo-
sición genérica a desarrollar alcoholismo. Otra paradoja relacionada con el al-
cohol es que en las familias en las que existe un gran riesgo de alcoholismo,
también se observa una mayor proporción de personas que no beben, en com-
paración con la población general, porque temen padecer problemas relaciona-
dos con el alcohol.
Los profesionales que tracen a personas que proceden de familias con ante-
cedentes graves de alcohol ismo deberían promover estrategias de prevención que
se basaran en la abstinencia. En nuestra sociedad, se considera más normal beber
con moderación que no beber en absoluto. Por este motivo, las personas que no
roman alcohol a causa de sus antecedentes familiares de alcoholismo suelen ser
consideradas raras, lo que puede animarles a empezar a beber. Aunque el consu-
mo controlado de sustancias, especialmente el alcohol, por las personas con an-
tecedentes de Abuso de sustancias ha recibido últimamente: más atención y algu-
nos han abogado por dicho consumo, se trata de una estrategia que debe utili-
zarse con precaución. Probablemente sería mejor advertir a las personas con
antecedentes de Abuso de alcoh¡¡¡I o de cualquier otro cipo de sustancia que no
las uti lizaran en absoluto.
Tratamiento de /,a D ependencia y el A buso de sustancias
En el tratamiento de la Dependencia de sustancias de Wendy, el primer paso
es la desintoxicación. Aunque sería posible desinroxicarla ambularoriamente, la
presencia de delirium tremens parece hacer necesaria una breve hospitalización de
3-5 días. Es probable que Wendy necesite medicación, como benwdiacepinas,
durante la desintoxicación, pero esca pauta debería interrumpirse can pronto
Í como se encuentre en rem isión temprana, sobre codo ten iendo en cuenta el po-
~ tencial de Wendy para la adicción. Tras la desintoxicación es probable que se be-
-& neficie de un cracamiento ambulatorio organizado del tipo de los grupos en 12
1
.~ pasos de Alcohólicos Anón imos, prestando atención, inicialmente, a que consiga
ver sus problemas con claridad y acepte la necesidad de mantener la abstinencia.
~ El hecho de que el marido de Wendy siguiera bebiendo podría complicar el
-~º- tratamiento, pero la recuperación de su madre podría suponer un importante
_ apoyo para ella. Tal vez. sería útil que Wendy se quedara con su madre durante la
~ fase inicial del cratamiento ambulatorio. El hecho de dirigirse a un grupo de re-
g habilitación, en 12 pasos, especial para mujeres, sería probablemente ventajoso,
~ porque muchas de escas mujeres tienen también marido5 alcohólicos. Debería
:;¡
o evaluarse cuidadosamente su situación familiar y de parcia. No obstante, a no ser
 66 ❖
DSM-JV. Estudio de casos
que se pueda ayudar a su marido a dejar de beber, puede resultar difícil incluirle
en la red de apoyo. Parece que la relación ha sido buena durante mucho tiempo.
Si accedieran a no rener alcohol en casa se incrementarían las posibilidades de
éxito de su marrimonio y se lograría un efecto preventivo sobre su hija, que está
expuesta a un elevado riesgo de desarrollar alcoholismo.
En nuestra sociedad, el alcoholismo femenino conlleva una mayor esrigmari-
zación que el masculino. Wendy se avergüenza de su problema y de su incapaci-
dad para cuidar de su propia hija, y le resulta difícil admitir que necesita ayuda.
Parece tener grandes expectativas para sí y es probable que se sienta muy decep-
cionada consigo misma. Puede ser úril que se la ayude a arribuir sus problemas a
la bebida como esrraregia para motivarla a dejar de beber. A medida que se vaya
recuperando debería procurarse que asumiera responsabilidades, porque siempre
ha dependido del alcohol y de su marido. Trabajar con un ruror de Alcohólicos
Anónimos puede ayudarle a adquirir control sobre su propia vida, lo que mejo-
raría su autoestima.
Parte de los senrimienros de culpa de Wendy respecto a su hija puede relacio-
narse con la culpa que siente por el síndrome alcohólico fetal sufrido por su her-
mana menor y por su incapacidad para impedir que su madre siguiera bebiendo
y perjudicara a su hermana. Aunque durante su infancia Wendy nunca tuvo una
buena relación con su madre, acabó comportándose como ella. Esta relación ne-
gativa con su madre puede facilitar que se produzca una transferencia negativa en
la relación con un profesional. Es posible que sea necesario ayudarle a trabajar a
través de estos sentimiemos para que pueda aceptar el consejo y la ayuda de los
demás, sin la sensación de que están intentando controlarla. Ahora que su madre
se está recuperando es posible utilizar la identificación con ella para animarla a que
siga acudiendo a Alcohólicos Anónimos y se mantenga absrinenre.
Dado que Wendy es inteligente y posee considerables estrategias de afronra-
mienro, hay buenas razones para pensar en un pronóstico favorable. El pronósti-
co para su marrimonio depende de su marido. La bebida en pareja ha afectado
negarivamente sus relaciones sexuales y es difícil que esca situación mejore si él
no deja de beber. En fases posreriores del programa de rehabilitación podría ha-
cerse hincapié en ayudarle a aprender a mostrar empatía y afecto, de manera que
tenga éxito en su trabajo y en las relaciones con los demás.
Es más probable que los hombres alcohólicos rengan una pareja que no es al-
cohól ica y que puede constituir un gran apoyo duranre su recuperación, facili-
tando que no haya alcohol en casa tras la rehabilitación. Las mujeres alcohólicas,
por el conrrario, tienen mayores posibilidades de rener un marido con alcoholis-
mo que no puede apoyarlas para acudir a un tratam iento porque ambos son de-
pendientes. Es posible que escas mujeres necesiten ayuda de otros miembros de
la familia y de amigos. En algunos casos puede ser aconsejable que dejen a sus
maridos, si éstos siguen siendo alcohólicos. Las mujeres con alcoholismo tienen
mayores probabilidades de sufrir abusos por parte de sus maridos, es más proba-
ble que rengan problemas en cuanto a la custodia de sus hijos y tal vez se resis-
ran a buscar tratamiento por la posibilidad de perder dicha custodia. Dado que
Trastornos relacionados con sustancias ❖ 67
muchas de estas mujeres remen sobre roda los Lratamienros hospiralarios porque
se ven separadas de sus hijos, cuando se planifique un tratamiento para mu jeres
con niños pequeños debería tenerse en cuenta esta circunstancia.
En el rratamiento de personas como Bob, lo realmenre importante es conse-
guir que se den cuenta de que el consu mo de Cannabis les está afectando nega-
tivamente de diversas maneras: le está convirtiendo en un conducror peligroso y
poniendo en peligro la tenencia de un vehículo y de un carnet de conducir; está
afectando su morivación y desempeño escolares y podría producirle otros proble-
mas psiquiátricos. Debería inrenrarse que Bob fuera consciente de que el consu-
mo de Cannabis no debería considerarse una prácrica culturalmente aceptable en-
tre los adolescentes. El tratamiento hospitalario debería reservarse para los casos
de Dependencia de sustancias, y previamente deberían utilizarse alternativas me-
nos resrricrivas. El tratamiento de los adolescenres con problemas debidos a Abu-
so de sustancias puede incluir la participación en grupos escolares y de apoyo.
También pueden ser remitidos a programas ambulatorios o diseñados para gente
joven, que suelen incluir grandes dosis de psicoeducación y de implicación de la
fami lia. También puede ser útil el contacto con orros adolescentes que hayan de-
jado de consumir sustancias o se encuentren en un programa de rehabilitación en
12 pasos como Narcóticos Anónimos. Asimismo puede ayudar el trabajo con un
rutor escolar o, si es posible, con un rerapeura, que les permita rrarar la negación
del problema y aceptar la necesidad de la abstinencia para preveni r las recaídas.
Es importante que la familia de Bob le muestre su apoyo y que, a la vez, se
mantenga firme en cuanto a negarle el acceso al automóvil familiar mientras no
acepte el tratamiento. Deben prestar especial atención para evitar que el proble-
ma persista, a causa de su obstinación en ignorarlo. Por otra parre, sus padres no
serán capaces de estar al tanto o de interrumpir el abuso de sustancias a menos
que Bob acepte la necesidad de cooperar con el tratamiento. Es imporranre cen-
trarse en la prevención de recaídas y en incrementar la duración de los episodios
de sobriedad; no obstante, deben esrahlecerse objetivos razonables, reconociendo
que a menudo lo máximo que cabe esperar es una mejoría, no una complera cu-
ración. La mejoría puede significar menos recaídas, un cambio de acritud respec-
g to al consumo y al abuso, tomar conciencia del problema y de la necesidad de
~ ayuda, mejorar el rendimiento escolar, la capacidad de cumplir las obligaciones
: sociales, laborales y fan1iliares, y la mejoría de la salud física.
e
1
1 Resumen
~
-u.¡º El consumo y abuso de sustancias están omnipresenres en nuestra sociedad,
pero sus efectos suelen pasar inadvertidos o son mal diagnosticados. La Depen-
~ ciencia de sustancias es un parrón de tolerancia, abstinencia o uso compulsivo que
~ suele asociarse a consecuencias negativas. El Abuso de sustancias es un patrón de-
~ sadapcarivo de consumo que conduce a consecuencias adversas, pero que no pre-
~ senca tolerancia, abstinencia ni co nsumo com pulsivo. Los símomas asociados al
68 ❖
DSM-.N. Estudio de casos

consumo de sustancias pueden imitar todas las forma.s de psicopatología primaria

(p. ej., Trastornos del estado de ánimo inducidos por sustancias y Trastornos psi-
cóticos inducidos por sustancias). Por este motivo, el DSM-N destaca la impor-
rancia de considerar el papel etiológico de las sustancias en el diagnóstico diferen-
cial del Delirium, la Demencia, los Trastornos amnésicos, los Trastornos psicóticos,
los Trastornos del estado de ánimo, los Trastornos de ansiedad, las Disfunciones se-
Capítulo 4
xuales y los Trastornos del sueño. Por tamo, la evaluación de un posible consumo
de sustancias debe formar parre de cualquier entrevista psiquiátrica.

Esquizofrenia
• I •
y otros trastornos ps1cot1cos

La Esquizofrenia y otros trasrornos psicóticos aparecen en una misma sección

del DSM-IV. En este aparrado se incluyen los siguientes trastornos:

Esquizofreaja.y otros trastornos psicóticos

,Fio.d Esqu,izofrenia-[295.xx]
.Ox Tipo paranoide [.30)
.lx Tipo desorganizado f.10]
.2x Tipo catatónico [.20]
. .3x Tipo indiferenciado [:90]
.5x Tipo residual [.60]

Codificación del curso de /.t¡ esquizofrenia en el quinto dígito: véase DSM-N,

págs. 284 y 285.

F20.8 Trastorno esquizofreniforme [295.40)

F25.x Trasrorno esquizoafectivo [295.70]
.o Tipo bipolar ·

j
<
.l Tipo depresivo
F22.00 Tra.srorno delirante (297. l ]
1/) F23.xx Trastorno psicótico breve [298.8]
z .81 Con desencadename(s) grave(s)
5l
1/)
<
:::;
(continú.a)
Q

69
 70 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
Esq uizofren ia y o tros t ~stomos p sicóticos (continuación)
.80 "' Sin desencadename(s) grave(s)
F24 Trastorno_psicótico compartido (folie a deux) (297.3)
FOGx
Trastorno psié::ócico debido a . . . (indicar enfermedad médica) (293.x:xJ
.2 Con ideas delirantes [.81)
.o Con alucinaciones (.82) •
Trastorno psicótico inducido por sustancias (consultar /,os trastornos rt:-
lacionatÚJs con sustancias para /,os códigos espec/ficos de cada una de ellas)
F29 Trastorno psicótico no especificado [298.9] - ·
Generalmente, el térm ino síntomas psicóticos hace referencia a la prestncia de
ideas deliranres y alucinaciones, así com o al comporramiento y lenguaje grave-
mente desorganizados. Es importante señ:ilar que los síntomas psicóticos se pre-
sentan, además, en el c urso de otros trastornos que no se contemplan en esta
sección (es decir, Delirium, Demencia, Trastorno del estado de ánimo con sín-
tomas psicóticos y Trastorno catatónico debido a una enfermedad médica), pero
que deben tenerse en cuenta al realizar el diagnóstico diferencial. El erro r más
frecuente en el diagnóstico de los síntomas psicóticos es pasar por a iro o infra-
valorar el posible papel etiológico que desempeñan las sustancias de abuso, los
efectos secundarios de medicamentos o las enfermedades médicas. Antes de
diagnosticar uno de los Trastornos psicóticos primarios incluidos en esta sec-
c'.ón, los clínicos, en primer lugar, deberían evaluar y descartar etiologías rela-
c10nadas con una enfermedad médica o con el uso de sustancias. El segundo
error más importame es valorar como psicóricas las creen cias de personas de di-
ferenre culrura cuando, en realidad, dichas creencias están aceptadas en la cul-
tura de esa persona.
A continuación, presentamos estudios de casos de Esquizofrenia, Trastorno
esquizofreniform e, Trastorno esquizoafeccivo, Trastorno delirante, Trastorno psi-
cótico breve y Trastorno psicótico inducido por sustancias. En la Esquizofrenia y
el Trastorno delirante exponemos más de un ejemplo para mostrar los diversos
subtipos de estos trastornos y demostrar la heceroii;eneidad de las manifestaciones
que se incluyen en estas categorías. " ;
/
Esquizofrenia
Estudio de un caso: Una mujer que cree tener poderes telepáticos
. Alicia es una mujer soltera de 26 años, cuyos padres la llevan a consulca por presencar
sincomas ps1có11cos recurrentes y un empobrecimienco de la actividad general. Vive en casa
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ❖ 71
con sus padres y esruvo rrabajando de secreraria durante 5 años, ames de la primera de dos
hospiralizaciones previas. Dos meses anres de la evaluación actual, se redujo la crifluoperacioa
a I O mg/día. Alicia dice poder conrrolar el comportamiento de otras personas a través de su
respiraci6n y que los demás son capaces de leer su menre. Está convencida de que le miran y
la siguen, se queja de sentirse confusa y, a veces, repite cualquier frase que oye, aunque no
renga sentido. Refiere oír también múlriples voces que le dicen, una y otra vez, que pronro
morirá porque ha hecho que mras personas cometan crímenes. Muchos días. esas voces co-
mienz.~n por la mañana )' continúan de manera inrermireme duranre todo el dfa. Admire que
ya anteriormente habla oído voces amenazadoras, pero que no se lo había dicho a su tera-
peura. El estado de ánimo de Alicia es negativo, está poco motivada y se resigna a «no poder
pensar• y a que le «hagan daño irremediablemente». Su estado se ha ido deteriorando desde
que su novio decidió verla menos, 2 meses ames de que le ocurriera rodo esro. Tras b explo-
ración, Alicia ingresa en una unidad psiquiátrica.
La primera hospitalización se produjo después de una discusión con su novio. En el mo-
menro del ingreso, Alicia creía que codos los que la rodeaban sabían lo que ella pensaba y, ella
><telepáticamente» podía controlar las acciones de los demás mirándoles y respirando de una
determinada manera. Notaba que sus pensamientos <>dejaban de fluir» y enronces su mente se
•ponía en blanco». Con el traramienco neuroléptico, sus síntomas fueron remitiendo gradual-
menre en el curso de 2 meses.
Después de su primera aira hospitalaria, Alicia se mantuvo libre de s1ntomas psicóticos
con 25 mg/d,a de trifluoperacina, pero no volvió a trabajar. Su vida social, que previamente
había sido acriva, se limitó a contaccos con una amiga o con su novio, al cual veía una o dos
veces por semana.
Dieciocho meses después de su primera hospitalización, volvió a ingresar por segunda vez
presentando la idea delirante de que podía controlar a los demás a través de su respiración,
además de la creencia de que sus actividades eran controladas por una cámara de televisión y
que alguien grababa vídeos de ella que luego se vendían. Cuatro meses an1es de este segundo
ingreso abandonó la trifluoperacina, cambio que al principio no pareció tener ningún efecto
en Alicia. Después de instaurar la dosis inicial de trifluoperacina, en 6 semanas los síntomas
psicó,icos remitieron. Entonces, la pacienre siguió un programa de rehabilitación laboral du-
rante un año, pero sólo volvió a hacer trabajos voluntarios de breve duración.
Durante su tercer ingreso, la dosis de rrifluoperacina llegó a aumentarse hasta 30 mg/día,
y sus síncomas psicóticos, salvo una leve suspicacia, remitieron gradualmenre. Se le dio el alrn
un mes después del ingreso. Pero. en seguida, sus padres la volvieron a llevar a una clínica am-
bulatoria porque había comenzado a presentar síncomas de depresión. Afirmaba sentirse tris-
te, desesperada, exhausta e incapaz de disfrutar de pequeños placeres. Piensa que no hay nada
i en ella que pueda agradar a nadie. Duerme mal y ocasionalmente llora. Se culpa de ser hol•
§ gazana, pero dice que, sobre rodo por la mañana. no tiene la suficiente energla para •arran-
car» y prefiere quedarse en la cama y seguir durmiendo, aun<1ue este comporcamienro le haga
1 «semirse fara!». Su apetico ha disminuido, pero no ha variado su peso, y se siente crónica-
·¡¡ meme aprensiva. Se considera incapaz de trabajar. Casi siempre se queda en casa y participa
~ en escasas acri,·idades pese a los deseos de sus padres. Su unica fuence de contacco social, apar-
-~ re sus padres, es su novio.
·i8
&
~
VI Dittgnóstico DSM-IV
~
VI
i Eje 1: F20.0x Esquizofrenia, tipo paranoide, episódico con síntomas resi-
o duales inrerepisódicos 1295.30]
 72 ❖
D SM - TY. Estudio de casos Esquiwfrenia y otros tras tornos p sicóticos ❖ 73

F32.9 Trastorno depresivo no especificado [311) el efecto perjudicial que esto tiene sobre su tratamiento y su vida. El paciente parece com-
Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09) portarse de manera algo más centrada que en el pasado. Los intentos por conseguir la coope-
Eje III: N inguno ración de su madre no han sido demasiado satisfactorios.
Eje rY: Menor contacto con el novio
Eje V: EEAG = 30 (aJ ingreso en el hospitaJ); 45 (en el aira)
Diagnóstico DSM-IV
••· Estudio de un caso: Varón joven que cree poder resolver Eje l: F20.32 Esquizofrenia, tipo indiferenciado, episód ico, con síntomas
el problema raciaJ con pintura residuales interepisódicos [295.90)
Eje JI: Z03.2 Ningún diagnóstico fV7 1.09]
David es un chico de 24 años, soltero, que de jó los estudios y que en la actualidad se en- Eje Ill: N inguno
cuentra en paro. Ingresa en el hospiral 3 semanas después de haber pintado de blanco y ne- Eje IV: Ninguno
gro todo lo que tenía al alcance de su vista, incluyendo su habitación, los muebles, sus ropas
Eje V: EEAG = 25 (actual); 35 (mayor nivel en el último año)
y, finalmente, él mismo. Lo hizo en respuesta a una vo1 de hombre que le decía que su com-
portamiento resolvería, en parce, el problema racial de América y que daría paz a su familia.
David ha sido hospitalizado al menos 5 vece.< durante los últimos 5 años, cada vez con
una duración de 4 a 6 semanas. Las hospitalizaciones eran debidas a la intensificación de su Criterios DSM -IV para el diagnóstico de esquizofrenia
enfermedad con cierra combinación de alucinaciones de control. conducta extraña e ideas de-
lirantes de persecución. Siempre ha respondido bastante bien al rratamiento con neurolépti-
cos, pero odia romar la medicación porque hacen que se sienta •incluso más muerto». Es muy A. Síntomas característicos. .Oos (o más) de los siguientes, cada uno de ellos
probable que cuando no está ingresado, tome la medicación con irregularidad o que no se la pre.senrc durante una parre significativa de un período d e 1 mes (o me-
rorne y acude a menos visitas de las que debería.
nos si ha sido crarado con éx1to):
Su ·actividad entre episodios es deficiente y parece que empeora, con aumento del retrai-
(l) ideas delirantes
miento social, falta de incerés por el entorno, anhedonia, escasos hábitos de higiene personal
y pensamiento desordenado. Ha sido arrestado en tres oc.1siones por alterar el orden público (2) aJucinaciones
al inh ibirse de manera indecente y predicar en las esquinas de las calles. En cambio, cuando (3) lenguaje desorganizado (p. ej., descarrilamiento frecuente o mco-
toma la medicación, presenta mejor aspecto y habla con más coherencia. herencia)
David es el cuarto de cinco hijos de una familia excesivamente conflictiva, generadora de (4) comporram.iento catatónico o gravemente desorganizado
culpa y de disputas. Su madre ha sido hospitalizada dos veces por alucinaciones e ideas deli- (5) síntomas negativos, por ejemplo, aplanam iento afectivo, aJogia o
rantes de persecución, pero ahora se desenvuelve razonablemenre bien sin medicación. Cree
abulia
saber mejor que los médicos qué es lo que su hijo necesita. Los demás hijos se han ido de casa,
y la madre cada ve,, se siente más unida al «único hijo que queda» y más dependiente de él. N ota. Sólo se requiere un sfnt0ma del Criterio A si las ideas delirantes son extra-
David responde a la ayuda de su madre con disgusto y evitándola pero, cuando no la tiene, ñas, o si las ideas delirantes consisten en una voi. que comenta com.inuameme los pen-
también la echa de menos.
samientos o el comportamiento del sujero, o si dos o más voces conversan entre ellas.
David pasa mucho tiemp<• en el apartamento haciendo yoga y leyendo sobre los arqueti-
pos de Jung y la opresión social. Duerme todo el día y se queda levantado gran parre de la
noche y, salvo cuando está hospitalizado, rara vez habla con nadie que no sea de su círculo fa-
"B. Disfimción social/laboral. Durante una parte singificativa del tiempo des-
de d inicio de la alteración, una o m ás áreas importantes de actividad,
miliar mmediato. T iene miedo a salir, sobre roda duranre el día, porque piensa que los ex-
traíios de la calle hablan de él y pueden controlar sus pensamiento~ y acciones. Está conven-
como son el trabajo, las relaciones interpersonales o el cuidado de uno
cido de que la transmisión de pensamiento requiere energía solar y se siente más seguro por mismo, están claramente por debajo del nivel previo al inicio del tras-
la noche. T ambién cree que un grupo «neonazi ultraderechisra» está tratando de arruinar su torno (o, cuand o el inicio es en la infancia o adolescencia, fracaso en
reputación propagando rumores de que es judío. cuanto a aJcanzar el nivel esperable de rendimiento interpersonal, aca-
Como ya es habitual, David responde bien a los neurolépticos durante esta hospitaliza- d émico o laboral).
ción. Sigue convencid o de sus ideas delirantes, pero de una manera moderada, y hasta cieno C. Duración. Persist en signos contin uos de la aJteración durante :\1menos
punto s~ le puede disuadir de ellas. También es capaz. de charlar con el personal con menor
6 meses. Este período de 6 meses debe incluir aJ menos 1 mes d e sín-
susp1cac1a y mayor coherencia que en el momenro del ingreso, y su comportamiento ha deja-
do de ser claramente extravaganre. Parece preparado para el alta.
tomas que cumplan el Criterio A (o menos si se ha tratado con éxito) y
La madre de David ha vuelto a pinrar su habiración y está deseosa de que su hijo regre- (continuación)
se. El terapeuta ha cenrrado la atención en la resistencia de David a tomarse su medicación y
 74 ,:. DSM-IY. Estudio de casos
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de esquiz.ofrenia (continuación)
puede incluir los períodos de síntomas prodrómicos y residuales. Du-
rante estos p eriodos prodrómicos o residuales, los signos de la alteración
pueden manifestarse sólo por síntomas negativos o por dos o más sín-
tomas de 1a lista del Criterio A, presentes de forma atenuada (p. ej.,
creencias raras, experiencias perceptivas no habituales).
D. Exclusión de íos trastorn01 esquizoafectivo y del estado de ánimo. El tras-
tomo esquiwafectivo y el trastorno del estado de ánimo con síntomas
psicóücos se han descartado debido a: 1) no ha habido ningún episo~io
depresivo mayor, maníaco o mixro concurrente con los síntomas de la
fase activa; o 2) si los episodios de alteración anímica han apareci~ '~u-
rante los síntomas de la fase activa, su duración total ha sido brevé en
relación con Ja duración de los períodos activo y residual.
E. Exclusión de comumo de sustancias y de enfermedad médica. El trastorno
no es debido a los efectos fisiológicos directos de alguna sustancia (p. ej.,
una droga de abuso, un medicamento) o de una en fermedad m édica.
F Relación con un trastorna generalizado del desarrollo. Si hay hisroria de
trastorno autista o de otro trastorno generalizado del d esarrollo, el diag-
nóstico adicional de esquiwfrenia sólo se ,ealizará si las ideas delirantes
o las alucinaciones también se mantienen durante al menos 1 mes (o
menos si se han tratado con éxito).
Clasificación del curso lnngitudinaL·
Episódico con síntomas residuales interepisódicos (los episodios están de-
terminados por la reaparición de síntomas psicóticos destacados): especi-
ficar también si: con síntomas negativos acusados
Episódico sin síntomas residuales interepisódicos
Continuo (existencia de claros síntomas p sicóticos a lo largo del período de
observación); especificar también si: con síntomas negativos acusados
Episodio único en remisión parcial; 'especificar también si: con síntomas ne-
gativos acusados ··
Episodio único en remisión total
Otro patrón o no especificado
Menos de 1 año desde el inicio de los primeros síntomas de fase activa
Pautas para el diagnóstico diferencial ·de la Esquiz ofrenia
El diagnósrico de Esquizofrenia es casi directo en los sujetos que presentan
las formas crónicas y clásicas. En cambio, resu lta mucho más difícil al principio
del curso de la enfermedad. Antes de diagnosticar de Esquizofrenia a sujetos jó-
Esquizofren ia y otros trastornos psicóticos .;. 75
venes que manifiestan un primer episodio de síntomas ps1concos, es especial-
mente importante descartar un Trastorno psicótico inducido por sustancias, un
Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, o uno de los orros Tras-
tornos psicóticos incluidos en esta sección. Si los síntomas psicóticos se presen-
rnn, por primera vez, en un ind ivid uo de mayor edad, a veces pueden ser indicio
de una Esquizofrenia de inicio tardío, aunque hay más probabilidades de ser de-
bidos a una demencia o u n delirium, a un Trastorno psicótico debido a enfer-
medad médica, a los efectos secundarios de medicamentos, a un Trastorno del es-
tado de ánimo con sínmmas psicóticos o a un Trastorno delirante.
La di fere ncia entre Esquizofrenia, Trastorn o esquizoafectivo y Trasrorno del
estado de ánimo con síntomas psicóticos es particularmente complicada. La de-
finición de Esquizofrenia según el DSM-TV es concreta. Cuando los síntomas
psicóticos se presentan ú nicamente durante un episodio afectivo, debe diagnosti-
carse un Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos y no una Esqui-
zofrenia ni un Trastorno esqu izoafectivo. Tal como comentaremos después con
más detalle, el Trastorno esquiwafecrivo únicamente se diagnostica si los sínto-
mas psicóticos se dan ju nto con un episodio afectivo, y tiene una duración al me-
nos de 2 semanas cuando no se presenta un episodio afectivo, y siempre que los
síntomas afecrivos se manifies ten, en gran parte, en el curso de la duración rotal
i de la enfermedad. En el caso de Alicia no se puede diagnosticar un Trastorno del
estado de áni mo con síntomas psicóticos porque sus síntomas se dan durante pe-
ríodos de alteraci<'>n afectiva y también cuando no la hay. Su diagnóstico es Es-
quizofrenia y no Trastorno esquizoafectivo porque, aunque presenta síntomas
afectivos, no constituyen una parre sign ificativa de su cuadro. La presentación tí-
pica de la Esquizofrenia es d iferente en los hombres que en las mujeres, de ma-
nera que se complica la d istinción entre Esquiwfrenia y Trastornos del estado de
ánimo. Las mujeres suelen presentar un inicio más tardío de la Esquizofren ia (al
final de la segunda década frente a los primeros años de la segunda década), sus
síntomas afectivos son más destacados y rienen mejor evolución.
Los síntomas depresivos suelen ir asociados a la Esquizofrenia y suponen im-
portan ces implicaciones en el tratamiento del trastorno. Los individuos con Es-
g quizofrenia presentan una casa de suicido elevada (un riesgo entre el l O y el 20 o/o
~ en el rranscu rso de su vida). No es necesario hacer un diagnóstico separado para
§ e
¡¡ los síntomas depresivos, si éstos no precisan atención clínica especí11ca y no cum-
:§ plen crirerios para un Episodio depresivo mayor. En el DSM-IV se propuso in-
~
~ cluir una categoría aparte para la depresión pospsicórica de la esquizofrenia, por-
..
~ que los síntomas depresivos suponen un problema notable durante el período
:i
i
_
posrerior a la remisión de la fase activa de los síntomas. Esre diagnóstico pro-
puesto requiere el cumplimiento de criterios para un Episod io depresivo mayor
aunque sólo durante la fase residual de la Esquizofrenia. No se incluyó como cace-
;;; goría oficial en el DSM-IV, pendiente de obtener daros posreriores, pero en un
~ apéndice del DSM-TV se ha incluido un conjunto de criterios propuestos para esru-
~ dios posteriores de dicho diagnóstico. La especificación diagnóstica oficial para esra
::¡
o situación en el DSM-TV es el Trasrorno depresivo no especificado. Aunque el rrata-
76 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
miento con antidepresivos puede ser úril para al iviar los síntomas depresivos que se
asocian a la Esquizofrenia, existen daros de que, al menos en algunos individuos, los
antidepresivos pueden rener un efecco negativo sobre los síntomas positivos.
Los síntomas que presentan Alicia y David se han manifestado más o menos
de u na manera continuada durante varios años, por lo que se descarta un diag-
nóstico de Trasrorno esq uizofreniforme, en el que los síntomas duran menos de
6 meses. Además de presentar ideas deliran res extravagantes, también man ifiestan
alucinaciones auditivas destacadas y sínromas negativos, por lo que queda des-
cartado el diagnóstico de Trasrorno delirante.
· En adolescentes o adultos resulta complicado distinguir entre un tipo resi-
dual de Esquizofrenia y un Trasrorno generalizado del desarrollo, como puede ser
el Trastorno aucisca o el Trastorno de Asperger. Con objero de poder realizar esca
d istinción, el clínico debería obtener una hisroria completa, normalmel)J:e· a par-
tir de informadores externos, para determinar si los síntomas se iniciaron en la
primera infancia, lo cual indicaría un diagnóstico de Trasrorno generalizado del
desarrollo. Normalmente, los sujetos con este trasrorno no presentan ideas deli-
rantes ni alucinaciones notables. Cuando éstas se producen más tarde y entran a
formar parte del cuadro, pueden realizarse ambos diagnósticos (Trasrorno gene-
ralizado del desarrollo y Esquizofrenia).
Subtipos de Esquizofrenia
Los subtipos de Esquizofrenia que figuran en el DSM-TV tratan de describir,
de manera más específica, la heterogeneidad de las manifestaciones que pueden
observarse en la práctica clínica. El sistema de tipificación se aplica al tipo de ma-
nifestación que se observa durante el episodio más reciente y se organiza jerár-
quicamente, de manera que, en un momento dado, sólo se aplica un subtipo.
El algoritmo para los subtipos de Esquizofrenia es complicado. En lo alto de
la jerarquía se encuentra el Tipo catatónico, que se diagnostica siempre que des-
tacan los síntomas cacatónicos, sin tener en cuenta orros aspectos del cuadro.
A continuación, en esta jerarquía, viene el Tipo desorgani1..ado. Para d iag-
nosticarlo se requiere la presencia de lenguaje desorganizado, comportamiento
desorganizado y afectividad aplanada o inapropiada.
La Esquizofrenia, tipo paranoide, viene a continuación en el algoritmo. Este
tipo, que describe bien los síntomas de Alicia, precisa que estén presentes ideas
delirantes y alucinaciones destacadas y excluye síntomas catatónicos notables,
afectividad aplanada y comportamiento y leng uaje desorganizados. El subtipo pa-
ranoide es similar, en su manifestación, al Trastorno deliranre y ambos trastornos
sólo se distinguen por la presencia de alucinaciones o ideas deliranres extrava-
gantes y (normalmente) por un mayor dererioro en la acrividad social y laboral.
Hay que tener en cuenca que en la práctica clínica no se presentan tipos pu-
ros de Esquizofrenia, ya que en los pacientes suelen observarse cGmbinaciones de
sínromas que no se ajustan exactamente a ninguno de esros cuadros. Esre es el
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ❖ 77
caso de David, cuyos síntomas se clasificarían como Esquizofrenia, Tipo indife-
renciado, categoría que describe manifestaciones que cumplen los criterios de Es-
quizofrenia pero no especifica ningún subtipo. David no presenta sínromas cata-
tónicos, por lo que no se le puede aplicar el subtipo catatónico. Aunque riene de-
lirios paranoides, no entraría en el subtipo paranoide porque éste comprende
también comportamiento desorganizado y afectividad aplanada, que son exclui-
dos como síntomas destacados según la definición del subtipo paranoide. Los sín-
tomas de David no pueden incluirse en el diagnóstico de Tipo desorganizado,
porque, aunque presenta comportamiento desorganizado y afectividad aplanada,
no destaca la desorganización del lenguaje. Estos rres síntomas -lenguaje y com-
porramienro desorganizados y afectividad aplanada- son necesarios para el
diagnóstico del Tipo desorganizado. El Tipo indiferenciado del cuadro puede ser
muy frecuente a med ida que avanza el trastorno en el tiempo. Los individuos con
el Tipo desorganizado y el indiferenciado tienden a tener peores pronósticos,
m ientras que los Tipos paranoide y catatónico presentan un pronóstico mejor.
El Tipo indiferenciado se distingue del Tipo residual porque en el primero se
presentan síntomas positivos de ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje o com-
porcan1iemo desorgani1..ados. El diagnóstico de Esquizofrenia, Tipo residual, se
utiliza para describir aquellos períodos interepisódicos en los que hay ünicamenre
síntomas negativos o dos o más síntomas positivos pero sólo de forma arenuada.
Tratamiento de /,a Esquizofrenia
El t ratamiento de este trastorno requiere la combinación de psicoeducación,
correcro control de la medicación, rehabilitación y terapia de apoyo para que el in-
dividuo mejore su actuación en las actividades de su vida diaria y, asimismo, au-
menten sus habilidades sociales. Los estudios recienres hacen hincapié en la im-
portancia crucial del mantenimiento de las dosis adecuadas de neurolépcicos, aun-
que a veces se requieren y son viables estrategias a dosis menores, sobre redo en
los sujetos sensibles a los efectos secundarios y que seguramente no cumplirían con
_g la medicación prescrita a dosis habituales de mantenimiento. Un problema básico
~ en el t ratamiento de la Esquiwfrenia es que muchos pacientes no se toman la me-
.,
e
~
-li
dicación o pueden sustituirla por una «psicofarmacología de calle», como son las
sustancias que incrementan la dopamina (p. ej., cocaína). Esras sustancias tienen
·a
.~ el efecto opuesto al de los neurolépcicos, que reducen la actividad del sistema do-
i paminérgico. Normalmente, los pacientes prefieren actuar sohre los síntomas ne-
~
gativos del trastorno o los efecros secundarios inducidos por la medicación, mien-
l
¡¡
u.
tras que los clínicos se centran más en el riesgo de síntomas positivos.
Los neurolépcicos depor son necesarios en pacientes con problemas de cum-
<
en plimienro. Aforcunadamenre, la mayoría de los antipsicóricos nuevos (p. ej., clo-
1 z
oen zapina, risperidona) demuestran un perfil favorable en cuanto a efecros secunda-
en
< rios en muchos pacienres y puedt:;1 ser eficaces en aquello, sujecos que no han
::;
o respondido a neurolépricos anreriores.
78 ❖ DSM- IV. Estudio de casos Esquiwfrenia y orros trastornos psicóticos ❖ 79

Las casas de suicidio entre e~ros pacientes se encuentra entre el I O y el 20 %. No perdió peso ni pre.sentaba síntomas vegecarivos. Su afectividad oscilaba entre la cólera y el
terror. Su mente estaba demasiado alerta y activa, pero no se mostraba hiperactivo ni expan-
Los suicidios se dan durante los episodios agudos y durante una desmo ralización
sivo en exceso. No presentaba ningún trasrorno en los aspectos formales de su pensamiento.
o fase depresiva que puede comenzar después de mejorar los síntomas psicóticos.
El paciente fue hospitaliz.ido y tratado con neurolépticos. Después de algunas semanas de
Existen cienos indicios de que los antidepresivos resultan. a veces, útiles en el rra- mejoría gradual, sus sínromas psicóticos remitieron y en seguida pudo reincorporarse al trabajo.
tamienro de la depresión pospsicócica (v. lo que se ha comentado anees), pero de-
ben prescribirse con cautela y con la adecuada protección neuroléptica.
Diagnóstico DSM-IV
Eje 1: F20.8 Trastorno esquiwfreniforme, con caracceríscicas de buen pro-
Trastorno esquizofreniforme nósrico [295.4 0)
Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V?J.09]
❖ Escud io de un caso: Un prometedor y joven abogado Eje Ill: Ninguno
tiene una recuperación satisfactoria J· EjeN: Ruptura sentimental con su novia
Eje Y: EEAG = 30 (al ingreso); 60 (al alca); EEAG = 90 (mayor nivel en el úl-
El Sr. B es un abogado de .'10 años que llega esposado a la sala de urgencias. Está desali- rimo año)
fiadu, grita y forcejea con el policía que le ha llevado hasta allí. Resulta claro qut' el paciente
oye voces porque les responde con réplicas en voz alta y de una manera agresiva (.¡Ale¡am de
mí' ¡No lo haré!•). aunque niega oírlas. Tiene una mirada vigilante e inquiera y se sobresalta Criterios DSM-N para el diagnóstico de F20.8
fácilmente con los sonidos sordos del pa;illo exterior a la habitación. Refiere espontáneamente Trastorno esquiwfreniforme [295.40]
que teme que le asesinen en cualquier momen·t0 )' pide con vehemencia que le dejen escapar.
El Sr. B se encontraba bien hasta hace 3 meses. Después de licenciarse en la facultad de
Derecho, comc111.ó un trabajo lucrativo en un bufete de abogados muy prestigioso y; además,
A Se cumplen los Criterios A, D y E para la esquiwfrenia.
iba a casarse. Se le describía como persona algo pendenciera y litigante. pero estas caracterís-
B. Un episodio del trastorno (incluidas las fases prodrómica, activa y resi-
ticas no habían limitado su vida laboral ni social.
No había n10gún indicio de riesgo hasta que, de repente, sohrevino d desastre. Su novia, de dual) dura al m enos 1 mes, pero menos de 6 meses. (Cuando el diag-
manera inesperada, decidió que no quería continuar su relación con él y se marchó del aparta- nóstico debe hacerse sin esperar a la remisión, se calificará como ~pro-
mento que compartían. El paciente se quedó pcrplc¡o )' enfurecido, y comenzó a compadecerse visional•.)
de sí mismo. Se hiw el firme propósito de conseguir que ella regresara y comenzó a preparar •en-
cuentros accidentales• a la salida del nuevo apartamento de ella y a la salida de la oficina donde Especificar si:
ella trabajaba. Al ped,rle ella, con 1ns1stencia, que respetara su vida privada, d Sr. B pensó que le Sin caracterísócas de buen pron6sóco
había dejado por otro hombre y comenzó a seguirla para atraparla en ese acto de traición. Con caracterísócas de buen pronóstico: indica.das por dos (o más} de los si-
Su nuevo trabajo no tardó en resenurse. Después de varias semanas. se le citó para lla- guientes írerns:
marle la atención y se le expuso duramente que debería mc¡orar su asmencia, puntualidad y
(l) inicio de síntomas psicóticos acusados dentro de las primeras 4 se-
productividad. En consecuencia, el Sr. B comenzó a experimentar un enorme resentimiento
contra su jefe. De forma gradual fue aumenrando su preocupación por la manera como le ha-
manas del primer cambio importante en el comporcamienco o en
bían criticado y humillado. No podía eliminar la imagen recurrente de la cara hurlona de <u La actividad habitual
supervisor. En una semana, consiguió reunir varios indicios y pequeñas pruebas y llegó a la (2) confusión o perple~dad a lo largo del episodio psicótico
conclusión de que su supervisor y su exnovia estaban «liados•. (3) buena actividad social y laboral premórbida
Vio confirmada esta idea, al oír una voz masculina, probablemenre la de su supervisor, (4) iusencia de aplanamiento o embotamiento afectivos
que se burlaba de él porque era un «marica• y un «pelmar.o•. La voz le ordenaba que dejara
su trabajo y que olvidara a su novia. Pero el Sr. B había wmado la determinación de no dar
esa sat1sfacc1ón a su supervisor. Continuó trabajando y, por las noches, seguía a su novia. Lle-
gó a convencerse de que las secretarias de la oficina maqumahan contra él cuando iban a bus-
i Pautas para el diagnóstico diferencial
car agua. Parecía que roda la empresa maquinaba en secreto para hacerle daño. Comenzó a S del Trastorno esquizofreniforme
V)
sospechar que su vida estaba en peligro, y pensó que necesnaba protección policial. También
consideró la posibilidad de comprarse un arma y disparar para defenderse de sus mrturadores. ~ El concepto de Trasrorno esquizofreniforme fue introducido en el DSM-Ill
Durante mdo es1e episodio, se sentía como una víctima inocenre. Su sueño era inte- ~
::;
para reducir la heterogeneidad en la evolución que predecía la caregoría de fa-
rrumpido por pesadillas, pero normalmente pod1a volver a dormirse otra vez sin problemas. o quizofre111a. La presentación clí111ca de esie crasrorno es básicamenre la misma
 80 ❖
DSM-IY. Esrudio de casos
que la de la Esquizofrenia, salvo que: 1) se precisa una duración al menos de
I mes, pero menor de 6 meses, y 2) no es necesario que haya dererioro de la
acrividad (aunque puede haberlo). El cuadro del Sr. B cumple claramenre estos
crirerios porque sus sínromas han durado aproximadamenre 4 meses y remirie-
ron rápidamente después del rraramienro. En la CIE-1 O (Organización Mun-
dial de la Salud, 1992) esas presenraciones breves no deben diagnosticarse se-
paradas de la Esquizofrenia. La razón principal para que el sistema DSM dife-
rencie ambos trasrornos es la significación pronóstica. Los sujetos con un curso
más breve, como ocurre en el caso que nos ocupa, rienen más probabilidades
de presentar una evolución mejor (p. ej., una mejor respuesta a la medicación,
menor cronicidad, pocos síntomas negativos, pocos síntomas de desorganiza-
ción y menor probabilidad de deterioro). El cumplimiento de los crirerios para
la Esquizofrenia durante 6 meses predice un curso más crónico y p,A:obable-
mente una menor capacidad de respuesta al tratamiento. Uno de los problemas
que conlleva el diagnóstico de Trastorno esquizofreniforme es que, hasta q ue
no llegan a remitir los síntomas, no queda claro si el episodio podrá prolon-
garse lo suficiente para realizar un diagnóstico de Esquizofrenia. Por tanto,
siempre que los síntomas conrinúen y anees que transcurran los 6 meses, debe
hacerse, sólo de modo provisional, un diagnóstico de Trastorno esquizofreni-
forme.
Los sí momas del Sr. B podrían describirse como «caracrerísricas de buen pro-
nóstico» a causa de su inicio súbito y de la buena actividad social y laboral pre-
mórbidas. Es importante indicar las características de buen pronósrico porgue
cuanco más agudos sean los síntomas, cuanto más acusados sean los síntomas po-
sitivos y mejor sea la actividad premórbida, más probabilidades tendrá el indivi-
duo de recuperarse completamente del episodio y no llegará a cumplir criterios
de Esquizofrenia.
El diagnóstico de Trastorno esquizofreniforme no debe hacerse cuando los
síntomas remiten ames de I mes, ya que está indicado el diagnóstico de Trascor-
no psicótico breve, que se define por la presencia de síntomas psicóticos que du-
ran al menos I día, pero menos de I mes. De nuevo, la razón para hacer la dis-
tinción diagnóstica es, básicamente, el pronóstico. Los individuos con episodios_
psicóticos muy breves tienen más probabilidades de presentar un curso relativa-
mente benigno.
En caso de que se presenten síntomas psicóticos durante un episodio afecti-
vo, debe diagnosticarse un Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóti-
cos. Implica una evaluación complicada, porque los sujetos psicóticos suelen ex-
perimentar una importante desorganización que podría confundirse con una de-
presión agitada o manía irritable.
La Esquizofren ia y el Trastorno esquizofreniforme se diferencian del Tras-
torno delirante por la presencia de otros sínromas psicóricos destacados ade-
más de las ideas delirantes. El Sr. B experimentaba alucinaciones como
parre notable de su cuadro, por lo que quedaría destarcado el Trastorno de-
lirante.
Esquizofrenia y otros trastornos psicóricos ❖ 81
'Ti-atamiento del Trastorno esquizofreniforme
El traramiento de los síntomas agudos de este trastorno es equivalente al tra-
tamiento de los síntomas agudos de la Esquizofrenia. La principal diferencia tie-
ne que ver con la psicoeducación sobre el trastorno y la necesidad de manrener
los neurolépticos. Aunque existe la opinión optimista de que al menos algunos
individuos esquizofrénicos puedan tener una buena evolución, lograda mediante
la psicoeducación y los neurolépticos, el diagnóstico de Esquizofrenia comporta
un aspecto un tanto oscuro sobre el futuro, cosa que no ocurre en sujetos con los
síntomas de duración relativamente corra, propios del Trastorno esquizofrenifor-
me. Esco es particularmente cierro cuando el trastorno va acompañado de carac-
terísticas de buen pronóstico, como ocurre en el caso del Sr. B.
No se dispone de pautas claras para determinar cuánto tiempo debe mante-
nerse la medicación en este trastorno. El juicio clínico debe contemplar la grave-
dad y la duración del episodio, el riesgo de su icidio o comporramiencos homici-
das, la presencia de episodios previos, la edad de inicio de los episodios anterio-
res, los antecedentes familiares, el nivel premórbido de actividad del sujeco, los
efectos secundarios de la.s sustancias, y el nivel de introspección del paciente y de
su familia que capacitan para detectar signos tempranos de recidivas y preferen-
cias en cuanto a las alternativas de tratamiento.
Trastorno esquizoafectivo
❖ Estudio de un caso: Una mujer joven con un cuadro desconcerranre
María es una mujer de 26 aíios, cuya familia la lleva a urgencias en un esrado psicótico agu-
do. fu la pequeña de 6 hermanos, y nació prematuramente con un peso de 1,6 kg. aunque no
tuvo ceras complicaciones perinarales. La historia de su desarrollo posrerior es normal. Se d,-.
senvolvía bien en la escuela, tenía amigos y comenzó a trabajar en un banco despues de acabar
la escuela superior. Entonces se casó (4 años antes de su primer ingreso) y ruvo dos hijos. Ma-
~ ría no ha trabajado fuera de su casa desde que nacieron sus hijos. Existen antecedentes familia-
§ res de traswmo psicótico en una lÍa materna )' abuso de sustancias en dos hermanos de María.
Una semana antes de la evaluación actual , la paciente acudió a la clínica psiquiátrica de ur-
ic gencias quejándose de vértigo y dificultades para conciliar el sueño. Refería camhién síntomas de
depresión inrermirence y se consideraba un fracaso como esposa y como madre. Se concertó una
~ visita en el cenero de salud mental. pero antes que pudiera ser atendida, su familia la llevó a ur~
~ gencia.< para una evaluación, que acabó con su ingreso en la unidad psiquiátrica por se¡.,'llnda ve:z..
·J Cuatro meses antes de estos acontecimientos, María se separó de su marido y volvió a
8 casa para vivir con su madre y dos de sus hermanos. AJ poco tiempo de vivir con su madre,
~
., uno de sus hermanos fue encarcelado y un amigo le destrozó el coche nuevo. Un mes después
"' de esto, su familia dereccó un dererioro en su actividad que culminó con un es1ado confusio-
~ nal en una estación de tren. Aquel día la llevaron al hospital, y la exploración reveló que es-
~ taba agitada y presentaba aluc1nac1one, y un norable rrasrorno del pensamiento. Refería voce,
::¡
o q ue le decían cosas bu~nas y, a la vez, despccuva,, <obre ella y alucinaciones que le ordenaban
 82 ❖
D SM-I V. Estudio de casos
que se matara y matara a su marido. María fue hospitali2.ada y se la trató con neurolépricos.
Se le dio el aira después de 3 días, volvió a vivir con su madre y comenzó rraramien ro ambu-
latorio en un centro de salud mental local.
Al ingresar por segund a vez. María se queja de ansiedad, insomnio. ideas delirante., y
aluci naciones auditivas durante las últimas 3 semanas. E n realidad, ha experimentado alu-
cinaciones e ideas delirantes durante los últimos 3 meses, pero su miedo a volver a ingre-
sar en el hospital le había impedido revelar esta información a su terapeuta. Describe ideas
deliranres paranoides en las que su madre quiere hacerle daño. Piensa que la televisión
controla su mente y que los demás pueden leer sus pensamientos. Presenta alucinaciones
auditivas de control, que, según dice, se manifiestan con frecuencia desde su primer in-
greso.
· También revela slmomas maníacos notables, que según su madre comenzaron 3 seman as
ames del ingreso. Su madre afirma que desde el momenro en que su hija comen:z.6 salir de
compras. parecía como si se moviera m~quinalmentc, que no dormía y que solía caminar du-
rante la mayor parte de la noche. Tres días antes de este ingreso, se volvió irrirableJ,-éomen-
zó a tener ideas paranoides relacionadas con el profesor del colegio al que había ido. Cuando
volvía del colegio a casa, comem.ó a experimentar alucinaciones auditivas, en las que Dios le
hablaba )' oía voces que hablaban de ella, acompañadas de aluci naciones somát icas en las que
alguien la tocaba )' agredía sexualmente. Casi no había dormido las 2 noches previas a su in-
greso, y su familia refiere que había estado bailando, caneando en voz alta y recitando la Bi-
blia en la mesa del comedor.
Al principio de esre segundo ingreso, María se mosrraba hosril y agitada, diciendo cons-
tantemente que pensaba que el personal rrataba de hacerle daño a través del espejo de su ha-
biración. Está hiperactiva, perturbada y excirada; manifiesta fuga de ideas y no deja de hablar.
Continúa experimentando alucinaciones som:íricas. Manifiesra un comportamiento hiperse-
xual hacia otros pacientes y experimenta ideas delirantes de grandiosidad q ue puede reconci-
liar con sus pensamientos.
Se le adminisrra Aufenacina a dosis superiores a 60 mg/día. Pese a las 2 semanas de tra-
tamiento con Aufenacina, sus síntomas con tinúan empeorando y se ha iniciado un ensayo con
litio. Tras 3 semanas en las que María alcanza un nivel terapéutico de lirio en sangre, su es-
tado mental vuelve a la normalid ad. Se le da el alta con Aufenacina, 15 mg por la noche, y
carbonato de litio, 300 mg dos veces al día.
Su terapeuta de consulta externa le ayuda a fijar objetivos simples en tareas para ha-
cer en casa y para el cuidado de sus h ijos. María y su m adre continúan viéndose regular-
mente durance el traramiento familiar. Estas sesiones se cenrran en la educación sobre la
enfermedad d e María, el reconocim iento de signos tempranos de recidiva, la reducción de
tensión en casa, y el esrablecimiento de objetivos realistas para la paciente durante el pro-
ceso de recuperación. En los 6 meses posteriores, se reduce la dosis de Aufenacina y final-
mente se suprime, al recuperarse el nivel premórbido de acrividad, que se manriene con
lirio.
Diagnóstico DSM-IV
Eje!:
F25.0 Trasrorno esqu izoafectivo, tipo bipolar [295.70)
Eje II:
Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]
Eje lll: Ninguno
Eje IV: Amigo le destroza su coche nuevo, dos hermanos en prisión
Eje Y:
EEAG = 30 (en el segundo ingreso); 70 (actual)
Esquizofrenia y otros trastornos p s icóticos ❖ 83
Criterios DSM-IV parad diagnóstico de F25.x
Trastorno esquizoafectivo (295.70)
Un período conrinuo de enfermedad durante el que se p:esen~ en 1-
gún momento un episodio depresivo mayor, maníaco o rntxto,_ s1mul~-
neamente con síntomas que cwnplen el Criteño A para la esquizofrenia.
Nota: El epis?dio depresivo mayor debe incluir el Criterio A 1: estado de ánimo de-
prcsívo.
B. Durante el mismo período de enfermedad ha habido ideas delirances o
-alucinaciones durante al menos 2 semanas en ausencia de síntomas afec-
tivos acusadbs.
c. Los síntomas que cumplen los criterios para uo episodio de alteración
del estado de ánimo están presentes dunnte 'una parte sustancial del to-
tal de J.¡ duración de fas fases activa y residual de la enfermedad.
D. La alteración no es debida a los .efectos fisiológicos directos de ~guna
sustancia (p. ej., una droga de abuso o un rnedicamemo) o a enferme-
dad médica.
CodijiC11.ción basada en tipo: . _ . . , _
.O Tipo bipolar: si la alteración mcluye un ep1sod10 maniaco o rruxto (o
un episodio maníaco o mixto y episodios dep_resi~os mayor_es)
.1 Tipo depresivo: si la alteración sólo incluye episodios depresivos mayores
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno esquizoafectivo
Determinados cuadros clínicos figuran en un continuum entre la Esquizofre-
j nia y el Trastorno del estado de ánimo_con_ síncom~s psicóticos. La categor_ía de
§ Trastorno esqu izoafectivo salva las defic1enc1as del sistema, ~ero po~ desgracia no
] cumple su función muy bien porque los cuadros _son demasiado vanados y su de-
~ finición , vaga. Para los clínicos es difícil conventr en est~ d_1agnósc1co frontenzo
j v, seguramente, el Trastorno esqu izoafecrivo es el d1agnosnco menos fiabl~ ?~l
~ DSM-fV. De todos modos, esto no debe sorprender demasiado. Es_ muy d1,fic_il
·.--:lo ]legar siempre a un consenso en el diagnóstico de lo: estados ~nfus,onales li_m1-
- ces. El área de mayor desacuerdo en cuanco al d1agnosc1 co del , rasrorno esqu1zo-
"' afectivo se encu<:ncra al querer determinar si los síntomas afecnvos son ?e sufi-
§ ciente duración y gravedad para precisar el diagnóstico de Trastorno esqu,1zoaíec-
~ civo y no el de Esquizofrenia. Suele ser complicado comprobar que los s1ncomas
~ psicóticos se dan sólo en el contexto de un episod io afectivo, y en este caso el

/
84 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
diagnóstico sería el de T rastorno del estado de án imo con síntomas psicóticos y
no un Trastorno esquizoafecrivo. (Para una exposición más detallada de la d ife-
rencia del Trastorno bipolar 1, v. pág. 122.)
El cuadro clínico de María es realmente confuso. Durante su primer ingreso
presentaba síntomas psicóticos floridos que, al parecer, se desarrollaron en res-
puesta a una serie de facro res estresantes. Por lo visro, esros síntomas psicóticos
respondieron rápida y completamente al rratam ie nro con neurolépticos, y el diag-
nóstico, en principio, fue de Trastorno psicórico breve porq ue sus síntomas ha-
bían durado menos de I mes. En cambio, resultó que María trataba de parecer
lo .más sana posible y, en realidad, sus síntomas psicóricos no se resolvieron ro-
ral mente. Antes de que manifestara síntomas maníacos, el diagnóstico adecuado
hubiera sido Trastorno esquiz.ofreniforme (si se hubiera tenido noticia de sus sín-
romas psicóticos). Pero, al presentarse síntomas afectivos, el diagnósrico;.se debe-
ría haber convertido en Trastorno esquiz.oafecrivo, puesto que se cumplían rres
condiciones básicas para ese trastorno: 1) un solapamiento de síntomas afectivos
y psicóticos, 2) un período de síntomas psicóticos sin sínromas afectivos y 3) sín-
tomas afecrivos que constitu)'eron una parte notable y duradera del cuadro clíni-
co. El d iagnóstico de Trasrorno esquizoafectivo se aplica sólo a un episodio de-
terminado de la enfermedad, y no al curso que experimenta el paciente a lo lar-
go de t0da su vida. Este hecho puede llevar a la desafortunada posibilidad de que,
durante roda su vida, un paciente dado sufra episod ios suscepribles de clasificar-
se de fo rma diferente como Esqu izofren ia, como Trastorno esquizoafecrivo y
como Trasrorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Estos cambios en
el diagnóstico, según los episodios que se presentan durante el curso de roda una
vida, reflejan, sin lugar a dudas, una limitación del sistema diagnóstico y no la
presencia de muchos trastornos disrintos.
Tratamiento del Trastorno esquizoafectivo
El rraramiento de este trastorno nunca ha sido bien esrudiado, y probable-
mente nunca lo será. Por el hecho de que el diagnóstico es tan poco fiable, no
proporciona una rema adecuado para la investigación, ni permite establecer unas
pauras claras de tratamiento. Por tanto, será necesario tratar los síntomas diana y
determinar empíricamente lo que parece ser más útil en las fases agudas y de
mantenimiento del tratamiento para cada paciente concreto. El tratarnienco agu-
do tiende a ser casi directo, utilizando neurolépticos para tratar los síntomas psi-
cóticos agudos, instaurando licio u otro estabilizador del estado de ánimo, para
los síntomas maníacos o m ixtos, y adm1111strando un anndepresivo para los sín-
tomas depresivos. Lo que no está can claro es cómo tratar las fases de seguimien-
to y mantenimiento. ¿Se mantendrá María con lirio y/o neurolépcicos durante
6 meses, 1 año, 2 años o 5 años? Cada clínico y cada paciente rendrá diferente~
preferencias en este aspecto. La 111formación que se proporciona mediante psico-
educación y que contempla la idencificación de los síntomas temprano~. la re-
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ❖ 85
ducción de estrés, y el cumpl imiento de la medicación, can útiles en los Trastor-
nos del estado de ánimo y en la Esquizofrenia, también pueden ser eficaces en
este trastorno.
Trastorno delirante
Exponemos varios ejemplos de casos diferentes para ilustrar algunos de los
subtipos del T rastorno del irante.
❖ Estudio de un caso: Cerco al propietario de un restau rante
1:,I Sr. C, de 44 años de edad, soltero, es propietario de un restaurante. Se somete a tra-
tamiento porque ha sido acusado por asalto y agresión. Pasó una semana.en prisión anees de
ser liberado bajo fianza y ha sufrido depresión mientras esperaba el veredicto. !_os cargos son
la consecuencia de una pelea que el Sr. C tuvo con su carnicero, al que acusó de intentar aca-
bar con su negocio al suministrarle carne envenenada. Lleg~ a esta convicción después ~ue un
diente se quejara porque había enfermado por haber comido en el_ r_estauranre, pero incluso
ames pensaba que su carnicero estaba conspirando con otros sumin1srradores para excorsio-
narle y expulsarle del negocio con el fin de comprárselo.
Él Sr. C está totalmente absorro en su negocio, trabaja 16 horas al día, y siempre está
preocupado porque se aprovechen de él. Con frecuencia tiene altercados verbales y alg_unas ve-
ces físicos con sus camareros y cocineros. Ha acusado a los camareros de robar comida, pla-
tos y demás accesorios. Está convencido de que su personal está saboteando la comida y de
que están pagados por el c.1rniccro. También tiene la creencia .de que hay algo que n.o fun-
ciona bien en el sis1ema de calefucción y de que hay un contaminante peligroso en el aire que
sólo él puede oler. Cuando va al mercado, cree qu~ todo el ~'IUndo le mira_ y que piensan de
él como el •pelmazo• al que siempre riman. El ep1sod10 delirante más reciente ha durado 3
meses, pero el Sr. C tiene antecedentes de este ripo de problemas que se remontan a muchos
años atrás. Estos síntomas comenzaron cuando tenía casi 30 años )' desarrolló ideas de perse-
cución e ideas delirantes de referencia. Estos episodios duraron sólo vanos meses y algunas ve-
g ces remitían de manera espontánea pero, por lo general, precisaban tratamienro con neuro-
:g lépticos. Estos períodos se alternaban con otros en los ~ue no estaba delirante pero connnua-
: ba presentando rasgos paranoides notables, pensando siempre que la gente se aprovechaba de
! él. El Sr. C es también un perfeccionista muy exigente.
it Diagnóstico D SM -N
<
j Eje I: F22.0 Trastorno delirante, tipo persecutorio [297.1]
Descartar F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad (premórbido)
U) Eje 11:
.,,~
[301.0)
Descartar F60.5 Trastorno ob~esivo-compulsivo de b per~onalidad
~
o [301.4]
86 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
Eje III: Ni nguno
Eje IV: Problemas económicos
Eje V: EEAG = 50 (actual); 65 (mayor nivel en el último año)
•·· Estudio de un caso: Una mujer con una infestación
LJ. Sra W, de 49 años, es enviada por el dermatólogo, que no encontró pruebas objeti-
vas de enfermedad en la piel, aunque la paciente instsre en que esrá plagada de insecros. Dice
que la •infestación» comenzó aproximadamente 12 años ames. cuando se le presenró un pru-
riro que se le extendió por todo el cuerpo. Está conv~ncida de que el pruriro está causado p~r
unos ,bichos». Cree que los bichos se esconden bajo su piel y, pese a que nunca los ha podi-
do ,•er, puede sentir la hinchazón subcutánea y d dolor causado por las picaduras. Ha con-
sultado con muchos médicos durante los pasados 12 anos, sobre rodo con dermatólogos, y
está angustiada y enfadada porque nadie ha podído ayudarle. ,J
Poco antes de iniciarse sus molestias, pasó por un divorcio muy estresante. Cuando apa-
recieron los sínromas en la piel, comenzó a preocuparse cada vez más y se duchaba y lavaba
sus ropas con frecuencia. Cuando vio que los cra,amientos de los diversos médicos de familia
y dermatólogos, que incluían mcíclicos, neurolépucos y benzodiacepinas, fueron vanos, recu-
rrió a aplicaciones variadas (p. ej., empla>tos) que le quemaron la piel. Trató de arrancarse los
•bultos• de debajo de su piel, pero ahora se compromete a no hacerlo nunca más. Duranre
lo.< JO años anteriores, dos veces ha mrentado seriamente su icidarse por sobredosis porque se
sentía demasiado desdichada. Dejó de trabajar, se aisló socialmente y, por lo general, duerme
muy mal.
La Sra. W ruvo una infancia muy 111estable e infeliz, y siempre ha sido muy nerviosa. A
los 1O anos de edad, romó una sohredosis de pastillas y, por aquel tiempo, sufrió un trauma-
rismo craneal en una caída. Una hermana se suicidó, y uno de sus eres h,¡os, en una oc:istón,
romó una sobredosis grave.
En la entrevista, la Sra. W está agttada, se siente muy infeliz y cenera totalmente la aten-
ción en los •bichos•. Presenta notables ideas de referencia, sobre todo que la gente la evita
porqu e está •sucia•. En cambio, cuando logra distraerse del rema de su •infestaCt<rn•, parece
pensar de una manera lógica y ser una mujer encancadora y simpática con la que se puede
conversar de manera imel,gente sobre muchos temas. La Sra W está enfadada por haber sido
enviada a un psiquiatra, e 111siste en que sus problemas son físicos.
El examen del estado mental revela una enfermedad caracterizada por una única idea de-
lirante acompanada de elevada ansiedad. La idea delirante ha prevalecido sobre la vida de la
Sra. W, aunque muchos aspectos de su personalidad están bien preservados. No da muestras
convincentes de alucinaciones n1 de rrastornos del pensamiento. No hay pruebas de un Tras-
torno del estado de ánimo, ni de Esquizofrenia, ni de una enfermedad médica que pudiera ser
la responsable de sus s,ntomas.
Diagnóstico DSM-IV
Eje I: F22.0 Trasrorno delirante, tipo somático [297.1)
F32.9 Trasrorno depm.ivo no especiÍlcado [JI 1)
Eje II: Z03.2 N ingún diagnóstico [V? 1.09]
Eje III: Trau m atismo craneal a los I O años: sin secuelas neurológicas ohvias
[900.9]
Esquizofrenia y otros t rastornos psicóticos ❖ 87
Eje IV: Aislamiento social, incapacidad pa ra trabajar, miedo constanre a que los
orros le consideren sucia
Eje V: EEAG = 30 (actual); 40 (mayor nivel en el último año)
❖ Esrudio de un caso: U na víctima del amor
Laura es una estudiante de derecho de 25 anos, que llega a la consulta por la insis1encia
de uno de sus profesores. Está convencida de que ese mismo profesor de derecho, un hombre
casado de 4 5 anos, está enamorado de ella en secreto. L.~ura dice que comenzó a sospechar lo
que sentía por ella por la manera como la miraba y la forma cordial de conce.~tar a sus pre-
guntas después de clase. Llegó a pensar que las correcciones que él hacía a sus ejercicios esta-
ban codificadas con mensajes de amor. Ella le correspondió enviándole postales y llevándole
pequenos regalos (corbatas y libros). AJ principio él los aceptaba, pero muy pronco comenzó
a devolvérselos diciendo que no era adecuado recibirlos, dada su relación profesional. En vez
de desalentar su interés, esto hizo que Laura se convenciera todavía más de que él estaba pro-
fundamenre enamorado de ella y de que sostenía una dura lucha para no declararle sus tn-
renciones. Comem.ó a llamarle para consultarle sobre sus trabajos de derecho cuando no ha-
bfa ninguna necesidad de hacerlo. Le telefoneaba a su casa y hablaba con su mujer hasta lle-
gar a convencerse de que el profesor y su esposa ya no se quedan.
Finalmente, un día no pudo contener sus sentimientos por más tiempo y se le declaró en el
despacho de la facultad. Escandalizado, desconcenado y sorprendido, él a>eguró que no sentía
ninguna atracción romántica por ella. Laura entonces se enfadó y le acusó de haberla llevado a
esa situación, pero anadió que, pese a la mezquina manera con que él la había tratado, siempre
seguiría amándole. Dijo que estaba segura de que él la amaba en secreto y de que sólo conunua-
ba con su esposa y su familia por mero senrido de lealtad, y le desafió a dejarsc llevar por <u pro-
pio corazón. Cuando comenzó a dejar largos y sugerentes mensajes en su conrestador, el profesor
se alarmó seriamente y previno a Laura de que la podrían arrestar por ese comporrarniento. Le
aseguró que llamaría a la policía y que la echarían de su clase si no buscaba ayuda profesional.
Durante la evaluación inicial, Laura mantiene que cita no está loca y que sólo acude a
tratarniento para cumplir la condición impuesta por su •amanee, con el fin de poder quedar-
se en su clase v estar cerca del hombre a quien ama y quien, sin lugar a dudas, la ama de ver-
dad aunque ~rsísra en negarlo. Añade que sospecha que él la llama por reléfono y luego cuel-
ga, que la sigue por el campus universitario y que ha inrervenido su teléfono.
Laura presenta dos antecedenres en los que amaba a alguien que •se negaba a admitirlo,:
el primero involucraba a uno de sus profesores de la escuela superior, y el segundo. al socio
de su padre cuando ella iba al colegio. Cuando finalizó de una manera muy humillante este
j segundo episodio. Laura hi2.0 un intento de suicidio con una sobredosis de 40 a.<pirinas. Es-
§ cas dos ocasiones previas fueron las únicas veces en su vida en que Laura ha sentido que esca-
: ha enamorada o que alguien se había enamorado de ella A excepción de eslos eres incidentes,
j Laura se porta de manera muy sacisfact0ria.
l
t Diagnóstico DSM-IV
~
tl Eje 1: F22.0 Trasrorno delira nte, ripo erotom aníaco [297.1)
<
1/) Eje 11: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09)
~ Eje 11 1: Ningu no
¡
1/)
Eje IV: Ninguno
1.1 Eje V: EEAG = 50 (eval uación inicial}; 70 (mayor nivel en d último año)
88 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F22 .0 Trastorno delirante [297.1)
A Ideas delirances no extrañas (p. ej., q ue implican situaciones q ue ocu-
rren en la vida real, como ser seguido, envenenado, infectado, amado a
distancia o engañado por el cónyuge o amante, o tener una enfermedad)
de por lo menos 1 m es de duración.
B. N unca se ha cumplido el Criterio A para la esquizofrenia. Nota: En el
trastorno delirante p uede haber alucinaciones táctiles u olfato rias si es-
tán relacionadas con el cerna delirante.
C. Excepto por el i mpacto directo de las ideas delirantes o sus ramific;;i.cio-
.nes, Ja actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y
' '
el comportam ie nto no es raro ni extrano.
~ ;,.J •
D. Si se han producido episodios afectivos simultáneamente a las ideas de-
lirantes, su duración total ha sido breve en relación con la duración ele
los períodos defüantes.
E. La alteración no es debida a los efectos fisiológicos directos de algun a
sustancia (p. ej., una droga o un medicamento) o a enfermedad médica.
Especificar tipo (se asignan los siguientes tipos en base al tem a delirante que
predomine):
Tipo erotomaníaco: ideas delirantes de que otra persona, en general de u.n
status superior, está enamorada del sujeto
Tipo de grandiosidad: ideas delirantes de exagerado valor, poder, conoci-
mientos, identidad, o relación especial con una divinidad o una persona
famosa
Tipo celotípico: ideas delirantes de que el compañero sexual es infiel
Tipo pe rsecutorio: ideas delirantes de que la persona (o alguien próximo a
eUa) está siendo perjudicada de alguna forma
Tipo som ático: ideas delirantes de que la persona tiene algún defecto físico
o una enfermedad médica
Tipo mixto: ideas delirantes características de más de uno de los tipos ante-
riores, pero sin predominio de ningún tema
Tipo no especificado
Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno delirante
Por varias razones, determinar que una persona está delirando es mucho más
difícil de lo que los clínicos pueden de antemano imaginar. En primer lugar. las
creencias de la persona, aunque extrañas, cal vez reflejen la realidad de la situa-
ción. Por muy poco plausible que parezca, el paciente puede estar en verdadero
peligro físico, tener una enfermedad real o ser amado por alguien que no le ha
Esquiwfrenia y otros trastornos psicóticos ❖ 89
declarado todavía su amor. En segundo lugar, es posible que las creencias aunque
falsas, no se· mantengan con una convicción delirante absoluta y sean suscepri-
bles de cambio (p. ej., las creencias falsas o sobrevaloradas que caracterizan el
Trastorno obsesivo-compulsivo, la Fobia social o la Hipocondría). Tercero, pue-
de ocurrir que las creencias formen parre de un sistema cultural con el que el clí-
nico no está familiarizado, y que, dentro de este sistema, dichas creencias estén
aceptadas y sean apropiadas. A continuación expondremos cómo evaluar cada
una de escas posibilidades.
Para evaluar si las creencias de una persona están basadas en la realidad, en
primer lugar el clínico debe saber lo máximo posible de la situación real. Para ob-
tener información adecuada, siempre que sea posible, deberían consultarse otras
fuentes, como los miembros de la familia, amigos, médicos y compafieros de tra-
bajo. También es útil evaluar la historia del paciente para descubrir si se han dado
episodios delirances previos. .
La distinción entre c ree ncias delirantes y aquellas que meramente se manne-
nen firmes se basa en que el individuo admira la posibilidad de que la creencia
no sea correcta. Si el individuo niega co nstantemente que exista otra explicación
que pueda dar cuenca de las situaciones descritas, esto constituye un claro indi-
cio de que la persona está delirando. El clínico debe asegurarse ~e que la adhe-
rencia del paciente a la creencia no reAeja una momentánea acmud de contro-
versia O un afán de llevar la contraria. Este aspecto puede ser complicado porque
la fuerza con la que se sostienen las creencias puede :rariar con el tiempo, inclu-
so durante el curso de una determinada entrevista clínica.
Cuando el clínico evalúa a personas cuyo entorno le es poco familiar, es es-
pecialmenre importante considerar que las creencias que parecen delirantes pue-
dan reflejar, en realidad, creencias culturales o religiosas. En esos casos puede ser
de utilidad para el clínico consultar a alguien que esté más familiarizad~ con l_a
cultura O el sistema de valores del sujeto. El Trastorno delirante suele d1agnost1-
carse por exceso con mucha frecu encia a causa de las ince rpretaciones erróneas
provocadas por la candidez cultural del clínico. . .
Una va establecida la presencia de ideas delirantes, el clímco debe deterrrn-
nar si son debidas al uso de sustancias (p. ej., Traswrno psicótico inducido por
.g
{i sustancias) 0 a una enfermedad médica (p. ej., Trastorno psicótico debido a en-
~ fermedad médica). En personas jóvenes, es especialmente importante considerar
j las drogas de abuso; mientras que en personas mayores, el alcohol , ufina enfermde-
~ dad médica o los efecros secundarios de una medicación son causas recuentes e
ª
5
las ideas delirantes. Cuando éstas se dan durante un delirium o demencia, no es
~ preciso el diagnóstico de Trastorno delirante. ·
lº Después de establecer que esas ideas están presentes y que se encuentran re-
... lacionadas con un crascorno menea! primario y no con sustancias o con una en-
i fe rmedad médica, el sigu iente paso consiste en determinar qué trastorno prima-
~ rio explica mejor el cuadro (p. e¡., Esq uizofrenia, Trastorno esq uizofreniform~,
en Trastorno esquizoafecrivo, Trastorno del escado de ánimo con síntomas ps1cót1-
~
o cos, Trastorno del1rance o Trasrorno psicóu co breve).
 90 ❖
DSM-íV. Estudio de casos
El Trastorno delirante se distingue de la Esquizofrenia por la ausencia de sín-
tomas caracrerísricos, tales como alucinaciones destacadas, ideas delirantes extra-
vagantes, lenguaje desorganizado, comporcamiento altamente desorganizado o
catatónico y síntomas negativos. Las ideas delirantes que caracterizan el Trasror-
no delirante no son, por definición, extrañas, es decir, implican siruaciones que
~curren _en la vida real y que normalmente esrán encapsuladas, son plausibles y
smemanzadas. Las alucinaciones transitorias pueden darse en el Trastorno deli-
rante, pero no son frecuentes y, cuando se presentan, se limitan a ideas que se re-
lacionan con el tema delirante (p. ej., la Sra. W sentía a veces que tenía bichos
en la piel). A diferencia del paciente con Esquizofrenia, el sujeto puede mantener
un nivel excelente de actividad en áreas que no tocan el sistema delirante de
creencias, aunque puede darse un notable deterioro a causa de las reacciones a las·
ideas delira~tes. La Sra. W p resenta un considerable d eterioro que está;Siirecta-
mente relacionado con sus creencias delirantes, que la han obligado a dejar su tra-
bajo y a retraerse socialmente, ya que piensa que los demás la evitan porque está
«sucia». En cambio, en temas que no rengan que ver con las ideas deliranres el
pensamiento de la Sra. W no presenta ninguna alteración. Pese a que el aisla-
miento social suele encontrarse en la Esquizofrenia, tiende a darse como resulta-
do de los síntomas negativos característicos. El verdadero remumiento que pue-
de observarse en el Trastorno delirante probablemente será una consecuencia de
la creencia delirante. Por ejemplo, como se ha mencionado antes, el aislamiento
social de la Sra. W es el resultado de la creencia de que los demás piensan que
está «sucia». Los que tienen la idea delirante de que la gente está tramando su ase-
sinara tal vez se nieguen a comer en un resraurante por miedo a ser envenenados.
Por tanto, para hacer un diagnóstico adecuado el clínico necesita determinar no
sólo los tipos de conductas p resentes sino la causa que las provoca.
Muchos expertos piensan que la Esquizofrenia y el Trastorno delirante se en-
cuentran en un continuum, que tienen una patogénesis sim ilar y que quizá debe-
rían considerarse que forman parte de un mismo trastorno. En cambio, algunas
pruebas demuestran que el Trasrorno delirante está caracterizado por diferente
carga familiar (es decir, que va creciendo como una realidad), diferente curso,
pronóstico y respuesta al tratamienro.
La diferencia más complicada puede encontrarse con los Trastornos del estado
de ánimo. Muchos sujetos con Trastorno delirante tienen asociados síntomas afec-
tivos, como el Sr. C cuando llega a la consulta después de su arresto. Aunque se
p~es~nten ideas delirantes, si éstas se dan sólo durante episodios afectivos, el diag-
nomco exacto será Trasrorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Sin em-
bargo, los síntomas afectivos destacados también deben observarse como un aspee-
ro sec~n1ano del Trastorno delirante (p. ej .. la desmoralización del Sr. C porque su
negocio _iba mal) y debería considerarse un síntoma asociado que no requiere un
diagnóstico aparee o ser diagnosticado como Trastorno depresivo no especificado.
El 1:rastorno delirante puede darse jumo con un Trastorno paranoide de la
personalidad, pero se distingue de éste por la presencia de ideas deli rantes persis-
tentes. En el caso de que un individuo con Trasrorno paranoide, esquizoide o es-
Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos ❖ 91
quizorípico de la personalidad desarrolle mas tarde un Trasrorno delirante o una
Esquizofrenia, debe indicarse en \!I Eje 11 anorando el Trastorno de personalidad
seguido de «(premórbido)».
Subtipos de Trastorno delirante
El Trastorno delirante puede tener asignados varios subtipos diferentes según
cuál sea el rema delirante que predomina. Estos subtipos también difieren en
cuanto a los trastornos más importantes que se han de considerar en el diagnós-
tico diferencial. Para el ripo somático, el más frecuente es el Trastorno somato-
morfo, como puede ser el Trastorno dismórfico corporaJ o la Hipocondría; para
el subtipo persecutorio y celorípico, el más importante es el Tipo paranoide de la
Esquizofrenia; para el subtipo erotomaníaco, el principal es con el amor no co-
rrespondido, con la Esquizofrenia y con el Trastorno del estado de ánimo con
sínromas psicóticos y para el subtipo de grandiosidad, debe hacerse el diagnósti-
co diferencial con los Trastornos del estado de ánimo con síntomas psicóticos y
los Trastornos de la personalidad.
Los síntomas de la Sra. W merecen claramente un diagnóstico de Trastorno
delirante, tipo somático. Está convencida de que padece un trastorno físico, una
infestación de insectos, y sostiene esta creencia con intensidad delirante, insis-
tiendo en que no necesita ver a un psiquiatra ya que debería ser tratada por un
problema físico real.
Laura no presenta ningún síntoma afectivo predominante y está convencida,
j pese a las muchas pruebas en contra, de que el amor por su profesor es recípro-
fi co; por canco, sus síntomas precisan un diagnóstico de Trasrorno delirante, cipo
erotomaníaco. Los sujetos con Trastorno delirante, cipo erotomaníaco, como
Laura, suelen desarrollar sentimientos de persecución. Pueden llegar a creer que
el supuesto amante les sigue, les acecha o les interviene el teléfono. Cuando pre-
dominan los síntomas erotomaníacos, aunque haya síntomas de persecución, es
prioritario el subtipo erotomaníaco .
.\! El Sr. C no presenta ni nguno de los otros síntomas característicos de la Es-
~ quizofrenia y, por tanto, es diagnosticado de Trastorno delirante, cipo persecuto-
~ rio. Algunas veces resulta difícil decidi r si el lenguaje y el comportamiento de-
j sorganizados, o los síntomas negativos se manifiestan hasta un nivel que requeri-
-g ría el cambio de diagnóstico pasando de Trastorno del irante a Esquizofrenia.
iÍ Personalmente nos guiamos por un umbral elevado para poder establecer estas
~ distinciones. Por ejemplo, una sutil «pérdida de asociaciones» no explica el diag-
'º nóstico de Esquizofren ia, porque casi siempre el lenguaje no es completamente
_ lógico, sobre codo cuando las personas se encuen tran sometidas a estrés. El «com-
;.; portamiento desorganizado» debe ser realmente cal, y no tratarse sólo de dificul-
z cades sociales o problemas de concacto ocular. Finalmente, la pérd ida de mociva-
5l"'
; ción en el sentido de que el sujeto debe evitar el peligro o escapar de la persecu-
o ción no se considera un síntoma negativo.
 Esquiz.ofrenia y otros trastornos psicóticos ❖ 93
92 ❖ DSM-IV. Estudio de casos

se los había robado para asegurar su fracaso. Comenzó a escuchar ruidos extraños en su te-
Tratamiento del Trastorno delirante léfono y crda que la empresa lo había manipulado con el fin de encontrar una razón ~ara
despedirle. Tres semanas después de comenzar el curso, llegó a consultar para ser exa".'ma-
Por ser esre trasrorno relativamente raro y no prestarse a estudios conrrola- do porque no podía dormir ni actuar de manera adecuada en el curso y estaba aterronzado
dos, no ha sido estudiado de manera sistemática. Aunque los casos sugieren que por el fracaso. A la semana de comenzar el tratamiento con un n~uroléprico, los sín'.omas
el Trastorno delira nte no responde a neurolépticos, la elección de estos fÚmacos psicóticos de Tom habían desaparecido completamellle. Ahora se siente capaz de finalizar el
continúa sin aclararse, y los pacientes no suelen cumplir el tratam iento. Siempre curso. aunque describe estar •en lentecido• por la medicación. Aunque Tom experimentó i_n-
somnio y agitación durante este episodio, no se presentaron síntomas de manía. En cambio,
que las ideas deliranres vayan acompañadas del predominio de síntomas afecti-
es de destacar que su da materna ha tenido un curso clásico de Trastorno bipolar con mu-
vos, será necesario el uso de antidepresivos.
chas hospitalizaciones.
En la bibliografía también existe polémica en cuanto al enfoque psicoterapéu-
ticó adecuado en un paciente con ideas delirantes. Muchos autores aconsejan no
enfrentarse con la irrealidad de las ideas delirantes hasta el punto de deteriorar la Diagnósti.co DSM-IV
relaci6n terapéutica, aumentar la ansiedad y promover mayor descompensación.
Por otra parte, el paciente suele considerar que si no se discute su idea delirante, Eje 1: F23.8x Tr:morno psicótico breve [298.8)
queda táciramenre confirmada la realidad de sus temores, y esto puede ser más re- Eje 11: Z03.2 Ningún diagnóstico [V? l.09)
rrible rodavía. Los tanteos comedidos algunas veces provocan un impresionante Eje 111: Ninguno
progreso en la aceptación de la realidad. Por ejemplo, el clín ico pregunró a Laura Eje IV: Nueva situación de trabajo muy estresante, traslado desde su pequeña
qué es lo que le demostraría que se había dejado llevar por su imaginación, y que, ciudad natal a una gran ciudad
en realidad, su «amanre» no estaba ena morado de ella. Laura replicó que podría Eje Y: EEAG = 45 (a la consu lta); 90 (mayor nivel en el último año)
reevaluar su idea •si mirándome a los ojos me dice sin vacilar que no me arna». Se
p reparó un encuentro posterior en el que el profesor le dijo, con considerable de-
licadeza, pero sin vacilar y mirándola a los ojos fijamente que él no la amaba, que Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F23-8x
dichos pensamientos nunca habían pasado por su cabeza y que las atenciones ro- Trastorno psicóáco breve [298.8]
mánticas de ella le habían hecho sentirse incómodo. La paciente fue capaz de
aceptarlo y con el tiempo desaparecieron los síntomas. Sin embargo, algunos me-
ses después, Laura comenzó a sentir que su terapeuta se había enamorado de ella. Presencia de uno (o más) de los síntomas siguientes:
(1) ideas delirantes
(2) alucinaciones
(3) lenguaje desorganizado (p. ej., disperso o incoherente)
Trastorno psicótico breve (4) comportamiento catatónico o gravemente d esorganizado
Nota. No incluir un s/nroma si es un pauón de respuesta culmralmenre admitido.
❖ Estudio de un ca~o: Un rec1en licenciado abrumado B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos I día, pero
Tom, de 26 años de edad, acaba de licenciarse en Económicas y ha obtenido su primer
inferior a 1 mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.
trabajo en una premg1osa empresa en la que gana eres veces más que lo que ha ganado nun- C. La alteración no es atribuible a un trastorno del estado de ánimo
ca su padre. Tom se quedó sorprendido con este éxito porque había estudiado en un colegio con síntomas psicóticos, a un rrastorno esquizoafectivo o a esquizofre-
y una universidad modestos, rela1ívamente poco competitivos. E.sic nuevo trabajo le obligó nia y no es debido a los_ efectos fisiológicos directos de una_s~scancia (p.
a trasladarse de la pequeña ciudad en la que hab1a crecido para 1r a una ciudad más grande. ej., una droga, un medicamento) o de una enfermedad medica.
Durame las ültimas 3 semanas, Tom ha comenzado un curso de prácticas de direcciém de
empresa durante el veuno subvencionado por la empresa para sus 30 nuevos empleados an-
tes de comenzar a traba¡ar en otoño. Apenas iniciado el curso. Tom comenzó a sentirse com-
pletamente fuera de sicio. Le parecía que todo el mundo podía capearlo todo inmediata-
m ente, mientras que él se perdía. Comenzó a presentar síntomas de ansiedad )' problemas de
l
<(
11)
Codi.ficación basada en tipo:
.81 Con desencadenante(s) grave(s) (psicosis reactiva breve): si los síntomas
psicóticos se presentan poco después y en aparente respuesta a uno o más
5 acontecimientos que, solos o en conj unto, serían claramente cscresa.nces
sueño. Una semana después del inicio del curso, Tom estaba convencido de que los demás
"' (continúa)
estudiantes de clase hablaban de él d e forma peyorativa y que conspiraban contra él. Cuan- "'
<(
:i;
do perdía algunos apuntes importantes de clase, no dudaba que alguno de sus compañerm o
94 ❖ D SM-IV. Escudio d e casos
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F23.8x
Trastorno psicótico breve (298.8) (continuación)
para cualquier persona en circunstancias parecidas y en d mismo con-
texto cu!cural.
.80 Sin desencadenante(s) grave(s}: si los síntomas psicóticos no se presen-
tan poco después o no parecen una respuesta a acontecimientos que se-
rían claramente estresantes para cualquier persona en circunstancias pa-
recidas y en el mismo contexto cultural.
Especificar si:
De inicio en el posparto: si d inicio se produce en las primeras 4 serpanas
dd posparco. [Para CIE-9-MC especificar además si Con desencacfenan-
te(s) grave(s) y Sin desencadenante(s) grave(s).]
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno psicótico breve
La categoría de Trasto rno psicótico breve del DSM-lV sustituye la deno-
minada «Psicosis reactiva breve» del DSM-Ill-R. Se amplió el concepro para
poder incluir rodas las manifesraciones psicóticas que duraran menos de
J m es, fueran o no debidas a un estresante, que no se expl ican mejor por otro
trastorno mental (p. ej., Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóti-
cos) o por los efectos de una enfermedad médica o de una sustancia. Como
suele ocurrir, cuando el episodio psicótico breve ha sido precipitado por un es-
tresante notable, como el com ien20 de una nueva escuela o trabajo, o el ser-
vicio milirar, se puede indicar utili2ando el subtipo «Con desencadenante(s)
grave(s)». A veces, el estresante puede ser una experiencia que normalmente se
consideraría un hecho positivo (p. ej., consegu ir un trabajo realmente bueno,
lograr un ascenso notable, tener un hijo). El Trastorno ,psicótico breve se ca-
racteriu, generalmente, por una buena actividad premórbida y un buen pro-
nóstico.
La duración de los síntomas, requerida para el diagnóstico de este trastorno,
es al menos de 1 día, pero menor de I mes. Este criterio es un cambio en rela-
ción con la definición del DSM-lll-R en la que se incluían síntomas que se pre-
sentaban únicamente durante unas cuantas horas. En el caso de que el clínico de-
see d iagnosticar los síntomas muy breves que algunas veces se dan asociados con
un Trastorno esquiwrípico, paranoide o límite de1a personalidad, debe utili2ar-
se la categoría de Trastorno psicótico no especificado.
El diagnóstico de Trastorno psicótico breve (es decir, antes de que los sín-
tomas psicóticos hayan remitido) no debe ser provisional, aunque se asigna
Esquiwfrenia y otros trastornos psicóticos ❖ 95
después que el ind ividuo se ha recuperado antes de l mes. Por ejemplo, cuan-
do Tom llegó en busca d e tratamiento, hubiera sido imposible determinar si
su curso posterior se habría ajustado a este trastorno, a un Trastorno esquiw-
freniforme, a un Trastorno delirante o a un Trastorno del estado de ánimo y,
por tanto, el diagnóstico adecuado hubiera sido Trastorno psicótico no espe-
cificado.
Tratamiento del Trastorno psicótico breve
Los episodios psicóticos breves normalmente se tratan con una combinación
de neurolépticos y psicoterapia centrados en ayudar al individuo a afrontar el es-
tresante o a escapar de éste (si es que hay algu no). La pregunta más difícil es du-
rante cuánto tiempo debe mantenerse la medicación una ve2 que los síntomas
psicóticos han remitido. La respuesta depende de la duración de los síntomas y
su gravedad, si se asocian impulsos suicidas u homicid as, si el paciente y la fami-
lia serán capaces de responder a los signos tempranos de recidivas, y si hay indi-
cios de un Trastorno del estado de ánimo.
La cuestión más problemática en el tratamiento de Tom es decidir si el
diagnóstico exacto es, en realidad, un Trastorno psicótico breve o si se trata de
un a primera man ifestación, algo atípica de lo que acabará por convemrse en
un Trastorno bipolar. El diagnóstico d iferen cial tiene profundas implicaciones
en el tratamiento porque un diagnóstico de Trastorno bipolar sugeriría con
toda certeza que se presentarán episodios recurrentes posteriores que necesita-
rán un tratamiento de mantenimiento a largo plaw con estabilizadores del es-
tado de ánimo. Se informó a Tom y a su familia de la posibilidad de que fue-
ra vulnerable a episodios repetidos propios del Trastorno bipolar y se les esti-
muló para que adoptaran determinadas medidas para la reducción de estrés y
estabilizadores vitales que se resumen en la exposición del Tratamiento bipo-
lar ] de la página 124. En .el caso de Tom se instauró litio de mantenimiento
durante I año.
: Trastorno psicótico inducido por sustancias
1.
3 ❖ Estudio de un caso: Un estudiante universitario con un «muy mal viaje»
~
} Jack es un estudiante universitario de segundo aí,o, de 19 años de edad, que se desen-
J volvfa razonablemente bien hasta la pasada semana, en la que comenzó a consum ir grandes
canndadcs de •crack• porque no se senda preparado para pre.~cnrarse a exámenes. Comenzó a
~ tener la creencia delirante de que la policía le vigilaba )' de que ~us padres habían hecho qut
§ le siguiera un detective. Jack llegó a convencerse de que su compañero de habitación era un
~ infiltrado del rector de la universidad y elaboró la idea de que éMe informaba rodas las noches
~ a su, padre.~ de su, hábitos de csrud,o, rendimiento en clast· y consumo de dro~.ts- Por úl11
96 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
mo, una noche después de una semana aproximadamente del inicio de esms síntomas deli-
rantes. Jack comeni.ó a excitarse en extremo, se agitó y amenazó con hacer daño a su compa-
ñero de habitación s, éste contmuaba informando sobre él. El compañero de Jack se alarmó
mucho ante este componam1ento y llamó al servicio de segundad del camp us universitario.
Esta acción refonó la convicción que Jack ten fa de que su compañero era un espía hostil que
había estado observándole e informando sobre él.
El paciente es llevado a urgencias por el decano, que fue avisado por el cuerpo de segu-
ridad del campus. Durante la exploración en urgencia.,, el paciente refiere insomnio y aluci-
naciones auditivas que le hacen sentirse a punto de estallar. Está muy agitado y camina sm
parar. Tras el ingre,o en el hospital, se le instauran dosis baj3' de neurolépticos e hipnóticos
y se. recupera en 3 días. Jack sólo recuerda vagamente el episodio. Cuando vienen sus padres,
no informan sobre antecedentes de dichos síntomas, aunque refieren que Jack, tiempo atrás,
había consumido marihuana y cocaína. El análisis de cocaína realii.ado al ingreso en el hospi-
tal dio positivo.
Diagnóstico DSM-IV
Eje 1: F14.51 Trasrorno psicótico inducido por cocaína, con ideas deliran-
tes [292.11)
Eje II: Z03.2 N ingún diagnóstico [V71.09)
Eje Ill: Ninguno
Eje IV: Preocupación para los exámenes
Eje V: EEAG = 30 (en el ingreso); 85 (mayor nivel en el último año)
Criterios DSM-N para el diagnóstico de Trastorno psic6tico
inducido por sustancias
A. Alucinaciones o ideas delirantes. Nota: No incluir las alubnaciones si el
sujeto es consciente de que son provocadas por la su~cia.
B. A partir de la historia clínica, la exploración física 6 los exámenes de la-
boratorio, hay pruebas de (1) o (2): / Opiáceos, con alucinaciones [292.12); Fl3.51 Sedantes, hipnóticos o
(]) los síntomas del Criterio A aparecen dytame o en el mes siguien-
te a una intoxicación por o abstinenci; de sustancias
(2) el consumo de un medicamento.,...s:stá etiológicamente relacionado
con la alteración /.
c. La alteració n no se explica mejor por la presencia de un trastorno psicó-
tico no inducido por sustancias. Las pruebas de que los síntomas no son
arribuig.les a un- crascorñc;° psicótico no inducido por sustancias pueden
ser Jaf'siguientes: los sínromas preceden al inicio del consumo de la sus-
tancia (o al consumo del medicamento); los síntomas persisten durante
(continúa}
Esquiwfrenia y otros trastornos psicóticos ,:. 97
Criterios DSM-N para el diagnóstico de Trastorno psicótico
inducido por sustancias
un período sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) traS la abs-
tinencia aguda o la intoxicación grave, o son claramente excesivos en re-
lación con lo que cabría esperar por el tipo o la cantidad de la .sustancia
utilizada o la duración de su uso, o hay otros datos que sugieren la exis-
tencia de un rrastorno psic6tico no inducido por sustancias (p. ej., una
historia de episodios recidivantes no relacionados con sustancias).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un deli-
num.
Nora. Debe reali,..arsc este diagnóstico en lugar del diagnóstico de intoxicació n por
sustancias o absúncncia d e sustancias únicamente si los síntomas son excesivos en relación
con los habirualmentc a~ociados al síndrome de intoxicación o abstinencia y cuando los
síntomas son de suficiente gravedad como para mcrece.r atención clínica independiente.
Código para el trastorno psicótico inducitÚJ por sustancia especifica:
Fl 0.51 Alcohol, con ideas deliran res [291.5}; Fl0.52 Alcohol, con alucina-
ciones [291.3}; Fl 6.51 Alucinógenos, con ideas deliran res {292.1 1);
FlG.52 Alucinógenos, con alucinaciones 1292.12]; Fl5.51 Anfetamina
(o sustancias de acción similar) con ideas delirantes (292.1 1); Fl 5.52
Anfetamina (o sustancias de acción similar), con alucinaciones (292.12);
Fl2.51 Cannabis, con ideas delirantes (292.11); F12.52 Cannabis, con
alucinaciones [292.12); F 14 .51 Cocaína, con ideas delirantes (292.11);
Fl4.52 Cocaína, con álucinaciones {292.12); F19.51 Fenciclidina (o
sustancias de acción similar) con ideas delirantes (292.1 1); Fl9.52 Fen-
ciclidina (o sustancias de acción similar), con alucinaciones [292.12);
Fl8.51 Inhalanres, con ideas delirantes [292. 11); F18.52 Inhalames, con
alucinaciones; F 11.5 1 Opiáceos, con ideas delirantes (292. 11 ); Fl 1.52
j ansiolíticos, con ideas delirantes (292.1 l); F13.52 Sedantes, hipnóticos
.
5
o ansiolíticos, con alucinaciones (292.12); F1 9.51 Otras sustancias (o
desconocidas), con ideas delirantes (292.1 1); Fl 9.52 Otras sustancias (o
desconocidas), con alucinaciones (292.12].
Especificar si:
De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios para la intoxi-
cación por la sustancia y los síntomas aparecen durante la intoxicación
..
(/) De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para la absti-
nencia de la sustancia y los sínromas aparecen durante o poco tiempo
..~
2
después del síndrome de abstinencia
o
 98 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno psicótico
inducido por sustancias
El diagnóstico diferencial de este trastorno requ iere tres ftems: primero, la
confirmación de que se ha consumido una sustancia; segundo, la valoración de
que los síntomas psicóticos van más allá de los que cabría esperar de una intoxi-
cación no complicada o de la abstinencia de la sustancia, y tercero, indicios de que
la sustancia es la causa fisiológica d irecta de los síntomas psicóticos. Los criterios
DSM-IV para el Trastorno psicótico inducido por sustancias proporcionan ciertas
pautas para determinar que la causa de esos síntomas sea el consumo de sustan-
cias. Es más probable que los síntomas psicóticos sean primarios y no debidos al
uso de sustancias si: 1) los síntomas preceden al inicio del consumo de (;¡.,sustan-
cia; 2) los síntomas persisten durame un período notable de tiempo (p. ej., 4 se-
manas) tras la abstinencia aguda o intoxicación grave; 3) los síntomas psicóticos
no son los característicos, dado el tipo o cantidad de la sustancia utilizada, y 4)
ex isten antecedentes familiares de un Trasrorno psicótico primario. En el caso de
que los síntomas no sean más graves de lo que cabría esperar por una intoxica-
ción por cocaína (remores transitorios de que la policía llegue, que duran sólo 1
o 2 horas), no está indicado el diagnóstico aislado de los síntomas psicóticos, ya
que el diagnóstico de Intoxicación por cocaína describiría los síntomas. También
es importante determinar si se traca de los síntomas de la absti '}encia o de 1i pre-
sen cia d e una enfermedad méd ica subyacente, que deberían -sér tratados.
Llegar a la conclusión de que las ideas delirantes y alucinaciones de Jack fue-
ron el resultado del consumo de drogas parece relarivamente simple, ya que sus
sínromas psicóticos aparecieron sólo despuéscle comenzar a consumir grandes
cantidades de «crack» y remitieron rnuy rápidamente, una vez abandonado su con-
sumo. Sin embargo,--en--la práctica clínica escas determinaciones pueden resultar
más complicadas, sobre codo cuando persisten los sínromas psicóticos. Por ejem-
plo, es muy difícil determinar si los síntomas psicóticos son debidos al consumo
de sustancias o a una Esquizofrenia porque muchos individuos con Esquizofrenia
tienen un inicio temprano de los sínromas y un curso continuo, y suelen utilizar
sustancias de forma notablemente persistente. Si es posible, el clínico ha de pro-
curar que el sujeto permanezca libre de sustancias entre 4 y 6 semanas para com-
probar si así se eliminan los síntomas psicóticos. Determinados hallazgos a partir
del examen físico, como la dilatación pupilar y la taquicardia, pueden ayudar tam-
bién a distinguir las psicosis relacionadas con la cocaína de otras psicosis.
Tampoco suele estar demasiado claro hasta qué nivel una sustancia puede ha-
ber desencadenado un episodio psicótico en alguien que ya era vulnerable a pre-
sentarlo. Esta diferencia puede ser particularmente difícil en los casos de consu-
mo de LSD, en los que los j/ashbacks recurrentes algunas veces son un síntoma
de dichos cuadros.
Si los síntomas psicóticos se presentan únicamente durante un delirium , se
debe diagnosticar sólo el delirium y tratar los síntomas como urgencia médica.
Esquizofrenia y otros trasrornos psicóticos ❖ 99
Tratamiento del Trastorno psicótico inducido por sustancias
La prioridad básica del tratamiento de alguien que presenta síntomas psicóri-
cos inducidos por sustancias consiste en controlar !'os posibles riesgos asociados a
las creencias psicóticas y la desinroxicación del individuo. Siempre que sea posible,
debe apartarse al individuo de un ambiente en el que se disponga de sustancias.
El clínico tan1bién debería tener muy en cuenta que algunas veces, los síntomas
de la Abstinencia de sustancias pueden confundirse con sínromas psicó1icos y ase-
gurarse de que los síntomas de la absti nencia que puedan ser tratados no se pasen
por alto. Los neurolépticos a corto plazo suelen ser necesarios. Por último, habría
que tomar precauciones con el fin de prevenir que los pacientes se autolesionen o
lesionen a los demás en respuesta a sus ideas delirantes o alucinaciones.
Res:~:, diagoo«iw oo T,~mmo p,icóúoo p,im,,io, d dioico d,b, d~-
carra7\rastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. El DSM-111 in-
ujo (y se ha mantenido en el DSM-fV) las definiciones más estrictas de Es-
ofren ia y Trastorno esquizoafeccivo nunca elaboradas hasta entonces. En el
M-IV, el diagnóstico de los Trastornos del estado de ánimo tiene prioridad so-
bre el diagnóstico de Trastorno esquizoafectivo siempre que los síntomas psicóti-
cos se den excl usivamente durante los episod ios afectivos. Muchos sujeros a quie-
nes, según el sistema CIE- 1O, se les diagnosticaría un Trasrorno esquizoafectivo,
presentan un Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos, según la
clasificación del DSM-IV.
Dada la amplia disponibilidad de sustancias, los clínicos también deben con-
siderar la posibil idad de síntomas inducidos por sustancias cuando evalúen cual-
quier cuadro psicótico. Esro es especialmente cierro siempre que dichos síntomas
se presencan en sujetos que no tienen antecedentes previos de sín tomas psicóti-
cos. En individuos más jóvenes, la sustancia que suele causar un Trastorno psi-
cótico es una droga de abuso; mientras que, en personas de mayor edad, es más
,ii probable que la causa sea el alcohol, un efecro secundario de una medicación o
~ una enfermedad médica. Sin embargo, el consumo de drogas no significa nece-
~ sariamence que la sustancia sea la causante de los síntomas psicóticos, porque los
~º~ sujeros con una hisroria esdtablecid a de psic~sisdprima_ria suelen consumir drogas.
_ Además, muchos sujetos esarro11an un ep1so io psicótico persistente poco ca-
~ racterístico después de consumir susrancias que normalmente causan síntomas
!~
psicóticos más transitorios. En dichas situaciones, resulta complicado dererminar
hasta qué nivel el uso de una sustancia está implicado en la etiología de los sín-
~ tomas psicóticos o si dicho uso es meramente incidental o contribuye, en parte,
;:; a que un individuo, ya de por sí vulnerable, presente un episodio psicótico.
~
en
Estas preguntas relativas a la etiología suelen contestarse sólo mediante una
i evaluación cuidadosa durante algún tiempo para determinar el papel en la pre-
o sentación clínica de los síntomas afectivos o el consumo de sustancias. Una vez
 100 ❖ DSM-íV. Esrudio de casos
comprobado que se trata de un Trasrorno psicótico pnmario, existen muchos
punms importantes que hay que tener en cuenta con objem de determinar qué
diagnóstico psicótico primario es más adecuado.
El Trasmrno esquizofreniforme no se diferencia de la Esquizofrenia en la
CIE- 1O. El DSM-IY pretende gu iar el pronóstico y el plan de tratamiento con
esta distinción, pero el clín ico no debería sorprenderse demasiado si un paciente,
que al principio del proceso, presenta un diagnóstico de Trastorno esquizofreni-
forme, más tarde cumple criterios para un diagnóstico de Esquizofrenia.
El Trastorno delirante es una categoría residual que describe un patrón per-
sistente de ideas delirantes no extrañas que no se explican mejor por la Esquizo-
frenia, por un Trastorno esquizofreniforme, un Tras.romo psicótico inducido por
sustancias o un Trasrorno psicótico debido a enfermedad médica.
El Trasrorno psicótico breve describe episodios que duran menos de,..g mes y
debe distinguirse del Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos.
En el tratamiento de la Esquizofrenia, los clínicos deben esforzarse por lograr
una combinación de medicación y enfoque psicoterapéutico que equilibre los ries-
gos de exacerbar los sínromas positivos y negativos. El principal dilema del trata-
miento de la Esqu izofren ia es que la medicación y la intervención psicosocial di-
rigidas a la mejoría de los sínromas positivos (p. ej., ideas delirames y al ucinacio-
nes) pueden exacerbar a menudo los síntomas negativos (p. ej., aplanamienro
afectivo, pérdida de energía y abulia), mientras que las dirigidas a controlar los sín-
wmas negativos pueden exacerbar los positivos. Los clínicos y los pacienres tien-
den a opinar al respecw de maneras diferentes, provocando, enrre unos y otros,
una batalla psicofarmacológica de ingenio. Dado que los clínicos valoran más el
riesgo de los síntomas positivos, tienden a prescribir, y posiblemente prescriben en
exceso, neurolépticos que reducen la actividad del sistema dopaminérgico, mejo-
rando así los síntomas psicóticos, pero que, algunas veces, empeoran los síntomas
negativos. Por el contrario, los pacientes con Esquizofrenia no suelen cumplir con
la medicación de neurolépticos y demuestran una fuerte predilección por la cocaí-
na y otros estimulantes gue aumentan la actividad del sistema dopaminérgico. Es-
tos estimulantes acrecientan el riesgo de síntomas psicóticos, pero pueden mejorar
los síntomas negativos de anhedonia, abulia y afecto aplanado.
Desde el punto de vista de la medicación, los clínicos tienden a utilizar do-
sis relativamente altas de neurolépticos para reducir los sínt0mas positivos, pero
se corre el riesgo de que los efectos secundarios de la medicación comporten el
aumento de los síntomas negativos. De forma paralela, desde el punto de vista
psicosocial, la reducción de expectativas ambientales puede ayudar a evitar una
recaída de los sínromas positivos, pero ello puede comportar que el paciente, al
reducir sus actividades, aumente sus síntomas negativos. Los clínicos y los miem-
bros de la fam ilia deben estimular al paciente a realizar más de lo que él cree po-
sible, dado el peso acumulativo de la enfermedad y los efecms secundarios de los
fármacos. De manera análoga a la razón riesgo-beneficio que se aplica al trata-
miento farmacológico, el esfuerzo psicosocial para reducir los síntomas neoativos
puede aumentar el riesgo de una recaída de los síntomas psicóticos. "'
1
Capítulo 5
Trastornos del estado
de ánimo
A primera vista, la sección de los Trastornos del estado de ánimo puede pa-
recer larga, incómoda y confusa. No obstante, es realmente fácil de utilizar una
vez que uno se fami liariza con ella. Por conven iencia, empieza con la descripción
y criterios de los «bloques fundamentales,, que definen los Trastornos del estado
de ánimo. Se incluyen cuatro tipos de episodios: depresivo mayor. maníaco, mix-
to e hipomaníaco. Aunque se disponga de «grupos de criterios», estos episodios
no constituyen trastornos tipificables por sí mismos. El tipo de episodio presen-
1te y la forma en que se produce determinan e_l diagnóstico del trastorno del esta-
do de ánimo más apropiado.
La segu nda parre de la sección presenta la desc ripción y criterios para los tras-
romos del estado de áni mo tipificables, que se dividen en trastornos «unipolares»
(Trastorno depresivo mayor y Trastorno disrímico), los Trasrornos bipolares
2 (Trastorno bipolar I y II, y Trascorno c iclotímico) y aquellos trascornos que po-
~§ seen una etiología bien establecida (Trascorno del estado de ánimo debido a en-
~ fermedad médica y Trasmrno del estado de ánimo inducido por sustancias). El
j Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y el Trascorno del es-
2 cado de ánimo inducido por sustancias se incluyen a fin d e que el profesional esté
ij alerta frente a estas frecuentes e importantes etiologías en el diagnóstico diferen-
-~
!
:f
cial de las alteraciones del estado de ánimo. Téngase en cuenca que este tipo de
síntomas pueden aparecer asociados a otros trastornos de este manual (p. ej.,
Trastorno adaptativo y faqu izofren ia).
~ La tercera parre de la sección presenta la descripción y criterios de las especi-
g
V>
ficaciones. Los criterios de los Trastornos del estado de ánimo son lo bastante
i amplios como para permitir que un grupo basrame heterogéneo de pacien tes re-
o ciba cada diagnóstico. Por ejemplo, el diagnóstico de Trastorno depresivo mayor
101
 102 ❖ DSM - fY. Estudio de casos
="
puede utilizarse tanto para describir a pacientes con una depresión relativamente
moderada y con poca afectación vital como para pacientes con graves y persis-
tentes trastornos mentales. El DSM-IV incluye especificadores transversales y
longitudinales a fin de permitir una descripción más específica de las presenta-
ciones individuales que ayude a planificar el craramienro y a determinar el pro-
nóstico.
Trastornos depresivos
f macarse y jugueteaba con cuchillas de afeitar. Carla se sentía desesperada y estaba conven-
Trastornos depresivos
F32.x· Trastorno depresivo .mayor, episodio único [296.2x]
F33.x Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.3x)
Codificar el estado actual del ~pisodio tkpresivo mayor en el cuarto dígito (quín-
to dígito en la CIE-9) (véase DSM-IVpdgs. 351-352)
F34.1 Trastoni'o disdmico [300.4)
F32.9 Trastorno depresivo no especificado [311]
En esta sección presentamos tres casos que ilustran el Trastorno depresivo
m ayor (con síntomas psicóticos, con síntomas melancólicos y con síntomas atí-
picos) y uno que describe el Trastorno distímico.
Trastorno depresivo mayor
❖ Estudio de un caso: Una mujer cuyos padres muertos le decían que se matara
.:}{ Carla, una mujer 9e ~ o s con eres hijos, acude a la primera encrevisca con una expre-
sión de ho rror en su cara. hoca sus manos inquieramcme sobre las amplias cicatrices de sus
m uñecas. Hace varias semanas que ha ido hundiéndose progresivamente y durante la encre-
visca sólo responde con gruñidos y movimiemos de cabeza. La acompaña su esposo, que está
extremadamente preocupado por los síntomas de ella. Refiere que su esposa asegura oír voces
que la impiden comunicarse con •intrusos». Su madre, que murió hace 5 años, insiste en que
se mate para que puedan reunirse. Su padre también aparece en forma de alucinaciones vi-
suales y auditivas, llamándola •puta esrúpida y anormal» y amenazándola con matarla si ella
no se maca primero. Además, existen ocras voces irreconocibles que se ríen de ella y que, se-
gún di jo a su marido, solamente podría acallar golpeándose la cabeza concra la pared, aunque
Trastornos del estado de ánimo ❖ 103
no suele tener la suficiente energía para hacerlo. Asimismo, Carla cree padecer un cáncer y
que sus hijos también están gravemente enfermos. Le dijo a su marido que tenía la misión de
macar a toda su familia para que pudieran estar todos juncos.
Este episodio depresivo empezó insidiosamence con un sentimiento creciente de deses-
peración y vacío. Por la noche no podía dormir a causa del doloroso y recurrente pensa-
mienco de que era una criatura nociva. Se cu lpaba a sí misma por la muerte de su madre y
creía que e ra u na bruja digna de morir en la hoguera. Por la mañana se sencaba aterroriza-
da en el suelo del lavabo para no molestar a su esposo. Hubiera deseado poseer el coraje de
cida de que una guerra nuclear estaba a punto de terminar con coda la vida en el planeta.
Empezó a mosrrar cal recraimienco mocor y cognoscitivo, q ue parecía estar encerrada en una
concha.
Durante los 9 años anteriores Carla ha sido hospitalizada en cinco ocasiones. Uno de los
ingresos, ocurrido -6 años ances, había sido provocado por síntomas muy parecidos a los ac-
tuales. Sus otras hospitalizaciones fueron debidas a depresiones graves con ideación suicida,
pero no se asociaban a síntomas psicóticos. Los tracamientos previos fueron terapéutica elec-
croconvulsiva (TEC) (eres sesiones), antidepresivos y una combinación de antidepresivos tri-
cíclicos y neurolépcicos. Mejoró eras cada una de las hospicali1..aciones y fue capaz de volver a
casa al cabo de 6-8 semanas.
Carla no se encuenrra bien entre uno y otro episodio y, después del primero, su capa-
cidad funcional, también ha sido escasa. Solamente existen breves períodos de días o, excep- _
cionalmenre, de semanas en los que piensa que vale la pena vivir y puede asumir sus res-
ponsabilidades con una energía y confianza razonables. La mayor parte del ciempo es una
persona hundida y desesperada que está muchas horas sola sintiéndose vacía y triste. Dado
que en raras ocasiones se sentía con fuerzas para preparar la comida o para ir a comprar, su
esposo empleó a una asistenca que llevara la casa y cuidara de los niños. Solamente tiene una
amiga a la que ve en m uy pocas ocasiones. Quiere a sus hijos pero también los rehuye. El
concacco con ellos suele irritarla y le preocupa que algún día pueda perder el control y ma-
tarlos.
En ocasiones sufre experiencias alucinatorias puntuales (las voces de sus padres) que no
d uran más de un día o dos. A veces es capaz de criticarlas y otras no. No parece que estas vo-
ces esrén relacionadas con exacerbaciones de su depresión. Aparecen cuando experimenta un
estrés insólito -sobre codo tras una pelea con su marido- y desaparecen cuando él accede a
pasar más tiempo en casa o se muestra menos exigente con ella. Carla encuentra a su marido
más preocupado y solícito cuanro más alterada escá. Se acusa a sí misma de fabricar esras vo-
ces para atraer su atención.
Diagnósticos D SM-IV
Eje 1: F32.3 Trastorno depresivo mayor, recidivante, con síntomas psicóti-
cos congruentes con el estado de ánimo, sin recuperación m-
1
terepisódica, añadido a un Trasto rno disrímico [296.34)
j F34.1 Trastorno distím ico [300.4]
~ Eje Il: V71.09 Sin d iagnósrico
~ Eje III: Ninguno
~ Eje IV: Ninguno
o Eje V: EEAG = 30 (actual); 50 (mayor nivel en el último año)
104 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
Criterios DSM-N para el episodio depresivo mayor
Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un perío-
do de 2 semanas, que representan un cambio respecto a la actividad pre-
via; uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2)
pérdida de interés o de la capacidad para el placer.
Nota. No incluir los síntomas que son claramente debidos a enfermedad médica o
fas ideas delirantes o alucinaciones no congruentes con el estado de ánimo.
(1) estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, casi cada c(ía se-
gún lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o va9W)~o la
observación realizada por otros (p. ej., llaneo). Nota: en los niños
y adolescentes el estado de ánimo puede ser irritable
(2) disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en
todas o casi codas las actividades, la mayor parte del día, casi cada
día (según refiere el propio sujeto u observan los demás)
(3) pérdida importante de peso sin hacer régimen o aumenLO de
peso (p. ej., un cambio de más del 5 o/o del peso corporal en 1
mes), o pérdida o aumento del apetito casi cada día. Nota: en ni-
ños hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso es-
perables
(4) insomnio o hipersomnia casi cada día
(5) agiración o enlentecimiento psicomotores casi cada día (observable
por los -0emás, no meras sensaciones de inquietud o de estar en-
lentecido)
(6) fatiga o pérdida de energía casi cada día
(7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
(que pueden ser delirantes) casi cada día (no los simples aurorre-
proches o culpabiüdad por el hecho de estar enfermo) .
(8) disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indeci-
sión, casi cada día (ya sea una atribución subjetiva o una observa-
ción ajena)
(9) pensamientos recurrentes de muerte (no sólo temor a la muerte),
ideación suicida recurrente sin un plan específico o una tentativa
de suicidio o un plan específico para suicidarse
B. Los síntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.
C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterio-
ro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del in-
dividuo.
(continúa)
T rascornos del estado de ánimo ❖ 105
Criterios DSM-IV para el episodio depresivo mayor (continuación)
D. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad médi-
ca (p. ej., hipotiroidismo).
E. Los síntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej.,
después de la pérdida de un ser querido), los síntomas persisten duran-
te más de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad fun-
cional, preocupaciones mórbidas de inurilidad, ideación suicida, sínto-
mas psicóticos o enlentecimiento psicomotor.
Criterios DSM-JV para el diagnóstico de F33.x
Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.3x]
A. Presencia de d~s o más episodios depresivos mayores.
Nota. Para ser considerados episodios separados riene que haber un incervalo de al
menos 2 me<es seguidos en los que no se cumplan los .criterios para un episodio depre-
sivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia
de un trastorno esquizoafectivo y no están superpuestos a una esquizo-
frenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno deüranre o un tras-
torno psicótico no especificado.
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco (v. pág. 338), un episo-
dio mixto o un episodio hipomaníaco. Nota: esta excl usión no es apli-
cable si todos los episodios similares a la manía, a los episodios mix-
tos o a la hipornanía son inducidos por sustancias o por rracamiencos,
o si son debidos a los efecros fisiológicos directos de una enfermedad
médica.
Codificar el estado del episodio actual o más reciente:
.O Leve
.1 Moderado
.2 Grave sin síntomas psicóticos
.3 Grave con síntomas psicóricos
.4 En remisión parcial/en remisión total
.9 No especificado
(continúa)
106 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
• ❖
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F33.x
Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.3x) (continuación}
1
l
Especificar (para el episodio actual o el más reciente):
1Para C IE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión)
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melanc6licos
éon síntomas atípicos
De inicio en el posparto
,.,,
Especificar: ..1 •
Especificaciones de curso (con y sin recuperación interepisódica)
Con patrón estacional
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno depresivo mayor con síntomas psicóticos
Una de las distinciones fundamentales al diagnosticar un Trastorno del estado
de ánimo es la división entre los Trastornos depresivos, o unipolares (Trastorno de-
presivo mayor, Trastorno distímico, Trastorno depresivo no especificado) y los
Trasrornos bipolares (Trasrorno bipolar I, Trasrorno bipolar ll, Trastorno ciclotí-
mico, Trasrorno bipolar no especificado). Esca distinción predice muy distintos
patrones de antecedenres fam iliares, curso y respuesta al cratamienro. Siempre que
se evalúe un posible Trasrorno depresivo mayor, es necesario evaluar los antece-
dentes de un Episodio maníaco, hipomaníaco o mixro, a fin de determinar si el
trasrorno está incluido en el espectro bipolar. También es importante determinar
si existen anrecedenres familiares de Trastorno bipolar, porque aumenta el riesgo
de que el pacienre desarrolle un trastorno de este tipo. Aproximadamenre el
10-15 % de las personas con un Trastorno depresivo mayor recidivante desarrollarán
un Episodio maníaco o mixto, lo que variará el diagnóstico a Trastorno bipolar l.
Probablemenre, el cambio más acusado inrrod ucido en el DSM-lll fue la
prioridad otorgada a los Trastornos del estado de ánimo frenre al Trastorno es-
quizoafectivo o la Esquizofrenia. Si los síntomas psicóticos solamente aparecen
durante un episod io de alteración del estado de ánimo, debe diagnosticarse Tras-
rorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos en vez de Esquizofrenia o
Trastorno esquizoafectivo, sea cual sea la naturaleza de los sínromas psicóticos.
Este punto conrrasca con la práctica prevalenre en Estados Unidos antes del
DSM-III y con las pautas de la CIE-10, que µe rmi ten el diagnóstico de Trasror-
no esquizoafectivo si los síntomas psicóticos que se producen duranre un episo-
dio de alteración del estado de ánimo son especialmente extravagantes.
T rastornos del estado de ánimo
107
La bibliografía disponible apoya la visión de que no existen síntomas patogno-
mónicos de la Esquizofrenia y de que el d iagnóstico diferencial de los símomas psi-
cóticos depende del curso (es decir, de la presencia o ausencia de una alteración del
estado de ánimo concurrente). El principal problema de la evaluación es que no
siempre resulta fácil determinar la relación temporal exacta enrre el desarrollo de los
sínromas psicóticos y del estado de ánimo. Por otra parte, no es raro que las perso-
nas con una Esquizofrenia se depriman. El diagnóstico depende de la persistencia
de la sincomatología psicótica más allá del episodio de alteración del estado de áni-
mo. Los criterios del Trastorno esquizoafectivo requieren que la sinromarología que
cumple los criterios de un Episodio depresivo mayor, maníaco o mixto se produzca
de forma concurrente con los sínromas que cum plen el criterio A de la Esquizofre-
nia y que las ideas delirantes y las alucinaciones estén presentes al menos durante 2
semanas consecutivas en ausencia de síntomas significativos del estado de ánimo.
Los síntomas psicóticos de Carla solamente aparecen con sus síntomas del estado de
ánimo; por lo tanto, no sería apropiado diagnosticar un Trastorno esquirnafeccivo.
Otro problema al realizar este tipo de diagnóstico consiste en establecer la lí-
nea que determina que una persona está delirando. Muchos rienen sencimiemos
de minusvalía o de culpa, ideas de referencia o preocupaciones somáticas que se
encuentran en el límite entre las «ideas sobrevaloradas» y los delirios. Para una ex-
posición más detallada de las cuestio nes implicadas en este ripo de distinciones
véase la explicación del Trastorno delirante, en la pág. 89.
El hecho de que Carla tenga alucinaciones visuales y aud itivas es interesante.
Aunque las alucinaciones visua.les son compatibles con el diagnóstico de Trastor-
no del estado de ánimo con síntomas psicóticos, su p resencia debe poner sobre
aviso al profesional acerca de una posible etiología relacionada con el Abuso de
sustancias o con una enfermedad médica.
Especificaciones para los Trastornos del estado de ánimo
El DSM-IV incluye especificadores longitudinales del curso clínico que per-
~ miren registrar los síntomas subcl ín icos del estado de ánimo entre los episodios
" de Depresión mayor o de Trastorno bipolar. Estas especificaciones también per-
§
~ miten que el clínico registre la posible existencia de anrecedentes de Trastorno
je distím ico. La información sobre el curso ayuda a determ inar el tratamiento más
apropiado y a real izar un pronóstico más preciso. Los cuatro posibles prototipos
! de curso para el Trastorno depresivo mayor recurrente son:
·;;;
·t 1. Recid ivante, co n recuperación in terepisódica rotal, sin trastorno disdmi-
~ co. Este protoci po tiene el mejor pronóstico.
<
<I)
~'C.7
• w- -
108 ❖ DSM- IV. Estudio de casos
2. Recidivante, sin recuperación episódica rotal, sin Trastorno distímico.
Este prototipo suele requerir un tratamienta más agresivo durante el episodio
agudo.
""'-----
. 3. Recidivante. con recuperación episódica roral, superpuesto a Trastorno
discímico. Este prototipo no suele ser habitual, se produce t'inicamente en el 3 %
de los Trastornos depresivos mayores, aunque puede ser más común cuanro más
agresivo sea el tratamiento antidepresivo prescriro a las personas cró1jcamente
deprimidas.
4. Recidivante. sin recuperación mtal interepisódica. superpuesto a un tras-
torno discímico. Este prototipo suele denominarse depresión doble y se produce en
el 20-25 % de los Trastornos depresivos mayores. La forma crón ica de Trasrorno
depresivo mayor, cuyos síntomas están presentes al menos durante 2 años, suele
producirse en el 10-20 % de estos casos.
El curso clínico del trastorno de Carla seguía el cuarto prototipo (depresión
doble).
Tratamiento del Trastorno depresivo mayor
con síntomas psicóticos
El Trastorno depresivo mayor acompañado de síntomas psicóticos constituye
un cuadro peligroso con un considerable riesgo de suicidio. Suele ser necesaria la
hospitalización o la vigilancia extrema fue ra del hospital. Los clínicos dehen te-
ner en cuenta la gravedad de los pensamientos autolíticos del paciente, si ha ela-
borado planes bien definidos, los recursos de que dispone, y si hay antecedenres
de ideación suicida, intentos de suicidio o algún suicidio consumado en otros
miembros de su familia. ~ o Eje lll:
Al determ inar la modalidad de tratamiento más adecuada, es importante re-
cordar que los antidepresivos y los antips1cóticos por sí mismos solamemr son
Trastornos del estado de ánimo ❖ 109
útiles para una proporción de entre un cuarro y un tercio de los pacientes con
una depresión delirante. El tratamienm combinado con antidepresivos y amipsi-
cóticos es mucho más efectivo, con una tasa de respuesta de aproximadamente
dos tercios. La TEC es el tratamiento más efectivo para la depresión psicótica,
con una tasa de respuesta superior al 90 %.
❖ Esrndio de un caso:
Una ejecutiva que creía haberle fallado a mdo el mundo
+. L1 Sra. D, una ejecutiva de 55 años, había padecido varios episodios depresivos previos
relativamente breves (de I mes, aproximadamente). Cada uno de estos episodios sucedía a un
estresante psicosocial pero habían remitido después de una terapia cognoscinva, s111 necesidad
de medicación ni hospitalización. La depresión actual también sobrevino en el comext0 de un
posible contratiempo en los negocios pero, a diferencia de las depresiones amenores, no me-
joró en la misma medida sino que, por el contrario, se fue haciendo cada ve, más profunda,
grave y di,capaci1an1e. Al cabo de 6 semana,, la paciente era incapa1 de ir a trnbajar. Se pasa-
ba todo el día tumbada en la cama mirando al techo.
Durante la evaluación, la paciente refiere que, aunque suele dormirse con facilidad, se
despierta de madrugada, no puede volver a dormirse y ,e altera mucho. Aunque durante el
día nunca se encuentra bien, cuando peor se siente es poco después del alba, momento en
el que piensa en matarse. La Sra. D parece deshidratada y refiere haber perdido entre 6 y
8 kg (las pruebas de laboratom1 no revelaron anormalidadc; significativas). Su expresión fa-
cial no muestra emoción alguna, y la pacienre afirma que no disfruta con nada )' que ha
perdido et sentido del humor que siempre había sido su principal apoyo. Refiere que 111-
clurn la visita de sus nieros solamente suscitó en ella una breve sonrisa, volviendo en segui-
da a sentirse vacía y sin energías para jugar con los mños, como en el pasado. Describe sen-
timientos de culpa abrumadora, pero no presenta ideas delirante, extravagantes. Declara
que se com1dera un fracaso en el trabaJo, como esposa y como abuela y se disculpa cons-
tantemente por no encontrarse mejor. Cree que esd abandonando a los demás y que los ne-
gocios se colapsarán sm ella.
La Sra. D describe su estado de ánimo general como encontrarse rn un pozo. Aunque ya
,e ha sentido desprimida Otras veces, dice que nunca había sido como en esta ocasión, ni si-
quiera cuando perd16 a su madre, a la que se senua muy umda. Le resulta muy difícil descri-
bir sus sentimientos y padece un dolor emocional que es • tan horrible que no puede descri-
birst con palabras,.
¡.2
e,
0
m
j5
Diagnósticos DSM-N
~
~ F33.2 Trastorno depresivo mayor. recidivante, grave sin síntomas
Eje I:
t
{L
psicóticos, con síntomas melancólicos, con recuperación
interepisódica rotal [296.32)
< V? l.09 Sin diagnóstico
"'z Eje TI:
Ninguno
"'"'< Eje IV: Problemas laborales recienres
::;
Q Eje V: EEAG = 45 (actual); 90 (mayor 111vel en el úlumo año)
- .,...
110 ❖ DSM-IV. Estud io de casos
Criterios DSM-IV para la especificación de síntomas melancólicos
Especificar si:
Con síntomas melancólicos (puede aplicarse al episodio depresivo mayor ac-
tual o más reciente· de un uasrorno depresivo mayor y a un episodio de-
presivo mayor de un trastorno bipolar I o bi polar IJ sólo en caso de q ue
éste sea el episodio afectivo m ás r eciente)
A. Presencia de uno de los siguientes síntomas d uran te el período más gra-
ve del episodio actual:
(1) pérdida de placer en codas o casi todas las actividades
(2) falca de reactividad a los estímulos habi tualmente placence;:os (no
se siente m ejor, ni siquiera tem poralmente, cuando su<:td e algo
bueno) •
8 . Tres (o m ás) de los sigu icn1es:
(1) una cualidad d istintiva del estado de án imo depresivo (p. ej., el es-
tad o de ánimo depresivo se experim enta de forma disti nta del cipo
de sencimiento expe ri mentado eras la muerre de un ser querido)
(2) la dep resió n es h abi cualmence peor por la mañana
(3) despertar precoz (al m enos 2 horas antes de la hora habitual de
d esp ertarse)
(4) enlen tecimie nto o agitación psicomotores
(5) anorexia significativa o pérdida de peso
(6) culpabilidad excesiva o inapropiada
Pautas p ara el diagnóstico diferencial
del Ti'-nstorno depresivo mayor con síntomas m elancólicos
Ames de utilizar las especificaciones para los Trastornos del estado de ánimo,
el clínico debe asegurarse de que se cumplen los criterios básicos para un Episo-
dio depresivo mayor. Posrenormence debe determinarse si se erara del primer epi-
sodio o es recidivante y qué especificaciones apl icar a los síntomas acruales. Por
ejemplo, aunque la Sra. D había tenido episodios depresivos mayores recidivan-
tes, solamente el episodio acrual parecía cumpl ir los criterios de la especificación
«con síntomas melancól icos». Durante su episodio depresivo más reciente había
perdido el interés)' la capacidad de expenmenrar placer con algo, e incluso la vi-
sita de sus nietos, algo con lo que ella solía disfrutar en gran medida, no fue ca-
paz de animarla. Describió su estado de ánimo deprimido con una cualidad dis-
tintiva (como esrar en un pow) y refirió no haberse sem ido nunca así, ni siquie-
ra cuando murió su madre. Su estado depresivo empeoraba claramente por las
mañanas y experimentaba frecuemes episodios de despenar precoz y agirac16n
T rastornos del estado de ánimo ❖ 11 1
psicomocora. H abía perdido apetito y peso, y se sentía constantemente culpable
por haber fracasado en codo5 los aspectos de su vida. Por canco, los síntomas de
la Sra. O parecen cumplir codos los criterios de la especificación de síntomas me-
lancólicos.
Esra especifi cación también puede utilizarse para descri bir los síntomas de un
Episodio depresivo mayor que se producen en el cu rso de un Trastorno bipolar I
o JI. Si la Sra. O hubiera experimentado un Episod io maníaco o h ipomaníaco en
alguna ocasión, su diagnóstico hubiera sido el de Trastorno bipolar 1, episodio
más reciente depresivo con síntomas melancólicos.
Es posible q ue la sincomarología del paciente cambie durante un episodio de-
presivo. En estos casos, debe asignarse el diagnóstico sobre la base de los sínto-
mas más graves, lo que puede ser una cuestión de juicio clínico, porque los cri-
1crios para la especificación de síntomas melancólicos no requieren que estén pre-
senres durante un período determinado de tiempo. Sin embargo, si una persona
solamente cumple criterios de melancolía durame un día o dos, no es probable
que pueda utilizarse cal especificación. Si, por el contrario, los síntomas melan-
cólicos persisten durante varias semanas, con el episodio depresivo actual, inclu-
so si empezaron de forma leve, la especificación «con síntomas melancólicos» es
la adecuada.
Durame los últimos 20 años se han propuesto, al menos, 9 formas de de-
fi nir la melancolía sin q ue ninguna de ellas sea claramente superior a las otras.
La descripción del DSM- IV es el mejor de los intentos para captar los sínto-
mas descri1os en las otras formulacio nes. La naturaleza de las relaciones entre
los síntomas melancólicos y la gravedad de la depresión sigue siendo una cues-
tión controvertida. ¿Es la melancolía una forma más grave de depresión o es
categóricamente distinta y susceprihle de aparecer en formas más leves? Se ira-
ta de un extremo difícil de estudiar porque la mayoría de personas con me-
lancolía padecen depresiones graves. Muchos estudios de laboratorio han in-
tentado establecer la relación encre la melancolía y cienos marcadores biológi-
co~, en panicular el resr de supresión de dexamecasona y las ¡vuebas que
miden, en los laboratorios del sueño, la latencia del sueño de movimientos rá-
2 pidos de los ojos (REM). Aunque ninguna de estas medidas ha resultado lo
i bastante sensible o específica para ser incluida como criterio diagnóstico, pue-
s
:¡ den ser úriles para el tratamiento, sobre roclo para detectar a las personas ex-
1º, puesras a un mayor riesgo de sufrir recaídas, quienes necesitan un rracam1en-
:c ro continuado.
'5
~
!;
i Tratam iento del Ti·astorno dep resivo mayor
& con síntomas melancólicos
<
Cll
~ Una de las principales rawnes para incluir la especificación de los síntomas
¡
Cll
melancólicos en el DSM-l\' es qut ayuda :i planificar el rratamiento. La presen-
o cia de esre sub11po de depresión predice la necesidad de 1r:1,ramienco físico: far-
112 ❖ D SM -TV. Estudio de casos
macológico o T EC. Las personas con melancolía presem an una casa de respues-
ta al placebo muy baja y tien den a responder poco a la psicoterapia si se realiza
si n medi cac ión; padecen una enfermedad grave en la que siempre hay que tener
en cuem a el riesgo de suicidio. En ocasio nes es necesaria la hospitalización si exis-
te ideación aurolítica, si se requiere TEC o si hay comorbil idad co n una enfer-
medad médica grave.
❖ Estud io de un caso: Un adolesceme infeliz
~
-0~
Gloria es una esrudiante de 17 años que es enviada a evaluación tras un intento auwlí-
rico mediante sobredosis de medicación. Durante la noche del intento de su icidio había dis-
cutido con su madre sobre la petició n de una pizza. La paciente recuerda que su madre le
dijo que era u na «mocosa conscnrida» y le preguntó si sería más foliz viviendo ~it·cualquier
otro sirio.
La paciente, sintiéndose rechazada y abatida. fue a su habitación y escribió una nora en
la que decía que había sufndo un colapso mental y que, aunque quería a sus padres, no po-
día comunicarse con ellos. Añadía la petición de que una amiga se hiciera cargo de sus mas-
cotas. Los padres, que habían ido al cine, volvieron tarde a casa, encontraron a su hija en es-
tado comawso y la llevaron inmediatamente a u rgencias.
Durante los últimos 2 meses, Gloria l~)>a con fr~uencia y había perd!90 el interés por
sus amigos, su escuela y sus actividades sociales. Había empe-t.ado a comer en exceso y a ga-
nar ~o, lo que preocupaba m ucho a su madre. G loria refiere que su madre sie,:;.;p~e le está
diciendo que debe «cuidar de sí misma" y, de hecho, la discusión que tuvo lugar la noche del
intenro de suicidio fue debida a que Gloria q uería pedir una pizza y su madre no creía que
fuera necesario. L1 madre de Gloria afirma q ue su hija, según parece, no desea hacer otra cosa
q ue d~mir, que nunca quiere salir con sus amigo, ni ayuda'r-en casa. Cuando se le pregunta
sobre posible cambios en sus hábitos de sueño, Gloria admice que úlcimameme se ha sentido
más cansada y que suele sentir como si no hubiera nada por lo q ue valiera la pena levantarse
de la cama. Menciona que le hace ilusión la próxima visita de su novio, que estudia en una
universidad bascanre lejana y al que no ha visto hace meses.
Durante la evaluación se pone de manifiesto que esta adolescente, la más pequeña de los
tres hijos de unos padres de clase media muy inteligenres, está luchando por no verse a sí mis-
ma menos brillante, inteligente y atractiva que sus dos hermanos. Se siente ignorada y recha-
zada por su padre. un hombre mur implicado laboralmenre, y en conAicro hoscil con su ma-
dre, muy organizada y omnipresente. Tiene dificultades para desarrollar su propia identidad
independiente de su madre. Percibe sus órdenes como una interferencia a sus esfuerzos para
expresar auronomía e independencia.
Diagnósticos DSM-IV
Eje I: F32. l Trasrorno depresivo mayor, episodio único, moderado, con
síncomas atípicos (296.21)
Eje II: V71.09 Si n diagnóstico
Eje lll: ConA icro con su madre
Eje IV: EEAG = 35 (actual); 80 (mayor nivel en el último año)
T rasrornos del estado d e ánimo ❖ 113
Criterios DSM-IV para la especificación de sintomas atÍpicos
Especificar si:
Con síntomas atípicos (puede aplicarse cuando estos síntomas predominan
durante las 2 semanas más recientes de un episodio depresivo mayor de
un trastorno depresivo mayor o en un trastorno bipolar I o bipolar J1
cuando el episodio depresivo mayor es el cipo más reciente; de episodio
afectivo, o cuando esros- síntomas predominan durante los úlcimos 2
años de un trastorno distímico)
A. Reactividad del estado de ánimo (el esrado de ánimo mejora en res-
puesta a situaciones reales o potencialmente positivas).
B. Dos (o más) de los síntomas siguientes:
(I) aumento significarivo del peso o del apetiro
(2) hipersomnia
(3) abatí.miento {sentir los brazos o las piernas pesados o inertes)
(4) patrón de larga duración de sensibilidad al rechazo ímerpersonal
(no limitado a episodios de alteración del estado de ánimo) que
provoca un deterioro social o laboral significativo
C. En el mismo episodio no se cumplen los c ri terios para los síntomas me-
.Jancólicos ni p ara los sínromas catatónicos.
Pautas para el diagnóstico dferencial
del Trastorno depresivo mayor con síntomas atípicos
La utilización del término atípico para describir esre subripo de depresión
puede ser engafiosa, porque estos cuad ros son más frecuentes en la clínica ambu-
laroria que el tipo melancólico. Esra especificación es una rel iqu ia de los prime-
2 ros estud ios sobre la depresión, la mayoría de los cuales fueron realizados con pa-
~ ciemes ingresados q ue tenían más probabilidades de presema r sínromas melan-
: cólicos.
i La presemación de los símomas del Trastorno depresivo mayor con sínromas
.:,, atípicos es prácticamente la opuesta a la del Trasrorno depresivo mayor con sín-
~ tomas melancólicos. Las depresiones atípicas se caracterizan por incremento del
li apetito e hipersomnia, lo que las d ife rencia de las depresiones melancólicas, que
'f cursan con anorexia e insomnio. Otros sínromas que pueden aparecer en las de-
~ presiones atípicas son una sensación de bloq ueo y un patrón duradero de sensi-
;;, bilidad al rechazo imerpersonal. Las depresiones atípicas también se caracterizan,
g a diferencia de ta melancolía, por la reactividad del estado de ánimo (es decir, que
~ los esrímulos placenteros, como las buenas noticias o las oportun idades de diver-
::;;
o sión mejoran el foimo de esras personas). Por ejemplo, aunque G loria está de-
 11 4 ❖ D SM - IY . Estudio d e casos T rasto rnos del estado de ánimo ❖ l 15

primida, su estado d e áni mo mejora cuando sus padres se disculpan o cuando su
novio viene a visitarla.
Ti-atamiento del Trastorno depresivo rna.yor con síntorna.s atípicos
El mod ificador «con síntomas atípicos» fue introducido en el DSM-JV, dada
su posible utilidad como guía para el trata.m iento. Las personas que padecen este
tipo de síntomas pueden rener una deficiente respuesta a los antidep resivos tricí-
cliws, pero suelen responder bien a los inh ibidores de la recaptación de serow-
nina y a los inh ib idores de la monoaminooxidasa. Escas personas también suelen
presenrar Trastornos de la personalidad com órbidos, que pueden co nvertirse en
el fo co del rratami ento o constituyen un factor principal en la terapéu¡ica de la
depresió n. La psicorerapia puede ser útil en este tipo de casos, sobre rodo con ob-
jeto de enseñar a esos pacientes nuevas habil idades para controlar la pérd ida in-
terpersonal.
Trastorno distímico
❖ Estudio de un caso: El «Don Nadie»
cefaleas como del senrim iento de desesperanza. Albert recuerda aquel período de su vida como un
buen momento. Empezó un nuevo trabajo y una nueva relación, que funcionaron birn, y casi pa-
recía disfrutar de_1~ vida. Sin embargo, cuando imerrumpió la medicación, 3 meses después, le
pareció que volvía lema e insidiosamente a su estado previo de pesimismo y dt:.sesperanza.
Aunque sude sentirse deprimido, nunca ha sufrido episodios que cumplieran los criterios
de un Episodio depresivo mayor:, nunca ha intentado suicidarse o ha tenido ideación suicida
significativa y no ha "experimentado pérdida de peso, insomnio o agitación psicom0tora. Sin
embargo, hubo un período de meses en el que disminuyó su nivel de energía y su capacidad
de concentración. Tiene una visión ncgaLiva de sí misn10 porque cree que tiene muy poco qut:
ofrecer. Siempre se sorprende cuando le cae bien a alguien y le respe1an. Cuando escá depri-
mido, experimenta una reducción de su im pulso sexual y tiene dificultades para mantener la
e rección, lo que le acerrori1.a.
Albert pasa por períodos en los que se aísb de sus a m igos y de sus actividades sociales, pero
hace grandes esfuerzos para no faltar nunca al trabajo. Algunos fines de semana se queda en- la
cama sumido en un estado de abrumadora pereza. En el pasado bebía ocasion,Jrnente en ex-
ceso, pero actualmente se limita a tomar un vaso de vino en alguna ocasión. No recuerda pe-
ríodos de abundante energía o fel icidad. Reconoce que neccsira agradar a los demás, obtener
su aprobación y evitar conflictos. Se siente cxcremadamcnre ansioso cuando se ve for,ado a en-
frentar d irectamente una siruación hostil. Se enorgullece de sus patentes rasgos perfeccionistas.
Alben acude a la cita antes de hora, va vestido de forma un tanto conservadora y, al prin-
cipio, parece extrovertido y afable. Sin embargo. a medida que avanza la entrevista y se dis-
cuten sus problemas, se vuelve más lloroso y reconoce sentirse deprimido. No se observan in-
dicios de trastorno del pensamiento, alucinaciones ni delirios. Su tendencia a negar y reprimir
el material emocionalmente intenso hace que su capacidad de introspección esté empobreci-
da. Su juicio se mantiene imacco, así com o su o rientación )' su memoria a corro plazo. Pare-
ce poseer una inteligencia media-alca.

Alberr, un contable d~soltero, acude a consulta po rq ue siente que «mi vida no

está yendo a ninguna parr~-~-~oblemas con su carrera y con su novia se han ido incre-
mentando y le han producido un malestar creciente. Albert recibió recientemente una revi- Diagnósticos DSM-N
sión laboral negativa. Au nque es una persona de confianza y su t rabajo es min ucioso, su pro-
ductividad resulta baja, posee poca iniciativa y ha tenido problemas con su jefe por cuestio- Eje 1: F34. l Trastorno disrímico, m1c10 temprano [300.4)
ne.< triviales. Eje ll: Rasgos de personalidad obsesivo-co mpulsiva
Hace poco, su prometida aplazó la fecha de la boda. Dijo que, aunque le respeta y le Eje llI: Ninguno
quiere, se siente indecisa porque en muchas ocasiones él 1iende a mostrarse distante y crítico
Eje IV: Problemas laborales y con su prometida
y no suele estar interesado en el sexo.
Albert se describe a sí mismo como un pesimista al que le cuesta experimentar placer o fe-
g Eje V: EEAG = 60 (accual)
{;
licidad. Refiere que, desde que recuerda, siempre ha sido consciente de un vago sentimien10 de e
~

desesperanza, de que su vida es muy dura y no vale la pena vivirla. Albert creció en el exrra- ;
rradio y fue a la escuela pública. Su madre es una persona tranquila que periódicamente se sien- { Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F34.l
ce «melancólica», discante y deprimida. Poco después del nacimiento de su hermana, 3 años ~
Trastorno d.istímico [300.4]
má.s pequeña que él, su madre sufrió una profunda depresión y fue hospitalizada. Respondió
bien a la TEC y no requirió posterior atención psiquiátrica. El padre de Albert, actualmente
1
e
~

fallecido, renía éxito en los negocios, pero se mostraba sobreprocector, crítico, intimidacorio y
bebía en exceso. Alben refiere que, aunque le resperaba, nunca estuvieron muy unidos.
Tuvo un b uen rendimiento académico en la escuela y en el institutO. Panicip,í en algu-
1 X:
&
Estado de ánimo crónicamente depresivo la mayor parte del día de la ma-
yoría de los días, manifestado por el sujeto u observado por los demás,
< durante al menos 2 años. Nota: En los niños y adolescentes el estado de
nas actividades sociales, pero era rímido y la mayoría de sus compañeros le consideraban abu- U)

rrido. una persona con la que uno no se divertía. z ánimo puede ser irritab le y la duración debe ser ~e al menos 1 año.
o
U)
En el instirum se benefició del servicio de asesoramiento tras romper con su primera novia. U)
< (continúa)
::;
En aquel tiempo, un intern1Sta le dio amitriptilina para las migrañas, lo que le alivió canto de las o
r
116 ❖ DSM-IV. Estudio de casm
Criterios D SM-IV para el diagnóstico de F34. l
Tr astorno distímico (300.4) (continuación)
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes
síntomas:
(1) pérdida o aumento de apetito
(2) insomnio o hipersomnia
(3) falta de energía o fatiga
(4) baja autoestima
(5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
(6) sentim ientos de desesperanza :,,
your~te el pe~íodo de 2 años (1 _año en niños y adolescentes),dfla al-
cerac16n, el su¡ero no ha estado sm slnto:Tas de los Criterios A y 13 du-
rante más de 2 meses seguidos. 1 ·
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor (v. pág. 333) durante
los primeros 2 años de la alteración {) año para niños y adolescentes);
por ejemplo, la alteración no se explica mejor por la presencia de un
trastorno depresivo mayor crónico o un trastorno depresivo mayor, en
remisión parcial.
Nota. Antes de la aparición del episodio disrlmico pudo haber un episodio depresivo
mayor previo que ha remitido cotalmence (ningún signo o síntoma significativos durante 2
meses). Además, rras los primeros 2 años (l año en niños y adolescentes) de crascorno distí-
mico, puede haber episodios de rrascorno depresivo mayor superpuescos, én cuyo caso cabe
realizar ambos diagnósticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixro o un episo-
dio hipomaníaco y nunca se han cumplido los criterios para el trasror-
no ciclotímico.
E La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastor-
no psicótico c rónico, como son la esquizofrenia o el trastorno deliranre.
G. Los síntomas no son debidos a los efectos J¡si_ológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un m edicamento) o .a enfelmedad médica
.., (p.
;,-
ej., hipotiroidismo) .
H.~os síntom as causan un malestar clmican1ente significativo o deterioro
social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo..
Especificar si:
Inicio temprano: si el inicio es anees de los 21 años
Inicio tardío: si el in icio se produce a los 21 años o con posterioridad
Especificar (para los últimos 2 años del trastorno distímico):
Con síntomas atípicos
T rastornos del estado de ánimo ❖ 117
Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno distímico
El Trastorno disrímico se caracteriza por síntomas depresivos menos graves
pero crónicos hasta el punto de que pueden mantenerse durante años. Para llegar
al diagnóstico de un Trastorno distímico, los síntomas deben estar presentes al me-
nos duranre 2 años, y no debe haberse producido un Episod io depresivo mayor
durante los dos primeros años después de presentarse los síntomas disrímicos. El
Trastorno depresivo mayor, por su parte, puede ser episódico o crón ico. A veces es
difícil distinguir un Trastorno disrímico de las formas del Trastorno depresivo ma-
yor que cursan con síntomas de larga duración (es decir, el Trastorno depresivo
mayor crónico y el Trastorno depresivo mayor en remisión parcial).
Para complicar aún más el problema, estas personas em piezan sufriendo un
Trastorno distímico y posteriormente desarrollan un Episodio depresivo mayor
que acaba cumpliendo criterios de un Trastorno depresivo mayor. Si tras 2 años
de Trastorno disrímico aparece un Episodio depresivo mayor, deben realizarse
ambos diagnósticos (es decir, depresión doble o Trastorno depresivo mayor con
Trastorno disrímico). La descripción que hace el DSM-IV de la depresión doble
es un tanto confusa, porque se trata de un tipo de depresión que podría enten-
derse mejor como meras variaciones, en cuanto a la gravedad de los sínromas, de
u n único Trastorno depresivo crónico.
Tampoco existe acuerdo sobre qué síntomas definen mejor el Trastorno dis-
tímico. Los cri terios del DSM-lll-R, que se han mantenido en el DSM-IY, des-
tacan con mayor énfasis los sínromas somáticos (es decir, el apetito, el sueño y el
nivel de energía). Esrudios recientes, entre los que se incluye el ensayo de campo
para los Trastornos del estado de án imo del DSM-IV, sugieren que los síntomas
cognoscitivos e interpersonales describirían mejor el Trastorno distímico. Por esta
razón se ha incluido el criterio B en el apéndice del DSM-IV, dedicado a crite-
rios y ejes propuesros para esrudios posteriores, a fin de promover la investigación
de esre problema (v. más adelante).
C riterio B alternativo de investigación D SM-IV
para el trastorno distípiico
A. Presencia, durante el estado depresivo, de eres (o más) de los siguientes
sínromas:
(1) baja autoestima o autoconfiam..a, o sensación de inadecuación
(2) pesimismo, desesp eración o desesperanza
(3) pérdida general izada del interés o d el placer
(4) aislamiento social
(5) fatiga o cansancio crónicos
(contim:u1)
11 8 ❖ DSM-IV. Estudio de casos T rastornos del estado de ánimo ❖ 119

co mbinación de psicoterapia y med icación. Es frecueme q ue estos pacientes su-

C riterio B alternativo d e investigación DSM-N fran una recaíd a cuando se retira el tratamiento; po r lo tanto, suele ser necesario
para el trastorno disámico (continuación) m antener la m edicació n y la psicoterapia du rante un largo período de tiem po.

(6) sentimientos de culpa, rumiación sobre el p asado Trastornos bipolares

(7) sensación subjeriva de irritabilidad o ira excesivas
(8)
(9)
disminución de la actividad , eficiencia o productividad
dificultades para pensar, lo que se traduce en pobreza de concen-
tración y de memoria o en indecisió n
-----------------
Trastornos bipolares

F30.x Trasto rno bipolar I, episodio maníaco único [296.0x)

Los sín tom as de Alben parecen cumplir los crite rios del DSM -IV pari el Tras- Codificar el estado actual del episodio maniaco en el cuarto dígito /quinto dlgi-
torno distímico }' también encajan en la descripció n del criterio B al rerrúrivo. Su JQpara la CIE-3 MC} (v. pdg. 363)
estado <le ánimo depresivo es crónico, se mantiene desde su in fa ncia (no recuerda
F3l.0 Traswrno bipolar l, episodio más reciente hipomaníaco (296.40)
haber estado nunca sin el sentimien to de desesperanza). Su nivel de energía es
1 F31.x Trasrorno bipolar I, episodio más reciente m aníaco [296.4x]
bajo, suele tener dificultades de concen tración y se siem e de poca valía }' poco
atractivo. Albert también presenta otros síntomas del criterio B alternativo, como Codificar el estatÍQ actual del episodio maníaco en el cuarto dígito /quimo dígi-
el aislamiento social, la irritabilidad y la baja prod uctividad. En el momento de la to para la CIE-MC} (v. pdg, 364)
eval uación no parece c umplir los criterios de un Episodio depresivo mayor.
También debe descartarse cualq uier enfermedad médica o Trastorno relacio- F3 J .6 Trastorno bipolar I, episodio más reciente mixto [296.6x]
nado con sustancias q ue pudieran explicar los síntomas, sobre todo el abu5o de F3 J .x Trasrorno bipolar I, episodio más reciente depresivo [296.5x]
alcohol o drogas o los problemas tiroideos. Este tipo de etiología es m ás pro ba-
ble cuando los síntom as depresivo5 tienen un inicio tardío. Codificar el estado actual del episodio depresivo mayor en tl cuarto dígito [quin-
El hecho d e que los síntom as distímicos estén presentes desde la infancia }' to dígito para la CIE-MC} (v. pág. 365)
sigan un curso cró nico sugiere la pregunca de si este tipo de síndrom e debería
F31.9 Trastorno bipolar J, episodio más recíeme no especificado [296.7]
considera rse un «trastorno depresivo de la perso nal idad,,. Este diagnóstico podría
F31.8 Trastorno bipolar II
estar relac1onado con el Trasrorno dep resivo m ayor del E¡e I, de la m ism a mane-
F34.0 Trastorno cicloúmico [301.13)
ra que el Trasrorno esquizotípico de la personal idad se relaciona con la Esqu izo-
F3 1.9 Trastorno bipolar n o especificado (296.80)
fre nia. El rrasrorno depresivo de la personal idad 5e incl uye como ejemplo de T ras-
torno de la personal idad no especificado, }' sus criterios de investigación aparecen
en el apéndice del DSM-IV a fin de promover su estudio. o
~ En esta sección presentamos varios casos que ilustran el Trasrorno b ipolar 1,
§ el Trastorno bi polar Il y el Trastorno ciclotímico.
;
Tratamiento del Trastorno distímico
Existen indicios que sugieren que, aproximadamente, el 50 % de los pacien-
tes con u n Trastorno distím ico responden bien -a la medicación. Esre porcencaje
Trastorno bipolar I
supera con mucho la casa del l O o/o de respuesta al placebo, que en el Trasrorno
distím ico es mucho más baja q ue en el resto de los Trasto rnos del estado de áni- ❖ Estudio de un caso:
mo. Probablemente, la baja rasa de respuesta al placebo indique que las personas La chica que se enconrraba en una montaña rusa emocional
que están cró nicamente deprimidas son mucho menos propensas a sentirse espe-
ran1..adas. Aunq ue no existen estud ios sistemáticos, la experiencia clínica sugiere
que varias formas de psicoterapia pueden ser útiles y que suele ser necesaria la
z

~< --------- -
A1'ata. unafJ11aesrra soltera de 30 -aiios, acude al hosp11al ohlig.ida por sus padre,
~ do el clínico entra en b consulta. la p,1c1cnte cst,i pa,eando 1nqu1eta v cantando en voz alta
Cuan·
120 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
• The Bard e Hymn of the Repuhlic». Cuando el médico se presenta, Ágata se da cucnia de
que lleva una corhara verde y supone que su nombre e., Dr. Green. Le consuela por tener los
OJOS marrones, en v<.-z de verdes. asegurándole que podría camh1ar el color ,ólo con desearlo
lo suficiente. Su arcnc1ón pasa inmediacamen1e a otro asunto. En los dos primeros m1nuros,
Agata habla de och o remas d istintos.
Aunque al pnncipio parece amistosa } un tanto seductora, moscrando un cardenal en el
r
muslo, cuando el médico le sugiere un ingreso hospitalano se pone furiosa amenai.a con gol-
pearle. Dice, a griros, que sus padres le han sahornado para recluirla en el hospital a fin de
poder cobrar del seguro. Asegura 1ener amigos en la Mafia que •liquidarán•• a su, padres y al
médico.
. Este episod io se mi ció súh1tamen1e hace l O días, poco después que Agata rompiern con
su novio. Desde entonces ha estado d urmiendo pocas horas. ha perdido unos 3 kg, ha encar-
gado libros especiales para sus alumnos por valor de vanos miles de dólares y ha realizado do-
cenas de conferencia, telefónicas. En el momento de la evaluación, Ágata 11ene plaza reserva-
da en un vuelo a la Costa Oeste que tiene previsto despegar en pocas horas. ).
La paciente ha estado oyendo voces, masculinas y femen inas, que le sugieren que se mate
y que le dicen que es una •puta esrúp1da, Cree que las voces esrJn guiada.s por sus padres,
pero ignora cómo la., transmiten. Tamh1en cree que sus pensam,emos pueden influir en el
curso de futuros aco111cc11nien ws y que sus sueños aparecen de forma subrepticia e n el perió-
dico.
Se realrlaron dos evaluaciones que d1<creparon en cuanto a la caracterizac1ún del trastor-
no del pensamiento de Ága1a. Una de ellas describió la aceleración del pensamiento como
fuga de ideas; la otra desrncó la desconexión )' la denomi nó de.scarrilam1ento. Amhas coinci-
dieron en afirmar que Ágata se mostraba ocasionalmente incoherenre.
Durante los dos últimos años, había padecido tre; ep1sod1os, que empezaron de forma si-
milar y desemhocaron en un a depresión que duró enirc 4 y 8 semanas. Enrre episodios, la pa-
ciente no presentaba ideas delirantes, alucinaciones o trastornos dd pensamiento. Aunque
,orna alcohol de forma algo excesiva y consume CannabiJ varias veces al mes, no parece que
esto esté relacionado con el m ic10 de los episodios.
La paciente es hip única y siempre ha sido la «niña mimada» de sus padre;. Desde la ni-
ñez ha tenido dificultades para ceder, ha presenrado frecuentes estallidos temperamentales y
se ha mostrado cmica y extremademente codiciosa (aunque se aburría con facilidad cuando
conseguía lo que busc.~ba). Nunca se ha casado a pesar de desearlo fervientemente y de ser una
mu¡er hermosa y at ractiva.
Sus relaciones con los homhres se caracterizan por una incensa acracción mutua inicial
que rápidamente se deteriora y degenera en un odio mutuo igualmente intenso Ella suele cul-
par a cada una de sus pare¡as de haberla decepcionado y de volverse un «estúpido egoísta como
10dos los dem:ís». También culpa a sus padres por ser de clase media y no ofrecerle las opor-
tunidades del •club de campo•·. Sus relaciones con los homhres acaban en agudas cnSI~ emo·
c1onales y en vana..s ocasiones ha realizado intentos de suicidio exhib1cion1Stas con pas111las.
Ocasionalmente suele mosrrarse promiscua y una Ve?. fue golpeada por un hombre que cono·
ció en un bar.
Ágata suele senmse vacía e irreal, desconectada del cx1raño refle10 que aparece en el es•
pejo, como si fuera una figura de canón en do, dimensione~. Esios sent1m1enros son 1111er-
mitentes y puede interrumpirlos mediante la bú,queda de esri111ulac1ón (p. ej .. sexo, droga., o
música a todo volumen). Aunque riende a ser pesimma y a sentirse infeli1. desesperanLada y
con 1dea.s de suicidio, estos senrim1entos camhian inmediatamentt" cuando conoce a un nue-
vo hombre. No pre,enra síntomas vegetauvos de depresión, excepto durante los episodios agu-
dos. A pesar de sus dificultades, Ágara rrabaja relarivamenre bien. es independiente económi-
camente y es capaz , viv,r sola.
T rasto rnos d el estado d e ánimo ❖ 12 1
D iagnósticos DSM-IV
Eje 1: F31.2 Trasrorno bipolar 1, ep isodio más reciente maníaco, grave con
síntomas psicóticos (296.42)
Eje 11: V7 i .09 Sin d iagnósrico
Eje lll : Ninguno
Eje fV: Ruprura con su pareja
Eje V: EEAG = 35 (acrual); 70 (mayor nivel en el ülcimo año)
C riterios DSM-IY para el episodio maníaco
A. Un período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistente-
men te elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o
cualquier duración si es necesaria la hospitalización).
B. Duranre el período d e ílJ~ raci6n del estado de ánimo han pcrsisrido eres'
(o más) de los siguientes ~~momas (cuatro si el estado de ánimo es sólo
irritable) y ha habido en un grado significativo:
(1 ) auroestima exagerada o grandi osidad
(2) -disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansa-
do tras sólo 3 horas de sueño)
(3) más hablador de Jo habitual o verborreico
(4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está
acelerado
(5) disrraibilidad (p. ej., la atenció n se. desvía d emasiado fácilmente
hacia estímulos exte rnos banales o irrelevantes)
(6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitació n psicomorora
(7) implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alro
potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en
compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econ ó-
micas alocadas)
c. Los síncomas no cumplen lo5 criterios para el episodio mixto.
D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para
provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las
relaciones con los demás, o para necesitar hospitalización con d fin de
prevenir los daños a uno mismo o a los demás, o hay síntomas psicóticos.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos di rectos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a
una en fe rmedad médica (p. ej., h iperriroidismo). ·
Nora_ Los episodios parecidos a la manía que están claramente causados por un tra-
tamiento som:ícico antidepresivo (p. ej., un medic.i me mo, tcrapéutic.1 clectroconvulsiva,
cerapéurica lum ínica) no deben ser diagnosticado, como tr.L\torno bipolar l.
 122 ❖
DSM-IV. Estudio de casos
Criterios DSM-IV para el diagnóstic.o de F31.x
Trastorno bipolar 1 [296.:xx] ·
A. Actualmente (o el más reciente) en un (F31.0) ep isodio hipomaníaco
[296.40), en un (F3 1.x) episodio man íaco [296.0x), en un (F31.6) epi-
sodio m ix to [296.6x], o en u n (F3l.x) ep isodio depresivo mayor
(296.5x). Si los criterios se cumplen para uno de estos episod ios excep-
to en la duración , el episodio se considerará (F3J .9) no especificado
[296.7] .
Nota. La x en d código de djagnóstico indica q ue es necesario el cuarto dígito que
especifica gravedad. J·
I
B. Previamente se h a presentado al menos un episodio maníaco o un .epi-
sodio d epresivo mayor.
C. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por
la presencia de un trastorno esquizoaíectivo y no están superpuestos a
una esquizofrenia, un trastorno esquizofreni forme, un trasto(nO deli-
rante o un trastorno p sicótico no especificado.
Especificar (para el episodio actual o el m ás reciente):
[Para ClE-9-MC Especificaciones de gravedad/psicosis/remisión)
Crónico
Con síntomas catatónicos
Con síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Con patrón estacional (sólo es aplicable aJ parrón de los episodios depresi-
vos m ayores)
Con ciclos rápidos
Nora. Este resumen hace referencia a cinco criterios diagnósticos.
Pautas p ara el diagnóstico diferencial del Trastorno bipoÚl.r I
La diferenciación entre el Trastorno depresivo unipolar y el Trastorno bipolar
es muy 1mporrame porque tanto el tratamiento (p. ej., utilizar un estabilizador del
estado d<: ánimo como el licio y restringir los antidepresivos para reducir el ries<>o
de mducIT un Episodio maníaco y una ciclación rápida) como el pronóstico (p. ej.,
Trastornos del estado de ánimo ❖ 123
las recurrencias prácticamente seguras en el Trasrorno bipolar 1) dependen en gran
medida de esta distinción. También debe renerse en cuenta que las personas cróni-
camente deprimidas pueden malinterpretar un período de eutim ia como una ele-
vación anormal del estado de ánimo. Por lo ramo, el clínico debería ser cauto al
diagnosricar un Episodio maníaco en este cipo de personas, a menos que los sínto-
mas sean lo basrance graves, duraderos y discapacicances.
Aunque el diagnóstico de Trastorno bipolar I únicamente requiere la presen-
cia de un Episodio maníaco o mixto, en la práctica tiende a ser el más recurren-
te de los trasrornos, con un 90-95 % de casos en los que se repiten los episodios
de alceración del estado de ánimo. En cambio, el curso del Trastorno depresivo
mayor es mucho más variable, con un 50 % de probabilidades de padecer otro
episodio eras un único Episodio depresivo mayor, un 70 % eras dos episodios y
un 90 o/o tras tres episodios. Una vez que una persona ha sido diagnosticada de
Trastorno bipolar I después de haber presentado un Episodio maníaco o mixto
b ien documentado, el diagnóstico siempre sigue siendo el mismo.
Existen dos cuestiones importantes relacionadas con el abuso de sustancias
que pueden afectar el diagnóstico de Trastorno bipolar l. En primer lugar, el abu-
so de cierras sustancias puede producir síntomas maniíormes que son indiscigui-
bles de los síntomas maníacos primarios. Un análisis de orina positivo, la apari-
ción de los sínromas justo después del consumo de una sustancia o su remisión
'rápida tras la abstinencia sugieren que dichos síntomas son inducidos por esa sus-
tancia y no forman parce de un Episodio maníaco primario. Sin embargo, debe
tenerse en cuenta que durante un Episod io maníaco, muchas personas tienden a
mantener una actividad hedonista, lo que les conduce al consumo de sustancias
estimulames, es decir, la manía puede ser la causa del consumo de drogas y no a
la inversa. La presencia de antecedentes familiares de Trastorno bipolar sugiere
que el diagnóstico de Episodio maníaco es el más probable.
Otra cuestión concerniente a la relación entre las susrancias y los Trastornos
del estado de ánimo es si los Episodios maníacos inducidos por medicamenros que
se producen en aquellas personas que, de otra manera, solamente presemarían epi-
sodios depresivos apuntan hacia el diagnóstico de Trastorno bipolar. Algunas me-
.g dicaciones antidepresivas, la fototerapia y la TEC pueden inducir la manía. El
~ DSM-IY tuvo que valorar el mantenimiento de la convención del DSM-III-R de
§
: que tales episodios apuntan hacia el diagnóstico de Trastorno bipolar l y de que,
:2
_;, por canco, obligan a que la ocurrencia de udn único Episoddio maníaco, inducido!
_ por el tratamiento, cambie e 1 diagnóstico e Trastorno epresivo mayor por e
!
0
inamovible de Trastorno bipolar I. Dado que no está bien establecido el curso en
f
"
"-
0
las personas que presenran Episodios maníacos inducidos por el tratamiento, el
grupo de 1rabajo del DSM-IV decidió excluir este tipo de episodios de la definí-
ción del Trastorno bipolar l. En su lugar aconsejaron describir este cipo de situa-
;:¡ ciones mediante un diagnósrico doble: Trastorno depresivo mayor y Trastorno
is del estado de ánimo inducido por sustancias, con sí momas maníacos.
~ Los síntomas maníacos también pueden aparecer como consecuencia de una
o enfermedad médica, posibilidad que el clínico debería tener en cuenca, sobre
124 ❖ DSM- IV. Estudio de casos
rodo cuando los síntomas maníacos presentan un inicio tardío. El Trasrorno bi-
polar suele tener un in icio temprano, en ocasiones anterior a los 25 años. Cual-
quier síntoma man íaco de inicio tardío sugiere que existe una enfermedad médi-
ca o el uso de sustancias o medicación.
El diagnóstico de Ágata parece bastante claro. No es probable una etiología
debida al alcohol o a otra sustancia porque no se observan episodios previos de
al teración del estado de ánimo y, al parecer, no hay pruebas de un consumo de
alcohol o drogas que pueda explicar la gravedad de sus síntomas.
Los Trastornos psicóticos (p. ej., el Trastorno esquizoafectivo, la Esqu izofre-
nia. y el Trastorno delirante) pueden compartir varios síntomas con el Trastorno
bipolar (p. ej., los delirios de grandiosidad o de persecución, la agitación y la irri-
tabilidad). Sin em bargo, cuando los sín tomas psicóticos solamente aparecen du-
rante el curso de los episodios de alteración del estado de ánimo, el diagnóstico
de Trasrorno bipolar es prioritario. En caso de que los síntomas psicóticos per-
sistan tras la remisión de los síntomas del estado de ánimo, debería considerarse
el diagnóstico de Trastorno esquizoafeccivo.
El clínico debe ser prudente cuando se traca de diagnosticar un Trasrorno de
la personalidad si existe un Trastorno del estado de ánimo comórbido. Muchas
de las conductas que parecen sugerir un Trastorno de la personalidad (p. ej., la
irritabilidad, el odio, la inestabilidad o la ira) pueden ser consecuencia de los sín-
romas del estado de ánimo. Los síncomas del estado de ánimo pueden ser malin-
terpretados como rasgos característicos del comportamienro previo de la persona.
El diagnóstico de Trastorno de la personalidad requiere una observación longitu-
dinal posterior al tratam iento con éxito de los síntomas del estado de ánimo.
El DSM-IV introduce la especificación «con ciclos rápidos» para describir un
cipo de Trastorno bipolar especialmente d ifíc il de tratar y en el que se producen
al menos 4 episod ios de alceración del esrado de ánimo durante un período de
12 meses. Aunque e! cuadro que presenca Ágata no podría calificarse de ciclos rá-
pidos porque solamente ha tenido 4 episodios de alteración del estado de ánimo
durante los pasados 2 años, el clínico debería esrar alerta, avisar a la familia de la
posibilidad de que estos episodios se produzcan con mayor frecuencia y tomar las
medidas oportunas para que esro no suceda. Los factores de riesgo que predispo-
nen a un patrón de ciclos rápidos son el sexo femenino, un elevado nivel de ex-
posición previa a antidepresivos, h ipotiroidismo y antecedentes familiares de ci-
clación rápida. Este tipo de parrón tiene importanres consecuencias sobre el pro-
nóstico y el tratamiento. El Trasrorno bipolar con ciclos rápidos se asocia a una
mayor morbilidad y riesgo de suicidio, mayores problemas de control y peor res-
puesta al lirio. lo que suele requerir que el clínico deba añadir o utilizar otros es-
tabil izadores del estado de ánimo o tratamiento hormonal tiroideo alrernarivos.
Tratam iento del Trastorno bipol.ar I
Una parre crucial del tra tamiento del Trastorno bipolar l es la prevenció n de
nuevos episodios de al teración del estado de ánimo. Se trata de un trastorno casi
Trastornos del estado de ánimo ❖ 125
siempre recurrente, por lo que ranro el paciente como su familia deberían recibir
información sobre la forma en que la medicación y algunos cambios en el estilo
de vida pueden ayudar a prevenir las recaídas. Debería hacerse especial hincapié
en la importancia de mantener la medicación estabilizadora del estado de ánimo,
reducir el estrés, conservar un parrón de sueño estable y evirar _el abuso de sus-
tancias y la sobreescimulación. También se les debería informar de la importan-
cia de estar alerta freme a los signos de recaída, sobre codo frente a la reducción
de la necesidad de dormir. El Trastorno bipolar I presenta un elevado riesgo de
suicidio, sobre redo al principio de su curso. Por este motivo, en los últimos años
se tiende a tratar el trastorno bipolar 1 de forma más agresiva y persistenre me-
diante una pauta continuada de licio y/u otro estabilizador del estado de ánimo
a fin de prevenir el riesgo de suicidio y las recaídas. Por supuesto. es fundamen-
tal vigilar cuidadosamente la función tiroidea del paciente, ya que puede alterar-
se a consecuencia del licio y predisponer los ciclos rápidos. Como ya se dijo, dado
que el parrón de ciclos rápidos suele presentar una deficiente respuesta al licio, su
presencia debería poner sobre aviso al clínico para que considere tratamientos al-
ternativos, como orros estabilizadores del estado de ánimo y el tratamiento hor-
monal tiroideo.
Trasto rno bipolar II
❖ Estudio de un caso: El hombre que creía morirse
,,-
E'&:·. Z es'lln adminimador de 45 años, casado, que acude a la unidad de psiquiatría
para ;~~ a una evaluación. Ha sufrido dos hospitalizaciones psiquiátricas por depre-
sión e ideación suicida durante los dos últimos años. En el momento de la admisión, al igual
que en los orros ingresos, asegura que no sufre ninguna enfermedad psiquiátrica. pero se que-
ja de que se está muriendo de una misteriosa enfermedad relacionada con el envejecimiento
que nadie ha sido capaz de diagnosticar. Sus motivos de consulta son: «me muero,. «sufro un
retraso mental». «me estoy quedando ciego», «mis incestinos están obrurados», «se me cae la
piel a tiras» y ,,me esroy quedando calvo». Durante las dos semanas previas al ingreso, el
Sr. Z ha estado la mayor parte del tiempo en la cama (-debido a su enfermedad») y se ha ne-
gado a ir a trabajar o participar de la vida familiar. Su esposa refiere que ha estado melancó-
j lico y pesimista, y que a menudo se ha enfadado con ella cuando le sugirió diversos planes de
5 acción para ayudarle.
~ Según su esposa, el Sr. Z ha fluctuado a lo largo de su matrimonio entre períodos de aba-
!i, timicnro y depresión, en los que, al parecer, le exigía un gran esfuerw realizar cualquier tarea.
c._: y explosiones repentinas de excesiva energía que solían durar enrre algunos días y varias se-
º manas. Durante escos períodos de energía, se queda en el trabajo hasta tarde y mantiene ocu-
! padas a varias secretarias con su productividad. También se implica en actividades de volun-
zw cariado -la m:is reciente, escribir discursos para los políticos locales- y diseña y realiza ela-
g borados programas de cultura física. Durante alguno de esros episodios el Sr. Z anunció
~ repenrinamenre que había planeado unas exótica, y ajetreadas vacac1one, familiares y que de-
o bían partir casi inmediaramenrc. Aunque su esposa y su hija casi siempre acceden a acompa-
126 ❖ D SM - IV. Estudio de caso~
Trast ornos del es tado d e ánimo ❖ 127

ñarle en estas excursiones, él sigue un rit mo tan vigoroso, escalando montañas en Europa o
haciendo submarinismo en el Caribe, que por mucho que se esfuercen no consiguen seguirle.
Crite~ios DSM-IV para el episodio hipomaníaco (continuación)
Tras volver de una de esras agitadas vacaciones, el Sr. Z compró impulsivamenre u n terreno
porque se parecía a una granja austríaca que le había fascinado . La esposa dd Sr. Z calcula
q ue su marido padece S o 6 Episodios hipomaníacos al año que duran entre 3 días y 2 <e- (1) autoestima exagerada o grandiosidad
manas. T ambién refiere que este patrón estaba prácticamente establecido cuando se conocie-
(2) disminución de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansa-
ron en la universidad. Él era un buen estudia nte, pero fl uctuaba enrre períodos de irritabili-
do tras sólo 3 horas de sueño)
dad)' abatimiento e n los que se dormía y faltaba a clase, y maratones de estudio de 2 o 3 días
seguidos. (3) más hablador de lo habitual o verborreico
La esposa del Sr. Z refiere que los breves esrallidos de energía de su marido tienden a des- (4) fuga de ideas o experíencia -subjeá va de que el pensamiento está
acelerado
van~cerse tan rápidamente como a parecen y que después aplaza sus proyectos y se vuelve melan-
cólico y pesim ista respecto a ellos. A partir de los 32 años, el Sr. Z ha sido tratado en cuarro oca-
siones por Episodio depresivo mayor, con una duración, en cada caso, de unos 4- 5 meses. Dos
1 (,5) distra ibilidad (p. ej., la atención se desvía demasiado fácilmente
h acia estímulos externos banales o irrdev.anres)
de estos e pisodios requ irieron hospiralización en los d o~ úlrimos años, en una ocasión tras un gra- (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el
ve accidenrc de rráfico que se consideró un imenro de suicidio a pesar de que el Sr. Z ,k, nc-gara.
trabajo o los estudios o sexualmente) o agitación psicornotora
Su esposa refiere que las graves depresiones siempre se han producido en moño e invier-
no. m ie ntras que sus períodos de energía excesiva son más comunes en pri mavera y verano .
(7) implicación excesiva en actividades place nteras que tienen un aleo
Dice que ha llegado a remer al 1nv1erno, ya q ue lo ha asociado a la posibilidad de que su ma- potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en
rido presente un nuevo episodio depresivo. cómp ras i rrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econó-
C uando se le p regunra por sus períodos de energía excesiva, d Sr. Z afirma que, aunque micas alocadas) ·
es comcienre de que algunas vece.s se exced e y pierde el concrol, p refiere esos períodos porque C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no
se siente 1111ensamem e vivo, se lo pasa muy bien y hace muchas cosas. Recuerd a haber expe- es característico del sujeto cuando está asinromááco.
rimentado estos breves períodos d e productividad desde la adolescencia, o incluso antes, y ase-
D . La alteración del estado de ánimo y el cambio de la actividad son ob-
gura que siempre ha sido una persona voluble con un estado de ánimo Íácilmenre Auctuanre.
~ e s por los demás.
E. El episodio n o es suficientemente grave como para provocar un dete-
rioro la~oral o social importa.me o pai'a n ecesitar h ospitalización, ni hay
D iagnósticos DSM-IV -,-- --• .... ¡- •
sinromas ps1concos.
Eje 1:
E Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
F3 J.8 Trastorno bipolar JI, depresivo, grave, con patrón estacional,
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro cratamienro) ni a
con ciclos rápidos, con recuperación inrerepisód ica [296.89]
una enferm edad médica (p. ej., hipertiroidismo).
Eje II: Rasgos narcisistas d e la personalidad
Eje Ill: N inguno
Nota. Los episodios parecidos a los hipomaníacos que están claramente causados
Eje IV: Estrés conyugal y laboral por un tratamienro somático antide presivo (p . ej., un m edicamento, cerapéurica electro-
Eje V: EEAG = 40 (a la adm isión); 70 (mayor nivel en el último año) convulsiva, terapéut ica lumínica) no deben diagnosticarse como trastorno bipolar II.
g
~
C riterios D SM -IV p ara el episodio hipomaníaco .
5
~

Criterios D SM -IV p ara el diagnóstico de F31.8

i~
Trastorno bipo lar II [296.89]
A. Un período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persis- ~~
tenremenre elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días y que ~ A. Presencia (o hisroria) de uno o más episodios depresivos mayores.
es claramente d iferente del esrado de ánimo habitual. i B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomaníaco.
B. Durante el per íodo de alteración del estado de ánimo, han persistido .1!
o c. N o ha habido n ingún episodio m aníaco ni un episodio milcto.
rres (o más) de los siguientes síntomas (cuatro si el estado de ánimo es .,u. D . Los síntomas afectivos en los C riterios A y B n o se explican mejor po r
V,
sólo i rritable) y ha habido en un grado signifi cativo: -z. la presencia de un trasrorno esquizoafectivo y n o están superpuestos a
o
(continúa) .,::;
V,
V,
(continúa)
o
128 ❖ DSM-IV. Estud io de casos
Criterios DSM-N para eJ djagnóstíco de F3I.8
Trastorno bipolar lJ [296.89] (continuación)
una esquizofrenia, un uasromo esquizofreniforme, un trasrorno deli-
rante o un trastorno psicótico no especificado.
E. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterio ro
social/laboral o d e orras áreas impo rtantes de la actividad del individuo.
Especificar el episocüo actual o m ás reciente:
Hipomaníaco: si el episodio actual (o m ás reciente) es un episoruo h ipoma-
níaco
Depresivo: si el episodio actual (o más reciente) es un episodio deptesivo
mayor
Especificar (para el episodio depresivo mayo r actual o el más reciente sólo si
es el tipo más reciente d e episodio afectivo):
Especificaciones de grave dad/psicosis/remisión
C~n~o ~ deprimida. A pesa1· de que su definición únicamente requiere un Episodio hipo-
Con síntomas catatónicos
CoJ1 síntomas melancólicos
Con síntomas atípicos
De inicio en el posparto
Especificar:
Especificaciones de curso longitudinal (con y sin recuperación interepisó-
ruca)
Con patrón estacional (sólo es aplicable al parrón de los episodios depresi-
vos mayores)
Con ciclos rápidos
Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno bipo/,ar II
Este trastorno se encuentra en el límite entre los Trasrornos unipolar y bipo-
lar. La combinación de Episodios depresivos mayores y Episodios hipomaníacos
se incluye en el DSM-fV como Trastorno hipolar Il porque existen estudios que
indican que esre parrón presenta un curso, una carga famil iar y una respu~sta al
tratamiento más sim il:11·es a los Trastornos unipolares del estado de ánimo que a
los bipolares. Es importante detectar este patrón de alteraciones del estado de áni-
mo para tomar las medidas necesarias a fin de prevenir un Trastorno bipolar I y
un patrón de ciclos rápidos, ya que la exposición prolongada a dosis elevadas de
T rascornos del estado de ánimo ❖ 129
antidepresivos, sobre todo en ausencia de una pauta conjunca de estabilizadores del
estado de ánimo, puede provocar síntomas maníacos en determ inadas personas.
También debe tenerse en cuenta que los Episodios depresivos mayores del "Ti-asror-
no bipolar II pueden seguir un patrón estacional, como en el caso del Sr. Z.
Dado que el d iagnóstico de un Episodio hipomaníaco único en una persona
con un Trastorno depresivo mayor conllevará el cambio a un diagnóstico perma-
nenre de Trasrorno bipolar 11, con wdas las consecuencias de pronóstico y trata-
miento de los Trasrornos bipolares, es fundamencal que el clínico distinga entre un
esrado de eutim ia normal en una persona crónicamente deprimida y un verdadero
Episodio hipomaníaco. Los criterios C y D del Episodio hipomaníaco fueron in-
cluidos para ayudar a determinar el umbral que permite establecer esta diferencia a
partir del requerimienro de un «cambio inequívoco de la actividad que no es ca-
racterístico del sujero cuando esrá asintomático» y de que «la alteración del esrado
de ánimo y el cambio de la actividad sean observables por los demás». Las perso-
nas que están acosrumbradas a permanecer crónicamente deprimidas pueden ma-
linterpretar un estado de ánimo normal no depresivo y calificarlo de hipomanía.
Cualqu ier período único de 4 días de aparente sinromarología hipomaníaca puede
no ser más que un período de buen humor normal en una persona que suele estar
maníaco, en la mayoría de los casos es más prudente verificar un patrón recurren-
re de Episodios hipomaníacos antes de cambiar el diagnóstico de Trastorno depre-
sivo mayor por el de Trastono bipolar 11. Asimismo, dadas las acusadas diferencias
en cuanto al trararnienro y pronóstico de los Trasrorno bipolares, cuando se evalúe
a cualquier persona que padece un Trastorno depresivo mayor, es fundamental pre-
guntar si existen antecedentes personales y familiares de Episodios hipomanícos.
Las consideraciones expuestas anteriormente (v. pág. 122) sobre el uso de
sustancias y el Trasrorno bipolar I también son aplicables en este caso. Las cues-
tiones relativas a los sínromas hipomaníacos inducidos por el traramienco son in-
cluso más importantes en el diagnóstico del Trasrorno bipolar 11. Cuando el tra-
tamiencó antidepresivo (p. ej., medicación, fororerapia o TEC) desencadena sín-
tomas hipomaníacos en una persona con un Trasrorno depresivo mayor, se
51 mantiene ese diagnóstico y se añade el de Trastorno del estado de ánimo induci-
! do por medicamentos, con síntomas maníacos. A fin de determinar correcta-
~ menee la causa de los síntomas hipomaníacos debe evaluarse el estado del pa-
~ ciente cuando se encuentra libre de la sustancia o de la medicación, y dererminar
~ asimismo si hay anrecedences familiares de Trastorno bipolar.
i
0
Algunas personas cometen el error de considerar que el Trasrorno bipolar 11
• es menos grave que el Traswrno bipolar I porque los Episodios hipomaníacos
( pueden producirse sin malestar o deterioro. Sin embargo, este rrasrorno puede re-
;¡; ner efectos devastadores porque muchas personas con un Trastorno bipolar 11 pa-
~ decen episodios depresivos muy graves e incapacitantes. Por ejemplo. aunque el
5 Sr. Z disfrmaba de sus productivos y creativos episodios hipomanfacos. sus pedo-
"'~ dos depresivos eran lo bastante graves para provocar un intento de suicidio y hos-
::;
11 pitalizaciones repetidas.
 130 ❖ DSM-IV. Estud io de casos
Tratamiento del Trastorno bipolar JI
La principal razón de la inclusión de Trasrorno bipolar II como enfermedad for-
mal en el DSM-IV es su significación en el plan de rraramienro. Dura.me un perío-
do aproximado de 5 años, el 5-15 o/o de los pacienres con un Trastorno bipolar TI pre-
sentarán un Episodio maníaco; por otra parre, estos pacientes pueden desarrollar un
patrón de ciclos rápidos. Así pues, el diagnóstico de Trasrorno bipolar 11 sugiere que
el clínico debería ser precavido al prescribir anridepresivos y que podría necesitarse
una palita estable de medicación esrabilizadora del estado de ánimo. Habría que in-
formar a los pacienres y sus familias de la naruraleza del trastorno, para que aprendan
técnicas que permitan estabilizar el estilo de vida y detectar los signos de recaída.
.J·
Trastorno ciclotímico
❖ Esrudio de un caso: Arriba y abajo
Frank, un hombre solrero de 27 años, acude a consulta ame la insistencia de su novia
porque se encuenrra irrirable, inquiero. con ~~ergía, incapaz de dormir e in~isfecho
con la monoronía de su trah'ajo y de su vida. En el pasado ha sufrido muchos de estos episo-
dios, que suelen durar pocos días, aunque en ocasiones se prolongan durante semanas y al-
rernan con períodos más largos (s'emanas o meses) de abatimiento, desesperanza, agoramicn-
ro y ganas de morir. Se describe a sí mismo como en una •montaña rusa emocional» y dice
que su estado de ánimo puede cambiar entre 20 y 30 veces al año. Frank refiere que siempre
se ha sentido de esta manera. A pesar de haber realiz.1do dos inrentos de suicidio impulsivos
mediante alcohol y pastillas para dormir, nunca ha recibido trararnien10. Sus sínromas nunca
han cumplido crirerios de Episodio depresivo mayor o de Episodio maníaco, ni ha presenra-
do sínromas psicóticos o simomarología vegerativa destacable. Asegura que no roma sustan-
cias, aunque coníiesa un leve consumo de alcohol para relajarse.
Frank tiene un estilo de vida caóuco. Fue criado por una sucesión de tías y ríos, rodos ellos
poco imere.sados en educarle. Fue un niño irresponsable)' problemático, que solía escaparse de
casa, falrar a la escuela y que llegó a cometer pequeños hurtos. A los 16 años, Frank se fue ha-
ciendo aurostop hasta una ciudad lejana y nunca volvió ni llamó a casa. Desde entonces, se ha
ido mudando de ciudad en ciudad y ha rrabajado irregularmente limpiando coches, corno por-
tero de noche, en la construcción y en otros traba¡os no especializados. Simplemente, se sien-
te mquieto y cambia de rrabajo. Hace amistade.s tan rápidamente como las rompe.
Diagn.ósticos DSM-IV
Eje 1: F34.0 Trastorno ciclotímico [301.13]
Eje II: Y7 I .09 Sin diagnóstico
Eje III: Ninguno
Eje TV: Problemas laborales, ausencia de apoyo social
Eje V: EEAG = 55
T rasrornos del estado de ánimo ❖ 13 1
f
1 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F34.0
Trastorno cicloúmico [301.13]
1 A. Presencia, durante al menos 2 años, de numerosos períodos de síntomas
hipomaníacos y numerosos períodos de sínromas depresivos que no
cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los
niños y adolescentes la duración debe ser de al menos I año.
B. Durante el período de más de 2 años ( 1 año en niños y adolescenres) la
persona no ha dejado de presentar los sín romas del Criterio A durante
un tiempo superior a los 2 meses.
C. Durante los primeros 2 años de la alteración no se ha presenta.do nin-
gún episodio depresivo mayor, episod io maníaco o episodio mixto
(v. pág .. 341).
Nota. Después de los 2 años iniciales del trastorno cicl0tírnico ( l año en los niños
y adolesccnres), puede haber episodios rn:mfacos o mixtos superpuestos al trastorno ci-
clotímico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotímico y el trastorno
bipolar ]) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastor-
nos, el ciclotímico y el rrasrorno bipolar IT).
D. Los síntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un
trastorno esquizoafecrivo y no están superpuestos a una esquizofrenia.,
un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirame o un trastorno
psicótico no especificado.
E. Los síntomas no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad mé-
dica (p. ej., hiperriroidismo).
E Los sínromas provocan malescar clínicamente significativo o deterioro
social. laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
o
t
~ Pautas para el diagn.óstico diferencial del Trastorno ciclotímico
e
] El Trastorno ciclotímico no es frecuente en la práctica clínica y es probable
~ que eras la introducción en el DSM-IY del diagnóscico de Trastorno bipol~r 11
~ sea aún menos d iagnosticado. Para que se pueda diagnosticar un Trastorn_o crclo-
l rímico es necesario que los síntomas hipomaníacos o depresivos estén presentes,
~08
_ al menos, durante 2 años y 11ue durante los 2 primeros años de los síntomas c1- .
;:, clorímicos no se produzca ~ingún Episodio depresivo mayor, maníaco o mixto,
i lo que esrablecería el diagnóstico de Trasrorno bipolar T. Si a los síntomas hipo-
~ maníacos se añade un Episodio depresivo mayor, el diagnóscico es de Trasrorno
~ bipolar 11. Si, eras los 2 primeros años de sinromat0logía. el paciente sufre un

132 ❖ O S M - IV. Estudio de ca~os
Episodio maníaco o mixto, d ebe diagnoscicarse tanto el Trastorno bipolar I como
el Trastorno ciclotímico; si el Episodio es depresivo m ayor, el diagnóstico debe
ser de Trastorno bipolar II y Trastorno ciclotími co.
Una de las cuestio nes más interesantes de la práctica clínica es la relación en-
tre el Trastorno ciclotímico y el Trastorno límite de la personalidad, porque am-
bos tienden a presentar cambios bruscos del escado de ánimo, inÍcio precoz, cur-
so c rónico y un impacto global sobre la capacidad fu ncional de la persona. AJ-
gunos investigadores han sugerido que muchos de los pacientes a quienes se ha
diagnosticado Trasrorno límite de la personalidad padecen un Trastorno ciclotí-
mK:o. No obstante, es una cuestión que requiere más estudio.
AJ real izar el diagnóstico, es importante descartar etiologías relacionadas con
el abuso y la Dependencia de sustancias, porque éstas también suelen caracteri-
zarse por una acusada labilidad emocional. Los problemas de Frank son.JCrónicos
y no parecen rel acionados con un problema de abuso de sustancias.
Tratamiento del Trastorno ciclotímico
Dado q ue este trastorno es poco frecuente y d ifícil de estudiar, se dispone de
escasa información sistematizada sobre su tratamiento. Suelen prescribirse estabi-
liz.1 dores del estado de ánimo y/o antidepresivos. También puede estar indicada
la psicoterapia, que intenta estabi li1..ar el estilo de vida del paciente, eliminar la
estimulación externa excesiva, mantener un patró n de sueño regula r y evitar el
abuso de sustancias. Una d e las estrategias para m oderar la tendencia a las fluc-
tuaciones del estado de ánimo es evitar el abuso de sustancias y mantener el en-
torno tan estable y previsible como las ci rcunstancias y las características de per-
,onalidad del paciente lo permitan.
Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica
❖ Estudio de un cam: Esroy cansada 1
La Sra J. una mujer de 65 años que se quedó viuda hace 2 años, v1sira a su médico por
fatiga, letargia y depresión, iniciados 6 meses atrás y que desde enronces se han ido incre-
menrando. Estos ~ímomas empezaron ins1diosamenre. pero el mes pasado empeoraron hasta
cal punto que la pacieme ha tenido problemas para levantarse por las mañanas y ha abando-
nado su 1raba10 de volumanado en un hospital y vana, de sus actividades sociales en la 1gle-
s1a. Parece haber perdido toda morivación y las acriv1dades má5 bá5icas, como cocinar o ha-
cer las labores domésucas, se han convenid~ en algo rotalmentt falro de inrerés. La Sra. J re-
fiere que d uerme dema.siado (a veces ha.sta 10-12 horas al día) y que ha aumentado dt peso
(6 kg el mes pasado) a causa de la 111acuv1dad. 1 ambién se queja de dolores difu,os. de frío y
'~r-.M.Jccc~ .1 H.irold l\OC'ntf!, M.O .. dd Psvch1.im· í~nmc-nt ofOuke Unm::rs1rv M~k:al Cro1<"r, I,. cc·s:inn di' t"'iH" cno
Trastornos del estad o de ánimo ❖ 133
de otros malestares físicos. O rros miembros de su familia le han dicho que parece muy can-
sada. Su hija escá muy preocupada porque la pac1enre ha abandonado la mayoría de las acti-
vidades que antes realizaba con gusco y ni siquiera se inreresa por sus dos nietos. que le ins-
piraban un especial cariño. La Sra. J está muy preocupada por el continuo cansancio que su-
fre. Refiere que llora frecuentemcnre y está empezando a creer que es una carga para la hija
coñ la que vive. La mayoría de las rareas domésricas q ue realizaba han recaído sobre su hija,
que también debe atender a su marido y a sus dos hijos. Ha empe-,ado a preguntarse si no es-
taría me1or muerta para • no ser una e.irga para los demás». La Sra. J explica que ,u concen-
1ración ha empeorado desde hace un par de meses, que suele poner las cosas en lugares equi-
vocados y que incluso tiene dificulcades para entender la programación de la celev1sión.
La Sra. 1 no presentaba amecedentes de depresión, de abuso de alcohol o de problemas
de memoria hasta hace 6 meses. Nunca ha sido ingresada por problemas psiqu1:ítricos ni ric-
ne antecedentes familiares en esre sentido. Solamente una vez acudi6 a un profesional de la
salud mental y realizó psicorcrap1a duran1c un breve periodo de tiempo tras la muene de su
marido. Dice que suele pensar en su marido y que sigue echándolo de menos. porque fueron
muy felices y cuv1eron una relación plena y sausfacwria durante los 48 aí1os que duró su ma-
trimonio. La Sra. J refiere q ue, cuando empezaba a sencirse algo mejor tras la pérdida de su
esposo. le sobrevino la sensación de cansancio ). melancolía. Desde la muerte de su esposo
también ha experimentado varios problemas físicos y en el úlrimo año se le ha diagnowcado
diabe1es e hipertensión. Accualmenre toma 5 mg/día de gliburida para la d1abeces y 50 mg/día
de hidroclorouac1da para la hipertensión. Durante los pasados 6 mese.s ha experimentado un
e mpeoramien to de su estreñimiento, para el que toma un laxan ce (100 mg de docusaco de so-
dio) dos veces al día y, ocasionalmenrc, se adminíscra un enema
Duranre el examen físico la Sra. J se encuentra afebril, con un pulso de 55 lac./min, pre-
sión arterial de 120/80 mm Hg r 14 respiraciones/min. Tiene la cara un poco hinchada y pre-
senta edema en ambas excremidades inferiores. El examen neurológico resulta no focal )' los
reflejos son simétricos aunque enlentec1dos. E n orros a.spectos, el examen físico es normal.
Durante la entrevista inicial, la Sra. J parece cansada, apática y enve1ecida. Describe su esca-
do de ánimo como deprimido y desesperanzado. Arríbuyc es,e t'Stado a su cansancio )' a no po-
der manrener el mi.smo nivel de actividad que antes. Aunque su afecro es un tanro aplanado y de-
presivo, manriene un buen conracro ocular )' se relaciona bien con el terapeuca. Su discurso está
en lentecido pero es esponráneo y amistoso. Sus procesos de pensam 1en10 son inrencionalcs y ló-
gicos. El conrenido del pensam1enro se caracteriza por rum1aciones sobre su fatiga ,. las dificulca-
des con la.< actividades cotidianas, pero no presenta delirím o alucinaciones. La evaluación estan-
darizada revela cierto deterioro de la concencración, pero no tan grave como la paciente indicó
inicialmente. Su ¡u1c10, capacidad de abscracc1ón e introspección eswn intactos. Las pruebas de la-
g boracorio revelan niveles normales de clearólicos, glucosa, recuenro de células sanguineas y v1ca-
~
3 mina Biz· El decrrocardiograma y la re.onancia magnécica cerebral también son normales.
El clínico concluyó inicialmenre que la Sra. J escaba deprimida por la pérdida de su ma-
iº
:::
rido y por sus problemas físicm y le recetó 20 mg/dfa de íluoxetina. Sin embargo, cuando vol-
vió al cabo de un mes. declaré, que no había cxperimcnrado me1oría v que, aunque dormía
~ menos, empezaha a sentirse agitada y ansiosa. Se rcdu¡o la Auoxctina a I O mg/día y se solici-
~ ró un escudio del funcionamienro tiroideo. Una semana más carde, el estudio reveló una T,
;- de 3.S pg/dl y una TSH ded 15 pUd / mi. /d ' d I . • I
8 Se le prescribió una osi, e 0,0 5 mg 1a e evourox1na, que se incremenro 1as1a
0
< 0.1 mg/día dos semanas después. Tras I mes de rraramicnto, la Sra. J manifesró qut hahb cm-
:
"' pez.ado a recuperar la energía v que ,u estado de ánimn y su ,1specco fis1co me1oraba_n gra-
g dualmem e. Remmó su 1raba10 de volumanado en un hospnal y sus a,nv1dades en iJ 1gles1a.
!:/ Tras J mese$ de rratam1enro, la Sra. J volvía a ,cr ellJ misma Se 1111errump10 la íl,mxccuna y
::¡
o tr~ 2 dÍlOS. de ~cgu1m1en10, no cxpen mt'ntó nin{Zuna reca1da t·n \U\ 1-íntnmas.
134 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
Diagnósticos DSM-IV
Eje 1:
F06.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con
episodio similar al depresivo mayor [293.83]
Eje 11: V? 1.09 Sin diagn6srico
Eje III: 244.9 Hipotiroidismo
250.00 Diabetes mellitus, no insulinodependieme
401 .9 Hipertensión
Eje IV: Tncapacidad para llevar a cabo sus actividades corid ianas y domésricas
Ejé V:
EEAG = 40 (en el momento de la evaluación inicial); 80 (en el segui-
miento)
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F06.xx Trastorno del estado
de ánimo debido a . . . (indicar la enfermedad médica) [293.83]
A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del es-
tado de ánimo, caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:
(1) estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o
del placer en rodas o casi todas las actividades
(2) estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
B. A parcir d e la hisroria clínica, la exploración física o las pruebas de la-
boratorio, hay pruebas de que la alteración es una consecuencia fisioló-
gica directa de una enfermedad médica.
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de otro cra.srorno
mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo
en respuesta al estrés de tener una enfermedad médica).
D. La alteración no aparece exclusivamente en el cranscurso de un delirium.
E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas imporrances de la actividad del individuo.
Codificación basada en cipo:
.32 Con síntomas depresivos: si el estado de ánimo predominante es depre-
.sivo, pero no se cumplen cocalmence los criterios para ·un episodio de-
presivo mayor
.32 Con episodio similar al depresivo mayor: si se cumplen cotalmente los
criterios para un episodio depresivo mayor (excepto el criterio D)
.30 Con síntomas maníacos: si el estado de ánimo p redominame es eleva-
do, eufórico o irritable
.33 Con síntomas mixtos: si hay tanto síntomas de manía como de depre-
sión sin que ninguno predomine
(continúa}
Trastornos del estado de ánimo ❖ 135
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F06.xx Trastorno del estado
de ánimo debido a. .. (indicar la enfermedad médica) [293.83] {continuación)
/
Nota de codificación. Se debe incluir d nombre de la enfermedad médica en el Eje
l, por ejemplo, F0G.32 Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo, con sín-
roma, depresivos [293.83); se codificará también la énfermedad médica en el Eje fil.
Nota de codificación. Si los síntomas depresivos se presentan como parte de una de-
mencia previa, indicar los síntomas depresivos codificando, si es posible, el subtipo de
demencia, p. ej., F00.13 Demencia tipo Alzheimer, de inicio tardío, con estado de án.i-
mo depresivo [290.21].
Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno
del estado de dn.imo debido a enfermedad médica
Una de las rareas más difíciles con las que se enfrenran los clínicos es distin-
guir los sín10mas psiquiácricos de los síntomas médicos en los pacientes que pa-
decen una enfermedad médica. ~]presenta una combinación de síntomas
que podrían ser debidos a una enfermecfadmédica, a un Trasrorno depresivo o a
ambos. La Sra. J presenta un caso clásico de hipotiroidismo, que se encuentra en
el 6 % de las mujeres de edad avanzada. Los síntomas de este trastorno incluyen
debilidad, fatiga, inrolerancia al frío, aumento de peso, estreñimiento, caída del
cabello, irregularidades en la menstruación, ronquera y dolores musculares, que
también pueden ser consecuencia de una depresión. Los hallazgos físicos 111cluyen
bradicardia, sequedad de la piel, hinchazón facial, enlentecimienro del habla, ede-
mas periíéricos y retraso de los reAejos tendinosos. Esros signos y sínromas son
una consecuencia fisiológica directa del hipotiroidismo y desaparecen completa~
mente (como en esre caso) con un cratamienro tiroideo suscirurivo. Aunque dis-
tinguir los síntomas de una enfermedad médica. de los de un Trasrorno depresivo
.ll resulta, a veces, carea difícil, existen ciertas pauras que pueden ser de utilidad:
~
1. Recoja una detallada historia médica incluyendo sustancias y medicacio-
~ nes anteriores, poniendo especial atención a las enfermedades y sustancias que
·~ producen fisiológicamente un estado similar a la depresión. A continuación deben
~ realizarse exámenes neurológicos y físicos, y pruebas de laboratorio que incluyan
-~ un escudio del funcionamiento tiroideo, el nivel de vitamina B12 , un hemograma
'I
~
completo)', si procede, las pruebas de derección de la síÍilis y del síndrome de in-
munodeficiencia adquirida (SIDA). Una resonancia magnética cerebral puede es-
tar indicada en los casos de traumatismo craneal, cuando el examen neurológico
e5 positivo o en pacienres ancianos sin antecedenres psiquiárricos.
2. Manténgase arenro al curso temporal de los sínromas depresivos en rela-
ción al inicio de la enfermedad médica. Los sínromas que son una co nsecuencia
 136 ❖ DS M - IY. Estudio de casos
fis io lógica d irecta d e una e nfermedad médica suelen aparecer (aunque no siem -
p re) tanto inmediatamente am es de los síntomas físicos (como en el cáncer de
páncreas) como al mismo t iempo que el problem a físico (h ipotiroidismo). Los
síntomas dep resivos q ue son una reacción a u na enfermed ad médica suelen ma-
nifestarse tras una exacerbación de la enfermedad y desaparecen con la m ejoría
del estado func ional. Si está presente u n Trastorno depresivo, los síntomas suelen
persistir t ras la mejoría de la enfermedad méd ica. Debe tenerse en cuenta que, al-
gu nas veces, los sín romas depresivos pueden preceder a la man ifestación de la en-
fe rmedad médica «primaria» y p ueden persisti r despu6 de su tratam ien to.
• 3. Cuand o los sín tom as depresivos aparecen en el marco de u na enfe rmedad
médica, debe d arse mayor importancia a los sín tomas afectivos y cognoscitivos de
la depresión que estén presentes, ya q ue se pued en confundir menos con los sínto-
mas somáticos de una enfermed ad médica. Algunos ejemplos d e síntomas_¡¡.Íectivos
o cognoscitivos son: estado de ánimo depresivo, pérdid a de interés, anhedonia, in-
somnio, senrim ien tos de m in usvalía o de ser una carga para los demás, llamo, irri-
tabilidad, aislamiem o social. sentirse castigado o querer morirse. Los síntomas so-
máticos, a los que debería p restarse menos atención, porque suelen ser efecco de
una enfermedad méd ica, son: anorexia o pérdid a o aumento de peso, fatiga, d ifi-
cultades de concentración, hipersom nia y enlentecimienro psicomotor. Esws sínto-
mas están presentes en el 30-50 o/o de los paciences con una enfermedad médica.
4. Pregunte a los pacientes si esrán arravesando un período de estrés, si tie-
nen p roblemas fam il iares, si ha habido algú n cam bio en sus vidas o se debaten
con objetivos personales inalcanzables. Si éste es el caso, la probabi lidad de un
componente psicológico de la depresión es mayor. Sin embargo, es un cri terio
poco específico porque el estrés y los factores psicológicos están omnipresentes y
no descartan ni red ucen la probabilidad de una enfermedad médica.
5. ¿Existen anteced entes personales o fami liares d e depresión, «nervios» o
alco holismo) Si la respuesta es afirm ativa, se trata d e pacien tes con u n mayor ries-
go de padecer depresiones d u rante períodos de estrés o enfermedad fís ica.
Recuerde q ue el Trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médi-
ca solamente d ebe diagnosticarse cuando los sín tomas del esrado de ánimo son la
consecuencia fisiológica d irecta de una enfermedad médica y resultan lo bastan-
te graves para pro d uci r un malestar o discapacidad clínicamence signifi cat ivos que
merezcan atención clínica. Si la Sra. J solamence experimentara fatiga, letargia y
el resto de los sín tomas asociados al hipotiroid"ismo, si n sín tomas del estado de
ánimo q ue requirieran arención independiente, ú nicamence se diagnosticaría el
hiporiroid ismo.
Por o tra parre, au nq ue aproximadamente el 10- 15 o/o de los pacientes con
una enfermedad médica s ufre n sín toma~ dep resivos sign ificativos. la mayor parre
de esws síntomas no se deben a los efectos fisiológicos directos de una enforme-
dad médica subyacen te: Por el contrario, estos estados depresivos suelen repre-
sentar dificultades que experimenta la persona para adaptarse a las alreraciones de
su capacidad funcional, debidas a la enfermedad médica.
Trasto rnos del estado d e ánimo ❖ 137
Tratamiento del Trastorno del estado de ánimo
debido a enfermedad médica
El primer paso en el tratamiento d e un Trastorno del estado de án imo debi-
d o a u na enfermed ad médica es incentar corregir la enfermedad médica subya-
cente responsable del p roblema. Si n embargo, hay ocasio nes en que este ti po de
intervención no es completamente efect iva para resolver la enfermedad médica o
el consecuente Trastorno del estado de án imo. En estos casos puede estar ind ica-
d o el uso de un med icamento psicotrópico: antidepresivos o estabilizadores del
estado de ánimo. Acrualmence, la mayoría d e los profesionales consideran pro'ba-
ble q ue la depresión esté poco diagnosricad a y tratada en el ámbito de la en fe r-
medad médica.
Trastorno del estado de ánimo inducido por alcohol
❖ Estud io de un caso: Un litro al día
La Sra. R es una ejecutiva de 40 años, casada y con cuatro hijos, que acude a rratamien-
to por alcoholismo tras la insistencia de su familia. Actualmente bebe 1 1 de ginebra al día y
rienc frecuentes y graves peleas con su marido. Se despiena temprano por la mañana y «se
queda en la cama pensando que todo el mundo escaria mejor si se muriera». Siempre había
estado orgullosa de su elegancia y pulcritud en el vestir («bien conjuntada»), pero últimamente
se siente demasiado cansada y desmoralizada para cuidar de su aspecto. Su familia refiere que
rompe a llorar cada vez que se enfrenta al más m ínimo problema o ante la cdrica más ino-
cente.
El problema de la Sra. R con la bebida empezó hace I O años, poco después de que des-
cubriera que su marido tenía una relación extramarrimonial. Dice que desde que lo descubrió,
el sennmiento predominante hacia su mando ha sido el desprecio. Sin embargo, se ve inca-
paz de romper el matrimon io porque ella y su marido son compañeros de trabajo y porque
sigue dependiendo de él para tomar cierras decisiones y resolver los problemas laborab que
j siempre han sido responsabilidad de él. Aunque las habilidades de la Sra. R la hacen 111d1s-
5 pensable para el negocio familiar, últimamente no se puede confiar en ella. suele faltar al rra-
:¡ bajo, comete errores graves y provoca escenas. Su hija se queja de que el comporramient0 de
i su madre se ha convertido en una vergüenza para roda la familia.
~ Durante los dos últimos años, empezó a beber por las mañanas y sufrió episodios de pér-
¡¡ dida de memoria para los aconteci mientos recientes. En una ocasión fue arrestada por con-
i ducir bajo lo~ efectos del alcohol. Afirma que no ha tomado nunca otro upo de sustancias.
i Durante la evaluación inicial, la paciente está cognoscirivamenre intacta. Presenta mar-
l:i cha· inestable. no lleva maquillaje y va vestida con un traje excesivamente holgado. El examen
~ físico revela temblor, pulso rápido, elevación de la presión sanguínea e 111Aamación hepática..
U) Tiene elevados índices de SGOT, SGPT y LDH.
~ La Sra. R expresa deseos de morir, pero dice que le falta el coraje suficience para suici-
i darse. Aunque la avergüenza necesitar ayuda, ha intentado sin éxito dejar de heber w muchas
o ocasiones, tanto por sí misma como con ayuda de su médico. Sahe que ,¡ estuviera en c.1sa ,e-
138 ❖ D S M - IV. Estudio de casos
guramcnte hcbería. pero al mismo tiempo se siente furiosa contra su marido y <u< hijos por
o bligarle a buscar ayuda. Llora vanas veces durante la entrevlSla )' rcpice q ue es una carga para
los demás.
Hace un año, la 'ira. R eswvo en u n programa de rehabil1tac1c',n d urante un mes y me-
joró rápidamente gracias al asesoramiemo q ue recibió <obre el alcohol y en Alcohólicos Anó-
nimos (M). Su familia refiere que can p ronto como se recuperó de los el"ecros agudos de la
ahscinencia del alcohol, su estad o de ánimo mejoró. empezó a mostrar un aspecto más ra-
d iante)' hacer planes optimistas para el futu ro. Planeó dejar de heher. seguir acudiendo a M,
reducir su implicación laboral y considerar la terapia de pareja o, si ésta no funcio naba. sepa-
rarse de su mando. Dcsafonunadamente, d e.spués de 2 meses volvió a recaer. Reanudó su tra-
bajo a Jornada completa, dejó de acudir a las reun ione, de AA, em pe1,ó a d i,cutir con su ma-
rido y volvió a beber gr.ndes cantidades de alcohol. Sus síntom.,s depresivo, aparecieron de
nuevo. se intensificaron )", d urante los último, 1O meses. ha expcn memado una creciente de-
sesperam,a, incapacidad de concentración , aumento de peso y despenar precoi.
La Sra. R es la tercera de cuatro hijos. T iene antecedente, fa miliares de alcohQ)ismo: su
padre alcohólico malt rataba a su madre. D urante la infancia se sinuó avergoniada y humi lla-
da por su padre, al que amaba )' desprecia ha a u n tiempo. A los 16 ª'' °' se fugó con el que
c5 su actual marido) ¡11omo se c¡uedó embarazada. Au nq ue su mando se comportaha de for-
ma abusiva y tir:ín1ca, ella se sintió atrapada por su matrimonio y tuvo tres hiJo.s más.
Diagnósticos DSM-IV
Eje I: Fl0.8 Trastorno del estado de ánimo inducido po r alcohol. con sín-
1omas depresivos, ini ciados du ran te la intoxicación [29 1.8]
Fl 0. 24 Dependencia del alcohol (303.90)
F10.3 Abstinencia de alcohol [291.8)
Eje JI : V? J.09 Sin diag.nóstico
Eje Ill: Ci rrosis alcoh ólica
Eje íV: Problemas conyugales, efecto del alcohol sobre el matrimon io y el de-
sempeño laboral
Eje V: EEAG = 50 (actual)
Criterios DSM-N para el diagnóstico de trastorno del estado
de ánimo inducido por sustancias
A. En el cuadro clínico predomina una notable y persistente alteración del es-
tado de ánimo caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados:
(J) estado de ánimo depresivo o notable disminución de intereses o
B.
del placer en rodas o casi todas las actividades
(2) estado de ánimo elevado, expansivo o irritable
A partir d e la historia clínica, la exploración Rsica o los exámenes de la-
boratorio, hay pruebas de que (1) o (2):
(contim,a)
T rasrornos del estado de ánimo ❖ 139
t
C riterios DSM-N para el diagnóstico de trastorno del estado
1 de ánimo inducido por sustancias (continuación)
(1 ) los síntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguien-
te a una intoxicación o abstinencia
(2) el empleo de un medicamento está etiológicamente relacionado
con la alteración
C. La alteración no se explica mejor por la presencia de un -rrasrorno del
estado de ánimo que no sea inducido por sustancias. Las pruebas de que
los síntomas 110 son atribuibles a un trastorno <le! estado de ánimo no
inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los síntomas preceden
al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento);
los síntomas persisten durante un período sustancial de tiempo (p. ej.,
alrededor de I mes) después del final d e la abstinencia aguda o la into-
xicación grave, o son claran1ente excesivos respecto a lo que seria espe-
rabl~ dado el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duración
1 de su uso; o hay otros daros que sugieren la existencia independiente de
un rrasrorno del estado de ánimo no inducido por sustancias (p. ej., una
historia de episodios depresivos mayores recidivantes).
D. La alreración no aparece exclusivamente en d transcurso de un ddirium.
E. Los síntomas provocan malestar clínico significativo o deterioro social,
laboral o d e otras áreas importantes de la actividad del individuo.
Nota. Este diagnóstico debe hacerse en lugar de un diagnóstico de incoxicació n por
sustancias o abstinencia de subtancias únicamenrc si los síncomas exceden de los normal-
menee asociados con d síndrome de intoxicación o abstinencia y cuando son de sufi-
ciente gravedad como para merecer un~ atención d ínica independiente.
Código para trastorno del estado de ánimo inducido por (sustancia específica):
Fl0.8 Alcohol [291.8]; Fl6.8 Alucinógenos [292.84]; Fl5.8 Anfetaminas (o
sustancias d e acción similar) [292.84]; F14.8 Cocaína (292.84); Fenci-
clicüna (o sustancias de acción similar) [292.84); F18.8 lnhalanres
[298.84); Fl J .8 Opiáceos (298.84] ; F1 3.8 Sed.anees, hipnóticos o ansio-
líticos (292.84]; fJ 9.8 Otras sustancias (o desconocidas) [292.84]
Especificar tipo:
Con síntomas depresivos: si el estado de ánimo predominanre es depresivo
j
<
Con síntomas maníacos: si el estado de ánimo predominante es elevado, eu-
fórico o irritable
11) Con síntomas mixtos: si hay canto síntomas de manía corno de depresión
g sin que ninguno de ellos predomine
11)
< (continúa)
::;
c.
140 ❖ DSM-IY. Estudio de casos
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastorno del estado
de ánimo inducido por sustancias (continuación)
Especificar si:
De inicio durante la intoxicación: si se cumplen los criterios para la intoxi-
cación por la sustancia y los síntomas aparecen durante la intoxicación
De inicio durante la abstinencia: si se cumplen los criterios para la absti-
nencia de la sustancia y los síntomas aparecen durante o poco tiempo
después d el síndrome de abstinencia
. . .
Pautas para el diagnóstico diferencial de los Trastornos J romo del estado de ánimo inducido por alcohol sin q ue renga que añadirse el
del estado de ánimo inducidos por sustancias
Una de las principales caracrerísticas del DSM-IY es el énfasis en rodas las
formas de psicopatología inducidas por sustancias. En ve1 de siruarlos en una sec-
ci<)n propia. este tipo de rrasrornos se incluyen con los trastornos con los que
companen síntomas (p. ej., el Trastorno del estado de ánimo inducido por sus-
rancias se incluye en los Trasrornos del estado de ánimo y el Trastorno de ansie-
dad inducido por sustancias con los Trastornos de ansiedad). Esta inclusión se
realizó a fin de mejorar el diagnóstico diferencial poniendo sobre aviso a los clí-
nicos para que consideraran las sustancias q ue suelen producir psicoparología.
El diagnóstico de Trastorno del estado de áni mo inducido por sustancias
debe cumplir dos condiciones. En primer lugar, el clínico debe comprobar que
los síntomas del estado de ánimo se d eben a los efectos directos de una sustan-
cia. Por ejemplo, al evaluar a un paciente con síntomas sobre el estado de ánimo
que el clínico sospecha que pueden escar relacionados con una sustancia, el pri-
mer paso, como en el caso de la Sra. R. es evaluar los antecedentes de abuso de
sustancias, realizar un examen físico y pruebas de laborarorio. La familia de la
Sra. R informó que úlrimamente bebía 1 1 de ginebra al día y que había sido era-
rada en un programa de desintoxicación del alcohol. Los resultados de laboraro-
rio son coherentc:.s con una historia de dependencia crónica del alcohol y presen-
ta antecedentes familiares de alcoholismo: su padre. La pacienre no tiene anrece-
demes de Trasrorno del estado de ánimo: su depresión empezó tras el Abuso de
sustancias. Tras recibir tratamiento de desintoxicación su estado de ántmo mejo-
ró. Si los síntomas depresivos de la Sra. R hubieran precedido al abuso de alco-
hol o se hubieran mantenido más de un mes tras la desintoxicación, debería sos-
pecharse un Trastorno del esrado de ánimo primario más que un Trastorno in-
ducido por sustancias. Aunque los síntomas depresivos descriws son similares a
los que puede causar una enfermedad médica, como el problema hepático, pare-
ce más probable que el cambio del esrado de ánimo de la Sra. R esré más ligado
a la dependencia del alcohol. También debe tenerse en cuenta que el desarrollo
T rastornos del estado de ánimo ❖ 14 1
tardío de sínromas maníacos suele sugerir que dichos síntomas se deben a una
sustancia o a una enfermedad médica más que constituir un Trastorno del esta-
do de ánimo primario.
Una vez establecido que la sustancia es la causa de los síntomas del estado de
ánimo, el segundo paso consiste en determinar si estos síntomas son como los
que suelen asociarse a la lnroxicación y la Abstinencia del alcohol (que acompa-
ñan, a menudo, a los síntomas del estado de ánimo). Los sínromas de la Sra. R
son graves: experimenta una desesperanza creciente, incapacidad de concenrra-
ción, aumento de peso, insomnio de primera hora, y pensamient0s de muerte y
de suicidio. A causa de sus problemas co n el alcohol, ha empezado a cometer
errores en el negocio familiar y a ser incapaz de asu mir responsabilidades. Desde
el punto de vista social, su comportamiento avergüenza tanto a su familia como
a sí misma. Por lo tanto, los síntomas de la Sra. R deben diagnosricarse de Tras-
diagnóstico de Intoxicación por alcohol.
La subcipificacion depende de la forma de presentación de los síntomas y
perm ite una mayor especificidad. Aunque la Sra. R también expe rimenta algunos
síntomas de ansiedad, sus síntomas depresivos son claramente más destacables;
por lo tanto, se utiliza el subcipo «con síntomas depresivos».
Tratamiento del Trastorno del estado de ánimo inducido
por sustancias
El primer paso al tratarse un paciente con un Trastorno del escado de ánimo
inducido por sustancias es determinar si es necesario el ingreso hospitalario
(p. ej., el clínico debe determinar si existe: ideación suicida destacada, complica-
ciones graves causadas por la abstinencia, complicaciones debidas a una enferme-
dad médica o incapacidad para seguir la d esintoxicación en otro enromo). Los es-
fuerzos terapéuticos iniciales suelen dirigirse hacia el Abuso o Dependencia de
sustancias, aunque los síntomas graves del esrado de ánimo puedan merecer ob-
.g servación, tratamiento médico y psicoterapia. La mayoría de las personas con un
! Trascorno del estado de ánimo inducido por sustancias suelen presentar una fran-
; ca reducción de los síntomas depresivos cuando se desintoxican. El t ratamiento
j farmacológico puede ser útil si el Trastorno del estado de ánimo o de ansiedad
} persiste más de un mes, lo q ue ocurre en una minoría de estos pacientes.
~
j Resumen
:; AJ decidir la categoría de un Trasrorno del estado de ánimo deben realizar-
~ se dos distincio nes fundamentales: 1) si los sín1omas son primarios o son el re-
"'!!l sul tado de los efectos fisiológicos di rectos de una enfermedad médica o de u na
:¡;
o sustancia, y 2) si los síntomas son de na1urale1.a unipolar (Trastorno depresivo
142 ❖ DSM-rv. Estudio de casos

mayor, Trastorno disrímico) o bipolar (Trastornos bipolar I y 11 , Trastorno ci-

clotímico).
La distinción unipolar/bipolar tiene implicaciones extremadamente impor-
tantes para elegir el tratamiemo y para el pronóstico. Los Trastornos bipolares
son mucho más recurrentes y más homogéneos en cuanto a su presentación, car- Capítulo 6
ga genérica y recomendaciones terapéuticas. Los Trastornos depresivos, por el
contrario, incluyen un grupo de presentac ion es mucho más heterogéneo, con re-
comendaciones terapéuticas que varían según el ripo específico de presentación.
Se dispone de un sistema de especificadores que ayudan a incrementar la es-
pecificidad del diagnóstico de Trastorno del estado de ánimo, a planificar el tra-
tamiento y a establecer el pronóstico. Por ejemplo, el Trastorno depresivo mayor Trastornos de ansiedad
con síntomas melancólicos no responde al placebo y suele requerir tratamiento
físico: el Trastorno depresivo mayor con sínromas atípicos no suele responder a
los antidepresivos tricíclicos y en las personas con un Trastorno bipolar de ciclos
rápidos deben utilizarse, con precaución, los antidepresivos. La fototerapia pue-
de ser especialmente útil para las personas con Trastornos del estado de ánimo es-
tacionales y la TEC para los Trastornos del estado de ánimo con síntomas cata-
tónicos. Los trastornos de ansiedad conforman uno de los grupos de trastornos que
r
Finalmente, desde el DSM-lll, el sistema diagnóstico DSM ha utilizado una aparecen más a menudo en p5iquiatría. También son los que con mayor frecuen-
defi nición inclusiva para los Trastornos del esrado de ánimo y una definición más cia se pasan por airo o se diagnostican mal. Este hecho es especialmente desafor-
resrricriva para la Esquizofrenia, el Trastorno esqu iz.oafectivo y el resto de los tunado, ya que se trata de trastornos muy bien definidos y para los que se cuen-
Trastorno psicóticos. Si los síntomas psicóticos solamen te aparecen durante los ta con tratamientos efectivos (con la posible excepción del Trastorno de ansiedad
episodios de alteración del esrado de :\nimo, el diagnóstico de Trastorno del es- generalizada). Esta sección incluye los siguientes trastornos:
tado de ánimo es prioritario al margen del carácter grave, destacado o extrava-
gante que tengan los síntomas psicóticos.

Trastornos de ansiedad

F4L0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01)

F40.01 Trastorno de angustia con agorafobia [300.21)
F40.00 Agorafobia sin hisco(Ía _de trastorno de angustia (300.22)
F40.2 Fobia específica [300.29)
F40.l Fobia social [300.23)
F42.8 Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3)
F43.l Trastorno por estrés posrraumácico [309 .8 J)
F43.0 Trastorno por estrés agudo [308.3)
F4 l.l Trastorno de ansiedad generalizada (300.02)
F06.4 Trastorno de ansiedad debido a... (indicar enfermedad m!die11)

i
<
U)
[293.89)
Trastorno de ansiedad inducido por sustancias (consult11r los "a.stor-
nos relacionndas con sustancias pnra los códigos específicos de cada una
g
U)
de ellas)
F41.9 Trastorno de ansiedad no especificado (300.00]
~
o

143
144 ❖ DSM- IV. Estudio de casos
Expondremos casos de Trastornos de anguscia con agorafobia y sin ella, Fo-
bi as específicas y sociales, Trastorno obsesivo-compulsivo, Trastorno por estrés
postraumático y Trastorno de ansiedad generalizada.
Trastorno de angustia sm agorafobia
Trastornos de ansiedad
❖ 145
sos o pierden su tiempo en asuntos personales. Aunque está comprometida para casarse y tie-
ne al_gunas amigas íntimas, normalmente vive sola y tiende a evitar a la gente porque teme que
la cnnquen, la rechacen, o que la carguen con problemas ajenos.
Bonnie busca ayuda porque sus síntomas han empeorado, y porque alguien de confian-
za le ha comentado que leyó algo sobre la existencia de nuevos métodos terapéuticos para su,
síntomas. Sin embargo, no colabora mucho en el proceso de evaluación. Reservada y descon-
fiada, frecuenremence contesta a las preguntas con otra: «¿Por qué necesita saberlo?» Parece
muy sensible a la crítica )' comenta que reme que el hecho de hablar de sus problemas con un
terapeuta sólo incremente su ansiedad.

❖ Estudio de un caso: Una mujer de negocios con crisis de angustia

Diagnóstico DSM-IV

)
Bonnie es una ejecutiva de: 27 años con una historia de ~risis de angustia de 3 años de
evolución Su primera crisis apareció súbitameme cuando estaba en casa viendo la televisión.
Eje 1: F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01]
Esto sucedió 3 meses después que su abuelo paterno falleciera, y I mes después qu=lla anun-
ciase su proyecto de boda. L, crisis comenzó con una sensación de descarga eléctrica que le Eje II: Rasgos de personalidad evitadores y obsesivos
subía por la columna verrebral y un sentim iento de terror. El corazón se le aceleró, le tem- Eje !JI: Posible prolapso de la válvula mitral
blaban las manos y le costaba respirar. Se senría acalorada, atrapada y desonentada, y esrnba Eje IV: Promoción laboral, matrimonio inminente
convencida de sufrir un infarto y de que iba a morir en el ·acto. Eje V: EEAG = 60 (actual); 85 (mayor nivel en el último año)
Aunque le resultaba difícil hablar, hiw una llamada de urgencia a ,u médico de cabecera.
C uando su médico la llamó, 1O min después, la sensación de terror había desaparecido y el res-
to de los síntomas se habían atenuado, pero aún se sentía débil y asustada. Se le practicó un exa-
men médico que confirmó que g01.aba de buena salud, que su presión arterial estaba baja. y que C riterios DSM-IV para el diagnóstico d e crisis de angustia (panic attack)
su ritmo cardiaco era normal (78 lat./min). Tenía un leve soplo cardíaco. Mediante un ecocar-
diograma se le diagnosticó un leve prolapso de la válvula mitral. Las pruebas de laboratorio eran
normales, aunque se observó una ligera disminución del nivel de bicarbonato plasmático. Nota. No se registran las crisis de angustia en un código aislado. Codificar el diag-
Durante la semana siguiente, la paciente sufrió 5 episodios de pánico, que se produjeron nóstico del trastorno específico en que aparece la crisis de angustia (p. ej., F40.01 Tras-
romo de angustia con agorafobia [300.21 ]).
de forma inesperada en diferentes si tuaciones. Los episodios se caracterizaban por una sensa-
ción eléctrica, de inicio rápido, en la columna venebral, palpitaciones, mareo, temblor distal,
miedo a perder el control y sensación de irrealidad. Aparición temporal y aislada de miedo o malestar intensos, acompañada
Bonnic aceptó romar una benwdiacepina, pero se negó a visitar al psiquiatra que su mé- de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y
dico de cabecera le había recomendado. Estaba convencida de que los psiquiatras nunca ha- alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 min:
bían ayudado a su madre agorafóbica y no la ayudarían tampoco a ella, y además, visitar a un (1) palpicaciorles, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia
psiyuiatra sería la confomaci611 de que estaba perdiendo el control. Con la firme determina- cardíaca
ción de no dejar que los síntomas interfiriesen en su vida, se ÍOrLÓ a seguir trabajando.
(2) sudoración'
Unas semanas después, las crisis empezaron a disminuir en frecuencia e intensidad, pero
Bonnie continuó experimentando ep isodios interm itentes de pánico varias veces al mes, du- g (3) cemblores o sacudidas
:g (4) sensación de ahogo o falca de aliento
rante los 2 años siguientes. Solían aparecer cuando iba en un mcrro o autobús abarrotados de
gente, cuando hacía ejercicio en su bicicleta estática, cuando preveía alguna confrontación
pe rsonal, o cuando estaba en la cama, relajada, por las noches. En ocasiones se despenó por
.e
~
0

e
(5) sensación de arraganrarse
(6) opresión o malestar torácico J
la noche en medio de una crisis de angustia. 1 (7) náuseas o molestias abdominales
Tras una promoción profesional, la frecuencia de sus crisis aumentó, ocurriendo varias ve-
ces a la semana. Empezó a dedicar 14 horas al día a su trabajo, pero noraba que su ansiedad
.
"
~
·~
(8) inestabilidad, mareo o desmayo
(9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (es-
estaba afectando su capacidad de decisión y su eficiencia. Se senda constantemente temerosa de
que se descubriese su incompetencia y la empresa la despidiera. También odiaba a su jefe y
I~ car separado de uno mismo)
o (I O) miedo a perder el concrol o volverse loco
creía que el sentimiento era mutuo, a pesar de que él hahía recomendado s11 promoción . Aun- "-
<
que suele experimentar cieno malestar en la., tiendas, cines y restaurantes llenos de gente, se <ri (l l) miedo a morir
:i (12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)
fuerza a seguir frec11entando esrns sitios; sin embargo, cvira los metros y conducir por túneles. o
U)
Bonnie es una trabajadora meticulosa q ue se toma muy en serio su trabajo. Es amable U)
< (13) escalofríos o sofocaciones
:E
pero distante con sus compañeros, )' se sienre molesta con aquellos que son menos cuidado- o
146 ❖ DSM-TY. Estudio de casos
Criterios DSM-IY para el diagn6stico de F41.0
Trastorno de angustia sin agorafobia [300.01]
Se cumplen (]) y (2):
(l ) crisis de angusria inesperadas recidivantes
(2) al menos una d e las cásis se ha seguido durante 1 mes (o más) de
uno (o más) de los siguientes sínromas:
(a) inquietud persi~tente ante la posibilidad de tener más crisis
(b) preocupación p or las implicaciones de la crisis o sus conse-
cuencias (por ej., perder el control, sufrir un infurto de mio-
cardio, «volverse loco»)
(e) cambio significativo del comportami ento relacionado ~·n las
Cfl SIS
B. Ausencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efecros fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
D. L.1.s crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de
otro trastorno menral, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al
exponerse a siruaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el ex-
ponerse a situaciones íóbicas específicas), rrastorno obsesivo-compulsivo
(p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema
de la contaminación), trasrorno por estrés poruaumácico (p. ej., en res-
puesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o tras-
torno por ansiedad de separación '(p. ej., al estar lejos de casa o de los
seres queridos).
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno de angustia sin agorafobia
La característica más importante que debe tenerse en cuenta en este caso es la
naturaleza de las crisis de angustia de Bonnie. Debe haber siempre «crisis de an-
gustia inesperadas y recurrentes» para poder efectuar el diagnóstico. Una crisis de
angustia inesperada se produce de manera espontánea y «fuera de contexto». Pue-
den darse otros dos tipos de crisis. Una crisis de angustia situacional siempre se
produce cuando una persona se expone a una situación amenazadora específica
(p. ej., cuando alguien con fobia a los garos ve uno). Este tipo de crisis es más ca-
racterística de la Fobia específica o de la social, del Trasrorno obses1vo-compulsi-
vo o del Trastorno por estrés postraumático. Una crisis situacionalmente predis-
puesta es aquella q ue ocurre más probablemente, pero no siempre ni de manera
necesana, cuando una persona se expone a un desencadenante siruacionaL Este
Trastornos de ansiedad ❖ 147
tipo de c risis suele formar parre de la evolución del Trastorno de angustia, en la
medida en que el individuo desarrolla una respuesta condicionada y comien1..a a
evitar siruaciones en que es probable que sufra una crisis. La agorafobia se produ-
ce cuando el número de escas siruaciones se incre menta progresivamente.
Las primeras crisis de Bonnie eran las clásicas crisis de angustia que aparecen
súbitamente, alcanzan rápidamente un pico, y se asocia n a casi todos los síntomas
somáticos t1picos que aparecen en la Jisca de los criterios diagnósticos de las crisis
(es decir, sintió terror. su cora1..ón se aceleró, sus manos temblaban, se sentía aca-
lorada, atrapada, mareada y desorientada, y pensaba que estaba sufriendo un in-
farro y que su muerte era inminenrc). Las crisis iniciales aparecieron de fo rma
inesperada y no estaban relacionadas con ningún estímulo social o siruacional es-
pecífico. Además, en algunas ocasiones Bonnie se despertó del sueño en plena cri-
sis. Las crisis de angustia nocrurnas son especial.mente caracrerísticas de este tras-
torno. No está claro si (o de qué modo) el prolapso de la válvula mirra! es un fac-
tor etiológico que contribuye al desarrollo del Trastorno de angustia, y cuando se
presenta, no parece afectar el tratamienro de elección o la respuesta rerapémica. Se
discute la relació n entre el Trastorno de angustia y el prolapso de la válvula mitral,
pero la resolución del DSM-IV es diagnosticar el Trastorno de angustia cuando se
cumplen los criterios, incluso en el caso de que ex ista un prolapso.
Para diagnosticar los sín10mas de Bonnie como un Trastorno de angustia, de-
hemos descartar una enfermedad médica o el consumo de susrancias como posi-
bles causas de los síntomas. El examen médico posterior a las primeras crisis pa-
rece descartar u na enfermedad médica, y no hay pruebas de consumo de sustan-
cias. Un elemento importante del T rasrorno de angustia es la tendencia de los
individuos que sufren sínromas fís icos durante la c risis, a dirigirse a centros mé-
dicos en los que no suele hacerse un diagnóstico correcro. Es probable que en las
salas de urgencias las quejas de los pacientes no se tengan en cuenta, que no jus-
tifiquen atención clínica o, más a menudo, que provoquen exámenes médicos in-
vasivos y excesivamenre detallados que podrían evitarse si el Trastorno de angus-
tia se diagnosticase correctamente.
Después de establecer que las crisis de Bonnie podrían diagnosticarse como
o un Trastorno de: angustia, debe determinarse si el diagnóstico debe ser de eras-
~ corno con agorafobia o sin ella. La principal carnccerísrica de la agorafobia con-
s
: sisee en evitar gran variedad de situaciones, o encontrarse en ellas con extremo
j malestar a causa del miedo a sufrir otra crisis. Aunque los criterios DSM-IV para
~ el Trastorno de angusria con agorafobia y el Trasrorno de angustia sin agorafobia
-.~. les hacen parecer dos «ramas" distintas del mismo trastorno, en la vida real es más
l
5:
u.
complicado. Muchos pacientes, como Bonnie, nenen s111romas que parecen s1-
tuarse en la frontera. Bonnie presenta algunas conductas de evitación que no te-
nía antes q ue comenz.asen las crisis, pero todavía se obliga a hacer la mayoría de
~ las cosas que necesita llevar a cabo. En muchos casos, es una cuestión de cómo
~ inrerpretar el criterio B de la agorafobia, en especial la frase «a cosca de un ma-
~ )estar o ansiedad signi ficativos». El cllnico debt: evaluar el nivel de male5tar y de
o limitación para decidir qué diagnomco e.~ el más apropiado en cada ca5v. Aun-
148 ❖ DSM-!V. Estudio de casos
que Bonnie tiene algunos s íntomas agorafóbicos (p. e j., su malestar en tiendas,
cines y restaurantes llenos de gente, y su evitación de los rúneles y el metro), el
deterioro y el malestar, asociados a escas tendencias no son, p robablemenre, lo
basrante graves para justificar, en e l momento de la evaluación, un diagnóstico de
T rastorno de angusria con agorafobia.
Tratamiento del Trastorno de angustia sin agorafobia
Con mucha probabilidad, el facror terapéutico más im porrance es no olvi-
darse de este diagnóstico. Dado que los síntomas de las crisis de angustia pueden
aparecer en formas ligeramente arípicas (p. ej .. ataques d e ira, episodios disocia-
tivos y desinhib ic ión), es p osible que el trastorno no se diagnosrique _gorrecta-
menre, e n especial en la atención prim aria, servicios de urgencias y otras consul-
tas. Los pacientes con un Trastorno de angustia suelen estar muy preocupados
por sus sínromas físicm, ya que creen que son la prueba de una enfermedad físi-
ca g rave (especialmenre u n «ataque al corazón») o q ue su despersonalización es
un s igno de grave traswrno mental (un •shock nervioso»).
Una vez se ha idenrificado el trastorno, la psicoeducación es muy útil para
reducir esos temores y pon e los cimientos para la futura cooperación del pa-
c iente en otros tratamien tos específicos. Aforrunadamenre, se dispone de gran
variedad de medidas terapéuticas. Muchos de los síntomas del Trastorno de an-
gustia seguram ente están causados o exacerbados por la hiperventi lación. Apren-
der a respirar de otra fo r ma puede reducir la hiperventi lación, y ayudar a los pa-
cientes a comprender q u e muchos de sus sínromas no son más que el resultado
transitorio del desequ ilibrio entre el oxígeno y el dióx ido de carbono en el ro-
rrence sanguíneo, y que no consriruyen n ingún indicio de enfermedad médica
g rave. Los tratamiencos cognoscitivos incenran red ucir la mala interpretación
que el paciente hace de sus sensaciones corporales. Los t ratamientos conducrua-
les fomentan la exposición a si tuaciones que con segu ridad provocarán crisis de
angu sria, hiperventilación y otros sfnromas somáticos. Su objetivo es desensibi-
lizar al paciente, y hacer que le resulte más fácil implican,e en actividades y
afro n tar siruaciones q u e en el pasado provocaron crisis de a ngustia. Enseñar al
paciente técnicas de d istracción también puede ser muy útil (es decir, enseñarle
a centrar su atención en otros pensamientos que puedan ayudarle a impedir o
reduci r la gravedad de la crisis de angustia). Existen diferentes fármacos eficaces
en el tratamiento del Trasrorno de angustia (p. ej .. anridepresivos tricíclicos. in-
hibidores de la recaptación de serotonina. inhibidores de la monoaminooxidasa
y benzodiacepinas de gran potencia). En muchos casos, la combinación del tra-
tamiento farmacológico con la terapéutica cognoscitiva y comporcamental es
particularmente eficaz. El tratam iento psicodinámico a largo plazo para explorar
los desencadenantes in conscienres de los síntomas de angustia {normalmente
mied o5 a la separación) también puede ser beneficioso, una vez controlados los
síntomas diana.
T rasto rnos de ansiedad ❖ 149
Trastorno de angustia con agorafobia
❖ Estudio de un caso: Un joven que tiene miedo de alejarse de casa
Andrew tiene 28 años y es un contable en paro que cada vez se ha ido sintiendo más in-
capacitado por sus crisis de anguma, su agorafobia y sus preocupaciones somáticas, hasta el
punto de que no tolera quedarse solo y no puede salir de casa si no es en compañia de al-
guien. El paciente ha presentado síntomas similares que han ido Aucruando durante muchos
años, pero, desde hace 3 meses, cuando su novia le abandonó incsperadamcme a causa de la
•pasividad» de Andrcw, sus síntomas han empeorado. El paciente teme estar perdiendo d ¡ui-
cio y cree que sufre un deterioro propio de una esquiwfrenia. En la actualidad pasa la mayor
parre del tiempo en casa de ws padres, donde se comporta y es tratado como un verdadero
inválido.
Andrew es el único hijo de unos padres que le ruvieron pasada ya la treintena. }" que
no esperaban rener descendencia cuando fue concebido. De niño sufrió una ansiedad de
separación muy imporranre, y no podía quedarse con canguros. Se convirrió en un mu-
chacho rimido que sufrió múltiples enfermedades menores, y que se senda más cómodo en
compañía de adultos que jugando con los otros chicos de su edad. Experimentó un leve
rechno escolar en el primero y cuarro curso, y nunca accedió a irse de campamenros en
verano. Asistió a una universidad y a algunas escuelas empresariales cerca de donde vivía,
con lo que pudo continuar v1v1endo en su casa; más rarde se incorporó al negocio fami-
liar. Las relaciones personales despertaban su inrerés, pero era demasiado rímido para mi-
ciar una relación con una mujer, y dependía de su madre para que le arreglara citas con
chicas.
Lo, síntomas de Andrew han ido íluctuando durante 20 años. Esporádicamente inrenró
hacer algo para ser más mdependienre, como viajar solo, citarse con alguna chica que él hu-
biese escogido, e incluso buscar un trabajo fuera del negocio familiar. Cada uno de estos in-
renros acabó en fracaso y humillación, ya que experimentaba una inrensa ansiedad, pensaba
que obraba mal, y finalmente abandonaba y volvía a la •rutina familiar•.
Andrew estaba especialmente preocupado por su madre enfermiza, pensaba en el mo-
mento en que ella muriese, y que ella se sentía ran sola sin él como él sin ella. Su madre
esraba igualmente preocupada por el hijo. No toleraba su •sufrimienron y estaba dispues-
ta a sacrificar su relación de pareja y su vida social para estar con él. Cuando csraban se-
parados, Andrew y ella se llamaban vanas veces al día. Al nmmo t1empo, Andrew se sien-
j re enfadado con sus padres y les culpa de sus dificultades, por no quererle lo suficienrc, y
5 también por quererle demasiado, por no cuidar de él, y por hacerle ran dependiente. Se
: siente especialmenre irritado con su padre, que también sufre algunas fobias de poca gra-
1 vedad.
& Andrew se siente inferior. Siempre espera ser criticado por los demá5 y es muy sensible
-.~ al rechazo. También es muy crírico con los otros y se siente desplazado consranrementc. En
l
~
::_
el pasado. tuvo amigos mumos, pero ahora se siente demasiado mal para llamarles.
En difcremcs ocasiones, Andrew ha intentado seguir una psicoterapia que nunca duró
más de I año. Normalmente, empieza a exigir cada vez más y despw!s se sienre decepcionado
< y desilusionado con su terapeuta. y decide finalmente que el rratam1e1110 no mve para nada.
"' Tiene una fucrre rendencia a la ad1cc1ón a tranquilizantes menores, y le cuesra urilizarlos en
g las dosi~ recomendadas. Ha tomado neurolépticos con resultado, poco Jicnt.,dores, y antide-
¡ presivo~ a dosis bajas que no le han ayudado en ab,oluto. Se: da cuenta de que no puede c.e-
0 guir así, pero es 111capa, de cambiar
150 ❖ DSM -IV. Esrudio de casos
Diagnóstico DSM-IV
Eje 1: F40.01 Trasrorno de angustia con agorafobia [300.2 1)
F93.0 Trasrorno de ansiedad por separación (309.21] (historia previa)
Eje JI: F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación (301.82)
F60. 7 Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6)
Eje lll: N ingún diagnósti co
Eje fV: Ruptura sentimental, desempleo
Eje V: EEAG = 50 (actual); 60 (mayor nivel en el último año)
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de agorafobia 1-,:..
Nota. No se registra la :igorafobia en un código aislado. Codificar el diagnóstico del
trastorno específico en que aparece la agorafobia (p. ej., F40.0J Trastorno de angusria con
agorafobia [300.21] o F40.00 Agorafobia sin historia de trastorno de angustia (300.22]).
A. Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde es-
capar puede resultar difícil (o embarazoso) o donde, en el caso de apa-
recer una crisis de angustia inesperada o más o menos relacionada con
una situación, o bien síntomas similares a la angustia, puede no dispo-
nerse de ayuda. Los temores agorafóbicos suelen estar relacionados con
un conjun to de situaciones características, entre las que se incluyen es-
tar solo fuera de casa; mezclarse con la gente o hacer cola; pasar por un
puente, o viajar en autobús, tren o automóvil.
Nota. Considerar el diagnóstico de· fobia específica si el comportamiento de evita-
ción se limita a una o pocas siruaciones específicas, o de fobia social si tan sólo se rela-
ciona con acomecimicntos de carácter social.
B. Estas situaciones se evitan (p. ej., se limita el número de viajes), se re-
sisten a cosca de un malestar o ansiedad significativos por temor a que
aparezca una crisis de angustia o síntomas similares a la angusria, o se
hace indispensable la presencia de un conocido para soportarlas.
Esta ansiedad o comportamiento de evitación no puede explicarse mejor
por la presencia de otro trastorno mental corno fobia social (p. ej., evita-
ción limitada a situaciones sociales por miedo a ruborizarse), fobia espe-
cífica (p. ej., evitación limitada a situaciones aisladas como los ascensores),
trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., evitación de codo lo que pueda en-
suciar en un individuo con ideas obsesivas de contaminación), trastorno
por estrés posrraumático (p. ej., evitación de estímulos relacionados con
una situación altamente estresante o traumática) o trastorno de ansiedad
por separación (p. ej., evitación de abandonar el hogar o la familia).
Trastornos de ansiedad ❖ 151
Criterios DSM-JV para el diagnóstico de F40.01
Trastorno de angustia. con agorafobia (300.21)
A. Se cumplen (1) y (2):
(]) crisis de angustia inesperadas recidivantes
(2) al menos una de las crisis se h a seguido durante 1 mes (o más) de
uno (o más) de los siguiemes síntomas:
(a) inquietud persistente por la posibilidad de tener más crisis
(b) preoc upación por las implicaciones de la crisis o sus conse-
cuencias (p. ej., p erder el control, sufrir un infarto de mio-
cardio, «volverse loco»)
(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las
Cf!SIS
B. Presencia de agorafobia.
C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej.,
hipertiroidismo).
D. Las cris is de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro
trastorno mental, corno por ejemplo fobia social (p . ej., aparecen al expo-
nerse a situaciones sociales tem idas), fobia específica (p. ej., el exponerse
4a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al
ex'Ponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el rema de la con-
taminación), trastorno por estrés posrraumárico (p. ej., en respuesta a es-
tímulos asociados a situaciones altamente esrresanres), o trastorno por an-
siedad por separación (p. ej., a1 estar lejos de casa o de los seres queridos).
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno de angustia con agorafobia
g La explicación de las crisis de angustia en la pág. 148 es muy relevante en
~ esre caso. A ~iferencia de Bonnie, los síntomas de Andrew apuntan claramente
§ e
~ hacia las crisis de angustia y la agorarobia. En el momento de la evaluación, era
j incapaz de estar solo, no podía salir a la calle sin compañía, y pasaba la mayor
g parte del tiempo en casa de sus padres, donde le rraraban como a un inválido. El
! paciente no trabajaba ni se comportaba de una forma correcta en ninguna área
-~ de su vida. Su deterioro era lo bastante grave para justificar un diagnósrico de
f T rastorno de angusria_ con agorafobia.
& La historia de Andrew muestra un patrón que suele verse con cierra frecuencia
;,; en pacientes con esre trastorno. Estos pacientes acosrumbran a presentar en su in-
5 fancia un Trastorno de ansiedad por separación, así como características de persona-
i lidad dependientes y conductas de evitación. fa muy probable que desarrollen di-
o chas conductas tras el inicio de la~ crisis. No obstante, en otros sujetos la evitación
152 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
y la dependencia aparecen sólo como consecuencia del Trastorno de angustia. En es-
ros casos, las caraccerísticas dependientes y conductas de evitación no se considerarían
una prueba de trastorno de la personalidad, ya que no tienen un inicio temprano ni
un curso indept:ndiente de la patología del Eje l. Sin embargo, como siempre, la
vida es más complicada que los algoritmos del DSM-TV Cuando el Trascorno de an-
gustia aparece al final de la adolescencia o principios de la edad adulea y tiene un
curso crónico, puede ser imposible distinguir qué conductas son consecuencia de un
trastorno de la personalidad , y cuáles son la consecuencia de las crisis de angustia.
También puede ser difícil establecer los límites diagnósticos entre el Trastorno
de angustia con agorafobia y la Fobia específica o la social. Andrew no se c ree ca-
paz de qut:darse solo ni de salir sin compañía, ya que reme sufrir una crisis en una
situación en la que no pueda recibir ayuda. El miedo a las crisis ha causado un cam-
bio en su conducta. Aunque algunas personas con Fobia social también evitan los
concactos con otras personas, no es canco por el miedo de sufrir una crisis, como
por el temor a sentirse juzgadas y humilladas. Una persona con Fobia social puede
experimentar una crisis de angustia cuando se le.: fuerza a una situación social que
dispara su miedo. Del mismo modo, una persona con una Fobia específica a los au-
romóviles puede negarse a conducir uno o a coger un taxi, pero esto se debe a su
miedo específico a ponerse en esa situación. Una ve<, más, esa persona puede expe-
rimentar una crisis de angustia cuando se le fuert.a a conducir un coche, pero la cri-
sis es desencadenada por la situación específica más que por el miedo a sufrir una
crisis. Por el contrario, Andrew sufre crisis de angustia que no están directamente
relacionada.~ con escímulos específicos. Su miedo a una crisis le obliga a evitar mu-
chas situaciones en las que se siente inseguro o es probable que se sienta mal.
Otra consideración en el diagnóstico diferencial de las crisis de angustia es que
las crisis que caracterizan las Fobias social y específica es más probable que aparez-
can inmediatamente después de exponerse al estímulo fóbico (p. ej., cuando una
persona con miedo a las alturas es obligada a subir a lo airo de una corre, o cuan-
do una persona con fobia a las serpientes se encuentra con una). mientras que las
crisis de angustia que caracterizan el Trascorno de angustia con agorafobia y sin ella
es posible que no ocurran inmediaqunente después de la exposición a la situaci9n
escresanre, sino al cabo de cieno tiempo (p. ej., una crisis de angustia que aparece
después que una persona con un Trastorno de angustia haya permanecido en el me-
tro durante 20 min, sin que haya experimentado ninguna ansiedad especial).
Tratamiento del Trastorno de angustia con agorafobia
Las modalidades terapéuticas que se han expuesto anteriormente para el Tras-
torno de angustia sin agorafobia también pueden aplicarse en este caso. El prin-
cipal ohjecivo del tratamiento para la mayoría de los sujetos con este trastorno si-
gue siendo la psicoeducación, la minimización de las crisis de angustia mediante
la medicación y el aprendiz.aje de estrategias cognoscitiva.~ y componamentales.
No obstante, cuando está presente la agorafobia, la cond ucta evitadora también
T rascornos de ansiedad ❖ 153
es uno de los princ ipales objetivos rerapéuricos. Las distintas estrategias cognos-
citivas y comportamentales, que promueven la exposición a las situaciones remi-
das, pueden ser especialmente útiles. Este cipo de terapéutica implica animar al
paciente a que busque deliberadam ente situaciones que le provoquen síncomas de
angustia, para consegu ir una desensibilización a base de la exposición repetida.
Resumen
El Trascorno de angustia debe distinguirse de otros trastornos en que las cri-
sis (o por lo menos algunas de ellas) aparecen de forma inesperada. Muchos de
los síntomas de las crisis de angustia están relacionados con la h1perventilación,
y el hecho de ayudar a los pacientes a comprender este fenómeno contribuye a
reducir su preocupación por dichos síntomas. Aunque el tema aún suscita cierra
controversia, la mayoría de los expertos consideran que la aparición de las crisis
suele anteceder y causar la agorafobia.
El reto más importante al efeccuar el diagnóstico diferencial es cómo diag-
nosticar a aquellos pacientes cuyo trasrorno comenzó con crisis de angustia ines-
peradas, pero que en la actualidad sufren crisis sólo ante determinadas situacio-
nes previsibles (p. ej., como ocurre en la Fobia específica o en la social). Aunque
este asumo sigue suscitando controversias, probablemente es mejor diagnosticar
los síntomas basándose en la presentación actual más que en la historia previa.
Fobias ·· · ·
Fobia específica
❖ Estudio de un caso: Un médico residente con una fob ia'
j Bill era un médico residente de 32 años que se estaba formando en un !\ran hospital. Te-
5 nía ancecedences de sufrir un malestar extremo cuando pensaba que tenía que efectuar la exur-
; pac1ón tcrapánica de una uña. l....a5 primeras descripciones que escuchó de este proa:dimienro
-§ fueron durante la preparación de su traba10 como pregraduado en una facultad de medicma.
j Recuerda haber sentido náuseas, desfallecimiento y un enorme malestar sólo de pensar en ello,
_ aunque no experimentaba ninguna reacción parecida cuando pensaba en llevar a cabo otros
~
l
ji
procedimiencos quirúrgicos. Decía que prefería •sacar una cucaracha del oído de un niño que
tener que exmpar una uña.
El paciente fue un niño acLivo. Sufrió con frecuencia pequeiios accidentes que requirie-
< ron la visita al médico de cabecera. Se rompió algunos hut:sos. sufrió algunas torceduras, y re-
"' cuerda haberse pillado un dedo en la puerta cuando tenia 6 años. Se acuerda de su dedo, cada
i
2
o
154 ❖ DSM-IY. Estudio de casos
vez más hinchado y amorarado, y cómo la uña se fue cayendo a medida que el dedo se cura-
ba. Aunque se acuerda de haber pasado ratos especialmente malo, en la consulta del médico,
recuerda cómo su madre se ponía pálida )' parecía enfermar cada vez que él ,ufría una henda
o tenían que darle unos punto, de sutura. Siempre quería probar cosas nuevas con su, ami-
gos)' describe un desmavo autoinducido cuando tenía 13 años. Se indujo a propósito una hi-
perventilac16n )' después paró inmediatamente)' realizó la maniobra de Yalsalva Pasaron unos
1O seg y se sintió muv asustado cuando recuperó la conciencia. Recuerda que la., voces de sus
compañeros parecían distintas )' sus caras estahan borrosas y d1st0rsionadas, ruvo una sensa-
ción de irrealidad }, por un breve lapso de tiempo, le invadió el terror.
Mientras estudiaba en la facultad de medicina, Bill evitó siempre efectuar la extirpación
de una uña, pero cuando estudiaba cuarto curso se le obligó a observar este procedimiento.
Se situó lo m:ís lejos posible y vio cómo el médico efectuaba la intervención. Empe-,ó a sen-
tirse enfermo, empezó a sudar, su rirmo cardíaco se h11.o muv lento. y empezó a sentirse dé-
bil )' marcado. Tuvo 4ue sentarse para evitar el desmayo. Explica que •se supllne que las uñas
deberían estar en su s1t10». y no podía dc¡ar de pensar en el •espantoso dolor» que st-nriría el
pacienrc si no estuviese anestesiado.
Durante sus dos primeros años de residencia como médico de fami lia, Bill era conocido
por su interés por realizar inrervenc1ones qu1rurg1cas. Solia presentarse voluntario para ayudar
a sus compañeros y parecía que le encantaba colocar en su sitio los huesos, la~ articulaciones.
e incluso le gustaba hacer incisiones r drenajes en quisres r furúnculos. así como suturar he-
ridas importantes. Ninguno de su.s compañeros sabia que nunca hahía exurpado una uí1a,
proccdimienro que se realiza a menudo en medicina i:encral. Una tarde en la cl1n1ca, cuando
era el único médico disponible, llegó una chica joven que necesitaba que se le exrirpase la uí1a.
Incapaz de llevar a cabo esre procedimiento, Bill llamó a una compañera resident< a su casa y
la convenció para que fuese a ayudarle. Ella accedió con la condición de que él visitaría a un
terapeuta para resolver su problema.
Diagnóstico diferencial
Eje l: Fobia específica, tipo sangre-inyeccio nes-daño [300.29]
Eje Il: Z03.2 Ningún diagnósrico [V?J.09]
Eje lll: Nada
Eje IV: Residencia en un cenero médico imporranre
Eje V:
EEAG = 75 (actual, en el momenro de la evaluación psicológica); 90
(mayor nivel en el último año)
Criterios DSM-JV para el diagnóstico de F40_2
Fobia específica (300.29]
A. Temor acusado y persisrenre que es excesivo o irracional, desencadena-
do por la presencia o anricipación de un objeto o situación específicos
(p. ej., volar, precipicios, animales, adminisrrac ión de inyecciones, vi-
sión de sangre}.
(continúa)
T ra.stornos de an;iedad ❖ 155
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F40.2
Fobia específica [300.29) (continuación)
B. La exposición al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una res-
puesta inmediata de ansiedad, que pued e tomar la forma de una crisis
de angustia situacional o más o m enos relacionada con una situación
determinada. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en lloros,
b errinches, inhibición o abraws.
C. La persona reconoce que este miedo es excesivo o irracional. Nota: En
los niños este reconocimiento puede faltar.
D. La(s) situación(es) fóbica(s) se evitan o se soporran a cosca de una in-
tensa ansiedad o malestar.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipación ansiosa, o el malestar
t
provocados por la(s) siruación(es) remida{s) inrerfieren acusadamente
con la rutina normal de la persona, con las relaciones laborales (o acadé-
micas) o sociales, o bien provocan un malestar clínicamente significativo.
F. En los m enores de 18 años la duración de estos síntomas de be haber
sido de 6 meses co mo mínimo.
G. La ansiedad, las cris is de angustia o los comportamientos de evitación
fóbica asociados a objetos o situaciones específicos no pueden ex.plicar-
se mejor por la presencia de otro trastorno mental, por ejemplo, un tras-
torno obsesivo-compulsivo (p. ej. , miedo a la suciedad en un individuo
con ideas obsesivas de contaminación), trastorno por estrés poscraumá-
tico (p. ej., evitación de esámuJos relacionados con un acontecimiento
altamente estresante), trastorno de ansiedad por separación (p. ej., evi-
tación de ir a la escuela), fobia social (p. ej., evitación de situaciones so-
ciales por miedo a que resulten embarazosas), trastorno d e angustia con
agorafobia, o agorafobia sin historia d e trastorno de angustia.
Especificar tipo:
Tipo animal
Tipo ambiental (p. ej., alturas, tormentas, agua)
Tipo sangre-inyecciones-daño
Tipo situacional (p. ej., aviones, ascensores, recintos cerrados)
Otros tipos (p. ej., evitación fóbica d e situaciones que pueden provocar acra-
gantamiento, vómico o adquisición d e una enfermedad; en los niños,
evitación de sonidos intensos o personas disfrazadas)
j
~ Pautas para el diagnóstico diferencial de /.a Fobia específica
i
o
L1 fob ia específica debe diferenciarse de los miedos normales y realistas a las si-
tuaciones peligrosas, que no son excesivos 111 poco rawnables. La distincion funda-
 156 ❖
DSM-[V. Estudio de casos T rasrornos de ansiedad ❖ 157

mental entre los miedos cotidianos y la Fobia específica es que esta última d ebe cau-
sar un malestar o deterioro significativos. Para efectuar esca determinación, el clíni-
co necesita tener en cuenta la situación individual del paciente. Por ejemplo, una
persona con una fobia específica a cru1..ar puentes, pero que vive en un área en la
que no hay puemes q ue cruzar, no podría considerarse que sufre un deterioro o un
malestar lo bastante significativos para justificar u n diagnóstico de Fobia específica.
Si este mismo individuo se viese forzado a trasladarse a un área en la que debe cru-
zar un puente largo cada día para ir a trabajar, y no pudiese desarrollar sus acrivi-
dades con n ormalidad por el miedo constante a cruzar ese puente (p. ej. , conducir
20 km más para evitar cruzarlo), en tonces el diagnóstico podría aplicarse correcta-
mente. El mied o fóbico de Bill a extraer una uña qu izá no causara un <>ran proble-
ma a la mayoría de la gente, pero crea un problema profesional impircante a un
m édico que debe efectuar regularmente estos procedimientos quirúrgicos. J
Al contrario que las crisis de angustia inesperadas, que caracterizan el Tras-
romo de_ a ngustia, la exposición al estímu lo fóbico, en la Fobia específica, pro-
voca, casi m vanablemente, una respuesta de ansiedad inmediata. Bill s iente náu-
seas y mareo cuando piensa en realizar esta intervención, y casi se desmayaba
mando, durante sus estudios, estaba obligado a observar el procedimienro. El
npo de Fobia específica sangre-inyecciones-daño difiere de los o tros cipos de fo-
bia en que el ritmo cardíaco más bien se retarda en vez de acelerarse y es el res-
ponsable del desm ayo que suele asociarse a esca patología. Esta bradicardia es el
resultado de un reflejo vasovagal excesivamente desarrollado en esros pacientes.
Fobia social
❖ Estudio de un caso: Una mujer sin vida propia
Rose es una mujer soltera de 34 años que viene a visitarse a causa de sus dificultades para
afrontar la muerte de su madre, que sucedió hace 3 meses. Rose siempre ha vivido en la casa
familiar y, desde la muerre de su padre, hace 20 años, ella y su madre mantuvieron u na rela-
ción muy estrecha. Siempre ha sido muy rímida y reme que los demás puedan jmgarla nega-
tivamente, que la ridiculicen o que pueda senti rse incómoda e n las relaciones sociales. Por esta
razón, dependía de su madre para hacer frente a codos sus asuntos y para su vida social. Su
madre siempre se ocupó de codos los problemas domésticos y de las reparaciones que debían
hacerse, ayudaba a Rose a escoger su vestuario y planificaba sus vacaciones. Rose no ha teni-
do nunca una cita, y es demasiado tímida para asistir a una fiesta o a las ciras a ciegas que las
amigas de su madre le propon ían. Nunca ha tenido una relación amorosa. Tiene una amiga
íntima a la que conoce desde hace muchísimos años y a la que describe como muy parecida
a ella. Los fines de semana van a comprar libros de segunda mano )' a ver películas. Excep-
tuando esca única amiga, la vida social de Rose, hasca la muerte de su madre, giraba en romo
a las amigas de ésra, que solían venir a casa a jugar a carcas.
Rose asistió a una universidad local y se licenció en bihlioteconomía. Después de su gra-
duación y a través de los contactos de una amiga de su mad re encontró trabajo en una bi-
blioteca pública. En la acrualidad comenta que es muy infeliz con la vida que lleva y que no
puede enfrentarse a las entrevistas que debe realizar para obrener otro empleo.

Diagnóstico DSM-IV
Tratamiento de la Fobia especifica
Eje l: F40. l Fobia social, tipo generalizado [300.23]
Un traramiemo frecuente de las fobias específicas es la desensibi lización siste- Z63.4 Duelo [V62.82]
mática. Bill _fue visitado por un psicólogo q ue le aconsejó un programa compor- Eje Il: F60.6 Trascorno de la personalidad por evitación [301.82]
ramenral unl1zando la técnica d e exposición graduada. En los dos meses sigu ien- F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia [301.6]
~
tes, pregunta a su s compañeros de la clínica si puede estar presente en las exrirpa- Eje Ill: Gastritis recurrente [535.50]
c1_ones de ~ñas que. se realicen en la clínica. Pasados los 2 meses, después de ver Eje IV: Muerte reciente de la madre
d1ferences interven ciones e irse implicando cada vez más en ellas, Bill es capaz de Eje V: EEAG = 60 (actual); 70 (mayor nivel en el último año)
,g
efectuar por sí mismo esta intervención , experimenrando sólo una leve ansiedad. ~
e
~

~
e
:g Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F40. l
Resumen lii
e Fobia social [300.23]
~
Los miedos fóbicos su elen ini ciarse en la infancia. Una de las maneras de ~
comprender las diferentes situaciones remidas, en muchas fobias específicas, es
que representan mecanismos que en algún momenro fueron adaptativos desde el
punrn de vista evolutivo, y que se trasrornan. Esros miedos (p. ej., a las alturas, a
i
u.
A. Temor acusado y persistente por una o más situaciones sociales o ac-
tuaciones en público en las que el s ujeto se ve expuesto a personas que
no pertenecen al ámbito familiar o a la posible evaluación por parte de
los a111males, a la oscuridad, a los lugares cerrados, a los relámpagos) son muy fre- "'"z los demás. El individuo reme accuar d e un modo (o mostrar súuom as
o
cuentes Y en m uchos casos son realmente adaptativos. Se considerarán Fobias es- "'"' (contim,a)
pecíficas sólo si causan un malestar o deterioro significativos. "
::;
g
158 ❖ DSM-TV. Estudio de casos
l Trastornos de ansiedad
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F40.l
Fobia social [300.23] (continuación)
de ansiedad) que sea humillante o embarawso. Nota: En los niños es
necesario liaber demostrado que sus capacidades para relacionarse so-
cialmente con sus familiares son normales y han existido siempre, y que
la ansiedad socia.! aparece en las reuniones con individuos de su misma
edad y no sólo en cualquier interrelación con un adulto.
B. La exposición a las situaciones sociales remidas provoca casi invariable-
menee una respuesta inmediata de ansiedad, que puede comar la forma · ·
de una crisis de angustia situacional o más o menos relacionada con una
situación. Nota: En los niños la ansiedad puede traducirse en Uoro1; be-
rrinches, inhibición o retraimiento en situaciones sociales donde los
asistentes no pertenecen al marco familiar.
C. El indivíduo reconoce que este temor es excesivo o irracional. Nota: En
los niños puede faltar este reconocimiento.
D. Las situaciones sociales o actuaciones en público remidas se evitan o
bien se experimentan con ansiedad o malestar incensos.
E. Los comportamientos de evitación, la anticipació n ansiosa, o el males-
tar que aparece en la(s) siruación(es) social(es) o actuación (es) en públi-
co temida(s) interfieren acusadamente con la rutina normal del indivi-
duo, con sus relacion es laborales (o académicas) o sociales, o bien pro-
ducen un malestar clínicamente significativo.
F. En los individuos menores de 18 años la duración del cuadro sintomá-
tico debe prolongarse como mínimo 6 meses.
G. El miedo o el comportamiento d e evitación no se deben a los efectos fi-
siológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una
enfermedad médica y no pueden explicarse m ejor por la presencia de
otro trastorno metal (p. ej., trastorno d e angustia con o sin agorafobia,
trastorno de ansi edad por separación, trastorno dismórfico corporal, un
trastorno generalizad o del desarrollo o trastorno esquiwide de la perso-
_nilidad).
H. Si hay una enfermedad médica u otro trasrorno mental, el remor des-
crito en el Criterio A no se relaciona con estos procesos (p. ej., el mie-
do no es debido a la tartamudez., a los temblores de la enfermedad de
Parkinson o a la exhibición de conductas ilimenrarias anormales en la
anorexia nerviosa o en la bulimia nerviosa) .
Especificar si:
Generalizada: si los temores hacen referencia a la mayoría de las situaciones
sociales (considerar también el diagnóstico adicional de trastorno de la
personalidad por evitación)
❖ 159
Pautas para el diagnóstico diferencial de /.a Fobia social
La ansiedad que se experimenta en una Fobia social debe distinguirse de la
ansiedad no rmal y ad aptativa que la mayoría de las personas sienten cuando de-
ben actuar ante otras personas, o cuando tienen q ue estar con desconocidos.
M ientras que un n ivel normal de ansiedad puede ayudar a la gente a intentar ha-
cer las cosas lo mejor posible y ofrecer la mejor impresión a los demás, la Fobia
social suele causar una ansiedad y un malestar extremos en estas situaciones y, en
muchos casos, u na evitación absoluta de todas las situaciones sociales. Cuando la
ansiedad ha llegado a este punto, suele causar el suficiente malestar e interferen-
cias en el comportamiento normal de la gente para considerarla patológica. Rose
ha sido siempre una persona tímida y reservada que evitaba los contactos con
orras personas. Sus p roblemas empeoraron a partir de la muerte de su madre, ya
que se vio obligada a afrontar muchas siruaciones sociales que anres podía evitar,
y ahora se siente extremadamente sola.
Rose podría recibir el diagnóstico de Fobia social generalizada, ya que su
miedo incluye casi rodas las siruacio nes sociales. Dado que estos temores tienen
un inicio tem prano y han ma ntenido un curso estable toda su vida, rambién pue-
de afirm arse que Rose sufre un Trastorno de la personal idad por evitación. De
hecho, la Fobia social generalizada suele presentar un inicio temprano y un cur-
so crónico, que en muchos casos la hacen indistinguible del Trastorno de la per-
sonal idad por evi tació n. Si los temores de la paciente se circunscribiesen a reali-
zar algunas actividades en siruaciones particulares (p. ej., dar una charla en pú-
blico), no se apl icaría el tipo generalizado.
A veces puede ser difícil d istingui r el Trastorno de angustia con agorafobia de
b Fobia social en aquellos individuos cuyos temores sociales van ligados a las cri-
sis de angustia. Por ejemplo, si un individuo sufre la p ri mera crisis de angustia
mientras está leyendo a nte otras personas, y después empieza a evitar situaciones
en las q ue resulta necesario hablar ante grupos de gente, ¿se consideraría una Fo-
bia social (ya q ue la persona se sien.te ansiosa y evita siruacio nes sociales específi-
cas), o un Trastorno de angustia (ya que las crisis iniciales aparecieron de fo rma
.!#e inesperada)? Sólo fijándonos en el furso del trastorno es posible determinar qué
~ diagnóstico sería el q ue mejor describiese la situación. Si el individuo continúa
5
~ evitando hacer lecturas en públ ico, pero no sufre crisis d e angustia ni se observa
~ una evitación asociada a otras situaciones, el diagnóstico más apropiado sería,
·¡ probablemente, el de Fobia social. Si la persona com ienza a sufrir crisis de an-
gustia en otras situaciones y se vuelve cada vez propenso a evitarlas, debería con-
-~º
' siderarse el diagpóstico de Trastorno de angustia con agorafobia.
i
&
"' Tratamiento de /.a Fobia social
u,
z
~; El tratam iento de la Fobia social varía mucho según el subtipo del que se tra-
o te. El tipo de ejecución, caracterizado por el m iedo a siruaciones como hablar en

160 ❖ D SM-IY. Estud io de casos
¡
público, comer en público o utilizar los servicios públicos, responde bien a la com-
binación de ed ucació n, ensayo y repetición, desensibilización sistemática. )' trata-
miento con beta-bloqueantes que previenen los síntomas físicos como el temblor.
Los beta-bloqueantes no son efectivos en el Tipo generalizado de Fobia social,
pero, por suene, sí lo son los inhibidorcs de la monoaminooxidasa y los inhibido-
res selectivos de la recaptación de serotonina, así como la terapéutica cognoscitiva
y comportamcntal, especialmente la exposición y la reestructuración cognoscitiva.
Resumen
La Fobia social es una categoría d iagnóstica que ilustra la falca de claridad en
los límires entre los trastornos del Eje I y los rrasrornos de la personalida<!Jdel Eje
II, ya q ue la Fobia social, tipo generalizado es m uchas veces indistinguible del
Trasrorno de la personalidad por evitación. Al planificar el tratamiento de la Fo-
bia social, el clínico debe ser especialmente cuidadoso para determinar qué sub-
tipo de rrasrorno tiene delante, ya que, ral como se ha comentado antes, las im-
plicaciones rerapéuricas son muy diferentes.
Trastorno obsesivo-compulsivo
❖ Estudio de un caso:
Los «hábiros» de una maestra de escuela afectan su carrera y su marrimonio2
Anne es una maestra de escuela de 30 años con una historia iniciada 5 años antes de
comprobaciones repetitivas de sus bole1ine, de calificaciones; repetición de su ruta de con-
ducción y pensamiento, persistentes acerca de males que puedan afectar a sus padres, as, como
preocupación excesiva por su salud y dificulcade.s para ir a comprar comestibles ella sola.
Las conductas de comprobación aparecieron por primera vez cuando Anne iba al insti-
tuto, cuando tenía que comprobar que la estufa esruv1ese apagada anees de salir de casa. Re-
cuerda que sus nt uales aumentaron progresi,·amence durante la facultad y, en esa época. em-
pezó a leer una y otra vez las páginas de los libros anees de los ex.ímenes.
Durante los ulnmo~ 5 años, la paciente ha \ufrido una escalada de sus síntomas. Puede
pasar perfectamente 3-4 horas ocupada con sus riruales de comprobación. Empica al menos 1
hora yendo y viniendo al comprobar los quemadores de la cocina, la estufa y la puerta pnn-
cipal. Una vez ha quedado convencida de que rodo está b,en, vuelven las ideas ohsesivas y ne-
cesita comprobarlo 10do de nuevo, ya que pimsa que si no lo hace la casa se quemará o en-
erad algún ladrón. Suele pasar ,·arias veces con su coche por el m1.smo s1110, por ,medo a ha-
ber atropellado a alguien o tropezado con algo. Su agenda es una verdadera pesadilla, ya que
tiene que comprobar una y otra ve1 todo lo que ha registrado. Afirma que hay una asoc1ac1ón
entre los pensamientos obsesivos sobre los males que pueden afectar a sus padres y sus com-
portamientos repetinvos Por ejemplo, cree que debe llamar a su madre cada día por la ma-
A¡!r:ad«cmc» :a T;¡n.. A. GOOv, M.O., del Ps:yc'11am· Dq,mment oí r>ukt' Umvct'(j1rv Mcd1cal C.C.-mcr. la cotón dc- ~ 1e ca~.
T rasto rnos de ansiedad ❖ 16 1
ñana y por la noche, sin importarle los inconvenientes que esto suponga. Dice que está obse-
sionada con la idea de que, si un día deja de llamar, su madre puede sufrir un infarto )' mo-
rir, y será por su culpa, por haberse olvidado de llamarla. .
Cuando habla con el especialista, Anne es capaz de reconocer que sus miedos son absur-
dos; sin embargo, le parece casi imposible no hacer escas llamadas diarias sin senrirse extre-
madamente ansiosa y asustada. La paciente también reza oraciones de un modo ritual, te-
niendo que empezar de nuevo cada vez que comete el más mínimo error. Dice que escas ora-
ciones garantizan que sus padres seguirán gozando de huena salud. Una vez más, en el
contexto de la consulta puede admitir que, si un día deja de rezar estas oraciones lo má., pro-
bable es que la salud de sus padres no resulte afectada. No obstante, cambién comenta_ que
cuando intenta excluir este ncual de sus rutinas, se siente muy asustada y culpable. La paciente
también sufre numerosos pensan,iemos obsesivos y una gran ansiedad respecto a su salud. que
no mejoran con la ejercitación de los muales.
Además de los pensamientos obsesivos y los rituales, Anne describe ciena cns1eza que
aparece de forma intermitente, pero afirma que no sufre ninguna alteración afectiva persis-
tente, ni signo o síntoma de un Tras1orno del escado de ánimo. No presenta ninguna hJSto•
ria previa de Trasmrno de la conducta alimentaria ni de Trastorno por tics.
En los últimos 5 años, Annc se ha ido aislando progresivamente a causa de sus ncualcs )'
de sus ideas obsesivas. No va sola a comprar a la tienda de comestibles porque le aterroriza
que pueda hacer algo que la «ponga en ri~fcul~». Por canto, sólo sal: de compras cuando la
acompaña su mando o alguna amiga. Su a1slam1enco wc1al )' su necesidad de e.<tar con su ma-
rido cada vez que sale han aumentado la tensión entre los cónyuges. Además de su rcndenc,a
a aislarse de los demás, la paciente ha empezado a tener dudas sobre si quiere tener un hijo o
no. Su ambivalencia sobre un posible embarazo can,bién contribuye al coníl1c10 conyugal.
Anne acude a su primera entrevista psiquiáirica accediendo a las demandas de su esposo,
quien había leído algo sobre nuwas ,nvesngaciones y nuevo_s programas 1erapéuncos para el
Trastorno obsesivo-compulsivo, y la animó a buscar un posible tratam,emo. Para Anne esto
supone una iarea difícil, ya que tuvo una experiencia negativa cuando le comentó lo que_ le
pasaba a su ginecólogo. La paciente dice que se sintió humillada, y que no quería buscar n,n-
gún tratamiento hasta que la insistencia de su marido la convenció a hacerlo. .
Sus antecedentes médicos personales son irrelevantes, con la excepción de leves cambios
de humor premenscruales. Asegura qu<' no ha sufrido de ningún traumatismo craneal ni in-
fección del sistema nervioso central. Su h,storia familiar 111cluye supcrs11c1ones, una extrema
mcciculosidad y comporrnmi,ntos de acu111ulac1ón en la madre)' en la abuela materna. T~m-
b,én parece probable que haya una historia familiar de tics morares en el padre de la pacien-
te y en dos tíos paternos. Anne no tiene ancecedences de ahuso de ~lcohol u otras sustancias.
E En la evaluación inicial. el examen del estado mental de la paciente revela un incremen-
Í co de los movimientos morores, un afecto d ,scímico/ansioso y llanto intermitente. No se evi-
5
:¡ dcncian crascornos del contenido o el curso del pensamiento.
1
! Diagnóstico DSM-W
j Eje I: F42.8
F40. I
Trasrorno obsesivo-compulsivo [300.3)
Posible Fobia social
<
1/) Eje II: Z03.2 Ningún d iagnósrico [\/71.09)
Eje 111: Ninguno
Eje IV: Posible ruprura matrimonial
Eje V: EEAG = 55 (acrual); 7'1 (mayor nivel en el último año)
162 ❖
DSM-IY. Estudio de casos
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F42.8
Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3]
A. Se cumple para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por{}), (2), (3) y (4):
(1) pensami_entos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que
se expenmentan en algún momento del trastorno como intrusos e
inapropiados, y causan ansiedad o malestar significativos
(2) los pensan_iienros, in~pulsos o imágenes no se reducen a simples
preocupaciones excesivas sobre problemas de la vida real
(3) la per~ona intenta i?no~ar o suprimir estos p ensamientos, ihipul-
?
sos imágenes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pen-
samientos o actos
(4) la pe~sona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes
obsesivos son el producto de su menee (y no vienen impuestos
corno en la inserción del pensamiento)
Las compulsiones se definen por (l) y (2):
(1) cornporramienros (p. ej., lavado de manos, puesta en orden de ob-
jetos, comprobaciones) o actos mentales (p. ej., rezar, contar o re-
petir palabras en .silencio) de carácter repetitivo, que el individuo
se : e obügado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo
a ciertas reglas que debe seguir estrictamente
(2) el objetivo de estos comporramienros u operaciones mentales es la
prevenc~ó~ o reducción del males'car o la prevención de algún
aco~tec1m1ento o si_ruación negarivos; sin embargo, estos compor-
cam1encos u operaciones mentales o bien no están conectados de
f~rma realista con aquello que pretenden neutralizar o prevenir o
bien resultan claramente excesivos
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido
que estas obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: Este punto no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provoca□ un malestar clínico si<>nificati-
vo.' representan una p érdida de tiempo (suponen más de J hora " al día)
o mterfieren marcadamente con la ru tina diaria del individuo, sus rela-
ciones laborales (o académicas) o su vida ;ocial.
D. Si hay otro trastorno del Eje 1, el contenido de las obsesiones o com-
pulsiones no se limita a él (p. ej., preocupaciones por la comida en un
trastorno alimentario, arranque de cabellos en la cricotiloma.nía, inquietud
(continúa)
Trastornos de ansiedad ❖ 163
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F42.8
Trastorno obsesivo-compulsivo [300.3) (continuación)
por la propia apariencia en el trastorno dismórfico corporal, preocupación
por las drogas en un uastorno por consumo de sustancias, preocupación
por estar padeciendo una grave enfermedad en la hipocondría, preocupa-
ción por las necesidades o fantasías sexuales en una parafilia o sentimien-
tos repetitivos de culpabilidad en el trasrorno depresivo mayor).
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustan-
cia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
Con poca conciencia de enfermedad: si, durante la mayor parte del ciempo
1
del episodio actual, el individuo no reconoce que las obsesiones o com-
pulsiones son excesivas o irracionales
1
•
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno obsesivo-compulsivo
M uchas perso nas son un poco obsesivas, y esto suele ser una caractenst1ca
positiva para sí mismos y para los que les rodean . El diagnóstico de Trastorn o ob-
sesivo-compulsivo se reserva para aquellas personas cuyas vidas se ven interrum-
pidas por sus sín romas. E n su fo rma más grave, el Trasto rno obsesivo-com pulsi-
vo es un o de los rrasrornos mentales más incapacitames.
Los crirerios D SM-IV describen las obsesiones como pensamiencos, impulsos
o imágenes recurrentes, persistentes, intrusivos e inapropiados que causan ansie-
dad o malestar significativos, y q ue no se reducen a sim ples preocupaciones ex-
º cesivas por problemas de la vid a real. La person a que tiene una obsesión intenta
! suprimirla o neutralizarla mientras es co nscie nte de que se trata sólo de un pro-
~ <lucro de su mente. Las compulsiones se defin en como conductas o actos menta-
l les repetitivos, que el paciente se siente im pulsado a realiza r para reducir el ma•
g lesear que le causa la obsesión o para evitar la catástrofe que le está obsesionan-
! do. No obstante, la relación entre estas conductas com pulsivas y aquello que
l
·.,
(l
intentan preven ir no es realista. Más del 90 % de los pacientes con un Trastorno
obsesivo presentan obsesiones y com pulsiones; con codo, existe una pequefia mi-
noría que pa rece sufri r sólo obsesiones o sólo com pulsiones.
;;; La mayoría de los clínicos han sido entrenados para pensar en las obsesiones
~ como pensamientos y en las compulsiones como actos, pero escas definiciones di-
\'/ fieren de las del DSM - fV, que se basan en una distinción fun cional con mayores
;:¡
o implicaciones terapéuticas. Las obsesiones son pensamientos, impu lsos o imáge-
 164 ❖
DSM-IV. Estudio de casos
nes que van acompañadas de ansiedad, mientras que las compulsiones son acros
o pensamientos diseñados para neutralizar esta ansiedad. Por ejemplo, en el caso
de Anne, el pensamiento intrusivo de que puede causar algún daño a alguien 0
estropear algo, es una obsesión. Pero cuando empieza con la repetición mental
regular de una oración, que debe repetirse exactamente del mismo modo cada
vez, esta~os ante un_a compulsión cognoscitiva. La mayoría de la genre que su-
fre obsesiones, también presenta compulsiones. Esto puede ser útil en el diao-
nóscico diferencial entre el Trastorno obsesivo-compulsivo y el Trastorno de a~-
siedad generalizada, o el Trastorno de movimientos esrereotipados. A veces es di-
fícil d istinguir entre una obsesión y las preocupaciones excesivas del Trastorno de
ansiedad generalizada, pero la presencia de compulsiones ayuda a aclarar el diao-
nóst_ic?. También puede _ser difícil distinguir entre una compulsión y una esr~-
reonpia comple¡a, pero si hay obsesiones, contribuyen a faci litar el diagnóstico.
. La cond~cta obsesivo-compulsiva de A.nne ha llegado a un punto en el que
mrerfier_e sen~mente con su capacidad de desenvolverse de manera normal y ame-
naza la mtegndad de su mammonio. Invierte 3-4 horas diarias en realizar ritua-
les sin sentido y conductas de comprobación, y es incapaz de salir sola a causa de
su miedo a e~contrarse en una situación que dispare sus obsesiones y la ponga en
un compromiso.
_ Los criterios para el Trastorno obsesivo-compulsivo permiten al clínico espe-
cificar c?mo casos «con poca conciencia de enfermedad» aquellos en que la per-
sona es mcapaz de reconocer que las obsesiones y las compulsiones son excesivas
y poco razonables. El grado en q ue los pacientes con este trastorno creen en la
realidad de sus temores varía entre ellos, y en una misma persona en el curso del
rrastorn_o: La n_aturaleza de las creencias va desde el caso en que el individuo pue-
de admmr el smsenndo que suponen sus ideas y actos, a las ideas sobrevaloradas
(que se sostienen con mucha más convicción, aunque la persona puede admitir
que podría estar equivocada), o las creencias delirantes (en las que la persona está
completamente convencida de la realidad de sus creencias). Lo más frecuente es
que lo_s paciente~ pierdan la capacidad de ver lo poco razonables que son sus
creencias, a medida que avanza el trastorno. En algunos y con el paso del tiem-
po, hay obsesiones y compulsiones, en especial las que tienen que ver con remas
de conta~inación, que pueden convenirse en más egosintónicas (p. ej., «los gér-
menes existen y es bueno estar limpio»). Algunas personas incluso pueden soste-
ner sus creencias con una intensidad delirante. Cuando esto ocurre, se establece
el diagnóstico adicional de Trastorno delirame, aunque estos dos diagnósticos es-
tén probablemente muy relacionados. Anne es capaz de admitir, por lo menos en
el contexto de una entrevista médica «segura», que sus creencias son poco realis-
ras Y que es poco probable que la casa arda o su madre muera si la paciente deja
de fracncar alguno de sus rituales. Sin embargo, es incapaz de tolerar la exrrema
~1S1edad y culpa que. han seguido a los pocos intentos que ha realizado por re-
s1snrse a sus compulsiones. Por el contrario, un individuo psicórico puede creer
que m~ver una ma_no o señalar con el dedo provocarán la muerte de orra perso-
na, posiblemente sm rener conciencia de la imposibilidad de esta relación.
T rasrornos de ansiedad ❖ 165
Aunque la palabra compulsivo se utiliza ampliamente en el lenguaje coloquial
para referirse a muchas situaciones (p. ej., «jugador compulsivo», «comedor com-
pulsivo»), en el DSM-N el término se utiliza en un sentido específico y se dis-
ringue de las «conductas impulsivas» (p. ej., jugar, incendiar o manrener relacio-
nes sexuales) que el individuo ejecuta con fines placenteros, más que para redu-
cir la ansiedad. La distinción enrre «compulsivo» e «impulsivo» es realmente
difícil de establecer cuando, por ejemplo, hablamos de jugadores que se sienten
inpulsados a jugar para reducir la rensión y evitar la ansiedad.
Durante el proceso de desarrollo del DSM-IV hubo cierra polémica sobre la
creación de un nuevo grupo de trastornos que incluyese aquellos que forman par-
te del especrro del Trastorno obsesivo-compulsivo (es decir, Trastornos por tics,
Trastorno dismórfico corporal, hipocondría y rricorilomanía). Esca propuesta se
basaba en estudios que sugieren que estos trastornos pueden estar relacionados en
el curso, respuesra terapéutica y quizás la etiología. No obsrante, se decidió que
no se sabía lo suficiente sobre la patogénesis de estos trastornos para concluir que
existe un mecanismo similar que actúa en todos ellos y que justificaría, por can-
to, una reorganización tan radical de la clasificación.
Tratamiento del Trastorno obsesivo-comp ul.sivo
En la actualidad existe un gran interés por este rema, que se refleja en los mu-
chos estudios clín icos que se llevan a cabo para comparar diferentes enfoques re-
rapéuricos (cognoscitivo, comporramental y farmacológico ). El clínico puede es-
coger entre la psicoterapia, la medicació n o una combinación de ambos trata-
mientos, dependiendo de la preferencia del paciente y de la gravedad del
trastorno. Es posible que los pacientes con niveles de gravedad e interferencia le-
ves o moderados se beneficien de un rratamienro cognoscitivo y comporramen-
tal. Es~a intervención rerapéutica consiste en diferentes récnicas diseñadas para
exponer al individuo a la ansiedad que se produce cuando no se realiza un ritual.
El rratamiento de las compulsiones es mucho más efectivo que el de las obsesio-
!l nes, ya que es más fácil planificar situaciones para prevenir la respuesta en pa-
~ cientes expuesros a la ansiedad que se produce cuando no pueden llevar a cabo
~ las compulsiones. Parece que los fármacos serotoninérgicos son especialmente
'ª efectivos en este trastorno, y suelen producir resultados positivos en individuos
.f que no han respondido previamente a la psicoterapia. Las combinaciones de psi-
~ corerapia y medicación suelen estar indicadas en aquellos pacientes con síntomas
~ y niveles de dererioro moderados o graves.
j
j Resumen
5
U)
~
::;
Es importante recordar que las compulsiones no siempre son acros exrernos,
o sino que a veces son de tipo cognoscitivo (p. ej. , parrones rirualizados de pensa-
 166 ❖
DSM-TV. Estud io de casos
mienros que el individuo se ve obligado a repetir, una y orra vez, para evitar algu-
na catástrofe temida). La mayoría de las personas con este trastorno poseen un pa-
rrón de obsesiones y compulsiones en el que éstas se relacionan claramente (p. ej.,
es muy probabe que un individuo con una obsesión sobre gérmenes y contami-
nación tenga la compulsión de lavarse y desinfectarse repetidamente las manos).
Trastorno por estrés postraumático
❖ Estudio de un caso: La destrucción de un hombre Fuerce
Richard, un bombero irlandés de 37 años, fornido )' con barba, fue hospitalizas/o a cau-
sa de quemaduras de segundo y rercer grado en un 30 % del cuerpo. Duran1e el mes que per-
maneció en la unidad de quemados, fue un paciente modélico y estoico, pero una semana des-
pués del alta, duranre rn primera visita de seguimiento en la clínica, se puso a 1emblar y atar-
tamudear, y se mosrró incapa7 de responder a bs preguntas del cirujano. Muy preocupado, el
cirujano pidió consulta con el psiquiatra de enlace y le presentó a Richard, que ª"itaba las ma-
nos y decía enfadado: «¡ya me esperaba yo esro!». "
Aunque Richard 1111enraba parecer confiado, fuma ba sin parar, miraba furtivamente , se
movía inquieto en la silla y a veces rompía a llorar. Cuando fue capa1 de calmarse un poco,
explicó que no podía dejar de pensar en la forma en que, por primera ve1. en su rrabajo, en-
tró solo en un edificio en llama,, conrraviniendo lo que dictaban las normas de seguridad que
él tenía la responsabilidad de enseñar, y sufrió quemaduras casi focales. Le dijo al enrrevisca-
dor: « Tiene usted delanre una ruina humana que una vez fue un hombre bueno y valeroso».
Admite ahora que su hospi¡alización fue soportable porque el equipo médico de la unidad
de quemados era muy a[ento, pero que durante el mes que esrnvo ingresado le atormentaban. a
menudo, las [erribles pesadillas sobre d fuego que sufría. No comentó nada al respecto porque
pensó que las pesadillas se le pasarían. Ahora que es¡á en casa, confiesa que se siente consrnnte-
meme nervioso y bebe más dt la cuenta para calmarse y poder dormir. Se siente humillado por
el error qu,· cometió y no puede dejar de pensar en ello. Sus pe.~adillas recurrentes, en las que
revive constantemente el incendio, han empeorado desde que está en casa, y tiene grandes difi-
cultades para dorm1rse porque [eme soñar. Por invitación de sus compañeros, Richard visitó re-
cientemente el parque de bombero,, aunque con gran esfuerzo. Cuando sonó una alarma de in-
cendios, empero a sudar y a temblar. Salió huyendo, alegando que se sentía mal. Se avergüenza
incensamente de haberse mos¡rado a sus compañeros en escas condiciones sudando, temblando
)' muerto de miedo, en vez de mantener el gesto valeroso que le caracterizaba. Se le ha sugerido
que vuelva a su trabajo a tiempo parcial duranre 2 semanas, pero no cree que sea capa1. de vol-
ver al parque de bomberos ni de salir a apagar un fuego. Se siente destrozado: le da miedo salir
de casa solo, y con frecuencia se siente mareado y abandonado. Dice que nunca volved a ser el
de anrcs Y no quiere hablar con nadie. También manifiesta una sensación de indefensión coral
Y le horroriza su aspecto. Por primera vez ha empezado a preguntarse si merece la pena vivir.
Diagnóstico DSM-IV
Eje I: F43.1 Trasrorno por estrés posrraumático [309.81)
Descartar el abuso, dependencia o abstinencia de alcohol
T rasrornos de ansiedad ❖ 167
Eje ll: Z03.2 Ningún diagnóstico [V7 l .09)
Eje lil: Quemaduras de segundo y tercer grado en el 35 % del cuerpo
Eje IV: Quemaduras graves, posible pérdida de empleo
Eje V: EEAG = 40 (actual); 85 (mayor nivel en el último año)
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F43.I
Trastorno por estrés postraurnático [309.81)
A. La persona ha estado expuesta a un acontecimiento traumático en el
que han existido (1) y (2):
(1) la persona ha experimentado, presenciado o Je han explicado uno
(o más) aconrecimienros caracterizados por muertes o amenazas
para.su mtegcidad física o la de los demás
(2) la persona ha respondido con un temor, una desesperanza o un
horror inrensos. Nota: En los niños estas respuestas pueden expre-
sarse en comportamientos desesrrucrurados o agitados
B. El acomecimienco traumático es reexperimenrado p ersistentemente a
través de una (o más) de las sigwenres formas:
{l) recuerdos del acontecimiento recurrentes e intrusos que provocan
malestar y en los que se incluyen imágenes, pensamientos o percep-
ciones. Nora: En los niños pequeños esto puede expresarse en juegos
repecióvos donde aparecen cernas o aspectos característicos del trauma
(2) sueños de carácter recurrente sobre el acontecimiento, que produ-
cen malestar. Nota: En los niños puede haber sueños terroríficos
de concenido irreconocible
(3) el individuo acrúa o tiene la sensación de que el aconrecimiénro
uaumático está ocurriendo (se incluye la sensación de estar revi-
viendo la experiencia, ilusiones, alucinaciones y episodios disocia-
civos de jlashback, incluso los que aparecen al despertarse o al in-
toxicarse). Nota: Los niños pequeños pueden reesceni.6car el acon-
tecimiento traumático específico
(4) malesrar psicológico incenso al exponerse a esámulos internos o
externos que simbolizan o recuerdan un aspecto del acontecimien-
to rraumááco
(5) respuestas fisiológicas al expon erse a esámulos internos o externos que
simboüzan o recuerdan un aspecto del aconcecirnienco rrawnárico
C. Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y embotamie nro
de la reactividad general del, individuo (ausente antes del trauma), tal y
corno indican tres (o más) de Jos siguientes síntomas:
(continzúi)

168 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F43.l
Trastorno p or estrés postraumático [309.81] (continuación)
(]) esfuerzos para evitar pensamientos, senúmientos o conversacion es
sobre el suceso traumático
(2) esfuerzos para evitar ac tividades, lugares o personas que motivan
recuerdos del trauma
(3) incapacidad para recordar un aspecto importante del trauma
(4) reducción acusada del interés o la participación en ac tividades sig-
nificativas
(5) sensación de desapego o enajenación frenre a los dem ás
(6) restricció n de la vida afecáva (p. ej., incap acidad para rene? senri-
mientos de amor)
(7) sensación de un furu ro desolador (p. ej., no espera obtener un em -
pleo, casarse, formar una familia o, en definitiva, llevar una vida
normal)
D . Síntomas persistentes de aumento de la acávació n (arousal} (ausente antes
del tra~ma), tal y como indican dos (o más) de los siguientes síncomas:
1 de Richard. Los síntomas han de mantenerse d urante más de '¡ mes para poder
(1) dificult ades para con ciliar o mantener el sueño
(2) irritabilidad o ataques de ira
(3) dificultades para concent ra rse
(4) hipervigilanc ia
(5) respuestas exageradas de sobresalro
E. Escas alteraciones (síntomas de los Criterios B, C y O) se prolongan más
de 1 m es.
F. ~seas al teraciones provocan malestar clínico sign ificativo o deterioro so-
cial, laboral o de otras áreas importantes d e la actividad del individuo.
Especificar si:
Agudo: si los síntom as duran m enos de 3 meses
Crónico: si los sínto mas duran 3 m eses o más
Especificar si:
De inicio demorado: entre el acontecim iento traumático y el inicio de los
sfnro mas han pasado como mínim o 6 meses
Pautas para el diagn.óstico diferencial
del Trastorno por estrés postraumático
Este caso de Trastorno por estrés post raumácico es mucho má.~ claro que la
mayoría, a causa de la extrema naruraleza del esrresante (un incendio que ponía
Trastornos de ansiedad ❖ 169
en peligro la vida) y el patrón si nromático característico que refiere el paciente (es
decir, actualización recurrente e imrusiva del incendio y del error cometido por
el paciente; pesadillas recurrentes y angustiosas sobre el incendio y muchas difi-
culrades para dormir; respuesta de alerta exagerada y reacciones físicas mmedia-
cas y molestas al oír el sonido de una sirena de bomberos; falca de interés por sa-
lir, por relacionarse con otras personas o por participar en las actividades coti-
d ianas; sentimiento de rechazo y embotamiento emocional, y sensación de que
no vale la pena vivir).
En la práctica habitual suele ser difícil distinguir los síntomas de un Trasror-
no por estrés poscraumático de los que son el resultado de un Simulación o un
Trastorno faccicio. en particular en aquellas situaciones de las que puede derivar-
se una venraja secu ndaria de estos símomas (p. ej., en ambientes forenses para
atenuar las circunstancias de un acto criminal. o en el ámbito laboral cuando la
perso na desea seguir recibiendo los beneficios de una discapacidad). También es
importante evaluar cuidadosamente codos los sínromas descricos en los criterios
B, C y D, que impl ican canto síntomas disociarivos y de ansiedad como sínto-
mas de un aumento del esrado de alerta. El trastorno también ha de causar ma-
lestar o deterioro clínicamente significativos, cal y como se hace patenre en el caso
establecer el diagnóstico de Trastorno por estrés posrraumático. En el DSM-lV
se ha incluido un nuevo diagnóstico, el Trastorno por esrrés agudo, ya que se ha
observado que el desarrollo de un patrón sintomático caraccerísrico, en el primer
mes posterior aJ trauma. suele predecir el desarrollo subsecuente de un Trastorno
por estrés postraumácico.
El diagnóstico y tratamiento precoz pueden ayudar a mitigar la gravedad de
los síntomas que aparecen posteriormente. Para diagnosticar un Tra~rorno por
estrés agudo, deben aparecer los mismos cipos de síncomas que en el Trastorno
por estrés postraumárico, en las 4 semanas que siguen al acontecimiento trau-
mático, con la misma intensidad con que aparecen en el Trastorno por estrés
posrraumácico, y deben durar entre 2 días y 4 ~t:manas. Si los síntomas se man-
tienen después de 4 seman:L~, el diagnóstico se cambia por Trastorno por estrés
g posrraumático. Aunque no habla de ello, Richard sin duda experimentó cierros
~ síntomas (p. ej., las pesadillas recurrentes) durante las primeras 4 semanas pos-
; reriores al incendio, pero gracias al ambiente controlado de la un idad de que-
~ mados, los sínromas no se hicieron patentes hasta que se le dio el aira. Si Ri-
~ chard hubiese comentado sus pesadillas mientras estaba ingresado en el hospital
j )' se hubiese reali1.ado una consulta psiquiátrica, es probable que los demás sín-
i romas, en esos momentos, habrían justificado un diagnóstico de Trastorno por
!
~
esués agudo.
El diagnómco de Tr:L~rorno adaptativo puede ser apropiado cuando un indi-
:, viduo desarrolla síntornas que le producen 1nalestar, en respuesra a un estresante
que no cumple los criterios del Trastorno por estrés postraumánco (es decir,
cuando el estresante no implicó un acontecimiento que pusiera rcalmeme la vida
en peligro. o que causara lesiones imponames o amenazara la ,ncegridad física
 170 ❖
DSM -IV. Estudio de casos
propia o ajena), o cuando los síntomas no cumplen rodos los crirerios del Tras-
romo por estrés postraumácico.
Tratamiento del Trastorno por estrés postraumático
La experiencia con el Trasrorno por estrés poscraumácico dentro del contex-
to militar ha demostrado que su prevención y traramienro pueden mejorar de
forma importante si se proporc iona un c uidado inmed iaro y próximo con el fin
de reducir el malestar y las compl icac iones. La prevención es mucho más fácil
que el rraramie nro. La principal razón por la que se in cluyó en el DSM-IV el
nuevo diagnóstico de Trasrorno por estrés agudo era que permite una identifica-
ción y una interven ción precoces. La p sicoed ucación debería ofrecer info¡mación
a l paciente sobre la probabi lidad d e que experi mente esros síntomas, de forma
bastante inmediata, después de haberse expuesro a un estresante extremadamen-
te fuene. Los p ensamientos incrusivos y pesad illas, las reacciones de alerta y las
respuestas fis iológicas a estímulos d esencadenantes pueden volverse menos terro-
ríficos si el paciente sabe, de antemano, que se erara d e reacciones previsibles y
q ue es probable que duren poco.
Una vez establecido el Trasrorno por estrés postraumárico, existe un riesgo
considerable de que se haga crón ico, e n particular si entran en j uego ventajas se-
cu ndarias (como continuar d e baja laboral y recibir ayudas económicas). Con fre-
cuenc ia suele h aber una inte racción entre la patología y la ventaja secundaria
(p. ej., el lugar de trabajo suscita sensaciones de te rror, y los sínromas impulsan
al paciente a seguir evitando la exposic ió n al lugar de trabajo, que desencadena-
ría los síntomas del Trastorno por estrés posrraumárico). El tratamiento abarcaría
una psicoeducación combinada, una reestructuración cogn oscitiva, exposición
comporramenral y, con mucha frecuencia, fármacos. Es muy importante mante-
ner la expectativa de que el individuo se recuperará.
Resumen
M ás vale prevenir que cu rar. Un diagnóstico de Trasrorno por estrés agudo
efectuado al poco tiempo de aparecer los síntomas puede ser útil si se proporcio-
na psicoeducación para ayudar a los pacientes a saber el cipo de síntomas que van
a sufrir, de forma que comprendan que escas reacciones no son excepcionales y
que no deben intentar evitarlas. La psicoeducación, la desensibilización y la nor-
malización pueden ayudarles a recuperar una sensación de conrrol sobre sus vi-
das. Los antidepresivos y los inhibidores de la monoaminooxidasa, así como la te-
rapéutica cogn oscitiva, son eficaces en el tratamiento del Trastorno por estrés
poscraumático. También es importante evaluar s i se presema un Trastorno de an-
gustia y un Trastorno depresivo mayor, ya que con frecuencia se da una comor-
bi lidad con el Trasrorno por estrés poscraumático. También puede producirse
Trastornos de ansiedad ❖ 17 1
abuso de alcohol y/o de otras sustan cias cuando no se ha tratado el Trastorno por
estrés poscraumácico.
Trastorno de ansiedad generalizada
Esrud io de un caso: al límite de un colapso nervioso3
Yan, un hombre casado, de 30 años, propietario de una compañía inversora, acude a un
centro de salud mental porque «está al borde de un colapso nervioso». Comenta que s,~mpre
ha sido una persona •dada a preocuparse por todo, , pero no hasta el pu•~to de que su ~•da se
viese afectada de una forma tan perturbadora. No obstante, durante el ano pasado ha ,do ex-
perimentando un sentimiento creciente de agitac'.ó~ i111erna y de •esrnr con los nervios d~
puma. la mayor parre del tiempo. Durante los 6 ulnmos meses ha ~ufr,do a menudo proble
mas gastroincestinales y diarreas, y también ha disminuido su capacidad de rnncentrac,ó~ en
el trabajo. Su esposa, una mujer de unos 25 años atracnva y ~e buena familia, le aco~paoa ~
la clínica y explica que su marido, al acostarse, da vueltas y mas vueltas en la cama Y solo pue
de dormirse a las 2 o las 3 de la madrugada; además, añade que se leva,ua ~on mucha f~e-
cuencia a orinar. L~ esposa se queja de que Yan se ha vuelco cada -~ez más ,rr~rable en los ul-
• timos 6-8 meses y que, a menudo, habla a gritos incluso con su lupra de 5 an_os .
Yan es el mayor y único hijo varón de una familia de 4 hermanos, y prov•~~e de una fa-
mi lia influyenre y muy tradicional. Su padre, abuelo y otros ~ombres de la fam_,lia estud1~ron
en la Universidad lvy League del Nordeste del país. Yan se vio obligado a segu1T la trad1c1ón,
pero temía que sus capacidades académicas no estuviesen a la altura del cenero, aunque estaba
entre el ¡O% de los mejores alumnos de su curso de graduación. Una vez aceptado en esta
prestigiosa universidad, empezó a senrir la presión de ren~r que hacerlo _todo excremada~enre
bien. A pesar de experimentar una ansiedad tremenda la v,s_pera de los examenes, _se graduo co_n
huena nota. Mientra> estudiaba empe-LÓ a salJT con ,u mu¡er y recuerda que ,olia preocuparse
durante días por sí había escogido el rcstaurame correcto para la cita, si habí~ ,seleccionado las
flores adecuadas, 0 si su coche, que había sido reparado rec,enremence,_ no _se ma a esrropear_en
aquella ocasión. Aunque se preocupaba mucho_ por si _alg~ no iba a salir bien, nunca tuvo difi-
cultades para relacionarse con chicas. Se descnbe a s, mismo como una persona excravemda.
Tres años anees de esca evaluación, los padres de Yan se separaron y la empresa familiar
de inversiones estuvo muy cerca d<! la quiebra. Aunque había conseguido poner_ de nuevo a
!~
ID
flore la empresa y •pisar orra vez cierra firme", fue incapaz d: controlar su ncrv1os1smo Y su
tensión. Por la noche, se tiende en la cama y permanece desp,erro mJTando el tech_o.' preo~u-
pado por diversos asuntos cotidianos, lo que le deparará el futuro a él }' a su familia, Y si la
:§ compañía acabará quebrando. Pensar que el negocio se hunda y no tener un segu~o de enfer-
l medad para rraramienro de las alergias de su hija le produce fuerces trastornos gasmcos. Por
¡ este motivo fue a visitar a un incernista y a un gascroenter61ogo, pero los resultados de sus
~ pruebas fueron normales, y se le comentó que sus símomas estaban •relacionados c~n la an-
¡¡, siedad». Suele calmarse a veces bebiendo una o dos cervezas, pero afirma que no nene pro-
! blemas con el alcohol. Probó la cocaína un par de veces, cuando tenía 2? ~ños, pero no le gus-
,f tó d efecco que le causaba y asegura que no consume ninguna sustancia ilegal. Se siente ms-
;;; te, pero 110 refiere senrimienros de minusvalía o ideación aurolítica.
7
fil
i 'Agradecemos a M:iry· Sordermom. M.O., del Psyc.hi:atry Oep:mmcnt of Dukc U111vcr, 1t\· Medical Ccmcr, l:1 cesión dC'
O csu: oro.
1~2 ❖ DSM -IY. Estudio de casos
Diagnóstico DSM-JV
Eje l: F4 l.J Trasrorno de ansiedad generalizada [300.02)
Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V7 J .09)
Eje lll: Ninguno
Eje IV: Problemas conyugales, problemas laborales
Eje V: EEAG ~ 65
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F4l.l
Trastorno de ansiedad generaliz.ada (300.02)
,1:
A. Ansiedad y preocupac1on excesivas (expectación aprensiva) sobre una
amplia gama de acontecimientos o actividades (como el rendimienro la-
boral o escolar), que se prolongan más de 6 meses.
B. Al individuo le resulta difíciJ controlar este estado de constante preocu•
pación.
C. La ansiedad y preocupación se asocian a eres (o más) de los seis sínto•
mas siguientes (algw1os de los cuales han persistido más de 6 meses).
Nota: En los niños sólo se requiere uno de estos síntomas:
(1) inquierud o impaciencia
(2) farigabilidad fácil
(3) dificultad para concentrarse o tener la menee en blanco
(4) irritabil idad
(5) tensión muscu1ar
(6) alreraciones del sueño (dificu1cad para conciliar o mantener el sue•
ño, o sensación al despertarse de sueño no .reparador)
D. El cenero de la ansiedad y de la preocupación no se limita a los sínto•
mas de un trastorno del Eje l; por ejemplo, la ansiedad o preocupación
no hacen referencia a la p osibilidad de presentar una crisis de angustia
(como en el trastorno de angustia) , pasarlo mal en pi'.1blico (como en la
fobia social), contraer una enfermedad (como en el trastorno obsesivo-
compulsivo), estar lejos de casa o de los seres queridos (como en el tras-
torno de ansiedad por separación), engordar (como en la anorexia ner-
viosa), tener qu ejas de múltiples síntomas físicos (como en el trastorno
de somarización) o padecer una enfermedad grave (como en la hipo·
condrla), y la ansiedad y la preocupación no aparecen exclusivamente en
d transcurso de un trastorno por estrés posrraumático.
E. La ansiedad, la preocupación o los síntomas físicos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas im-
portantes de la actividad del individuo.
(continúa)
T rastornos de ansiedad ❖ 173
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F41.l
Trastorno de ansiedad generalizada [300.02) (continuación)
F. Estas alteraciones no se deben a los· efectos fisiológicos directos de una
sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o a una enfermedad médica (p. ej.,
hiperciroidismo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de un
trastorno del estado de ánimo, un trastorno psicótico o un trastorno ge•
neralizado del desarrollo.
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno de ansiedad generalizada
Desde que esre trastorno se introdujo en el DSM-III, ha sido uno de los
diagnósticos menos populares del manual. Con cada revisión del sistema, los cri-
terios para el trastorno han ido sufriendo ca mbios en un esfuerzo por aumentar
su fiabil idad, aclarar sus límites, reduci1 la heterogeneidad y ayudar a predecir la
respuesta terapéutica. H a sido grande controversia sobre si debe darse la prima-
cía a cri1erios de ripo cognoscitivo (como la preocupación excesiva) o los que se
refieren a los síntomas físicos de ansiedad (como la tensión muscular o la fanga).
La defin ición del trastorno que aparece en el DSM-IV supone otro intento de
equilibrar estos dos aspectos. Los partidarios de dar más importancia a los sínto·
mas somáticos consideran que la definición del DSM-IY pone demasiado énfa-
sis en 1~ preocupación excesiva, mientras que los que se inclinan por la terapéu-
tica cognoscitiva piensan que el concepto de preocupación excesiva es parce inte-
gral de la defi nición. Es interesante subrayar que tanto los aspecros somáticos
como los cognoscitivos ya estaban incluidos en la definición freudiana de la neu-
rosis de ansiedad. Yan se ha estado preocupando en exceso por muchos aspectos
de la vida diaria (p. ej., trabajar para su compañía y asegurarse de que su seguro
º médico cubre las crisis alérgicas de su hija), y también ha experimentado sínto·
i mas somáticos, como la sensación de agitación interna y de estar «con los nervios
: de punta,;, así como molestias gastrointestinales y diarrea.
t Otra preocupación que surgió al desarrollar los criterios DSM-IV fue redu-
~ cir el solapamiento con el Trastorno de angustia. Para llegar a la actual definición
Í del DSM-IV, se eliminaron numerosos síntomas que eran más característico~ del
~ Trastorno de angustia. Las característica\ má~ 1mponances para el diagnóstico di-
lº ferencial de los dos rrastornos son los diferentes síntomas y su curso muy distin-
._ to en el transcurso del tiempo. El Trastorno de angustia se caracteriza por un
~ efecto que va in crescendo, con crisis que comienzan y terminan rápidamente,
g mientras que el Trastorno de ansiedad generalizada es más un esrilo de vida, con
~ la ansiedad como elemento omnipresente en la vida cotidiana del paciente. Por
~ ejemplo, Yan tendía a preocuparse por cualquier cma de ~u vida. se torturaba d u-
174 ❖ DSM-IV. Estudio de casos Trastornos de ansiedad ❖ 175

rance su época universitaria pensando en cuál sería el mejor rescaurame o las me- U n tratamiento cognoscitivo y comportamental que se centre en síntomas
jores flores para llevar en una cita, y sobre el buen rendimiento en sus estudios, como la preocupación y la evitación que resulta de esca preocupación, suele ser
a pesar de que su progreso era ya satisfacrorio. No obstante, si se c umplen los cri- bastante eficaz. La combinación de medicación con t ratamiento cognoscitivo
terios para los dos trastornos, deben diagnosticarse ambos. puede ser particularmente úri l. Los individuos con este t rastorno a veces respon-
Otra diferencia importante tiene que ver con las molestias, dolores y preocu- den bien a terapéuticas psicodinámicas, que intentan descubrir los peligros in-
paciones de la vida cotidiana que casi codo el mundo puede experimentar en al- conscientes que se esconden bajo las preocupaciones diarias del individuo.
gún momento. El criterio E del Trasrorno de ansiedad generali-z.ada, que especi-
fi ca que «la ansiedad, la preocupación o los sínromas fís icos provocan malestar
clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras áreas imporranres Resumen
de la actividad del indivi duo», está incluido precisamente para ayuda r en esta dis-
tinción. Además, el criterio requiere una ansiedad y preocupación excesivas, p re- El Trastorno de ansiedad generali-z.ada fue uno de los diagnósticos menos fia-
sentes durante más de 6 meses, así como la presencia por lo menos de eres sín- bles del DSM-111 y del DSM-JJI-R. Aún no está claro si los cambios efectuados
tomas som áticos (en los adultos). Estas premisas se incluyen para asegurar que el en el DSM-IV mejorarán esca fiabilidad. La poca investigación sisremática reali-
Trastorno de ansiedad generalizada no se sobrediagnostique en individuos con zada en corno al tratam iento de esre rrascorno se explica, en parre, como resulta-
problemas y preocupaciones cotidi anos; no o bscanre, esto todavía consri rnye una do de la fa lca de claridad diagnóstica.
cuestión de juicio clínico que puede ser influida por el bagaje cultural del eva-
luador y su propia tendencia a la preocupación.
Aunque Yan ha sido un hombre «dado a preocuparse» durante roda su vida,
sus preocupaciones y síntomas somáticos parecen interferir significativamente en
su manera de acrnar sólo desde el pasado año. Se ha estado preocupando casi
constantemente por los asunros cotid ianos; con frecuencia le ha costado dormir;
se ha mostrado extremadamente irritable y ha gri tado a la gente, incluyendo a su
hija; ha renido dificultades para concentrarse en el trabajo )' ha experimentado
síntomas somáticos lo bastante graves para visitar un internista y un gastroente-
rólogo, que no encontraron ninguna causa física para sus problemas. Por tanto,
un diagnóstico de Trastorno de ansiedad generali-z.ada parece apropiado para Yan
en el mo mento en que se hiio su evaluación, aun que es posible que sus síntomas
no justificasen dicho diagnóstico cuando era más joven.
Nótese que la ansiedad se da frecuentemente como un síntoma asociado a
muchos orros rra.srornos mentales, y es también un efecto secundario de algunas
medicaciones y sustancias. El Trastorno de ansiedad generalizada no debería diag-
nosticarse cuando la ansiedad forma parre de otro trastorno mental o se debe a
los efectos fisiológicos directos de una sustancia o una enfermedad médica (v. cri-
terios D y F).

Tratamiento del Trastorno de ansiedad generalizada

El erara.miento de esre trastorno se ha estudiado relativamente poco. Dada la he- j

terogeneidad de sus presentaciones, hay distintos rraramienws q ue pueden ser efec- .l!
<
tivos. Los resultados de los esrndios rcali-z.ados no son especialmente satisfactorios. o ui
z
no son lo basrante clarificadores para sugerir una recomendación en firme. Se han g
V>
probado varios medicamentos sin que se haya logrado un éxito destacado. Muchos <
2
Q
pacientes parecen beneficiarse (y desea.n tomar) ansiolíricos o antidepresivos.
 Capítulo 7

Trastornos somatomorfos
..1·

En el DSM-IV, la categoría de Trasrornos somatomorfos recoge un grupo de

trastornos caracterizados por síntomas físicos o preocupaciones corporales sin ex-
plicación médica. En el Trastorno de somatización, el Trasrorno somatomorfo in-
diferenciado, el Trastorno de conversión y el Trastorno por dolor, el sujeto expe-
rimenta sínromas fís icos que sugieren una enfermedad médica, pero el examen
médico n~ permite establecer como etiología un proceso que explique completa-
mente el problema. La preocupación por padecer una enfermedad grave caracte-
riza la H ipocondría. En el Trasrorno dismórfico corporal, el paciente está desa-
zonado porque cree que su aspecro físico tiene un defecw imporranre.
Ames de diagnosticar cualqu iera de los trastornos de esca sección, el clínico
debe descartar: 1) una enfermedad médica todavía sin dereccar que pueda ser la
causa de los síntomas; 2) otro crasromo mental responsable de los síntomas so-
máticos (p. ej., un Trasrorno de ansiedad o del estado de ánimo puede manifes-
tarse fundamentalmente con síntomas somáticos, sobre todo en atención prima-
ria o en determinadas culturas en las que el malestar psicológico suele expresarse
l!
~ a rravés de síntomas somáticos), o 3) síntomas producidos o fingidos inrencio-
§ nadamente, como ocurre en la Simulación o en el Trastorno faccicio.
Este aparrado incluye los siguientes trasromos:

Trastornos somatomorfos

F45.0 Trastorno de somatización [300.8 1]

<
11) F45.l Trastorno so maro morfo indiferenciado [300.8 1]
F44.x Trastorno de conversión (300.11 J
(conriniÚl}

.,.,
l 11
'I
178 ❖ DSM -IV. Estudio d e casos
Trastornos somatomorfos (continuación)
-4 Con síntomas o déficit moto res
.5 Con crisis o convulsiones
.6 Con síntomas o déficit sensoriales
.7 Con presentación mixta
F45.4 Trastorno por dolor [307.xx]
F45.2 Hipocondría [300.7)
F45.2 Trastorno dismótfico corporal [300.7)
F45.9 Trastorno somatomorfo no especificado [300.8 I]
A continuación presentamos casos que ilustran el Trastorno de somarización,
el Trasrorno de conversión, el Trastorno por dolor y el Trasrorno dismórfico cor-
poral, y los restantes trastornos de este grupo se exponen en la sección de diag-
nóstico d iferencial del estudio de esros casos.
Trastorno de somatización
❖ Estud io de un caso: Una mujer joven con múltiples enfermedades1
Sally es una mujer de 26 años, casada y con trabajo, que es rem1uda a un psiquiatra por
su ginecólogo. Éste refiere que la paciente está «deshecha. deprimida, con ideas suicidas, que
va dando rumbos por casa )' tomándose cualquier medicación que encuentra, aunque no pre-
senta una enfermedad ginecológica acm·a•. El médico dice que la .. ha soportado», 1anco a ella
como a su madre, quienes •le han agotado, quejándose continuamente de cualquier cosa y te-
lefoneándole día y noche,,. Además, •no pagan nunca sus facturas». La panence pertenece a
una destacada familia local. muy caó11ca. Se había divorciado una vez y se había vuelto a ca-
sar, 2 años ames de la presente evaluación; no nene hijos.
A Sally le resulta dificultoso moverse por el despacho: a veces va apoyándose por las pa-
redes y se agarra a los muehles, y otras veces consigue sin apoyo mantener el equilibrio. En
realidad, nunca se cae. Dice que algunas vece, se cae y que esto le ocurre sin previo aviso. Se
lamenta diciendo: •Estoy horriblemente deprimida y quiero acabar con iodo. También quie-
ro librarme de todos esos medicamentos». Afirma que ha tenido muchos problemas de salud
desde el principio de la adole.cencia. Literalmeme, ha consulrado con ciemos dt' médicos,
aunque no ha encontrado a ninguno que le haya ayudado de verdad. Consulró con su gine-
cólogo por una dismenorrea, que según ella comenzó con la menarqu1a. Describe incensos ca-
lambres (para los que coma paracetamol con codeína) )' que «sangra a chorro• los 7 o 8 días
del período menstrual. También dice que sus períodos rnensrruales son muy irregulares. Sin
embargo, nunca ha csradu anémica y los ex1ensas exploraciones ginecológicas no han logrado
'A~radcccmo\ a Ron:ald L. M.imn. M.D., de- la Unn1crmv oí Kanu< ~hool of Mrdu:mt dt' Wich11.&. l.i cM1Ón
L
Trastornos som aro rno rfos ❖ 179
identificar 111 ngün ripo de patología. Toma salicilatos para los dolores de cahez.i «migrañosos»
(que le «duran días»). De hecho, refiere tener migraña en el momenro de la entrevma, aun-
que no parece molesrarle la luz ni el ruido. También dice que padece frecuentes dulores en el
pecho y está totalmente convencida de que sufrirá un ataque al corazón, aunque los mülnples
decrrocardiogramas han resultado negauvo~. Refiere 1ener «asma», por la que ruvo que ser •re-
sucitada» una vez y que respira mal cuando esrá •cmocionalmenre exc11ada». Aunque afirma
que sufre de «artrins reurnacoidea,, y que suele rener dolor en «1odas mis articulaciones», por
lo que riene problemas para levantarse de la cama. no hay 111dicios de deform,dadc, en las ar-
riculaciones ni la pacienrc esrá bajo tratamien10 médico por estos simoma,. También refiere
problemas de náuseas y vómicos, sensación de distensión abdominal )' algunas veces •pasan
d ías sin que sea capa1 de reiener ningün tipo de comida,,. En cambio, las diversas exploracio-
nes ga.stroincesrinales nunca han llegado a identificar una enfermedad específica y no hav sig-
nos de desnutrición. Se le practicó un examen neurológico cuyos resultado, se encontraban
en los límites de la normalidad.
Sally refiere que ha es1ado deprim ida «durante a·ños», pero que se ha encontrado peor los
ültimos •mese.<>, desde que comenzó a presentar problemas en el trabaJo. Tiene un cargo po-
líuco y piensa q ue la gence eMá celosa de ella y que la acosan deliberadamente. Parece atu.rdi-
da, aunque no está realmente criste. Afirma que se siente deprimida •codo d día•. que casi no
se interesa por nada, que nunca 11ene apetito (aunque no ha perdido peso), que •pasa días•
sin dormir, a menos que utilice un hipnótico, que carece de energía, que es incapa1. de con-
centrarse, que se considera una persona inútil y que algunas veces se plantea el sU1cido (aun-
que no tiene un plan concreto). Describe a m •maravilloso» marido. con quien se casó hace
2 años como <U ünico •apoyo seguro• ya que él •Se lo aguanta ahsolucamente rodo». Aunque
inicialmente sostiene que no hay ningün problema en su matrimonio, más carde admite que,
durante el acro sexual, suele senur dolor, lo que le ha llevado a abandonar las relaciones du-
ran,e varios meses.
El ginecólogo le prescribió un an11depresivo (pero sólo lo roma •cuando lo neces110 de
verdad•), una bemodiacepina para el insomnio (se ha ido comando «la dosis encera» cada no-
che .durante meses>•) }' orra benwd1acepina para la ansiedad (que se coma •cuando ya está al
línme»). Asegura que no ha consumido alcohol, o sustancias no prescritas ni en el pasado ni
en ese momento. Aunque nunca había sido enviada a un psiquiatra para el rrararn1ento de la
depresión, duranre años ha tomado varios antidepresivos e hipnóticos sedantes por orden de
otros médicos. Sostiene que los fármacos sólo consiguen que se sienta peor.
Su único contacto psiquiátrico previo se dio hace 3 años cuando fue hospitalizada du-
rante 4 días por una •psicosis•. Recordaba que las cara.s de la geme se •desvanecían y volvían
a aparecer en forma de monstruos». Describía esa época corno un «período difícil,. porque se
j encontraba en pleno proceso de divorcio de su primer marido. después de 3 años de mam-
5 monio. Cuenta que la trataron con •una susrancia horrible llamada haloperidol•, que tenía
:: que seguir tomando después del alca. Nunc.~ cumplió la prescripción y sus síntomas •ps1có11-
.g cos>, no volvieron :t presentarse. .
~ Sally es hosp11alizada y, para mantenerla en observación, no se inicia ningun rratam1en-
~ 10 con psicoiropos. En ningún momen10 llega a prcsemar signos obJetivos de abstinencia de
~ hipnóricos sedantes. Aunque continüa quejándose de depresión) de fatiga exrrernas, se haob-
-a servado que se relaciona mucho con ocros pacien1c, de la unidad y que conscamemente nene
! problemas con el personal que está a su cargo a propósi10 de proced1m1enros y reglas. Des-
(¡_ pué., de 2 días de hospitJlización. ,olicica un pase de fin de semana para poder estar con su
~ mando. Su estado de ánimo parece ser lábil y muy sensible a la Situación, flucruando mucho
ti según l,Ls visitas que le hace su marido, su madre o su jefe.
d~ e\to~ ~ L, revisión de su historial médico revda anccccdentes d~ mucho~ smtomas fí~ico~ rcfcn-
~ dos de manera conrradic1oria. Se rnencion.1han dolore, de cabez.i m1grano«is Y asma como
.,
180 ❖ DSM - IV. Estudio de casos
posibilidades diagnósticas, pero había mucho desacuerdo de un médico a otro. Las pruebas de
laborat0rio no apoyaban el diagnóstico de artritis reumaroidea ni de ninguna orra enfermedad
en el tejido conectivo.
Las entrevistas con el marido de Sally revelan una información bastante contradictoria.
Según él la paciente no ha estado claramente deprimida aunque. al parecer, ,e mosrró bastante
animada hasta algunos días ame, que la enviaran a consulta, cuando tuvo un enfremamiemo
con un compañero de trabajo. a consecuencia del cual fue relegada a un puesro de responsa-
bilidad inferior. En cuanto a su matrimonio, informa que han tenido •sus momentos difíci-
les» pero que él piensa q ue pueden •seguir funcionando,.
Tras una serie de visitas durante el fin de semana llevadas a cabo por un colega del psi-
quiatra inicial, Sally pide que le visite este último porque «tiene más sentido del humor•. Ase-
gura que ahora (4 días después del ingreso) se siente mucho mejor y exige el alta Varias se-
manas después, cuando se pregunta a su nuevo psiquiatra por el curso de Sally, mforma que
. las cosas no han funcionado demasiado bien» y que ha dejado de rracarla. Añade, espontá-
neamente, que la paciente está en proceso de divorcio.
Dipgnóstico D SM-IV
Eje !: F4 5.0 Trasrorno de somatización [300.8 1]
F33.x Posible Trastorno depresivo mayor, recidivante [296.3x)
Fl 3.1 Posible Abuso de sedanres, hipnóticos o ansiolíticos [305.40) o
F 13.2x Dependencia de sedan res. hipnóticos o ansiolíticos [304 .1 O]
Eje 11: Z03.2 Ningún diagnóstico [V7 1.09]
Eje Ill: Diagnóstico no específico
Eje IV: Z63.9 ConAicros con compañeros de trabajo y descenso de categoría
en el trabajo [V62.8 l ). Z63.0 Problemas conyugales [V6 1.1 )
Eje V: EEAG = 50 (acrual); 70 (mayor nivel en el último año)
Criterios DSM-IV para el diagnóstico d e F45.0
Trastorno de somatiz.ación [300.81)
A. Historia de múltiples síntomas físicos, que empieza anees de los 30
años, persiste durame varios años y obliga a la búsqueda de atención
médica o provoca un deterioro significativo social, laboral, o de otras
áreas importantes de la actividad dd individuo.
B. Deben cumplirse todos los criterios que se exponen a continuación, y
cada síntoma puede aparecer en cualquier momento de la alteración:
(1) cuatro síntomas doiorOJos: historia de dolor relacionada con al me-
nos cuatro zonas del cuerpo o cuatro fun ciones (p. ej., cabeza, ab-
domen, dorso, articulaciones, ex'tremidades, tórax, recro; durante
la menstruación, el acto sexual, o la micción)
(continúa)
Trastornos somat0morfos ❖ 18 1
Criterios D SM-fV para el diagnóstico de F45.0
Trastorno de somatiz.ación [300.81) (continuaci6n)
dos síntomas gastrointestinales: historia de aJ menos dos síntomas
gasrroinrestinales distintos aJ dolor (p. ej., náuseas, distensión ab-
dominal, vómicos [no durante el embaraw]. diarrea o intolerancia
a diferentes alimentos)
un síntoma sexual. historia de al menos un símoma sexual o re-
productor al margen del dolor (p. ej., indiferencia sexual, disfun-
ción eréctil o eyacularoria, menstruaciones irregulares, pérdidas
menstruales excesivas, vómitos duranre el embarazo)
un síntoma seudoneu.rológicu. historia de aJ menos un síntoma o dé-
ficit que sugiera un trastorno neurológico no limitado a dolor (sín-
tomas de conversión del cipo de la alteración de la coordinación
psicomocora o del equilibrio, parálisis o debilidad muscular locali-
zada, dificultad para deg1utir, sensación de nudo !!n la garganta,
afonía, retención urinaria, alucinaciones, pérdida de la sensibilidad
táctil y dolorosa, diplopía, ceguera, sordera, convulsiones; s/nto-
mas disociativos como amnesia; o pérdida de conciencia distinta
del desmayo)
C. Cualquiera de las dos características siguientes:
(1) tras un examen adecuado, ninguno de los síntomas del Criterio B
puede explicarse por la presencia de una enfermedad médica co•
nocida o por los efectos directos de una sustancia (p. ej., drogas o
fármacos)
(2) si hay una enfermedad médica, los síntomas físicos o el deterioro
social o laboral son excesivos en comparación con lo que cabría es-
perar por la historia clínica, la exploración flsica o los hallazgos de
laboratorio
D. Los síntomas no se producen intencionadamente y no son simulados (a
diferencia de lo que ocurre en el trastorno facricio y en la simulación).
~
i!l Pautas para el diagnóstico diferencial
~ del Trastorno de somatización
~
1
~
Lo que es especialmenre notable en el caso de Sally y que también car:icreri-
za al Trasrorno de somarización es una historia médica compleja, conrradiccio nes
~ entre los sínto mas subjerivos del sujeto y los hallazgos objetivos, y la naturaleza
i
z totalmente exagerada de los sínromas. A causa de la clara di~crepancia entre lo~
datos subjetivos y los hallazgos objetivos que caractem.an em: tra.~torno, el clíni-
o co debe confirmar la historia que :iporra el paciente con la información obtenida
·,
182 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
de otras personas y con una revisión del historial médico del paciente. Para po·
der hacer un diagnóstico de Trasrorno de som arizació n, es preciso que el clínico
se asegure de que los síntomas no pueden explicarse completamente por una en-
fermedad médica conocida o por los efectos directos de una sustancia o, en el
caso de que se erare en realidad de una enfermedad médica, que los síntomas sean
exagerados al compararlos con lo que cabría esperar de esa enfermedad. Pese a los
exámenes repetidos relativos a sus prohlemas ginecológicos, gastrointestinales y
de dolor articular, no se ha encontrado una enfermedad médica q ue pueda ex-
plicar claramente los síntomas d e Sally. H ay que destacar que determinadas en-
fermedade.~ médicas (p. ej., esclerosis mültiple, porfiria, lupus eritematoso sisté-
mico, hiperparatiroidismo) pueden ma nifestarse con múltiples sínromas atípicos
y presentar un c urso insólito. El clín ico tiene que ser muy cauto para descartar
dichas enfermedades anees de diagnosticar un Trastorno de somatizació]).
Los síntomas de Sally cumplen claramente el requisito esencial para dicho
trastorno. A lo largo de los años ha ido presentando múltiples síntomas fisicos,
que ~e iniciaron en la edad adu lea temprana. Sus síntomas también cu mplen so-
bradamente el algoritmo diagnóstico específico para el Trasrorno de somatiza-
ción. Ha presentado 4 síntomas dolorosos (es decir, en la cabeza y articulaciones,
duranre la menstruación y durante el acco sex ual), 3 síntomas ga.~troinresrinales
distintos del dolor (es decir, náuseas, vóm itos y distensión ahdominal), 2 sínto-
mas reproductores al margen del dolor (es deci r, pérdida menstrual excesiva y
menstruaciones irregulares), y 2 sínromas seudoneurológicos (es decir, problemas
para caminar y alucinaciones que no formaban parte de una psicosis). Sally, por
canto, presenta tres síntomas más de los que se requieren para cumplir los cri te-
rios que determinan este trastorno.
La relación entre alucinaciones y Trastorno de somatización es muy inrere-
sance. Probablemente el punto más importante que se ha de recordar es que no
todas las •alucinaciones» son indicadoras de que el individuo esré psicótico. Las
alucinaciones que experimentaba Sally no son las típicas que se observan habi-
tualmente en la Esqui~frenia y en otros Trastornos psicóticos. En realidad, se
trata de los tipos de alucinaciones características de los Trastornos de somariza-
ción, porque eran visuales y no auditivas, no se dieron en el contexro de una al-
teración psicótica, se resolvieron muy rápidamente y no recurrieron al suspen-
derse los neurolépticos. Además, eran de naturaleza exagerada, «de cuenros de ha-
das», y Sally las describía vehemente y dramáticamente. Cabe destacar que en el
París del siglo XJX, C ha rcot hospitalizaba a los pacientes sugestionables («con his-
teria») en las salas de ne urología y, por tanto, básicamente presentaban síntomas
neurológicos de conversión . En la actualidad, esros enfermos suelen acahar en
hospitales psiqu1árricos y pueden desarrollar sínromas psiquiátricos de co nver-
sión, sobre todo del tipo de·alucinaciones atípicas que acabamos de describir. De
rodas maneras, las alucinaciones visuales siempre podrían sugerir la posibilidad de
consumo de sustancias o una enfermedad médica.
Los sujeros co n Trasrorno de somarización también pueden presentar Tras-
to rnos relacionados con sustancias. y en el caso de Sally cabría tenerlos en cuen·
Trastornos somatomorfos ❖ 183
ta. Aunque aseguraba no haber consumido alcohol o sustancias no prescritas, te-
nía anrecedenres de problemas relacionados con el consumo de sustancias que se
le prescribían. Sin embargo, aun en el caso de haber sido necesario un diagnós-
tico adicional de Abuso de sustancias, muchos de los síntomas físicos de Sally es-
taban presentes anees del uso de dichas sustancias y no se podían •explicar roral-
mente» por los efectos del Consumo de sustancias. Además, a pesar de que Sally
refería un nivel de Uso de sustancias del que cabría esperar síntomas de absti -
nencia al dejar de romarlas, no se observó ningún síntoma de ese tipo. Esto in-
dica que Sally no utilizaba los medicamenros hasta el punto que ella decía y que
seguramente su información en cuanro al consumo de susta ncias era muy exage-
rada. Si n embargo, dado que el abuso o la dependencia de sustancias prescritas
puede asociarse al Trastorno de somatización, los medicamentos deberían urili-
zar~e con cautela en dichos pacientes.
Para poder establecer un diagnóstico de Trastorno de somatizació n, el clíni-
co debe distinguirlo del Trastorno facricio o de la Simulació n, cuyos síntomas se
producen intencionadamente o se fin gen. Esro implica un proceso complicado y
debe basarse en la eval uación del contexro en el que se presentan los sínromas.
E n este caso, no había indicios de que la motivación de Sally fuera una recom-
pensa externa, como ocurre en la Simulación. Tampoco parecía que estuviera fin-
giendo conscien temente sus síntomas, como en el Trastorno facticio, porque en
realidad los estaba padeciendo.
Otros trast0rnos que deberían considerarse en el diagnóstico diferencial son
I el Trasrorno de angustia, la Hipocondría y el T rastorno depresivo mayor. Es de
' particular importancia descartar el Trastorno de angustia, porque se conoce me-
jor y es más susceptible de tratamiento que el Trastorno de somatización. Cuan-
do los sínromas de un sujeto se presentan únicameme duranre las crisis de an-
gustia. el diagnóstico de Trastorno de angustia es prioritario. Sin embargo, si el
parró n de síntomas propios del Trastorno de somatización se da independiente-
mente de las crisis de angustia del sujero, deben hacerse ambos diagnósticos.
Más complicado resu ha determinar si Sally estaba padeciendo un Trastorno
depresivo mayor, y csro refleja la dificultad de evaluar cualquier manifestación de
~ síntomas en un sujero con Trastorno de somatización. Puesro que el paciente pro-
~ bablemente exagera y elabora los sínto mas somáticos, puede estar exagerando y
~ elaborando también los síntomas psiquiátricos. Sally refería un nümero y dura-
{ ción adecuados de síntomas depresivos para poder cumplir cri terios de Trastorno
¡ depresivo mayor. Esro es muy frecuente en pacientes con Trastorno de somariza-
i ción, incluso cuando en realidad, no presentan un Tra.storno depresivo mayor, ya
! que estos pacientes suelen alegar síntomas psiquiátricos además de físicos. Es muy
! probable que Sally exagerara sus sínc omas depresivos, porque a su marido no le
& . parecía que estuviera deprimida y. segü n él, Sally estuvo de buen humor hasta po-
~ cos días antes de ser enviada a consulta. Incluso au nque estuviera indicado el
~ diagnóstico de Trasrorno depresivo mayor, Sally había presentado, de manera re-
~ currenre durante roda su vida, q uejas somáticas excesivas, q ue no se habían limi-
o cado a los períodos de depresión; por tanro. el diagnmtico de Trastorno de so-
184 •.• DSM-IV. Estudio de ca.sos
matiz.ación todavía estaría indicado. El clínico debe considerar si hay que realizar
un ensayo adecuado y bien controlado con un antidepresivo, con un bajo po-
tencial de mortalidad por sobredosis, cuyos resultados pudieran rener significa-
ción diagnóstica.
La diferencia entre el Trastorno de somatización y la Hipocondría descansa
en una distinción suril y, probablemente, no del todo significativa. Un individuo
con Hipocondría esrá preocupado por el miedo o la idea de tener una enferme-
dad grave, mientras que la persona con Trastorno de somatización se cenrra en
los propios síntomas. Además, en tanto que el Trastorno de somatización es po-
lisintomático por definición, los individuos con Hipocondría normalmente se
preocupan por un margen más restringido de posibles c:nfermedades. Aunque
Sally refería haber padecido gran cantidad de enfermedades graves, como el asma
y la artritis reumamidea, no parecía particularmente preocupada por las jmplica-
..
ciones de estas enfermedades, sino que estaba más concentrada en los síntomas
actuales. Si la preocupación con miedo a tener una enfermedad grave sólo se pre-
senta durame el Trastorno de somatización , no debe hacerse un diagnóstico adi-
cional de Hipocondría.
En caso de que un paciente presente síntomas somaromorfos que no cum-
plen rodos los criterios para el Trasrorno de somati1..ación, puede hacerse un diag-
nóstico de Trascorno somatomorío indiferenciado siempre que los síntomas ha-
yan persisrido al menos duranre 6 meses y, en caso de que duren menos de 6 me-
ses, debería diagnosticarse un Trastorno somacomorfo no especificado.
Tratamiento del Trastorno de somatización
Ya que no exi~ce un tratamiento bien delinido para este trastorno, el aspecto
más básico es «no perjudicar». Puede ser perjudicial poner sobre aviso, tanto en
exceso como de manera insuficiente, acerca de las posibilidades de una causa mé-
dica subyacente para u□a manifestación de síntomas amplios y persistenres. A
muchos pacientes se les practican pruebas médicas y tratamientos innecesarios
que suelen generar un importante conj unto de compl icaciones. Por orra parre, los
sujetos con Trastorno de somatiz.ación no esrán pro1egidos ante un posible desa-
rrollo de enfermedades médicas que puedan requerir un diagnóstico y trata-
mienm. Una vez marcados con la etiqueta de ,,h istéricos», se les suele compade-
cer muy poco incluso si presentan síntomas característico~ de enfermedades mé-
dicas graves. También es importante evaluar los trastornos mentales comórbidos
que puedan tratarse, sobre todo Trastornos de ansiedad, del estado de ánimo o
relacionados con susrnncias.
La tendencia a la somati1..ación probablemente se controla mejor mediante
psicoterapia de apoyo a largo plaw, la cual proporciona una relación favo rable.
El sentido práctico suele requerir que las sesiones sean relativamente breves y ade-
cuadamente espaciadas. El profesional más indicado suele ser el médico de aren-
ción primaria, que puede trabajar junco con un consultor psiquiatra.
❖ 185
Trastornos somatomorfos
Resumen
En la evaluación de los síntomas somáticos persistentes, el punto crucial se
encuentra en no ser demasiado escéptico ni demasiado crédulo. Posiblemente, el
error más frecuente en el diagnóstico consiste en que cualquier persona con alu-
cinaciones es un psicótico. Algunos individuos sugestionables han desarrollado
una tendencia a experimentar «alucinaciones» a consecuencia de su contacto con
pacientes psicóticos durante sus ingresos hospitalarios.
Trastorno de conversión
❖ Estudio de un caso: Una mujer encantada
Rose es una joven soltera de 20 años de edad, que trabaja de dependienta en ~na tien_da
y que es llevada a una sala de urgencias de una gran ir":' metropolitana por su novio y vanos
amigos. Se queja de •entumecimiento•• en la parte 1z.qu1erda de su cara y en el bra2.~ Y_hom-
bro iz.quierdos eras un incidente durante una m~nenda en el campo. El •enrume~1m1ento»
consiste en falta de sensibilidad, además de •deb1l1dad• en el bra10 y hombro 11.qu1crdos. Al
d
parecer, se golpeó accidencalmenie la parte 1z.quicrda d~ la cabeza conm sudo mieniras va-
nos amigos la llevaban en volandas, jugando. Sus amigos refieren que 111med1acamcnre des-
pués del incidente parecía •atoniada• e insensible. A los pocos m111ut0s, esc~ba t0ralmence
consciente pero se quejaba de e111umecimienro y, por eso, la llevaron a ~rg~nc1as. ,
En el momentO de la exploración, Rose esrá algo perpleja. aunque indiferente a sus s111-
roma.s. Se muestra muy dispuesta a colaborar con los procedimienros de la explorac1on. ~-º se
derecran alreraciones pupilares y su respuesta a la lu,. es normal. No bay signos de deb1hdad
facial. En la exploración sensorial, reconoce no tener ningún tipo de sensibilidad en la parte
izquierda de su cara, en el hombro y en el braw iz.quierdos, marcando un lfmice que desciende
hacia el cenuo de la frente y el cuello y que llega hasta su axila. Se le ha visto mover el brazo
it.quierdo cuando se desviste, aunque lo aguanta con su mano derecha)' muestra deb1hdad en
iodo, los movimientos que 1mplocan su brazo y hombro izquierdos. Los rcílejos profundos de
los tendones son siméuicos y de fuerza norma) _
g Rose afirma que 11ene buena salud y qut no ha abusado del alcohol o de_ las dr~gas.' no
~ en el pasado ni en la accualidad. Se describe como una persona •tímida y se_ns1ble., anad1en-
i do: «Nunca confío en mí como debería», y también dice que siempre ha tenido unos cuant0s
i buenos amigos. Acabó la escuela superior en una 1ona rural con buenas 110t:'5, wn las •as1g-
]___
naruras• dice, •más fáciles quedencodnt:é~. Básicamente le desaégraddaba_n las,c1c~n cn1asy syul::::
~ rem.ltic;a,,. Su padre trabajaba e a mon1stra11vo en un a1mac n e a1nncn a 16 ,_
j era camarera de un local s1ruado en una parada de camiones. Se trasladó a la cmdad 2 anos
i después de graduarse, cuando sus padres se divorciaron, ruptura que la alteró cno:memente.
-~ Al poco tiempo dd traslado fue hospital11.ada por un «cn_camam,ent,o• eras haber s'.do encon-
- erada deambulando por un parque sin saber quién era n1 como, cuando o por que hab1a lle-
~ gado hasta allí. Aunque recuperó la memoria poco después de ser ingresad~, el recu~rdo qu~
ª¡tenía del •encantamiento• era "ªf!.º· Recordab,1 claran1cmc ,u hosp11,1l11.1c1on, refiriendo que
2
después de una •evaluación comple1a• (que consm 1ó en diversos upo, de • prueb.,, de ondas
cerebrales») la única forma de explicar su estado fue que había csrado • muy trasmrnada• No
 186 ❖
DSM-IV. Estudio d e casos
se recomendó una evaluación o tratamiento posteriores, aunque no volvió a trabajar duranre
varias semanas •para poder recuperarse».
Rose no presentó ninguna recidiva de este síntoma neurológico ni de ningún orro hasta
el episodio actual. Continuó con el mismo trahajo y comenta: «Me gusta la gente que en-
cuentro allí ahora que los conozco a todos tan bien». Anteriormente, tuvo dos relaciones sen-
rimenrales, pero «n o duraron,,. Su relación actual se ha prolongado 8 meses, pero úlcimamenre
su novio le dijo que «deberían conocer a otras personas». Esro le molestó, sobre wdo porque
le recordó sus anteriores rupruras. Tras el ingreso en el hospital, continúa manifestando los
mismos síntomas; sin embargo, todas las evaluaciones objerivas son negativas. Se le dijo que
no parecía haber ninguna lesión neurológica y que sus síntomas mejorarían y desaparecerían
gradualmente. A la mañana siguiente, todos los síntomas habían desaparecido, salvo la sensa-
ción de •torpeza• de su mano izquierda, para la que no se encomró una causa objetiva. Se le
ha dado el alca enviándola a tratamiento psiquiácrico ambularorio.
1
• Código basado en el tipo de slnrom.a o défici_t:
Diagnóstico DSM-IV
Eje I: F44.7 Trastorno de conversión, de presentación mixra (con sínto-
mas motores y sensoriales} [300. I l]
F44.0 Amnesia d isociaciva (ülcimo episodio, resuelto) [300.12]
Eje Tl: Z03.2 Ningün diagnóstico [V? 1.09]. síntomas de personalidad por
evitación y por dependencia, disociación como mecanismo de
defensa específico
Eje 1Il: Ninguno
Eje IV: Reciente ruptura de relaciones con su novio
Eje V: EEAG : 60 (actual); 85 (mayor nivel en el ültimo año}
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F44.x
Trastorno de conversión [300.11 ]
A. Uno o más sínto mas o déficit que afectan las funciones motoras volunta-
rias o sensoriales y que sugieren u na enferm edad neurológica o médica.
B. Se considera que los factores psicológicos están asociados al síntoma o
al déficit debido a que el inicio o la exacerbación del cuadro vienen pre-
cedidos por conflictos u otros desencadenantes.
C. El síntom a o d éficit no está p roducido intencionadamente y n o es si-
mulado (a diferencia de lo que ocurre en el trastorno facricio o en la si-
mulación).
D. Tras un examen clínico adecuado, el síntoma o déficit no se explica por la
presencia de una enfermedad médica, p or los efectos directos de una sus-
tancia o por un comporramienro o experiencia culturalm ente normales.
(continúa)
T rascarnos som a to morfos ❖ 187
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F44.x
Trastorno de conversión [300.11] (continuación)
E. El síntoma o déficit provoca malestar dinicamente significativo o dete-
rioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad del su-
jero, o requieren atención mé~ ':1· _ .
F. El síntoma o déficit no se limita a dolor o a disfun ción sexual, no apa-
rece exclusivamente en el transcurso de un trastorno de somatización y
no se explica mejor por la p resencia de otro trastorno m ental.
.4 Con síntoma o déficit motor
.5 Con crisis y convulsiones
.6 Con síntoma o déficit sensorjaJ
.7 De presentación mixta
Pautas para el diagnóstico difei·encial
del Trastorno de conversión
En Estados Unidos, actualmente el Trastorno de conversió n parece ser mu-
cho menos frec uente de lo que fue anees y de lo que es todavía en arras culturas.
Las posibles razones se han expuesto al comentar el Trastorno de somariza_ción.
Los sujetos sugestionables que han presentado síntomas físicos una _vez tienen
más probabilidades de manifestar síntomas psiquiátricos que se aseme,en a otros
trastornos mentales, en vez de parecerse a trastornos neurológicos.
Los síntomas de Rose cumplen los criterios de Trastorno de conversión. Im-
plican déficit motores y sensoriales volunrar'.os y pare~en esca_r relacionados con
factores psicológicos (el malestar que su novio le causo al dec1r!e que ambos de-
berían conocer a arras personas). La cuestión d iagnóstica más importante es sa-
ber si los síntomas de Rose son debidos a una enfermedad neurológica subya-
cente. Los estudios han demostrado que en muchos pacientes que fueron diag-
j noscicados en un primer momento, de Trastorno de conversión, posteriormente
~ se encontró un trastorno neurológico capaz de explicar los síntomas. Aunque los
j síntomas de Rose sugieren una posible lesión neurológica, esca explicación no pa-
-~ rece plausible, porque el patrón de síntomas no coi ~cide con las ví~s neuroana-
f cómicas, al estar demarcados por un lím ite que desciende hasta la mirad ¡usra de
(1_ la frente y del cuello de Rose.
;;¡ Aunque los síntomas de conversión tienden a no segu_ir_ las vías ~nacómicas co-
~ nacidas, a menos que el paciente sea un experto en medicina. los srncomas de al-
~ gunos pacientes se aproximan mucho a los de una e_nf~rmedad médica_- Norma_!-
~ mente, esto suele ocurrir en alguien que nene conoc1 m1encos de med,cma (p. e¡.,

188 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
médicos o enfermeras) o que en realidad presenta el trastorno (p. ej., la mayoría
de personas con crisis convulsivas de conversión también tienen epilepsia) o co-
nocen a alguien que lo tiene. Rose no presentaba indicios de ninguna enfermedad
médica o de Abuso de sustancias. Aunque todos los factores apuntan hacia el Tras-
torno de conversión, como explicación de los símoma; de Rose, el clínico debe ser
muy cauto para no descartar la posibilidad de una enfermedad neurológica que se
encuentre al principio de su curso, que renga una presentación atípica, o que sea
tan rara que no se haya tenido en cuenta. AJgunas veces están indicadas explora-
ciones neurológicas de seguimiento.
El requisito de que los facrores psicológicos estén asociados a los síntomas de
conversión es único en el DSM-IV. Por desgracia, no consigue mejorar la especi-
fic idad del diagnóstico porque los facrores psicológicos suelen estar asociados ;1 1a
manifestación de casi todos los trastornos médicos y mentales. El criteriq B indi-
ca que para establecer el diagnóstico es muy útil que los síntomas o d~ficit co-
miencen o empeoren después de un conflicto o un acontecimiento estresante. Por
ejemplo, el problema de Rose comenzó inmediatamente después que su novio le
dijo que no quería verla más.
No parecía que Rose esruviera produciendo sínromas intencionadamente, ni
los simulaba_ Se mostraba toralmeme cooperadora en los exámenes. Sus síntomas
no le generaban ninguna ventaja externa clara (como cabe esperar en la Simula-
ción), y su proma resolución sugería que no había un intento consciente de asumir
el papel de enferma (como en el Trastorno facticio). Cabrfa la posibilidad de que
los síntomas de Rose produjeran un aumento de atención y compasión por parre
de su novio (una ventaja secundaria), pero ya que los síntomas no son producidos
intencionadamente, esraría indicado el Trasrorno de conversión (no la Simulación).
1 Siempre que alguien manifieste síntomas de conversión, es importante hacer
preguntas que permitan evaluar si también están presentes otros síntomas del
.1 Trastorno de somarización. Por consenso y para evitar comorbilidades artificiales,
los sínromas similares a la conversión que forman parte de un Trastorno por do-
lor, Trastorno sexual o Trastorno de somati1.ación no se diagnostican por separa-
do. En el caso de Rose, no hay pruebas de Trasrorno de somatización ni de otros
trastornos mentales que pudieran explicar sus sínromas.
Tratamiento del Trastorno de conversión
El Trastorno de conversión tiende a darse en personas a quienes se pueden
inducir los síntomas por sugestión (y, afortunadamente, rambi¿n se les puede su-
gestionar para que no los presenten). Con frecuencia el mejor tratamiento de los
sínromas agudos consisre en proporcionar una expectativa positiva y una estrate-
gia destinada a salvar las apariencias (p. ej., rehabilitación física) para la recupe-
ración del paciente. Los cuadros más crónicos requieren, alounas veces un trata-
miento basado en la rehabiliración física, así como psicotera;ia y sugestión. Dado
que esros síntomas suelen presentarse en el contexto de estresantes psicosociales,
Trastornos somaromorfos ❖ 189
otros tratamientos efectivos incluyen la manipulación del entorno, el apoyo, el
consejo y la enseñanza de habLlidades de afrontamiento. Nuesrra experiencia re-
vela que las terapéuticas o rientadas a la introspección no suelen esrar indicadas,
pese al hecho de que los conílicros psicológicos están implicados en la etiología
de los sínromas de conversión. Esros individuos no suelen considerar útil la in-
rrospección y, además, pueden responder a las interpretaciones sintiéndose cul-
pables por fingir sus síntomas.
Resumen
Es fácil obviar el Trasrorno de conversión, así como diagnosricarlo en exceso.
Es primordial llevar a cabo una exploración neurológica suficientemenre comple-
ta, elaboración y seguim iento, con el fin de asegurar que los síntomas no sean
una manifestación acípica de una enfermedad neurológica o médica subyacente
(p. ej., esclerosis múltiple, miastenia grave o disronías ideopáticas). Por otra par-
re, a algunos individuos con T rastorno de conversión se les pracrica gran canti-
dad de pruebas y rraramienros caros y potencialmente peligrosos. Es necesario
que el juicio clínico decida hasta qué punto se requiere seguir buscando causas
í neurológicas. También puede hacerse un diagnóstico de Trastorno de conversión
si existe una enfermedad neurológica cuyos síntomas no se explican totalmente
por esa enfermedad. En realidad, este es un caso muy frecuente. Por último
-quizá lo más importante- en la acrualidad, los síntomas conversivos pueden
ser más «psiquiátricos» que «neurológicos», aunque no es rarea fácil distinguir en-
tre síntomas conversivos y síntomas psiquiátricos primarios.
Trastorno por dolor
❖ Estudio de un caso: Un hombre con dolor constante
!i
~§ El Sr. B, de 37 años de edad, llega a consulca para una evaluación psiquiátrica, 3 años
; después de haberse lesionado la espalda mientras rrasladaba maquinaria pesada en su rrabajo
~
1
_
como conducror de camiones. Dos años antes había sido some11do a una laminecmmía lum-
bar, y h inmvención sólo fue sacisfacroria durante un tiempo, ya que el dolor incapac1rante
del Sr. B fue volviendo gradualmente.
~ Durante los 3 años transcurridm desde su lesión. el ',r B ha trabajado un tmal de 8 me-
( ses aproximadamente, y se ha v1sro incapaz de trabajar durante los 6 meses previos a la pre-
~ sente evaluación psiquiámca. .5ufrLflo!p_r_ inu:n<o ca h panc 1Rfurioc de siu:spalda q11c en
& or><inne5.-5c..i..a:adi~!'L§.!!..ill~rna 'Y.U'~· El mielograma es neganvo y un examen físico
<
"' no-
revela pruebas de compresión en la vía nerviosa.
~ Sus médicos piensan que presenta inescabilidad en la columna lumbar. Cualquier cos.1 que
< haga empeor; su dolor. sea sentarse, levantarse, agachar« o inu>rporarse. C1da vea se ha preo-
~ cupado más ror csre dolor y considera 1n1us10 que su dolor haya arruinado mda su vida. No
 190 ❖ DSM-JV. Estudio de casos
puede hablar ni pensar en orra wsa. La única manera de aliviarlo es mediante dosis cada va
mayores de cocaína. El Sr. B se ~nte tJis~ueoc problemas para dacmir_woquc oa presen-
ts srros símomas dee!:esivos ~ue.puedan cumplir cr!Je.!:~91 de Trastorno depresivo~~,
todo, tiene-armas en casa con la j_menctón_de tnatarse si no se consigue mejorar '" espalda.
El Sr. B es un hombre barbudo, fuerte y atractivo que va vestido como un vaquero y blasfe-
ma como un marinero. Su aspecto y manierismos parecen tener la intencióo de convencerse a sí
mismo y a los demás de su dureza y virilidad. Considcra qu~ cua~!_Ep~esión emQciQlli!)., _saJ:.
v~la ir~~ una muestra de debilidad o de ser afemi!'ado. Le cuesra un gran csfuen.o mostrarse
afectuoso, aunque esrá muy vinculado emociooalmentc a los mienilito:<.de ,11 Gñu]j~ ~ a
que incluso ,u, habilidades intelectuales superiores son debilidades y en la escuela superior e.<;eon-
día a los amigos sus brillantes logros academicos, porque esraba seguro de que se reirían de él.
A~ de su lesión, se consideraba una persona in2_~n9j_ente y que confiaba mucho...en
~ - Do.mioaba a su mujer y a sus hijos y, por norma general, consideraba que las mu-
i O. El slntoma o déficit no es simulado ni producido intencionadamente (a
jeres eran inferiores y ncccsiraban ser cuidadas. Se ,encía orgulloso de cómo trataba a su fa-
milia.-dc la dura labor que realizaba y de los cientos de horas extras que había trabiliado cada
año. No le pcrm,da n ingún tipo de libertad a su mujer y se mosrraba suspicaz y se enfadaba
si no sabía dónde estaba. Sólo conseguía mantener oculta su propia e inmensa d~p_end~ia
etLla..medída CI) _que lograba q ue su mujer _parccie~_~nder to.i.aJmenr_c_d.LJ:).-
C.u.:!.ndo el Sr. Bhabla de su est~do_acrual, loJ1a.ce en cérmi)tos de pérdi.d.\..iQQI!~o__por-
que no puede r'::'.!_,_zar tra~ajo pes~do, g_el que anceriormence e~t:t~!!. tan o,:gul~oso, ni hacer nin-
g_ú_n !IPo de cjtr~ic!o físi°co. I...Qs médicos le sugirieron que aprcndier~una nuc_;a~_ofc_sRiñ; m:!s··
sedentaria, peroJ~6. Hiro algunos cursos de formación como prngr.amadac ioformánco
y, aunque era bueno, lo dej6 después de varias semanas.j.Jo se_rrodía concentrar y decía que su
QQk>r ~oraba cuando estaba sentado durante largos pcríod9s. En w,a ocasión..dijo:A2cl>e-
ría ser capaz de aprender a vivir con el dolor. pero no puedo hacer 11ada de Jo qu.c:.solia..haa:i:..
~~-e~e~te está buscan~~--• u11 médico que le permita re~_ecrar la ac11vidad de antes.
Diagnóstico DSM-IV
Eje I: F45.4 Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos )' a en-
fermedad méd ica, crónico [307.89)
F14.l Abuso de cocaína [305.60)
Eje ll: Características de personalidad por dependencia
Eje 111: La.minectomía poslumbar [715.9]
Eje JV: Pérdida de trabajo e incapacidad para trabajar en su profesión
Eje V:
EEAG = 45
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F45.4
Trastorno por dolor
A El síntoma principal del cuadro clínico es el dolor localizado en una o
• más zonas del cuerpo, de suficiente gravedad como para merecer aten-
ción médica.
(continúa)
T rasrornos somatomorfos ❖ 191
Criterios DSM-JV p ara el diagn óstico de F45.4
Trastorno por dolor (continuaci6n)
B. El dolor provoca malesrar clínicamente significativo o deterioro social,
laboral o de otras áreas importantes de la actividad dd individuo.
C. Se estima que los factores psicológicos desempeñan un papel importan-
te en el i nicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.
diferencia de lo que ocurre en la simulación y en el rrastorno facticio).
E. El dolor no se explica mejor por la presencia de un trastorno dd estado
de ánimo, un trastorno de ansiedad o un trastorno psicótico y no cum-
ple los criterios de dispareunia.
Codificar d tipo:
Trastorno p or dolor asociado a factores psicológicos [307.80): se cree que
los factores psicológicos desempeñan un papel importante en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor (si hay una enfer-
medad médica, ésta no desempeña un papel imporranre en el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor). Este tipo de tras-
torno por dolor no debe diagnosticarse si se cumplen también los crite-
rios para trastorno de somatización.
Trastorno por dolor asociado a factores psicológicos y a enfermedad médi-
ca [307.89]: tanto los factores psicológicos como la enfermedad médica
desempeñan un papel importante en el inicio, la gravedad, la exacerba-
ción o la persistencia del dolor. La enfermedad médica asociada y la lo-
calización anatóm ica (v. después) se codifican en el Eje llI.
Especificar (para ambos ápos) si:
Agudo: duración menor a 6 meses
Crónico: duración igual o superior a 6 meses
Nota. El -t"rasromo siguiente no se considera un crastorno mental y se incluye aquí
únicamente para facilitar el diagn6srico diferencial.
T rastomo por dolor .isociado a enfermedad médjca: la enfermedad médica desem-
pefui un papel imporranre en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del
dolor. (Si existen factores psicológicos, no se estima que desempeñen un papel imponan-
te en el inicio, la gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor.) El código 4iag-
n6srico para el dolor~ selecciona en base a la enfermedad médica asociada si se conoce
ésta o a la localización anatómjca del dolor si la enfermedad médica subyacente no está
claramente establecida: por ejemplo, MS4.S Dolor lumbar [724.2], MS4.3 Dolor ciático
[724.3], RI0.2 Dolor pélvico (625.9], RSI Cefulea [784.0], RSl Dolor facial [784.0],
R07.4 Dolor torácico [786.50], M2S.5 Dolor articular 1719.4], M 89.8 Dolor óseo
[733.90], RJ0.4 Dolor abdominal 1789.0], N(,4.4 Dolor de mama 1611.7 1], N23 Dolor
renal 1788.0), H92.0 Dolor de oíd0< 1388.70], H57.l Dolor de ojos [379.91], R07.0 Do-
lor de garganta [784.JJ, K08.8 Dolor de d,ences [525.9] y N2.~ Oolor urinario 1788.0).
192 ❖ DS M - fV . Estud io d e caso s
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno p or dolor
El DSM-IY describe tres tipos de Trastorno por dolor. El primer tipo es el
dolor asociado a facto res psicológicos. El segundo cipo, el asociado a factores psi-
cológicos y a enfermedad m édica, es más frecuen te. En este cipo, el paciente pre-
senta una e nfe rmedad médica que se espera que sea dolorosa, aunque también
hay factores psicológicos q ue desempeñan un importante papel en «el inicio, la
gravedad, la exacerbación o la persistencia del dolor». El tercer tipo de Trastorno
por dolor, dolo r asociado a en fermedad médica, no es un trastorno mental por-
que es previsible que el dolor sea el resulcado de la en fermedad médica y que no
haya factores psicológicos im plicados en su génesis. El tercer ti po está incjuido en
el D SM -IY con el fin de facilitar el diagnóstico diferencial y porque el dolor aso-
ciado a una enfermedad médica (sobre todo cuando se vuelve crónico) suele ser
crarado por los profesionale5 de la salud mental. Siempre que u na enfermedad
médica escé asociada al dolo r, debería codificarse en el Eje IlI corno se ha señala-
do anteriormente.
AJ Sr. B se le d iagnosticó el segundo cipo de Trastorno de dolor porque su
dolor parecía desproporcionado en comparación a lo previsible según los hallaz-
gos fís icos. D ebe reconocerse q ue sólo se traca de un juicio clínico personal. Los
procedimientos y tracam icnros que cabría esperar q ue produjeran cieno alivio
(p. ej., la lami neccom ía y u n refuerzo en la espalda) no consiguieron alivio sig-
nificativo y, de hecho, cod o lo que hacía el Sr. B sólo conseguía, al parecer, agra-
var su dolor. Además, el paciente presentaba n umerosas características de perso-
nalidad que sugerían el im portante papel de los factores psicológicos en el man-
tenimienro del dolor. Su escila de vida anterior, de independencia casi
compulsiva, dificulcó el proceso de ajusce a las consecuencias de su lesión de es-
palda, y sus propias necesid ades de sign ificativa dependencia. aunque descono-
cidas, sólo se expresaban a través de su preocupació n por un dolor que no cesa-
ba. Pese a esto, no había ind icios de que el Sr. B produjera intencionadamente
o fingiera el dolor que experimentaba (como sería el caso en la Simulación o el
Trastorno facticio).
Puesro que los síntomas de dolor siempre forman parce del Trastorno de so-
macización, no debería estab lecerse un diagnóstico aparre de Trasrorno por dolor
cuando existe u n Trasrorno de sornacización. Tampoco debería diagnosticarse,
cuando el dolor se limita a la Dispareu nia. Además, los síntomas de dolor suelen
ser caracceríscicos de los Trastornos del estado de ánimo, de los Trasrornm de an-
siedad y de los Trasrornos psicóticos. Siempre que el dolor pueda explicarse por
orro crastorno mental, no escá indicado el diagnóstico separado d e Trasrorno por
dolor. En cambio, los síntom as del Sr. B no cumplen criterios para ningú n otro
trastorno que pueda explicar los síntomas de dolor y, por tanto, está indicado el
diagnóstico de Trasrorno po r dolor asociad o a factores psicológicos y a enferme-
dad médica.
Trast0rnos somatom o rfos ❖ 193
Tratamiento del Trastorno por dolor
Los programas de traramienro del dolor suelen combinar la enseñam,a de téc-
nicas de afrontamiento del dolor y el uso de varios tipos de medicamentos (p. ej.,
analgésicos, agentes anriinfl:tmatorios y amidepresivos). Las técnicas cognosciti-
vos y comportamentales eficaces incluyen la distracción, el control del estrés, la
reestructuración cognoscitiva, pautas de actividad y el control del sueño. Se debe
ped ir al paciente que vaya anotando día a día la~ actividades que ha intentado lle-
var a cabo y el nivel de dolor asociado a cada una de ellas. El dolor es una expe-
riencia muy real para el paciente, y pocas veces será útil indicarle que pueden ha-
ber factores «psicológicos• impl icados. En lugar de poner en cela de jucio la ex-
periencia del paciente, es úci l consegu ir su cooperación para desarrollar estrategias
con el fin de controlar el dolor.
Resumen
El d iagnóstico y tratamiento adecuados del Trastorno por dolor supone un
reco primordial en la salud pública. Es extremadamente difícil, y quizás imposi-
ble de por sí, determinar con cierra precisión cómo contribuyen los facrores físi-
cos y psicológicos en una manifestac ión particular de dolor. Probablemente sería
mejor considerar que m uchas personas con dolo r crónico p resentan un subtipo
combinado y que, normalmente, requieren traramientos centrados en los aspec-
tos físicos y psicológicos del trastorno.
Trastorno dismórfico corpo ral
•·· Estudio de un caso: El problema de «fealdad»2
g Jane, una mujer ,olcera de 30 años de edad, sin trabajo, se presenta a un psiquiatra con
~ esta queja básica: . Mi único deseo sería ser invisihle para que nadie pudiera ver 1o tiea que soy.
5
: Mi mayor temor es que la gente se ría de mí porque piensan que soy fea». En realidad, Jane
t es una mu¡er atractiva que ha estado preocupada por su supuesta fealdad desde los 12 años de
~ edad. En ese momento se «obscs1onó" con su nariz, pensando que era demasiado ,grande y
! prominente... Anees de comenzar a preocuparse por esto. Jane cstaha segura dt sí misma, era
~ buena estudiante v socialmcnre acriva. Sin emba1go. a cn1~ecuencia de su fijación en el tema
:. de su nariz, comenzó a retraerse socialmente y llegó a ser ,ncapa1 de concentrarse en el cole-
} gio; rns notJs cayeron en picado desde un sobresaliente a un aprobado y suspenso.
- A lm 18 años, Jane de¡ó la escuda por su preocupac,ón por su nariz. AJ poco tiempo con-
: siguió un trabajo que le desagradaba y en ese momento comen2.Ó a centrarse obc¡es1varnenre
z en su mínimo acné. Solia wcarse sus escasas , manchas", algunas veces durante mda la noche,
5l
"':¡;<
O ·Agnd~c:mos J Kath.. r1nc A. Ph 1llip\ . M.O .. drl lmd\· l)vsmorph1c. ('.l1nic tn d ttu1lrr l ln\p11.11l . l.1 cc\1Ó11 de cm: c..w
194 ❖ DSM-TV. Estudio de casos
con unas pinzas y aguias, conducta que encontraba muy difícil de soponar. Durante los si-
guientes años, Jane comenzó a prc::ocuparse además por su pelo, que •no era suave 111 sufi-
cientemenre pulcro•; sus pechos, que consideraba demasiado pequeños; sus labios supuesta-
mente delgados y sus nalgas, supuestamente grandes. Jane piensa en sus «dcíecros» casi rodo
el día y afirma: •Siempre tengo dos grabaciones que suenan : una que dice que no me preo-
cupe y otra que dice que soy íea...
Sude comprobar sus supuestos defectos en espejos y orras superficies reflec1a111es, como
vcnranas, espejos rerrovisores de coches y cucharas. Ames de sali1 de casa, preguma a su fami-
lia «al menos 30 veces• si está bien, pero no parece que las respuestas le sirvan de mucho. Tam-
bién se perna muchísima., veces y trata de camuflar sus supuestos defectos con ropa, posturas y
maquillaje elaborado que tarda varias horas al día en aplicar. Pese a los esfuerrns que hace para
esconder su «fealdad», Jane piensa que los demás probablemente se dan cucnia de ésra. y que
la miran fijamenre o se ríen a sus espaldas. Algunas veces se pasa los semáforos en rojo porque,
,c::gún dice: ,Soy incapai. de tolerar que la genre me 1mre•. En una ocasión, cuando estaba en
medio de un atasco, Jane se puso can ansiosa por creer que los demás conduccnres mirarían su
nariz, su piel y su cabello, q ue salió del coche y lo dcjü en medio de la autopisra.
iane piensa que la idea que se ha hecho sohre su a.specro físico y la creencia de que los
demas la ridiculizan son muy cienas. Sin embargo. es capaz de reconocer que a veces •duda
aunque sea un poco• de sus creencias, sug,riendo la posibilidad - aunque improbable- de
tener una visión disrors1onada de sus dcféctos. Sin emhargo, alguna que otra v,a está com-
pletamente convencida de ser homblemente fea y de que es •completamente cieno• que los
demás se dan cuenta de su asp<:cro peculiar, cumo ocurrió cuando dejó abandonado su coche.
Esas veces, cree firmemente que los vecinos la miran con prism:ícicos, y oculta rodo aquello
que, según ella, no deben ver.
A causa de la prrocupación por su aspecto físico, Jane sólo ha podido trabajar de forma
brt"Ve e intermitente Se ha ido aislando socialmcnre cada vez má,, evitado cna, y otras rela-
ciones sociales. A medida que su preocupación se ha hecho cada vez mayor, Jane ha comen-
zado a salir sólo de noche, cuando no pueden verla. Finalmente, después de más de una dé-
cada de presentar los sínromas, Jane dejó de trabaiar y consiguió la 111validez. Comenzó tam-
bién a quedarse en casa, )' s; e.,condía incluso si los fomiliare, iban a verla. Como explica:
•Nunca salía de casa porque no quería que la gente viera lo fea que soy». Pese a que Jane con-
fía en sus fam iliares para que le compren sus ropas, comida y Otros artículos que necesica, es
111capa1 de hablarles de sus preocupaciones acerca de su aspecto físico porque le resulta de-
masiado embarawso. Se ha ido deprimiendo cada vC? más, con problemas de sueño, apetito
y energía, y presenta ideación suicida. Como consecuencia de su aislamiento social y de sus
semim1entos de desesperanza por su aspecco, Jane ha hecho dos 1nrenros de su1c1dio y ha sido
hospitalrzada varias vece.,.
Antes de quedarse definitivamenre en casa, iane había tomado anrihióticos que le recera-
ron los dermatólogos, sin conseguir aleviar la preocupación por su aspecto. Un ciru1ano plás-
tico, al que consultó, se negó a practicarle una rinoplastia. Jane también recibió tratamiento
psiquiámco ambularorio, pero nunca fue capaz de comentar sus preocupaciones con su tera-
peuta porque estaba demasiado avergonzada para hacerlo.
Diagnóstico DSM-IV
Eje l: F45.2 Trasrorno d ismórfico corporal [300.7]
f-33.32 Trasrorno depresivo mayor, recidivante, grave, sin síntomas
psicóticos [296.33)
Trastornos somatomorfos ❖ 195
Eje Il : Z03.2 Ningún diagnóstico [V7 l .09]
Eje III: Ninguno
Eje IV: Falta de crabajo, aislam iento social, problemas económicos
Eje V: EEAG = 32 (actual); 35 (mayor nivel en el ülrimo año}
: Criterios D SM-IV para el diagnóstico de F45.2
Trastorno dismór6co corporal [300.7]
A. Preocupac ión por algún d efecto imaginado del aspecto físico. Cuando
hay leves anomalías físicas, la preocupación del individuo es excesiva.
t B. La preocupación provoca malestar clínicamenre significativo o deterioro
! social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
t C. La preocupaci6n no se explica mejor por la presencia de otro trastorno
i
,.
mema! (p . ej., insatisfacción con el tamaño y la s ilueta corporales en la
anorexia nerviosa). \
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno dismórfico corporal
El primer punto que se ha de tener en cuenca en el diagnóstico diferencial es
distinguir los síntomas del Trasrorno dismórfico corporal de la preocupación nor-
mal por el aspecro físico. Muchas personas rienen algunas reservas en cuanto a su
aspecto. En el D SM-IV se añadió el Criterio B para referirse a ese punto, exi-
giendo un deterioro o malestar significativos. Sin embargo, el nivel de preocupa-
c ión , malestar y deterioro asociados que puede darse en el trastorno que nos ocu-
pa cubre un amplio especrro. En el extremo de elevada gravedad, como e5 el caso
de Jane, la diferencia entre el Trastorno dismórfico corporal y la preocupación
normal por el aspecro físico es clara. Sin embargo, los casos más leves del rras-
1
~ romo se confunden con las p reocupaciones habituales relarivas al aspecto físico.
: Es probable que el Trastorno dismórfico corporal sea, a menudo, poco reconoci-
l do y diagnosricado, sobre todo en el ámbito no psiquiátrico (p. ej., cirugía plás-
- rica o dermatología), ámbiro al que estos pacientes acuden en busca de rraca-
l
~
m1enro.
Orra diferencia que se ha de tener en cuenca es la que se da emre este tras-
,!
::
romo y e l Trastorn o obsesivo-compulsivo. Las similitudes entre los dos rrasrornos
se basan en la naturaleza obsesiva de las preocupaciones y la presencia de ri tua-
~ les, aunque en el Trasrorno dismórfico corporal los sujeros tienden a presentar
~ una inrrospección más deficiente y una prevalencia más e levada de ideas de refe-
j re ncia. Siempre que las preocupaciones dc1 sujero se centren básicamente en e l as-
o pecto físico, esrá indicado un diagnómco de Trasrorno dismórfico corporal.
196 ❖ DSM-IV. Estudio de casos T rascornos somatomorfos ❖ 197

El Trastorno depresivo mayor suele presentarse simultáneamente: con el Tra5- los sujetos con este trastorno diciéndoles que su defecto es mínimo o que no exis-
torno dismórfico corporal, y cuando se manifiesta deben diagnosticarse ambos. te. AJ parecer los inhibidores de la recaptación de serotonina suelen ser más efica-
En cambio, no es necesario realizar un diagnóstico separado de Trasrorno dis- ces, y para que el rraramiemo resulte adecuado es necesario que tenga una dura-
rnórfico corporal salvo que, corno en el caso de Jane, la preocupación por el as- ción relativamente larga y a dosis más elevadas que las utilizadas típicamente en la
pecto físico sea previo a la depresión. depresión. También son de utilidad las estrategias cognoscitivas y comportamen-
Algunas veces, a los pacientes con Trastorno disrnórfico corporal se les diag- tales (p. ej., terapéutica de exposición, prevención de respuestas, elaboración de la
nostica erróneamente una Fobia social porque corno consecuencia de la preocu- autoestima, modificación de pensamientos distorsionados, e instrucción en estra-
pación excesiva por su aspecto suele aparecer ansiedad social y aislamiento. Los tegias de afrontamiento), sobre todo si se combinan con Íarmacorerapia.
pacientes como Jane pueden ser reacios a exponer sus preocupaciones disrnórfi-
cas corporales o pueden m in imizarlas a causa de la turbación que les producen.
Si el clínico aprecia comentarios que tienen que ver con el aspecto físico y se Resumen
cumplen criterios para el Trastorno disrnórfico corporal, éste es el diagnóstico
adecuado y no está indicado el diagnóstico adicional de Fobia social. J El Trastorno dismórfico corporal descansa en un conrinuum que incluye, en
Debe real izarse un diagnóstico de Anorexia nerviosa siempre que los proble- un extremo, el interés normal por el aspecto físico y, en el otro, las ideas deliran-
mas con la imagen corporal estén limitados a aspectos de dimensión y peso. Aun- tes somáticas. Si bien es cierro que a muchas personas no les gusta algún aspecto
que Jane se sentía preocupada porque sus nalgas eran demasiado grandes, no lo de su aspecto físico, el diagnóstico de Trastorno dismórfico corporal se reserva
estaba por una «gordura» general, ni presentaba otros síntomas propios de un para aquellas que presentan deterioro básico o malestar a causa de su insatisfac-
Trastorno de la conducta alimentaria. ción. Es un rema todavía controverrido el límite entre las preocupaciones somáti-
En el proceso de elaboración del DSM-IY surgió un aspecto interesante re- cas excesivas, propias del Trastorno dismórfico corporal, y las ideas delirantes so-
lacionado con la manera de tratar la preocupación por el aspecro físico que al- máticas típicas del Trastorno delirante.
canza proporciones delirantes. Se consideraron tres opciones: 1) añadir un subti-
po delirante al Trastorno dismórfico corporal; 2) en caso de que las creencias tu-
vieran un carácter delirante, requerir un diagnóstico de Trastorno delirante, tipo
somático, o 3) hacer los dos d iagnósticos cuando fuera adecuado. En espera de
obtener más daros, se aceptó la tercera opción, sin que eso implique el desarrollo
de dos procesos pat0génicos diferentes.
Las creencias del Trastorno disrnórfico corporal se sin.'ian en un rontinuum y
pueden variar en el transcurso del tiempo en un mismo sujero. En un extremo
del conrinuum se encuentran las preocupaciones no patológicas por el aspecto fí-
sico que no merecen el diagnóstico; en el ocro extremo descansan las ideas deli-
rantes relacionadas con el aspecto físico, )' en el medio se encuentran las ideas so-
brevaloradas. Es difícil determinar que las creencias habituales de Jane, en cuan-
to a su aspecto, sean deli rantes. Después de hacer que revisara estas ideas, su
introspección resultó deficiente, y seguramente sería mejor considerar que su
pensamiento consiste en ideas sobrevaloradas, con lo cual estaría indicado el diag-
nóstico de Trasrorno dismórfico corporal.

Tratamiento del Trastorno dismórfico corporal

Se ha llevado a cabo muy poca investigación sistemática sobre el tratamien-
to del Trastorno disrnórfico corporal, y no se han realizado esrudios controlados
de tratam iento. Los datos de los que se dispone se han obtenido de manera re-
trospectiva o a partir de estudios abiertos. Es poco eficaz tratar de tranquilizar a
 Capítulo 8

Trastornos facticios

Los trastornos facticios consrimyen seguramente la patología más infradiagnosci-

cada de la psiquiatría. No es propio de la naruraleza ni de la formación de la mayo-
ría de los clínicos dudar de la veracidad de los síntomas que presenta el paciente. Esra
credulidad suele ser, a menudo, un elemento positivo, ya que resultaría mu}' difícil
tratar con simpatía a los pacientes si se estuvieran cuestionando sus morivacio nes y
su sinceridad. En algunos contextos, como el forense y el Deparrmenr of Yeterans
Affairs 0/A), así como en cierras instituciones del Estado, lo difícil es evitar conver-
tirse en un cínico. Pero, en orros ámbitos, la relativa inocencia de los profesionales de
la salud mental puede llevarles a dejarse utilizar por personas para quienes la hospi-
talización u otras formas de cuidado sanitario son un fin en sí misma.s. El Trastorno
faccicio, con predominio de síntomas y signos físicos (es decir, el síndrome de Mun-
chausen), se ha descrito con más frecuencia y de una forma más detallada en aque-
llos individuos que presentan «síncoma.s» de una enfermedad médica. Aunque es pro-
bable que el Trastorno facticio con predominio de síntomas y signos psicológicos sea
el más prevalenre, suele pasarse por aleo }' es mucho más difícil de establecer.
El DSM-lll-R contemplaba dos trastornos íaccicios separados: «con sínromas
0
i fís icos» y «con síntomas psicológicos». Aquellos trastornos cuya presentación era
! una mezcla de estos d os tipos de síntomas entraban en la categoría de «Trastor-
j no facticio no especificado». Con el objetivo de simplificar y de abarcar la sicua-
m ción comú n en la que ambos tipos de síntomas están presentes, el DSM- IY pro-
j porciona un único grupo de criterios para el Trasrorno facticio, con subtipos que
i se codifican sobre la base de la naturaleza de su presentación:

j
<
Trasto rnos facticios
en

g F68.1 Trast0rno faccicio [300.x:x]

(continúa)
io
199
 200 ❖ D SM-IV. Estudio d e casos T rasrornos facticios ❖ 20 1

varios años. El examen del estado mental no revela ,ínromas de manía o depresión, ni otros
Trastornos faccicios (continuación) síntomas psicóticos a excepción de las aluc111aciones auditivas: sus capacidades cognoscmvas
están intactas.
· Especificar tipo: Con predominio de signos y sínto mas psicológicos (.16]/con Ronda es ingresada, y su; alucinaciones audinvas desaparecen de forma c.'ISi inmediata.
. \ predominio tk signos y síntomas somáticos [.1 9]/con combinación de signos Por desgracio, la respuesta inicial al ambiente hospitalario también 111cluye un notable com-
y síntomas psicológicos y somáticos [.19] portamiento regresivo con man1ensmos y un discurso propio de una niña, dependencia de los
miembros del equipo médico para sus necesidades más básicas, y un aumento de sus com-
F68.1 Trastorno fácric io no especificado [300.19]
portamientos aurodestructivos, que requ ieren contención física. El equipo médico reacciona
con ira encubierta hacia Ronda, ya que les parece que ella actúa así para forzarles a mante-
nerla en el hospital. Sus padres interpretan este comporramienro como un 111tenro egoísta de
im pedi rles que se vayan de vacaciones.
Tam bién se incluye la categoría de F68.1 Trasrorno facticio no especificado
Cada vez parece más claro que las numerosas hospi1alizaciones médicas y psiquiátricas de
(300.19] para permi tir a los clínicos codificar aquellos trasrornos cuya presenta- la paciente suelen ser una respuesta a las amenazas de separación. La esrrucrura del hosp1cal,
ción de naturaleza facricia no cumple los criterios para el Trastorno facricio. El que le resulu familiar, a consecuencia de los numerosos problemas de salud que ruvo d.uran-
Trastorno facricio por poderes es una nueva categoría propuesta, que describe a re la infancia, le sirve para contener la sensación de pánico y desorganización que expenmen-
aquellos sujeros que producen intencionadamente, en una persona que está a su ca cuando cree que va a ser abandonada. Una vez que los miembros del equipo médico com-
cuidado (normalmente u n niño), síntomas físicos o psicológicos, o ambos, con el
propós1ro de asu mir indi rectamente el papel de enfermo. El Trasrorno facticio
1 prenden esta relación. son capaces de preparar a Ronda gradualmente para el momen10 del
alca, a rravés de un lenro y planificado descenso de la organización y estructura con las que
ella se sienre ,protegida•. El día anres del alca, las • voces que dan órdenes, vuelven a apare-
por poderes no se in cluye en el D SM-IV, ya que no está lo bastance estud iado y
podría utilizarse para exculpar a alguien que abusa de un niño; sin embargo, se 1 cer; sin embargo, es capaz de ver que estt fenómeno no es más que una manera de decir que
le asusta voher a casa.
conside ra un ejemplo de Trasrorno faccicio no especificado en el apéndice del
DSM-TV, para categorías propuestas que necesitan estudios posteriores, cuyos cri-
terios de investigación se incluyen. aquí.
Diagnósti.co DSM-IV
·•· Esrud io de un caso: Las voces me obligan a hacerlo Eje 1: F68.1 Trastorno facticio con predominio de signos y síncomas psi-
cológicos [300.16]
Ronda es una madre soliera de 35 años, que no trabaja y cuya principal queja es una voz Eje 11: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71 .09]
que le ordena que se suicide. Tiene una historia de 18 hospitali2,1ciones previas por diferen- Eje III: Alteración cardíaca congén ita, historia de numerosas intervenciones
tes síntomas que han ido cambiando rápidamente. Los diagnósticos que ha recibido en el quirúrgicas y endocarditis [746.9]
transcurso del tiempo han incluido Esquizofrenia, Trastorno bipolar con síntomas psicóticos, Posible separación de los padres
Eje IV:
Depresión mayor con sínromas psicóticos, Trastorno esquizoafec11vo, Tr:morno por estrés
Eje V: EEAG = 30 (al ingreso); 50 (en el seguimiemo ambulatorio)
postraumá1ico, T rasrorno de angustia, Anorexia nerviosa, Trastorno de iden11dad di,ociarivo
y Trascorno límite de la personalidad. Con frecuencia. la paciente desarrolla conductas auto-
desrructivas como corcarse las venas de las muñecas, golpearse la cabeza, y abusar de los anal-
SI
gésicos opiáceos que le han sido prescritos y del alcohol.
~ C riterios DSM-N para el diagnóstico de F68. l
Ronda vive con sus padres y su hijo de 1O años en una situación muy tensa. Sus padres 5
se pelean constantemenre )' amenazan con separarse tras 40 años de matrimonio. Poco antes : Trastorno facticio [300.xx]
que Ronda fuese hospitalizada, los padres empezaron a hacer planes para marcharse una se-
mana y ver si podían resolver sus dificultades. El hijo de Ronda ha tenido problemas de apren-
i
dizaje en el colegio. se comporta, a menudo, de manera díscola, y tiene problemas de com- j A Fingimiento o producción intencionada de signos o síntomas Bsicos o
porram1ento. A Ronda le asusta que su ex-mando intente separarlo de ella aduciendo que no ~
psicológicos.
es una buena madre. La pare1a actual de Ronda, una mujer con la que lleva saliendo desde
hace 6 meses, también la amenaza con romper su relación. Ronda no quiere que esta ocurra,
a pesar de que esta mujer abusa física y emocionalmente de ella.
t
u.
<
B.
c.
El sujeto busca asumir el papel de enfermo.
Ausencia d e incentivos externos para el com portamiento (p. ej., una ga-
nancia económica, evitar la responsabilidad legal o mejorar el bienestar
La hisroria médica de Ronda incluye una alteración cardíaca cong¿nita, cuya corrección (/)

requirió vanas intervenciones quirúrgicas que se eforuaron en sus años de preescolar; más tar- § físico, como ocurre en el caso de la simulación).
de, sufrió nuevas hosptitalizaciones a los 1O, 13, 17 y 21 años a causa de una endocarditis. En
(/)
< {continúa)
::;
su historia psicosocial destacan los abuso, sexuales que le 111Aing1ó su hermano. que duraron o

202 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F68.l
Trastorno facticio [300.xx] (continuación)
Especificar el cipo:
Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas psicológicos
[300.16]: si los signos y síntomas que predominan en el cuadro clínico
son los psicológicos
Trastornos facticios con predominio de signos y síntomas físicos [300.19]: si
los signos y síntomas que predominan e;1 el cuadro clínico son los físicos
Trastornos facticios con signos y síntomas psicológicos y físicos [300.19]:
si existe una combinación de signos y síntomas psicológicos y físicos sin
que en el cuadro clínico predominen unos sobre otros .l
Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno facticio
Esre trastorno requiere la produción intencionada de síntomas. Debe distin-
t
guirse de la Z76.5 Simulación [V65.2]. que aparece en el DSM-IV en la sección
Otros problemas que pueden ser objero de atención clínica. Tanto en el Trastor-
no facticio como en la Simulación, los síntomas se producen intencionadamente
o se fingen; la diferencia radica en la motivación. El objetivo del Trastorno facci-
cio es asumir el rol de enfermo para recibir cuidados, mientras que los beneficios
derivados de la Simulación son más externos y prácticos (p. ej., eludir las respon-
sabilidades o deberes, evitar la prisión }' obtener ayudas económicas o suscancias
de abuso). Algunos factares que pueden ayudar a efeccuar correctamente el diag-
nóstico de Simulación son que los problemas aparezcan en un contexto legal
(p. ej., en la consulta del abogado), que el individuo no quiera cooperar en la eva-
luación o tratamiento (miencras que las personas con un Trasrorno facticio tien-
den a buscar tratamienro desesperadamente), y que se detecten síntomas que cum-
plan los criterios para el Trastorno antisocial de la personalidad.
Los clínicos no suelen tener presente el Trastorno facticio con predominan-
cia de signos y síntomas psicológicos. Muchos pacientes psiquiátricos acaban
siendo muy dependientes del sistema terapéutico, y fingen síntomas para recibir
más ayuda.
En el caso de Ronda, las primeras pistas de un Trastorno facticio son la fre-
cuencia de sus hospitalizaciones y la gran variedad de diagnósticos psiquiátricos
que ha recibido a lo largo del tiempo. El hecho de que algunos pacientes sean
hospitalizados con frecuencia puede deberse a la gravedad de su estado de salud
o a la falta de seguimiento de las indicaciones terapéuticas. Pero a veces, es el re-
sultado de utiliz.ar el hospital para recibir cuidados y evitar situaciones desagra-
dables o responsabilidades, al parecer, demasiado pesadas. En estas siruaciones, es
útil investigar las raz.ones por las que el paciente puede fingir sínromas para ser
-:- 203
Trastornos facticios
hospitalizado O para prolongar su ingreso. ~sro debe hacerse cuidadosa~ente
pero con fi rmeza. Los clínicos suelen ser rellcentes a confro~tar a los pa~1entes
con la posibilidad de que estén ~xageran~o o fing1_endo sus ~mromas, parncula~-
menre porque esro suele producir exploswnes de ira o la busqueda de otro me-
dico. No obstante, preguntar sobre la naturaleza de los síntomas y señala_r por qué
son adpicos y poco plausibles a veces facilita que los pacientes lo_ admitan. Pos-
teriormente, pueden expresar sus necesidades de una f~rma más direct~. Las ma-
neras muy acípicas de presentar el trasrorno, en es~e~1~l las que se a¡us'.an a la
idea popular del trastorno, también sugieren la pos1b1hdad de que los smwmas
puedan ser fingidos.
Tratamiento del Trastorno facticio
La prevención de este trastorno impli~ evitar las hospitalizacio~es innecesa-
rias, hacer que éstas sean lo más corcas posible y proporcionar otro npo d~ ?ran-
ficaciones. No existe ningún tratamiento específico para el Trastorno f~ct1c10. ~I
principal objetivo terapéutico es evitar que se produ1.ca una dependenc1~ regresi-
va. Esto requiere una evaluación cuidadosa antes del ingreso en el hos~1tal, hos-
piraliz.aciones más bien corras y ofrecer apoyo en contextos a_mbulatonos men~s
intensivos. No obstante, es imporranre reconocer que un paciente aurodestrucn-
vo siempre necesita un tratamiento má~ int~sivo. ~o que pu_ed_e parecer una hos-
pitalización innecesaria, a veces res~lra inevitable_ s_i el especialista cree que el pa-
ciente aumentará la demanda con intento~ autolmcos.
Resumen
Por desgracia, es tan fácil pasar por aleo esce diagnóstico como efectuarlo de
forma excesiva. Para el clínico es difícil negarse a creer al paciente, y probable-
mente el Trastorno faccicio se diagnostica menos en contextos psiquiátricos. Los
pacientes psiquiátricos pueden volverse adictos a los hospi~ales, )' fingir sínt~":as
1 para obtener una nueva hospitalización con más frecuencia de lo que el climco
~
¡
~
creería conveniente. Por otro lado, ral como se ha señalado antes. en lugares
como las prisiones, los VA y los hospitales del Esrado, este fin_gi1:iiento e~ loba~-
cante comt'.in para que los clínicos se hayan vuelto_ ~uy esceptKos y d1agnost1-
i quen en exceso el trastorno, arribuyendo a un fing1m1~~to consciente lo que en
i realidad es psicopatalogía primaria. Los ~í~ro°:as ps1qu1~mcos que se fingen con
1_· más frecuencia acrualmcnce son: las aluc111ac1ones audmvas en las que los pa-
"-0 cientes reciben órdenes, el Trastorno por estrés postraumácico y el Trastorno de
~ identidad disociativo, pero estos parrones cambian con el tiempo y con las mo-
g das dictadas a cravés de los medios de comunicación.
U)
<
;:¡
o
 Capítulo 9

Trastornos disociativos
-------------
El DSM-IY defi ne como la característica esencial de los rrasrornos disociati-
vos •una alteración de las funciones integradoras de la conciencia, la idenridad,
la memoria y la percepción del enromo». En esta sección se incluyen los si-
gu ientes trastornos:

Trastornos disociativos

F44.0 Amnesia disociativa [300.12]

F44.1 Fuga disociaciva (300.13) ,
F44.81 Trastorno de identidad disociacivo (antes personalidad múltiple)
[300.14]
F48.l Trastorno de despersonalización [300.6]
F44.9 Trastorno disociacivo 110 especificado [300.15)

e
=>
Debe señalarse que los síntomas disociativos también se asocian a muchos
~ trastornos incluidos en orras secciones (p. ej., el Trastorno por estrés agudo, el
f Trastorno por estrés postraumático y el Trastorno de somatización). No debería
~ hacerse un diagnóstico separado de un Trastorno d isociativo si los sínromas de
i este tipo aparecen exclusivamente en el curso de otro trastorno.
f El clínico debe ser especialmente cuidadoso en la evaluación de los síntomas
~ disociarivos en individuos cuyos bagajes culw rab pueden resultarle poco fami-
~ liares. l:,n muchas culturas, los estados d isociarivos se aceptan con frecuencia
g como parre de experiencias religiosas o sociales. Cuando la disociación no ca usa
i un malesrar o dererioro significarivos, no debería considerarse patológica, )' no
o justifica el diagnóstico de un rrasrorno mental.

205
 20 6 ❖
DS M - I V. Esrudio d e casos Trastornos d isocia ti vos ❖ 207

Trastorno de identidad disociativo

Criterios DSM-TV para el diagnóstico de F44.81
Trastorno <le identidad disociarivo [300.14)
❖ Estudio de un caso:
Podría ser u n trastorno múltiple de la personal idad A. Presencia de dos o más identidades· o esr.ados de personalidad (cada una
con un parrón propio y relativamente persistente de percepción, inter-
Mary es una mujer soltera de 26 años, que es h ospiralizada por un inrenro de suicid io. acción y concepción del entorno y de sí mismo) .
Posee una larga historia de tratamienros psiquiátricos. Durante la evaluación parece ten B. Al menos dos de estas identidades o estados d e personalidad controlan
f , . d T er
s ntomas r1p1cos e_ un . rast0rno lími te de la personalidad. Se odi, y siente una gran con- de forma recurrente el comportamiento del indi\Qduo.
fu_sió~ acerca de su ,denuda~ •. ~o se lleva b_ien con los demás, le parece que 110 encaja en nin-
C. Incapacidad para recordar información personal importante, que es de-
g_un mio y le resulta muy d1f1c1I hacer am igos. Al mismo tiempo, es m uy inteligence )' crea-
nva, Y ha publicado poemas en bastantes revistas. Sus relaciones interpersonales son extre-
masiado amplia para ser explicada por el olvido ordinario.
madamente intensas y apasio nadas, )' suele asustar a los demás y a sí m isma con la )nccnsidad D. El trastorno no es debido a los efectos fisiológicos directos de una sus-
de sus emociones. ~ tancia (p. ej., comporcamienco automático o caótico por intoxicación al-
. Mary se ~ortó intencionad amente por primera vez, cuando tenía J 5 años porq ue no LC· cohólica) o a una enfermedad médica (p. ej., crisis parciales complejas).
n'.a n1~gu_na Cita para i_a fiesta escolar. Se ha aurolesionado varios ciemos de veces duranre los
anos s1gu1enres. . También
.
ha urilizado sustancias· de abuso , incluye,,
.
do LSD , 1>cp y cocruna,
• Nota. En los niños los $Íntomas no debe n confundirse con juego funrasioso o com-
que ha consui_ni_do mtensamente desde fina les de la adolescencia. Cuenta con dos graves in- pañeros de juego imaginarios.
tentos d~ su1c1dw por sobredosis, uno de los cuales requirió inrubación y 2 semanas de hos-
p italización. H a sido hospitalizada, por lo menos, 1O veces por incenro O ideación a urolírica
o p or haberse_ auto~esionado, ~ sus estancias en el hospital han oscilado entre 3 días y 3 me-
ses. H a _rec1b1do diferentes d 1agnómcos psiquiátricos, incluyendo el T rastorno límite de la Pautas para el diagnóstico diferencial
personalidad y el T rastorno bipolar. Ninguno de los tratamienros que ha recibido ha conse-
guido ningún efecto. del Trastorno de identidad disociativo
Durante, una hospitalización _hace un año y med io, M ary conoció a un paciente con un
T rastorno muluple de la personalidad y decidió que este diagnóstico se ajustaba bastante a lo El nombre de esca parología ha pasado en el DSM-IV de Trasrorno múltiple
que a ella le ocurría. Leyó vo~azm:n_te libros y artículos sobre el tema, ramo en Ja prensa po- de la personalidad a Trastorno de identidad disociativo, para describir con más de-
pular ~orno en la literatura ps1q u1arnca. Comenzó tratamiento con un especialista que era re- talle los síntomas, que incl uyen alteraciones en la identidad y la memoria más que
conocido como un experto e n _este _tema, q uien, unas semanas después, fue capaz de idenrifi. u n trastorno de la personal idad. El Trastorno múltiple de la personalidad se inclu-
car tres personal1d~des: Jane, silenciosa y sum isa; Alice, muy agresiva, y Delores, muy seduc-
yó por primera vez en la clasificación psiqu iátrica oficial en el DSM-Jil. Desde su
tora. Mary empezo a lllteresarse cada ~ez más al ir descubriendo los distinros aspectos de sus
d 1ferenm personalidades, y a finales de ese año, el terapeuta y ella ya habían identificado 12
introducción, en Estados Un idos se ha observado un aumento de d iagnósticos de
personalidades separadas. A través de los recuerdos proporcionados por una de las personali- este trastorno. Ese incremento puede interpretarse de dos formas. Algunos clínicos
d~¿es, Ma~ descubrió que su padre había abusado sexualmente de ella cuando sólo era una creen que el Trastorno de identidad disociativo ames se infradiagnoscicaba o se
nin~, Y pos1b~ememe_su tío también lo había hecho, aunque no estaba muy segura. 5 u ranre 2 diagnosticaba erróneamente como un trastorno psicótico o bipolar. fatos clínicos
el s1gu1~nre ano. surgieron 55 personalidades más. La pacience atribuye su inrenro de suicid io :¡¡ opi nan que la mayor conciencia actual sobre el diagnóstico (y sobre el papel que
más reciente a una de las personalidades que queda macarse sólo.a ella, pero no podía evitar
el daño que les causaría a las arras.
~ tienen en su etiología los abusos sexuales en la infancia), entre los profesionales de
~ la salud mental, ha provocado una identificación precoz y más apropiada de éste.
j Si n embargo, otros muchos especialistas consideran que actualmente el diagn óstico
,. se efectúa de una fo rma excesiva (o incluso se induce yatrogénicamente) en indivi-
Diagnóstico DSM-IV -~ duos alcamentc sugescionables. Esros especial istas están particularmente preocupa-

Eje 1:
-1 dos por el hed10 de que intentar identificar y comunicarse con «otros yos», previa-
F44.81 Posible Trastorno de identidad d isociativo [300. 14] ~ mente desconocidos, provoque más disociación en vez de curarla.
Eje 11: F60.31 Trastorno límite de la personal idad [30 1.83] ~ Fi nalmente, parece que muchos pacientes afirman que sus problemas se de-
Eje III: Sin diagnóstico ¡?¡ ben a un Trastorno múltiple de la personalidad. Esca «epidemia» es probable-
Eje IV: Sin diagnóstico ~
::;
mente el resultado de la gran atención que prestan al trastorno los medios de co-
Eje V: EEAG = 40 o municación, y a los efectos yatrogénicos de terapeutas poco experimentados.
.,

208 ❖ DSM-IV. Estudio de casos

Los pacientes también aprenden nuevos síntomas de otros pacientes. Mary es

una mujer creativa, pero se siente infeliz y busca alguna explicación para sus di-
ficultades interpersonales, su baja autoestima y su deficiente sentido de la identi-
dad. Descubre, por primera vez, su «mul tipl icidad» eras conocer a alguien más en
el hospital que hace el mismo descubrimiento. Adopta rápidamente la metáfora Capítulo 10
popular de que sus conflictos psicológicos se deben a la guerra declarada entre
«sus múltiples personalidades».

Tratamiento del Trastorno de identidad disociativo

La consideración más importante es no hacer daño. Aunque pueden surgir
t Trastornos sexuales
problemas cuando los terapeutas son demasiado escépticos y se niegan ,a creer la y de la identidad sexual
experiencia subjetiva de sus pacientes, también puede tener muy poca uÍ:ilidad te-
rapéutica sugerir, de forma directa o indirecta, que pueden compartimentarse to-
davía más las identidades de personas que realmente están en esta situación. An-
tes que el Trastorno de identidad disociarivo se convirtiese en el trastorno más
popular del mundo, era relarivamenre infrecuente, y los pacientes q ue lo presen-
taban tenían sólo unas pocas personalidades. En la acrualidad, este trastorno pa-
rece esta r en todas parres, y el promedio de personalidades referida~ por un pa- La sección del DSM-N dedicada a los Trastornos sexuales y de la identidad
ciente se ha elevado a 20, y sigue aumentando. sexual incluye las Disfunciones sexuales, las Parafilias y los Trastornos de la iden-
Parece muy probable que el desarrollo del Trastorno de identidad disociarivo tidad sexual.
en Mary represente un incenro por su parte, en colaboración con su terapeuta, de Las Disfunciones sexuales se caracterizan por alteraciones en el deseo o la ac-
dar alg(m sentido a sus caóticas experiencias vitales. No obstante, es posible que tividad sexual que producen un acusado malestar o dificultades interpersonales.
esto perjudique más q ue beneficie. Al po ner una etiqueta a cada aspecto de la Esca sección incluye las sigu ientes Disfunciones sexuales:
ambivalence personalidad de Mary, con un nombre diferente y atribuyéndole po-
deres independientes, lo que hace el rerapeura es refonar la disgregación más q ue
favorecer la integración de su personalidad. Trastornos sexuales
1 -
F52.0 Deseo sexual hipoaccivo [302.71)
Resumen F52. l 0 Trastorno por :iversión al sexo (302.79)
F52.2 Trascorno de la exciración sexual en la mujer (302.72}
En la historia de la clasificación psiquiátrica se han sucedido diferentes diagnós- F52.2 Trastorno de la erección en el varón (302. 72)
ricos. Uno de ellos resulta muy familiar en las unidades de hospitalización de larga F52.3 Trastorno orgásmico femeruno (302.73)
escancia, e ilustra claramente este problema. Si un especialista se formó hace 25 años, F52.3 Trastorno orgásmico masculino [302.74]
a casi codos los pacientes los diagnosticaba como «esquiwfrenia seudoneurótica». F52.4 Eyaculación precoz (302.75)
Unos años después, el diagnóstico más prevalente era el de «Trastorno límite de la F52.6 Dispareunia [302.76)
personalidad». Más tarde, los diagnósticos evolucionaron un poco más y la mayoría F52.5 Vaginismo
de los pacientes parecían sufrir «depresiones atípicas». No debería sorprendernos que
en la accualjdad m uchos pacientes sufran un «Trastorno múltiple de la personalidad» j Trastorno sexual debido a una enfermedad méruca

y/o un «Trastorno por estrés postraumácico». Suponemos que pronto la mayoría de <
<I)

ellos recibirán un nuevo diagnóstico de ,,Trastorno por déficit de atención en el 5 Las Parafilias se refieren a trastornos q ue incluyen preferencias sexuales <lesa-
aduleo». D e hecho. los pacientes que han recibido estos diagnósticos se han mante- ~ costumbradas que producen un malestar o discapacidad significativos o que impli-
nido de una forma similar a lo largo de los años: sólo han cambiado las eriqueras. ~ can a niño5 o a adultos a pesar suyo. El DSM-IV mcluye las siguientes Parafilias:

l 209
,..

210 ❖ DSM- IV. Estudio de casos Trastornos sexuales y de la ide ntidad sexual ❖ 211

a evitar los encuentros sexuales con su marido yéndose a dormir más pronro o más tarde, o
argumentando que se siente cansada o que no se encuentra bien. Las cosas han empeorado úl-
- ~
F6~~-2• . Exhibicionismo [302.4]
timamente hasta el punto de que mantienen relaciones sexuales menos de una ve-, al mes y
solamente tras la insistencia de su esposo.
~6J,O : Fecichismo{302.81) Geena procede de una familia rfgidan1ente exigente y religiosa. A los 7 años de edad, se sor-
F65:8 · • -Erotréurismo (302.89) prendió y se sintió •mortificada» cuando su hermano de 13 años empezó a mostrarle su pene y a
1?65.4- Pedofilia f302.2) tocarle los genitales. Geena odiaba estas experiencias y sabía que eran pecaminosas. Intentó con-
F65.5 ' Masoquismo sexual [302.83] fesárselo todo a su madre en la iglesia, pero la vergüenza y las amenazas de su hermano se lo im-
F65.5 Sadismo sexual [302.84) pidieron. El contacto sexual intermitente con su hermano siguió durame un año y solamente ter-
F65.l : • Fetichismo transvestisra [302.3) minó cuando éste fue enviado a un internado a causa de otros problemas de comportamiento.
Geena entró lentamenre en la pubertad y no tuvo ninguna cita hasta los 18 años. Su fu-
F65.3 • Voyeurismo [302.&2L
turo marido era vecino suyo. Aunque al principio se sorprendió de que alguien la encontrara
, F65.9 P:i.rafili~_no_e~pecificada (302.9] atractiva y sus atenciones la desconcertaron. pronro los dos llegaron a ser inseparables. Aún
hoy, él es su mejor amigo y, como ella dice, •somos como hermanos• .
l•
Los Trasrornos de la identidad sexual se caracterizan por una marcad; y persis- Geena nunca ha experimentado un orgasmo, ni siquiera en la plenitud de su actividad
sexual. Ella p~rcibe esta situación como el mayor fracaso de su vida y como una prueba de
tente identificación con el otro sexo y un acusado malestar con la propia identidad
que carece de verdadera feminidad. Aunque intenta obtener un orgasmo en cada relación, su
sexual. Los Trast0rnos de la idemidad sexual se tipifican de la siguiente manera: incapacidad para conseguirlo la hace sentirse, cada ve2 más, inferior y decepcionada consigo 1
misma. También es habitual que intente fingir el orgasmo para complacer a su marido, aun-
;¡
..
Trastornos de la idenódad sexual que no parece que sea muy convincente.
Geena es muy escrupulosa con su propio cuerpo y no permite que su marido la vea des-
"" ' ~ J nuda más que con una luz. muy tenue. También le da vergüenza mirarse a sí misma. En su
.f6J;"° Trastorno de la ídentidad sexual opinión, el juego sexual previo debe ser breve y centrado en el contacto genital, no en otras
.2 En-la n iñez [302.6] , formas de tocar o mirar.
.o En la adolescencia o en la vida adulta [302.85) Aunque Geena se ha sentido, algunas veces, atraída sexualmente por otros hombres, en-
.F64.9 !rastorno de la identidad sexual no especificado (302.6] cuentra horribles y degradantes estas sensaciones, y las explica con gran vergüenza. Nunca se
FSZ.9 Trastorno sexual no esp ecificado [302.9J ha masturbado y cree que hacerlo confirmaría su inadecuación sexual.

Finalmente, se ha incluido la categoría de F52.9 Trasrornos sexuales no es- Diagnósticos DSM-IV

pecificados [302.9] a fin de tipificar las alteraciones sexuales que no cumplen los Eje l: F52.3 Trastorno orgásmico femenino, de roda la vida, general, de-
criterios de ningún Trastorno sexual específico y no constituyen una Disfunción bido a factores psicológicos [302.73)
sexual ni una Parafilia. F52.0 Deseo sexual hipoacrivo, de roda la vid a, general, debido a
A continuación presentamos tres casos que ilustran un Trastorno orgásmico factores psicológicos [302.71]
femenino/Deseo sexual hipoaccivo, un Trastorno de la erección en el varón y un Eje JI: V? l .09 Sin diagnóstico (basado en dos entrevistas)
Fetichismo cransvesrista. j Eje TII: Ninguno
! Eje IV: Dificultades conyugales
j Eje V: EEAG = 70 (actual)
~
Trastorno orgásmico femenino/Deseo sexual hipoactivo i Criterios DSM-N para el diagnóstico de F52.3
e
·¡;; Trastorno orgásmico femenino [302.73]
❖ Estudio de un caso: Somos como hermanos

Geena es una profesora de 28 años muy hermosa que acude a consulra porque su espo- A. Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de
so se siente insatisfecho con su vida sexual y ha insistido en que busque ayuda terapéurica. excitación sexual normal. Las mujeres muestran una amplia variabilidad
Llevan casados unos 6 años, y aunque han manrenido relaciones sexuales con una frecuencia (continúa)
aproximada de una ve2 por semana, siempre han sido un tamo desapasionadas. Geena tiende
 212 ❖ D SM-TV. Estudio de casos T rast om os sexuales y de la ide ntidad sexual ❖ 213

Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F52.3 Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F52.0
Trastorno orgásmico femenino [302.73] (continuación) Deseo sexual hipoactivo [302.71] (continuación)

en él tipo o intensidad de la estimulación que desencadena el orgasmo. mente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas,
El diagnóstico de trastorno orgásmico femenino debe efectuarse cuando fármacos) o a una enfermedad médica.
la opinión médica considera que la capacidad orgásmica de una mujer
e.~ inferior a la que correspondería por edad, ocpcricncia sexual y esri- Especificar tipo:
mulación sexual recibida. De roda la vida
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultad en las relaciones in-
. .terpersonales. 1 Adquirido

C. El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro_tras-

torno dd Eje I (excepto otro trastorno sexual) y no es debido exdusiva-
mente a los efecros fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas
o fármacos) o a una enfermedad médica.
'
•
¡
f
Especificar tipo:
General
Situacional

Especificar:
Especificar tipo:
Debido a factores psicológicos
De toda la vida
Debido .a factores combinados
Adquirido

Especificar tipo:
General
Situacional Trastorno de la erección en el varón
Especificar:
Debido a factores psicológicos ❖ Estudio de un caso: Un clavo que perdió su rigidez
Debido a factores combinados
El Sr. X es un impresor de 46 años, cuya que¡a principal es su impotencia. Acude a peti-
ción de su esposa de 48 años, que no le acompaña. Llevan 25 años casados y tienen dos hijos.
Las dificultades de erección del Sr. X empezaron hace unos 6 años. En esa época, fue des-
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F52.0 pedido de un trabajo bien remunerado que habla desempeñado duranre 15 años porque la em-
Deseo sexual hipoactivo (302.711 presa para la que trabajaba se dedicó a otros negocios. Su esposa sosruvo a la familia mientras
él esruvo desempleado. Tras un año en paro, consiguió otro excelente traba10. Ante. de esa si-
! ruación disfrutaba de una vida sexual activa y plena con su esposa }' con ocras muchas parejas.
A. Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de 5 Al principio, solamente experimentó dificultades ocasionales para mantener la erección,
~ pero en el transcurso de un año ya presentaba grandes dificultades para mantener relaciones se-
forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o ausencia debe
ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la
i xuales con cualquier pareja y en cualquier ocasión. Refiere que, en los últimos 5 años. raras ve-
~ ces ha podido tener relaciones con su esposa porque no puede mantener la erección. No obs-
edad, e1 sexo y el concexco de la vida del individuo, afectan a la activi- i tante. rodavía presenta un deseo sexual incenso y se siente frustrado y se menosprecia a sí mis~
dad sexual. ~ mo por su impotencia. C uando se masturba o capaz de inantener la erección y sus orgasmos
B. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación inter- ! siguen siendo placenteros. En ocasiones se despierta por la mañana con una firme erección y,
personal. ~0 algunas veces, experimenta una erección mientras conduce. •Cuando no pienso en nada•.
;;: El Sr. X refiere que, a lo largo del pasado afio, su esposa se ha vuelro cada vez má.\ crítica ha-
C. El trastorno sexual no se explica mejor por la presencia de otro trastor- <

no del Eje I (excepto otra disfunción sexual) y no se debe exclusiva- "' cia su incapacidad sexual r que recientemente le ha amenazado con abandonarle, s1 no buscaba

(continúa)
g ayuda. Antes del inicio del problema, la pareja mantenía relaciones sexuales dos o tres veces por
~ semana_ Durante el pasado año. la incapacidad del S1. X parJ mamener la erección ha propicia-
o do la evitación progresiva de todo tipo de contacto sexual con su esposa y ron otra pareja!,.

.___
l
1

2 14 ❖ D SM - IV. Estudio de casos T rascornos sexuales y d e la identidad sexual ❖ 215

El análisis de la función y experiencias sexuales del Sr. X pone de manifiesco que, en el

pasado, era capaz. de presentar una erección espontánea frente a la mera proximidad de una 'Criterios DSM-N para el diagnóstico de F52.2
probable )' atractiva pareja sexual. Acariciar breveme111e a una mujer también podía activarlo Trastorno de la erección en el varón [302.72] (continuación}
sexualmente. No necesitaba estimulación manual u oral para conseguir una erección (según
dice, •nunca he necesitado nada de eso ... ,) que podía manrener tanto tiempo como deseara.
Estaba muy orgulloso de su capacidad eréctil y de su •potencia•, y tanto él como su esposa se mente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas
mostraban satisfechos de sus relaciones sexuales.
o fármacos) o a una enfermedad médica.
Desde que empe1.ó el problema, el Sr. X ha iniciado las relaciones sexuales con ansiedad
intensa y anticipando el fracaso. Acaricia a su esposa brevemente y, si no consigue una erec-
ción inmediata, se agita y abandona la ama. Su e,posa no intenta estimularlo genitalmente. Especif icar cipo:
Hace 3 años se le detectó una hipertensión leve. Desde entonces, roma 30 mg/día de pro- De toda la vida
pranolol. H ace años que sufre dolor lumbar fluctuante. No se observan signos o síntomas de Adquirido
ninguna ocra en fermedad médica. Nunca ha sufrido. síntoma~ de ninguna enfermedad men-
tal, ni ha necesitado tratamiento psiquiátrico. Especificar tipo:
La Sra. X es la voz cantante de un matrimonio en el que el Sr. X desempeña~ ·papel de
General
•chico malo• y su esposa el de •mamá•. Este ripo de relación solía funcionar b ien para ambos
Si ruacional
hasta que el p roblema sexual rompió el equilibrio de su relación y provocó la ambivalencia de
ambos. Aunque la Sra. X solía enfada rse por las in fidelidades de su esposo, antes no le había
amenazado nunca con abandonarlo. Además, la Sra. X cree que el problema de su marido sig- Especificar:
Debido a factores psicológicos
nifica que ya no la encuentra auacriva.
l
T Debido a factores combinados

Diagnósticos DSM-IV
Eje 1: F52.2 Trastorno de la erección en el varón, tipo adqui rido, ripo si-
Pautas para el diagnóstico diferencial
tuacional, deb ido a fa ctores psicológicos [302.72] de las Disfunciones sexuales
V6 J.l Problemas conyugales
La primera consideración diferencial que cabe tener en cuenta al diagnosti-
Eje 11: V7 1.09 Sin diagnóstico
car una Disfunción sexual es la normal idad. No existen pauras generales para lo
Eje IJI: 401.9 H ipertensión
que debería considerarse un fu ncionamiento sexual «normal». Ames de d iagnos-
724.2 Dolor lumbar crónico
ticar una Disfunción sexual, debe tenerse en cuenta la edad y el nivel de expe-
Eje IV: Desempleo reciente con dependencia económica de su esposa
riencia de la persona, sus valores culrurales y rel igiosos, la adecuación de la esti-
Eje V: EEAG = 70
mulación sexual y, lo que es más importante, el grado de malestar o dificultades
interpersonales que produce el problema sexual. No rodo el mundo debe ser se-
g xualmen re apasionado. Si Geena no hubiera experimen tado n ingún malestar por
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F52.2 ~ su problema sexual y se sintiera satisfecha con su matrimon ió, no podría diag-
Trastorno de la erección en el varón [302.72) ~ nosticarse una Disfunción sexual, especialmente si su esposo también esruviera
~ satisfecho con su relación «como hermanos•. A menudo el diagnóstico diferen-
~~ cial debe realizarse enrre una Disfunción sexual individual y un V6 l. l Problema
A. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una 1- conyugal en la pareja.
erección apropiada hasta el final d e la actividad sexual.
~ Una ve1. se ha decidido que la Disfunción sexual es lo bastante significativa
B. La alteración provoca malestar acusado o dificultades de relación inter-
personal_
i
~
desde el punto de vista clínico como para garanri1.ar el d iagnóstico, el siguiente
{t. paso es la determinación de su etiología. Los problemas sexuales pueden ser pro-
C El trastorno eréctil no se explica m ejor por la presencia de otro r.rastor-
~ dueto de factores psicológicos, de enfermedades méd icas, de efectos adversos de
no del Eje I (que no sea disfunción sexual) y no es debido exclusiva-
~ una med icación, del Abuso de sustancias o de la combinación de varios de csros
(continúa} ~
:!,
factores. Si se considera que la Disfunción sexual se explic.'l compleramentc por
o una enfermedad médica (p. ej., una enfermedad neurológica o endocri na), se
216 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
diagnostica D isfunción semal debida a enfermedad médica y se ripifica según el
cipo de disfunción predominante. Si se considera que la Disfunción sexual se ex-
plica completamente como efecto adverso de una medicación o del Abuso de sus-
tancias, debe diagnosticarse una Disfunción sexual inducida por susrancias y ti-
pificarse según el cipo de suscancia implicada, con un especificador que indique
el cipo de disfunción predominante. Cuando la Disfunción sexual se considera
exclusivamente el resultado de factores psicológicos o. como suele ser el caso, una
combinación de factores psicológicos y de los efectos de una enfermedad médica
o de una sustan cia, debe diagnosticarse el cipo específico de Disfunción sexual y
el subtipo apropiado, bien sea «Del;>ida a factores psicológicos» o «Debida a fac-
tores combinados».
Las cuatro fases de la respuesta sexual son: 1) deseo, 2) excicación, 3) orgas-
mo y 4) resolución. Aunque las Disfunciones sexuales se organizan segúl'),; el esta-
dio de la respuesta sexual en que se produzcan, es importante tener en cuenca que
las personas sue len encontrar problemas relacionados que se producen en más de
una de las fases (p. ej., un Trastorno de la excitación sexual y un Trastorno or-
gásmico) y que son distintos aspectos de un único problema. Ésre parece ser el
caso de Geena, que fue diagnosticada de Deseo sexual hipoaccivo y de Trastorno
orgásmico femen ino. Son problemas claramente relacionados. La actitud de ver-
güenza de Geena hacia el sexo y la falca de deseo contribuyeron a su incapacidad
para alcanzar el orgasmo, haciendo más probable que evitara el concacco sexual
con su esposo.
Pueden tipificarse especificadores que indiquen si la Disfunción sexual es De
roda la vida o Adquirida )' si la d isfunción es General o Sicuacional. En el pri-
mero de los casos presentados, los problemas sexuales de Geena parecen ser De
roda la vida y Generales; en el segundo caso, los problemas sexuales del Sr. X son
Adquiridos reciememence y relacionados con situaciones específicas. La primera
consideración que hay que hacer al evaluar los síntomas del Sr. X es si la causa
del problema de erección puede ser una medicación. una enfermedad médica o
el Uso de una sustancia. Sin embargo, dado que puede conseguir una erección
cuando se masturba o cuando se despierta por las mañanas, se descarta la pre-
sencia de un facror fisiológico. En casos dudosos puede ser necesario acudir a las
pruebas de laboratorio para confirmar y cuantificar el nivel de deterioro.
Tratamiento de las Disfunciones sexuaks
La primera cuestión que cabe considerar al planear el tratamiento de Geena
es la eval uación de su motivación para participar en una terapéutica dirigida a
modificar su funcionamiento sexual y determinar hasca qué punco está dispuesta
a trabajar para conseguir unas relaciones sexuales más satisfactorias. El trata-
miento más d irecto y simple para las personas más motivadas es la rerapéucica se-
xual cognoscitiva y comporcamencal. que suele incluir a ambos miembros de la
pareja. Este cipo de terapéutica suele educar a la pareja sobre el sexo, les asigna
Trastornos sexuales y de la identidad sexual ❖ 217
f
f
deberes para casa consistentes en proporcionarse placer uno al otro (p. ej., du-
i chándose juntos, mediante masajes y caricias) y, en general, les permite disfrutar
de sí mismos. Si este tracamienro no funciona o si el pacieme no se muestra mo-
tivado, puede estar indicada una escraregia psicodinámica, que, en este caso, in-
cluiría la exploración de los miedos y deseos sexuales de Geena, relacionándolos
con experiencias sexuales tempranas en la familia y centrándose en sus senri-
miencos de culpa por sus experiencias con su hermano.
Es posible que una combinación de ambos métodos fuera lo más útil, utili-
zando la terapéutica cognoscitiva y comportamencal centrada en el aquí y ahora
1 para educar a Geena sobre su sexualidad y ayudarla a sentirse libre para experi-
mentar placer en sus relaciones sexuales, y la rerapéurica psicodinámica para la
exploración de sus miedos y deseos inconscientes.
Los problemas sexuales suelen estar claramente relacionados con otros proble-
t
mas en la relación de pareja y es difícil determinar qué fue primero. Los proble-
t mas de relación deben ser abordados a fin de aumentar la motivación )' la dispo-
sición necesarias para que la rerapéurica sexual tenga éxico. Por ejemplo, la Sra. X
se ha sentido sistemáticamente irritada por las infidelidades de su marido y la pér-
dida de la función sexual del Sr. X ha afectado los papeles que anres habían de-
t sempeñado, canto él como su esposa, en su matrimonio. Probablememe. el tera-
f. peuta necesitará centrarse en los problemas de relación de la pareja y en la pérdi-
da de autoestima del Sr. X debida a su ansiedad por cumplir satisfacroriamenre,
para tratar sus problemas sexuales. La hipótesis de trabajo es que el Sr. X se en-
cuentra en el cenero de un círculo vicioso en el que sufre a causa de sus elevadas
expectativas de salir airoso acompañadas del miedo al fracaso, y que se ha conver-
tido en una profecía que se cumple a sí misma. Los fracasos sexuales del Sr. X pa-
recen ser debidos a su ansiedad por cumplir y baja autoestima, por lo que cada
fracaso incrementa su ansiedad y hace que aumente la probabilidad de futuros fra-
casos que socaven aun más su autoestima. Es probable que este patrón se desarro-
llara duranre el período en que el Sr. X estuvo desempleado y su mujer ruvo que
sostenerlo económicamente, pero el problema tomó vida propia y se manruvo a
pesar de que enconrrara otro buen trabajo. Hubiera sido mejor que ambos eraba-
. jaran juncos. Tanro las estrategias cognosticivas y comportamentales como de psi-
j codinámica, descritas anteriormente, pueden ser útiles en el tratamiento indivi-
~ dual o de pareja. En el caso del Sr. X, la terapéutica psicodinámica se centraría en
i examinar hasta qué punto su autoestima se basa en su capacidad sexual.
ii
Resumen
i
<
11)
Dada la amplia variabilidad enrre personas y el hecho de que los problemas
sexuales dependen, en gran medida, de las vicisitudes de cada relación y de las
g normas culturales del grupo al que pertenece cada persona, es difícil juzgar lo que
11)
< consrituyc la cantidad «correcta» de potencia sexual. una actuación sexual ade-
:i:
o cuada o el suficienre deseo sexual. Al realizar esre ripo de evaluaciones, el profe-
 T rasca rnos sexuales )' de la identid ad sexual ❖ 2 19
218 ❖ DSM-IV. Estudio de casos

vesudo de mu¡er. Atribuye su comporramienro a una •peculiaridad• en su desarrollo y afirma

sional debe ser cuidadoso a fin d e seguir el juicio de cada paciente o de la pare-
ja, en ve1. de tratar de imponer el propio.
E n la actualidad, las causas más com unes de dificultad orgásm ica son las me-
dicaciones (especialmente los m hibidorcs selectivos de la recapcación de seroroni-
na y los ancihipertensivos), así como el Consumo de sustancias, por lo que es fun-
damemal, en primer lugar descan arlos. Las Disfunciones sexuales, sobre codo en
personas mayores, también pueden estar relacionadas con problemas físicos o cam-
bios hormonales. Dado que el ciclo sexual es continuo, no es sorprendente que las
personas que han tenido problemas en una fase también los tengan en otras. Fi-
nalmeme, siempre es importan te determinar si existe ocro trastorno mental que
pueda expl icar la Disfunción sexual (p. ej., un Trastorno depresivo mayor).
que sólo le hace sentirse levemente avergon1,ado. El Sr. L es airo y tiene una apariencia _muy
masculina. No pre.senta fantasías 111 ha terndo experiencias homosexuales y tampoco se siente
disfónco con su propio sexo. En ocasiones se ha preguntado s1 no seria mis feliz como mu-
jer, pero nunca ha considerado el cambio de sexo; de hecho, es una idea que le asusta.
El Sr. L se describe a sí mismo como tranquilo y algo melancólico. Está muy preocupa•
do por la rcocción de su esposa frente a su transvesrismo, porque esta conducta es muy im-
porrante para él. No está seguro de querer acudir a consulta psiquiámca excepto para aplacar
i la ira de su esposa; no quiere dejar de rransvestirse.
Durante el examen de su estado mental, el pac1en1e relata su historia de fo rma fluida y
l sin indicios de sincomatologfa psicopatológica. No se siente culpable o ansioso por su con-
ducta ,exual. No presenta sintomatología vegetativa ni ideas de auromutilación o castración.
Su estado de ánimo es eudmico y su capacidad de percepción sensorial esrá intacta.

.
! Diagnósticos DSM-IV
Fetichismo transvestista ¡
Eje 1: F65.1 Fetichismo transvestista [302.3)
Eje 11 : Apla1.ado
❖ Estudio de un caso: El hombre que se vesría de mujer en secreto
Eje lll : Ni nguno
Eje IV: Descubrimien to del rransvestismo por parre de su esposa
El Sr. L, u n comahlc de 43 años, acude a consulta psiquiátrica después que rn mujer des-
cubriera que se viste en secreto con ropas de mu1er. Refiere que se ha ves11do de mujer oca- Eje V: EEAG = 50 (acrual); 65 (mayor nivel en el último año)
sionalmente desde la adolescencia. pero que se lo ha ocultado a su esposa durante los tres años
que llevan casados. Cuando ésta le descubrió. le exigió que buscara ayuda psiquiátrica con la
amenaza de abandonarlo. Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F65. l
El Sr. L recuerda que la primera ve1 q ue se rransvistió rue con la ropa interior de su ma- Fetichismo rransvestisca [302.3]
dre. a los 7 años. Cuando alcanzó la adolescencia, el transvescismo se incrementó en frecuen-
cia y solía ir acompañado de excitación sexual y masturbación. El Sr. L solía comprarse, en
secreto, ropa de mujer, pero después se avergonzaba de haberlo hecho y tiraba la ropa. Sin A. Durante un período de al menos 6 meses, fantasías sexuales recurrentes
embargo, en períodos de estrés la necesidad de transvestirse recurría, y salía. otra vez, a com- y altamente excitantes, imp uJsos sexuales o com porcarnienros que im-
prarse ropa femenina.
plican el acto de transvestirse, en un varón h eterosexu~-
El Sr. L creció en una familia esrricta de clase media. Su padre, trabajador infatigable,
imponía una rígida disciplina, pero temía a la madre del Sr. L, a la que éste se sentía muy urn- B. Las Fantasías, los impuJsos sexuales o los cornportam1enros provocan
do. El Sr. L tiene dos hermanos que no realizan, que él sepa, prácticas sexuales insólitas. Du- m alestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras
rame su adolescencia estuvo 1nreresado en el atlemmo y pracricó dos depones canco en el 1ns- o áreas importantes de la actividad del individuo.
tiruro como en la universidad. Después de la universidad encró en el ejército y recibió varias ~
condecoraciones al valor durante la Guerra de Vietnam. Antes de su matrimonio apenas tuvo s
Especificar si: .
citas )' poseía una experiencia sexual mínima. Con disforia sexual: si el individuo presenta malestar pemstente con su p a-
El Sr. L conoció a su futura esposa a raíz de una consulta financiera. Se sin116 atraído por
ella por su dulzura y porque le hada sentirse seguro. Describe su matrimonio como estable, pel o identidad sexuales
pero confiesa que su esposa se queja de que él e.srá demasiado absorro en sí mismo y no mues-
tra suficiente interés por ella, desde el punto de v1s1a sexual. Refiere q11e en casa suele ser una
persona tranquila)' que no toma demasiadas decisione, domemcas porque se las deja a su mu-
jer. Asegura no haber comeudo ninguna infidelidad conyugal, y no cree que exista problema j Pautas para el diagnóstico diferencial
alguno en su vida sexual, que consiste en u na relación por semana. <
</)
del Fetichismo transvestista
El transvcstismo le proporciona una gran excitación sexual. mucho más que u na relación
sexual con una mujer. Describe la necesidad de rransvestirse como •irrefrenable» y •absor-
bente». Dado que su trabajo suele requerir viajes en los que debe dormir fuera de casa, suele
1
o
En el OSM-IV, las Parafil ias se refieren a desviaciones o perversiones scxua-
les. Se caracten1.an poi fantasías, impulsos o conducta~ recurrentes que provocan
transvesnrse y masturbarse en las habitaciones de hotel, pero nunca ha aparecido en público
r-
220 ❖ DSM-IY. Estudio de casos

una incensa excitación, y que incluyen: 1) objetos no humanos, 2) el sufrimien-

to o humillación de uno mismo o del compañero, o 3) niños o adultos que no
consienten.
Algunas personas solamente pueden excitarse mediante fantasías o estímulos
parafílicos, mientras que otras pueden realizar funciones sexuales, también en otras Capítulo 11
situaciones (p. ej., el Sr. L mantenía relaciones sexuales con su esposa, aunque con-
seguía su máxima satisfacción sexual mediante el cransvescismo). Hay que tener en
cuenca que con excepción del Masoquismo sexual, las Parafilias se producen casi
exclusivamente en varones. Aunque el DSM-TV registra 8 cipos distintos de Para-
filia, quizás hubiera sido más adecuado describir un único diagnóstico con 8 sub-
tipos, ya que los criterios para cada cipo de Parafilia son muy similares. Trastornos de la conducta
La principal diferenciación que dc:_be establecerse para el Fetichismo trans-
vestista es con las fantasías y conductas que forman parte de la función sexual alimentaria
•normal» y no producen ningún malestar clínicamente significativo o deterioro
social, laboral o en otras áreas importantes del comportamiento. La esposa del
Sr. L tuvo una gran sorpre~a al descubrir el transvestismo del marido y le ame-
nazó con divorciarse si no buscaba tratamienro. Por lo tanto, el transvestismo del
Sr. L está produciendo, sobre la relación con su esposa, un efecto pernicioso que
justifica el diagnóstico de Fetichismo rransvestista.
Los Trastornos de la conducta alimentaria se incluyen en dos aparrados del
Algunas Parafilias son problemáticas por su propia naturaleza ya que impli-
OSM-IV. Los trastornos que se detectan en la infancia o la niñez (p. ej., Pica,
can a otros adultos contra la voluntad de éstos (p. ej., el Exhibicionismo, el Frot-
reurismo y el Voyeurismo) o a niños (Pedofilia), y la persona que presenta estas Trastorno de rumiación y Trastorno de la ingestión alimentaria de la infancia y
la niñez) se incluyen en el apartado de Trastornos de inicio en la infancia, la ni-
conductas puede ser arrestada y encarcelada. Es importante tener en cuenca que
ñez o la adolescencia. Aunque el DSM-III-R incluía la Anorexia nerviosa y la Bu-
un paciente al que se ha diagnosticado una Parafilia no está exento de responsa-
bilidad criminal por su conducra. limia nerviosa en esa sección, la importancia de estos trastornos y el hecho de que
suelan diagnosticarse después de la adolescencia hizo que en el DSM-IV se crea-
ra un nuevo apartado de Trasrornos de la conducta alimentaria. La clasificación
Tratamiento de !.as Para.filias OSM-IV de los Trastornos de la conducta alimentaria incluye los siguientes:

Aunque el tratamiento de las Parafilia~ posee una gran repercusión en las

áreas forenses y de salud pública, ha sido objeto de muy poco estudio sistemáti- Trastornos de la conducta alimentaria
co. Se ha informado de varios tratamientos cognoscitivos y comporramencales,
psicodinámicos, hormonales y farmacológicos, sobre todo a partir de estudios de F50.0 Anorexia nerviosa [307.1)
casos individuales; sin embargo, no se dispone de un tratamiento óptimo. No Especificar r:ipo: .Resrriccivo/compulsivo/purgacivo
obstante, existe un amplio consenso en cuanto a que las formas más graves de Pa- FS0.2 Bulim.ía nerviosa (307.51)
rafilia 5'on persisrences y resisrences al tratamiento. Especificar tipo: Purgativo7no purgativo
F50.9 Trastorno de la conducta alimentaria no especificado [307.S0J

t
& En el DSM-Tll-R, los pacienres podían recibir diagnósticos concurrentes
~ de Bulimia nerviosa y Anorexia nerviosa si sus problemas de imagen corporal
~ y de pérdida de peso iban acompañados de conducras purgativas. Esra cir-
~ cunscancia produjo un solapamiento artificioso en el que los que solamente su-
o frían un Trastorno de la conducta alimentaria recibían, no obstante, dos diag-

22 1
222 ❖ DSM - IV. Estudio de casos ❖ 223
Trastornos de la conducta alimentaria

nósricos. En el DSM-IV se revisaron los árboles de decisión, de manera que el

diagnósrico puede ser ramo de Anorex ia nerviosa, ripo compulsivo/purgarivo,
si la pacieme presema un peso corporal por debajo del nivel normal mínimo
para su edad y talla, o de Bulimia nerviosa si el peso es el adecuado o presen-
ta sobrepeso. Los dos casos que p resentamos a cominuación iluscrarán esta di-
ferencia.
.•
t
Duran1e la emrevis1a, la paciente se muestra azorada, algo reticente a describir su con-
! ducta alimentaria y escoge sus palabras cuidadosamente. Afirma que está algo preocupada por
sentirse incapaz de controlar sus ingesras excesivas, pero no cree que tenga ningún otro pro-
blema en particular. Su apariencia es de seriedad )' cierta inexpresividad, pero no parece de-
1 primida. No se observan pruebas de un trastorno formal del pensamiento.

Diagnósticos DSM-IV

Anorexia nerviosa Eje I: F50.0 Anorexia nerviosa, tipo compulsivo/purgativo [307. l]

❖ Esrudio de un caso: La escuálida esrudianre de ballet' ,.
s Eje V:
Rose es una esrndianre de ballet de 19 años, exrremadamcnre delgada, que acude ante
la insistencia de sm padres, a fin de realizar una consulta sobre su componamicnto ali- i
mentario. La paciente y su familia refieren que Rose hace mucho tiempo que está interesa-
da en la danza. Empezó a 1r a clase a los 5 años, a los 8 años sus profesores manifestaron
q ue posda un talento impresionante y, desde los 14, ha formado parce de la Compañía Na-
cional de hallet. La paciente ha sufrido claras dificultades con la comida desde los 15 años
cuando, por razones que es incapaz de explicar, empezó a inducirse el vómito después de lo
"
que ella consideraba una sobreingesta. El vómito fue precedido de muchos años de una die-
ta persistente que empezó por recomendación de su profesora de ballet. Durante los ,Hu-
mos 3 aíios, los atracones se han producido cada noche, seguidos rutinariamente por la in-
ducción del vómito. Los atracones consisten en docena, de pas1elitos de arroz o, más e5po-
rádicamente, de medio litro de helado. Rose consume es1e tipo de comida después que sus
padres se han ido a dormir. Hace tiempo que sus padres sospechan que su hija tiene pro-
blemas con la comida, pero ella lo ha negado sistemáticamente hasta un mes antes de la pre-
sente consulta.
Rose alcanzó la alrnra máxima de 173 cm a los 15 años. Su peso máximo, alcanzado a
los 16 años, ha sido de 48 kg. con el que ella se describe como •gorda». En los últimos 3 años,
su peso se ha mantenido ra20nablemente estable en los 40-41,5 kg. Hace ejercicio regular-
mente como pane de su profesión y d ice que no usa laxantes, dmr¿ucos o píldoras dietéucas
como métodos de controlar el peso. Con excepción de los atracones, evita el consumo de co-
midas con airo contenido en grasas y de dulces. Desde los 15 años ha seguido una dieta e,-
tricramenre vegetariana, y no come carne, huevos ni queso. Durante los úlumos 3-4 años se
ha sentido incómoda comiendo delante de otras pcrsona.,, lo que la obliga a realizar grandes
desplazamientos para evitar tales situaciones. Esta circunstancia limita significauvamence su
vida social. Rose ruvo dos períodos menstruales espontáneos a los 16 años, cuando su peso era
de unos 48 kg, pero desde entonces no ha ten ido la menstruación.
T ras acabar sus esrudios en el insucuro, Rose se incorporó a r1empo completo a la com-
pañía de hallet Las clases y los ensayos le ocupan unas 4 hora, al día. } la mayor parte del
tiempo restante la emplea en leer. Encuentra espccialmente interesantes la, novelas históricas.
Los padres de Rose la describen como una c.srud,anre responsable y capaz, aunque es1án
preocupados por su aislamiento social. Tiene pocas amigas íntimas y nunca ha tenido una cica
ni experiencia sexual alguna.
~udcccmos a B. Tunmhy WaJsh, M.O .. dd New Yo,k S1.11c Psychiatnc 1ru111utc, la ccs,on de esto~ u.sos.
Eje II: F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación [30 1.82]
Eje Ill: 626.0 Amenorrea
Eje IV: Ninguno
EEAG = 65
Criterios DSM-IV para el -diagnóstico de FSO.O
Anorexia nerviosa [307.1]
A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mí-
nimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que
da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir
el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando
como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).
B. Miedo intenso a ganar peso o a conven:irse en obeso, incluso estando
por debajo del peso normal.
C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración
de su importancia en la auroevaluación o negación del peligro que com-
porta el bajo peso corporal.
D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, au-
sencia de al menos eres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera
que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen
únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración
de esrrógenos.)
Especificar el tipo:
Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no
recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vó-
mico o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)
Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el in-
dividuo recurre regularmenre a atracones o purgas (p. ej., provocación
del vómiro o uso excesivo de laxames, diuréticos o enemas)
 Trast o rnos de la conducta alime ntaria ❖ 225
224 ❖ DSM - IV. Estudio de casos

renta mantener una diera rigurosa. Sigue evitando ingerir carne roja y postres y su peso se man-
Bulimia nerviosa tiene razonablemente estable en los 58 kg. Se ve a sí misma como •gruesa•.
Tina ha conseguido un razonable éxito profesional. Desde que se graduó en la universi-
dad, ha estado empleada en una importante compañía de seguros en la que va consiguiendo
❖ Estudio de un caso: Una joven que no podía dejar de comer
ascender cncre los cargos intermedios. Comparte un piso con otra mujer a la que considera su
Tina es una mujer de 28 anos, soltera, corredora de seguros, que acude a consulta por ..t mejor amiga, pero con la que no ha hablado de su problema alimentario. Su preocupación
por las ingesras excesivas y el peso han limitado su vida social. E.s muy consciente de ambos
sus problemas alimentarios. Es la tercera de 4 hijos de un acomodado abogado del Medio
Oeste y su esposa. A nadie de su fam ilia le importaba el sobrepeso, pero .,e valoraba el estar problemas y no se muestra dispuesta a salir a cenar con algún amigo porque ceme que su es-
fuerte, en forma y •bien proporcionado». De pequeíia, Tina fue una buena estudiante, una tricta dieta pare1.Ca incongruente con «lo grande que es•.
atleta y se aficionó al patinaje anísnco. Durante ,u adolescencia obtuvo buenos resultados en
las compet iciones locales y fue incrementando el tiempo y la energía dedicados a entrenar.
A los 15 años, cuando iba a iniciar sus estudios en el instiruto, Tina fue enviada a un in- Diagnósticos DSM-IV
ternado dd Este para chicas. porque sus padres pensaron que eso incrementaría sus posibili-
dades de ,cr admitida en un Ivy League College. Hizo varias amigas. ruvo un buen rendi-
Eje l : F50.2 Bulimia nerviosa [307.51)
miento académico y en general cumplió bien con los requerimientos de la nueva cs'cuela. Si-
guió insistiendo en su interés por d patinaje artístico y empnó a practicar con un nuevo
F50.0 Anorexia nerviosa [307. 1] (antecedentes)
entrenador. Aunque era una persona que la animaba y la motivaba, en cierra ocasión comen- Eje II: V71.09 Sin diagnóstico
tó que Tina podría ob1ener mejores resultados si perdía algo de peso. En ese momento, Tina Eje lll: Ninguno
pesaba 51 kg. normal para su edad, medía 170 cm y su diera era normal. El comentario de su Eje IV: Ninguno
entrenador la impactó y Tina se embarcó en un férreo programa de ejercicio y dieta. Además Eje V: EEAG = 65
de su entrenamiento diario, empc-LÓ a ir a clases de acrobic 6 días a la semana. También di-
mmó los postres y la carne roja de su dicta. Dado d tiempo que necesitaba para escas activi-
dades, se distanció de las nuevas amigas que había hecho en la escuela.
Durante d primer año en el internado, Tina pasó de 51 a 40 kg, y sus períodos mens- Criterios DSM-fV para el diagnósóco de F50.2
truales, que habían sid o regulares desde los 13 años, se inrerrumpieron. Cuando volvió a casa Bulimia nerviosa [307.51)
durante las vacaciones de verano, sus padres se preocuparon por su obvia pérdida de peso e in-
sistieron en que viera a su pediatra. que la envió a un psiquiatra. No está claro qut' diagnósti-
co se efectuó y, t ras unas pocas visitas, T ina se negó a continuar el tratamiento. Duranre ese A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza po r:
verano, sin embargo, sus hábitos alimentarios empcz.aron a cambiar. Aunque intentaba mante- (1) ingcsra de alimento en un corco espacio de tiempo (p. ej., en un
ner la dicta que había empezad o en el internado, se e nconrró luchando para controlar su ape- p eríodo de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las
tito y, en varias ocasiones, llegó a comerse una caja entera de galletas y medio litro de helado
personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mis-
después que el reSLo de la familia se hubiera ido a dormir. Cuando volvió a la escuela, Tina si-
guió efectuando sobreingestas de forma intermitenre y, finalmente, desarrolló un patrón de die- mas circunstancias
ta entre semana )' sobreingestas los fines de sen,ana. Aunque podía <eguir patinando competi- (2) sensación de pérdida de control sobre la iogesca dd alimento (p. ej.,
tivamenrc, era incapaz de mantener el vigoroso programa de ejercicio físico que hahía iniciado sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el cipo
durante su primer año en el imernado. Su peso fue incrementándose durante el resro del ba- o o la cantidad de comida que se está ingiriendo)
chillerato hasta los 50 kg, y se reanudó la menstruación tras 9 mc.<cs de amenorrea. i B. ConductaS compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin
Una vez. graduada, Tina enrr6 en un com petitivo lvy Lcague College. en el que se diplo- "e
mó en Historia, siendo buena estudiante. aunque sin llegar a destacar. Su peso siguió aumen- ..
~
~
de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de la-
xantes, d iuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.
tando )' llegó a alcanzar los 60 kg en el otoño de su primer año universitario. Cuando fue a ~
casa por Navidad, era incapaz de dejar de comer los turrones y galletas que encontraba en cas.-i. ~ c. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar,
~~ como promedio, al menos dos veces a la semana d urante un período de
Mur alterada ante la posibilidad de ganar más peso, decidió que se induciría d vómito eras ada
sobreingesra. Así lo hizo, y empezó un patrón de ingestas excesivas y vómitos varias veces a la i 3 meses.
semana. que había persistido durante los t'.iltimos I O años. En las noches, cuando sabe que su i D. La aucoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta
compañera de cuarto estará fuera, suele comprarse medio litro de helado y una caja de galletas j corporales.
de chocolate de camino a casa desde el trabajo. Cuando llega a casa, durante aproximadamen-
.,< E. La alceración no aparece exclusivamen te en el transcu rso de la anorexia
te una hora, se come las galletas. el helado y otros postres que pudieran quedar en la nevera.
mientras ve la televisión. y después se induce el vómito. Tina esrá muy avergonzada de e<1e oz nerviosa.
•molesto hábiw» y, en numerosas ocasiones, ha decidido dejarlo. No obstante, ha sido incapaz
"'"' (continúa}
~
de lograrlo durante más de 2 semanas seguidas. Cuando se abstiene de ingestas excesivas, in- o
226 ❖ DSM -JV. Estudio de casos
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F50.2
Bulimia nerviosa [307.51] (conti.nuación)
i
i
Especificar tipo:
Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo .se provoca regu-
...
larmente el vómico o tJsa Jaxantes, diurét:ioos o enemas en exceso
Tipo no purgativo: dUiame el episodio de bulimia n é.rviosa, d individuo emplea ouas
conaucras compensatorias inapropiadas, como el -ayuno o el ejercicio intenso, pero
no recurre regularmeme,a provocarse d vómito ni u.sa laxantes, diuréticos o enemas
en exceso
Pautas para el diagnóstico diferencial
de Los Trastornos de ÚJ. conducta alimentaria
Los casos de Rose y Tina ilustran la manera de distinguir entre los diagnós-
ticos de Anorexia nerviosa y Bulimia nerviosa. Rose recibió el diagnóstico de
Anorexia nerviosa, cipo compulsivo/purgativo, porque su peso de 40-41 kg no al-
canza el 85 % del peso que es de esperar en una persona de 173 cm de altura y
ha sufrido amenorrea durante los 3 años anteriores (desde los 16 años). Ros\- vive
en extremo temerosa de engordar y posee una visión muy distorsionada de las
medidas de su cuerpo, describiéndose como «gorda» incluso cuando tan sólo pesa
40 kg y todo el mundo la encuentra demacrada. Se aplica el subtipo compulsi-
vo/purgativo debido a los atracones de pasteliros de arroz o de helado y a los vó-
mitos subsiguientes que se producen cada noche.
Tina presenta antecedentes de Anorexia nerviosa, pero su diagnóstico actual
es el de Bulimia nerviosa porque su peso no se encuentra por debajo del que es de
esperar en una persona de 170 cm de altura y sus períodos menstruales se man-
tienen regulares. Tina se atraca de comida y a continuación se provoca vómitos,
siguiendo un parrón que se ha mantenido durante los últimos 1O años. También
posee una visión distorsionada de su cuerpo, ya que lo considera «grueso» con
58 kg. El subtipo purgativo se apl ica a causa de la inducción regular del vómiro.
Es importante tener en cuenta que los diagnósticos de Anorexia nerviosa y
Bulimia nerviosa no son necesariamente estables y que suelen alternarse, como
consecuencia de las pérdidas y ganancias de peso. El diagnóstico de Anorexia ner-
viosa de Rose podría cambiar al de Bu limia nerviosa si ganara el suficiente peso
para encontrarse dentro de los límites de la normalidad o si recuperara la mens-
tr.uación. Por otra parte, los síntomas de Tina en su j1,1venrud hubieran sugerido
el diagnóstico de Anorexia nerviosa porque, aunque alternaba atracones y vómi-
cos, su peso era demasiado bajo y sufría amenorrea. Su diagnóstico cambió al de
Bulimia nerviosa cuando su peso se incrementó hasta niveles normales y recupe-
ró la menstruación. Aunque no es una convención muy brillante y puede que
haya pacientes que se sitúen en una zona límite en determinados momentos, se
T rastornos de la conducta alimentaria ❖ 227
evita el problema de describir un único conjunro de sínromas con dos diagnósti-
cos distinros.
Probablemente hubiera sido mejor calificar esros trastornos incluyéndolos en
un único Trastorno de la conducta alimentaria con diferentes subtipos según el
peso y el escado menstrual actuales de cada paciente y según los atracones y com-
portamientos purgativos.
No obstante, el DSM-IV ha mantenido las categorías de Anorexia y Bulimia
nerviosas, en parte, por sus distintas implicaciones terapéuticas y, en parte, por
que el Grupo de Trabajo fue muy conservador en cuanro a realizar cambios. Asi-
mismo, hay muchas personas con Anorexia nerviosa que no se dan atracones ni
se provocan vómitos (y que recibirían el d iagnóstico de Anorexia nerviosa, tipo
restrictivo) y muchas personas con Bulimia nerviosa cuyo peso nunca ha sido in-
ferior al normal.
Al diagnosticar una Anorexia nerviosa es importante diferenciar el bajo peso
corporal de la delgadez normal, sobre rodo en aquellas personas que ejercen pro-
fesiones que requieren un bajo peso corporal. Aunque Rose es una bailari na y su
profesión le exige mantener un peso moderadamente bajo, la pérdida de peso que
ba sufrido va más al lá de lo requerido por la danza y se asocia a síntomas que son
característicos de un Trastorno de la conducta alimentaria (p. ej., un miedo in-
tenso a ganar peso, una disrorsión de la imagen corporal, amenorrea y atracones
y vómiros). También es importante descartar o tras causas que expliquen la pér-
dida de peso (p. ej., enfermedades médicas como el cáncer, los efectos de otros
trascornos mentales como el Trastorno depresivo mayor, o los efecros de la po-
breza o la malnutrición) y que no sean las de la Anorexia nerviosa.
Al diagnosticar la Bulimia nerviosa es importante distinguir entre el patrón
regular de atracones y el comporramiento que se caracteriza por una sobreinges-
ta generalizada (a menudo denominada «picar») o las sobreingestas limitadas a un
contexro específico en una ocasión especial (p. ej., en u na fiesta o en una cele-
bración). Para realizar tal distinción es útil decerminar el tipo de comida ingeri-
do (en los atracones suelen consumirse dulces y comidas hipercalóricas), cuánro
se comió (para considerar un atracón, la cantidad de comida ingerida debe ser
9 muy superior a la que la mayoría de los individuos comerían), las circunstancias
~ en que ocurrió el atracón y con qué frecuencia se produce. Los atracones de Tina
5
: solían constar de galleras y helado, los devoraba a solas cuando no podía ser vis-
1 ta por los demás, y había mantenido regularmente esta conducta (varias veces a
la semana) durante los últimos 1O años. Además, consumía una cantidad de co-
j mida claramente superior a la que ingeriría la mayoría de las personas.
-~ Para que el diagnóstico de Bulimia nerviosa sea factible, la persona también
j
_
debe utilizar «comporramientos compensatorios no adecuados, con el fin de no
ganar peso•. Este tipo de comportamientos suelen ser la inducción del vómito o
~ el abuso de laxantes (en este caso se utiliza el subtipo «Purgativo») o, con menor
~ frecuencia, el ayuno o el ejercicio físico excesivo (en esros casos se utiliza el sub-
"'~ tipo «No purgativo»). Tina se induce el vómito tras los atracones de forma regu-
::;
u lar desde que era una adolescente. El vómiro que se produce en la Bulimia ner-

228 ❖ DSM-fV. Estudio de casos
viosa es autoinducido y tiene el propósito de evitar la ganancia de peso debida al
atracón. Debe diferenciarse del vómito producido por enfermedades médicas o
por el uso de sustancias.
En el Trastorno depresivo mayor con sínromas atípicos también pueden apa-
recer sobreingestas y ganancia de peso. Sin embargo, las sobreingestas asociadas a
la depresión no están relacionadas con mecanismos compensatorios inadecuados
o con una visión distorsionada del peso y la silueta corporales.
Los atracones pueden producirse corno parre de comportamientos impulsi-
vos que caracterizan el Trastorno límite de la personalidad, pero no suelen ir
acompañados de mecanismos compensatorios inapropiados para evitar la ganan-
cia de peso. No obstante, el Trastorno límite de la personalidad y la Bulimia ner-
viosa suelen presentarse en comorbilidad y, cuando se cumplan los criterios de
ambos, deben establecerse los dos diagnósticos. , de los dientes, aumento de tamaño de las glándulas salivales y, raramente, pro-
Otros dos trastornos que pueden confundirse con un Trastorno d; la con-
ducta alimentaria y que también pueden ser comórbidos, son el Trastorno obse-
sivo-compulsivo y el Trastorno dismórfico corporal. Las personas que padecen un
Trastorno obsesivo-compulsivo pueden presentar obsesiones o compulsiones rela-
cionadas con la comida, pero no se deben a un intenso temor de ganar peso. Las
obsesiones y compulsiones también incluyen conceptos que no están relaciona-
dos con la comida o la ingesta (p. ej., la contam inación, el miedo de herir a al-
guien o dañar algo). Al igual que las personas con un Trastorno de la conducta
alimentaria, aquellas que sufren un Trastorno dismórfico corporal poseen una
imagen corporal distorsionada que, sin embargo, no se relaciona con el miedo in-
censo a ganar peso y no se asocia a un bajo peso corporal. Si los problemas de
imagen corporal son los característicos de una Anorexia nerviosa no es necesario
efectuar un diagnóstico de Trastorno dismórfico corporal. No obstante, hay al-
gunos casos en que pueden estar presentes ambos diagnósticos, por ejemplo, si
una persona que cumple los criterios de una Anorexia nerviosa también presenta
una preocupación patológica con la idea de que su nariz es fea y deforme.
Las personas que se dan atracones pero no milizan mecanismos compensato-
rios para evitar la ganancia de peso reciben el diagnóstico de Trastorno de la con-
ducra alimentaria no especificado, si cal conduc ta genera alguna limitación o
malestar. Se ha propuesto el diagnóstico de trastorno por atracón para describir
esta situación. Como cabe esperar, son personas que tienden a presentar sobre-
peso. El trastorno por atracón aparece como ejemplo de Trastorno de la conduc-
ta alimentaria no especificado, y sus criterios de investigación se incluyen en el
apéndice «Criterios y ejes propuestos para estudios posteriores».
Tratamiento de los Trastornos de Út. conducta alimentaria
Tamo la Anorexia nerviosa como la Bulimia nerviosa, sobre todo la primera,
pueden producir graves complicaciones médicas. Entre las complicaciones aso-
ciadas a la Anorexia nerviosa se incluyen estreñimiento, dolor abdominal, inrole-
l
Trastornos de la conducta alimentaria ❖ 229
rancia al frío, letargia, vitalidad excesiva, hipotensión, hipotermia, sequedad de la
piel y bradicardia. En algunas personas aparece lanugo, un vello fino en el tron-
co; edemas periféricos; color de piel amarillento; hipertrofia de las glándulas sa-
livales, y (raramente) petequia. Además, las personas con Anorexia nerviosa sue-
len presentar resultados de laboratorio anormales y varias enfermedades médicas:
anemia norrnocrórnica normocítica, alteración de la función renal, problemas
cardiovasculares, problemas dentales y osteoporosis. La mortalidad a largo plazo
de las personas con cuadros graves de Anorexia nerviosa en hospitales universita-
rios es de más del 1O %. La muerte suele producirse por inanición, fallos orgáni-
cos múltiples, desequi librios eleccrolícicos o suicidio.
Las complicaciones asociadas a la Bulimia nerviosa incluyen la pérdida signi-
ficativa del esmalte dental debida al vómito recurrente, cavidades en la superficie
blemas potencialmente fatales como desgarros esofágicos, rotura gástrica y arrit-
mias cardíacas.
Afortunadamente, ambas enfermedades pueden ser tratadas con éxico si la in-
, rervención se realiza a tiempo. El tratamiento suele consistir en una combinación
de terapéutica cognoscitiva y comporramenral y de medicación.
Resumen
Aunque el DSM-TV presenta la Anorexia nerviosa y la Bulimia nerviosa
como diagnósticos distintos, suelen ser aspectos diferentes de un mismo Trastor-
no de la conducta alimentaria. Las personas con este tipo de trastornos suelen es-
tar muy avergonzadas por su parrón de atracones y vómitos. Por lo tanto, el clí-
nico debería preguntar espedficamente sobre los patrones de ingesta, sobre todo
en casos de mujeres relativamente jóvenes que presenten síntomas depresivos.
 Capítulo 12

Trastornos del sueño

El apartado del DSM-IV referido a los Trastornos del sueno está organizado
sob re la base de su presu nta etio logía y, por tanto, se d ivide en cuatro grupos:
Trastornos prim arios del sueno, Trastornos del sueno relacionados con otro tras-
torno mental, Trastornos del sueno debidos a una enfermedad médica y Trastor-
nos del sueño inducidos por sustancias. Los Trastornos primarios del sueno in-
cl uyen las Oisomnias y las Parasomnias.
Las Disomnias se caracterizan por u na alteración de la cantidad, la cal idad o
el horario del sueno e incluyen los siguientes trastornos:

.Disomn.ias

F5l.U · Insomnio prímarío {307.42) ,

FS1.Í· . Hipersomnia primaria [307.44] • •
G47.4 Narcolepsia [347]
C47.3 Trast9rno del sueño relacionado con la respiración [780.59]
FSl.2 Trasco.rno del .ritmo circadiano 1307.45]
F51.9 Disomnia no especificada [307.-47) ·

Las Parasom nias se caracterizan por comportamientos o acontecimientos fi-

siológicos anormales asociados al sueno, e incluyen los siguientes trastornos:

F51.9 Pesadillas [307.47]

F51.4 . Terrores nocrurnos [307.46)
FSLJ . Sonambulismo [307.46)
F51.8 -Parasornnia no especificada 1307.47]
---- . -
23 1
232 ❖ DSM-IV. Estud io de casos
Los Trastornos del sueño relacionados con otro trasrorno mental consisten en
importantes alteraciones del sueño que son consecuencia de un rrascorno mental
diagnosticable, de suficiente gravedad para merecer atención clínica indepen-
diente. Esta categoría incluye:
Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental
f5-l.0 Insom~io relaciona_d p con ..• (307.4:;J
(indicl1J' otro trtiJ'torjzp':!fl&JJ). l:} i..'
F51.1 HipersomniaTelacionada con .. . [307.44)
(indicar otro -Jrastomo mental)
Los Trastornos del sueño también pueden ser el resukado de los efeccos fi-
siológicos directos de una enfermedad médica, una sustancia o un fármaco: estas
trastornos deben diagnosticarse como Trascornos del sueño debidos a enfermedad
médica o Trastornos del sueño inducidos por sustancias.
A continuación presentamos un caso de Hipersomnia primaria y orro de In-
somnio relacionado con otro trastorno mental.
Hipersomnia primaria
❖ Estudio de un caso: Un hombre que siempre estaba cansado
El Sr. P es un hombre de 52 anos enviado a consulta por somnolencia diurna excesiva.
Refiere problemas crónicos de somnolencia desde su infancia, que han empeorado en los úl-
timos años. Se duerme prácticamente en cualquier situación poco estimulante (p. ej., reu-
niones laborales, hablar con los clientes. preparando papeleo, viendo la televisión, en el cine
o en la iglesia). En varias ocasiones se ha quedado dormido al volante y una vez sufrió un
accidente de tráfico grave. Sus episodios de sueño suelen ser breves, duran solamente unos
minutos y son más probables por la tarde o por la noche. Es un tipo de sueño que no re-
sulra reparador, y después del cual no recuerda haber sonado. La mayoría de los días se duer-
me entre 3 y 5 veces. En un cuidadoso interrogatorio asegura que nunca ha renido episodios
de debilidad muscular asociada a activaciones emocionales intensas, ni alucinaciones oníricas
o parálisis.
El Sr. P se va a dormir regularmente a las diez y media de la noche, se duerme casi in-
mediatamente y se despierta a las siete de la mañana. Suele despertarse durame breves mo-
mentos una o dos veces cada noche. Hace un horario laboral diurno de 12 horas como en-
cargado de un supermercado. Su esposa refiere que algunas veces ronca, aunque nunca ex-
cesivamente, y que los ronquidos se reducen cuando cambia de posición. Nunca ha
observado interrupciones de la respiración durante el sueño. Ocasionalmeme, el Sr. P se
Trastornos del su eño ❖ 233
despierta con la sensación de estar «espeso• o sofocado. Por la mariana riene dificultades
para levantarse y si no saliera de la cama inmediatamente, volvería a quedar dormido du-
rante mucho rato.
Su medicación acrual consiste en anriinflamatorios no esteroideos y lipolíticos. Solamen-
te bebe café y refrescos de cola descafeinados y no fuma. Sus antecedentes médicos incluyen
una amigdalecromía a los 12 años y un traumatismo craneal leve con una breve pérdida de
conciencia a los 12 o 13 aiios, que no requirió hospitalización ni le ocasionó secuelas neu-
ropsicológicas. Actualmente padece un elevado nivel de colesrerol e hipertensión. Sufrió un
•latigaro» cervical tras haber sido embestido por otro coche, lo que le produjo una posterior
artritis cervical.
Aunque d Sr. P afirma que, en la actualidad , no sufre ningún síntoma depresivo, ruvo
un episodio de Trastorno depresivo mayor hace 1 año. Este episodio coincidió con problemas
matrimoniales y fue resuelto después de seguir una terapia de pareja. La sinromarología de-
presiva consistió en un descenso del estado de ánimo, llanto, ansiedad , anorexia, alteración del
sueno, anergia y anhedonia. Emre los antecedentes familiares destacan un Trastorno depresi-
vo mayor y alcoholismo en su padre.
El Sr. P cursó estudios medios, ha estado casado durante 25 años y tiene dos hijos. Tra-
baja de encargado en un supermercado y se describe a sí mismo como un •ad icto al trabajo».
No tiene problemas económicos y se muestra contento de haber resucito sus problemas con
su esposa.
En el momento de la entrevista, el Sr. P viste con pulcritud y elegancia, no presenta so-
brepeso y aparenta la edad que tiene. El examen de su estado mental revela que está cons-
ciente, alerta y orientado, aunque bosteza en varias ocasiones. No se observan signos agudos
de malestar. Cuando el entrevistador abandona unos instantes la oficina, d Sr. P se queda dor-
mido. No parece deprimido y afirma que no sufre ningún síntoma de psicosis o deterioro cog-
noscitivo.
El rest de latencia múltiple del sueño revela una latencia de sueño de 4 min , una dura-
ción de 8 horas y una eficiencia (tiempo dormido/tiempo en la cama) del 98 % . Presenra 6
períodos breves de activación, una distribución normal de los períodos de sueño sin movi-
mientos oculares rápidos (no REM). una latencia normal de sueño con movimienros oculares
rápidos (REM) y un 25 % .de sueño REM. No se observan indicios de desaruración oxihe-
moglobínica, pero presenta 20 hipoapneas durante la noche. El cocieme apnea/hipoapnea es
de 2,5 apariciones por hora de sueño, lo que no es excesivo. Durante el tesr de latencia múl-
tiple del sueño, el Sr. P se duerme en cada una de las cinco siestas, con una media d e laten-
cia de sueño de 7,1 min. No se observa sueño REM en ninguna de esras siestas.
D iagnósticos DSM -N
Eje I: F51.l Hipersomnia primaria [307.44)
F32.4 Trascorno depresivo mayor, episodio único, en remisión total
(296.26)
'i EjeEje III:
~
II: Y7 l .09 Sin diagnóstico
401.9 Hipercolesterolemia
..
V, 715.90 Osteoartriris
~
401.9 Hipercensión esencial
~ Eje IV: Dificultades conyugales (resucitas)
o Eje V: EEAG = 75 (actual); 65 (mayor nivel en el último año)
234 ❖ DSM-IY. Estudio de casos
Criterios DSM-IY para: el diagnóstico de F51.1
Hipersoinnia primaria [307.44]
,.
El motivo principál de consulta es la presencia de somnolencia excesi-
va como mínimo durante 1 mes (o menos si se trata de la forma re-
cur-rente), ral y como ponen de evidencia episodios prolongados de
sueño nocturno o episodios de sueño diurno que tienen lugar casi
cada día. ..
B. La somnolencia excesiva provoca un maJ~tar clin1camente significativo
o deterioro social, laboral, o de otras áreas importantes de la actividad
del individuo.
C. La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por Ja preseQ.Cio de
un insomnio y no aparece exclusivamente en el -uanscurso de otro t'ras-
torno mental (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la
resp1racion, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia) y no puede
atribuirse a una cantidad inadecuada de suefio.
D. La. alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de otro tras-
torno mental.
E. La alteración no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sus-
tancia (p. ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
Especificar si:
Recidivante: si hay períodos de somnolencia excesiva que duran como míni-
mo 3 días y tienen lugar v~rias veces al año durante al menos 2 años
Pautas para el diagnóstico diferencial
de la Hipersomnia primaria
La persistencia de los problemas de somnolencia diurna del Sr. P, a pesar de
una adecuada duración del sueño nocturno y la ausencia de síntomas de Narco-
lepsia y de hallazgos objerivos de apnea nocturna, hacen que el diagnóstico más
probable sea ~I de Hipersomnia primaria. Aunque la causa más probable de la
somnolencia diurna en la población general es la insuficiencia de sueño, el Sr. P
duerme lo suficiente según sus antecedentes y los resultados de la polisomnogra-
ffa. La siguiente causa más común de la somnolencia diurna entre los hombres
de mediana edad es el síndrome de apnea obsrrucciva del sueño. Su esposa infor-
ma de ronquidos ocasionales, pero nunca ha observado pausas apneicas durante
el sueño. Au nq ue la hipertensión sistém ica del Sr. P también podría sugerir una
apnea obstrucciva del sueño, no se traca de una persona obesa. Las pruebas obje-
tivas no revelan un número significativo de pausas apneicas durante el sueño ni
ninguna prueba de desacuración oxihemoglobínica.
Trastornos del sueño ❖ 235
..
i
¡,
La Narcolepsia es un trastorno neurológico que puede ocasionar somnolen-
cia diurna. Aunque los pacientes con Narcolepsia suelen informar de breves epi-
i sodios de sueño duranre el día, la mayoría de estas personas explican que las sies-
ras que realizan les resultan reparadoras, lo que no ocurre en el caso del Sr. P. Por
1 otra parte, la mayoría de los pacientes con Narcolepsia presentan aJ ceraciones del
sueño nocturno. La característica diferencial de la Narcolepsia es la presencia de
síntomas accesorios como la cataplexia, alucinaciones oníricas y parál isis del sue-
ño, ninguna de las cuales aparece en el caso del Sr. P.
La somnolencia diurna tam bién puede estar causada por un Trastorn o del
sueño debido a traumarismo craneal. No o bstante, los rraumacismos craneales su-
fridos por el Sr. P (es decir, golpearse conrra una roca a los 12 años y el «latiga-
zo» cervical en la edad adulea) no le ocasionaron ningún nuevo déficit neuropsi-
cológico ni alteraron el curso de su hipersomnia. No existen indicios de uso o
abuso de sustancias que contribuya al mantenim iento de la hipersomnia.
Dados los antecedentes de Trastorno depresivo mayor del Sr. P, también cabe
considerar si se traca de una Hipersomnia relacionada con otro trastorno mencaJ.
Sin embargo, parece claro que la so mnolencia no se produjo exclusivamente du-
rante el curso del trastorno mental y, de hecho, ya estaba presente años ames del
Episodio depresivo mayor. Por otra parte, la depresión del Sr. P tendía a produ-
cirle insomnio en vez de empeorar su h ipersom nia.
No es probable que haya ningún otro Trastorno primario del sueño. No existen
pruebas de una aJreración del ritmo sueño-vigilia que podría sugerir el diagnóstico
de Trastorno del ritmo circadiano, ni se observan d ificultades objetivas o subjetivas
con el sueño nocturno que podrían indicar un caso de Insomn io primario.
Tratamiento de la Hipersomnia primaria
El traramiento de la Hipersomnia primaria puede incluir canco medidas com-
portamentaJes co mo farmacológicas. Debe recomendarse a los pacientes que pro-
g curen obtener un número adecuado de horas de sueño nocturno a fin de evitar
~ el empeoramiento de los síntomas que produciría una deprivación de sueño. Al-
~ gunos pacientes pueden beneficiarse de siestas breves, aunque la mayoría de las
i personas con una Hipersomnia primaria afirman que, después de esas siestas, se
-~ sienten peor. Evitar las situaciones de baja estimulación o asegurarse la compañía
i de aJguien en esas circunstancias puede ayudar a prevenir los accidentes. Evitar el
-~ uso de sustancias como el alcohol o la cafeína también pueden aumentar aJ má-
"l ximo el grado de alerta de estos pacientes.
,f Los craramientos farmaco lógicos incluyen fármacos estimulantes. Los medi-
;:; camentos que suelen prescribirse son el merilfenidato, la dextroanfecamina y el
~ pemoline. Al Sr. P se le prescribieron 5 mg de metilfenidaro, lo que produjo un
~ notable descenso de la somnolencia y del a modorramiento diurnos. Esca pres-
:;
o cripción no produjo empeoramiento o mejoría alguna del sueño nocturno.
r
236 ❖ DSM-IV. Estudio de casos Trastornos del su eño ❖ 237

Insomnio relacionado con otro trastorno mental .i F,I examen de su estado mental revela que está alerta, consciente, orientada y no parece
soñolienta. Refiere sentirse ansiosa e inquieta pero no deprimida. Sus funciones cognoscitivas

❖ Estudio de un caso: Una mujer ansiosa con problemas de sueño

La Sra. D es una mujer de 36 años que se queja de insomnio crónico. Aunque desde sus
lf se sitúan dentro de los límites de la normalidad. No se observan síntomas psicóticos, obse-
siones o compulsiones claras. Su discurso es normal en cuanto a tasa y ritmo, pero tiende a
incluir excesivos detalles en sus respuestas a cualquier tipo de pregunta.

años de universidad, había tenido problemas de sueño de forma intermitente, ha sufrido, hace ~

un año y medio, un empeoramiento. Éste coincidió con varios acontecimientos estresantes,

como un cambio de casa, cambio de trabajo de su esposo, su decisión de abandonar el traba-
Diagnósticos DSM-IV
jo y el hecho de que sus ancianos y enfermos padres se mudaran a vivir con ellos. Refiere que
algunas noches no duerme en absoluto y está preocupada porque cree que esta falta de sueño
Eje I: F5 l.0 Insomnio relacionado con Trastorno de ansiedad generalizada
le impedirá cuidar adecuadamenre de sus hijos y desenvolverse eficazmente durante el día. [307.42]
Aunque se le ha prescrito alprazolam y ha utilizado difenhidramina y alcohol para mitigar sus F41. l Trastorno de ansiedad generalizada [300.02]
problemas de sueño, el insomnio ha vuelro a aparecer después de interrumpir algunas de esas Eje II: Rasgos obsesivó-compulsivos de personalidad
pautas. Está siendo tratada por un psicólogo con técnicas de relajación y visualii.ación que Eje Ill: 617. 9 Endometriosis
;I
únicamente le han producido un alivio parcial. Eje fV: Estrés conyugal, mudanza, enfermedad de los padres
La Sra. D suele quedarse dormida en el sofá mientras ve la televisión. Entonces se levan- Eje V: EEAG = 65 (actual); 75 (mayor nivel en el último año) ,,¡
ta, se toma el a.lprazolam y se va a la cama hacia la una y media de la noche. Se levanta hacia
:¡
las ocho de la mañana. Refiere sentirse física y mentalmente tensa por culpa de sus dificulca- 1,
des para dormir y es consciente de que algunas veces aprieta las mandíbulas, crispa los puños 1¡
Criterios DSM-Npara el diagnóstico de F51.0 Insomnio relacionado con ...
o siente pánico durante la noche. También ha observado un incremento nocturno de la fre-
cuencia cardíaca y de la sudoración, sin que haya sufrido, no obstante, síntomas de desperso- (indicar el trastorno del Eje I o el Eje JI) [307.42] il
ti
nalización o parestesias. Tampoco ha observado otras conductas raras durante el sueño ni
somnolencia diurna, y raras veces duerme siesta.
Tras un examen posterior, la Sra. D informa de que, aunque su problema de sueño es su A, El principal motivo de consulta es la dificultad para conciliar o mante-
máxima dificultad en la actualidad, éste es solamente uno de los muchos síntomas que la han ner el sueño, o la sensación de sueño no reparador al despertarse, du-
estado molestando. Refiere que no puede dejar de «preocuparse por cualquier cosa»: la salud y rante al menos l mes, asociadas a fatiga diurna o afectación de las acti-
la seguridad de su familia, su situación económica, la seguridad del trabajo de su esposo, la po- vidades diarias.
sibilidad de que su vieja caldera de aceite explote, el estado de los neumáricos del coche, la ca- B. Las alteraciones del sueño (o sus secuelas diurnas) provocan malestar clí-
lidad de las escuelas de sus hijos, los impuestos y demás. Rumía constantemente sobre estas
nicamente significativo o dererioro social, laboral o de otras áreas im-
preocupaciones, y padece una tensión somática que se manifiesta en el cuello, los hombros y
portantes de la actividad del individuo.
las mandíbulas, así como en problemas digestivos y nerviosismo general. Dice que no ha expe-
rimentado episodios abruptos de pánico, pero sí epi1odios intermitentes de ansiedad grave que C. El insomnio se considera relacionado con otro trastorno del Eje l o el Eje
se caracterizan por palpitaciones, sudoración, incremento de la rensión muscular, dificultades II (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada,
de respiración y temor a esrar volviéndose loca. Es una persona meticulosa con su trabajo y su trastorno adaptativo con síntomas de ansiedad), pero reviste la suftcien-
apariencia, pero no presenta pensamientos 1ntrusivos específicos o rituales de conducta. te gravedad como para merecer una atención clínica independiente.
La Sra. D sufrió un Episodio depresivo mayor hace 8 años, que se caracterizó por un des- D. Estas alteraciones no se explican mejor por la presencia de otro trastor-
censo del estado de ánimo, insomnio, anorexia y pérdida de peso, dificultades de concentra- no del sueño (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueño relacionado con la
ción y anhedonia; no obstante, no presentó ideación suicida. Vio a un sacerdote y se resol-
respiración o una parasomnia).
vieron los síntomas. La Sra. D tiene claros antecedentes familiares de insomnio, depresión y
ansiedad, y una de sus hermanas está recibiendo, actualmente, tratamiento antidepresivo. En E. Escas alteraciones no se deben a los efectos fisiológicos directos de una
el momenro de la evaluación, la Sra. D d ice que siente interés y entusiasmo por sus activida- sustancia (p.· ej., drogas, fármacos) o de una enfermedad médica.
des cotidianas, aunque tiene menos energía a causa de sus problemas de sueño.
La Sra. D asegura que no abusa del alcohol ni de otras sustancias. Toma 0,75 mg/día de
alprazolam, bebe dos razas de café al día y unas rres bebidas alcohólicas al mes. Su único pro-
blema médico actual es una endometrosis.
1
;¡; Pautas para el diagnóstico diferencial
La Sra. D lleva JO años casada y tiene dos hijos de 4 y 2 años. Ha trabajado de dietisra, ~ del Trastorno del sueño relacionado con otro trastorno mental
pero dejó su trabajo después del nacimiento de su segundo hijo para hacerse cargo de su fa- ~
milia. Dice que existen algunos problemas conyugales porque su marido trabaja durante mu- ~
1/)
Existen varios factores etiológicos que pueden estar implicados en los pro-
chas horas y se comunican poco. 11 blemas de sueño y que deberían considerarse anees de realizar un diagnóstico. La
238 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
primera pregunta es por qué los problemas de sueño asociados a un Trastorno de
ansiedad generalizada merecen un diagnóstico independiente. La inclusión de los
Trastornos del sueño relacionados con otro trastorno mental en el DSM-IV es
una excepción a la regla general de no otorgar diagnósticos separados a aquellos
síntomas que forman parte de un mismo sínd rome. Se realizó esta excepción por
cuestiones de coherencia con el DSM-III-R y la Clasificación inrernacional de los
trastornos del sueño, y a fin de facilitar el diagnóstico d iferencial del insomnio y
la hipersomnia. El diagnóstico de Insomnio o Hipersomnia relacionados con o tro
trastorno mental debe reservarse para aquellas situaciones excepcionales en las
que el problema de sueño constituye la queja principal del paciente y reviste la
suficiente gravedad para merecer atenció n clínica independiente. Podría arg üirse
que el insomnio de la Sra. D merece un diagnóstico y atención clínica indepen-
dientes porque, a pesar de que parece estar relacionado con el Trastorno de an-
siedad generalizada, es lo que más la preocupa en la actualidad. No ~bstante,
también es factible diagnosticar únicamente el Trastorno de ansiedad generaliza-
da y tratar los problemas de sueño como uno más de los sínromas asociados.
El siguiente diagnóstico diferencial que cabe considerar es el de Insomnio
primario, uno d e cuyos criterios indica que no debe aparecer exclusivamente en
el transcu rso de otro trastorno mental. Muchos pacientes con un Insomn io pri-
mario presentan preocupaciones excesivas y ansiógenas sobre su sueño, pero esca
ansiedad no afecta a otras áreas de su vida. La Sra. D, sin embargo, no está úni-
camente preocupada por su sueño, sino que presenta ansiedad respecto a muchas
otras áreas de su vida. Si el insomnio hubiera estado presente antes de desarrollar
sus problemas de ansiedad o persistiera después de haber desaparecido éstos, el
diagnóstico más probable sería el de Insom nio primario.
Es igualmente improbable que otros Trastornos del sueño estén presentes. Al
igual que otros muchos pacientes con insomnio cró nico, la Sra. D no se queja de
somn olencia di urn a, lo que excluye los diagnósticos de Hipersomnia primaria o
Narcolepsia. Sus horas de sueño no se han alterado en relación a las normas so-
ciales o a sus propias necesidades para actuar en estado de vigilia, lo que excluye
un Trastorno del ritmo circadiano. La ausencia de conductas raras durante el sue-
ño descarta q ue se erare de una Parasomnia.
La siguiente diferenciación que cabe considerar es si los problemas de sueño
de la Sra. D se deben a los efectos fisiológicos direccos de una sustancia o de una
enfermedad médica. El uso de alcohol, alprawlam y cafeína de la Sra. D no pa-
recen ser lo bastante significativos para producir sus problemas de sueño, pero la
única forma de asegurarse sería que interrumpiera su uso. Aunque la Sra. D pa-
dece una endomerriosis, no parece presentar síntomas de suficiente gravedad para
que interfieran con su sueño.
Al igual que otros muchos pacientes con insomnio crónico, la Sra. D ha de-
sarrollado parrones de conducta que pueden ser incompatibles con el sueño,
como dormir en el sofá por 1as tardes, irse tarde a dormir y estar demasiado tiem-
po dando vueltas en la cam a sin dormirse. Por otra parre, ha utilizado el alcohol
y otros agentes, además de la medicación prescrita, para intentar controlar su al-
; Trasto rnos del sueño ❖ 239
teración del sueño, lo que también es rípico de los pacientes con insomnio cró-
nico. Los pacientes con Insomnio primario o Insomnio relacionado con otro tras-
torno mental pueden notar un empeoramiento de los síntomas en períodos de es-
trés psicosocial.
Tratamiento del Trastomo del sueño reúzcionado
con otro trastorno mental
Tanto las medidas fa rmacológicas como comporramentales pueden ser úti-
les en el tratamiento del insomn io. Sin embargo, cuando el insomnio no es pri-
mario, sino deb ido a arras causas, debería aborda rse, en primer lugar, el pro-
blema que está causando la alteración del sueño. Por ejemplo, si el insomnio se
debe a una enfermedad méd ica, deberían tratarse, ante todo, los síntomas,
como el dolor, que pueden estar causando los problemas de sueño. Un aspecto
importante del cratamienco de la Sra. D sería el de eliminar el posible impacto
del Uso de sustancias. Podría ser útil que dejara de tomar café y retirar p rogre-
sivamente el alprazolam, cambiándolo por benzodiacepinas, de vida más larga,
si es q ue fuera necesario para el tratamiento del Trastorno de ansiedad genera-
lizada o para ayudarla a tolerar la retirada del alprazolam. También sería útil, si
fuera posible, que dejara de tomar cualquier tipo de medicación durante algún
tiempo, porque la utilización de la medicación para las alteraciones del sueño
debe limi ta rse a períodos breves. Una vez establecido que el insomnio de la
Sra. D está relacionado con el Trastorno de ansiedad generalizada, debería in-
tentar tratarse tanto los sín tomas de ansiedad como el insomnio. Véase la pá-
gina 174 para una exposición detallada del «Tratamiento del Trastorno de an-
siedad generalizada».
Las estrategias comporcamencales incluirían la restricción del tiempo emplea-
1
do en la cama, a fin de concretar con mayor precisión su capacidad acrual de in-
ducción al sueño. Por orra parce, un período vespertino de relajación para «cal- 1
mar los nervios» también sería aconsejable. El ejercicio diario y el establecimien-
& to de un horario regular para irse a dormir y b,ancarse la ayudarían a recuperar
l!i una rutina normal sueño-vigilia. El entrenamiento posterior en técnicas de rela-
§
:¡¡ jación, como la relajación muscular progresiva, podría ayudar a disminuir los sín-
! romas cognoscitivos y somáticos de la paciente al irse a dormir.
~ Las medidas farmacológicas podrían incluir canro las benwdiacepinas como
~ los antidepresivos. A la Sra. D se le retiró el alprazolam y se le prescribió una ben-
-~ zodiacepina de vida más larga, el clonacepam. La dosis se redujo hasta un total
J
-
de 0,25 mg/noche. Dado que seguía presentando síntomas de ansiedad y preo-
cupaciones excesivas sobre la falca de sueño, se intenró la serrrali na. A parcir de
;:; una dosis de 50 mg/día, la Sra. D observó una notable mejoría de sus preocupa-
~ ciones, estuvo mucho menos centrada en sus dificultades para dormir, roleró me-
i jor los problemas cotid ianos y experimentó un descenso general de rodas los sín-
o comas de ansiedad.
240 ❖ DSM- IY. Estudio de casos

Resumen

Los Trastornos del sueño son habituales en la práctica clínica. La esencia de

su eval uación consiste en determinar si existe una etiología definida (es decir, otro
trastorno mental, una enfermedad médica, el consumo de fármacos u otras sus-
tancias, o la combinación de éstas) que cause el problema de sueño o, por el con-
Capítulo 13
trario, si la alteración constituye un Trastorno pri mario del sueño. Los Trastor-
nos del sueño son un área de la Psiquiatría en la que se dispone de pruebas de la-
boratorio muy sensibles y específicas, y de gran utilidad diagnóstica. El principal
problema para utilizar este cipo de pruebas de forma rutinaria es que son caras y
no siempre se encuentran disponibles. En la mayoría de los casos, el diagnóstico Trastornos del control
puede realizarse a partir de las características clínicas del cuad ro y reservar los es-
tudios en laboratorios del sueño como recu rso para los casos más confusos o di-
fíciles de tratar. ·
de los impulsos no clasificados
en otros apartados

Existen varios trastornos mentales clasificados en otros aparcados del DSM-IV,

que se caracterizan por conductas impulsivas, potencialmente perjudiciales para uno
mismo o para los demás (p. ej., los Trastornos relacionados con sustancias, los Tras-
tornos límite y antisocial de la personalidad, el Trascorno disocial y el Trastorno bi-
polar). La sección «Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros
apartados» se reserva para aquellos trastornos en los que la dificultad en el control
de los impulsos no forma parte del cuadro de otro trastorno mental. Los trascornos
de esta sección se caracterizan por una sensación creciente de tensión o activación
interior anees de ceder al impulso, seguida de un posterior placer o liberación.
El presente aparcado del DSM- IV incluye los siguientes trastornos:

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros· :ipanados

F63.8 Trastorno explosivo intermitente [312.34]

F63:2 O._Gf)tomanía [312.32)
F63.l Piromanía [312.33]

1
~
F63.0
F63.3
Jueio patológico [312.31]
Tricocilomanía [312.39]
< F63.9 Trastorno del control de los impulsos no especifica.do [312.30]
V)

~
~ A continuación expondremos un caso de Trastorno explosivo intermitente y
:i;
o otro de Juego patológico.

241
242 ❖ DSM-TV. Estudio de casos
Trastorno explosivo intermitente
❖ Estudio de un caso: Un hombre que estallaba
El Sr. P es un fontanero de 46 años que acude a consulta a raíz de la insistencia de su
mujer, una camarera de 32 años extremadamente atractiva, que está aterrorizada por sus esta-
llidos temperamentales. El Sr. P y su esposa llevan 4 años felizmente casados e incluso están
planteándose la posibilidad de cener hijos. El Sr. P ama con locura a su joven y bella esposa,
pero está p reocupado por hacerse viejo, temiendo perder sus capacidades físicas y no ser ca-
pa, de conservar el afecto de su mujer. A menudo tiene la sensación de que su esposa se escá
cansando de él y se siente muy celoso de los hombres con los que ella se relacio na en su tra-
bajo. AJ Sr. P le gustarla que cambiara de ocupación, aunque en el restaurante de lujo en el
que está empleada gane más dinero del que podría lograr haciendo cualquier otr? trabajo.
La esposa del Sr. P refiere que su matrimonio ha sido feli, a pesar de discusion·es ocasio-
nales y que no hay ningún motivo que juscifique los celos de su esposo, pero que «si sigue mos-
trando esca agresividad rendré que dejarle». Dice que, de repente, el Sr. P pierde el control y
•se convierte en otra persona». En una ocasión empezó a romper los muebles porque ella llegó
a casa un poco más carde de lo habitual, y él estaba convencido de que su mujer había estado
con otro hombre. En otra ocasión rasgó la mayoría de su ropa porque vestía de forma dema-
siado provocativa. La Sra. P refiere que, cuando se producen estos episodios, no sirve de nada
intentar raronar con él o derenerle porque se enciega en esa conducta a pesar de lo que ella diga
o haga. El Sr. P está preocupado porque parece que estos episodios se van haciendo cada vez
más frecuentes. Dice que recuerda todo lo que hace durante esros episodio, y que después sien-
te unos tremendos remordimientos y le parece increíble lo que ha hecho. pero que cuando uno
de esos •arrebaros» se apodera de él, •es incapaz de contenerse». Ni el Sr. P ni su esposa beben
alcohol, ni utilizan otros cipos de sustancia. La revisión física anual del Sr. P, realizada 3 meses
antes d e la presente evaluación, no reveló ningún problema médico.
Diagnósticos DSM-IV
Eje 1: F63.8 Trastorno explosivo intermitente [312.34]
Eje Il: V? 1.09 Sin diagnóstico
Eje III: Ninguno
Eje IV: Problemas de pareja
Eje V: EEAG = 55 (actual); 65 (mayor nivel en el último año)
Criterios DSM-N para el diagn6stico de F63.8
Trastorno explosivo intermitente [312.34]
A. Varios episodios aislados de dificultad para controlar los impulsos agre-
si.vos, que dan lugar a violencia o a destrucción de la propiedad.
(continúa)
IL
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados ❖ 243
Criterios bSM-N para el diagn6stico de F63.8
Trastorno ,explosivo intermitente [312.34] (continuaci6n)
B. El grado de agresividad durante los episodios es desproporcionado con
respecto a la intensidad de cualquier estresante psicosocial precipitante.
C. Los episodios agresivos no se explican mejor por la presencia de otro
trastorno mental (p. ej., trastorno antisocial de la personalidad, trastor-
no límite de la personalidad, trastorno psicótico, episodio maníaco, tras-
torno disocial o trastorno por déficit de atención con hiperactividad) y
no son debidos a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej.,
drogas, medícamentos) o a una enfermedad médica (p. ej., traumatismo
craneal, enfermedad de Nzheirner).
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno explosivo intermitente
El Trastorno explosivo intermitente es uno de los trastornos del DSM-TV
menos estudiados y peor descritos. La nosología de la agresió n nunca ha sido
bien establecida, y los criterios del DSM-IV no suponen ninguna m ejoría signi-
ficativa respecto a los del DSM-lll-R. U na de las modificaciones efectu adas es
que el DSM-IV permite la presencia de comportamientos impulsivos entre los
episod ios del Trastorno explosivo intermitente. Se realizó esta corrección porque
el constructo estaba tan esrrictamente definido en el DSM-lll-R que era prácti-
camente inexistente, ya que excl uía «cualquier tipo de impulsividad o agresivi-
dad» en tre episodios.
Antes de efectuar el diagnóstico de Trastorno explosivo inrermirence deben
descartarse otras posibles causas de los impulsos agresivos. En primer lugar, hay
que diferenciarlo del comportamiento agresivo que no es producto de un rras-
ó torno m en tal, sino resultado de la irresponsabil idad, de la búsqueda de emocio-
~ nes fuertes, de la inconsciencia o de la obtención de un incentivo o ventaja.
: También es importante comprobar el papel etiológico de determinadas sus-
-§ rancias o enfermedades médicas, porque no debe diagnosticarse un Traswrno ex-
~ plosivo intermitente si el comportamiento agresivo es el resultado de los efectos
1 de una sustancia de abuso (p. ej., alcohol, PCP o cocaína), una med icación o una
-~ enfermedad médica. El comportamiento agresivo que es el resultado fisio lógico
~ d irecto de un traumatismo craneal debe d iagnosticarse como Cambio de perso-
-º8
u. nalidad debido a una enfermedad m éd ica, tipo agresivo. En el caso de que el
! comportamiento agresivo esté asociado a un delirium o demencia tampoco de-
t ben realizarse diagnósticos separados. No debe diagnosticarse un Trastorno ex-
~ plosivo intermitente si los episodios agresivos se explican mejor por uno de los
~ trastornos con los que pueden asociarse, como el Trastorno antisocial de la per-
l
244 ❖ DSM- IY. Estudio de casos
sonalidad, el Trastorno disocial o el Trastorno bipolar. Por último, el clínico debe
estar alerta frente a la posibilidad de que la persona esté simulando, sobre codo en
el contexto forense, para evitar la responsabilidad derivada de su comportamiento.
El Sr. P no consume ninguna sustancia de abuso, no roma ninguna medicación, no
parece padecer ningún problema médico que justifique sus explosiones tempera-
mentales y no presenta síntomas de ningún otro trastorno mental. Por lo tanto, el
diagnóstico más adecuado parece ser el de Trastorno explosivo intermitente.
Tratamiento del Trastorno explosivo intennitente
Existen muy pocos estudios específicos sobre el tratamiento del Trastorno ex-
plosivo intermitenre. Cualq uier pauta terapéutica debe ser excrapolada.,1 de esru-
d ios más genéricos sobre fármacos y terapéuticas cognoscitivas y comporcamen-
tales de la agresividad y la violencia. Parece que hay varias medicaciones (p. ej.,
beta-bloqueantes, anticonvulsionantes o estabil izadores del estado de ánimo) que
pueden ser útiles, pero este extremo no está bien establecido.
Juego patológico
❖ Esrndio de un caso: El abogado que esti ró más el braw que la manga 1
El Sr. A es un abogado de 59 años enviado a evaluación psiquiátrica por su propio abo-
gado. Durante los pasados 15 aíios ha estado utilizando el dinero de sus inversores para ¡ugar.
Todo empezó cuando pretendía realizar una inversión que no fue posible. El Sr. A temía de-
fraudar a sus clientes y pagó los supuestos intereses de su propio bolsillo. En la actualidad,
paga ocasionalmente a sus clientes más dinero del que hubieran obtenido con sus inversiones.
. mientos se centran en el desprecio y la ira hacia sí mismo. Afirma repwdamence: • No puedo
Ha sido capaz de mantener su engaño en secrero hasta ha~c poco.
El Sr. A ha estado ¡ugando con regularidad desde que tenía I O años. Fue iniciado por su
padre, al que le encantaban las apuestas deportivas, en el hipódromo y en bolsa. Compartía
este interés con sus dos hijos, a menudo los llevaba a los partidos )' cenia amigos que segu1an
los resultados y apostaban por él. Los llevó al hipódromo cuando eran pequeños y les en,eñó
a aposrar. Para el Sr. A fue una época muy excitante. A la excitación del ju~go se añadió el
hecho de que su padre tenía mucha suene en el juego, gran parce de su fortuna la obtuvo en
la bolsa y posteriormente tuvo éxito en la especulación de bienes inmuebles.
A la edad de 15 años, el Sr. A ya iba solo al hipódromo y apostaba un máximo de 50 dó-
lares por carrera. También jugaba a las carcas y a otros juegos de azar Cuando tenía 17 años
y empezó la universidad, se sintió soc,almence inepto, ansioso y superado por la situación. En
ve-L de ir a clase, solfa pasar codo el día en el hipódromo y, al final del primer semestre, ruvo
que dejar la universidad No obstante, fue capaz. de acabar sus esrudio, en otro cenero y se li-
cenció en derecho.
1
AgradccC'mOS a Richard R()S('mh2I. M.O.. de Sc-.,C'rh· H,lls. úl1Íomia, la cesión ck CSlC' aso.
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados ❖ 245
Lo que más atrae al Sr. A del juego es la excitación de la competición y la inmediatez del
resultado. A diferencia de la práctica legal, en la que los casos pueden prolongarse durante me-
,es o años, cuando juega <1abe de inmediato si ha acertado o no y en qué situación se en-
cuentra. El Sr. A ¡uega en las carreras de caballos, en el casino (black¡ack), el bridge, el back-
gammon, el golf y en la bolsa.
Hasta poco anees de acudir a consulta, el Sr. A se consideraba un jugador diestro y afor-
tunado. Durante la evaluación, sin embargo, se dio cuenta de que, desde los años 70, ha es-
tado conscancemence en descubierto con su banco, ha debido dinero a los casinos y ha teni-
do graves problemas económicos. Aunque lleva un registro de sus ganancias y pérdidas a efec-
tos fiscales, es poco consciente de sus pérdidas. A medida que han ido aumentando sus deudas
ha ido subestimando sus pérdidas y ha aumentado la convicción de que podría recuperar codo
el dinero. Cuando, finalmente, se dio cuenta de que no sería c.~paz de hacerlo, se sintió an-
sioso) gravemente deprimido.
Parece claro que los dos episodios de incremento en el juego se han producido coinci-
diendo con períodos de estrés. El primero fue en la universidad. El segundo se produjo eras
la muerte de su padre y la ruptura de su primer matrimonio. En ese momento se sintió per-
dido y solo, y buscó consuelo en las carreras. También compró dos hoteles en un Estado en
el que esperaba que se legalizarían los casinos. Cuando esto no ocurrió, gastó mucho dinero
en sus •inversiones• anees de venderlas a muy bajo precio. Perdió 300.000 dólares en un año,
cuando sus ingresos anuales ascendían a 100.000 dólares.
Durante los últimos 3 años, el Sr. A ha incrementado su juego en un intento de pagar
sus crecientes deudas. Por desgracia, esca •caza• de la fortuna le ha hundido aún más. Anees
de consultar a un abogado para que le defendiera por malversación, se había planteado a dia-
rio el suicidio, porque pensaba que había traicionado a codo el mundo y q ue, si se suicidaba,
por lo menos su segunda esposa cobraría el d inero del seguro.
Cuando acude a consulta, el Sr. A todavía no le ha explicado a su esposa el alcance de
sus pérdidas ni los problemas legales que afronta porque teme su reacción. De hecho, canco
su •caza• desesperada como el hecho de mantenerla en secreto han sido un esfuerzo agotador
por reponer el dinero y resolver los problemas anees que ella lo descubriera.
El examen del estado mental revela graves senumiencos de culpa y depresión. Llora fre-
cuentemente durante la sesión y parece abrumado por la enormidad de su falca. Sus pensa-
creer que haya hecho semejante cosa, no puedo creer que lo haya hecho». Presenta dificulta-
des de concentración, deterioro de la capacidad funcional, múltiples que¡as somáticas, insom-
nio y pérdida del apetito.
Aunque el Sr. A posee una inteligencia superior a la media, muestra un juicio empobre-
g
cido, una mínima introspección y, en ocasiones, parece ingenuo. Siempre ha viviao con el
~
5 miedo de no cumplir las expectativas de los demás, empe-LaI1do por su padre. Aunque se pre-
; senta a sí mismo como una persona que actúa con independencia y que no necesita la ayuda
i
~
de los demás, muestra una pasividad destacable, y es obvio que depende de su esposa y de
otras personas.
¡¡
á
1
u.
.,
<
Diagnósticos DSM-IV
Eje 1: F63.0 Juego patológico [312.31)
'Z
F32.2 Trastorno depresivo mayor, episodio único, grave, sin sínto-
.,5l mas psicóticos [296.23)
~
o Eje 11: V?l.09 Sin diagnóstico
 246 ❖
DSM -JV. Estudio de casos
Eje Ill: N inguno
EjeN: Deudas económ icas graves e inafroncables, problemas legales por mal-
versación
Eje V: EEAG = 45 (actual); 35 (último año)
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F63.0 Juego patológico (312.31]
A Comportamient9 de juego desadaptativo, persistente y recurrente,
como indican por lo menos cinco (o más) de los siguientes items:
(1) ~reo~upacióo por el juego (p. ej., preocupación por revivir ~pe-
nenaas pasadas de juego, compensar ventajas entre competídores
o planificar la próxima aventura, o pensar formas de conseguir
dinero con el que jugar)
(2) necesidad de jugar con cantidades crecientes de dinero para con-
seguir el grado de excitación deseado
(3) fracaso repetido de los esfuerzos para conrrolar, interrumpir o de-
tener el juego
(4) inquietud o irritabilidad cuando intenta interrumpir o detener el
juego
(5) el juego se utiliza como estrategia para escapar de los problemas
o para aliviar la disfoña (p. ej., sentimientos de desesperanza, cul-
pa, ansiedad, depresión)
(6) después de perder dinero en el juego, se vuelve otro día para in-
tentar recuperarlo (tratando de i,ca.7.an, Jas propias pérdidas)
(7) se engaña a los miembros de la familia, terapeutas u otras perso-
nas par.a ocultar el grado de implicación con el juego
(8) se cometen acros ilegales, como falsificación, fraude, robo, o abu-
so de confianza, para financiar el juego
(9) se han arriesgado o perdido relaciones interpersonales significativas,
trabajo y oporcunidades educativas o profesionales debido al juego
(10) se confía en que los demás proporcionen dinero que alivie la de-
sesperada situación finan ciera causada por el juego
B. El comportamiento de juego no se explica mejor por la presencia de un
episodio maníaco.
Pautas para el diagnóstico diferencial del Juego patológico
El Juego parológico debe distinguirse del juego social. En el juego social, las
personas ~on_ capaces de imerrumpir el juego, no se lanzan a «la caza» para repo-
ner sus perdidas a sus deudas y el juego no causa problemas graves a la persona
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados ❖ 247
ni a su familia. El Juego patológico también debe diferenciarse del juego profe-
sional, en el que la.~ personas evalúa.n cuidadosameme los riesgos para obtener un
beneficio. Para que se cumplan los criterios de Juego patológico, la persona debe
mostrar una «conducta de juego persisteme y desadaptaciva» que cumpla, al me-
nos, 5 de los 1O criterios propuestos. Esca conducta es causa de alteraciones gra-
ves y de rupturas en su vida fam il iar y profesional. Aunque durante mucho tiem-
po el Sr. A se consideró a sí mismo un jugador profesional y creía tener mucha
suerte, está claro que esta percepción no era más que· una quimera y que sus pér-
didas en el juego se encontraban fuera de conrrol. El comporcamiemo del Sr. A
parece cumplir la mayoría de los l O criterios del Juego patológico. Está preocupa-
do por el juego y es incapaz de parar a pesar de las crecienres pérdidas que sigue
obstinado en reponer cada va más febrilmente. El juego se incremenra en perío-
dos de estrés (p. ej., cuando empaó la universidad, cuando su padre murió y
cuando él fue abandonado por su esposa), en los que utiliza la excitación de las
apuestas para olvidar sus problemas. Ha ocultado sus deudas y su conducta des-
honesta a su esposa. De hecho, uno de los motivos de su «caza» por reponer pér-
didas, cada vez más ferv iente. ha sido no tener que comarle la verdad. El Sr. A ha
malversado el dinero de sus cl ienres para jugar, lo que ha arruinado su carrera.
Durante un episodio maníaco, los pacientes pueden jugar de manera desen-
frenada y con un juicio empobrecido, conducta que se parece a la del jugador pa-
tológico. Si el juego solamenre se produce duranre el episod io maníaco y se ex-
plica por éste, no debe realizarse el diagnóstico de Juego parológico. De Forma al-
ternativa, la aparición de sínromas maniformes únicamenre durante el Juego
patológico (como consecuencia de la excitación del momento) no indica la pre-
sencia de un episodio maníaco. El Sr. A posee una prolongada historia de cre-
cienre implicación en el juego y problemas subsiguienres y no muestra indicios
de cond ucta maníaca no relacionada con éste. Por lo tanto, el diagnóstico de Jue-
go patológico parece el más adecuado.
Es posible, como en el caso del Sr. A, observar un Trastorno ,depresivo ma-
yor en comorbilidad con el Juego pat0lógico, sobre rudo cuando la persona se en-
frenra a las crecientes pérdidas y a los problemas familiares y laborales que éstas
si acarrean. Los datos disponibles informan de una prevalencia del 20 % de inren-
~ ros de suicidio entre las personas tratadas por Juego parológico, por lo que el dí-
§
~ nico debería estar alerta ame la posibilidad de tener que idenrificar y tratar la
j ideación suicida en este cipo de personas. Por otra parce, los pacientes con un
• Trastorno amisocial de la personalidad pueden presemar una tendencia a presen-
! car problemas con el juego, por lo que, en los casos en que sea adecuado, deben
·¡¡; realizarse ambos diagnósricos.
i
o
u.
<
c,i Tratamiento del juego patológico
z·
o
~ Los profesionales que tratan el Juego patológico suelen emplear estrategias
o cognoscitivas y comportamentales similares a las utilizadas en el tratamiento de
248 ❖
DSM -N. Estudio de casos

la Dependencia de sustancias. También es muy importante evaluar y tratar las en-

ferm~dades que suelen pres_en tarse en comorbilidad con el Juego patológico, en
especial los problemas relacionados con sustancias y los Trastornos de ansiedad y
del estado de ánimo.

Capítulo 14
Resumen

_ Los trastornos incluidos en esta sección representan un grupo heterogéneo y

residual de Trastornos del control de los impulsos que no pudieron ser inclu id os
en otros aparrados del manual. Cabe recordar que los problemas en el control de
los impulsos se asocian ~ algunos de l_os demás trastornos del manual y que, en
Trastornos adaptativos
los casos en que sea posible, debe realizarse un diagnóstico más específico.

Los Trastornos adaptativos describen problemas e~1ocionales o de comporta-

miento que se producen en respuesta a un estresante. Estos problemas causan un
malestar o una discapacidad significativos, pero no cumplen los criterios de ningún
otro trastorno mental específico. Los Trastornos adaptativos se tipifican sobre la
base del tipo de sinromawlogía predominante, tal como se expone a conrinuación:

Trastorn'os adaptativo s
• f ¡, •

Trascorno adaptativo
Con esi:ado de ánimo depresivo [309.0)
.28 Con ansiedad [309.24]
.22 _Mixco con ansiedad y estado de .ánimo depresivo [309.28]
.24 Con trascorno de comportamiento T309.3]
.25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento
[309.4]
.9 No especi.fi~d~ (309.9]
--~.-..............._.::......-........:.......:.:-.;_____:
Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo

ll! Estudio de un caso: «Un pájaro viejo en un nido vacío» •

~
.;_ La Sra. A es una mujer de 50 años que acude a consulta porque tiene el senrimienro de
~ haber malgastado su vida y por una pérdida de inierés sexual. Su reciente incapacidad para al-
~ canzar el orgasmo la ha convencido de que su vida sexual y su feminidad son cosas del pasado.
::\ Esros síntomas empezaron repentinamente hace 3 semanas, después de una agria discusión con
O el que ha sido su marido durante 30 años. La hi¡a de la paciente acababa de irse de casa para

249
 250 ,:. DSM-TV. Estudio d e casos
empezar sus esrudios en la universidad, circunstancia que incitó a la Sra. A a buscar mayor in-
timidad en su matrimonio ya que, dice ella: •de ahora en adelante solamente vamos a estar no-
sorras dos,. Su marido la rechazó con argumentos un tanto incierros, pero dejando claro que
estaba y seguiría escando totalmente absorbido por su trabajo y sus actividades sociales (es un
miembro activo de varios clubs y sociedades) y que no tenía tiempo ni espacio emocional para
ella. Le dijo que ya estaba satisfecho tal como iban las cosas, siempre que ella siguiera cuidan-
do de la casa y realizando las demás careas que hacía tan bien. Añadió que ese afán por incre-
mentar su satisfacción sexual «era una estupidez, una n iñería• y que eran demasiado mayores
p_ara •ese tipo de veleidades». La Sra. A refirió que, aunque su marido nunca había sido espe-
cialmente afectuoso, nunca se había dado cuenta de que pensaba de esa manera. Dijo que el
rechazo y la humillación por parte de su marido, y el sentimiento de soledad por la partida de
su hija, a la que se senda muy unida, la habían •deshinchado completamente•. La Sra. A se
describía desdeñosamente como •un viejo pájaro en un nido vacío».
La Sra. A siempre había sido una mujer comperentc, popular y atractiva. Todo el mun-
do la ha considerado siempre como una esposa, madre y amiga ideales, y ha sido capaz de de-
sarrollar con éxito una carrera paralela como decoradora de interiores. Había crecido en un
entorno severo)' exigente, en el que se esperaba de ella que fuera una pequeña dama. Fue una
estudian,e infatigable, una esposa diligente y una madre devota, pero nunca se sintió com-
pletamente satisfecha con su vida. En la aciualidad tiene la impresión de que está arrapada en
un matrimonio q ue le hace sentirse infeliz e insatisfecha, y que ha malgastado su vida.
Aunque le gustaría dejar a su marido, no cree en el dívorcio. Admite que recientemente
ha considerado la posibilidad de mantener relaciones exrramatrimoniales, pero está segura de
que no podría rolerar los sentimienros de culpa, porque cree que este tipo d e relaciones son
pecaminosas. Cuando le dijo a su marido que pretendía buscar ayuda profesional y le pre-
guntó si la acompañaría, él le dijo que no, que era ella y no él la que tenía problemas y que
1 no creía en •toda esa verborrea de comecocos».
A pesar de codas estas decepciones, la Sra. A sigue trabajando, no presenta ideación sui-
cida y mant iene inalterados el apetito y el sueño. El contacto con su terapeuta es correcto, y
j la paciente responde bien a los comentarios que éste form ula con buen humor.
Diagnósticos DSM-IV
Eje l: F43.20
Trastorno adaptativo con estado de án imo depresivo, agudo
(309.0)
Eje TI: Ningún diagnóstico, rasgos obsesivos de personalidad
Eje III: Ninguno
Eje IV: Insatisfacción marital, la hija se m archa de casa
Eje V: EEAG = 65 (actual); 85 (mayor nivel en el último año)
Trastorno adaptativo con alteración mixta
de las emociones y el comportamiento
•!• Estud io de un caso: un niño pequeño con una larga y complicada hisroria
Jimmy es un niño de 6 años. llevado a consulta por sus padres adoptivos porque ha renido
problemas escolares que se han ido incrementado rápidamente en el último a110. Pega a sus com-
T rascarnos adaptativos ❖ 251
pañeros, se muesrra excesivameme acrivo y se da fácilmente por vencido en las rareas escolares.
Sus padres adoptivos, además, no saben con certeza cómo afectó a Jimmy la muerte de su pri-
mera madre adoptiva, cuando él tenía 4 años, así como el nuevo matrimonio de su padre un
año después. Las pruebas efectuadas unos meses antes de la consulta mostraron que Jimmy te-
nía dificultades con los movimientos motores finos y cierta pobreza en el dibujo imaginativo.
Se sabe poco de los padres biológicos de Jimmy, pero no se han derectado enfermedades
perinatales o congénitas. En su primer año de vida, Jimmy fue «un bebé tranquilo», pero su
primera madre adoptiva sufría de leucemia y fue excesivamente indulgente con el niño e in-
capaz de imponerle ningún tipo de disciplina. Fue cuidado de forma intermitente por diver-
sas muchachas au pair y desarrolló una fuerte vinculación hacia su padre. Sus primeros años
de vida se caracterizaron por una gran dosis de afecro físico y rolerancia.
Jimmy empezó a hablar y a caminar entre los 12 y los 14 meses, pero siguió teniendo
enu resis nocturna y encopresis diurna hasta que su segunda madre adoptiva empezó a cuidar
de él. Hasta ese momento, Jimmy dormía con su padre, que había adoptado la estrategia de
permitírselo, porque el niño •ya había sufrido bastante• y merecía cierta acritud permisiva por
la reciente muen e de su madre. J immy no pareció excesivamente alterado cuando se le co-
municó esca muerte, aunque pidió y se le permitió ver el cadáver.
Cuando su padre le presemó a su futura nueva esposa, ésta le encontró •encantador pero
algo mimado, e inmediatamente manifestó que su educación había sido ,excesivamente• in-
dulgente y carente de limitaciones sociales. Una vez que se casó con el padre de Jimmy, im-
puso una fuene disciplina, pero se quejaba de que su marido se mantenía demasiado pasivo e
indulgente. Aunque el comportamiento de Jimmy en casa había ido mejorando (excepro al-
gunas rabieras ocasionales), sus profesores empezaron a quejarse de que no le gustaba ir a la
escuela, de que se peleaba y de que no progresaba académicamente. Jimmy decía que no les
caía bien a compañeros y maestros, que odiaba la escuela y que en ésta no tenía ningún ami-
go. Aunque en la guardería era apreciado por todos, acrualmente parece constantemente en-
fadado y suele negarse a participar en las actividades de clase, en los juegos y en las fiestas.
Suele mostrar resistencia pasiva y rabietas ocasionales, en las que explota y ataca a sus com-
pañeros anre la menor provocación. Por el contrario, cuando su madre invita a sus compañe-
ros a ir a jugar a casa, su comportamiento es imaginativo y amistoso.
J immy es un niño guapo, de ojos brillantes, al que le falcan dos incisivos. Durante la en-
trevista paree, animado y vivaz. Aunque protesta inicialmente por rene, que enrrar en la con-
sulta sin sus padres, una vez dentro queda rápidamente absorto con un juego de soldaditos.
Muestra una buena coordinación y agilidad. A pesar de los resultados desfavorables de los reses,
su manejo de los juguetes pequeños demuestra una coordinación morara fina satisfactoria y su
habilidad para construir barreras con bloques grandes es excelente para su edad. Su curiosidad
0
~ se pone de mrnifiesro en sus insisremcs pregumas sobre el resro de juguetes de la caja. El jue-
go con soldados supone ir macando el ejérciro del terapeuta soldado a soldado. A medida que
los va macando d ice que «se van con Dios» y que es posible «hacerlos volver a la vida,.
~ Cuando el terapeuta le pregunta por la muerte de su madre, Jimmy dice que ella tam-
1~~~: :;áv:: ;~r~;!ºd:~a: ~~; ~~~o~:i~:~~:}:~~;ea e;,e~~:s~~e::/~:~:i~:nc~::!ºi;s~!::~•c;au
~ Empieza a discutir sobre su vinculación con su padre y su «nueva mam:í». En ese momento
-i refiere que no les cae bien a los niños de la escuela, pero que no enciende por qué. Describe
j a un buen amigo de su barrio, con el que juega en casa.
Cuando se le pide que dibuje a una persona, Jimmy dibuja una figura simple consisten-
te en dos círculos proporcionados, con piernas y características faciales. Sus dibujos de un
~ niño y una niña son igualmente rudimenrarios. sin diferencias claras entre ~exos. El tesr de
~ Bender para la coordinación visuomocora muestra pobreza de formas, impulsividad, pobreza
O en la angulac1ón y una aplicación poco sistemática a la rarea; los déficit grafomorores también
252 ❖
DSM-IV. Esrudio de casos Trastornos adaptativos ❖ 253

son observables clínicamenre. Jimmy es diestro, pero muestra escasa coherencia para distin-
guir en los demás entre la izquierda y la derecha. Muestra un vocabulario excelente, es emo-
cionalmente expresivo y, aunque posee un buen rango de afectos, parece preocupado por cier-
tas carencias, la agresión y la muerte. Los tests psicológicos confirman estas preocupaciones.
L escala Wechsler de inteligencia muestra un CI de 119 (CI verbal 116, C I manipulativo
119). Ninguna de las puntuaciones de los subtests se sitúa por debajo de la media.
Diagnósticos DSM-IV
Eje I : F43.25 Trastorno adaptativo con alteración ,m·ixta de las emociones y
el comportamien to, crónico [309.4)
Z63.8 Problemas paternofiliales [V61.20)
Eje II: Y71.09 Sin diagnóstico
Eje II1: Ninguno .;
Eje IV: Muerte d e su primera madre adoptiva, nueva madre adoptiva, educa-
ción incoherente y excesivamente tolerante, problemas escolares
Eje Y: EEAG = 65
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de trastornos adaptativos
A. La aparición de síntomas emocionales o comportamemales en respues-
ta a un esrresance identificable tiene lugar dentro de los 3 meses si-
guientes a la presencia del estresante.
B. Estos síntomas o comportamientos se expresan clínicamente del si-
guiente modo:
(1) malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
(2) deterioro significativo de la actividad social o laboral (o académica)
C. La alteración relacionada con el esrrés no cumple los criterios para otro
trastorno específico del Eje l y no constituye una simpJe exacerbación
de un trastorno preexistente del Eje I o el Eje II.
D. Los síntomas no responden a una reacción de duelo.
E. Una vez. ha cesado el estresante (o sus consecuencias), los síntomas no
persisten más de 6 meses.
Especificar si:
Agudo: si la alteración dura menos de 6 meses
Crónico: si la alteración dura 6 meses o más
Los trastornos adaptativos son codificados según el subtipo, que se seleccio-
na de acuerdo con los síntomas predominantes. El estresante específico
puede señalarse en el Eje N
(continúa)
Criterios DSM-N para el diagnóstico de trastornos adaptativos (continuación)
F43.20 Con estado de ánimo depresivo [309.0]
F43.28 Con ansiedad [309.24]
F43.22 Mixto, con ansiedad y estado de ánimo depresivo [309.28)
F43.24 Con trastorno de comporta.miento [309.3)
F43:25 Con alteración mixta de las emociones y el comportamiento [309.4]
F43.9 No especificado [309.9]
Pautas para el diagnóstico diferencial del Trastorno f-daptativo
El primer aspecto que se ha de tener en cuenta al realizar un diagnóstico de
Trastorno adaptativo es asegurarse de que no se cumplen los cri terios de un tras-
torno mental más específico. Aunque la Sra. A presentaba síntomas depresivos,
éstos eran relativamente leves. Si cumpl iera criterios para un Episodio depresivo
mayor, ése debería ser el diagnóstico adecuado en vez del de Trastorno adaptati-
vo. De forma parecida, los problemas de Jimmy no cumplen los criterios más es-
pecíficos de Trastorno del estado de án imo, Trastorno oposicionista desafiante,
Trastorno disocial o Trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
El segundo requerim iento para diagnosticar un Trastorno adaptativo es la
presencia de un estresante identificable que desencadene los síntomas. Los sínto-
mas de la Sra. A empezaron tras dos incidentes: su h ija se fue de casa para em-
pezar sus estudios universitarios y el marido rechazó sus intentos por mejorar su
matrimonio. Au nque comprensibles, la infelicidad de la Sra. A y la sensación de
haber malgastado su vida son una fuente de malestar clínicamente significativo
que es de suficiente gravedad y persistencia para permitir el diagnóstico de Tras-
torno adaptativo. Jimmy perdió a su primera madre adoptiva y tuvo que adap-
tarse a la nueva. Fue inicialmente consentido y mimado, y al10ra tiene que adap-
2 tarse a una forma de disciplina más sensible, pero menos indulgente. Aunque no
~ muestra sentim ientos negativos respecto a la muerte de su madre o al cambio de
~ disciplina, las pruebas psicológicas ponen de manifiesto preocupación por la
i muerte. También ha empezado a tener acusadas dificultades en la escuela desde
·" el nuevo matrimonio de su padre, que contrastan con el buen comportamiento
i en la guardería.
:¡, Para q ue los síntomas sean considerados un Trastorno adaptativo, deben pre-
:º
~
u. sentarse durante los 3 meses siguientes al inicio del estresante y resolverse dentro
de los 6 meses que siguen a la desaparición del estresante (o de sus consecuen-
;;; cías). Este criterio representa un cambio respccro al DSM-lll-R, que imponía un
g límite absoluto de 6 meses de duración de los síntomas de un Trastorno adapta-
~ civo. Este límite de tiempo era poco realista porque exjscen muchos tipos de es-
~ tresantes (p. ej .. una enfermedad médica crónica o un divorcio con ampl ias re-
 254 ❖
DSM-IV. Esrudio de casos Trastornos adaptativos ❖ 255
percusiones económicas, emocionales y sociales) con efecros prolongados. El
Los estresantes son factores que existen en el inicio o la exacerbación de to-
DSM-IV permite, básicamente, que los síntomas del Trasrorno adaptativo per-
dos los trastornos del DSM-IV. El Trastorno adaptativo es una categoría residual
sistan tanto tiempo corno los estresantes (o sus efecros). Por ejemplo, dadas las
que únicamente debe ser utilizada cuando, frente al esrresante, existe un_a r~s-
n uevas repercusiones de la muerte de la madre de Jirnmy, el diagnóstico de Tras-
puesca desadaptaciva clínicamente significativa pero q ue no cumple lo_s cncer_ios
rorno adapracivo sigue siendo adecuado, aunque los sínrornas persistan más de 6
meses. para un trastorno más específico. Por lo tanr~, anres de esrablecer el d1a~?óst1co
de Trasrorno adaptativo, es importanre realizar una cUJdadosa evaluac1on que
descarte la presencia de otra enfermedad más específica. El segundo error, l_a
creencia de que todos los Trastornos adaptativos son leves, procede del requen-
Tratamiento del Trastorno adaptativo
miento de que no deben c umplirse los criterios de un trastorno más específico.
Sin embargo, algunos Trastornos adaptativos pueden ser letales. Las personas con
La mayoría de las personas con un Trasrorno adaptativo se recuperan por si
un Trastorno adaptativo pueden, sobre rodo en la adolescencia, efectuar o con-
mismas con el paso del tiempo y/o la disminución del estresante, pero en algu-
su m ar inrenros de su icid io. El tercer error es creer que el Trasromo adaptativo es
nos casos los sínrornas se hacen crónicos o pasan a cumplir los criterio~ de otro
breve. Algunos esrresances son prolongados o tienen consecuencias prolongadas
trasrorno m ás específico. E l tratamiento debería cenrrarse en la resolución del
que producen problemas de adaptación duraderos.
problema específico que causa los síntomas o en la m odificación de la reacción
de la persona frente a ese problema. La actuación sobre el enromo puede ser, más
que en otros casos, de gran ayuda, y las inrervenciones sobre la fami lia rienen par-
ticulares probabilidades de éxiro. La declaración, por parte de un paciente, de que
el resto de los miembros de la familia no quieren acud ir a consu1ta no debe in-
terpretarse como una verdad irrefutable, porque, a menudo, una llamada por par-
te del terapeuta invitánd oles a participar basca para que cambien de opinión. Esro
es particularmence efectivo cuando se deja claro que solamente se pretende una
reunión para obrener más información, que el terapeuta y el pacience no se alia-
rán contra el miembro de la familia y que las posibles ventajas para codos supe-
ran cualquier riesgo.
Aunque el Sr. A rechazó la petición de la Sra. A para acudir a consulta, de-
pende claramente de ella en muchos aspecros y quiere que ella se las arregle de
modo satisfacrorio. Puede mostrarse más dispuesto a com pro meterse en el trata-
miento si se da cuenca de que los problemas de su esposa pueden agravarse y cau-
sarle problemas a él, si no es atendida rápidamenre.
Entre las estrategias que podrían ayudar a Jirnmy se incluyen el garanrizar
que recibe una buena atención, que la disciplina es justa y razonable, que se pla-
nea el que pueda estar con otros parientes y que se hace todo lo posible para
mantener un enromo fam iliar estable y coherente. La psicoterapia y la ludmera-
pia también podrían ayudarle a elaborar la pérdida de su madre adoptiva y a en-
señarle estrategias de afronramiento alternativas para resolver sus problemas e_n la ~
.~
escuela y con su familia. o
iÍ
-~
Resumen j
<
U)
H abirualmente existen tres errores al aplicar el diagnóstico de Trastorno z
oU)
adaptativo. El primero es que la presencia de un estresor precipitante está res- U)

tringida al Trastorno adaptativo. ;

o
'[

Capítulo 15

Trastornos de personalidad
.J·

«Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir,

relacionarse y pensar sobre el enromo y sobre uno m ismo que se ponen de ma-
nifiesro en una amplia gama de conrexros sociales y personales. Los rasgos de per-
sonalidad sólo constituyen Trasrornos de la personalidad cuando son inAexibles y
desadaptativos y cuando causan un deterioro func ional significativo o un males-
tar subjetivo» (DSM-TV, pág. 646). Así describe el DSM-IV el límite entre las di-
ferencias normales en los rasgos de personalidad de cualquier sujero y los Tras-
cornos de la personalidad que provocan un parrón de deterioro a largo plazo. El
DSM-TV propone un conj unto de criterios generales que definen de los Trasror-
nos de la personalidad, en que se especifican las características comunes a todos
ellos, con la finalidad de ayudar a distinguirlos de los trastornos del Eje I y de las
variantes de la personalidad normal.

Criterios diagnósticos generales DSM-IV

para un trastorno de la personalidad

A. Un patrón permanent e de experiencia interna y de comportam iento que

se aparta acusada.mente de las exp ectativas de la cultura del sujero. Este
parrón se manifiesta en dos (o más) de las áreas siguientes:
(1) cognición (p. ej., formas de percibir e interp retarse a uno mismo,
a los demás y a los aconteci mientos)
(2) afectividad (p. ej., la gama, intensidad, labil idad y adecuación de la
respuesta emocional)
(continúa)

257
j

258 ❖ DSM -fV. Estudio de casos
Criterios diagnósticos generales DSM-JV
para un trastorno de la personalidad (continuación)
(3) actividad interpersonal
(4) · control de los impulsos
B. Este patrón persistente es inflexible y se extiende a una amplia gama de
situaciones personales y sociales.
C. Este patrón persistente provoca malestar clínicamente significativo o de-
terioro soci.il, laboral o de otras áreas importantes de la -actividad del in-
dividuo.
D. El patrón es estable y de larga duración, y su inicio se remonta al me-
nos a la adolescencia o al principio de la edad adulta. ;;
E. El patrón persistente no es atribuible a una manifestación o a una con-
secuencia de otro trastorno mental.
F. El parrón persistente no es debido a los efectos fisiológicos directos de
una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a una enfermedad
médica (p. ej., traumatism o craneal).
Para que un Trastorno de la personal idad se considere como cal, los rasgos del
paciente deben •apartarse acusadamente de las expectativas de la culrura del sujeto».
Con el fi n de valorar el grado de desviación, el clínico debe estar familiarizado con
los antecedentes culrurales del sujeto u obtener esta información de ocras fuentes.
Los rasgos y comporcam ienros que definen un Trastorno de la personalidad se
manifiestan en la manera como la persona se percibe e interpreta a sí misma, a los
demás o a los aconrecimiencos (cogn ición), en la gama e intensidad de las res-
puestas emocionales (afecrividad), en la manera que tiene de interactuar con otras
personas (actividad interpersonal) y en la forma de regular los impulsos (control
de los impulsos). El patrón de rasgos y comportamientos que constituyen un Tras-
torno de la personalidad debe presentarse, corno mínimo, al pri ncipio de la edad
adulta y debe extenderse a casi codos los aspectos de la vida del individuo (es de-
cir, en su casa, en el trabajo y en siruaciones sociales). Es importante asegurarse de
que los rasgos y comporcarnienros no sean consecuencia de otro rrascorno mental
(p. ej., Trastorno del estado de ánimo o de ansiedad). Esca distinción resulta es-
pecialmente complicada en casos con trastornos del Eje I, como por ejemplo un
Trastorno depresivo mayor. Para determinar la ex istencia de un Trastorno de la
personalidad previo es aconsejable realizar una historia minuciosa y obtener infor-
mación de otras personas. En algunos casos es imposible llegar a una conclusión
defini tiva hasta que no remite el trastorno del Eje I. En los trastornos crónicos del
Eje), com o el Trastorno distírnico, es muy difícil y probablemente poco útil tra-
tar de determinar de manera absoluta qué características se asocian a un Trascor-
no de la personalidad y cuáles se relacionan con· un trasrorno del Eje l.
❖ 259
Tras tornos de personalidad
Para calificarse de trastorno, los rasgos y comportamientos deben provocar
malestar o interferir en la actividad social o laboral de esa persona, o en ambas a
la vez.. En alguien que no presenta malestar o deterioro a causa de los rasgos !
comportamientos, no está indicado el diagnóstico de Trastorno de la personali-
dad. En algunos casos, aunque los individuos no manifiesren_ ningún m~esrar a
consecuencia de sus rasgos de personalidad o aunque no se sientan insansfech~s
por ellos, su comportamiento es can irritante o can perturba_dor para los demas
que provoca el suficiente deterioro social o laboral para considerarse un Trastor-
no de la personalidad.
Siempre que la causa de las alteraciones de la personal idad ~ea una ~nferme-
dad médica, debe hacerse un diagnóstico de Cambio de personalidad debido a en-
fenm:dad médica y especificar en el Eje lll la enfermedad impli~da (p. ej., rr~u-
matisrno craneal). A diferencia de los Trastornos de la personalidad, los cambios
pueden darse a cualquier edad y su inicio_ se a_so~ia a la enfermedad médica cau-
sante del problema. Puede realiz.arse un d1agnosnco d_e Tr_astorno de la perwnalt-
dad en caso de un Trastorno relacionado con sustancias siempre que se considere
que el Consumo de sustancias es secundario al Trastorno de la personalidad.
Trastornos específicos de la personalidad
En el DSM-IV se incluven los criterios para I O Trastornos específicos de la per-
sonalidad. Los su jetos suel¡ n cumplir criterios para más de un Trasrorno de!ª ~er-
sonalidad, y deben diagnosticarse todos aquellos para los que cumplan cncenos.
.---- -
Trastornos de la personalidad
F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad [301.0]
F!,0.1 Trastorno esquiwide de la personalidad (301.20)
F21 Trastorno esquiwtípico de la personalidad [301.22)
F60.2 Trastorno antisocial de la personalidad [301.7]
F60.31 Trastorno ümice de la personalidad [301.83)
F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad [301.50)
F60.8 Trastorno narcisista de la personalidad (301.81) •
F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación [301.82]
F60.7 Trastorno de la p ersonalidad por dependencia [301.6)
l
&
F60.5 Trasromo obsesivo-compulsivo de la personalidad (301.41
F60,9 · Trasromo de la personalidad no especificado [301.9)
<
"'
~ Se conrempla una categoría adicional. F60.9 T~ascorno de la personalidad no
! especificado [30 J .9), que permite a lo~ clínicos codificar Trastornos de la persona-
r
g DSM-TV. Escudio de casos
lidad que no cumplen cricerios para n inguno de los trascornos específicos mencio-
r:
nados anteriormence, pero que cum plen los criterios generales para un Trascorno de
la personal idad. La categoría «No especificado» debe codificarse en Trascornos de la
personalidad con características de varios trascornos de la personalidad diferences,
pero que no cumplen los criterios para ningún trastorno específico incluido en esta
sección. Si se cumplen criterios para un Trascorno de la personal idad que no escá
incluido en la clasificación formal del DSM-IV, deberá codificarse carnbién como
Trascorno de la personalidad no especificado. En el apéndice del DSM-TV de los
c~'.terios propuescos para estudios posceriores se recogen los criterios de investiga-
c1on para dos Trastornos de la personalidad, el Trascorno depresivo de la persona-
lidad y el trascorno pasivo-agresivo de la personalidad (negativista).
Trastorno paranoide de la personalidad
❖ Estudio de un caso: Un direccor desconfiado
os de edad, director de un colegio de enseñanza media, acude a consulta
por _· 1stenc1a de su mujer.' a raíz de_ un enfrentamiento con el consejo escolar que ha puesto
en peligro su puesto de rraba¡o. La mu¡er dice que ahora su situación matrimonial es insosteni-
ble Y que siw marido no_ deja de pelearse con todo el mundo, se verá obligada a abandonarle.
~n la pnmera emrevISta, ,el _Sr. Q admi_,e q ue, aunque siempre ha sido una persona suspi-
caz, úlnmamente esta carac1enst1ca se le ha ido de las manos. A pesar de este comienw, conti-
núa_ diciendo que los miembros del consejo escolar esrán conspi~0-e0n el person~ a ~ s -
rranvo y con un grupo d~ padr':' descomemos para expulsarle de su puesto. Piensa q ~ pro-
fesores y el personal admin1Strat1vo le «están ocultando algo» y no le dicen lo que va a ocurrir en
el colegio, de manera que l_o tiene mal y acabará perdiendo su puesto de trabajo. Afirma que el
hecho de que su esposa tnSista tanto en que se le realice una valoración psiquiátrica, en realidad ,
forma parce de la conspiración _que el consejo escolar está tramando para quitarle su cargo, por-
que su muJer es una buena amiga de uno de los miembros del consejo escolar, y el Sr. Q sospe-
cha que ella no le es totalmente fiel. Asegura que el presidenre del consejo le dijo recientemente
que, desde su ascenso a director, hace 2 años, se estaba comportando como un loco con codo el
mundo. El paci_ente insiste en que ha tratado de hacer su irabajo de la mejor manera posible )'
que lo que le diJo el presidente del consejo es fruto de los celos y de la determinación del con-
sejo escolar de librarse de él, «porque seguramenre quieren poner a uno de sus compañeros en el
cargo•. En cambio, cuando se le pregunta con_ más detalle, el Sr. Q admite que es posible que
sus propias reacciones sean desmesuradas y que quizás algunos aspectos de su comportamiento
no son adecuados. Por otra parte, el paciente afirma que constantemente le rraran de mala ma-
nera Y que eso interfiere con s~ capacidad de llevar a cabo sus obligaciones en el colegio.
_Su espos~, en una entrevista aparte, asegura que su marido siempre ha mostrado cierta
susp1cac1a hacia s demás una tend~ia a gua~ ara sí sus sentimienros y pensamientos,
a~nque desae que ascendió a trccror esrosrasgos han empeora O mucho. Afirma que ha te•
nido frecuenres_d,scuSiones ,con él cuando le dice que es él mismo quien se crea sus propios
problemas. Segun su esposa, el Sr. Q constantemente se muestra irritable y suele discutir con
elfa Y ':°n. los profesores y administrativos que tiene a su cargo. Está preocupada también por
vanos incidentes que han ocurrido últimamente en el colegio. Por ejemplo, acusó al personal
Trasto rnos de personalidad ❖
de cocina de malgastar comida deliberadamente para hacer imposible ofrecer un buen servi-
261
cio con el presupuesto estipulado. Cuando la jefe de cocina le enseñó los números, demos-
trando que el funcionamiento de la cafetería de su escuela era ran bueno o mejor que cual•
quier otra del sistema, el Sr. Q la acusó de mostrarle cifras falsas. La encargada del personal
de cocina se quej6 entonces a la oficina central, solicitando el traslado, que le fue concedido.
En otra ocasión, el Sr. Q llegó a esrar completamente convencido de que el profesor de sép-
timo curso, en privado, pasaba informes negativos sobre él a un inspector escolar, que era ami-
go personal de dicho profesor. En varias ocasiones, el paciente llamó a esce profesor a su des-
pacho y le reprendió por haber •traicionado su confianza». El Sr. Q no le creía por mucho
q ue el profesor le asegurara que su relación con el inspector era estrictamente social y que, en
tal situación, nunca se había planteado comentar nada sobre el Sr. Q a sus espaldas. El con-
Aicro finalmente se volvió tan insostenible que este profesor solicitó el traslado a otro colegio.
Después de este incidente, el presidente del consejo le di jo que si las cosas continuaban igual,
llegada un momento en que sería imposible conseguir suficientes fu ncionarios para su centro.
La causa del último enfrentamiento con el consejo escolar fue resultado de la insistencia
del Sr. Q en quejarse de que no se le hubiera tenido en cuenta para un aumento de sueldo
jusro. Pese a que el administrador encargado del presupuesto le aseguró qu(\_ningún otro d i-
rector en una posición comparable a la suya y con un nivel de experiencia similar había reci-
bido un aumento superior al suyo, el Sr. Q insistió en presentar su caso en una sesión cerra-
da del consejo escolar. El amigo que la Sra. Q renía en el consejo escolar le informó, en pri-
vado, acerca del comportamiento y las acusaciones de su marido en esa reunión, que
estuvieron can fuera de cono y tan lejos de lo que el consejo escolar esperaba de un director,
que ella comenzó a preocuparse seriamente por él y por la posibilidad de que perdiera su tra-
bajo. Tras esta conversación, la Sra. Q insistió en que su marido fuera a ver a un psiquiatra,
con la condición de que si no lo hacía, le abandonaría.
Su esposa dice que el Sr. Q no habla con sus suegros porque está convencido de que ellos
piensan que no es lo bastante bueno para su bija. Según él están tratando de persuadirla para
que le abandone, algo que la Sra. Q niega. El paciente intenta, además, que su esposa y sus
hijos no tengan ningún ripo de contacro con los padres de la Sra. Q porque, según dice, siem-
pre que ella ve a sus padres muestra falta de lealtad y de apego hacia ¿J.
Cuando el cllnico entrevista a los dos hijos del Sr. Q, una chica de J 2 años de edad y un
chico de 15, la queja principal que alegan es que su padre dirige la casa como si fuera una
base m ilitar, controlando todos sus gasros, sus amigos y sus fiestas. Siempre les exige un iti-
nerario completo de dónde piensan estar a cada minuro. Su hija va a la escuela de la que es
director su padre, y éste la somete a constantes interrogarorios para saber lo que dicen los de-
más chicos sobre él. La familia del Sr. Q admire que tiene razón cuando se queja de que le
ocultan cosas. A consecuencia de su vigilancia excesiva, su esposa y sus hijos han dejado de
explicarle casi codo; aún así, son frecuentes las explosiones de ira cuando le responden con
evasivas o medias verdades.
Cuando se le pide q ue se describa a si mismo, el Sr. Q.~ estar orgulloso de ser un tipo_
de persona capaz de detectar las farsas y falsedades de los dem~ema con codo lujo de
detalles que proviene de una familia muy pobre, que siempre ha tenido que trahajar conrra la
e
,; desigualdad, que acabó la carrera con buenos resultados y que logré> su cargo acrual pese a las
J circunstancias adversas y a los imped imentos de muchos profesores y jefes hostiles.
1
~ Diagnósticos DSM-IV
t
1/)
1/)
< Eje 1: F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo [309.0]
:¡;
o Eje Il: F60.0 Trascorno paranoide de la personalidad [301. 0]
 262 ❖
DSM-IV. Estudio de casos
Eje III: Ninguno
Eje IV: Ascenso a director, disputas matrimoniales
Eje V: EEAG = 50
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F60.0
Trastorno paranoide de la personalidad (301.0]
A. Qesconfianza y suspicacia g~neral desde el inicio de la edad adulta, de
forma .que las intenciones de los demás son imerpretadas como mali-
.ciosas, que aparecen en diversos contextos, como lo indican cuatro (o
más) de los siguientes puntos: .,¡:
(1) sospecha, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de
ellos, les van a hacer daño o les van a engañar
(2) preocupación por dudas no justificadas acerca de la lealtad o la fi-
delidad de los amigos y socios
(3) reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la
información que compartan vaya a ser utilizada en su contra
(4) en las observaciones o los hechos más inocentes vislumbra signifi-
cados ocultos que son degradantes -0 amenazadores
(5) alberga rencores durante mucho tiempo, por ejemplo, no olvida
los insultos, injurias o desprecios
percibe ataques a su persona o a su reputación que no son apa-
rentes para Jos demás y está predispuesto a reaccionar con ira .o a
contraatacar
> (7) sospecha repetida é injustificadamente que su cónyuge o su pareja
le es infiel
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esqu iwfrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos
u otro trastorno psicótico y no son debidas a los efectos fisiológicos di-
rectos de una enfermedad médica.
, ~ata. Si se _cumplen los criterios antes del inicio de una esquirofrenia, añadir •pre-
morb1do», por e¡emplo, «rrastorno paranoide de la personalidad (premórpido)•.
Pautas para el diagn.óstico diferencial
del 'Hastorno paranoide de /,a personalidad
?bviam_ente, el ~r. Q t5tá paranoide. Pero lo primero que debe hacerse es
con siderar s_1, en realidad, hay un en torno amenazante que justifique sus senti-
mientos o s, el Sr. Q esrá forzando la situación a consecuencia de las caracterís-
Tras tornos de personalidad ❖ 263
ricas de su propia personalidad. Determinar lo razonable del estado del Sr. Q de-
pende del grado de suspica~a con el que se enfrenta a cada nueva situación, sin
rener en cuenta si la situación es verdaderamente amenazante, y de que sus sen-
rim~~s para~i<!_es y constantes peleas con los demás le provoquen malestar y
dererioro clínicameñce significativos en su comporramienro. En algunos casos
realizar esta determinación puede resultar difícil, en parre porque cierro grado de
suspicacia puede ser adaptativa, y también porque los comportamientos paranoi-
des generan un ciclo vicioso de autocumplim iento de profecías. Al manifestar
conductas paranoides, los demás com ienzan a dejar de revelarle cosas, por lo que
se confirma l a _ s e ~ e los demás ese~ ocu~q__y que están alia-
d o s ~ como estaba ocurriendo eñla r;¡;;¡lia del Sr. Q. Resulta de gran
utilidad recabar una historia cuidadosa y tener en cuenca la información de otras
personas para poder confirmar si existe un patrón de largLdL!racióo_<:[~ suspKa-
cia, no relacionado con un estresante cóncreto (~~~o ~!Jfil.Ü::--
~~a el de Trastorno adapra~yQ) y para asegurar que los sentimientos y com-
porramiento.s son duuficiente gravedad para di.ignosticar un Trasrorn0_ paranoi-
de .d~erson_alidad, y no sólo rasgos paranoides de person~Íidad. En algunos
individuos con rasgos paranoides de personalidad, un esrresanre externo o un
• trastorno del E)el~como la depresión, pueden provocar un cuadro clínico que
transversalmemées idéntico al Trastorno paranoide de la personalidad. Sin em-
bargo, este cuadro es diferente en cuanto a la historia premórbida, y la recupera-
ción es de pronóstico mucho mejor, una vez que se reduce el escresanre o se era-
la con éxit0 el trastorno del Eje l. Por t:jemplo, un individuo con una leve ten-
dencia a la suspicacia puede presentar un Episodio depresivo mayor durante el
cual aumenta temporalmente la intensidad de las creencias paranoides y los mie-
dos; sin embargo, suele volver al nivel normal de suspicacia leve, en cuanto re-
mire la depresión.
--p Según parece, el Sr. Q ha presentado un patrón permanen_ce _de suspicacia y
paE3noia que le ha causado problemas y malestar durante gran parte de su vida
adule;:-con Ió-~ q_ueda justificado el diagnóstico de Trastorno paranoide de la
personalidad. Él mismo describe hostilidad en los profesores de la universidad y
,1 e~us primeros jefes. Siempre ha considerado que ¡us suegros son hostiles y ha
t tratado de impedir que su mujer se relacionara con ellos. La ~~picacia y l a ~
~ confianza caracrerizan el comporramienco que mantiene con su mujer y su fami-
-s .li.i!. El diagnóstico adicional de Trastorno adaptativo con estado de ánimo depri-
!m mido está indicado porque los síntomas del Sr. Q se intensificaron tras su ascen-
so a director. Su tendenc~a la suspicacia se le ha ido de las manos, y sus
·-i activi~~e. esc;í n deteriora~ (p. ej., tiene posibilidades de perder su trabajo).
'I Algunas veces es difícil distinguir el Trastorno paranoide de la personalidad
.¡; del Trastorno delirante, sobre todo porque los sujeros con el primer trastorno
~ tienden a generar hostilidad en los de~ Por ejemplo, los profesores y el perso-
~ nal admi n1strari~~d ~ Q se enojan, a m~nudo, co!:' él, y el canse-
~ jo escolar está considerando la posibilicfacf de acabar con esla situación; la con -
u vicción, que el paciente manifiesta , de que son hostiles está basada en hechos. Es
 264 ❖ DSM-IY. Estudio de casos Trastornos de personalidad ❖ 265

mejor que haya un umbraJ elevado anees de clasificar como ideas delirantes esos
aspectos plausibles. Sin embargo, si las creencias suspicaces del paciente se hu- 1 portante ampliación del proyecto. Por ello, el ciencífico contrató a varias personas para traba-
bieran vuelco fijas, firmes y de suficiente importancia para considerarse ideas de-
lirantes, se establecerían ambos diagnósticos, indicando «(premórbido)» después
del diagnóstico de Trastorno de personaJ idad.
Tratamiento del Trastorno paranoide de La p ersonalidad
No existe un tratamiento específico para el Trastorno paranoide de la perso-
naJidad. Los pacienres suelen responder a la psicoterapia de apoyo y estructura-
da. Una vez establecido el vínculo terapéutico (rapport), se recomienda explorar
sistemáticamente los teniores del paciente, sus convicciones y rencores para de-
terminar si es posible dar explicaciones aJternativas y sugerir otras estra;~gias para
enfrentarse con las personas y situaciones implicadas. Algunas veces, los trata-
mientos centrados en las relaciones deterioradas de la familia pueden ser útiles
para identificar el origen de las interpretaciones erróneas. En aJgunos casos, los
pacientes con formas más leves de este trastorno tienen la suficiente capacidad de
introspección para iniciar tratamientos psicodinámicos cuyo objetivo es com-
prender los conflict~nos y la propia aversión que proyectan en los demás.
Puede ser útil señaJar los círculos viciosos, en los que estos individuos acaban ca-
yendo, para que comprendan mejor que su comportamiento está influyendo en
las reacciones de las demás personas.
Por ejemplo, el clínico podría ayudar aJ Sr. Q a explorar los sentimientos
existentes entre él y los profesores con el fin de encontrar las vías a través de las
cuaJes se generan estos sentimientos. A continuación sería de utilidad enseñar aJ
Sr. Q a plan ificar nuevas estrategias para tratar aJ personaJ administr~tivo, a los
profesores y al consejo escolar. Las personas con este trastorno 6uelen responder
mejor a la reaJidad franca siempre que se les presente sin ningún tipo de desafío
o enfrentamiento. El clínico debe ayudar aJ Sr. Q a conseguir un control incelec- t Eje
cuaJ de la sicuaci6n, de manera que pueda conservar sü puesto de trabajo. f g
~ 7
e
o
;
Trastorno esquizoide de la personalidad
1 A.
❖ Estudio de un caso: Un hombre que prefiere estar solo ' ~~
jar en el laboratorio y esperaba que el Sr. S fuera quien las preparara. A las 3 semanas, algu-
nos de los nuevos empleados dejaron de trabajar, diciendo que era imposible aprender algo
del Sr. S y que no podían trabajar con él. Se quejaban de que no le, daba ninguna pauta y de
que era antipático y arrogante. Cuando el científico expuso al Sr. S escas acusaciones, después
del rercer abandono, el Sr. S se mostró sorprendido. Dijo que trataba de hacerlo lo me¡or po-
sible y que no podía encender sus quejas. Admitió estar algo molesto por estas quejas sobre su
trabajo y que, en realidad, no tenía claro lo que se esperaba de él. Su jefe siempre había esta-
do satisfecho con el trabajo escrupuloso y concienzudo del Sr. S y no deseaba perderle, pero
se dio cuenca de que el éxiro de su ampliación de proyecto estaba comprometido, sí el Sr. S
era incapaz de preparar a los demás y trabajar con ellos. Por canco, le sugirió que buscara ayu-
. da profesional con objeto de poder desempeñar sus nuevas obligaciones y, por esta razón, el
Sr. S llegó a la consulta para ser evaluado.
Durante la p~imera entrevista, el Sr. S se describe como un solitario que siempre se ha
sentido torpe e infeliz cuando se ha visto obligado a relacionarse con los demás. Dice que
siempre ha estado separado del resro de la familia. Cuando se le pide que hable de su biogra-
fía, queda patente que el Sr. S nunca ha tenido un buen amigo, que nunca se le elegía para
loUuegos, y que nunca participó en ninguna actividad escolar. El Sr. S_ describe esrns hech~s
d~ una manera indiferente y no parece que sienta malestar por ello. Dice que nunca ha sali-
do con nadie ni ha mantenido relaciones sexuales, y que tampoco lo ha deseado cuando se le
ha propuesto. Su interés por la ciencia comem.ó con un equipo de química que le regalaron
cuando cumplió 13 años. después de lo cual pasó muchas horas de su adolescencia llevando
a cabo solitarios experimentos. Cuando se le preguntó cómo pasaba su tiempo libre, dijo que
la mayor parte del tiempo disfrutaba jugando con el ordenador.
D iagnóstico DSM -IV
Eje l: Z03.2 Ningún diagnóstico [Y?l.09)
Eje II: F60.l Trastorno esquizoide de la personalidad (301.20)
Eje III: Ninguno
Eje TV: Posible pérdida de trabajo
V: EEAG = 50 (actual); 65 (mayor nivel en el último año)
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F60 .l
Trastorno esquizoide de la personalidad [301.20)
Un parrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de res-

·ae
tricción de la expresión emocional en el plano interpersonaJ, que co-
mienza aJ p rincipio de la edad adulea y se da en diversos concexcos,
i como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos:
...~o
El Sr. S, de 38 años de edad, soltero, es un técnico de laboracorio. Acude a consulta por
recomendación de su jefe, un científico universitario, por presentar problemas cuando se tra-
)1.) ni desea n.i d isfruta de las Ielaciones personaJes, incluido el formar
< parte de una famil ia
ca de formar parte de un equipo que debe llevar a cabo un provecto. Durante los últimos 5 "'z
años, d Sr. S ha estado conrrarado en el laboratorio en el que ha trabajado en un proyecto él o /(2) escoge casi siempre actividades solitarias
solo, sin presentar ningún tipo de problema. Recienremenre, su jefe ha conseguido una reno- "'"'< (continúa)
::;
vación de la beca que permite al Sr. S seguir trabajando, pero que también supone una im- Q
 ...,

266 ❖ D SM-TV. Esrudio de casos Trasmmos d, pecooo,Hd,d ( y '

\,Lcis sujetos con Trasrorno esquizoide de la personalidad se parecen a los su-

Criterios DSM-JV para el diagnóstico de F60.l
Trastorno esquizoid e de la personalidad [30L20] (continuación)
,,-(3) tiene escaso o ningún interés en cener experiencias sexuales con
otra persona
(4) disfrura con pocas o ninguna actividad
)5) no tiene amigos íntimos o personas de confianza, aparte de los fa-
miliares de primer grado
(6) se muestra indiferente a los halagos o las críticas de los demás
(7) muesua frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la
afectividad
Estas caracrerísticas no aparecen exclusivamente en el transcurso..<le una
esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicócicos
,. u otro crascorno psicótico y no son debidas a los efeccos fisiológicos di-
11 rectos de una enfermedad médica.
l causan problemas, y estimular ciertas modificaciones ambienrales. El terapeuta,
'I Nota. Si se cumplen los crirerjos anees del inicio de una esqwi:.ofrenia., añadir ~pre-
11 mórbido», por ejemplo, «trastorno esquizoide de la personalidad (premórbido)•.
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno esquizoide de la personalidad
El concepto de Trasrorno esquizoide de la personalidad descansa en la idea
de Aristóreles del hombre como animal social. Estos individuos parecen carecer
de la chispa que les permiriría diverrirse y gozar que caracteriza las reacciones de
muchas personas frente al intercambio social. \fu imporranre distinguir el diag-
nósrico del Trastorno esquizoide de la personalidad del comporramiento de aque-
llas que acosrumbran estar solirarias y que no presentan malestar o dererioro por
ello, caso en que no escaría indicado dicho diagnóstic93 Si el Sr. S fuera capaz de
desenvolverse sarisfacroriamenre en el trabajo y sentirse satisfecho con su vida, no
jetos con Trastorno esquizotípico de la personalidad en su falca de interés por las
relacio nes sociales y su restricción de la expresión emocional, pero no presentan
distorsiones cognoscitivas o perceptivas ni las creencias raras o el pensamiento
mágico que caraccerizan el Trastorno esquizotípico de la personal ida.f!J Los suje-
tos con Trasrorno paranoide de la personalidad a veces evitan el contacto social
por el remar de que los demás sean hostiles o conspiren en su contra, pero no
por una falca de interés.
Tratamiento del Trastorno esquizoide de la personalidad
Los sujetos como el Sr. S raras veces acuden voluntariamente en busca de tra-
tamiento (o perma necen en él), y tampoco existe un tratamiento específico para
esre trastorno. En cambio, puede ser de utilidad aumentar la conciencia cognos-
ciriva del individuo sobre el modo como sus caracrerísricas de personalidad le
de forma precisa, podría explorar con el Sr. S qué sería necesario realizar para sa-
tisfacer las nuevas exigencias de su trabajo. Aunque, indudablemente, el Sr. S
siempre tendrá dificultades para ofrecer información a los demás de una manera
esponránea y fácil, una vez haya comprendido la imporrancia que supone hacer-
lo para mantener su trabajo en el proyecto, le resultará más fácil cumplir los nue-
vos requisitos de su cargo. Al tratar a pacientes con esre trastorno, suele ser muy
importante ayudarles a seleccionar el trabajo adecuado, porque pueden arreglár-
selas muy bien en p uestos de trabajo que sólo necesiten una mínima relación con
los demás, como fue el caso del Sr. S durante los 5 años en los que estuvo traba-
jando solo. Si le resulta imposible llegar a ajustarse a su nuevo rol, entonces de-
bería buscar un puesto de rrabajo más parecido al anterior, en que no necesitaba
trabajar en eq uipo. Asimismo, facilirando las oponunas instrucciones a algún fa-
miliar o al jefe del paciente, se l~s podría ayudar a proporcionar a ésre suficienre
espacio de independencia para que no se sintiera asediado por las relaciones in-
g terpersonales.
~

1J{
~ _,.. \
e
estaría indicado el diagnóstico de Trastorno de la personalidad. Sin embargo, de-
co:- f---
~

~
bido a que el parrón persisrence de~itación de concacro con los dem:W que pre- e

senta el Sr. S, le está causando un problema que ha puesto en peligro su trabajo, ]

-~ Trastorno esquizotípico de la personalidad - /
esre diagnóstico es relevante. i
El siguiente diagnóstico que debe distinguirse es el de \Trastorno de la perso- ·~ --1\'
nalidad por evitación. En este trastorno, los individuos d-;;;an ser aceptados y
evitan las relaciones sociales a causa del miedo a las críticas o al rechazo, mien-
i §
~ ❖ Estudio de un caso: Una mujer rara
o
u.
tras que los i ndividuos con un Trastorno esquizoide de la personalidad se mues-
tran indiferentes a las relaciones sociales, de las que obrienen escaso o ningún pla-
J. <
<J)
~ J una mujer de 60 años que nunca ha estado casada y que vive sola con 13
oz gatos.~pccto es raro, y su comportamiento, obviamente, excéntrico. Aunque resulta
c'.0 Por ejemplo, el Sr. S no parece senrir malestar a causa de su aislamienro, aun- <J)
V,
<
::;
cautivadora y simpática. cualquiera que la vea piensa inmediatamente que es •diferente••.
que nunca haya tenido un amigo íntimo ni haya salido con orra persona. o Va vestida de una manera estrafalaria, con ropas de muchos colores, en un estilo ecléctico
 .,
268 ❖
DSM -TV. Estudio de casos T rascarnos de p ersonalidad ❖ 269

que recuerda a los años 20. Nunca ha podido trabajar, pero ha vivido de la herencia de sus
padres hasta los 40 años ck edad, }' desde enronces ha recib_i_d,g__y~ ~\!-!lsidi.Q....P-or disc.ap,,.ci.:_ t Criterios DSM-N para el diagnóstico de Ii2 1
~Sra. G creció_gi~n devoro hogar católico y pLensa_.que::cs.tá desrin.a<h ¡ "'"ibi, la Trastorno esquizotípico de la personalidad (301.22)
~_l:¡_Virgen María, como le ocurrió a la n iña de Lourdes. Espera constantemente
mensajes y pistas que según ella le revelarán cuándo y dónde tend rá lugar esa visita. Por
ejemplo, revisa concienzud amente cualquier cosa que oiga decir a la gente (p. ej., al encar-
Un patrón general de déficit sociales e interpersonales asociados a ma-
gado de la rienda de comestibles o al funcionario de la oficina de correos) para ver si sus
palabras tienen significados .ocultos }' profundos. La Sra. G sufre casu:onSt:uuemen-re;:9p_~ ♦
lestar agudo y una capacidad reducida para las relaciones personales, así
sodios de des ersonalizaciÓ!l..J..desr~alización, llic!:..qu.ue.~.omo si ou esruviern co- como distorsiones cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del
..fu,g a...dla mj_sma >'..~'."..? si fuera~~ f?ersonaje de una película. Está fascinada por el comportamiento, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan
rema de las exp ~ x r r a c orporales y describe.irecuentes episod ios de viajes ast ral~ Su en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes
apartamento está lleno de signosy se niega a admitir que los haya estado coleccionando du- puntos:
1 rante años. Pese a sus raras afirmaciones, la S ra. G no está delirante y es capaz de recono-
1 (1) ideas de referencia {excluidas las ideas delirantes de referencia)
cer que puede equivocarse con sus creencias. Suele pensar ue 1--;; d~ha6Tan cíee!Ia
(2) creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comporta-
cuanaosalede r uapartamenr"c"i:-pero ~~ que cal vez sea debido a su rara.manera e
vestir. Por esca razón }' porque en situaciones sociales se m uestra extremadamente incómo-
miento y no es consistente con las normas subculturales (p. ej., su-
perstición, creer en la clarividencia, telepatía o «sexto sen cido»; en
1 da y tímida, gen eralmente §.ak...s.§lo de noche para no tener que hablar con los demás o en-
contrárselos en el ascensor. Enrra y sale a hurtadillas de: su~panamenro, de manera clan- niños y adolescentes, fantasías o preocupaciones extrañas)
desrina, y hace su compra a las 3 de la mañana en riendas que abren las 24 horas, cuando (3) experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corpo-
no hay casi nadie allí. rales
Un tío materno de la paciente ruvo esquizofrenia. Desde muy pequeña ha sido siempre (4) pensamiento y lenguaje raros (p. ej., vago, circunstancial, metafó-
~ . r ~ a, }' dice que desde siempre ha sido •rara.:...y que jamás se llevó bien con rico, sobreelaborado o estereotipado)
sus hermanos o hermanas, o con los compañeros de clase. Durante años sus hermanos le han
(5) suspicacia o ideación paranoide
sugerid¡;- varias veées que le hacía falta algún tipo de tratamiento psiquiárrico, pero ella siem- \.I\L.
pre se ha negado a aceptarlo. En esca ocasión, la Sra. G llegó a consulta paca se, .e>'lbnr!:- ~
(6) -afectividad inapropiada o restringida
porque la policía la der~_e§.fill~!!t se apoderaradin pagar, de ¡rnajrnagan <,Je-la Vi•gol>" (7) comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar
María de una rieñ,fa d e objeros relu;i~o§, dici<;r,do gue algo la i m p ~ e r l a . Cuan- (8) fulta de amigos íntimos o desconfianza aparee de los familiares de
do el policía insistió en que ~:t2.r:!c -º--debía ~,;'~L'!~Ja_figura, ella comenzó a discutir, se primer grado .
mostró irritable y amenazó con golpearle:-Enroñces ·1,¡·_:spÓsaron y la llevaron a la sala de ur- (9) ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiariz.ación y
~c~ ...• ----- .
que tiende a asociarse con los temores paranoides más que con jui-
La Sra. G tiene cuatro hermanos y dos hermanas, quienes de una manera u otra han tra-
cios negativos sobre uno mismo
tado de mantener coñracro"Zcin ell;-en etrranscurso de los años, pero la pacienre ha rechaza-
Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
do la mayoría d e ~ropuesras }' e~ad!!_ co_n_tQd_Q.s_ellos por diversas razones. Dice sen-
tirse mejor sola. Durante los primeros años se la solía invitar a las reuniones familiares por va- esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas ps1c6ricos
caciones, pero al final sus hermanos y hermanas dejaron de intentar que participara en esos u otro trastorno psicótico o de un trastorno generaliz.ado del desarrollo.
encuentros. Durante lo~ últ imos J 5 años ha vivido en un aislam iento casi rotal, salvo por al-
guna llamada telefónica ocasional que le hace alguno de sus hermanos o hermana~. Son ellos Nola. Si se cumplen los criterios ames del inicio de una esquizofrenia. añadir «pre-
quienes han preparado todo para que pudiera rener el subsidio po~idez y__gµienes Je.pro-____. mórbido», por ejemplo, •Trasrorno esquiz.otípico de la personalidad (premórbido)».
porcionan ropa de segunda mano.
'----·-

Diagnóstico DSM-IV Pautas para el diagnóstico diferencial

~ del Trastorno esquizotípico de la personalidad
Eje 1: Z03.2 Ningún diagnóstico [V?J.09) ;º:
_ Para diagnosticar este . trastorno, el clínico debe descartar síntomas psicó_ricos
Eje II: F2 l Trascorno esquizotípico de la personalidad (30 1.22) ;:; actuales o en el pasado q ue puedan indicar Esqu izofrenia, un Trastorno deliran-
Eje III: Ninguno
~ re o un Trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. Aunque los pa-
Eje IV: Problemas legales
~ cientse con Trastorno esquiwrípico de la persónalidad suelen albergar creencias
Eje V: EEAG 45
=
~ muy raras y mágicas (p. ej., la Sra. G espera tener una visión divina y cree en los
T
270 ❖ DSM- IY. Estudio de casos
viajes astrales), no experim entan síntomas psicóticos persisrenres como alucina-
ciones o ideas delirantes. En cambio, a veces pueden experimentar episodios psi-
cóticos transitorios que remiren en minutos u horas y, en ese caso, no estaría in-
dicado un diagnóstico adicional. Estas experiencias psicóticas muy breves pueden
darse cuando escos individuos se encuentran sometidos a estrés.
Los pacientes con Trastorno esqu izotípico de la personal idad pueden presentar,
a veces, Esquizofrenia, y en ese caso debería indicarse el Trascorno esquizotípico de
la personalidad en el Eje II como «premórbido». Algunas veces resulta complicado
distinguir a los adultos con Trastorno esquizocípico de la personalidad de aquellos
con síntomas residuales de un Trastorno aurisra leve o de ui:i Trastorno de Asper-
ger. Sin embargo, los individuos con un Trastornó generalizado del desarrollo pre-
sentan normalmenre antecedentes de intenso aislamienro social y comporcamienro
extraño desde el inicio de la infancia. El Trastorno esquizocípico de la personal idad
se distingue d e otros Trastornos de la personalidad, básicamente, porque presenta
..., distorsiones cognoscitivas y perceptivas, así como creencias raras, excéntricas y má-
gicas. El Trascorno límite de la personalidad y el Trastorno depresivo mayor suelen
~
ocurrir si multáneamente con el Trastorno esquizotípico de la personalidad, aunque
en el cuadro de la Sra. G no está presente ninguno de ellos.
Tratamiento del Trastorno esquizotípico de !.a personalidad
No existe un tratamiento específico para este trastorno. Se han intentado do-
sis bajas de neurolépcicos y se ha visto q ue inciden en los síntomas; sin embargo,
m uchos sujecos no pueden tolerar sus efectos secundarios y el cumplimiento tien-
de a ser bajo. Algunas veces resulta eficaz acla rar la realidad de estos sujecos para
que puedan en cender que sus comportamientos no son demasiado ventajosos y
sugerirles maneras alternativas de enfrentarse con el mundo. Por ejemplo, el clí-
nico debería tratar d e que la Sra. G comprendiera por qué el propietario de la
tienda y el policía reaccionaron como si ella fuera una ladrona y explicarle la ne-
cesidad de evitar este comportamiento en el futuro.
~
,q; Eje
5 Eje
ll
Trastorno antisocial de la personalidad
!
❖ Estud io de un caso: Un hombre depravado
1
·i
Trastornos de person alidad ❖ 271
1
con otros niños casi desde el inicio de la escuela y se le cogió muchas veces torturand o a ani- 1
males cuando estaba en la escuela primaria. A los 9 años de edad, tiró a su hermano, que era
entonces un bebé, por la ventana de su apartamento desde un primer piso, lo que le causó
múltiples fracruras. Duranre su infancia, el Sr. Y pasó varios años en un inrernado y estuvo
en muchos ceneros educativos, pero no le sirvieron de nada. Alguna que otra vez se quedó con
su abuela materna, q ue estaba al cuidado de más de ocho nietos a la vez. El Sr. Y comenzó a
consumir drogas a los 1O años de edad.
Al principio de la adolescencia, entró a formar parre de una pandilla que estaba implicada
en la venra de drogas y de lotería ilegal. Tuvo su primer hijo a los 13 años de edad. Antes de los
17 años, fue arresrado por varios cargos que incluían el robo, la posesión de drogas ilegales y la
agresión, pero, a causa de su edad, recibió una serie de condenas condicionales. Cons1ancemen-
re hacía novillos en la escuela y la dejó definitivamente a los 15 años de edad. A partir de en-
tonces comem.6 a vivir en la calle con otros amigos de su pandilla que también estaban impli-
cados en el consumo y venra de drogas. A los 17 años se le condenó a 2 años de prisión por
apuñalar a una persona en una pelea en un bar. Durante su encarcelamiento trató de suicidarse
colgándose con una prenda de vestir. A consecuencia de este incidente fue trasladado a la en-
fermería, donde permaneció varias semanas, dejando de llevar a cabo sus obligaciones.
A la edad de 23 años ya era padre de cinco hijos, aunque no los veía nunca, ni se ocu-
paba de ello~. Cuando no está irritado, el Sr. Y es una persona tratable que puede ser encan-
tadora, divertida y cooperadora. En cambio, cuando consume drogas o sigue su propio cami-
no puede rnosrrarse furioso y despiadadamente destructor.
Se le ha tratado por varias sobredosis de drogas, algunas de las cuales fueron intencionadas.
En tres ocasiones ha sido hospiralizado en centros psiquiátricos por depresión e intentos de sui-
cidio. Ésta es la cuarta hospitalización. Durante los ingresos el comportamiento del Sr. Y sigue
un patrón caraccerístico. Al principio parece prosperar, mejora de manera clara y se muestra muy
colaborador con el personal y los pacienres. A continuación, comienza a tener problemas en la
sala, incitando a los demás pacientes a rebelarse por remas relacionados con los privilegios para
fumar, con los pases y con la toma de la medicación. Durante su última hospitalización, fue sor-
prendido mientras manrenfa relaciones sexuales con una paciente de 60 años de edad.
Diagnóstico DSM-IV
Eje l: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09)
Eje 11: FG0.2 Trastorno anrisocial de la personalidad [301.7)
Eje lll: Ninguno
IV: Encarcelamiento
V: EEAG = 40
Criterios DSM-IV para d diagnóstico de FG0.2
Trastorno antisocial de la personalidad [301.7)

El Sr. Y riene 26 años y es enviado, desde la cárcel, a una unidad psiquiáerica a conse-
cuencia de un intento de suicidio. El Sr. Y riene antecedentes de eres intentos de suicidio pre-
vios y múlciples problemas legales. El clínico realiza la historia del paciente a parcir de los in-
1
.,
(/)
A. Un patrón general de desprecio y violación de los derecl10s de los demás
que se presenta desde la edad ·de 15 años, como lo indican tres (o más)
formes de los servicios sociales, médicos y jurídicos del Sr. Y.
Su madre era prostituta y drogadicta, y él nunca conoció a su padre. El pacienre tiene
~
(/)
de los siguientes ítems:
~ (continúa)
antecedentes de graves problemas de conducta desde una edad temprana. Comenzó peleando o
ll1
1
272 ❖ DSM-N. Estudio de casos
Criterios DSM-N para d diagnóstico de F60.2
Trastorno aruisociaJ de la pers~nalidad (301.7) {continuación)
fracaso. para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta aJ
componamjento legal, como lo indica e1 perpetrar repetidamente
actos que ·son motivo de derencion
· (2) deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, utilizar un alias,
..cstah.J: a otros para obtener un beneficio personal o por placer
• (3)' impulsivjdad o incapacidad para planificar el futuro
(4) irritabilidad y .igresividad, indicados por peleas físicas repetidas o
agresiones
(5) despreocupación imprudente por su segurjdad o la de Jos demás
(6) irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de man-
tener un trabajo con constal)cia o de hacerse cargo de obligaciones
económicas
(7) falca de remorcümientos, como lo inruca la indiferencia o la justi-
ficacíón d e haber dañado, malrrarado o robado a otros
B. El sujero tiene al menos 18 años.
C. Existen pruebas de un trastorno disocia! que comienza anees de la edad
de 15 años.
D. El comportamiento =tisocial no ,iparece exclusivamente en el transcur-
so de una esquíz.ofrenia o un episodio maníaco.
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno antisocial de Úl personalidad
La principal cuestión relacionada con el Trasrorno antisocial de la personali-
dad es si debe considera rse un rrasrorno mental y ser incluido en el DSM-IV.
Existen muchos argumentos convincentes para que no se considere un crasrorno
mental, como mínimo porque no existe un cracamienro eíeccivo y porque, si se
incluye en el manuaJ, los sujeros pueden q uedar exentos de responsabilidad por
sus acros. Sin embargo, este trastorno continúa incluido en el DSM-IV, a causa
de una larga tradición histórica y porque el inicio más temprano y las formas más
graves del trastorno presentan un parrón fami liar, probablemente por herencia,
canro genérica como culcuraJ.
El Trasrorn o antisocial de la personalidad es comórbido con muchos otros es-
tados psiquiátricos y se asocia a una elevada casa de suicidio (entre el 5 y el l O %).
Sin embargo, no codas las personas responsables de un deli ro presentan un Tras-
, romo de la person aJidad. Muchos sujeros responsables de actos antisociales no pre-
sentan ningún crastorno menea!. Algunos individuos eligen las actividades crimi-
nales como medio de ganarse la vida y no cumplen los demás criterios para un
Trastornos de personalidad ❖ 273 ''¡
1
Trastorno antisocial de la personalidad (p. ej., traficantes de drogas o asesinos que
cometen delitos únicamente por ganar dinero) . AJ evaluar a personas que han co-
1
metido actos antisociales, deben considerarse otros diagnósticos como son el Tras-
torno relacionado con sustancias, el Trastorno bipolar o la Esquizofrenia.
!
l~ l Trasrorno antisocial de la personalidad no debe utilizarse para describir a 1
sujetos q ue llevan a cabo actos antisociales aislados. Cuando la atención clín ica se
centra en los compo rtamientos antisociales aislados o de reciente manifesrnción,
éstos deben indicarse utilizando la categoría «Comportamiento antisocial del
adulro», incluida en la sección del DSM-IV: «Otros problemas que pueden ser
objeto de atención clínica» .
/ El Trastorn o antisocial de la personalidad traca de describir un patrón com-
poYra°menraJ que se inicia muy pronto en la vida y que, anees de los 15 años de
edad, debería diagnosticarse de Trastorno disocial. En caso de que un sujeto se
encuentre al final de la adolescencia o sea un adulto joven y continúe manifes-
tando comportamientos destructores y antisociales que no son de suficiente gra-
vedad para cumpli r los criterios de Trascorno antisocial de la personalidad, debe-
ría establecerse un diagn óstico de Trastorno disoci:!J Segú n la definición del
DSM-IV, el diagnóstico de Trastorno antisocial de la personalidad no puede ha-
cerse anres de los 18 años de edad.
¡O tros dos aspectos importantes que se deben tener en cuenca en el diagnós-
cicoctel Trastorno anrisocial de la personalidad son, por una parte, la relación
existente enrre esros comporcamienros y las drogas y, por otra, los antecedentes
culturales del individuo, En muchos aspectos, este problema recuerda el dilema
del huevo o la gallina: las personas procl ives a alteraciones de com portamiento
suelen consumir drogas muy pronto y forman parce de bandas; sin embargo,
aquellos que en otras circunstancias evitarían el comportamiento antisocial, se-
cundariamente se ven impl icados en esas conductas a consecuencia del consumo
de sustancias y de la presión de los compañeros.~ Dado que suele ser imposible
determinar el papel de las drogas y la presió n de1os compañeros en la etiología
de la conducta antisocial, su presencia no excluye este diagnóstico._El diagnósri-
co de Trastorno antisocial de la personalidad requiere que existan pruebas de un
g Trastorno disocia! que comienza anees de la edad de 1 5 años. Ocro(rrastornos
~ de la personalidad pueden ser comórbidos co·n el Trastorno antisocial de la per-
:lsonalidad, en particular, los Trastornos límite, histriónico y narcisista de la per-
~ sonalidad)
~
i
-~
Tratamiento del Trastorno antisocial de Úl personalidad
-1
.li El único cracamienro eficaz para este t rastorno parece ser el paso del ti empo.
~ Los pacientes que no han sido asesinados ni se han suicidado y que sobreviven a
t los 40 años de edad tienden a mejorar y se vuelven menos impulsivos y deprava- '·
~ dos. Siempre que el Abuso de sustancias sea una parce predominante del cuadro
o clínico, constituye un objetivo básico en la intervenc ión. Los sujeros con este
11
274 ❖ DSM-fY. Esrudio de casos
Trasrorno de la personalidad también suelen presentar episodios de depresión
que, a veces, requiere tratamienro y prevención del riesgo de suicidio, especial-
mente dada la elevada tasa de suicidio asociada al trastorno.
Un problema básico consiste en determinar dónde y cómo deben realizarse los
tratamienros. Los sujetos con este trastorno normalmente no _c umplen con la in-
tervención ambulatoria. Los programas de rehabilitación carcelaria no han de-
mostrado una clara eficacia, y estos individuos se convierten en lobos entre ovejas
al ser hospitalizados en centros psiquiátricos, como se ha podido observar en el
comportamiento del Sr. Y du rante sus hospitalizaciones psiquiátricas. Pese a que
parezca pesimista exponer así el tratamiento de este trastorno, esa es la realidad.
Trastorno límite de la personalidad
❖ Estudio de un caso: Una mujer con una vida inestable
Elena riene 25 años y es su novio quien la lleva a urgencias porque los síntomas, de-
mandas y componamienro c.1ótico de ella le están inquietando. cada vez más. L1 principal
queja que ella plantea a los profesionales es: •No dejo de pensar en matarme». Elena es una
secretaria competente, tiene su propio apartamento y es au<0suficiente. Asiste también a cla-
ses nocturnas en la universidad, porque desea progresar en sus estudios y no ,seguir siendo
una secretaria t0da mi vida».
La acrual crisis comenzó cuando su novio, Mario, no aceptó su petición de matrimonio
rras una relación de 2 años de duración. Elena comenzó a telefonearle a su trabajo exigiéndo-
le cada vez más tiempo para ella, y llegó a amenazarle diciendo que se mataría si no pasaba
cada noche con ella. Mario refería que esas exigencias, las llamadas telefónicas y las amenazas
crecientes llegaban a ser insoportables y que estaba deseando acabar, de una vez, con esa rela-
ción. La noche en que Mario llevó a Elena a urgencias, le había dicho que renía que marcharse
de viaje de negocios y que estaría fuera varios días. Elena insistió en que se marchaba con el
único fin de alejarse de ella. Comenzó a agirarse intensamente y a decir, con un cono violen-
co, que iba a matarse. En urgencias, Elena menosprecia, airada, a su novio dela1He de los pro-
fesionales y le acusa de estar utilizándola para rechazarla después. Tras separar físicamente a -¡a
pareja, los profesionales pueden obtener la historia del desarrollo progresivo de los síntomas
de Elena.
En respuesta al estrés de los últimos meses, la paciente ha presentado un estado de áni-
mo depresivo con oscilaciones, tendencia a la hipersomnia (especialmente por las noches y los
fines de semana) y a darse atracones de comida que le han provocado un a umento de peso de
8 kg. Dice que se siente constantemente ansiosa y cada vez le cuesta más concentrarse en sus
estudios. Ha continuado trabajando durante este período de estrés, buscando el apoyo de sus
compañeros de oficina. La atención prestada por Mario o por sus compañeros de trabajo hace
que su estado de ánimo mejore, y este estado se mantiene siempre que ellos están a su lado.
Elena experimenta sus síntomas más intensos cuando está sola. Incluyen fantasías pro-
longadas de matar a su novio y el deseo de hacerse daño a sí misma. Dice que en varias oca-
siones ha llegado a hacerse cortes con una cuchilla de afeitar}' afirma que, cuando lo está ha-
ciendo, se ve a sí misma como si estuviera a distancia, aturdida y muerta, sin sentir dolor. Se-
gún la paciente, en esos momentos se siente gorda y poco atractiva, además de considerarse
Trastornos de personalidad ❖ 275
incapaz de despertar el cariño de los demás y poco deseable. Enronces telefonea a su novio y
le amenaza con suicidarse a menos que él vaya a hacerle compañía. Su novio explica que Ele-
na ha comenzado a perder el control de su mal genio. Por ejemplo, anees de llevarla a urgen-
cias. en plena discusión había llegado a agredirle a golpes.
Elena es la menor de cuatro hijos y una de las dos niñas. Sus padres se separaron y se di-
vorciaron cuando ella tenía 3 años porque su padre era alcohólico y abusaba físicamente de
su esposa e hijos. Un secreto familiar era que su hermano, 5 años mayor que ella. había abu-
sado sexualmente de ella cuando tenla 1O años.
Durante la adolescencia, Elena salía con un grupo marginal y comenzó a consumir dro-
gas. Para conseguirlas, pronto coq1enzó a mantener relaciones sexuales. La paciente dijo que
su madre atribuía su rebeldía adolescente a la necesidad que tenía de «encontrar un padre» y
que pensaba que Elena •confundía sus ir:npulsos sexuales con el deseo de ser amada y cuida-
da». A los 16 años de edad, Elena ya había iniciado el patró n de relaciones inestables}' caóti-
cas con hombres que sigue caracterizando su vida adulea.
A los 17 años romó su primera sobredosis de sustancias porque, según ella, su novio la
había rechazado. Después de este incidente, se produjo una serie de incensas relaciones de
acuerdo con un patrón similar: Elena se enganchaba de manera progresiva hasta que se sepa-
raba gradual menre de sus compañeros. Los rechaws eran indicados por un período de ira y
auroabuso, seguido de una nueva e idéntica relación. El actual novio de la paciente es sólo el
último de una larga serie de compañeros frustrantes.
Diagnóstico D SM-IV
Eje 1: F33.2 Trasrorno depresivo mayor, moderado, recidivante, con sínto-
mas atípicos, sin recuperación inrerepisódica, sin Trastorno
disdmico previo [296.32)
Eje 11: F60.3 1 Trasrorno límite de la personalidad [30 1.83)
Eje lll: Ninguno
Ruptura de relación con su novio
Eje IV:
Eje V: EEAG = 35 (actual); 80 (mayor nivel en el últi mo año)
Criterios DSM -N para el diagnóstico de F60.3 1
Trastorno límite de la personalidad [3 01.83)
Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la au-
toimagen y la efectividad, y una notable impulsividad , que comienzan al
principjo de la edad ad ulta y se dan en d iversos contextos, como lo indican
cinco (o a;iás) de los siguiem~ ítems:
(1) esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginado.
N ota: No incluir. los comportamientos suicidas o de automucila-
ción que se recogen en el Criterio 5
(continúa)
 =
DSM - IV. Estudio de casos
276 ❖
C riterios DSM-N para el diagn óst ico de F60 .3l jl
Trastorno límite d e la personalidad [301:83) (continuaci6n)
¡¡
(2) un patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas carac-
terizado por la alternancia entre los extremos de idealización y de-
valuación
(3) alteración de la identidad: auroimagen o sentido de sí mismo acu-
sada, y persistencemente inestable
, (4) impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dafiina
para sí mismo (p. ej., gastos, sexo, -abuso de sustancias, conducción
temeraria, atracones de comida). Nota: No incluir los comporta-
mientos suicidas o de automutilación que se recogen en el Criterio 5
,, (5) comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes, .o
comportamiento de automutilacíón
(6) inestabilidad afectiva debida a una notable reacrividad del estado
de fuimo (p. ej., episodios de incensa disforia, irritabilidad o an-
siedad, que suelen durar unas horas y rara vez unos días)
sentimientos crónicos d e vacío
ira "inapropiada e intensa o dificultades para controlar la ira (p. ej.,
muestras frecuentes d e mal genio, enfado constante, p eleas físicas
recurrentes)
ideación paranoide rransiroria relacionada con el estrés o síntomas
disociativos graves
Pautas para el diagnóstico diferendal
del Trastorno límite de /,a personalidad
Aunque los Trascornos del estado de ánimo y el Trastorno límite de la persona-
lidad suelen presentarse juntos (como ocurre en el caso de Elena), también pueden
confundirse los unos con el otro. El diagnóstico de Trastorno límite de la personali-
dad suele utilizarse de manera inadecuada y peyorativa en individuos que transico-
riamente se muestran irritables, exigentes, manipuladores y aucodestructivos durante
un Episodio depresivo mayor. El diagnóstico de Trastorno límite de la personalidad
no está indicado en estos ca.-;os, a no ser que los síntomas tengan un in icio tempra-
no, un efecro intenso y un curso más o menos crónico. En algunos casos, los •sínto-
mas límites» del paciente desaparecen cuando remiten los síntomas del estado de áni-
mo, m ientras que, en otros, son necesarios ambos diagnósticos. La respuesta que el
sujeto presenta al tratamiento suele ser de utilidad para poder realizar esta distinción.
Esros mismos aspectos se aplican a individuos con Problemas relacionados con
sustancias que se comportan de una manera inestable e impulsiva cuando están in-
roxicados por sustancias, pero, cuando las dejan, se observa una conducta muy dife-
Trastornos de personalidad ❖ 277
rente. El clínico se enfrenta al mismo dilema del huevo o la gallina, que hemos co-
mentado a propósito del Trastorno antisocial de la personalidad: el Trastorno límite
de la personalidad suele caracterizarse por un autodestructivo consumo de sustancias
y, a veces, es difícil determinar si los síntomas de personalidad destructiva llevan al
Uso de sustancias o si el Uso de sustancias conlleva el deterioro de la personalidad.
El Trastorno límite de la personalidad tiende a ser comórbido con otros del
Eje I, incluyendo los Trastornos del estado de ánimo, los Trastornos relacionados
con sustancias, los Trastornos de la conducta alimentaria (sobre codo con la Bu-
limia nerviosa), el Trastorno por estrés postraumático y el Trastorno por déficit
de atención con hiperactividad , los cuales deben tenerse en cuenta en el d iag-
nóstico diferencial. Dado q u e el suicidio su ele llevarse a tér m ino en el 5-10 % de
·· los casos con Trastorno límite de la personalidad, es especialmente importante
identificar y tratar los Trastornos del estado de ánimo comórbidos, cuando estén
presentes. El Trastorno límite de la personalidad también suele ser comórbid o
con otros Trastornos de la personalidad.
Tratamiento del Trastorno límite de /,a personalidad
Al tratar a un sujeto con Trastorno límite de la personalidad, el clínico debe
centrarse, primero, en los síntomas diana de depresión y Uso de sustancias. Des-
pués que estos se han eval uado y tratado, pueden uti lizarse varios tratamientos
prometedores que se han desarrollado específicamente para el Trastorno límite de
la personalidad. Consisten en la terapéutica cognoscitiva y comportamental, que
se centra en problemas concretos como la sensibilidad al rechazo interpersonal, el
comportami"ento aurodestructivo y agresivo, la despersonalización y la tendencia
a ver el mundo a través de sombras de grises. También su ele ser útil la terapéuti-
ca psicodinámica a largo plazo, centrada en aumentar la capacidad de introspec~
ción y en proporcionar una experiencia emocional más adecuada. Cualquiera que
sea el tratamiento de elección, es importante no generar estados en los que pue-
da aparecer regresión o que puedan reforzar los intentos suicidas. Los ingresos 1
g pueden ser útiles, pero también resultan, a veces, contraproducentes y, por ello,
:g deberían evitarse o tener la duración más b reve posible.
~
e
El tiempo se encuen tra de nuestra parte en el t ratamiento de esre traMorno.
j
:l
e Muchos estudios indican que el pronóstico a largo plaw es sorprendentemente 1
1
~ bueno ya que, al parecer, los pacientes mejoran con la edad.
o
~
i
m
8- Trastorno histriónico de la personalidad
j
J <
"'2. ❖ Estudio de un caso: La abeja «reina»
f g
El Sr. C. de 45 años de edad, es actor de relevisión y acude a consulta después que su
"'::;<
o novia le abandonara de repente. El Sr. C es muy atractivo y va vestido de una forma que le
 Trastornos de personalidad ❖ 279
278 ❖ DSM- IV. Estudio d e casos

hace parecer mucho más joven. Lleva puesta una camisera estampada con unos carros de com- nía un gran futuro, le fomencaban el culto por su aspecto físico y sus dotes de accuación y le
bare, unos rejanos ajusrados, un gran medallón y riene el pelo largo. AJ comienw de la en- pagaban alegremente ropas caras y cursos de represencación . El Sr. C maduró remprano y co-
crevisca se muescra muy desconsolado por la pérdida de su novia, llorando encre sus cabellos mem.6 sus múlriples aventuras erócicas a los 14 anos de edad. Desde entonces, ha experi-
}' asegura que no tiene, para él, ningún sencido concinuar viviendo. Sin embargo, esa deses- mencado su vida como si se crarara de un infeliz, aunque excicance, melodrama.
peración que expresa de forma teatral se desvanece rápidamence a medida que va inceresán- De la misma manera que en sus relaciones sencimencales, el Sr. C comienza cada nueva
dose, cada vez mis, por la rerapeuca }' comiem.a a mostrarse sexualmente sed uctor con ella. psicoterapia con encusiasmo y las rermina con una sensación de desagrado o recharo. Es ca-
AJ parecer, su reciente «tragedia» sentimen tal es un patrón repetitivo en la vida del Sr. C. racteríscico de él enamorarse de sus terapeutas femeninas y le resulra problemático alejarlas de
Se enamora rápida y profundamente y enseguida se vuelve un «adicto al amor», no pudiendo su menee. Se siente fruscrado c uando su afecto no es correspondido, a pesar de haber escado
permanecer ni un momento sin su última novia. Es incapaz de tolerar el «mono» de amor que en terapia lo suficiente como para saber que es inadecuado y poco profesional que se desa-
inevitablemente parece sobrevenir en codas sus relaciones, can intensas y ardientes que no pue- rrollen ese cipo de relaciones. El Sr. C nunca ha romado medicación.
den ser estables. Sin embargo, siempre que la relación parece acercarse al matrimonio, el
Sr. C pierde interés, comienza a descubrir falcas que no había detectado antes en la mujer, y
es él mismo quien rompe la relación. El Sr. C ha mantenido relaciones serias en las que se ha Diagnóstico DSM-IV
planteado la posibilidad de matrimonio al menos 6 veces, pero la mujer nunca llegaba a ser
la ,adecuada».
Eje 1: Z03.2 Ni ngú n d iagnóstico [V?J.09)
El Sr. C siente •pasión» por los restaurantes pero se queja de que le resulta difícil en-
Eje TI: F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad (301.50)
contrar a alguien que le acompañe porque pocas personas «comparten su exquisito paladarn.
Después de escuchar cómo describe el Sr. C su comportamiento habirual en los restaurantes, F60.8 Trasrorno narcisista de la personalidad [301.8 1)
queda patente que comer con él debe de ser una torrura. Moviliza a todos los camareros y al Eje llI: N inguno
maine de forma que su mesa se convierte en el cenero de la actividad y arención. Anees de pe- Eje IV: Ruptura con su novia accual
dir el menú, el Sr. C insiste en hablar con el jefe de cocina, con el cocinero encargado de los Eje V: EEAG = 65
postres y con la persona encargada de los vinos; pregunta de manera minuciosa cómo está pre-
parado cada plaro y normalmenre insiste en visitar la cocina o la bodega de los vinos. En se-
guida, el restaurante encero esrá volcado en su selección de exquisireces. Pese a todo esto, po-
cos platos consiguen c umplir las expeccarivas del Sr. C y es muy raro que él acabe una comi- Criterios DSM-N para el diagnóstico de F60.4
da sin devolver a la cocina al menos un placo. El Sr. Ces igualmence exigence con las mujeres: Trastorno histriónico de la personalidad [301.50]
una es demasiado alca, la otra demasiado baja, una es demasiado habladora, la otra demasia-
do callada, una es demasiado llamativa, la otra demasiado poquita cosa; ninguna escá «bien ►, .
El Sr. C ha recibido psicoterapia muchas veces en el transcurso de su vida y es conscien- Un patrón general .de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que
te del caráccer autofrusrrance y autodesrrucrivo de sus relaciones sentimencales. Es muy inte-
empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos concextos,
ligente, culto y psicológicamence sofisticado, capaz de dar una explicación psicodinámica con-
como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:
vincence d e su comportamiento. Sin embargo, parece que ningún cipo de inrrospección in-
Auye en su manera de actuar, una vez que sale de la consulta, hecho que también reconoce (1) no se siente cómodo en Jas situaciones en las que no es el cenero
y señala mediance una combinación de esmero, remordimiento y despreocupación. de la atención
El Sr. Cha renido mucho éxito en su trabajo pero nunca llega a cumplir sus propósitos ini- (2) la interacción con los demás suele estar caracterizada por un com-
ciales. C uando rondaba los 20 ai\os de edad, obcuvo varios papele.s imponances en represenca-
g porcamiemo sexualmente seductor o provocador
ciones serias. Sin embargo, siempre ha renido problemas con los texros y con el tremendo com- ~ (3) muestra una expresión emocional superficial y rápidamente cam-
promiso de tiempo y energía que esros papeles exigen. Con el paso de los años, se ha ido vol- §
: biante
cando cada vez mis en el trabajo celevisivo y ha accuado en muchos culebrones de actualidad.
(4) utiliza permanentemente el aspecro físico para llamar la atención
El Sr. C es ran inconstante en el crabajo como en el amor; inicia cada nuevo papel con un com- ~:¡
promiso tremendo y haciéndolo muy bien al principio, para cansarse después, al cabo de pocos sobre sí mismo
mese.<, y pasar a orra actuación. En realidad, escá mucho más preocupado por guscar y por ser
i
~ (5) tiene una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de
admirado por sus compañeros de actuación y por el personal de producción, sohre codo por las -e~ manees
mujeres, que por terminar el rrabajo. D isfruta cambién hablaJ1do de roda la gente imponance e
iníluyenre de su mundo, como actores, productores y directores, con los que dice mantener muy 1
¡¡
u.
(6) mues.era autodran1acizaci60, teatralidad y exagerada expresión
emocional
buenas relaciones y a los q ue alude siempre con el nombre de pila. Confiesa cener problemas
cuando trabaja con otros hombres porque se ponen celosos y se muescran excesivamente com-
<
(/) (7) es sugestionable, por ejemplo, fácilmente in.fh¡enciable por los de-
z
o más o por las circunsrancias
petirivos. Pese a tener muchas amigas, n unca ha tenido un amigo íncimo. (/)

Siendo el más joven, más acracrivo y con mayor calento de eres hermanos, sus padres
(/)
< (8) co nsidera sus relacion es más íntimas de lo que son en realidad
:¡,
siempre le premiaron y le consintieron t0do. Completamence convencidos de que su hijo re- o
11
1 280 ❖ DSM -IV. Estudio de casos
Pautas para el diagnóstico diferencia l
del Trl1:!_torno histriónico de la. p ersonalidad
El principal problema del diagnóstico del Trastorno histriónico de la perso-
nalidad es que suele pasarse por airo en hombres. Por ejemplo, en la obra de Ten-
nessee Will iams, Un tran11ía llamado deseo, muchas personas pueden darse cuen-
ta inmediatamente de que Blanche Dubois sería una buena candidata para un
diagnóstico de Trastorno histriónico de la personalidad, a causa de su constante
necesidad de ser el centro de atención, sus expresiones salvajemente dramáticas,
sus gestos seductores de mujer fatal y su insistencia en mantener su belleza de as-
pecto frágil y meridional. Sin embargo, muchos no podrían aplicar el mismo
diagnóstico a Stanley Kowalski , que se centra igualmente en sus dotes de seduc-
ción sexual y en su aspecto físico, aurodramatiza y se siente incómodo cuando no
es el cenero de atención y el objeto de consideración, sobre roda por parte de las
mujeres que tiene a su alrededor. De hecho, el conAicro entre estos dos sujeros
que necesitan ser el centro absoluto del universo es el que mantiene la tensión
dramática de la obra.
El Trastorno histriónico de la personalidad suele presentarse simultáneamen-
te con los Trastornos límite, narcisista, antisocial o dependiente de la personali-
dad. Las principales características que ayudan a distinguir a individuos con Tras-
torno histriónico de la personalidad de aquellos con otros Trastornos de la per-
sonalidad son su naturaleza florida, claramente exagerada; su preocupación por la
seducción sexual y el aspecto físico, y su voluntad de aceptar cualquier papel que
se les pida (p. ej., ser desvalido, frágil, dependiente) para obtener la atención que
desean tan desesperadamente. Los Trastornos del estado de ánimo, somatomor-
fos y de ansiedad son los trastornos del Eje l comórbidos más frecuentes en su-
jetos con este trastorno de la personalidad y suelen presentarse cuando el indivi-
duo ha perdido o teme perder la atención que necesita.
Tratamiento del Trastorno histriónico de la. p ersonalidad
Nuestra experiencia nos demuestra que no es una buena idea que un hom-
bre con este trastorno sea tratado por una terapeuta, de igual modo que no se
a~onseja un terapeuta para una mujer con este trastorno. Los pacientes varones
siempre buscan la atención femenina si son tratados por una terapeuta (así como
u na paciente b uscará la atención de un terapeuta varón). En todo caso, este efec-
tO no suele ser eficaz para estos pacientes ni tampoco es beneficioso analizar c ual-
quier aspecto que tenga con ver con la superficialidad del paciente. Si el pacien-
te puede tolerarlo, es mejor elegir un terapeuta del mismo sexo y también está in-
dicada la terapéutica de grupo, porque, en esa siruación, el paciente puede
aprender a compartir la atención. A la hora de decidir cómo tratar al sujeta con
Trastorno histrión ico de la personalidad, el clínico debe elegir entre ofrecer una
terapéutica de apoyo o una que haga al paciente más consciente de sus rasoos de
"
Trastornos d e person alidad ❖ 281
~
1
1
personalidad y que le permita cambiar verdaderamente sus rasgos destructivos y
tendentes al deterioro. En caso de que se presente u n trastorno del Eje Ill com-
plicando el cuadro, es mejor ofrecer un tratamiento de apoyo hasta que se erare
el otro trastorno. Por ejemplo, a una mujer con Trastorno histriónico de la per-
sonalidad que recientemente ha sufrido una mastecromía por un cáncer de pecho
se la debería elogiar por lo atractivo de su cabel lo o lo bonito de su vestido.
Trastorno narcisista de la personalidad }f(-.
❖ Estudio de un caso:
Un hombre que piensa que nadie puede ser digno de él
El Sr. Res un profesor de Patología de 50 años de edad que se queda sorprendido cuan-
do su esposa le anuncia que quiere el divorcio. Siempre ha considerado que su mujer tuvo una
gran suerte al casarse con él, y se ha quedado escupefacro cuando recienremente ha compro-
bado que ella no compartía su elevada opinión de su matrimonio y de su forma de accuar
como esposo. Su esposa ha acordado darle una oportunidad si él acude a tratamiento. Viene
«sólo para reconciliarse•, porque no piensa que renga ningún problema. A los 15 min de la
primera enrrevisra, deleira al rerapeura con sus logros: cómo fue el licenciado más joven de su
promoción de médicos, los premios que ha ganado, los arrículos que ha publicado, la gran
casa que posee en la zona más bonira de la ciudad. el hecho de haberse entrevisrado una va
con John Kennedy, los maravillosos e insólitos viajes que ha hecho y sus excelenres expedien-
res. Dice haberle •dado ranro a su mujer y pedirle tan poco•, q ue no puede entender que se
sienta insatisfecha.
Sin embargo, cuando el rerapeura pregunta con más deralle, queda claro que, pese a to-
dos sus •logros», es la esposa del Sr. R quien se encarga, por él, de todos los detalles munda-
nos. Es ella quien hace todo el trabajo y las tareas domésticas, quien se encarga de la admi-
nistración y la correspondencia, y quien hace todos los preparativos de los maravillosos viajes
que el Sr. R quiere hacer. El paciente asegura que su casa esrá decorada con gusto, que siem-
p re esrá impecable y admite que su esposa ha hecho siempre un trabajo admirable, aunque al
hablar de dio parece como si todo lo hubiera hecho él solo.
j En cuanco a su vida profesional, el Sr. R refiere que no puede conservar a sus secretarias
y que los colegas más jóvenes con quienes ha trabajado suelen abandonar su departamento.
5
~ En una ocasión oyó por casualidad que alguien le llamaba •gilipollas insufrible». Atribuye es-
] tos problemas a la envidia y al hecho de que esos sujetos no tienen talento o no rrabajan lo
- suficiente para cumplir sus propias expectarivas y no quedarse atrás con sus logros. Se queja,
j enfadado, de no haber sido ascendido a jefe de su deparramenro, como debería ser, porque
~ sus logros profesionales son superiores a los de la persona elegida. El Sr. R insiste en que no
~ se le consideró para el cargo únicamente por los celos de algunos de sus colegas de la admi-
f
(1_
niscración del colegio de médicos y porque algunos jefes del deparramenro se habían aprove-
., chado de ciertos «conractos» para conseguir el cargo.
"' Antes de elegir a un terapeuta, el Sr. R ha rechazado a los dos primero< que le atendie-
~ ron porque no eran lo bascanre •cualificados• ·o •expertos•. Por ,'.ilcimo ha consentido ser vi-
1 sirado por el jefe del departamenro de psiquiatría, uas haberse asegurado de que es una auto-
o ridad reconocida en su especialidad.
282 ❖
DSM-lY. Estudio de casos

En una entrevista posterior con la mujer y los familiares del paciente, ésws aseguran que
-
,- Trastornos de personalidad ❖ 283

d Sr. R es incapaz de esperar tran quilamente porque considera que está demasiado ocupado y Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F60.8
es demasiado imporrame para perder el tiempo. Esto siempre ha sido causa de vergüenza para Trastorno narcisista de la personalidad [301.81) (continuación)
la familia. Cuando comen fuera, se obstina siempre en tener la mejor mesa y el vino más caro
de la carra. Insiste en que toda su familia lleve la ropa «correcta» con la etiqueta «adecuada».
La esposa del Sr. R es una mujer muy atractiva que desde muy pequeña fue considerada una exige una admiración excesiva
belleza. Dice que su marido últimamente la ha estado presionando para que se somera a una es muy pretencioso, por ejemplo, expectativas irrazonables de reci-
facioplasria y se riña el cabello a fin de resultar más arracriva. La re.~istencia de la Sra. R a estas
bir un trato de favor especial o de que se cumplan automática-
sugerencias ha provocado frecuentes discusiones y altercados, que han acabado con una de-
manda d e divorcio por parre de ella. Se queja de que su marido no parece apreciarla como per- mente sus expectativas
sona sino como un objew bonito que le pertenece a él y que se permite enseñar. Sus dos hi- (6) es inrerpersonalmente explotador, por ejemplo, saca provecho de
jos, que están en edad escolar, dicen que nunca han llegado a agradar lo suficiente a su padre. los demás para alcanzar sus propias meras ··
Aunque van muy bien en el colegio, llevan a cabo muchas actividades y son apreciados por sus (7) carece de empaúa: es reacio a reconocer o identificarse con los sen-
compañeros de clase, constantemente sienten que esto no basta: deberían ser los primeros de timientos y necesidades de los demás
su clase; él, el capitán del equipo de fútbol y ella, la próxima reina del colegio. Ambos piensan (8) frecuentemente envidia a los demás o cree que los demás le envi-
que, aunque llegaran a conseguir esos objetivos, no serían suficientes para satisfacer a su padre.
dian a él
Cuando el terapeuta le expone lo que piensa su familia, él reitera que «pide tan poco a
los demás, ¿por qué no pueden cumpl irlo'». (9) p resenta comporramienros o actitudes arrogantes o soberbios

Diagnóstico DSM-IV Pautas para el diagnóstico diferencial

Eje l:
del Trastorno narcisista de la personalidad
Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09)
Eje 11: F60.8 Trasrorno narcisista de la personal idad [301.81) Muchas personas presentan cierto grado normal de narcisismo que no se ca-
Eje Ill: Ninguno lifica necesariamente de trastorno mental. Para realizar un diagnóstico de Tras-
Eje IV: Estrés matrimonial torno narcisista de la personalidad, el clínico en primer lugar, debe disrLnguir el
Eje V: EEAG = 55 sentido de grandiosidad y de propia importancia que es patológico y perjudicial,
del nivel normal y previsible de orgullo que uno siente por sus propios logros.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F60.8 Aunque el Sr. R no ve nada fuera de sirio cuando evalúa sus propios logros o las
Trastorno narcisista de la personalidad (301.81) expectativas de los demás, sus acritudes y comportamientos_ están ~us~do una
clara alteración canto en su vida personal (su mujer ha pedido el d1vorc10 Y sus
hijos piensan que lo decepcionan constan'.emente), como en su vida labor:!, en
U n parrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comporra- que es in capaz de conservar a sus secretarias y se enem ista con sus campaneros.
miemo), una necesidad de admiración y una falta de emparía, que empiezan g La segunda diferencia básica que hay que tener en cuenta es co_ns1derar que
al principio de la edad adulta y que se dan en diversos comexros como lo in- ~ el engreimiento del individuo sea debido a la manera en que se mamfiesra la per-
dican cinco (o más) de los siguientes ítems: ~ sonalidad del paciente, y no el resultado de un Episodio maní~co o hipo.manía-
(1) tiene un grandioso sentido de aucoimportancia (p. ej., exagera los «> co O de un consumo de sustancias. Aunque los trastornos del Eje 1 cambien pue-
logros y capacidades, espera ser reconocido como superior, sin
unos logros proporcionados)
i
5
den darse simultáneamente con un Trastorno narcisista de la personalidad, esre
¡¡ diagnóstico no debería realizarse a menos que se trate de un parrón persisren~e _Y
(2) está preocupado por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, -~ duradero de rasgos narcisistas de personalidad causantes del deterioro y cuyo m1-
belleza o amor imaginarios ¡0 cio pueda remontarse al principio de la edad adulea. Los síntomas de un Tra~-
(3) cree que es «especial» y único y que sólo puede ser comprendido u. torno depresivo se parecen a lo que sienten los sujetos con un Trast~rno ~am-
por, o sólo puede relacionarse con otras personas (o instituciones) ~ sisca de la personalidad cuando son criticados o se enfrentan a la ev1denc1a m-
que son especiales o de alto estatus i§ controvertible de haber fracasado en el logro del éxito que suponen merecer.
(continúa) ~ Cuando se cumplen los criterios para un Episodio depresivo mayor, pueden ha-
::¡
o cerse ambos diagnósticos.

•
284 ❖ DSM-IY. Estudio de casos
¡
El Trastorno narcisista de la personalidad suele solaparse con los Trastor-
nos histriónico, límite y antisocial de la personalidad y, cuando se presenta más
de uno, deben diagnosticarse codos. Pese a las notables similitudes entre estos
trastornos, ciertas características ayudan a distinguirlos. Aunque el Trastorno
histriónico y el Trastorno límite de la personalidad también se asocian a una
necesid ad clara de atención por parre de los demás, la característica principal
que los distingue del Trastorno narcisista de la personalidad es el grandioso
sentido de propia imporrancia y autobombo. Necesitan desesperadamente que
se les atienda, pero exigen además que en esta atención se muestre admiración
en reconocimiento a su superioridad. Los sujetos con este trastorno tienen u na
auroimagen casi totalmente estable y no suelen comportarse de la manera au-
rodesrrucriva o impulsiva propia de los sujetos con un Trastorno límite de la
personalidad. Los individuos con Trastorno narcisista de ia personalidad tien-
den a aprovecharse de los demás, sin darse cuenta de ello, porque piensan que
sus cualidades y capacidades especiales les permiren recibir un rraramienro es-
pecial. Por ejemplo, pese a codo lo que hace su esposa por él, el Sr. R está con-
vencido de que le pide muy poco a ella y no puede entender por qué su espo-
sa no cumple codo lo que le pide. Aunque los sujetos con Trastorno antisocial
de la personalidad exploran también a los demás y carecen de emparía hacia los
sentimienros ajenos, se caracterizan por irresponsabilidad , agresión, impulsivi-
dad, falsedad y una historia temprana de problemas de conducta graves, nin-
guno de los cuales están asociados propiamente al Trastorno narcisista de la
personalidad.
Tratamiento del Trastorno narcisista de la personalidad
Al igual que en el tratamiento de todos los Trastornos de la personalidad,
el clínico, en primer lugar, debe establecer si el objetivo del uaramienro es el
apoyo o el cambio. Los individuos con T rastorno narcisista de la personalidad
suelen buscar tratamiento sólo cuando ha habido un perju icio narcisista, como
un problema fami liar, un conflicto laboral, una enfermedad médi ca o una ma-
yor conciencia del deterioro a causa d e la edad. La desilusión asociada a dichos
factores hace que los pacientes se den cuenta de que no son perfectos, hecho
que consideran desagradable. Por ejemplo, aunque el Sr. R continúa aseguran-
do que él no hace nada malo y que no tiene ni idea de por qué motivo su mu-
jer se siente infeliz, obviamente el hecho de que ella haya solicitado el divorcio
y haya insistido en que él acuda a tratamiento ha supuesto un importante gol-
pe para su autoestima.
La necesidad inmediata del paciente es llevar a cabo algunos cambios rápidos
en su comportami ento con el fin de persuadir a su mujer de que le dé una se-
gunda oportu nidad. En es1e caso yr en primer lugar, es más útil un abordaje de
apoyo, en el que el clínico pueda ayudar al pacienre a s;nar sus heridas buscan-
do en él aspectos dignos de admiración. Si mejora su auroesrima, le resultará más
T rasrornos de personalidad ❖ 285
l
l
fácil al Sr. R afrontar el desengaño que está sufriendo. El terapeuta debería cen-
trarse en las buenas cualidades del Sr. R (p. ej., es solícito, se preocupa por los su-
yos, desea protegerles y ha permanecido fiel y leal a su esposa). Reconociendo que
el paciente tiene una razón para sentirse orgulloso de las cosas maravillosas que
ha conseguido, el terapeuta podrá demostrarle de qué manera su comportamien-
to actual le está generando problemas. Se establece así la fase en la que el tera-
peuta ayuda al Sr. R a planificar un curso de acción, fase a la que el paciente no
llegaría de una manera espontánea, pero que es posible que acepte cuando quien
se lo acons~ja es un clínico cuya reputación y estatus él respeta. Este plan in-
cluiría fomentar las expresiones de admiración y aprecio del Sr. R por los logros
de su esposa y por su atractivo físico, en lugar de cenrrarse en la idea de que «me-
jore» su aspecto físico. También se debería estimular al Sr. R a que encontrara
atributos positivos en sus hijos y los elogiara y alentara por las muchas cosas bue-
nas que están haciendo. Sería de utilidad que el paciente consiguiera ver los ver-
daderos éxiws de sus hijos como otra fuente de orgullo para sí mismo.
Conseguir un cambio permanente en los rasgos narcisistas de un individuo
suele requerir tratamiento a largo plazo, utilizando enfoques psicodinámicos y
cognoscitivos combinados. El sujeto necesita la adecuada experiencia emocional
de que el terapeuta le acepta pese a no ser perfecto. Obviamente, es esencial que
se estable1..ca una alianza terapéu tica efectiva, y es básico que el paciente trabaje
con alguien a quien respete. Durante este tipo de tratamiento a largo plazo, el in-
dividuo puede explorar los desengaños que siente, tanto dentro como fuera del
contexto del rratamienro.
Trastorno de la personalidad por evitación
••· Estudio de un caso: Un hombre tÍmido y derrotado
*
,,.---"-
j:,I
--r
Sr. D es un licenciado de 32 años de edad, soltero, que acude a consulta porque
piensa-.que ha fracasado totalmente en su trabajo y en su vida sentimental. Después de va-
rios años no ha p_odido hasta ahora acahar su tesis. Aunque ha acumulado miles d e fichas
i
-
y cientos ~encias;el-Sr. D·se ve incapaz-de'i\naliz.ar el proyecto. Trabaja de ayudan-
te de cajero en una librería. Cada vez. está más convenc,aOde quere quedará detrás de una
caja registradora durante el resto de su vida, cosa que le resulta particularmente dolorosa
~ porque odia su trabajo y const~ntemente teme cometer un error y que un cliente o su jefe
¡
-~
~
puedan regañarle.
El Sr. D es ~ I J ! l : , . C ~ - Tiene grandes prublemas para iniciar conversacio-
nes con desconocidos p~<!92_d~cjr_al_g9 estúpido. CuandQ~e_invita a fiemis-suele dar
., e~u_s.'!_S_para no asistir, pero cuando se atreve a ir, se sieQ.lc;__a_ve~essoncercado y está
(/) seguro dequesé ést:í rüti~o codo el riempo. Generalmente se p ~tan ansioso y es_o s
§ senti1niencos le abruman tanto que se marcha anees de tener la oportunidadclelíaolar con al-
i guíen. Esto hace que se sienta como un idiota e incluso se le quitan aún más las ganas de acep-
o t~guicnte invitación.
 T ras carnos de personalidad ❖ 287
286 ❖ DSM-TV. Estudio de casos

Muy de vez ~~ando_0I Sr. D ha mant~_!lido u_na_Q[~ re)ación con una mujer,$ne-
r~m~n!_e presentada por un conocl1o ge los .ios, pero las relaciones siempre acaban mal. Las
mujeres se sorpréñde;.;-p~r su falta de_ i~pulso sexual y son ellas _guienes han de tomar la ini-
~ ~ E I Sr. D se mu~ em~ri_ces pe~_mente c~hibido, te~e~al;-airo~o y suele aca-
bar con eyac~lació~..e_~_z. -- - ·· - -
El Sr. D es el mayor de tres hermanos_d e una familia de clase media _l>~ja. F_l\t_elp¡efe-
rido de su ma<!,re y siempre pensó que ella había puesto muchas esperanzas en él, quizá.l!!,al-
can zables. Su padre,poi otra-parce,- es un hombre muy mojigato, humilde y poco ambicioso,
cuyas expresiones favoriras son «nadie riene nada de lo que estar orgulloso» y ,los autoelogios
apestan». Pese al resentimiento hacia su padre, el Sr. D se siente muy unido a él y a su ma-
dre, así como a la habitación donde ha vivido toda su vida. Contin_úa viviendo en casa y pasa
~~~S~tiemp<? li~re C?_n su_s_p~r~.
Í'P¿ucntemence,el_SLJ2.fue un chico bastante Eresivo, fogos<0'~g~e hasta los S años
d e edad2 _p~o ~.!?~~u padre lo pilló_d~~ª.!:'.d~ 3~ hija m~r:._<!~u ~ E- Yj!,!gando
con su vagin~: El Sr. D recibió una paliza, y un sacerdote del barrio le somerió a un proceso
~1oréifíéación. Después de varios meses de rígida enseñanza religiosa y autodisciplina, per-
dió su coraje y agresividad, se fue volviendo cada vez más tímid o y se le declaró absuelto de
sus pecados. Desde entonces ha tendido a evitar conflictos, y ha sido un alumno cuyos ren-
dimientos siempre han resulrado inferiores a lo que se esperaba de él.
i~·
El D_E in_relige_nte y psicológicamen~e sofisricado. Sin que se le pregunte re1!ere que
su timidez y su temor a la crítica proviene de la vigilancia con la que senda que sus padres
éil,?servab~i~~ comportamiento. C uando el enrrevistador le pregunta cómo afecta esto a sus
relaciones sexualt>s, so;;;.íe y dice: ,Es como si siempre tuviera a mi padre mirando». Enton-
ces recuerda un sueño e n el que está haciendo el amor con una mujer en el asiento trasero
de un taxi, cuando el raxista les interrumpe y acaba por sustiruirle a él. El paciente es obli-
gado a ponerse en el asiento delantero y a mirar por el espejo retrovisor m ientras la pareja
manriene relaciones sexuales. Menciona. de paso, que la mujer es muy vieja y no muy boni-
ra en realidad.
En la segunda sesión, el Sr. D está callado y tímido con el terapeura y niega consciente-
mente cualquier recuerdo de cipo sexual. Cuando se le presiona para ver lo que le ocurre, el
paciente, sorprendido, se da cuenta de que ya esperaba que el rerapeura fuera exigente y crí-
tico con él. El Sr. D quiere entender y cambiar su comporramienro, pero no está seguro de
que pueda superar la vergüenza de rener que revelar rodas sus pensamientos a alguien que se-
guramente juzgará cuanro le d iga. Esca timidez es debida a que anteriormente no J:ia estado
n_unca en tratamiento y no está seguro del riempo que deberá permanecer en él. Le preocupa
también el riempo y la energía que tendrá que dedicar al traran:iiento, que le podríari disrraer
d:.,~t:.._trabajo en la tesis, así como la posibilidad de «abrir la caja de Pandora~ Su_Ji!_uación
e~nómica es n_1_u¡:_~elif~da.
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F60.6
Trastorno de Ja personalidad por evitación [301.82)
Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y
una hipersensibilidad a 1a evaluación negativa, que comienzan al principio de
la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más)
de los -siguientes ítems:
(1) evita aabajos o actividades que impliquen un contacto interperso-
nal importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o
d rechazo
(2) es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a
· agradar
(3) demuestra represión en las relaciones intimas debido al miedo a
ser avergonzado o ridiculizado
(4) está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en
las situaciones sociales
(5) está inhibido en 1as situaciones interpersonales nuevas a causa de
sentimientos de inferioridad
(6) se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco intere-
sante o inferior a los demás
(7) es exrremadarnente reacio a correr riesgos personales o a implicarse
en nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno de la personalidad por evitación
Anees de realizar un diagnóstico de Trastorno de la personalidad por evita-
ción, el clín ico debería, en primer lugar, descartar la timidez normal. También es
g
importante tener en cuenta los antecedentes culturales del sujeto y las situaciones
~ en las que aparecen los síntomas. Pueden haber variaciones cuando se traca de de-
§
~
terminar hasta qué punto los diferentes grupos culturales consideran la timidez
m
e como adecuada en ciertas situaciones. Los individuos de diferentes grupos, y so-

Diagnóstico DSM-IV
1o
bre codo aquellos que tienen dificultades con una segunda lengua, pueden temer
~ y rechazar los contactos con desconocidos o las situaciones sociales estresances. La
e
·;;
timidez y la conducta que rehúye las relaciones sociales en d ichas situaciones no
.~
deberían considerarse indicios de un Trastorno de la personalidad por evitación.
Eje !:
Eje II:
F40.1
F60.6
Fobia social [300.23)
Trastorno de la personalidad por evitación [301 .82], rasgos
io
u.
El Sr. D cumpliría criterios para la Fobia soci;¡J, cipo general izado. Se mues-
< tra ansioso en muchas situacione~ @Ciale~ y normalmente responde marchándo-
compulsivos y dependientes de personalidad 1/)

:i se si-;; haber hablado connadie·, incluso sabie ndo que su miedo es excesivo y que
Eje Ill: Ninguno o
1/)

Eje fV: Trata de acabar la tesis, problemas sexuales i

1/)
<
sólo consigue empeorar las cosas si abandona la reun ión. Por lo general cien~
evita_! rn90 cipo de siruación social. Su ansiedad social y el temor a las recrimi-
::¡
g
Eje V: EEAG = 60
288 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
~!19...ª causa de posibles errores, h acen que su trabajo sea una pesadilla para
él y que le resulte i!!!P-osible _escablece¡, _a_l~rgo pla1.~, c~alqui~.r:_ri.eo de relación
con ui:ij!_JT1ujer. El Sr. D también cumple criterios para el Trastorno de la per-
;¿-;;alidad por-·~itación porque sus temon,s _a las situaciones social§_ los senri-
m ientos de inferioridad y la hip~.i~i:i_sibilidad le hacen retroceder hasta su pri-
~~;;-m°fancia y cumple cada uno de l~~ire~ios de este Trastorno de la perso-
nalidad. El Trastorno de la personalidad por evitación, tal y como se define en
el DSM-lV, es virtualmente equivalente a la Fobia social. Quiz.á sea éste el caso
más claro en el que no tiene ningún sentido hacer una distinción entre el Eje I
y el Eje 11.
El Trastorno de la personalidad que suele·ser más comórbido con el Trastor-
no de la personal idad por evitación es el Trastorno de la personalidad por de-
pendencia, porque los individuos con este trastorno se aproximan más a las po-
cas personas con quienes se sienten cómodos. Aunque el Sr. D no parece cum~
plir codos ~gj cerios de Trastorn_si_<kl<!.. p_ersonª-'_id_a9 por dependencia,_pres~n~
~!g_unos rasgos dependientes significativos. Está muy u~~~a _sl!s _padres, pasa
gran parre del ~~po ~~:m- ellos y_con~ir:i_úa_vivie.[1.Q_Q_~g_~a. A partir de la his-
toria del caso, no queda totalmente claro por qué el Sr. D no ha podido acabar
su tesis. Esre aplazamiento si está relacionado con el miedo a exponerse al ridí-
culo cuando el paciente tenga que leer y defender la tesis, sería característico del
Trastorno de la personalidad por evitación. Si tiene que ver con la necesidad de
perfección, se relacionaría, más bien, con los rasgos de personalidad obsesivo-
compulsiva que rambién parecen estar presenres.
Los pacientes con un Trastorno de la personalidad por evitación deben di-
ferenciarse de los individuos con Trastornos esqui1.0ide y esqui1.0típico de la per-
sonalidad, que también presentan un distanciamiento de las relaciones sociales,
pero que no parecen desearlas. Por el contrario, a los sujetos con un Trastorno
de la personalidad por evitación les gustaría agradar y desenvolverse bien social-
mente, pero consideran que les es en extremo difícil inrervenir en situaciones so-
ciales o en relaciones de proximidad a causa del temor que sienten al descon-
cierto o ridículo. Es imporranre señalar que el Trastorno esqui1.0ide de la perso-
nalidad suele diagnosticarse muy poco y que el aislamiemo social que se
encuentra en muchos cuadros clínicos acostumbra ser el resultado de un Tras-
torno de la personalidad por evitación. Este crascorno de la personalidad suele
presentarse también con los Trastornos lfmice, paranoide, esqui1.oide o esqui1.0-
típico de la personalidad.
Los sujetos con Trastorno de la personalidad por evitación suelen presentar
Trastornos de ansiedad comórbidos (además de la Fobia social) y Trastornos del
estado de ánimo y pueden tomar sustancias para reducir su ansiedad o disforia.
Un síntoma del cuadro del Sr. D que es atípico consiste en su falca de evitación
en la infancia. Generalmente las personas que más carde desarrollan este tras-
torno presentan una tendencia hacia la evitación después del nacimiento que
puede, al menos hasta cierto punto, reflejar un cemperamenro genéricamente
heredado.
T rastornos de personalidad ❖ 289
Tratamiento del Trastorno de Úl p ersonalidad p or evitación
El Trastorno de la personalidad por evitación es un problema que suele en-
contrarse en la práctica ambulatoria. Varias técnicas funcionan bien en individuos
con este crasrorno, sobre todo cuando se utilizan de manera complementaria. Es-
tos sujetos suelen beneficiarse de una psicoterapia que combina técnicas psicodi-
námicas, útiles para obtener introspección de la fuente de sus miedos, 1écnicas
cognoscitivas centradas en sus falsos supuestos sobre los efectos de su fracaso, y
la desensibilización sistemática así como el enrrenamienro en· habilidades sociales.
Una vez establecida la alianza terapéutica con dichos pacientes, es posible diseñar
una jerarquía gradual de actividades para que se expongan a situaciones que han
evitado antes. También suele utilizarse la intención paradój ica. Por ejemplo, el te-
rapeuta podría enseñar al sujeto a llevar a cabo una rarea en la que seguramente
fracasará (p. ej., pidiendo una cica a una mujer atractiva} como medio de redu-
cir el miedo al fracaso. Los ejercicios comporcamentales ayudan igualmente a de-
sensibilizar al paciente y a generar material para las exploraciones psicodinámicas.
Además, ha demostrado su eficacia el tratamiento con inhibidores de la monoa-
minooxidasa, sobre rodo en aquellos pacientes a los que también se les puede
diagnosticar de Fobia social.
Durante la primera semana de desensibilización, se asignó al Sr. D la carea de
charlar con los clientes en la caja. Durante la segunda semana, se le pidió que fue-
ra a una conferencia y que iniciara una conversación con alguien del público. La
tercera semana, había avanzado canto que se le exigió que se citara con una de
sus clientas, sabiendo con roda seguridad que ésta le rechazaría. Se le indicó al
paciente que si no pedía una cita, tendría que recibir una clase de tenis. Curio-
samente, el Sr. D decidió que no llevaría a cabo la carea ni el castigo, sino que
asistió a una conferencia de la Asociación de Jóvenes Cristianos (YMCA) e ini-
ció una conversación espontánea con una mujer joven.
Trastorno de la personalidad por dependencia
❖ Estudio de un caso: Perdida en el mar
iN Te na mujer de 53 años de edad, c~n eres '3,ijn.s veinr~ñeros g_ue son quienes
~ ins ue acuda a c o n s u ~co~_uien estuvo casada 30 a.ií_os, 1
~ ~ r u n a mujer ~ e n. Desde entonces, no se siente r:9-ñ::6,eP,; paÍinal!a. Cons-
i° ranre~~es-.Íncapaz. de romar decisiones sobre lo que ha de hacer en cu~-
j quier aspecr~ s~ vida (p. ej., continuar viviendo en ~u casa, buscarse u~ traba¡o, adm~-
1
trar su dinero e jnc uso qué ~ m p r a r ~ u s h1¡os y el apoyo emo-
~ cíoñaÍque--;:n,es' Ye proporcionabasu marido. Sus h i ~ e n t i e n d ~~ifícil
~ situación, pero cada vez se sienten más molesros porque d~uede val~_rse _por s1~m1~na. 1
~ ~ s q~ anter~nen i e ~ ~ cariñ~ co;;-r.¡ ~ tamb1é!1 se han ale¡aclo ~e
j
: ella a causacfé s~ó'nstantes demandas de ayuda y han comenzado a evitarla.
290 ❖ DSM-IV. Estud io de casos
Muchos de sus amigos y conocidos no pueden entender por gu~ se ha __guedado.1iUJ,...De-
solada eras el abandono de su n ~ quien sien1pre le había sido infiel, in.c apaz de compla-
'2erlay muy est ricta con los gastos. Sin embargú;-ñabta tomado, por ella,' rodas las decisiones
importantes: cómo gáñ,;¡.¡;n e invertirían su dinero, dónde vivirían, cuándo y dónde irían de
vacaciones, cuándo y dónde irían a comer fuera, qué películas verían , con quién saldrían, a
qué colegio irían los niños, e incluso qué carreras deberían escoger los hijos. El Sr. T siempre
iba de compras con ella e incluso le ayudaba a elegir su ropa. Después de dejarla, la Sra. T se
derrumbó, se sentía incapaz de hacer nada y cayó en un estado de indefensión.
La Sra. T era la única hija de una madre excesivamente cariñosa. Su padre murió en la
Segunda Guerra Mundial, cuando ella tenía 3 años. Su madre fue una mujer dura y posesiva
que se ocupaba de vestirla y la rraraba como a una muñeca frágil, tomando por ella rodas las
decisiones. La madre de la paciente se dedicó roda su vida a darle lecciones, a prepararle to-
dos sus encuentros sociales y a elegirle sus amigos. La paciente siguió viviendo en su casa du-
rante los tres primeros años de universidad. Durante el tercer año universitario, su madre mu-
rió de repente en un accidente de tráfico.
El Sr. T, abogado de la madre y notario del testamento, se hiw cargo de rodas los pa-
peleos de la Sra. T después de la muerte de la madre de ésta y pronto se convirtió en su con-
sejero )' confidente. La Sra. T se sintió aliviada cuando él le pidió que se casaran porque ella
había comenzado a depender de él para llenar el vacío dejado por la muerte de su madre.
Diagnóstico DSM-N
Eje 1:
F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo (309.0]
Eje II: F60. 7 Trastorno de la personalidad por dependencia [30 l.6]
Eje III: Ningu no
Eje IV: Ruptu ra de m atrimonio, el marido la deja por una mujer más joven
Eje V: EEAG = 60 (actual); 70 (mayor nivel en el último año)
Criterios DSM-IV p ara el diagnóstico de F60.7
Trastorno de la p ersonaljdad por dep endencia (301.6]
U na n ecesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, q ue ocasiona un
comportamiento de sumisión y a dhesión y temores de separación , que em-
pieza al inicio de la edad adulea y se da en varios contextos, como Jo indican
cinco (o más) d e los siguientes ícems:
( 1) tiene dificultades pa ra tomar las decisiones cociruanas si no cuenca con
un excesivo aconsejamienro y reafümacióo por parce de los demás
(2) necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principa-
les parcelas de su vida
(3) tiene dificultades p ara expresar el desacuerdo con los demás debi-
do al temor a la pérdida de apoyo o aprobación. Nota: No se in-
cluyen los temores o la retribución realistas
(continúa)
❖ 291
T rascornos d e personalidad
Criterios DSM-IV para el diagnóstico de F60.7
Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6] (contirtuación)
( 4) tiene dificulcades para .iniciar proyectos o para hacer las cosas a su
manera (debido a la falta de confianza en su propio juicio o en sus
capacid ades m ás q ue a un a falca de motivación o de energía)
(5) va dem asiado 'l ejos Llevado por su d eseo de lograr protección y
apoyo de los demás, hasta el punto d e presentarse voluntario para
realizar careas desagradables '
(6) se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus
temo res exagerados a ser incapaz. de cuidar de sí mjsm o
(7) cuando termina una relació n importante, busca urgentemente otra
relación q ue le proporcione el cuidado y el apoyo que necesita
(8) está preocupado de forma no realista por el miedo a que le aban-
donen y tenga que cuidar de sí mismo
Pautas p ara el diagnóstico diferencial
del Trastorno de La p ersonalidad por dependencia
El error más común, al realizar un d iagnóstico de Trastorno de la personali-
dad por dependencia, es confundir el estado de dependencia con el rasgo de de-
pendencia. Al enfrentarse a enfermedades médicas o psiquiátricas, o a sirnaciones
difíciles, muchos sujetos experimentan cierta regresión y se vuelven mucho más
dependientes. Escas situaciones deben distinguirse del Trastorno de la personali-
dad por dependencia, que ciene un inicio temprano y un parrón persistente que
provoca un deterioro clínicamente significativo. La dependencia puede ser tam-
bién adaptativa. Una interesante cuestión que se plantea es si el diagnóstico de
Trastorno de la personalidad por dependencia estaría indicado en el caso de que
g la Sra. T no hubi.era tenido que valerse nunca por sí misma y no se hubiera in-
~ quietado canto por el precio que su marido exigía a cambio de su apoyo. Esta-
.- e
a
~ mos hablando de algo más que de un juicio clínico. El sujeto puede haber esta-
~
e
do adaptado y desenvolve~se b ien en u.na si~ción que sólo a ojos de un espec-
~ tador externo sería considerada patológica. De hecho, los sujetos con un
~
~ Trastorno de la personalidad por dependencia suelen necesitar atención clínica
~ cuando pierden el apoyo del que han estado dependiendo o bien cuando las per-
i sonas en quienes se apoyan comienzan a considerarlos una carga insoportable.
~
u. Éste es uno de los Trastornos de la personalidad que está complicado por un
<
1/)
grupo de crirerios que puede aplicarse, de manera sesgada, según el sexo. Los cri-
z terios describen una dependencia de sumisión, que probablemente es más fre-
o
1/)
(/)
< cuente en mujeres, pero ignoran el cipo de dependencia dominante que es más
;:¡
o frecuente en hombres, aunque con menor probabilidad de ser diagnosticado
292 ❖ DSM- IY. Estu dio de casos
como patológico (especialmente por terapeutas varones). Los sujetos que presen-
tan un a dependencia dominante necesitan q ue los demás lleven a cabo por ellos
muchas careas necesarias y q ue, por ellos, tomen sus decisiones; pero lo consiguen
dando órdenes a los sujetos de quienes dependen. Otro aspecro que ha de tener-
se en cuenta es el grado en que ciertas sociedades y culturas fomentan compor-
tamientos de dependencia y sumisión, sobre codo en mujeres. Siempre que el
comportamiento de dependencia del individuo sea resultado de los valores cul-
turales, no se considerará patológico, ni estará indicado el diagnóstico de Tras-
torno de la personalidad por dependencia.
Este rrasrorno suele ser comórbido con otros Trastornos de la personal idad,
en concrero los Trastornos límite de la personalidad, el Trastorno por evitación y
el Trastorno histriónico. Cuando se cumplen criterios para más de uno de estos
Trastornos de la personalidad, deben diagnosticarse todos los que se puedan apli-
car. El Trasrorno de la personalidad por dependencia difiere del Trastorno límite
de la personalidad en que un sujeto con el primer trastorno, frente a la posibili-
dad de un abandono, suele reaccionar aumentando desesperadamente su adhe-
sión y sumisión, mientras que uno que presenta un Trastorno límite de la perso-
nalidad se encoleriza, se vuelve impulsivo, exigente y aurodestructivo. Cuando los
sujetos con un Trastorno de la personalidad por dependencia consideran que su
dependencia está amenazada, tienden a desarrollar Trastornos de ansiedad, del es-
tado de ánimo o adaptativos. La Sra. T recibió un diagnóstico adicional de Tras-
torno adaptativo con estado de ánimo deprim ido, porque no cumplía codos los
criterios para un Episodio depresivo mayor, pero presentaba destacados síntomas
depresivos en respuesta al estrés continuado después de ser abandonada por su
marido y tener que valerse por sí misma. Estos sujetos tan1bién expresan su bús-
queda de ayuda mediante la hipocondría u otros síntomas somaromorfos. Cabe
destacar que los individuos con Trastorno de la personalidad por dependencia
suelen buscar personas controladoras, obsesivas y narcisistas, que coman todas las
decisiones por ellos (como el Sr. T hizo por la Sra. T).
Tratamiento del Trastorno de la p ersonalidad p or dependencia
Normalmente es necesario un tratamiento de apoyo que ayude a satisfacer la
dependencia del paciente, como mínimo al comienzo del erara.miento. Es muy
probable que estos individuos se vuelquen en el terapeuta en busca de consejo,
asesoramiento y coma de decisiones. Si el terapeuta espera mucho de ellos dema-
siado pronto, en cuanto a ganar introspección e independencia, es muy posible
que el paciente considere que el traramienro no le sirve de apoyo, sino de moti-
vo de ansiedad y que lo experimente como una exigencia más que debe cumplir.
Pero una vez establecida la alianza terapéutica se puede estimular, formal o in-
formalmente, a que el paciente trate de buscar ocasiones en las que experimentar
mayor asenividad e independencia. Por ejemplo, cuando la Sra. T inició el tra-
tamiento, el terapeuta tuvo que desempeñar un papel de apoyo y muy directivo
Trastornos de personalidad ·=· 293
con el fin de ayudarle a poner las cosas en orden. Gradualmente, podrá estimu-
lar a la paciente a encontrar las vías necesarias para hacerse más responsable de su
propia vida, comenzando con tomar sus propias decisiones en remas irrelevantes,
para después avanzar hacia aspecros de mayor importancia.
Los tratamiento cognoscitivo y componamental (p. ej., asenividad y entre-
namiento en habilidades sociales) suelen ser útiles en individuos con un Trasror-
no de la personalidad por dependencia. La terapéutica de grupo puede ser espe-
cialmente útil cuando los pacienres pueden llegar a superar el temor provocado
porque en ese contexto no se pueda responder a sus necesidades.
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad ::¡_
❖ Estudio de un caso: Bajo control
La Sra. C, de 4 1 años de edad, es encargada en una tienda de comestibles y acude para
ser evaluada tras la insistencia del director de la cadena para la que trabaja. La Sra. C no ha-
bía entregado a tiempo los cuatro últimos informes periódicos. Su tienda es una de las menos
productivas de la cadena, a pesar de ser la primera encargada en llegar y la úlrima en salir y
pese a estar ocupada cada mi nuco del día. La Sra. C tiene constantes_peleas con sus emplea-
d~ y pr~~-!$ª ~ _g~grnbioi ~~e~nal __c!: roda la cadena. Cuando se le expo-
nen escos problemas, insisce en que su tienda funciona •adecuadamente» y en toda regla (a di-
ferencia de otras, que mantienen normas •de pacotilla»).
Es fácil identificar la causa del problema de su tienda. La Sra. C insiste en que sus em-
pleados resuelvan y arreglen las cosas de una _n_2~~- <:J!'11]asiado rígiáa._Con:iprueba las cifras
hasta cuarroveces,por locual _sus infor-rnesp:ijócücos nu_nca llegan a tiempo. Mira con lupa
cod~ lo q~nga que ver con el _f~nc~n~~de la tÍenc!_a_y_,_eQ_CQnsecuencia, lol_:n~rgos
de car~).'._de product~s acaban siempre en otras tiendas. Sus jefes, en ve:z. de apreciar la cons-
tante supervisión de la Sra. C, la consideran molesta y una pérdida de tiempo. Siemp_.¡¡; está tra-
zando esquemas, tablas, gráficas e instrucciones a los empleados. Por la mañana.pasa gran par-
te de su tiempo elaborando una lista de cosas por hacer que nunca puede acabar a tiempo.
La Sra. C lleva casada 15 años y tiene dos hijos adolescentes. Su marido es funcionario
j de correos. El Sr. C le dijo al terapeuta que hasta que su esposa comenzó a trabajar en la tien-
5 da, hace 6 aiios, tenían muchas peleas conyugales porque ella necesitaba supervisar y dirigir
: todo lo que hada su marido. Insisría en saber dónde se enconrraba él en cada momenro y ua-
j taba de planificar rodas sus actividades de tiempo libre. El marido cuenta que experiment6 un
-e gran alivio cuando ella comenz6 a trabajar en la tienda, ya que, al estar ocupada, dej6 de es-
~- tar pendieme de su vida. El Sr. C dice que él y sus hijos lo pasan f:ata1 cuando llegan 1as va-
-~ caciones, porque no resulta nada divertido cuando ella decide sal ir. La Sra. C...p.lanif.l.C.3-.IQ.d.o
-_¡ el itinerar.!.Q..)'. las acuvidades al minuco e insiste en que codos deben participar en lo que ella
0
ha decidido. No se permite que nada sea espontáneo o sin planificar, y se espera que todos
! ¡;;;;;~mpo •de manera productiva» incluso aunque estén de vacaciones.
"' La Sra. C acude honradamente a consulta por su perfeccionismo. Sus padres eran auste-
~ ros, exige~~es__y muy críticos. No imp.ortaba cuánto trabajar;¡-;; lo que lograra, nunca parecía
¡ suficiente. Actuó como si fuera una criada en su propia casa ya a los 5 años de edad, y co-
Q menzó a realizar careas domésticas por los demás a los 9 años, con lo cual comenzó a ahorrar
294 ❖ DSM - IV. Estudio d e caso s
¡;
dinero (•un peniq ue ah o rrado es un penique ganado»). Sus padres sólo aceptaban sobresa-
lientes en las califi caciones de la escuela. Si conseguía un 9 en una prueba, su madre le pre-
gun taba: •¿Dónde está el I O?• Aunque la Sra. C-considere q ue la acrirud de sus padres era do-
lorosa y frustrante, esrá haciendo lo mismo con sus propios hijos. Aunque trata de elogiarles
por sus logros, siempre acaba pidiéndoles que t rabajen más y que lo hagan mejor, incluso
cuando lo hacen muy bien.
Diagnóstico DSM-IV
Eje l: Z03.2 Ningún d iagnóstico [Y71.09)
Eje II: F60.5 Trasrorno obsesivo-compulsivo de la personalidad [301.4)
Eje Ill: Ninguno
Eje fY: Posibilidad de ser expulsada de su trabajo, insatisfacción marrimon ial
Eje Y: EEAG ~ 55
Criterios DSM-N para el diagnóstico de F60.5
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad [301 .4)
Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el con-
trol mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y
la eficiencia, que empieza al principio de la edad adulta y se da en diversos
-contextos, como lo indican cuauo (o más) de los siguientes ítems:
(1) preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la or-
ganización o los horaños, hasta el punto de perder de vista el ob-
jeto principal de la actividad
(2) perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas
(p. ej., es incapaz. de acabar un proyecto porque no cumple sus
propias exigencias, que son demasiado estrictas)
(3) dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión
de las actividades de ocio y las amistades (no atribuible a necesi-
dades económicas evidentes)
(4) e>..--cesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en remas de
moral, éáca o valores (no atribuible a la identificación con la cul-
tura o la religión)
(5) incapacidad para tirar los objetos gastados o inútiles, incluso cuan-
do no tienen un valor sentimental
(6) es reacio a delegar tareas o trabajo en otros, a no ser que éstos se
sometan exactamente a su manera de hacer las cosas
(7) adopta un estilo avaro en los gastos para él y para los demás; el di-
nero se considera algo que hay que acumular con vistas.a catástro-
fes futuras
(8) muestra rigidez y obstinación
Trasto rnos de personalidad ❖ 295
Pautas para el diagnóstico diferencial
del Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
La pri mera diferencia debe hacerse con aquellos sujetos que son muy organi-
1..ados, q ue se dedican en exceso al trabajo y q ..ie se muestran concienzudos. Has-
ta cierro punto, los rasgos obsesivo-compulsivos son muy adaptativos y se corre-
lacionan con el éxito. Sin embargo, un síntoma característico de los sujetos con
u n Trastorno obsesivo-compulsivo de la personal idad y que ayuda a diferenciar-
~<:._ ~o su_:i_en ser m uy productivos pese a su d uro trabajo. Yen que es im-
posible acabar los proyectos a causa de su perfeccio nismo y son incapaces de tra-
bajar de ma nera constructiva con los demás, porque nadie p uede vivir con arre-
glo a sus «normas». En estos sujetos, «lo mejor es enemigo de lo bueno».
En algunas circunstancias, como cuando se presenta un Trastorno del estado de
án imo o una enfermedad m édica o cuando el sujeto está con,fuerre estrés, los ras-
gos obsesivo-compulsivos, que normalmente son adap tativos y no suelen provocar
deterio ro, pueden imensifica.rse y generar p roblemas. En este caso, no estaría indi-
cado el diagnóstico de Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Esta dis-
ti nción es algo complicada porque los pacientes con este trastorno puesJen desarro-
llar Trastornos del estado de ánimo o de ansiecfa_ d , sobre todo al enfrentars<,_ con
f~acio~po r vivir según sus propias normas que son excesivamente elevadas.
Éste es uno de esos casos en los que no queda claro si ya había un Trastorno de la
personal id ad previo que se ha visto complicado con el desarrollo de un trasrono del
Eje 1, o si los rasgos de personalidad premórbidos, q ue no pod ían diagnosticarse
como Trastorno de la personalidad, se han intensificado temporalmente por un
trastorno d~l Eje l. El clínico debe consegu ir una historia minuciosa y obtener in-
formac ión de otras personas siempre que sea posible; a veces tan1bién es necesario
tratar, en primer lugar, los síntomas del trastorno del Eje I y luego ver si los rasgos
obsesivo-compulsivos remiten o mejoran con la remisión del trastorno del Eje I.
Pese a la similitud de nombres y aparen te asociación entre los dos, el Tras-
torno obsesivo-compulsivo de la personalidad se puede distinguir del Trastorno
obsesivo-compulsivo por la .fu!.@_de aucénric~_Qbsesiones y CQ.III.Pu lsiq~.
B Por ejemplo, la Sra. C, aunque trabaja con afán exagerado y pese a ser su-
! perconcienzuda, no presenta ningu na obsesión específica ni lleva a cabo ningún
i tipo de ritual compulsivo.
i Aung!,le los pacientes con Trastorno narcisista_ de la personalidad también son
¡ perfeccionistas, creen que ellos ya son perfectos, mientras que aquellos que sufren
- un Trastorno o_Qsesi'!'.o-compulsivo de la p ers~nal idad siemp re~nden a e:i_~:_e
-~ a sí mismos y a exigir a una mejor acruació!:. Au nque esros pacientes parecen
¡
- emocional mente fríos _y_ artificiales, son capaces de tener relaciones íntimas y de
0
u. proximidad \con~uencia con aq uellas personas a las que p ueden dominarf Su
~ fal ta de expresión emocional es el resultado de su actitud de centrarse casi exclu-
~ sivam ente en mantener el control; de ah í su malestar con la excesiva expresión
~ emocional. Este rasgo debe distinguirse de la falca de interés por las relaciones so-
u ciales que caracteriza los Trastornos esquizoide y esqu iz.odpico de la personalidad.
296 ❖ DSM-IV. Estudio de casos

Tratamiento del Trastorno obsesivo-compulsivo

de /,a p ersonalidad
Estos pacientes suelen ser los que proporcionan un trabajo más grarificanre
en psicoterapia. Se esfuerzan mucho en el tratamienro y suelen conseguir muchos Capítulo 16
beneficios. El tratam iento psicodinámico se centra en su escrupulosidad, inten-
tando controlar la tríada del superego de «culparse a uno mismo, culpar a los de-
más y esperar que orros le culpen a uno» que les caracteriza. Otro punto que hay
que tener en cuenta son los deseos prohibidos, sobre todo los agresivos, aquellos
que estos in dividuos evitan mediante la formación reactiva. Dado que estos in-
dividuos t ienen problemas de expresión emocional y dificultades para relajarse y
Trastornos motores inducidos
suelen parecer formales, arrificiales e hipervigilantes, el terapeuta debería tratar de
encontrar áreas de expresión emocional, para sacar ventaja del humor y fomen- por medicamentos
tar la relajación y que se sientan cómodos expresando emociones. El enfoque cog-
noscitivo se cenera en las expectativas irreales asociadas a este trastorno y trata de
desensibilizar a la persona de la necesidad de ser perfecta. Resulta también de uti-
lidad que el clín ico encuentre situaciones en las que la práctica del paciente no
sea perfecta. También son eficaces los tratamientos de famil ia y de grupo.
El tratamiento de apoyo para el Trastorno ohsesivo-compulsivo de la perso- La sección «Orros problemas que pueden ser objeto de atención clínica» del
nalidad respeta y reconoce la necesidad de control que tiene el sujew. Por ejem- DSM-IV incluye una nueva sección sobre Trastornos morores inducidos por me-
plo, a un sujeto con este trastorno que recientemente ha sufrido un ataque al co- dicamentos. En el Apéndice B del DSM-IV aparecen los criterios propuesros para
razón se le debería proporcionar la suficiente información sobre tratamientos al- estudios posteriores de cada uno de estos trastornos.
rernarivos, dosis y programas de rehabilitación y, siempre que sea posible, Los Trastornos motores inducidos por medicamentos del DSM-IY son los si-
estimularle para que diseñe sus propias dietas. Por el contrario, un sujero con un guientes:
Trastorno de la personalidad por dependencia consideraría aplastante esta gama
de alternativas, además de generadoras de ansiedad. El rratamienro de apoyo en G21 .1 Parkinsonismo inducido .por ne~oléptioos [332.l] ·
esws individuos consistiría en establecer la prescripción desde el principio y ofre-
cer escasa posibilidad de elección. Temblor parkinsoniano, rigidez muscular o acii1esia que aparecen a las pocas
sem W:~ d e :iniciar o aumentar la dosis de un neurolépt ico (o después de dis-
minuir 1a medicació11 utilizada para tratar síntomas ex.crapirarnidalés).
Resumen
~
G21.0 Síndrome neuroléptico maligno [333.92]
Los Trastornos de la personalidad no son fáciles de distinguir del funciona- ~
§ Rigidez m uscular grave, tempeerura elevaday otros síntomas (p. ej., sudoración,
miento normal de la personalidad, de los rrasrornos del Eje 1 y de los problemas ::¡ disfagia. incontinencia, alteraciones del n ivel de conciencia que van de la confu-
de adaptación a las expectativas concretas de roles. También carecen de límites ~ sión al coma,- mutismo, elevación o labilidad en la tensión arterial, elevación de
claros entre sí; cuando se presenta un Trastorno de la personalidad, es probable
que puedan diagnosticarse otros. El diagnóstico de un Trastorno de la personali- 1
i ;
la creatinfosfocinasa [CPK]) que aparecen con el conswno de neurolépricos.

dad requiere una evaluación, a largo plazo, de la actividad del individuo y suele G24.0 Distonfa aguda inducid a por neurolépticos (333.7]
mejorar mediante los daros obtenidos a parcir de otros informadores y de los his-
toriales previos del paciente. Por último, es importante evaluar los posibles sesgos
l
(¡_
.,
¡. - 1
Posición .ano rm al o espasmo d e los músculos de la cabeza, el cueUo, as ex-
en el diagnóstico debidos a la propia personalidad del clín ico, a su culrura y a los en tremidades o el tronco que a parecen varios d ías después de iniciar o aumen-
:i. tar la d osis de n eurolépticos (o despu és de disminuir la m edicación uciJizada
sesgos condicionados por el sexo.
~ , para tratar los síntomas excrapiram idales).
~
o

297
298 ❖ D SM -TV. Estu d io d e casos Trastornos morores inducidos por medicamen tos ❖ 299

1"-r'-' ;_ ::~-; 1 '"'·t•i ;" ,,· "!'- r-'-- • •, · ~ • '° .. Ñ ~ ,.. . En la segunda hospitalización, debida a otro Episodio maníaco, se le administraron
:. G21.1 Acatisi~,aguda. inducida por neurolépticos [333.99] 250 mg/día de clorpromacina y 200 mg/día de amantadina. A los pocos días comenzó a pre-
4-1. ¡~· ✓ :~.: ~ :-~ •
sentar fiebre, taquipnea, labilidad en la tensión arterial, profunda rigidez en rueda dentada
Quejás subjetiv.as de inquietud que se acompañan de movimientos observa- con hiperreílexia y distonía, disfagia, ronquidos, mutismo e incontinencia. Las pruebas de la-
•ble.f:(p1'e fF mo:_vimientos de piernas, balanceo de pierna a pierna, paseos o in- borarorio revelaron elevación de la creatinfosfocinasa (CPK) (350 U/1) y del recuento de leu-
-~gpici-d~d p#f
pei:m;u;ecer sencado o estar en pie) que aparecen varia'S sema- cocitos (l 4.1 00/mm3).
"!'!las :después •.<fe..iniciar o .aumentar la dosís de neurolépticos (o después de Se interrumpió la clorpromacina, )' se utilizó difenhidramina para el tratamiento sinto-
disminuir la medicación utilizada para tratar los sintomas extrapiramidales). mático de los efecros secundarios extrapiramidales. El presunto Síndrome neuroléptico malig-
~ .:.; ~•-..tf', ·.:: .. '•·- .. ~ .:,.. ,.:_ .-• ,~,.. w_. ., •,... no se resolvió en 8 días. Treinta y cinco días después de ese episodio, se inició el litio sin que
(;24:0• • .Discinesia tardía m ducida por .neurolépticos [333.82] se presentaran efecros adversos, y la psicosis de Caro] se fue resolviendo gradualmente.
1 • .~ ... Durante los últimos 20 meses, Caro! se ha comportado bastante bien en una escuela
~..ot~enjqs '"fii§o wl'urios aé,ip·~l{;Ofeifurm¿ ;atetoi'a~'o 'rít';uicos (que du- de internado. Hacía frecuentes visitas a casa, las cuales le causaban cieno estrés a causa de
rw. varias semanas') ae la 1engua~ la mandíbula. o las extremidades, que apa-• las constantes peleas con sus padres. Cuando comenzaron las vacaciones de verano, volvió
recenas~i dos' al COllSl.l!llO de .neuioléptioos- d}irante Y~ios meses (puede ser . a presentar otro Episodio maníaco con síntomas psicóticos que requirió la presente hospi-
talización.
duian~ W1 CO~? _per! odo de tiempo ~n ~os apcian~s). • . ~ ....
Al ingreso, se mantiene el litio, pero pese a que sus niveles séricos de litio se encuen-
cran en 1-1,25 mEq/1, su estado ha continuado empeorando. El equipo terapéutico, pen-
· G25 ..1 .· Temblor postural induci'do por medicamentos [333.1] sando en la necesidad de lo, neurolépticos y teniendo en cuenta el diagnóstico retrospecti-
vo de Síndrome neuroléprico maligno, decide añadir una dosis baja de 100 mg/día de clor-
Temblor fino que aparece duranre los intentos por mantener una postura que
promacina.
. -se .as.ocia al consumo de un medicamento (p. ej., litio, antidepresivos, ácido Caro! no presenta el Síndrome neuroléptico maligno, pero su hipotensión orrostática y
valproico) . .·- " "' • · la persistencia de la manía sugieren que sería prudente un cambio a una dosis baja de
1:, ·!,..""-. ¡.......,. ... : . . .,. 1: ' t
8 mg/día de triíluopcracina. Carol consigue no estar tan agitada, pero la rigidez y la ligera
· G25.9..·~7nstorno- motor ·•inducido por medicamentos no especificado ' elevación de la creatinfosfocinasa (476 U/1) y de los leucocitos ( 12.200/mm~) llevan a redu-
[333.90] ., cir la dosis hasta 6 mg/día. Caro] continúa con esa dosis durante 11 días, con pocos cambios
. • ,,,. .. • _.,.. . • ,,, ., . T • tanto en la manía como en los parámetros controlados relacionados con el Síndrome neuro-
' Esta categoría se reserv.a para trastornos del movuruenco inducidos por me- léptico maligno.
dicamentos no clasificados en ninguno de los trastornos específicos mencio- La rigidez persistente y el inicio de confusión obligan a disminuir de nuevo la rriíluope-
nad'o~ .mtes. Los· eJemple,;s incluyen: J) parlcinsonismo, atacisia aguda, disto- racina hasta 4 mg/día. Sin embargo, a la semana, vuelve a presentarse el Síndrome neurolép-
; niá~da'-0p1d~imientos:discin_éticos retacionados con medicamentos rustin° 1ico maligno. La temperatura de la paciente se eleva hasta 38.6 ºC, con 134 la1./min. niveles
de creatinfosfocinasa de 659 U/1, y leucociros de 17.500/mm-'.
.. tos ae los ' neurolépticos; 2) 'cµadros clínicos que recuerdan. el síndrome
Se suspende inmediatamente el neuroléprico, se interrumpe el litio 5 días después, y se
neuroleptico maligno rela,cioriados con t?edicamentos distintos de los neuro- inicia terapéutica electroconvulsiva (T EC) al octavo día del inicio de este episodio del sín-
·lépticos, y· 3) distonía tardía., drome.
Caro! recibe un curso de 12 tratamientos unilaterales de TEC durante los cuales se re-
. suelve tanto la manía como el Síndrome neuroléprico maligno. Seis semanas después, se le da
~~ el a.lea ú111camenre con litio.
Síndrome neuroléptico maligno/ bipolar I e
~
~
~

1
j Diagnóstico DSM-IV
❖ Estudio de un caso: Una mala reacción a un med icamento
~

Caro] es una chica de 17 años con una historia de Episodios maníacos recurrentes de ·i Eje I: G21.0 Síndrome neuroléptico maligno [333.92]
2 años de duración. Ingresa por un Episodio maniaco agudo, con sfnroma.s psicc',ticos. A su
madre se le ha d iagnosticado un T rasrorno bipolar, y la paciente, además del T rasrorno bi-
polar, presenta parálisis cerebral leve. Los Episodios maníacos de Caro! han requerido dos hos-
j F31.2 Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco, grave,
con síntomas psicóticos [296.44]
pitalizaciones previas. ; Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V?J .09]
En su primer ingreso, se de1ectó •sensibilidad• a los neurol¿pticos. Los informes de ese ~ Eje ITI: Parálisis cerebral [343.9]
ingreso referían «cataronía, incoherencia e incontinencia» causadas por el tratamiento con ~ Eje IV :
gi Conflicro fami liar, final iza el año escolar, madre con Trastorno bipolar
clorpromacina y tiotixeno. o Eje V: EEAG = 35 (al ingreso); 70 (mayor nivel en el último año)
 f
¡ T rastornos motores inducidos por medicamentos ❖ 30 1
300 ❖ DSM-IV. Estudio de casos

primarios que, a su vez, pueden llevar a un aumento de la dosis del medicamen-

Criterios DSM-IV de investigación para G21.0 to, haciendo empeorar los efectos secundarios, de manera que se establece un cír-
Síndrome neuroléptico maligno [333.92] culo vicioso. Los Trastornos motores inducidos por medican1entos también pue-
den confundirse con la catatonía que se presenta en el Trastorno del estado de
ánimo o en la Esquizofrenia.
A Aparición de rigidez muscular intensa y fiebre elevada asociada a la
toma de m edicación n euroléptica.
B. Dos (o más) de los siguientes síntomas: Tratamiento del Síndrome neuroléptico maligno/bipolar 1
(]) diaforesis
(2 ) disfagia Es importante que los clínicos adviertan a los pacientes y a sus familiares so-
(3) temblor bre la posibilidad de desarrollar Trastornos motores inducidos por medicamen-
. . .
(4) m connnencta tos. Se les debería enseñar a identificar estos síntomas, que sup ieran que son de-
(5) cambios del nivel de conciencia que van desde confusió n h asta coma bidos a la med icación, que no suponen un empeoramiento del proceso de la en-
(6) munsm o fermedad y que normalmente son reversibles, así como la importancia de
(7) taquicardia comentarlos con el clín ico tan pronto como se presenten, sin dejar, por su cuen-
(8) tensión arterial elevada o Ruct uam e ta, de tomar la medicación. El control de la medicación de los Trastornos moto-
(9) leucocitosis res depende de la situación, pero suele consistir en combinar la disminución de
(] O) -hallazgos ana líticos que indi"can lesión muscular (p. ej., elevación la dosis, el cambio de medicación, las medicaciones complementarias añadidas
d e los njveles séricos de C PK) para tratar específicamente los Trastornos motores (p. ej., anticolinérgicos o di-
C. Los síntom as de los criterios A y B n o se deben a o tra sustancia (p. ej., fenhid ramina) y la vigilancia médica con objeto de proporcionar apoyo general.
fenciclidina) o a una enfermedad n eurológica o médica (p. ej., encefali-
tis vírica).
D. Los sínto m as de los C riterios A y B no se explican m ejor por la presen -
Resumen
cia de un trastorno m ental (p. ej., trastorno del estado de ánim o con
síntomas catatónicos). En el tratamiento de los T rastornos motores inducidos por medican1entos
más vale prevenir 'que curar. Es importante reconocer que estos estados suelen ob-
viarse o ser malinterpretados como indicios de la enfermedad primaria. Todos los
Pautas para el diagnóstico diferencial profesionales de la salud mental deberían fam iliarizarse con los movim ientos al-
terados que pueden aparecer con el fin de garantizar diagnósticos médicos y neu-
del Síndrome neuroléptico maligno/bipolar 1
rológicos adecuados. Todos los pacientes y familia res deberían conocer estos sín-
Los profesionales que tratan a sujetos con trastornos mentales suelen encon- tomas y se les debería instar a que informen inmediatamente de ellos al cl ínico
trarse con Trastornos motores inducidos por med icamentos. Aunque estos estados ~
que les atiende.
no se consideran propiamente trastornos mentales, están incluidos en el manual ~
e
~

porque es imporcanre que cod os los clínicos sean capaces de reconocerlos y tratar- :;1
e
los. Si se pasan por alto, pueden generar una importante morbilidad e incluso
~
mortalidad -sobre codo en el caso del Síndrome neuroléptico maligno-. Desde ~

i
un punto de visea menos dramático, constituyen la causa principal de incumpli-
miento del tratamiento, tan frecuente en pacientes que coman neurolépticos. A 1 .¡

consecuencia de la similitud existente entre los síntomas asociados a los Trastor- i

llo
nos motores ind ucidos por med icarnenros y los síntomas de determinados tras- u.
<
tornos mentales pri marios, incluyendo aquellos que se suponen rracados por es- (/)

tos fármacos, es muy importanre tenerlos en cuenta en el diagnóstico diferencial.

z
o
(/)
(/)
C iertos patrones de síntomas, como la acatisia o la d istonia, pueden hacer que el <
:i
paciente y el clínico los inrerpreten mal, como empeoramiento de los sínromas o
•,.

Capítulo 17

Autotest

A continuación invitamos al leccor a que descifre con nosotros algunos cua-

dros clínicos que no están ran bien definidos como los que hemos presentado en
los anceriores capítulos de este libro. Es importante destacar que muchos de los
pacienres, quiza la mayoría, que vemos en la práctica clínica no encajan de una
manera tan clara y obvia en una u otra categoría del DSM-IY. Sus síncomas sue-
len enconcrarse en los límites de las definiciones descriptivas de los trastornos, o
presenran más de un trascorno. Nunca insistiremos bastante en el papel crucial
que desempeña el juicio clínico y en el peligro que supone clasificar, de manera
artificial, a las personas en categorías a las que no se ajustan bien. Un pacieme li-
mítrofe es un paciente limítrofe y requiere observación a largo plazo para recabar
más información y ensayos de tratamienro sistemáticos y consecutivos ames que
se pueda establecer un diagnóstico definitivo.
Ames de revisar nuestras alternativas diagnósticas y los comentarios que las
apoyan, le será de utilidad llegar a sus propias conclusiones sobre cada uno de los
g siguientes casos. Desde luego, no debe aceptar al pie de la letra los diagnósticos
~ que sugerimos. Cuanro más complicada es una situación clínica, menor probabi-
: lidad hay de que cualquier diagnóstico sugerido sea definitivo.
'8
i~ Estudio de un caso: Un niño cambiado

i
1
~
Eric es un niño de 4 años y medio que es enviado a una clínica psiquiátnca desde el Ser-
vicio de Pediatría a cama de la hiperarnvidad que presentó después de sufrir un accidente de
coche, 14 meses anres. Sufrió fracruras hasilare., y parietales. heridas faciales y conrus1ones ce-
< rebrales en el parietal derecho y esruvo en coma durante 3 semanas. Duranre las 6-8 semanas
; siguientes, fue recuperando gradualmer.1e la comprensión del lenguaje, el habla y el uso 1mal
o de sus extremidades. Son embargo, su madre afirmaba que algunas semanas después de recu-
~
~ perar la conciencia, Eric dejó de hablarle, evitaba su mirada y sólo reconocía a su padre y a
o sus tres hermanos mayores. Eric y ,u madre esrahan muy unidos ame, del acc1den1e

303
3 04 ❖ D SM-IV. Estud io de casos Auto test ❖ 305

El neurocirujano que trató el traumatismo craneal advirtió a los padres que estuvieran
p reparados para cualquier cambio en la personalidad de su hijo y de la posibilidad de hipe-
ractividad a consecuencia de la extensa lesión. D urante los 7-8 meses siguientes, Eric presen-
tó mayor inquietud motora, distracción y problemas para dormir. C uriosamente, antes del ac-
cidente cuando Eric subía a la cama de sus padres, lo hacía por el lado de su madre; después
del accidente, comenz.ó a subir por el lado de su padre. Por el hecho de que no podía con-
trolar a Eric, su madre fue sintiéndose cada vez más impotente y resentida; en varias ocasio-
nes, le amenai.ó con •regalarlo».
Siete meses después del accidente, un psiquiatra infantil evaluó a Eríc y concluyó que era
miento y los temas del juego tienen que ver con su miedo de q ue ocurran cosas inesperada-
mente y con personas qut" mueren en coches. Los procesos de pensamiento son claros, lógi-
cos y ordenados; en cambio, los temas relacionados con la muerte o la violencia surgen con
cambios súbicos en los diferentes maceriales de juego. Cuando se le pide que diga 1rcs deseos
que querría que se cumplieran, dice que pediría una barca, una moro y un coche.
Diagnóstico D SM-IV

l
un •h1peractivo típico•; le prescribió 5 mg de merilfenidato cada 8 horas, con buena respues-
ta inicial. Eje 1: F90.0 Trastorno por déficit de atención con h iperactividad, tipo con
D iez mese, después del accidente, la madre fue hospitalizada durante 6 semanas para el predom inio hiperactivo-i mpulsivo (314.01)
tratamiento de una depresión mayor. Durante los 3 meses siguientes, ames de enviar a Eric a F07.0 Cambio de personalidad debido a traumatismo craneal, otro
la clínica psiquiátrica, su comporramiento se fue volviendo cada vez más complicado, con in- tipo [310.1)
quietud motora extrema, rabietas intensas, peleas con sus hermanos, distracción y ataques fí-
sicos a su madre, pese a aumentar el metilfenidato hasta 30 mg cada 6 horas. Vanos días an-
tes de llevarlo a consulta, su madre de¡ó de darle la medicación porque veía que no le servia
f
t
Eje ll:
Eje 111:
Z03.2 N ingún diagnósrico [Y?l.09)
Estado de traumarismo poscraneal con contusiones en el cerebro dere-
de ayuda. cho (851.80)
El embaraw de Eric fue a término y con un pano sin complicaciones. Antes del acc1- Eje IV: Accidenre d e coche con traumatismo craneal, hospitalización prolonga-
demc, sus antecedentes de desarrollo y médicos eran arrelevames, salvo que estaba demasiado da, conflicto matrimonial de los padres, depresión mayor de la madre
unido a su madre. Por contra, el niño se adaptó rápidamente a las separaciones diarias cuan- y próxima cirugía plástica
do ella comenzó a trabajar, varios mese.s antes del accidente. Ocho meses después del acci- Eje V: EEAG = 60
dente, los cests psicológicos indicaban una inteligencia normal pese al importante traumatis-
mo craneal. Ene volvió a ser hosp1calizado para cirugía correctiva en el ojo 4 meses después
del accidente, y su padre esruvo con él. La cirugía plástica para arreglarle la ceja debía hacer-
C riterios DSM -N para el diagnóstico de F07.0 Cambio de personalidad
se 4 meses después de haberle mandado a la clínica psiquiácrica.
Erices el menor de cuarro hi¡os (dos hermanos y una hermana, con edades entre los 8 y
debido a ... (indicar enfermedaa médica} [310.1]
los 15 años). Su hermano de l O años de edad fue d iagnosticado de hiperactivo varios años an-
tes. Pese al tratamiento con estimulantes, su hermano continúa teniendo problemas en la es-
cuela. La b isabuela de Eric sufrió un •colapso nervioso• y se suicidó a los 62 años. Alteración duradera de la personalidad que representa un cambio de las
El padre de Eric es sargento en las fuerzas armadas, con una carrera militar excelente. caraotedscicas previas del patrón d e personalidad del sujero. (En los ni-
Aunque el mammon10 de los padres era satisfactorio hasta el momento del accidente, cada ños la alteración se expresa por una acusa.da desvíación del desarrollo
uno solía •ir a la suya,. Después del accidente, la madre de Eric se dio cuenta del resenti- normal o por un cambio significativo en el patrón habitual del com-
miento que sencía hacia su marido porque él «se hahfa librado fáci lmtnte•, mientras que ella porcamienco del niño y que se manriene como mínimo durante 1 año.}
había cenido que encargarse de llevar y rraer a Eric al hosp1ral para sus repetidas visaras médi- B. D emostración, a cravés de la historia, de la exploración física o de las
cas. D urante c;e tiempo, el padre de Ene cs1aha muy ocupado con su crabaJ?· A medida que
pruebas de laboratorio, de que la alteración es un efecto fisiológico di-
se acumulaban los problemas y los miembros de la familia se iban deprimiendo cada vez más,
el padre observó que él no creía en la depresión. Pese a las dificultades que su esposa tenía con
recto de una enfermedad m édica.
su hijo, el padre asegura que Eric no era un problema para él. El hi jo mayor se culpa a sí ma,- C. La al1cración no se explica mejor por la presencia de otro trastorno men-
tal (incluyendo otros trastornos mentales debidos a enfermedad m édica).
mo y a su padre por el accidente y ha comenzado a 1ener serios problemas en la escuela y con
sus compañeros. La hermana de Eric, de 8 años de edad, sufre de dolores de cabeza. 1
i5
D . La al1eración no aparece exclusivamenre en el transcurso de un delirium
Al exam inar a Ene en la clín ica, parece ser un niño enérgico. guapo, con una leve ptosis
en el OJO derecho y u na cicatriz en la ceja. Está senrado tran9uilameme sin moverse durance
..
5
e
y no cumple los criterios diagnósticos para la demencia.
iñ E. La al1eración causa un malestar clJn icamenre significativo o deterioro la-
la enrrev1sta an1c1al. Sus padre, le han acompañado, ) está junto a su pddre. mientras que su
boral, social o de otras áreas importantes de la actividad del individ uo.
madre está al 01ro lado de la sala. C uando se le hacen preguntas, responde con buen contac-
to ocular y u na simpática sonrisa.
El nii'lo no demues1ra ningún problema para separarse de sus padre.s y pasar a la sala de Especificar el tipo:
juegos donde será evaluado. Aunque su afecto se muescra algo disminuido y superficialmenre Tipo lábil: si el síndrome predominante e~ la labilidad afectiva
animado, revela con prudencia cierra ansiedad por el accidente. De codas maneras sigue mo_,_ (conrimía)
trándose locua1,, alegre y aa1vo, y habla algo más que de cosrumbre. El contenido de pensa-
 DSM-IY. Estudio de casos
306 ❖
. ~ -..
Criterios DSM-IV para el-diagnóstico d e. F07 .0 Cambio de personalidad
,.. debido· a ... (inllicar enfennedad médica) [3 10.1] (-continuación)
' el accidente de coche, lo cual indicaría que el Trastorno por déficit de atención
Tipo desi nhibido: si el sínroma predom1nanre es el desconcrol de los impul-
sos, man1festado por in d iscreciones sexuales, etc.
Tipo agresivo: si el síntoma predominante es el comportamiento agresivo
Tipo apático: si el smtoma predominante es la apatía o indiferencia acusadas
TiPo paranoide; .si el síntom a.p redominante es la suspicacia o ideación pa-
ranoide ~ En el DSM-IV se describen los siguientes tipos de cambio de personalidad:
Otros tipos: si el síntom a predom inante n o es uno de los citados, por ejem-
plo, cambio de p ersonalidad asociado a crisis comiciales
Tipo combinado: .si p redo mina má.s de un. -síntoma en el cuadro clínico
Tipo n~ -especificado
Nota de codificación. l ncluir d nombre de la enfermedad médica en el Eje 1, por
ejemplo, F07.0 Cam bio de personalidad debido .i epilepsia del lóbulo temporal
[3 J0.1]; codificar también la enfermedad médica en el Eje Ill.
Comentarios
El Cambio de personalidad debido a enfermedad médica en el DSM-IV sus-
tituye a la categoría Trasrorno orgánico de la personalidad del DSM-Ill-R. Para
hacer un diagnóstico de Cambio de personalidad debido a enfermedad médica,
el clínico debe demostrar que: I) ha habido un cambio de personalidad, 2) exis-
te una enfermedad médica identificable y 3) el cambio de personalidad está rela-
cionado con los efectos fisiológicos d ireccos de una enfermedad médica. Estable-
cer cada uno de estos puntos puede resultar compl icado. No siempre está claro
qué representa un cambio en el aspecto funcional o, en el caso de los niños, si se
ha dado un fracaso en las etapas del desarrollo que se espera que logren. El clí-
nico debe descartar otras posibles causas del cambio de personalidad (p. ej., la ex-
posición a estresantes psicosociales extremos que provoquen un Trastorno por es-
trés agudo o un Trastorno por esrrés postraumático); la presencia de otro trastor-
no mental corno un Trastorno depresivo mayor o un Trastorno de angustia, que
pueden incrementar el comportamienro de dependencia o evicador, o el Abuso o
Dependencia de sustancias.
Obviamente se ha dado un cambio de personal idad en Eric que, al parecer,
ha sido consecuencia de un grave traumatismo craneal. La cuestión má.s intere-
sante, y quizá sin respuesta, es si el desarrollo del Trastorno por déficit de aten-
ción con hiperactividad está relacionado también con el traumatismo o si se ha-
bría dado de codas formas. Un factor que puede ayudar a establecer esta deter-
minación son los antecedentes familiares (p. ej., al hermano mayor de Eric se le
Auto test ❖ 307
diagnosticó hiperactividad algunos años antes). Sin embargo, los problemas com-
porramencales y los cambios en la actitud hacia su madre comenzaron inmedia-
tamente después de la recuperación del grave traumatismo craneal que sufrió en
con hiperactividad estaría relacionado con el traumatismo craneal. Por tanto,
aunque sea imposible determinarlo con absoluta certeza, parece adecuado diag-
nosticar un Camb io de personal idad debido a traumatismo craneal y un Trastor-
no por déficit de atención con hiperactividad. Así se puede centrar en una en-
fermedad médica etiológica una atención que puede ser decisiva cuando hay as-
pectos reversibles de ella o aspectos no tratados que requieren serlo.
lábil, desinhibido, agresivo, apático, paranoide, otros, combinado y no especifi-
cado. Estas diferentes manifestaciones precisan diferentes cipos de cuidado y tra-
tamiento. El tratamiento adecuado consiste en psicoterapia, medicación o acon-
dicionamiento del ambiente.
Una precaució n: el clínico debe saber que, normalmente, codos los proble-
•
mas se atribuyen a los acontecimientos traumáticos, cuando los hay en los ante-
cedentes del paciente. Es posible que Eric hubiera presentado igualmente un
Trastorno por déficit de atención con hiperactividad, aunque no hubiera sufrido
el traumatismo craneal.
❖ Estudio de un caso: Problemas para evadir impuestos
El Sr. B, de 62 años de edad, está casado y es asesor fiscal. El psiquiatra le envía para ser
evaluado de lo que él denomina una «depresión resistente al tratamiento». El Sr. B informa
de tener poco apetito, hecho que le ha acarreado la pérdida de 12 kg de peso en el transcur-
so de un año, problemas para dormir y tendencia a despenarse temprano por la mañana, sen-
timientos inrensos de rnsteza y desesperanza, y pensamientos recurrentes de muerte y suici-
dio. Tanto el paciente como su esposa, para fijar el inicio de su enfermedad, se remontan a
14 meses ames de este ingreso, cuando el paciente tuvo los primeros problemas relacionados
r con el trabajo. Estos problemas incluían el hecho de que el paciente sentía disminuir su mo-
tivación y la confianza en sí mismo, y experimentaba fatiga en su trabajo altamente estresan-
f te en un bufete de abogados de la ciudad de Nueva York.
.'i
-¡¡ Cuando se investiga en mayor pr~fundidad, el paciente recuerda haber encomrado difi-
~
"§ cultades concepcuales y cognoscitivas anees que aparecieran los problemas de disminución de
~ imerés y autoestima. Dice: «No me veo capaz de proyectar y tramitar los enredados impues-
e
tos fiscale.~ que son mi especialidad. No puedo seguir la pisca de codos los hechos y factores
11i que durante años han consticuido mi segunda vida. Incluso las matemá1ic..1s, que utilizo para
~ mi trabajo -que son relarivamenre simples y directas-, me resultan imposibles de manejar».
e
~ Las pregumas siguientes revelan que, al pacieme, le ha resultado cada va más difícil llevar a
1
o
u.
cabo las mínimas reparaciones en su casa y resolver los problemas mecánicos de su coche, si-
cuaciones en las que antes era muy hábil. Asimismo, muchas veces ha olvidado cica.,, ha tras-
papelado documentos y ha perdido las llaves y sus gafas de sol. Parece ser incapaz de poner
<(
U)
orden en lo que anteriormente era una vida bien ordenada.
oz
U)
La esposa del Sr. B al principio se enfadaba y se senda frustrada, porque pensaba que rodo
U)
<( era «pura indolencia y desinterés» por parte de su marido. Pero. más tarde, cuando el
::;
o Sr. B comenzó a presentar mayor tendencia al llanto, sin deseos de ir a trabajar y, por úlrimo,
 l
•
308 ❖ DSM-IV. Estudio de casos
se negaba a salir de la cama, insistió en que buscara ayuda psiquiátrica. El psiquiatra del Sr. B
vio que estaba deprimido e inició una psicoterapia dos vece, por semana y bajas dosis de ami-
triptilina. Cuando el paciente y su esposa asociaron un aumento notable de su letargo y con-
fusión al antidepresivo, la amitriptilina fue sustituida por imipramina, también a dosis bajas.
Pese al incremento de la confusi ón y la incoherencia del Sr. B, el psiquiatra aumentó la
dosis diaria hasta 300 mg, considerando que probablemente los trastornos cognoscitivos del
paciente y el embotamienro del sensorio estaban más relacionados con la sintomatología de-
presiva que con los efectos adversos de los cricíclicos. A su va, el paciente comenzó a tener
problemas para orinar. Ocho meses después del inicio de los síntomas se realiza el ingreso del
paciente con la recomendación de valorar la posibilidad de iniciar terapéutica eleccroconvul-
siva (TEC).
Los datos más significativos obtenidos de la historia psiquiátrica en el momento del in-
greso del paciente revelan que el deterioro cognoscitivo del Sr. B era anterior al comiem.o de
los síntomas afectivos. Los problemas para recordar detalles de los contratos en los que esta-
ba trabajando, el olvido de citas )' el hecho de traspapelar, a menudo, importantes docu-
mentos se iniciaron aproximadamente un año antes de presentar los síntomas afectivos. Sus
compañeros notaron que estaba más distraído y que se había reducido su capacidad de pla-
nificación estratégica. A consecuencia de sus múltiples errores, muchos clientes importante,,
han dejado su bufete. La historia y las exploraciones físicas y neurológicas del Sr. B son ne-
gativas. En cambio, la resonancia magnética revela una pérdida difusa de tejido corrical en
el paciente. ·
Se ha sustituido la imipramina por un inhibidor selectivo de la recaptación de scrotoni-
na. Recibe intensa psicoterapia para su deficiente rendimiento laboral y para sus problemas fa-
miliares, centrada en disminuir la carga de responsabilidades. Su esposa recibe también aseso-
ramiento familiar. El estado de ánimo del Sr. B comienza a mejorar progresivamente eras 1
semana de hospitalización. Está más alerta; su estado de ánimo, sueño y apetiro han rpejora-
do, y las relaciones familiares se han vuelto más positivas y cordiales.
Se le da el aira 3 semanas después de su ingreso. Dado que no ha recuperado su capaci-
dad intelectual para formular complicadas estrategias fiscales, y presenta una capacidad grave-
mente deteriorada para recordar datos matemáticos, se le han asignado careas menos comple-
jas y exigentes en su bufete de abogados.
Diagnóstico DSM-W
Eje I: F00.03 Demencia tipo Alzheimer, de inic io temprano, con estado de
ánimo depresivo [290.13)
Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]
Eje !Il: Enfermedad de Alzheimer [331.0]
Eje IV: Inicio de una grave enfermedad incapacitante en el contexto de res-
ponsabilidades laborales de elevada tensión
EEAG = 45 (último año) ; EEAG = 60 (acrual)
Eje V:
Comentarios
La situación del Sr. B refleja una de las distinciones más habituales y com-
plejas de diagnóstico diferencial. ¿La depresión del sujeto está causando los sín-
Autotest ❖ 309
tomas de «seudodemencia» o es la depresión un síntoma temprano de la demen-
cia? Parte de la confusión es debida a los términos que se utilizan para describir
las principales categorías de los trastornos: necesariamente simplificados e inca-
paces de ajustar el amplio rango de psicopatología característica de cada una de
ellas. Así, los Trastornos del estado de ánimo, cuya característica predominante
son los síntomas afectivos, suelen ir acompañados de deterioros cognoscitivos si-
milares a los observados en la demencia o de síntomas psicóticos, como los que
se ven en la Esquizofrenia. A su vez, la d emencia, aunque con mayor predomi-
nio de cualquier trastorno cognoscitivo, también suele ir acompañada de sínto-
mas afectivos y psicóticos. En cualquier situación clínica que se presente, sobre
todo en depresiones de inicio tárdío, es preciso evaluar la posible contribución de
un Trastorno del estado de ánimo o de una demencia. Es muy frecuente que la
depresión d e inicio tardío vaya acompañada de cambios cerebrales que son visi-
bles mediame la sofisticada resonancia magnética. Dado que los déficit cognosci-
tivos del pacien te eran anteriores al inicio de los síntomas depresivos y, además,
persistieron eras la mejoría de la depresión, el diagnóstico adecuado parece ser el
de Demencia con estado de ánimo depresivo. Obviamente, aunque el Sr. B pre-
senta un dererioro claro y significativo en su memoria y en su capacidad de eje-
cu ción, todavía puede desenvolverse en su exigente trabajo gracias al elevado ni-
vel de su rendimiento previo.
❖ Estudio de un caso: Dificil de tratar
El Sr. M tiene 26 años, es soltero y está sin trabajo. Tiene antecedentes de trastorno psi-
cótico de 6 años de duración y está siendo tratado en un programa de atención de un hospi-
tal universitario. Vive en un apartamento supervisado y recibe una ayuda del Supplemental
Security lncome y de Medicaid. El personal, frustrado por la limitada mejoría del Sr. M a pe•
sarde sus intervenciones psicofarmacológicas y de rehabilitación activa, han presentado el caso
en un centro especial para su revisión y reevaluación. El Sr. M sigue presentando algunos sín-
tomas y es incapaz de desenvolverse en el área laboral y en las relaciones con sus compañeros.
Sin embargo, tanto él como sus padres siguen esperando que recupere la •normalidad» y q ue
pueda trabajar.
De niño, el Sr. M presentaba una manera peculiar de relacionarse y, por consiguiente, le
1
0
resulraba difícil hacer amistades. A los 12 años de edad, una consulta psiquiátrica reveló un
•problema de personalidad•. Cuando tenía 13 años, a su madre se le diagnosticó un cáncer;
5
:l murió después.de 3 años de extenuante enfermedad. En ese momento, el paciente inició era-
~ camiento psiquiátrico semanal que continuó durante 5 años.
i.
~ Pese a la disminución de su rendimiento escolar, el Sr. M se graduó de la escuela supe-
rior a los 18 y comenzó la universidad. Fracasó en codos sus cursos en el primer semestre y
-~ regresó a casa donde se quedó aislado y sin trabajo. A los 19 años de edad, un nuevo psi•
"i quima le diagnosticó una •esquizofrenia límite». Los tesrs psicológicos indicaban •psicosis in•
j cip,~nte» en un •sujeto pasivo-agresivo con elevada ansiedad y notables necesidades de de-
< pendencia pasiva».
; El primer ep,sodio psicótico y su primera hospitalización ocurrieron cuando contaba
g 20 años, a la semana de que su padre se volviera a casar. Presentaba ideas delirantes de gran-
¡ diosidad , aseguraba que podía volar, comen1.ó a interesarse por el sexo y se volvió agresivo.
o El examen del estado mental revelaba que era un paciente suspicaz, agitado, con afecto ina-

310 ❖ DSM-IV. Estu d io de casos
propiado y embotado y procesos de pensamiento caracterizados por descarrilamiento y pre-
cipitación. Creía poder leer las mentes y algunas veces decía que sus pensamientos no eran
suyos. Presentaba vaga ideación suicida y homicida sin intentos suicidas. Se le prescribie-
ron 400 mg/dla de clorpromacina. Los síntomas del Sr. M mejoraron, y se le dio el alta a
las 3 semanas y media. La impresión diagnóstica en aquel momento era de Esquizofrenia
paranoide.
El Sr. M volvió a casa con su familia, comenzó tratamiento con un nuevo psiquiatra pri-
vado, e inició un programa de rehabilitación en un hospital de día y terapia familiar. En casa,
el Sr. M mantenía el papel de inválido y de persona poco exigente caracterizado por el hecho
de que sus padres le atendían demasiado, con protección e infantilización excesivas. En el pro-
grama de día, durante los 2 años siguientes, fue aislándose socialmente, presentaba una con-
centración deficiente y con frecuencia mostraba un comportamiento provocador y con ten-
dencia a la intrusión, además de síntomas depresivos. Sus padres se mostraban críticos con el
escaso rendimiento del hijo, pero se negaban a aceptar su nivel de disfunción.
Cuando tenía 22 años. su madrastra tuvo un hijo. Los síntomas del paciente empeora-
ron. y sus padres decidieron ingresarlo en un programa de internado fuera del Estado. En se-
guida, presentó una descompensación psicótica florida y se le hospitalizó, esrando en una si-
tuación parecida a la de su primer episodio.
Se le trató con una media de 40 mg/día de haloperidol y mejoró levemente. A c.1usa de
los síntomas maníacos de su cuadro se cambió su diagnóstico por el de Trastorno esquizoa-
fectivo. Comenzó tratamiento con lirio y pronto se suavizó su tono y mejoró su focalización
de la atención. Mostró un afecto más apropiado y disminuyeron su hipersexualidad y sus ideas
delirantes, aunque continuaba su menguada concentración y la intermitente impulsividad in-
fanciloide.
Después de 2 meses, se le dio el alta con haloperidol (1 O mgldía) y lirio (900 mg/día).
Su nivel de litio se estabilizó en I mEq/1. Fue trasladado a un programa de apartamentos su-
pervisados y continuó en el programa de día. Siguió también el tratamiento ambulatorio con
el médico residente de consultas externas y durante los 2 años siguientes se le mantuvo con
dosis bajas de haloperidol (5-1 O mg/d ía) y lirio (900 mg/día). Aunque periódicamente está
sintomático, nunca se ha mostrado claramente psicótico.
A pesar de los programas de rehabilitación extensiva, su actividad prelaboral y social se
ha mantenido sin cambios. A los 23 años, fue enviado a un nuevo programa de día para re-
habilicación social y laboral, mientras seguía en la clínica ambulatoria del hospital, un •grupo
de ex alumnos• y un grupo de familia con sus padres.
Varios meses después, se le asignó una nueva psiquiatra residente. El paciente volvió a pre-
sentar síntomas paranoides y solía llamar a casa para tranquilizarse. Puesto que los síntomas
afectivos no eran notables, la nueva residente cambió el diagnóstico de Trasrorno esquiwafec-
t ivo por el de Esquizofrenia paranoide crónica. Se aumentó el haloperidol de 5 a 20 mg/día y
se suspendió el litio, sin que se observase ningún cambio evidente en los síntomas.
Cinco meses después, los síntomas paranoides del Sr. M aumentaron de nuevo pese al
haloperidol adicional. Esta evolución convenció a otro nuevo residente para probar una dosis
superior de neurolépricos, y se aumentó el haloperidol hasta 50 mg/día. Después de 2 meses,
el paciente mostraba una mínima mejoría de los síntomas y se cambió el haloperidol por hi-
drocloruro de flufenacina, con mejoría moderada.
Se le volvió a asignar un nuevo residente, 4 meses después. El Sr. M continuaba con •epi-
sodios paranoides» cada 2 o 3 días, acompañados de intensa ansiedad. Su madrastra había ob-
servado que durante los últimos 6 meses sus llamadas a casa habían aumentado en frecuencia.
Según ella, el paciente manifestaba temor a salir de su apartamento e ideación suicida, cosa
que él negaba. Durante estos episodios, respondía normalmente a los neurolépticos, al apoyo
y a la tranquilización.
Autotest ❖ 3 11
'!'
Diagnóstico DSM-IV
Eje l: F20.02 Esquizofrenia, tipo paranoide, ep isódico con síntomas resi-
duales interepisódicos [295.30) (provisional, descartar Tras-
romo esquizoafectivo)
Eje 11: Rasgos pasivo-agresivos y dependientes de personalidad (premórbidos)
Eje lll: Asma infantil, en remisión
Eje TV: Sin aclarar en el presente; en el pasado, muerte de la madre, el padre se
vuelve a casar, cambios frecuentes de tratamiento
Eje V: EEAG = 35
Comentarios
La categoría Trastorno esquizoafectivo fue incluida en el DSM-IV para des-
cribir a sujetos que se encuentran en el límite entre la Esquizofrenia y los Trasror-
nos del estado de ánimo, pero no realiza del todo bien su función. Es difícil deci-
dir hasta qué punto han de ser relevantes los síntomas afectivos para justificar un
Trastorno esquizoafeccivo. El DSM-TV no se pronuncia en esta cuestión y, por
esto, es poco fiable. Aunque la histo ria del Sr. M se caracteriza por remisiones par-
ciales y exacerbaciones, parece que los episodios de este trastorno han sido más o
menos continuos desde la primera vez que aparecieron hace 6 años. Tiene perío-
dos en que los síntomas más relevantes son las ideas delirantes y las alucinaciones,
otros períodos en que p redominan los síntomas maníacos, y algunos caracteriza-
dos básican1ente por síntomas negativos de Esquizofrenia o de Depresión. El cua-
dro clínico que se solapa con la Esquizofrenia y el Trastorno esquizoafectivo ge-
nera mucha confusión tanto en el diagnóstico como en el tratamiento.
❖ Escudio de un caso: Nada va bien
La Sra. W es una mujer de 34 años que se ha divorciado 2 veces, que llega a la clínica
j ambulatoria tras la insistencia de su novio. Reconoce estar deprimida, pero no quería buscar
ayuda porque dudaba de que le pudiera servir de algo. Desde que tiene uso de razón, la
~ Sra. W ha padecido lo que ella misma describe como continua depresión. Para ella, la vida
fe
sólo es una serie de desengaños y luchas sin esperanza, pero nunca ha llegado a plantearse se-
riarnente el suicidio. En ocasiones tiene hipersomnia y está algo obesa a causa de un apetiro
ie excesivo que no puede controlar.
1
-;;; Conoció a su actual novio hace 2 años y quiere casarse con él, aunque le acosan dudas y
preocupaciones. Su novio rompió con su ex novia el pasado año, pero la Sra. W sospecha con-
-
ir
tinuamente que todavía siguen viéndose. Suele pasar con el coche por sus respectivas casas
< para atraparles juntos y continúa haciéndolo aun a sabiendas de que la ex novia se trasladó a
; otro Estado. En una ocasión, tras descubrir una antigua carra de amor en el ropero de la ha-
~ bicación de su novio, se deprimió hasta ral punto que no pudo levantarse de la cama en una
~ semana. No quiso comentar el tema de la carra con él y, después, se sintió bastante desani-
0 mada durante algún tiempo.
312 ❖ DS M -IY. Estudio de casos
La paciente no puede entender por qué su novio está con ella, ya que se considera poco
atractiva e insulsa. Por lo general no puede disfrutar cuando están ¡u ntos, ni siquiera hacien-
do algo que haya estado esperando con interés. En esos momentos se deprime todavía m~s y
se muestra más ansiosa, le pide que la lleve a casa y se siente terriblemente culpable. Sabe que,
de no ser por la persistencia de su novio, la relación habría terminado hace tiempo.
La Sra. W cal ifica de ambivalente la relació n con su padre. Solía pegar a sus dos hijos con
un cinturón hasta que llegaron a la pubertad y algunas veces, cuando estaba bebido, la insul-
taba y la menospreciaba (p. ej., llamándola •estúpida perra• o «desperdicio de esperma»).
C uando no había bebido podía ser muy carif\oso, afectuoso y moscrarse arrepentido. La pa-
ciente nunca estuvo muy segura de SI lo que su padre le decía cuando estaba borracho era de-
bido a los efectos del alcohol o si lo sentía de verdad. Con todo, siempre le pareció q ue el pa-
dre prefería a su hermano mayor y que se arrepentía de haber tenido una segunda hija. Su
madre murió de un ataque al corazón, cuando ella tenía 17 anos.
De los 12 a los 14 años, la Sra. W manruvo relaciones sexuales con ,u do. Solía ocurrir
una o dos veces por semana. Al principio la hacía sentar en su regazo; luego él se arrimaba y la
acanciaba y, al final, llegaban a la masturbación y al sexo oral. Todo acabó cuando su río tra-
tó de penetrarla y el la gritó de dolor y de pánico. Siempre prorestaba, pero finalmente se ren-
día a su, ruegos, explicaciones o amenazas de revelarlo todo. Lo que más 1em ía era lo que su
padre pudiera hacer o decir si llegaba a saberlo. Pero también se sentía avergonzada y culpable.
(«Confiesa: Debería haber dicho no, pero nunca lo hice,,.) Nunca se lo contó a sus padres.
La pacienre fue una estudiante mediana, sin antecede111es de 1ndisc1plina ni problema1
con drogas en la e,cuela. Su tutor le aseguraba que su rendimiento académico era bastante in-
ferior al que pod ía obtener por su capacidad, pero la paciente pensaba que «como mucho po-
día llegar a ser una estudiante media» y que «tenía las calificaciones que merecía» T uvo po-
cos amigos íntimos y numerosos admiradores. Era atractiva, pero tímida e insegura. y no ha-
b1a tenido un novio formal hasca que se comprometió para casarse a los 17 años de edad. El
matrimonio se suspendió 2 meses anres de la boda al descubnr que su promecido tenía un lío
de faldas. Deseaba perdonarle, pero acabó con el compromiso. La paciente conoció a su pri-
mer mando poco después de graduarse en la escuela superibr. Supo, al momento, q ue no ha-
bía realizado la mejnr elección. El marido era mucho más mayor que ella y tenía una historia
de pocos traba¡os y muchos arrestos, pero pensó que una mu¡er y una familia •le enderezarí-
an,,. Esruvieron casados 8 años y tuvieron dos hijos. Los primeros 2 anos fueron sausfactonos,
pero él se iba aburriendo cada va más, comenzó a sentirse atrapado y al final abusaba de ella
física y sexualmente.
Los amigos )' algunas insmuciones trataron de mtervenir, pero la Sra. "i,I se negaba siem-
pre a acepcar su ayuda. Ahora reconoce que debería haber abandonado a su mando, pero en-
tonces no consideraba que la situación fuera tan mala como los demás decían, y estaba resen-
nda por los esfuer7.0s que hacían para que acabara una relación que ella deseaba que funcio-
nara bien. El marrimonio acabó cuando su marido fue enviado a la cárcel.
Entonces la Sra. W consiguió su primer trabajo, de camarera en un pequeño bar, con d
que obtenía pocos ingresos. Un amigo le ofreció un trabajo mejor, pero lo rechazó, según
dice: •porque no me gusca aceptar caridad». Comenió a hacer cursos en una escuela téc111ca
de secretariado pero no pudo encontrar trabajo dt:Spués de acabarlos. Lo explica así: •Nunca
lo conseguiré. No soy el upo de persona que desean contratar•.
En el bar conoció a su segundo mando, quien acabó ofreciéndole un nuevo trabajo como
bailarina de topless. Consideraba que era una actividad despreciable, pero •ganamos más dine-
ro y no sé cómo podría haberlo rechazado•. Él físicamente no abusó de ella ni la amenazó, pero
abusaba verbalmente y era alcohólico. Se divorció de ella después de 2 afias de matrimo1110.
La paciente conoció a su actual novio, el Sr. S. en un grupo de terapia para familiares de
alcohólicos; había entrado en el grupo por recomendación de su segundo mando, una de las
Autotest ❖ 313
veces en que él trataba de desintoxicarse, y siguió con el grupo después del d ivorcio. El Sr. S
no tenía antecedentes de consumo de drogas ni conducca delictiva o agresiva La Sra. W se
dio cuenta de que era el hombre que más la esraba apoyando, en el que más podía confiar,
que era atractivo y el más comprensivo de todos los que había conocido. Normalmente que-
ría casarse a los 2 meses de conocer a sus anteriores novios, pero ahora, después de 2 años, si-
gue ambivalen1e y pesimista respecto al Sr. S y más deprimida que nunca; por ese motivo, el
Sr. S insistió en que acudiera a una clínica para evaluación psiquiátrica.
Diagnóstico DSM-IV
Eje I: F34.l Trastorno distímico [300.4 )
Eje II: F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado (301.9) (trastor-
no depresivo o pasivo-agresivo d e la pe rsonal idad)
Eje III: Ninguno
Eje IV: Dudas acerca de su novio
Eje Y: EEAG = 55 (actual); 55 (mayor nivel en el último a ño)
Comentarios
Esre tipo de c uadro suele encontrarse en la práctica clínica e ilustra la difi-
cultad para distinguir entre el funcionamiento de la personalidad y el del esca-
do de á n imo. Esta distinción fue e l o rigen d e una consid e rable controversia en
las deliberaciones del DSM-IY. Se desarrolló un conjunto d e criterios para el
trastorno d epresivo de la personalidad y se comprobaron después en los estudios
d e campo de los Trastornos de la personalidad del DSM-IY. Inesperadamente,
estos criterios n o se solapaban tocalmente con el Trastorno distímico, pero no
hubo sufic1enres pruebas e mpíricas para incluirlo en una categoría aparee del
DSM-IY. Por esto se ha incluid o como un ejemplo d e Trastorno de la persona-
lidad no especificado, y es un criterio de investigación recogido en el apéndice
9 del DSM-IY.
~ También suscitó mucha discusión el valor del constructo trastorno de la per-
: sonalidad aucodescrucciva, que se incluyó en un apéndice para estudios posterio-
j res en el DSM-III-R. E n el DSM-JV se eliminó este diagnóstico, porque se sola-
- paba demasiado con los d emás Trastornos de la personalidad y los T rascornos del
i estado de ánimo, y resultaba muy difícil o imposible distinguir los patrones in-
~ con scientemente motivados propios del comporcamie nco aucodescruccivo, de los
iº comporram1entos autodestruccivos que se deben a consecuencia de un ambiente
u. de abuso o que estén asociados a otros trastornos mentales. De codas maneras, e l
i constructo de trastorno d e la personalidad au rod estrucciva e~ útil para casos con-
~ creeos, sobre codo cuando se plantea un tracamienro psicodinámico. El diagnós-
"' rico puede codificarse como un ejemplo de Trastorno d e la personalidad no es-
~
o pec1ficado.
 t ❖
1
DSM- lY. Estudio de casos
314 ❖
❖ Estudio de un caso: lnicio tardío de los síntomas
La Sra. S es una mujer viuda de 71 años de edad que acude a consulta psiquiátrica a pe-
tición de su hija. Los sí momas de la paciente se iniciaron l O meses ames, con problemas para
respirar, miedo a tener un ataque al cora1.ón, vértigo, palpitaciones y temblores. Tres meses
ames de esca evaluación, consultó con un otorrinolaringólogo por sus vértigos, después que el
médico de familia le hiciera un diagnóstico de presunción de síndrome de Méniere. Sin em-
bargo, el ororrinolaringólogo no encontró lesiones en el oído interno, y se le diagnosticó un
T rasrorno de ansiedad para el que se le prescribió una dosis baja de diacepam.
La Sra. S refiere que el primer episodio se presentó mientras cuidaba de sus nietos. No
atribuye los episodios a ningún acontecimiento vital y piensa que, si fueran causados por su
«nerviosismo», debería haberlos tenido mucho antes, cuando, siendo más joven, ruvo que cui-
dar de su familia y se enfrentó con muchos problemas económ icos. Ha llegado a presentar
hasta tres crisis de angustia al mes y en una ocasión acabó en una sala de urgencias por un po-
sible infarto de miocardio. El médico de urgencias observó que la paciente tenía una arritmia
sinusal normal con cuatro o cinco contracciones auriculares premaruras por minuto. Se le
aconsejó reducir el consumo de cafeína y nicotina y continuar con el diacepam.
Desde el inicio de los síntomas, la paciente ha reducido sus relaciones sociales, se queda
en casa gran parte del tiempo y ha dejado de conducir sola. Al evaluarla, la Sra. S admite a
reganadientes que está desanimada y algo desmoralizada por su problema y porque esro le ha
obligado a limitar sus actividades. Se siente desgraciada porque ya no puede actuar como el
«puntal» de la familia, papel que ha desempeñado desde la adolescencia. Asegura que última-
mente ha comenzado a preguntarse «cuál es el sentido de todo esto».
La paciente era la mayor de los seis hijos de una gran familia de inmigrantes. A los 13
años, su madre cayó gravemente enferma después de un ataque al corazón, y la Sra. S tuvo
que encargarse del cuidado de sus hermanos menores y de muchas rareas del hogar, ademá~
de cuidar de su madre pomada en cama. Cuando la paciente tenía 17 anos de edad, su ma-
dre murió.
En seguida, se casó con un hombre joven que entonces se enrolaba en el ejército, por lo
que la Sra. S tuvo que encargarse ella sola de la mudanu a una nueva casa y, ~urante mucho
tiempo, de su primer hijo nacido entonces. Dice que su matrimonio era felii. y que su mari-
do, aunque tranquilo, era diligente en proveer lo necesario. A ella le gustaba su «estabil idad»,
formalidad, sus costumbres anticuadas y el hecho de que la necesitara. Durante wdo el ma-
trimonio la Sra. S se encargó de la economía de la familia y fue ella quien tomó las principa-
les decisiones. Durante roda su vida de casada, trabajó de camarera y secretaria para colabo-
rar en los ingresos familiares y poder hacer frente a la educación universitaria de sus dos hi-
jas. El Sr. S murió hace 2 años.
La Sra. S dice que aunque le echa mucho de menos. pensaba que se las había arregla-
do muy bien durante los 2 años transcurridos desde la muerte de su marido. Cree haber
sido una fuente de apoyo y ayuda para sus hijas, que ahora tienen 43 y 40 años y tienen
dos hijos cada una. Su hija menor sufre esclerosis múltiple y sólo puede realizar alguna mí-
nima rarea en casa. Hace un año, el marido de esta hija tuvo un lío con otra mujer, lo que
provocó la separación inmediata y el consiguiente divorcio. Esre yerno era el favorico de la
Sra. S y su ayuda había sido siempre muy valiosa en el mantenimientu de la casa v en las
rareas del hogar; por eso, la separación y el divorcio de su hija le supuso un gran ·golpe y
una «verdadera puñalada», aunq ue dice que lo primero que debe tener en cuenca es la feli-
cidad de su hija.
En la entrevista con las hijas de la Sra. S queda pateme que ambas apoyan a su madre.
Les gustaría que ella les dejara ayudarla en sus problemas emocionales; pero en su lugar, la pa-
ciente se describe a sí misma como una persona totalmente independieme, fuerce y sana.
315
Autotest
Diagnóstico DSM-IV
Eje 1: F40.0l Trastorno de angustia con agorafobia [300.21]
F32.9 Trasrorno depresivo no especificado [311]
Eje II: Z03.2 Ningún diagnóstico [V71.09]
Eje III: Hipertensión [40 J.9]
Eje IV: Muerte del marido 2 años antes, enfermedad y divorcio de su hija
Eje V: EEAG ~ 50 (actual); 60 (mayor nivel en el último año)
Comentarios
El aspecro más insólito de este cuadro es el inicio tardío de los síntomas. Mu-
chos sujetos con Trastorno de angustia presentan la primera crisis de angustia en-
tre su adolescencia y la mitad de la tercera década de la vida. El inicio adpica-
mente tardío de cualquier rrasrorno debería poner sobre aviso al clínico para lle-
var a cabo u~ profundo esrudio con el fin de descartar la posible intervención de
una enfermedad médica o una sustancia (en este caso, la cafeína y la nicotina) o
de los efectos secundarios de un medicamento. Los sujetos de edad avanzada son
muy proclives a presentar enfermedades médicas subyacentes, a tomar muchos
medicamenros y a tener problemas en la eliminación de medicamentos, de ma-
nera que puede presentar niveles plasmáticos excesivamente elevados, dando lu-
gar a psicoparología.
La relación entre el Trastorno de angustia y la depresión es interesante y va-
riable. Aunque los Trastornos de ansiedad y del estado de ánimo pueden darse en
cualquier secuencia temporal, el cuadro que acabamos de describir, en el que los
síntomas de ansiedad preceden a los síntomas depresivos, es el más común. Los
síntomas depresivos suelen representar cierro tipo de d esmoralización a conse-
cuencia del sentido de pérdida d e control e inadecuación que generan los sínto-
mas de angustia y su consiguiente evitación.
❖ Estudio de un caso: Un abanico de síntomas
El Sr. E es un hombre de 40 afios, casado recientemente, que acude para evaluación psi-
quiátrica. Dice: «Escoy nervioso y preocupado por mi salud y rengo miedo de que esto afecte
{ mi matrimonio». Toda su vida se ha preocupado mucho por su salud, pero estas preocupa-
-~ ciones han empeorado durante su noviazgo y luna de miel. Los síntomas del Sr. E son innu-
~ merables. No puede dormir si la habitación está demasiado oscura o si tiene demasiada lu1., si
~ la, sábanas están frías o arrugadas, si se olvida su aerosol nasal o si hay ruido. Teme las pesa-
¡ dillas, los ataques de asma nocturnos o morir mientras está durmiendo. Suele despertarse a
J causa de sus pesadillas, normalmente cuando es perseguido o ahogado, sudando por el páni-
< co. Eslá preocupado porque la falca de sueño pueda reducir su ritmo de vida y arruine su efi-
"' ciencia en el trabajo.
~ El paciente ha sido siempre ansioso y dado a preocuparse. Espera lo peor, se espanta cada
~ ve1. que suena el teléfono por miedo de que sean malas noticias, y sospecha que sufre alguna
~ enfermedad grave. Presenta frecuentes palpitaciones, insuficiencia respiratoria, vértigo y entu-
3 16 ❖ DSM-lV. Estudio de casos
mecimiento en los dedos, y le han practicado múltiples exploraciones físicas y electrocardio-
gramas. Las pruebas negativas de esas exploraciones no logran tranquil izarle. El Sr. E está con-
vencido de que los médicos no le revelan t0da la información, y ha tomado la determinación
de hacerse más pruebas hasta que lleguen a diagnosticar su enfermedad. Presenta también tras-
tornos gastrointestinales, frecuentes d iarreas o esrreñimiento y, algunas veces, náuseas y vó-
mitos. Su padre murió de una enfermedad cardíaca y su madre de cáncer, y está seguro de
que ya tiene, o pronto tendrá, una de esas enfermedades o las dos.
El paciente también se muestra extremadamente ansioso con su trabajo. Es corredor de
bolsa, responsable d e grandes transacciones económicas y nunca puede relajar su concentra-
ción, ni s1qu1era escando de vacaciones. Se ha sentido notablemente ansioso en la realización
de su vida sexual, últimamente más activa, y presenta eyaculación precoz. Hay muchas sirua-
c1ones específicas que lo po nen especialmente nervioso, como que le hagan esperar, hacer cola
para ver una película, llevar unos pantalones por segunda vez sin haberlos lavado, llevar bille-
tes de dólar sucios, etc., y hace LOdo lo posible por ev11ar, sin que le suponga gran dificultad
muchas de esras siruaciones. El Sr. E pasa pocas semanas sin sufrir una criris de angustia. És-
tas tienden a presentarse cuando tiene que hacer algo nuevo para él, cuando se ve obligado a
realizar alguna de las cosas que cerne, cuando tiene que hablar en público y, algunas veces, sin
que haya una raz.ón aparem e.
El Sr. E es una perso na muy precisa y exigente con la que resulta difícil vivir o trabajar
(y tratarle). Es controlador, abstraído en sí mismo y enloquecedoramente meticuloso y quis-
c.ruilloso. No se casó cuando era más joven porque tenía unas expectativas muy alcas sobre el
11po de m ujer que quería por esposa y porque sus constantes preocupaciones e orritantes há-
bitos eran intolerables para muchas mujeres. Su esposa ya ha comenzado a quejarse de algu-
nos aspecLOs de su comportamiento, y él tiene miedo de que ella le abandone si no cambia rá-
pidamente.
Diagnóstico DSM-IV
Eje 1: F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [300.0 J)
F41. l Trastorno de ansiedad generalizada [300.02)
F45.2 Hipocondría [300.7)
F52.4 Eyaculación precoz, probable (302.75)
Eje Il: F60.5 Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad (30 1.4)
Eje III: Trastornos físicos: no aparentes; descartar hipertiroidismo y abuso de
simpaticom iméticos
Eje IV: Recien te matrimonio y estrés conyugal
Eje V: EEAG = 60
Comentarios
Esca situación ilustra la cara y la cruz del enfoque «a sal ros» de la clasificación
que se llevó a cabo e n el DSM-IV El hecho de que los síntomas del paciente
cumplan criterios para muchos trastornos diferentes no quiere decir que quede
demostrado que son entidades de enfermedad independientes, cada una con una
patogénesis separada. D ebe quedar claro que los criterios del DSM-IV, en su ma-
Aucotcst ❖ 3 17
yor parce, no son más que descripciones de síndromes, y no presuponen que los
distintos trastornos representen p rocesos de enfermedad diferentes. Freud (autor
que hizo una importante contribución a la nosología de los Trastornos de ansie-
dad, al igual que Kraepelin con la nosología de los Trastornos psi,óticos y afec-
tivos) hubiera diagnosticado el cuadro del Sr. E de neurosis de ansiedad. El en-
foque a saltos del DSM-IV, en el que se hacen múltiples diagnósticos, tiene la
ventaja de proporcionar :nfo rmación más específica y fiable sobre el paciente,
pero tiene el inconveniente de materializar lo que pueden ser distinciones irrele-
vantes. El enfoque «globaliz.ador» del D SM-11 (American Psychiatric Association,
1968), que ofrecía una categoría única para la neurosis de ansiedad, tenía la ven-
taja de incluir bajo un mismo término una variedad de síntomas de ansiedad y so-
máticos, que suelen darse simultáneamente y que, probablemente, comparten una
misma parogénesis. Sin embargo, tiene el inconveniente de que se pierde infor-
mación y presupone w1a relación mayor entre los síntomas que la que se puede
presentar. El sistema a saltos del DSM-IV es muy útil siempre que no materialice
las divisiones y siempre que los clínicos sepan que los trastornos sólo pueden re-
presentar bloques del edificio descriptivo para una formulación diagnóstica. En
realidad, deberíamos suponer que todos los síntomas de ansiedad, somáticos y
compulsivos del Sr. E, no son más que diferentes manifestaciones externas de una
única patogénesis subyacente.
❖ Estudio de un caso: Fuera de control
El sargento O, de 35 años de edad, es un cocinero militar que llega al psiquiatra escolta-
do por un policía militar, porque, escando en la cocina, lanzó un cuchillo de carnicero, y por
muy poco no mata a un oficial superior. Comienza la entrevista llorando, pidiendo disculpas
y diciendo que debe de estar volviéndose loco.
El incidenre comenzó de una manera t rivial cuando el superior del sargento D le llamó
suavemente la atención por haber quemado el postre de la cena anterior. Pese a que el pa-
cienre recuerda claramente lo que ocurrió a continuación, no puede explicarlo. Dice que la
crítica de su capitán le enfureció y que se la tomó muy mal. Al parecer siempre se ha porta-
do así y asegura que nunca podrá cambiar: «No fue justo y me merezco algo mejor». El sar-
gento dice que cuando lanz.6 el cuchillo sonrió una especie de indiferencia, como si estuviera
!!l soñando o algo parecido.
s El paciente tiene muchos antecedentes de conducta impulsiva y violenta. De niño, tuvo
; problemas de concentración en la escuela y siempre hacía novillos, comenzaba peleas y pren-
j día fuegos. En casa no le podían controlar y, al final, fue enviado a una escuela militar muy rí-
& gida, donde llegó a apaciguarse considerablemente. Con todo, el paciente conunuó teniendo
i problemas en lectura y aritmética, y a los 17 años dejó la escuda para enrolarse en el ejército.
i La hoja de servicios del pacienre está manchada con muchos expedientes d.isciplinanos.
J Ocho veces se le han abierto expedientes y se le ha degradado en eres ocasiones. Sus ofensa_<
j incluyen eres ausencias sin permiso, conducir borracho en dos ocasiones, golpear a un oficial
< de grado superior e instigar peleas en el bar. El sargento D está avergonzado de su historial y
"' de su comporramiento pero piensa que es incapaz de conrrolar su «cruce de cables•: recono-
§ ce q ue su comporramiemo se agrava con la bebida, pero dice que no puede dejar de beber.
¡ Su conducta habuual consiste en no beber nada desde el lunes al viernes )' emborracharse
o completamente los fines de semana.
318 ❖ DSM- IV. Estudio de casos
Desde que escuvo en Vietnam, el sargento D presenta menor control sobre sf mismo.
Durante la ofensiva del Año Nuevo Lunar, disparó con una ametralladora mientras defendía
un campamento y mató a docenas de enemigos durante 12 horas seguidas. Accuaba de ma-
nera mecánica y despersonalizada, pero, al realizar el recuento de los cuerpos, comen1.ó a gri-
tar al darse cuenta de lo jóvenes que eran los soldados. No hubo ningún otro efecto inme-
diato, pero 3 semanas después vio otros cadáveres y comeni.6 a sufrir pesadillas relacionadas
con las batallas, crisis de angustia y pensamientos intrusos de culpa. Se le dieron 3 días para
evaluación y descanso. Se le trató con benrodiacepinas y los síntomas remitieron. Sin embar-
go, continúa teniendo pesadillas similares y pensamientos intrusos a intervalos irregulares, y
cree que ahora, más que nunca, se siente nervioso y con mayor tendencia a la violencia.
El sargento D es un hombre agradable y cordial. Tiene muchos amigos y mucho éxito
con las mujeres atractivas. Se ha casado dos veces y riene 5 hijos, aunque ambas esposas se di-
vorciaron de él a causa de su poca senedad y de su infidelidad. Cuando no tiene problemas,
es mur hábil, vigoroso y productivo en el trabajo. Se le hicieron varias menciones honoríficas
al valor en combare. El estudio del paciente incluye un electroencefalograma (EEG) y explo-
raciones neurológicas y psicológicas completas, las cuales no revelan ninguna patología del sis-
tema nervioso central.
Diagnóstico DSM -IV
Eje 1: F63.8 Trastorn o explosivo intermite nte [312.34)
F43. 1 Trasrorno por esrrés posrraumárico, crónico [309.81)
Fl 0.1 Abuso de alcohol 1305.00)
F9!.8 Trastorno disocia] (historia previa) [312.8]
F90.0 Trastorno por défic it de atención con hiperactividad, en re-
mis ión parcial [3 14.01)
Eje II: F60.9 Trastorno de la personalidad no especificado (personalidad
impulsiva) [301 .9)
E je III: Ningún diagnóstico
Eje IV: Re primenda de un oficial superior
Eje V: EEAG = 40
Comenta rios
Uno de los puntos débi les del sistema diagnóstico DSM-IV es que no desa-
rrolla una noso logía adecuada de la conducca impulsiva y agresiva. Probablemen-
te, esta d eficiencia sea debida a que los sujetos agresivos, en lugar de ser h ospita-
lizados o tratados en unidades psiquiátricas, son e ncarcelados y. por tanto, la in-
vestigación psiquiátrica de estos trastornos se e nc ue ntra notablemente limitada.
El Trastorno explosivo intermitente pretende ser un diagnóstico residual que se
utiliza sólo cuando no se puede aplicar un diagnóstico más específico y que ex-
pl ique m ejor el cuadro clín ico. No queda claro que el episodio violento actual d el
sargento D esté relacionado con los efectos tardíos de su experiencia durante la
g uerra y con un Trastorno por esrrés posrraumático, o si podría haberse dado in-
Autotest ❖ 319
dependientemente. El hec ho de que estos síntomas se re m onten a su infancia es
una muestra clara de que su conduc ta impulsiva n o es debida únicamente a sus
exp eriencias en la edad adulea, a unque pueden haber incensificado sus tendencias
agresivas. También debe te nerse en cuenta que algunos u tilizan , a veces, los sín-
tomas de un Trascorno por estrés posrraumático para evadir la responsabilidad,
legal o de cualquier otro tipo, de sus actos. La d escripc ión que hace el sargento
D de su experie ncia en el campo de batalla y sus consecuencias era muy vívida e
intensa para no conside ra rse seriamence. Los estudios indican, a su vez, que los
sujetos que abusan de su stancias tienen un riesgo I O veces mayor de cometer ac-
tos viole ntos que aquellos que no abusan de ellas. Debería diagnosticarse el Abu-
so d e alcohol del paciente y ser uno de los objetivos del traram ienco.
Los dos casos siguientes se discutirán juncos.
❖ Estudio de un caso: U n duro tra tamienco
La !ira. T, de 28 anos de edad, es una enfermera de quirófano que acude a urgencias eras
ingerir 15 comprimidos de meprobamaro. Tras ingerir las píldoras, ella misma se indujo el
vómico. Ahora, después de un lavado gástrico, está •aterrorizada• y quiere volver a casa.
Desde los 12 años y de manera recurrente, la Sra. T ha presentado ideación su1c1da y
ha cometido eres intenws previos de suicidio. Su estado mental que precedió al aconteci-
miento era de intensa ira y desesperación, provocado cuando su novio se marchó, encoleri-
zado, del aparcamenco porque ya escaba hasta la coronilla de sus constantes exigencias. A
continuación la Sra. T telefoneó a su psiquiatra y hahló con él durante I O min, ¡xro consi-
deró que 6 te se mostraba muy superficial y que no se interesaba lo suficiente por su enor-
me sufrimiento. Cuando ingirió las pastillas, sus pensamientos eran: •Esos bastardos lo van
a lamentar cuando sepan lo que me han obligado a hacer•. La paciente tiene antecedentes de
comportam1ent0s impulsivos y aucodestructivos que se remontan al princ1p10 de su adoles-
cencia.
La paciente había iniciado una psicoterapia de orientación psicodinámica, dos veces a la
semana, desde hada 9 meses. tras la ruprura con uno de sus muchos y tormentosos novios.
Durante los primeros meses, el tratamiento parecía ser la solución a codos sus problemas. Ella
y su rerapeuca estudiaban el significado de sus relaciones con los hombres, relaciones que eran
inmensamente agradables, pero que al final acababan decepc1on:índola, y llegaron a establecer
una línea clara con la relación que tuvo con su padre, igualmente inestable. ·
j La paciente es psicológicamente hábil y hace rápidos descubrimientos que le permiten es-
5 clarecer las vías de sus sentimienms, pensamientos y comportamienco. Estaba encantada de
:: que su terapeuta estuviera tan sansfecho con sus progresos y suponía que é) la consideraba su
j paciente predilecta. Parecía un prólogo promecedor para el tratamiento.
S Pero se le vinieron abajo todas sus esperan1.as cuando descubrió, a través de un amigo co-
il mún, que su terapeuca estaba casado, aparentemente fel i1. y que tenía dos hi¡os. Fue sinuen-
~ do cada vez más celos hacia la esposa y se preguntaba a quién preferiría realmente el terapeu•
fr ta s1 le dieran la oportunidad de escoger. Le comentaba sus múluples fantasías de que debe-
j rían casarse o como rnínimo tener una avenrura.
< Las a,ociac1one1, sueños y comportamiento de la paciente eran lo suficientemente claros y
"' centrado, para que el terapeuta pudiera hacer interpretaciones concisas y para que la Sra. T fue-
§ ra obteniendo introspección de gran utilidad y la liberara afecnvamente. Poi desgracia. su de-
,"'~ seo de casarse con el rerapeuca era cada vez más intemo, a medida que iba creciendo la sospe-
o cha de que elb no le gustaba o de que no la preferiría, dc.<;pue., de todo. Le acusó de cracarla
320 ❖ DSM -IV. Estudio de casos
sólo por el dinero o por la oportunidad que tenía de hacer «juegos mencales» con ella. El tra-
tamiento se había atascado en el momenco más amargo, meses antes a su intento de suicidio.
La Sra. T ahora se roma su intento de suicidio a la ligera y traca al psiquiatra de urgen-
cias (varón) con una combinación de desprecio y seducción. Se niega a hablar con nadie que
no sea •mi propio psiquiatra, e insiste en que éste vaya a urgencias para verla o que se le per-
mita volver a casa inmediatamente.
Diagnóstico DSM-IV
Eje!: F43.20 Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo (309.0)
Eje H: F60.31 Trastorno límite de la personalidad [301.83)
F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad [301.50)
Eje III: Ningún diagnóstico
Eje TV: Peleas con su novio
Eje V: EEAG = 25
❖ Estudio de un caso: Una vida turbulenta
La Sra. Ces una mujer de 24 años que parece que tenga sólo 16 y algunas veces se com-
porta como si tuviera 3. Puede ser tempestuosa, inestable, manipuladora, imposible de com-
placer, y está convencida de que los demás nunca hacen lo suficiente por ella. Tiene facilidad
para la frustración, sobre todo en las relaciones sentimentales, y ya ha cometido media doce-
na de intentos suicidas ocasionales (sin haberse hecho daño).
Pese a ser muy inteligente, causar, al principio, buena impresión, y ser una trabajadora
muy eficiente, los rendimientos en la escuela, en el trabajo y en terapia siempre han ido «a
tontas y a locas•. Pasó por eres escuelas de primaria y ha dejado los estudios. Trabaja en lo
que ella denomina •a su aire• en un empleo temporal porque la han echado de varios pues-
tos de trabajo por insubordinación. Piensa que jamás podrá trabajar en ningún sirio ni en
nada durante mucho tiempo porque acaba aburriéndose. Ha comenzado todo tipo de psico-
terapias desde los 17 años, sin que haya mostrado sacar de ellas ningún beneficio.
El curso de la Sra. C se caracteriza por períodos de relativa estabilidad, inrerrumpidos por
períodos turbulentos resultado de su elevada reactividad a las frustraciones diarias, sobre codo de
cipo sentimental. Cuando no está así, puede ser razonable y responsable, pero cuando pierde la
calma •se desata un infierno,. Sus emociones fuerces y negativas, sobre codo la cólera, hacen que
desaparezca cualquier pensamiento lógico de su mente, y se vuelve impulsiva y temeraria.
La paciente consulta porque se siente frustrada con su terapeuta actual, no quiere volver a
verlo)' está considerando la posibilidad del suicidio. Inició tratamiento con dicho terapeuta hace
algunos meses. Al principio quedó impresionada por sus modales y por su aspecto y, al parecer,
consiguió tranquilizarse y se comportaba muy bien en las sesiones. Dos semanas antes supo, por
llll an1igo, que el terapeuta estaba casado. En la siguiente sesión. la pacienre creyó que su tera-
peuta le prestaba menos atención y, además, no le sonrió cuando finalizó la sesión. Se sintió re-
chazada y enfadada y llegó a convencerse de que él era «como los demás: un despreciable hijo de
puta». Se fue a casa y le dijo a su novio que iba a matarse porque • no hay amor en el mundo».
La paciente nunca ha presentado manía, hipomanía o depresión con la suficiente dura-
ción para que justifique un diagnóstico de T rasrorno depresivo mayor o bipolar. Sus •bajo-
nes» generalme nte sólo duran unos cuantos días y desaparecen •después que mi estima se hin-
cha» o •cuando alguien interesante me pide salir..
Aurocesr ❖ 321
Diagnóstico DSM-IV
Eje!: F32.9 Trastorno depresivo no especificado (311)
Eje II: F60.31 Trastorno límite de la personalidad (301.83)
F60.4 Trastorno histriónico de la personalidad (301.50)
Eje !Il: Ningún diagnóstico
EjeTV: Problemas con su novio, sin trabajo estable
Eje V: EEAG = 60
Comentarios
La introducción del Eje II que aparece en el DSM-III era muy útil porque
llamaba la atención sobre los Trastornos de la personalidad que anees solían ig-
norarse. Sin embargo, en la actualidad, el problema más frecuente consiste en
sobrediagnosticar Trastornos de la personalidad en pacientes cuyos síntomas se
pueden atribui r al Uso de sustancias, a un Trastorno del estado de ánimo o a
la adaptación a una situación complicada. Nunca insistiremos lo basranre en
que, anees de realizar un diagnóstico de Trastorno de la personalidad, el clíni-
co debe evaluar la actividad del sujeto a largo plazo para asegurarse de que los
síntomas tuvieron un inicio temprano y un curso continuo y persistente. El
diagnóstico de Trastorno límite de la personalidad tiene sentido en el caso de
la Sra. T por el inicio temprano de sus síntomas y por tratarse de un curso
continuo. Sin embargo, la presencia de un Trastorno de la personalidad no ex-
cluye el desarrollo de Trastornos del estado de ánimo, adaptativos o de Uso de
sustancias, que a veces intensifican los problemas de personalidad y, de hecho,
puede predisponer de dichos trastornos. Por ejemplo, la Sra. T presentaba sín-
tomas depresivos a consecuencia de su fracaso con el terapeuta; sin embargo,
no eran de suficiente gravedad para cumplir los criterios de un Episodio de-
presivo mayor.
.2 En el caso de la Sra. C, algunos clínicos podrían centrarse en las caracte-
! rísticas de personalidad del Eje II, y considerarían los síntomas disfóricos como
~ secundarios a los Trastornos de la personalidad. Otros considerarían los sínto-
1 mas de personalid"ad de la pacienre secundarios a un Trastorno del estado de
-::< ánimo, caracterizado por una «disforia histeroide», o a una «depresión atípica»
~ en la bibliografía. El DSM-IV incluye el término «depresión arípica,, como una
i especificación, pero sólo debe aplicarse cuando los síntomas de los pacientes
f
~
cumplen criterios para un Trastorno depresivo mayor o un Trastorno disrími-
co, trastornos que no se pueden aplicar a los síntomas depresivos de la Sra. C.
~ La C TE-1 O ha incluido un diagnóstico denominado «depresión recurrenre bre-
~ ve» que consiste en episodios depresivos frecuentes, que duran unos cuantos
~ días. El DSM-TV no incluye esta categoría separada, pero menciona el trastor-
~
u no depresivo breve como ejemplo de Trastorno depresivo no especificado e in -
322 ❖ DSM-IV. Estudio de casos Aurotest ❖ 323

cluye los cr iterios de estudio para este trastorno propuesto en un 3péndice para
Diagnóstico DSM-IV
estudios posterio res.
Aun q ue la distinción entre el Eje I y el Eje II suele ser de utilidad, estos ca-
Eje I: R69 Diagnóstico aplazado [799.9]
sos ilustran cóm o algunas veces puede genera r mayor confusión. No debería es-
Eje II: R46.8 Diagnóstico aplazado [799.9]
tablecerse la disrinción e ntre los Trastornos del estado de ánimo y los Trastornos
Eje III: Aplazado
de la personalidad cuando se trata de casos q u e se encuentran en la frontera que
Eje IV: Sin hogar, intento sin resultados de contactar con su madre, mínima es-
existe entre ambos t rastornos y presentan síntomas de cada uno de ellos. Los
trucrura de apoyo social
Trastornos del estado de án imo que tienen un inicio temprano y un efecto in-
Eje V: EEAG; 35
tenso en la actividad d e u n individuo no pueden d istinguirse de los Trascornos
de la personalidad. El enfoque d iagnóstico más útil consiste e n incluir todos los
trastornos d el Eje 1 y d el Eje II q ue se aplican si n suponerles una etiología sub-
Comentarios
yacenre o u na relación enrre sí. El tratamienro debería basarse en los síntomas
diana q u e provocan mayor malestar al paciente y que son más susceptibles de
Con frecuencia, y sobre codo en el contexto de urgen cias, un paciente puede
controlarse con el tratamiento. ser un informador confuso y q ue causa confusión. Puede haber insuficiente in-
formación paralela sobre la que basar un posible diagnóstico. Todo lo que sabe-
••· Escudio de un caso: Imposible de explicar mos sobre el Sr. W es que se las arregla de una manera muy deficiente y que en
su comportamiento ha habido actirudes de amenaza y agresión. Ignoramos si ha
El Sr. W, de 42 años de edad, llega a la sala de urgencias psiquiátricas de un hospnal del estado consumiendo drogas o medicaciones, si padece una enfermedad médica, o
distrito desde un hotel local que, con fondos públicos, hace las funciones de asilo para los en- si p resenta ideas delirantes o al ucinaciones, síntomas afectivos, delirium o de-
fermos menrales sin hogar. El Sr. W está agitado, pero se muestra cooperador. Comienza la mencia. No sabemos nada del curso inicial de su trastorno ni de sus anteceden-
entrevista diciendo: ,Sólo quiero salir y encontrar trabajo hoy. ¿Piensa que seré capa·, de ha- tes, ni se dispone de orras personas que puedan revelar información. Es mejor re-
cerlo? No quiero volver a aquel hospital•. con ocer nuestra ignorancia en escos tipos de situación que establecer un diag-
Según doce el director, el Sr. W ha estado viviendo en el hotel-asilo durante los pasados 18
nóst ico parcial y quizá causar más daño q ue provecho. E l DSM-IV ofrece m uchas
meses. Cinco días anres de esca evaluación. trató de contactar con su madre, de la que no ha re-
cibido noticias durante 8 años. No dio con ella y comenzó a amenazar y a atacar a las personas maneras de tratar con la incertidumbre diagnóstica, y las exponemos a continua-
de la residencia. Llamaron a la policía ) llevaron al paciente a una clínica cercana donde se le ción desde la m enos específica a la más específica:
puso a disposición judicial a causa de su grave incapacidad y el peligro que representaba para los
demás. La clínica estaba llena, y se le hospitalizó contra su voluntad en un distrito cercano. R69 Diagnóstico o trastorno aplazado en el Eje 1 [799.9]
En pocos días se las arregló para de¡ar el hospital, viajar en autostop hasta San Francisco R46.8 Diagnóstico aplazado en el Eje II [799.9]
y volver al hotel que había sido su hogar. Aunque el personal del asilo no lo consideró v10- F99 Trastorno mental no especificado (no psicótico [300.91]
lemo ni pensaba que fuera una amenaza, se preocupó al verle aparecer de nuevo y llamó a la
F29 Trascorno psicótico no especificado [298.9]
polocía para que lo llevaran al servicio de urgencias del distriro.
Se sabe muy poco de la hostona ps1qu1ácrica del Sr. W. Su único contacto formal con el
[Clase de trastorno] no especificado, (p. ej., Trastorno depresivo no es-
sistema de salud mental de la comunidad lo constituye un episodio que ruvo lugar 5 d,as an- pecificado)
tes. Los trabajadores del asilo, que se rienen que repartir demasiados cliences, no han hecho [Diagnóstico específico] (provisional) (p. ej ., T rastorno esquiwfrenifor-
una historia psiquiámca formal del Sr. W. Destacan que el paciente ha estado «descompen- me [provisional])
sado y beligerante• durante algún tiempo y que ha ,do prendiendo pequeños fuegos en el asi-
lo durante varios meses.
El Sr. W explica una historia más bien vaga, pero dice que ha estado en hospitales psi-
qu,ácricos con amenoridad, que ha servido en la Marina y que ha trabajado. Afirma haber vi-
vido en el hotel durante 6 años y no 18 meses.
En el examen del estado mema!, el Sr. W se muestra cooperador y orientado en rodas las
áreas. Asegura que no tiene alucinaciones pero parece preocupado. Su aspecto es, a veces, el
de quien está muy alerta, pero afirma que no se siente, en absoluto, amenazado. Sus asoc1a-
c1oncs no se pierden. Su habla es ligeramente apresurada, pero toene un rono normal, y pre-
senca un ligero temblor en las piernas. Su memoria a corto plazo está claramente intacta, pero
parece que las confabulaciones y fantasías están embotando su memoria a largo plazo.
 Comentarios finales

Trabajar en el DSM-N durante los pasados años resul tó siempre interesante,

pero algunas veces algo árido y técnico. En cambio, trabajar en este libro ha sido
algo más que una tarea deliciosa ya que nos ha dado la oportunidad de ver cómo
funciona el sistema en la vida real. Aunque hay algo muy especial en el contacto
con el paciente que nunca puede verse reducido a una página escrita, comentar
los casos que hemos presentado fue una agradable compensación después de ma-
nejar los diagnósticos y los crrterios diagnósticos de manera aislada. Esperamos
que el estudio que el lector haga de los ejemplos que aparecen en este texto le re-
sulte n de utilidad, de la misma forma que para nosotros lo ha sido aprender a
trasladar el DSM-IV a la realidad de la práctica clínica.

325

.,,.
Indice alfabético de materias
A Abuso sustancias, trast0rno estrés postraumá-
Abstinencia. V Abttinencio alcohol; Abstinen-
cia sustancias.
- alcohol, 56, 63.
- - trastorno estado ánimo inducido sustan-
cias, 14'I.
- sustancias, 55-56.
- - trastorno psicótico inducido sustancias, 98.
Abuso alcohol, 63.
- - diferencias trast0rno distímico, 118.
- - trast0rno estrés postraumático, 171.
- - - explosivo intermitente, 319.
- o dependencia nicotina, 64.
- sustancias, comorbilidad trast0rno déficit
atención/h iperactividad, 16.
- - criterio diagnóstico DSM-IV, 61.
- - diagnóstico diferencial cambio personali-
dad, 306.
- - - - trastorno ciclotímico, 132.
---DSM-lV,61.
- - estudio casos, 60-6 l.
- - grupos criterio genérico, 56.
- - patrón desadaptativo consumo sustancias,
67.
- - pauta diagnóstico diferencial, 62-64.
- - trastorno disocia!, 22, 23.
l
+ico, 171.
- - tratamiento, 65-67.
Acatisia aguda inducida neuroléptico, 298.
Actividad ejecución demencia, 47.
Afasia demencia, 47.
Agnosia demencia, 47.
Agorafobia. V Trastorno angustia con agorafo-
bia; Trastorno angustia sin agorafobia.
- criterio diagnóstico DSM- IV, l SO.
Alcohol, dclirium abstinencia, 36.
- trastorno estado ánimo. V Trastorno estado
ánimo mducido alcohol.
Alucinación. V. Alucinación órdenes.
- órdenes, síntoma psiquiátrico fingido, 203.
- trastorno somatización, 182, 185.
Amnesia disociativa, diagnóstico diferencial
trastorno amnésico, 205-208.
Anorexia nerviosa, comorbilidad trastorno
dismórfico corporal, 228.
- - complicación , 228.
- - criterio diagnóstico DSM-JV, 223.
- - d iagnóstico diferencial trastorno depresi-
vo mayor, 228.
- - - - - dismórfico corporal, 196, 228.
- - - DSM-IV, 223.
- - esrudio ca.<os, 222-223.
327
328 ❖ fnd ice alfabé tico de materias
Anorexia nerviosa pauta diagnóstico diferen-
cial, 226-228.
- - tipo compulsivo/purgativo, 222, 223, 225,
226.
- - - restrictivo, 227.
- - tratamiento, 228-229.
Ansio lí1ico, tratamiento trastorno ansiedad
generalizada, 174.
Anticolinérgico, síndrome neuroléprico malig-
no/tratamiento trastorno bipolar I, 301.
Antidepresivo. V. Antidepresivo triciclico; lnhi-
bidor monoaminooxidasa.
- episodio maníaco inducido, 123.
- tratamiento depresión postpsicórica, 78.
- - trastorno ansiedad generalizada, 174.
- - - ciclotímico, 132.
- - - delirante, 92.
- - - depresivo mayor con síntomas psicóti-
cos, 108.
- - - esquiwafecrivo, 84.
- - - estado ánimo debido enfermedad médi-
ca, 137.
- - - estrés postraumático, 170.
- tridclico rratamiento trastorno angustia sin
agorafobia, 148.
- - - - depresivo mayor con síntomas atípi-
cos, 114.
Amipsicótico. V. Sustancias especificas por su
nombre.
- tratamiento esquizofrenia, 78.
- - rrast0rno depresivo mayor con sínromas
psicóticos, 108.
Apraxia demencia, 47.
Autismo infantil, 2-3. V. también Trastorno
f/1UtÍSU1.
Aut0res1 presentación caso, cambio personali-
dad debido traumatismo craneal,
trastorno déficit atención/hiperacti-
vidad, 303-307.
- - - paciente limítrofe, 303.
- sobre presentación caso diagnóstico aplaza-
do, 322-323.
- - - - esquiwfrenia tipo paranoide, .309-3 11.
- - - - estudio casos, 303-305, 307-308, 309-
310, 311-313, 314, 315-316, 317-
3 18, 319-320, 322-323.
- - - - grupo DSM-JI , 317.
- - - - sistema DSM-IV, 316-317.
- - - - trastorno adaptativo con estado áni-
mo depresivo, 319-320, 321-322.
Aurotesr sobre presentación caso trastorno angus-
tia con agorafobia, 314-315.
- - - - - - sin agorafobia, 315-317.
- - - - - depresivo no especificado, 320-322.
- - - - - disrímico, 311-313.
- - - - - explosivo intermitente, 317-319.
- - - casos demencia tipo Alzheimer, 307-309.
B - - - insomnio relacionado otro cra,,1orno men-
Benzodiacepina, tratarnienro dependencia sus- •
rancias, 65.
- - insomn io relacionado otro trastorno men-
tal, 239.
- - trastorno angustia sin agorafobia, 148.
Bera-bloqueanre, tratamienro en fobia social,
160.
Bulimia nerviosa, comorbilidad trastorno lími-
te personalidad, 228, 277.
- - complicación, 229.
- - criterio diagnóstico DSM-IV, 225-226.
- - diagnóstico diferencial rrasrorno depresi-
vo mayor con sínromas atípicos, 228.
- - - DSM-IV, 225.
- - estudio casos. 224-225.
- - pauta diagnósrico diferencial, 226-228.
- - tipo purgativo/tipo no purgativo, 227.
- - tratamiento, 228-229.
c - - - agorafobia, 150.
Cambio personalidad debido enfermedad médi-
ca, 259.
- - - - - autorest presentación caso, 303-307.
- - - - - diagnóstico diferencial consumo o
dependencia sustancias, 306.
- - - - - - - trastorno angustia, 306.
- - - - - - - - depresivo mayor. 306.
- - - - - - - - estrés agudo o postraumárico,
306.
- - - - - - - traumatismo craneal, 306-307.
- - - - - tipos, 306.
Clasificación internacional rrastorno sueño, 238.
Clonacepam, tratamiento insomnio relacio-
nado otro trastorno mental, 239.
Clonid,na, tratamiento trastorno de la Tou-
rene. 27.
Clozapina, tratamiento esquizofrenia, 78.
Comportamicnta antisocial adulta, 273.
Consumo alcohol, nivel, 64.
- - trastorno bipolar 1, 124.
- - - estado ánimo primario, 14 l.
- Cannabis, 60-62, 64.
- cocaína paciente esquiwfrénico, 77, 100.
- sustancia, rrasrorno depresivo mayor con
síntamas psicóticos, 107.
- sustancias, causa dificultad orgásmica, 218.
tal, 238-239.
- - - rrastarno psicótico inducido sustancias, 98.
- - diagnóstico diferencia trastorno angustia,
147.
- - - diferencial dependencia abuso sustan-
cias, 62.
- - - - trastorno narcisista personalidad, 283.
- - impacta insomnio relacionado otro tras-
torno mental, 238-239.
- - síntomas similares maníacos, 123.
- - trastorno amnésico, 52.
- - - bipolar JI, 129.
- - - disocial, 22.
- - - estado ánimo inducido sustancias, 140.
- - - límite personalidad, 277.
- - - personalidad, 321.
Convulsión rrasrorno aurisra, 7.
Criterio B trastorno distímico, 117-118.
- diagnóstico delirium intoxicación sustan-
cias, 34-35, 36.
- - DSM-IY abuso sustancias, 61.
- - - bulimia nerviosa, 225-226.
- - - crisis angustia, 145-146.
- - - delirium, 33-34.
- - - - intoxicación sustancias, 34-35.
- - - demencia tipo Alzheimer, 40-42.
- - - - vascular, 44-4 5.
- - - dependencia sustancias, 58-59.
- - - deseo sexual hipoactivo, 212-213.
- - - episodio depresivo mayor, 104-105.
- - - - maníaco, 121.
- - - esquizofrenia, 73-74.
- - - fetichismo rransvesrisra, 219.
- - - fobia específica, 154-155.
- - - hipersomnia primaria, 234.
- - - insomnio relacionado otro rrastorno men-
ral, 237.
- - - trastorno amnésico, 51.
- - - - angustia con agorafobia, 151.
Índice alfabé tico d e materias ❖ 329
Criterio diagnóstico DSM-IV trastorno ansie-
dad generalizada, 172-173.
- - - - antisocial personalidád, 271-272.
- - - - aurisra, 4-5.
- - - - bipolar!, 122.
- - - - - JI , 126-127.
- - - - cálculo (criterio genérico), 14.
- - - - ciclotímico, 131.
- - - - conversión, 186-187.
- - - - de la Tourerrc, 25.
- - - - déficit atención/hiperactividad, 1 1-13.
- - - - depresivo mayor con síntomas atipicos,
113.
- - - - - - - - melancólicos, 11O.
- - - - - - recurrente, 105- 106.
- - - - dismórfico corporal, 195.
- - - - disocial, 20-21.
- - - - distímico, 115-116.
- - - - erección varón, 214-215.
- - - - esquizoafecrivo, 83.
- - - - esquiwfreniforme, 79.
- - - - esquizoide personalidad, 265-266.
- - - - esquiwrípico personalidad, 269.
- - - - estado ánimo debido enfermedad mé-
d ica, 134-135.
- - - - - - inducido sustancias, 138-140.
- - - - estrés postraumárico, 167-1 68.
- - - - expresión escrita (criterio genérico), 14.
- - - - facricio, 201-202.
- - - - histriónico personalidad, 279.
- - - - lectura (criterio genérico), 14.
- - - - límite personalidad, 275-276.
- - - - narcisista personalidad, 282-283.
- - - - obsesivo-compulsivo, 294.
- - - - orgásmico femenino, 211-212.
- - - - paranoide personalidad, 262.
- - - - personalidad debido enfermedad
médica, 305-306.
- - - - - por dependencia, 290-291.
- - - - - - evitación, 287.
- ---por dolor, 190-191.
- - - - psicótico breve, 93-94.
- - - - - inducido sustancias, 96-97.
- - - - somarización, 180-18 l.
- genérico trastorno cálculo, 14.
D
Dclirium, 3 1.
- abstinencia alcohol, 36.
,..
330 ❖ Índice alfabético de materias
Delirium, clasificación DSM-IV, 32.
- crirerio diagnóstico DSM-IV, 33-35.
- debido múltiples etiologías, 31, 36.
~ -demencia, 49.
- diagnóstico DSM-IV, 33.
- esrudio casos, 32-33.
- inducido amicolinérgicos, 56.
- - sustancias, 55, 56.
- intoxicación sustancias, 34-35, 36.
- papel etiológico sustancias, 68.
- pauta diagnóstico d iferencial, 35-36.
- 1ratamiento, 37.
Demencia, 31. V. también Demencia tipo Alz-
heimer; Demencia vascular.
- causas, 37-38.
- clasificación DSM- IV, 38-39..
- debida enfermedad Parkinson, 37, 38, 46.
- - - Vl H, 38. 39.
- - múlriples etiologías, 37-38.
- - traumatismo craneal, 37, 38.
- demencia persistente inducida sustancias, 46.
- estado ánimo depresivo, 308-309.
- inducida sustancias, 46, 55.
- papel etiológico sustancias, 68.
- pauta diagnóstico diferencial, 45-48.
- persistente inducida sustancias, 37, 38, 46,
56.
- tipo Alzheimer, 31.
- - - aucotest sobre presentación caso, 307-
309.
- - - criterio diagn óstico DSM-IY, 40-42.
- - - diagnóstico DSM-1\/, 40, 308.
- - - estudio casos, 39-40.
- - - paura diagnóstico diferencial , 45-48.
- - - seudodemencia, 309.
- - - tratam ien ro, 48-4 9.
- trastorno amnésico, 47.
- - cognoscitivo no especificado, 48.
- tratamienro, 48-49.
- vascular, 31.
- - criterio diagnóstico DSM-IY, 44-45.
- - diagnóstico DSM-1\/, 44.
- - estudio casos, 42-44.
- - pauta diagnóstico diferencial , 45--48.
- - tratamiento, 48-49.
Dependencia alcohol, 63.
- - trastorno estado ánimo inducido sustan-
cias, 140.
- sustancias, criterios DSM-IV dependencia
sustancias, 58-59.
Índice alfabético d e materias ❖ 33 l
DSM-ll, ventajas e inconvenientes una apro- Episodio hipomaníaco, criterio DSM-IV, 126-
Dependencia sustancias, diagnóstico diferen-
ilimación globalizadora, 317. 127.
cial cambio personalidad, 306.
DSM-Ill, 99. - - diagnóstico diferencial trastorno depresi-
- - - - trastorno ciclotímico, 13 2 . ~
- definición dependencia sustancias, 62. vo mayor con sínwmas melancó-
- - - DSM-1\/, 58. y
- introducción Eje 11,321. licos, 111.
- - estudio casos, 57-58.
- trastorno ansiedad generalizada, 175. - - - - - narcisista, 283.
- - grupos criterio genérico, 56.
- - estado ánimo, 106, 142. - - inducido antidepresivos, 129.
- - pauta diagnóstico diferencial, 62-64.
- - múltiple personalidad, 207. - - trastorno depresivo mayor, 106, 128-129.
- - remisión parcial sostenida, 63.
DSM-111-R, definición dependencia sustan- - maníaco, 101. V. también Episodio hipoma-
- - - - temprana. 63.
cias, 62. níaco.
- - tratamiento, 65-67.
- episodio maníaco. 123. - - criterio DSM-IV, 121.
Depresión. V. Depresión dobk.
- psicosis reactiva breve, 94. - - depresión crónica, 123.
- comorbilidad trastorno disocial, 21.
- trastorno ansiedad generalizada, 173, 175. - - diagnóstico diferencial trastorno ciclotí-
- depresión breve recurrente, 32 l.
- - conducta alimentaria, 221. mico, 131.
- doble, 107.
- - distímico, 117. - - - - - narcisista personalidad, 283.
- - trastorno d istímico, 117.
- - facticio, 199. - - inducido medicamento, 123.
- inicio ta rdío, 48, 309.
- - orgánico personalidad, 306. - - - sustancias, 123.
- recurrente breve sistema CIE-1 O, 321 .
- - personalidad auwdestructiva, 313. - - trastorno depresivo mayor, 11 l.
- t rastorno angustia, 315.
- - sueño relacionado otro trastorno mental, 238. - - - - - recurrente, l 06.
Desensibilización sistemática tratamiento fo-
- - - esquizoafectivo, l 07.
bia específica, 156.
- mixro, 101.
Deterioro cognoscitivo relacionado edad, 51.
E - - diagnóstico diferencial trastorno ciclocími-
- - - - diagnóstico diferencial demencia, 47.
co, 13 J.
- - trastorno estado ánimo, 309.
Encefalopatía Wernicke, 53. - - trastorno depresivo mayor, 106, 107.
Dextroanfetamina, tratamiento hipersomnia
Enfermedad Alzheimer. V. Demencia tipo Alz- Especificador curso traswrno estado ánimo,
primaria, 235.
heimer. l 07-108.
Diagnóstico erróneo delirium, 35.
- Huncigton, 26. Esquiwfrenia, 15, 31,101,107.
- moda, 208.
- médica. V. Nombre catÍA diagnóstico específico. - autocest sobre presentación caso, 309-311.
- síntomas psicóticos. 70.
- - trastorno amnésico, 31, 52. - consumo cocaína, 77, 100.
Difenidramina, tratamiento síndrome neuro-
- W ilson, 26. - criterio diagnóstico DSM-IV, 73-74.
léptico maligno/trasrorno bipolar, 30 l.
Discinesia tardía inducida neuroléptico, 298. Ensayo campo trastorno estado ánimo DSM- - depresión postpsicótica, 75.
]V, 117. - diagnóstico diferencial tics motores y voca-
Disfunción sexual, 209.
Entrenamiento padre trastorno ansiedad sepa- les, 26.
- - dia¡;nóstico diferencial trast0rno depresi-
ración, 30. - - - trastorno antisocial personalidad, 273.
vo mayor, 218.
- - - disocia!, 22. - - - - autista, 6, 7.
- - dificultad orgásmica, 218.
- padres trasrorno déficit atención/hiperacti- - - - - bipolar, 124.
- - enfermedad médica, 215-2 l 6.
vidad, 17. - - - - delirante, 90.
- - factor psicológico, 21 5.
- profesor trastorno disocia!, 22. - - - - - tipo erotomaníaco. 91.
- - fase respuesta sexual, 216.
- - inducida sustancias, 56, 216. Episodio depresivo mayor, 101,215. V. tam- - - - - psicótico inducido sustancias, 99.
- - papel etiológico sustancias. 68. bién Episodio hipomanlaco; Episodio - - DSM-1\/, 71-72, 73,311.
maniaco; Episodio mzxto. - distinción CIE-1 O, 99.
- - tipo general o siruacional, 216.
- - - criterio DSM-!V, 104-105. - DSM-Ill, 106, 142.
- - - roda la vida o adquirido, 216.
- - - diagnóstico diferencial esquiwfrenia, 75. - estudio casos, 70-71, 72-73.
- - trastorno erección varón. 213-218.
- - - - - rrastorno ciclotímico, 131. - inicio tardío, 75.
- - - orgásmico femenino/trastorno deseo se-
- - - - - - depresivo mayor con síntomas me- - pauta diagnóstico diferencial, 75-76.
xual hipoactivo, 210,213, 215-217.
lancólicos, 11 O. - similitud traswrno delirante, 76.
Disomnia, 231.
- - - trastorno bipolar 11, l 28. - síntoma depresivo, 76.
- hipersomnia primaria, 232-235.
- - - - esquizoafectivo, 107. - subtipos. 76-77.
Dispareunia, diagnóstico diferencial trasrorno
por dolor, 192. - hipomaníaco, 101. V. también Episodio ma- - npo catatónico, 76-77.
níaco. - - de~organizado, 76-77.
Distonía aguda inducida neuroléptico, 297.
 332 ❖ Índice alfabético de m aterias
Esquiwfrenia, tipo indiferenciado, 77.
- - - diagnóstico DSM-IY, 7 1.
- - paranoide, 76-77.
- - - diagnóstico diferencial trastorno deliran-
te tipo celorípico y persecutorio, 91.
- - - - DSM-JV, 7 1.
- - residual, 76, 77.
- trastorno delirante categoría residual, l OO.
- - esquizocípico personalidad, 91, l 18, 269,
270.
- tratamiento, 77-78, l OO.
Estado crepuscular demencia, 49.
Estudio caso, un médico residente con una
fobia, 153-154.
- - una mujer negocios con crisis angustia,
144-145.
- casos, abanico síntomas, 315-316.
- - adolescente infeliz, 112.
- - anciano cuya esposa no podía seguir cui•
dando de él, 39-40.
- - arriba y abajo, 130.
- - cerco al propietario de un restaurante, 85.
- - chica que se encontraba en una montaña
rusa emocional, 119-120.
- - clavo que perdió su rigidez, 213-214.
- - comportan1iento raro adolescente con tras-
torno desarrollo, 2-3.
- - destrucción de un hombre fuerte, 166.
- - difícil de nombrar, 309-31 O.
- - direcror desconfiado, 260-261.
- - duro tratamiento, 319-320.
- - ejecutiva que c reía haberle fallado a todo
el mundo, 109.
- - el don nadie, 114-1 15.
- - escuálida esrudianre ballet, 222-223.
- - esroy cansado, 132-133.
- - estudiante universitario con muy mal via-
je, 95-96.
- - - - niega tener problemas con las drogas,
·60-61.
- fuera con trol, 317-318.
- - - un joven que tiene miedo de alejarse de casa,
- hombre con dolor constante, 189-190.
- 149.
- - depravado, 270-271.
- -
- - que creía morirse, 125-126.
- -
- - - estaba siempre cansado, 232-233.
- -
- -
- - piensa que nadie puede ser d igno de
él, 281-282.
- - - - prefiere estar solo, 264-265.
- - - - se vestía de mujer en secreto, 218-219.
- - - tímido y derrotado, 285-286.
.... .
Estudio casos, imposible explicar, 322-323.
- - inicio tardío depresión y pérdida memo-
ria, 42-44.
- - joven que no podía dejar de comer, 224-
225.
- - la abeja reina, 277-279.
- - límite colapso nervioso, 171.
- - los hábitos de una maestra de escuela afec-
tan su carrera y su matrimonio, 160-161.
- - madre joven que bebe descontroladamen-
te, 57-58.
- - mi pequeña siempre está en la luna, 10-11 .
- - mujer ansiosa con problemas sueño, 236-
237.
- - - con infestación, 86.
- - - - una vida inestable, 274-275.
- - - cuyos padres muertos le decían que se
matara, 102-103.
- - - edad avanzada presentó súbitamente
cuadro confusional, 32-33.
- - - encamada, 185-186.
- - - joven con cuadro de.sconccrtanre, 81-82.
- - - - - múltiples enfermedades, 178-180.
- - - que cree tener poderes telepáticos, 70-71.
- - - - no podía recordar, 50-5 l.
- - - rara, 267-268.
- - nada va bien, 311-313.
- - niño cambiado, 303-305.
- - - con graves problemas comporta menta-
les, 17-18.
- - - hiperactivo que fracasa en escuela, 8-1 O.
- - podría ser t rasrorno múltiple personali-
dad, 206.
- - problema fealdad , 193-194.
- - problemas para evadir impuestos, 307-308.
- - prometedor joven abogado tiene una re-
cuperación satisfacroria, 78-79.
- - recién licenciado abrumado, 92-93.
- - somos como hermanos, 210-21 l.
- - tics múltiples niño 9 afios, 23-24.
- litro al día, 137-138.
- Freud, Sigmund, definición neurosis ansie-
una mujer sin vida propia, 157.
- dad, 173,317.
- vida turbulenta, 320.
- Frotteurismo, 220.
- -
varón joven que cree poder resolver el pro-
hlema racial con pintura, 72-73.
- - víctima amor, 87.
- - voces me obligan a hacerlo, 200-20 l.
- de campo sobre trastorno personalidad, 313.
1
Estudio casos, bajo control, 293-294.
Exhibicionismo, 220.
F - - - - insomnio primario, 235.
Fase resp uesta sexual, 216.
Fetichismo transvestista, criterio diagnóstico
DSM-IY, 219.
- - diagnóstico DSM-IY, 219.
- - estudio casos, 218-219.
- - pauta diagnóstico diferencial-, 219-220.
- - tratamiento, 220.
Flashbacks. V. Tra1torno perceptivo ptrsistmtt
inducido alucinógmos.
Fobia. Y. Fobia específica; Fobia social
- específica, crisis angustia situacional, 146.
- - criterio diagnóstico DSM-IY, 154-155.
- - diagnóstico diferencial tipo sangre-inyec-
ciones-dai\o, 156.
- - - - trastorno angustia, 156.
- - - - - - con agorafobia, 152, 153.
- - - OSM-IY, 154.
- - estudio caso, 153-154.
- - pautas diagnóstico diferencial, 155-156.
- - tratamiento, 156.
- social, criterio diagnóstico OSM-N, 157-158.
- - diagnóstico diferencial trast0rno angustia
con agorafobia, 152, 153, 159.
- - - - - dismórfico corporal, l 96.
- - - - - personalidad evitación, 159, 160.
- - - - trastorno delirante, 89.
- - - DSM-IY, 157.
- - estudio caso, 157.
- - generalizada, 159, 160,287.
- - límite crisis angustia situacional, 146.
- - pautas diagnóstico diferencial, 159.
- - subtipo ejecución, 159.
- - tratamiento, 159-160.
Fot0terapia episodio maníaco, 123.
- trastorno estado foimo con patrón estacional,
142.
H cos, J 14.
Haloperidol traramienro trast0rno de la Tou-
rene, 27.
Índice alfabético de materias ❖ 333
Hipersomnia primaria, apnea sueño, 234.
- - criterio diagnóstico DSM-IY, 234.
- - diagnóstico d iferencial consumo o abuso
sustancias, 235.
- - - - narcolepsia, 235.
- - - - traswrno ritmo circadiano, 235.
- - - - - sueno debido traumatismo craneal,
235.
- - - DSM-!Y, 233.
:__estudio casos, 232-233.
- - pauta diagnóstico diferencial, 234-235.
- - tratamiento, 235.
- relacionada otro trastorno mental, diagnós-
tico diferencial hipersomnia prima-
ria, 235.
- - - - mental, diagnóstico diferencial tras-
torno sueño relacionado otro tras-
torno mental , 238.
Hiperventilación trastorno angustia, 148, 153.
Hipocondría, l 65, 177.
- comorbilidad trast0rno personalidad por
dependencia, 292.
- diagnóstico diferencial trastorno ddirante, 89.
- - - - - tipo somático, 91.
- - - - somatización, 183, 184.
Hipotiroidismo, trastorno estado ánimo, 135,
136.
Hospitalización trastorno depresivo mayor
con síntomas melancólicos, 11 2.
___ - - - psicóticos, 108.
- - estado ánimo inducido sustancias, 141.
lnhibidor monoaminooxidasa tratamiento tras-
torno depresivo mayor con sínwmas atÍ-
picos, 114.
- monoaminooxidasa tratamiento fobia so-
cial, 160.
- - - trastorno angustia sin agorafobia, 148.
- - - - estrés postraumático, 170.
- - - - personalidad por eviración, 289.
- recapración seroronina traramienro fobia so-
cial, 160.
- - - ·- trastorno angustia sin agorafobia, 148.
- - - - - depresivo mayor con síntomas atípi-
- - - - - dismórfico corporal. 197.
- - - - - obsesivo-compulsivo, 165.
,..
Índice alfabético de materias
In omnio p · r diagnósrico diferencial hi-
persomnia primaria, 235.
- - - - insomnio relacionado orro rrastorno
mencal, 238.
- relacionado orro rrastorno mental, criterio
diagnósrico DSM-IV, 237.
- - - - - diagnóstico diferencial insomnio pri-
mario, 238.
- - - - - - - narcolepsia, 238.
- - - - - - - trastorno ritmo circadiano, 238.
- - - - - - DSM-IV, 237.
- - - '- - patrón conductual, 238.
- - - - - pauta, 237-239.
- - - - - trastorno ansiedad generalizada, 237,
238,239.
- - - - - rraramicnto, 239.
Intoxicación alcohol, 56.
- - trastorno esudo ánimo inducido sustan-
cias, 14 l.
- cafeína, 56.
- cocaína, 56, 98.
- por sustancias, trastorno amnésico, 52.
K Negarivismo desafiante, comorbilidad trasmr-
Kraepelin, Emil, trastorno psicórico y afecri-
vo, 319.
L - - - esquizoafecrivo, 84.
Litio, patrón ciclación rápida, 125.
- rracamienco trascorno bipolar, 125.
- - - esquizoafectivo, 84.
M o
Masoquismo sexual, 220.
Medicación estabilizadora estado ánimo con tra-
tamiento trast0rno ciclotímico, 132.
- - - - tratamiento trastorno bipolar 1, 125.
- - - - - - - 11, 130.
- - - - - - estado ánimo debido enfermedad
médica, 137.
Medicamento, efecto secundario, diagnóstico
diferencial esquizofrenia, 75.
- estimulante, tratamiento hipersomnia pri-
maria, 235.
Medicamento esrimuJance, tratamiento trastor-
no déficit atención/hiperactividad, 16.
Medida melancolía a través test supresión
dexametasona, 111.
Melancolía. V. Trastorno depresivo mayor con
síntomas melancólicos.
- métodos definición, 111.
Merilfenidat0, rraramienco hipersomnia pri-
maria, 235.
Mortalidad abuso dependencia sustancias, 62.
- anorexia nerviosa, 229.
- delirium no tratado, 37.
- síndrome neuroléptico maligno, 300.
Movimientos rápidos ojos medida melanco-
lía, 111.
N - - - insomnio rdacionado otro trastorno
Narcolepsia, diagnóstico diferencial hiper-
somnia primaria, 235.
- - - insomnio relacionado orro trastorno
mental, 238.
Narcóticos Anónimos, 67.
no déficit atención/hiperactividad, 16.
- - precursor rrasrorno disocia!, 21.
Neurolépcico, riesgo dosis aira, 1OO.
- rraramiento esquizofrenia, 77-78.
- - trastorno delirante, 92.
- - - esquizofreniforme, 81.
- - - esquizotípico personalidad, 270.
- - - psicótico breve, 95.
- - - - inducido sustancias, 99.
Orros problemas que pueden ser objeto aten-
ción clínica, 47.
- - - - - - - - dererioro cognoscitivo relacio-
nado edad, 47, 51.
- - - - - - de atención clínica, comportamien-
to antisocial adulto, 273.
- trastornos inicio infancia, niñez. o adoles-
cencia, trastorno ansiedad por separa-
ción, 27-30.
- - (o desconocidos) relacionados sustancias,
55.
p Pauta diagnóstico diferencial síndrome orgás-
Paciente limítrofe, 303.
Parafilia, 209, 21 O.
- ferichismo rransvestisca, 218-220.
- individuo que no consiente, 220.
Parasomnia, 231.
Parkinsonismo inducido neurolépcico, 297.
Pauta diagnóstico diferencial a11orexia nervio-
sa, 226-228.
- - - bulimia nerviosa, 226-228.
- - - delirium, 35-36.
- - - demencia, 45-48.
- - - dependencia, abuso sustancias, 62-64.
- - - esquizofrenia, 75-76.
- - - ferichismo rransvesrisra, 219-220.
- - - hipersomnia primaria, 234-235.
mental, 237-239.
- - - síndrome neuroléptico maligno/trastor-
no b ipolar 1, 300-301.
- - - trastorno amnésico, 51-52.
- - - - ansiedad separación, 29-30.
- - - - antisocial personalidad, 272-273.
- - - - autista, 5-6.
- - - - bipolar JI , 128-129.
- - - - ciclotímico, 131-132.
- - - - conversión, 187-188.
- - - - de la Tourerre, 25-26.
- - - - déficit atención/hiperactividad, 14-16.
- - - - delirante, 89-91.
- - - - depresivo mayor con síntomas atípi-
cos, 113-1 14.
- - - - - - - - melancólicos, 110-l I l.
- - - - - -- - psicóticos, 106-107.
- - - - disocia!, 20-22.
- - - - erección varón, 215-217.
- - - - esquizoafectivo, 83-84.
- - - - esquizofreniforme, 80-81.
- - - - esquizoide personalidad, 266-267.
- - - - esquizocípico personalidad, 269-270.
- - - - estado ánimo inducido sustancias, 140-
14 l.
- - - - esrrés poscraumático, 168-170.
- - - - facricio, 202-203.
- - - - histriónico personalidad, 280.
- - - - identidad disociarivo, 207-208.
- - - - límite personalidad, 276-277.
- - - - narcisista personalidad, 283-284.
- - - - obsesivo-compulsivo personalidad, 295.
fndice alfabético de materias ❖ 335
mico femenino/deseo sexual hipo-
activo, 215-217.
- - - - paranoide personalidad, 262-264.
- - - - personalidad por dependencia, 291-292.
- - - - - - evitación, 287-288.
- - - - por dolor, 192.
- - - - psicótico inducido sustancias, 98 .
- - - - somatización, 181-184.
Pemoline, tratamiento hipersomnia primaria,
235.
Perdida en el mar, 289-290.
Pi mocida, tratamiento trastorno de la Toure-
ne, 27.
Problema conyugal, 215.
- paternofilial, consumo sustancias, 64.
- tiroideo, diagnóstico d iferencial trastorno dis-
tímico, 1 l 8.
Prolapso válvula mitral, trastorno angustia, 147.
R
Retraso mental, coexistencia con autismo, 6.
Riesgo suicidio trastorno bipolar I ciclación rá-
pida, 125.
- - - depresivo mayor con síntomas melancó-
licos, 112.
- - - - - - - psicóticos, 108.
- - - disocia! predictor adolescente, 21, 23.
- - - facricio, 203.
Risperidona, rraramiento esquizofrenia, 78.
s
Simulación, diagnóstico diferencial trastorno
por dolor, 192.
- - - - somatización, 183.
- trasrorno amnésico, 52.
- - estrés posrraumárico, 169.
Síndrome apnea sueño, 234.
- Korsakoff. V Trasrorno amnhico persistente
inducido alcohol.
- Munchauscn. V. Trastorno facticio predomi-
nio signos y síntomasfoicos.
- neuroléptico maligno, 297.
- - - criterio investigación DSM-JV, 300.
- - maligno/crast¿rno bipolar l. diagnóstico
diferencial esquizofrenia, 301.
r
336 ❖ fndice alfabético de materias
Síndrome neuroléptico maligno/crastorno bipo-
lar 1, diagnóstico diferencial tras-
torno estado ánimo, 30 l.
- - - - - - DSM-IV, 299.
- - - - - estudio casos, 298-299.
- - - - - pauta diagnóstico diferencial, 300-301.
- - - - - tratamiento, 301.
Sistema categorial, 3 17.
- CIE-10, 99.
Sueño, trastorno inducido sustancias, 56, 231,
232.
Suplemento tiroideo, tratamiento hipotiroi-
dismo, 135.
---trastorno bipolar 1, 124, 125.
Susrancia, rrastorno estado ánimo inducido,
56, 68, 1Ol. V. también Trastorno es1.11do
ánimo inducido aúoho/.
T - - - - deprimido, comorbilidad trastorno per-
Tasa suicidio esquiwfrenia, 75, 78.
- - trastorno antisocial personalidad, 272.
- - - límite personalidad, 277,
TEC. V, Trrapia electroconvulsiva.
Técnica distracción tratamienro trastorno an-
gustia sin agorafobia, 148.
Temblor postura! inducido medicamento, 298.
Terapia cognoscitiva-comporramenral, disfun-
ción sexual, 2 17.
- - fobia social, 160.
- - trastorno angustia con agorafobia, 152.
- - - - sin agorafobia, 148.
- - - ansiedad generalizada, 175.
- - - - separación, 30.
- - - conducra alimentaria, 229.
- - - déficit atención/hiperactividad, 17.
- - - dismórfico corporal, 197.
- - - disocial, 22.
- - - límite personalidad, 277.
- - - obsesivo-compulsivo, 165.
- - - personalidad por dependencia, 293.
- - - por dolor, 193.
- - - ansiedad generalizada, 175.
- electroconvulsiva depresión psicórica, 109.
- - episodios maníacos, 123.
- - trasrorno depresivo mayor con síntomas
melancólicos, 112.
- - - estado ánimo con síntomas catatónicos,
142.
Índice alfabético de materias ❖ 337
Terapia grupo, trastorno histriónico personalidad, Trastorno angust ia con agorafobia, criterio diag- Trastorno ansiedad, diagnóstico diferencial tras-
280. nóstico DSM-IV agorafobia, torno por dolor, 192.
- - - obsesivo-compulsivo personalidad, 296. 150. - - fobia específica, I 53-156.
- - - personalidad por dependencia, 293. - - - - - - - trastorno angustia con agorafo- - - - social, 89, 146, 152, 157-160, 196,288.
- psicodinámica, trastorno personalidad por bia, 151. - - generalizada, comparación enrre síntomas
evitación, 289. - - - - diagnóstico diferencial fobia específi- somáticos y cognoscitivos, 173.
- - tratamiento rrastorno límite personalidad, ca, 152. - - - criterio diagnóstico DSM-IY, 172-l 73.
277. - - - - - - - social, 152, 159. - - - diagnóstico diferencial insomnio relacio-
Tics ripo complejo, 26. - - - - - - trastorno personalidad, 152. nado otro trastorno mental, 237,
- - simple. 26. - - - -- DSM-IV, 150,3 15. 238,239.
Trastorno adaptativo con estado ánimo depre- 'i - - - - estudio caso, 149. - - - - - rrastorno angustia, 173.
sivo, autotest sobre presentación
caso, 319-320, 321-322.
,¡ - - - - hipervenrilación como facror etiológi-
co, 148, 153.
- - - - - - ansiedad separación, 30.
- - - - - - obsesivo-compulsivo, 164.
- - - - - deprimido, comorbilidad trastorno - - - - pautas diagnóstico diferencial, 151-152. - - - - DSM-IV, 172.
paranoide personalidad, 263. - - - - trasrorno ansiedad por separación, 30, - - - estudio casos, 171.
- - diagnóstico diferencial rrastorno estrés pos- 151. - - - pauta diagnóstico diferencial, 173- 174.
rraumático, 169-170. - - - - tratamienco, 152- 153. - - - tratamiento, 174- 175.
- - estado ánimo depresivo, comorbilidad tras- - - diagnóstico diferencial cambio personali- - - inducido sustancias, 56.
torno disocia], 21. dad, 306. - - papel etiológico sustancias, 68.
- - - - trasrorno ansiedad generalizada, 173. - - separación, 30.
sonalidad por dependencia, 292. - - - - - estrés postraumático, 170. - - - criterio diagnóstico DSM-IY, 28-29.
- - sínromas afectivos, 101. 1- - - - - - so matización, 183. - - - diagnóstico diferencial trastorno angus-
- - rrastorno personalidad, 321. ! - - sin agorafobia, crisis angustia nocrurna, 147. tia con agorafobia, 30, 151.
- adolescencia. V. Trastorno inicio infancia, - - - - - - sicuacional, 146. - - - - - - ansiedad generalizada, 30.
niñez o adolescmcia, - - - - criterio diagnóstico DSM-JV crisis an- - - - - - - depresivo mayor, 30.
- afectivo debido enfermedad Parkinson, 46.
- amnésico. V. Trastorno amnésico persistente
.
'
gustia, 14 5-1 46.
- - - - - - - trasmrno angustia sin agorafo-
- - - - DSM-TY, 28. .
- - - estudio casos, 27-28.
consumo sustancias. bia, 146. - - - pauta diagnóstico d iferencial, 29-30.
- - crirerio DSM-IV, 49-50. - - - - diagnóstico diferencial consumo sus- - - - tratamiento, 30.
- - debido enfermedad médica, 31, 52. tancias, 147. - - síntomas depresivos, 315.
- - diagnóstico d iferencial amnesia d isociati- - - - - - - enfermedades médicas, 147. - - rrastorno angustia con agorafobia, 30,
va, 52. - - - - - - rrasrorno angustia con agorafobia, 149-153, 159,314-315.
- - - - demencia, 47, 52. 147. - - - - sin agorafobia, 144-148, 315-317.
r
- - - - deterioro cognoscitivo relacionado edad, - - - - - DSM-IV, 145,316. ---ansiedad generalizada, 30, 164, 171-
5l. - - - - enrrenamienro respiración para redu- 175, 237,238,239.
- -
encefalopatía Wernicke como causa, 53. cir hiperventilación, 148. - - - estrés postraumático, 146, 166-171,
- -
es!ud io casos, 50-5 1. ----esrudiocaso, 144-145. 203,205,277,306,319.
- -
intoxicación sustancias, 52. - - - - pautas diagnóstico diferencial, 146- 148. - - - obsesivo-compulsivo, 26, 89, 146, 160-
- -
papel etiológico sustancias, 68. - - - - prolapso válvula mitral, 147. 166, 195, 228, 295.
- -
paura diagnósrico diferencial, 51-52. - - - - tratamiento, 148. - - - - personalidad, 295.
- -
persistenre, consumo sustancias, 52. - ansiedad. V. Trastorno ansirdod inducido sus- - antisocial personalidad, 202.
- -
- inducido alcohol, 52. tancias; Trastorno amiedod por separa- - - - comorbilidad trastorno límite persona-
- -
- - sustancias, 56. ción. lidad, 273.
- -
- - - trastorno amnésico debido enferme- - - comorbilidad trasrorno déficit atención- - - - - - narcisista personalidad, 273.
dad médica, 52. hiperacrividad, 16. - - - criterio diagnóstico DSM- IV, 27 1-272.
- - trasrorno amnésico pcrsisrenre inducido - - - - personalidad por dependencia, 292. - - - diagnóstico diferencial comportamien-
alcohol, 52. - - - - - - evitación, 288. to anrisocial adulto, 273.
- - rratamiento, 52-53. - - - - somatización, 184. - - - - - esqu,wfrenia, 273.
- angustia con agorafobia, aurorest sobre pre- - - diagnóstico diferencial trastorno persona- - - - - - trastorno bipolar, 273.
sentación caso, 314-3 15. lidad, 258. - - - - - - disocia!, 273.
,..
338 ❖ Índice alfab ético d e materias
Trasrorno antisocial personalidad, diagnóstico
diferencial comportamiento nar-
cisista personalidad, 284.
- - - - - - relacionado con sustancias, 273.
- - - - DSM-IV, 271.
- - - pauta diagnóstico d iferencial, 272-273.
- - - rasa suicidio, 272.
- - - trastorno disocia! infancia o adolescen-
cia, 2 1, 22, 23.
- - - tratamiento, 273-274.
- aprendizaje, comorbilidad crastorno déficit
atención/hiperactividad, I 4, 16.
- - criterio diagnóstico genérico, 14.
- - inclusión DSM-[V, 16.
- Asperger, diagnóstico diferencial esquizofre-
nia tipo residual, 76.
- - - - rrastorno autista. 6, 7.
- - similirud trasrorno esquizotípico persona-
lidad, 270.
- autista. 2-7.
- - criterios diagnósticos DSM-JV, 4-5.
- - diagnósnco diferencial esquizofrenia tipo
residual, 76.
- - - - trastorno de la Tourettc, 26.
- - - DSM-IV, 3.
- - estudio caso, 2-3.
- - pauta diagnóstico diferencial, 5-6.
- - similitud trastorno esquizotípico persona-
lidad, 270.
- - traramiento, 7.
- bipolar, I 5, 1O1. V también Trastorno ciclo-
tímico.
- - ciclación rápida, 124, 130.
- - diagnóstico diferenciado trasrorno perso-
nal ida<.l antisocial, 273.
- - - diferencial trastorno psicótico breve, 95.
- - división con trastorno depresivo, 106.
- - historia familiar, I 06.
--1,101.
- - - comorbilidad trastorno ciclodmico, 132.
- - - criterio diagnóstico DSM-IV, 122.
- - - diagnóstico diferencial consumo sustan-
cias, I 23.
- - - - - trastorno depresivo mayor, 123.
- - - - - - psicótico, 124.
- - - episodio más reciente depresivo con sín-
tomas melancólicos, 111.
- - - estudio casos, 119-120.
- - - pauta diagnóstico diferencial, 122-124.
- - - tratamiento, 124-125.
Trastorno bipolar 11, 1Ol.
- - - criterio diagnóstico DSM-[V, 127-128.
- - - diagnóstico diferencial consumo sustan-
cias, 129.
- - - - - trastorno depresivo mayor, I 29.
- - - - DSM-IV, 126.
- - - episodio hipornaníaco, 126-127, 128-129.
- - - estudio casos, 125-126.
- - - pauta diagnósrico diferencial, 128-129.
- - - tratam iento, 130.
- - no especificado, 106.
- - trastorno déficit arención/hiperacrividad,
ri po h iperacrivo, 15.
- bipolar 1, diagnóstico DSM-lV, 121.
- ciclotímico, 1Ol.
- - comorbilidad trastorno bipolar, 131.
- - criterio diagnóstico DSM-IV, I 31.
- - diagnóstico diferencial episodio depresivo
mayor, maníaco o mixto, 13 1-132.
- - - - trastorno bipolar 1, 132.
- - - - - límite personalidad, J 32.
- - - DSM-IV, 130.
- - estudio casos, 130.
- - pauta d iagnóstico diferencial, 13 I - 132.
- - tratamiento, 132.
- cognoscitivo no especificado, 48.
- comportamiento perturbador. V Trastorno
déficit atenciónlhiperacti11idad
- comunicación, comorbilidad trastorno défi-
cit a1ención/hiperactividad, 14, 16.
- - diagnóstico diferencial trastorno autista, 6.
- conducta alimentaria, anorexia nerviosa,
196, 221-224, 225-229.
- - - bulimia nerviosa, 221, 224-229, 277.
- - - diagnóstico revisado, 222.
- - - no especificado, 228.
- - - trastorno por atracón, 228.
- ~onversión, I 77.
- - criterio diagnóstico DSM-fV, 186-187.
- - diagnóstico diferencial abuso sustancias,
188.
- - - - parología neurológica, 187-188.
- - - - simulación, 188.
- - - - trastorno facticio, 188.
- - - - - somatización, 188.
- - - DSM-IV, 186.
- - estudio casos, 185- 186.
- - pauta diagnóstico diferencial, 187-188.
- - tratamiento, 188-189.
- crónico tics motores, 26.
Trastorno crónico tics vocales, 26.
- de la Tourette, 25.
- - - - comorbilidad trastorno déficit aten-
ción/hiperactividad, 25.
- - - - criterio diagnóstico DSM-IV, 25.
- - - - diagnóstico diferencial otros proble-
mas movimiento, 26.
- - - - - - trastorno generalii.ado desarrollo,
26.
- - - - - DSM-IV, 25.
- - - - estudio casos, 23-24.
- - - - pauta d iagnóstico diferencial, 25-26.
- - - - trastorno autista, 26.
- - - - - movimientos estereotipados, 26.
- - - - traca miento, 26-27.
- déficit atención y comportamiento perturba-
dor. V. Trastorno déficit atención/hiper-
actividad; Trastorno disocia/; Trastorno
tics.
- - are,1ción/hiperactividad, 16.
- - - adulto, 15.
- - - aurotesr presentación caso, 303-305.
- - - comorbilidad abuso sustancias, 16.
- - - - trastorno ansiedad y estado ánimo, 16.
- - - - - comunicación y aprendiz.aje, 16.
- - - - -disocia!, 16.
- - - - -límite personalidad, 277.
- - - - - negativista desafiante, 16.
- - - cri1erios diagnósticos DSM-IV, 11-13.
- - - diagnóstico diferencial esquiwfrenia, 15.
- - - - - trastorno bipolar, 15.
- - - - - - disocia!, 21.
- - - - - - relacionado con sustancias, 15.
----DSM-IV, 10, 11 ,305.
- - - estudio casos, 8-1 1.
- - - pauta diagnóstico diferencial, 14-16.
- - - tipo combinado, 13, 16.
- - - - con predominio déficit atención, 13,
16.
- - - tratamiento, 16-17.
- delirante como categoría residual, 100.
- - comorbilidad trastorno dismórfico corpo-
ral, 196,197.
- - - - obsesivo-compulsivo, 164.
- - - - paranoide personalidad, 91,264.
- - criterio diagnóstico DSM-IV, 88.
- - diagnóstico diferencial esquizofrenia, 75.
76, 80, 90-91.
- - - - 1rastorno bipolar, 124.
- - - - - esquizofreniforme, 80.
fndjce alfa bético de materias ❖ 339
Trastorno delirante, diagnóstico diferencial es-
quizofrenia, estado án imo, 90.
- - - - - psicótico breve, 95.
- - - DSM- IV, 85, 86, 87-88.
- - estudio casos, 85 , 86, 87.
- - pauta diagnóstico diferencial, 89-91.
- - similitud esquizofrenia tipo paranoide, 76.
- - t ipo celotfpico, diagnóstico diferencial es-
quizofrenia tipo paranoide, 91.
- - - erotomaníaco, d iagnóstico diftrencial es-
quizofrenia, 91.
- - - - - - trastorno estado ánimo con sínto-
mas psicóticos, 91.
- - - - - DSM-IY, 87.
- - - - idea persecutoria, 91.
- - - grandiosidad. diagnóstico diferencial tras-
torno estado ánimo con sín-
romas psicóticos, 91.
- - - - - - - personalidad, 91.
- - - persecutorio, 91.
- - - - diagnóstico diferencial esquizofrenia
tipo paranoide, 91.
-----DSM-IV,85.
- - - somático, diagnóstico diferencial tras-
torno somatomorfo, 91.
- - - - - DSM-IV, 86.
- - tratamiento, 92.
- depresivo. V Episodio depresivo mayor; Tras-
torno depresivo mayor; Trll.Storno depresi-
vo no especificado; Trastorno distfmico.
--mayor, 101,102,235.
- - - comorbilidad trastorno dismórfico cor-
poral, 196.
- - - - - esquizotípico personalidad, 270.
- - - - - estrés postraumático, 170.
- - - con síntomas atípicos, criterio DSM-IV,
113.
- - - - - - - - especificar síntomas atípicos,
113.
- - - - - - diagnóstico diferencial bulimia ner-
viosa, 228.
-------DSM-IV, 112.
- - - - - - estudio casos, 112.
- - - - - - pauta diagnóstico diferencial , 113.
- - - - - - rraramienro, 114, 142.
- - - - - melancólicos, diagnóstico DSM-IV,
109.
- - - - - - estudio casos, 109.
- - - - - - pauta diagnósnco diferencial, 110-
111.

❖ fndice alfabético de m aterias
340 fndice alfab ético d e materias
Trastorno depresivo mayor con síntomas atípi-
cos, tratamiento, 11 1-112, 142.
- - - - - melancólicos, diagnóstico diferen-
cial t rastorno depresivo mayor
síntomas atípicos, 113.
- - - - - psicóticos, diagnóstico DSM-TY, 103.
- - - - - - estudio casos, 102-103.
- - - - - - pauta diagnósnco diferencial, 106-
107.
- - - - - - posibles prmociposcurso, 107-108.
- - - - - - tratamiento, 108-109.
- - - desarrollo episodio maníaco o mixto, 106.
- - - deterioro cognoscitivo, 46, 48.
- - - diagnóstico diferencial cambio persona-
lidad, 306.
- - - - - disfunción sexu al, 218.
- - - recurrente, prototipos curso, 107-108.
- - - rrastorno ansiedad por separación, 30.
- - - - depresivo personalidad, 118.
- - - - personalidad comórbida, 114.
- - - - somauzación , 183.
- - no especificado, 321.
- - - - aurotest sobre presentación caso, 320-
322.
- - - - diagnóstico diferencial esquiwfrenia, 76.
- - - - - - trastorno delirante, 91
- deseo sexual h1poactivo. V. Trastorno orgás-
mico femenino/trastorno deseo sexual hipo-
activo.
- desmtegrativo infantil, trastorno auústa, diag-
nóstico diferencial, 6.
-dismórfico corporal, 165, 177.
- - - ámbito no psiquiámco, 195.
- - - comorbilidad trasrorno conducta ali-
mentaria, 228.
- - - - - delirante, 196, 197.
- - - - - depresivo mayor, 196.
- - - criterio d iagnóstico DSM-IY, 195.
- - - diagnóstico diferencial anorexia nervio-
sa, 196.
- - - - - fobia social, 196.
- - - - - trastorno delirante tipo somático, 91.
- - - - - - ohsesivo-compulsivo, 195.
---- DSM-IV, 194-195.
- - - estudio casos, 193- 194.
- - - pauta diagnóstico d iferencial, 195-196.
- - - tratamiento, 196-197.
- disocia!, comorbilidad trastorno adaptanvo
estado ánimo depresivo, 21.
- - - - déficit atención/hiperactividad, 16.
.,
1-
•
Trastorno disocia!, criterio diagnóstico DSM-IY,
20-2 l.
- - diagnóstico diferencial crasrorno antiso-
cial personalidad , 273.
--- DSM-IY, 18.
- - estudio casos, 17-18.
- - inicio infantil, 21.
- - mujeres, 22.
- - pauta diagnóstico diferencial, 20-22.
- - síntoma depresivo, 21.
- - trastorno déficit atención/hiperactividad, 21.
- - - negativisra desafiante, 21.
- - tratam iento, 22-23.
-di,tlmico, 101.
- - autotest sobre presentación caso, 311 -313.
- - criterio diagnóstico DSM-IV, 115-1 16.
- - diagnóstico diferencial abuso alcohol, 1 18.
- - - - enfermedad médica, 118.
- - - - trastorno depresivo mayor crónico, 117.
- - - - - - - remisión parcial, 117.
- - - - - - personalidad, 118.
-- - DSM-IV, 115,313.
- - episodio depresivo mayor, 117.
- - especificación, 107-108.
- - estudio casos, 114-115.
- - pauta diagnóstico diferencial, 117-1 18.
- - trastorno personalidad, 258.
- - tratamiento, 118-1 19.
- dolor, síntomas similiares conversión, 188.
- erección varón, criterio d1agnósrico DSM-TV,
214-215.
- - - diagnóstico DSM-IY, 214-215.
- - - estudio casos, 213-214.
- - - pauta d iagnóstico diferencial. 215-216.
- - - mram1en10, 216-217.
- esquiwafecuvo, criterio d1agnósuco DSM-IV,
83.
- - diagnósrico diferencial esquizofrenia, 75.
83-84.
- - - - rrast0rno bipolar, 124.
- - - - - esquizofremforme, 84.
- - - - - estado ánimo síntomas psicóticos, 83-
84, 106.
- - - - - psicótico, 124
- - - - - - breve, 84.
- - - DSM-IV, 82.
-- DSM-IIJ , 106, 142.
I
'1
- - estudio casos, 81-82.
- - límite entre esquizofrenia y trasrorno esta-
do ánimo, 31 l.
1
Trastorno csquizoafeccivo, pauta diagnóstico di-
ferencial, 83-84.
- - sistema CIE-1 O, 106.
- - trastorno depresivo mayor sí momas psi-
cóticos, 107.
- - - estado ánimo preceden re, 99.
- - cratamiento, 84-85.
- esquiwfreniforme, criterio diagnóstico del
DSM-IV, 79.
- - diagnóstico diferencial csquiwfrenia, 76, 80.
- - - - trastorno esquiwafeccivo, 84.
- - - - - psicótico breve, 95.
- - - DSM-IV, 79.
- - distinción CIE-1 O, 1OO.
- - esrudio casos, 78-79.
- - paura diagnóstico diferencial, 80-81.
- - sistema CIE-1 O, 80.
- - trastorno deliram e catego1fa residual, 100.
- - tratamiento, 81.
- esquizo1de personalidad, 7.
- - - criterio diagnóstico DSM-!Y, 265-266.
- - - desarrollo trastorno delirante, 91.
- - - diagnóstico diferencial trastorno esqui-
wcfpico personalidad, 267.
- - - - - - obsesivo-compulsivo personalidad,
295.
- - - - - - personalidad por evitación, 266,
288.
- - - - DSM-TV, 265.
- - - esquiwfrenia, 91.
- - - estudio casos, 264-265.
- - - pauta d iagnósuco diferencial, 266-267.
- - - uatamiento, 267.
- esquizotípico personalidad, 7, 95.
- - - comorbihdad rrasrorno depresivo ma-
yor, 270.
- - - - - límite personalidad, 270.
- - - criterio diagnóstico DSM-IV, 269.
- - - diagnósúco d1ferenc1al t rastorno deli-
rante, 269.
- - - - - - csquizo1de personalidad, 267.
- - - - - - estado ánimo con síntomas psicó-
ticos, 269.
- - - - - - generaliado desarrollo, 270
- - - - - - obsesivo-compulsivo personali-
dad, 295.
- - - - - - personalidad por cviración, 288.
- - - - DSM-TV, 268.
! - - - esquizofrenia, 91, 1 18.
- - - estudio casos, 267-268.
❖ 34 1
Trastorno esquiwdpico personalidad. pauta diag-
nósrico diferencial, 269-270.
- - - síntomas residuales trastorno Asperger,
270.
- - - - - - autista, 270.
- - - trastorno delirante, 91.
- - - tratamiento, 270.
- estado ánimo, 31. V. también Episodio depre-
sivo mayor; Trastorno bipolar; Trastor-
no deprrswo mayor.
- - - comorbilidad rrastorno déficit aten-
ción/hiperacrividad, 16.
- - - - - límite personalidad, 277.
- - - - - personalidad, 124.
- - - - - - por dependencia, 292.
- - - - - - - evitación, 288.
- - - - - soma11zación. 184.
- - - con parrón estacional, 1ra1amicmo fo10-
rerapia, 142.
- - - - síntomas maníacos, inducido medica-
mentos, trastorno depresivo ma-
yor, 129.
- - - - - psicóticos, determinación rrascorno
psicótico primario, 99.
- - - - - - diagnósrico diferencial esquizofre-
nia, 75. 106.
- - - - - - - - rrasrorno deliran re, 90.
- - - - - - - - - esquiwafectivo, 83-84, 106.
- - - - - - - - - esquizofreniforme, 80.
- - - - - - síntomas rrasrorno psicótico bre-
ve, 94.
- - - debido enfermedad médica, 1O1, 132-137.
- - - - - - criterio diagnóstico DSM-TV, 134-
135.
- - :- - - - diagnóstico di fercncial trastorno dc-
p res ivo, 135.
------- DSM-TY, 134.
- - - - - - estudio casos, 132-133.
- - - - - - hipomo1dismo, 135, 136.
- - - - - - pauta diagnóstico diferencial, 135-
136.
- - - - - - tratamiento, 137.
- - - descripción criterio especificaciones, 1O1-
102.
- - - - - para codificarlos, 101
- - - diagnóstico diferencial rrascorno deliran-
te, 90.
- - - - - - personalidad, 258.
- - - - - - por dolor, 192.
- - - - - - psicótico breve, 94.
1,., •!• Índice alfabético d e materias
Trastorno estado án imo, división trastorno de-
presivo trastorno bipolar, 106.
- - - ensayo campo DSM-IV, 117.
- - - inducido alcohol, 56, 137-142, V. TrtV•
torno rstado dmmo mduc,do sus-
tn.ncuu.
- - - - - diagnóstico DSM-IV, 138.
- - - - - estudio casos, 137-138.
- - - - sustancias, 56. 68, 101, 140-142.
- - - - - criterio diagnóstico DSM -IV, 138_
140.
- - - - - diagnósttco diferencial trastorno es-
tado ánimo primario, 140.
- - - - - inicio durante abstinencia, 56.
-----pautas, 140-141.
- - - - - - diagnóstico diferencial, 140-141
- - - - - síntomas depresivos, 140.
- - - - - cratamienco, 141.
- - - papel etiológico sustancias, 68.
- - - ripo episodio, 101.
- - - - erocomaníaco, trastorno estado ánimo
con síntomas psicóticos, 91.
- - - trastorno ciclotímico, 101, 130 _132_
- - - - con patrón estacional, 142.
----distim1co, 101. 107, 114-119, 258
311-313.
- - - - obsesivo-compulsivo personalidad, 295 _
- - - - personalidad, 321-322.
- estrés agudo, diagnós11co diferencial cambio
personalidad, 306.
- - - predictor trastorno cstr6 p0Hraumá11-
co, 169, 170.
- - - trastorno disociativo, 205
- - posrraumático, 205.
- - - aparición abuso sustancias y/o alcohol
171.
- - - comorbil,dad crastorno angustia. 170_
- - - - - depresivo mayor, 170.
- - - - - límite personalidad, 277.
- - - criterio diagnóstico DSM-IV. 167_168 _
- - - diagnóstico diferencial simulación, 169 .
- - - - - trasrorno adaptanvo, 169.
- - - - - - estrés agudo, 169.
- - - - - - facucio. 169.
---- DSM-IV, 166- 167.
- - - estudio casos, 166.
- - - pauta diagnóstico diferencial, 168-170.
- - - riesgo cronicidad, 170.
- - - síntoma psiquiátrico fingido. 203.
- -- - trastorno explosivo intermitente, 319.
Trasrorno estrés agudo, tratamienro, 170.
- - traumático, crisis angustia situacional, 146.
- evitado, personalidad, 7.
- excitación, 216.
- explosivo intermitente, 318-319.
- expresión cscma, cmerio genérico, 14.
- - - estudio casos, 10-11, 16.
- factic io, criterio diagnóstico DSM-IV, 201-
202.
- - diagnóm~ diferencial simulación, 202.
- - - - trastorno estrés postraumá11co, 169.
- - - - - por dolor, 192.
- - - - - somam.ación, J 83.
---DSM-IV, 201.
- - esrudio casos, 200-201.
- - infradiagnóstico, 199, 203.
· - - no especificado, 199-200.
- - pauta diagnóstico diferencial, 202-203.
- - por poderes, 200.
- - predominio signos y síntomas físicos, 199.
- - - - - - psicológicos. 202.
- - síntoma psiquiátrico se finge con frecuen-
cia, 203.
- - subtipos, 199-200.
- - tipos DSM-111-R. 199.
' - - rratamiemo, 203.
- general izado desarrollo. V. TrtVtorno Asper-
ger; TrtVtorno drsmugrattvo mfantil;
TrtVtorno Rrrt.
- - - diagnóstico diferencial esquiwfren,a tipo
residual, 76.
- - - - - trastorno de la Tourette, 26.
- - - no especificado, 6, 7.
- - - tra~rorno aurista. 2-7, 26, 76, 270.
- hiperactividad. V. Trauorno déficit arrn-
' - - - - - otro trastorno personalidad, 284.
ciónlhiprract111idad.
- histriónico personalidad, comorbilidad otro
trasrorno personalidad, 280.
- - - - trasrorno ansiedad, 280.
- - - - - an11soc1al personalidad, 273.
- - - - - estado ánimo, 280.
- - - - - personalidad por dependencia, 292.
- - - - - soma ro morfo, 280.
criterio d iagnósrn:o DSM-IV, 279.
- - - diagnós11co diferencial trastorno narci-
sista personalidad, 284.
- - - - DSM-IV, 279.
- - - estudio casos, 277-279.
- - - pauta diagnóstico diferencial, 280
- - - tratamiento, 280-281.
Trastorno identidad disociativo, abuso sexual Trastorno límite personalidad, trasrorno défi-
infancia, 207.
- - - criterio diagnóstico DSM-IV, 207.
- - - diagnóstico DSM-IV, 206.
- - - error diagnóstico trasrorno psicótico o
bipolar, 207.
- - - esmdio casos, 206.
- - - número promedio personalidades, 208.
- - - pauta diagnóstico diferencial, 207-208.
- - - síntoma psiquiátrico fingido, 203.
- - - trastorno moda, 208.
- - - tratamiento. 208.
- - sexual, 209, 21 O.
- infancia. V. Trastorno i1Jicio infancia, niñez o - - - - no especificado, 298.
adaksuncut. V. Trastorno inicio infancia, - - - - Parkinson1smo inducido medicamen-
niñez o adnkscmcia.
- inicio infancia, niiiez o adolescencia, catego-
rías, 1-2.
- - - - - - otros trastornos inicio infancia, ni-
fie7. o adolescencia, 27-30.
- - - - - - trastorno déficit atención y com-
ponamiento perturbador, 7-
23, 277, 303-307.
- - - - - - - generaliz.ado desarrollo, 2-8, 26,
76.
- - - - - - - tics, 23-27. 165.
- lectura, criterios genéricos, 14.
- lengua¡e expresivo, 6.
- límite personalidad, 95.
- - - aurotest sobre presentación caso, 319-
320. 321-322.
- - - comorbilidad bulimia nerviosa, 228.
- - - - otro trasrorno personalidad, 277.
- - - - trast0rno antisocial personalidad, 273.
- - - - - conducta alimentaria, 2:'7.
- - - - - esquiwtípico personalidad. 270.
- - - - - estado ánimo, 277.
- - - - - estrés postraumático, 277.
- - - - - pmonalidad por dependencia, 292.
- - - - - relacionado con sustancias, 277.
- - - cmeno diagnóstico DSM-IV, 275-276.
- - - diagnóstico diferencial consumo sustan-
cias, 277
- - - - - episodio depresivo mayor, 276.
- - - - - trmorno narcisista personalidad,
284.
- - - DSM-IV, 275.
- - - esmdio casos, 274-275.
pauta d1agn6mco d1fercnc1al. 276 277.
uastorno cidodmico, 132.
f ndice alfabético de materias ❖ 343
cit atención/hiperactividad, 277.
- - - tratamiento, 277.
- mixto lenguaje receptivo-expresivo, diag·
nóstico diferencial trastorno autisra, 6.
- motor inducido medicamento, acatisia agu-
da inducida neuroléptico, 298.
- - - - d1scinesia tardía inducida neurolépti-
co, 298.
- - - - distonfa aguda inducida neuroléptico,
298.
- - - - estudio casos, 298-299.
- - - - lista, 297-298.
to, 297, 298.
- - - - síndrome neuroléptico maligno, 297,
299.
- - - - temblor posrural inducido medica-
mento, 298.
- - no especificado inducido por medicamen-
ros. 26.
- movimienros estereotipados, 6.
- - - diagnóstico diferencial trast0rno obsesi-
vo-compulsivo, 164.
- - - - - trastorno de la Tourerre, 26.
- múlnple personalidad. V. Trastorno idrnri-
dad duociattvo.
- narcisista personalidad, comorbilidad episo-
dio depresivo mayor. 283.
- - - - trastorno antisocial personalidad, 273.
- - - cnceno diagnóstico DSM-N, 282-283.
- - - diagnóstico diferencial consumo sustan-
cias, 283.
- - - - - episodio maníaco o h1pomaníaco, 283.
- - - - - trastorno depresivo, 283.
- - - - - - límite personalidad, 284.
- - - - - - obsesivo-compulsivo, 295.
- - - - DSM-IV, 282.
- - - estudio casos, 281-282.
- - - pauta diagnóstico diferencial, 283-284.
- - - tratamiento, 284-285
- obsesivo-compulsivo, cornorbilidad rrasror-
no conducta alimcnrana, 228.
- - - - de la Tourenc, 26.
delirante, 164.
- con poca conc1enc1a enfermedad, 164.
creación nuevo grupo trastorno, 165.
- crnenm d1agn6suco, DSM IV, 162-163.
..
r-
344 ❖ fndice alfabético de materias
Trastorno obsesivo-compulsivo, diagnóstico di-
ferencial crasrorno ansiedad gene-
ralizada, 164.
- - - - - delirante, 89.
- - - - - dismórfico corporal, 195.
- - - - - movimientos estereotipados, 164.
- - - - - obsesivo personalidad, 295.
- - - DSM-IV, 161.
- - distinción entre conducta impulsiva y
compulsiva, 165.
- - estudio caso, 160-161.
- - límite crisis angustia siruacional, 146.
- - pautas diagnóstico diferencial, 163-166.
- - personalidad, cmerio diagnóstico DSM-
]V, 294.
- - - diagnóstico diferencial otro trastorno pcr•
sonalidad, 295.
- - - - - U'3Stomo narcisista personalidad, 295.
- - - - - - obsesivo-compulsivo, 295.
- - - - DSM-IV, 294.
- - - estudio casos, 293-294.
- - - pauta diagnóstico diferencial, 295.
- - - síntoma característico, 295.
- - - trasrorno ansiedad, 295.
- - - - estado ánimo, 295.
- - - - personalidad previo, 295.
- - - tratamiento, 296.
- - tratamiento, 165.
- o rgásm1co femenmo, criterio para diagnós-
tico DSM -IV, 211-212.
- - - - - - trasrorno deseo sexual hipoacu vo,
212-213.
- - - diagnóstico diferencial ptoblemas rela-
ción, 216.
- - - - DSM-IV, 211.
- - - estudio casos, 210-211.
- - - pauta d iagnóstico diferencial, 215-216.
- - - roda la vida, tipo generalizado, 216.
- - - trataJT}iento, 216-217.
- - femenmo/rrastorno deseo sexual hipoacri-
vo, trasrorno excitación, 216.
- paranoide personalidad, 95.
- - - comorbilidad trastorno adaptativo con
ánimo depnmido, 263
- - - - - delirante, 91, 264.
- - - cri1erio diagnóstico DSM-JV, 262.
- - - diagnóstico DSM-IV, 261-262.
- - - episodio depresivo mayor, 263.
- - - estudio casos, 260-262.
- - - pauta diagnóstico diferencial, 262-264.
Trastorno paranoide personalidad, tratamien-
ro, 264.
- perceptivo persistente inducido alucinóge-
nos, 56.
- personalidad, 31. V. también Tra.Itorno per-
sonalidad autodesmu:tiva.
- - aucodcstructiva, 3 13.
- - cambio personalidad deh,do enfermedad
médica, 259.
- - comorbilidad trastorno depresivo mayor
con síntomas atípicos, 114.
- - - - estado ánimo, 124.
- - criterio diagnóstico general DSM-IV, 257-
258.
- - diagnóstico diferencial trastorno delirante
tipo grandiosidad, 91.
- - evitación, diagnóstico diferencial fobia so-
cial, 159, 160.
- - grupo criterios, 259.
- - no especificado, I 18, 260, 313.
- - por dependencia, comorbilidad otro tras-
wrno ¡xrsonalidad, 292.
- - - - - trastorno personalidad por evita-
ción, 288.
- - - - criterio diagnóstico DSM-JY, 290-291.
- - - - diagnóstico diferencial trastorno lími-
te personalidad, 292.
- - - - - DSM-TV, 290.
- - - - error más común, 291.
- - - - estudio casos, 289-290.
- - - - hipocondría, 292.
- - - - pauta diagnóstico diferencial, 291-292.
- - - - sesgo en función sexo, 291-292.
- - - - trasrorno adaptativo estado ánimo de-
primido, 292.
- - - - - ansiedad, 292.
- - - - - escado ánimo, 292.
- - - - tratamien10, 292-293, 296.
- - - evitación, comorbilidad crasrorno ansie-
dad, 288.
- - - - - - estado ánimo, 288.
- - - - - - personalidad por dependencia,
288,292.
- - - - cmerio diagnóstico DSM-IV, 287.
- - - - - fobia social tipo generalizado, 287.
- - - - diagnóstico diferencial trasrorno esqui-
zoide personalidad, 266, 288.
- - - - - - - esquiwtíp1co personalidad, 288.
- - - - - DSM-lV, 286.
- - - - estudio casos, 285-286.
.,
fndice alfabético de materias ❖ 345
Trastorno personalidad por evitación, pauta Trastorno psicótico breve, diagnóstico DSM-IV,
diagnóstico diferencial, 287-288. 93.
- - - - tratamiento, 289. - - - estudio casos, 92-93.
- - previo con trasrorno obsesivo-compulsivo - - - pauta diagnóstico diferencial, 94-95.
personalidad, 295. - - - tratamiento, 95.
- - rasgo y comportamiento, 258. - - debido enfermedad médica, delirio, 89.
- - sobrediagnóstico, 321. - - - - - diagnóstico diferencial csqu1wfre-
- - trasrorno angustia, 151 -152. nia, 75.
- - - antisocial personalidad, 21, 22, 23, 202, - - - - - trastorno delirante como categoría
270-274, 284. residual, 1OO.
- - - esqu1wide personalidad, 7, 91, 264-267, - - diagnóstico, 99-1 OO.
288,295. - - - diferencial trastorno bipolar, 123.
- - - esquiwtípico personalidad , 7, 91, 95, - - - - - estado ámmo con síntoma.< psicóti•
267-270, 288, 295. cos, 99.
- - - histriónico personalidad, 273, 277-281, - - - - - por dolor, 192.
292. - - esquizofrenia, 6, 7, 15, 26, 31, 69-78, 80·
- - - lími1e personalidad, 95, 132, 228, 270, 81, 90-91, 98, ~9. 100,101,107, l 18,
274--2n. 284,292, 319-320, 321-322. 124, 142, 269, 270, 273, 311.
- - - narcisista personalidad, 273, 281-285, 295. - - inducido cocaína, 56, 97.
- - - obsesivo-compulsivo personalidad, 293- - - - sustancias, 56, 68.
296. - - - - criterio diagnóstico DSM-IV, 96-97.
- - - paranoide personalidad, 91, 95, 260-264. - - - - - DSM-IV, 96.
- - - personalidad por dependencia, 288, 289- - - - - delirio, 89.
292. 296. - - - - diagnó1tico diferencial esquiwfrenia,
- - - - - evitación, 7, 159, 160,266, 285-289. 75, 98.
- por atracón, 228. - - - - - - intoxicación coaifna, 98.
- - dolor, 177. - - - - estudio casos, 95-96.
- - - criterio diagnóstico DSM-IV, 190-191. - - - - pauta diagnóstico diferencial, 98.
- - - diagnós11co diferencial dispareunia, 192. - - - - trasrorno ddiran:e categoría residual,
- - - - - dolor asociado enfermedad médica, 100.
192. - - - - tratamiento, 99.
- - - - - simulación, 192. - - no especificado, diagnóstico diíerencial tras·
- - - - - trastorno facticio, 192. torno psicótico breve, 95.
- - - - - - somatización, 192. - - papel etiológico sustancias, 68.
. ----DSM-IV, 190. - - trastorno delirante, 75, 76. 80. 85-92, 95,
- - - dolor asociado factores psicológicos, 192. 100. 124, 164. 196, 1r, 264.
- - - - - - - y enfermedad médica, 192. - - - csquiwafectivo, 81-85, 99, 106, 107,
- - - esrudio carns, 189-190. 124, 142,311.
- - - pauta diagnóstico diferencial, 192. - - - esquiwfreniforme, 78-81, 84. 95. 1OO.
- - - trawniento, 193. - - - psicótico breve, 80, 84, 92-95, 1OO.
- primaria sueño, disomnia, 231, 232-235. - - - - inducido sustancias, 56, 68, 75, 89,
- primario sueño, parasomnia, 231. 95-100.
- ps1có11co breve, cmerio diagnóstico DSM-IV, - relacionado con SUStancias, comorbilidad eras·
93-94. torno somatización. 182-183, 184.
- - - diagnóstico d iferencial trastorno esqui- - - sustancias, 15.
zoafenivo, 84. - - - comorbilidad trastorno lírnite persona•
- - - - - - esquiwfreniforme, 80. lidad, 277.
- - - - - - estado ánimo con síntomas psicó- - - - diagn6mco diferencial trastorno anriso·
ticos, 100. cial personalidad. 273.
_ - - - - - psicótico no especificado, 9'i. - - - - - - distfmico, 118.
A
346 ❖ Índjce alfabético de materias Índice alfabé tico de m a terias ❖ 3 47

Trasrorno relacionado con otras sustancias (o Trasrorno tics motores, 26. Tratamiento crastorno esquizoclpico persona- Tratamiento trastorno paranoide personalidad,
desconocidas) relacionadas trastor- - - no especificados, 26. lidad, 270. 264.
nos, 55. - - transitorio, 26. - - estado ánimo debido enfermedad médica, - - personalidad por dependencia, 292-293.
- - - trastorno inducido sustancias, 55-56. - - trastorno tics transirorio, 26. 137. - - - - evitación, 289.
- - - - personalidad, 259. - - - - vocales o motores crónicos, 26. - - - - inducido sustancias, l 4 l. - - psicótico breve, 95.
- - - - uso sustancias, 5 5-68. - - - Tourerce, 23-27. - - estrés postraumático, 170. - - - inducido sustancias, 99.
- - - variaciones números código, 56. - - vocales, 26. - - facticio, 203. - - somatización, 184.
- Rerc, 6. - uso sustancias. V. Abuso sustancias; Depen- - - histriónico personalidad, 280-281. Tricotilomanía, 165.
- ritmo circadiano, 235, 238. dencia mstancias: - - idemidad disociativo, 208.
- sexual. V. Trastorno identidad sexual. Tratamiento abuso y dependencia sustancias, - - límite personalidad, 277.
- - inducido sustancias, 56. 2 16. 65-67. - - narcisista personalidad, 284-285. V
- - r.o especificado, 21 O. - ambiental trastorno disocia!, 22. - - obsesivo-compulsivo, 165.
- - parafilia, 209. 210, 218-220. - - - personalidad debido enfermedad médi- - - - personalidad, 296. Voyeurismo, 220.
- - síntomas similares a conversión, 188. ca, 307. - - orgásmico/deseo sexual hipoactivo mujer, Voz órdenes, síntoma psiquiát rico simulado,
- somatización, 177, 205. - anorexia nerviosa, 228-229. 216-217. ' 203.
- - com orbilidad trastorno ansiedad, 184. - bulimia nerviosa, 228-229.
- - - - estado ánimo o trastorno relacionado - delirium, 37.
con sustancias, 184. -·demencia, 48-49.
- - - - relacionado con sustancias, l 82-1 83. - esquizofrenia, 77-78.
- - criterio diagnóstico DSM-IV, l 80-18 J. - fetichismo transvestista, 220.
- - diagnóstico diferencial enfermedad médi- - fobia específica, l 56.
ca, 182. - hipersomnia pri maria, 235.
- - - - hipocond_ría, 183, 184. - insomnio relacionado t ratamiento otro tras-
- - - - simulación, 183. torno mental, 239.
- - - - trastorno angustia, 183. - síndrome neuroléptico maligno/trastorno
- - - - - depresivo mayor, l 83. bipolar, •30 J.
- - - - - facticio, 183. - trastorno amnésico, 52-53.
- - - - - por dolor, l 92. - - angustia con agorafobia, l 52-153.
- - - DSM- IV, 180. - - - sin agorafobia, l 48.
- - estudio casos, 178-180. - - ansiedad generalizada, 174-175.
- - pauta diagnóstico diferencial, 181-184. - - - separación, 30.
- - síntomas similares conversión, l 88. - - antisocial personalidad. 273-274.
- - trastorno somaromorfo indiferenciado, 184. - - autista, 7.
- - tratamiento, l 84-185. - - bipolar 1, 125.
- somatomorfo, trastorno conversión, 177, - - - 11, 130.
185-189. - - ciclotímico, l 32.
- - - dismórfico corporal, 91, l 65, l 77, l 93- - - conversión, 188-189.
197, 228. - - d e la Tourecre, 26-27.
- - - por dolor, 177, 189-193. - - déficit atención/hiperactividad, l 6-17.
- - - romatomorfo indiferenciado, l 77. - - delirante, 92.
- somatomorfo indiferenciado, l 77, l 84. - - depresivo mayor con síntomas atípicos,
- - trastorno somatización, 177, 178- 185, 188, 114, 142.
l 92,205. - - - - - - melancólicos, 11 l -112, 142.
- sueño debido enfermedad médica, 231, 232. - - - - - - psicótico,, l 08- 109.
- - - traumatismo craneal, 235. - - disocial, 22-23.
- - inducido sustancias, 56, 23 1. 232. - - distímico, l l 8- l 19.
- - papel eriológico sustancias, 68. - - erección varón. 2 l 6-217.
- - relacionado otro trastorno mental, 231 , - - esquizoafectivo, 84-85.
232, 236-240. - - esquizofreniforme, 81.
- - 1rasrorno primario sueño, 231, 232-235. - - esquizoide personalidad, 267.