Folio:

Se cuenta con AST de

PERMISO PARA ESPACIOS CONFINADOS la actividad

ESTE PERMISO SE LLENÓ EN EL SITIO DE TRABAJO: ( ) SI ( ) SI

Descripción del trabajo: FECHA: Hora de Inicio:
Área y Equipo:
Hora de terminación:
Tipo de Corte de Energía Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Otro
Datos Generales

necesario: O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA
Nombre de la empresa contratista:
Listado de ejecutores involucrados (Terceros o empleados)
Solo terceros:
1. Rol: 4. Rol:

Nombre y firma:
2. Rol: 5. Rol:
Supervisor de la empresa contratista:

3. VIGÍA 1 AUTORIZADO: 6. VIGÍA 2 AUTORIZADO:

Válido solo durante la vigencia programada. Al haber Cambio de turno, paro parcial, cambio de condiciones o participantes
éste permiso deja de ser válido.
Arnés de rescate Zapatos de Seguridad Vigía con Radio Otro:
Revisión de condiciones
OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( )
equipo de protección
Línea de vida Guantes adecuados Protección respiratoria
personal
OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( ) OK ( ) N/A ( )
Atrapamiento O Eq. en movimiento O Presenta DC3 O
Riesgos Falta de Oxígeno O Ambiente Tóxico O DEMUESTRAN COMPETENCIA CON: Certificación Interna O
Posibles Explosividad O Otro: O Practicas en Campo O
Rescate complejo O Otro: O Persona entrenada en el uso del EPP requerido OK ( )
Verificación Antes de Entrar

Marca las energías que Eléctrico Vapor Agua Gases Hidráulicos Químicos Neumático
han sido bloqueadas. O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA O / O NA
Revisión Médica Purga del Área Llenado por Líder de Seguridad
El estado de salud de la
Área libre de residuos químicos Existe condiciones para
SI ( ) N/A( )
persona o personas que
ingresan al espacio confinado O Ok o vapores tóxicos O Ok un rescate
es la adecuada: Área libre de sustancias Es necesario un
Persona chequeó su presión inflamables o explosivas O Ok monitoreo continuo OSí/ ONo
arterial antes de entrar y esta O Ok Área libre del peligro de Requiere sistema de
es apta. falta de oxígeno O Ok respiración autónomo OSí/ ONo
Equipo Especial Supervisión Externa Monitoreo continuo del ambiente
Barricada o dispositivo para
Minuto 30: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
prevenir caídas cuando SI ( ) N/A( ) Se cuenta con vigía de
compuertas son removidas tiempo completo. O Ok Minuto 60: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
Uniformes y herramientas son a
SI ( ) N/A( )
Esta capacitado en Minuto 90: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
prueba de chispa espacios confinados. O Ok Minuto 120: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
Esta instalado el tripie y SI ( ) N/A( ) Tiene este comunicación Minuto 150: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
polipasto de rescate. directa con vigía: O Ok Minuto 180: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
Las herramientas eléctricas u
Minuto 210: Ox(19-23%) LIE < 2.5% O Ok
otras herramientas son seguras. Empleados fueron SI EL LIE ES MAYOR QUE 2.5% NO INGRESAR
O Ok entrenados en el uso de O Ok
herramientas SI NO SE CUMPLE LA CONDICIÓN DE OXÍGENO
Se ha eliminado todo riesgo
ANTERIOR, EQUIPO DE RESPIRACIÓN AUTÓNOMA ES
de atrapamiento. O Ok REQUERIDO.

PRESIÓN ARTERIAL Vo.Bo. Servicio Médico Nombre:___________________ Firma:__________

CIFRAS ALTAS: 140/90
Ejecutor #1 Ejecutor #3 Ejecutor #5
CIFRAS BAJAS: 90/60
Ejecutor #2 Ejecutor #4 Ejecutor #6
Responsable del área (ejem: operador
Responsable del trabajo:
Liberación

Seguridad Industrial
dueño del área y supervisor del área)

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

Se ha concluido el El sitio queda limpio y Firma de cierre de jornada:

Talón de Aviso Entrega de área

SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
trabajo: ordenado.
Las condiciones son Se restablecieron los Responsable Responsable Seguridad
SI ( ) N/A( ) SI ( ) N/A( )
seguras: servicios: del trabajo del Área
Se retiraron todas las
SI ( ) N/A( )
tarjetas y candados: Los ejecutores del trabajo
SI ( ) N/A( )
Esta presente el están sanos y salvos Esta registro debe entregarse al final de la
SI ( ) N/A( )
responsable del área: jornada

FOLIO: Descripción del trabajo:

Lugar de Ejecución: Hora de terminación del trabajo:

Inspección del trabajo ANTES de

Empresa Ejecutora: ( ) OK
media jornada:
Responsable de Inspección del trabajo DESPUÉS de
( ) OK
Supervisión: media jornada: