DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE DI

ISCRIZIONE UNIVERSITA’– CONSEGUIMENTO TITOLO - ESAMI

(articolo 46 DPR 445 del 28/12/2000)

Matricola _______________________(da compilare solo se studente dell’Università degli Studi di Milano)

Il sottoscritto _______________________________________________________________________________________
Cognome Nome

Nato a _____________________________________________________in data _________________________________

Residente in Via___________________________________________________________________ n._______________

Comune________________________________________________________ Prov.(________) CAP______________

Telefono fisso______________________________________________ cellulare_______________________________

Dichiara sotto la propria personale responsabilità

consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’articolo 76 del Dpr 445/2000 in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità
in atti, quanto segue:

‰ di essere iscritto/laureato presso l’Università di _________________________________________________________

corso di studio ___________________ Classe _________________________________________________________
‰ di avere conseguito il titolo in data___________ con votazione_____________________________________________
‰ di essere/essere stato iscritto a corsi singoli presso l’Università di ______________________________ per a/a______
‰ di avere rinunciato agli studi/essere decaduto presso l’Università di ____________________________ in data_______
‰ di avere sostenuto i seguenti esami/attività formative:

Denominazione esame/attività formativa voto data crediti ssd

Milano _____/_____/_______ Firma __________________________

Firmare in presenza del funzionario ricevente oppure inviare la dichiarazione già firmata allegando la fotocopia del documento
di identità.