ESQUEMA DE HISTORIA CLÍNICA

ANAMNESIS

1.- FILIACION
- Nombre :
- Edad : Fecha de Nacimiento :
- Sexo :
- Raza :
- Religión :
- Estado Civil :
- Ocupación :
- Grado de Instrucción :
- Lugar de Nacimiento :
- Procedencia :
- Domicilio : Teléfono :
- Fecha de Ingreso : Por :………..
- Fecha de elaboración de la Historia :
- Informante :
- Elaborada por :

2.- TIEMPO DE ENFERMEDAD : …………………………

3.- SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES :

……………………………………………

4.- ENFERMEDAD ACTUAL O RELATO : Preguntar y tener en cuenta lo sgte :

- Tiempo de enfermedad : ¿Desde cuando está Ud. Enfermo? Qué tiene?

Que siente?

- Forma de inicio de la enfermedad: brusca o insidiosa ¿Cómo empezó?

- Descripción ordenada, detallada y cronológica de los síntomas y

Signos.. Es día por día. Agotar todo y pasar al sgte día. Puede ser
máximo una semana. Cuando son más días por ej : 1 mes ,establecer semana
por semana. Si son 3 meses, analizar mes por mes.

- Condiciones en que se inició la enfermedad. Que estaba haciendo?

Con
¿ Dónde ¿ Con quién estaba?

- Factores que alivian o agravan sus molestias.

- ¿ A qué atribuye su enfermedad y factores que determinaron su

aparición?

- Establecer el curso seguido por la enfermedad, desde el inicio hasta

el momento actual.

- Concomitancias : síntomas que ocurren en el mismo tiempo.

 - Tratamientos recibidos y sus resultados obtenidos, Nombre, dosis,
etc.

- Complicaciones.

- Cuadro sintomatológico actual. Es decir el último día, cuando lo traen

al
Hospital.

- Funciones Biológicas : Apetito , Sed , Orina , Heces , Sueño .

Ejemplo : El Paciente refiere ( o el familiar refiere) que el paciente inició su

enfermedad cinco días antes del ingreso, de inicio insidioso,presentando
un
cuadro caracterizado por (explicar el primer día,2do. 3er etc) :

* Una vez que tengas todos estos datos podrás recién llenar el (2) tiempo
de
Enfermedad y (3) síntomas y signos principales

5.- REVISIÓN POR SISTEMAS : (OJO) Sólo si es necesario para obtener

más datos, cuando el paciente es difícil o no se puede obtener
información.
( revisar más adelante)

6.- ANTECEDENTES

6.1. PERSONALES (Conservar el orden)

- Fisiológicos : Nacimiento, Tipo de atención, Lactancia,

Inmunización, desarrollo Psicomotriz. Pubertad y vida sexual.
- Ginecológicos : Menarquia, Fecha de Última regla, Régimen
catamenial(duración y ritmo) calidad y cantidad de flujo menstrual ,
menopausia, Flujo vaginal, Inicio de Relaciones sexuales, métodos
anticonceptivos.
- Obstétricos : Gestaciones : Paridad : Abortos : Hijos Vivos.
- Hábitos Nocivos : Té : Café : Tabaco : Alcohol : Drogas.
- Alimentación : Calidad y cantidad. Frecuencia. Uso de condimentos.
- Vivienda : Propia o alquilada, Tipo de construcción, Número de
habitaciones, Número de personas que habitan, servicios de luz, agua
y desagüe, teléfono, cable e internet. Crianza de animales domésticos.
Recojo de basura.
- Psicosocioeconómicos : situación de la familia, situación personal,
situación profesional, vida afectiva, distracciones, horas de trabajo,
horas de descanso , horas de sueño. Número de personas
dependientes , ingreso mensual, ocupación del jefe de la familia, lugar
de trabajo y personas que trabajan.
 - Patológicos : Anotar todas las enfermedades, operaciones desde el
nacimiento a la actualidad. En qué Hospital?. Preguntar por alergias y
transfusiones sanguíneas. Ordenar según cronología.

6.2 FAMILIARES

- Padre : edad, vive o no. Si falleció preguntar la causa.Si es sano o

enfer
mo. Investigar enfermedades ( ver relación en la parte
inferior)

- Madre : idem
- Cónyuge : idem
- Hijos : número. edades , sexo
- Abuelos: sólo cuando el antecedente familiar es muy importante.

Averiguar enfermedades: Diabetes, TBC, Obesidad, HTA, Enfermedad

reumática, Enfermedades del Colágeno, Gota, Cáncer,
Endocrinopatías, hemopatías, Alergias, Convulsiones.

EXAMEN FISICO. Realizar los 4 procedimientos :

Inspección,Palpación,Percusión y Auscultación

1.- GENERAL
2.- PIEL Y FANERAS
3.- CABEZA
4.- OJOS
5.- NARIZ
6.- OIDOS
7.- BOCA
8.- OROFARINGE
9.- CUELLO
10.- TÓRAX, MAMAS Y APARATO RESPIRATORIO
11.- CARDIOVASCULAR
12.- ABDOMEN
13.- UROGENITAL
14.- COLUMNA VERTEBRAL Y EXTREMIDADES
15.- LINFÁTICOS
16.- RECTAL
17.- NEUROLÓGICO
18.- IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA

RECOMENDACIONES
INTERROGATORIO O ANAMNESIS

 Antes de iniciarlo, asegurarse que el paciente esté cómodo.

 No debe hacerse un “interrogatorio de juzgado”. Permitir al enfermo
expresarse libremente, con sus propias palabras. Se le puede interrumpir
para orientar el interrogatorio. Las preguntas directas se reservan para el
final.
 Mostrar interés por el paciente como ser humano, sólo así le podrá ayudar
e interrogar.
 Tener en cuenta los factores psicológicos y sociales, para conocer sus
preocupaciones y sufrimientos.
 Relacionar el síntoma con el órgano afectado. Ejemplo : Si tiene dolor
toráxico, preguntará la relación con el esfuerzo, con la respiración, con la
deglución. Sólo así sew relacionará con el corazón, la pleura y con el
esófago.
 Se debe pedir al enfermo que señale el lugar del cuerpo donde siente la
molestia. Tratar de establecer las cualidades de sus molestias. Ejemplo :
Si tiene dolor abdominal, aplicar el ALICIE y preguntar por las
concomitancias como náuseas y vómitos, asimismo si hay diarrea.

Para establecer las características de los síntomas y signos podrá servir

de
ayuda. el acróstico :

A parición.
L ocalización.
I ntensidad.
C aracterísticas.
I rradiaciones.
E volución.

REVISIÓN POR SISTEMAS

Consiste en indagar, ordenadamente, sobre la posible existencia de síntomas
que pudieran haberse pasado por alto en el interrogatorio. Con esta revisión se
descubre a veces síntomas de un padecimiento ya estudiado o de un
padecimiento que todavía no había sido mencionado.

1. Piel : prurito.

2. Sistema colágeno : eritema facial en forma de mariposa. Infiltraciones

cutáneas, nódulos subcutáneas. Sequedad excesiva de la piel. Astenia.
Anemia, hipertensión, hematuria, perturbaciones digestivas o
cardiovasculares.

3. Sistema Linfático : adenopatías superficiales, esplenomegalia.

4. Sistema motor : astenia, dolores musculares, tortícolis, lumbago. Rigidez

muscular, contracturas musculares.
5. Sistema Osteo-articular : dolor, aumento de volumen, deformación y
transtorno mecánico de las articulaciones.

6. Sistema Nervioso Cerebro espinal : Cefalea, Vértigos. Pérdidas de

conocimiento. Transtornos del sueño. Transtornos motores. Neuralgias.
Disestesias ( alteraciones subjetivas de la sensibilidad como hormigueos,
calambres, punzadas, adormecimientos, etc.).

Neurovegetativo : hipersensibilidad a los cambios de Temperatura,

particularmente al frío ( criestesia ). Hipersensibildad a los tóxicos
habituales ( café, alcohol, tabaco ). Lipotimia ortostática, crisis
sudorales, hiperhidrosis palmar. Bochornos. Enfriamiento o
adormecimiento de alguna parte del cuerpo.

7. Aparato Circulatorio : Disnea. Palpitaciones. Dolor toráxico. Edema.

Dolor o pesadez epigástrica. Nicturia. Tos. Hemoptisis. Claudicación
intermitente. Cianosis.

8. Aparato Respiratorio : Disnea. Tos. Expectoración. Dolor toráxico.

Cianosis. Taquipnea. Bradipnea. Polipnea. Cornaje.

9. Aparato Digestivo : Halitosis. Glosodinia ( dolor a la lengua ).

Odontalgia. Hemorragia gingival. Disfagia ( Dificultad en la deglución ).
Odinofagia ( dolor de esófago ). Dispepsia. Anorexia. Plenitud gástrica.
Náuseas. Regurgitación. Pirosis. Vómitos. Hematemesis. Dolor
abdominal. Alteraciones en el hábito intestinal ( diarrea, estreñimiento,
etc. ). Dolor a la defecación. Hemorragia ano-rectal. Enterorragia.
Rectorragia. Melena. Disquesia. Humedad ano-rectal. Ictericia. Acolia.
Coluria.

10. Aparato Urinario : Poliuria. Oliguria. Anuria. Edemas. Transtornos

visuales. Manifestaciones de retención nitrogenada ( somnolencia,
anorexia, vómitos, diarrea ) Dolor lumbar. Dolor a la micción (disuria).
Polaquiuria. Hematuria. Nicturia. Nocturia. Piuria. Tenesmo Vesical.
 Retención Urinaria. Incontinencia urinaria. Dificultad mecánica de la
Micción. Modificaciones del chorro urinario.

11. Aparato Genital Hombre : Impotencia. Priapismo. Dispareunia (

dolor durante en el coito ) Hemospermia ( presencia de sangre en
el semen ).

Mujer : Transtornos del ritmo menstrual. Amenorrea ( suspensión de

las menstruaciones ) Polimenorrea ( menstruaciones con intervalos
menores de 21 días ). Oligomenorrea (período menstrual prolongado).
Hipomenorrea ( menstruación escasa ). Hipermenorrea (
menstruación Abundante ). Dismenorrea ( menstruación dolorosa
). Metrorragia.

12. Glándulas de secreción interna :

Tiroides : nerviosismo, intolerancia al calor,. Criestesia. Temblor.

Hipersudoración. Crisis diarreicas. Dolor Abdominal. Palpitaciones.
Adelgazamiento. Hipófisis, Suprarrenales y Gónadas : aumento o
disminución de peso. Transtornos del crecimiento. Transtornos del
desarrollo sexual. Masculinización. Pigmentación progresiva de la
piel.
Hipotálamo, Páncreas : polifagia , polidipsia , poliuria. Baja de
peso.

Paratiroides. Dolores óseos. Fracturas espontáneas. Astenia.

Convulsiones. Hiperelasticidad articular.
13. Sangre : Palidez progresiva, astenia, hemorragias, equimosis
espontáneas.

14. Órganos de los sentidos : Ojos : ardor ocular. Dolor en el globo

ocular. Sensación de cuerpo extraño. Enrojecimiento. Lagrimeo.
Dificultades en la visión, diplopía, secreciones.

Oídos : dolor ( otalgia ) Disminución en la agudeza auditiva. Tinitus.

Secreciones anormales ( otorrea ).

Nariz : Estornudos. Secreciones anormales. Disminución de la

percepción olfatoria ( hiposmia ). Aumento en la percepción olfatoria
( hiperosmia ). Percepción de malos olores ( cacosmia ).
15. Psiquismo : Funciones intelectuales : dificultad para la concentración.
Déficit de memoria. Transtornos de la ideación.
Estado emocional : depresión ( tristeza, pesimismo, tendencia al
llanto, ideas de autoacusación, ideas de suicidio ).

Temor constante ( inquietud, miedo, terror, obsesiones, fobias ).

Ansiedad (sensación de que algo va a sobrevenir de un momento
a otro ). Angustia ( estado de ansiedad asociado a manifestaciones
de desorden neurovegetativo generalmente por un estado de
alteración emocional.
SECCIONES EN LA HISTORIA CLINICA HOSPITALARIA (
DISTRIBUCIÓN ) EN EL FOLDER METALICO

1. HOJA DE GRÁFICA
2. ANAMNESIS
3. EXAMEN FÍSICO
4. EVOLUCIÓN MÉDICA
5. ORDENES MÉDICAS
6. TRATAMIENTO O TERAPÉUTICA
7. EXÁMENES DE LABORATORIO
8. EVOLUCIÓN DE ENFERMERÍA
9. OTROS RESULTADOS O EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
10. HOJA DE CATEGORIZACIÓN SOCIAL
11. EPICRISIS

NOTA.: En algunas situaciones especiales, existen secciones

adicionales, que anteceden a la hoja de gráfica, como es el
caso de :

Balance Hídrico : que se usa en Cirugía, Medicina Interna,

Pediatría y Gineco-Obstetricia, para controlar los ingresos y
egresos.

Hoja de Monitoreo : para controlar más estrechamente las

Funciones Vitales. También se usa en monitoreo en las
Intoxicaciones, para controlar las dosis del antídoto y las Funciones
Vitales. Otro caso es el monitoreo de los latidos cardiofetales o
cualquier otro cuando se quiere controlar mas seguido las funciones
vitales.

EJEMPLO DE HISTORIA CLÍNICA. ANAMNESIS RECIENTE

Filiación
Nombre : Eleuterio Sabino Mamani Sonco
Edad : 65 años Fecha de nacimiento : 01 Marzo 1946
Sexo : Masculino
Raza : mestiza
Religión : Católica
Estado Civil : casado
Ocupación : obrero de construcción civil
Grado de Instrucción : Primaria completa
Lugar de Nacimiento : Ilave - Puno
Procedencia : Arequipa
Domicilio : Calle José Carlos Mariátegui Nº 467 Alto Misti
Miraflores
Fecha de Ingreso : 15 de Julio 2011 por Emergencia
Fecha de Historia Clínica : 17 de Julio del 20011
Informante : el mismo paciente
Elaborada por : Joel Córdova Sánchez externo V Semestre de
Medicina Humana UCSM

Tiempo de Enfermedad : 3 días

Síntomas y signos principales : fiebre, dolor abdominal,náuseas

y vómitos, deposiciones líquidas con moco y sangre, pujo y tenesmo

Historia de Enfermedad o relato : Paciente que inició su

enfermedad 03 días antes del ingreso, de inicio insidioso,
presentando un cuadro caracterizado por: malestar general,
decaimiento, sensación de alza térmica,dolor abdominal difuso, de
tipo retortijón, de moderada intensidad, sin irradiaciones, náuseas y
vómitos alimenticios en número de dos, cantidad de más o menos
¼ de taza y deposiciones lìquidas en número de dos, amarillentas,
con lientería, cantidad de 1 taza,sin moco sin sangre. Se
automedica con una tableta de buscapina , que no le calma el dolor.
El atribuye el cuadro a que consumió cebiche en un restaurant. Dos
días antes del ingreso refiere haber presentado fiebre cuantificada
en 38º C con escalosfríos, asimismo dolor abdominal difuso, tipo
retortijón de moderada intensidad, náuseas y vómitos biliosos en
número de cuatro por día, y deposiciones líquidas color café,
cantidad abundante, con moco y sangre. Acude a Policlínico
Escomel por Emergencia, donde el facultativo lo examina y le
prescribe Cotrimoxazol 1 tb cada 12 hs y Hioscina 1 tb condicional
al dolor y dieta líquida, sin obtener mejoría. Un día antes del ingreso,
el paciente desmejora, los vómitos se hacen más frecuentes, de
carácter bilioso escaso, el dolor abdominal persiste de tipo retortijón
y las deposiciones ya son netamente sanguinolentas con moco,
agregándose pujo y tenesmo, lo cual obliga a que sea llevado a
Emergencia de éste Hospital, donde es examinado, ordenándose
su hospitalización.
Funciones biológicas : apetito disminuido, sed aumentada, orinas
escasas de color café. Deposiciones descritas. Sueño alterado.
Dr. Nelson Rodrigo Linares
Docente Coordinador de Curso
Semiología y Propedéutica Médica I
Código 1579