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TEMA 13
y cuidados en personas adultas y
ancianas
Bobes García, J., Bousoño García, M., Sáiz Martínez, P.A., González García-Portilla M.P.,
Enfermería Psiquiátrica. Barcelona: Editorial Doyma; 2000
Enfermería en Salud Mental y Psiquiátrica. Masson.
Sierra Calle, M.J. “Atención y cuidados al paciente de Salud Mental en los diferentes
dispositivos de atención: hospitalización en unidades de agudos, comunidad tera-
péutica y hospital de día y en el ámbito de atención primaria, rehabilitación psicoso-
cial, atención comunitaria, y visita domiciliaria. Actividades de apoyo a la valoración
y educación para la salud del paciente y su familia”. Auxiliar de Enfermería Servicio
Aragonés de Salud. Capítulo 26. Editorial CEP. 2010
VV.AA. Enfermería en Psiquiatría y Salud Mental. Ediciones D.A.E. (Grupo Paradigma)
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Webgrafía www.psicoactiva.com
www.uam.es
Objetivos Identificar las patologías más frecuentes en Salud Mental así como las intervenciones
del Auxiliar de enfermería en cada una de ellas
Identificar con exactitud la atención y cuidados al paciente de salud mental
}
1. SALUD MENTAL
1.1 Ansiedad
La ansiedad es un trastorno neurótico, caracterizado por cansancio mental, alteraciones de la perso-
nalidad, estado intenso de la ansiedad, pensamientos obsesivos y actos compulsivos, que produce
sentimientos de angustia y sufrimiento desproporcionados a la realidad de la situación.
La ansiedad es un estado de alerta respecto a una amenaza a la integridad física o psicológica, esta
amenazo provoca en el organismo un gasto suplementario de energía.
Se debe diferenciar la ansiedad al miedo. En el caso del miedo existe un objeto real que es el que
produce el miedo y que justifica la puesta en marcha por parte del organismo los mecanismos que
permitan defenderse de esta agresión (taquicardia, sudoración, temblor y todo el sistema de alerta).
En el caso de la ansiedad, no existe un objeto real, que permita entender este gasto de energía,
Las situaciones que producen ansiedad son muy variadas y dependen de factores ambientales o de
conflictos sociales.
En la vida diaria es necesaria cierta ansiedad para enfrentarnos de forma adecuada a los aconteci-
mientos, la ansiedad se considera patológica cuando interfiere en esta capacidad de adaptación e
impide llevar con normalidad las tareas cotidianas, cuando produce sentimientos de inseguridad y de
devaluación personal, y dificulta el proceso de relación y de adaptación al medio.
Los niveles de ansiedad que puede experimentar un individuo van desde la intranquilidad hasta el
pánico.
La patología ansiosa produce diversos trastornos que se agrupan bajo el mismo epígrafe, porque la
ansiedad supone el núcleo central de desarrollo.
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}
- Trastorno de ansiedad inducido por sustancias
- Trastorno de ansiedad no generalizado
Al aumentar
B. Trastorno de angustia con agorafobia el oxígeno, se
desciende el dióxido
La agorafobia es un estado de ansiedad o evitación de situaciones
donde es difícil de escapar encontrar ayuda en caso de que se sufra de carbono, la
un ataque de pánico. El trastorno de angustia con agorafobia se da presión arterial
después de haber sufrido un ataque de pánico. A partir de esta situa- aumenta y también
ción el sujeto comienza a evitar situaciones por miedo a que se repita. la alcalinidad
El tratamiento de la agorafobia y los trastornos de angustia inclu-
de la sangre,
yen los siguientes componentes: produciéndose,
lipotimias,
- Respiración abdominal, profunda y lenta, con la finalidad de taquicardia, e
reducir la hiperventilación.
incluso síncope.
- Ejercicios de relajación, que proporcionan habilidades para el
afrontamiento de la situación.
- Exponer a la persona que sufre este trastorno a las sensaciones fisiológicas que tanto teme: hiperventila-
ción, aumento de la frecuencia cardíaca, etc., con la finalidad de acostumbrarlas a ellas y eliminar el miedo.
- Terapia cognitiva.
- Autoexposición a las situaciones temidas con prevención de la respuesta de escape para así elimi-
nar la ansiedad.
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}
D. Fobia social
La fobia social es un temor persistente a situaciones sociales, bien ante personas desconocidas, bien
ante la actuación en público. En estas situaciones el sujeto cree que puede ser juzgado por los demás
y siente miedo a la humillación, al nerviosismo, etc.
Generalmente el sujeto evita las situaciones sociales, pero en el caso de que tenga que enfrentarse
a ellas, las va a evitar sutilmente, intentando
pasar por desapercibido. Son situaciones temi-
das: iniciar y mantener conversaciones, mostrar
desacuerdo, hablar en público, etc.
Este trastorno es de inicio en la adolescencia, y
una vez que se ha desarrollado se convierte en
crónico. Pueden asociarse a él otros problemas El entrenamiento en habilidades sociales
más como los trastornos del estado de ánimo, incluyen: el entrenamiento en asertividad,
problemas laborales o la dependencia a sustan- habilidades para la conversación, aceptar
cias, como alcohol y drogas, que se consumirán y formular críticas, hacer y rechazar
por sus efectos inhibitorios. peticiones, etc. Frecuentemente se utiliza
El tratamiento es el entrenamiento en habilida- la terapia en grupo, pues el propio grupo
des sociales, para aumentar o aprender conduc- sirve para exponer situaciones, y es el
tas verbales y no verbales apropiadas. Otra forma lugar para practicar las habilidades
de intervención es la exposición gradual en vivo aprendidas, aunque también se realiza
a las situaciones sociales que le provocan el individualmente.
problema.
E. Trastorno obsesivo-compulsivo
Es un trastorno caracterizado por la incapacidad de resistir la intrusión de pensamiento o ideas
persistentes, irracionales e incontrolables, o temores contrarios a la forma de ser de la persona. Suele
aparecer después de la adolescencia, originándose temor, sentimientos de culpa y anticipación del
castigo.
El tratamiento se puede basar en la psicoterapia para descubrir los temores básicos y para ayudar al
enfermo a distinguir los peligros objetivos de los imaginados. Denominada también psicastenia.
Este trastorno está formado por dos componentes; las obsesiones y las compulsiones:
- Entendiendo por obsesión a los pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes
que se experimentan en algún momento como intrusos e inapropiados y causan malestar y ansie-
dad.
- Entendiendo por compulsión a los comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo que
el individuo se ve impulsado a realizar en respuesta a su obsesión o con arreglo a ciertas reglas
que debe seguir estrictamente para reducir el malestar causado por la obsesión (lavado, compro-
bación, contar, rezar, etc.).
Provocan un malestar significativo a la persona y representan una pérdida de tiempo importante o
interfieren marcadamente en su rutina diaria, vida social o laboral. Muchas personas con este tras-
torno reconocen que lo que están realizando no tiene sentido pero no pueden evitarlo. Obsesiones
y compulsiones suelen ir juntas, aunque también pueden darse separadas la una de la otra (pero no
es común). Algunas personas sanas pueden tener algunos de estos síntomas de TOC, pero sólo se
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} diagnóstica el trastorno cuando estas actividades consumen más de una hora al día, son muy
angustiosas o interfieren con la vida diaria.
Pueden acompañar a este trastorno la depresión o ansiedad, además de trastornos alimenti-
cios.
El tratamiento para el TOC es la “exposición en vivo con prevención de respuesta”. Este trata-
miento trata de exponer al paciente a los estímulos temidos previniendo la ejecución de los
rituales. Ante el rito de lavarse compulsivamente las manos se expone al paciente a la suciedad
(si este es el estímulo que teme) evitando realizar el rito, lavarse las manos,, y se mantiene esta
situación hasta que la ansiedad del paciente disminuye y puede aguantar la suciedad con un
mínimo de malestar.
El tratamiento prescrito por el psiquiatra son antidepresivos y ansiolíticos tranquilizantes que
reducen las obsesiones.
a. Manifestaciones clínicas
- Cefaleas: se presenta en el 90 % de los casos.
- Dolores musculares.
- Sensación de fatiga crónica, con marea, sensación de inestabilidad, sudoración.
b. Etiología
- Factores biológicos.
- Factores psicosociales.
- Trastornos de aprendizaje del desarrollo.
c. Epidemiología
Este trastorno se presenta en el 3-10 % de la población mundial.
d. Curso y pronóstico
Es una patología que tiende a cronificares, pero con fluctuaciones.
e. Tratamiento
- Psicoterapia y Psicofármacos. Se debe procurar que se medique el menor tiempo posible
debido a la adición por cronificación.
- Técnicas de relajación.
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}
f. Actuación del personal de enfermería ante pacientes con ansiedad
Están encaminadas a que el paciente consiga:
- Manejo de la ansiedad.
- Tomar decisiones.
- Verbalizar sus sentimientos, miedos.
- Identificar los factores desencadenantes del estrés.
- Aumento de su autoestima.
- Que sienta seguridad ante episodios ansiosos.
- Para ello la enfermera tendrá que:
- Proporcionar ambiente relajado.
- Tranquilizarle verbalmente.
- Animarle a que exprese sus sentimientos.
- Escucharle atentamente y con empatía.
- Pedirle que hable sobre su problema concreto y no generalizando.
- Animarle a que planifique su vida día a día.
- Darle información concreta sobre lo que es la ansiedad.
- Relación con el paciente ansioso.
- Tolerar la irritabilidad o tensiones del paciente.
- Ser comprensivo con los sentimientos del paciente: se comprende cuando se sabe que trastorno
tiene.
- No adoptar actitudes defensivas ante sus quejas.
- No tranquilizarle con ideas vanas: no hay que enjuiciar o engañar al individuo.
- No ser exigente con el paciente cuando presente un alto nivel de ansiedad.
- No esperar que el paciente cambie de inmediato.
- Hablarle de manera clara, breve y concisa.
- La enfermera debe: escuchar, serenar y utilizar técnicas de relajación.
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A. Características
- Angustia expresada a través del cuerpo mediante alteraciones somáticas o funcionales.
- Síntomas de expresión somática ligados a la existencia de causas inconscientes.
- Mecanismos de defensa particular frente a la angustia, la conversión.
- Histriónico (teatral).
- Egocéntrico.
- Labilidad emocional (lloran fácilmente, ríen fácilmente).
- Fácilmente sugestionables.
- Erotización de las relaciones sociales.
- Temor a la sexualidad.
- Pobreza y dependencia de la vida afectiva.
B. Personalidad histérica
Conjunto de manifestaciones de comportamiento inscritas en una patología afectiva o relacio-
nal.
- Dependencia del entorno. La soledad es angustia.
- Sensibles al ambiente. Procura captar la atención de los demás.
- Sugestionables, influenciables.
C. Síntomas histéricos
a. De conversión
- Parálisis funcional.
- Afonías y autismo.
- Trastornos de la sensibilidad.
- Contracturas musculares.
- Crisis de Charcot, con cinco fases: prodómica, epileptoide, clownismo, actitudes pasionales,
de resolución.
- Crisis sincopales.
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- Modificación de la conciencia.
b. No conversivos
- Inhibición intelectual.
- Trastornos de la memoria.
- Tendencia depresiva constante.
- Trastornos del comportamiento y de la deambulación.
b. Formas permanentes
- Parálisis histérica.
- Algias o dolores histéricos.
- Zonas de anestesia. La depresión se considera
- Cuadros de afectación sensorial. Afonía, mutismo histérico, neurótica cuando la
ceguera, sordera… causa precipitante es un
conflicto intrapsíquico o
c. Conducta a seguir una situación traumática
identificable incluso
Evaluación de la marcha: cuando el paciente no sea
- Preguntar si hay relación con algún agente externo. capaz de explicar su propia
- Preguntar por la personalidad previa. Suelen ser: reacción; por el contrario
se considera psicótico
- Personas muy aniñadas. cuando existe un deterioro
- Personas muy simples, impresionables grave de las funciones
psíquicas y mentales
· Es fundamental la descripción detallada del ataque de histe-
como consecuencia de
ria.
conflicto intrapsíquico no
· Modificación de los síntomas por influencias externas. identificable.
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d. Diagnóstico diferencial
La histeria es la gran imitadora y puede imitar a casi cualquier enfermedad somática. Las más
frecuentes son:
- Epilepsia.
Para ello debemos diferenciar entre la crisis histérica y la epiléptica.
- Síncope histérico con crisis de hipotensión; hipoglucemia, coma metabólico a afectación cere-
bral.
- Enfermedad neurológica, son fácilmente diferenciables de las crisis histéricas.
f. Tratamiento
1. Psicoterapia.
2. Técnicas de relajación.
3. Técnicas de sugestión.
4. Administración de fármacos.
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2. PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y CUIDADOS EN PERSONAS
ADULTAS
A. Introducción
El concepto de salud mental es más amplio que la ausencia de trastornos mentales, abarcando entre
otros aspectos, el bienestar subjetivo, la autonomía, la competencia y la autorrealización de las capa-
cidades intelectuales y emocionales.
La aparición y evolución de los trastornos mentales y del comportamiento están determinadas por
factores biológicos, psicológicos y sociales, sobre los que se debe intervenir desde una perspectiva
integradora. Facilitar la accesibilidad a los servicios, asegurar la protección de los derechos humanos,
reducir los factores de riesgo y promover estilos de vida saludables son acciones determinantes de
cualquier política de salud mental.
Con las nuevas tendencias de atención a la salud, impulsadas por la Ley General de Sanidad de 1986
(LGS), los Servicios de Salud Mental deben dar respuesta a la prevención primaria, secundaria y
terciaria, para lo que han de tener como objetivos:
- Evitar la enfermedad mental.
- Diagnosticar su procedencia para detener su evolución.
- Conseguir que el enfermo psíquico se integre en la sociedad.
Las enfermedades psiquiátricas son un problema sanitario y social de primera magnitud. Esto es debido,
por otra parte, a su elevada prevalencia y, por otra, a la profunda alteración que ocasionan en la calidad
de vida de las personas que las padecen e indirectamente de sus familiares y allegados.
Para dar respuesta a estas necesidades se debe producir una reorganización de la red asistencial
basada en los siguientes principios:
- Ordenación territorial y descentralización de los servicios, en razón de las circunscripciones que
se establezcan en el mapa sanitario de la zona. Mediante la cual se asegura un reparto más equi-
tativo y solidario, se mejora la accesibilidad y se crean las condiciones para una intervención más
rápida y precoz.
- Desinstitucionalizar la asistencia mediante el desarrollo de un programa de transformación del
hospital psiquiátrico, aplicando un conjunto de medidas dirigidas a evitar el desarraigo y la exclu-
sión de las personas afectadas por trastornos mentales.
- Puesta en práctica de programas específicos para sectores de población de riesgo para las que no
existan formas adecuadas de atención, por ejemplo la población infanto-juvenil.
- Aprovechar los recursos humanos, sobre todo los vinculados al hospital, con redefiniciones de las
necesidades de personal y de la cualificación conveniente para la nueva atención.
- Desarrollo de programas educativos y de formación continuada dirigidos al conjunto de profesio-
nales.
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}
- Centro de Atención Primaria.
- Centro de Salud Mental. Unidades Ambulatorias.
- Estructuras Intermedias:
- Hospitales y Centros de Día.
- Unidades de Hospitalización.
- Unidades de tratamiento de drogodependientes.
- Unidades residenciales rehabilitadoras.
- Unidades de Salud Mental integradas en los hospitales generales.
- Hospital Psiquiátrico.
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B. Hospitalización domiciliaria
La Hospitalización a domicilio (HAD) es una opción asistencial que ha demostrado su utilidad y a
pesar de estar definidas sus funciones, indicaciones, organización y rentabilidad, para la mayoría
de los profesionales sanitarios continua siendo una actividad no bien conocida.
La Hospitalización a domicilio se define como un “conjunto de tratamientos y cuidados sanita-
rios proporcionados en el domicilio de una complejidad, intensidad y duración comparables a
las que recibiría ese mismo paciente en el Hospital convencional”.
Las autoridades sanitarias se plantean alternativas sanitarias a la hospitalización convencional,
ya que todo parece indicar que el domicilio del paciente y su entorno habitual acelera el proceso
de recuperación, con menor riesgo de yatrogenia y menor coste social.
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El “domicilio” con el apoyo sanitario y social adecuado es en muchos casos el “Mejor Lugar Terapéu-
tico” y la opción más deseada por el paciente y su familia.
En consecuencia, la misión fundamental de la HAD sería mejorar la calidad asistencial consiguiendo
mantener o reubicar precozmente en el domicilio al mayor número posible de pacientes que lo nece-
siten y que lo deseen, mediante un soporte asistencial especializado.
En términos operativos una HAD actuaría como equipo de soporte del Hospital de
Agudos, como equipo de soporte de la atención primaria y en algunos casos como unidad de valo-
ración y ubicación de pacientes en su mejor “lugar terapéutico” a demanda de cualquier dispositivo
sanitario de la comunidad.
Los profesionales que componen la estructura de la Hospitalización a domicilio son fundamental-
mente los siguientes:
- Médico coordinador.
- Médico asistencial.
- Supervisión de enfermería.
- Enfermería asistencial.
- Técnico en Cuidados Auxiliares de Enfermería.
- Auxiliar administrativo.
- Fisioterapeuta.
- Trabajador asistencial
La enfermería ha de ser personal con suficiente experiencia tanto médica como quirúrgica. La rela-
ción enfermería/facultativo es 3/1.
En el caso de los facultativos se considera una cualificación idónea indistintamente, Medicina Interna,
Médico de Familia o Generalista.
Todos los profesionales son asalariados del hospital donde se ubica la HAD.
La financiación de la HAD es pública y todos los servicios son gratuitos.
La mayoría de las HAD no disponen de todos los tipos de profesionales. Sin embargo, si se precisa,
tienen la posibilidad de acceder a los recursos del propio hospital (por ejemplo trabajadores sociales).
Estos servicios dependen de la Dirección médica del Hospital.
Las HAD funcionan 365 días al año, desde las 8 horas hasta las 22 horas. Durante la mañana (8-15h)
se trabaja en régimen de turno y por la tarde (15-22 h) en régimen de guardia localizada.
El mecanismo de cobertura de la urgencia en el domicilio es desde las 8 horas hasta las 22 h. El
personal de la HAD realiza la actividad programada y además atiende la urgencia. Desde las 22 horas
hasta las 8 horas del día siguiente las diferentes la atención de los problemas urgentes se hace a
través de las modalidades de coberturas de urgencias dependientes del hospital. El paciente siempre
dispone de un nº de teléfono de urgencia y de acceso gratuito a una ambulancia en caso de traslado
al Hospital.
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}
2.4 Unidades Intermedias
A. Centros de Día
Comprende los servicios de hospitalización parcial para procesos mentales que requieren un
tratamiento coordinado, intensivo, comprensivo y multidisciplinario que no puede ser realizado
en los servicios ambulatorios, pero que no es necesario ni conveniente realizarlo en un servicio
hospitalario.
Se describen como sus funciones principales las siguientes:
- Desarrollo de programas asistenciales que permitan proporcionar cuidados intensivos a
pacientes con alteraciones severas, remitidos bien desde los servicios ambulatorios, bien
desde las unidades de hospitalización de corta y media-larga estancia.
- Desarrollo de programas de rehabilitación, así como actividades centradas en pacientes
crónicos que les permitan disponer de un mejor soporte social.
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}
dad para responder a la aspiración de una calidad de vida compatible con la dignidad humana -inclu-
yendo educación, vivienda, empleo y recreación- a la que tienen derecho todas las personas.
“La adquisición o desarrollo de facultades y capacidades personales, sociales y relacionales perdidas
por la enfermedad o la estancia en medios institucionales, a fin de permitir su reinserción social o/y
su mantenimiento lo más normalizante posible, respetando al máximo la calidad de vida a que tiene
derecho esa persona” (Sánchez, 1989).
Esto requiere no solo actuaciones sanitarias sino también competencias sociales, educacionales,
económicas, etc. Requiere de la continuidad de medidas sanitarias, el soporte sociofamiliar, la exis-
tencia de recursos adecuados para alojamientos, actividad laboral-ocupacional, grupos de autoayuda,
red de soporte social, etc., es decir, lo necesario para vivir integrados en la comunidad, con recursos
específicos, tanto sanitarios como otros de carácter comunitario y coordinados entre sí.
Según los profesionales de la salud mental y de los servicios sociales, los procesos de integración
social se ven frenados por el estigma social soportado por el enfermo o enferma mental y también
por su grupo familiar.
Los profesionales informan que las personas con trastorno mental tienen escaso conocimiento de
sus derechos de ciudadanía.
Hay un gran desconocimiento sobre los derechos a la información, al consentimiento informado, a
las alternativas terapéuticas, a las quejas, o a las modalidades de ingreso hospitalario, reciben un
parcial conocimiento por medio de las asociaciones, sus profesionales de referencia o de sus familias.
Es creciente la cantidad de personas con enfermedad mental crónica que desean su reconocimiento
social, evitando su exclusión y viviendo con autonomía, pero requieren apoyo económico, laboral o
social, mientras se despegan del familiar que hoy día les protege, para transitar hacía una vida inde-
pendiente.
Las personas afectadas por enfermedad mental raramente demandan servicios no siendo en modo
alguno un grupo de presión. Se adaptan a los programas y servicios existentes en la comunidad y no
los programas a sus necesidades.
Ocurre que los pocos dispositivos de atención comunitaria, distintos de los centros de salud mental,
están saturados por hombres jóvenes con psicosis, mientras que las mujeres y los hombres mayores
con diversos diagnósticos encuentran dificultades para el acceso a estos servicios.
Hay algunos grupos de población con dificultades particulares para el acceso a la atención a su salud
mental en el medio comunitario: quienes no residen en los grandes núcleos de población, quienes
no tienen domicilio fijo y/ o sobreviven en la pobreza, minorías étnicas y emigrantes extranjeros sin
documentación en regla, y quienes permanecen ingresados en las cárceles.
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}
D. Unidades de salud mental integradas en los hospitales generales
Desde la Ley General de Sanidad la hospitalización psiquiátrica se incluye de pleno derecho en
las prestaciones de la Seguridad Social, creándose así unidades de hospitalización psiquiátricas
en los hospitales generales. La finalidad de estas unidades es la hospitalización breve de pacien-
tes con alteraciones mentales.
El Informe de la Comisión Ministerial recomendó delimitar las camas necesarias para la Hospita-
lización, con un número que oscile, con carácter general, entre 15 y 35. El Ministerio de Sanidad,
en su Programa de Actuaciones en Salud Mental de 1990, señala un número de 10 a 25 camas.
Estas cifras no son banales, pues con números superiores es difícil conseguir calidad en la aten-
ción hospitalaria, generándose dificultades en la convivencia y ambientes no terapéuticos conse-
cutivos a la masificación.
Respecto a la duración media de las estancias los informes determinan cifras inferiores a las tres
semanas. Todavía existen dificultades en muchos lugares para el desarrollo de estas unidades.
Con frecuencia se perciben condiciones de desigualdad con otras especialidades: rechazo a su
ubicación, falta de espacio y de recursos humanos o económicos.
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}
C. Pisos protegidos
Por último hay que mencionar una última posibilidad dentro de todas estas estructuras de atención
mental, entendiendo por tales servicios aquellos destinados a enfermos crónicos como alternativa a
la unidad hospitalaria de media estancia y a las unidades residenciales y rehabilitadoras, dentro de
un modelo mixto en el que intervienen los servicios sociales y sanitarios.
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} Es importante que los trabajadores de la salud no se perciban a sí mismos como los únicos que
van a hacer algo por la comunidad, sino que asuman el papel de socios en una empresa común
en la que participan organizaciones gubernamentales, grupos voluntarios y dirigentes de base
de la comunidad.
Los integrantes del EAC asumen de inicio el papel de informantes clave para preguntas como:
- ¿Quiénes son las personas en riesgo, o vulnerables, y dónde están?
- ¿Qué cree la comunidad que debería hacerse?
- ¿Quiénes pueden dar más información sobre estos temas?
Con los primeros datos obtenidos, el EAC empieza la coordinación intersectorial con el personal
de salud y sus asociaciones, investigadores, empresarios, abogados, policías, maestros, sindica-
tos, organizaciones de base, grupos femeninos, juveniles, deportivos, centros educativos, igle-
sias, etc.
Las estrategias y decisiones para desarrollar actividades de salud mental comunitaria serán
negociadas por el EAC, que debe funcionar en todos los niveles del sistema de salud, incluyendo
las autoridades locales y nacionales, y los hospitales mentales.
Las organizaciones del gobierno tienen generalmente una organización vertical con representa-
ción en todos los niveles de la sociedad, pero debido a su estructura burocrática no es fácil que
desarrollen colaboraciones horizontales.
Por otra parte, las organizaciones no gubernamentales tienen el temor de perder su libertad de
acción.
A pesar de estos inconvenientes, debe insistirse en su alianza usando la “táctica del portero”,
que consiste en averiguar informalmente los temas de interés que podrían facilitar el diálogo, u
otra técnica, a fin de cambiar las actitudes negativas en todos los sectores.
En salud mental se han de tener en cuenta dos hechos:
- por una parte la etiología multifactorial de un gran número de trastornos (factores biológi-
cos, psicológicos y sociales) y,
- por otra, la población diana a la que van dirigidas las medidas preventivas.
Los factores de riesgo pueden variar a lo largo de la vida de un individuo, por lo que una variable
puede ser considerada un factor de riesgo en un determinado momento del desarrollo pero
puede dejar de serlo en un estadio posterior.
Pueden ser de naturaleza biológica o psicosocial y pueden residir en el individuo, en la familia,
en las instituciones o en la comunidad.
Algunos factores de riesgo juegan un papel causal, mientras que otros son meramente marca-
dores, es decir permiten o facilitan la identificación de un individuo en riesgo, por lo que no
pueden ser modificados.
Aunque algunos factores de riesgo son específicos para un trastorno concreto, otros son comu-
nes a la mayoría de los trastornos mentales. Resulta útil clarificar el papel de los factores de
riesgo comunes a la mayoría de los trastornos mentales, especialmente teniendo en cuenta la
frecuencia de co-morbilidad de muchos de ellos.
Las intervenciones de prevención primaria, en la mayoría de los casos, se encuentran más en el
dominio de la acción política que en el de los profesionales de salud. Este es el caso de la mejora
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}
de las condiciones de vida en grupos con altos niveles de exclusión social, en situación de desempleo,
marginación, inmigrantes, etc.
Factores sociales, económicos y demográficos, el entorno familiar y ambiental, o la presencia de
enfermedades físicas importantes; todos ellos son determinantes en la prevalencia, aparición y desa-
rrollo de los trastornos mentales.
La edad es un importante factor. El amplio grupo de las dislexias o los trastornos hipercinéticos
presentan cifras crecientes de prevalencia durante la infancia y la adolescencia. En conjunto, la preva-
lencia de algunos trastornos como la depresión tiende a aumentar con la edad.
El género puede explicar las diferencias, tanto de incidencia como de prevalencia, de determinados
trastornos mentales. Durante el periodo prenatal y los diez primeros años de vida, los niños son más
vulnerables a factores de estrés físicos y psicosociales que las niñas. A partir de la segunda década, la
asociación se invierte, siendo las niñas las que aparecen como más vulnerables a los factores estre-
santes psicosociales, para de nuevo, en etapas posteriores, aparecer los hombres como más vulnera-
bles. La comorbilidad es más frecuente en la población femenina
Entre los factores familiares que incrementan de forma significativa de riesgo para desarrollar tras-
tornos psicopatológicos en la infancia, destacan las desventajas sociales, las relaciones muy conflicti-
vas entre los padres, madre con un trastorno mental, padre con importantes trastornos de conducta
sobre todo si implican intervenciones de la justicia. Los acontecimientos vitales son uno de los diver-
sos factores (como la predisposición genética, la personalidad y las aptitudes de afrontamiento) que
intervienen en la génesis de los trastornos mentales.
Vivir en un área con una importante desorganización comunitaria incrementa asimismo el riesgo de
trastorno mental, especialmente durante la infancia. Las instituciones comunitarias tales como las
escuelas pueden incidir positiva o negativamente en el desarrollo intelectual y social del niño y del
adolescente, por lo que pueden ser contemplados como factores de protección o de riesgo.
Existe evidencia científica de que las enfermedades mentales son un problema común en los países
de la Unión Europea, que son causa de sufrimiento humano e incapacidad, incrementan la mortali-
dad, y tienen implicaciones negativas para las economías nacionales.
Asimismo, se reconoce que los problemas de salud mental se relacionan a menudo, entre otros
factores, con el desempleo, marginación y exclusión social, falta de techo y abuso de alcohol y drogas,
violencia de género y violencia social.
En síntesis, podemos decir que una buena salud mental contribuye significativamente a la calidad de
vida, a la inclusión social y a la plena participación social y económica de las personas.
Salud mental 31
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} Estas situaciones son lógicas y obedecen a los factores de personalidad, al entorno de aprendi-
zaje y las transiciones vitales que nos acompañan a lo largo del curso de la vida. Sin embargo,
hay señales que pueden ser indicios de conductas disfuncionales o indicar problemas de salud
mental en un niño o en un joven, y que debemos saber observar y detectar para poder interve-
nir con eficacia.
Para ello las estrategias de prevención se han basado en tres pilares: la información, la educa-
ción sanitaria y la formación de padres y profesores:
Desarrollar programas de educación en salud, haciendo especial énfasis en los riesgos asocia-
dos al abuso de alcohol y otras drogas, en el marco del II Plan de Atención a las drogodependen-
cias y en colaboración con el Observatorio de Salud de la Infancia.
- Promover programas de educación en valores (promover la tolerancia, la comprensión y el
aprecio de la diversidad dentro de la comunidad escolar).
- Desarrollar programas para hacer las escuelas más seguras y promover ambientes escolares
más saludables y afectivos en coordinación con Educación (EOEs).
- Colaborar con los profesionales de educación y con las agentes de la comunidad para
proveer de servicios de asesoramiento y consulta de jóvenes, en el marco del Programa
Forma-Joven.
- Desarrollar acciones informativas y formativas con los padres y profesores en todos los nive-
les educativos.
32 Tema 13
editorialcep
}
- Detectar y prevenir situaciones de abandono y violencia hacia el enfermo mental o de la persona
enferma al entorno familiar.
- Proteger la salud del entorno familiar, en colaboración con Atención Primaria, con especial énfasis
en los cuidadores (perfil de salud y morbilidad).
- Promover programas de descanso del cuidador, y de afrontamiento de la sobrecarga para los
cuidadores habituales.
Salud mental 33
editorialcep
34 Tema 13
Salud mental
Recepción de llamada, valoración inicial de la gravedad y, si necesario: intervención psicofarmacológica, contención física, derivación hospitalaria y/o hospitalización
BIOLÓGICAS
T. INTEGRADAS (PQ/PC)
PSICOTERAPIA (PQ/PC) ENTRENAMIENTO EN REHABILITACIÓN PSICOEDUCACIÓN A PSICOEDUCACIÓN
HABILIDADES SOCIALES COGNITIVA PACIENTES FAMILIAR HOGARTY BRENNER Y
COGNITIVA, CONDUCTUAL Y/O (PQ/PC) RODER
Individual Grupo Individual Grupo Individual Grupo Grupo (PQ/PC/ENF/TS)
Desarrollo de Subprogramas
Unifamiliar Grupo autoconciencia -Diferenciación
-Técnicas de manejo emocional -Conocimiento y manejo -Cuidar motivación -Mejora conocimien-
e incremento cognitiva
de la enfermedad -Mejorar pautas comu- to de enfermedad y
Mejora de dinámica y co- -Percepción
-Estrategias de afrontamiento -Habilidades de autocui- nicación tratamiento de competen-
municación familiar, fa- social
dado y vida cotidiana -Atender déficits cogni- -Desarrollo de habili- cias y habili- -Comunicación
-Habilidades sociales tivos dades para mejora cilitando apoyo emocio- dades perso- verbal
de implicación en el nal, educación, habilida- nales de auto- -HHSS
proceso des y estrategias de rregulación y -RP interpersl
resolución de problemas manejo
INGRESOS REHABILITACIÓN PROGRAMA PROGRAMA SERVICIO DE PROGRAMA DE RELACIONES PROGRAMA DE
RESIDENCIAL OCUPACIONAL ORIENTACIÓN Y APOYO SOCIALES Y EMPLEO DEL TIEMPO PROVISIÓN DE
AL EMPLEO LIBRE TUTELA
}
35
1
editorialcep
editorialcep
}
3. PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y CUIDADOS EN PERSONAS
ANCIANAS
36 Tema 13
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}
· Trastorno de Angustia
· Trastorno Obsesivo Compulsivo
· Trastornos Fóbicos
- Trastornos por Somatización
· Trastornos por Dolor Osteomuscular
· Trastornos Gastrointestinales
· Trastornos Cardiovasculares
- Trastornos Psicóticos
· Trastornos Delirantes Primarios
· Trastornos Psicóticos Secundario a Enfermedades Médicas no Psiquiátricas
· Trastornos Psicóticos Secundario al uso de sustancias
- Esquizofrenia de Inicio Tardío
- Dependencia a Sustancias
· Dependencia al Alcohol
· Dependencia a Sustancias de Abuso
· Dependencia a Sustancias de Prescripción Médica
- Trastornos del Sueño
· Trastornos Primarios del Sueño
· Trastornos del Sueño Secundarios a Enfermedades Médicas no Psiquiátricas
· Trastornos del Sueño Secundario al Uso de Sustancias (medicamentos)
- Trastornos de la Conducta y la Memoria
· Deterioro de la Memoria Asociada a la Edad
· Síndromes Demenciales Primarios
- Enfermedad de Alzheimer
- Demencia por Cuerpos de Lewy
- Demencia Fronto-Temporal
· Síndromes Demenciales Secundarios a Enfermedades Medicas no Psiquiátricas
· Síndromes Demenciales Secundario al Uso de Sustancias
· Síndromes Orgánico-Cerebrales Postraumáticos
- Trastornos Primarios de la Personalidad
- Trastornos de la Personalidad Secundarios a Enfermedades Médicas no Psiquiátricas
- Trastornos de la Personalidad Secundario al Uso de Sustancias Psicoactivas
Salud mental 37
editorialcep
A. Confusión aguda
La confusión aguda (se puede denominar además como síndrome confusional agudo o también
delirium), es un síndrome cerebral orgánico transitorio caracterizado por un inicio brusco y un
deterioro global de la función cognitiva. Se observa una disminución de la capacidad de mante-
ner la atención a los estímulos ambientales y de la capacidad para variar su centro de atención
de un estímulo a otro. El pensamiento está desorganizado, el habla se vuelve prolija y enma-
rañada y existe un nivel disminuido de conciencia. Las alteraciones emocionales, aunque no
ocurre en todos los casos, aparecen con cierta frecuencia en la confusión aguda y pueden repre-
sentar el mayor problema en la vejez. Estas alteraciones emocionales son la ansiedad, el miedo,
la irritabilidad y la ira. Pero algunas personas ancianas, por el contrario, se muestran apáticas y
aisladas durante un episodio de delirium, por lo que son mucho más difíciles de diagnosticar.
Puesto que se trata en otro capítulo del temario, no profundizaremos más, pero debemos
nombrar que existen factores biológicos, cognitivos y ambientales que influyen en su aparición.
Centrándonos en salud mental, nombraremos los factores cognitivos y ambientales, teniendo
por cognitivos la predisposición a las alucinaciones y las ideas delirantes (como podría ser en
ancianos con antecedentes de esquizofrenia) y como ambientales el cambio de ambiente y el
38 Tema 13
editorialcep
}
aislamiento social (por lo que hay que tener cuidado en hospitales y residencias, donde pueden darse
estos factores incluso conjuntamente).
B. Pérdida de memoria
La pérdida de memoria se ha atribuido a un proceso normal del envejecimiento, y nada más lejos de
la realidad. La literatura científica nos demuestra que un anciano en condiciones de salud óptimas,
mantiene su nivel cognitivo a niveles similares a los de la población general. Es cierto que es más
prevalente en este grupo poblacional los problemas cognitivos y derivados de la pérdida de memoria,
pero no es por un deterioro inherente a la naturaleza humana, sino a ciertos síndromes que provo-
can tales alteraciones, como pueden ser las demencias. Este tipo de deterioro se verá en otro capítulo
de este temario.
C. Insomnio
Es cierto que de manera fisiológica existen cambios en el sueño y que son propios de la vejez.
Muchos de ellos, son similares a los que aparecen en patologías como la ansiedad o la depresión,
aunque no tan graves. Entre ellos están:
- Disminución de horas totales de sueño
- Despertares frecuentes
- Porcentajes aumentados de los estadíos I y II del sueño, en detrimento de los III y IV.
- Disminución de la latencia REM (estadío caracterizado por movimientos rápidos de los ojos).
- Cantidad de sueño REM disminuida.
- Tendencia a redistribuir el sueño a lo largo de las 24 horas del día.
- Tendencia a adelantar los ciclos del sueño, prevaleciendo el “despertar temprano”.
A pesar de lo dicho, y de las apreciaciones subjetivas que padece el anciano al respecto, parece corro-
borado que el insomnio tiene mayor prevalencia en la población anciana que en cualquier otro grupo
de edad. Tal es así, que los ancianos tienden a tener un mayor número de alteraciones en el patrón
nocturno de sueño y utilizan una mayor cantidad de hipnóticos y sedantes que las personas de edad
media. Estas circunstancias hacen que exista una afectación del estado de alerta durante el día y por
consiguiente una alteración del funcionamiento general. Las alteraciones más frecuentes que produ-
cen insomnio en el anciano son:
- Insomnio primario: dificultad persistente para iniciar o mantener el sueño, no relacionada con
otro trastorno mental u otra categoría orgánica conocida.
- Insomnio relacionado con trastornos respiratorios, como puede ser en el SAOS (Síndrome de
Apnea Obstructiva del Sueño)
- Mioclonus nocturno: Movimientos periódicos de las piernas que alteran el sueño.
- Trastorno del ritmo sueño vigilia: el desajuste entre el ritmo sueño-vigilia normal en el entorno del
anciano y su patrón sueño-vigilia.
- Existen también otras causas para el insomnio (en este caso denominado insomnio secundario),
y suelen ser más frecuentes en los últimos años de vida. Dentro de estas causas encontramos los
Salud mental 39
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40 Tema 13
editorialcep
}
TRASTORNO INCIDENCIA PREVALENCIA ANCIANOS
Aparece en
Similar en toda la Igual que en otras
FOBIAS “SIMPLES” cualquier estadío del
población franjas de edad
desarrollo
Más frecuente en niños ↓ incidencia y
AGORAFOBIA Inicio temprano
y adultos jóvenes prevalencia
Más frecuente en niños ↓ incidencia y
FOBIA SOCIAL Inicio temprano
y adultos jóvenes prevalencia
Comórbido con otros
En cualquier
ANSIEDAD GENERALIZADA trastornos, como la
momento de la vida
depresión mayor
Relativamente Parece menor en
En cualquier
TRASTORNO DE PÁNICO frecuente y grave en ancianos, aunque hay
momento de la vida
adultos jóvenes pocos datos sobre ello
En cualquier
ESTRÉS POSTRAUMÁTICO Más frecuente Menos frecuente
momento de la vida
No suelen observarse
RASGOS OBSESIVO- En cualquier manifestaciones
COMPULSIVOS momento de la vida
graves
D. Ansiedad
La ansiedad consiste en una sensación desagradable de inquietud y zozobra, acompañada de sínto-
mas vegetativos, que presentan todos los seres vivos ante situaciones que vivencian como inminen-
temente amenazantes. La ansiedad exige el desarrollo de una serie de mecanismos adaptativos
encaminados a mitigar la sensación de malestar. El fracaso en este proceso de adaptación hace que
la ansiedad pase de ser algo normal, útil para salvar obstáculos, a convertirse en enfermedad y a ser
fuente de sufrimiento para el que la padece.
La patología ansiosa siempre ha sido considerada como un trastorno psíquico menor. Sin embargo,
engloba una serie de afecciones nada despreciables por su frecuencia se presenta en el 12 % de los
ancianos- y por las dificultades emocionales que ocasionan, pudiendo amargar profundamente la
vida de los ancianos.
Es un problema frecuente en ancianos, en ocasiones secundaria a otros problemas (como el hiper-
tiroidismo) y otras veces aparece como síntoma primario, como en la ansiedad generalizada. No
obstante, los trastornos de ansiedad se presentan con una frecuencia relativamente menor que en
individuos de otras edades. La ansiedad puede aparecer a cualquier edad, existiendo varias mani-
festaciones más o menos graves de la misma, con unas incidencias y prevalencias distintas, como se
muestra en el cuadro.
Atendiendo a estos datos, el tratamiento de la ansiedad en los ancianos se basa en el control de los
síntomas que presentan como problema principal, o como síntomas comórbidos con otros trastor-
nos.
La ansiedad es resultado de varias condiciones médicas y psiquiátricas. El hipertiroidismo, si se
presenta de forma atípica, puede confundirse con un trastorno de ansiedad psicógena. Las arritmias
cardíacas pueden producir palpitaciones y disnea en las personas ancianas, mostrando un síndrome
parecido al trastorno de ansiedad generalizada, con empeoramientos y remisiones periódicas,
dependiendo del estado del corazón.
Salud mental 41
editorialcep
E. Suspicacia
En los ancianos, especialmente aquellos que padecen alteraciones cognitivas, aparece frecuen-
temente este síntoma, el recelo o suspicacia, que en sus diferentes grados puede abarcar desde
una cautela exagerada y desconfianza en la familia y amigos, a ideas delirantes de tipo para-
noide. Como cuadro propio de la vejez, solo se ha descrito un cuadro conocido como “parafrenia
de la vejez”, diferenciado de la esquizofrenia y de la demencia, caracterizado por ideas deliran-
tes en ancianos que, a pesar del trastorno, mantienen su sunción en la sociedad durante meses
e incluso años. Ocurre predominantemente en mujeres, las cuales a menudo viven solas. Sin
embargo, la manifestación más frecuente es la suspicacia asociada a un trastorno cognitivo.
Las ideas delirantes más frecuentes en ancianos son las de persecución y las somáticas. Las
ideas delirantes de persecución suelen girar en torno a un único tema o a una suerte de temas
interrelacionados, como la familia y los vecinos conspirando en contra del anciano delirante. Las
ideas delirantes somáticas, a menudo implican el tracto gastrointestinal y, con frecuencia, refle-
jan el miedo del anciano a padecer cáncer. Sea cual sea la etiología del recelo o de las ideas deli-
rantes paranoides, cuando el anciano cree que está amenazado por su ámbito social, a menudo
debido a que no entiende lo que está pasando en ese ámbito, el factor primordial es la agita-
ción. La agitación del anciano suspicaz es un síntoma agudo que puede requerir un tratamiento
de urgencia. El manejo del recelo y de la agitación en los ancianos, requiere:
- Un ambiente seguro para el paciente.
- Iniciar una alianza terapéutica.
- Considerar, si es apropiado, la necesidad de fármacos.
- Manejar las crisis conductuales agudas.
42 Tema 13
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}
SUGERENCIAS PARA PREVENIR LA CONDUCTA AGRESIVA O VIOLENTA
DEL ANCIANO SUSPICAZ
F. Hipocondriasis
Es uno de los trastornos somatoformes más frecuentes entre los ancianos. Se trata de la creencia de
padecer una o más enfermedades graves. El examen no revelará, como norma general, anormalidades
suficientes que expliquen la gravedad y extensión de los síntomas dados, sin que estos lleguen a tener
la gravedad de un trastorno psicótico con ideas delirantes somáticas. Suelen diferenciarse bien la hipo-
condriasis del delirio, pues en este último o bien las ideas no están relacionadas con ninguna sensación
física o no muestran relación con los síntomas que expone el anciano.
Se entiende como tal la preocupación excesiva y constante por la propia salud. Es el trastorno de
ansiedad más frecuente en la vejez. El hipocondríaco interpreta que como prueba de enfermedad
somática, habitualmente grave, cualquier signo o sensación física; y, aunque admite la posibilidad
de que su temor sea infundado, su preocupación persiste a pesar de las explicaciones médicas y la
negatividad de las exploraciones realizadas. Es especialmente frecuente en el anciano la atención
exagerada sobre síntomas respiratorios y cardíacos, y sobre el estreñimiento, que llegan a sospechar
es debido a cáncer. Cambian de médico constantemente y son viejos conocidos de los servicios sani-
tarios. Su manejo es difícil, porque aunque reconocen que su preocupación es excesiva, no pueden
evitarla.
Salud mental 43
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A. Trastorno obsesivo
La manifestación clínica esencial de este trastorno consiste en la presencia de obsesiones
repetidas que generan malestar e interfieren en la vida cotidiana del sujeto. (Obsesión: idea o
pensamientos absurdos que se repiten contra la voluntad del sujeto y que son reconocidos por
él como parásitos, intrusos y sin sentido.
Pueden acompañarse de rituales encaminados a evitar situaciones potencialmente peligrosas.)
Generalmente, no aparecen en la tercera edad. Si lo hacen, suelen responder a una acentua-
ción de rasgos de personalidad previos, por lo que quizá este cuadro debería ser considerado
como un trastorno de personalidad más que como un problema vinculado a la ansiedad. Esta
situación es fuente de no pocos conflictos familiares que dificultan la convivencia por la exce-
siva ritualización de la existencia. Se incrementan los rasgos de perfeccionismo, meticulosidad,
intransigencia,... típicos de los obsesivos. En algunas ocasiones, y ante factores traumáticos
44 Tema 13
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}
externos, es posible que un trastorno obsesivo se reactive y presente los síntomas floridos típicos de
edades más jóvenes.
B. Trastornos histéricos
De las distintas formas clínicas de histeria solo merece mención en este capítulo la histeria de conver-
sión. Esta forma sí se ve con alguna frecuencia entre la población anciana. En esta patología, la ansie-
dad se “convierte” en síntomas físicos de carácter motor (temblores, parálisis, etc.) o visceral (vómitos,
náuseas, etc.). El paciente obtiene de sus síntomas doble ganancia, por un lado consigue no sufrir la
ansiedad directamente, ya que esta se ha transformado en un síntoma orgánico, y por otro, atrae
sobre su persona la atención de los que le rodean, con lo cual cubre sus necesidades de estimación y
afecto.
D. Esquizofrenia
Es uno de los trastornos delirantes más frecuentes. Su nombre sustituye al primitivo (demencia
precoz) que hacía referencia a la edad juvenil de comienzo de esta enfermedad. La mayor parte,
pues, de los esquizofrénicos ancianos son pacientes antiguos, cuyo cuadro no se inició en la anciani-
dad. Los esquizofrénicos que se inician pasados los 60 años representan entre un 5 % y un 14 % del
total de estos enfermos.
Los esquizofrénicos ancianos de inicio juvenil han modificado su “aspecto” en los últimos años, dados los
adelantos farmacológicos y sociales. Antes, los pacientes esquizofrénicos no llegaban a la ancianidad, en
un 50 % de los casos. Esto era debido a la institucionalización, que propiciaba la aparición de infecciones
hospitalarias, a los accidentes que sufrían estos pacientes y a la incidencia de suicidios.
Actualmente, ha mejorado la asistencia médica de los pacientes hospitalizados, se ha reducido el
número de ellos con el proceso de desinstitucionalización de estos enfermos; y la psicofarmacología
ha reducido la patología que era el origen de los suicidios.
El inicio tardío de la esquizofrenia suele ser signo de mejor pronóstico, con una sintomatología para-
noide atenuada, delirios poco estructurados que el paciente intenta explicar con argumentos relacio-
nados con elementos sociales objetivos que contribuyen a enraizar sus creencias. Las alucinaciones
y vivencias impuestas pueden coincidir con sintomatología depresiva o maníaca. La personalidad se
conserva bien y son raros los deterioros psicosociales que se aprecian en esquizofrénicos más juve-
niles.
Salud mental 45
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}
E. Parafrenia
Incluye en su primera descripción a pacientes, sin antecedentes, que desarrollan en la edad
senil delirios fantásticos. Mantienen una personalidad extraordinaria, bien conservada. Ofrecen
algunos puntos en común con la esquizofrenia, pero la singular persistencia del “contacto” y el
buen equilibrio de la realidad que se da en estos pacientes son factores que alimentan la eterna
polémica de considerarlos al margen del estricto mundo esquizofrénico.
F. Paranoia
Es un sistema delirante bien estructurado y permanente que no se acompaña de alucinaciones y
carece del tipo de pensamiento desordenado de la esquizofrenia.
Suele iniciarse pasados los 40 años y es resistente a la terapéutica. Por esta razón es fácil encon-
trar casos de estas características entre sujetos que han superado la barrera de la ancianidad.
Como no se alteran la función intelectual ni la personalidad, ni la esfera afectiva, el sujeto suele
tener una conducta adaptada, salvo en aquello que atañe a su delirio. Es frecuente que pasen
desapercibidos si su delirio no les mueve a ejecutar acciones que les oriente hacia los servicios
sanitarios.
G. Delirium
El delirium puede presentarse a cualquier edad, pero es bastante más frecuente bien en los
ancianos: por lo menos un 40 % de los ancianos ingresados en una unidad de agudos lo presen-
tan en algún momento de su enfermedad. El cuadro psicopatológico de los estados de delirium
se caracteriza por el menoscabo de algunas funciones (conciencia) y la hiperfunción de otras
(alucinaciones perceptivas).
En el “origen” de estos trastornos se pueden encontrar procesos infecciosos agudos (sobre
todo respiratorios y urinarios); carencias vitamínicas y anemias graves; trastornos del agua
y de los iones (deshidratación y disionias); alcoholismo; insuficiencia cardíaca, respiratoria o
renal; aumentos o descensos bruscos de la tensión arterial; tumores cerebrales; traumatismos
craneoencefálicos; intervenciones quirúrgicas (la extirpación de cataratas y la prostatectomía
son especialmente frecuentes en ancianos); y, finalmente, puede verse este cuadro en el curso
de psicosis afectivas o paranoides o a lo largo de una demencia senil, las menos veces, o vascu-
lar, en la mayoría de las ocasiones. Los temas del delirio onírico son diversos:
- Es frecuente el tema de ocupación profesional, en el que el enfermo vive una escena de su
trabajo en la que se encuentra con grandes dificultades de ejecución, que a veces representa.
- En la mayoría de las ocasiones, el enfermo se adhiere vivamente a un delirio terrorífico
plagado de alucinaciones monstruosas y en el que no se comporta como espectador pasivo,
sino como ejecutador activo de su ensueño, lo que le puede llevar a comportamientos auto o
heteroagresivos o de huida, porque el componente emocional es muy fuerte.
El cuadro de delirium es de comienzo brusco, de carácter fluctuante y de duración limitada. En
los ancianos es de naturaleza grave, a excepción de los episodios confusionales producidos por
procesos vasculares. Es una complicación que puede acabar con la vida del paciente si no se
resuelve la causa que motivó la disfunción cerebral.
46 Tema 13
editorialcep
}
H. Alcoholismo y abuso de otras sustancias
La prevalencia real del alcoholismo en los ancianos no es bien conocida; constituye un problema que
varía ampliamente entre ellos y, con relativa frecuencia, es un hallazgo casual, tras un ingreso hospi-
talario. El anciano entra en delirium ante la situación de abstinencia forzada y el desconocimiento
del personal sanitario de la condición de alcohólico del sujeto. Esta condición de alcoholismo secreto
suele ser más frecuente entre las mujeres que entre los hombres de estas edades.
Salud mental 47
editorialcep
} El ánimo tiene como característica importante la de constituir una disposición o estado interno
duradero que da colorido a toda la vida psíquica. Clásicamente se ha considerado que el ánimo
oscila entre dos polos: el polo de la alegría y el polo de la tristeza. Sufre modificaciones normales
a lo largo de la vida del sujeto, que están condicionadas tanto por factores internos (variaciones
hormonales, ritmos circadianos, etc.) como externos (estaciones del año, circunstancias ambien-
tales, etc.). Cuando la oscilación del estado de ánimo sobrepasa los límites de la experiencia
cotidiana, surgen los estados patológicos del ánimo. Son dos los trastornos del ánimo de los que
nos vamos a ocupar: la “depresión”, que cursa con descenso patológico del estado de ánimo, y la
“manía”, que cursa con exaltación patológica del estado de ánimo.
A. Manía
Como se ha señalado anteriormente, la exaltación anormal del humor recibe el nombre de
manía. Las manías alternan con las depresiones en los pacientes bipolares. Durante estos
episodios, el sujeto se siente eufórico, a veces receloso e irritable; habla más de lo habitual o,
incluso, habla continuamente; apenas necesita dormir y la falta de horas de sueño no le genera
cansancio físico; sus pensamiento se suceden a gran velocidad y sus ideas se tornan grandiosas;
pierde la inhibición social normal; su actividad física se incrementa notablemente y su auto-
estima se eleva. El paciente puede embarcarse en proyectos extravagantes e impracticables,
gastar dinero de forma desmesurada o tornarse agresivo, cariñoso o chistoso en circunstancias
inapropiadas. El maníaco se siente pletórico de energía y sus actividades psíquicas y físicas se
exaltan al tiempo que lo hace su humor. Es rara la presentación de estos episodios maníacos en
el anciano. Los pacientes bipolares antiguos suelen tener en la ancianidad más fases depresivas
que maníacas. Sin embargo, pueden verse también en estos cuadros maníacos, que comparten
con los depresivos, la característica común de cursar, en estas edades, con fases más largas y
menos intensas que en épocas anteriores de la vida.
B. Depresión en el anciano
La depresión consiste en un estado de infelicidad, más o menos permanente, que se acompaña
del menoscabo de las actividades psíquicas y corporales. Constituye uno de los problemas
psiquiátricos más comunes, y es la enfermedad mental más frecuente en la vejez.
Existe consenso en admitir que los síndromes depresivos aumentan con la edad. El número
de pacientes depresivos ancianos se ha incrementado en las últimas décadas debido a que se
diagnostican mejor. En el pasado eran fácilmente etiquetados de demencia. Hoy es aceptado
unánimemente que la patología psiquiátrica más frecuente entre los mayores de 65 años es la
depresión.
Algunos autores señalan que se deprime el 10 % de los ancianos, pero esta cifra aumenta hasta
incluso el 50 % , si a la edad se le añaden enfermedades físicas.
La depresión se define como un trastorno que cursa con humor depresivo, con pérdida de la
capacidad de interesarse por las cosas y disfrutar de ellas, con disminución de la vitalidad que
lleva a la reducción de las actividades y a cansancio exagerado. El déficit de atención y confianza
en sí mismo, las ideas de culpa y perjuicio, la perspectiva sombría de futuro y los pensamientos
y actos suicidas también forman parte de este cuadro.
A veces, el humor depresivo puede manifestarse como irritabilidad, comportamientos histrió-
nicos (teatrales), preocupaciones hipocondríacas, ansiedad, consumo excesivo de alcohol e,
incluso, aumento de síntomas obsesivos y fóbicos preexistentes.
48 Tema 13
editorialcep
}
- Las fases depresivas en los ancianos suelen ser más largas y los síntomas menos intensos que en
los jóvenes.
- Existe un riesgo aumentado de suicidios entre los ancianos deprimidos.
Existe una forma delirante que se da con especial frecuencia entre ancianos deprimidos (dentro de
la rareza de este delirio): el delirio de Cotard. Se caracteriza por una triada específica: ideas de nega-
ción (no tiene vísceras, está muerto), ideas de inmortalidad (no existe el tiempo, no va a morir nunca)
e ideas de enormidad (su cuerpo ocupa el universo entero) por orden de frecuencia. Lo habitual es
encontrar formas incompletas con ideas de negación únicamente. Cuando el nivel intelectual del
anciano no es muy alto, el comienzo de la enfermedad es brusco y el sujeto tiene una sintomatología
en la que prevalecen la apatía y el desinterés, es posible que el cuadro aparente una demencia. Por
lo tanto, no es raro que a menudo las depresiones tratables se pasen por alto en ancianos con enfer-
medades físicas, y que estas con frecuencia no se traten en forma óptima cuando dichas personas
reciben un diagnóstico de depresión.
La comprensión de las interrelaciones complejas entre las manifestaciones depresivas secundarias a
la enfermedad somática y las que se deben principalmente a un trastorno afectivo o algún diagnós-
tico psiquiátrico relacionado constituye todo un reto para quienes atienden al paciente. Este capítulo
analiza estos temas desde la perspectiva de quienes no son psiquiatras y reconoce que el tratamiento
óptimo de la mayoría de estos pacientes debe incluir psiquiatras y psicólogos expertos e interesados
en el anciano. Las Lecturas sugeridas ofrecen estudios más extensos sobre este tema desde la pers-
pectiva de los psiquiatras y psicólogos.
a. Envejecimiento y depresión
En cerca del 12 % se observa depresión mayor, así como otros síndromes depresivos en el 23 % de
los varones de 70 años o más hospitalizados por causas agudas. Entre las personas mayores inter-
nadas en una institución, se identifica depresión mayor en 15 % de ellas y un 15 a 20 % adicional
presenta síntomas depresivos; los índices de estos trastornos en los asilos se encuentran en rangos
parecidos. La depresión presenta una relación importante con la mortalidad entre la población de
asilos. El índice tan alto de suicidio entre los ancianos es perturbador; los varones de este grupo de
edad tienen el mayor índice de suicidio, tres o cuatro veces mayor al de la población general. Varios
factores biológicos, físicos, psicológicos y sociológicos predisponen a los ancianos a la depresión.
Los cambios por el envejecimiento en el sistema nervioso central, como el aumento en la actividad
de la monoaminooxidasa y menores concentraciones de neurotransmisores (en especial los cateco-
laminérgicos), pueden intervenir en cierto grado en el desarrollo de la depresión en el anciano. No
obstante, aún no se ha esclarecido la relación que guarda con los cambios propios del envejecimiento
en los sistemas neuroendocrinos.
El duelo suele transformarse en aislamiento y depresión. Debido a los múltiples factores que predis-
ponen a estos pacientes a la depresión, es sorprendente que la prevalencia del trastorno no sea
mayor. El suicidio es la consecuencia previsible más grave de la depresión, con un índice alarmante
entre los pacientes geriátricos. En realidad, el mayor índice de suicidios se observa entre ancianos
varones. Entre los varones mayores de 80 años, la frecuencia se aproxima a 50 por cada 100 000, en
comparación con el índice de 10 por cada 100 000 de la población general. Hay varios factores que se
relacionan con el suicidio de los ancianos.
Salud mental 49
editorialcep
}
b. Signos y síntomas de la depresión
Muchos signos y síntomas del anciano suelen indicar depresión. Hay varios factores que dificul-
tan su interpretación:
- Los cambios del envejecimiento y varias enfermedades frecuentes pueden conducir a la
apariencia física de depresión, aun cuando esta no exista. Los síntomas físicos inespecífi-
cos (como fatiga, debilidad, anorexia, dolor difuso) quizá representen varias enfermedades
tratables, además de depresión. Los síntomas físicos específicos que se relacionan con todos
los sistemas orgánicos principales pueden ser indicativos de depresión y no de enfermedad
física en el paciente geriátrico.
- El insomnio es ejemplo de un síntoma muy frecuente, aunque inespecífico, de la vejez.
Aunque es uno de los síntomas claves en el diagnóstico de las diferentes formas de depre-
sión, hay varios factores que pueden determinar esta molestia. Además de la depresión,
el insomnio puede obedecer a otros trastornos psiquiátricos, además de varios tipos de
problemas médicos; por ejemplo, la ortopnea y la nicturia que producen la insuficiencia o
hematomas subdurales, también se relacionan con depresión. Es posible que los ancianos
con demencia, ya sea de tipo primario degenerativo (tipo Alzheimer) o por infartos múltiples,
también presenten síntomas depresivos. Los pacientes con enfermedad de Parkinson tienen
una alta frecuencia de depresión clínica.
- La depresión que se desarrolla como respuesta al dolor crónico, pérdida de la función y
autoestima, dependencia y, temor a la muerte que acompañan a la enfermedad física suele
ser grave. Muchos de los ancianos que se suicidan tienen una enfermedad somática activa
al momento de la muerte. Hay varios grupos de factores que determinan las respuestas
emocionales a la enfermedad física en los ancianos. El primer conjunto de factores se rela-
ciona con la enfermedad: su tiempo de evolución, gravedad y alteración de sistemas orgáni-
cos.
Con frecuencia, los síntomas depresivos no solo se deben a la enfermedad física y en respuesta
a ella, sino también al tratamiento de las mismas. En los ancianos se observan varias respuestas
psicológicas a la hospitalización (incluida la depresión). El aislamiento, la deprivación senso-
rial y la inmovilización son frecuentes en los pacientes geriátricos hospitalizados por alguna
enfermedad física y llegan a originar o contribuir a los síntomas depresivos. Las complicaciones
yatrógenas como la impacción fecal y retención o incontinencia urinaria también suelen causar
síntomas psicológicos, inclusive los de la depresión.
Los fármacos son la causa más común de síntomas depresivos inducidos por el tratamiento.
Aunque una gran variedad de medicamentos produce estas manifestaciones, es probable que
los antihipertensivos y sedantes sean los que con mayor frecuencia producen estas manifesta-
ciones en los ancianos.
c. Diagnóstico de la depresión
En vista de la prevalencia de signos y síntomas depresivos en el anciano, los cambios por enve-
jecimiento que pueden complicar el diagnóstico y la interrelación entre la depresión y sus mani-
festaciones, las enfermedades somáticas y los efectos del tratamiento, ¿cómo se establece el
diagnóstico de depresión?
50 Tema 13
editorialcep
}
Varios principios generales pueden ser útiles:
- Las preguntas que identifican síntomas depresivos o el uso de una escala de depresión tienen
utilidad para detectar a los pacientes geriátricos deprimidos.
- Los síntomas somáticos inespecíficos o múltiples sugestivos de depresión no deben diagnosti-
carse como tales, hasta que sea posible excluir las enfermedades físicas.
- Los síntomas somáticos que no se explican por los hallazgos físicos o estudios diagnósticos, en
especial los de inicio relativamente repentino en un anciano que no suele ser hipocondriaco,
deben despertar la sospecha de depresión.
- Los medicamentos que se emplean para tratar las enfermedades físicas, sedantes, hipnóticos y
abuso de alcohol deben considerarse como causas potenciales de manifestaciones depresivas.
- Los criterios diagnósticos normales deben ser la base para diagnosticar las diversas formas de
depresión en el anciano, pero hay varias diferencias que logran distinguir los episodios depresivos
en estos pacientes de los que se observan en sujetos más jóvenes.
- Los episodios depresivos mayores deben diferenciarse de otros diagnósticos como el duelo sin
complicaciones, el trastorno bipolar y la modificación del comportamiento.
- Los pacientes geriátricos con depresión secundaria a duelo sin complicaciones, trastornos de
adaptación relacionados con problema psicosocial (jubilación, conflictos familiares, etc.) o altera-
ciones físicas (infarto miocárdico; accidente vascular cerebral, fractura de cadera, etc.) y trastornos
distímicos quizá respondan de manera satisfactoria a medidas de apoyo y mecanismos psicotera-
péuticos.
- Los que más se han usado en este grupo de pacientes son los antidepresivos tricíclicos. En gene-
ral, los pacientes que responden mejor a estos fármacos tienen:
- Síntomas “endógenos” más notorios: pérdida ponderal, despertar matutino temprano, variación
diurna del estado de ánimo y retraso psicomotor o agitación.
- Más síntomas difundidos y menor capacidad funcional.
- Antecedentes de depresión previa o respuesta a los antidepresivos tricíclicos.
- Antecedente familiar de depresión o respuesta a los tricíclicos.
Salud mental 51
editorialcep
} Es importante dedicar unas líneas al riesgo de suicidio que existe en estos pacientes. El grupo de
mayor riesgo suicida en la población general es el de los enfermos mentales, y, dentro de este,
el que más riesgo acumula es el de las depresiones, con una cifra del 47 % sobre el total de
suicidios. Además, el mayor índice de suicidio se da en varones de más de 65 años. Aproximada-
mente el 80 % de las personas que cometen suicidio hablan de sus intenciones con antelación.
Es mítica la idea de que aquellos que dicen que se van a suicidar no lo harán nunca.
52 Tema 13
Esquema 13 SALUD MENTAL
Ansiedad
Trastorno de angustia sin agorafobia o crisis de angustia
Trastorno de angustia con agorafobia
Fobia simple o específica
Fobia social
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno de Ansiedad generalizada
Manifestaciones clínicas
Etiología
Epidemiología
Curso y pronóstico
Tratamiento
Actuación del personal de enfermería ante pacientes con ansiedad:
Trastorno histérico
Características
Personalidad histérica
Síntomas histéricos
De conversión
No conversivos
Intervención ante un paciente con crisis de histeria
En forma de crisis, paroxismo: es necesario ir a un servicio de urgencias.
Formas permanentes
Conducta a seguir
Diagnóstico diferencial
Después del diagnóstico
Tratamiento
Depresiones neuróticas
Estado emocional patológico caracterizado por sentimientos exagerados
de tristeza, melancolía, abatimiento, disminución de la autoestima, vacío y
desesperanza que no responden a una causa real explicable
Salud mental 53
PRINCIPALES PATOLOGÍAS Y CUIDADOS EN PERSONAS ADULTAS
Consideraciones generales
Introducción
El concepto de salud mental es más amplio que la ausencia de trastornos mentales, abarcando
entre otros aspectos, el bienestar subjetivo, la autonomía, la competencia y la autorrealización de
las capacidades intelectuales y emocionales
Atención a la salud mental desde las unidades especializadas del área sanitaria. Salud
Mental de Área
El servicio está formado por diversas unidades operativas existentes que prestan servicios de aten-
ción especializada en salud mental en el ámbito geográfico definido como área sanitaria
Atención Primaria
Los cuidados generales de la salud (y de la salud mental) se ordenan atendiendo a dos grandes
niveles interdependientes: cuidados de atención primaria y cuidados especializados, entendiendo
básicamente estos últimos como estructuras de apoyo a nivel primario. En consecuencia, los equi-
pos de atención a la salud mental actuarán de soporte y de apoyo de los equipos básicos de salud
Unidades Ambulatorias
Funciones y características principales
Desarrollo de actividades de apoyo a los equipos de atención primaria
Actividades asistenciales y rehabilitadoras
Actividades de formación de investigación que afectan a los distintos campos de la Salud Mental
(Clínico, penal, epidemiológico o comunitario)
Hospitalización domiciliaria
La Hospitalización a domicilio (HAD) es una opción asistencial que ha demostrado su utilidad y a
pesar de estar definidas sus funciones, indicaciones, organización y rentabilidad, para la mayoría
de los profesionales sanitarios continua siendo una actividad no bien conocida
Unidades Intermedias
Centros de Día
Hospitalización en unidades de agudos
Unidades residenciales rehabilitadotas: Rehabilitación psicosocial
Unidades de salud mental integradas en los hospitales generales
El hospital psiquiátrico
En la asistencia psiquiátrica moderna el hospital mental es solo un eslabón cuya efectividad depen-
de precisamente de su relación con los centros comunitarios, incluidos en la sociedad
Se emprenden reformas de mejora de las instalaciones para conseguir el nivel de calidad que per-
mite poner en marcha las nuevas formas de trabajo y los nuevos modos de relación e intercambios
Salud mental 55
Patologías concretas y cuidados
Confusión aguda
La confusión aguda (se puede denominar además como síndrome confusional agudo o también
delirium), es un síndrome cerebral orgánico transitorio caracterizado por un inicio brusco y un
deterioro global de la función cognitiva. Se observa una disminución de la capacidad de mantener
la atención a los estímulos ambientales y de la capacidad para variar su centro de atención de un
estímulo a otro. El pensamiento está desorganizado, el habla se vuelve prolija y enmarañada y
existe un nivel disminuido de conciencia. Las alteraciones emocionales, aunque no ocurre en todos
los casos, aparecen con cierta frecuencia en la confusión aguda y pueden representar el mayor
problema en la vejez. Estas alteraciones emocionales son la ansiedad, el miedo, la irritabilidad y la
ira. Pero algunas personas ancianas, por el contrario, se muestran apáticas y aisladas durante un
episodio de delirium, por lo que son mucho más difíciles de diagnosticar.
Pérdida de memoria
La pérdida de memoria se ha atribuido a un proceso normal del envejecimiento, y nada más lejos
de la realidad
Insomnio
Es cierto que de manera fisiológica existen cambios en el sueño y que son propios de la vejez
Ansiedad
La ansiedad consiste en una sensación desagradable de inquietud y zozobra, acompañada de sín-
tomas vegetativos, que presentan todos los seres vivos ante situaciones que vivencian como inmi-
nentemente amenazantes. La ansiedad exige el desarrollo de una serie de mecanismos adaptativos
encaminados a mitigar la sensación de malestar. El fracaso en este proceso de adaptación hace que
la ansiedad pase de ser algo normal, útil para salvar obstáculos, a convertirse en enfermedad y a
ser fuente de sufrimiento para el que la padece.
Suspicacia
En los ancianos, especialmente aquellos que padecen alteraciones cognitivas, aparece frecuente-
mente este síntoma, el recelo o suspicacia, que en sus diferentes grados puede abarcar desde una
cautela exagerada y desconfianza en la familia y amigos, a ideas delirantes de tipo paranoide. Como
cuadro propio de la vejez, solo se ha descrito un cuadro conocido como “parafrenia de la vejez”,
diferenciado de la esquizofrenia y de la demencia, caracterizado por ideas delirantes en ancianos
que, a pesar del trastorno, mantienen su sunción en la sociedad durante meses e incluso años.
Ocurre predominantemente en mujeres, las cuales a menudo viven solas. Sin embargo, la manifes-
tación más frecuente es la suspicacia asociada a un trastorno cognitivo.
Hipocondriasis
Es uno de los trastornos somatoformes más frecuentes entre los ancianos. Se trata de la creencia
de padecer una o más enfermedades graves. El examen no revelará, como norma general, anor-
malidades suficientes que expliquen la gravedad y extensión de los síntomas dados, sin que estos
lleguen a tener la gravedad de un trastorno psicótico con ideas delirantes somáticas. Suelen dife-
renciarse bien la hipocondriasis del delirio, pues en este último o bien las ideas no están relaciona-
das con ninguna sensación física o no muestran relación con los síntomas que expone el anciano.
Depresión en el anciano
La depresión es uno de los síndromes psiquiátricos más frecuentes y, probablemente, el segundo
trastorno más incapacitante en la población anciana. A pesar de que los síntomas en ancianos son
similares a los que aparecen en otras etapas de la vida, existen algunas diferencias significativas.
El tratamiento de la depresión en el anciano se hace mediante terapias cognitivo-conductuales,
pues existe evidencia científica sobre su efectividad. Estas terapias pueden darse de forma simultá-
Salud mental 57
nea con la medicación. De todas formas, todas las terapias que se realicen, si quieren realmente ser
eficaces, deben incluir el trabajo con la familia, ya que son los mejores aliados. Se debe informar a la
familia sobre los factores de riesgo, como el de suicidio en pacientes con depresión grave. Además,
la familia puede ser el sustento, el apoyo o la base para la socialización del anciano, algo primordial
en el tratamiento de esta patología.
Manía
Como se ha señalado anteriormente, la exaltación anormal del humor recibe el nombre de manía
Depresión en el anciano
Envejecimiento y depresión
Signos y síntomas de la depresión
Diagnóstico de la depresión
Características sintomáticas de la depresión en la tercera edad