1.

SEGUN EL DECRETO, DESCRIBA EL PROCESO DE ATENCION Y

VERIFICACION DE DERECHOS DE LOS USUARIOS.
TRIAGE: Es un sistema de selección y clasificación de pacientes en urgencias.
Todo prestador de servicios de salud deberá informar obligatoriamente a la
entidad responsable del pago, el ingreso de los pacientes al servicio de urgencias
dentro de las veinticuatro (24) horas siguientes al inicio de la atención. El informe
de atención inicial de urgencias se realizará mediante el diligenciamiento y envío
del formato correspondiente, el cual será definido por el Ministerio de la Protección
Social." Como se observa, es obligación de la IPS ejecutar el procedimiento de
"Verificación de los Derechos de los Usuarios" e Informar a la Entidad
Responsable del Pago, siempre que se presente el ingreso de pacientes al
servicio de Urgencias,. Esta es una obligación de imperativo cumplimiento,
radicada en cabeza de los Prestadores de Servicios de Salud, que garantiza el
correlativo Derecho que tienen los afiliados al Sistema General de Seguridad
Social en Salud a recibir la Atención Inicial de Urgencias con cargo a la Entidad
Pagadora a la cual se encuentran afiliados, y se reitera, que para el caso de la
Atención de Urgencias debe ser cumplida por la IPS aun cuando medie
manifestación del paciente indicando que sufragará de manera particular los
costos de la atención recibida. "no se podrá exigir al usuario que firme documentos
por los cuales se vea obligado a renunciar a sus derechos frente al sistema,
responsabilizándose directa o indirectamente del pago de las obligaciones a cargo
entidades promotoras de salud; entidades de seguro entidades de medicina
prepagada o entidades frente a las cuales el usuario hubiera acreditado sistemas
adicionales de cobertura."
La verificación de derechos de los usuarios es el procedimiento por medio del cual
se identifica la entidad responsable del pago de los servicios de salud que
demanda el usuario y el derecho del mismo a ser cubierto por dicha entidad. No
podrán exigirse al usuario copias, fotocopias o autenticaciones de ningún
documento. En el caso de afiliados al régimen contributivo a los que se les haya
realizado el descuento de la cotización, y el empleador no haya efectuado el pago
a la entidad promotora de salud del régimen contributivo, el afiliado acreditará su
derecho mediante la presentación del comprobante del descuento por parte del
empleador, así como la fotocopia de ser necesaria.
2. EXPLIQUE LOS PRINCIPALES MECANISMOS DE PAGO, APLICABLES A
LA COMPRA DE SERVICIOS DE SALUD.
Pago por capitación: Es un pago que se le hace a un prestador x adelantado use
o no el servicio. Población definida, monto a pagar, tiempo especifico, los servicios
que va a brindar definidos, metas cumplimientos. EL PAGO POR UN ATARIFA
PACTADA PREVIAMENTE.
Pago por evento: mecanismo en el cual el pago se realiza por actividades,
procedimientos e intervenciones, insumos y medicamentos prestados o
suministrados a un paciente durante un periodo determinado y ligado a un evento
de atención en salud. EL PAGO ESTA LIGADO A CADA ACTIVIDAD.
Pago por caso, conjunto integral de atenciones, paquete o grupo relacionado
por diagnostico: mecanismos mediante el cual se pagan conjunto de actividades,
procedimientos, intervenciones, insumos y medicamentos prestados o
suministrados a un paciente. Un pago q está ligado aun pct con paquetes.
Ejemplo. Pct. con VIH.
3. DEFINA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS
Es la intervención inmediata al paciente por parte del médico con el fin de
conservar la vida y prevenir consecuencias futuras, en ella consideramos y
realizamos la atención inicial de urgencias, la cual incluye: Evaluación inmediata
del paciente. Diagnóstico presuntivo.

4. EXPLIQUE COMO DEBE DARSE EL PROCESO DE REFERENCIA Y

CONTRARREFERENCIA ENTRE LA ENTIDAD RESPONSABLE DEL PAGO Y
LA INSTITUCION PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD.
El sistema de Referencia y Contra referencia se define como el conjunto de
procesos, procedimientos y actividades técnicas y administrativas que permiten
prestar adecuadamente los servicios de salud a los pacientes, garantizando la
calidad, accesibilidad, oportunidad, continuidad e integralidad de los servicios. La
Referencia es el envío de pacientes o elementos de ayuda diagnóstica por parte
de un prestador de servicios de salud, a otro prestador para atención o
complementación diagnóstica que, de acuerdo con el nivel de resolución, dé
respuesta a las necesidades de salud. La Contra referencia es la respuesta que
el prestador de servicios de salud receptor de la referencia, da al prestador que
remitió.
POR PARTE DE LOS PRESTADORES DE SALUD

 Habilitación de los servicios por prestar.

 Soporte de la suficiencia para prestar los servicios por contratar estimada a
partir de la capacidad instalada, frente a las condiciones demográficas y
Epidemiológicas de la población del contratante que va a ser atendida.
 Modelo de prestación de servicios definido por el prestador.
 Indicadores de calidad en la prestación de servicios, definidos en el Sistema
de Información para la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía de
Calidad de la Atención en Salud.

POR PARTE DE ENTIDADES RESPONSABLE DEL PAGO

 Información general de la población objeto del acuerdo de voluntades con

los datos sobre su ubicación geográfica y perfil demográfico.
 Modelo de atención definido por la entidad responsable del pago.
  Diseño y organización de la red de servicios, indicando el nombre,
ubicación de los prestadores de servicios de salud con el tipo y complejidad
de los servicios contratados, que garanticen la oportunidad, integralidad,
continuidad y accesibilidad a la prestación de servicios de la población a
cargo de la entidad responsable del pago.
 Mecanismos y medios de difusión y comunicación de la red de prestación
de servicios a los usuarios.
 Indicadores de calidad en los servicios de aseguramiento definidos en el
Sistema de Información par la Calidad del Sistema Obligatorio de Garantía
de Calidad de la Atención en Salud.
 Diseño, organización y documentación del proceso de referencia y
contra referencia que involucre las normas operacionales, sistemas de
Información y recursos logísticos requeridos para la operación de la red.

5. DEFINA COPAGO Y CUOTA MODERADORA

COPAGO. Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del
servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud.
Esto se presenta cuando al beneficiario le ordenan un procedimiento quirúrgico o
un tratamiento de alto costo y debe ayudar a pagarlo a través del Copago. Se
aplicará única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios, no al cotizante.
CUOTA MODERADORA. Es el aporte en dinero que hacen afiliados cotizantes y
sus beneficiarios cada vez que se utiliza un servicio en la EPS. Tiene por objeto
regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo la
inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.
Consulta Médica general y especializada.
Medicamentos formulados en consulta.
Consultas paramédicas (nutrición, Terapias, Psicología, Trabajo Social,
Optometría)
Consulta odontológica. Exámenes de Laboratorio Clínico y Rayos X de primer
nivel ambulatorios, Urgencias NO Vitales

6. DEFINICION DEL CUPS Y RIPS

C.U.P.S.: La CLASIFICACIÓN ÚNICA DE PROCEDIMIENTOS EN SALUD
corresponde a un ordenamiento lógico y detallado de los procedimientos e
intervenciones que se realizan en Colombia, identificados por un código y
descritos por una nomenclatura validada por los expertos del país,
independientemente de la profesión o disciplina del sector salud que los realice así
como del ámbito de realización de los mismos” y presenta el manual para su
utilización el que incluye definiciones, términos y la lista tabular de procedimientos
quirúrgicos y no quirúrgicos organizada en secciones. Esta clasificación se
organiza en secciones, grupos, subgrupos, categorías y subcategorías, es
aplicable para procedimientos e intervenciones quirúrgicas, no quirúrgicas, sobre
 la comunidad, su entorno y salud, y hacia la protección de la salud de los
trabajadores.
RIPS. Los Registros Individuales de Prestación de Servicios de Salud. Se define
como el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de
Seguridad Social en salud (SGSSS) requiere para los procesos de dirección,
regulación y control y como soporte de la venta de servicios.

7. REALICE UN MAPA CONCEPTUAL DONDE SINTETICE EL CONTENIDO

DEL DECRETO 4747 DE 2007.

DECRETO 4747/07 CAPITULO V (periodo

CAPITULO I (objeto y de transición)
definiciones)

CAPITULO II (contratación CAPITULO IV (disposiciones

entre prestador y pagador) generales)
CAPITULO III (proceso de
atención)

Condiciones de
Objeto: regular la relación entre
Prestador negociación
prestador y pagador del servicio
Habilitación
Termino duración.
Suficiencia
Campo: prestadores y pagadores Monto del contrato
Modelo de prestación
Población objeto
Indicador de calidad
Definiciones Servicios a contratar
Mecanismo de pago
Pagador
Tarifas
Mecanismos de pago Def. de proceso de ref. y
Población establecida contrareferencia.
Modelo de atención Entrega de información
Entidad prestadora de servicio. Red de servicios periodica en forma de RIPS.
Entidad responsable de pago Métodos de comunicación PAMEC
Indicadores de calidad Interventoria
Red de prestación
Diseño organizacional Solución de conflictos
Modelo de atención Pago anticipado
Pago por capitación Monto fijo Condiciones de Mecanismos de liquidación
Acuerdo de voluntades
(ppc) Servicios fijos prestación en PPC de acuerdos.
Referencia y contrarrefrencia

Pago por evento Actividad definida Plena identificación de

(ppe) por un periodo en usuarios por pagado.
el tiempo. Perfil epidemiológico de
Tarifas pactadas esa población.
previas Monto a pagar
Actividades a prestar
Pago por caso Conjunto de eventos.
Asociado a Dx.
Unidad de pago
paquetizada.
 TALLER DECRETO 4747 DEL 2007

YOREIMI GOMEZ VASQUEZ

ESCUELA SUPERIOR DE COLOMBIA

ESESCO
AUDITORIA Y FACTURACION ENSALUD
2019