UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MEDICAS

INTERNADO ROTATIVO
HOSP. PEDIATRICO ROBERTO GILBERT

LEUCEMIAS Y
LINFOMAS EN
PEDIATRIA
GABRIELA VELÁSQUEZ ARTEAGA
TUTOR: DRA. GUILLERMINA YONG
Para recordar….
La sangre:
 tejido conectivo
especializado
 Consta de células
sanguíneas, glóbulos rojos
(eritrocitos) glóbulos
blancos (leucocitos) y
plaquetas
 sustancia intercelular
liquida (plasma
sanguíneo)
Los elementos formes de la sangre se
renuevan constantemente a través
de la hematopoyesis.
Los elementos formes de la
sangre se dividen en dos grupos o
líneas:
 Los linfocitos y los monocitos se
desarrollan sobretodo en los
tejidos linfoides y se llaman
elementos linfoides
 La producción normal de
eritrocitos y granulocitos se
efectúa en la medula ósea
roja (tejido mieloide) y se les
llama elementos mieloides
 LEUCEMIAS EN PEDIATRIA
 La leucemia es un cáncer que se origina en las células primitivas productoras
de sangre de la médula ósea.

 La proliferación incontrolada y progresiva de dichas células da lugar a una

sustitución de las células normales de la médula ósea, invadiendo la sangre y
los diferentes órganos y tejidos.

 Se han identificado leucemias derivadas de cada una de las series celulares

de la médula ósea: leucemia linfoblástica (LL), leucemia mieloblástica,
leucemia monocítica, leucemia mielomonocítica, etc

 Además, según su curso clínico se clasifican en: agudas, sin tratamiento

llevan a la muerte del paciente en semanas o meses, y crónicas, sin
tratamiento pueden causar la muerte en varios meses o años.
La causa es desconocida. Lo que se conoce son factores de riesgo que
parecen estar implicados en su aparición:
_Factores genéticos: hay mayor riesgo en sd de down, en la anemia de
Fanconi, en individuos con ataxia-telangiectasia, etc.
– Exposición amplia a productos químicos: benceno, productos derivados del
petróleo y determinados pesticidas.
– Radiaciones ionizantes: por ejemplo, en los supervivientes de las explosiones
atómicas de y Nagasaki.
– Quimioterapia por un tumor anterior: el uso de determinados fármacos en el
tratamiento del cáncer se asocia a un mayor riesgo de leucemias.
– Alteraciones inmunológicas: hay un aumento de incidencia de linfomas en
individuos con enfermedades autoinmunes (lupus eritematoso diseminado,
síndrome de Sjögren, artritis reumatoide juvenil, etc.), tratados con
inmunosupresores durante bastante tiempo.
EPIDEMIOLOGIA
La leucemia representa un 25-30% de las Más de un 95% de las
leucemias infantiles son
neoplasias en menores de 14 años, siendo Agudas LLA (80%) LMA
el cáncer más frecuente en la infancia (20%)

 La ALL es ligeramente más común entre los niños blancos e hispanos

que entre los niños afroamericanos y americanos asiáticos, y es más
común entre los niños que entre las niñas.
 La AML ocurre casi igualmente entre niños y niñas de todas las razas.
 Las leucemias crónicas son poco comunes en los niños. La mayoría de
los casos son leucemia mieloide crónica (CML), la cual tiende a ocurrir
más en adolescentes que en niños de menor edad.
LEUCEMIAS AGUDAS
Los dos tipos principales de leucemia aguda son:
Leucemia linfocítica aguda (linfoblástica) (acute lymphocytic leukemia,
ALL) 80%:
Alrededor de tres de cuatro leucemias en niños son ALL. Esta leucemia se
origina de formas tempranas de linfocitos en la médula ósea.
Leucemia mieloide aguda (acute myelogenous leukemia, AML) 20%:
este tipo de leucemia, también llamada leucemia mieloide aguda, leucemia
mielocítica aguda o leucemia no linfocítica aguda representa la mayoría de
los casos remanentes. La AML se inicia a partir de las células mieloides que
forman los glóbulos blancos (que no son linfocitos), los glóbulos rojos o las
plaquetas
 SUBTIPOS: LEUCEMIA LINFOBLÁSTICA AGUDA

LLA TIPO L1 LLA TIPO L2 LLA TIPO L3

• Más frecuente • Segunda en frecuencia • Menos frecuente
• 3 – 7 años • > 10 años • < 12 años
• Inmunofenotipo pre B • Inmunofenotipo T • Inmunofenotipo B
• Infiltrado • Adenopatías • Cualquier sexo
extramedular, mediastínicas • Adenopatías sistémicas
adenopatía, • > 50 000 leucocitos y hepatoesplenomegalia
hepatoesplenomegalia • Asocia t 11/14 masiva
moderada • Asocia t 8/14, 8/22 y
• Mal pronóstico
• Asocia t 1/19 y 9/22 2/8
• Buen pronóstico. • Síndrome de lisis
tumoral.
• Leucemia tipo
BURKITT.
• Mal pronóstico
 El cáncer pediátrico no es prevenible, pero se puede detectar
oportunamente. La demora en la remisión de un paciente con cáncer y la
iniciación tardía o suspensión del tratamiento pueden significar la
diferencia entre la vida y la muerte.

Ante cualquier sintomatología indicativa de cáncer es esencial iniciar el

abordaje con una buena anamnesis.
Debemos interrogar sobre antecedentes familiares de tumores, muertes y
causas de éstas, así como sobre la posible exposición materna a rayos X.
En los antecedentes patológicos, es relevante registrar la presencia de
enfermedades genéticas que predispongan a presentar tumores (síndrome de
Down, anemia de Fanconi, neurofibromatosis, etc.), o de algunas situaciones
en las que la incidencia de cáncer es superior a la habitual como
inmunodeficiencias congénitas, enfermedades autoinmunes o
malformaciones congénitas
Los síntomas y signos clínicos son sólo orientativos y siempre teniendo en cuenta la edad de los pacientes.
En la práctica clínica pediátrica, las adenopatías cervicales, inguinales
o axilares son frecuentes y están presentes en numerosas infecciones
virales.

Una adenopatía debe hacernos sospechar malignidad si:

— Tiene un diámetro superior a 2,5 cm.
— No responde al tratamiento antiinflamatorio y antibiótico durante > 2
semanas.
— Está situada en una localización menos frecuente: supraclavicular,
retroauricular o epitroclear.
— Se asocia a síndrome tóxico y/o a pérdida de más de un 10% del
peso inicial.
— La radiografía de tórax es patológica con ensanchamiento
mediastínico.
Se sugiere que ante la clasificación de posible cáncer o
sospecha diagnóstica de leucemia aguda se realice remisión
inmediata a un centro asistencial de tercer o cuarto nivel, de
alta complejidad que cuente con servicio y especialistas en
oncología, hematología, oncohematologia pediátrica
DIAGNOSTICO:
CLÍNICO:
• Los datos clínicos nos sirven de sospecha.

LABORATORIO:
•Nos sirve para confirmar el diagnóstico.
•En sangre periférica:
•Glóbulos rojos : anemia normocítica normocrómica
•Plaquetas: trombocitopenia – 50.000 por mm3
(Sínd Hemorrágico)
•Leucocitos: 20.000- 50.000 por mm3 (promedio).
Cuando presenta + 50.000 la leucemia es grave y
maligna

Aumento del ácido úrico (Hiperuricemia): Cuando se

inicia la quimioterapia hay un aumento del catabolismo
celular lo cual produce una lisis celular con aumento de
ácido úrico; esto puede llevar al paciente a una
insuficiencia renal por bloqueo tubular y producir la
muerte del paciente. Por este motivo antes de comenzar
el tratamiento con quimioterapia se debe administrar
alopurinol para disminuir los niveles de ácido úrico.
EXAMEN PARA CONFIRMAR EL DIAGNOSTICO:
PUNCIÓN Y ASPIRADO PUNCIÓN LUMBAR: Se
DATOS
DE LA MÉDULA ÓSEA: estudia el LCR en caso de
RADIOLOGICOS:
Da el diagnóstico definitivo infiltración del SNC.

• Blastos -30%, se • Pleocitosis • Bandas radiolúcidas

hace seguimiento moderada con transversas
localizadas en
y nuevo aspirado presencia de metáfisis
después de un blastos • Lesiones osteolíticas
tiempo • Aumento de • Lesiones de
• 30- 50%, caso proteínas osteoporosis
probable de • Disminución de • Lesiones de
leucemia osteoesclerótica
glucosa
• Elevación
• +50%, positivo subperióstica con
para leucemia neoformación ósea
TRATAMIENTO

MEDIDAS TRATAMIENTO
GENERALES ESPECÍFICO
• Alimentación
• Higiene adecuada •Fase de inducción de
• Apoyo psicológico y la remisión
emocional •Fase de profilaxis
• Glóbulos rojos concentrados
5ml/Kg, si la Hb es <7g. •Fase se
• Concentrado de plaquetas 5 mantenimiento
U/Kg, si hay <20.000 mm3
• En el caso de septicemia se
da: Ampicilina +
Aminoglucósidos +
Cefalosporinas
 FASE DE INDUCCIÓN DE LA REMISIÓN

Hidratar al paciente

Administrar Alopurinol 100 mg/m2 de

superficie corporal en 3 dosis
Prednisona 40 mg/m2 de superficie corporal/día
VO + Vincristina 1.5 mg/m2 de superficie
corporal/ semanal IV + Asparaginasa 100.000
U/m2 de superficie corporal cada 2 semanas IM

Esta fase del tratamiento dura de 6- 8 semanas y obtenemos el 90% de

la remisión completa clínica y de laboratorio, por lo tanto hay que
iniciar la fase de profilaxis del SNC para evitar la leucemia meníngea
FASE DE PROFILAXIS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL

Metotrexate
por vía
intratecal 12
mg/m2 cada Hidrocortis
semana por 6 ona 12
semanas, mg/m2 + Radioterapia
para luego citarabina
continuar 25 mg/m2
cada 8
semanas por
2 años.
 FASE DE MANTENIMIEMTO

Debe durar 2 6 Mercaptopurina 50

años y medio a 3 mg/m2/día VO +
Metotrexate 20 mg/m2
años cada semana VO o IV

Luego un refuerzo “Si a pesar del

mensual de Vincristina tratamiento el
1.5mg/m2 cada mes IV paciente no
+ Prednisona 40 responde como
mg/m2 VO los 7 último recurso
primeros días de cada queda el trasplante
mes. medular”.
 Leucemia linfocítica aguda (ALL)
La tasa de supervivencia a 5 años para los niños con ALL ha aumentado
significativamente con el tiempo y en general ahora es mayor de 85%.

Leucemia mieloide aguda (AML)

También la tasa de supervivencia a cinco años general para niños con
AML ha aumentado con el tiempo y ahora está entre 60% y 70%. Sin
embargo, las tasas de supervivencia varían dependiendo del subtipo de
AML y de otros factores. Por ejemplo, la mayoría de los estudios sugieren
que la tasa de curación de la leucemia promielocítica aguda (APL), un
subtipo de AML, es ahora superior al 80%, aunque las tasas son menores
para algunos otros subtipos de AML.
LINFOMAS EN PEDIATRIA
LINFOMA NO HODGKIN
LINFOMA DE HODGKIN
 Los linfomas son un tipo de cáncer que se desarrolla en el sistema
linfático.

 El sistema linfático incluye la red de vasos linfáticos y los ganglios

linfáticos distribuidos por todo el organismo y en conexión con el
sistema sanguíneo.

 Por los vasos linfáticos circulan los linfocitos que combaten las
infecciones. Otras estructuras del sistema linfático son: bazo, timo,
amígdalas y médula ósea.

 También se encuentra en la mucosa del estómago e intestino y en la

propia piel, lo que explica que los linfomas puedan aparecer en
cualquiera de estas áreas, en especial los linfomas no Hodgkin
 EPIDEMIOLOGIA
Los linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) ocupan el tercer lugar en
frecuencia de los cánceres en pediatría.

El linfoma no Hodgkin (LNH) comprende aproximadamente entre

7 al 10% de las causas de cáncer en niños y jóvenes menores de
20 años.

En general ocurren más frecuentemente en la segunda década

de la vida y no es común en niños menores de 3 años. La
incidencia en las dos últimas décadas ha aumentado en los
grupos de edad entre 15 y 19 años y se ha mantenido estable en
menores de 15 años (Pery, 1999).
• El linfoma de Hodgkin (LH), también llamado enfermedad
de Hodgkin (EH), constituye el 6% de las neoplasias de los
niños (Reiter, 2006).

• Es poco frecuente en menores de 5 años

• Los adolescentes son el grupo pediátrico donde se presenta

con mayor frecuencia; predomina en varones con una
razón 4:1 entre 3 y 7 años, de 3:1 entre 7 y 9 años y de 1,3:1
en mayores de 10 años (Tarbell, 1993).

• Se ha reportado mayor frecuencia de enfermedad en los

parientes en primer grado de consanguinidad
LINFOMA O ENFERMEDAD DE HODGKIN
 La causa etiológica es desconocida; recientemente se ha relacionado
con el virus de Epstein-Barr.
 Otro hecho interesante es que, en individuos positivos para el VIH con
linfoma de Hodgkin, la inmensa mayoría son positivos para el virus de
Epstein-Barr, responsable de la mononucleosis infecciosa.
 Los pacientes que han presentado mononucleosis infecciosa tienen un
mayor riesgo de padecer este tipo de linfoma.
Los signos y síntomas más comunes del  fatiga,
linfoma de Hodgkin en edad pediátrica son:  dificultad para respirar,
 fiebre  circulación colateral,
 adenopatía cervical indolora,  tos persistente,
 pérdida de peso >10%,  ingurgitación yugular,
 adenopatía supraclavicular,  dolor torácico,
 sudoración,  síndrome de vena cava superior,
 adenopatía axilar, epitroclear  prurito,
 anorexia  esplenomegalia,
 masa mediastinal,.  hepatomegalia
 DIAGNOSTICO
 La biopsia por escisión de la adenopatía sospechosa.
 El diagnóstico debe completarse con una historia clínica y una exploración física
cuidadosa de todas las regiones linfáticas accesibles, valorando el tamaño del
hígado y bazo.
 Se realizarán pruebas de laboratorio, estudios radiológicos (TC o PET) y
biopsia/aspirado de la médula ósea.
 Todo esto conduce a conocer los estadios de extensión que tienen un valor
pronóstico y son importantes a la hora de la planificación terapéutica.
 Los estadios van desde formas localizadas a formas extensas
CLASIFICACIÓN ANATÓMICA ANN ARBOR
Ubica a los pacientes en estados clínicos de la enfermedad (Howard, 2007)
 Estado I Compromiso de una zona ganglionar o un sitio extraganglionar.
 Estado II Compromiso de 2 o más zonas ganglionares en el mismo lado del dia- fragama o
compromiso extranodal localizado en el mismo lado del diafragma.
 Estado III Compromiso ganglionar de 2 o más zonas ganglionares o compromiso de órganos
extraganglionares en ambos lados del diafragma.
 Estado IV Enfermedad no localizada, difusa o diseminada que compromete uno o más órganos
extralinfáticos con o sin compromiso ganglionar. Incluye cualquier compromiso de hígado,
médula ósea, pulmones o de LCR.
 Zonas del sistema linfático: Ganglios, bazo, timo, anillo de Waldeyer, apéndice y placas de
Peyer
 Sufijo A Sin síntomas B, Sufijo B Con síntomas B
 Sufijo E para compromiso extranodal
 Sufijo S para compromiso de bazo
 Sufijo X para masa voluminosa
 TRATAMIENTO
 Los elementos básicos del tratamiento son la radioterapia, la quimioterapia, la
combinación de quimio/radioterapia y el tratamiento de apoyo.
 La elección del tratamiento viene dada en gran parte por extensión de la
enfermedad.
 La radioterapia es un tratamiento local, por lo que puede plantearse como único
tratamiento en estadios localizados.
 La quimioterapia es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos,
especialmente en los estadios avanzados (III-IV).
 En todos los casos se puede contemplar el uso de radioterapia sobre áreas
afectadas inicialmente, tras seis ciclos de quimioterapia, especialmente si existen
dudas de la existencia de enfermedad residual.
 Dado el alto porcentaje de curaciones, es esencial valorar sus efectos secundarios a
la hora de decidir el tratamiento. Las toxicidades inmediatas comprenden las
hematológicas, náuseas/vómitos, neuropatías, mucositis, alopecia, etc., que se
pueden prevenir o minimizar.
 En ocasiones pueden aparecer efectos secundarios tardíos como leucemias agudas,
cáncer de pulmón, mama, melanomas. Otros efectos secundarios son la infertilidad,
afectación cardíaca, hipotiroidismo, etc. Todo esto hace que el seguimiento sea
importante en la asistencia integral de los pacientes
LINFOMA NO HODGKIN
Los signos y síntomas más comunes de LNH en edad pediátrica son: • asimetría facial,
• masa abdominal, • parálisis facial central o
• crecimiento de los ganglios, periférica,
• adenomegalias de cualquier localización, • sudoración nocturna,
• Inflamación del cuello o la mandíbula, • masa maxilar y/o orbitaria,
• ingurgitación venosa del cuello, • cefalea,
• dificultad para deglutir, • debilidad para la marcha,
• asimetria de las amígdalas, • paraplejia/paraparesia
• dificultad respiratoria, • petequias,
• tos, • sangrado,
• sibilancias, • cambios de pigmentación,
• ortopnea, • aumento del tamaño testicular
• hipoventilacion,
• dolor óseo, fiebre,
• hepatomegalia y/o esplenomegalia,
• pérdida de peso,
• palidez
DIAGNOSTICO
 Biopsia por escisión de la adenopatía sospechosa

 Se sugiere tomar hemograma completo, extendido de sangre periférica, análisis

bioquímico completo: creatinina, nitrogeno uréico, transaminasas, bilirrubinas,
ácido úrico, sodio, potasio, calcio, fosforo, magnesio, LDH, radiografía de tórax y
ecografía abdominal a todo paciente con sospecha de LNH
 En la población pediátrica esto permite considerar dos grandes grupos de
patologías:
Las neoplasias de precursores B o T dentro de las que están los linfomas
linfoblásticos (LL), y
El grupo de las neoplasias de células B maduras periféricas dentro de las que
están los Linfomas de Burkitt (LB) y tipo Burkitt, los linfomas de célula B grande y
difusos, los linfomas anaplásicos de célula grande y otras variedades menos
frecuentes como los linfomas T periféricos
 Es importante realizar pruebas radiológicas y de laboratorio que nos ayudarán a
estimar el riesgo.
 Permite agrupar en: bajo riesgo, en riesgo intermedio-bajo, intermedio-alto y alto,
que serían los de peor pronóstico y tendrían implicaciones en el tratamiento.

La planificación terapéutica depende del tipo de linfoma, del estadio de extensión de la enfermedad, así como
del índice pronóstico. En la estrategia terapéutica se contempla la cirugía, la radioterapia, la quimioterapia,
interferón, anticuerpos monoclonales y la radioinmunoterapia.

La cirugía desempeña un papel principal en la toma de biopsias, pero en este tipo de linfomas puede tener
indicación terapéutica en localizaciones extraganglionares como en estómago, tiroides, etc.

La radioterapia puede valorarse en estadios localizados (I-II), pero en general se utiliza quimioterapia.
Los anticuerpos monoclonales como rituximab constituyen uno de los avances terapéuticos más importantes en
los LNH de tipo B que expresan en antígeno CD20, utilizándose en combinación con quimioterapia. Otras
posibilidades son interferón y radioinmunoterapia.

El interferón puede presentar en el transcurso del tratamiento prolongado alteraciones psíquicas y neurológicas,
toxicidad hematológica y hepática, astenia y náuseas y vómitos como lo más destacable, de los que se recupera
el paciente al suspender el tratamiento.