UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA Y PEDAGOGÍA

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DE ASISTENTES A LA SALA DE ESCUCHA

Nombres y apellidos:___________________________________________________________________________________
Fecha de nacimiento: ___________________________________________________________________________________
Lugar de nacimiento: ___________________________________________________________________________________
Nombre del padre: ___________________________________________________________________Edad_____________
Nombre de la madre: ________________________________________________________________Edad_____________
¿Qué miembros integran actualmente su familia?:___________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Apoyan sus estudios en la UPN?: Sí___________ No________
Explique su respuesta: ________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________
¿Recibe apoyo extrafamiliar?: Sí_______Becado por:_____________________________________ No________
Explique en caso afirmativo: __________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________

TRAYECTORIA UNIVERSITARIA
Fecha de ingreso a la UPN: _________________ Programa: ______________________________________________
¿Continúa en el mismo Programa académico?: Sí _______________ No ____________
Si no es así, ¿en qué programas ha estado y en qué fechas?: _______________________________________
_________________________________________________________ __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Motivos de cambio en cada ocasión____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Ha perdido calidad de estudiante alguna vez? Sí __________ No _________ Fecha ____________________
Motivo: __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
¿Ha cursado estudios superiores en otra institución, cuáles y en qué fechas?: Sí _____No _____
Institución: ______________________________________________________________________________________________
Carrera________________________________________________________________ Fecha: __________________________
Institución: ______________________________________________________________________________________________
Carrera ________________________________________________________________ Fecha: __________________________

ACCESO A LA SALA DE ESCUCHA

¿Llega a la sala por una remisión?: Sí _________ No ________
En caso afirmativo, ¿quién le remitió?: ________________________________________________________________
¿Por qué motivo?: ______________________________________________________________________________________
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Indique los motivos que lo traen a entrevista. Marque con una X (a la izquierda) e explique de
modo general (a la derecha), por qué llega a la sala:

_____Becado_________________ Entidad ___________________Desde (fecha):_________________________

_____Afectivos ____________________________________________________________________________________________
_____Académicos_________________________________________________________________________________________
_____Familiares___________________________________________________________________________________________
_____Salud________________________________________________________________________________________________
_____Traumáticos________________________________________________________________________________________
_____Psicológicos_________________________________________________________________________________________
_____Sociales______________________________________________________________________________________________
_____Vocacionales________________________________________________________________________________________
_____Laborales____________________________________________________________________________________________
_____Económicos_________________________________________________________________________________________
_____Curiosidad__________________________________________________________________________________________
_____Otros________________________________________________________________________________________________
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