“Casa Hogar de la Buena Voluntad A.C.

”
R.F.C. CHB060823 NK6 Cumbres de Maltrata No. 449 P 1 COL. INDEPENDENCIA
México D.F. Delegación Benito Juárez C.P. 03600 TELS. 55395551 Y 55395552
Calle Margarita Maza de Juárez No. 218 Centro, Oaxaca, Oax. C.P. 68000 TEL. 5130280

Los servicios que ofrecen Las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. son gratuitos.
La permanencia es voluntaria y se respeta la dignidad e integridad humana.

CEDULA DE REGITRO DE INGRESO VOLUNTARIO

Oaxaca de Juárez , a __________________________________________________del________.

DATOS PERSONALES

Nombre Completo

Grupo_______________________Tiempo_________________________

Edad________________________ Estado Civil______________________

Sexo M F Tendencia Sexual HET HOM BIS

Domicilio_______________________________________________________________________
______________________________________________________________________________

Teléfono___________________________

INFORMACION

Causas por las que ingreso a la Casa

Hogar_________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL ANEXADO

Padeces de alguna enfermedad Especifica______________________

que requiera atención medica SI NO ______________________________
especializada (Epilepsia, Cáncer, ______________________________
Diabetes, etc…)? ______________________________
______________________________
¿TOMAS MEDICAMENTOS? ______________________________
_________

NOMBRE DEL MEDICAMENTO DOSIS DURACION

¿Has estado en algún Hospital Psiquiátrico? SI NO Ttiempo

Causas:_______________________________Diagnostico:_______________________________
¿Padeces de algún tipo de alergia? SI NO ¿Cuál?_____________________

¿Fumas? SI NO ¿Tiempo de consumo?________

¿Consumiste drogas? SI NO ¿Tiempo de consumo?________

¿Qué tipo de droga?__________________________ Ultima vez___________________________

¿Tuviste intentos de suicidio? SI NO

¿Cómo fue?_____________________________________________________________________

¿Hace cuanto tiempo?____________________________________________________________

OBSERVACIONES:________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
______________________________________________________________

REFERENCIAS DE DOS FAMILIARES QUE SEPAN DE SU INGRESO A LAS CASAS HOGAR DE LA BUENA
VOLUNTAD A.C.

Ref. 1.-Nombre del familiar_______________________________________________________

Direccion______________________________________________________________________

Parentesco______________________Teléfono________________________________________

Ref. 2.-Nombre del familiar_______________________________________________________

Direccion______________________________________________________________________

Parentesco______________________Teléfono_________

NOMBRE DE QUIEN RECIBIO EN CASA HOGAR:________________________________

GRUPO:_____________________________________
 “Casa Hogar de la Buena Voluntad A.C.”
R.F.C. CHB060823 NK6 Cumbres de Maltrata No. 449 P 1 COL. INDEPENDENCIA
México D.F. Delegación Benito Juárez C.P. 03600 TELS. 55395551 Y 55395552
Calle Margarita Maza de Juárez No. 218 Centro, Oaxaca, Oax. C.P. 68000 TEL. 5130280

Los servicios que ofrecen Las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. son gratuitos.
La permanencia es voluntaria y se respeta la dignidad e integridad humana.

CARTA RESPONSIVA PARA EL INGRESO VOLUNTARIO DE LAS CASAS HOGAR DE LA BUENA

VOLUNTAD A.C.

RETIRO VOLUNTARIO

Siendo las__________ horas del día________ del mes___________________ del año

___________, por mi propia voluntad he decidido irme del anexo de las Casas Hogar de la Buena
Voluntad, A.C., bajo mi estricta responsabilidad, eximiendo de toda responsabilidad a las Casas
Hogar de la Buena Voluntad A.C.

Atte.

Nombre y firma
 “Casa Hogar de la Buena Voluntad A.C.”
R.F.C. CHB060823 NK6 Cumbres de Maltrata No. 449 P 1 COL. INDEPENDENCIA
México D.F. Delegación Benito Juárez C.P. 03600 TELS. 55395551 Y 55395552
Calle Margarita Maza de Juárez No. 218 Centro, Oaxaca, Oax. C.P. 68000 TEL. 5130280

Los servicios que ofrecen Las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. son gratuitos.
La permanencia es voluntaria y se respeta la dignidad e integridad humana.

CARTA RESPONSIVA PARA EL INGRESO VOLUNTARIO DE LAS CASAS HOGAR DE LA

BUENA VOLUNTAD A.C.

El que suscribe _______________________________________________ declaro voluntaria y expresamente

ser _____________ del C.____________________________________________ y habiendo llegado a un
acuerdo de acudir voluntariamente con el mismo a solicitar la AYUDA EMOCIONAL GRATUITA Y CON
PERMANENCIA VOLUNTARIA A PUERTAS ABIERTAS que ofrece la CASA HOGAR DE LA BUENA
VOLUNTAD A.C., comprometiéndonos a lo siguiente:

1.- Tomando en consideración la necesidad de mí _________________ el

C.____________________________________________ de encontrarse muy afectado emocionalmente y por
lo mismo ya le es imposible funcionar en todas las áreas de su vida, solicita se le permita recibir una terapia
emocional intensiva con permanencia voluntaria y a puertas abiertas, hemos acudido en forma voluntaria, libre
y espontánea a solicitar a las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. la ayuda respectiva en tal sentido y con
todas y cada una de las acciones o actividades que dicha terapia requiere para su recuperación.

2.- Tomando en consideración la situación física y emocional en que se presenta el familiar a anexarse,
deslindo de toda responsabilidad a las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. y por ende a todas y cada una
de las personas que la integran en caso de muerte, accidente o enfermedad durante su estancia., o una vez
tomando la decisión del retiro voluntario de las Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C., en virtud de que mi
familiar acudió voluntaria mente y sin coacción alguna a solicitar su ingreso con el objeto de recibir la ayuda
emocional y esta es de permanencia voluntaria y a puertas abiertas.

3.-Durante el tiempo que se me indique necesario me comprometo a seguir las sugerencias de no poder
visitar a mi familiar, colaborando de esta forma para que el mismo este dedicado las 24 horas del día a sus
terapias de manera intensiva teniendo como único objetivo la recuperación emocional del mismo, sin que ello
de ninguna forma pudiera consistir en que el mismo esté privado de su libertad; puesto que la permanencia en
la terapia siempre y en todo momento será voluntaria y a puertas abiertas, quedando enterados en que el
servicio que brinda la agrupación es gratuito, mismo que comprende la alimentación y el hospedaje.

4.- En estar voluntariamente de acuerdo de que mi familiar reciba terapia emocional en cualquier Casa Hogar
de la Buena Voluntad A.C. en la República Mexicana según se considere para su recuperación.

5.- Tomando en cuenta que el ingreso de mi familiar es de permanecía voluntaria y a puertas abiertas, me doy
por enterado y acepto que si el mismo decide verbal, material o expresamente retirarse de las instalaciones de
la Casas Hogar de la Buena Voluntad A.C. en la que esté recibiendo la terapia, su decisión será respetada,
comunicándonos a su debido tiempo en cuanto ello suceda y sin responsabilidad alguna para los miembros
integrantes de dicha casa hogar.
Por lo que previa lectura y ratificación de todo lo asentado, firmamos de libre y espontánea voluntad.

ATENTAMENTE

LOS OTORGANTES

Nombre y firma del familiar Nombre y firma del anexado

_____________ a _________ de ___________ del año____________