Semiología de volumen

Vamos a ver las típicas cosas que se consideran para el examen de cualquier situación patológica en
este caso serán los aumentos de volumen que son los mas habituales que nos tocara encontrar en
nuestras consultas ya sea por ejemplo linfonodos aumentados de tamaño a nivel de la zona geniana o
de la región submandibular que es mas común, se palpa el aumento de volumen estos pueden ser
aumentos reactivos o reacciónales, lo mas frecuente que encontraremos son pseudofibroma irritativo
y este se produce cuando la persona tiene el habito de masticarse la cara interna de la mejilla o de
jugar con un palito el cual siempre roza en la misma parte de la encía lo que genera una reacción
hiperplasica y aparece un aumento de volumen el cual hay que tener cierta sutileza para examinarlo
porque eso puede corresponder en algunos ocasiones no a una simple reacción sino que a un tumor (
que también es habitual).

Anamnesis
Nosotros mediante una serie de elementos como la anamnesis que es conversar con el paciente nos
vamos a ir orientando, a veces hay aumento de volumen que son totalmente asintomáticos y nosotros
haremos un hallazgo de examen ( así se anota en la ficha clínica), esto es cuando nosotros estamos
examinando y al palpar la cara interna la tabla lingual de la mandíbula encontramos un torus
mandibular, una exostosis totalmente inocente que no tiene ninguna trascendencia patológica,
ninguna incomodidad con la cual el paciente puede vivir el resto de su vida sin darse cuenta. Otro
clásico es el torus palatino que se encuentra en el medio del paladar, un aumento de volumen óseo, es
un hallazgo de examen porque el paciente no se da cuenta porque no le molesta.

El pseudofibroma irritativo, torus mandibular y torus palatino, son tremendamente frecuentes dentro
de los aumentos de volumen en boca y en cuarto lugar son los mucocele de la cara interna del labio,
estos son una bolsa de saliva rodeada por una malla de fibrina, es como que se rompió la cañería de la
glándula salival menor y sale saliva al exterior, el organismo se defiende porque esa saliva actúa como
cuerpo extraño entonces le fabrica un envoltorio con una malla de fibras colágeno. Después de estos
ya se alejan porque son cosas mas raras pero también podemos encontrar granulomas
telangiectasicos, estos son como una frambuesa que esta pegada en el borde de la lengua o en la
encía adherida y que crece, es reactiva pero de tejido de granulación, no son fibras colágenas, no hay
células entre ellas, no hay saliva como en el mucocele.

Entonces estas cosas las podemos ver gracias a la anamnesis.

 Motivo de consulta: El paciente nos va a contar que tiene un aumento de volumen en la cara
ventral de la lengua o en el piso de la boca y que lo tiene hace 4 a 5 meses (acordarse siempre
de la palabra mágica que es “el paciente relata” o “relata”, porque es lo que el nos cuenta no
quiere decir que sea así efectivamente ), ahora este aumento de volumen le esta provocando
dislalia (dificultad para hablar), acá tenemos una historia clásica por ejemplo de como un
carcinoma espino celular empezó a dar la sintomatología, aparece silente, no molesta y son
aumentos de volúmenes absolutamente malditos.
 Inicio: siempre utilizar la palabra relata.
  Localización: Acordarse de la epidemiologia hay sectores de la boca donde ciertos tumores son
mas frecuentes, y esto es un cuento teórico que lo vamos a ir aprendiendo a medida que lo
estudiemos. Por ejemplo el mas frecuente en la cara interna del labio es el famoso mucocele o
en la cara interna de la mejilla un pseudofibroma irritativo, o en el paladar duro el torus
palatino o tumor de las glándulas salivales menores. Entonces la localización nos ayuda con el
posible diagnostico.
 Duración: Si el tumor es permanente estamos hablando de algo solido que pueden ser fibras o
pueden ser células, puede ir creciendo. El aumento de volumen también puede ser recurrente
que va y viene, esto puede ser una cosa nodular o un tumor de glándula salival que se rompe y
sale la saliva pero no se forma un mucocele se forma un tumor mucoepidermoide que es un
tumor secretor, tiene algún grado de diferenciación celular y lo podemos encontrar en la zona
retromolar o en el paladar.
 Sintomatología: si es que hay o no síntomas nos ayuda mucho en el camino. Cuando un tumor
duele es mucho mejor el pronóstico que cuando no duele, las únicas cosas que duelen y son
malas, son las cosas malas tardías los estadios 4 cuando ya la cosa esta mal por ejemplo un
tumor del seno maxilar que ha crecido mucho rompe el seno maxilar y comienza a distender el
periostio, cuando pasa esto aparece el dolor pero antes de que se rompa el periostio no hay
dolor y ojo es un tumor un adenocarcinoma o un carcinoma, entonces la sintomatología no
siempre es un aviso tan especifico, en general los tumores grandes duelen solo en la etapa final
donde ya no hay mucho que hacer.
 Evolución: Como va eso en el tiempo si es que duele o no duele, si es que se asocia a un
trastorno funcional y si este cuando se expresa es permanente o intermitente (o recurrente).
 Otros (opiniones anteriores, exámenes complementarios): Si es que consulto en otra parte, si
es que se hizo biopsia, si viene con imágenes, etc.

Examen físico

Vamos avanzando y veremos todas las etapas del examen físico, lo de siempre un examen físico
general para darse una idea de como esta ese paciente el animo, la cara, la expresión, su biotipo, etc.
Después vamos al examen físico segmentario directo a examinar este tumor o este aumento de
volumen.

1. Inspección: lo observamos bien, los limites, el tamaño, la superficie, describir en que zona esta
ubicado exactamente y lo anoto en la ficha.
2. Palpación: Examino los diferentes parámetros
3. Auscultación: Esta es muy excepcional, en el caso de los tumores de la boca y en los tumores de
la región maxilofacial la auscultación rara vez es necesario usarla solamente en algunos
tumores que tiene un componente vascular importante donde haya alguna posibilidad un
componente arteriolar lo cual es muy raro en las zonas donde trabajamos.
4. Compromiso del estado general
 5. Maniobras complementarias: Como por ejemplo algo tan sencillo y súper útil que es la punción
aspiratoria, que es tomar la jeringa y aspirar para ver que hay dentro, a veces tienen un corteza
dura o firme, lo palpo y me pregunto ¿porque creció tan rápido? A lo mejor tiene contenido
liquido y esta duda la resuelvo con la punción.
6. Exámenes complementarios: Como son las imágenes o los exámenes hematológicos.

1. Inspección

 Tamaño: Que tamaño es por ejemplo un papiloma es del tamaño de una mini coliflor que esta
supongamos ubicado en la punta de la lengua y se describe el tamaño que generalmente para
este tipo de lesiones es un milímetro, el papiloma por lo general tiene pedículo entonces yo en
la ficha describo que es pediculado o por otro lado los describo como plano que esta sobre la
cara dorsal de la lengua no hay pedículo entonces vendría siendo un aumento de volumen sésil.
Describo los limites por lo que yo veo por ejemplo me parece que se pierde en el tejido vecino o
yo lo veo muy bien dibujado o lo veo con una perfecta forma de albóndiga muy definido.
 Ubicación topográfica: En que plano esta, lo veo como una excrecencia y que sale del labio
hacia afuera o que esta ubicado a nivel del plano submucoso. El plano topográfico es en donde
eventualmente esta ubicado el aumento de volumen lo cual es muy importante.
 Forma: Hay muchas formas, algunos son asimétricos o raros, hay algunos tumores con una
forma caprichosa que son muy extraños en general las lesiones fibro óseas y algunos tumores
óseos se ven como cototos extraños asimétricos y si los palpamos son totalmente duros. En
cambio hay otros tumores que son mucho mas sencillos, redondos, lisos, etc como la
exteriorización de un quiste , un quiste radicular o uno odontogenico no de origen inflamatorio
sino que de origen embriogenico por algún resto embrionario y que se exterioriza como un
huevo liso con la mucosa normal y no molesta para nada. Entonces el aspecto, la mucosa, la
consistencia ya nos van ayudando y orientando en que estamos metido, si a esto le agregamos
la zona en donde esta ubicado nos da información extra porque teóricamente me puedo
acordar que en esa zona de la boca esos quistes son los mas frecuentes, toda esta información
nos sirve para que acercarnos mas al diagnostico.
 Número: Si es un aumento de volumen único o son varios, un ejemplo es el torus mandibular
que es simétrico y los 2 están ubicados por la cara interna de la mandíbula, son duros cubiertos
por mucosa normal y son como espejo (2 idénticos). Otro ejemplo es el querubismo acá el
aumento de volumen siempre será simétrico con imagen en espejo será a ambos lados de en la
mandíbula.
 Cambios de color de la piel o la mucosa: Esto nos ayudara en 2 cosas uno en el componente de
la inflamación y dos en la velocidad de crecimiento porque cuando algo crece muy rápido la
mucosa comienza a ponerse isquémica se vera blanca o al contrario si se infecto se pondrá muy
roja y brillante será una mucosa eritematosa el aumento de volumen será eritematoso acá
habrá un aumento de la vascularización porque tiene mucho desarrollo porque el crecimiento
es angioplastico(¿) o simplemente tiene una inflamación aguda y esta hará una hiperemia
activa y se vera rojo, entonces son 2 mecanismos fisiopatológicos totalmente distintos que nos
dan eritemas clínicamente pero la fuente de ese color rojo es distinta una proviene de la
inflamación y el otro de lo vascular, el que viene de la inflamación lo mas probable es que
además no solo haya eritema sino que también un edema entonces tendré 2 elementos que
 me dirán que es un proceso inflamatorio agudo que puede estar agregado al tumor o puede ser
el tumor en si mismo. Entonces cuando uno tiene inflamación en el tumor puede ser el tumor
en si mismo como un proceso genuino o es una inflamación agregada sobre un proceso de
proliferación celular propiamente tal, ejemplo una extraña neoplasia benigna las cuales son
muy raras dentro de la boca tanto óseas como de tejido blando es mas frecuente encontrar un
carcinoma espino celular que una neoplasia dentro de la boca. Lo mas frecuente que veremos
dentro de los aumentos de volumen son las lesiones reaccionales ya sean fibro oseas, de tejido
osteoide o procesos inflamatorios o procesos quísticos o pseudoquisticos, cualquiera de estos 5
generan aumento de volumen en la boca. Las malformaciones dentro de la boca se dan a los
12, 18, 19 años aparecen estos tumores que vienen de otro lado.
 Base ( sésil o pediculado)
 Limites (netos o difusos)

2. Palpación

 Textura: Palparemos la textura si es un quiste será súper liso, suave y no duele.

 Consistencia: Duro, firme, rígido, blando.
 Sensibilidad: Le duele o no le duele, si le duele en forma espontanea o cuando lo toco.
 Temperatura: Si esta frio, tibio o caliente.
 Movilidad (piel o mucosa): Si se desplaza o no, supongamos que tenemos un aumento de
volumen en la región parotídea, esta levantado es un tumor de parótida si lo palpamos se
siente lobulada la glándula un poco mas exteriorizada.
 Pulso (planos profundos): Esto es muy raro
 Cambios a la presión: Pueden haber cambios a la presión que se desaparezca que se
hunda, que vuelva aparecer.
 Crepitación: Cuando lo palpamos cruje igual que cuando apretamos un huevo duro. Esta
crepitación significa que el proceso es intraoseo y que se esta exteriorizando, esto me habla
de un proceso lento porque lentamente fue adelgazando la cortical, cuando el proceso es
maligno crece de una en 2 o 3 meses rompe la cortical y ya se palpa otra consistencia la del
tumor el cual esta emergiendo desde la tuberosidad, que deformo y desplazo el tercer
molar que esta con la cara oclusal mirando para la mejilla, además tengo un cototo en la
tuberosidad que la rompió, lo cual cambia su consistencia una tuberosidad sana es lisa,
dura y perfectamente convexa. Siempre hay que palpar en ambos lados, comparar ambos
lados, palpación manual simétrica y simultanea.

 Textura

 Lisa
 Rugosa
 Abollonada : como una coliflor
 Lobulada: Es un poco mas grande como el torus mandibular.
 Granulomatosa: Blando y como granos de carne molida, o como una frambuesa. Cuando el
tejido de granulación es muy blando se rompe solo es porque es un tejido muy nuevo 2 a 3
 semanas y no tiene colágeno todavía, entonces se desarma porque solo tiene vasos de
neoformación, este tejido se vería rojo, brillante y caliente, luego cuando se forma colágeno se
ve un poco mas rosado y no se desarma tan fácil.

 Consistencia

 Blando
 Remitente: Esto significa que va y vuelve, lo hundo se deprime un poco saco el dedo y se vuelve
a recuperar la forma anterior, es una consistencia un poco mas firme que lo blando pero no es
tan solido como lo firme.
 Firme: La consistencia de un bíceps contraído nosotros sentimos que lo hundimos pero se
puede llegar hasta cierto punto, esto es firme.
 Duro: Duro es un hueso o un cartílago viejo. Tumor óseo o un osteosarcoma (raro en la boca)
un condrosarcoma (extremadamente raro en la región maxilo facial).
 Leñoso: Es igual que tocar leña o igual que tocar el tronco de un árbol, es una consistencia muy
difícil de sentir ocurre a veces en flegmones muy antiguos por ejemplo uno de hace 2 meses y
lo que pasa es que la piel que cubre esta infección se toca y es igual que estar tocando un árbol,
es muy raro verlo.
 Pétreo: Puede sentirse en un ganglio metastasico, es como tocar una piedra bajo la piel, es frio
y pétreo, no se mueve mucho y es imposible de apretar, es bastante común encontrarlo en los
ganglios mandibulares o en los ganglios de la cadena yugular externa.
*Fluctuante y seudofluctuante tienen diferencias sutiles que fluctuante es liquido y el otro no.

 Sensibilidad
 Asintomático: Es cuando no duele
 Parestesias asociadas: Esto es malo, significa alteraciones de la sensibilidad.
 Hipostesia: Es una alteración a la sensibilidad que puede llegar a la anestesia por ejemplo
asociada a un tumor mandibular, cuando tenemos anestesia del hemilabio o hipostesia del
hemilabio en ambos casos hablamos de lo mismo signo de Vincent positivo esto es que la
mitad del labio y la mitad del mentón esta insensible porque hay un tumor o una infección
puede ser una osteomilitis o un tumor en la mucosa que destruyen la vaina de mielina del
nervio mandibular no se transmite la señal por lo tanto no se siente el labio, esto es un signo de
Vincent positivo.
 Hiperestesia
 Anestesia
* A veces el paciente relata que siente como hormigas caminando por la lengua, esto ocurre luego de
la extracción del tercer molar (es muy común que ocurra esto), al momento de extraer los terceros
molares se debe haber pasado a llevar el nervio lingual y el paciente al mover la lengua le da la
corriente, lo que paso acá es que la zona se esta re inervando es por eso que tiene esa sensación.
 Temperatura
La temperatura de este aumento de volumen puede ser:
 Normal o tibia
  Caliente: Mucha actividad, mucha inflamación, un tumor muy maligno que esta creciendo muy
rápido o un tumor muy vascularizado, con mucha inflamación aguda sobre agregada a el.
 Fría

 Movilidad
Todo lo fijo es malo, si lo trato de mover y no lo logro mover es lo mas probable que sea un tumor
maligno sobre todo si esta en una estructura que es normalmente móvil como el ángulo mandibular, la
lengua, la cara interna de la mejilla o el piso de boca toco el cototo en este piso y no lo puedo mover
siendo que el piso de boca es como gelatina es muy blanco y laxo, se hunde con mucha facilidad.
 Respecto a piel y/o mucosa: Si deslizo la piel es bueno y si no la deslizo es malo, pasa lo mismo
con la mucosa.
 Respecto a plano profundo: Si no lo puedo desplazar al plano profundo y esta adherido al
musculo, por ejemplo el pilar anterior de la faringe que esta por detrás del espacio retromolar.
Tengo el espacio retromolar, tengo el anillo muscular para entrar a la faringe y justo en esa
pared en ese pilar hay un cototo y no lo puedo mover esto es malo.
 Plano de ubicación
 Plano o tejido de origen

 Cambios a la presión
 Dolor o molestia : En general es bueno que duela y que moleste porque significa que hay
inervación, no se encuentran destruidas las conexiones, el sistema de alarma de la zona esta
funcionando. Si es que no le duele cuando lo toco y además se disgrega el tejido es necrosis, es
porque esta creciendo tan rápido que ni siquiera tiene desarrollo vascular y eso son los tumores
mas malos la superficie esta necrosada porque el desarrollo de los capilares es mas lento que la
proliferación celular, entonces cuando la superficie del tumor esta necrótica y además
hediondo estamos mal.
 Cambios de forma: No cambia de forma rígido y estructurado, Si cambia de forma tiene mas
colágeno, mas estroma no tiene tanto parénquima el tumor tiene ambos como todos los
órganos aunque todo depende de como se organice el tumor hay algunos que son solo vasos ,
otros pura fibra, otros pura célula son todos distintos.
 Cambio de posición
 Hundimiento
 Disminución de tamaño (vitopresión): Esta es la prueba de los vascularizacion , todos los
aumentos de volumen con color vino tinto como los hemangioma. La vitopresion yo aprieto y
desaparece el color.

3.Auscultación
Esto que tal vez nunca lo veamos es propio de un aneurisma o de una malformación artero venosa, son
muy raros, estas se verán mas en cabeza y cuello pero dentro de la boca no.
 Pulso arterial
 Crepitación
 Murmullos
4.Compromiso del estado general
 Perdida de peso
 Fiebre: Nos dice que hay infección lo que es malo.
 Linfonodos asociados: Depende de como sean los linfonodos pueden ser inflamatorio a los
cuales los toco están mas grandes, le duele y los puedo mover, estos están buenos son solo por
inflamación, por otro lado los toco y están fríos, no le duele, están firmes, no se desplazan y
están adheridos a los planos profundos, estos son linfonodos malos.
 Hepatomegalia y esplenomegalia: Este es otro signo que nos ayuda por medio de consulta a un
internista, el cual te puede decir que hay hepatomegalia o esplenomegalia, si es que esta el
hígado mas grande o el vaso mas grande y si a eso le sumamos que el paciente esta perdiendo
peso significa que es un tumor grande que ya esta comprometiendo todo el cuerpo.

5.Maniobras complementarias

 Punción aspiratoria
 Vitopresión
*Recordar estas dos porque son ayuda para el diagnostico.

6.Exámenes complementarios

 Hematológico: Podemos pedir una proteína c reactiva o una VHS o PCR. Son inespecíficas pero
si me dan estas 3 altas es porque algo esta pasando.
 Imagenológicos: Estas son muy útiles sobre todo ahora con la tecnología, como el escáner con
medio de contraste, la angiografía, el Pet, la resonancia nuclear magnética, etc. Las imágenes
sirven para el diagnostico y para ver si es operable o no.
 Citodiagnóstico: Tiene un rendimiento pobre.
 Biopsia: Esta es la reina de los exámenes.