Insulina ¿A quién, cómo y cuándo?
Todo paciente con DM1 va a necesitar el uso
de las insulinas.
Si un paciente consume el desayuno va a
subir el valor de la glucosa gracias a la acción
de la insulina, esta desciende, se mantiene
en un estado basal y posteriormente
cuando almuerce se va a presentar otro
incremento, esto depende del alimento, la
cantidad, el índice glucémico que vaya en el
contenido de esa alimentación.
Fisiológicamente el ser humano va a tener
una secreción de base especialmente en la
noche y en la madrugada y una secreción
prandial que es específicamente para
ayudar a contrarrestar los picos de
hiperglucemia generados por los alimentos.
En el paciente DM1 se va a utilizar una
insulina de acción basal, y la insulina
prandial con el desayuno, con el almuerzo y
con la cena porque finalmente son los
momentos donde podría subir la glucemia
con los alimentos. Pero si además de esto el
paciente llega a consumir un alimento a
media mañana a media tarde o después de
la cena y tiene un índice de contenido alto
de calorías por azúcar pues eso podría hacer
que haya una excursión de la glucemia en
plazo.
Las insulinas se dividen en las de acción muy
rápida como la insulina glulicina, aspart y
lispro, comienzan a trabajar tan rápido
como sólo 10 a 15 min de su aplicación,
tendrán un pico de acción alrededor de una
hora y podrían tardar su efecto hasta 3-4
horas. La insulina regular es rápida pero no
tanto como las otras, comienza a la media
hora, el efecto más grande alrededor de 2-3
horas y podría quedarse en el cuerpo hasta
unas 6 horas de trabajo. Tenemos insulinas
más lentas, que serían semejantes a la
basal, tenemos la NPH, empieza a las 2-3
horas, su efecto máximo se ve a las 6-8
horas y puede tardar 18 horas de trabajo. En
general se considera como una insulina
basal. Y la más basal, más parecida a la del
cuerpo tenemos la glargina, no tiene un pico
de acción como la NPH sino que ella traba
parejo, dura 24 horas en promedio y se
podría dar una sola vez en el día. La detemir
dura lo de la NPH pero con el efecto plano
de la glargina, y dura unas 18 horas, por lo
tanto se usa 2 veces al día. La insulina más
larga de degludec que podría ir hasta unas
36 horas y va plana también. Actualmente
se dispone glargina U 300 la cual viene más
concentrada y tendría un efecto más
prolongado que la insulina glargina
convencional que viene de 100 U/ml,
cuando el paciente diabético tipo 1 llega a
consulta, es importante saber que no hay
una dosis tope de insulina pero que sí es
bueno saber más o menos en un paciente
DM1 donde uno sabe que su problema es
falta de producción de insulina la dosis este
en 0.5 U/kg/día y cuando se calcula esto en
insulina basal debe ser un 50-60 % y la
preprandial un 40-50% distribuida entre el
desayuno, el almuerzo y la cena. Dicho de
otra manera, si usted tiene un paciente con
DM1 y le va a dejar un esquema de insulina,
podría utilizar una de estas, si es insulina
NPH hay que recordar que debe ser dos
veces en el día porque no alcanza a tener la
acción de las 24 horas. Si va a ser NPH
entonces se la da en la mañana y en la
noche, lo más tarde que se pueda porque si
se aplica muy temprano, a las 6-7 de la
noche, el pico de acción está alrededor de
6-7 horas, entonces a la media noche o
comienzo de la madrugada ese paciente
está en plena acción y tendría un riesgo alto
de hacer una hipoglicemia. Si se usa glargina
sería una vez en el día que puede aplicarse
o en la mañana o al medio día o en la noche
y si se usa detemir, si es un DM1
probablemente se prefiere que se aplique
en dos oportunidades para tener el control
así como para NPH, degludec se aplicaría
sólo una vez al día. Todas estas son para
insulina basal, es decir que el paciente no
está consumiendo alimentos.
Mientras que la insulina prandial se va a
suministrar entre un 40-50% del cálculo
total de la dosis, que podría ser con insulina
glulicina, aspar, lispro o insulina regular. En
el paciente con DM1, hoy en día, la
recomendación es que el uso de insulinas
análogas de acción rápida como la glulicina,
aspar o lispro definitivamente se parece
mucho más al esquema fisiológico, trabaja
mucho más rápido y terminan su acción más
rápidamente. La dificultad con la insulina
cristalina o regular sería que se aplica la
insulina pero como dura 4-6 horas, cuando
está aplicando la siguiente dosis, está
montando la nueva dosis y eso podría
generar que el paciente tenga
hipoglicemias. Una de las dificultades más
grandes cuando combinamos NPH con
cristalina hacia la media mañana se
superpone los efectos de una y de otra lo
que llevaría a hipoglicemia. De ahí viene el
concepto de que en el paciente con
insulinas NPH y cristalina, debería recibir
desayuno, media mañana, algo, cena y
merienda. Sin embargo, si el paciente recibe
insulina glulicina aspar o lispro, el efecto se
va supremamente rápido, más o menos en
tres horas se va, entonces si el paciente
desayunó a las 7 de la mañana y quiere
comer algo entre las 10-11 de la mañana,
necesitaría dependiendo de lo que se va a
consumir, si tiene harina o carbohidratos
incluso volverse a aplicar una o dos
unidades adicionales de insulina de acción
rápida para evitar que haya una persistencia
de la hiperglicemia o que haya un pico de
hiperglicemia marcada.

Los síntomas de hipoglucemia en la
madrugada son sudoración, debilidad,
pesadillas, sensación de pesadez o
cansancio cuando se levanta en la
madrugada. O puede ser tan severa la
hipoglucemia que llegue a hacer una
convulsión y necesite ayuda de sus
familiares. Se esperaría que estuviera entre
80-130 la glucemia en ayunas para un
diabético conocido. La glicada en 7 equivale
a 150 mg/dl en promedio y que por cada
punto se incrementa 30 mg/dl.
La hemoglobina glicada no sólo dice un
promedio sino que también dice que
cuando el paciente tiene hemoglobinas
glicada más altas, todo el tiempo está
manteniendo el azúcar pero especialmente
a expensas desde la basal, desde las pre
alimentos y ni qué decir si llegó alto al
almuerzo. Sin embargo, la hemoglobina
glicada podría tener un comportamiento
diferente sobre todo cuando está alrededor
de 7.5 hacia abajo, donde vamos a ver que
el pre desayuno, pre almuerzo y pre cena,
es decir la pre alimentos están más cercanos
al normal pero lo que predomina en ese
paciente es una elevación de la glucemia
luego del desayuno, almuerzo y cena.
AL paciente con DM1 se le pide que se haga
glucometrías, se le recomienda pre
desayuno, pos desayuno, pre almuerzo, pos
almuerzo, presenta y pos cena, cuando se
dice pos es 2 horas después de la
alimentación, esto para hacer ajustes en su
esquema de insulina. Generalmente se
incluyen dos glucometrías por semana en la
madrugada, porque esta es esencial en la
información para saber si amanece elevado
porque no hay suficiente insulina o si se
queda bajo es porque hay un exceso de
insulina basal.
Al mirar glucometrías primero se ve si hay
presencia de hipoglucemias, luego se mira
cómo está la glucometría de la madrugada y
si está elevada y además está elevada antes
del desayuno, al paciente le falta insulina
basal. Una vez se controle más la basal
probablemente se mejoren las del día.
Si un paciente pesa 60 kg, la dosis total son
30 U. Si el 60% fuera de basal, serían 18 U,
se recomienda arrancar más con la basal
que con la preprandial porque al comienzo
usted no conoce mucho ese paciente y
después va a ir ajustando. Las restantes 12
son las pre prandiales, 4 antes de cada
comida. En caso de que fuese cristalina o
regular, debería aplicarse 30 minutos antes
de la comida. Pero si fuese lispro, glulicina o
aspar, 10 minutos antes de la comida sería
suficiente.
Cuando se usan NPH o regular, el dispositivo
de aplicación va a ser una jeringa y en este
caso es importante saber, que si es una de
10 U, cada raya grande equivale a 2 U.
Mientras que si se utiliza una de 30 o 50 U,
cada raya equivale a 1 U. Al paciente se le
debe explicar con mucho cuidado y se le
debe decir que se debe aplicar oblicua para
que sí quede subcutánea porque el
diámetro de esa aguja puede ser de más de
6 mm y existe el riesgo de que el paciente
¿Qué pasa si el paciente se aplica siempre
la insulina en el mismo lugar?
Existe el riesgo de que haya una
lipohipertrofia o una lipohipotrofia y eso se
traduce en que la insulina no va a entrar de
la misma manera, que la capacidad de
absorción se va a alterar. Que el paciente
podría sentir dolor porque en ese sitio la
aguja no entra tan fácil y esto llevaría a
descontrol glucémico. Se prefiere la zona
abdominal porque es una forma que se
mueve mucho menos, porque si se la aplica
en el brazo o en las zonas y hace ejercicio
con ellas se incrementa el flujo en esas
zonas llevando a una mayor absorción y al
riesgo de hipoglicemia. En DM1 se deben
hacer mínimo 4 glucometrías por día o hasta
6. En el caso de glargina, uno le dice al
paciente que si lleva más de 3 días con una
glucemia mayor a 130, sin tener que ir al
médico, le suba 2 U a la dosis que se está
aplicando. Para pacientes con DM1 se
permiten hasta 100 tirillas por mes. Es
importante en el paciente DM2 se le da la
instrucción para que se vaya auto titulando,
y se ha demostrado que llega más rápido a
las metas de control glucémico en ayunas
que va a servir como efecto dominó para el
resto de día.
quede aplicándose insulina casi que
intramuscular y explicar por qué tanta
variabilidad.
Es necesario hacer la rotación de los sitios
de aplicación de la insulina
Hoy en día, las insulinas, especialmente la
NPH y la regular se consiguen en viales por
10 ml y cada ml trae 100 U. Pero también se
consigue la insulina en una aplicación de
lapicero, que viene en una forma de
cartuchos y estos cartuchos contienen 3 ml
y por definición, 100 U por ml. Los cartuchos
de glargina, detemir y degludec, de lispro,
aspar, glulicina vienen de 3 ml con 300 U,
100 U por ml. En estos lapiceros se usan
agujas superdelgadas, agujas de 4 mm o de
5 mm en su longitud, lo que favorece que el
paciente se aplique la insulina en el tejido CS
(TCS) y de hecho se podría aplicar de forma
perpendicular a la piel, teniendo menores
riesgos de que el paciente se la aplique en
un espacio diferente.
Recomendaciones ADA
Para DM1 los análogos de acción rápida
resultan mejores para el control de la
glucosa postprandial que la insulina regular,
que aunque más barata tiene un perfil
farmacocinético que la hace menos
atractiva.
Embarazo
Si una paciente con DM1 o DM2 o tiene DM
gestacional, las insulinas que tienen
aprobación para su uso en el embarazo son
la NPH, regular y de las análogas la lispro y
la detemir (¿), si es DM1 se aplica en el
esquema anterior, con una insulina basal y
una preprandial repartida.
Insulina en adultos
Hay 10 DM2 por cada DM1. Cada día hay
más pacientes diabéticos. Dentro de la
fisiopatología de la diabetes, que antes solo
se manejaba la teoría de la hiperglucemia
porque se aumentaba la producción
hepática de glucosa o porque había
resistencia a la insulina o porque
sencillamente se disminuía la insulina pero
hoy en día juegan otros factores como la
disminución del efecto de las incretinas, el
aumento de la lipolisis, el aumento en la
reabsorción de la glucosa, el aumento en la
secreción de glucagón y la disfunción de
neurotransmisores que llevan a que se
planteen diferentes tratamientos aparte de
la insulina. La metformina es el primer
medicamento de elección en el diabético
tipo 2.
Diabetes mellitus tipo II
El paciente come y hace una excursión de
glucosa. El diabético tipo II en vez de
producir esa insulina para contrarrestar el
efecto del alimento, produce menos
insulina y además de eso la produce en
forma tardía. Entonces tiene una base por
debajo de la insulina basal y además la que
produce, la produce poca y tardíamente
entonces hay un retraso en esa fase de
secreción de la insulina y en menor
intensidad. Esto explica por qué los DM2
puede que respondan muy bien con todos
los cambios del estilo de vida, con la
reducción de peso, con aprender a comer,
con el uso de la metformina, con la adición
de un medicamento como compañero de
trabajo pero puede que con el tiempo
necesiten la aplicación de una insulina que
de forma inicial va a ser una insulina basal y
posteriormente podría agregarse un
agonista de GLP-1 o en algunos casos
particulares insulina de acción rápida en el
mayor pico de alimento, lo que se denomina
un esquema de basal y plus o
posteriormente termina pareciéndose a un
DM1 en términos de falta de secreción de la
insulina y terminar en un esquema basal:
bolo del desayuno, bolo del almuerzo y bolo
de la cena.
La ADA en 2016 para los DM2 recomienda
iniciar con metformina, y si luego de tres
meses la hemoglobina glicada no ha
alcanzado la meta, con esa monoterapia
procede a una combinación, sulfoniurias,
tialzodinediona, inhibidor de DPP-4, SGLT-2,
agonista de GLP-1 o incluso insulina basal.
En nuestro medio la sulfoniluerea está
dentro del plan de salud, tiene una acción
larga y está asociada a riesgo de
hipoglicemia además del aumento en el
peso, la que está en el plan es la
glibenclamida, no es la más recomendable,
pero si lo va a hacer de 5 o máximo 10
mg/día y reevaluar si se alcanza la meta. La
tiazolinedionas prácticamente no se
consiguen en nuestro medio, por lo tanto
quedan las otras opciones. El caso de los
agonistas de GLP-1 se usan sobretodo en
pacientes obesos con IMC>30 o 35, que
controla no sólo la glucosa sino tiene un
efecto en el peso. Los inhibidores de SGLT-2
y GLP-1 vienen mostrando reducción en el
riesgo cardiovascular en pacientes de muy
alto riesgo, son buenos para combinar. Hoy
en día de forma oral podemos dar el
inhibidor de DPP-4 que puede tener un
buen efecto en la disminución de la
hemoglobina glicada y del control
glucémico pero hay opciones. Si finalmente
ese paciente, luego de tres meses no se ha
controlado, considere que si va a tener una
terapia triple pero la verdad, lo más
probable es que se llegue hasta metformina
y un compañero y una insulina basal en
dosis bajas.
El colegio americano de endocrinólogos
clínicos en 2016 dice que se deben tener
metas individuales, que se debe tener en
cuenta que si el paciente está en general
sano, sin otras comorbilidades, menor de
6.5 es ideal, sobre todo si tiene bajo riesgo
de hipoglicemia, pero se podría manejar un
rango hasta 7 o 7.5 dependiendo de si hay
otras comorbilidades como ERC, ECV,
retinopatía, neuropatía.
En el DM1 pacientes que tengan valores <
7.5 se utiliza monoterapia siendo la
metformina la principal recomendación, y
siguiéndole los talones estaría agonista GLP-
1, inhibidor SGLT-2 o los IDPP-4, estos son
las gliptinas que son sitagliptina,
linagliptina, sacsagliptina y bildagliptino, y
del GLP-1 se tienen en nuestro medio el
hexenatide, liraglutide y lixixenatide. Si el
paciente tiene de entrada una hemoglobina
glicada > 7.5 se comienza con terapia dual,
es decir metformina y otro. La insulina no se
recomienda de entrada, excepto que haya
una hemoglobina glicada > 9 con síntomas
donde se da insulina basal como NPH en la
noche, glargina en cualquier momento del
día, detemir en la noche o degludec en
cualquier momento del día. La meta inicial
de este paciente que esta descontrolado es
evitar hacer hipoglicemias pero necesito es
bajarlo de la hipoglicemia marcada,
buscando primero que me controle la
glucemia del pre desayuno, si este paciente
a pesar de tener más de 9 no tiene
síntomas, se va a una terapia dual o triple
pero se debe considerar la adherencia del
paciente, se puede empezar con una terapia
dual y un poco de glargina (6, 8 máximo 10
U) y utilizar la insulina para bajar la glucosa
que tiene el paciente y después en cuestión
de 1 o máximo 2 meses, si el paciente está
mal controlado se deja con la terapia de
hipoglucemiantes orales o
normoglucemiantes.
Se debe considerar los tratamientos a la
hora de darlos desde la hipoglicemia, peso,
renal o GI, falla cardiaca, y hueso. La
metformina tiene muchos efectos
favorables por lo que se considera el
medicamento de elección. De entrada la
insulina tiene riesgo de hiperglucemia,
puede ganar peso con el tiempo, en el
paciente renal hay que usar menos dosis,
entonces uno se fija en eso.
Si se le inician los medicamento y en el
seguimiento sigue con una hemoglobina
glicada que no está en la meta, si está < 8,
se puede considerar el uso de una insulina
basal entre 0.1-0.2 U/kg, si está cerca de 8
se arranca cerca de 0.2, si está obeso
también, si está por encima de 8 se puede
llegar hasta 0.3 U/kg. Si se le sube la insulina
basal y vaya más arriba de 0.4 U/kg y el
paciente no se ha controlado, se considera
la adición de un esquema preprandial de un
plus en la comida más grande o en la que
Estas son las guías latinoamericanas.
El paciente que tiene basal+plus es porque
se le hizo terapia combinada y aun así no
más se sube la insulina, >40 U de insulina
basal es una exageración, el paciente hace
cualquier esfuerzo y sufre una
hipoglucemia, eso es una
sobreinsulinización. Hoy en día se da mucha
importancia al análogo del GLP-1 pero no
está incluido en el plan de salud, es una
opción muy atractiva o el SGLT-2. El plus se
agrega en 3-4 U, es el 10% de la dosis basal,
si es muy obeso 4-5 U, que son de acción
rápida. Si sigue muy descuadrado se da
esquema de DM1.
mejoró, o que empezó por encima de 9 o
que tiene contraindicación para otros
medicamentos. Por ejemplo, la metformina
en general se puede usar hasta TFG de
30ml/min y en sulfoniurias hasta 50 ml/min
por el riesgo de hipoglucemia.

Si el paciente necesito glargina y aun así va
en 0.4 o 0.5, necesita el bolo.
¿Cómo se titula?
Insulina glargina, detemir o NPH
Glucemia diario en ayunas por 3-7 días. Si es
mayor de 120 súbale 2 unidades, si es
mayor de 140 súbale 4, pero si tiene
glicemia en ayunas por debajo de 100 o
especialmente de 70, bájele a la dosis de la
insulina basal, NPH o glargina, detemir o
degludec.
El paciente comparando un análogo de
insulina como glargina o detemir vs NPH, el
paciente tiene mayor riesgo de
hipoglucemia nocturna casi el doble con
NPH entonces no es lo más conveniente.
Para hacer el cambio de NPH a análogos, si
se aplicaba menos de 30 U el cambio es 1 a
1 pero si se aplicaba más de 30 U o la
insulina NPH 2 veces al día, el ajuste lo hago
con el 80% de la dosis. La postprandial es
buena por debajo de 140 y aceptable hasta
180 en DM2.
Esto es para el plus
El conteo de carbohidratos nos indica de
acuerdo a lo que consume se va a aplicar la
insulina, esto es en pacientes más
avanzados. Una forma sencilla de hacerlo es
una división de 1700/dosis total de insulina.
Y con esto si el paciente está con 30 U, una
U esperaría que le baje 56 mg/dl su glucosa.
Y la relación insulina/CHOs va a decir
cuántos gr de CHOs se necesita por cada
unidad de insulina. 450/30 equivale a 15,
por cada U se espera que baje 15 gr de CHOs
y por cada U baje 56 mg/dl en su glucosa.