los revista New England de medicina

establecida en 1812 8 de septiembre de, el año 2016 vol. 375 hay. 10

CPAP para la prevención de eventos cardiovasculares en Obstructiva

Apnea del sueño

R. Doug McEvoy, MD, Nick A. Antic, MD, Ph.D., Emma Heeley, Ph.D., Yuanming Luo, MD, Qiong Ou, MD, Xilong Zhang, MD, Olga
Mediano, MD, Rui Chen, MD, Luciano F. Drager, MD, Ph.D., Zhihong Liu, MD, Ph.D., Guofang Chen, MD, Baoliang Du, MD,
Nigel McArdle, MD, Sutapa Mukherjee, MD, Ph.D., Mañjari Tripathi, MD, Laurent Billot, M.Sc., Qiang Li, M.Biostat., Geraldo
Lorenzi-Filho, MD, Ferran Barbe, MD, Susan Redline, MD, MPH, Jiguang Wang, MD, Ph.D., Hisatomi Arima, MD, Ph.D., Bruce
Neal, MD, Ph.D., David P. White, MD, Ron R. Grunstein, MD, Ph.D., Nanshan Zhong, MD, y Craig S. Anderson, MD , Ph.D.,
para los investigadores y coordinadores SAVE *

abstracto

FONDO
apnea obstructiva del sueño se asocia con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares; si el tratamiento con afiliaciones de los autores están listados en el Apéndice.
solicitudes de reimpresión al Dr. McEvoy en el Instituto de
presión de vías aéreas positiva continua (CPAP) evita grandes eventos cardiovasculares es incierto.
Adelaida del sueño de la Salud, Universidad de Flinders y
espiratorio Re y Servicios del sueño, el sur de Adelaida

MÉTODOS Red Local de Salud, Hospital General de repatriación

ción, Daw Park, Adelaide SA 5041, Australia, o en Doug.
Después de un período de adaptación de 1 semana durante la cual los participantes utilizaron CPAP farsa, nos asignaron
McEvoy @ Flinders. edu. au; o con el Dr. Luo en el
aleatoriamente 2717 adultos elegibles entre 45 y 75 años de edad que tenía la apnea de moderada a severa obstructiva del Primer Hospital Afiliado de la Universidad de Guangzhou

sueño y la enfermedad coronaria o cerebrovascular recibir CPAP tratamiento más atención habitual (grupo CPAP) o la atención de Medi-Cal, Laboratorio Estatal de Enfermedades Re
espiratorio, Guangzhou, China, o al yuanmingluo9431 @
habitual solo (grupo de cuidados habituales). El punto final compuesto mary pri- fue la muerte por causas cardiovasculares,
yahoo. co. Reino Unido.
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, u hospitalización por angina inestable, insuficiencia cardíaca, o ataque

isquémico transitorio. Los puntos finales secundarios incluyeron otros resultados cardiovasculares, la calidad relacionada con la

salud de la vida, los síntomas de ronquidos, somnolencia diurna, y el estado de ánimo. * Una lista completa de los sitios y los cocodrilos de
investi- ensayo y los coordinadores del estudio Apnea del

sueño Cardiovascular Endpoints (SAVE) se proporciona

RESULTADOS
en el anexo complementario, disponible en NEJM.org.
La mayoría de los participantes eran hombres que tenían moderada a severa apnea obstructiva del sueño y somnolencia Este artículo fue publicado el 28 de agosto
mínima. En el grupo de CPAP, la duración de la adherencia a la terapia CPAP media fue de 3,3 horas por noche, y el índice de

apnea-hipopnea (el número de apnea o hipopnea eventos por hora de la grabación) media disminuyó de 29,0 eventos por hora 2016, en NEJM.org.

en la línea base a 3,7 eventos por hora durante el seguimiento. Después de un seguimiento medio de 3,7 años, un evento de N Engl J Med 2016; 375: 919-31. DOI:

punto final primario se había producido en 229 participantes en el grupo de CPAP (17,0%) y en 207 participantes en el grupo de 10.1056 / NEJMoa1606599
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atención habitual (15,4%) (cociente de riesgos instantáneos con CPAP, 1,10 ; intervalo de confianza del 95%, 0,91 a 1,32; P =

0,34). No se observó ningún efecto significativo sobre cualquier punto final cardiovascular compuesto individual o de otra.

CPAP reduce significativamente el ronquido y la somnolencia diurna y la mejora de la calidad relacionada con la salud de la

vida y estado de ánimo.

CONCLUSIONES

La terapia con CPAP más atención habitual, en comparación con la atención habitual sola, no impidió que los eventos
cardiovasculares en pacientes con apnea obstructiva del sueño moderada a severa y enfermedad cardiovascular es- tablecido.
(Financiado por el Consejo de Investigación Médica de Salud Nacional de Australia y entre otros, el número ClinicalTrials.gov
SAVE, NCT00738179;. Austra- lian Nueva Zelanda número de Registro de Ensayos Clínicos, ACTRN12608000409370)

med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016 919

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O
el análisis en el laboratorio del sueño núcleo y ing Monitor-de los
hipoxemia sódica y la activación del sistema nervioso datos de CPAP y tratamiento en los sitios. Los investigadores en el
nocturna sympa-
apnea tético 1 provoca
del sueño y ele- VATES presión
bstructive arterial 2 y los
epi- Instituto George para la Salud Global coordinan el juicio, la Base de
marcadores de estrés oxidativo, lammation inf y la datos se gestionan, y realizó el análisis estadístico. Todos los
hipercoagulabilidad. 3,4 autores dan fe de la exactitud y exhaustividad dad de los datos y los
Grandes oscilaciones de la presión intratorácica negativa también análisis y de la fidelidad de la prueba para el protocolo, disponible en
imponen una tensión mecánica sobre el corazón y los grandes vasos. 5-7NEJM.org. Una tabla de datos y la vigilancia de seguridad
estudios de cohortes basado sueño-CLÍNICA- y basado en la independiente supervisa los resultados del ensayo no ciego y
población han mostrado una asociación entre la apnea obstructiva del eventos de seguridad. El protocolo del ensayo fue aprobado por
sueño y eventos cardio- vascular, 8-16 particularmente accidente todas las autoridades reguladoras apropiadas y ética com- comités
cerebrovascular. 17 , ensayos controlados aleatorios han mostrado que en los centros participantes. Todos los participantes dieron su
el tratamiento con presión positiva continua en vía aérea (CPAP) de consentimiento informado por escrito.
baja ERS presión arterial sistólica por 2 a 3 mm Hg en pacientes con
apnea del sueño obstructiva normotensos 18 y por 6 a 7 mm Hg en
pacientes con hipertensión resistente, 19 mejora la función endotelial, 20 y El Consejo de Investigación Médica de Australia Nacional de
aumenta la sensibilidad a la insulina. 21 Salud y Philips Respironics y siempre que la financiación principal
para el juicio. Las donaciones en especie fueron proporcionados
por Respironics para el equipo de CPAP y por ResMed para los
Los estudios clínicos observacionales han demostrado que el uso de dispositivos de diagnóstico de apnea del sueño. Ninguno de los
la CPAP se asocia con menores tasas de complicaciones organismos de financiación contribuyó al diseño del estudio, la
cardiovasculares y de muerte por causas cardiovasculares, recopilación o análisis de los datos, la redacción del manuscrito, o
especialmente entre los pacientes que son adherentes al tratamiento. 10,13
la decisión de enviar el manuscrito para su publicación.

apnea obstructiva del sueño es un ción condi- común entre los

pacientes con enfermedad cardiovascular, que afecta a 40 a 60% de
tales pacientes. 12,16,22,23 BE- causan los riesgos de eventos Pacientes y Procedimientos
cardiovasculares recurrentes en estos pacientes siguen siendo altosLos pacientes fueron reclutados en 89 centros clínicos
a pesar de las terapias con- temporales, CPAP podría ser un en 7 países; criterios de elegibilidad incluyen Tween una
tratamiento adicional útil para la prevención de estos eventos. Se edad BE- 45 y 75 años, un diagnóstico de enfermedad
describen los principales resultados del estudio de la apnea del arterial coronaria o enfermedad cerebrovascular, y un
sueño Cardiovascular Endpoints (SAVE), un ensayo de prevención diagnóstico de la apnea obstructiva del sueño moderada
secundaria que fue diseñado para evaluar la eficacia de la CPAP en a severa. El diagnóstico de moderada a grave apnea del
la reducción de la tasa de eventos cardiovasculares en pacientes sueño obstructiva, que se definió como un índice de
con apnea obstructiva del sueño. 24 desaturación de oxígeno (el número de veces por hora
durante la grabación oximetría de que el nivel de
saturación de oxígeno en sangre cae por ≥4 puntos
porcentuales por de la línea de base) de al menos 12,
fue establecido con el uso de un dispositivo de cribado
métodos
casa de sueño-estudio (ApneaLink, ResMed) y fue
Diseño del estudio y Supervisión confirmado por examen de los datos en un laboratorio
El estudio SAVE fue una, multicéntrico internacional, central núcleo sueño. Los pacientes fueron excluidos del
aleatorizado, de grupos paralelos, ensayo abierto, con estudio si informaban somnolencia diurna severa
evaluación cegada de punto final. Los detalles del plan de (puntuación de la escala de Epworth> 15; Las
diseño y análisis del ensayo han sido publicados puntuaciones van de 0 a 24,
anteriormente. 24,25 Un co- mité Ejecutivo (véase el anexo
complementario, dispo- poder con el texto completo de este
artículo en NEJM.org) diseñó el estudio y supervisó la
realización de la prueba y la recolección de los datos. El
Instituto para la Salud Adelaide sueño de la Universidad
Flinders de Australia del Sur fue responsable de la gestión
global de la prueba y proporcionado Los participantes tenían potencial para tener un nivel
mínimo de adherencia a la terapia CPAP,

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que se definió como una media de 3 horas por la noche, durante un pantalones completaron varios cuestionarios:
periodo de rodaje de 1 semana en el que simulada CPAP se utilizó cuestionarios que evaluaron los síntomas de la apnea
(es decir, CPAP en subtherapeu- presión tic). Otros detalles de los obstructiva del sueño (ronquidos, testigo de episodios de
criterios de inclusión y exclusión y de los procedimientos de per- apnea, y grado de somnolencia de acuerdo con la
forman en el laboratorio central del sueño se proporcionan en el puntuación de la escala de Epworth), el médico viene
anexo complementario. Out- Estudio Tema 36-Short Form Encuesta de salud
(SF-36; las puntuaciones van de 0 a 100, con
puntuaciones más altas indican una mejor calidad de
La aleatorización e Intervenciones vida) de Assessment de salud de la calidad de vida, y el
Después se confirmó la elegibilidad, los pacientes fueron asignados al hospital Anxiety and Depression Scale (en la que cubre
azar, en una localización central, para volver a la terapia cibir ya sea las puntuaciones de ansiedad y depresión de 0 a 21, con
CPAP más atención habitual (grupo CPAP) o la atención habitual solo las puntuaciones más altas indican más síntomas) para
(grupo de cuidados habituales). La aleatorización se realizó con el uso la evaluación del estado de ánimo. Electrocardiografía se
de un procedimiento de minimización de equilibrar las asignaciones realizó en todos los participantes en el momento de la
de grupo según el sitio, el tipo de enfermedad cardiovas- cular aleatorización y a los 2 años. El dad Europea cali- de
(cardiaca, cerebrovascular, o ambos), y la gravedad de la Life-5 Dimensiones cuestionario (EQ-5D; Las
somnolencia diurna (puntuación de la escala de Epworth <11 vs. ≥11 puntuaciones van de 1 a 3,
).

Los pacientes que fueron asignados a recibir tratamiento con

CPAP máscara-entregado se proporcionaron con una máquina de
presión positiva automatizado (REMstar Auto, M o una serie PR,
Philips Respironics) que se estableció inicialmente en el modo
automático durante 1 semana y a partir de entonces fijado al percentil revisión central regular de la calidad de los datos, el personal de
90 de la presión que se calculó por el dispositivo de presión positiva
automatizado de los datos registrados. El laboratorio del sueño
núcleo monitoreado tendencias en la adherencia a la terapia de
CPAP y proporcionó asesoramiento correctivo a los investigadores
(más detalles se proporcionan en el Suplementarios tario Apéndice).
gestión concomitante de los factores de riesgo car- diovascular se
realizó en ajustan a las directrices nacionales. Todos los participantes
recibieron consejos sobre hábitos de sueño saludables y los cambios
de estilo de vida para reducir al mínimo la apnea obstructiva del
Las visitas de fin de estudio se llevaron a cabo entre septiembre
de 2015, a través de enero de 2016 (excepto en la India, donde se
llevaron a cabo entre julio y octubre de 2013). Además de realizar una
investigación visitó los sitios participantes para controlar y verificar la
integridad y autenticidad de los documentos de origen y la
presentación de informes de efectos adversos. Detalles adicionales
sobre las mediciones de estudio y procedimientos de seguimiento se
proporcionan en el SUP- complementario Apéndice.
Los puntos finales del estudio

sueño. Las visitas clínicas se programaron para todos los Un comité cuyos miembros eran conscientes de las tareas del grupo de
participantes a los 1, 3, 6, y 12 meses y después anualmente; los estudio adjudicados los resultados cardiovasculares ma- jor
participantes fueron notificación por vía telefónica a los 6 meses entre especificados en el pro- tocolo. El punto final primario fue un compuesto
las visitas anuales de la clínica. de muerte por cualquier causa cardiovascular, infarto de miocardio
(incluyendo infarto de miocardio silencioso), accidente cerebrovascular,
o la hospitalización por insuficiencia cardíaca, síndrome coronario agudo
(incluyendo gina an- inestable), o ataque isquémico transitorio. puntos
finales cardiovasculares secundarios predeterminados incluidos los
Las mediciones del estudio componentes individuales del punto final primario compuesto, otros
En la aleatorización y en cada visita de seguimiento, los participantes materiales compuestos de eventos cardiovasculares, procedimientos de
habían descansando presión arterial y frecuencia cardíaca medida en la revascularización, la fibrilación auricular de nuevo inicio, diabetes
clínica, y los detalles de los comportamientos actuales de uso de los mellitus de nueva aparición, y muerte por cualquier causa. Otros criterios
medicamentos y la salud fueron documentados a través de una de valoración secundarios incluyeron síntomas de la apnea obstructiva
entrevista estructurada. Entre los participantes en el grupo de CPAP, se del sueño, la calidad relacionada con la salud de la vida y estado de
registraron los datos sobre la adherencia a la utilización del dispositivo ánimo.
de CPAP. En la aleatorización, a los 6 meses, y a las 2 y 4 años, las
mediciones antropométricas se obtuvieron en todos los participantes, y
todos partici- puntos finales de seguridad preespecificados se evaluaron cada vez
que se puso en contacto el participante; estas

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puntos finales incluyen todos los acontecimientos adversos graves,
accidentes de auto-reporte de causar lesiones personales que se
produjo mientras el participante estaba conduciendo o en el trabajo, y
de cualquier accidente o accidentes cerca de perder los que se
produjeron como resultado del participante para conciliar el sueño.
También se evaluaron - dos puntos finales de seguridad que no fueron
especificados con anterioridad, - el número de auto-reportado
accidentes de tráfico desde cualquier causa y el número de días libres
en el trabajo debido a la mala salud. Las descripciones de los puntos
finales del estudio y de los procedi- mientos utilizados por los datos y
seguridad de vigilancia de mesa y de punto final jueces se proporcionan ajustados para múltiples pruebas. Los análisis estadísticos se
en el anexo complementario.
Análisis estadístico
Nuestro plan original era reclutar a 5.000 pacientes. En 2012,
problemas para alcanzar los objetivos de reclutamiento nos llevó a
revisar los datos del estudio ciego acumulada y una versión
actualizada sión meta-regresión de los estudios de eventos
cardiovasculares y dad sever- de la apnea obstructiva del sueño. El
sion meta-regresión mostró que el riesgo cardiovascular aumentado
en un 25 a 32% por cada aumento de 10 eventos por hora en el
índice de apnea-hipopnea (el número de ocurrencias de apnea o
hipopnea por hora de sueño), que era una relación más fuerte de lo
que habíamos previsto en un principio. 24 En consideración de esta
información, junto con los datos de los ensayos cegados provisionales después de la fase de ejecución en el se inscribieron en el estudio entre
que muestran una tasa de eventos anual de 6,86% y la adherencia
mejor de lo esperado a la CPAP ter- APY, hemos revisado nuestro
tamaño de la muestra de 2500 pacientes; Estimamos que con este
tamaño de la muestra, el estudio tendría 90% de la potencia
estadística (a un nivel alfa de 0,05) para detectar una incidencia 25%
menor con CPAP más atención habitual que con el cuidado habitual
solo del punto final cardiovascular primario compuesto, que fue
anticipado a ocurrir en 533 pacien- tes en general durante un
seguimiento medio de 4,5 años.
El análisis primario fue un análisis vencia sur- sin ajustar
realizado de acuerdo con el principio de intención-ción de tratar
con el uso de Cox pro- proporcional-peligros modelo de regresión
que se basa en eventos adjudicadas positivamente. Nos per-
formado una serie de análisis de sensibilidad, incluyendo un
análisis con el ajuste de las variables de estratificación, la región y
la gravedad de la apnea obstructiva del sueño; un análisis con
regresión de Poisson para dar cuenta de los participantes con
múltiples eventos; y un análisis que incluye todos los eventos que
fueron reportados por los investigadores y no sólo a aquellos que
fueron adjudicadas de manera positiva. Para estimar la
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efecto en pacientes que eran adherentes a la terapia de CPAP, que
se definió como una media de 4 horas o más de tratamiento por la
noche sobre los primeros 2 años, hemos utilizado preespecificado
correspondencia de puntuación de propensity- para que coincida con
los pacientes adherentes de uno a uno con los participantes
seleccionado del grupo de atención habitual- (control) que nunca
usaron CPAP. El cambio en las variables clínicas desde el inicio hasta
48 meses o a la visita de fin de estudio (lo que ocurriera primero) se
evaluó con el uso de análisis de covarianza con el ajuste de los
valores basales. Todos los valores de P son bilaterales y no fueron
realizaron con el uso de software SAS, versión
9.3 (SAS Institute). (Los detalles adicionales con respecto a los
cálculos de la muestra de tamaño y otros aspectos del análisis
estadístico se proporcionan en el anexo complementario).
resultados
Los participantes del estudio
Un total de 15,325 pacientes fueron evaluados para gibility eli-; 5844
cumplieron con los criterios de elegibilidad inicial y se sometieron a
pruebas de ApneaLink, y 3246 entraron en el 1-semana período en la
fase (Fig. 1). Los 2717 pacientes que eran elegibles para la participación
diciembre de 2008 y noviembre de 2013 y fueron asignados al azar para
recibir CPAP más atención habitual (1359 pacientes) o la atención
habitual sola (1358 pacientes).
Todos los 21 participantes de un sitio fueron excluidos del
estudio porque se determinó durante la monitorización sitio que el
estándar requerido para la realización de los ensayos clínicos no
se cumplió; en adi- ción, otros 9 participantes se retiraron el
consentimiento en el momento de la asignación al azar o no se
adhieren al protocolo del ensayo desde el momento de la
aleatorización. Por lo tanto, 2687 participantes fueron incluidos en
el análisis primario (Fig. 1 y Tabla 1). La edad media de los
participantes fue de 61 años, y el 81% eran hombres. El índice de
masa corporal media (el peso en kilogramos dividido por el
cuadrado de la altura en metros) de los participantes fue 29; el
índice de desaturación de oxígeno media, 28 eventos por hora; y la
puntuación media de la escala de Epworth,
7.4. Los participantes se dividieron en partes iguales entre aquellos con
enfermedad de la arteria coronaria y los que tienen la enfermedad
cerebrovascular.
visitas de seguimiento finales fueron completadas por Janu- ary
2016; un total de 147 pacientes interrumpieron su participación en el
estudio antes de la prevista
 CPAP en apnea obstructiva del sueño

15,325 pacientes fueron evaluados para la

elegibilidad

9481 no cumplían los requisitos o se negaron a participar 3373 no

cumplía los criterios de inclusión 2716 No dar su consentimiento
326 vivido demasiado lejos del centro clínico de 3066 tenía otras
razones

5844 De haber validado pruebas de sueño para la AOS

2598 Se excluyeron 1796 tenía o no o AOS leve 607 no

cumplían con otros criterios de inclusión

6 Tenía Cheyne-Stokes 189 tenía otras

razones

3246 entrado en el período de ejecución en el 1-sem

529 fueron excluidos debido a la mala

adherencia o por otras razones 324
dispositivo utilizado <3 hr por noche 39 Tuvimos
problemas que asisten a la clínica 62 Tenía
Cheyne-Stokes 104 tenía otras razones

2717 Se sometió a la aleatorización

1359 fueron asignados a recibir CPAP 1358 fueron asignados a recibir la atención habitual
más atención habitual 57 CPAP Probado y continuo tratamiento 33
Probado CPAP pero no continuó
tratamiento
13 fueron excluidos
2 retiraron su consentimiento 1
¿Era adherente al protocolo
17 fueron excluidos
6 retiraron su consentimiento 11
10 fueron excluidos debido a
fueron excluidos debido a
irregularidades detectadas durante el
irregularidades detectadas durante el
seguimiento en un sitio
seguimiento en un sitio

1.346 se incluyeron en el análisis primario 1.341 se incluyeron en el análisis primario

62 abandonaron el estudio 12 se perdieron 85 abandonaron el estudio 18 se perdieron

durante el seguimiento de 25 retiraron durante el seguimiento de 44 retiraron
su consentimiento 19 fueron no su consentimiento 16 fueron no
adherentes 6 tenía otras razones adherentes 7 tenía otras razones

1284 fueron seguidos a través 1256 fueron seguidos a través

la última visita de seguimiento la última visita de seguimiento

Figura 1. Detección, aleatorización y análisis de seguimiento.

Las pruebas para la apnea obstructiva del sueño (AOS) implicó el uso de un dispositivo doméstico de detección de sueño-estudio (ApneaLink [ResMed]).
Durante la 1-semana periodo de rodaje, los participantes recibieron presión sham positiva continua en vía aérea (CPAP) y fueron educados en el uso de los
equipos. En el caso de los participantes que abandonaron el estudio, sólo los datos que fueron adquiridos antes de la interrupción se incluyeron en el análisis.

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Tabla 1. Las características basales de los participantes del estudio *

CPAP Group (N = Grupo de costumbre-Care

Característica 1346) (N = 1341)

Edad - yr 61,3 ± 7,7 61,2 ± 7,91

El sexo masculino - no./total no. (%) 1092/1346 (81.1) 1082/1341 (80.7)

Raza - no./total no. (%) †
asiático 857/1346 (63.7) 843/1340 (62.9)
Blanco 336/1346 (25.0) 341/1340 (25.4)
Otro 153/1346 (11.4) 156/1340 (11.6)
Tipo de enfermedad cardiovascular - no./total no. (%)

Enfermedad de la arteria coronaria 682/1346 (50.7) 681/1341 (50.8)

Enfermedad cerebrovascular 664/1346 (49.3) 660/1341 (49.2)
Ambos 50/1346 (3,7) 58/1341 (4,3)
Historial médico - no./total no. (%) ‡
Hipertensión 1057/1343 (78.7) 1046/1338 (78.2)
cualquier derrame cerebral 589/1343 (43.9) 594/1338 (44.4)
Cualquier ataque isquémico transitorio 135/1343 (10.1) 130/1338 (9,7)
Cualquier enfermedad cardíaca 556/1343 (41.4) 534/1338 (39.9)
Infarto de miocardio 434/1343 (32.3) 465/1338 (34.8)
inserción de un stent coronario 451/1343 (33.6) 462/1338 (34.5)
Cirugía de bypass de la arteria coronaria 160/1343 (11.9) 159/1338 (11.9)
La diabetes mellitus 405/1343 (30.2) 393/1338 (29.4)
El consumo de tabaco§ 213/1343 (15.9) 194/1338 (14.5)
Medicamentos - no./total no. (%)
agente antihipertensivo 1049/1346 (77.9) 1040/1341 (77.6)
Estatinas u otro agente de disminución de lípidos 762/1346 (56.6) 800/1341 (59.7)
medicación oral antidiabético 291/1346 (21.6) 291/1341 (21.7)
Insulina 80/1346 (5,9) 83/1341 (6,2)
La aspirina u otro agente antitrombótico 1009/1346 (75.0) 1009/1341 (75.2)
Las medidas antropométricas
Índice de masa corporal¶ 28,8 ± 4,6 28,5 ± 4,4

Cintura-cadera 0,96 ± 0,08 0,95 ± 0,08

Neck circunferencia - cm 40,8 ± 4,0 40,6 ± 4,2

características de apnea obstructiva del sueño

Desaturación de oxígeno index‖ 28,1 ± 14,1 28,4 ± 14,5

índice apnea-hipopnea ** 29,0 ± 15,9 29,6 ± 16,4

puntuación de la escala de Epworth †† 7,3 ± 3,6 7,5 ± 3,6

Informó el ronquido casi todos los días - no./total no. (%) ‡‡ 1091/1305 (83.6) 1049/1288 (81.4)
La adherencia con el SHAM uso dispositivo CPAP durante la fase de ejecución en el 5,2 ± 1,4 5,2 ± 1,4
- h por la noche

* Más-menos los valores son medias ± SD. No hubo diferencias significativas en los valores iniciales entre los participantes asignados a recibir presión
positiva continua más atención habitual (grupo CPAP) y los participantes asignados a la atención habitual recibido solo (grupo de cuidados habituales). †
Raza fue reportado.

Historial médico ‡ se auto-reporte o se determina a través de una revisión de los registros médicos. § Los valores reflejan el
uso actual de tabaco.
¶ El índice de masa corporal es el peso en kilogramos dividido por el cuadrado de la altura en metros. ‖ El índice de desaturación de oxígeno es el número de veces
por hora durante la grabación oximetría de que el oxígeno en la sangre
nivel de saturación cae por al menos 4 puntos porcentuales desde la línea base.
* * El índice de apnea-hipopnea es el número de apneas e hipopneas eventos por hora de la grabación. †† La Escala de Somnolencia de Epworth va de 0 a 24,
con puntuaciones más altas indican mayor somnolencia; una puntuación más alta
de 10 indica la somnolencia patológica. ‡‡ El ronquido se informó por parte
del paciente en un cuestionario.

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 CPAP en apnea obstructiva del sueño
visita final, pero sus datos hasta el momento de de abstinencia
se incluyeron en el análisis primario realizado en la población de obstructiva del sueño, el índice de masa corporal (<30 vs. ≥30),
intención de tratar (Fig. 1). La duración media del seguimiento
fue de 3,7 años. (Para más detalles sobre los participantes del
estudio se proporcionan en las Tablas S1, S2, y S3 en el anexo
complementario).
Adherencia Intervención, medicamentos, y el estilo de
vida
La duración media de uso del dispositivo de sham CPAP durante
la 1-semana fase de preinclusión fue de 5,2 horas por noche
(Tabla 1). Entre los partici- pantes en el grupo de CPAP, la media
(± SD) dura- ción de la adherencia a la terapia CPAP en el primer
mes de tratamiento fue de 4,4 ± 2,2 horas por la noche, que
disminuyó a 3,5 ± 2,4 horas por la noche por 12 meses y
permaneció por lo relativamente estable después (media la
adherencia durante el seguimiento, 3,3 ± 2,3 horas). El índice de
apnea-hipopnea residual Duran- uso CPAP, medido por la CPAP
má- quina, un promedio de 3.7 eventos por hora, que indi- cado
un buen control de la apnea obstructiva del sueño con CPAP. De
los 1346 pacientes en el grupo de CPAP, 566 (42%) tuvieron una
buena adherencia al trata- miento (≥ 4 horas por noche) durante
el seguimiento. De los 1341 pacientes que fueron seguidos en el
grupo de atención habitual, 90 (6,7%) intentaron CPAP pero sólo
57 (4. 3%) continuó el tratamiento. No se observaron diferencias
signifi signifi- entre el grupo de CPAP y el grupo de atención
habitual en el uso de medicamentos para la diabetes mellitus y las
condiciones cardiovasculares, en el estilo de vida como la dieta y
el tabaquismo, y en el índice de masa corporal desde el inicio
hasta el final de El estudio. (Se proporcionan más detalles en la
Fig. S1 y Tablas S4 a S6 en el anexo complementario).
Variable principal
Un evento de punto final primario fue confirmado en 436
participantes - 229 (17,0%) en el grupo de CPAP y 207 (15,4%) en
el grupo de cuidados habituales (razón de riesgo con CPAP, 1,10;
95% intervalo de confianza [IC] 0,91 a 1,32; P = 0,34) (Tabla 2 y
figura 2).. Ningún efecto significativo de CPAP se encontró en el
análisis ajustado o en los análisis que se basan en las tasas de
eventos totales y en eventos de punto finales primarios reportados
por los investigadores. No se observó una heterogeneidad
significativa para el punto final primario en todos los subgrupos
definidos AC- cording a la región (China vs fuera de China), edad
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grupo (> 60 años vs. ≤60 años), sexo, gravedad de la apnea
somnolencia durante el día, tipo de enfermedad cardio- vascular, y la
presencia o ausencia de diabe- tes mellitus.
Las características antropométricas y de la enfermedad de los
pacientes con buena adherencia a la terapia CPAP (≥4 horas por noche)
diferían de las de los pacientes con la adherencia más baja y a partir de
los pacientes en el grupo de tratamiento usual como un todo. Uno se
realizó a uno correspondiente puntuación de la propensión a comparar
los 561 pacientes que eran adherentes a la terapia CPAP con 561
pacientes en el grupo de atención habitual. Entre estos pacientes
propensión de puntuación de concordancia, se produjeron 184 eventos
de punto final primarios
- 86 (15,3%) en el grupo de CPAP y 98 (17,5%) en el grupo de
cuidados habituales (razón de riesgo, 0,80; 95%
CI, 0,60 a 1,07; P = 0,13). El modelo de regre- sión de Cox ajustado
(ajustado por los factores basales usados ​en la compara- puntuación
de la propensión de coincidencia) que compararon los pacientes con
buena adherencia y aquellos con mala adherencia en el grupo de
CPAP con los pacientes en la atención habitual grupo mostró un
resultado similar. (Para más detalles sobre los resultados para el
punto final primario se proporcionan en las Tablas S7 a través de
S12 y Figs. S2 y S3 en el anexo complementario).
Secundaria y Otros criterios de valoración
No se observaron diferencias significativas entre los grupos en ninguna
de las causas específicas o un proceso de compostaje ITE secundarias
puntos finales cardiovasculares en el análisis primario (Tabla 2) o en la
filial análisis, a excepción de una tasa más alta del total de admisiones
Tal pitales para transitoria ataque isquémico entre los pacientes en el
grupo CPAP (riesgo relativo, 2,29; IC del 95%, 1,05 a 4,99; P = 0,04).
La propensión análisis de puntuación emparejados mostraron que los
pacientes que eran adherentes a la terapia CPAP tenían un menor
riesgo de accidente cerebrovascular que aquellos en el grupo de
atención habitual (razón de riesgo, 0,56; IC del 95%,
0,32-1,00; P = 0,05), así como un menor riesgo del punto final
compuesto nonprespecified de eventos rebral ce- (razón de
riesgo, 0,52; IC del 95%, 0,30 para
0,90; P = 0,02), pero estos resultados no fueron ed Ajustar- para
múltiples pruebas. A CPAP post hoc de la dosis análisis de la
respuesta de los puntos finales cardiovasculares primarias y
secundarias no mostró asociación significativa.
Las reducciones desde el inicio en la somnolencia y otros
síntomas de la apnea obstructiva del sueño
925
 Los New Engl y el diario de medicina

Tabla 2. Los puntos finales primarios y secundarios cardiovasculares

CPAP Group (N = Grupo de costumbre-Care Cociente de riesgos

Punto final 1346) (N = 1341) (95% CI) P Valor

no. (%)

Primary punto final compuesto * 229 (17,0) 207 (15.4) 1,10 (0,91 a 1,32) 0.34

Los puntos finales secundarios

Los componentes de punto final primario

La muerte por causas cardiovasculares 25 (1.9) 20 (1.5) 1,22 (0,68 a 2,20) 0.50

Infarto de miocardio 42 (3.1) 39 (2.9) 1,06 (0,68 a 1,64) 0.80

Carrera 67 (5.0) 68 (5.1) 0,97 (0,69 a 1,35) 0.84

Hospitalización por insuficiencia cardiaca 17 (1.3) 17 (1.3) 0,98 (0,50 a 1,92) 0.96

Hospitalización por angina inestable 99 (7.4) 90 (6.7) 1,09 (0,82 a 1,45) 0.56

Hospitalización por isch- transitoria 16 (1.2) 9 (0,7) 1,75 (0,77 a 3,95) 0.18
ataque emic

Otros puntos finales vasculares

Compuesto de cardiovascu- isquémica 207 (15.4) 191 (14.2) 1,07 (0,88 a 1,31) 0.49
eventos lar †

Compuesto de gran cardiovasculares 117 (8,7) 120 (8,9) 0,96 (0,74 a 1,23) 0,72
eventos‡

Compuesto de events§ cerebral 80 (5.9) 74 (5.5) 1,06 (0,77 a 1,45) 0,72

Compuesto de events¶ cardiaca 167 (12.4) 157 (11.7) 1,06 (0,85 a 1,31) 0.62

procedimientos de revascularización 99 (7.4) 74 (5.5) 1,33 (0,98 a 1,79) 0.07

Muerte por cualquier causa 40 (3.0) 43 (3.2) 0,91 (0,59 a 1,40) 0.67

Nueva aparición fibrilación fibrillation‖ 22 (1.6) 15 (1.1) 1,46 (0,76 a 2,81) 0.26

diabetes recién diagnosticada 66 (4.9) 76 (5.7) 0,85 (0,61 a 1,19) 0.35

* El punto final primario compuesto incluye muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, o la hospitalización por insuficiencia cardiaca,
angina inestable, y el ataque isquémico transitorio.
† El punto final compuesto de eventos cardiovasculares isquémicos incluido muerte cardiovascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico, y la
hospitalización, ya sea para una isquémica coronaria (angina) o evento cerebral (ataque isquémico transitorio). ‡ El punto final compuesto de eventos cardiovasculares
mayores incluido muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.

§ El criterio de valoración compuesto de eventos cerebrales incluidos cualquier accidente cerebrovascular y hospitalización por ataque isquémico transitorio, in- cluyendo eventos
fatales; este punto final compuesto no se especificó previamente en el protocolo del ensayo.
¶ El punto final compuesto de eventos cardíacos incluido cualquier infarto de miocardio y hospitalización por angina inestable, fibrilación auricular, o insuficiencia cardiaca, incluyendo
los eventos fatales; este criterio de valoración combinado no se especificó previamente en el proto-col juicio.

‖ Fibrilación auricular de nueva aparición se confirmó mediante electrocardiografía.

fueron mayores en el grupo de CPAP que en el grupo de
cuidados habituales (estima diferencia entre grupos media en el
cambio desde el inicio en la puntuación de la escala de Epworth,
-2,5; IC del 95%, -2,8 a -2,2; P <0,001) (Tabla 3). reducciones
mayores desde el inicio en los de ansiedad y depresión
subescala puntuaciones del Hospital Anxiety and Depression
Scale también se observaron en el grupo de CPAP que en el
grupo de atención habitual (Tabla 3), y el porcentaje de pacientes accidentes de tráfico y accidentes que causan lesión no difirieron
con depresión clínicamente relevante las puntuaciones fue de 25
a 30% menor
en el grupo de CPAP que en el grupo de atención habitual al final
del seguimiento. El grupo CPAP tuvo mayor mejoría en las
puntuaciones de las subescalas física y mental del SF-36 que el
grupo de atención habitual (Tabla 3), así como un menor número
de días libres del trabajo debido a la mala salud (un punto final
especificado nonpre-) que el grupo de cuidados habituales (Tabla
4). El número de eventos adversos graves y la tasa de
significativamente entre los dos grupos (Tabla 4). (Además de-

926 med j N Engl 375; 10 nejm.org 8 de septiembre de, el año 2016

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 CPAP en apnea obstructiva del sueño

colas en los resultados para los puntos finales secundarios y

100
otros se proporcionan en las Figs. S4 y S5 y Tablas S8 y S12 a 30
90
través de S16 en el Suple- mentaria Apéndice).
80 CPAP
20
Cuidado usual
70

Incidencia acumulada (%)

60 10
Discusión
50

Este ensayo de prevención secundaria en adultos con enfermedad 40 0 0 12 24 36 48 60 72 84

cardiovascular y la apnea obstructiva del sueño mostró que el riesgo 30

de eventos cardiovasculares graves no fue menor entre los 20

pacientes que recibieron el tratamiento con CPAP, además de la 10 P = 0,34

atención habitual que entre los que recibieron atención habitual sola. 00
12 24 36 48 60 72 84
El tratamiento con CPAP se asoció con una mayor reducción de los
Seguimiento (MO)
síntomas de sueño-iness diurna y con una mejor calidad relacionada
No. en Riesgo
con la salud de la vida, el humor y la asistencia al trabajo. Este
CPAP Atención 1346 1222 1118 754 482 278 146 146
estudio no fue diseñado para proporcionar respuestas definitivas habitual 1341 1211 1108 727 499 290 103 103

sobre los efectos de la CPAP en los puntos finales cardiovasculares

secundarios, pero no había ningún indicio de un beneficio Figura 2. Curva acumulativa de eventos del punto final primaria.

significativo con respecto a cualquier resultado cardiovascular por
causas específicas.
Otros tres ensayos aleatorizados tienen ed investigat- el efecto de
la CPAP en los puntos finales cardiovasculares en pacientes con
apnea obstructiva del sueño. 26-28 Dos estudios - un estudio multicéntrico
realizado en España que en comparación con la atención habitual de
CPAP en 725 pacientes con apnea obstructiva del sueño que no tenían
enfermedad cardiovascular previa 26 y un estudio de un solo centro que
involucra 224 pacientes con apnea obstructiva del sueño y de la arteria la CPAP conforme con el tratamiento durante una media de 3,3
coronaria enferme- dad que sólo se habían sometido a horas por noche durante varios años, lo que es similar a la
revascularización 28
- no mostró diferencias en los puntos finales cardio- vascular
compuesto por medio de varios años de seguimiento, aunque en el
análisis ajustado, ambos estudios re- portado mejores resultados en los
pacientes que eran adherentes a la terapia CPAP (≥ 4 horas por noche)
que en los pacientes que recibieron no recibir CPAP o CPAP, que se
utiliza menos de 4 horas por noche. El tercer estudio que incluyó a 140
pacientes con accidente cerebrovascular isquémico reciente mostró
ningún efecto de la CPAP en la supervivencia libre de eventos a lo largo
de 2 años. 27
Una posible limitación importante de nuestro estudio es que, para
varios de los intentos Con- participantes, el diagnóstico y el
tratamiento de la apnea del sueño no estaban bien establecidos en la
práctica clínica cuando comenzó el juicio. Sin embargo, antes de que
el reclutamiento ensayo, se gastaron considerable tiempo y esfuerzo
en la realización de talleres de capacitación para los investi- gadores y
coordinadores del estudio. Además, monitoreo de sitios Una extensa
se llevó a cabo a lo largo
Se muestra la incidencia acumulada de un primer punto final primario (una combinación de muerte por causas
cardiovasculares, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, o hospitaliza- ción para la insuficiencia
cardíaca, angina de pecho inestable, o ataque isquémico transitorio) en el grupo que recibió CPAP más atención
habitual (grupo CPAP) y en el grupo que recibió la atención habitual sola (grupo de atención habitual). El recuadro
muestra los mismos datos en un eje y ampliada.
la prueba para asegurar un alto nivel de la realización del estudio.
Los participantes en el estudio SAVE AS que fueron firmados a
adherencia media en otros informes de uso de CPAP en pacientes
que no tenían ni la somnolencia diurna mínimo 29,30 y que es
consistentes con el uso de CPAP en la práctica clínica. 31 SIN
EMBARGO, aunque este nivel general de cumplimiento de la terapia
CPAP superó las estimaciones en nuestros cálculos de potencia,
todavía puede haber sido insuficiente para proporcionar el nivel de
efecto sobre los resultados cardio- vascular que se había planteado.
Por razones prácticas y para asegurar el reclutamiento eficiente y
coherencia de los datos a través de múltiples sitios, se utilizó un
dispositivo de detección sencilla (apneas-Link) que se basa en
grabaciones de oximetría y nasales pre- sión y utilizamos algoritmos
automatizados para analizar las señales, en lugar de la prueba
estándar convencional para la apnea obstructiva del sueño en el que
los datos polisomnográficos de pasar la noche en un hospital o
clínica se obtuvo de forma manual. El dispositivo de detección
ApneaLink ha demostrado ser un método fiable para el diagnóstico
de moderada a severa apnea obstructiva del sueño. 32,33 Mitigar

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 928
Tabla 3. Otros resultados. *

Diferencia
ajustada en
cambio desde el
CPAP Group (N = Grupo de costumbre-Care inicio (IC 95%) †
Resultado 1346) (N = 1341) P Valor

Cambio Cambio
desde el desde el
Base Final del Estudio inicio Base Final del Estudio inicio
Los

no. de los no. de los no. de los no. de los

pacientes con pacientes con pacientes con pacientes con
datos valor datos valor datos valor datos valor

La presión arterial - mm Hg

sistólica 1341 132 ± 16 1166 132 ± 16 0,7 ± 17 ‡ 1333 131 ± 16 1158 132 ± 16 1,5 ± 17 -0,4 (-1,5 a 0,8) 0.55

diastólica 1341 80 ± 11 1166 79 ± 16 -0,9 ± 11 1333 79 ± 11 1158 79 ± 10 -0,1 ± 11 -0,7 (-1,4 a 0,0) 0.05

Escala de Somnolencia de Epworth 1346 7,3 ± 3,6 1221 4,2 ± 3,5 -3,1 ± 4,1 1341 7,5 ± 3,6 1188 6,8 ± 4,4 -0,7 ± 4,3 -2,5 (-2,8 a -2,2) <0,001
Puntuación
New Engl y el diario de medicina

Hospitalaria de ansiedad y

El diario Nueva Inglaterra de medicina

Escala de Depresión de

puntuación de ansiedad 1341 4,6 ± 3,7 1220 3,8 ± 3,6 -0,8 ± 3,6 1336 4,6 ± 3,6 1190 4,2 ± 3,6 -0,4 ± 3,5 -0,4 (-0,6 a -0,2) 0,002

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puntuación de depresión 1341 5.1 ± 3.9 1220 4,3 ± 3,6 -0,8 ± 4,0 1336 5.2 ± 3.9 1190 5,1 ± 3,8 -0,1 ± 3,8 -0,8 (-1,0 a -0,5) <0,001

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SF-36§

-Componente físico SUM- 1335 45,4 ± 7,7 1218 46,9 ± 8,0 1,3 ± 7,5 1332 45,1 ± 7,8 1189 45,9 ± 8,1 0,6 ± 7,6 0,9 (0,3 a 1,4) 0,002

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puntuación de mary

Mental-componente SUM- 1332 52,6 ± 8,6 1218 53,6 ± 8,0 1,0 ± 8,9 1332 52,3 ± 8,7 1189 52,4 ± 8,8 0,0 ± 8,9 1,2 (0,6 a 1,8) <0,001
puntuación de mary

score¶ utilidad EQ-5D - - 1252 0,8 ± 0,3 - - - 1229 0,8 ± 0,3 - 0.02 (0.00 a 0.05) 0.03

* Más-menos los valores son medias ± SD.

† El análisis de covarianza se utilizó para comparar el cambio desde el inicio en el grupo de CPAP con el del grupo de atención habitual; el análisis se ajustó para el valor de línea de base. ‡ El cambio en la presión arterial sistólica desde el inicio hasta
el final del estudio no es evidente porque significan valores de presión arterial se redondearon al valor entero más cercano. Decenas § en el Medical Outcomes Study 36-Punto Encuesta de Salud Short Form (SF-36) rango de 0 a 100, con
puntuaciones más altas indican una mejor calidad de vida en relación con el componente de iCal o mental phys-.

¶ puntuaciones de utilidad en la Europea sobre Calidad de Vida-5 Dimensiones cuestionario (EQ-5D) se describen en el anexo complementario. El EQ-5D se administró sólo al final del estudio.
 CPAP en apnea obstructiva del sueño

Tabla 4. Eventos adversos graves y otras condiciones de interés.

CPAP Group (N = Grupo de costumbre-Care Índice de tasa

Variable 1346) (N = 1341) (95% CI) * P Valor

Tarifa Tarifa
Participantes Eventos anual Participantes Eventos anual

no. (%) no. % no. (%) no. %

Los acontecimientos adversos graves 498 (37) 1031 - 469 (35) 1025 - - 0,27 †

accidentes de tráfico ‡ 41 (3.0) 56 1.1 47 (3.5) 70 1.4 0,78 (0,55 a 1,11) 0.17

causando lesiones accidente 99 (7.4) 219 4.4 118 (8,8) 255 5.2 0,84 (0,70 a 1,00) 0.06

Los accidentes y tiro errado 16 (1.2) - - 25 (1.9) - - - -

accidentes de caída
asleep§

Días libres de trabajo BE- 306 (22.7) 6543 130¶ 317 (23.6) 7796 159¶ 0,82 (0,80-0,85) <0,001
causa de la mala salud ‡

* regresión de Poisson se utilizó para calcular la proporción de la tasa entre el grupo de CPAP y el grupo de cuidados habituales. † Se utilizó la prueba de chi-cuadrado para comparar la diferencia en
la proporción de participantes que experimentaron un evento adverso grave. ‡ Los criterios de valoración de accidentes de tráfico y los días libres en el trabajo debido a la mala salud no se especificó
previamente. § Se preguntó a los participantes si habían tenido un episodio de quedarse dormido al volante o de trabajo que dio lugar a un accidente o un accidente señorita NEAR desde su última
revisión. no se registró el número de tales eventos.

¶ La tasa anual se da como el número de días libres del trabajo debido a la mala salud por cada 100 participantes en a 1 año.

el riesgo de reclutamiento de pacientes con apnea del predo-
minantemente central en lugar de apnea obstructiva del sueño, que
excluyó a los pacientes con insuficiencia cardíaca manifiesta y
pacientes en los que las señales de presión nasales mostraron un
patrón predominante de Cheyne-Stokes.
En conclusión, en un gran grupo de adultos con ambas
enfermedades cardiovasculares y severa apnea obstructiva del sueño
moderada a, el uso de la terapia de CPAP no tuvo ningún efecto
significativo sobre la pre- vención de eventos cardiovasculares graves escala en curso de un inhibidor de SGLT2 financiado por Janssen y como miembro
recurrentes, a pesar reducido significativamente la somnolencia y
otros síntomas de apnea obstructiva del sueño y ofrece un mejor
medidas de calidad de vida.
Presentado en la Sociedad Europea de Cardiología Conferencia, Roma 28 de Agosto
de 2016.
Con el apoyo de las subvenciones para proyectos (1.006.501 [2011-2015] y [1060078]
2014-2016) del Consejo de Investigación Médica (NHMRC) de Australia y Nacional de Salud
y por Respironics sueño y la Fundación de Investigación Respiratoria y Philips Respironics.
financiación de prueba complementaria fue proporcionada por Fisher & Paykel Healthcare,
la (subvención permitiendo 343020 de la NHMRC) Ensayos del sueño Australasia Network,
la Sociedad Respiratoria española (105-2011 subvención a los Dres. Barbe y Mediano), y el
Fondo de investiga- ciones Sanitarias ( conceder 13/02053 a los Dres. Barbe y Mediano).
Zeneca, GlaxoSmithKline y la investigación y estudio de los equipos de Air Liquide;
El Dr. Drager, recibiendo ción equip- estudio de investigación de Philips Respironics;
El Dr. McArdle, recibiendo ia honorar- y apoyo subvención de ResMed; El Dr. Barbe,
recibiendo el apoyo subvención de ResMed; El Dr. Redline, está involucrado en un
ensayo clínico apoyado con fondos de Jazz Pharma a su institución; El Dr. Wang,
recibiendo honorarios de consultoría y conferencias de Pfizer, Merck Sharp &
Dohme, Sanofi, Novartis, y Daiichi Sankyo-; El Dr. Neal, que recibe honorarios por
servir en una junta consultiva de Janssen, honorarios de Janssen, Roche, Abbott,
Novartis, Pfizer y Servier, honorarios por conferencias de Roche, Abbott, Novartis,
Pfizer y Servier, apoyo para viajes de Janssen, Roche y Servier, y el apoyo de la
subvención Abbvie, Ries Laboratories del Dr. Reddy, Merck Schering Plough, y
Roche y sirviendo como presidente del comité de dirección de dos ensayos a gran
del comité de dirección para un tercer ensayo financiado por Janssen - todos los
honorarios, subvenciones, y reembolsos de viaje se pagan a su institución; El Dr.
White, que recibe honorarios por servir en una junta consultiva de Equilibrio Noche y
honorarios de consultoría de Philips Respironics y sirviendo como director médico
de Apnicure; El Dr. Grunstein, recibiendo honorarios y apoyo para viajes de Merck; y
el Dr. Anderson, que recibe honorarios por servir en consejos asesores de
AstraZeneca y Medtronic, honorarios por conferencias de Boehringer Ingelheim y
Takeda, y el apoyo para viajes de Boehringer Ingelheim. No se informó de otra LicT
conf de intereses potenciales respecto a este artículo.
formularios de divulgación proporcionados por los autores están disponibles con el texto completo

Las donaciones en especie fueron proporcionados por Respironics sobre Equipos de CPAP de este artículo en NEJM.org.

y por ResMed para dispositivos de diagnóstico de apnea del sueño.
El doctor McEvoy informa un equipo receptor estudio de investigación de Air Liquide; El
Dr. Antic, que recibe honorarios por conferencias y de pago para el desarrollo de
presentaciones educativas de ResMed, astra-
Agradecemos a los pacientes que participaron en este estudio y sus familiares;
los equipos clínicos y de investigación de los distintos departamentos del sueño,
cardiología y neurología; y los equipos de George clínicos en Australia y China y el
personal básico de laboratorio en el Instituto de Salud Adelaide sueño por su trabajo
en el estudio.

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Apéndice
) - todo en Australia; el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Guangzhou, Laboratorio Estatal de Enfermedades Respiratorias (YL, NZ), y Guangdong
Hospital General y la Academia de Guangdong de Ciencias Médicas (QO), Guangzhou, el Primer Hospital Afiliado de la Universidad Médica de Nanjing, Nanjing (
XZ), el Segundo hospital Afiliado de la Universidad Soochow, Suzhou (RC), el Departamento de Cardiología del hospital Fuwai (ZL), y el Instituto George para la
Salud Global china (CSA), la Universidad de Pekín Centro de Ciencias de la Salud, Beijing, del Departamento de Neurología , hospital central de Xuzhou, Xuzhou
(GC), el hospital de Hejian Municipal Popular, Hejian (BD), y el Instituto de Shanghai de la hipertensión, el hospital Ruijin, Shanghai Jiaotong University, Shanghai
(JW) - todo en china; Hospital Universitario de Guadalajara, Guadalajara (OM), el Departamento respiratoria, Instituto de Investigación Biomédica de Lleida, Lleida
(FB), y el Centro de Investigación Biomédica en Red de Enfermedades Respiratorias (CIBERES), Madrid (FB) - todo en España; Instituto del Corazón (Incor) y el
Hospital Universitario (LFD, GL-F.) Y la Unidad de Hipertensión, División Renal, Universidad de la Escuela Paulista de Medicina (LFD), Sao Paulo; el Departamento
de Neurología, Instituto de Ciencias Médicas de la India, Delhi (MT); y la División de Trastornos del Sueño y circadianos, Brigham and Women Hospital Medical
School y Harvard, Boston (SR, DPW). ) Y la Unidad de Hipertensión, División Renal, Universidad de la Escuela Paulista de Medicina (LFD), Sao Paulo; el
Departamento de Neurología, Instituto de Ciencias Médicas de la India, Delhi (MT); y la División de Trastornos del Sueño y circadianos, Brigham and Women
Hospital Medical School y Harvard, Boston (SR, DPW). ) Y la Unidad de Hipertensión, División Renal, Universidad de la Escuela Paulista de Medicina (LFD), Sao
Paulo; el Departamento de Neurología, Instituto de Ciencias Médicas de la India, Delhi (MT); y la División de Trastornos del Sueño y circadianos, Brigham and
Women Hospital Medical School y Harvard, Boston (SR, DPW).

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