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QUESTIONÁRIO DE RASTREAMENTO METABOLICO

Nome do cliente: -----------------------------------------------------sexo--------Data---/---/---

Avaliar cada sintoma seu baseado em seu perfil de saúde típica no


seguinte período:
Últimos 30 dias Última semana Últimas 46 horas

0 Nunca ou quase nunca teve o sintoma.


Escala de 1 Ocasionalmente teve, efeito não foi severo.
Pontos
2 Ocasionalmente teve, efeito foi severo.
3 Frequentemente teve, efeito não foi severo.
4 Frequentemente teve, efeito foi severo.

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Dor de cabeça

CABEÇA Sensação de desmaio

Tontura

Insônia

Acorda nervosa e doente

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Lacrimejantes ou coçando

OLHOS Inchados, Vermelhos ou com Cílios Colocando

Bolsas ou Olheiras abaixo dos Olhos

Visão borrada ou em túnel ( não icui maopia ou asti


ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Coceira

OUVIDOS Dores de Ouvido, infecções auditivas

Retirada de fluidos purulento do ouvido

Zumbido perda de audição

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Entupido

Problemas de seios nasais (Sinusite)

NARIZ Corrimento nasal, espirros, lacrimejamento e coceira


dos olhos ( todos juntos)

Ataque de espirros

Excessiva fumigação de muco

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Tosse crônica

BOCA / GARGANTA Frequente necessidade de limpar a garganta

Dor de Garganta, rouquidão ou perda da voz

Língua, gengivas ou lábios inchados/ descoloridos

Aftas

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Acnes

PELE Feridas que coçam, erupções ou pele seca

Perda de cabelo

Vermelhidão, colorações

Suor excessivo
ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Batidas irregulares ou falhados

CORÇÃO Batidas rápidos de mais

Doe no peito

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Congestão no peito

PULMOES Asma/ Bronquite

Pouco fôlego

Dificuldade para respirar

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Náusea, vômito

TRATO DIGESTIVO Diarreia

Constipação, prisão de ventre

Sente se inchado, distendido o abdome

Arrota e /ou gases intestinais

Ásia

Doe estomacal e/ou intestinal

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Dores nas articulações

ARTIÇOLÃÇÕES/ Artrite / artrose


MUSCULOS
Rigidez ou limitação dos movimentos

Dores musculares

Sensação de fraqueza ou cansaço

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Fadiga, moleza

ENERGIA E ATIVIDADE Apatia, letargia

Hiperatividade

Dificuldade em descansar, relaxar


ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Memória ruim

MENTE Confusão mental, compreensão ruim

Concentração ruim

Fraca coordenação motora

Dificuldade de tomar decisões

Fala com repetições de sons ou palavras, com varias


pausas involuntárias

Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa

Problema de aprendizagem

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Mudança de humor

EMOÇÕES Ansiedade, medo,nervosismo

Raiva, irritabilidade, agressividade

Depressão

ORGÃOS DO CORPO PONTOS SINTOMAS VALOR TOTAL DE PONTOS:

Frequentemente doente

OUTROS Frequentemente vontade de urinar

Coceira genital ou corrimento

TOTAL GERAL:

NUTRICIONISTA

Sueli Amaral Batista

CRN3-4587/P