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HISTORIA CLÍNICA

CAMA: 6
SALA: SAN ANDRÉS
I. ECTOSCOPÍA:

Paciente en aparente estado de no gravedad, con aproximadamente 60


años de edad, que no presenta facies características.
II. ANAMNESIS:
 TIPO: MIXTA
 CALIDAD DE LA INFORMACIÓN: BUENA

1. FILIACIÓN
 NOMBRE: T. G. R.
 EDAD: 63 años
 SEXO: Femenino
 RAZA: Mestiza
 OCUPACIÓN: Ama de casa
 ESTADO CIVIL: Soltera
 GRADO DE INSTRUCCIÓN: Secundaria completa
 IDIOMA: Castellano
 RELIGIÓN: Católica
 LUGAR DE NACIMIENTO: San Mateo, Provincia de Huarochirí,
Departamento: Lima
 FECHA DE NACIMIENTO: 08-02-1955
 LUGAR DE PROCEDENCIA: Santa Anita, Lima
 DOMICILIO: Jr. Antúnez de Mayolo 541, Santa Anita
 PERSONA RESPONSABLE: N. G. R. (hermana)
 FECHA DE INGRESO: 22-08-2018
 MODO DE INGRESO: Emergencia
 FECHA DE HISTORIA CLÍNICA: 20-09-2018

2. ENFERMEDAD ACTUAL

 TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 meses aproximadamente


 FORMA DE INICIO: Insidioso
 CURSO DE LA ENFERMEDAD: Progresivo
 SÍNTOMAS Y SIGNOS PRINCIPALES: Dolor torácico, hemoptisis

 RELATO CRONOLÓGICO:
La paciente refiere que aproximadamente 2 meses antes de su
ingreso al Hospital Dos de Mayo comenzó a presentar tos seca con
mayor frecuencia en las mañanas. Por este motivo, asistió a una
farmacia donde le indicaron tomar pastillas para la garganta, cuyos
nombres no recuerda, mejorando de manera parcial su estado de
salud.
Dos semanas después el malestar regresó, empeorando su estado;
se agregó dolor torácico tipo opresivo en el hemitórax derecho, dolor
que se irradiaba a la garganta, se acentuaba en las mañanas y se
presentaba al toser, representando una intensidad de 5/10,
limitándola de algunas actividades diarias.
Acude a una clínica particular y es diagnosticada de bronquitis
aguda, por lo cual le recetan medicamentos por 7 días cuyos
nombres no recuerda; sin embargo, al sentir alivio de sus síntomas
dejó el tratamiento.
Una semana antes de su ingreso al Hospital Dos de Mayo, además
de los síntomas mencionados, tuvo un episodio de tos hemoptoica
en la mañana, la cual refiere que se caracterizaba por ser roja pura,
una cantidad mínima sin recidivas; por este motivo acudió al servicio
de Neumología del Hospital de la Solidaridad, donde le solicitan una
radiografía de tórax y le informan que tiene un “quiste en el pulmón
derecho”. Además, la paciente refiere que el personal de salud del
Hospital de la Solidaridad le recomendó trasladarse para su
tratamiento al Hospital Dos de Mayo.
El día de su ingreso el dolor torácico se exacerbó y se irradió al
miembro superior derecho, además refiere hemoptisis hasta 4
oportunidades de moderada intensidad con un volumen aproximado
de 60cc y color rojo rutilante, por lo cual acude a emergencias el día
22 de agosto al Hospital Dos de Mayo para su tratamiento y
diagnóstico. La paciente niega fiebre, sudoración, náuseas y
epistaxis.

 FUNCIONES BIOLÓGICAS

 APETITO: Hiporexia
 SED: Conservada
 ORINA: Amarilla, frecuencia: 3 a 4 veces, volumen: normal, sin
espuma.
 DEPOSICIONES: Diarrea (4 cámaras al día sin moco, sin sangre)
 SUEÑO: Conservado
3. ANTECEDENTES

1. Antecedentes generales
 Vivienda:

o Tipo de vivienda: Material noble de construcción

o Tipo de piso: Loseta

o Agua (sí)/ luz (sí)/ desagüe (sí)

o Baño: 3

o Número de dormitorios: 6 dormitorios

o Número de personas: 5 personas

o Crianza de animales: No refiere, pero sí vivió en zona


ganadera hasta los 16 años.

 Alimentación

o Número de comidas: 3 comidas al día (desayuno, almuerzo y


cena)

o Predominantemente: carnes, pollo, frutas

o Alergias: Niega

 Vestimenta: De acuerdo a la estación

 Hábitos nocivos:

o Alcohol: Niega

o Tabaco: Niega

o Café: 1 taza diaria

o Drogas: Niega

 Inmunizaciones: Las de la infancia y adultez (influenza, hace 5


meses)

 Alergias medicamentosas: Niega


 Fármacos de uso frecuente: Niega

 Residencias anteriores: Lugar de nacimiento: San Mateo, Lima


(hasta los 16 años)

 Viajes en el último año: Niega

 Transfusiones: Niega

 Grupo sanguíneo: O+

2. Antecedentes fisiológicos
 Prenatales: Desconoce

 Natales: Desconoce

 Edad de lactancia y ablactancia: Desconoce

 Actividad sexual: No ha tenido relaciones sexuales

o Primera relación sexual: -

o Relaciones: heterosexuales (-), homosexuales (-), prostitutas


(-)

o Frecuencia: -

o Número de parejas sexuales: -

o Última relación sexual: -

o Refiere uso de preservativo: -

3. Antecedentes patológicos
 Enfermedades anteriores: No refiere enfermedades congénitas,
tampoco indica haber tenido enfermedades en la infancia o
adolescencia. En la adultez: Hace 6 años tuvo una parálisis facial
central.

 Intervenciones quirúrgicas: No refiere

 Accidentes: No refiere

4. Antecedentes familiares
 Madre: HTA

 Padre: Fallecido –Fibrosis Pulmonar, Gastritis crónica

 Hermanas: 10 (1 con HTA / Litiasis biliar)

 Hijos: No tiene

 Pareja: No tiene

III. EXAMEN FÍSICO

FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRIA


 TEMPERATURA: 36.6 °c
 FRECUENCIA CARDIACA: 84 latidos por minuto
 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 24 respiraciones por minuto
 PRESIÓN ARTERIAL: 120/70 mmHg

 PESO: 55 kg
 TALLA: 1.52 m
 IMC: 23,1

EXAMEN GENERAL
ASPECTO GENERAL:
 ESTADO GENERAL: Aparente regular estado general
 ESTADO DE HIDRATACIÓN: Aparente regular estado de hidratación
 ESTADO DE NUTRICIÓN: Aparente regular estado de nutrición
 ESTADO DE CONCIENCIA: Lúcida y orientada en tiempo, espacio y
persona
 FACIE: No característica
 TIPO CONSTITUCIONAL: Aparentemente normosómico
 POSICIÓN: Decúbito dorsal activo
 GRADO DE COLABORACIÓN: Colaboradora
 SISTEMA TEGUMENTARIO
Piel:
o Aspecto: Trigueña, tibia, elasticidad conservada y de superficie lisa.
Regular estado de limpieza.
o Lesiones: Presencia de nódulo de contenido duro, no doloroso, sin
signo de flogosis ni eritema, bien definido, medida de 0,3 cm de
diámetro, ubicado en la región frontal de la cara.
Uñas:
o Manos: Se esboza uñas en vidrio de reloj, duras, lisas, lecho
ungueal con llenado capilar ≤ 2 segundos
o Pies: Duras, lisas, lecho ungueal con llenado capilar ≤ 2 segundos.
Presencia de onicolisis en el último dedo del miembro inferior
derecho.
 SISTEMA PILOSO:
 Cabello: Negro, cinótrico, y de buena implantación. Regular estado
de limpieza.
 Cejas: Poca población. Presentan cola y cuerpo.
 Vello axilar: Poca población.
 Vello púbico: No colaboró.

 SISTEMA CELULAR SUBCUTÁNEO: No presenta edema en tórax,


abdomen, miembros superiores y miembros inferiores.

 SISTEMA LINFÁTICO:
o OCCIPITALES: No palpables.
o PREAURICULARES: No palpables
o RETROAURICULARES: No palpables.
o SUBMENTONIANOS: No palpables.
o SUBMAXILARES: No palpables.
o CERVICALES ANTERIORES: No palpables.
o CERVICALES POSTERIORES: No palpables.
o SUPRACLAVICULARES: No palpables.
o AXILARES: No palpables.
o EPITROCLEARES: No palpables.
o INGUINALES: No colaboró
o POPLÍTEOS: No palpables.

 SISTEMA OSTEOARTICULOMUSCULAR: No presenta dificultad para el


movimiento libre en miembros superiores ni inferiores.
o COLUMNA VERTEBRAL: Curvaturas normales, lordosis cervical y
lumbar, cifosis torácica. No presenta deformaciones.
o MIEMBROS SUPERIORES: Simétricos, articulaciones sin alteraciones.
Los rangos articulares están conservados. Movimientos de extensión,
flexión, abducción, aducción, rotación interna, rotación externa y
circunducción normales. Músculos eutróficos y con tonicidad
conservada.
o MIEMBROS INFERIORES: Simétricos, articulaciones sin alteraciones.
Los rangos articulares están conservados. Movimientos de extensión,
flexión, abducción, aducción, rotación interna, rotación externa y
circunducción normales. Músculos eutróficos y con tonicidad
conservada.

EXAMEN REGIONAL
 CABEZA:
o CRÁNEO: Normocéfalo.
o CARA:
 Rostro: Simétrico.
 Párpados: simétricos
 Ojos: simétricos, movimientos oculares simétricos. Reflejo fotomotor
y consensual conservado.
 Escleras: Coloración blanquecina.
 Pupilas: Centrales, isocóricas, reactivas a la luz y a la acomodación.
De 3 mm.
 Conjuntivas: Rosadas.
 Nariz: Aguileña. Fosas nasales permeables.
 Pabellones auriculares: Normoimplantadas y con ausencia de
secreciones. Audición conservada.
 Labios: Rosados, simétricos y húmedos. No evidencia lesiones.
 Dentición: Prótesis dental total.
 Lengua: Rosada, saburral, sin masas, sin úlceras.
 Úvula: Central y de tamaño normal.
 Amígdalas palatinas: Pequeñas.

 CUELLO:
Inspección: Normal, simétrico, y sin alteraciones. Móvil y sin rigidez.
Palpación: No se palpa masas, no se palpa la glándula tiroides. Se palpa
pulso carotideo simétrico y en límites normales. No presenta ingurgitación
yugular.
Presenta tráquea en posición central, sin desplazamientos.
Auscultación: Vasos arteriales sin soplos.

 ABDOMEN:
No se observó abdomen distendido, ni protrusión del ombligo.

EXAMEN FÍSICO DEL APARATO RESPIRATORIO:

A. INSPECCIÓN:

 Estado de nutrición: Aparenta buen estado de nutrición


 Cianosis: No presenta
 Aleteo nasal: No presenta
 Uso de músculos accesorios: No presenta
 Facies: No característica
 Posición: De cubito dorsal activo
 Lesiones: No presenta
 Atrofias musculares: No presenta
 Circulación venosa colateral: No presenta
 Ginecomastia unilateral o bilateral: No colaboró

a. Evaluación del tórax estático:


 Tórax sin deformaciones congénitas.
 Abovedamientos y retracciones: No presenta.

b. Evaluación del tórax dinámico:


 Tipo respiratorio: Costal superior
 Frecuencia respiratoria: 24 respiraciones por minuto. Taquipnea.
 Amplitud: Batipnea
 Ritmo respiratorio: Regular
 Signos de dificultad respiratoria: No presenta

B. PALPACIÓN:

a. Palpación general de partes blandas y caja torácica


 No tiene alteraciones en la sensibilidad
 No se detectaron frémitos brónquicos
 No se palparon adenopatías
b. Elasticidad torácica: No colaboró
c. Expansión torácica: No colaboró
d. Vibraciones vocales: Disminuidas en la región infraclavicular derecha

C. PERCUSIÓN:
 No se encontró alteraciones. Sonoridad en la región infraclavicular y
matidez a la altura de la 6ta costilla en el hemitórax derecho y de la 3era
costilla en el hemitórax izquierdo.

D. AUSCULTACIÓN:

Anterior:
 Murmullo vesicular disminuido en el tercio medio derecho.
 No presenta soplos.
 Se auscultaron estertores crepitantes en la región infra clavicular y
mamaria del hemitórax derecho.
 Disminución de la intensidad de la voz en la región infraclavicular
derecha.

Posterior:
 Murmullo vesicular disminuido en el tercio medio del hemitórax derecho.
 No presenta soplos, ruidos agregados, ni alteraciones de la voz.

Lateral:
 Se auscultaron estertores crepitantes en la región axilar del hemitórax
derecho.