002/YANKES/FORM-027/2011

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN BAYI

PUSKESMAS PADANG SELASA
BULAN NOPEMBER TAHUN 2017

CAKUPAN BBLR Jumlah cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Jumlah Kematian
Jlh Bayi Lahir Mati
Berat KN
Jumlah Jlh bayi ∑ Baru KN
lahir Lengkap
Sasaran bayi punya NEONAT Lahir Lengkap Jlh Kunj. Jlh Bayi Jlh Bayi Jlh bayi Jlh Bayi Jlh bayi
Nama Desa/ 2500/ ∑ BBLR AL RISTI dapat Vit KN 1 DI (meliputi Neonatal
NO (0-11 bln) buku KIA Ket

Asfiksia
Kelurahan lebih ∑ BBLR KN 1 (meliputi Bayi Sakit di MTBS DDTK DDTK DDTK
Tpt

BBLR
DI MTBM MTBM KN 1, 2 & di rujuk

Diare
K1

ISPA
KN 1, 2 & Sakit MTBS dirujuk Kontak 1 Kontak 4 dirujuk JLH Lain

TN
3)
3) DI † -lain
MTBM

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48

1 Bukit Lama 215 321 19 30 18 29 1 1 1 1 2 2 20 28 19 30 19 30 20 29 20 29 3 3 3 4 3 4 2 0 16 25 16 25 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Bukit Baru 144 216 13 20 12 19 1 1 1 1 1 2 13 19 13 20 13 20 12 20 12 20 2 3 0 1 0 1 1 1 10 17 12 16 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah 359 537 32 49 30 48 2 2 1 1 3 4 33 47 32 49 32 49 31 49 31 49 5 6 3 5 3 5 2 1 26 42 28 41 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui
Pimpinan Puskesmas Palembang, Desember 2017
Petugas yang melapor

drg. Lizanna Farianty

Nip : 196209031992032004 Roseta
NON PNSD
 002/YANKES/FORM-028/2011
LAPORAN BULANAN KESAKITAN NEONATAL (0-28 HARI)
FASILITAS KESEHATAN : PUSKESMAS
ALAMAT : Jl. PADANG SELASA NO. 10
BULAN : NOPEMBER 2017

JENIS RISIKO TINGGI PADA BAYI BARU LAHIR

TEMPAT

MASALAH PEMBERIAN
TEMPAT
BERSALIN ASAL RUJUKAN

owor
PENANGANAN

MAKANAN/ASI

KONGENITAL
(PUSKESMAS, KASUS

HIPOTERMI
BBLR
UMUR

KELAINAN
NAMA ORANG ALAMAT (JALAN, DEFINITIF

ASFIKSIA

GEMELLI
ICTERUS

INFEKSI
NO NAMA BPS, (PUSKESMAS,

BBLSR

DIARE
TUA KELURAHAN) LAIN-LAIN (PUSKESMAS,
(SEBUTKAN) POSKESKEL, BPS, POSKESKEL,
BPS, POSKESKEL,
RB, RSIB ATAU RB, RSIB ATAU RS)
RB, RSIB ATAU RS)
RS)
L P PREMATUR KMK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 bayi Desi maryam 1 hari Desi maryam jln. Hulubalang II no. 18 v v BB.2200 Rs Rs Rs

2 bayi Desi maryam 1 hari Desi maryam jln. Hulubalang II no. 18 v v BB,2100 Rs Rs Rs

3 Bayi Alhuda 1 hari Alhuda jl. Srijaya negara Rt.32 v BB.2400 Rs Rs Rs

4 Bayi Rini 2 hari Rini Jl. Padang Selasa v SC a/i Partus macet Rs Rs Rs

5 Bayi Tuti purnan 1 hari Tuti purnan Jl. S.M. Mansyur v BB.2400 Rs Rs Rs

6 Cinta 1 hari Risti Jl. Hulubalang II v SC a/i HBSAG + Rs Rs Rs

7 Oktarina 17 hari Jl. Padang selasa Panas Rs

8 Linawati 6 hari Lr. Salam v Rs

9 Afisa 3 mg Jl. Padang selasa batuk,demam Rs

10 Steven 28 hari Jl. Hulubalang II v Bidan

Mengetahui Palembang, Desember 2017

Pimpinan Fasilitas Kesehatan Petugas Yang Melapor

drg. Lizanna Farianty Roseta

Nip : 196209031992032004 Non PNSD
 002/YANKES/FORM-030/2011

FORMULIR LAPORAN BULANAN KESEHATAN ANAK BALITA DAN PRASEKOLAH

PUSKESMAS PADANG SELASA
BULAN NOPEMBER TAHUN 2017

Jumlah cakupan MTBS Jumlah cakupan DDTK Meninggal

Jlh anak usia 12-59 bulan usia 60-<72 bulan

Jlh Sasaran Jlh Sasaran
Balita Jlh Kunj. Jlh balita Jlh balita di
anak Balita anak Balita
punya buku Anak balita

Lain-lain
No Nama Kelurahan (12- 59 bl) (60- <72bl) sakit di MTBS Ket

Diare
ISPA
KIA sakit MTBS dirujuk jlh kontak 1 jlh kontak 2 Jlh DDTK di jlh kontak 1 jlh kontak 2 Jlh DDTK di
DDTK DDTK rujuk DDTK DDTK rujuk

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 BUKIT LAMA 546 750 263 241 9 11 112 175 112 175 4 5 38 59 40 58 0 0 16 22 16 22 0 0 0 0

2 BUKIT BARU 378 511 67 75 9 10 20 30 20 30 3 1 26 40 26 41 0 0 4 5 4 7 0 0 0 0

Jumlah 924 1261 330 316 18 21 132 205 132 205 7 6 64 99 66 99 0 0 20 27 20 29 0 0 0 0

Mengetahui Palembang, Desember 2017

Pimpinan Puskesmas Petugas yang melapor

drg. Lizanna Farianty Roseta

Nip : 196209031992032004 Non PNSD
 002/YANKES/FORM-31/2011

LAPORAN BULANAN MANAJEMEN TERPADU BALITA SAKIT (MTBS)

BULAN OKTOBER TAHUN 2017
PUSKESMAS PADANG SELASA

Kunjungan Ulang Tidak

Kunjungan Ulang Pasti
Jml seluruh balita sakit Jml Balita yg dilayani Jml seluruh balita sakit Jml Balita yg dilayani
KLASIFIKASI
di Puskesmas MTBS Puskesmas diPustu MTBS Pustu

Di Beri Vit. A
Di Imunisasi
Di Rujuk
dua Klasifikasi
Pasti
NO KURANG KURANG KURANG KURANG

Klasifikasi

atau lebih
USIA 2 BLN USIA 2 BLN USIA 2 BLN USIA 2 BLN
DARI 2 DARI 2 DARI 2 DARI 2
- 5 THN - 5 THN - 5 THN - 5 THN

Satu
BLN BLN BLN BLN

L P L P L P L P L P L P L P L P

3 4 112 175 3 4 112 175 0 0 20 30 0 0 20 30 133 211 156 188 13 0 2

No 2 Bulan - 5 Tahun Org No Kurang dari 2 bulan Org

1 Pneumonia berat atau penyakit sangat berat 0 1 Penyakit sangat berat atau infeksi bakteri berat 0
2 Pneumonia 2 2 Infeksi bakteri lokal 0
3 Batuk Bukan Pneumonia 95 3 Mungkin bukan infeksi 0
4 Diare Dehidrasi berat 0 4 Diare dehidrasi berat 0
5 Diare Dehidrasi Ringan / Sedang 5 5 Diare dehidrasi ringan/sedang 0
6 Diare tanpa dehidrasi 30 6 Diare tanpa dehidrasi 0
7 Diare persisten berat 0 7 Ikterus berat 0
8 Diare persisten 0 8 Ikterus 0
9 Disentri 0 9 Tidak ada ikterus 7
10 Resiko Tinggi Malaria 10 Berat badan rendah menurut umur dan/atau 0
a. Penyakit berat dengan demam 0 masalah pemberian ASI
b. Malaria 0 11 Berat badan tidak rendah dan tidak ada masalah 7
c. Demam mungkin bukan Malaria 0 pemberian ASI
11 Resiko Rendah Malaria 12 Masalah lain 7
a. Penyakit berat dengan demam 0
b. Malaria 0
c. Demam mungkin bukan Malaria 112
12 Tanpa resiko Malaria
a. Penyakit berat dengan demam 0
b. Demam bukan Malaria 0
13 Penyakit berat dengan demam 0
14 Malaria 0
15 Demam mungkin bukan malaria 112
16 Demam Bukan Malaria 0
17 Campak dengan komplikasi berat 0
18 Campak dengan komplikasi mata dan mulut 0
19 Campak 1
20 DBD 0
21 Mungkin DBD 0
22 Demam mungkin bukan DBD 101
23 Mastoiditis 0
24 Infeksi Telinga akut 1
25 Infeksi Telinga Kronis 0
26 Tidak ada infeksi telinga 336
27 Sangat kurus dan/atau edema 0
28 Kurus 2
29 Normal 335
30 Anemi Berat 0
31 Anemia 0
32 Tidak Anemia 337
33 Masalah lain 187

Mengetahui Palembang, Nopember 2017

Pimpinan Puskesmas Koordinator MTBS

drg. Lizanna Farianty Rathi Utari

Nip : 196209031992032004 NON PNSD
 Lampiran 1 002/YANKES/FORM-032/2011 FORMAT 1 P
REGISTER PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS

PUSKESMAS Padang selasa

BULAN : Nopember 2017

KORBAN TERLAPOR
Tanggal Kunjungan

Alamat Lengkap
Folder/ Rekam
Nomor Family

Pelayanan Yang
Waktu Kejadian
L

dengan korban

Keterangan
Jenis Kelamin

Kebangsaan

Kebangsaan
Perkawinan
Pendidikan

Pendidikan
Kekerasan

Hubungan
Pekerjaan

Pekerjaan
Diberikan
Kasus
Medik

Umur

Dampak
I
Nama

Tindak
Status
No

Umur
TKP
Lengkap

1 2 3 4 5 6 7 8 9

I H
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

Palembang, Desember 2017

Pimpinan Puskesmas

drg. Lizanna Farianty

NIP. 196209031992032004
 Lampiran 3 002/YANKES/FORM-033/2011
LAPORAN BULANAN PELAYANAN KORBAN TINDAK KEKERASAN TERHADAP PEREMPUAN, ANAK DAN KDRT
DI PUSKESMAS
KOTA PALEMBANG
Puskesmas Padang Selasa
BULAN : JANUARI Tahun 2017

Jumla KORBAN
h UMUR DAN JENIS KEKERASAN
Kasus Kekerasan seksual Eksploitasi
Kekerasan fisik Kekerasan psikis
Perkosaan Pelecehan Seksual Ekonomi

No Kelurahan 12- 12- 12- 12- 12- 12-

0-5th 6-11 th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 18-49th >50th

Lama
Baru
17th 17th 17th 17th 17th 17th

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65
 002/FORM/ANAK-10

TERLAPOR

Status Pelayanan Yang Hubungan

Keban Dampak TKP Kelompok Kebang
Pendidikan Pekerjaan Perkawina Diberikan Pendidikan Pekerjaan
Penelantaran Trafiking gsa an Umur saan
n dengan korban

Keterangan
No Kelurahan

Rumah tangga
12- 12-

Belum sekolah

Belum sekolah
Tidak Sekolah

Tidak Sekolah
Putus sekolah

Putus sekolah
Tidak Bekerja

Tidak Bekerja
Tempat Kerja
Belum kawin
0-5th 6-11 th 18-49th >50th 0-5th 6-11 th 18-49th >50th Swasta <18thn >18thn Swasta

Suami / istri
Pra sekolah

Pra sekolah
Konseling

Orang tua

Indonesia
17th 17th

Keluarga
Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain

Lain-lain
Abortus

Sekolah
POLRI

POLRI
Visum
BUMN

BUMN
Kawin

Medis

Rujuk

Asing
Cacat
Hamil

Lain2
SLTP

SLTP
Cerai
SLTA

SLTA

Guru
WNA
PNS

PNS
TTU
WNI
TNI

TNI
SD

SD
PT

PT
Informal

Informal
Formal

Formal
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 125 126 127 128 129 130 131 132 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 147 148 149

Mengetahui, Palembang, 1 September 2016

Pimpinan Puskesmas Padang Selasa Yang membuat laporan

drg. Lizanna Farianty Roseta

Nip. 196209031992032004 Non PNSD
 002/YANKES/FORM-0
LAPORAN BULANAN KEMATIAN BAYI/BALITA/ ANAK DAN REMAJA
FASILITAS KESEHATAN :
BULAN :

KEMATIAN NEONATUS KEMATIAN BAYI (1 KEMATIAN BALITA (12 KEMATIAN ANA

TEMPAT KEMATIAN LAHIR MATI
(1-28 HARI) BULAN-< 12 BULAN) BULAN-<60 BULAN) (5-<19 TAHU
UMUR

JENIS KELAMIN
Sebab Kematian Sebab Kematian Sebab Kematian Sebab Kematian Sebab Kemat

RUMAH BERSALIN
NAMA BAYI/ ALAMAT

PUSKESMAS

Kelainan Kongenital
POSKESKEL
NAMA

> 1 Mg - 28 hari
29 hari - < 1 Th
No BALITA/ ANAK (JALAN DAN

Kel Kongenital

Kel Kongenital

Kel Kongenital
RUMAH
JALAN
5 - < 10 Th
AYAH /IBU

Pneumonia

Pneumonia
RSIA
15-<19 Th
10 - 14 Th

(Sebutkan)

(Sebutkan)
(Sebutkan)
RSU
BPS
DAN REMAJA KELURAHAN)

(Sebutkan)

Campak

Campak
Tetanus
Asfiksia

Asfiksia

Malaria

Malaria
< 5 Th
<1 Mg

Sepsis

Ikterus

Sepsis

Ikterus
>1 Th

BBLR

BBLR

Diare

ISPA
Tifus
DBD

DBD
Lain-Lain

Lain-Lain
Lain-lain

Lain-lain
L P
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

TOTAL

Palembang, 20
Mengetahui Petugas Yang Melapor
Pimpinan Fasilitas Kesehatan
 002/YANKES/FORM-037/2011

KEMATIAN ANAK
(5-<19 TAHUN)

(TANGGAL KEMATIAN)
Sebab Kematian

KETERANGAN
(Sebutkan)
Tifus

Lain-Lain
51 52

Palembang, 20
 Laporan Bulanan Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
Puskesmas : Padang Selasa

Bulan : NOPEMBER 2017

JANUARI JUMLAH KONSELOR SEBAYA REMAJA

YANG ADA YANG DIBINA

JUMLAH
JUMLAH JUMLAH
JUMLAH KONSELOR
NAKES REMAJA DI
NAKES JUMLAH SMP SMA SMP SMA REMAJA DI
No. Kelurahan TERLATIH LUAR
BELUM FASILITAT LUAR
PKPR SEKOLAH
TERLATIH OR PKPR SEKOLAH
PKPR ∑ Konselor Sebaya ∑ Konselor Sebaya
JLH MURID JLH MURID % %
terlatih PKPR terlatih PKPR
NAMA SEKOLAH NAMA SEKOLAH NAMA SEKOLAH KONSELO NAMA SEKOLAH KONSELO
L P L P L P L P LK PR R SEBAYA LK PR R SEBAYA L P
1 1 1
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1 12 13 4 15 16
7
1 Bukit Lama 2 3 SMP N 17 335 368 SMA N 1 561 738 SMP N 18 33 62 SMA N 1 57 142
SMP N 18 568 571 SMA N 10 699 765 SMP AZ-Zahra 47 13 SMA N 10 55 55
SMP AZ-Zahra 84 37 SMA N 3 655 1117 SMP Srijaya Neg 51 49 SMA N 3 22 48
SMP Srijaya Neg 159 158 SMA Srijaya Neg 679 727 SMP N 17 32 38 SMA Srijaya Neg 11 19

2 Bukit baru 2 3 SMP PGRI 9 88 102 SMK PGRI 1 393 373 SMP PGRI 9 25 45 SMK PGRI 1 100 60
SMA PGRI 5 79 81 SMA PGRI 5 23 47
SMP Sekolah Alam

Mengetahui Palembang, Desember 2017

Pimpinan Puskesmas Yang membuat laporan

drg. Lizanna Farianty Roseta

Nip : 196209031992032004 Non PNSD
 Laporan Bulanan Kasus Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja
Puskesmas : Padang Selasa
Bulan : NOPEMBER 2017
No. Jenis Kasus Laki-laki Perempuan ASAL KASUS TINDAKAN DIRUJUK KE KET
DATANG SENDIRI RUJUKAN LAIN- MEDIS KONSELI RS PRAKTEK LAIN-LAIN ,
LAIN NG SPESIALIS SEBUTKAN
10 - 14 TAHUN 15-19 TAHUN 10 - 14 TAHUN 15-19 TAHUN KLINIK UKS KELOMPO SWASTA
PUSKESMAS REMAJA K SEBAYA

I. JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA KE PUSTU DAN

PUSKESMAS
II. PERILAKU
1 SEX PRA NIKAH
2 REMAJA YANG HAMIL

0
3 KEHAMILAN TIDAK DIINGINKAN

4 REMAJA YANG MELAHIRKAN DENGAN

NAKES
5 KONSULTASI KONTRASEPSI
6 ABORSI PADA REMAJA
7 NAPZA
8 A. MEROKOK
B. ALKOHOL
C. PENYALAH GUNAAN NARKOTIKA
9 PENYALAH GUNAAN PSIKOTROPIKA
10 GANGGUAN BELAJAR
11 MASALAH PACARAN
12 KEKERASAN REMAJA
III. PENYAKIT
1 GANGGUAN HAID
2 GANGGUAN GIZI
A. ANEMI

1
B. KEK
C. OBESITAS
3 INFEKSI MENULAR SEKSUAL
4 INFEKSI SALURAN REPRODUKSI
5 HIV
6 AIDS
7 MASALAH KEJIWAAN
8 BUTA WARNA
9 CACINGAN
10 KECELAKAAN LALULINTAS
11 DLL :
ISPA 7 0 3 2
DERMATITIS 2 0 1 0
DIARE 3 1 3 0
VARICELA 2 0 1 0
CEPALGIA 2 0 0 0
FEBRIS 4 0 3 2
COMMON COLD 1 0 1 0
DYSPEPSIA 1 1 3 0
VERTIGO 0 1 1 0
TONZILOFARINGITIS 1 0 0 0
TOTAL

Mengetahui Palembang, Desember 2017

Pimpinan Puskesmas Padang Selasa Yang Membuat Laporan

drg. Lizanna Farianty Roseta

Nip. 196209031992032004 Non PNSD
 002/YANKES/FORM-040/2011
LAPORAN BULANAN KIA
BULAN NOPEMBER TAHUN 2017
PUSKESMAS : PADANG SELASA
JUMLAH SELURUH SASARAN BAYI DALAM SATU TAHUN : 896

TEMPAT PELAYANAN

RS Pemerintah/
NO DATA Rumah Pasien Posyandu POSKESKEL Pustu Pkm Pkm PONED BPS/DPS RB
Swasta
TOTAL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

A PERINATAL & BAYI

1 Jumlah bayi lahir hidup 13 23 3 2 16 24 32 49
2 Jumlah bayi lahir mati 0 0
3 Jumlah bayi lahir prematur <37minggu (259 hari) 0 0
4 Jumlah bayi berat lahir rendah < 2500gram 2 2 2 2
5 Jumlah bayi mempunyai buku KIA 33 47 32 49
6 Jumlah bayi mendapat vitamin K1 13 23 3 2 16 24 32 49
7 Jumlah bayi melaksanakan Inisiasi Menyusu Dini 13 23 3 2 16 24 32 49
8 Jumlah kunjungan neonatal I (6 - 48 jam) 13 23 3 2 16 24 32 49
9 Jumlah kunjungan neonatal (meliputi KN I, II dan III ) 31 49 31 49
10 Jumlah neonatus (0-28 hari) dengan komplikasi yang ditangani 5 6 5 6
Jumlah Cakupan Pelayanan Kesehatan Bayi meliputi I, II, III dan IV
27 43 27 43
11 (usia 1-11 bulan)
12 Jumlah bayi mendapatkan ASI eksklusif 61 89 42 58 103 147
13 Jumlah bayi dengan hasil penimbangan T 0 0
14 Jumlah bayi dengan hasil KPSP Dp 0 0
15 Kematian Neonatal 0-28 hari
a. Trauma Lahir
b. Asfiksia
c. BBLR<2500 gram
d. Prematur < 37 minggu (259 hari)
d. Infeksi
e.Tetanus Neonatorum
f. Ikterus/ kelainan darah
g. Kelainan Bawaan
h. ………..
16 Kematian Bayi 29 hari - 11 bulan
a. Diare
b. Pneumonia
c. Meningitis/Encephalitis
d. Sepsis
e. Kelainan Jantung
f. Kelainan pencernaan
g. Ikterus
h. Kelainan Bawaan
i. Demam Berdarah Dengue
j. ...............................

Page 13 of 16
 TEMPAT PELAYANAN

RS Pemerintah/
NO DATA Rumah Pasien Posyandu POSKESKEL Pustu Pkm Pkm PONED BPS/DPS RB
Swasta
TOTAL

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
17 Jumlah kasus kematian neonatal di otopsi verbal
18 Jumlah kasus kematian bayi di otopsi verbal
B ANAK BALITA & APRAS
Jumlah Cakupan Pelayanan Kesehatan Anak Balita (usia 12-59
65 99 65 99
1 bulan)
2 Jumlah Kunjungan Balita yang ditangani dengan MTBS 153 141 153 141

3 Jumlah Anak Balita mempunyai buku KIA 18 21 18 21

Jumlah Anak Balita yang mendapat Pemantauan Pertumbuhan min
4 8x/ th 64 100 64 100
Jumlah Anak Balita yang mendapat Pemantauan Perkembangan min
5 2x/ th 65 100 65 100
Jumlah APRAS(usia 60-72 bulan) yang mendapat Pemantauan
6 Pertumbuhan min 8x/ th 19 29 19 29
Jumlah APRAS(usia 60-72 bulan) yang mendapat Pemantauan
7 Perkembangan min 2x/ th 18 29 18 29
8 Jumlah Balita yang mendapat Vitamin A 2x/ th 0 0
9 Jumlah Kematian Anak Balita 0 0
a. Infeksi Saluran Nafas (Pneumonia)
b. Asfiksia
c. Diare
d. Malaria
d. Campak
e. DBD
f. Meningitis/Ensephalitis
g. Kelainan Bawaan
h. Sepsis
i. Lain-lain
10 Jumlah Kematian Anak Balita diaudit

Mengetahui, Palembang, Desember 2017

Pimpinan Puskesmas Yang Membuat Laporan

drg. Lizanna Farianty Roseta

Nip : 196209031992032004 Non PNSD

Page 14 of 16
 REGISTER PEMERIKSAAN MASALAH INTELEGENSIA PADA ANAK OLEH PUSKESMAS

PUSKESMAS : .............................
KOTA : PALEMBANG
PROPINSI : SUMATERA SELATAN

JENIS KELAMIN USIA ANAK SAAT DIPERIKSA HASIL PEMERIKSAAN BENTUK DAN FUNGSI HASIL PEMERIKSAAN INTELEGENSIA
TANGGAL TANGGAL
NO NAMA
PEMERIKSAAN LAHIR 0-<3 3-<24 24-<36 36-<60 60-72 ANGGOTA BATANG SENSORI BICARA DAN
L P MATA HIDUNG TELINGA MULUT KEPALA
BULAN BULAN BULAN BULAN BULAN GERAK TUBUH MOTOR BAHASA
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

TOTAL

CARA PENGISIAN:
1 DIISI NOMOR URUT 7 SD 13 DIISI (+) JIKA ADA KELAINAN DAN (-) JIKA TIDAK ADA KELAINAN
2 DIISI TANGGAL BULAN DAN TAHUN PEMERIKSAAN 14 SD 16 DIISI (+) JIKA ADA KELAINAN/TIDAK SESUAI UMUR DAN (-) JIKA TIDAK ADA KELAINAN
3 DIISI NAMA ANAK YANG DIDETEKSI 17 DIISI TERAPI YANG DIBERIKAN
4 DIISI v PADA KOLOM YANG SESUAI DENGAN JENIS KELAMIN ANAK 18 DIISI NAMA RUMAH SAKIT TUJUAN RUJUKAN PENDERITA
5 DIISI TANGGAL, BULAN DAN TAHUN KELAHIRAN ANAK YANG DIPERIKSA
6 DIISI USIA ANAK SAAT DIPERIKSA SESUAI KOLOM
 002/YANKES/FORM-057/2011

INTELEGENSIA
TERAPI RUJUK
GERAK
BERTUJUAN
16 17 18

ADA KELAINAN