CIRURGIA – VOLUME 7

03.08.2016
Síndrome Álgica 3 – Dor Lombar
CASO 1: Dor que melhora com o repouso + Rigidez pós-repouso < 30 minutos + Sem manifestações
sistêmicas + Exames normais (VHS e FR negativos) + Dor uniarticular no início e PROGRESSIVO
1) Osteoartrose da coluna vertebral.
2) Osteófitos, redução do espaço intervertebral.
3) A mesma, pois até 20% dos idosos têm FR + em baixos títulos.
4) Lombalgia idiopática ou Lombalgia Mecânica

OSTEOARTROSE
É uma doença degenerativa articular.
O espaço articular é VIRTUAL, preenchido por líquido sinovial. A cartilagem articular favorece o
deslizamento do osso. A artrose ocorre pelo desgaste desta cartilagem.
As articulações mais envolvidas  Coluna lombar e cervical, quadril, joelho e interfalangianas.

o Diagnóstico Diferencial:
Artrite Reumatoide: Quando acomete as interfalangeanas é o principal diagnóstico diferencial, mas a AR
apresenta rigidez mais longa após repouso e melhora com a atividade, além de manifestações sistêmicas.

o Clínica:
 Dor que melhora com o repouso
 Rigidez pós-repouso < 30 minutos
 Sem manifestações sistêmicas
 Exames normais (VHS e FR negativos)
 Dor uniarticular no início e PROGRESSIVO

o Diagnóstico
Radiografia de joelho  A porção preta dentro da articulação é CARTILAGEM!
 Osteófitos (espículas ósseas para tentar regenerar o osso)
 Redução do espaço articular
 Esclerose subcondral (tentativa de regeneração óssea abaixo da cartilagem destruída – cicatrização
subcondral)

o Tratamento:
Fisioterapia (reforço muscular)
Perder peso
Sintomáticos (AINES) na dor importante

Lombalgia idiopática
Espasmo doloroso muscular. Principais características:
 Dor lombar
 Raramente irradia
 Pode ser súbita
 Dura em média de 3 – 4 dias com ou sem tratamento
Diagnóstico  EXCLUSÃO!
Tratamento  Repouso e sintomáticos.

CASO 2: Dor lombar irradiada para MI + diminuição do reflexo do aquileu.

1) Hérnia de disco.
2) Manobra de Lasegue.
3) Ressonância Nuclear Magnética.
4) Repouso e analgesia.
5) Sim, pois há fraqueza. Além disso, incontinência e refratariedade.

HÉRNIA DE DISCO
Entre as vértebras, há o espaço intervertebral com o disco vertebral. É constituído de duas partes:
1. Núcleo pulposo (é o grande batente, móvel)
2. Anel ou Ângulo fibroso (envolve o núcleo para que ele fique no local adequado)
Alguns pacientes apresentam o ângulo fibroso frágil, permitindo a passagem do núcleo pulposo, criando-se
a HÉRNIA DE DISCO. O ponto mais normalmente fragilizado é o posterolateral, onde sai a raiz do nervo.
 Local mais comum de acometimento  L4 – L5 e L5 – S1.

o Clínica
 Lombociatalgia
 Diminuição da força, sensibilidade e reflexos
 Sinal de Lasegue positivo: Elevação do membro inferior esticado  Na irritação de raiz nervosa, a partir
de 10° de inclinação o paciente sente dor irradiada. Se esticar o MI contralateral o paciente também
terá dor, inclusive dor no membro inferior DOENTE!

o Diagnóstico:
RNM

o Tratamento:
Repouso
Analgésico | AINES
Corticóide
 Indicações de cirurgia:
 Refratário ao tratamento clínico Cirurgia  Hemilamiectomia parcial +
 Fraqueza excisão do disco herniado
 Incontinência fecal ou urinária
É uma cirurgia SINTOMÁTICA que vai deformar a articulação do paciente. Em idosos é necessário estabilizar
a coluna para evitar instabilidade articular.
CASO 3: Rigidez de 1 hora + piora com o repouso + hiperemia conjuntival bilateral + raio X CONFIRMA o
diagnóstico
1) Espondilite anquilosante.
2) Sim, a uveíte anterior aguda é a principal manifestação extra-articular da doença.
3) Teste de Schober.

ESPONDILITE ANQUILOSANTE
Inflamação da coluna vertebral com anquilose (fusão articular).
É uma entesite ascendente (coluna vertebral)  Ponto de inserção de ligamentos vertebrais inflamados e
por contiguidade começam a inflamar o ligamento, que cicatriza e CALCIFICA o ligamento, UNINDO a
coluna do paciente.
É OBRIGATÓRIA ser ASCENDENTE + início como SACROILEÍTE.
Homem jovem, média de 23 anos.

o Clínica:
 Lombalgia
 Rigidez matinal (> 1 hora)
 Melhora com atividade física
 Posição do esquiador  Postura típica da doença (coluna rígida). Na posição em pé há curvatura
normal da coluna, com a ligação dos ossos há retificação da coluna com perda da curvatura normal 
Indivíduo voltado para frente
 Uveíte anterior (extra-articular mais comum). Além disso, podemos ter Insuficiência aórtica, Fibrose
pulmonar, anemia de doença crônica, AA, Nefropatia por IgA e Síndrome da Cauda Equina.
 Teste de Schober positivo  Marcar do processo espinhoso de L5 até 10 cm acima, posteriormente
pedir ao paciente tentar colocar a mão no chão, assim o espaço marcado é aplicado em pelo menos 5
cm (15 cm no total)

o Diagnóstico:
Clínica por pelo menos 3 meses + Sacroileíte (imagem – RNM, TC ou radiografia em que se observa a união
da articulação sacroilíaca).
Marcador  HLA B27 + (90% dos casos) | FR e Anti-CCP NEGATIVOS.

o Tratamento:
Fisioterapia
Parar de fumar
AINES
Anti-TNF alfa (Infliximabe)

CASO 4:
1) Mieloma Múltiplo.
2) Eletroforese de proteínas séricas e avaliar o Pico Monoclonal.
 3) Beta2-Microglobulina.
4) Quimioterapia e Transplante.
5) Amiloidose  Macroglossia e Proteinúria Nefrótica.
6) O cálcio é muito dependente da albumina, e quando esta está baixa é preciso corrigir o cálcio 
Cálcio corrigido = 11,2  AUMENTADO!
Entre o corpo vertebral e a lâmina (processos laterais das vértebras).

Cânceres que fazem lesão lítica

 Mama Podem realizar também lesão BLÁSTICA
 Pulmão
 Mieloma múltiplo

MIELOMA MÚLTIPLO
Tumor de plasmócito (célula B modificada que secreta imunoglobulina).
Neste tumor, há EXCESSO DE IMUNOGLOBULINA (proteína)  Anticorpos = Gamaglobulina, também é
chamado assim, pois está na fração GAMA por ser uma proteína grande.

Imunoglobulina
É formado de:
 Cadeia Pesada  É uma área genérica e só possui 5 tipos A, G, M, E e D
 Cadeia Leve  Responsável pela especificidade do anticorpo
Na suspeita do MM é necessário encontrar o excesso de imunoglobulina.

Eletroforese de Proteína
Ordem do gráfico: Albumina  Alfa1-globulina  Alfa2-globulina  Beta-globulina  Gamaglobulina
(essa porção que está alterada).
 Gamaglobulina
Apresenta base larga normalmente, pois os anticorpos geralmente estão em concentrações praticamente
semelhantes.
No MM, a base se torna MUITO estreita com um pico importante (que ultrapassa a albumina), chamado de
Pico Monoclonal, Componente M ou Paraproteína.

o Clínica:
 Anemia (de doença crônica)
 Lesão óssea lítica por ativação de osteoclastos  Há muita destruição óssea sem neoformação, por
baixa estimulação de osteoblasto. NÃO DESTROI PEDÍCULO!
 FA e Cintilografia Óssea normais  Ambos dependem da atividade do OSTEOBLASTO, que é normal
 Hipercalcemia
 Insuficiência renal  Motivo mais comum é por lesão por cadeia leve (proteinúria de Bence-Jones),
Ácido Úrico (precipitação de ácido úrico), Nefrocalcinose (precipitação de cálcio) – até aqui há apenas
lesão TUBULAR – e Amiloidose (agrupamento de cadeias leves forma a proteína amiloide, sendo o MM
a PRINCIPAL causa de Amiloidose Primária e esta pode cursar com Macroglossia, ICC e Síndrome
Nefrótica) – lesão glomerular.
 o Diagnóstico:
>= 10% de plasmócito na medula óssea

Mieloma Indolente  Sem lesão

Componente M sérico > 3g/dl OU Componente M na urina de órgão-alvo
um dos seguintes (“órgão-alvo”)
Lesões líticas OU Anemia OU Hipercalcemia OU Insuficiência Renal

o Estadiamento:
B2-Microglobulina (principal fator prognóstico)

o Tratamento:
Quimioterapia ou Transplante

o Correção do Cálcio:
Aumentar 0,8 do cálcio para CADA GRAMA de albumina < 4

Macroglobulinemia de Waldenstrom
Gamopatia por IgM NÃO é MM  Macroglobulinemia de Waldenstrom.
Excesso de IgM.

CASO 5:
1) Oxalato de cálcio por hiperoxalúria entérica.
2) Hidratação venosa e analgesia com AINES.
3) Sim, indicação de LECO.

NEFROLITÍASE
o Tipos de cálculos:
Oxalato de cálcio (70 – 80%)  MAIS comum. Causas principais:
 Hipocitratúria: O citrato impede a junção de oxalato e cálcio no rim.
 Hiperoxalúria: Associado à Doença de Crohn
 Hipercalciúria: Principal motivo, inclusive a idiopática

o Clínica:
 Maioria assintomática
 Hematúria (manifestação mais comum)
 Cólica nefrética  Dor lombar com ou sem irradiação, quanto mais baixo for o cálculo mais chance de
irradiação.

o Diagnóstico:
USG
TC de abdome sem contraste (padrão-ouro)  Brilha igual o osso por ser de cálcio

o Tratamento:
 Agudo
 Analgesia (AINES)
 Hidratação (evitar a hiperhidratação, pois irá distender a via urinária impactada)
 Intervenção urológica

Intervenção urológica
Indicações:
 7 – 10 mm
 Sintomas refratários
 Sintomas recorrentes

LECO Envia ondas de choque para fragmentar os cálculos, transformando-os

(Litotripsia Extracorpórea) em cálculos pequenos.
 Proximal (rim e ureter proximal)
GESTANTE NÃO!  < 2 cm
Realiza uma LECO Intracorpórea local + retirada dos cálculos
NEFROLITOTOMIA  > 2 cm
PERCUTÂNEA  Proximal (rim e ureter proximal)
 Pólo renal inferior
URETEROSCOPIA  Ureter médio
 Ureter distal