Resumen: Disturbios afectivos suicidas agudos: estructura factorial y validación inicial en pacientes

psiquiátricos ambulatorios y pacientes hospitalizados (Rogers, 2017)

Resumen: Antecedentes: recientemente se propuso una nueva entidad clínica, el Trastorno Afectivo Agudo
Suicida (ASAD), para caracterizar una suicidez aguda de inicio rápido. Método: dos muestras de pacientes
ambulatorios psiquiátricos (N= 343) y pacientes hospitalizados (N= 7.698). Resultados: en ambas muestras,
los resultados de un análisis factorial confirmatorio respaldaron la naturaleza unidimensional de la construcción
ASAD. Los resultados proporcionaron evidencia de la validez convergente y discriminante de ASAD,
demostrando su relación con la distinción de otros trastornos psiquiátricos y los correlatos de suicidio de las
formas esperadas. Los síntomas ASAD diferenciaron múltiples intentos, intentos individuales y no agresores,
así como los intentos ideadores y pacientes no suicidas, y fue un indicador de los intentos de suicidio anteriores.
Limitaciones: este estudio utilizó datos transversales y no utilizó una medida estandarizada de ASAD.
Conclusiones: los criterios ASAD formaron una construcción unidimensional que se asoció con las variables
relacionadas con el suicidio y otros trastornos psiquiátricos de las formas esperadas.
Introducción
Varios problemas limitan la evaluación precisa del riesgo de suicidio agudo. La mayoría de los factores de riesgo
de suicidio predicen ideación suicida, en lugar de intentos de suicidio o muerte por suicidio, y distinguen
pobremente aquellos que intentan suicidarse de aquellos que sólo lo desean. El uso generalizado de la ideación
suicida como variable de resultado limita la precisión con la que los factores de riesgo identificados predicen los
intentos de suicidio o las muertes.
Hasta la publicación de DSM-V, la idea de suicidio se conceptualizaba como un síntoma de los trastornos
psiquiátricos existentes (por ej. Trastorno límite de personalidad [DBP], trastorno depresivo mayor [TDM]) más
que como un trastorno propio. El trastorno de comportamiento suicida (SBD) es limitado ya que caracteriza el
comportamiento suicida como un resultado (intentos de suicidios pasados), sin evaluar el peligro agudo de un
intento de suicidio letal o casi letal. Aunque esta información es clínicamente informativa y se refleja como tal
en los marcos de evaluación del riesgo de suicidio, proporciona poca información precisa sobre cuándo y cómo
un individuo intentará suicidarse en el futuro. SBD tampoco enfatiza las señales de advertencia de suicidio.
Existe apoyo para varios constructos como factores de riesgo agudos y señales de advertencia para el suicidio,
incluida la agitación, alteraciones del sueño (insomnio, pesadillas), marcada irritabilidad, aislamiento social y
estados afectivos graves. Se ha identificado que estos factores tienen el potencial de llevar a un individuo con
pensamientos suicidas a participar en conductas suicidas. Joiner y col. (2016) propusieron una nueva entidad
clínica, teorizada para caracterizar picos drásticos y agudos en la tendencia suicida: alteración afectiva suicida
aguda (ASAD). Los criterios de diagnóstico incluyen:
a) Un aumento geométrico en la intención suicida en el transcurso de horas o días, en lugar de semanas o
meses.
b) Uno o ambos de los siguientes: marcada alienación social (abstinencia social severa, disgusto con los
demás, percepciones de que uno es una carga para los demás) o marcada auto-alienación (auto-
disgusto, percepciones de que el dolor psicológico es una carga).
c) Percepciones de que lo anterior es irremediablemente intratable.
d) Dos o más manifestaciones de sobrerreacción (agitación, insomnio, pesadillas, irritabilidad).
Los cuatro criterios deben estar presentes para un diagnóstico de ASAD. Además, ASAD no debe ser el
resultado directo de una exacerbación de un trastorno del estado de ánimo o el uso de sustancias. Se postula
que el ASAD tiene un límite de tiempo, de modo que los síntomas desaparecerán con el tiempo, especialmente
si se controlan y manejan de manera apropiada clínicamente.
ASAD tiene la intención de caracterizar casos específicos de riesgo de suicidio dentro de las personas, un
diagnóstico que indicaría la posibilidad de recurrencia para el tratamiento de los médicos. También puede
reflejar un síndrome en individuos específicos que conduce a picos recurrentes en la intención suicida y los
síntomas relacionados. Esta perturbación se teoriza que es una construcción unificada, los síntomas ocurren
simultáneamente junto con la intención conductual intensificada con un inicio rápido. La heterogeneidad de los
síntomas ASAD no impide su unificación como constructo clínicamente útil.
Los análisis preliminares sugieren que un modelo de un factor proporciona un ajuste fuerte para constructos
que comprenden ASAD. También existen evidencias de validez convergente, discriminante y predictiva, ya que
ASAD diferenció múltiples intentos, intentos únicos, ideadores y no tentadores, y fue un indicador de los intentos
de suicidio anteriores más allá de una variedad de construcciones relacionadas con el suicidio.
El estudio presente
Los objetivos del presente estudio fueron (1) replicar la estructura factorial unidimensional de los criterios ASAD
propuestos utilizando los análisis factoriales confirmatorios más estrictos estadísticamente (CFA); (2) establecer
la validez convergente y discriminante de ASAD con correlatos comunes de tendencias suicidas y diagnósticos
psiquiátricos; (3) determinar la capacidad de ASAD para diferenciar por estado de tentador e ideador; y (4)
examinar si ASAD está asociado con intentos de suicidio anteriores más allá de la depresión y otros diagnósticos
psiquiátricos.
Estudio 1: Método
Participantes y procedimientos
Los participantes fueron 343 pacientes ambulatorios. Las categorías diagnósticas en la muestra presente
incluyeron trastornos depresivos, trastornos de ansiedad social, trastorno de ansiedad generalizada, trastornos
por consumo de sustancias, TEPT, trastorno por consumo de alcohol, DBP, trastorno de pánico, TOC, trastorno
bipolar, trastornos psicóticos, bulimia nerviosa y anorexia nerviosa. Las edades variaron de 18 a 71 años.
Medidas
ASAD medidas.

 Escala de Beck para ideación suicida (BSS). El BSS es una medida de 21 ítems de ideación e
intención suicida durante la semana pasada. Los elementos del BSS del 12 al 16, que evalúan los
planes, las preparaciones y la determinación de hacer un intento de suicidio, se usaron como una
medida aproximada para la característica de ASAD clave del intento suicida.
 Breve medida de agitación (BAM). El BAM es una medida de agitación de autoinforme de 3 elementos
y se usó como una medida de agitación en la construcción de ASAD.
 Escala de ira clínica (CAS). El CAS es una escala de autoinforme de 21 ítems diseñada para evaluar
la gravedad de los síntomas de enojo. El CAS se utilizó como una medida de irritabilidad/ira en el
constructo ASAD.
 Sueños perturbadores e índice de severidad de pesadilla (DDNSI). El DDNSI es una medida de la
frecuencia, severidad e intensidad de la pesadilla. Se usó para medir pesadillas en el constructo ASAD.
 Índice de severidad del insomnio (ISI). El ISI es una medida de 7 elementos que evalúa la gravedad
y el impacto del insomnio durante la semana pasada. El ISI se incluyó como una medida del insomnio
en la construcción de ASAD.
 Cuestionario de necesidades interpersonales (INQ). El INQ es una medida de autoinforme de 15
elementos de pertenencia frustrada (9 ítems) y percepción de carga (6 ítems). Las subescalas de
percepción de carga y pertenencia frustrada se incluyeron como un indicador de la alienación social en
el constructo ASAD.
Otras medidas

 Capacidad adquirida para la escala de suicidio: audacia sobre la muerte (ACSS-FAD). El ACSS-
FAD es una medida de autoinforme de 7 ítems para evaluar la valentía acerca de la muerte. El ACSS
se incluyó para examinar la validez convergente/discriminante con ASAD.
  Índice de sensibilidad a la ansiedad – subescala de interés cognitivo (ASI-CC). La subescala ASI-
CC de 4 ítems evalúa el grado en que las personas temen perder el control cognitivo y emocional. Se
incluyó para evaluar la validez convergente/discriminante de ASAD.
 Inventario de ansiedad de Beck (BAI). El BAI es una medida de autoinforme de 21 ítems diseñada
para evaluar los síntomas de ansiedad. El BAI se incluyó para evaluar la validez
convergente/discriminante de ASAD en relación con los síntomas de ansiedad.
 Inventario de depresión de Beck-II (BDI-II). El BDI-II es una medida de autoinforme de 21 ítems que
evalúa la presencia y la gravedad de los ´síntomas depresivos en las últimas dos semanas. Se incluyó
para evaluar la validez convergente/discriminante de ASAD con síntomas depresivos.
 Subescala de inventario de síntomas depresivos-suicida (DSI-SS). El DSI-SS es una medida de
autoinforme de 4 elementos que evalúa la presencia y gravedad de los pensamientos, planes e impulsos
suicidas en las últimas dos semanas. Se incluyó para evaluar la validez convergente con ASAD
 Diagnósticos psiquiátricos. Los diagnósticos fueron evaluados por terapeutas en un programa de
doctorado de psicología clínica utilizando la Entrevista Clínica Estructurada para el DSM-IV – Edición
para el Paciente y los Trastornos de la Personalidad del Eje II.
 Escala de respuestas rumiantes (RRS). La subescala de crianza de 5 ítems del RRS se usó para
evaluar el grado en que los individuos perseveran pasivamente en las causas, los significados y las
consecuencias de su estado de ánimo y angustia negativos. Se incluyó para evaluar la validez
convergente y discriminante de ASAD en relación con la rumia de melancolía.
 Intentos de suicidio. El ítem 20 en el BSS (“nunca he intentado suicidarme/ he intentado suicidarme
una vez/ he intentado suicidarme dos o más veces) se usó para medir los intentos de suicidio del pasado.
 Urgencia, (falta de) premeditación, (falta de) perseverancia y escala de conductas impulsivas de
búsqueda de sensaciones (UPPS). La UPPS es una medida de autoinforme de 45 ítems diseñada
para evaluar varias facetas de la impulsividad. Se incluyó para evaluar la validez convergente y
discriminante de ASAD.
Estrategia analítica de datos
La estadística descriptiva y las correlaciones bivariadas se calcularon primero para examinar la normalidad y la
interrelación de todas las variables. Se realizaron dos CFA y el ajuste del modelo se evalúo mediante la
estadística chi-cuadrado, el índice de ajuste comparativo (CFI), el índice Tucker-Lewis (TLI) y el error cuadrático
medio de aproximación (RMSEA). Las variables relacionadas con el suicidio formaron un factor de orden inferior,
y los síntomas de exceso de actividad formaron un segundo factor de orden inferior; estos dos factores de orden
inferior altamente correlacionados luego se cargan en un factor de orden superior que representa ASAD.
Luego se realizó un ANOVA de un factor para determinar si ASAD puntúa a los pacientes diferenciados por
estados de suicidio (intento, ideado pero no tentador, no suicida). Para examinar los síntomas de ASAD en
asociación con la presencia de un intento de suicidio pasado, por encima y más allá de los síntomas depresivos
y otros trastornos psiquiátricos, se llevaron a cabo regresiones logísticas jerárquicas.
Estudio 1: Resultados
Los resultados de un CFA de un factor de los síntomas de ASAD dieron como resultado un ajuste adecuado,
aunque menos que deseable. ASAD fue significativamente asociado positivamente con síntomas de suicidio,
depresión, ansiedad, sensibilidad a la ansiedad cognitiva, rumia de melancolía, urgencia negativa, falta de
premeditación y falta de perseverancia. ASAD también se relacionó con los diagnósticos de depresión, PTSD y
BPD. Por el contrario, ASAD no estaba relacionado con la búsqueda de sensaciones y todos los demás
trastornos psiquiátricos, y levemente asociado negativamente con valentía sobre la muerte. Los síntomas de
ASAD se asociaron de manera ligeramente positiva con la edad; no hubo diferencias significativas de género.
Un ANOVA de una vía reveló diferencias significativas entre los que intentan, los ideadores y los pacientes no
suicidas en los síntomas de ASAD. Los que intentan tenían síntomas de ASAD marginalmente más severos
que los ideadores actuales y síntomas de ASAD significativamente más severos que los pacientes no suicidas;
los ideadores también tenían síntomas de ASAD significativamente más graves que los pacientes no suicidas.
Esto indica que los síntomas de ASAD difieren entre los que intentan suicidarse, los que idean y aquellos que
no tienen un historial de pensamientos o conductas suicidas. Los resultados indicaron que tanto el factor
específico del suicidio como el factor de sobrerreacción se asociaron significativamente con un intento de
suicidio pasado.
Estudio 2: Métodos
Participantes y procedimientos
Los participantes fueron 7.698 pacientes psiquiátricos ingresados consecutivamente. La edad promedio fue de
38,9 años. Las categorías de diagnóstico psiquiátrico incluyeron trastornos depresivos unipolares, trastornos
bipolares, trastornos psicóticos, trastornos de adaptación, trastornos no especificados del estado de ánimo,
trastornos inducidos por alcohol/sustancias, trastornos de ansiedad, delirio/demencia, trastornos
intelectuales/del desarrollo neurológico, trastorno por consumo de alcohol, trastornos por consumo de
sustancias, trastornos alimentarios, trastornos somatoformes y otros trastornos mentales.
Medidas
ASAD medidas

 Forma de estado de suicidio – II (SSF-II). La SSF-II es una versión revisada de la SSF que mide el
riesgo de suicidio tanto cuantitativa como cualitativamente. Se informaron cuatro construcciones de la
SSF-II que se asignan a ASAD (dolor psicológico, odio propio, agitación, desesperanza). El
riesgo/intento de suicidio se calificó en una escala de 5 puntos. Los pacientes también indicaron su
deseo actual de vivir y deseo de morir en una escala de 9 puntos, que se utilizó para evaluar la validez
convergente/discriminante de ASAD. El riesgo de suicidio, el dolor psicológico, el odio a sí mismo, la
desesperanza y la agitación representaban la intención suicida, la autoalienación, la desesperanza y los
componentes excesivos de ASAD, respectivamente.
Otras medidas

 Duración de la estadía en el hospital.

 Cuestionario de salud del paciente -9 (PHQ-9). El PHQ-9 es una medida de autoinforme de 9 ítems
que evalúa los síntomas depresivos de las personas durante las últimas dos semanas. Se incluyó como
medida de los síntomas depresivos para evaluar la validez convergente/discriminante con ASAD.
 Diagnósticos psiquiátricos.
 Intentos de suicidio. El historial de intento de suicidio de los pacientes se evaluó a través de una
pregunta de la entrevista (¿Ha realizado algún intento de suicidio pasado?).
Estrategia analítica de datos
En primer lugar, se informan las estadísticas descriptivas y las correlaciones, seguidas por un CFA del
constructo hipotético ASAD de un factor, correlaciones que establecen validez convergente y discriminante de
ASAD, un ANOVA de una vía que diferencia a los pacientes por el estado de intento suicida en los síntomas
ASAD y regresiones jerárquicas que demuestran la validez predictiva de ASAD para predecir los intentos de
suicidio anteriores por encima y más allá de los síntomas depresivos y otras categorías de diagnóstico.
Estudio 2: Resultados
El riesgo de suicidio fue sesgado positivamente y leptocúrtico y se transformó logarítmicamente para corregir la
anormalidad. Todas las variables se correlacionaron positivamente de manera significativa, de acuerdo con
estas variables que reflejan una construcción unitaria. Las estimaciones de ajuste para el modelo de un factor
fueron buenas, lo que otorga un mayor respaldo a la naturaleza unidimensional de ASAD.
Las correlaciones entre ASAD y las variables demográficas, los síntomas depresivos, la duración de la estancia
hospitalaria, los deseos de los pacientes de vivir y morir, y los diagnósticos psiquiátricos y los rasgos del grupo
B se presentan para examinar la validez convergente y discriminante de ASAD. ASAD fue positivamente
asociado con síntomas depresivos, un diagnóstico de un trastorno depresivo unipolar y deseo de morir, y
negativamente asociado con un deseo de vivir. ASAD también se asoció positivamente, aunque con un tamaño
de efecto más pequeño, con la presencia de rasgos del grupo B. ASAD no estaba relacionado con todas las
demás categorías de diagnóstico psiquiátrico, la duración de la estancia hospitalaria y las variables
demográficas.
ASAD puntúa también pacientes diferenciados con antecedes de intentos suicidas múltiples, aquellos con
antecedentes de un solo intento de suicidio y aquellos sin intentos previos. Los intentos múltiples endosaron
síntomas ASAD actuales más severos que los intentos simples y los que no intentan; los únicos que intentaron
también tuvieron síntomas ASAD significativamente más severos que los que no intentaron.
Discusión general
Nuestra capacidad para identificar con precisión a un individuo en riesgo inminente de suicidio es
peligrosamente limitada. Ningún trastorno psiquiátrico actual describe explícitamente las causas o signos de
riesgo inminente de suicidio. Los resultados de CFA apoyaron hallazgos pasados usando análisis de
componentes principales que indican que los síntomas descritos como ASAD comprenden una construcción
unidimensional, apropiada para ser entendida como una entidad única en oposición a una constelación de
factores de riesgo asociados que confieren riesgo individualmente para pensamientos y/o comportamientos
suicidas.
Nuestra muestra de pacientes ambulatorios estaba compuesta por individuos que se presentaron para el
tratamiento en una clínica psicológica con base en la universidad, en la que un criterio de exclusión es el riesgo
inminente de suicidio. Esto puede haber limitado nuestra capacidad de capturar los episodios de ASAD en esta
muestra, ya que estos pacientes pueden haber sido remitidos para recibir tratamiento como pacientes
hospitalizados antes de completar los cuestionarios de admisión. Por lo tanto, nuestra estructura de factores de
orden superior puede deberse a la naturaleza de la muestra.
ASAD se asoció fuertemente con otras medidas de suicidalidad (DSI-SS, deseos de vivir y morir), síntomas de
depresión y ansiedad, rumia y urgencia negativa. ASAD también se asoció de forma moderadamente positiva
con la sensibilidad a la ansiedad cognitiva y otras facetas de la impulsividad. Esto proporciona evidencia de la
validez convergente de ASAD y también puede proporcionar una idea de las vías etiológicas a través de las
cuales se desarrollan los síntomas de ASAD. Hay evidencia de que la sensibilidad a la ansiedad cognitiva y la
rumiación se relacionan con la ideación suicida y los intentos por sobrerreacción y síntomas de ASAD.
Las correlaciones entre ASAD y los síntomas depresivos y de ansiedad fueron mayores en magnitud de lo
esperado.
Un diagnóstico específico de suicidio debe comprender componentes que están separados de aquellos
abarcados por la depresión.
ASAD también se asoció con numerosos trastornos psiquiátricos, pero no fue redundante en asociaciones con
el riesgo de suicidio. ASAD se relacionó con los intentos de suicidio del pasado más allá de los síntomas de la
depresión y todos los demás trastornos psiquiátricos en ambas muestras. Estos tamaños de efecto fueron
relativamente pequeños, y representaron una porción significativamente más pequeña de la varianza en la
muestra de pacientes hospitalizados que en la muestra de pacientes ambulatorios. Esto puede reflejar
nuevamente problemas de medición; sin embargo, es posible que otros factores desempeñen un papel más
importante en muestras más severas.
Los hallazgos de este estudio deben seguirse con el uso de una autoevaluación validada y/o una medida de
entrevista de los síntomas ASAD para comprender mejor si estas diferencias se deben a problemas de medición
o si reflejan una verdadera diferencia entre universitarios y pacientes psiquiátricos, y entre medidas categóricas
y dimensionales de depresión y trastornos de ansiedad.
Este estudio replica los hallazgos previos de que ASAD forma una construcción unidimensional, se relaciona
con otros constructos de formas esperadas y se relaciona incrementalmente con la presencia de intentos de
suicidio pasados por encima y más allá de otros trastornos psiquiátricos. Esto sugiere que ASAD puede llenar
un vacío en el sistema de clasificación de diagnóstico actual en el DSM-V en la caracterización del riesgo de
suicidio agudo. Por ejemplo, si una persona ha cumplido los criterios para ASAD en el pasado, el tratamiento
debe anticipar la posibilidad de recurrencia. Los proveedores de tratamiento podrían implementar una variedad
de técnicas de planificación de seguridad con énfasis en la seguridad de los medios.
Limitaciones y direcciones futuras
Los datos fueron transversales, lo que impide nuestra capacidad para comprender el poder predictivo de ASAD,
así como la aparición y resolución de episodios de ASAD a lo largo del tiempo y los posibles factores etiológicos
y de mantenimiento.
Este estudio es limitado porque no se capturaron todos los síntomas de ASAD (la desesperanza
específicamente sobre la intención suicida y la auto-alienación social, en oposición a la desesperanza general,
que se evaluó en el estudio 2) y en el estudio 1, síntomas se evaluaron usando diferentes rangos temporales
retrospectivos. El desarrollo y la validación de entrevistas clínicas semiestructuradas, similar a un módulo de
SCID, para ayudar a los médicos e investigadores a evaluar adecuadamente ASAD también abordaría algunas
limitaciones de las medidas de autoinforme.
El trabajo longitudinal, incluido el examen de la aparición de ASAD y el comportamiento suicida,
prospectivamente, es muy necesario para validar la utilidad clínica de ASAD. Este trabajo debe incluir pruebas
de un diagnóstico binario (es decir, presente/ausente) de ASAD, además del enfoque dimensional adoptado en
el presente estudio, y el examen de validez predictiva de los criterios individuales de ASAD.
La ASAD también debe compararse con otro diagnóstico potencial emergente específico de suicidio: Síndrome
de Crisis de Suicidio (SCS). SCS se compone de síntomas cognitivos y afectivos interconectados en respuesta
a una amenaza que se percibe como intolerable e ineludible. A diferencia de ASAD, la ideación suicida explícita
no está necesariamente presente en SCS. Las dos alteraciones comprenden criterios similares, que incluyen
una perturbación afectiva intensa, hiperactividad y retraimiento social, pero el énfasis en la manifestación de
estos síntomas varía según las condiciones.
La prevalencia y generalización de ASAD debería abordarse en futuras investigaciones. La investigación futura
debe tener en cuenta la composición cultural para garantizar la generalización y validez transcultural de ASAD.
Los esfuerzos para identificar y conectar a las personas suicidas con los servicios de salud mental ayudarán a
comprender ASAD y a prevenir la muerte por suicidio. ASAD debe probarse en diversas muestras.
Robins y Guze (1970) delinearon cinco fases iterativas a través de las cuales establecer una entidad de
diagnóstico (1) descripción clínica; (2) estudios de laboratorio; (3) delimitación de otros trastornos; (4) estudio
de seguimiento y (5) estudio familiar.