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DIRECCIÓN FRANCO DÍEZ, EDUARDO (2) ARREO DEL VAL, VIVIANA (11)
EDITORIAL RUIZ MATEOS, BORJA (56) SÁNCHEZ VADILLO, IRENE (11)
CAMPOS PAVÓN, JAIME (18) GALLO SANTACRUZ, SARA (18)
SUÁREZ BARRIENTOS, AIDA (58) SESMA ROMERO, JULIO (37)
(1) H. G. U. Gregorio Marañón. Madrid. (18) H. U. 12 de Octubre. Madrid. (34) C. H. Insular de Gran Canaria. (50) C. H. U. de Santiago de Compostela.
(2) H. U. Ramón y Cajal. Madrid. (19) H. U. de Cabueñes. Gijón. Las Palmas de Gran Canaria. Santiago de Compostela.
(3) H. Ruber Internacional. Madrid. (20) H. C. San Carlos. Madrid. (35) H. U. San Juan de Alicante. Alicante. (51) Instituto de Neuropsiquiatría y
(4) H. U. de Burgos. Burgos. (21) H. Ntra. Sra. de América. Madrid. (36) H. U. de Móstoles. Madrid. Adicciones, PSMAR. Barcelona.
(5) H. U. del Sureste. Arganda del Rey, Madrid. (22) U. of California. San Francisco, EE.UU. (37) H. G. U. de Alicante. Alicante. (52) Psiquiatra en ámbito privado. Madrid.
(6) H. U. Severo Ochoa. Madrid. (23) H. de Manacor. Mallorca. (38) H. C. U. Virgen de la Arrixaca. Murcia. (53) H. U. Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
(7) H. U. Virgen del Rocío. Sevilla. (24) H. U. Virgen de Valme. Sevilla. (39) H. HM Sanchinarro. Madrid. (54) H. C. U. Lozano Blesa. Zaragoza.
(8) Phoenix Children´s Hospital. Phoenix, EE.UU. (25) H. U. de Getafe. Madrid. (40) H. U. Sagrat Cor. Barcelona. (55) H. U. de La Princesa. Madrid.
(9) H. Infanta Cristina. Parla, Madrid. (26) H. U. Morales Meseguer. Murcia. (41) Mútua Terrassa. Terrassa. (56) H. Central de la Cruz Roja. Madrid.
(10) H. U. de Cruces. Bilbao. (27) H. U. Puerta de Hierro. Madrid. (42) H. Regional U. de Málaga. Málaga. (57) H. U. Río Hortega. Valladolid.
(11) H. U. La Paz. Madrid. (28) H. U. Son Espases. Palma de Mallorca. (43) H. de Santa Creu i Sant Pau. Barcelona. (58) Clínica U. de Navarra. Madrid.
(12) H. U. Vall d’Hebron. Barcelona. (29) H. U. Reina Sofía. Córdoba. (44) C. H. U. de A Coruña. La Coruña. (59) H. U. Fundación Alcorcón. Madrid.
(13) H. Clinic. Barcelona. (30) H. U. Joan XIII. Tarragona. (45) H. U. Parc Taulí. Sabadell. (60) H. U. de Torrejón. Madrid.
(14) H. U. Virgen de la Macarena. Sevilla. (31) H. Quironsalud A Coruña. La Coruña. (46) H. U. Virgen de las Nieves. Granada. (61) H. C. U. de Valladolid. Valladolid.
(15) H. C. U. de Valencia. Valencia. (32) H. U. de Bellvitge. L’Hospitalet de (47) Parc de Salut Mar. Barcelona. (62) H. U. HM Montepríncipe. Madrid.
(16) H. U. de Fuenlabrada. Madrid. Llobregat, Barcelona. (48) H. U. Infanta Elena. Madrid.
(17) H. U. Central de Asturias. Oviedo. (33) H. U. de Basurto. Bilbao. (49) H. U. Dr. Negrín. Las Palmas de Gran Canaria.
5
ÍNDICE
TEMA 1 INTRODUCCIÓN................................................................................................................................13
1.1. Diagnóstico diferencial de los trastornos musculoesqueléticos................................................................. 16
Autores: David Bernal Bello, Diego Benavent Núñez, Íñigo Gredilla-Zubiría.
TEMA 2 ARTRITIS POR MICROCRISTALES......................................................................................................17
2.1. Hiperuricemia y gota............................................................................................................................... 17
2.2. Condrocalcinosis (cristales de pirofosfato cálcico dihidratado)................................................................. 21
2.3. Artropatía por hidroxiapatita cálcica........................................................................................................ 22
2.4. Cristales de oxalato cálcico...................................................................................................................... 23
Autores: Eva Álvarez Andrés, David Bernal Bello, Francisco Javier Teigell Muñoz.
TEMA 3 VASCULITIS......................................................................................................................................24
3.1. Panarteritis nodosa................................................................................................................................. 25
3.2. Vascultis asociadas a anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA).................................................... 28
3.3. Arteritis de la temporal o de células gigantes o enfermedad de Horton................................................... 30
3.4. Arteritis de Takayasu............................................................................................................................... 31
3.5. Vasculitis de órgano aislado.................................................................................................................... 33
3.6. Vasculitis de vaso variable: enfermedad de Behçet ................................................................................. 35
3.7. Enfermedad de Buerger o tromboangeítis obliterante............................................................................. 37
3.8. Enfermedad de Kawasaki........................................................................................................................ 37
3.9. Otras vasculitis........................................................................................................................................ 37
Autores: Irene Monjo Henry, Eva Álvarez Andrés, Borja de Miguel-Campo.
TEMA 4 ARTRITIS REUMATOIDE....................................................................................................................38
4.1. Tratamiento de la artritis reumatoide...................................................................................................... 42
4.2. Evolución y pronóstico............................................................................................................................ 43
Autores: Chamaida Plasencia Rodríguez, Irene Monjo Henry, Alberto López-Serrano.
TEMA 5 ARTRITIS IDIOPÁTICA JUVENIL Y ENFERMEDAD DE STILL DEL ADULTO..........................................45
5.1. Artritis idiopática juvenil (AIJ).................................................................................................................. 45
5.2. Enfermedad de Still del adulto................................................................................................................ 45
Autores: Diego Benavent Núñez, Chamaida Plasencia Rodríguez, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 6 LUPUS ERITEMATOSO SISTÉMICO....................................................................................................46
6.1. Síndrome antifosfolípido (SAF)................................................................................................................ 52
Autores: Eva Álvarez Andrés, Diego Benavent Núñez, Javier Villanueva Martínez.
TEMA 7 ESPONDILOARTROPATÍAS Y ARTRITIS PSORIÁSICA.........................................................................54
7.1. Espondiloartropatías............................................................................................................................... 54
7.2. Artritis psoriásica..................................................................................................................................... 60
Autores: David Bernal Bello, Eva Álvarez Andrés, Javier Villanueva Martínez.
TEMA 8 ENFERMEDADES METABÓLICAS ÓSEAS...........................................................................................63
8.1. Osteoporosis........................................................................................................................................... 63
8.2. Osteomalacia.......................................................................................................................................... 66
8.3. Enfermedad de Paget.............................................................................................................................. 67
Autores: Chamaida Plasencia Rodríguez, David Bernal Bello, Francisco Javier Teigell Muñoz.
TEMA 9 ESCLEROSIS SISTÉMICA...................................................................................................................70
9.1. Síndromes esclerodermiformes................................................................................................................ 74
Autores: Irene Monjo Henry, Chamaida Plasencia Rodríguez, Ilduara Pintos Pascual.
TEMA 10 ENFERMEDAD MIXTA DEL TEJIDO CONECTIVO................................................................................76
Autores: Diego Benavent Núñez, Irene Monjo Henry, Alberto López-Serrano.
TEMA 11 ARTRITIS SÉPTICAS..........................................................................................................................77
11.1. Artritis no gonocócicas............................................................................................................................ 77
11.2. Artritis gonocócica.................................................................................................................................. 79
11.3. Artritis tuberculosa.................................................................................................................................. 79
11.4. Artritis brucelósica.................................................................................................................................. 80
11.5. Artritis por espiroquetas.......................................................................................................................... 80
11.6. Artritis víricas.......................................................................................................................................... 80
11.7. Artritis micóticas..................................................................................................................................... 80
11.8. Artritis post-Chikungunya....................................................................................................................... 81
Autores: David Bernal Bello, Diego Benavent Núñez, Borja de Miguel-Campo.
9
TEMA 12 OTRAS ARTROPATÍAS.......................................................................................................................82
12.1. Policondritis recidivante........................................................................................................................... 82
12.2. Artropatía neuropática de Charcot.......................................................................................................... 83
12.3. Osteoartropatía hipertrófica.................................................................................................................... 83
12.4. Fibromialgia............................................................................................................................................ 83
12.5. Polimialgia reumática.............................................................................................................................. 84
Autores: Irene Monjo Henry, David Bernal Bello, Diego Benavent Núñez.
TEMA 13 ENFERMEDADES AUTOINFLAMATORIAS..........................................................................................85
13.1. Fiebre mediterránea familiar.................................................................................................................... 85
13.2. Otras enfermedades autoinflamatorias hereditarias................................................................................. 85
13.3. Enfermedades autoinflamatorias no hereditarias..................................................................................... 86
13.4. Amiloidosis............................................................................................................................................. 86
Autores: Chamaida Plasencia Rodríguez, Irene Monjo Henry, David Bernal Bello.
TEMA 14 SÍNDROME DE SJÖGREN..................................................................................................................89
Autores: Eva Álvarez Andrés, Chamaida Plasencia Rodríguez, Irene Monjo Henry.
TEMA 15 ARTROSIS.........................................................................................................................................90
Autores: Diego Benavent Núñez, Eva Álvarez Andrés, Íñigo Gredilla-Zubiría.
TEMA 16 POLIMIOSITIS Y DERMATOMIOSITIS................................................................................................92
Autores: David Bernal Bello, Chamaida Plasencia Rodríguez, Eva Álvarez Andrés.
ANEXO .........................................................................................................................................................94
10
Tema 1
Introducción
Autores: David Bernal Bello, H. U. de Fuenlabrada (Fuenlabrada, Madrid). Diego Benavent Núñez, H. U. La Paz (Madrid). Íñigo Gredilla-
Zubiría, H. Quironsalud A Coruña (La Coruña).
13
Manual AMIR · Reumatología
• Artrosis
• Traumatismos
Claro • Artropatía
GRUPO No inflamatorio (hemorrágico Alta
Mononucleares Similar
N
Normal
neuropática
I (mecánico)
en traumas)
(<3.000) al plasma (1,5-2,5)
• Osteonecrosis
• Osteocondritis
• Amiloidosis
• Artritis
inflamatoria
Polimorfo- • AR, LES, EA
GRUPO Inflamatorio
Turbio
nucleares N/↓
Altas
• Gota y
II Amarillo
(3.000-50.000)
(>2,5)
pseudogota
• Algunas sépti-
cas (fúngicas)
Baja ↑
• Artritis
Polimorfo- sépticas
GRUPO Infeccioso Turbio
nucleares ↓
Altas • Algunas
III (MIR) opaco
(>50.000)
(>3) inflamatorias
(Reiter, a/v AR
y gota)
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Tema 1 · Introducción
FACTOR REUMATOIDE (FR) AR 60-90%. AIJ 15%. Sd. Sjögren 20-70%. EMTC 25-60%. Crioglobulinemia 40-100%. LES 15-35%. Sanos 5-20%.
ANTI-CCP AR: S 70-80%, E 98%. Sd. Sjögren 3%. Rupus (LES+AR) 20%.
ANTINUCLEARES LES 98%. LES inducido por fármacos 100%. Hepatitis autoinmune ≈ 100%. Cirrosis biliar primaria ≈ 100%.
(ANA) Sanos 33% (a títulos bajos: 1/40).
ANTI-HISTONAS LES inducido por fármacos 33-95%. LES 50-70%. AR 5-14%. Hepatitis autoinmune 35%.
EMTC. LES 25-47%: se asocia a anti-Sm un 80% de los casos; si no se asocia a anti-Sm implica
ANTI-RNP
menor afectación renal. Raro en AR y en Sd. Sjögren.
Sd. Sjögren 1.º 60-97%. Sd. Sjögren 2.º a AR 10-15%. Lupus cutáneo subagudo 70-90%. Lupus neonatal >90%.
ANTI-RO
LES 10-60%: asociado a anti-La en el 50% de los casos; mayor riesgo de nefritis si no se asocia a anti-La.
Sd. Sjögren 1.º 34-95%. Lupus neonatal 75-90%. LES 6-35%: protector de nefritis en LES
ANTI-LA cuando se asocia a anti-Ro.
ESL 60-90%. ESD 20-30%. Fenómeno de Raynaud 1.º 25%. En la esclerosis sistémica se asocia a
ANTI-CENTRÓMERO hipertensión pulmonar, no fibrosis pulmonar. Asociado a anti-Scl 70 sólo en el 0,52% de los casos.
ANTI-SCL70 ESD 70%. ESL 36%. El más específico de esclerosis sistémica. Se asocia a neumonitis intersticial.
(ANTI-TOPOISOMERASA I)
ANTI-β2 GLICOPROTEÍNA1 SAF 54%. SAF 2.º a LES 35%. LES con trombosis 20-35%.
AR: artritis reumatoide; AIJ: artritis idiopática juvenil; EMTC: enfermedad mixta del tejido conectivo; LES: lupus eritematoso sistémico; ESL: esclerosis sistémica limitada;
ESD: esclerosis sistémica diseminada; SAF: síndrome antifosfolípido.
15
Manual AMIR · Reumatología
- Antifosfolípidos. • LES.
Como el anticoagulante lúpico (provoca el alargamiento B8/DR3/DQW2/C4AQO.
del TTPA) o los anticuerpos anticardiolipina (dan lugar a un • Sjögren primario.
falso positivo en test de sífilis VRDL). Relacionados con el B8/DR3/DRW52.
síndrome antifosfolípido, aumentando el riesgo de trom- • PM/DM.
bosis, abortos de repetición, trombopenia, valvulopatía de B8/DRW52.
Libman-Sachs. No están siempre presentes en el LES ni re-
lacionados con su actividad (MIR). Su valor clínico para el diagnóstico de enfermedades se limita al
- Antineuronales. HLA-B27 y la espondilitis anquilosante.
LES (60%) en títulos altos guardan relación con alteracio-
nes en SNC.
- Antiproteínas P ribosomales. Recuerda...
Asociados a psicosis lúpica.
La artrocentesis y análisis del líquido articular es obligado ante
- Sistema HLA.
toda monoartritis aguda (aunque el diagnóstico parezca evidente).
Sistema de genes localizados en el cromosoma 6 que re-
gulan la expresión de unas glicoproteínas cuya función
principal es la presentación del antígeno a las células res-
ponsables de la respuesta inmune. Tienen herencia codo-
1.1. Diagnóstico diferencial de los trastornos
minante. Pueden ser de clase I (A, B, C), clase II (D), clase
III. Existen ciertas asociaciones con enfermedades reuma-
musculoesqueléticos
tológicas:
• Artritis reumatoide. (Ver figura 1)
DR4 (DR1).
• Artropatía psoriásica con predominio de afectación peri-
férica.
B38.
• Behçet.
B5.
Trastornos musculoesqueléticos
No articular Articular
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Tema 2
Artritis por microcristales
Autores: Eva Álvarez Andrés, H. U. Severo Ochoa (Madrid). David Bernal Bello, H. U. de Fuenlabrada (Fuenlabrada, Madrid). Francisco
Javier Teigell Muñoz, H. Infanta Cristina (Parla, Madrid).
17
Manual AMIR · Reumatología
18
Tema 2 · Artritis por microcristales
Radiología
Aguda: inespecífico; crónica: aumento de partes blandas, cal-
cificaciones punteadas y condrocalcinosis, erosiones óseas en
sacabocados, en los márgenes articulares osteólisis y geodas
(quistes intraóseos yuxtaarticulares).
Ecografía
Los hallazgos ecográficos de gota pueden ser útiles en la detec-
ción temprana y en la monitorización del tratamiento. Entre los
Figura 1. Tofo gotoso. hallazgos más importantes destaca depósito linear hiperecoico
(signo del doble contorno) y aparición de depósitos tofáceos.
Riñón y gota
La hiperuricemia puede ocasionar diversos trastornos renales:
• Nefrolitiasis.
Los pacientes gotosos padecen mayor frecuencia de litiasis
renal por cálculos de ácido úrico. El aumento de excreción
de ácido úrico en la orina –en pacientes que presentan esta
característica– es el factor que influye más directamente en
la aparición de litiasis y tiene correlación con el nivel sérico de
ácido úrico. Los individuos gotosos tienden a padecer en ex-
ceso litiasis cálcicas pues parece que la precipitación inicial de
cristales de ácido úrico podría servir de centro de nucleación
para otros tipos de cristales (MIR).
• Nefropatía gotosa. Figura 2. Cristales de urato monosódico con forma de aguja (recuerda además
Hace referencia a la nefropatía intersticial resultante del que tienen birrefringencia negativa).
depósito de cristales de ácido úrico y urato monosódico en el
parénquima renal, que desencadenan una reacción inflama-
toria con infiltrado mononuclear de células gigantes a cuerpo Tratamiento
extraño que, en casos avanzados, produce fibrosis medular.
Se considera un síntoma tardío de gota grave. Produce insu- Los objetivos terapéuticos de la gota son:
ficiencia renal crónica progresiva de curso lento asociada a • Finalizar la crisis aguda lo más rápido y suavemente posible.
HTA. En la actualidad, gracias al uso de fármacos, es mucho • Prevenir recurrencias de artritis gotosa aguda.
menos frecuente. Se postula que detrás de una nefropatía • Prevenir o revertir las complicaciones de la enfermedad se-
gotosa existe una intoxicación subrepticia por plomo. cundarias a depósito de cristales de ácido úrico en articula-
• Nefropatía aguda por ácido úrico. ciones, riñones y otras localizaciones.
Por lo general sin relación con la gota, es consecuencia de la • Prevenir o revertir las manifestaciones asociadas de la enfer-
precipitación masiva de cristales de ácido úrico en los túbulos medad con efectos nocivos como: obesidad, diabetes melli-
excretores renales, produciendo una insuficiencia renal aguda tus, hipertrigliceridemia e hipertensión arterial.
reversible. Suele deberse a un aporte masivo de ácido úrico
al riñón por hiperproducción aguda del mismo y se asocia a Hiperuricemia asintomática
neplasias hematológicas o tumores, sobre todo a causa de la
destrucción medular masiva provocada por el inicio del tra- En la actualidad, no está indicado el tratamiento de la hipe-
tamiento citotóxico. Puede aparecer asimismo tras ejercicio ruricemia asintomática (MIR). Únicamente se debe incidir en
excesivo, convulsiones o rabdomiolisis. También puede ocu- corregir los problemas asociados como la obesidad, HTA, hiper-
rrir en pacientes gotosos con hiperproducción acusada de colesterolemia y diabetes mellitus (MIR).
ácido úrico. Cursa con oliguria y en ocasiones hematuria. Se La única indicación de tratar la hiperuricemia asintomática es
previene con hidratación abundante, alopurinol o rasburicasa previamente a iniciar un tratamiento citotóxico, para evitar la
(cataboliza el ácido úrico hacia alantoína, más soluble), y al- nefropatía aguda por ácido úrico. Todos los pacientes que van
calinización de la orina. a someterse a dichos tratamientos (independientemente de las
cifras de ácido úrico) reciben profilaxis mediante hidratación,
alopurinol o rasburicasa, y alcalinización de la orina (bicarbo-
Diagnóstico
nato/acetazolamida) para evitar que se depositen los cristales
Clínica de urato.
Monoartritis característica.
Artritis gotosa aguda
Analítica AINEs y/o colchicina (MIR 14, 16; MIR).
Aumento de reactantes de fase aguda y posible leucocitosis. • Antiinflamatorios no esteroideos (AINE).
Hay hiperuricemia en el 95% de gota aguda y en el 100% de Fundamentalmente, la indometacina. Son mejor tolerados
19
Manual AMIR · Reumatología
20
Tema 2 · Artritis por microcristales
(Ver figura 3)
Familiar
Como una artropatía de inicio temprano, entre la tercera y la
Nefrolitiasis quinta décadas de la vida, con afectación poliarticular grave e
Se recomienda la ingesta de agua suficiente para crear un vo- incapacitante. El mecanismo de transmisión se cree que es de
lumen de orina >2 l/día, alcalinizar la orina con bicarbonato tipo autosómico dominante (mutación del gen ANKH).
sódico o acetazolamida, y administrar alopurinol.
Asociada a otras enfermedades
Nefropatía por ácido úrico Representa sólo el 10% de todas las condrocalcinosis, pero
Se necesita hidratación intravenosa intensa y asociación con se debe descartar siempre ante cualquier caso nuevo de con-
furosemida (aumenta el flujo en los túbulos y diluye el ácido drocalcinosis. Entre los procesos metabólicos que estimulan el
úrico), aumento de la alcalinización de la orina y alopurinol. depósito encontramos algunas enfermedades metabólicas o en-
docrinas, como la hipofosfatasia, la hipomagnesemia, la hemo-
cromatosis y el hiperparatiroidismo o la gota tofácea crónica
Recuerda... (MIR). Su importancia radica en que puede ser la primera ma-
Aunque el diagnóstico parezca evidente, si debuta como nifestación de dichas enfermedades. En menor grado, también
monoartritis aguda, se debería realizar artrocentesis (MIR 13, 102). existe asociación con el hipotiroidismo (MIR), la hipercalcemia
hipocalciúrica familiar, el síndrome de Bartter, gota, amiloidosis,
Los cristales tienen forma de aguja y birrefringencia negativa. acromegalia, enfermedad de Wilson y ocronosis.
La presencia de artritis por PPCD en sujetos menores de 50 años
Las bajadas agudas de uricemia precipitan ataques de gota. Por ello debe hacer pensar en las dos últimas situaciones y deberemos
una uricemia normal no descarta la artritis gotosa. Recuerda los diuré- realizar estudios de agregación familiar y solicitar niveles séricos
ticos, los traumatismos y la hospitalización como precipitantes típicos. de calcio, fósforo, magnesio, ferritina, fosfatasa alcalina y hor-
monas tiroideas (MIR).
El AAS a dosis altas de 2 g/día es uricosúrico.
Tratamiento de la gota
Alopurinol, Benzbromarona
Febuxotal Sulfinpizarona,
Probenezid,
Benziodarona
21
Manual AMIR · Reumatología
y los pies (MIR), incluyendo la primera metatarsofalángica Tratamiento (MIR 16, 142)
(pseudopodagra). En el 10% de los casos, se afecta más de
una articulación. En ocasiones, la artritis se acompaña de fe- Aspiración de la articulación y AINE o inyección intraarticular
brícula e incluso fiebre elevada (hasta 40 ºC). Puede aparecer de corticoides. La colchicina puede ser útil como profilaxis en
de forma espontánea o tras los mismos desencadenantes que pacientes con episodios recurrentes. En la forma crónica el tra-
describimos en la gota (hospitalización, cirugía, embarazo...) tamiento es similar al de la artrosis.
(MIR).
• Artropatía crónica (artropatía por pirofosfato). (Ver tabla 3 en la página siguiente)
Constituye el 50% de las formas con manifestaciones, sobre
todo en las mujeres mayores de 65 años. Su semiología es si-
milar a la de la artrosis primaria (diagnóstico diferencial), pero 2.3. Artropatía por hidroxiapatita cálcica
con una distribución simétrica y progresiva, mayor gravedad
y moderada inflamación articular. La localización articular,
salvo para las articulaciones de carga (que se afectan en los
La mayoría de las calcificaciones de partes blandas del orga-
dos casos) es diferente, de forma que la artrosis casi nunca
nismo son producidas por la hidroxiapatita (HA), que constituye
afecta a las articulaciones metacarpofalángicas, muñecas,
el principal mineral del hueso y de los dientes. La mayoría de las
hombros, codos y tobillos. Son frecuentes las contracturas en
calcificaciones de partes blandas son idiopáticas, pero existen
flexión, las deformidades articulares (genu varum o valgum) y
además diversas asociaciones:
la inestabilidad articular. La afectación de las muñecas puede
provocar un síndrome del túnel carpiano por calcificación del • Lesión tisular local.
ligamento triangular del carpo. • Enfermedades del colágeno (esclerodermia, dermatomiositis
infantil y LES).
• Enfermedades metabólicas (hipercalcemia, hiperfosforemia,
Diagnóstico intoxicación por vitamina D, insuficiencia renal crónica, he-
• Analítica. modiálisis y diabetes mellitus).
Leucocitosis y elevación de reactantes de fase aguda. Presen- • Trastornos neurológicos.
cia de cristales de PPCD en líquido sinovial (romboidales con
birrefringencia positiva débil) (MIR).
Manifestaciones clínicas
• Radiografía.
En la mayoría de los pacientes se puede apreciar, mediante La mayoría de las calcificaciones de partes blandas son asinto-
radiografías convencionales, una calcificación lineal muy ca- máticas. Se han descrito:
racterística del cartílago fibroso o hialino (condrocalcinosis), • Periartritis calcificante.
secundaria al depósito de cristales de pirofosfato cálcico (aun- El hombro (manguito de los rotadores, bolsa subacromial
que también se ha encontrado en otras enfermedades) junto o tendón del bíceps) es la localización preferente. Se carac-
a calcificaciones en la sínfisis del pubis, ligamento triangu- teriza por la presencia de calcificaciones en partes blandas,
lar del carpo, o en discos intervertebrales. Suele ser bilateral zonas de inserción tendinosa o bolsas sinoviales. La periartritis
y simétrica (MIR). La artropatía crónica tiene una radiografía calcificante es asintomática o se acompaña de dolor crónico
similar a la de la artrosis. localizado que aumenta al contraer contra resistencia el ten-
• Ecografía. dón afecto. En la radiografía se observa una calcificación oval,
En la ecografía de una condrocalcinosis pueden observarse, redondeada o algodonosa sobre la estructura clínicamente
a nivel articular y del fibrocartílago, hallazgos sugestivos de implicada.
depósito de cristales de pirofosfato cálcico. • Artritis.
Episodio agudo de artritis similar a los provocados por crista-
les de urato monosódico o pirofosfato cálcico.
• Artrosis.
Los cristales de hidroxiapatita se han identificado en el líquido
sinovial de las articulaciones con artrosis, con una frecuencia
que varía entre el 20 y el 60% de los pacientes estudiados.
Su observación se relaciona con la gravedad radiológica de
la artrosis. Se desconoce su origen y sus implicaciones pa-
togénicas, pero se cree que aparecen secundariamente a la
degeneración del cartílago articular.
• Artropatía destructiva.
Forma rara de artropatía rápidamente destructiva relacionada
con el depósito de cristales de hidroxiapatita, que predomina
en mujeres mayores de 60 años. Se localiza en un hombro
(hombro de Milwaukee) o una rodilla, aunque se pueden
afectar varias articulaciones, en cuyo caso es bilateral y simé-
trica. Clínicamente se acompaña de dolor leve o moderado,
Figura 4. Condrocalcinosis. Calcificación del espacio articular femorotibial (bila- rigidez, inestabilidad articular y gran incapacidad funcional.
teral) correspondiente al fibrocartílago del menisco (flechas). Tomada de DTM,
Diagnóstico y Tratamiento Médico. Marbán.
22
Tema 2 · Artritis por microcristales
Mecánico
Inflamatorio Mecánico Mononucleares
Inflamatorio
LÍQUIDO SINOVIAL 24.000 cels.
(Pred. neutrófilos)
Mononucleares Neutros
(Pred. neutrófilos) <1.000 cels. <2.000 cels.
Erosiones Calcificaciones distróficas
RADIOLOGÍA Geodas
Condrocalcinosis simétrica
y metastásicas
Condrocalcinosis
Rodilla
LOCALIZACIÓN 1.ª metatarsofalángica
Muñeca
Rodilla
Cualquiera
MÁS FRECUENTE (Podagra)
Tobillo
Hombro
M.E.
DIAGNÓSTICO Mic. luz polarizada Mic. luz polarizada Alzarina roja Mic. luz polarizada
Wright
Ancianos con artrosis (si Oxalosis 1.ª (<20 años)
EDAD Varón 50 años <50 años pensar en alt. Ancianos Oxalosis 2.ª
MÁS FRECUENTE metabólica o hereditaria) (I. renal terminal)
Asintomático
PRESENTACIÓN Gota aguda
Asintomático (a veces
Artritis aguda
Sinovitis en insuficiencia
CLÍNICA “pseudogota”aguda)
Artp. destructiva
renal terminal
23