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PROYECTO EDITORIAL

TRASTORNOS DEL LENGUAJE

Serie
GUÍAS TÉCNICAS

Director:
Carlos Gallego
Consulte nuestra página web: www.sintesis.com
En ella encontrará el catálogo completo y comentado

Diseño de cubierta: JV Diseño gráfico

© Almudena Zurita

© EDITORIAL SÍNTESIS, S. A.
Vallehermoso, 34. 28015 Madrid
Teléfono: 91 593 20 98
http://www.sintesis.com

ISBN: 978-84-975634-3-7
ISBN: 978-84-975683-2-6
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Impreso en España. Printed in Spain

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penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir,
registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente, por
cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico,
electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia
o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito
de Editorial Síntesis, S. A.
Índice

Prólogo ..................................................................................................................... 9

Capítulo 1. La enfermedad de Parkinson ........................................... 11


1.1. Conociendo la enfermedad de Parkinson ...................... 11
1.1.1. Qué es la enfermedad de Parkinson ....................... 11
1.1.2. Síntomas característicos de la enfermedad de
Parkinson .............................................................................. 12
1.1.3. Desterrando falsos mitos sobre la enfermedad
de Parkinson ........................................................................ 12
1.2. Trastornos de la comunicación, deglución
y cognición en la enfermedad de Parkinson .................. 13
1.2.1. La pérdida de expresión facial: hipomimia ........... 14
1.2.2. La disartria hipocinética ................................................ 14
1.2.3. La disfagia orofaríngea y sus principales
consecuencias ..................................................................... 18
1.2.4. La disgrafía .......................................................................... 20
1.2.5. Las alteraciones cognitivas ........................................... 21
1.3. Datos epidemiológicos .............................................................. 21
1.3.1. Epidemiología general .................................................... 21
1.3.2. Epidemiología de los trastornos del habla ............ 22
1.3.3. Epidemiología de la disfagia orofaríngea ............... 22
1.3.4. Epidemiología de la bradifrenia y demencia
parkinsoniana ..................................................................... 22
6 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Cuadro resumen ...................................................................................... 23


Caso clínico ................................................................................................. 24
Preguntas de autoevaluación ............................................................ 25

Capítulo 2. Evaluación logopédica en la enfermedad


de Parkinson .............................................................................. 27
2.1. Dificultades para el diagnóstico precoz ............................ 27
2.2. Cómo se diagnostica la enfermedad de Parkinson .... 27
2.3. Diagnóstico diferencial de la enfermedad
de Parkinson ...................................................................................... 28
2.4. Escalas neurológicas ..................................................................... 29
2.4.1. Estadios de Hoehn y Yahr ............................................. 29
2.4.2. Escala Unificada-Unified Parkinson’s Disease
Rating Scale (UPDRS) ..................................................... 30
2.5. Aspectos clave de la evaluación logopédica .................. 44
2.5.1. Protocolo de valoración logopédica
de la enfermedad de Parkinson ................................. 45
2.5.2. Exploración de la disartria según Clínica Mayo .... 59
2.5.3. Cuestionario logopédico para la persona afectada
por la enfermedad de Parkinson y su familia ........ 65
2.5.4. Evaluación de la función deglutoria ......................... 71
2.6. Evaluación complementaria .................................................... 73
2.6.1. Análisis acústico de la voz ............................................ 73
2.6.2. Exploración estroboscópica .......................................... 74
2.6.3. Tests cognitivos ................................................................... 75
Cuadro resumen ...................................................................................... 76
Caso clínico ................................................................................................. 76
Preguntas de autoevaluación ............................................................ 89

Capítulo 3. Tratamiento I. Guía para el terapeuta .......................... 93


3.1. Objetivos de la intervención logopédica
en la enfermedad de Parkinson ............................................ 93
3.1.1. En busca de la comunicación integral .................... 94
3.1.2. Hacia una alimentación segura y eficaz ................ 94
3.2. Estrategias y condiciones generales de la intervención
logopédica ....................................................................................... 95
Índice 7

3.2.1. La necesidad de contar con un equipo


interdisciplinar ..................................................................... 95
3.2.2. Factores que favorecen el éxito de la reeducación
logopédica .......................................................................... 96
3.2.3. Duración del tratamiento .............................................. 97
3.3. Las técnicas de rehabilitación logopédica
en la enfermedad de Parkinson ............................................ 98
3.3.1. Técnicas para mejorar la hipomimia ....................... 98
3.3.2. Técnicas para mejorar la voz hipofónica
y la disfonía hipocinética ............................................... 100
3.3.3. Técnicas para mejorar la resonancia vocal ........... 108
3.3.4. Técnicas para la precisión articulatoria
y el ritmo del habla .......................................................... 109
3.3.5. Técnicas prosódicas ......................................................... 113
3.3.6. Técnicas para una deglución eficaz y segura ...... 115
3.3.7. Técnicas para mejorar la escritura ........................... 123
3.3.8. La comunicación aumentativa y alternativa ........ 126
3.4. Consideraciones sobre intervenciones médicas
o psicológicas ................................................................................... 127
3.4.1. Efectos de la medicación antiparkinsoniana ....... 128
3.4.2. El tratamiento quirúrgico en la enfermedad de
Parkinson .............................................................................. 129
3.4.3. La toxina botulínica ......................................................... 130
3.4.4. Los beneficios de la psicoterapia en la enfermedad
de Parkinson ........................................................................ 131
3.4.5. Los beneficios de la musicoterapia
en la enfermedad de Parkinson ................................. 132
Cuadro resumen ...................................................................................... 132
Caso clínico ................................................................................................. 134
Materiales para el tratamiento logopédico ............................... 137
Preguntas de autoevaluación ............................................................ 138

Capítulo 4. Tratamiento II. Guía para el paciente ......................... 141


4.1. El papel de la familia en el tratamiento logopédico
de la enfermedad de Parkinson ............................................ 141
4.2. Objetivos a conseguir ................................................................. 142
8 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

4.3. Ejercicios cotidianos y consejos prácticos para una


comunicación eficaz ..................................................................... 143
4.3.1. Para el paciente ................................................................. 143
4.3.2. Para la familia y cuidadores ......................................... 170
4.4. Ejercicios cotidianos y consejos prácticos para
mejorar la deglución .................................................................... 171
4.4.1. Para el paciente ................................................................. 172
4.4.2. Para la familia y cuidadores ......................................... 175
Cuadro resumen ...................................................................................... 177
Preguntas de autoevaluación ............................................................ 178

Clave de respuestas .......................................................................................... 181

Bibliografía .............................................................................................................. 185


Prólogo

La presente guía técnica tiene como objetivo ser un instru-


mento de consulta ágil y práctico para aquellos estudiantes
y profesionales de la logopedia que traten a personas con la
enfermedad de Parkinson.
Obviamente, dicha guía no puede dar respuesta a todos
y cada uno de los casos particulares, pero sí pretende res-
ponder a la necesidad que hemos tenido los logopedas dedi-
cados a tratar dicha enfermedad, de contar con un texto de
referencia clínica para su tratamiento integral.
Además, se dedica un amplio apartado a los pacientes, en
el que se reúnen aquellos ejercicios logopédicos que deben rea-
lizar a diario, así como una serie de recomendaciones prácticas
al paciente y a su familia para mejorar los problemas de comu-
nicación y deglución que suelen presentar con frecuencia.
Por último, no quiero dejar de agradecer a la Asociación
Parkinson Madrid y a todos y cada uno de los profesionales
que la integran, su inestimable ayuda a lo largo de todos estos
años, siendo para mí un referente de humanidad, entrega y
profesionalidad, y, muy especialmente, a los enfermos de Par-
kinson, por su ejemplo de entereza, valentía y coraje para
seguir adelante a pesar de las dificultades.
La enfermedad
de Parkinson
1

1.1. Conociendo la enfermedad de Parkinson

Aunque la enfermedad de Parkinson (EP) es uno de los cua-


dros neurológicos más frecuentes, hoy en día sigue existien-
do un gran desconocimiento social sobre la enfermedad y su
sintomatología. Si bien la presente guía técnica tiene como
finalidad la exposición de “las técnicas de rehabilitación logo-
pédica en la EP”, no pueden abordarse las dificultades de
comunicación y deglución sin antes conocer en qué consiste
dicha enfermedad y sus consecuencias para la calidad de vida
y bienestar del paciente que la sufre.

1.1.1. Qué es la enfermedad de Parkinson

Es una enfermedad neurodegenerativa del sistema ner-


vioso central (SNC), concretamente del sistema extrapi-
ramidal, por una degeneración de las neuronas dopami-
nérgicas de la sustancia negra y el núcleo estriado que
sintetizan un neurotransmisor específico, la dopamina, en
la zona alta del encéfalo (mesencéfalo) de los ganglios basa-
12 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

les. La función principal de la dopamina es la regulación y


control de los movimientos. Se considera que se han per-
dido hasta un 65% de las neuronas dopaminérgicas cuan-
do los síntomas parkinsonianos comienzan a aparecer. Tie-
ne carácter progresivo, incurable, no mortal, no prevenible
y de etiología aún no totalmente conocida. Actualmente
la causa principal o inicial de la enfermedad sigue siendo
una incógnita aunque se cree que el origen es “multicau-
sal”, es decir, existen factores endógenos o internos de
defensa y factores exógenos o causas externas, que se unen
para que aparezca la enfermedad: genéticos, metabólicos,
ambientales...

1.1.2. Síntomas característicos de la enfermedad


de Parkinson

Clínicamente la EP se caracteriza por manifestar cuatro sín-


tomas frecuentes: el temblor de reposo rítmico e involunta-
rio que tiende a disminuir durante los movimientos volun-
tarios, la rigidez muscular o resistencia a mover pasivamente
una de las extremidades, la bradicinesia o lentitud de movi-
miento tanto voluntario como automático y la alteración de
los reflejos posturales que desencadena trastornos en la mar-
cha y pérdida de equilibrio.

1.1.3. Desterrando falsos mitos sobre la enfermedad


de Parkinson

No es una enfermedad reciente. Ya Hipócrates y Galeno des-


cribieron pacientes con temblor, pero no se conocerá como
tal hasta 1817 cuando el médico inglés, James Parkinson,
publicó su célebre descripción.
No es una enfermedad infrecuente. En España se calcu-
la que hay unos 100.000 pacientes.
Capítulo 1: La enfermedad de Parkinson 13

No es hereditaria en la gran mayoría de los casos. Sólo


hay un pequeño porcentaje de casos en los que varios miem-
bros de una familia estén afectados.
No tienen Parkinson todas las personas que tiemblan; el
temblor parkinsoniano es un tipo especial de temblor que
aparece en reposo y no se debe confundir con otros temblo-
res como el fisiológico, esencial, cerebeloso, etc.
No todas las personas con Parkinson tiemblan, es más,
muchos parkinsonianos no llegan a temblar nunca aunque
tienen otros síntomas más invalidantes que el temblor como
la rigidez y bradicinesia.
No es una enfermedad exclusivamente de personas mayo-
res. Aunque suele comenzar entre los 50 y 70 años, se han
encontrado algunos casos de aparición juvenil incluso en la
segunda o tercera década de vida.
No es contagiosa en absoluto.

1.2. Trastornos de la comunicación, deglución


y cognición en la enfermedad de Parkinson

A menudo los trastornos del habla, la deglución y la cog-


nición que sufren las personas con la EP quedan relegados
a un segundo plano. Paradójicamente, son en numerosas
ocasiones los propios enfermos de Parkinson, sus familia-
res e incluso algunos profesionales de la medicina los que
tienden a dar mayor importancia a las dificultades moto-
ras (trastornos de la marcha, falta de equilibrio, ralentiza-
ción de movimientos...) que a los síntomas del habla y de
la deglución. Sin embargo, no se debe olvidar que el habla
es el pilar fundamental de la comunicación en el ser huma-
no y que su deterioro provoca graves dificultades para la
relación interpersonal, siendo causa de aislamiento social
y motivo de gran sufrimiento. Menos aún se pueden desa-
tender los trastornos de deglución que impiden seguir dis-
frutando de las comidas como fuente de placer, nutrirse
14 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

adecuadamente y que pueden comprometer la seguridad


del propio paciente.

1.2.1. La pérdida de expresión facial: hipomimia

Uno de los síntomas motores más evidentes a la hora de


realizar la observación clínica de un paciente con Parkin-
son es la hipomimia o pérdida evidente de expresión facial.
Dicha inexpresividad es debida a la propia rigidez muscu-
lar y bradicinesia de la enfermedad, que puede localizarse
en los músculos faciales, principalmente en el músculo fron-
tal, maseteros, mentoniano y orbicular de los ojos y labios.
Se describe como semblante rígido, con mejillas hundidas
y parpadeo de los ojos reducido, dando lugar a una mira-
da fija.
El grado máximo de bradicinesia es la acinesia o inmo-
vilidad completa. En fases avanzadas, puede aparecer una
“congelación” facial, que en ocasiones puede dar lugar a que
los ojos se cierren fuertemente durante largo tiempo.
No es un síntoma que pase desapercibido para el pro-
pio paciente, el cual refiere a menudo lo mucho que le ha
cambiado la cara, que al mirarse al espejo no se reconoce a
sí mismo, que tiene “cara de póquer” o que su cara parece
una máscara.
Una consecuencia directa de la hipomimia es que da lugar
a errores de interpretación por parte del interlocutor, como
pensar que el parkinsoniano está enfadado, triste, o que tie-
ne falta de interés.

1.2.2. La disartria hipocinética

La EP se caracteriza por presentar disartria hipocinética.


Concretamente, la disartria hipocinética es un trastorno de
la expresión verbal causado por una alteración en el control
Capítulo 1: La enfermedad de Parkinson 15

muscular de los mecanismos motores del habla. Se descri-


be como habla lenta, débil y monótona, comprendiendo dis-
funciones motoras en la respiración, fonación, resonancia,
articulación y prosodia debidas a daños en el SNC. La disar-
tria hipocinética en los enfermos de Parkinson es la mani-
festación de todos estos componentes alterados. El grado
de alteración de cada componente varía de un paciente a
otro, aun encontrándose en el mismo estadio de afectación.
El trastorno del habla es independiente de la progresión de
la enfermedad, encontrando a parkinsonianos con disartrias
graves en los primeros estadios y a la inversa, pacientes en
estadios más avanzados con disartria leve. Salvo estas pecu-
liaridades, en términos generales, los trastornos de comu-
nicación tenderán a agravarse con la evolución de la enfer-
medad.

A) Alteración en la función respiratoria

El aparato respiratorio juega un papel clave en la pro-


ducción de la voz, de tal manera que sin una corriente aérea
suficiente no se pueden emitir sonidos.
Una vez más la propia rigidez muscular en la pared torá-
cica, la bradicinesia, la incoordinación de los movimientos
ventilatorios y la típica postura en flexión del tronco, tan
característica de los parkinsonianos, son los causantes de que
la respiración sea superficial y poco funcional.
En la exploración funcional de la respiración se obser-
va una disminución de la capacidad vital y una deficiente
dosificación de la salida del aire durante el habla, dando
lugar a que el aire se pierda antes de comenzar a hablar, a
mensajes inacabados e incluso a una “disnea de ejercicio”
al hablar. Esta disfunción también afecta a la eficacia de
un mecanismo de defensa como es la tos, comprometien-
do la seguridad del individuo ante un probable atraganta-
miento.
16 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

B) La voz hipofónica y la disfonía hipocinética

Debido a las manifestaciones parkinsonianas en la fun-


ción respiratoria, la presión subglótica resulta insuficiente,
por lo que el nivel de intensidad vocal suele estar reducido
(voz hipofónica) tendiendo a desvanecerse al final de las
oraciones. En estadios más avanzados, la voz puede vol-
verse completamente inaudible, siendo un gran obstáculo
para la comunicación eficaz y llegando a frustrar tanto al
propio paciente como al que le escucha.
La disfonía hipocinética característica del Parkinson es la
consecuencia de la rigidez muscular de los pliegues vocales,
que pierden elasticidad y disminuyen su capacidad de tensión
presentando una aducción incompleta en la línea media del
cuello con escape aéreo. A pesar de que muchos observado-
res perciben la voz parkinsoniana como grave, la realidad es
que suelen fonar y hablar con una frecuencia fundamental
ligeramente aguda (sobre todo los hombres) presentando
valores altos de jitter; esta percepción subjetiva se debe a las
características psicoacústicas de voz ronca y aérea. Asimis-
mo, muestran dificultades para variar la frecuencia e intensi-
dad al hablar percibiéndose la voz como monótona.
Resumiendo, la voz parkinsoniana se caracteriza por ser
débil, ronca (mayor cantidad de ruido que de armónicos),
monótona, temblorosa y aérea en sus primeras fases, mien-
tras que en fases posteriores puede llegar a la afonía total.

C) El trastorno articulatorio

Los efectos disártricos en la articulación son también muy


notables. Aunque no existe un solo patrón de alteraciones arti-
culatorias, aparece como factor común la falta de agilidad, pre-
cisión, fuerza y extensión en los movimientos de los órganos
articulatorios (labios, lengua, mandíbula, velo del paladar) oca-
sionando una articulación rápida, atropellada e imprecisa.
Capítulo 1: La enfermedad de Parkinson 17

Los principales síntomas motores de los órganos articu-


latorios del habla son:
Los efectos de la rigidez, bradicinesia e incoordinación
muscular comprometen la extensión del músculo orbicular
de los labios siendo su movimiento lento y asimétrico.
El movimiento del maxilar inferior es de extensión reduci-
da, lento y en ocasiones aparece temblor mandibular de reposo.
También existe limitación en la extensión y velocidad del
movimiento de la lengua debido a la rigidez y bradicinesia,
pudiendo estar presente el temblor de reposo.
Estas alteraciones musculares ocasionan la omisión de
sonidos e incluso palabras al final de la oración que se hacen
ininteligibles e imperceptibles dando la sensación de que
hablan arrastrando sílabas, palabras y hasta frases enteras
que recuerdan al farfulleo. La articulación de los sonidos
labiales y linguales está empobrecida y la dislalia más fre-
cuente es el rotacismo y la imprecisión articulatoria de los
sinfones br, pr, tr, dr, gr, cr, fr, bl, pl, gl, cl, y fl.

D) El trastorno de la resonancia

Aunque con menos frecuencia que el resto de alteracio-


nes del habla, en casos aislados, puede detectarse una hiper-
nasalidad en la voz parkinsoniana. La causa principal es la
incompetencia en la contracción y elevación eficaz del velo
del paladar, que al no cerrar por completo la rinofaringe, per-
mite cierto escape de aire hacia las fosas nasales en los soni-
dos orales. Más tarde se verá la implicación que tiene esta
alteración muscular en la seguridad de la deglución.

E) La disprosodia

La prosodia es la melodía del lenguaje, la combinación


de la entonación, acentuación, ritmo del habla y duración de
los sonidos y las pausas.
18 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

La disprosodia de los pacientes parkinsonianos se des-


cribe como un habla monótona, carente de las inflexiones
características de la curva melódica, con alteración en la acen-
tuación y dificultad para imitar enfáticamente patrones ento-
nativos.
El ritmo del habla suele ser muy variable, pasando de un
ritmo muy lento (bradilalia) a un ritmo excesivamente rápi-
do que suele coincidir con el final de frase, pues es un inten-
to por sacar las palabras antes de agotar todo el aire. Es habi-
tual la falta de habilidad para mover rápidamente los órganos
articulatorios entre dos puntos alternos y la alternancia de
sílabas durante una repetición rápida (habilidad diadococi-
nética) congelándose con frecuencia y repitiendo la sílaba
anterior.
Ocasionalmente, aparece una repetición incontrolada de
sílabas iniciales de palabra e incluso de palabras completas
(palilalia) que se asemejan al tartamudeo.
Algunos enfermos de Parkinson suelen prescindir de
las pausas entre palabras sustituyéndolas por “balbuceos”
de baja intensidad, dando la impresión al oyente de un
habla ininterrumpida.
La suma de la voz débil, ronca, la imprecisión articulato-
ria y la alteración del ritmo del habla desencadenan en algu-
nos pacientes un habla ininteligible semejante al murmullo.

1.2.3. La disfagia orofaríngea y sus principales


consecuencias

Por definición, la disfagia es la sensación de adherencia u


obstrucción al paso de los alimentos a través de la boca, farin-
ge o esófago.
La disfagia parkinsoniana tiene características orofarín-
geas, es decir, las fases afectadas de la deglución, en mayor
o menor medida, son la fase oral y faríngea más que la fase
esofágica. De nuevo son los síntomas parkinsonianos de rigi-
Capítulo 1: La enfermedad de Parkinson 19

dez, bradicinesia y temblor los que pueden afectar a la mus-


culatura labial, lingual, mandibular, velar, faríngea y larín-
gea ocasionando estos trastornos deglutorios. Las principa-
les alteraciones deglutorias son esfínter labial incompetente,
motilidad lingual lenta, motilidad faríngea lenta, retraso o
incluso ausencia en el disparo del reflejo deglutorio y retra-
so en la elevación de la laringe al deglutir.
Los enfermos de Parkinson pueden presentar pérdida
del contenido oral, déficit de propulsión del bolo alimenti-
cio dentro de la cavidad oral, retraso en el tiempo de inicio
de la deglución o presencia de aspiraciones broncopulmo-
nares.
Otro síntoma disfágico, que tan molesto y peligroso resul-
ta, es la regurgitación nasal de los alimentos, causado por el
cierre incompleto de la nasofaringe al deglutir.
Además hay una característica típica de la disfagia en
la EP que es la ingesta compulsiva de los alimentos y la ten-
dencia a morderse repetidamente por la falta de control
muscular.
Merece una mención especial la sialorrea o exceso de
salivación en la boca, por ser un obstáculo más a la pro-
ducción de habla y resultar socialmente muy embarazoso.
Se acepta que la acumulación de saliva en la cavidad oral
no es debida a una mayor secreción de ésta, sino a que el
reflejo automático de deglución está disminuido, hasta el
punto de acumularse tanta saliva en la boca que puede lle-
gar a su caída.
Lógicamente, los trastornos de deglución son más fre-
cuentes conforme avanza la enfermedad, pero las explora-
ciones con videofluoroscopia están demostrando importan-
tes alteraciones en más de la mitad de los enfermos de
Parkinson ya en estadios iniciales de la enfermedad.
No se puede olvidar que las consecuencias de la disfagia
son muchas y muy invalidantes: puede causar graves pro-
blemas para la relación social y familiar debido a que el
paciente tiende a aislarse durante las comidas y evita acudir
20 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

a reuniones familiares para no tener que comer en público;


repercute negativamente en la eficacia de la deglución pro-
vocando signos de malnutrición y deshidratación, y la con-
secuencia más grave de todas, la aparición de aspiraciones
broncopulmonares, que a menudo desencadenan neumonías
aspirativas siendo éstas unas de las primeras causas de mor-
talidad de los enfermos de Parkinson.

1.2.4. La disgrafía

Uno de los síntomas diagnósticos que en muchas ocasiones


alerta sobre la aparición de la enfermedad de Parkinson es
la alteración de la escritura.
Las dificultades de la escritura se deben principalmen-
te al temblor de reposo y a la rigidez muscular en la articu-
lación de la muñeca, aunque también contribuyen a ellas
otros trastornos de coordinación motora, la pérdida de con-
trol de motricidad fina y, en estadios más avanzados de la
enfermedad, los posibles déficits cognitivos y de orientación
visuoespacial.
Las personas con Parkinson tienden a escribir con una
letra excesivamente pequeña o micrográfica; comienzan bien
al principio de la tarea pero tienden a reducir el tamaño de
los grafemas progresivamente hasta en ocasiones llegar a un
tamaño minúsculo, completamente ilegible, que recuerda a
un punto. La escritura puede estar alterada no sólo en el
tamaño sino también en la forma de sus caracteres que son
irregulares, temblorosos y con cierta tendencia a precipitar-
se hacia el final de la página.
Si hay déficits cognitivos, puede omitir letras dentro de
la palabra, palabras en la frase e incluso el efecto contrario,
añadir letras o palabras a la oración.
Al igual que otros síntomas parkinsonianos el grado de
alteración en la escritura oscila en intensidad según la dosis
de medicación, el estado emocional, la fatiga...
Capítulo 1: La enfermedad de Parkinson 21

1.2.5. Las alteraciones cognitivas


Las alteraciones de las funciones mentales básicas en la EP
varían en intensidad y gravedad de unos pacientes a otros.
Los déficits cognitivos típicos son algunas alteraciones de
origen “subcortical” como la alteración de la memoria de
trabajo verbal y espacial, los trastornos visuoespaciales, las
perseveraciones de tipo “frontal” y la lentificación gene-
ral de sus funciones mentales (bradifrenia); es como si su
mente funcionara a cámara lenta aumentando el tiempo
de reacción ante los diferentes estímulos. La bradifrenia
sería el equivalente psíquico de la bradicinesia o lentitud
de movimiento y de la bradilalia o lentitud del ritmo de
habla.
Algunos enfermos de Pakinson tienen problemas en el
acceso a su memoria de tal manera que suelen quejarse fre-
cuentemente de no acordarse de las palabras a pesar de tener-
las en “la punta de la lengua” (anomia).

1.3. Datos epidemiológicos

La EP es una de las enfermedades neurológicas más fre-


cuentes después de las afecciones cerebro-vasculares y de las
epilepsias y es la más común dentro de los trastornos de movi-
miento.

1.3.1. Epidemiología general

La EP afecta al 0,3% de la población general y al 1,7% de


las personas de edad avanzada. Se estima que en España cer-
ca de 100.000 personas tienen Parkinson. Es menos frecuente
en jóvenes aunque existe un 10% de enfermos que son meno-
res de 40 años. Sólo el 4% de los casos totales de Parkinson
corresponde a jóvenes menores de 21 años. Afecta por igual
a ambos sexos, aunque la mayoría de los estudios señala un
22 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

ligero predominio masculino, y se da en todas las razas y


niveles socioeconómicos.

1.3.2. Epidemiología de los trastornos del habla


La mayor parte de los estudios describen que del 60 al 80%
de los pacientes con EP presentan algún tipo de trastorno
del habla refiriéndose a alguna alteración a nivel laríngeo,
articulatorio, de resonancia o prosodia.

1.3.3. Epidemiología de la disfagia orofaríngea


Al menos el 50% de los enfermos de Parkinson padece dis-
fagia. En estudios recientes se ha precisado qué alteraciones
digestivas son más frecuentes en la EP que en el resto de la
población o específicas de ella. Edwards y sus colaboradores
evaluaron, mediante un cuestionario específico para detec-
tar síntomas de disfunción gastrointestinal, a 98 pacientes con
EP sin problemas cognitivos, 79 de ellos bajo medicación
dopaminérgica y 19 sin ella y a un grupo de 50 esposos y espo-
sas de los pacientes, utilizado como grupo de control. Los
resultados pusieron de manifiesto que las alteraciones diges-
tivas dadas en los sujetos con EP son con frecuencia signifi-
cativamente mayores que en los sujetos control, encontran-
do que un 52,1% de los EP versus un 6% de los controles
presentan disfagia y un 70,2% de los EP versus el 6% de los
controles tienen salivación anormal.

1.3.4. Epidemiología de la bradifrenia y demencia


parkinsoniana
La bradifrenia es bastante frecuente (60%) aunque muy
variable en intensidad. La demencia subcortical (tipo no-Alz-
heimer) puede ocurrir en un 20-30% de los casos y la corti-
cal (tipo Alzheimer) en el 10% de los casos.
Capítulo 1: La enfermedad de Parkinson 23

Cuadro resumen

Alteraciones
Manifestaciones Consecuencias
de la EP

Hipomimia o • Semblante rígido. • Aparente tristeza o


pérdida de la • Mejillas hundidas. enfado.
expresión facial • Mirada fija. • Errores de interpre-
• Congelación facial. tación por parte del
interlocutor.

Disartria hipo- • Alteración de la res- • Voz hipofónica.


cinética piración. • Voz ronca y aérea.
• Disfonía hipocinética. • Ar ticulación rápida,
• Trastorno ar ticula - imprecisa y atrope-
torio. llada.
• Trastorno de la re- • Hipernasalidad.
sonancia. • Habla monótona e
• Disprosodia. ininteligible semejan-
te al murmullo.

Disfagia orofa- • Esfínter labial incom- • Malnutrición.


ríngea petente. • Deshidratación.
• Motilidad lingual lenta. • Obstrucción respira-
• Motilidad faríngea len- toria.
ta. • Aspiraciones.
• Retraso o ausencia • Neumonía.
del reflejo degluto- • Mortalidad.
rio. • Sialorrea y babeo.
• Retraso en la eleva-
ción laríngea.

„‚
24 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Cuadro resumen (continuación)

Alteraciones
Manifestaciones Consecuencias
de la EP

Disgrafía • Temblor de reposo. • Micrografía


• Rigidez muscular de la • Letra irregular y tem-
articulación de la mu- blorosa
ñeca. • Omisión de letras y
• Pérdida de control de palabras
motricidad fina.

Alter aciones • Bradifrenia. • Alteración de la me-


cognoscitivas • Alteración “subcorti- moria de trabajo
cal”. • Perseveraciones tipo
“frontal”
• Trastornos visuoes-
paciales
• Aumento del tiempo
de reacción

Caso clínico

Mujer de 69 años de edad sin antecedentes familiares de interés.


Diagnosticada de enfermedad de Parkinson de inicio asimétrico
en el lado derecho desde el año 1993. Hace dos años comenzó
con un leve cuadro disártrico que ha ido empeorando de forma
progresiva hasta tal punto que en la actualidad queda compro-
metida gravemente la inteligibilidad del habla. La paciente refiere
que estas dificultades de comunicación son causa de numerosos
conflictos familiares, debido a que su entorno la culpabiliza de no
esforzarse lo suficiente para hablar bien. En la exploración física
Capítulo 1: La enfermedad de Parkinson 25

destaca facies hipomímica y frecuente disnea. Se alterna una nor-


mal pronunciación con períodos de lenguaje farfullante entre dien-
tes, intensidad de la voz marcadamente hipofónica e inaudible en
los finales de oración, voz aérea y disfónica, habla disártrica con
dificultad al pronunciar determinadas palabras y taquifemia. No
deterioro intelectual. También se observa torpeza para los movi-
mientos finos de las manos y en los últimos meses ha apreciado la
aparición de temblor de reposo en rueda dentada en miembro
superior derecho. La paciente describe que inicialmente aparece
al escribir una sensación de tensión y dolor en el borde cubital lle-
gando a interferir al escribir en el ordenador y en otras activida-
des que intenta realizar con esa mano; la letra es micrográfica, tem-
blorosa y lenta en su ejecución. Presenta sialorrea con tendencia al
babeo frecuente, disfagia para líquidos y sólidos con frecuentes aspi-
raciones y sensación de alimento encallado en la garganta. En mar-
zo de 1999 fue ingresada por neumonía aspirativa por atraganta-
miento con bolo de consistencia líquida; ante la imposibilidad de
toser su hija le realizó la maniobra de Heimlich. Tiene tendencia al
aislamiento social durante las comidas debido a que, en la fase pre-
paratoria o previa a la deglución, derrama con frecuencia los ali-
mentos por la presencia de temblor y rigidez muscular severa, con
el agravante de que tarda demasiado en comer. Desde hace cinco
años sufre caídas frecuentes con alteraciones de la marcha y debi-
lidad de las piernas; según la paciente, cuando comienza a caminar
es como si se le quedaran pegados los pies al suelo.

Preguntas de autoevaluación

1. ¿Cuáles son las características de la voz parkinsoniana?


a) Voz fuerte. n
b) Voz metálica. n
c) Voz ronca y tensa. n
26 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

d) Voz débil, ronca, aérea y monótona. n


e) Voz soplada. n

2. ¿Cuáles son las causas de la disfagia orofaríngea en la enfer-


medad de Parkinson?
a) Alteraciones a nivel esofágico. n
b) Hernia de hiato. n
c) Falta de piezas dentarias. n
d) Falta de apetito. n
e) Afectación de la musculatura periférica de la deglución. n

3. Las consecuencias más graves de la disfagia orofaríngea son:


a) Malnutrición, deshidratación y neumonías aspirativas. n
b) Tiene que modificar su dieta. n
c) Le cuesta tragar. n
d) Tarda más tiempo en comer. n
e) Pierde el apetito. n

4. La letra del parkinsoniano suele ser:


a) Grande e irregular. n
b) Grande y temblorosa. n
c) Micrográfica, irregular y temblorosa. n
d) Pequeña y regular. n
e) Desigual pero legible. n
Evaluación logopédica
en la enfermedad
de Parkinson
2

2.1. Dificultades para el diagnóstico precoz

Inicialmente, la EP resulta difícil de diagnosticar; los síntomas


típicos (temblor, rigidez, bradicinesia) no siempre aparecen
en la fase incipiente y, en cambio, se presentan otros síntomas
inespecíficos como cansancio, dolores articulares, depresión
y dificultades en la escritura que, en principio, no hacen pen-
sar que se trate de dicha enfermedad.
Tras acudir a no pocos especialistas y descartar otras
enfermedades como el reúma, estrés, procesos tumorales,
trombosis o derrames, será finalmente la buena respuesta
del paciente a la levodopa, y la propia evolución de la sinto-
matología, lo que confirme el diagnóstico de la EP.

2.2. Cómo se diagnostica la enfermedad


de Parkinson

No existen exploraciones específicas para diagnosticar la EP,


ni su diagnóstico requiere necesariamente la realización de
pruebas complementarias como la RMN, TAC, SPECT o
28 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

PET. Por lo general, en dichas pruebas no aparecen signos


anormales significativos en el inicio de la enfermedad, aun-
que pueden realizarse para descartar otros procesos que pue-
den confundir o superponerse al principal, como tumores
cerebrales, trombosis o derrames cerebrales.
El diagnóstico se basa en la exploración neurológica, con-
sistente en el análisis de los datos aportados por el paciente
y su familia en la anamnesis, en la exploración física y sobre
todo en la observación visual: cómo es la postura del pacien-
te, la expresión facial, el parpadeo, la forma de caminar, la
presencia de temblor, la intensidad del habla...

2.3. Diagnóstico diferencial de la enfermedad


de Parkinson

Hay situaciones clínicas muy parecidas a la EP típica o idio-


pática, aunque se diferencian de ésta en algunos síntomas
y en su evolución; son los llamados parkinsonismos secun-
darios y los parkinsonismos-plus o parkinsonismos atípi-
cos.
Los parkinsonismos secundarios están inducidos por fár-
macos, traumas, procesos vasculares, tóxicos o infecciones y
los otros procesos neurodegenerativos, denominados par-
kinsonismos-plus o parkinsonismos atípicos, como la Pará-
lisis Supranuclear Progresiva, la Atrofia Multisistémica o la
Degeneración Corticobasal, producen síntomas similares a
la EP al interferir con la producción o trasmisión dopami-
nérgica.
Según Pascual-Sedano y Kulisevsky, a pesar de la dificul-
tad para diagnosticar la EP, existen algunos hechos que ayu-
dan a diferenciar la EP idiopática de otros parkinsonismos:

1. La EP suele empezar a manifestarse con síntomas uni-


laterales, mientras que los parkinsonismos secunda-
rios suelen tener síntomas bilaterales.
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 29

2. El temblor de reposo suele indicar una EP, mientras


que en otros parkinsonismos raramente aparece, pre-
dominando la acinesia intensa.
3. La evolución es más rápida en los parkinsonismos
que en el Parkinson típico, produciendo mayor inva-
lidez.
4. Una prueba diagnóstica importante es la respuesta a
la levodopa. Los síndromes conocidos como Parkin-
son plus se diferencian de la EP en la ausencia de res-
puesta a la levodopa o en que respondiendo a la levo-
dopa, dicha respuesta desaparece según progresa la
enfermedad.
5. Los bloqueos motores que aparecen en fases tardías de
la EP, en menos de la mitad de los pacientes, aparecen
precozmente en la Parálisis Supranuclear Progresiva.

2.4. Escalas neurológicas

Cuando el paciente acude a visitar al neurólogo, éste suele


hacerle una serie de exploraciones rutinarias mediante deter-
minadas escalas neurológicas, para precisar la severidad y
progresión de la enfermedad. De entre todas las escalas neu-
rológicas en uso (Columbia University Rating Scale, escala
de la marcha para la EP, escala de valoración para la EP y
Short Parkinson’s Evaluation Scale (SPES)), destacan por
su utilidad y sencillez los estadios de Hoehn y Yahr y la Esca-
la Unificada (UPDRS).

2.4.1. Estadios de Hoehn y Yahr

Los estadios de Hoehn y Yahr son una de las escalas más uti-
lizadas por su simplicidad, aunque no recoge lo que el enfer-
mo de Parkinson puede o no puede hacer, siendo esto lo más
importante para el paciente y su médico.
30 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

– Estadio 0: Normal.
– Estadio I: Afectación unilateral.
– Estadio II: Afectación bilateral, equilibrio normal.
– Estadio III: Afectación bilateral con afectación del
equilibrio.
– Estadio IV: Aumento del grado de dependencia. No
puede vivir solo sin ayuda.
– Estadio V: Severamente afectado. En silla de ruedas
o cama.

2.4.2. Escala Unificada-Unified Parkinson’s Disease Rating


Scale (UPDRS)
Ésta es la escala validada más utilizada y considerada la mejor
aproximación al estado clínico real del paciente. Es una cla-
sificación que sigue el curso longitudinal de la EP, evaluan-
do a través de una entrevista las siguientes secciones:

1. Estado mental, conducta y humor.


2. Actividades de la vida diaria (AVD).
3. Sección motora.
4. Complicaciones del tratamiento.

La cantidad total de puntos es 199, donde 199 represen-


tan una incapacidad total y 0 indica ninguna incapacidad.

Escala Unificada (UPDRS)

1. Estado mental, comportamiento y estado de ánimo

– Alteración del intelecto:


n 0 Nula.
n 1 Leve. Falta de memoria evidente con recuerdo par-
cial de los acontecimientos, sin otras dificultades

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 31

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

n 2 Pérdida moderada de memoria con desorientación


y dificultad moderada para la resolución de proble-
mas complejos. Alteración funcional discreta, pero
evidente, con necesidad de recordarle ocasional-
mente las cosas.
n 3 Pérdida grave de memoria con desorientación tem-
poral y con frecuencia espacial. La capacidad para
resolver problemas está muy alterada.
n 4 Pérdida grave de memoria conservando solamente
la orientación personal. Incapacidad para elaborar
juicios o resolver problemas. Requiere mucha ayuda
para mantener el cuidado personal. No se puede
quedar solo.

– Trastorno del pensamiento (por demencia o intoxicación


por fármacos):
n 0 No hay.
n 1 Ensueños vívidos.
n 2 Alucinaciones “benignas”, conservando la capacidad
de discernir.
n 3 Alucinaciones o delirios de ocasionales a frecuentes,
sin capacidad de discernir. Pueden interferir con las
actividades diarias.
n 4 Alucinaciones, delirios persistentes o psicosis florida.
Incapaz de cuidar de sí mismo.

– Depresión:
n 0 No hay.
n 1 Períodos de tristeza o sentimientos de culpa mayo-
res de lo normal, aunque nunca mantenidos duran-
te días o semanas.
n 2 Depresión mantenida (una semana o más).

„‚
32 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

n 3 Depresión mantenida con síntomas vegetativos (insom-


nio, anorexia, pérdida de peso, pérdida de interés).
n 4 Depresión mantenida con síntomas vegetativos y
pensamientos o intento de suicidio.

– Motivación-Iniciativa:
n 0 Normal.
n 1 Menos pujante de lo habitual, más pasivo.
n 2 Pérdida de iniciativa o interés en cuanto a activida-
des opcionales (no rutinarias).
n 3 Pérdida de iniciativa o interés en las actividades de
cada día (rutinarias).
n 4 Aislado, apartado, pérdida total de la motivación.

2. Actividades de la vida diaria

Determinar en ON y en OFF:

– Lenguaje:
n 0 Normal.
n 1 Discretamente alterado. No hay dificultad para enten-
derle.
n 2 Moderadamente alterado. A veces hay que pedirle
que repita.
n 3 Muy alterado. Hay que pedirle con frecuencia que
repita.
n 4 Ininteligible la mayor parte del tiempo.

– Salivación:
n 0 Normal.
n 1 Discreto exceso de saliva en la boca, pero evidente,
puede haber babeo durante la noche.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 33

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

n 2 Moderado exceso de saliva, puede haber mínimo


babeo.
n 3 Marcado exceso de saliva con cierto grado de ba-
beo.
n 4 Marcado babeo; requiere constantemente gasa o
pañuelo.

– Deglución:
n 0 Normal.
n 1 Rara vez se atraganta.
n 2 Se atraganta ocasionalmente.
n 3 Requiere dieta blanda.
n 4 Requiere alimentación por sonda nasogástrica o gas-
trostomía.

– Escritura:
n 0 Normal.
n 1 Discretamente lenta o pequeña.
n 2 Moderadamente lenta o pequeña; todas las palabras
son legibles.
n 3 Muy alterada, no son legibles todas las palabras.
n 4 La mayoría de las palabras son ilegibles.

– Cortar alimentos y manejar cubiertos:


n 0 Normal.
n 1 Algo lento y torpe pero no necesita ayuda.
n 2 Puede cortar la mayoría de los alimentos aunque con
torpeza y lentitud; necesita cierta ayuda.
n 3 Le tienen que cortar los alimentos pero puede ali-
mentarse, aunque con lentitud.
n 4 Necesita ser alimentado.

„‚
34 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

– Vestido:
n 0 Normal.
n 1 Algo lento pero no requiere ayuda.
n 2 Requiere ayuda en ocasiones para abotonarse o
introducir los brazos por las mangas.
n 3 Requiere bastante ayuda pero puede hacer algunas
cosas solo.
n 4 Incapacitado.

– Higiene:
n 0 Normal.
n 1 Lento pero sin ayuda.
n 2 Necesita ayuda para ducharse o bañarse, o es muy
lento en las actividades higiénicas.
n 3 Requiere ayuda para lavarse, cepillarse los dientes,
peinarse, ir al baño.
n 4 Sonda de Foley u otras ayudas mecánicas.

– Dar vueltas en la cama y ajustar la ropa de la cama:


n 0 Normal.
n 1 Algo lento y torpe pero no necesita ayuda.
n 2 Puede volverse solo o ajustar las sábanas pero con
gran dificultad.
n 3 Puede iniciar la acción pero no puede volverse o
ajustar las sábanas solo.
n 4 Incapacitado.

– Caídas. Sin relación con el fenómeno de “congelación”:


n 0 Ninguna.
n 1 Rara vez.
n 2 Se cae ocasionalmente.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 35

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

n 3 Se cae un promedio de una vez al día.


n 4 Se cae más de una vez al día.

– “Congelación” al caminar (freezing):


n 0 No hay.
n 1 Rara vez aparece congelación al caminar aunque pue-
de haber titubeo al inicio.
n 2 Congelación ocasional al caminar.
n 3 Congelación frecuente llegando a veces a la caída.
n 4 Caídas frecuentes por congelación.

– Caminar:
n 0 Normal.
n 1 Leve dificultad. Puede no balancear los brazos o ten-
der a arrastrar las piernas.
n 2 Dificultad moderada pero requiere poca o ninguna
ayuda.
n 3 Trastorno grave de la marcha que requiere ayuda.
n 4 No puede caminar ni con ayuda.

– Temblor:
n 0 Ausente.
n 1 Discreto; presente infrecuentemente. No resulta
molesto para el paciente.
n 2 Moderado, molesto para el paciente.
n 3 Intenso, interfiere con muchas actividades.
n 4 Marcado, interfiere con la mayoría de las actividades.

– Síntomas sensoriales relacionados con la EP:


n 0 Ninguno.
n 1 Ocasionalmente tiene entumecimiento, hormigueo
o dolor discreto.
„‚
36 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

n 2 Con frecuencia tiene entumecimiento, hormigueo o


dolor discreto, pero no resulta penoso.
n 3 Frecuentes sensaciones dolorosas.
n 4 Dolor extremo.

3. Exploración de aspectos motores

– Lenguaje:
n 0 Normal.
n 1 Pérdida discreta de expresión, dicción y/o volumen.
n 2 Monótono, farfullado, pero comprensible; modera-
damente alterado.
n 3 Muy alterado; difícil de comprender.
n 4 Ininteligible.

– Expresión facial:
n 0 Normal.
n 1 Mínima hipomimia, podría ser una cara inexpresiva
normal.
n 2 Disminución discreta de la expresión facial pero cla-
ramente anormal.
n 3 Hipomimia moderada, labios separados gran parte
del tiempo.
n 4 Cara “de máscara” o expresión fija con pérdida acu-
sada o completa de la expresión facial; labios sepa-
rados más de 6 mm.

– Temblor de reposo en MMSS:


n 0 Ausente.
n 1 Discreto e infrecuentemente presente.
n 2 Discreto en amplitud y persistente, o de amplitud
moderada pero presente sólo de forma intermitente.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 37

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

n 3 De amplitud moderada y presente la mayor parte


del tiempo.
n 4 De gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo.

– Temblor de reposo en MMII:


n 0 Ausente.
n 1 Discreto e infrecuentemente presente.
n 2 Discreto en amplitud y persistente, o de amplitud
moderada pero presente sólo de forma intermitente.
n 3 De amplitud moderada y presente la mayor parte
del tiempo.
n 4 De gran amplitud y presente la mayor parte del tiempo.

– Temblor de acción o postural de las manos:


n 0
Ausente.
n 1
Leve, presente con la acción.
n 2
De amplitud moderada, presente con la acción.
n 3
De amplitud moderada tanto al mantener la postu-
ra en el aire como con la acción.
n 4 De gran amplitud, interfiere en la alimentación.

– Rigidez axial (valorada según el movimiento pasivo de las


grandes articulaciones con el paciente sentado y relajado):
n 0 Ausente.
n 1 Discreta o detectable solamente cuando se activa
por movimientos en espejo o de otro tipo.
n 2 Discreta a moderada.
n 3 Intensa pero consigue con facilidad el movimiento
en toda su amplitud.
n 4 Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con
dificultad.

„‚
38 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

– Rigidez en MMSS (valorada según el movimiento pasivo de


las grandes articulaciones con el paciente sentado y relaja-
do. No se considera la rigidez “en rueda dentada”):
n 0 Ausente.
n 1 Discreta o detectable solamente cuando se activa
por movimientos en espejo o de otro tipo.
n 2 Discreta a moderada.
n 3 Intensa pero se consigue con facilidad el movimien-
to en toda su amplitud.
n 4 Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con
dificultad.

– Rigidez en MMII (valorada según el movimiento pasivo de


las grandes articulaciones con el paciente sentado y relaja-
do. No se considera la rigidez “en rueda dentada”):
n 0 Ausente.
n 1 Discreta o detectable solamente cuando se activa
por movimientos en espejo o de otro tipo.
n 2 Discreta a moderada.
n 3 Intensa pero se consigue con facilidad el movimien-
to en toda su amplitud.
n 4 Muy intensa; la amplitud del movimiento se logra con
dificultad.

– Golpeteo de los dedos (finger tapping: el paciente golpea


el pulgar con el dedo índice en rápida sucesión y con la
mayor amplitud posible; se realiza con cada mano por sepa-
rado):
n 0 Normal (>15/5 s).
n 1 Enlentecimiento discreto y/o reducción de la ampli-
tud (11-14/5 s).
„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 39

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

n 2 Moderadamente alterado siendo fatigoso de mane-


ra evidente y precoz. Puede haber detenciones oca-
sionales en el movimiento (7-10/5 s).
n 3 Muy alterados con frecuentes titubeos al iniciar los
movimientos o detenciones mientras se realizan éstos
(3-6/5 s).
n 4 Apenas puede realizar la acción (0-2/5 s).

– Movimientos alternantes con las manos (el paciente abre y cie-


rra las manos en rápida sucesión, con la mayor amplitud posible):
n 0 Normal.
n 1 Discreto enlentecimiento y/o reducción en amplitud.
n 2 Moderadamente alterado. Fatigoso de manera evi-
dente y precoz. Puede haber detenciones ocasiona-
les en el movimiento.
n 3 Muy alterados. Frecuentes titubeos al iniciar los movimien-
tos o detenciones mientras se realizan los movimientos.
n 4 Apenas puede realizarlos.

– Movimientos rápidos alternantes de MMSS (movimientos


de pronación y supinación de las manos en sentido vertical
u horizontal simultáneamente con ambas manos y con la
mayor amplitud posible):
n 0 Normal.
n 1 Discreto enlentecimiento y/o reducción en amplitud.
n 2 Moderadamente alterado. Fatigoso de manera evi-
dente y precoz. Puede haber detenciones ocasiona-
les en el movimiento.
n 3 Muy alterados. Frecuentes titubeos al iniciar los movi-
mientos o detenciones mientras se realizan los movi-
mientos.
n 4 Apenas puede realizarlos.

„‚
40 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

– Agilidad con los MMII (el paciente golpea con el talón en


rápida sucesión, levantando totalmente el pie del suelo; la
amplitud del movimiento debe ser alrededor de 7,5 cm):
n 0 Normal.
n 1 Discreto enlentecimiento y/o reducción en amplitud.
n 2 Moderadamente alterado. Fatigoso de manera evi-
dente y precoz. Puede haber detenciones ocasiona-
les en el movimiento.
n 3 Muy alterados. Frecuentes titubeos al iniciar los movimien-
tos o detenciones mientras se realizan los movimientos.
n 4 Apenas puede realizarlos.

– Levantarse de una silla (el paciente intenta levantarse de una


silla de madera o metal de respaldo recto, con los brazos
cruzados ante el pecho):
n 0
Normal.
n 1
Lento, puede necesitar más de un intento.
n 2
Tiene que impulsarse con los brazos en la silla.
n 3
Tiende a caer hacia atrás y puede tener que intentar-
lo más de una vez, pero puede conseguirlo sin ayuda.
n 4 Incapaz de levantarse sin ayuda.

– Postura:
n 0 Erecta normal.
n 1 Postura no muy erecta o discretamente encorvada;
podría ser normal en una persona mayor.
n 2 Postura moderadamente encorvada, claramente
anormal. Puede inclinarse discretamente a un lado.
n 3 Postura muy encorvada con cifosis. Puede inclinarse
moderadamente a un lado.
n 4 Flexión marcada con alteración postural extrema.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 41

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

– Marcha:
n 0 Normal.
n 1 Camina lentamente con pasos cortos pudiendo arras-
trar los pies. No aparece festinación ni propulsión.
n 2 Camina con dificultad pero no requiere ayuda o ésta
es muy escasa. Puede haber festinación, pasos cor-
tos o propulsión.
n 3 Trastornos graves de la marcha que requieren
ayuda.
n 4 No puede caminar, incluso con ayuda.

– Estabilidad postural (respuesta al desplazamiento súbito pos-


terior producido por un tirón de los hombros, mientras el
paciente permanece en bipedestación con los ojos abiertos
y los pies discretamente separados; se ha avisado previa-
mente al paciente):
n 0 Normal.
n 1 Retropulsión pero se recupera sin ayuda.
n 2 Ausencia de respuesta postural; se caería si no le suje-
ta el examinador.
n 3 Muy inestable; tiende a perder el equilibrio espontá-
neamente.
n 4 Incapaz de permanecer en pie sin ayuda.

– Bradicinesia e hipocinesia (combina lentitud, titubeo, dismi-


nución del braceo, pequeña amplitud y pobreza de movi-
miento en general):
n 0 No hay.
n 1 Mínima lentitud que da al movimiento un carácter
deliberado; podría ser normal en algunas personas.
La amplitud puede estar reducida.
„‚
42 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

n 2 Lentitud y pobreza de movimientos en grado leve,


claramente anormal. Cierto grado de reducción en
la amplitud.
n 3 Lentitud, pobreza o reducción en la amplitud de
movimientos moderada.
n 4 Lentitud, pobreza o reducción en la amplitud de
movimientos marcada.

4. Complicaciones del tratamiento

Discinesias (movimientos involuntarios secundarios a los fár-


macos):

– Duración:
n 0 Ninguna.
n 1 Del 1-25% del día.
n 2 Del 26-50% del día.
n 3 Del 51-75% del día.
n 4 Del 76-100% del día.

– Incapacidad. ¿Hasta qué punto son incapacitantes las dis-


cinesias?:
n 0 No incapacitan en absoluto.
n 1 Incapacitan discretamente.
n 2 Incapacitan moderadamente.
n 3 Incapacitan de manera importante.
n 4 Incapacitan completamente.

– Discinesias dolorosas:
n 0 No son dolorosas.
n 1 Discretamente dolorosas.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 43

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

n 2 Moderadamente dolorosas.
n 3 Dolorosas de manera importante.
n 4 Marcadamente dolorosas.

– Presencia de distonía matutina:


n 0 No.
n 1 Sí.

– Fluctuaciones clínicas. ¿Hay períodos OFF predecibles en rela-


ción temporal con la dosis de la medicación?:
n 0 No.
n 1 Sí.

– ¿Hay períodos impredecibles en relación temporal con la


dosis de la medicación?:

n 0 No.
n 1 Sí.

– ¿Hay períodos OFF de instauración súbita?:


n 0 No.
n 1 Sí.

– ¿Qué proporción del día está el paciente en OFF?:


n 0 Ninguna.
n 1 Del 1-25% del día.
n 2 Del 26-50% del día.
n 3 Del 51-75% del día.
n 4 Del 76-100% del día.

„‚
44 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Escala Unificada (UPDRS) (continuación)

– Otras complicaciones:
¿Tiene el paciente anorexia, náuseas o vómitos?:
n 0 No.
n 1 Sí.

¿Tiene el paciente trastornos del sueño?:


n 0 No.
n 1 Sí.

¿Tiene el paciente ortostatismo sintomático?:


n 0 No.
n 1 Sí.

2.5. Aspectos clave de la evaluación logopédica

Previo al tratamiento logopédico, es de suma importancia


realizar una evaluación inicial completa y exhaustiva de
todos los procesos que intervienen en la comunicación y la
deglución que pueden estar alterados a consecuencia de
la EP.
Puesto que la enfermedad tiene un carácter degenerati-
vo, deben realizarse evaluaciones logopédicas con cierta
periodicidad (trimestralmente), para detectar la aparición
de nueva sintomatología o degeneración de la ya presente,
determinando las nuevas necesidades terapéuticas y los obje-
tivos del programa de rehabilitación que se ajusten a la rea-
lidad del paciente.
Hoy por hoy, no existe un protocolo de valoración logo-
pédica de la EP estandarizado, que facilite la recogida de
datos. Se propone la siguiente aproximación:
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 45

2.5.1. Protocolo de valoración logopédica de la enfermedad


de Parkinson

Protocolo de valoración logopédica

Fecha de la exploración: ....................

1. Datos personales:

• Nombre: ............................................................................................................
• Apellidos: ...........................................................................................................
• Fecha de nacimiento: .................................................................................
• Dirección: ..........................................................................................................
• Teléfono: ............................................................................................................
• Profesión: ..........................................................................................................
• Situación laboral: ...........................................................................................
• Estudios: .............................................................................................................
• Estado civil: .......................................................................................................
• Nombre del esposo/a: ..............................................................................
• Nombre del cuidador: ..............................................................................
• Neurólogo: .......................................................................................................
• Centro médico: .............................................................................................
• Médico de cabecera: ..................................................................................

2. Anamnesis:

• Diagnóstico clínico: ......................................................................................


• Año de diagnóstico: ....................................................................................
• Estadio de la enfermedad: .......................................................................

„‚
46 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

• Lado en el que predomina la afectación: .......................................


• Medicación: ......................................................................................................
• Patologías asociadas de interés: ...........................................................
• Antecedentes vocales: ...............................................................................
• Hospitalizaciones: .........................................................................................
• Fluctuaciones motoras: .............................................................................
• Mejores horas del día: ...............................................................................
• Cirugía: ...............................................................................................................
• Tratamiento logopédico o foniátrico previo: ...............................
.................................................................................................................................
• Tratamiento psicológico o psiquiátrico previo: ...........................
.................................................................................................................................
• ¿Cuándo se apreciaron por primera vez cambios en el
habla?: ..................................................................................................................
• ¿Qué fue lo primero que apreció al respecto?: ..........................
.................................................................................................................................
• ¿Cuál ha sido su evolución?: ...................................................................
.................................................................................................................................
• ¿Fue el paciente el primero en darse cuenta u otros?: ...........
.................................................................................................................................
• ¿Cómo evolucionan dichos síntomas a lo largo del día?:
.................................................................................................................................
• ¿Cómo influye la medicación en dicha sintomatología?: .........
.................................................................................................................................
• ¿Cómo afectan determinadas situaciones ambientales como
el estrés o el cansancio a las cualidades del habla?: ..................
.................................................................................................................................

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 47

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

3. Descripción del trastorno por el paciente:

• Los problemas de comunicación según él: ....................................


.................................................................................................................................
• ¿A qué cree que son debidos?: .............................................................
.................................................................................................................................
• Las dificultades de deglución según él: .............................................
.................................................................................................................................
• ¿A qué cree que son debidas?: .............................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
• ¿Cómo reacciona ante esas dificultades?: .......................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
• ¿Cómo reaccionan los demás?: .............................................................
.................................................................................................................................
• ¿Cómo afectan a su entorno familiar?: .............................................
.................................................................................................................................
• ¿Deja de realizar algunas actividades de su vida familiar debi-
do al problema del habla?: .......................................................................
.................................................................................................................................
• ¿Cómo afectan a su entorno social?: .................................................
.................................................................................................................................
• ¿Deja de realizar algunas actividades de su vida social debi-
do al problema del habla?: .......................................................................
.................................................................................................................................
• ¿Cómo afectan a su entorno laboral?: ..............................................
.................................................................................................................................

„‚
48 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

• ¿Su problema de habla le obliga a dejar de realizar algunas


actividades en su trabajo?: .......................................................................
.................................................................................................................................

4. Exploración clínica:

• Postural.
n Adecuada.
n Flexión de tronco.
n Flexión cervical.
n Falta de control de la cabeza y el cuello.
n Tendencia a la desviación del tronco hacia lado derecho.
n Tendencia a la desviación del tronco hacia lado izquierdo.

• Respiración.
– Modo respiratorio:
n Nasal.
n Bucal.
n Combinado.
– Tipo respiratorio:
n Costo-clavicular.
n Torácico.
n Costo-diafragmático.
n Invertido.
– Patrón respiratorio durante la actividad vocal:
n Funcional.
n Superficial.
n Gasto de aire residual.
n Fonación sin aire.
n Dificultad para recuperar la respiración tras un peque-
ño esfuerzo vocal.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 49

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

– Resistencia para un habla sostenida (contar en alto hasta 25):


Capacidad vital (CV): ________ L/min.
n Instrumental: Espirómetro
Tiempo de soplo (TS) /s/: ______ s.
n Instrumental: Cronómetro.

• Fonación.
– Intensidad:
n Normal.
n Hipofónica audible.
n Hipofónica inaudible.
n Finales de oración áfonos.
n Correcta fluctuación de la intensidad vocal.
n Monotonía de la intensidad.
3 Intensidad máxima: ______ db.
Instrumental: Sonómetro.
3 Intensidad mínima: ______ db.
3 Tiempo máximo de fonación (TMF) /a/: ______ s.
Instrumental: Cronómetro.
3 Cociente fono-respiratorio (TS/TMF):

n Ataque glótico preciso.


n Ataque glótico duro.
n Ataque glótico soplado.
n Fonación firme.
n Voz trémula.
– Tono:
n Normal.
n Agravado.
n Agudo.

„‚
50 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

n Monótono.
3 Nota más grave del piano:
Instrumental: Piano.
3 Nota más aguda del piano.
3 Extensión tonal.
– Timbre: Para valorar el timbre de la voz se utiliza
la escala de valoración acústica subjetiva GRABS
de Hirano y Arias, que valora 5 parámetros de 0 a 3 (0
= ausencia, 1 = leve, 2 = moderada, 3 = severa).
G-Grade: Grado de disfonía.
R-Rough: Ronquera, aspereza, impresión al oído de irre-
gularidad en la vibración de las cuerdas vocales.
A-Astenic: Astenia, debilidad, poco alcance o intensidad.
B-Breathy: Escape de aire, defecto de cierre glótico.
S-Strain: Tensa, constreñida, apretada.
G: .....................................................................................................................
R: .....................................................................................................................
A: .....................................................................................................................
B: .....................................................................................................................
S: .....................................................................................................................

• Resonancia:
n Normal.
n Hipernasalidad.
n Hiponasalidad.

• Prosodia:
Lectura de un texto.
—¿No se sienta usted? –le preguntó Rafaela.
—No, muchas gracias. Voy a dar un paseo por
el monte...
—¿Es que no tiene usted miedo? –le dijo Tránsito.
„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 51

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

—Miedo de hacerme ilusiones –repuso Quintín con


galantería, saludando y yendo a buscar su caballo.
—¡Anda! Llévame a la grupa –saltó Remedios.
—No, no; te vas a caer –dijo Rafaela.
—Si no me caigo –replicó la niña.
—El caballo es manso –advirtió Quintín.
—Bueno; entonces llévela usted un poco...
—¿Quieres que te convide? –preguntó Quintín.
—Sí.
(Pío Baroja: La feria de los discretos)

n Mantiene una correcta prosodia durante el discurso.


n Correcta acentuación.
n Falta de énfasis en la acentuación.
n Correcta entonación.
n Monotonía de la entonación.
n Equilibrio entre pausas y emisiones al hablar.
n Habla continuada sin pausas.
n Capaz de acelerar el habla voluntariamente.
n Incapaz de acelerar el habla voluntariamente.
n Capaz de imitar distintos patrones prosódicos.
n Incapaz de imitar distintos patrones prosódicos.

• Musculatura oro-facial.
Se utiliza una escala de 0 a 3 para valorar la rigidez y bradi-
cinesia de la musculatura oro-facial (0 = ausencia, 1 = leve,
2 = moderada, 3 = severa) y se detalla la presencia de tem-
blor, discinesias y habilidad diadococinética alterada.
– Labios:
3 Rigidez:
n 0
n 1

„‚
52 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

n 2
n 3

3 Bradicinesia:
n 0
n 1
n 2
n 3
n Temblor.
n Habilidad diadococinética alterada.
– Lengua:
3 Rigidez:
n 0
n 1
n 2
n 3
3 Bradicinesia:
n 0
n 1
n 2
n 3
n Temblor.
n Habilidad diadococinética alterada.
n Discinesias.
– Mandíbula:
3 Rigidez:
n 0
n 1
n 2
n 3

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 53

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

3 Bradicinesia:

n 0
n 1
n 2
n 3
n Temblor.
n Habilidad diadococinética alterada.
n Discinesias.

• Expresión facial:
n Normal.
n Hipomimia leve.
n Hipomimia moderada.
n Hipomimia severa.
n Asimetría de la mímica facial.
n Parpadeo de los ojos reducidos.
n Mirada fija e inexpresiva.

• Diadococinesia
Tiempo: 10 s
n Dificultad para repetir deprisa pa (= 30 repeticiones).
n Dificultad para repetir deprisa ta (= 25 repeticiones).
n Dificultad para repetir deprisa ka (= 25 repeticiones).
n Dificultad para repetir deprisa pa-ta-ka (= 8 repeticiones).
n Dificultad para repetir deprisa u-i (= 20 repeticiones).

• Articulación
– En el habla espontánea:
n Articulación preservada.
n Imprecisión articulatoria.
n Dislalia. Tipo: ....................

„‚
54 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

n Bloqueos.
n Repeticiones.

– En la lectura de pares mínimos:


bota-boca cera-ceda
pino-fino pera-perra
peso-queso gorro-corro
pato-mato pilla-piña
pesa-besa jota-gota
zumo-sumo plato-pato
borro-forro lobo-globo
nada-nata ropa-tropa
mulo-muro presa-fresa
nata-napa parecer-padecer
n Articulación preservada.
n Distorsión articulatoria.
n Dislalia. Tipo: ....................
n Bloqueos.
n Repeticiones.

• Ritmo del habla:


n Normal.
n Bradilalia.
n Taquilalia.
n Regular.
n Irregular.

• Fluidez del habla:


– En la conversación espontánea:
n Habla fluida.
n Habla no fluida pero inteligible.
n Habla no fluida ininteligible.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 55

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

– En la lectura de frases:
El muchacho pelirrojo cogía leña.
Fueron a medir los arcos.
¿Has encendido tú mismo?
Allí llovió más que en el Sur.
Me gusta la ciudad en verano.
Dame dos trozos de tarta, por favor.
¿Está el perro en un buen sitio?
Necesito que busques el mío.
Mañana llevarás la chaqueta roja.
(Monfort y Juárez, Test de inteligibilidad. Ed. Entha)

n Lectura fluida.
n Lectura no fluida pero inteligible.
n Lectura no fluida ininteligible.

– En la lectura de un texto:
Aquella noche apenas logré conciliar el sueño.
Amaneció un día apacible y con el cielo despejado. Me
levanté y abrí la ventana. Los primeros rayos de sol
bañaban montañas y valles. Olía a leña quemada, un
olor muy habitual en las montañas de la India. A lo lejos
se divisaba la ciudad, extendiéndose entre dos cerros.
Había casas edificadas en las faldas de las montañas y
otras en las cimas. A pesar de haber dormido poco me
sentía lúcido y con gran vitalidad. Vi pasar a una joven
de mejillas sonrosadas y, más allá, a la entrada del jar-
dín, reconocí al chófer del coronel, en mangas de cami-
sa, lavando con esmero el automóvil. Por delante de
mi ventana se cruzó el jardinero, un hombre encorva-
do, muy viejo, que movió la cabeza en señal de saludo
al verme. La neblina matutina, de un tono azulado, se

„‚
56 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

agarraba a los campos como si se negara a separarse


de ellos.
(R. Calle, El Faquir)
n Lectura fluida.
n Lectura no fluida pero inteligible.
n Lectura no fluida ininteligible.
– Tasa de habla: ______ palabras/min

• Eficacia comunicativa:
n Comunicación eficaz.
n Mínima limitación para la comunicación.
n Limitación moderada para la comunicación.
n Requiere el uso de sistemas aumentativos de comuni-
cación.
– Especificar el sistema: .....................................................................
.....................................................................................................................
n Limitación severa para la comunicación.
n Requiere el uso de sistemas alternativos de comunicación.
– Especificar el sistema: .....................................................................
.....................................................................................................................

• Deglución:
n No afectación.
n Escape de los alimentos de la boca.
n Dificultad de masticación.
n Dificultad para desplazar los alimentos en la cavidad oral.
n Dificultad para iniciar el reflejo deglutorio.
n Necesidad de tragar dos o más veces el mismo bolo.
n Escape del alimento a la faringe antes de iniciar el reflejo
deglutorio.
n Tos o ahogo durante las comidas.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 57

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

n Tos o ahogo después de las comidas.


n Regurgitación nasal de líquidos.
n Regurgitación nasal de sólidos.
n Disfagia aspirativa.
n Disfagia propulsiva.
n Disfagia aspirativa y propulsiva.
n Tos eficaz.
n Tos débil e ineficaz.
n Ingesta impulsiva de los alimentos.
n Signos de malnutrición.
n Signos de deshidratación.
n Neumonía aspirativa.
n Lesiones por mordida en la cara interna de las mejillas.
n Dificultad para llevar los alimentos a la boca.
n Sialorrea.
n Babeo.
n Sequedad bucal.
n Falta de piezas dentarias.
n Requiere alimentación básica adaptada (ABA).
n Requiere alimentación enteral.
n Requiere sonda nasogástrica.
n Requiere gastrostomía.

• Escritura:
n Normal.
n Micrográfica.
n Temblorosa.
n Lenta.
n Alteración de la forma.
n Regular.
n Irregular.
n Legible.
n Ilegible.

„‚
58 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Protocolo de valoración logopédica (continuación)

– Motricidad fina:
3 n.º clavijas MSD:
3 n.º clavijas MSI:
– Muestra de escritura: ........................................................................
.......................................................................................................................
.......................................................................................................................

• Valoración cognitiva.
Batería de evaluación de funciones frontales (FAB, Dubois
y cols., 2000):
n Normal.
n Déficit frontal.
n Demencia frontal.

• Actitud del parkinsoniano frente al tratamiento logopédico:


n Motivación.
n Indiferencia.
n Desmotivación.
n Negación del problema.

• Actitud de la familia frente al tratamiento logopédico:


n Motivación.
n Indiferencia.
n Desmotivación.
n Negación del problema.

• Observaciones/evolución:
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
...........................................................................................................................
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 59

2.5.2. Exploración de la disartria según Clínica Mayo

La séptima edición del libro Exploración clínica en neurolo-


gía de Clínica Mayo proporciona al clínico una guía útil sobre
cómo realizar la historia clínica y la exploración neurológi-
ca en el campo de las disartrias. Si bien no es un instrumen-
to específico de evaluación de la disartria hipocinética par-
kinsoniana, arroja mucha luz sobre el modo de abordar en
la práctica la exploración neurológica (Duffy, Exploración
clínica en neurología, Tomo I. Editorial Médica Jims S.L,
Barcelona, 1999: 65-71).

A) Historia clínica

Se preguntan las siguientes cuestiones:

– ¿Cuándo apreció por primera vez un cambio en el


habla?
– ¿Qué fue lo primero que apreció?
– ¿Apareció de forma aislada o junto con otros síntomas?
– ¿Se produjo la alteración del habla de manera brusca
o gradual?
– ¿Ha empeorado, se ha estabilizado, ha fluctuado o ha
mejorado?
– ¿Se ha normalizado el habla en algún momento?
– De ser así, ¿cuánto duran los períodos de habla normal?
– ¿Ha tenido problemas para deglutir durante los perío-
dos de dificultad de habla?
– ¿Tiene tendencia a reír o llorar con mayor facilidad que
antes desde que ha aparecido el problema del habla?
– ¿Han apreciado otras personas esta alteración del
habla?
– ¿Empeora de manera apreciable el habla durante la
conversación prolongada?
– ¿Qué dificultad tienen los demás para comprenderle?
60 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

– ¿Ha utilizado algún tratamiento para su trastorno de


habla?
– ¿Ha sido el tratamiento beneficioso?
– ¿Está tomando alguna medicación que parezca influir
en el habla?

B) Exploración del mecanismo oral

En la exploración del mecanismo oral se evalúan aspec-


tos como la fuerza, rapidez y simetría de la musculatura peri-
férica del habla, utilizando para ello un depresor lingual, un
foco y un espejo.

– Boca:

a) En reposo: ¿son simétricos ambos ángulos de la


boca o hay un lado que está más bajo que el otro?
b) Sonrisa: ¿se elevan por igual los dos ángulos de la
boca, o hay uno que se eleve más que el otro?
¿Ascienden los ángulos de la boca hasta una altu-
ra normal, o son traccionados simplemente hacia
fuera en una “sonrisa horizontal”?
c) Redondeo: ¿se cierran los labios por completo o
queda alguna abertura entre ellos?
d) Soplar contra los labios cerrados: se pide al pacien-
te que hinche los carrillos e impulse el aire, ¿se pro-
duce una fuga de aire entre los labios sin que el exa-
minador presione las mejillas del paciente o cuando
sí lo hace?

– Lengua:

a) En reposo: se indica al paciente que abra la boca


y deje la lengua sin moverla en el suelo de la mis-
ma. ¿Tiene un aspecto normal en ambos lados? ¿Se
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 61

mantiene en reposo toda la lengua sobre el suelo


de la boca o se mueve de manera impredecible en
dirección lateral o anteroposterior? ¿Hay una ten-
dencia al giro sobre su eje longitudinal, o tiende a
elevarse y caer la punta o la parte posterior de la
lengua? ¿Se producen pequeños movimientos en
el dorso o en los lados de la lengua?
b) Protusión: se pide al paciente que saque la lengua
y la mantenga quieta. ¿Hay signos de pérdida de
masa lingual como atrofia o formación de arrugas
en uno o ambos lados de la boca? ¿Hay fascicula-
ciones en el dorso o a lo largo de los lados de la len-
gua? ¿Protuye la lengua de manera simétrica o se
desvía hacia un lado?
c) Movimiento: con la lengua en protusión, se pide
al paciente que la mueva de un lado al otro de la
forma más rápida y uniforme posible. ¿Es un
movimiento lento? ¿Son los movimientos más
rápidos de lo normal o incluso trémulos? ¿Se
extiende la amplitud de los movimientos lingua-
les hasta los ángulos de la boca o se limita al cen-
tro? ¿Son regulares los movimientos que se rea-
lizan de un lado al otro, o son rápidos y lentos de
manera intermitente? ¿Son de amplitud unifor-
me o variable?
d) Fuerza:

• Protusión: el paciente debe resistir con la len-


gua la presión ejercida con un depresor lingual
que la empuja hacia atrás. ¿Resiste la lengua o
cede a la presión? ¿Resiste la lengua al princi-
pio pero cede luego por completo?
• Lateralización: el paciente coloca la lengua en
la mejilla y resiste la presión ejercida por el exa-
minador con el dedo índice a ambos lados. ¿Se
colapsa la lengua hacia dentro?¿Resiste la len-
62 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

gua más a un lado que al otro? ¿Resiste al prin-


cipio y cede luego de forma inesperada?

– Velofaringe:

a) En reposo: se le pide al paciente que abra la boca


y se presiona la lengua suavemente con el depre-
sor hacia abajo y hacia fuera. Con un foco se ilu-
mina la orofaringe observando el paladar blando
en reposo. ¿Son simétricos los arcos del paladar
blando? ¿Hay un lado del velo del paladar más
bajo que el otro? ¿Está el paladar blando quieto
o muestra movimientos rítmicos de ascenso o des-
censo?
b) En fonación: el paciente dice “ahh”. ¿Se elevan los
dos lados del paladar blando de manera simétrica
y completa, o existe un movimiento escaso o nulo?
¿Se eleva un lado del paladar blando más que el
otro?
c) Reflejo faríngeo: con el depresor lingual se golpea
en los arcos faríngeos. ¿Se elevan por completo
ambos lados del paladar y de forma simétrica, o el
paladar apenas se mueve?

– Laringe:

a) Fonación: ¿se produce una aducción simétrica de


las cuerdas vocales hacia la línea media, o es la
aducción tan sólo parcial? ¿Se arquean las cuerdas
vocales durante la fonación? ¿Hay una falta par-
cial o completa de movimiento de una de las cuer-
das vocales? ¿Parece moverse la laringe de un lado
al otro?
b) Con la inhalación: ¿realizan una abducción simé-
trica y completa las cuerdas vocales, o es limitada
pareciendo quedar fijas en la línea media?
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 63

C) Exploración del habla

– Fonación y respiración:

a) Prolongación de las vocales: se indica al paciente


que inspire profundamente y que al espirar pro-
nuncie la vocal /a/ durante el mayor tiempo posible
y de la forma más constante y clara que pueda. ¿Es
el tono claro, o tiene un carácter tensionado, aspi-
rado o susurrante? ¿Puede mantener el tono de una
forma constante, o se producen cambios bruscos,
temblor u oscilaciones en la voz? ¿Se producen
detenciones intermitentes en la voz como si se inte-
rrumpiera bruscamente el paso del aire? ¿Son esas
detenciones regulares o irregulares? ¿Es el tono de
voz excesivamente alto o bajo para su edad y sexo?
Durante la conversación, ¿tiene su voz un tono
monótono? ¿Se eleva o se reduce el tono de la voz
de manera brusca e incontrolable? ¿Pueden oírse
dos tonos de voz diferentes?
b) Coup de glotte: para comprobar la fuerza aducto-
ra se indica al paciente que produzca un sonido
gutural brusco. ¿Se produce de una forma normal
o es blando o inexistente?

– Resonancia: para comprobar el cierre velofaríngeo com-


pleto, en el que no debe haber salida de aire nasal, se
mantiene un espejo bajo los orificios nasales y se le indi-
ca que repita algunas frases que no contengan ningún
sonido nasal /m, n, ñ/. ¿Se empaña el espejo?
– Articulación:

a) Rapidez del movimiento alternado: el paciente debe


inspirar profundamente y al espirar repetir la sílaba
pa lo más rápida y uniformemente posible. Se repite
la prueba para las sílabas ta y ka. ¿Se producen estos
64 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

sonidos a una frecuencia normal (5 a 7 Hz) o son


lentos o excesivamente rápidos? ¿Son a veces poco
claros a causa de repeticiones trémulas? ¿Son produ-
cidos con intervalos y grados de intensidad irregula-
res? ¿Son producidos con un bloqueo tónico? ¿Pasan
a ser más rápidos, trémulos o bloqueados cuando
intenta aumentar la frecuencia?
b) Habla contextuada: el paciente lee el siguiente tex-
to denominado “El abuelo”.

Quiere saberlo todo sobre mi abuelo. Bueno, tiene casi


93 años, pero cree que continúa estando tan ágil como siem-
pre. Se viste con su vieja levita negra, en la que suelen fal-
tarle varios botones. De su barbilla cuelga una larga bar-
ba, que hace que quienes le observan tengan la sensación
de máximo respeto. Dos veces al día toca con habilidad y
entusiasmo un pequeño órgano. Excepto en invierno, cuan-
do la nieve o el hielo se lo impiden, sale cada día a dar un
paseo. A menudo le recomiendan que camine más y fume
menos, pero él responde siempre, “¡narices!”. Al abuelo
le gusta ser moderno en el lenguaje.

¿Están distorsionados los sonidos de vocales o con-


sonantes? ¿Omite, añade, repite o prolonga determi-
nados sonidos del habla? ¿Realiza movimientos arti-
culatorios de ensayo o error al intentar producir los
sonidos? ¿Habla con excesiva rapidez o lentitud? ¿Se
aprecia una pérdida de fuerza o acento en parte de las
palabras multisilábicas de las frases? ¿Se acentúan
excesivamente las sílabas? ¿Se realizan los movi-
mientos de la lengua, la cara o la mandíbula con ampli-
tud limitada? ¿Hay movimientos exagerados o dis-
torsionados de la lengua, la cara o la mandíbula? ¿Es
inteligible el párrafo globalmente?

– Prueba de fatiga muscular: se indica al paciente que


cuente enérgicamente hasta 150 a un ritmo aproxi-
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 65

madamente de número por segundo. ¿Se produce un


aumento apreciable de la voz tensa, entrecortada,
hipernasalidad o imprecisión articulatoria a medida
que pasa el tiempo, o continúa siendo el habla bási-
camente igual al finalizar la cuenta?

2.5.3. Cuestionario logopédico para la persona afectada


por la enfermedad de Parkinson y su familia

Cuestionario logopédico

Nombre y Apellidos: ........................................................................................


Fecha de Nacimiento: ......................................................................................
Año de Diagnóstico: ........................................................................................
Teléfono: ..................................................................................................................
Recibe tratamiento logopédico: n Sí n No
Fecha de realización de la encuesta: ........................................................

1. ¿Ha experimentado algún tipo de trastorno, por leve que


sea, en su respiración, voz, habla y/o escritura?:
1.1. n Sí.
1.2. n No.

2. ¿Cuándo aparecieron por primera vez esos trastornos?:


2.1. n Antes de ser diagnosticado.
2.2. n Transcurrido un tiempo después del diagnós -
tico.
2.3. n En los últimos meses.

3. Valore la importancia que para Ud. supone ese trastorno


rodeando con un círculo de 0 a 5, siendo “0” nada impor-
tante y “5” muy importante:
0 1 2 3 4 5

„‚
66 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Cuestionario logopédico (continuación)

4. Respecto a las dificultades al hablar, señale con cuál de los


siguientes casos se siente más identificado:
4.1. n Habla lo menos posible dentro y fuera de casa.
4.2. n Se limita a hablar con su familia y evita cualquier
situación comunicativa con personas de menos
confianza.
4.3. n Aprovecha cualquier conversación para interve-
nir y dar su opinión.
4.4. n Otros: .........................................................................................
.........................................................................................................

5. ¿Cómo reaccionan sus familiares o amigos cuando no con-


siguen entenderle? Señale aquellas situaciones con las que
se sienta identificado:
5.1. n Le dicen constantemente que hable mejor, pero
sin ofrecerle ninguna idea constructiva.
5.2. n Cree que los demás no hacen suficientes esfuer-
zos por entenderle.
5.3. n No le incluyen como antes en las tertulias y ape-
nas le piden su opinión.
5.4. n Son comprensivos y pacientes. Le animan a par-
ticipar en las tertulias.
5.5. n Otros: .........................................................................................
.........................................................................................................

6. Respecto a las dificultades respiratorias, indique las situa-


ciones con las que se identifica:
6.1. n Se fatiga al hablar.
6.2. n A veces se entrecortan las palabras.
6.3. n Apenas se le oye al final de las frases.
6.4. n Otros: .........................................................................................
.........................................................................................................

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 67

Cuestionario logopédico (continuación)

7. Respecto a los trastornos de la voz, señale qué situaciones


se identifican con usted:
7.1. n La intensidad de su voz es menor hasta el punto
de ser inaudible.
7.2. n Comienza hablando alto pero la intensidad de su
voz disminuye progresivamente.
7.3. n En general, la intensidad de su voz es más redu-
cida aunque audible.
7.4. n Su voz es más grave, ronca y/o con cambios brus-
cos del tono de voz.
7.5. n Su voz es más monótona.
7.6. n Le cuesta “arrancar” la voz al inicio del habla.
7.7. n Su voz es de soplo, como un susurro.
7.8. n Otros: .........................................................................................
.........................................................................................................

8. En cuanto a las dificultades al hablar, señale qué situaciones


se identifican con usted:
8.1. n Le cuesta vocalizar adecuadamente o pronunciar
ciertos sonidos como la rr, fr, pr, tr, pero en gene-
ral se le entiende.
8.2. n Se atropella al hablar resultando su mensaje inin-
teligible.
8.3. n Aparecen bloqueos y repeticiones de sílabas o
incluso palabras recordando al tartamudeo.
8.4. n Otros: .........................................................................................
.........................................................................................................

9. ¿Considera que su expresión facial ha cambiado por la


enfermedad de Parkinson?:
9.1. n Ha perdido toda su expresividad. Parece una másca -
ra rígida como la cara de un jugador de póquer y pro -
voca que se interprete que está triste o enfadado.

„‚
68 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Cuestionario logopédico (continuación)

9.2. n Ha cambiado notablemente.


9.3. n El cambio es casi inapreciable.
9.4. n No he observado ningún cambio en la expresión
de la cara.

10. Respecto a su escritura, indique qué situaciones se identi-


fican con usted:
10.1. n Presenta un temblor incapacitante para la
escritura.
10.2. n Es excesivamente lenta y/o pequeña (microgra-
fía).
10.3. n Es moderadamente lenta y/o pequeña.
10.4. n Es ligeramente lenta y/o pequeña.
10.5. n Comienza con un tamaño normal pero va dis-
minuyendo progresivamente hasta llegar casi a
un punto.
10.6. n No he observado cambios en la escritura.
10.7. n Otros: .........................................................................................
.........................................................................................................

11. ¿Ha observado alguno de estos síntomas cuando come o


bebe? Lea atentamente todas las posibilidades, quizá más
de una puedan darse en su caso:
11.1. n Hace movimientos excesivos con la boca para
masticar o tragar.
11.2. n Presenta dificultad para iniciar la acción de tragar.
11.3. n Sufre tos y/o ahogo al comer o beber.
11.4. n Sufre tos y/o ahogo después de comer o beber.
11.5. n Tiene la necesidad de tragar dos o más veces el
mismo bocado.
11.6. n Sufre reflujo de los alimentos por la nariz.
11.7. n Experimenta fatiga o falta de aire durante las
comidas.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 69

Cuestionario logopédico (continuación)

11.8. n Quedan residuos de comida en la lengua des-


pués de tragar.
11.9. n Su peso se ha visto reducido considerable-
mente.
11.10. n Tiene dificultad para cerrar por completo los
labios y los alimentos se escapan de la boca.
11.11. n Le resulta imposible masticar.
11.12. n En general, le cuesta tragar los líquidos.
11.13. n En general, le cuesta tragar los sólidos.
11.14. n Tiende a comer impulsivamente.
11.15. n Tiende a morderse la cara interna de las me-
jillas.
11.16. n En ocasiones tiene sequedad bucal.
11.17. n En ocasiones tiene exceso de saliva en la boca
llegando a su caída.
11.18. n En ocasiones tiene exceso de saliva en la boca
sin llegar a su caída.
11.19. n No ha notado ninguna dificultad para comer ni
beber.

12. En el caso de que reciba tratamiento logopédico, valore de


0 a 5 lo necesario que es para usted, teniendo en cuenta
que “0” es nada necesario y “5” muy necesario.
0 1 2 3 4 5

13. ¿Ha experimentado mejora o mantenimiento de los


síntomas con la terapia logopédica? Rodee con un círcu-
lo de 0 a 5, siendo “0” ausencia de mejora y “5” gran
mejora:
0 1 2 3 4 5
Especifique en qué ha mejorado ................................
.........................................................................................................
.........................................................................................................

„‚
70 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Cuestionario logopédico (continuación)

14. Respecto a los aspectos cognitivos conteste “Sí ”, “No” o


“No estoy seguro”:
14.1. Olvido a menudo cosas o cómo se hacen las cosas.
No me acuerdo de acudir a las citas que he fijado,
de los nombres de los demás o de los números
habituales de teléfono.
n Sí n No n No estoy seguro
14.2. Me cuesta hacer actividades de todos los días tales como
cocinar las comidas, llevar mis cuentas bancarias, pagar
facturas, manejar el ordenador o el vídeo de mi casa.
n Sí n No n No estoy seguro
14.3. Me sorprendo al ver que guardo o encuentro mis
cosas en lugares inapropiados como las llaves del
coche en la nevera o el bolso en un cajón no des-
tinado para ello.
n Sí n No n No estoy seguro
14.4. Me olvido de las palabras más frecuentes con las
que quiero expresarme o pierdo el hilo de la con-
versación.
n Sí n No n No estoy seguro
14.5. Me cuesta más llevar las cuentas de la casa o seguir
el argumento de las películas que veo o el hilo de
la narración de los libros que leo.
n Sí n No n No estoy seguro
14.6. Estoy más suspicaz, cauteloso o ansioso de lo que
era en mí habitual.
n Sí n No n No estoy seguro
14.7. Me olvido de la fecha en cuanto al día, mes, sema-
na o año. Me pierdo en las calles sin saber retornar
a mi casa.
n Sí n No n No estoy seguro

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 71

Cuestionario logopédico (continuación)

14.8. He perdido interés sobre mis aficiones, estar con los


amigos o desarrollar actividades creativas.
n Sí n No n No estoy seguro
14.9. Evito a la gente aunque sean mis familiares y ami-
gos.
n Sí n No n No estoy seguro
14.10. Me siento incómodo y estresado al tener que ele-
gir o tomar decisiones.
n Sí n No n No estoy seguro

Fuente: A. Zurita y L. Ruiz, Asociación Parkinson Madrid, 2002 (1-13) y J. M. Mar -


tínez Lage (14).

2.5.4. Evaluación de la función deglutoria

Con el objeto de prevenir las complicaciones que se derivan


de la disfagia, es de especial importancia realizar una evalua-
ción precoz y pormenorizada de la función deglutoria altera-
da. Además de la exploración clínica, en la que se evalúan las
fases oral y faríngea de la deglución y se recoge información
sobre el proceso del problema deglutorio y el estado cogniti-
vo, respiratorio y nutricional, habrá que explorar la deglución
a través de la videofluoroscopia y el test de deglución, admi-
nistrando al paciente alimentos de distintas consistencias y
volúmenes.

A) Videofluoroscopia

En la valoración clínica de la disfagia, lo deseable es rea-


lizar evaluaciones instrumentales que identifiquen la locali-
zación del problema y el grado de gravedad. Uno de los méto-
72 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

dos más eficaces y objetivos para evaluar la función deglu-


toria es la técnica radiográfica conocida como videofluoros-
copia. Esta técnica produce imágenes de vídeo laterales que
analizan, imagen a imagen, el recorrido que hace el bolo
durante todas las fases de la deglución. Utiliza contraste bari-
tado a dos consistencias diferentes (néctar y líquido) con
volúmenes de 3, 5, 10, 15 y 20 ml para cada consistencia y un
bolo líquido de 10 ml en la proyección anteroposterior.
La videofluoroscopia evalúa la seguridad y eficacia de la
deglución para cada tipo de volumen y consistencia del bolo
y determina la utilidad de las estrategias terapéuticas pau-
tadas por los distintos profesionales.

B) Test de deglución

Otros métodos más accesibles, aunque no comparables


en objetividad a la videofluoroscopia, son la propia obser-
vación clínica y el “Test de deglución de Logemann”.
El logopeda debe observar al paciente durante las comi-
das, detectando la presencia de los síntomas clínicos que aler-
tan de la aparición de disfagia: goteo de agua por la boca,
imposibilidad de masticar, dificultad para iniciar el reflejo
deglutorio, tos o ahogo durante las comidas, regurgitación
nasal de líquidos o sólidos, etc.
También es de utilidad el “Test de deglución de Loge-
mann”, para el que sólo se necesita una jeringa de 10 ml de
agua y un vaso con 50 ml de agua.
Primero, el paciente bebe los 10 ml de agua de la jerin-
ga repartidos en tres dosis y, si lo traga sin dificultad, se le
dan los 50 ml de agua con el vaso. En el caso de que sea capaz
de tragar de 5 a 10 ml de agua, pero no mayores cantidades,
necesitará cambios en la consistencia de la dieta como espe-
sar los líquidos y dieta triturada. Si el parkinsoniano tose al
deglutir una mínima cantidad de agua o hay estridor, se le
alimentará por nutrición enteral.
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 73

Cuadro 2.1.

Sin disfagia Disfagia moderada


Función deglutoria
Disfagia leve Disfagia severa

Goteo de agua por la boca No o mínimo Goteo completo

Tos al deglutir No o una vez Dos o más veces

Movimiento laríngeo Sí No

Estridor al deglutir No Sí

Fuente: Logemann J. A., Evaluation and treatment swallowing disorders. San Diego
Hill Press, 1983.

2.6. Evaluación complementaria

Aunque no forman parte del conjunto de pruebas diag-


nósticas de la EP ni son elementos imprescindibles dentro
de la evaluación logopédica, es recomendable contar con
exploraciones complementarias de la voz parkinsoniana,
como el análisis acústico y la estroboscopia. De igual mane-
ra, conviene realizar pruebas de evaluación cognitiva para
detectar el posible deterioro del paciente, que tanto va a
condicionar el tratamiento logopédico.

2.6.1. Análisis acústico de la voz

El análisis acústico de la voz sirve fundamentalmente para


evaluar la voz del parkinsoniano previa al tratamiento logo-
pédico y en el transcurso de la terapia vocal, apreciando de
forma más objetiva los cambios que va experimentando gra-
cias al aprendizaje de las técnicas foniátricas.
74 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

El procedimiento consiste en el análisis de la señal vocal


capturada durante la emisión de la vocal /a/ sostenida, a un
tono e intensidad cómodos para el paciente. Se debe cap-
turar una fonación estable que al menos dure 2 segundos.
Si se graba una frase, debe estar fonéticamente compensa-
da: “detrás del colegio veíamos poco cine antiguo”.
Los parámetros objeto de estudio del análisis acústi-
co son:

– La Frecuencia Fundamental (Fo), que tiende a ser


alta, sobre todo en los enfermos de Parkinson va-
rones.
– La perturbación de la frecuencia (jitter), que suele ser
alta en la EP por la falta de control del sistema ner-
vioso sobre los músculos vocales y por el defecto de
cierre glótico, provocando que el escape de aire haga
vibrar las cuerdas irregularmente.
– La intensidad (db), que con frecuencia está muy por
debajo de los valores normales durante la conversa-
ción (75-80 db).
– La perturbación de la amplitud (shimmer), que mide
la variabilidad de la amplitud ciclo a ciclo y represen-
ta una medida de la estabilidad de la fonación.
– La relación armónico y ruido (HNR).

2.6.2. Exploración estroboscópica

La exploración estroboscópica es el método más valioso de


exploración laríngea para analizar la disfonía, permitiendo
mostrar el movimiento de las cuerdas vocales. Ayuda a des-
pejar dudas sobre posibles patologías vocales concomitan-
tes con la EP. Generalmente, la exploración concluye que
las alteraciones vocales del parkinsoniano son secundarias
a la EP y no derivadas de otros trastornos de la voz, encon-
trando normal la morfología de la laringe pese a la presen-
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 75

cia de arqueamiento de las cuerdas vocales con defecto de


cierre central. Además, resulta interesante valorar la ima-
gen laríngea durante la ejecución de técnicas para la mejo-
ra del cierre glótico, determinando si se llega a producir un
excesivo ataque vocal que daría lugar a una disfonía de
esfuerzo.

2.6.3. Tests cognitivos

Los tests de evaluación cognitiva más utilizados en enfermos


de Parkinson son el “Mini-Examen Cognoscitivo” (MEC),
que es la versión española del Mini-Mental Status Exami-
nation de Folstein, validado por Lobo y colaboradores (1979-
1994) y la “Batería de evaluación de funciones frontales”
(FAB, Dubois y cols., 2000).
El “Mini-Examen Cognoscitivo” es una prueba de scree -
ning de deterioro cognitivo que evalúa aspectos como la
orientación, atención, concentración y cálculo, memoria,
capacidad para seguir órdenes orales y escritas, escritura
espontánea y habilidad viso-constructiva. La puntuación
máxima es de 35 puntos y el punto de corte para identificar
deterioro cognitivo en la población española se sitúa en 23
o menos.
La “Batería de evaluación de funciones frontales” es un
instrumento de evaluación más específico en la detección
de trastornos cognitivos en la EP. Consta de las siguientes
áreas: semejanzas, fluidez verbal, series motoras, interfe-
rencia de instrucciones, control inhibitorio y autonomía.
Según la puntuación final, clasifica el resultado como nor-
malidad, déficit frontal o demencia frontal.
76 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Cuadro resumen

Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson

– Escalas neurológicas:
• Estadios de Hoehn y Yahr.
• Escala Unificada (UPDRS).

– Evaluación de los trastornos de comunicación:


• Protocolo de valoración logopédica de la EP.
• Exploración de la disartria según Clínica Mayo.
• Cuestionario logopédico para el parkinsoniano y su
familia.

– Evaluación de la función deglutoria:


• Videofluoroscopia.
• Test de deglución.

– Evaluación complementaria:
• Análisis acústico de la voz.
• Exploración estroboscópica.
• Tests cognitivos.

Caso clínico

La paciente es valorada siguiendo el “Protocolo de valoración logo-


pédica de la enfermedad de Parkinson”, obteniendo la siguiente
información:
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 77

Fecha de la exploración: 16/12/04

1. Datos personales:

• Nombre: M.ª J.
• Apellidos: G. M.
• Fecha de nacimiento: 25/11/35.
• Dirección: c/ Fuenlabrada n.º 12.
• Teléfono: 910000000.
• Profesión: Secretaria.
• Situación laboral: Jubilada.
• Estudios: Administración y dirección de empresas.
• Estado civil: Casada.
• Nombre del esposo/a: J. M. A.
• Nombre del cuidador: I. M. G.
• Neurólogo: C. V. L.
• Centro médico: H. Gregorio Marañón.
• Médico de cabecera: L. Z. M.

2. Anamnesis:

• Diagnóstico clínico: Enfermedad de Parkinson.


• Año de diagnóstico: 1993.
• Estadio de la enfermedad: Estadio III.
• Lado en el que predomina la afectación: Derecho.
• Medicación: Sinemet retard, Madopar y Comtan.
• Patologías asociadas de interés: No.

„‚
78 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

(continuación)

• Antecedentes vocales: No.


• Hospitalizaciones: Sí, por neumonía aspirativa.
• Fluctuaciones motoras: Peor a últimas horas de la tarde y cuan-
do está cansada.
• Cirugía: No.
• Tratamiento logopédico o foniátrico previo: No.
• Tratamiento psicológico o psiquiátrico previo: Sí.
• ¿Cuándo se apreciaron por primera vez cambios en el habla?:
Durante las Navidades de 2002.
• ¿Qué fue lo primero que apreció al respecto?:
Dificultades para hablar con claridad y la voz más débil.
• ¿Cuál ha sido su evolución?:
Según la paciente, cada día se la entiende peor.
• ¿Fue el paciente el primero en darse cuenta u otros?:
Sí, la propia paciente.
• ¿Cómo evolucionan dichos síntomas a lo largo del día?:
Empeoran al final del día y cuando está cansada o estresada.
• ¿Cómo influye la medicación en dicha sintomatología?:
En las fases ON le cuesta menos hablar y la intensidad de la
voz es algo más fuerte.
• ¿Cómo afectan determinadas situaciones ambientales como
el estrés o el cansancio a las cualidades del habla?:
Afectan mucho, empeorando la situación considerablemente.

3. Descripción del trastorno por el paciente:

• Los problemas de comunicación según él:


Es lo que peor lleva, le afecta más que las caídas.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 79

(continuación)

• ¿A qué cree que son debidos?:


A la enfermedad de Parkinson.
• Las dificultades de deglución según él:
Tiene miedo a comer porque se atraganta con mucha frecuencia.
• ¿A qué cree que son debidas?:
No sabe con seguridad, supone que se deben a la enfermedad.
• ¿Cómo reacciona ante esas dificultades?:
Suele aislarse.
• ¿Cómo reaccionan los demás?:
Su familia la culpabiliza de no esforzarse lo suficiente para hablar
bien.
• ¿Cómo afectan a su entorno familiar?:
Afectan negativamente. A menudo se siente incomprendida, por
lo que ha decidido hablar sólo lo imprescindible.
• ¿Deja de realizar algunas actividades de su vida familiar debi-
do al problema de habla?:
Trata de evitar las reuniones familiares.
• ¿Cómo afectan a su entorno social?:
Ha limitado considerablemente sus relaciones sociales.
• ¿Deja de realizar algunas actividades de su vida social debi-
do al problema de habla?:
Trata de no coincidir con amigos ni vecinos por vergüenza a que
no la entiendan.
• ¿Cómo afectan a su entorno laboral?:
Dejó de trabajar cuando le diagnosticaron la enfermedad.
• ¿Su problema del habla, le obliga a dejar de realizar algunas
actividades en su trabajo?:
Cuando trabajaba, no entendía las notas que tomaba a mano
y en ocasiones, al atender el teléfono, los clientes de su empre-
sa le pedían que hablara más fuerte.

„‚
80 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

(continuación)

4. Exploración clínica:

• Postural:
n Adecuada.
7
n Flexión de tronco.
n Flexión cervical.
n Falta de control de la cabeza y el cuello.
n Tendencia a la desviación del tronco hacia lado derecho.
n Tendencia a la desviación del tronco hacia lado izquierdo.

• Respiración:
– Modo respiratorio:
n Nasal.
7 Bucal.
n
n Combinado.
– Tipo respiratorio:
7
n Costo-clavicular.
n Torácico.
n Costo-diafragmático.
n Invertido.
– Patrón respiratorio durante la actividad vocal:
n Funcional.
n
7 Superficial.
n
7 Gasto de aire residual.
n
7 Fonación sin aire.
n
7 Dificultad para recuperar la respiración tras un peque-
ño esfuerzo vocal.
– Resistencia para un habla sostenida (contar en alto hasta 25): 10.
Capacidad vital (CV): 20 L/min.
Instrumental: Espirómetro.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 81

(continuación)

Tiempo de soplo (TS) /s/: 3 s.


Instrumental: Cronómetro.

• Fonación:
– Intensidad:
n Normal.
n Hipofónica audible.
n
7 Hipofónica inaudible.
n
7 Finales de oración áfonos.
n Correcta fluctuación de la intensidad vocal.
n
7 Monotonía de la intensidad.
3 Intensidad máxima: 30 db.
Instrumental: Sonómetro.
3 Intensidad mínima: 20 db.
3 Tiempo máximo de fonación (TMF) /a/: 5 s.
Instrumental: Cronómetro.
3 Cociente fono-respiratorio TS/TMF (CFR): 0,6.
n Ataque glótico preciso.
n Ataque glótico duro.
n
7 Ataque glótico soplado.
n Fonación firme.
n Voz trémula.
– Tono:
n Normal.
n
7 Agravado.
n Agudo.
n
7 Monótono.
3 Nota más grave del piano: fa 2.
Instrumental: Piano.
3 Nota más aguda del piano: do 3.
3 Extensión tonal: 5 notas.

„‚
82 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

(continuación)

– Timbre: Escala GRABS de Hirano y Arias (0 = ausencia,


1 = leve, 2 = moderada, 3 = severa)
G: Grado de disfonía.
R: Ronquera, aspereza, impresión al oído de irregularidad
en la vibración de las cuerdas vocales.
A: Astenia, debilidad, poco alcance o intensidad.
B: Escape de aire, defecto de cierre glótico.
S: Tensa, constreñida, apretada.
G: 3
R: 2
A: 3
B: 2
S: 0

• Resonancia:
7 Normal.
n
n Hipernasalidad.
n Hiponasalidad.

• Prosodia:
n Mantiene una correcta prosodia durante el discurso.
n Correcta acentuación.
n
7 Falta de énfasis en la acentuación.
n Correcta entonación.
n
7 Monotonía de la entonación.
n Equilibrio entre pausas y emisiones al hablar.
n
7 Habla continuada sin pausas.
n Capaz de acelerar el habla voluntariamente.
n
7 Incapaz de acelerar el habla voluntariamente.
n Capaz de emitir distintos patrones prosódicos.
n
7 Incapaz de emitir distintos patrones prosódicos.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 83

(continuación)

• Musculatura oro-facial.
0 = ausencia, 1 = leve, 2 = moderada, 3 = severa
– Labios:
3 Rigidez:

n 0
n 1
7
n 2
n 3
3 Bradicinesia:

n 0
n 1
7
n 2
n 3
n Temblor.
7
n Habilidad diadococinética alterada.

– Lengua:
3 Rigidez:

n 0
n 1
n 2
7
n 3
3 Bradicinesia:

n 0
n 1
n
7 2
n 3
n Temblor.

„‚
84 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

(continuación)

7 Habilidad diadococinética alterada.


n
n Discinesias.

– Mandíbula:
3 Rigidez:
n 0
n 1
n
7 2
n 3
3 Bradicinesia:
n 0
n 1
n 2
7
n 3
n Temblor.
n Habilidad diadococinética alterada.
n Discinesias.

• Expresión facial:
n Normal.
n Hipomimia leve.
n Hipomimia moderada.
n
7 Hipomimia severa.
n Asimetría de la mímica facial.
n Parpadeo de los ojos reducido.
n
7 Mirada fija e inexpresiva.

• Diadococinesia.
Tiempo: 10 s.
7 Dificultad para repetir deprisa pa (= 30 repeticiones).
n
7 Dificultad para repetir deprisa ta (= 25 repeticiones).
n

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 85

(continuación)

7 Dificultad para repetir deprisa ka (= 25 repeticiones).


n
7 Dificultad para repetir deprisa pa-ta-ka (= 8 repeticio-
n
nes).
7 Dificultad para repetir deprisa u-i (= 20 repeticiones).
n

• Articulación:
– En el habla espontánea:
n Articulación preservada.
n
7 Imprecisión articulatoria.
n
7 Dislalia. Tipo: rotacismo, sinfones.
n
7 Bloqueos.
n Repeticiones.
– Lectura de pares mínimos:
n Articulación preservada.
n
7 Distorsión articulatoria.
n
7 Dislalia. Tipo: rotacismo, sinfones.
n Bloqueos.
n Repeticiones.

• Ritmo del habla:


n Normal.
n Bradilalia.
n
7 Taquilalia.
n Regular.
n
7 Irregular.

• Fluidez del habla:


– En la conversación espontánea:
n Habla fluida.
n Habla no fluida pero inteligible.
7 Habla no fluida ininteligible.
n

„‚
86 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

(continuación)

– En la lectura de frases:
n Lectura fluida.
7 Lectura no fluida pero inteligible.
n
n Lectura no fluida ininteligible.

– En la lectura de un texto:
n Lectura fluida.
7 Lectura no fluida pero inteligible.
n
n Lectura no fluida ininteligible.

– Tasa de habla: 90 palabras/min.

• Eficacia comunicativa:
n Comunicación eficaz.
n Mínima limitación para la comunicación.
n
7 Limitación moderada para la comunicación.
n Requiere el uso de sistemas aumentativos de comuni-
cación.
– Especificar el sistema:
n Limitación severa para la comunicación.
n Requiere el uso de sistemas alternativos de comuni-
cación.
– Especificar el sistema: .....................................................................
.....................................................................................................................

• Deglución:
n No afectación.
n Escape de los alimentos de la boca.
n
7 Dificultad de masticación.
n Dificultad para desplazar los alimentos en la cavidad
oral.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 87

(continuación)

7 Dificultad para iniciar el reflejo deglutorio.


n
n Necesidad de tragar dos o más veces el mismo bolo.
7 Escape del alimento a la faringe antes de iniciar el reflejo
n
deglutorio.
7
n Tos o ahogo durante las comidas.
7
n Tos o ahogo después de las comidas.
n Regurgitación nasal de líquidos.
n Regurgitación nasal de sólidos.
n Disfagia aspirativa.
n Disfagia propulsiva.
n
7 Disfagia aspirativa y propulsiva.
n Tos eficaz.
7
n Tos débil e ineficaz.
n Ingesta impulsiva de los alimentos.
n Signos de malnutrición.
n Signos de deshidratación.
7
n Neumonía aspirativa.
n Lesiones por mordida en la cara interna de las mejillas.
n
7 Dificultad para llevar los alimentos a la boca.
n
7 Sialorrea.
n
7 Babeo.
n Sequedad bucal.
n Falta de piezas dentarias.
7
n Requiere alimentación básica adaptada (ABA).
n Requiere alimentación enteral.
n Requiere sonda nasogástrica.
n Requiere gastrostomía.

• Escritura:
n Normal.
7 Micrográfica.
n
7 Temblorosa.
n

„‚
88 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

(continuación)

n
7 Lenta.
n
7 Alteración de la forma.
n Regular.
7
n Irregular.
n Legible.
7
n Ilegible.
– Motricidad fina:
3 n.º clavijas M. S. D.: 4.
3 n.º clavijas M. S. I.: 5.
– Muestra de escritura:

• Valoración cognitiva.
Batería de evaluación de funciones frontales (FAB, Dubois
y cols., 2000):
7 Normal.
n
n Déficit frontal.
n Demencia frontal.

• Actitud del parkinsoniano frente al tratamiento logopédico:


7
n Motivación.
n Indiferencia.
n Desmotivación.
n Negación del problema.

• Actitud de la familia frente al tratamiento logopédico:


7
n Motivación.
n Indiferencia.
n Desmotivación.
n Negación del problema.

„‚
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 89

(continuación)

• Observaciones/evolución:
Antes de iniciar el tratamiento logopédico, será necesario
concertar una reunión con la familia de la paciente para
informarles de los síntomas detectados en la valoración
logopédica y, al mismo tiempo, explicarles que son conse-
cuencia de la enfermedad y completamente involuntarios.
Se tratará pues de reducir los conflictos derivados de la
falta de información sobre la EP y lograr la colaboración
familiar necesaria durante todo el proceso rehabilitador.
Se dará prioridad al tratamiento de las dificultades deglu-
torias por los riesgos que conlleva para la seguridad de la
paciente.

Preguntas de autoevaluación

1. El protocolo de valoración logopédica de la EP debe incluir la


exploración de...
a) La postura, respiración, fonación, articulación, resonan-
cia, prosodia, fluidez, eficacia comunicativa, expresión
facial, comunicación escrita, deglución y cognición. n
b) La respiración, fonación, articulación, resonancia, proso-
dia y deglución. n
c) La respiración, fonación, articulación, resonancia y pro-
sodia. n
d) La postura, respiración, fonación, articulación, resonan-
cia, prosodia, expresión facial, diadococinesia, comuni-
cación escrita y deglución. n
90 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

e) La postura, respiración, fonación, articulación, resonan-


cia, prosodia, expresión facial, diadococinesia, fluidez, efi-
cacia comunicativa, comunicación escrita, deglución, cog-
nición y motivación. n

2. ¿Dado que la EP es crónica, es necesario realizar evaluaciones


periódicas?
a) No, al ser una enfermedad crónica, con la evaluación
inicial es suficiente. n
b) Sí, porque su carácter degenerativo provoca que la sin-
tomatología y por lo tanto las necesidades terapéuticas
varíen con el tiempo. n
c) No, porque no hay un protocolo de valoración logo-
pédica estandarizado. n
d) No es imprescindible, aunque sí conveniente. n
e) No es conveniente, porque el paciente se desmotiva-
ría al comprobar el deterioro progresivo que sufre y, al
fin y al cabo, la evaluación continuada no ofrece datos
relevantes para el tratamiento logopédico. n

3. ¿Qué finalidad tiene la videofluoroscopia?


a) Explora el movimiento de las cuerdas vocales. n
b) Realiza el análisis acústico de la voz. n
c) Determina la capacidad vital del paciente. n
d) Evalúa la eficacia y seguridad de la deglución mediante
una técnica radiológica a tiempo real. n
e) Determina si el paciente presenta signos de malnutri-
ción y deshidratación. n

4. ¿Es importante que el logopeda valore las fluctuaciones moto-


ras de los enfermos de Parkinson?
a) No, no es un dato significativo de cara al tratamiento
logopédico. n
b) Esa información sólo es de interés para el neurólogo,
para ajustarle la medicación. n
Capítulo 2: Evaluación logopédica en la enfermedad de Parkinson 91

c) Los períodos OFF no tienen consecuencias en el habla


ni en la deglución. n
d) Sí, hay que tener en cuenta las fluctuaciones motoras
porque afectan directamente a la calidad de comunica-
ción y deglución. n
e) No es relevante, porque, en el caso de que aparezcan
discinesias, el propio parkinsoniano puede controlarlas
voluntariamente. n
Tratamiento I.
Guía para el terapeuta
3

3.1. Objetivos de la intervención logopédica


en la enfermedad de Parkinson

Claramente, la finalidad de la intervención logopédica en la


EP es mejorar la calidad de vida de los pacientes llevando a
cabo un tratamiento paliativo, preventivo y de mantenimiento
de las alteraciones de comunicación y deglución. Dado el
carácter crónico y degenerativo de la EP, el replanteamien-
to de los objetivos terapéuticos va a ser una constante duran-
te todo el proceso rehabilitador. A medida que avance la
enfermedad, surgirán nuevas necesidades terapéuticas que
habrá que atender, pues aspectos preservados inicialmente
se alterarán y otros se deteriorarán aún más, de ahí la nece-
sidad de realizar evaluaciones con cierta periodicidad.
En términos generales, los objetivos de la reeducación
logopédica son desarrollar y mantener los componentes del
habla intactos, recuperar los deteriorados, aumentar la sen-
sibilidad muscular, mejorar la inhibición voluntaria, atenuar
las alteraciones de la voz y de la palabra y potenciar las facul-
tades de atención y control consciente para conseguir la gene-
ralización de los resultados terapéuticos.
94 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Concretamente, el tratamiento logopédico se debe orien-


tar a aumentar la expresividad facial, incrementar la inten-
sidad de la voz, mejorar los parámetros de calidad vocal, per-
feccionar la precisión articulatoria, adecuar el ritmo del habla,
mejorar la prosodia, aumentar el tamaño y calidad de la gra-
fía y paliar las dificultades de deglución.
Se deben entrenar y recuperar los aspectos alterados de
forma aislada y, una vez alcanzada una cierta mejoría de los
mismos, se trabajarán todos ellos de forma integrada.

3.1.1. En busca de la comunicación integral

La actuación del logopeda se debe encaminar a conseguir la


máxima funcionalidad posible de la capacidad comunicati-
va de los enfermos de Parkinson, incidiendo en los tres nive-
les de comunicación: oral, gestual y escrita.
Lo que el paciente demanda con insistencia al terapeuta
es recuperar su nivel de comunicación anterior a la enfer-
medad. Dado que en la mayoría de los casos la recuperación
total no va ser posible, es labor del logopeda ayudar al pacien-
te y a sus familiares a asumir las nuevas circunstancias; que
tomen conciencia de que lo realmente importante es conse-
guir una comunicación aceptable que le ayude a mantener
su independencia y autonomía, permitiéndole interaccionar
con su entorno familiar y social, satisfaciendo sus necesida-
des y evitando el aislamiento.

3.1.2. Hacia una alimentación segura y eficaz

Si es importante la reeducación de todos los aspectos de la


comunicación, prioritario debe ser el tratamiento de la dis-
fagia por las graves consecuencias que puede desencadenar.
Todas las medidas terapéuticas que estén a nuestro alcance
serán pocas para paliar precozmente este problema.
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 95

3.2. Estrategias y condiciones generales


de la intervención logopédica

El tratamiento de las alteraciones de la comunicación y la


deglución debe dirigirse a dos líneas de actuación claramente
definidas, la primera es el tratamiento farmacológico y
la segunda el tratamiento logopédico.
El tratamiento con levodopa actúa sobre los síntomas
parkinsonianos disminuyendo el grado de rigidez, temblor y
bradicinesia localizado en la musculatura respiratoria, fona-
toria, articulatoria y deglutoria. Por tanto, los fármacos son
la primera opción por su beneficio más inmediato.
Paralelamente al tratamiento farmacológico, debe ini-
ciarse la terapia logopédica. Consistirá inicialmente en infor-
mar y concienciar al paciente de cómo ciertos aspectos alte-
rados dificultan su comunicación y en enseñarle a percibir
cómo se producen actividades tan complejas como el habla
y la deglución. Mediante distintas estrategias de interven-
ción, poco a poco, habrá que entrenarle en la modificación
y control de los distintos parámetros afectados.
Hay que proponer un tipo de tratamiento ecléctico y fle-
xible, teniendo muy presente que cada persona es un uni-
verso único, con facilidades, limitaciones y particularidades
que hay que respetar. El tratamiento logopédico debe ser un
traje a medida que responda de forma individual a las nece-
sidades de cada enfermo de Parkinson. De la capacidad téc-
nica del logopeda, de su experiencia y sensibilidad, depen-
derá el elegir acertadamente, y en el momento adecuado,
aquellas técnicas que resulten más eficaces para cada pacien-
te en particular.

3.2.1. La necesidad de contar con un equipo interdisciplinar

La EP es una patología compleja que requiere el trabajo con-


junto y coordinado de un equipo interdisciplinar formado
96 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

por distintos profesionales como el médico de atención pri-


maria, neurólogo, enfermera, otorrinolaringólogo, logope-
da, fisioterapeuta, psicólogo, terapeuta ocupacional, traba-
jador social y musicoterapeuta.
A veces son los neurólogos los primeros en detectar las
alteraciones del habla y derivar al paciente al logopeda, mien-
tras que en otras ocasiones puede ser el propio logopeda el
primero en reconocer síntomas como la ansiedad y depre-
sión, susceptibles de ser tratados por un psicólogo. De esa
coordinación entre profesionales, que crece día a día, depen-
derá el que se atiendan precozmente los problemas que vayan
surgiendo en el transcurso de la enfermedad para beneficio
del propio paciente.
Aunque hay que destacar el esfuerzo diario realizado por
los profesionales que se implican cada vez más en el trata-
miento integral de la EP, no se debe olvidar que por desgra-
cia, en la práctica y salvo excepciones, la limitación de recur-
sos económicos y asistenciales suponen un gran obstáculo
para la formación de estos equipos. Estas dificultades no
deben desalentarnos sino motivarnos a trabajar con más insis-
tencia en esa línea de cooperación.

3.2.2. Factores que favorecen el éxito de la reeducación


logopédica

El éxito de la reeducación logopédica depende de múltiples


factores de todo tipo, como el nivel de afectación, la respuesta
a la medicación antiparkinsoniana, las posibilidades de auto-
control del paciente, su facilidad para la imitación, percep-
ción de sensaciones, control auditivo, grado de atención cons-
tante, colaboración, motivación ante el tratamiento, círculo
familiar y social favorable...
De todos ellos hay que reseñar como uno de los más
importantes la motivación del propio paciente con el tra-
tamiento logopédico. Que el parkinsoniano esté motivado
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 97

es un requisito indispensable para llevar a cabo con éxito


un tratamiento tan prolongado en el tiempo y que requie-
re de gran constancia, disciplina y fuerza de voluntad por
su parte.
Es importante que el logopeda tenga una adecuada for-
mación teórica y práctica sobre la EP y sus necesidades tera-
péuticas, que le permita, desde ese conocimiento profundo
de la enfermedad, realizar un tratamiento eficaz respon-
diendo a las necesidades comunicativas de cada paciente.
Pero no sólo cuenta la formación especializada del logo-
peda, sino que aspectos como la sensibilidad, empatía y
humanidad para abordar determinadas situaciones de desá-
nimo serán tanto o más importantes que el punto de vista
más técnico.
Es de gran relevancia la elección acertada del grupo de
rehabilitación según el grado de severidad, evitando el
impacto negativo que supone para un paciente recién diag-
nosticado encontrar a pacientes muy afectados. Asimismo,
es muy importante la capacidad del logopeda para ameni-
zar y variar las sesiones logopédicas evitando caer en la
monotonía y apatía.

3.2.3. Duración del tratamiento

En la actualidad la EP no tiene cura. Dada su cronicidad, los


tratamientos tienen una duración indefinida y, al igual que
el paciente sigue el tratamiento farmacológico prescrito por
su neurólogo de por vida, deberá incorporar en su día a día
ciertos hábitos terapéuticos que le ayudarán a salvar difi-
cultades con las que sin duda va a encontrarse.
La mayoría de los estudios realizados sobre la reper-
cusión de la rehabilitación logopédica en la EP coinciden
en que los beneficios terapéuticos se obtienen siempre y
cuando se lleven a cabo tratamientos de carácter intensi-
vo. La frecuencia de las sesiones será, como mínimo, de
98 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

dos a la semana, siempre y cuando refuerce estas sesiones


con ejercicios pautados por el logopeda que llevará a cabo
diariamente en su domicilio. El realizar los ejercicios fre-
cuentemente durante el día, en sesiones de poca duración,
es más eficaz y facilita mejor la generalización de resulta-
dos, que el dedicar mucho tiempo pero en contadas oca-
siones.

3.3. Las técnicas de rehabilitación logopédica


en la enfermedad de Parkinson

Las técnicas de rehabilitación expuestas en esta guía no pre-


tenden ser las únicas ni las mejores; son una serie de pro-
puestas terapéuticas que, desde la experiencia directa del tra-
bajo con enfermos de Parkinson, han demostrado ser de
utilidad para el tratamiento de los trastornos que presentan
en el habla y la deglución.

3.3.1. Técnicas para mejorar la hipomimia

Las técnicas encaminadas a disminuir la hipomimia o inex-


presividad facial son las llamadas movilizaciones activas y
pasivas. Las movilizaciones activas deben su nombre a la par-
ticipación directa del paciente durante su realización, mien-
tras que en las movilizaciones pasivas el enfermo de Parkin-
son se limita a recibir los beneficios del masaje que realiza
el terapeuta.

A) Ejercicios de mímica facial

Los ejercicios de mímica facial son movilizaciones activas


que el paciente realiza expresando con la cara, de forma exa-
gerada, distintas emociones como enfado, alegría, sorpresa,
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 99

tristeza... Es importante que se sitúe frente a un espejo para


recibir el feedback visual de cómo cada tipo de emoción va
acompañada de un esquema facial prototipo, por ejemplo,
fruncir el entrecejo cuando se enfada, estirar el músculo orbi-
cular de los labios cuando sonríe o contraer el músculo fron-
tal elevando las cejas cuando está sorprendido. Posterior-
mente se agilizan los movimientos de la musculatura facial
pasando rápidamente de la alegría al enfado, de la sorpresa
a la tristeza, del enfado a la sorpresa y tantas otras combina-
ciones como se le ocurran.

B) El masaje facial

Con el objeto de disminuir la rigidez facial responsable


de la hipomimia, se puede recurrir a la masoterapia. El masa-
je facial es una técnica muy eficaz para disolver los puntos
de tensión, tonificar la musculatura facial y sobre todo mejo-
rar la expresividad de la cara. El logopeda realiza un masa-
je relajante en todos los músculos faciales comenzando a
masajear, con movimientos ascendentes, sobre el músculo
frontal, desde las cejas hasta la raíz del cuero cabelludo. Des-
pués se divide imaginariamente el músculo frontal en dis-
tintos planos paralelos que van desde el centro de la frente
hasta las sienes y se masajean en ese sentido, primero un
lado y después el otro. A continuación se recorre el múscu-
lo orbicular de los ojos en movimientos circulares, evitando
entrar en las cuencas de los ojos y seguidamente las mejillas,
comenzando en el área próxima al lagrimal y siguiendo el
recorrido de los pómulos hasta acabar en las sienes. Poste-
riormente se masajea el músculo orbicular de los labios en
movimientos circulares y se finaliza en el músculo mento-
niano haciendo pequeñas rotaciones con el dedo pulgar y
verificando que el paciente deja la mandíbula suelta, relaja-
da, haciéndole notar la presencia de la lengua como si adqui-
riera más y más tamaño dentro de la cavidad bucal.
100 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

3.3.2. Técnicas para mejorar la voz hipofónica


y la disfonía hipocinética

Dado que la voz parkinsoniana se caracteriza por su hipo-


fonía (baja intensidad) y por la alteración de su timbre, gran
parte del tratamiento logopédico se enfocará a mejorar estas
deficiencias mediante la aplicación de técnicas respiratorias
y fonatorias.

A) Técnicas respiratorias

La voz funciona como un instrumento de viento. De una


buena técnica respiratoria dependerá el lograr una presión
subglótica suficiente como para conseguir una intensidad
vocal funcional en todas las emisiones. Por esta razón, los
primeros ejercicios que se van a realizar son los encamina-
dos a establecer una correcta respiración como base para una
buena fonación.
Respecto a cómo debe entrar el aire, el modo respira-
torio más adecuado cuando se está en silencio es el nasal,
ya que permite la entrada de aire filtrado, húmedo y lim-
pio hacia las vías respiratorias inferiores. Pero durante
la fonación, la inspiración va a ser mixta (nasal y bucal)
según sea la duración de las pausas: se inspira por la nariz
durante las pausas más largas y por la boca cuando sean
más cortas.

1) La respiración costodiafragmática
De los tipos respiratorios existentes el costodiafragmáti-
co es el más apropiado para la fonación. Consiste en movi-
lizar las costillas hacia arriba y a los lados por acción en serie
de los músculos intercostales externos y descender el dia-
fragma empujando como un émbolo las vísceras hacia delan-
te y abultando la zona abdominal.
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 101

Se comenzará a entrenar el tipo respiratorio costodia-


fragmático en posición supina para facilitar la percepción del
ascenso de la pared anterior abdominal durante la fase de
inspiración y su descenso durante la fase de espiración. Será
de gran ayuda colocar un objeto no pesado sobre el tórax y
otro sobre el abdomen para que visualice la subida y bajada
de la cavidad torácica y de la pared abdominal durante los
movimientos respiratorios. Después se entrenará este tipo
respiratorio en todas las posiciones: sentado, de pie, cami-
nando, hablando...
Cuando la respiración costodiafragmática no se realice
correctamente, se deben utilizar diferentes medios para facili-
tarla como el control auditivo de la espiración acompañando
la salida del aire con el sonido /s/, el control táctil con las manos
sobre el abdomen y el control visual observándose delante de
un espejo. Si le cuesta conseguir una inspiración correcta sin
movimientos invertidos ni esfuerzos inútiles, será de gran ayu-
da empezar siempre con la fase de espiración cerrando las cos-
tillas y presionando ligeramente el abdomen con las manos.

2) Ejercicios de control del soplo


Para conseguir emisiones relajadas al hablar no se requie-
re de grandes cantidades de aire pero sí de una correcta dosi-
ficación aérea. Algunos ejercicios de control del soplo esen-
ciales en el tratamiento vocal son:

a) Espiraciones controladas con flujo de aire regular


acompañadas del sonido /s/ y haciendo hincapié en no
gastar el aire residual.
b) Tiempos de espiración cada vez más largos sin gastar
todo el aire.
c) Espiraciones con inicios suaves aumentando progre-
sivamente la intensidad de la /s/. El paciente debe
notar la contracción abdominal progresiva según se
incremente la presión del aire al salir.
102 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

d) Espiración entrecortada con /s/ para percibir las dis-


tintas contracciones abdominales por cada tiempo de
salida.
e) Espiración entrecortada con /c$/ (ch) para lograr for-
talecer el diafragma.
f) Hacer burbujas de tamaño uniforme soplando a tra-
vés de una pajita en un vaso de agua. El tamaño y du-
ración de las burbujas reflejará la intensidad y dura-
ción vocal: las burbujas de tamaño medio corresponden
a una intensidad media de voz, las burbujas grandes a
una intensidad mayor y las pequeñas equivalen a poco
volumen vocal.
g) Tocar un instrumento musical de viento siempre que
la habilidad manual lo permita.
h) Espiración de aire entrecortada con tiempos de dife-
rente duración: largo/corto/corto, corto/largo/corto,
corto/corto/largo, largo/corto/largo.
i) Dirigir el soplo hacia la llama de una vela hacién-
dola oscilar el mayor tiempo posible. Comenzar a
una distancia de 20 cm e ir alejándola progresiva-
mente.
j) Desplazar una vela sobre la mesa acercándola y ale-
jándola mientras se regula la intensidad del soplo. La
llama de la vela debe oscilar sin apagarse.

3) Ejercicios de fuerza del soplo


Para que los enfermos de Parkinson consigan una voz
de llamada más potente y una tos más fuerte y eficaz, debe
entrenarse la técnica del pujo abdominal. Consiste en hacer
una contracción brusca del abdomen durante la fase de
espiración, para lograr que el aire salga a gran presión. El
aumento de la presión subglótica se traduce en un aumen-
to considerable de la intensidad vocal, así como en una
mayor fuerza de la tos. Se proponen los siguientes ejerci-
cios:
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 103

a) Apagar la llama de la vela con la técnica del pujo abdo-


minal. La distancia de la vela aumentará progresiva-
mente.
b) Aumento de la capacidad vital soplando a través de
un espirómetro.
c) Inflar globos con la técnica del pujo abdominal.
d) Realizar los ejercicios anteriores utilizando diversos
materiales como papelillos esparcidos en la mesa,
matasuegras...

B) Técnicas fonatorias

Las técnicas fonatorias no sólo consisten en el adiestra-


miento vocal que el paciente debe hacer para reestructurar el
mecanismo fonatorio alterado, sino que también se basan en
la información que el logopeda debe proporcionar sobre la
fonación, la salud laríngea y las pautas de higiene vocal.

1) Ejercicios de coordinación fono-respiratoria


La coordinación fono-respiratoria es la relación existen-
te entre la respiración y la fonación. Es habitual que el enfer-
mo de Parkinson no tenga una buena coordinación fono-res-
piratoria al hablar y gaste más aire del debido. Esto provoca
que se le agote el aire a mitad de una frase, en medio de una
palabra e incluso que inicie las emisiones sin aire, aprecian-
do una gran tensión laríngea.
Ejercicios para el manejo de la coordinación fono-respi-
ratoria:

a) Vocalizaciones sin voz de los días de la semana pres-


tando atención a no usar aire residual. Progresiva-
mente se alarga la secuencia a vocalizar: dos semanas,
los meses del año, dos veces los meses del año, un ver-
so, dos versos...
104 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

b) Vocalizaciones con voz de los días de la semana sin


gastar todo el aire.
c) Emisión del sonido /m/ alargándolo al máximo sin uti-
lizar aire residual.

2) Control de la intensidad vocal


Los ejercicios de pujo abdominal para conseguir una voz
potente son insuficientes por sí solos en el tratamiento vocal
de la EP. Uno de los problemas más habituales de la voz par-
kinsoniana es la monotonía de la intensidad vocal o falta de
flexibilidad para adecuar el volumen de la voz a diferentes
contextos: calle, cafetería concurrida, casa...
El paciente debe entender la relación existente entre
la contracción abdominal cuando el aire sale y la intensi-
dad de la voz; una contracción más marcada da lugar a
intensidades fuertes y una contracción más discreta a inten-
sidades débiles.
Para favorecer el control de la intensidad vocal se harán
los siguientes ejercicios:

a) Decir los días de la semana a dos tipos de intensidad


vocal: suave cuando estén escritas en minúsculas y
fuerte cuando estén escritas en mayúsculas.

LUNES martes MIÉRCOLES jueves VIERNES sábado DOMINGO

b) Decir una secuencia numérica asociando el tamaño


de los números a la fuerza de la voz.

1234 1234 1234 1234 1234

c) Fluctuación de la intensidad de voz a lo largo de una


frase, comenzando con una intensidad de voz mínima
que irá ascendiendo progresivamente hasta llegar a
una intensidad de voz máxima.
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 105

d) Fluctuación de la intensidad de voz a lo largo de una


frase, comenzando con una intensidad de voz máxi-
ma que irá descendiendo progresivamente hasta lle-
gar a una intensidad de voz mínima.
e) Asociación de fichas de colores a tres tipos de intensi-
dad vocal: rojo asociado a la voz cantada, amarillo a la
voz hablada y azul a la vocalización sin voz. En la lectu-
ra de versos se le presenta un color para que adecue su
intensidad vocal según el código de colores establecido.
f) Control del volumen vocal mediante la lectura de ver-
sos a distintas distancias respecto al interlocutor. El
paciente deberá proyectar la voz y controlar la técni-
ca de pujo abdominal según aumente la distancia.
g) Trabajar con el feedback de un sonómetro que regis-
tre la intensidad de la voz (db). El paciente será cons-
ciente de los momentos en los que su intensidad vocal
es demasiado baja como para ser audible y tratará de
normalizarla.

3) Control de la sonoridad
Con el fin de evitar la voz aérea se llevará a cabo la “técni-
ca pushing” para el cierre glótico. Consiste en hacer ejercicios
de fuerza estirando, levantando o empujando objetos que ofre-
cen cierta resistencia, al mismo tiempo que se emiten sonidos
oclusivos sonoros. Hay que hacer hincapié en que no todos
los enfermos de Parkinson van a beneficiarse de esta técnica,
únicamente estará indicada para aquellos que presenten de -
fecto de cierre glótico, siempre y cuando no se observen com-
portamientos de tensión laríngea excesiva que puedan pro-
vocar una iatrogenia o disfonía de esfuerzo.

4) Control del tono vocal


Al igual que la intensidad de la voz, el tono vocal suele
ser muy monótono, resultando su discurso poco atractivo
106 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

para el oyente. Se trata de ubicar el tono en el que la voz del


paciente salga con más calidad y una vez identificado, ayu-
darle a mantenerlo durante la conversación espontánea.
Se practicarán los siguientes ejercicios:

a) Partiendo del tono fundamental del paciente se tra-


baja con el piano haciendo escalas ascendentes y des-
cendentes con el sonido /r/ que hace vibrar la mucosa
laríngea y mejora la calidad de la voz.
b) Escalas ascendentes y descendentes comenzando por
una vocal a la que se liga una palabra en ese mismo
tono.
c) Se canta la primera sílaba de una frase en el tono ópti-
mo del paciente y el resto de la frase se dice en ese
mismo tono.
d) Salmodia de palabras en distintos tonos.
e) Salmodia de frases en distintos tonos.
f) Con un código de dos colores se asociará el color azul
a un tono grave (vocal /o/) y el rojo a un tono más
agudo (vocal /a/). El paciente descodificará la secuen-
cia de colores y jugará con su voz pasando de tonos
agudos a graves con mucha agilidad.

5) Sistemas de retroalimentación visual y auditiva


Aunque no son imprescindibles para el tratamiento logo-
pédico en la EP, los sistemas de retroalimentación visual
y auditiva son de gran utilidad, pues ayudan al paciente a
percibir los cambios experimentados en su voz, articulación,
ritmo del habla y sobre todo a desarrollar un autocontrol de
su producción oral a tiempo real.
A veces, pequeñas inversiones como la adquisición de
un sonómetro o incluso una simple grabación en vídeo o
magnetofónica facilitan que el paciente pueda tomar con-
ciencia de sus propias dificultades para después pasar a
corregirlas.
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 107

6) La relajación laríngea

Ocasionalmente, los enfermos de Parkinson se quejan de


dolor y tensión en la zona laríngea debido al sobreesfuerzo
que realizan para compensar el defecto de cierre de las cuer-
das vocales. Entre las técnicas de relajación laríngea se
encuentran entre otras el masaje laríngeo, el bostezo, ejer-
cicios de cabeza y cuello, la técnica de la masticación de Fro-
eschels y la relajación laríngea diferencial.
El masaje laríngeo consiste en reducir la tensión y mejo-
rar el equilibrio muscular de la laringe, haciendo un masa-
je manual en dicha región. Es un procedimiento lento y que
requiere conocimientos profundos de anatomía para evi-
tar provocar lesiones. Por su complejidad y el grado de
mejoría impredecible se recomiendan otras técnicas de rela-
jación.
La técnica del bostezo trata de lograr la eutonía o equi-
librio del tono muscular laríngeo mediante la abertura oro-
faríngea que se consigue al bostezar.
Los ejercicios de cabeza y cuello consisten en despla-
zar la cabeza hacia delante y hacia atrás, a un lado y a otro,
inclinar la cabeza aproximando la oreja al hombro y rotar-
la en ambos sentidos.
La técnica de la masticación de Froeschels utiliza los
movimientos masticatorios durante la emisión laríngea para
lograr una mayor relajación de la mandíbula, lengua y larin-
ge. El paciente puede “masticar” el sonido /m/ incluso con
un chicle dentro de la boca y percibir cómo el sonido sale
más suave y relajado.
La relajación laríngea diferencial es la que se produce
concretamente en la región laríngea. Consiste en hacer notar
al paciente la sensación de relajación de los distintos mús-
culos del cuello, evitando las tensiones innecesarias que pro-
duce al hablar. La forma más adecuada de percibirlo es ten-
sando los músculos del cuello al inspirar, sin llegar a provocar
calambres ni dolores, y después distender ese grupo mus-
108 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

cular durante la fase de espiración, liberando la tensión y


diciendo mentalmente la palabra “relax”; los músculos rela-
jados se comienzan a sentir blandos, calientes y pesados al
deshacerse de la tensión muscular. Para lograr ese estado
de relajación, a algunos enfermos de Parkinson les ayuda
recurrir a ciertas imágenes mentales, como por ejemplo ima-
ginar que oye el sonido envolvente de las olas del mar, mien-
tras el sol calienta su piel y respira la suave brisa marina que
refresca su garganta.

3.3.3. Técnicas para mejorar la resonancia vocal

Se debe optimizar al máximo el uso de las cavidades de reso-


nancia para crear un espacio resonador suficiente que refuer-
ce el sonido laríngeo y aporte más color y armónicos al tim-
bre de la voz.
Se trata de que el paciente comprenda cómo la posición
de sus órganos articulatorios afecta al sonido que finalmen-
te se va a escuchar: si su lengua está retraída tensará el trac-
to vocal y el sonido resultante no será relajado ni cómodo.
Se proponen los siguientes ejercicios:

a) Emisiones de la vocal /a/ oral y /a/ nasal para aportar


movilidad al velo del paladar.
b) Consonantes nasales aisladas percibiendo las sensa-
ciones vibratorias de los resonadores superiores.
c) Consonantes nasales combinadas con vocales: nam,
nem, nim, nom, num.
d) Estimulación de la zona palatal anterior con la vocal
[i] en un tono medio.
e) Emisión de las vocales con la lengua descansando
detrás de los incisivos inferiores.

También existen ejercicios encaminados a estimular la


contracción y la elevación del velo palatino, facilitando el
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 109

cierre de la rinofaringe e inhibiendo la nasalización de los


sonidos orales.
Algunos de estos ejercicios son:

a) Masajear las arcadas palatinas.


b) Dar toques de hielo en las arcadas palatinas.
c) Hacer gargarismos.
d) Abrir al máximo la boca y bostezar.
e) Ejercicios de soplo: burbujas en agua, inflar globos...
f) Emisiones guturales: Kakaka, Gagaga, Jajaja.

3.3.4. Técnicas para la precisión articulatoria y el ritmo


del habla

El objetivo de las técnicas de articulación consiste en lograr


una articulación clara y precisa y corregir las dislalias en el
caso de que las hubiera. Así se logra una mayor compren-
sión del mensaje y se mantiene el interés del oyente.

A) Praxias articulatorias

Las praxias articulatorias son secuencias motoras de los


órganos articulatorios (lengua, labios, mándíbula) para agi-
lizar los movimientos y adquirir mayor fuerza, control, pre-
cisión, velocidad y extensión de la musculatura. Es impor-
tante apuntar que todos los movimientos deben hacerse con
una base rítmica para trabajar la habilidad diadococinética,
pues su alteración es la principal causa de la pérdida de flui-
dez del habla parkinsoniana.
Se pueden utilizar recursos como un metrónomo, tocar
palmas o seguir el ritmo de cualquier fuente sonora regular,
como el tictac de un reloj. La ventaja del metrónomo frente
al resto de herramientas es que el terapeuta tiene la posibi-
lidad de regular el ritmo más o menos rápido, según las difi-
cultades de cada paciente.
110 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Las praxias se realizan por parejas haciendo al menos


diez repeticiones de cada una de ellas y siempre frente a un
espejo para que el paciente se observe y pueda autocorre-
girse. Se buscará la máxima extensión muscular tanto en los
movimientos rápidos como en los lentos.
Los ejercicios más importantes son:

a) Mandíbula:

– Abrir y cerrar la boca.


– Masticar al lado derecho e izquierdo.

b) Labios:

– Proyectar los labios diciendo la vocal /u/ y estirar-


los diciendo la vocal /i/.
– Apretar los labios sujetando objetos.
– Dirigir los labios en posición de morro hacia el lado
derecho e izquierdo.
– Lanzar besos.
– Vibración de labios.
– Emisión de palabras con consonantes bilabiales
/m, b, p/.
– Ejercicio del botón: el paciente sujeta entre los labios
y los dientes un botón atado a un hilo dental, mien-
tras el logopeda tira del hilo. Se empezará con boto-
nes de tamaño grande y según mejore la tonicidad
de los labios se disminuirá progresivamente el tama-
ño de los mismos.
– Ejercicio del lápiz: se sujetará un lápiz sobre el labio
superior sosteniéndolo cada vez más tiempo.

c) Lengua:

– Sacar y esconder la lengua.


– Llevar la lengua hacia arriba y hacia abajo por fue-
ra de la boca.
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 111

– Dirigir la lengua hacia la comisura derecha e izquier-


da de los labios.
– Relamer los labios con la lengua en movimientos
circulares en ambos sentidos.
– Empujar la mejilla derecha e izquierda con la len-
gua.
– Relamer las encías con la lengua en movimientos
circulares a ambos sentidos y manteniendo los
labios muy cerrados.
– Masajear con la lengua el paladar desde delante
hacia atrás y de atrás adelante.
– Empujar con la lengua un depresor que el logopeda
sostiene haciendo fuerza en el sentido contrario.

d) Base de la lengua:

– Hacer el sonido del chasquido con la lengua.


– Hacer gárgaras.
– Bostezar exageradamente.
– Deglución de esfuerzo.

e) Mejillas:

– Hinchar la mejilla derecha e izquierda con aire


alternativamente.
– Hinchar y succionar las mejillas alternativamen-
te.
– Hinchar las mejillas y aguantar durante unos segun-
dos la presión del aire dentro de la boca.

f) Velo del paladar:

– Abrir al máximo la boca y bostezar.


– Ejercicios de soplo.
– Repetición de sílabas con sonidos guturales ca, ja, ga.
112 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

B) Ejercicios de precisión articulatoria

Previo a los ejercicios de precisión articulatoria, el logo-


peda dedicará unos minutos a mostrar al paciente frente a
un espejo las posiciones y movimientos correctos de los órga-
nos articulatorios para cada fonema a corregir. Después se
practicarán los fonemas alterados.
Algunas sugerencias son:

a) Entrenar la precisión articulatoria de sílabas trabadas


o sinfones a distintas velocidades del metrónomo, pri-
mero muy lentamente y después agilizando progresi-
vamente la velocidad articulatoria.
b) Lectura de palabras que incluyan vibrantes múltiples
y grupos consonánticos en posición inicial, media y
final.
c) Trabalenguas.
d) Lectura de pares mínimos: valor-calor, hecho-pecho,
domar-tomar, fumar-sumar...
e) Lectura de textos a distintas velocidades cuidando la
precisión articulatoria.
f) Aprovechando el énfasis articulatorio de las sílabas
tónicas de las palabras, pronunciar palabras cuya síla-
ba tónica contenga una vibrante múltiple: REto,
enRREdo, seRRÍN.

C) Ejercicios de control de la velocidad del habla

La variabilidad de la velocidad del habla parkinsoniana


hace que períodos de ritmo excesivamente rápidos, en los
que la articulación se desdibuja, se alternen con otros en los
que el ritmo es marcadamente lento.
Para conseguir una velocidad de habla más equilibrada
se proponen los siguientes ejercicios:
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 113

a) Entrenar la lectura de un texto sílaba por sílaba a dis-


tintos ritmos del metrónomo.
b) Entrenar la lectura de un texto palabra por palabra a
distintos ritmos del metrónomo.
c) Entrenar la lectura de un texto sílaba por sílaba a dis-
tintos ritmos (sin metrónomo), dando toques en la
mesa con la palma de la mano.
d) Entrenar la lectura de un texto palabra por palabra a
distintos ritmos (sin metrónomo), dando toques en la
mesa con la palma de la mano.
e) Practicar el ritmo emitiendo palabras a tres velocida-
des: muy lenta, normal y muy rápida.
f) Practicar emisiones de frases a tres velocidades: muy
lenta, normal y muy rápida.

3.3.5. Técnicas prosódicas

Las técnicas prosódicas van a dotar de más musicalidad al


habla parkinsoniana mejorando aspectos como la melodía,
acentuación y ritmo del habla. De esos matices prosódicos
dependerá que el mensaje emitido resulte más atractivo cap-
tando la atención del oyente.

A) Ejercicios de acentuación contrastada

Los enfermos de Parkinson tienden a atenuar el impul-


so espiratorio y la precisión articulatoria que caracteriza a
las sílabas tónicas de las palabras, quedando éstas desdibu-
jadas y perdiendo inteligibilidad al hablar.
Algunos ejercicios de acentuación contrastada son:

a) Emisión de palabras con diferentes sílabas acentua-


das: habito-habitó-hábito.
114 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

b) Lectura de palabras donde las sílabas tónicas se repre-


sentan con letras mayúsculas para indicar el énfasis
que habrá que dar al leerlas:

PAlo, COpa, maDEja, seRRAno, baRRIL, seRRÍN

c) Lectura de frases donde las sílabas tónicas de las pala-


bras se representan con letras mayúsculas para indi-
car el énfasis que habrá que dar al leerlas:

ESta TARde iREmos AL CIne

B) Ejercicios de entonación contrastada

Los ejercicios de entonación contrastada consisten en


explicar al paciente las diferentes curvas melódicas que carac-
terizan a cada tipo de oración, enunciativa, exclamativa e
interrogativa, para que aprecie las diferencias melódicas exis-
tentes y enfatice más la entonación al hablar.
Se practicará llevando a cabo los siguientes ejercicios:

a) Decir una frase con los tres tipos de entonación, enun-


ciando, exclamando e interrogando.
b) Decir una palabra expresando a través de la voz y la
entonación diferentes emociones como la sorpresa, la
alegría, el enfado...
c) Narración teatralizada.
d) Establecer un código de colores con el paciente aso-
ciando el color rojo a la oración exclamativa, el color
amarillo a la enunciativa y el azul a la interrogativa.
Según se le presente un color u otro así entonará la
oración.
e) Entonar diferentes melodías.
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 115

3.3.6. Técnicas para una deglución eficaz y segura

La rehabilitación logopédica ha demostrado su utilidad tera-


péutica en el trastorno de la disfagia, disminuyendo la fre-
cuencia de aspiraciones y mejorando el estado nutricional
de los pacientes con EP. El tratamiento de la disfagia requie-
re una previa evaluación clínica exhaustiva y pormenoriza-
da, que detecte las alteraciones deglutorias existentes y esta-
blezca las directrices del tratamiento en cada caso particular.
En muchas ocasiones, las soluciones a los trastornos de deglu-
ción son tan sencillas como vigilar la postura del paciente o
añadir una pequeña cantidad de espesante a los líquidos,
mientras que, en otros casos de disfagia severa presente en
algunos parkinsonismos, habrá que plantear a la familia y al
propio paciente la conveniencia de pasar a una alimentación
no oral o enteral.

A) Un esquema postural adecuado

Una postura del cuerpo adecuada durante las comidas es


requisito indispensable para deglutir con seguridad; si el par-
kinsoniano no se encuentra en una posición cómoda encon-
trará más difícil concentrarse y tragar adecuadamente.

1) La posición del cuerpo

Se debe elegir una silla con respaldo recto y alto; el tron-


co ha de estar apoyado por completo en la línea media del
respaldo de la silla, las caderas en ángulo recto con el tron-
co y los pies en el suelo.
En el caso de que haya muy poco control postural, el uso
de cojines y aparatos fijadores puede ser de utilidad; son el
terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta los profesionales
que recomendarán el medio más adecuado para mantener
la posición correcta.
116 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

2) La posición de la cabeza

En cuanto a la postura de la cabeza, si está en un ángu-


lo incorrecto, es más probable que la comida vaya por la vía
errónea y produzca atragantamientos. Es de especial rele-
vancia analizar la problemática de cada paciente para ele-
gir acertadamente cuál de las siguientes pautas posturales
es la adecuada en cada caso:

a) Si la disfagia es de tipo aspirativo, es decir, provoca


atragantamientos, debe aproximar la cabeza al pecho
para facilitar la elevación y el cierre laríngeo. En estos
casos nunca se debe llevar la cabeza hacia atrás, pues
daría lugar a aspiraciones. Además, como la EP
suele afectar más a uno de los lados del cuerpo, le
será de ayuda rotar y/o inclinar la cabeza hacia el
lado de peor movilidad para conseguir el cierre de la
hemilaringe débil y el mejor paso del bolo por el lado
sano.
b) Si la disfagia es exclusivamente de tipo propulsivo,
es decir, le cuesta controlar y desplazar el bolo den-
tro de la cavidad oral, por un cierre labial incompe-
tente y/o un déficit de la propulsión lingual, pero no
existe riesgo de aspiración, debe extender la cabeza
hacia atrás para aprovechar la acción de la gravedad
que vacíe la cavidad oral. También se rotará e incli-
nará la cabeza, pero esta vez hacia el lado de más
movilidad, acortando la distancia entre la base de la
lengua y el esófago para favorecer el tránsito del
bolo.
c) Cuando la disfagia es de tipo propulsivo y aspirati-
vo prevalece la norma de flexionar la cabeza hacia
el pecho para reducir el riesgo de atragantamientos.
En estos casos, los enfermos de Parkinson se bene-
ficiarán de algunas de las llamadas maniobras deglu-
torias y de ciertas recomendaciones prácticas, como
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 117

colocar la comida en el lado de menor afectación y


lo más atrás posible para evitar su caída por las comi-
suras.

B) Las maniobras deglutorias

Las maniobras deglutorias son una secuencia de accio-


nes que favorecen el acto deglutorio y que requieren la par-
ticipación activa del paciente, pues éste debe ser capaz de
seguir dichas instrucciones. La elección de una maniobra
frente a otra dependerá del problema de deglución que pre-
sente el parkinsoniano, de la facilidad que tenga para lle-
varla a cabo y de otros aspectos evidenciados en la explo-
ración funcional, como su estado respiratorio y capacidad
cognitiva.

a) La deglución supraglótica: consiste en inspirar pro-


fundamente y detener la respiración para cerrar la
laringe, aproximar la barbilla hacia el pecho para ele-
var la laringe y seguidamente tragar en esta posición.
Posteriormente deberá toser para eliminar posibles
restos de comida en la cavidad oral. Está indicada en
aquellos pacientes con disfagia de tipo aspirativo, pero
que conserven cierto control respiratorio.
b) La deglución de esfuerzo: se trata de hacer un sobrees-
fuerzo voluntario y consciente a la hora de tragar para
que la base de la lengua contacte con la faringe y favo-
rezca la propulsión del bolo.
c) La deglución supra-supraglótica combina las dos ante-
riores; es útil en los pacientes con disfagia aspirativa
y propulsiva con buena capacidad respiratoria.
d) La doble deglución: se trata de tragar el bolo y reali-
zar una segunda deglución seca, es decir, sin comida.
Evita que restos de alimento queden dispersos en la
boca.
118 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

e) La maniobra de Mendelsohn: para compensar el retra-


so en la elevación laríngea parkinsoniana, se localiza
con la mano la laringe elevándola desde fuera y des-
pués se procede a la acción de tragar. La puede reali-
zar tanto el propio paciente como un familiar o cui-
dador. Dado que no es necesario que el paciente cese
la respiración al tragar, es de utilidad en los casos de
disfagia aspirativa que cursan con afecciones respira-
torias.
f) La maniobra de Masako: el paciente estira la lengua
sujetándola entre los dientes y traga. La sujeción de
la parte anterior lingual obliga a la elevación de la base
de la lengua, exprimiendo el bolo contra el paladar y
propulsándolo hacia la faringe. Se recomienda en las
disfagias propulsivas.

C) Soluciones a problemas concretos

Antes de exponer algunos de los problemas más comu-


nes que sufren los enfermos de Parkinson a la hora de comer,
hay que tener muy presente que la primera medida tera-
péutica a considerar es que efectúen las ingestas en las fases
de menor rigidez, las denominadas fases ON, a pesar de que
suponga modificar el horario de las comidas. De esta forma
se logra un mayor equilibrio muscular orofaríngeo evitando
correr ciertos riesgos innecesarios.
Si hay escape de los alimentos de la boca, por un cierre
ineficaz del músculo orbicular de los labios, será convenien-
te la ejercitación frecuente de los movimientos labiales de
protusión (vocal /u/) y estiramiento (vocal /i/), cerrar los labios
sosteniendo un objeto, hacer resistencia con los labios mien-
tras se intenta abrirlos, lanzar besos, esconder los labios, mor-
der el labio de arriba y de abajo, etc.
Cuando hay una escasa amplitud del maxilar inferior
que dificulta la masticación, se practicarán entre otros, los
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 119

movimientos laterales y verticales de la mandíbula, la simu-


lación de la masticación e incluso masticar chicle con fre-
cuencia.
Si existe poca amplitud, fuerza y control de la lengua, se
harán desplazamientos en todas las direcciones, choques de
la lengua contra el paladar (chasquidos), elevaciones de la
punta y la parte posterior de la lengua alternativamente, rela-
merse los labios, etc.
Es muy frecuente que el enfermo de Parkinson expe-
rimente una reducción unilateral de la tensión de los mase-
teros, dificultándole el control del bolo en la cavidad oral.
Para mejorar el tono muscular de esa mejilla, tendrá que
empujarla con la lengua como si tuviera un gran carame-
lo, llenar la mejilla de aire, inflar globos y sobre todo pre-
sionar con la mano sobre el lado más débil durante las
comidas, para que el bolo se desplace hacia el lado de más
movilidad.
Si sufre regurgitación nasal de los alimentos, se deberá tra-
bajar el cierre de la nasofaringe mediante sonidos nasales com-
binados con orales, masajes del velo del paladar y ejercicios
de soplo. Para evitar el reflujo extenderá la cabeza hacia atrás
al deglutir y esperará al menos media hora después de las comi-
das para tumbarse.
Algunas personas con EP tienen dificultades para ini-
ciar el reflejo de deglución y sienten que la comida queda
encallada en la faringe. Para activar el reflejo deglutorio se
recomienda apretar los labios con fuerza antes de tragar,
beber sorbos de agua fría y tomar alimentos muy sazonados
y de sabores intensos como el zumo de limón. En los casos
de excesiva rigidez a nivel faríngeo ayuda bostezar antes de
comer y beber.
Se debe facilitar que el paciente ponga en práctica todas
estas medidas terapéuticas confeccionando una ficha de
deglución plastificada donde se detalle, de manera esque-
mática y con lenguaje sencillo, los pasos a seguir cada
vez que lleve comida a la boca o beba líquido. El paciente
120 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

siempre tendrá a la vista la ficha de deglución durante las


comidas.

D) La alimentación básica adaptada

Llegado el momento, se deben plantear ciertos cambios


en el tipo de alimentación de los enfermos de Parkinson que
eviten las frecuentes aspiraciones y sus temidas consecuencias.
La determinación de seguir una dieta oral, no oral o combinar
ambas dependerá del grado de dificultad que el parkinsonia-
no presente para la ingesta de alimentos y de cómo esas difi-
cultades afecten a la eficacia y seguridad de su deglución.
Como norma básica, se deberá adecuar el volumen del
bolo y las consistencias líquida, sólida o semisólida para
facilitar la deglución al paciente y asegurarle una ingesta
segura.
Para los enfermos de Parkinson se recomiendan volú-
menes del bolo más bien pequeños y colocados siempre en
la parte más posterior de la boca, minimizando el déficit de
propulsión y el riesgo de aspiraciones. Para evitar que se lle-
ve a la boca grandes cantidades de comida, es conveniente
que coma con cubiertos de postre.
Respecto a la consistencia del bolo, en general, suelen
encontrar más dificultad al tragar alimentos líquidos, inclu-
so su propia saliva, que sólidos. La razón por la cual los líqui-
dos son más susceptibles de ser aspirados, es que se despla-
zan a gran velocidad dentro de la cavidad oral y al enfermo
de Parkinson no le da tiempo suficiente de activar el reflejo
deglutorio. En estos casos es muy útil el uso de bebidas espe-
sadas o espesantes que se añaden a los líquidos, en menor o
mayor medida, hasta adecuar la consistencia óptima para
cada paciente. Cada cierto tiempo habrá que reevaluar su
deglución, pues un empeoramiento de la disfagia para líqui-
dos obligaría a aumentar la cantidad de espesante a añadir
y a la inversa.
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 121

En cuanto a los sólidos, la dificultad se encuentra en la


propia masticación del alimento debido a la rigidez mandi-
bular y a la falta de piezas dentarias. Si lleva prótesis dental,
ésta debe estar bien colocada y fijada a la hora de comer. La
dieta blanda o dieta turmix está indicada en estos casos, y se
han de escoger alimentos que tengan sustancia y que no se
deshagan. La consistencia de la comida debe ser homogénea
y sin grumos.
Es de especial relevancia explicarle al enfermo la impor-
tancia de evitar tomar consistencias mixtas (líquido y sólido
a la vez), como un puré con tropezones, sopa con nódulos
de pasta, naranja, lechuga o una costumbre muy extendida
como mojar las magdalenas o galletas en el café. Los ali-
mentos de consistencias mixtas son de alto riesgo por pro-
vocar con mucha frecuencia episodios de aspiraciones bron-
copulmonares.
Estos cambios en la dieta, junto con las pautas de reha-
bilitación logopédica, serán suficientes para tratar los tras-
tornos de deglución leves y moderados en la mayoría de los
parkinsonianos. Excepcionalmente, los parkinsonismos cur-
san con disfagia severa; si es de caracter reversible, se indi-
cará la alimentación por sonda nasogástrica y para los tras-
tornos crónicos más severos la gastrostomía.

E) Las ayudas técnicas para la deglución

El término de ayudas técnicas hace referencia a una serie


de productos que se utilizan para compensar una incapaci-
dad total o parcial de la persona.
Las ayudas técnicas que se aplican para la deglución son
muy variadas; la elección de unas u otras dependerá de la
evaluación realizada por el terapeuta ocupacional.
Cuando el temblor o la rigidez dificulten el llevar la comi-
da o la bebida hasta la boca provocando que se derrame, se
presionará el codo de la extremidad afectada contra el cos-
122 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

tado para estabilizar la parte superior del brazo. Los movi-


mientos se harán lo más rápido posible para evitar que apa-
rezca el temblor de reposo.
Si hay mucha inestabilidad en los miembros superiores,
puede resultar útil reducir la distancia entre la mano y
la boca elevando el plato o la mesa. También ayuda acom-
pañar el movimiento del brazo que lleva el cubierto con la
mano libre.
Aunque siempre hay que procurar que el paciente con-
serve su autonomía al comer, cuando el esfuerzo para llevar
la comida a la boca sea tal que quede exhausto, sin ganas de
masticar y tragar, puede ser adecuado darle el alimento a la
persona directamente en la boca y hacer comidas menos
copiosas aunque más frecuentes al día.
Los platos y cubiertos se colocarán sobre una superficie
de fricción (toalla o tapete antideslizante) para estabilizar-
los sobre la mesa y se utilizará una vajilla metálica o de plás-
tico para evitar que se rompa en el caso de caerse. El uso de
algunas ayudas técnicas como engrosadores del mango de
los cubiertos, mangos de plástico contorneados para facili-
tar su prensión y cubiertos angulados permiten al enfermo
de Parkinson con movimientos limitados comer de forma
independiente. También son muy prácticos los rebordes de
protección para platos, que impiden que la comida se vierta
fuera, y platos y vasos termo, que mantienen la temperatu-
ra de los alimentos durante más tiempo.

F) El control de la sialorrea

Puesto que la sialorrea se debe a una acumulación de sali-


va en la boca por la disminución de la tasa del trago auto-
mático (dos o tres veces por minuto), cabe esperar, como de
hecho ocurre, que al subir algo la medicación dopaminérgi-
ca, mejore la motilidad orofaríngea y disminuya el exceso de
saliva en la mayoría de los pacientes.
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 123

El enfermo de Parkinson, por su parte, puede evitar el


babeo procurando que la cabeza no bascule hacia adelante
y manteniendo sus labios muy cerrados; incluso cuando haya
pérdida del tono muscular del esfínter labial, puede apoyar
el mentón sobre la mano para que la boca permanezca cerra-
da. Es muy importante que intente tragar consciente y fre-
cuentemente la saliva y que no acuda constantemente al uso
del pañuelo; esto mantendrá la musculatura deglutoria acti-
va y reducirá la acumulación de saliva.
Si pierde mucho fluido por el babeo, debe aumentar la
ingesta de líquidos para evitar la deshidratación.

3.3.7. Técnicas para mejorar la escritura

La gran mayoría de los enfermos de Parkinson experimen-


ta problemas para escribir correctamente, ya sea por el tem-
blor, la rigidez muscular, trastornos de coordinación viso-
motora o déficits cognitivos. La recuperación de una grafía
legible requiere de unas habilidades básicas que contribui-
rán a la mejora del tamaño y precisión de la letra.

A) Recuperación de habilidades básicas

A continuación, se enumera una serie de requisitos para


la ejecución de la grafía junto con las correspondientes pro-
puestas rehabilitadoras:

a) Buen equilibrio muscular en la articulación de la


muñeca: se practicarán con frecuencia ejercicios de
flexión, extensión y rotación de muñeca con el fin
de reducir el nivel de rigidez muscular localizada en
la misma.
b) Mejora de la motricidad fina: se ejercitará la pinza
motora oponiendo el dedo pulgar a los dedos índice,
124 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

corazón, anular y meñique a distintas velocidades.


También se entrenará introduciendo clavijas de dis-
tintos tamaños en un tablero, abriendo y cerrando
pinzas de la ropa, insertando abalorios en un cordón,
tocando el piano...
c) Correcta coordinación oculomanual: Se potenciará
picando con un punzón una serie de trazos en un papel
y siguiendo con un lápiz un laberinto.
d) Adecuada orientación espacial: se realizarán trazos en
todas las direcciones del espacio, de arriba-abajo,
izquierda-derecha, delante-detrás y se harán sopas de
letras para buscar palabras en las diferentes orienta-
ciones del plano.
e) Sentido del ritmo: con la ayuda de un metrónomo se
asociará cada golpe a una raya en el papel trabajando
a distintas velocidades.
f) Buen nivel de atención y concentración: se practica-
rá localizando detalles en una lámina, repitiendo series
progresivas de números y letras, alternando espacios
de tiempo a la hora de pensar en imágenes agrada-
bles con otros sin pensar en nada...

B) Estrategias para conseguir una letra más legible

La primera estrategia a considerar es realizar los ejer-


cicios de escritura aprovechando las fases ON de la me-
dicación, en las que los principales síntomas de la enfer-
medad quedan atenuados, para así favorecer la calidad de
la grafía. Asimismo, es conveniente evitar factores negativos
como la fatiga, el estrés, distracciones o falta de interés.
Previo a la escritura, es de especial importancia dedicar
unos momentos a la corrección de la postura corporal, de
la mano y del papel, colocando éste siempre sobre un tape-
te antideslizante para evitar que se mueva como conse-
cuencia del temblor. Si el temblor interfiere gravemente en
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 125

la escritura, puede apretar el codo contra el costado para


estabilizar la parte superior del brazo y dedicar unos segun-
dos a pensar cómo expresar la idea en el papel antes de
escribirla, así se evitan paradas innecesarias que pueden
dar pie a la aparición del temblor de reposo.
Es muy útil el uso del papel pautado que guíe al pacien-
te sobre la elaboración del tamaño de letra más adecuado.
Se empieza por buscar el tamaño máximo de la grafía para
compensar la escritura micrográfica y poco a poco se va nor-
malizando el mismo. Para favorecer la firmeza del trazo se
utilizarán bolígrafos de mango más grueso y para los casos
de temblor leve con ausencia de rigidez muscular en la muñe-
ca, se podrán incorporar al bolígrafo unas pequeñas pesas
que atenúen el trazo tembloroso.
Qué duda cabe de que cuanto más escriba, más fácil será
recuperar dicha habilidad; el paciente deberá entrenarse a
diario con cuadernillos de escritura u otro tipo de material
para el aprendizaje de la caligrafía.
Si con estas ayudas no se lograra la consecución de una
escritura legible, se puede recurrir al uso de máquinas de
escribir eléctricas u ordenadores. Para enfermos con mayor
grado de invalidez, resulta interesante utilizar los nuevos sis-
temas de captura de voz que, a través del dictado, escriben
directamente en la pantalla y a tiempo real el mensaje que
se está emitiendo.
Un problema al que se enfrentan muchos enfermos de
Parkinson es que el aspecto de su firma varía considera-
blemente llegando a no ser reconocida como suya. Para
prevenir situaciones desagradables, debe hablar con el
director de su Agencia Bancaria para que conozca sus difi-
cultades y acepte la firma aunque no sea igual a la habitual.
También se puede mandar hacer un sello de caucho con su
firma actual y el número del DNI, de forma que presen-
tando su DNI podrá realizar trámites legales “firmados”
por dicho sello.
126 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

3.3.8. La comunicación aumentativa y alternativa

Muchos enfermos de Parkinson, conforme avanza su enfer-


medad, experimentan una alteración muy notable de su capa-
cidad comunicativa afectando seriamente a su vida cotidia-
na. La mayoría de ellos se beneficia, en mayor o menor
medida, de las técnicas de rehabilitación logopédica ante-
riormente expuestas, pero no siempre es así. Bien sea por la
gravedad de la propia enfermedad, por falta de motivación
o por la inevitable fatiga que supone controlar continuamente
su producción oral, cabe la posibilidad de que no lleguen a
unos niveles mínimos de inteligibilidad que les permita comu-
nicarse con su entorno. Llegado este punto, habrá que recu-
rrir a otros métodos de comunicación no oral: la comunica-
ción aumentativa y alternativa.
Son métodos de comunicación aumentativa aquellos
utilizados junto con el habla para complementarla y aumen-
tar su calidad, por ejemplo, las unidades portátiles de ampli-
ficación de la señal de voz, que se sostienen con la mano o
se colocan alrededor del cuello para aumentar el volumen
vocal. Hay que precisar que su uso se limita exclusivamente
a aquellos enfermos de Parkinson con hipofonía marcada
pero con una capacidad articulatoria preservada. Si no se
es cuidadoso a la hora de seleccionar los candidatos para
el uso de amplificadores, se pueden hacer más evidentes
los problemas de fluidez, puesto que amplificaríamos un
patrón de habla de articulación poco clara y desdibujada.
El uso de un amplificador de voz no debe considerarse
necesariamente como una ayuda permanente, sino que pue-
de reservarse para situaciones en las que el paciente esté
cansado, atraviese una fase OFF de la medicación o haya
mucho ruido ambiente que impida entenderle con claridad.
También se puede recurrir al laringófono como méto-
do aumentativo de comunicación. Dicho aparato es una
fuente de voz artificial, que, cuando el paciente la coloca
contra su garganta, genera un sonido que inmediatamente,
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 127

gracias a una correcta articulación, se convertirá en pala-


bras. Los inconvenientes del laringófono son que el sonido
producido resulta muy electrónico y que su uso está des-
cartado en los enfermos de Parkinson con habla pobremente
articulada.
Los métodos de comunicación alternativa son los que
sustituyen completamente al habla; son necesarios cuando
todas las medidas terapéuticas para conseguir una comuni-
cación oral funcional no han dado resultados satisfactorios
y el paciente desea comunicarse, comprende el lenguaje, es
capaz de señalar, discrimina visualmente los signos, tiene
memoria visual y auditiva y puede comprender la represen-
tación simbólica visual. Entre ellos se encuentran los sinte-
tizadores de voz y los tableros de comunicación.
El sintetizador de voz consiste en un teclado conectado
a una fuente de voz sintética mediante la cual, al seleccionar
las teclas adecuadas, se escucha el mensaje a través de la
“voz” del aparato.
Los tableros de comunicación consisten en una serie de
símbolos dispuestos en un tablero, que el paciente señalará
o mirará para comunicar al oyente el mensaje deseado.
A priori, no hay un método mejor que otro; lo más sen-
sato es proponer un sistema de comunicación personalizado
según las necesidades, vocabulario, entorno sociofamiliar,
habilidades cognitivas y grado de movilidad de cada pacien-
te en particular.

3.4. Consideraciones sobre intervenciones


médicas o psicológicas

Existe una serie de tratamientos médicos y psicológicos que


se complementan mutuamente con la rehabilitación logo-
pédica, para conseguir unos efectos mejores y más significa-
tivos en el tratamiento del habla y la deglución en la enfer-
medad de Parkinson.
128 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

3.4.1. Efectos de la medicación antiparkinsoniana

El tratamiento fundamental en la EP consiste en administrar


levodopa, sustancia que se transforma en dopamina al llegar
al cerebro, mejorando notablemente los síntomas parkinso-
nianos. También se suministran medicamentos neuroprotec-
tores para evitar la muerte neuronal y otros fármacos, lla-
mados agonistas dopaminérgicos, encargados de potenciar el
efecto de la levodopa, pues mejoran la eficacia con menos
dosis y disminuyen los efectos secundarios negativos.
Según diversos estudios en pacientes parkinsonianos con
disartria hipocinética que son tratados con levodopa, se obser-
van beneficios en el habla de forma selectiva en algunos pará-
metros, como la calidad de voz, el tono y la articulación.
Aunque todo el mundo está de acuerdo en que la levo-
dopa es el fármaco más eficaz para el tratamiento de la EP,
no se puede ignorar que puede producir una serie de efectos
secundarios a corto y largo plazo. A corto plazo suelen apa-
recer náuseas y vómitos, trastornos del sueño, sudoración e
incluso alucinaciones. A largo plazo, un porcentaje altísimo
de enfermos de Parkinson experimenta discinesias, fluctua-
ciones motoras y los fenómenos fin de dosis y on-off.
Las discinesias son movimientos involuntarios que pue-
den ser contorneantes (corea) o espasmos musculares (dis-
tonía) y que aparecen en las extremidades, en el maxilar infe-
rior, en la lengua o en la cabeza. Según Alberca y Ochoa, las
discinesias orofaciales pueden darse tras uno o tres años de
tratamiento con levodopa, acompañadas de distonía oro-
mandibular y/o discinesias respiratorias, que pueden ser mejo-
radas con la reducción de la dosis de levodopa, pero con un
agravamiento del trastorno del lenguaje.
Las fluctuaciones son variaciones a la respuesta motora
y consisten en una pérdida progresiva de la eficacia farma-
cológica entre toma y toma, conocida como el efecto fin de
dosis o wearing-off, o bien en repentinos episodios bruscos
de pérdida de eficacia de la medicación, conocidos como
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 129

fenómenos on-off. Por este motivo la inteligibilidad del habla


parkinsoniana es tan fluctuante a lo largo del día, e incluso
en períodos de tiempo muy cortos.
El neurólogo debe evitar suministrar altas dosis de levo-
dopa al principio de la enfermedad, pues aunque lograra una
mejora espectacular del paciente, pronto aparecerían las pri-
meras complicaciones del tratamiento.

3.4.2. El tratamiento quirúrgico en la enfermedad


de Parkinson

Se debe aclarar que la cirugía no es un tratamiento curativo


ni tampoco está indicada en todos los pacientes con Parkin-
son; es una técnica que alivia algunos de los síntomas par-
kinsonianos, pudiendo durar dicha mejoría varios años. Dado
que hay síntomas que no mejoran y otros que pueden apa-
recer después de la cirugía, este tratamiento no exime de
seguir tomando fármacos, aunque en menor dosis.
Entre las técnicas quirúrgicas se encuentra la talamoto-
mía, la palidotomía y la estimulación cerebral profunda de
alta frecuencia (ECP).

– La talamotomía actualmente ha quedado relegada a


un segundo plano. Está excepcionalmente indicada en
los casos de temblor más severo, unilateral y con mala
respuesta terapéutica.
– La palidotomía alivia el temblor, la rigidez, la acinesia
y las discinesias invalidantes mejorando la capacidad
funcional en más del 40%; es contralateral y sus efec-
tos se mantienen incluso durante más de tres años.
– La estimulación cerebral profunda de alta frecuencia
se lleva a cabo mediante una técnica quirúrgica llama-
da cirugía estereotáxica, que consiste en introducir unos
electrodos, generalmente en el núcleo subtalámico,
conectados a un estimulador eléctrico programado bajo
130 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

la piel. La estimulación cerebral bloquea la actividad


nerviosa de dicho núcleo sin producir lesión neuronal.
Se puede aplicar al tálamo, subtálamo y pálido.

• La estimulación talámica es útil en el tratamiento


del temblor, limitándose su utilidad a los pacientes
en los que el temblor sea el síntoma principal.
• La estimulación subtalámica alivia la acinesia, la
rigidez, el temblor y algunas alteraciones en la pos-
tura, la marcha y la voz. Reduce las dosis de medi-
cación en más del 40% y las discinesias derivadas
de la misma.
• La estimulación palidal mejora las discinesias inva-
lidantes e impredecibles inducidas por la medicación.

En general, los mejores candidatos para una cirugía son


los pacientes con EP típica (no parkinsonismos), que sean
jóvenes (menores de 70 años), con efectos secundarios de
la levodopa incapacitantes, sin demencia, sin trastornos psi-
quiátricos ni antecedentes vasculares.
Tampoco hay que olvidar que, aunque la eficacia del tra-
tamiento quirúrgico puede llegar a mejorar del 40 al 50% de
los síntomas motores, también puede tener efectos secunda-
rios como problemas en el habla, infecciones, hemorragias,
hemiplejías y, en casos aislados, coma e incluso la muerte.

3.4.3. La toxina botulínica

La toxina botulínica parece mejorar la sialorrea de los pacien-


tes con EP. Se inyecta localmente y actúa debilitando la hiper-
función de determinados grupos musculares, favoreciendo
la motilidad orofaríngea y facilitando la deglución. Según un
estudio dirigido por William G. Ondo en 16 parkinsonianos,
el tratamiento con toxina botulínica de tipo B produjo una
significativa mejoría de la sialorrea, reduciendo la secreción
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 131

de la saliva. Se debe tener en cuenta que el efecto es tem-


poral y de duración variable, prolongándose normalmente
durante varios meses.

3.4.4. Los beneficios de la psicoterapia en la enfermedad


de Parkinson

La depresión está asociada a la EP con mayor frecuencia que


a otras enfermedades crónicas. Se puede explicar por una
afectación del equilibrio entre neurotransmisores, por ser
uno de los efectos secundarios de algunos medicamentos y
por las dificultades del paciente para adaptarse a una enfer-
medad crónica e irreversible.
Debido al impacto que supone para el paciente y su fami-
lia la confirmación del diagnóstico, no es infrecuente que
sientan tristeza, rabia, temor, angustia, aislamiento social e
incluso negación de la enfermedad.
En estadios avanzados puede incluso darse angustia y
ansiedad severa, con crisis de pánico en los períodos OFF,
que se acompañan de una sensación de muerte inminente,
de una respiración corta con restricción torácica, de impre-
sión de sofocación y, a veces, sudoración y sensación verti-
ginosa (Pollack y Tranchant, 2000).
La psicoterapia ayuda al enfermo de Parkinson a hacer
frente a estos trastornos mediante técnicas de relajación,
detención del pensamiento y reestructuración cognitiva. Asi-
mismo, ayuda al paciente y a sus familiares a exteriorizar sus
emociones, a disminuir sus sentimientos de culpabilidad y
frustración, a aceptar de forma más realista la enfermedad,
a aumentar su autoestima y en definitiva a pensar de forma
más positiva y adaptativa.
También son muy beneficiosos los grupos de autoayuda en
los que paciente y familiares comparten experiencias con otras
personas que están en la misma situación y se aportan mutua-
mente ideas prácticas para solucionar problemas concretos.
132 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

3.4.5. Los beneficios de la musicoterapia en la enfermedad


de Parkinson
Son bien conocidos los beneficios de la música en las perso-
nas mayores; la música facilita la comunicación y las rela-
ciones sociales, aumenta la autoestima, ayuda a dominar
mejor las emociones, relaja y mejora la psicomotricidad y
coordinación de los movimientos corporales.
Las distintas melodías rítmicas, debidamente seleccio-
nadas por el musicoterapeuta, sirven de soporte para ree-
ducar el ritmo del habla tan alterado en la EP, al mismo tiem-
po que mejoran considerablemente la monotonía de la voz
parkinsoniana, la dicción, la atención y la memoria.

Cuadro resumen

Las técnicas de rehabilitación logopédica en la enfermedad


de Parkinson

– Técnicas para mejorar la hipomimia:


• Ejercicios de mímica facial.
• Masaje facial.

– Técnicas para la disfonía hipocinética:


• Respiratorias:
3 Respiración costodiafragmática.
3 Ejercicios de control del soplo.
3 Ejercicios de fuerza del soplo.
• Fonatorias:
3 Coordinación fono-respiratoria.
3 Control de la sonoridad.
„‚
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 133

(continuación)

3 Control de la intensidad vocal.


3 Control del tono vocal.
3 Retroalimentación visual y auditiva.
3 Relajación laríngea.

– Técnicas de resonancia vocal:


• Ampliación de las cavidades de resonancia.
• Estimulación del velo del paladar.

– Técnicas articulatorias y ritmo del habla:


• Praxias articulatorias.
• Ejercicios de precisión articulatoria.
• Ejercicios de control de la velocidad del habla.

– Técnicas prosódicas:
• Ejercicios de acentuación contrastada.
• Ejercicios de entonación contrastada.

– Técnicas deglutorias:
• Esquema postural: cuerpo y cabeza.
• Maniobras deglutorias.
• Soluciones a problemas concretos.
• Alimentación básica adaptada.
• Ayudas técnicas para la deglución.
• Control de la sialorrea.

– Técnicas para mejorar la disgrafía:


• Recuperación de requisitos o habilidades básicas..
• Estrategias para conseguir una letra más legible.

– La comunicación aumentativa y alternativa.


134 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Caso clínico

Durante la sesión de evaluación, la paciente refiere sentirse incom-


prendida por sus familiares debido a que éstos piensan que sus
dificultades para hablar son producto de una falta de esfuerzo, lo
que motiva numerosos conflictos. La primera línea de actuación
será citar a los familiares para asesorarles sobre cuáles son las difi-
cultades reales de comunicación y deglución que existen y a qué
son debidas. Esas reuniones se mantendrán periódicamente con
el objeto de informarles sobre la evolución de la paciente y for-
marles sobre las pautas de comunicación y alimentación que deben
llevar a cabo en casa.
Durante las sesiones de rehabilitación logopédica, se comen-
zará reeducando la respiración para entrenar el patrón respirato-
rio costodiafragmático; para ello se hará uso de diferentes ayudas
facilitadoras, como la colocación de una goma elástica debajo del
pecho para percibir el movimiento de la pared abdominal. Se
comenzará entrenando la respiración en posición supina para pos-
teriormente pasar a practicarla en sedestación y bipedestación.
Para facilitar el control espiratorio se utilizarán distintos materia-
les como una vela, hacer burbujas en el agua o tocar un instru-
mento de viento.
También se entrenará la técnica del pujo abdominal para con-
seguir más potencia en la voz de llamada y mayor fuerza en la tos,
lo que le ayudará en los episodios de aspiraciones.
El tratamiento foniátrico consistirá en realizar ejercicios de
coordinación fono-respiratoria, control del volumen vocal a tra-
vés de la presión subglótica y ejercicios para disminuir el defec-
to de cierre glótico, responsable de la voz aérea. También se le
explicarán las pautas de higiene vocal que eviten compor ta-
mientos dañinos para su laringe, como evitar carraspear, no cuchi-
chear ni hablar gritando, no hablar en ambientes ruidosos, man-
tener una correcta postura al hablar, evitar beber bebidas muy
frías o muy calientes, evitar los ataques vocales bruscos, no uti-
lizar aire residual, hablar en el tono óptimo (ni más grave ni más
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 135

agudo), etc.
Se dedicará un tiempo de las sesiones a hacer los ejercicios
logocinéticos frente a un espejo para normalizar la fuerza, veloci-
dad, extensión y precisión de los órganos fonatorios y deglutorios.
Dichos ejercicios se harán con una base rítmica para mejorar la
habilidad diadococinética.
Para mejorar la facies hipomímica, daremos al paciente un
masaje facial todas las semanas y se trabajará la expresividad de la
cara haciendo movilizaciones activas frente a un espejo.
Con el propósito de conseguir un habla más fluida e inteligi-
ble, se trabajará el ritmo del habla silabeando textos al compás de
un metrónomo a distintas velocidades y, poco a poco, se irán des-
vaneciendo las ayudas (metrónomo) para lograr emitir el habla
espontánea a un ritmo adecuado, que permita una articulación
correcta.
Para el tratamiento de la disfagia aspirativa para líquidos y sóli-
dos, se le entregará una ficha de deglución en la que se especifi-
quen los pasos a seguir cada vez que introduzca un bolo en la boca,
teniendo siempre presente que la afectación es de predominio del
lado derecho.
Ficha de deglución:

1.º Llevar una pequeña cantidad de alimento a la boca colo-


cándola al lado izquierdo y lo más atrás posible.
2.º Cerrar los labios con fuerza.
3.º Comenzar a masticar exageradamente incluso los líquidos.
4.º Hacer una pausa de uno o dos segundos para saborear la
comida.
5.º Para tragar, contener la respiración, dirigir la barbilla al hom-
bro derecho y tragar la comida con fuerza. Tragar una
segunda vez para eliminar cualquier posible resto de la
boca.
6.º Hacer una pausa antes de llevar otro bocado a la boca y
aprovechar para beber un sorbo de agua fría espesada con
un poco de zumo de limón, para estimular el reflejo de de-
glución.
136 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

7.º Seguir toda esta mecánica en cada bocado.


8.º Cuando acabe de comer, toser con fuerza para eliminar cual-
quier resto de comida que hubiera podido quedar en la boca
o en la garganta.
9.º No tumbarse hasta pasada media hora después de las comi-
das para evitar el reflujo nasal de los alimentos.
10.º En caso de atragantamiento, guardar la calma y respirar pro-
fundamente para toser tan fuerte como se pueda.

Tal y como se detalla en la ficha de deglución, deberá ingerir los


líquidos siempre espesados y evitar alimentos de consistencia mixta.
Se debe potenciar al máximo el aumento de la presión sub-
glótica y la técnica del pujo abdominal para incrementar la eficacia
del reflejo tusígeno. Sólo así, en caso de sufrir una aspiración, podrá
salvar la situación por sí misma.
Para evitar que derrame los alimentos y que la comida se enfríe
por la lentitud que presenta al comer, se le recomendará el uso de
un tapete antideslizante, platos termo con reborde, vasos recor-
tados y con doble asa y cubiertos engrosados y angulados. Todas
estas ayudas técnicas facilitarán el que pueda comer con autono-
mía, sin que nadie tenga que darle la comida.
La sialorrea se tratará consultando al neurólogo sobre la posi-
bilidad de que un ajuste farmacológico pudiera aliviar este sínto-
ma y sobre todo, haciendo consciente al paciente de que debe
aumentar la tasa de deglución, mantener la postura erguida y per-
manecer siempre con los labios muy juntos para evitar el babeo.
Se trabajará la motricidad fina mediante diferentes tareas como
insertar abalorios en un cordón, introducir clavijas de colores en
un tablero o abrir y cerrar pinzas de la ropa. Para realizar ejerci-
cios caligráficos se utilizará papel pautado, que ayude a normalizar
el tamaño de los caracteres huyendo de la letra micrográfica.
Se realizarán evaluaciones periódicas para determinar la efi-
cacia de las técnicas deglutorias y el probable replanteamiento de
algunos objetivos conforme transcurra el tiempo y progrese la
enfermedad.
La colaboración de la familia con el terapeuta y un cambio de
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 137

actitud hacia la paciente, apoyándola y recordándole las distintas


estrategias compensatorias, sin llegar a sobreprotegerla, será cru-
cial para la buena consecución del tratamiento.

Materiales para el tratamiento logopédico

No existe un tipo de material logopédico específico para el


tratamiento de las alteraciones de comunicación en la EP. El logo-
peda seleccionará los materiales más adecuados dependiendo del
aspecto concreto que vaya a reeducar y, cómo no, de los recursos
con que cuente. Si bien es cierto que contar con materiales tera-
péuticos variados ameniza las terapias y evita que el paciente cai-
ga en la desidia y en la monotonía, el variar los ejercicios terapéu-
ticos dependerá más de la propia creatividad y recursos personales
del logopeda que del material adquirido.
A continuación se enumeran algunos ejemplos de material
logopédico a tener en cuenta:

a) Material para la rehabilitación respiratoria: velas, espirómetro,


papelillos, pajita, vaso de agua, globo...
b) Material para la rehabilitación articulatoria: espejo, depresor lin-
gual, botones de distintos tamaños e hilo dental, lápiz, cepillo
eléctrico, lista de sílabas trabadas, trabalenguas...
c) Material para la rehabilitación fonatoria: teclado, sonómetro,
grabadora...
d) Material para la rehabilitación prosódica: metrónomo, melodías
de canciones, karaoke...
e) Material para la rehabilitación de la disgrafía: material de motri-
cidad fina (cuentas de collar, clavijas y tablero), tapete antides-
lizante, bolígrafos engrosados, papel pautado...
f) También son de utilidad los diferentes programas informáti-
cos existentes en el mercado que ofrecen la posibilidad de
entrenar aspectos del habla parkinsoniana de forma lúdica, al
mismo tiempo que el paciente recibe una retroalimentación
138 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

auditiva y visual, que le permite tomar conciencia de su voz


y autocorregirse. Contar con este tipo de ayudas informáti-
cas en la rehabilitación no es en ningún momento impres-
cindible ni sinónimo de éxito; sólo es una ayuda más a tener
presente, que nunca podrá sustituir las habilidades terapéu-
ticas del logopeda.

Preguntas de autoevaluación

1. ¿Cómo debe reaccionar el familiar cuando no entiende lo que


dice el parkinsoniano?
a) Gritándole. n
b) Siendo sincero y recordándole que aplique las técnicas
logopédicas. n
c) Acabando el mensaje por él. n
d) Haciendo como si le entendiera. n
e) Diciéndole que cada vez habla peor. n

2. ¿Con qué frecuencia hay que realizar los ejercicios logopédicos?


a) Sólo cuando acude a las sesiones de rehabilitación. n
b) Cuando se acuerde. n
c) Dos veces por semana. n
d) Una vez al día durante largo rato. n
e) Varias veces al día en períodos de tiempo cortos, pero
frecuentes. n

3. ¿Cuándo debe indicarse la maniobra supraglótica?


a) Cuando faltan piezas dentarias. n
b) Cuando la disfagia es propulsiva. n
c) Cuando la disfagia es aspirativa sin dificultades respi-
ratorias. n
d) Cuando se le derrama el alimento. n
e) Cuando la disfagia es aspirativa con dificultades respi-
Capítulo 3: Tratamiento I. Guía para el terapeuta 139

ratorias. n
4. ¿Qué debe hacer el parkinsoniano si se atraganta?
a) Aguantar la respiración. n
b) Pedir que le den golpecitos en la espalda. n
c) Toser con suavidad. n
d) Respirar profundamente y toser con fuerza. n
e) Esperar a que pase el susto sin hacer nada. n

5. ¿Qué debe hacer si la voz es inaudible en los finales de oración?


a) Llegar al final de la frase cueste lo que cueste. n
b) Hablar de corrido sin pararse. n
c) Respirar profundamente antes de comenzar a hablar y
hacer suficientes pausas respiratorias. n
d) Guardar reposo vocal. n
e) Dejar al interlocutor que interprete el mensaje por el
contexto. n
Tratamiento II.
Guía para el paciente
4

4.1. El papel de la familia en el tratamiento


logopédico de la enfermedad de Parkinson

Es condición sine qua non considerar a la familia, a los cui-


dadores y al propio enfermo como una única unidad, tenién-
dolos muy presentes durante todo el proceso rehabilitador.
La labor del logopeda va más allá de la rehabilitación dirigi-
da al enfermo de Parkinson, contemplando el asesoramiento
a sus familiares sobre los cambios que el paciente va experi-
mentando en el habla y en la deglución; que entiendan a qué
son debidos esos trastornos y por qué son tan variables a lo
largo del día. Frecuentemente la familia se sorprende del “cho-
rro de voz” del enfermo de Parkinson en situaciones concre-
tas, como al hablar por teléfono o al enfadarse, mientras que
en otros momentos apenas es audible. Estos cambios tan
repentinos pueden llegar a provocar cierta desconfianza e
incluso graves conflictos familiares, pues llevan a pensar que
no se esfuerza lo debido o que simplemente habla bien cuan-
do le interesa. Lógicamente, estas confusiones se deben al des-
conocimiento de la enfermedad, de ahí la necesidad de ase-
sorarles con información clara, precisa y a tiempo.
142 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Por otro lado la familia representa el pilar fundamental


en el que apoyarse para sobrellevar las dificultades que va a
ir encontrando. La sola certeza de que no está solo, de que
sus seres queridos se preocupan por conocer esta enferme-
dad, tan compleja y a veces caprichosa, supone compartir el
problema y liberar la carga.
Por todo ello, el apoyo familiar significa una ayuda insus-
tituible durante toda la rehabilitación logopédica, cuanto
más si el paciente ha perdido su autonomía por presentar
ciertas alteraciones cognitivas como pérdida de atención,
concentración y memoria.

4.2. Objetivos a conseguir

Una de las dificultades más habituales a las que el logopeda


se enfrenta a diario es la negación, por parte de algunos
pacientes y familiares, de los trastornos evidentes de habla
y deglución. Esta falta de concienciación, probablemente
debida al desconocimiento social de la enfermedad, trae como
consecuencia que se inicie el tratamiento logopédico en
numerosas ocasiones tarde y cuando la sintomatología está
muy enraizada.
El primer objetivo es el de concienciar al propio enfermo
de Parkinson y a sus familiares de lo importante que son cier-
tas habilidades cotidianas, en las que normalmente no repa-
ramos, como poder comunicarnos eficazmente con nuestro
entorno o cubrir una necesidad vital como la de la alimenta-
ción. Sólo hay que tratar de recordar por un momento lo inse-
guros y desplazados que todos nos hemos sentimos en algu-
na ocasión, cuando hemos sufrido una afonía pasajera que
nos ha impedido participar en conversaciones con amigos,
familiares o compañeros de trabajo. Este ejemplo sirve para
evidenciar la insatisfacción, a veces vergüenza e incluso el ais-
lamiento social, que sufren algunos enfermos de Parkinson
debido a los trastornos de comunicación que experimentan.
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 143

Una vez asumida la importancia que supone para la cali-


dad de vida del paciente atender sus dificultades de comu-
nicación y deglución cuanto antes, se está preparado para
comprender los cambios que puedan ocurrir, cómo com-
pensarlos y adaptarse a ellos.

4.3. Ejercicios cotidianos y consejos prácticos


para una comunicación eficaz

Numerosos estudios corroboran la eficacia de la rehabilitación


logopédica siempre y cuando el tratamiento sea intensivo. Para
ser sinceros, de poco sirve hacer algunos ejercicios de logope-
dia de tarde en tarde, cuando “nos acordamos” o “tenemos tiem-
po”; lo que realmente da resultados es dedicarles unos momen-
tos al día, sin excepción, convirtiéndolos en una sana rutina.
Será más eficaz emplear períodos de tiempo de corta duración,
varias veces al día, que hacerlos durante mucho tiempo pero
una sola vez. Se aconseja hacer los ejercicios durante quince
minutos, tres veces al día, pues el objetivo es que tenga presente
en todo momento las técnicas de mejora del habla, para así auto-
matizarlas y poder aplicarlas durante su conversación diaria.

4.3.1. Para el paciente

Los ejercicios descritos en esta guía son un complemento y


nunca un sustituto de las sesiones de rehabilitación logopé-
dica. Recuerde que su logopeda es el profesional cualifica-
do para indicarle las técnicas de comunicación y deglución
más eficaces en su caso particular y que, además, es la per-
sona que le enseñará a realizarlas correctamente, corrigien-
do los defectos que cometa en su ejecución.
Si le surgen dudas al hacer los ejercicios que a continua-
ción se detallan o nota algún tipo de molestia al realizarlos,
consulte a su logopeda.
144 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

A) Ejercicios respiratorios

Como ya sabrá, uno de los secretos para recuperar la


potencia de su voz es lograr una adecuada respiración.
Para realizar los ejercicios respiratorios, busque una habi-
tación tranquila y ventilada de la casa donde pueda tumbar-
se boca arriba.
Prescinda de la ropa ajustada y desabróchese el cinturón
para poder sentir los movimientos que van a acompañar a
su respiración. Para hacerlos más evidentes, coloque un libro
ligero sobre su pecho y otro sobre su abdomen.
Comience respirando lenta y profundamente por la nariz
y sienta cómo el libro que está sobre su abdomen comien-
za a elevarse más y más, conforme el aire entra en sus pul-
mones.
Ahora eche el aire por la boca muy despacio y perciba
cómo el libro del abdomen comienza a descender progresi-
vamente según va saliendo el aire.
Recuerde que su respiración siempre debe ser tranquila,
no forzada y sin vaciar del todo sus pulmones; quédese con
la sensación de seguir teniendo aire dentro.
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 145

Una vez que consiga la respiración costodiafragmática,


hay que aprender a utilizarla para hablar. La meta es que siem-
pre hable con aire de base suficiente, para evitar quedarse sin
voz a mitad de una palabra o al final de una frase.
Con el fin de aprender a dosificar el aire al hablar, sién-
tese, respire y dirija el soplo lentamente hacia la llama de
una vela, haciéndola oscilar durante largo rato sin apagarla.
146 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Poco a poco intente alargar más el tiempo de soplo, así podrá


decir frases más largas sin agotarse al final de las mismas. Si
le cuesta hacer mover la llama de la vela, ayúdese de una
pajita para dirigir mejor el chorro de aire.

Otro ejercicio respiratorio muy útil es hacer burbujas


en un vaso de agua soplando por una pajita. Tenga en cuen-
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 147

ta que las burbujas serán el reflejo de su voz, si son peque-


ñas, su potencia de voz será muy baja y, si son grandes, su
potencia de voz será máxima. Lo ideal es que consiga hacer
burbujas grandes y homogéneas durante mucho tiempo,
para conseguir una voz potente durante toda la frase.

Cuando tenga que llamar a alguien que se encuentre muy


lejos de usted, necesitará una gran presión de aire que sal-
ga de sus pulmones y que se traduzca en una voz de llama-
da potente. Para conseguir esa presión de aire suficiente,
infle globos siguiendo estos pasos:

1. Sostenga un globo apretándolo con los labios fuerte-


mente.
2. Inspire profundamente con sus manos colocadas sobre
el abdomen.
3. Presione rápidamente con sus manos el abdomen al
mismo tiempo que sopla para hincharlo. Esa contrac-
ción abdominal provocará que el aire salga con más
presión facilitando el ejercicio.
148 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Recuerde que esta técnica de empujar el abdomen (pujo


abdominal) no debe ser un mero ejercicio de logopedia, sino
que debe ponerla en práctica cada vez que necesite una gran
potencia de voz y cuando tenga que toser en caso de atra-
gantamiento.
Al hacer los ejercicios respiratorios evite los siguientes
malos hábitos:

1. Hacer una toma de aire ruidosa.


2. Elevar los hombros al respirar.
3. Tensar los músculos del cuello.
4. Agotar todo el aire al soplar.

A) Ejercicios de movilidad de los órganos del habla


y de la deglución

Si desea conseguir un habla más clara, precisa y por lo


tanto inteligible, no sólo necesita una mayor intensidad en
su voz, sino también una correcta articulación de los soni-
dos al hablar.
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 149

Los órganos articulatorios (lengua, labios, mandíbula)


deben moverse con agilidad, fuerza y precisión, consiguien-
do una buena extensión de los movimientos. Al mismo tiem-
po, esos órganos intervienen directamente en el proceso de
deglución, ayudándole a controlar el bolo alimenticio den-
tro de la boca, a masticar y a tragar.
Para mantener ese estado muscular apropiado que facili-
te la articulación de los sonidos y a su vez una deglución segu-
ra y eficaz, realice a diario, frente a un espejo, los siguientes
ejercicios por parejas. Repita cada pareja de movimientos al
menos diez veces.

– Abra y cierre la boca:


150 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

– Ponga los labios en morro y en sonrisa:

– Ponga morro a la derecha y a la izquierda:


Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 151

– Hinche y chupe mejillas:


152 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

– Flemón con aire a la derecha y a la izquierda:

– Empuje ambas mejillas con la lengua:


Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 153

– El labio de arriba muerde al de abajo y a la inversa:


154 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

– Los dientes muerden el labio contrario:

– Lleve la lengua afuera y adentro:


Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 155

– Lleve la lengua arriba y abajo:


156 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

– Lleve la lengua a la comisura derecha e izquierda:

– Ponga la lengua estrecha y ancha:


Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 157

– Relamer con la lengua los labios:


158 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

– Relamer con la lengua las encías:

– Toque con la lengua las muelas de arriba y abajo:


Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 159

– Mastique a la derecha y a la izquierda:


160 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

– Utilice un cepillo eléctrico para masajear los labios,


la lengua, las mejillas y la mandíbula:
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 161

B) Ejercicios para mejorar la expresión facial


y de relajación

Mejore su expresión facial gesticulando con la cara dis-


tintas emociones combinadas delante de un espejo.

Alegría
162 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Sorpresa

Enfado
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 163

Cuando perciba su cara muy tensa, rígida e inexpresiva,


solicite a su logopeda o a un familiar cercano que le realice
un masaje facial relajante. Se recomienda tomar como refe-
rencia las siguientes ilustraciones evitando entrar en las cuen-
cas de los ojos.
164 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

También puede conseguir relajarse siguiendo las siguien-


tes instrucciones:

– Realice la práctica de la relajación en un ambiente


tranquilo, sin ruidos, eligiendo una habitación de su
casa que tenga una temperatura moderada (ni frío ni
calor) y en la que haya una luz tenue.
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 165

– Tendido sobre una cama o sentado en un sillón cómo-


do, cierre los ojos y note cómo poco a poco su respi-
ración se vuelve más lenta y regular; sienta como su
pecho y abdomen suben cuando el aire entra y bajan
sosegadamente cuando el aire sale.
– Comience levantando las cejas lo máximo posible,
al mismo tiempo que inspira el aire y, seguidamen-
te, relaje la frente mientras el aire sale de sus pul-
mones. Sienta la agradable sensación de su frente
relajada y libre de tensiones. Repita el ejercicio varias
veces.
– Arrugue la nariz y cierre los ojos apretándolos con
fuerza. Después relaje su rostro imaginando que la
brisa del mar le acaricia sutilmente.
– Apriete los labios uno contra el otro y después re-
lájelos dejándolos levemente separados, flácidos y
blandos.
– Apriete la lengua contra el paladar durante unos
segundos y después relájela dejándola descansar en el
suelo de la boca; sienta cómo su lengua ocupa más y
más espacio dentro de la boca.
– Mientras coge aire, presione la cabeza contra el
respaldo de la silla o la almohada, percibiendo la
tensión muscular de su cuello; suelte el aire para
notar los músculos del cuello blandos, pesados y
calientes.
– Dedique unos minutos a imaginar que se encuentra
en un lugar muy relajante y agradable para usted; pue-
de imaginar que está tumbado sobre la arena calien-
te de la playa, respirando el aire fresco del mar que
pasa por su garganta y llega hasta su pecho envol-
viéndole en una sensación de paz y bienestar.
– Permanezca tumbado durante unos minutos y poco a
poco, vaya moviendo distintas partes del cuerpo evi-
tando movimientos bruscos.
166 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

D) Consejos para aumentar la potencia


y calidad de su voz

a) La recomendación más importante es que antes de


comenzar a hablar respire profundamente, pues, cuan-
to más aire tenga, más fuerte saldrá su voz.
b) Procure no hablar en ambientes demasiado rui -
dosos.
c) Hable cara a cara frente a su interlocutor evitando que
haya grandes distancias.
d) Imagine que su voz es una serpentina que sale dis-
parada de su garganta llegando muy lejos; así debe
hablar, proyectando su voz a gran distancia. También
puede imaginar que su interlocutor se encuentra muy
alejado de usted e incluso en otra habitación de la
casa.
e) Tenga presente el refrán “lo bueno si breve, dos veces
bueno” y diga su mensaje expresando la idea en pocas
palabras.
f) Cuide los finales de oración evitando que la intensi-
dad decaiga. Si es necesario entónelos como si fuera
a hacer una pregunta.
g) Evite malos hábitos para su voz como carraspear, susu-
rrar, gritar y tomar alimentos muy fríos o muy calien-
tes.
h) Si al comenzar a hablar no le sale la voz, pruebe a
tirar con fuerza de la silla sobre la que está sentado
al mismo tiempo que arranca a hablar. También es
útil contar mentalmente hasta tres antes de empezar
a hablar.
i) Practique la voz proyectada leyendo todos los días
en voz alta sílaba por sílaba, al mismo tiempo que se
graba con una grabadora. Puede ayudarle el apoyo
de un metrónomo que le marque el ritmo al que debe
hablar.
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 167

j) Si a pesar de aplicar estas recomendaciones su voz


sigue sin ser audible y funcional para la comunicación,
utilice un micrófono portátil para amplificarla. Puede
usarlo cuando esté muy cansado, bajo de medicación,
en ambientes ruidosos o si se encuentra lejos de la per-
sona a la que va a dirigirse.
168 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

E) Consejos para mejorar la escritura

Para que aumente el tamaño de su letra y mejore la for-


ma y calidad de la escritura, la mejor recomendación es no
dejarse vencer por sus dificultades evitando enfrentarse a la
tarea de escribir; sea metódico y practique todos los días ejer-
cicios de caligrafía.
Procure dedicar tiempo a ejercitar movimientos finos y
precisos de la mano como introducir clavijas en un tablero,
insertar abalorios en un cordón, abrir y cerrar pinzas de la
ropa, tocar un piano, etc.
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 169

Antes de ponerse a escribir, dedique unos minutos a rela-


jar su muñeca mediante ejercicios de flexión, extensión y
rotación que disminuyan la rigidez y amplíen el movimien-
to articular de la misma; cuanto más amplios sean esos movi-
mientos, más grande será el tamaño de su letra.
Utilice un bolígrafo de mango más grueso para facilitar
su agarre y escriba en papel cuadriculado con letra sufi-
cientemente grande; puede tomar como referencia la cua-
drícula de la hoja procurando que cada letra ocupe todo el
cuadro.
170 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Si el temblor le impide realizar un trazo firme, apriete el


codo contra el costado para estabilizar el brazo e intente
escribir con rapidez, pensando previamente lo que va a expre-
sar sobre el papel, de esta forma evitará que aparezca el tem-
blor de reposo típico.

4.3.2. Para la familia y cuidadores

A menudo los familiares y cuidadores de los enfermos de


Parkinson se sienten impotentes ante las dificultades de
comunicación que sufren en menor o mayor medida. Las
quejas más frecuentes son las referidas a las dificultades que
tienen para oír lo que dice el enfermo, que cada vez habla
con una voz más débil, y los problemas que tienen para enten-
derle por la imprecisión de los sonidos que emite.
A pesar de la paciencia y la buena voluntad de los fami-
liares, muchas veces llegan a tirar la toalla ante la incapaci-
dad de entenderles tras no pocas repeticiones del mensaje.
Ante el nuevo fracaso en la comunicación, el paciente se sien-
te una vez más frustrado y decide en muchos casos limitar-
se a decir lo imprescindible, lo que afecta seriamente a sus
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 171

relaciones sociofamiliares. A continuación se propone una


serie de técnicas muy sencillas que las personas más allega-
das a los enfermos de Parkinson deben conocer, para ayu-
darles a superar sus dificultades comunicativas:

a) Cuando estén conversando, sitúese cerca del enfermo


y cara a cara.
b) Exprese con gestos que le sigue y que está entendiendo
lo que dice.
c) Déjele terminar la frase dándole todo el tiempo que
necesite. No hable por él.
d) Si hay algo que no haya entendido hágaselo saber con
naturalidad para que lo repita de nuevo.
e) Si sigue sin entenderlo, pídale que diga una palabra
clave sobre la que construir el mensaje.
f) Si la intensidad de su voz comienza a ser muy baja,
indíquele que pare para respirar y así poder continuar
el mensaje con un volumen de voz audible.
g) No le grite; el hecho de que hable muy bajo no quie-
re decir que esté sordo.
h) Si el ritmo del habla resulta acelerado y habla mur-
murando, recuérdele que hable silabeando y exage-
rando la vocalización.
i) Cuando siga sin entenderle, propóngale una alterna-
tiva posible, por ejemplo diciéndole: “¿quieres decir
que te apetece salir?”.
j) Si la comunicación oral se hace muy difícil, utilice el
método alternativo de comunicación propuesto por
su logopeda.

4.4. Ejercicios cotidianos y consejos prácticos


para mejorar la deglución

El tratamiento logopédico de los trastornos de deglución en


la EP requiere una serie de medidas terapéuticas específi-
172 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

cas, según las dificultades concretas que el paciente presen-


te. Por ejemplo, algunos enfermos de Parkinson se atragan-
tan con los líquidos y necesitan espesar su consistencia con
espesantes, otros no pueden masticar los sólidos o se les que-
da el alimento “atascado” en la garganta...
Las recomendaciones que se plantean en esta guía son
muy generales y, por lo tanto, deben ser complementadas
con pautas más específicas que el logopeda le indicará en las
sesiones de rehabilitación.

4.4.1. Para el paciente

Es absolutamente imprescindible que desarrolle una rutina


bien definida para tragar con seguridad. Según los proble-
mas que tenga para tragar, su logopeda le informará sobre
los pasos que debería realizar cada vez que se lleve comida
a la boca y le entregará una ficha de deglución en la que se
detallarán esas indicaciones. Asegúrese de que sigue sin
excepción cada una de las pautas indicadas por su logopeda
y no olvide tener su ficha de deglución siempre delante, sobre
la mesa del comedor.

1. Lleve una pequeña cantidad de comida o bebida a la


boca colocándola en el lado que mueva mejor y lo
más atrás posible. Esa cantidad no debe ser ni tan
pequeña como para no sentirla en la boca, ni tan
grande como para no poder tragarla de una vez.
2. Cierre los labios con fuerza. Si encuentra dificultad
para hacerlo, mantenga suavemente la mandíbula
contra el dorso de su mano.
3. Comience a masticar exageradamente incluso los
líquidos.
4. Una vez que haya acabado de masticar, haga una pau-
sa de uno o dos segundos para saborear la comida de
la boca.
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 173

5. Para tragar contenga la respiración, aproxime el men-


tón al pecho y trague la comida con fuerza. Tragar
con fuerza es más eficiente que hacerlo con suavi-
dad. Para su seguridad, realice un segundo trago que
elimine cualquier posible resto de su boca.
6. Haga una pausa antes de dar otro bocado y aprove-
che para beber un sorbo de agua fría, si es necesario
espesada.
7. Siga toda esta mecánica en cada bocado.
8. Cuando acabe de comer, tosa con fuerza para elimi-
nar cualquier resto que hubiera podido quedar en la
boca o en la garganta.
9. Quédese sentado en posición vertical, al menos media
hora después de las comidas. Así evitará el reflujo
nasal de los alimentos.
10. Si se atraganta, procure guardar la calma y respirar
profundamente para toser tan fuerte como pueda.

Si su problema es que tiende a comer de forma im-


pulsiva:

a) Utilice cubiertos de postre.


b) Después de llevarse un bocado a la boca, deje los
cubiertos sobre la mesa y, hasta que no haya tragado
la comida, no vuelva a cogerlos.
c) No se lleve comida a la boca hasta que ésta no esté vacía.

Si tiene dificultad para llevar la comida a la boca:

a) Reduzca la distancia del plato a la boca utilizando una


mesa de comedor más alta.
b) Estabilice el brazo apretando el codo contra el costado.
c) Realice movimientos rápidos de la mano para evitar
el temblor de reposo.
d) Acompañe el brazo que lleva el cubierto con el otro
brazo.
174 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

e) Haga uso de la gran variedad de ayudas técnicas para


la deglución como cubiertos angulados y engrosados,
platos-termo con rebordes o vasos adaptados.
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 175

4.4.2. Para la familia y cuidadores

a) Si el enfermo de Parkinson tiene problemas tanto para


comer como para beber, es probable que pierda el ape-
tito. Trate de incentivar su esfuerzo haciendo la comida
tan nutritiva, bien presentada y olorosa como pueda. Pre-
sente la comida en varios platos pequeños para estimu-
lar su apetito y, si sospecha que puede haber malnutri-
ción y/o deshidratación, consulte al dietista cuanto antes.
b) Procure que las comidas sigan siendo un acto social cre-
ando una atmósfera relajada, con mucho tiempo para
la sobremesa. Asegúrese de que el paciente se toma el
tiempo necesario para relajarse entre bocado y bocado
y anímele cariñosamente a tomarse las cosas con calma.
c) Si el enfermo tiene pérdida de atención, concentra-
ción y memoria, puede olvidar comer. Será necesario
que supervise las comidas asegurándose de que come
para evitar pérdidas de peso. Se debe crear un ambien-
te tranquilo y sin distracciones para que toda su aten-
ción esté puesta en la deglución, por lo que es reco-
mendable no hablar durante las comidas, no poner el
televisor y evitar ajetreo en el comedor.
176 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

d) Cuando tenga dificultad en abrir la boca para comer,


debido a la rigidez muscular, es de ayuda masajear el
mentón mientras se relaja escuchando música de fon-
do. También puede recordarle que haga ejercicios de
masticación e incluso que bostece antes de cada boca-
do para relajar la mandíbula.
e) Si tiene pérdida de sólidos o líquidos de la boca, debi-
do a la falta de control muscular de los labios, es útil
que tome bocados más pequeños y que mantenga los
labios cerrados evitando que la cabeza bascule hacia
delante. Si le resulta imposible cerrar los labios, aprié-
telos con los dedos o apoye el mentón contra su mano.
f) En caso de atragantamiento, nunca dé golpecitos en la
espalda; lo más efectivo es recordarle que respire pro-
fundamente gran volumen de aire y que tosa con la
mayor fuerza posible; de esta forma se crea una gran
corriente aérea que sale de los pulmones y arrastra hacia
arriba aquello que ha provocado el atragantamiento.
Una vez pasada la situación de peligro, emplee
unos momentos para analizar por qué se ha produci-
do el atragantamiento: la postura era incorrecta, esta-
ba cansado, comía con prisa... Ese análisis puede ser
útil para evitar nuevos sustos futuros.
g) Tenga la precaución de revisarle la boca al final de
cada comida y elimine cualquier resto acumulado entre
las encías o en el paladar. Eso evita que se desprenda
más tarde y cause tos o irritación.
h) Evite darle la comida a no ser que le resulte imposi-
ble comer por sí solo, de esta manera, aunque tarde
más tiempo, conservará su autonomía para comer y
dependerá menos de su entorno.
i) Si se atraganta al beber líquidos y su logopeda le ha
indicado el uso de espesantes, no se arriesgue y espé-
selos cada vez que vaya a beber. Recuerde que una
aspiración puede llevar a una neumonía e incluso tener
peores consecuencias.
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 177

Cuadro resumen

– Ejercicios cotidianos y consejos prácticos para una comuni-


cación eficaz:
• Ejercicios respiratorios.
• Ejercicios de movilidad de los órganos del habla y la
deglución.
• Ejercicios para mejorar la expresión facial y de relajación.
• Consejos para aumentar la potencia y calidad de su voz.
• Consejos para mejorar la escritura.

– Ejercicios cotidianos y consejos prácticos para mejorar la


deglución:
• Ficha de deglución.
• Uso de espesantes para líquidos y otras adaptaciones
de la alimentación.
• Ayudas técnicas.
178 Intervención logopédica en la enfermedad de Parkinson

Preguntas de autoevaluación

1. ¿Qué actitudes favorecen la comunicación con el enfermo de


Parkinson?
a) Terminar la frase por él. n
b) Hacer como si le entendiera para evitar que se moleste. n
c) Indicarle que haga pausas para respirar y así conseguir
mayor potencia de voz. n
d) Gritarle para que hable más fuerte. n
e) Que hable por señas para entenderle antes. n

2. ¿Qué es lo primero que la familia debería hacer en caso de que


el enfermo de Parkinson sufra un atragantamiento?
a) Darle golpecitos en la espalda. n
b) Que beba agua para que la comida pase mejor. n
c) Indicarle que respire y tosa con la mayor fuerza posible. n
d) Esperar a que pase el susto sin hacer nada. n
e) Tumbarle. n

3. ¿Qué soluciones se deben llevar a cabo cuando el enfermo de


Parkinson se atraganta al beber líquidos?
a) Todo el mundo se atraganta de vez en cuando, así que
no hay que darle tanta importancia. n
b) Beber con pajita. n
c) Evitar ingerir líquidos. n
d) Siempre que beba y sin excepción, usar espesantes para
líquidos y beber sorbo a sorbo tragando con el men-
tón próximo al pecho. n
e) Utilizar espesantes de vez en cuando. n

4. ¿Qué ejercicios debería realizar a diario un enfermo de Par-


kinson para mejorar el habla?
a) Ejercicios respiratorios. n
b) Ejercicios de movilidad de los órganos del habla. n
Capítulo 4: Tratamiento II. Guía para el paciente 179

c) Ejercicios de lectura en voz alta. n


d) Diariamente realizar ejercicios respiratorios, de movili-
dad de los órganos del habla y de lectura en voz alta. n
e) Aunque los ejercicios respiratorios, de movilidad de los
órganos del habla y de lectura en voz alta son útiles, no
es necesario hacerlos a diario. n
Clave de respuestas

Capítulo 1 Capítulo 3

a b c d e a b c d e
1.- Pregunta: n n n 4
n n 1.- Pregunta: n 4
n n n n
2.- Pregunta: n n n n n
4 2.- Pregunta: n n n n n
4
3.- Pregunta: n
4 n n n n 3.- Pregunta: n n n
4 n n
4.- Pregunta: n n 4
n n n 4.- Pregunta: n n n 4
n n
5.- Pregunta: n n n
4 n n

Capítulo 2 Capítulo 4

a b c d e a b c d e
1.- Pregunta: n n n n n
4 1.- Pregunta: n n 4
n n n
2.- Pregunta: n 4
n n n n 2.- Pregunta: n n n
4 n n
3.- Pregunta: n n n n
4 n 3.- Pregunta: n n n n
4 n
4.- Pregunta: n n n n
4 n 4.- Pregunta: n n n 4
n n
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Sara Fernández Guinea
Ramón López-Higes

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ción a través del implante.