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Dra. Chacón INFECCIONES POR VIRUS HERPES

En general los virus herpes son virus grandes, con envoltura. Poseen una cápside icosaédrica, tienen un DNA que es
bicatenario (o sea doble cadena o dsDNA), tienen una
replicación y ensamblaje que se realiza en el núcleo,
provocan infecciones líticas, persistentes y latentes, y
además pueden tener un rol oncogénico, como por ejemplo el
Virus de Epstein Barr.

Los virus herpes se caracterizan porque replican en las

células específicas para cada uno de ellos y pueden
permanecer en forma latente. O sea yo tengo la
primoinfección y luego me quedo con el virus para siempre. Durante este estadio, el DNA viral se incorpora y permanece
latente en el interior del núcleo celular. Frente a factores predisponentes, dicho genoma ingresa en un ciclo de
replicación productivo, lo que posibilita la recurrencia. Dentro de los factores predisponentes están el stress, el sol, y
otros elementos que hacen que este virus se reactive, como los síndromes febriles.

La reactivación en los órganos blancos puede causar una enfermedad severa, o ser asintomática, pero lo importante es
que, cuando me reactivo, igual tengo excreción viral. Por lo tanto, en este periodo de excreción viral, yo soy infectante
para otras personas. O sea, el tema de tener una reactivación, aunque sea asintomática, por ejemplo en un herpes de
boca, igual puedo infectar a otra persona.

Los virus herpes son capaces de evadir el sistema inmune por diversos mecanismos. Dentro de estos tenemos la latencia
en las células del SNC, y del propio sistema inmune, como lo hace el VIH.

Mecanismo de patogenia

 Tienen expresión de glicoproteínas en el manto, que pueden ser receptor del fragmento Fc de las
inmunoglobulinas y de C3b del complemento.
 Tienen disminución de la expresión del complejo mayor de histocompatibilidad 1 (CMH-1) al unir la fracción β2
microglobulina al interior de la célula infectada.

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 Tienen fusión de membranas celulares, permitiendo difusión por contigüidad.

Exantema súbito

*falta el HHV-8 del sarcoma de Kaposi

Virus Varicela Zoster (VVZ)

Puede producir la varicela (como primoinfección) y el herpes zoster (que es la posterior reactivación).

La Virus Varicela Zoster persiste en el organismo luego de la infección primaria, como todos los virus herpes, pudiendo
posteriormente reactivarse cuando se produce una depresión de la inmunidad celular, y al reactivarse produce el herpes
zoster.

Es un virus exclusivamente humano, siendo el hombre el único reservorio y fuente de infección.

Varicela

Es una enfermedad de la niñez, ya que el 90% de los casos ocurre en los menores de 13 años, pero siempre hay un curso
de medicina que, cuando pasan por pediatría, hay uno que se infecta, que nunca estuvo expuesto anteriormente.

El virus se introduce en niños susceptibles, generalmente en el jardín infantil o en el colegio. Uno se contagia de chico, y
de ahí contagia al resto de los hermanos. Es una enfermedad altamente contagiosa. Aproximadamente el 10% de los

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mayores de 15 años es considerado susceptible a la infección por VVZ, lo que explica que uno por curso de medicina
caiga en pediatría.

El periodo de incubación de la varicela es de 14 días, pero puede ir de 10 a 21 días. La tasa de ataque secundaria en los
hermanos de los susceptibles es altísima, de 70 a 90%, por lo que si hay niños en el ambiente de un contagiado, es muy
poco probable que no se contagien, ya que estando en un ambiente cerrado, y ya que la varicela transmite por vía
aérea, es altamente contagiosa. Además, el contagio se inicia 48 antes de la aparición de las vesículas, hasta 4 a 5 días
después de esto y que todas las vesículas se encuentren en costra. Por lo que cuando alguien les pregunta “¿Y cuando
puedo volver a la universidad o a trabajar?”, es hasta que estén todas las vesículas en costra. Si yo tengo vesículas
todavía con ampollas, esas todavía son contagiosas, y además empiezo a contagiar dos días antes de que me aparezcan
las vesículas, lo que es el mayor problema y es por eso la diseminación de la varicela.

El VVZ ingresa al organismo por la vía respiratoria, luego se multiplica en el sistema retículoendotelial y posteriormente
se produce la viremia.

La mortalidad de la varicela es de menos de 2 por 100.000 casos, siendo de 15 por 100.000 en adultos. O sea, los niños
que sobrevivieron y no hicieron varicela, y esos adultos quedaron como susceptibles, la posibilidad de morirse por
varicela es mucho mayor que si se la hubieran tomado cuando niños. Así que por lo tanto este tema es relevante.
Actualmente existe una vacuna para la varicela, aunque no está en el PAI, básicamente porque tiene una baja
mortalidad, pero eso no quiere decir que uno no pueda acceder a la vacuna. Si hubiese un adulto, o un joven como
nosotros, y que fuera IgG (-), la mejor recomendación es que se vacune.

Las manifestaciones de la Varicela Zoster:

 Erupción vesicular, muy característica

 Fiebre
 CEG
 Mucho prurito

Desde acá vienen las complicaciones de la varicela, ya que secundario al prurito vienen las ganas de rascarse, y hacer
celulitis. Son múltiples vesículas que no solo están en piel, sino también en mucosa oral, enantemas principalmente en la
boca, donde se ven lesiones pequeñas y múltiples. Después de unos días van cambiando a costras.

Puede haber un pródromo de 1 o 2 días, antes de la aparición del exantema, y este pródromo es como cualquier
infección viral, con fiebre y CEG. Las costras se caen completamente dentro de 1 a 2 semanas después de la infección y

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dejan un área ligeramente deprimida en la piel, y obviamente si uno se rascó más o se sacó las costras, hay mayor
posibilidad de hacer más cicatrices, sobre todo en la cara. El diagnóstico es fácil de realizar ya que las lesiones de la piel
son super características, y también, además, hay compromiso a nivel de la mucosa oral.

Como complicaciones de la varicela podemos tener infecciones de piel y partes blandas (celulitis, piodermitis, impétigo
y abscesos), infecciones invasivas (neumonía, sepsis, fasceítis necrotizante y artritis séptica), complicaciones
neurológicas (meningoencefalitis y cerebelitis por VVZ) y otras (como el herpes zoster [que es una reactivación
posterior], artritis reactiva y síndrome purpúrico secundario a la varicela).

En los niños, claramente la sobreinfección bacteriana de las lesiones es la complicación más frecuente, por bacterias
Gram (+), e incluso puede haber un shock tóxico estreptocócico secundario a esta sobreinfección bacteriana.

A nivel del SNC, el VVZ puede manifestarse por ataxia cerebelosa aguda o encefalitis, esta última es más clásica, y ocurre
entre 0.1 a 0.2% de las personas que tienen varicela (es poco frecuente). La encefalitis se caracteriza por compromiso de
conciencia, cefalea intensa y progresiva, fiebre y convulsiones. La mortalidad de la encefalitis es de 5 a 20%, pero deja
bastantes secuelas neurológicas, que puede llegar hasta un 15%, igual que lo que vamos a ver con la encefalitis
herpética.

La neumonía es una complicación que ocurre más en los adultos, 1 en 400 casos, y en inmunocomprometidos. Entonces
unas de las complicaciones más frecuentes en el adulto es una neumonía secundaria a la varicela. Generalmente
aparece 3 a 5 días después del exantema y se manifiesta por taquipnea progresiva y disnea, tos seca y fiebre. La
radiografía de tórax muestra un infiltrado que en general puede ser nodular o intersticial bilateral, y uno puede decir
que también puede ser una radiografía de un pneumocistis o un mycoplasma, así que tampoco la radiografía es
específica, pero produce infiltrados intersticiales. La mortalidad de la neumonía va de un 10 a un 30%, sin embargo, en
los pacientes que requieren ventilación mecánica secundaria a esta neumonía, la mortalidad llega cercana al 50%.

Entonces, uno dice que si es en niños chicos no hay problema, ojalá que todos se contagien, o si no, eventualmente los
vacuno. Pero en adultos puede producir mayores complicaciones, además que el solo hecho de tener una varicela
significa estar por lo menos 15 días fuera de un trabajo, el estudio, etc. entonces tiene todo un asunto laboral, de horas-
hombre perdidas relevante, y en donde más puede producir problemas es en el embarazo. Tiene complicaciones graves
que afectan el binomio madre-hijo. La embarazada tiene mucho más riesgo de hacer una varicela complicada, y dentro
de estas complicaciones están la neumonía (se ve en un 10%, con una mortalidad de 3 a 10%). También si le da varicela a
una embarazada de menos de 20 semanas, el feto puede hacer una varicela congénita, que el riesgo es bajo, pero existe.
Si le da varicela en el 2º o 3º trimestre de embarazo, el lactante puede hacer un herpes zoster, y lo más complicado es la

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varicela perinatal, que puede ser 5 días antes a 2 días después del parto, porque esto puede producir una varicela grave
en el recién nacido, donde puede producirle una varicela diseminada, encefalitis y neumonía, y ahí el recién nacido no
tiene inmunidad para el VVZ, porque la madre no ha alcanzado a hacer la seroconversión y por lo tanto, el recién nacido
tiene alto riesgo de fallecer por la varicela.

Tratamiento

El tratamiento está indicado en pacientes con riesgo de desarrollar una varicela moderada o severa, dentro de estos
pacientes tenemos:

- Inmuno depremidos: todo paciente inmunodeprimido con varicela debe tratarse.

- Adolescentes y adultos: todos los mayores de 12 años, porque tenemos mayor riesgo de neumonía.
- Enfermedades crónicas cutáneas o pulmonares: por el tema del prurito y la sobre infección bacteriana.
- Terapia prolongada con salicilatos (síndrome de Reyé con cualquier infección vital incluyendo la varicela).
- Terapia esteroidal crónica.
- Casos secundarios en un hogar: se recomienda por mayor severidad clínica. Se recomienda cuando hay contagio
de uno de los niños tratar al resto, porque los otros hermanos pueden tener una mayor severidad clínica.
- Menor de un año hijo de madre seronegativa: porque ese niño no tiene ninguna inmunidad contra la varicela.

En niños sanos, los beneficios son marginales, por lo que el tratamiento no está indicado de rutina y la
recomendación es usar un antialérgico, cortarle las uñas, que no se rasque, que se bañe todos los días porque
antiguamente se decía que uno no debía bañarse cuando se tenía varicela y por eso la piel estaba llena de bacterias
y eso favorecía la sobreinfección bacteriana. El tratamiento es ambulatorio y debe ser dentro de las primeras 24
horas (hasta 72 horas). Ósea si yo decido tratar una varicela debo hacerlo al tiro para tener beneficio.

Se usa aciclovir 800 mg cada 4 horas 5 veces al día por 5 días vía oral o valaciclovir 1g cada 8 horas por 5 días.

** Desde que te aparecen las vesículas tienes hasta tres días para iniciar el tratamiento pero ojalá que lo des
antes de las 24 horas. Los pacientes igual seroconvierten, pero lo que uno hace con el tratamiento es disminuir las
complicaciones; por ejemplo las neumonías y las encefalitis y también disminuye la tasa de excreción viral a nivel de
las lesiones, disminuyendo la dosis infectante para que después pueda salir a trabajar o hacer su vida normal.

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La prevención de la varicela se puede realizar con la vacuna, la que logra una alta tasa de seroconversión.
Cuando recién salió la vacuna había mucha discusión sobre cada cuanto tiempo la tengo que repetir o sobre si me
producía inmunidad para toda la vida, si me la tenía que poner cada 10 años o sobre si tener la varicela nativa era
mucho mejor que vacunarse, en realidad se ha visto que la seroconversión es muy buena y que mantienen
anticuerpos por toda la vida.

Esta vacuna también está recomendada en pacientes seronegativos con VIH asintomáticos, también en pacientes
que hayan tenido leucemia linfática aguda en remisión por más de 1 año e inmunodeficiencia humoral.

** En personas como ustedes, estudiantes de medicina o futuros médicos, y que probablemente van a tener
contacto con el virus varicela, si fueran seronegativos se justifica la vacunación.

También se puede realizar prevención post exposición con Aciclovir; osea si estuve en contacto con alguien con
varicela puedo tomar Aciclovir, el cual debe iniciarse entre 7 y 9 días post contacto.

Esto de tomar Aciclovir después de haber tenido contacto está indicado en:

- Pacientes con contraindicación de vacunación.

- Consulta tardía, porque la indicación es poner la vacuna antes de las 48 horas de haber tenido el contacto con el
virus varicela; ósea si mi hijo empezó con varicela hoy, y tengo guagua y tres hijos más yo los puedo vacunar en
ese momento o antes de las 48 horas, si yo viene a consultar una semana después ya no me sirve la vacuna y ahí
podré usar Aciclovir o Ig hiperinmune contra virus varicela que es súper difícil de conseguir y que generalmente
se reserva para recién nacidos que tuvieron la varicela peri parto.
Este uso (Aciclovir post infección) no está aprobado por la FDA, los gringos por ejemplo no ocupan este tema.

Otro tema que complica el manejo de una varicela es hospitalizarla, generalmente es un gran problema y además si
era una embarazada y yo tengo las salas de puerperio junto con las de las embarazadas, porque dijimos que era un
virus súper contagioso, que requería un aislamiento especial. El potencial de transmisión del VVZ dentro del hospital
a los pacientes inmunosuprimidos es un problema serio. Es importante reconocer que los pacientes que requieren
hospitalización por varicela son una fuente de infección nosocomial. El 10% de los adultos son seronegativos, por lo
que el equipo médico está expuesto a infectarse al igual que otros pacientes. Y los pacientes adultos mayores
generalmente no recuerdan si tuvieron o no la varicela, porque antes de tenían todas las pestes.

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La varicela requiere aislamiento respiratorio con presión negativa (mínimo los 5 primeros días) para evitar su
propagación intrahospitalaria. El hecho de exponer pacientes a un infectado con varicela trae consigo aislamiento en
cohortes de los contactos; ósea a todos los que estuvieron en contacto, no puedo hospitalizar a otros pacientes al lado
de ellos (entre 8 a 21 días) y eventual tratamiento con aciclovir a los susceptibles, por ejemplo si justo hay un
trasplantado renal en esa sala, para prevenir una varicela grave.

** Como concepto hay que tratar de no hospitalizar las varicelas.

Herpes zoster (HZ)

Epidemiología:

Tras la infección primaria, el VVZ queda latente en los ganglios de la raíz dorsal y nervios craneales. La reactivación
se produce por factores no conocidos, pero la edad y la inmunodepresión la favorecen. Es 8 a 10 veces más
frecuente en mayores de 60 años (la varicela en < 1 año predispone a padecerlo tras los 60 años).

Manifestaciones clínicas:

Pródromo: 4 días a 2 semanas previas al exantema.

- El paciente se queja de parestesias y dolor en el dermatoma que puede ser leve a lacerante; ósea puede estar
dos semanas quejándose de dolor por ejemplo en un dermatoma intercostal y uno lo examina y no le encuentra
ninguna vesícula, hacer el diagnostico antes que aparezcan las vesículas es muy difícil.
- También puede presentar CEG y fiebre (50%)
- Después viene el Exantema, donde presenta vesículas en cúmulos sobre dermatoma, base eritematosa y
pústulas (dura 2 a 3 semanas y puede recurrir en el 5% de inmunocompetentes).
** Las lesiones del virus herpes son bastante características son vesículas edematosas que están llenas de líquido y
sigue todo un dermatoma, otra característica es que si afecta un dermatoma no me va a pasar la línea media.

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- Dolor:Agudo, lancinante, radicular, con escozor y disestesias (mayor duración a mayor edad). Es bastante
invalidante. 60 a 90% de los pacientes presentan dolor neurítico. Es provocado por el daño neural directo que
produce el virus (injuria directa del axón y hemorragia intraneural). Más dolor, implica más riesgo de neuralgia
post herpética.

Localización más frecuente: en más del 50% afecta los segmentos torácicos (clásicamente el herpes es intercostal) y
10 a 15% afecta la rama trigeminal. También puedo tener herpes abdominal, en las piernas pero siempre va afectar
un solo dermatoma.

Distintas complicaciones que podemos tener a partir del herpes Zoster:

Dentro de toda esa lista de complicaciones la más frecuente es: Neuralgia post herpética (NPH)

Es un dolor persistente que dura más de 6 semanas de aparecido el exantema. Se presenta en el 40% de los
pacientes mayores de 60 años y en el 9% de los menores de 60 años. Claramente el dolor neuritico post herpes

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Zoster es relevante en mayores de 60 años. Se produce por daño axonal directo y hemorragia intraneural
secundarios a infiltración linfocitaria y fenómenos vasculíticos.

Es más intenso en pacientes añosos y en los que presentan dolor severo en su debut.Se puede acompañar de fiebre,
pérdida de peso y anorexia. Mejora con la administración precoz de antivirales dentro de las 72 horas de inicio del
rash; ósea está absolutamente desmostrado que sí y trato con Aciclovir todos los herpes zoster tienen menos
probabilidad de hacer neuralgia post herpética. Y sobre sobre todo si es mayor de 60 años por la alta probabilidad
de hacer una neuralgia post herpética que puede durar hasta 6 meses, e incluso que sea permanente y tener que
extirpar el nervio por que el dolor es invalidante.

Diagnóstico

- Test de Tzanck: frotis que busca células gigantes multinucleadas. Su mayor valor diagnóstico se logra de
muestras vesiculares (60% positividad, si lo hago de una secreción de la vesícula).
- Mejor que eso es hacer IFD, también del contenido vesicular-
Mejor que eso es hacer Inmunofluorescencia directa también ver contenido vesicular, puedo hacer PCR que
también tiene muy buen rendimiento y cultivo viral que se ocupa muy poco porque tiene bajo rendimiento.
El tratamiento.
¿Cuáles son los objetivos de tratar un Herpes Zoster? Tratar lo que tiene que ver con el dolor, detener la
replicación viral, acelerar la recuperación y evitar las complicaciones, y dentro de las complicaciones dijimos que
una de las complicaciones es la neuralgia post herpética. Si yo voy a tratar al paciente debo iniciarlo antes de las
72 horas de presentado el rash, o sea de que aparecen las lesiones. Entonces yo debo tratar a todo:
• Inmunocompetente mayor de 50 años, por la neuralgia post herpética.
•Pacientes con herpes oftálmico u ótico porque pueden hacer las complicaciones cmo la queratoconjuntivitis o
la parálisis del 7mo par.
• Todos los inmunocomprometidos también deben tratarse en caso de tener un herpes zoster.
Actualmente salió una vacuna que es para prevenir el herpes zoster y es una vacuna que es a virus vivos
atenuados a titulo alto, a títulos mayores que la del virus de la varicela, tiene títulos 14 veces mayor que la de la
varicela. Está recomendada especialmente en pacientes mayores de 60 años con o sin herpes zoster previo, o
sea si ya tenían un episodio previo igual se puede vacunar.
No requiere determinación de anticuerpo varicela, porque si pensamos si le tomamos anticuerpos varicela, son
todos positivos así que da lo mismo. Y está contraindicada en inmunodeprimidos, porque todas las vacunas con

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virus vivos atenuados están contraindicados en pacientes inmunodeprimidos. Y logra un 51% de reducción del
Herpes zoster, del HZ menos severo y 66% menos de Neuralgia post herpética.
O sea por lo tanto, la vacuna, que no sé cuánto costará, lo que me produce es que me disminuye la mitad de
episodios de herpes zoster, tengo un HZ menos severo y me disminuye la principal complicación que es la
Neuralgia post herpética, donde puedo terminar tomando Gabapentina, ácido …, Carbamazepina, Tramal y una
pila de cosas por la Neuralgia.

Virus Herpes Simple – 1

Son los más benignos del grupos Herpes Viridae.
El único huésped conocido es el hombre. Causa efecto citopático directo y evitan los anticuerpos por difusión
célula-célula, lo que se llama sincitios. O sea, por lo tanto evitan que los anticuerpos lo atrapen porque se van
desplazando por contigüidad.
Establecen su latencia en las neuronas (se ocultan de la respuesta inmune celular), la cual es fundamental para
controlar la infección. Todos los virus herpes tienen esa característica.
Es un virus cosmopolita, está en todo el mundo y yo lo puedo adquirir por exposición directa de piel o mucosa
erosionada a secreciones de un individuo con infección primaria o recurrente. Puede ser cualquiera de las dos,
primo infección o recurrente. El 77% de los pacientes con herpes oral tiene secreciones con VHS en sus manos.
Entonces no es el solo hecho de que esté en la boca si no que yo me paso la manos por la boca, voy a tener el
virus en las manos y puedo contagiar a otras personas, y también por Aero secreciones.
La Gingivoestomatitis herpética, es la primo infección del VHS-1. Es frecuentemente producida por el VHS-1 . El
Herpes 2 acuérdense que es genital. Más común en niños de 1 – 5 años (100% de seropositividad en adultos), o
sea nosotros el contacto con el Virus Herpes lo tenemos cuando chicos.
Y las manifestaciones clínicas de la primo infección son :
• Lesiones vesículo-ulcerativas orales y periorales. O se dentro y alrededor de la boca.
• Dolor bucal intenso, fiebre e irritabilidad.
• Adenopatías sub maxilares bilaterales.
• Eritema faríngeo.
• Odinofagia y salivación. Como tengo odinofagia, no puedo tragar, por lo tanto los niños tienen salivación.
• Tiene lesiones ulceradas a nivel de la boca, a nivel de la mucosa oral y más atrás a nivel de la faringe.
Eso es la primo infección y ahí nos quedamos con el Virus de por vida. Después de la Primo Infección el Virus
Herpes migra desde los ganglios sensoriales y causa el herpes oral o genital recurrente. Dependiendo de cuál fue

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la primo infección. Si fue por VHS-1 las recurrencias obviamente van a ser orales. El 85% de los adultos tiene
seropositivdad para VHS-1, pro solo el 15% a 40% tiene episodios de herpes oral recurrente.
O sea prácticamente todos tuvimos la primo infección pero eso no quiere decir que yo tenga episodio de
recurrencia y eso va a depender de distintos factores.+

Es menos frecuente después de los 35 años. El cuadro clínico es más leve que la presentación inicial, obviamente
las recurrencias son mucho más leves.
El 5-10% de los pacientes presentan más de 6 recidivas por año. Y estos pacientes deberían recibir tratamiento
por lo menos para tratar de cortar este ciclo de recidivas.
Factores desencadenantes: Sol, fiebre, ovulación, estrés, inmunodeficiencia, alimentos, intervenciones
quirúrgicas, etc. Sobre todo el tema del Sol tiene harta importancia, la exposición a luz UV, cuando uno va a la
nieve por ejemplo o después de un cuadro infeccioso “termina con la boca llena de herpes”. Esta descrito que
los alimentos cálidos como el chocolate, las almendras, el maní también producen reacciones, las intervenciones
quirúrgicas porque estas se relacionan al estrés.

Acá yo tengo un herpes, una recurrencia de un herpes simple a nivel de párpado y acá en la comisura de la boca.

Hay otros cuadros que puede presentar el virus herpes 1 principalmente, uno de ellos es el Eccema herpético
que es la diseminación cutánea del VHS-1 en pacientes con enfermedades crónicas de la piel (dermatitis
atópica). O sea, como dije anteriormente tengo una primo infección en la boca luego nos pasamos las manos
por la boca, la tengo en mis manos y después me rasco la piel y esta piel, no es una piel normal, puedo hacer un
eccema herpético. Se manifiesta con nódulos, vesículo-costrosos, pápulas y placas tipo impétigo. No afecta al
nervio ni al ganglio, porque esta es una diseminación por contigüidad, no es una recidiva. Porque es a nivel de la
piel, no es que el virus haya quedado “latente”.
También podemos tener el Panadizo herpético que afecta al pulpejo o falange distal de los dedos de la mano. Se
presenta principalmente en niños durante la gingivoestomatitis herpética, que pasan con los dedos metidos en
la boca, que les duele, que les molesta y todo eso. Y en adultos con herpes genital. Cura en 3 a 4 semanas, pero
puede recurrir. Ahí se ven las lesiones a nivel de la mano.
El Herpes ocular, es una importante causa de ceguera, en Estados Unidos es la primera causa. El 22% de los
pacientes tiene antecedentes de herpes oral. Se manifiesta por:
• Primoinfección: En los niños con conjuntivitis folicular y edema palpebral.

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•Recurrencias: Queratoconjuntivitis y úlceras corneales (úlceras dendríticas)y estas son las que son la causa de
la ceguera. Por eso la importancia de tratar el herpes ocular.
Entonces acá tenemos las ulceras dendríticas vista en distintas luces, por eso se ve en distintos colores.
El herpes neonatal La infección neonatal por VHS es de baja prevalencia (1/2500 a 1/5000 partos). Su
importancia radica en que puede producir muerte en el RN o secuelas severas. La tasa de infección neonatal
varía según el tipo de infección materna: Primoinfección materna genital (33-50%) y reactivación materna (1-
3%). O sea si la madre tiene una primo infección es mucho más alto el riesgo de herpes neonatal que por una
reactivación materna.
Y las vías de infección neonatal son:
Pueden ser hematógenas (5%) durante el primer trimestre hay hasta un 50% de riesgo de aborto (aumenta con
la primo infección) es decir que es mayor si la madre tuvo una primo infección durante el primer trimestre. Y en
este caso, si esa guagua no hubo un aborto, se producen graves lesiones como ; lesiones vesiculosas,
microcefalia, microftalmia, corioretinitis e hidraanencefalia. En realidad son malformaciones graves en el recién
nacido si es que la primo infección fue durante el primer trimestre del embarazo. La adquisición viral luego de
las 20 semanas de gestación se asocia a un aumento del riesgo de parto prematuro y n RCIU (Retardo del
crecimiento intra uterino).
También tenemos la vía vertical, más importante y frecuente (85%). Ocurre en forma ascendente o durante el
paso del feto a través del canal del parto donde el contacto con secreciones con virus es responsable de la
infección, que, por lo general ingresa al feto a través de la conjuntiva, la vía aérea superior o cuero cabelludo.
Entonces en un parto genital, la madre tenía –lo más probable- un VHS-2 y a través de la conjuntiva ingresa al
feto.
También puede ingresar por contacto directo (10%), en el periodo puerperal la madre con lesiones activas, por
contacto directo, puede trasmitir la enfermedad al RN.
Y las formas de presentación en el recién nacido son: Cutánea/ocular/ oral: forma menos severa y se manifiesta
por vesículas o bulas.
Diseminada: rápidamente progresiva y afecta Hígado,Corazón, Pulmones y SNC. La mortalidad es del 55% con
tratamiento (Aciclovir) y del 80% sin él.
Encefalitis neonatal: Fiebre o hipotermia, letargia, convulsiones, signos piramidales y pérdida del reflejo de
succión. Y también es de alta mortalidad.
Compromiso del SNC por virus Herpes
Encefalitis herpética: Es producida generalmente por el VHS-1. Al VHS- 2 es raro que le de encefalitis herpética.
Se presenta en forma aguda con cefalea, vómitos, fiebre, irritación meníngea, confusión y desorientación desde

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el inicio. La desorientación es clave, están comprometidos de conciencia cualitativamente, eso nos debe hacer
pensar de inmediato en una encefalitis herpética.
Afecta en general las regiones orbitarias del lóbulo frontal y las inferiores y medias del temporal. Otras
manifestaciones son alucinaciones auditivas y gustatorias, convulsiones, afasia y hemiparesia.
El LCR : Pleocitosis (Aumento de los glóbulos blancos) de predominio mononuclear y a veces hipoglucorragia. Y
el Diagnóstico se hace por PCR para VHS en LCR, tiene una alta sensibilidad y especificidad. Se justifica
tratamiento empírico, pues la precocidad de este puede marcar el pronóstico. El tema de sospechar, tomar las
muestras e iniciar inmediatamente tratamiento con Aciclovir, se asocia un mejor diagnóstico.
Meningitis Herpética: Se asocia a VHS-2.
Otras alteraciones: Disfunción del SNA, mielitis transversa, Guillian-Barre y parálisis de Bell.

Diagnóstico:
- También se hace por el test de Tzanck que son estas células gigantes multinucleadas
- Inmunofluorescencia directa que es lo mismo que veíamos anteriormente para varicela, por detección del
antígeno.
- La PCR que es fundamental cuando yo sospecho encefalitis herpética y cultivo viral tiene bajo rendimiento.

En esta tabla están los diferentes tratamientos de los diferentes cuadros que produce VHS Que en general es con
Aciclovir o valaciclovir oral.

En VHS recurrente se trata cuando yo tengo muchas recurrencias y quiero cortar este ciclo.

La encefalitis herpética se trata con Aciclovir endovenoso.

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Para desarrollar encefalitis herpéticas debes tener ciertos factores propios que hacen compromiso neurológico,
depende de viremia inicial y otros factores para poder desarrollarla, y en inmunodeprimido más susceptible, también se
da en inmunocompetente y es más común como reactivación.

Virus de Epstein Barr

Virus de extensión universal, 90% de los adultos tienen anticuerpos, produce infección inaparente en infancia y su
transmisión es directa por la saliva. Tenemos portadores asintomáticos y el virus se encuentra intermitentemente en la
saliva de quienes padecieron infección hasta 18 meses, osea la persona que tiene la infección el niño que hace infección
asintomática quedará excretando virus 18 meses.

VEB infecta células epiteliales de mucofaríngea y de glándulas salivales a través de la unión con GP350 a una de los
glicoproteínas (receptor CD21) que es un receptor del complemento. Los linfocitos B son infectados por contacto con
estas células o directamente linfocitos en criptas amigdaleanas, todos los linfocitos que hay en amígdalas se van a
infectar directamente pro contacto con estas células o con virus. En células epiteliales infectadas se replica virus y
disemina por toda la circulación.

En los linfocitos B el VEB inmortaliza la célula, inicialmente proliferan y se expanden hasta el 1% de los linfocitos B
infectados van a estar con el virus, sólo un pequeño porcentaje va a eliminar los viriones y los linfocitos B transformados
por el VEB se activan policlonalmente y producen Ac frente a una multitud de Ag (plaquetas, nuetrófilos, Ag nucleares,

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ampicilina, etc). Por esto las manifestaciones pueden ser más amplias incluyendo Ac heterófilos que sirven para hacer
diagnóstico de mononucleosis.

Esa es la respuesta a nivel de los linfocitos B, a nivel de la respuesta inmune celular tenemos:

- Células natural killer

- Linfocitos T citotóxicos

Y es la responsable del cuadro clínico y los linfocitos atípicos son linfocitos T que se producen por una expresión de la
respuesta inmune celular.

Hay tumefacción del tejido linfoide porque hay expansión clonal de linfocitos T más expansión clonal de linfocitos B y
con eso hay tanto aumento de ganglios a nivel de cuello y a nivel amigdaleano.

Los linfocitos B inmortalizados expresan en su superficie péptidos derivados de antígenos virales que son reconocidos
por células de inmunidad celular que eliminan estos clones de linfocitos B de proliferación activa y le genoma viral de
VEB restringe la expresión de antígenos virales para evitar que infocitos B sean eliminados por respuesta inmune celular.

Entonces después se expresan sólo antígenos nucleares (EBNA) y proteínas latentes de membrana (LMP) que es un
mecanismo de escape viral, el virus automáticamente empieza a expresar otros antígenos para evitar ser eliminado por
respuesta celular y estos linfocitos B ya no son reconocidos por inmunidad celular y mantienen la latencia de la infección
y esto hace que cuadro clínico dure más tiempo y por lo tanto hay célula B que queda con memoria. Y un deterioro de la
respuesta inmune celular favorece la proliferación de estas células B infectadas por VEB.

Esto tiene que ver con mecanismo de infección por VEB cuando hacemos primoinfección. Ahora dentro de esta
primoinfección nosotros podemos tener la mononucleosis infecciosa, que en niños la primoinfección pasa totalmente
asintomática y un porcentaje de adultos que quedaron seronegativos pueden hacer el cuadro clínico. Entonces los
jóvenes y adultos que permaneces susceptibles (seronegativos) desarrollan cuadro de mononucleosis infecciosa que es
la primoinfección.

La infección se adquiere mediante la transmisión de secreciones orofaríngeas y luego de un período de incubación de

30-50 días la enfermedad se expresa clínicamente en más de 70% de lso expuestos, osea tiene un período de incubación
alto y el 70% de los adultos seronegativos va a hacer el cuadro clínico.

El cuadro clínico se caracteriza por:

- Fiebre de 2 a 3 semanas de evolución

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- Faringitis asociada a exudado en un 30% de los casos

- Adenopatías cervicales: acá diagnóstico diferencial con amigdalitis pultácea
- Generalmente fase prodrómica: mucho decaimiento, anorexia, fatigabilidad, cefalea y fiebre.
- Posteriormente a esto aparece faringitis y adenopatías.
- Síntomas alcanzan su mayor intensidad al terminar la primera semana y declinan progresivamente durante
próximas semanas y ahí en general el cuadro puede durar hasta 3 semanas.
- Frecuencia de esplenomegalia alcanza 17% en el examen físico, pero si yo les hago una eco abdominal lo más
probable es que el 100% de los pacientes tengan esplenomegalia.
- Dentro de las manifestaciones infrecuentes: obstrucción de la vía aérea por mucha inflamación a nivel faríngeo,
dolor abdominal, exantema (en 5% de los pacientes, hepatomgalia e ictericia.
 exantema ocurre en 5% de los pacientes y en 90-100% de los pacientes que reciben ampicilina en los 10 días
precedentes.

En estos cuadros es frecuente que uno les dé amoxicilina o derivado de penicilina porque se piensa que es
amigdalitis. Entonces alguien lo trató con amoxicilina y a los 5- 10 días aparece un rash.

Con penicilina, casi 100% presenta rash, sin penicilina sólo 5% presenta rash, debido a respuesta inmune donde
se generan una serie de antígenos y donde uno está hacia la penicilina.

Podemos tener un examen físico faríngeo que puede asemejar perfectamente un cuadro de amigdalitis pultácea
por Steptococcus grupo A y por lo tanto la importancia del diagnóstico etiológico, donde grandes adenopatías a
nivel cervical con dolor que incluso pueden obstruir la vía aérea superior y no poder hidratarse.

El rash desaparece sólo, es autolimitado, dura entre 3-5 días y no tiene que ver con suspensión del antibiótico.
Generalmente cuando aparece rash, se suspende ATB pero mecanismo inmunológico ya se desencadenó y por
lo tanto termina en forma autolimitada. Este rash no tiene relación con alergia a penicilina.

*Muchas infecciones virales en niños pueden hacer este rash con los ATB, puede ser un exantema súbito del
virus que va a brotar rash al tecer día luego de fiebre o puede ser enterovirus que también puede producir rash.
O que se formó rash por uso de AT

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Laboratorio

1. Hemograma:

- linfocitosis de 50% con 10% de linfocitos atípicos. Esto es importante porque los adultos en general tenemos mucho
menos linfocitos así que si tengo presencia de linfocitosis es un hecho relevante y además de los linfocitos atípicos.

- Linfocitos atípicos son linfocitos grandes con citoplasma vacuolado y basófilo con núcleo lobulado y hendido que se
llaman células de Downey.

- Más del 50% de los casos tienen trombocitopenia leve

- 3% puede presentar anemia hemolítica leve.

Luego de hemograma si yo sospecho que paciente puede tener mononucleosis infecciosa:

2. Reacción de aglutinación: que detecta anticuerpos heterófilos, que dentro de estos son diferentes sustancias para la
cual reacciona el individuo, dentro de éstos hay distintos kits que uno puede utilizar para hacer la detección de estos
anticuerpos y antiguamente se hacían con glóbulos rojos de sangre de cordero y ahí nació el monotest y fue derivando
estos exámenes que vienen en kits.

Estos anticuerpos generalmente aparecen en primera semana de enfermedad por lo que su positividad es mayor
después de este período. Mononucleosis en segunda semana tiene Ac positivos.

Si yo quiero ser más específico en diagnóstico, o si sospecho mononucleosis infecciosa pero anticuerpos heterófilos
fueron negativos:

3. Pruebas serológicas:

- Ig M contra cápside viral (IgM VCA): se desarrolla durante período de incubación, entonces está precozmente elevado.
Si los anticuerpos heterófilos son negativos yo puedo solicitar Ig M y permite detectar un porcentaje adicional de casos.

- Si yo quiero confirmar 100% el diagnóstico de mononucleosis infecciosa, la Ig M para cápside viral (Ig M VCA) debe
estar asociada a la ausencia de anticuerpos anti EBNA (Epstein- Barr nuclear antigen) porque estos antígenos se elevan
con posterioridad y además debo descartar una infección por CMV porque la igM para VCA falsamente puede estar
elevada en pacientes que tienen una infección por CMV. Lo que acabamos de decir en realidad es una exquisitez
diagnostica, pero si yo tengo un cuadro clínico compatible más los anticuerpos heterófilos o la igM para la capside viral
positivo, tengo rápidamente el 100% del diagnóstico, el hacer todo lo otro es una sutileza; y la ausencia de cuerpos

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heterofilos e igM para la capside del virus para el virus Epstein barr permite descartar razonablemente que esta es una
mononucleosis por virus del Epstein barr, si es negativo entonces no tiene mononucleosis por Epstein barr y la igG para
la capside establece la infección antigua por virus de Epstein barr.

Aca tenemos los distintos criterios diagnósticos, de lo que acabamos de decir con sus sensibilidades (sale en la diapo)
por ejemplo tener linfocitosis, lo malo es que la gran mayoría de las infecciones virales puede dar linfocitosis, entonces
no es un tema que sea especifico, pero si tiene linfocitos atípicos también me ayuda, si tiene los anticuerpos heterofilos
me voy acercando ya a sensibilidad y especificidad más alta y si tengo un cuadro clínico, eritrocitosis atípica y
anticuerpos heterofilos ese es un paciente que si tiene mononucleosis infecciosa por virus de Epstein barr si a eso le
asociamos la igM para VCA con mayor razón. Lo mimos en un grafico (ver diapo) donde tengo la igG para virus que me
da la memoria inmunológica, que es mucho más tardia, tengo la elevación de la igM que es precoz dentro de la primera
semana y los anticuepos heterofilos que también empiezan a aparecer dentro de la primera semana y el anti EBNA que
son los antígenos nucleares decimos que se empiezan a elevar con posterioridad, después de los 5 meses y permanece
en el tiempo, entonces si yo los tengo positivos desde un inicio esta no puede ser una infección aguda por virus de
Epstein barr.

Cual es el manejo de los pacientes con mononucleosis por virus de Epstein barr. Deben recibir solo manejo sintomático,
no hay tratamiento específico, el cuadro es bien tolerado, su evolución es benigna y tiene una baja frecuencia de
complicaciones y los corticoesteorides solo están indicados cuando tengo obstrucción de la vía aérea por gran
crecimiento amigdaliano o por las adenopatías.

Dentro de las complicaciones infrecuentes tenemos las hematológicas, como vimos la anemia hemolítica,
trombocitopenia, neutropenia y anemia aplastica. Todas estas anemias hemolíticas, trombocitopenia son leves, y la
anemia aplastica lamentablemente es irreversible como todas las anemias aplasticas. Tenemos complicaciones
neurológicas, encefalitis, mielitis transversas, guillain barre, paralisis facial periférica, neuritis óptica. Cardiacas,
pericarditis, miocarditis. Respiratorias obstrucción laringotonsilar, neumonia, pleuritis, linfadenopatía hiliar, carcinoma
nasofaríngeo. En general son muy infrecuente. Las dermatológicas tenemos el exantema asociado a ampicilina, vasculitis
leucocitoclástica, acrocianosis. Puede haber compromiso renal, nefritis intersticial, glomerulonefritis. Hepáticas:
hepatitis, más que hepatitis se ven alteración de las pruebas hepáticas o una hepatitis leve con transaminasas alrededor
de 100,150, necrosis hepática masiva, síndrome de Reyé, sobre todo si hay asociado uso de salicilato y la rotura
esplénica que es como una de las complicacione s que mas se menciona y que no puede hacer deporte porque se le va a
romper el bazo tiene una frecuencia de 0,1%. Obviamente la recomendación es que en general no haga deporte de

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mucho contacto durante el primer mes de evolución de la enfermedad para que el bazo se desinflame y tenga un menor
riesgo de ruptura, pero también esta es una complicación rara. En las Inmunológicas: anergia, hipogamaglobulinemia.

En general es una enfermedad que dura tres semanas que produce muchos síntomas en el adulto, muchos compromiso
del estado general, fiebre, y no es que cueste hacer el diagnostico sino que cuesta sospecharlo, pero es una enfermedad
benigna. Lo otro relevante es que uno queda excretando el virus y por eso se llama la enfermedad del beso.

Citomegalovirus.

Es un virus herpes, dna doble hebra, capside icosaedrica y envoltura lipídica igual que todos los herpes virus, sólo crece
en fibroblastos humanos e in vitro. Y es un herpes virus que se distingue porque tiene un efecto citopatico lento, tiene
inclusiones citoplasmáticas, que produce mas inclusiones nucleares, tiene una individualidad antigénica y patología bien
diferenciada. Distribución universal y favorecida por el hacinamiento y falta de higiene. La propagación requiere
exposición íntima, repetida y prolongada. Es frecuente la infección perinatal y en la primera infancia (virus en la leche,
saliva, heces, orina, etc). Entonces generalmente uno se hace seropositivo desde muy chico. El 50% de los familiares de
un niño infectado seroconvierten en 6 meses. Y los problemas que producen en los inmunodeprimidos, son igual que en
la toxoplasmosis, que tienen que ver con la reactivación viral.

Tras la primoinfección (muchas veces asintomática igual que en el virus Epstein barr) hay un período de latencia (el virus
se puede asentar en múltiples órganos). Las reactivaciones se producen en relación a la inmunosupresión de células T:
trasplantados, tratamiento inmunosupresor e inmunodeprimidos. Puede haber transmisión: Madre-hijo:

Transplacentaria: rara (0,5 a 2%). Durante el parto (cérvix contaminado). Lactancia (leche o secreciones respiratorias).
También transmisión por Sangre y tejidos: Transfusiones (menos del 1% en inmunocompetentes) pero es muy poco
frecuente que las transfusiones en inmunocompetentes produzcan un cuadro clínico, pero si es relevante en los
trasplantados, la serología que tenga el donante, sobre todo si es positivo, sobretodo en trasplantes de medula ósea,
donde la inmunosupresión en mayor y órganos sólidos, y hay todo un tema con la profilaxis que se deba realizar al
receptor. También hay transmisión sexual tanto homo como heterosexual y hay mayor prevalencia en promiscuos y
antecedentes de ETS. Si yo tengo mucosas dañadas hay mas posibilidades de contagiarme del virus y también cuando
hay contacto prolongado con secreciones respiratorias u orina, este virus se excreta de forma importante en la orina.

El cmv se multiplica en todas en todos los órganos y se excreta en secreciones corporales.

Se produce daño celular por acción directa de la replicación viral y de la respuesta inmune, generando células gigantes,
redondeamiento celular e inclusiones intranucleares, que es una característica particular las inclusiones intranucleares

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de cmv y permanece latente en células renales, de las glándulas salivales y en PMN. Por eso el tema de la excreción a
nivel urinario. Entonces aca tenemos inclusiones intranucleares a nivel de pulmón (ver diapo).

Una de las manifestaciones clínicas en inmunocompetentes podemos tener la mononucleosis infecciosa por
Citomegalovirus. Afecta a adolescentes y adultos y más del 40% de los casos ocurre sobre los 30 años. En general la
mononucleosis se da alrededor de los 15 años por Epstein barr, en cambio esta afecta a los mas viejos. La presencia de
faringitis, adenopatías o esplenomegalia es infrecuente. La fiebre, que es lo mas característico, es más prolongada y en
algunos casos puede alcanzar los 4 meses de duración. Aproximadamente un tercio de los casos de MI no asociados a
VEB son por CMV (5 a 7%). O sea de esa mononucleosis que juraba que era un Epstein barr salio todo negativo, es por
cmv.

Que manifestaciones infrecuentes tiene, porque dijimos que la frecuente es la fiebre y solo la fiebre. Puede dar
manifestaciones Hematológicas: anemia hemolítica por aglutininas frías y trombocitopenia. Hepáticas: alteraciones de
pruebas hepáticas (del tipo hepatitis pero valores bajos) y hepatitis granulomatosa (rara). Y Neurológicas: meningitis
aséptica, encefalitis de pronóstico favorable, Guillian-Barré, mielitis transversa. Puede dar compromiso a nivel
Digestivas: esofagitis, gastritis, colitis (úlceras múltiples, como lo vimos en inmunodeprimidos). Respiratorias:
neumonitis. Cardiovascular: miocarditis, pericarditis. Oculares: retinitis. Otras: artritis, mialgias, rash inespecífico, FOD
(fiebre de origen desconocido).

El diagnostico se hace por antigenemia: Detección de Ag virales en mononucleares mediante Ac monoclonales dirigidos
contra Ag precoces. Diagnóstico rápido (1 a 2 días), aunque a un costo elevado. Sensibilidad y especificidad variable,
dependiendo de la técnica y si el laboratorio es confiable (entre 60 a 90%). Pero la antigenemia es un buen examen
diagnostico.

Cultivo viral: demora hasta 6 semanas, entonces ahí me empieza a debilitar la utilidad. Se han tratado de hacer
modificaciones a la técnica. Para hacer un cultivo que se llama de Shell vial pero tiene baja sensibilidad (menos del 30%)
así que se ocupa bastante poco. Y la pcr tiene alta sensibilidad durante el primer mes, pero tiene el inconveniente de la
persistencia de resultados positivos (20% a los 6 meses), lo que disminuye su VPP. El problema de la pcr es que la voy a
tener positiva y puedo no estar frente a una infección aguda. Por lo tanto me voy quedando con la serología. Con la igG
para cmv que es útil cuando tengo seroconversión pero necesito varias muestras, o por lo menos 2. igM para cmv en
general toda la población tiene títulos positivos, por lo tanto lo que sirve, al igual que en toxoplasmosis es que tenga
aumento de los títulos de igG. Y la antigenemia, que es un examen rápido pero caro. Ahora la antigenemia es la que mas
se ocupa en pacientes inmunodeprimidos sobre todo en trasplantados renales. El cultivo viral prácticamente no se

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ocupa, el Shell vial tampoco, porque tiene baja sensibilidad y especificidad. La pcr es buena pero puede estar elevada en
cuadros que no son agudos, sino que ya tuvo exposición al virus.

El manejo en general es sintomático, no requiere ninguna terapia viral especifica y en aquellos casos que puedan tener
manifestaciones severas como miocarditis, colitis por CMV u otras formas, se puede utilizar ganciclovir EV
(hospitalizado).

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