DEPARTAMENTO DE RISARALDA

Secretaría de Salud
GESTIÒN EN SALUD
GESTIÒN DE PRESTACIÒN DE SERVICIOS

GUÍA PARA LA FORMULACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE AUDITORÍA

PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

Versión: Vigencia:

GUÍA PARA LA FORMULACIÓN E IMPLEMENTACIÓN DEL

PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA
CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

INTRODUCCIÓN
El presente documento contiene la guía para la formulación e implementación del Programa de
Auditoría para el mejoramiento de la Calidad (PAMEC) para las Instituciones Prestadoras de
Servicios de Salud (IPS) del Departamento de Risaralda

Se describen los elementos que constituyen el modelo del programa de auditoría para el
mejoramiento de la calidad y los formatos relacionados.

OBJETIVO GENERAL
Estandarizar los criterios para la formulación e implementación del documento del Programa de
auditoría para el mejoramiento de la calidad (PAMEC) para los prestadores de servicios de salud
del Departamento de Risaralda

ALCANCE
Los criterios de la presente guía aplican para las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud
de carácter público y privado del Departamento de Risaralda en el momento de la inscripción y
para las que se encuentren inscritas el Registro Único de Prestadores de Servicios de Salud

MARCO NORMATIVO Y TÉCNICO

Es importante, antes de iniciar la formulación e implementación del PAMEC, dar lectura a las
siguientes normas y documentos técnicos, los cuales constituyen el principal marco normativo y
técnico, a tener en cuenta por parte de la o las personas encargadas en la IPS de la formulación
del PAMEC:

 Decreto 780 de 2016, Parte 5.

 Resolución 256 de 2016 y anexos técnicos.
 Circular 012 de 2016. Superintendencia de salud.
 Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario. Versión 003. 2011.
 Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. MPS Versión
2007
 Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoria para el mejoramiento de la
calidad de la atención en salud. MPS Versión 2007

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CONCEPTOS BÁSICOS

 El Decreto 780 de 2016 define Auditoria para el Mejoramiento como “el mecanismo
sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la
calidad esperada de la atención de salud” que reciben los usuarios.

La auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención de Salud implica:

 La realización de actividades de evaluación, seguimiento y mejoramiento de procesos
definidos como prioritarios.
 La comparación entre la calidad observada y la calidad esperada, la cual debe estar
previamente definida mediante guías y normas técnicas, científicas y administrativas.
 La adopción por parte de las instituciones de medidas tendientes a corregir las
desviaciones detectadas con respecto a los parámetros previamente establecidos y a
mantener las condiciones de mejora realizadas.

 Los programas de auditoría deberán ser concordantes con la intencionalidad de los

estándares de acreditación y superiores a los que se determinan como básicos en el Sistema
único de Habilitación. Por otro lado, teniendo en cuenta los lineamientos nacionales del
Ministerio de Salud y Protección social y las directrices de la Circular 012 de 2106 de la
Superintendencia de salud el alcance del mejoramiento de la calidad también se puede
orientar a otros temas como el mejoramiento del resultado de indicadores del Sistema de
Información para la Calidad, el fortalecimiento de la gestión del riesgo para los procesos
misionales y/o el fortalecimiento del Programa de Seguridad del Paciente documentado en la
entidad e implementación de las buenas prácticas de seguridad del paciente recomendadas
por la Guía Técnica Correspondiente.

 La presente Guía contiene pautas para la formulación e implementación del Programa de

Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud con alcance en
acreditación.

 Debe existir evidencia del compromiso de la alta dirección con el desarrollo del PAMEC de
una forma explícita a través de una política de calidad que cumpla con los lineamientos del
sistema obligatorio de garantía para la calidad (SOGC) y que adicionalmente esté relacionada
con otros programas institucionales como el programa de seguridad del paciente, el programa
de seguridad y salud en el trabajo, el sistema de gestión documental, el programa de
capacitaciones, los programas de farmacovigilancia, tecnovigilancia… etc.

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 La Autoevaluación incluida en los Pasos de la Ruta Crítica del PAMEC, corresponde a un

proceso diferente al de Autoevaluación para Habilitación.

 El PAMEC comprende las etapas del Ciclo de Mejoramiento o Ciclo PHVA: Planear, Hacer,
Verificar y Actuar. El documento del PAMEC que se debe presentar al momento de una visita
previa de verificación de condiciones de habilitación, corresponde a la etapa de Planear.
Durante la visita de verificación de cumplimiento de los estándares de Habilitación, los
verificadores evaluarán los procesos de Auditoria para el mejoramiento de la Calidad de
Atención en Salud, esto es, las fases de: Hacer (Ejecución), Verificar (Seguimiento) y Actuar
(Recomendar Soluciones).

IMPORTANTE Si la IPS presta servicios de: LABORATORIO CLINICO, IMAGENOLOGIA o

HABILITACION-REHABILITACION, debe basar su PAMEC en los estándares de acreditación
definidos en la Resolución 1445 de 2006 y sus anexos técnicos; si la IPS presta servicios
AMBULATORIOS Y/O HOSPITALARIOS, debe basar su PAMEC en los estándares de
acreditación definidos en el Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario. Versión
003. 2011.

DISEÑO Y FORMULACION DEL PAMEC

El diseño y formulación del PAMEC que corresponde a la etapa de Planear, tiene como producto
o resultado, un DOCUMENTO que registra en detalle lo que la Institución va a implementar como
Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, el cual se debe adjuntar a la
Inscripción ante la Secretaría de Salud de Risaralda y del que se espera incluya como mínimo la
siguiente información:

 INTRODUCCION: Se debe consignar las principales características de la Institución.

 Presentación histórica de la empresa.
 Descripción de la población objeto en salud.

 PLATAFORMA ESTRATÉGICA:
 Misión
 Visión
 Valores
 Objetivos General y específicos de la empresa
 Factores Críticos de Éxito
 Mapa de Procesos
 Política de Calidad
 Objetivos de Calidad
 Principios Corporativos
 Organigrama
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 PORTAFOLIO DE SERVICIOS: Se describen de manera general los servicios y/o áreas con
que cuenta la institución y que se encuentran habilitados.

 DESCRIPCIÓN MODELO PAMEC

 MARCO OPERATIVO: Se debe relacionar la normatividad aplicable al diseño, elaboración e

implementación del PAMEC; así como las políticas, directrices, documentos técnicos, etc.,
que inciden de manera directa en el desarrollo del PAMEC propuesto.

Debe contener como mínimo:

 Decreto 780 de 2016. Parte 5.
 Resolución 256 de 2016 y sus anexos técnicos
 Manual de acreditación en salud ambulatorio y hospitalario. Versión 003. 2011.

 CONTEXTUALIZACIÓN: Decreto 780 de 2016

 Teoría del SOGCS
 Definiciones y Términos
 Principios del SOGS
 Componentes del SOGS
 Actividades de Auditoría
 Acciones de Auditoría
 Ciclo PHVA

 PROGRAMA DE AUDITORÍA

 OBJETIVOS: Se debe definir los objetivos (generales y/o específicos) de su Institución con
relación a la implementación del PAMEC; estos corresponden generalmente a los logros
esperados en calidad y mejoramiento continuo del proceso de la atención en salud.

 DESARROLLO DE LA RUTA CRÍTICA DEL PAMEC: En este sentido se debe desarrollar de

manera estricta todos y cada uno de los pasos de la ruta crítica a saber:

 AUTOEVALUACION: Describe de manera específica como la Institución efectuó el

proceso de Autoevaluación, el cual implica un diagnóstico y/o evaluación de la institución
frente a estándares de Acreditación según el tipo de institución. Para esto debe adoptar e
implementar la metodología de autoevaluación del Sistema único de acreditación (SUA) y
los formatos correspondientes para realizar una autoevaluación cualitativa frente a
FORTALEZAS, SOPORTE DE LAS FORTALEZAS Y OPORTUNIDADES DE MEJORA; al
igual que una autoevaluación cuantitativa frente a ENFOQUE, IMPLEMENTACION Y
RESULTADOS. Adicionalmente, se debe tener en cuenta el resultado de las auditorías

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internas de la IPS que deben tener el objetivo de monitorizar y verificar el avance de la

entidad, el resultado de las auditorías externas que proveen información de las partes
interesadas y/o clientes, los resultados de la gestión de los diferentes comités
institucionales, el análisis de los resultados de los indicadores reglamentarios y de los
institucionales y el análisis de la escucha de la voz del cliente que arroja resultados sobre
el impacto en el usuario y su familia. Por último, se debe aportar la evidencia de la
conformación de los equipos de autoevaluación por grupos de estándares y el resultado
de la autoevaluación previa con estándares del SUA, si la hay.

 SELECCIÓN DE PROCESOS A MEJORAR: Presenta el listado de procesos que se

requieren mejorar en la Institución. Además, se debe evidenciar la correlación de los
grupos de estándares de acreditación con los procesos del mapa de procesos de la
entidad, con el fin de evidenciar el compromiso de cada proceso institucional con la
implementación de los estándares de calidad superior.

 PRIORIZACION DE PROCESOS: Describe la herramienta o método aplicado en la

Institución para ordenar los procesos a mejorar como resultado del paso anterior, según la
relevancia e impacto que conllevan en la calidad de la atención en salud. Para esto se
pueden emplear métodos de priorización como: Jerarquización, Votación, Matriz de
priorización, etc. Se sugiere revisar el documento denominado “Manual para la
elaboración de planes de mejoramiento en acreditación del Ministerio de Protección
Social”.

 DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA: Para cada uno de los procesos priorizados en

el paso anterior, se determina el estándar o meta a alcanzar, esto es la calidad esperada.
En el documento de PAMEC es necesario especificar la metodología aplicada para definir
las metas de calidad y la meta para cada proceso priorizado. Se debe evidenciar a que
nivel de la calificación cuantitativa de los estándares de acreditación que le apliquen se
espera llegar en el periodo de implementación del PAMEC.

 MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO DE LOS PROCESOS: La medición inicial del

desempeño de los procesos corresponde al diagnóstico inicial de la institución, es decir, lo
que se encontró durante la autoevaluación realizada en el primer paso de la ruta crítica.
Adicionalmente se debe presentar el listado de auditorías internas planeadas para
evidenciar los avances logrados en su implementación y la evidencia gradual de la
implementación de las auditorias planeadas con la identificación de hallazgos y
oportunidades de mejoramiento.

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 PLAN DE ACCION Y/O PLAN DE MEJORAMIENTO PARA PROCESOS

SELECCIONADOS: Define cómo la institución va a elaborar el plan de mejora o de acción
de acuerdo a los hallazgos de la medición del paso anterior. Se puede utilizar el formato
de Plan de Mejora que se considere más adecuado para institución. Se sugiere revisar el
documento denominado “Manual para la elaboración de planes de mejoramiento en
acreditación del Ministerio de Protección Social”.

 EJECUCION Y SEGUIMIENTO: Incluye los procesos, métodos o mecanismos que se van

aplicar para el seguimiento de los planes de mejora. Para esto se pueden emplear
opciones tales como: Medición de Indicadores, Inspección Ocular, Verificación
Documental, Programación de Auditorías Internas. Debe presentarse evidencia
documental de la implementación y del seguimiento de las acciones de mejora
planteadas.

 APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL: Describe los diferentes mecanismos que piensa

implementar su institución para generar un aprendizaje organizacional a partir de las
mejoras alcanzadas en los procesos priorizados. Para esto puede tener diferentes
estrategias como la Retroalimentación de Resultados, Estandarización de Procesos,
Divulgación de Experiencias, Capacitación y Reentrenamiento. Debe presentarse un
documento que evidencie el desarrollo de este paso con el fin de identificar las acciones
que deben estandarizarse en la entidad.