[CURSO SUPERIOR DE ENFERMERÍA CRÍTICA Y CUIDADOS INTENSIVOS –

Febrero de 2015 MÓDULO 11]

Cinemática del Trauma

“Uno encuentra lo que busca y busca lo que conoce”…

Esta frase es un axioma a la cual nos referimos habitualmente en nuestra tarea asistencial. Sin embargo, es en
algunas circunstancias, donde adquiere un valor excepcional, y es en la Enfermedad Trauma.

De acuerdo a como haya sido el mecanismo lesional podremos anticiparnos a las lesiones que potencialmente
pueda presentar el paciente al arribar al Servicio de Emergencias y los compañeros asistentes en la etapa pre
hospitalaria nos informarán acerca de la “escena del trauma”, información clave para la atención de nuestros
pacientes traumatizados.

Un buen punto de partida es recordar la Ley de Newton que hace referencia a que un cuerpo en reposo
permanecerá en reposo y un cuerpo en movimiento permanecerá en movimiento a menos que una fuerza externa
actúe sobre él.

El inicio o detención brusca del movimiento, provoca daño debido a que la Energía no puede ser creada ni
destruida, sino que únicamente cambia de forma. La Energía Cinética (EC) puede cambiar o transformarse en
Térmica, Eléctrica, Química, Radiante o Mecánica.

La Energía Cinética depende de: Peso o Masa de la víctima y Velocidad

EC = Masa x Velocidad 2/ 2

Con un ejemplo, lo entenderemos mejor: supongamos a una víctima de 80 Kg que viaja en un automóvil a 100
Km/h. LA EC sería de: 80 x 1002 dividido 2 = 32.500 unidades de EC que cambiará a otra forma de Energía en el
momento de la colisión.

Esta transmisión de energía se traduce al daño vehicular y en lesiones al ocupante del auto en cuestión.

La velocidad aumenta la producción de EC más que la masa. Es decir, A MAYOR VELOCIDAD, HABRÁ MAYOR
DAÑO.

Los cambios en la masa (Peso) entre ocupantes del mismo vehículo hacen poca diferencia en relación a la
vulnerabilidad del daño.

Antes de la colisión, el vehículo y la persona viajan a la misma velocidad; en las fracciones de segundo
subsecuentes al impacto, el auto y los ocupantes del mismo desaceleran hasta la velocidad cero. Esta gran fuerza de
desaceleración es transmitida al cuerpo de los ocupantes.

Si aumenta la distancia de detención, la fuerza de desaceleración disminuye y el daño será menor.

Por ejemplo, si me caigo desde una cierta altura, el daño será mayor de acuerdo a la superficie sobre la que caigo. Si
la superficie sobre la cual me caigo es nieve, aumenta la distancia de detención, disminuyendo la fuerza de
desaceleración. Si la superficie es compresible, mayor será la distancia de detención y menor la fuerza de
desaceleración.

Por lo tanto el material compresible:

• Aumenta la distancia de detención
• Absorbe parte de la Energía
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El sistema de sujeción del cinturón de seguridad absorbe “la energía del daño” en lugar de hacerlo el cuerpo.

¿A qué hacemos referencia cuando hablamos de Cavitación?

En el trauma cerrado los tejidos son sometidos a compresión o desaceleración.

En el trauma penetrante, los tejidos sufren el machacamiento y separación a lo largo del trayecto del objeto
penetrante.

En ambas situaciones, se forma una cavidad, forzando a los tejidos a localizarse fuera de su lugar habitual.

Cuando una bola de billar choca contra el triángulo formado por 15 bolas de pool, como resultado del impacto de la
bola blanca contra ellas, éstas tienden a desplazarse, lejos del punto de impacto, dejando “una cavidad” en el sitio
donde se encontraban las 15 bolas. Otro ejemplo de cavitación podríamos hacerlo con el bowling. La conclusión es:
a mayor número de partículas impactadas, mayor será la cavitación.

Dos preguntas debemos realizar:

a. ¿Cuántas partículas hay en línea directa sobre la trayectoria del cuerpo en movimiento o qué tan
densamente están agrupadas?
b. ¿Cuál es el diámetro del área frontal del objeto móvil?

Ejemplo: un picahielo clavado en la piel impacta mucho menos partículas tisulares que una pelota de béisbol que
golpea en la misma localización. El número de partículas en cada área de tejido se denomina Densidad.

La densidad del corazón, pulmones, costillas, es muy diferente y por lo tanto, su respuesta a un objeto móvil
también es muy diferente.

A raíz de la densidad tisular, la cavidad creada en un pulmón será mucho menor que la creada en un músculo
próximo a él.

Es muy importante recalcar que a pesar de “no ver la cavidad” no significa que no exista.

Por ejemplo, un paciente recibió un golpe en su abdomen con un objeto romo, puede no tener indicios de lesión, sin
embargo, la interpretación de los datos aportados de la Historia del trauma, nos servirá para interpretar
correctamente las posibles lesiones “que no vemos” pero que están presentes.

Si un bate de béisbol golpea con igual fuerza contra dos materiales diferentes, por ejemplo, goma espuma y un
barril vacío de metal, tendrá dos efectos diferentes. El barril de metal presentará una pronunciada cavidad
mientras que la gomaespuma no mostrará efecto alguno. Ambos elementos presentaron una cavidad en el
momento del impacto, pero una fue temporal y la otra permanente. La diferencia radica en la Elasticidad de los
objetos, propiedad que se refiere a la capacidad de un cuerpo de retornar a su forma y posición original, una vez
eliminada la fuerza que provocó el cambio de forma del objeto.

Si choco contra el volante, debo reconocer que hubo una gran cavidad en el momento del impacto, que las costillas
se doblaron hacia adentro por la cavitación ocurrida y que el corazón y pulmones estuvieron dentro del área de
cavitación. Todo esto nos obliga a sospechar: tórax inestable, contusión pulmonar y lesiones en el corazón.

Por lo antedicho, si se desconoce el mecanismo lesional, no habrá lugar para preocuparse por “las lesiones ocultas”.

“Uno encuentra lo que busca y busca lo que conoce” otra vez….

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Cuando hablamos de cavitación temporal, el trauma que lo produjo es un trauma cerrado.

Un objeto con movimiento rápido (bala) con proyección frontal pequeña, concentrará toda su energía en un área, lo
cual puede exceder la fuerza elástica del tejido y penetrarlo. La cavidad temporal creada, se extenderá más allá de
la trayectoria del proyectil, tanto en dirección frontal como lateral.

Hacemos referencia a un trauma penetrante, cuando existe tanto una cavidad temporal como una cavidad
permanente.

Trauma Cerrado

Existen dos fuerzas involucradas:

• Cambio de Velocidad: aceleración – desaceleración y desgarro – cizallamiento

• Compresión

Lesiones por Cambio de Velocidad

Cabeza: debemos investigar lesiones por desaceleración. La contusión provocada por el golpe del encéfalo contra el
cráneo. Lesiones por desgarro de vasos sanguíneos. Hematomas en lóbulo frontal y temporal. Hematomas
subdurales y lesiones de tronco cerebral y médula en sus puntos de fijación.

Tórax: la aorta en el sitio más común que sufre de lesiones por desgarro / cizallamiento dentro del tórax es a nivel
del ligamento arteriovenoso, distal a éste, la aorta es fijada contra la columna torácica. Proximalmente, es móvil a
pesar de estar fija al corazón. Este tipo de lesiones produce la muerte durante la primer hora de producido el
trauma en el 80-90% de los pacientes. La lesión puede producirse por la fuerza de desaceleración provocada por el
impacto frontal o la fuerza de aceleración provocada por un impacto lateral.
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Abdomen: ocurren las lesiones en los puntos de fijación al mesenterio. Cuando el movimiento del cuerpo hacia
delante cesa, los órganos continúan su movimiento hacia adelante (o cuando el cuerpo rápidamente acelera, los
órganos se mueven hacia atrás) causando lesiones por desgarro a nivel de los puntos de fijación. Órganos que
sufren desgarro – cizallamiento: riñón, intestino delgado, intestino grueso y bazo. El Hígado padece lesión por
desaceleración (laceración) cuando éste impacta sobre el ligamento de Teres. En un impacto frontal, con
desplazamiento del conductor hacia abajo y adelante, se provoca un desplazamiento del hígado hacia abajo sobre
el ligamento de Teres, el cual “rebana” al hígado como una rebanadora de queso.

Los órganos intra abdominales en reposo tienen un peso determinado que se incrementa al producirse la
desaceleración:
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AUMENTO APARENTE DE PESO DE LOS ÓRGANOS INTERNOS EN LA DESACELERACIÓN BRUSCA

Órgano Peso en Kg Peso aparente por la desaceleración
36 Km/h 70 Km/h 100 Km/h
10 G 40 G 90 G
Bazo 0.250 2.5 10 22.5
Corazón 0.350 3,5 14 31.5
Encéfalo 1.5 15 60 135
Hígado 1.8 18 72 162
Sangre 5 50 200 450
Peso total 70 700 2800 6300

Lesiones por Compresión

Son causadas por fuerzas de machacamiento y prensamiento pudiendo afectar tanto la estructura externa como a
los órganos internos.

Cabeza: pueden producirse fractura de cráneo y lesión encefálica.

Tórax: fracturas costales, tórax inestable, contusión cardíaca entre el esternón y la columna, contusión pulmonar y
neumotórax.
Abdomen: las lesiones por compresión a éste nivel pueden producir fracturas pélvicas con daño en vejiga y
laceraciones vasculares en el área pélvica. En el 10% de los pacientes con fractura pélvica tienen asociada una
lesión genitourinaria.
Los órganos aprisionados entre el objeto impactante y la columna vertebral pueden romperse. Es un efecto similar
a un objeto golpeado con un martillo contra un yunque.

Los órganos más frecuentemente lesionados son: páncreas, bazo, hígado y ocasionalmente, riñón.
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También pueden producirse lesiones por aumento de la presión intraabdominal, lo cual puede producir desgarro
en el diafragma (sobre todo, en el hemidiafragma izquierdo), estructura más débil de la cavidad abdominal. Este
tipo de lesión, ocurre más frecuentemente cuando el impacto es frontal.

Otra lesión a causa del aumento brusco de la presión intraabdominal es la ruptura de la válvula aórtica causada por
el reflujo sanguíneo (raro).

Colisiones de Vehículos Motorizados

En estos casos se produce una triple colisión: la del vehículo, la del ocupante dentro del vehículo y la de los órganos
internos de la víctima.
• Colisión 1: el automóvil choca contra un árbol
• Colisión 2: el ocupante del vehículo choca contra el volante del automóvil que se encuentra ya
• inmóvil
• Colisión 3: los órganos internos chocan contra el interior de la cavidad corporal o bien se desprenden,
desgarrándose las estructuras de fijación.

Impactos Frontales: se produce como resultado de la detención brusca cuando el movimiento se estaba
efectuando hacia delante. Al chocar un auto contra una columna (Colisión 1) valorar el daño producido en el
vehículo nos debe servir de guía para estimar la velocidad del automóvil en el momento del impacto. Si está
severamente dañado, es a consecuencia de un impacto a elevada velocidad y es probable que los ocupantes del
vehículo presenten lesiones muy graves.

Cuando el vehículo se detiene bruscamente (no se mueve más hacia delante) el pasajero sin cinturón de seguridad
continúa en movimiento y este movimiento tiene dos trayectorias: hacia abajo y por debajo, y hacia arriba y por
encima.
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Por ejemplo, hacia abajo y por debajo: las rodillas, el punto más frontal de ese “proyectil” humano, chocan contra el
tablero, absorbiendo los músculos la mayoría del impacto. Se produce una lesión con un patrón clásico: rodilla –
fémur – cadera: puede producirse luxación de la rodilla, fractura de fémur y/o luxación – fractura posterior del
acetábulo.

Si golpea el fémur, el intercambio de energía ocurrirá a lo largo de la diáfisis del fémur o en la articulación
acetábulo – interfase fémur – pelvis.

Si la tibia proximal es el punto de impacto, se detiene su movimiento hacia el frente, pero el fémur continuará
desplazándose hacia delante, cabalgándose sobre la tibia, produciéndose luxación de rodilla, la cual puede
reducirse espontáneamente o durante la extracción del paciente. Por lo tanto, es clave observar y reconocer las
marcas del impacto sobre el tablero. Debemos siempre examinar la rodilla, una a dos horas después del accidente.

Si no nos damos cuenta de lo sucedido y pasan las horas, el edema y la sangre afectará el correcto examen de la
zona y recién a los 10 – 15 días se reducirá el edema permitiendo un minucioso examen de la zona. Otra lesión
asociada a este mecanismo es de la arteria poplítea asociada a la luxación de la rodilla. La luxación puede producir
estiramiento de la arteria con desgarro de la íntima en consecuencia. El pulso puede palparse y atención, porque
más tarde se forma el coágulo, obstruyendo el flujo sanguíneo arterial en momentos en que el paciente está siendo
tratado por otros problemas. Si no identificamos la falta de perfusión a la extremidad durante varias horas, puede
ser necesaria a posteriori la amputación quirúrgica.

El movimiento del cuerpo hacia delante lo lleva a desplazarse hacia arriba y por encima del volante, impactándose
el tórax y el abdomen contra el mismo, produciéndose lesiones por compresión de: vísceras huecas, macizas y de
vértebras lumbares.

El abdomen se encuentra limitado en su mayoría por estructuras rígidas anatómicas.

Sin embargo, presenta puntos débiles como la pared anterior abdominal y la hoja muscular superior, denominada
diafragma.

La presión contra el abdomen en sentido anteroposterior, produce incrementos de la presión intraabdominal,

pudiendo provocar ruptura diafragmática, debido a que es la única manera de disipar el aumento de la presión,
desplazándolo hacia arriba. Esta compresión abdominal de hecho se manifiesta a nivel torácico debido a la
presencia de vísceras a nivel del tórax, poniendo en peligro la vida. Una vez más, conociendo la cinemática e
historia del evento, nos orienta a sospechar este tipo de lesión.

Los riñones son susceptibles de lesiones por desgarro como consecuencia del mecanismo de desaceleración brusca
que se produce cuando el abdomen se impacta contra el volante y se detiene en forma brusca. Los riñones van
hacia delante, se produce un desplazamiento continuo mientras que la columna vertebral se ha detenido, pudiendo
producirse desgarro de los vasos renales en la cercanía a su unión en la vena cava inferior y en la aorta
descendente.

El ligamento de Teres se extiende desde el ombligo hasta la porción media del hígado. El esqueleto y ligamentos se
detienen de golpe, pero el hígado continua desplazándose hacia delante y caudalmente.

El impacto del hígado contra el ligamento de Teres puede causar una sección y desgarro del mismo. Mientras que el
cuerpo va rotando hacia adelante y hacia arriba, el tórax se impacta sobre el tablero o contra el volante. Como
consecuencia de ello, pueden producirse lesiones por compresión del tórax anterior: fracturas costales, tórax
fláccido anterior, contusión pulmonar, contusión miocárdica, o bien si la compresión es a nivel de la pared torácica
baja, región toracoabdominal, pueden producirse ruptura de órganos sólidos abdominales “altos” como el hígado y
el bazo.
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Una vez que la pared torácica se detiene, los órganos pueden continuar sus movimientos hacia delante de manera
similar a lo que sucede cuando el vehículo se detiene y el conductor sigue desplazándose (lesiones por
desgarramiento). Es así, que debemos sospechar lesiones por desgarro de aorta y laceraciones de hígado.

El corazón y la aorta ascendente están relativamente fijos en el tórax. El aspecto posterior del arco aórtico se
encuentra firmemente adherido a la pared torácica posterior y a la columna vertebral.

Anteriormente el corazón y la aorta tienen un rango de movimiento muy elevado (de manera similar se mueve el
extremo distal del estetoscopio).

Cuando el tórax se impacta sobre el volante / tablero y el esqueleto se detiene bruscamente, el corazón y el
segmento inicial de la aorta continua su movimiento hacia delante, desgarrándose la aorta en el punto donde se
encuentra firmemente adherida a la pared torácica posterior.

En general el desgarro es parcial (aórtico) con conservación de uno o más planos de tejido intacto, los cuales
sometidos a elevadas presiones, produciéndose en consecuencia un aneurisma traumático, similar al abultamiento
en la parte débil de una llanta. Eventualmente el aneurisma se rompe dentro de minutos, horas, días después de la
lesión original.

Los impactos frontales / laterales comúnmente producen neumotórax debido al efecto “bolsa de papel”.

La víctima ante la inminencia de la colisión, instintivamente respira profundamente y retiene el aire dentro de los
pulmones. Al hacerlo, cierra la glotis, sellándose la salida de aire fuera de los pulmones, estallando los mismos
como una bolsa de papel inflada de aire al ser golpeada al recibir el impacto sobre la caja torácica.

La cabeza es también un punto de impacto. Cuando se detiene su movimiento hacia delante, el torso del paciente
continúa su movimiento hacia el frente y la energía debe absorberse en algún punto: la columna cervical.

Las lesiones potenciales de la cabeza son: laceraciones del cuero cabelludo, fracturas de cráneo, contusión cerebral,
hemorragia intracraneal.

La calota es muy resistente y habitualmente absorbe bien el impacto.

La columna cervical es mucho más flexible y no puede tolerar la presión del impacto sin sufrir alguna angulación
significativa o sin compresión de los cuerpos vertebrales. Puede producirse una “columna inestable” la flexión /
hiperextensión pueden causar daño significativo en los tejidos blandos del cuello.

Debemos preocuparnos por la estabilidad de la columna y potencial edema tisular y vascular del cuello con el
consiguiente peligro de obstrucción extrínseca de la vía aérea: No siempre es inminente, puede ser insidioso y
progresivo.

El cerebro presenta cierta capacidad de movimiento. Cuando el cráneo golpea contra una superficie rígida se
detiene, mientras el cerebro continúa desplazándose hacia la parte más anterior y se comprime contra la cara
interna de la calota, correspondiente al punto de impacto externo sobre el mismo, produciéndose contusión,
equimosis y edema.

En el lado opuesto del cerebro también se ha desplazado hacia delante, produciéndose desgarros a nivel de sus
fijaciones tisulares y vasculares: lesión doble, por compresión y desgarro.
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Impacto Posterior: el objeto detenido o con lento movimiento es golpeado por detrás. La energía del impacto es
transferida como movimiento de aceleración. Cuanto mayor sea la diferencia de velocidad de desplazamiento entre
los dos vehículos, mayor es la fuerza del impacto inicial, es decir, mayor energía será la productora del daño.

En el choque frontal, la magnitud del daño corresponde a la resultante de la suma de velocidad de los dos vehículos
que chocan.

Las colisiones por detrás el daño es producido por la resultante de la diferencia entre las dos velocidades de los dos
vehículos. El vehículo es disparado hacia delante, al igual que una bala sale del cañón de un arma.

Si la cabecera del asiento no se encuentra posicionada para prevenir la hiperextensión del cuello, a menudo ocurre
desgarro de los ligamentos y estructuras anteriores del sostén del cuello.

Si se frena el auto de golpe, se producen dos impactos, uno anterior y otro posterior, debiendo investigarse
lesiones por doble impacto.

Impacto Lateral: pueden producirse dos escenarios distintos, por un lado el vehículo permanece en el mismo
lugar, pero es dañado y deformado por la fuerza del impacto o el vehículo se desplaza en sentido contrario al punto
del impacto.

Si el vehículo permanece en el lugar, la energía se transforma en daño al vehículo más que provocar
desplazamiento del vehículo existiendo mayor probabilidad de daño al cuerpo del vehículo. Se deforma el armazón
del vehículo e invade el compartimiento de los pasajeros (habitáculo). Se producen lesiones por aplastamiento /
compresión en el tronco, pelvis, extremidades.

En este caso, si el paciente usa cinturón de seguridad, éste fija firmemente la cadera y la pelvis del ocupante,
pudiendo condicionar más daño, el cuerpo está más fijo y más vulnerable a la parte de la carrocería que penetra en
el habitáculo de los pasajeros.
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En el tórax, las lesiones por compresión lateral pueden producir fracturas costales del lado del impacto,
ocasionando tórax inestable lateral + contusión pulmonar y / o ruptura hepática / esplénica.

El miembro superior puede rotarse fuera de la línea de impacto o ser atrapado entre el tórax y la puerta del
vehículo, absorbiendo el impacto, transfiriendo la energía a la clavícula como a la pared torácica. La clavícula a
menudo se fractura en su tercio medio.

La pelvis y el fémur son golpeados por la puerta. La cabeza del fémur puede dirigirse medialmente hacia el
acetábulo. El hueso ilíaco puede ser comprimido, fracturándose la pelvis anterior y posterior.

La cabeza puede sufrir simples laceraciones hasta contusiones cerebrales y hemorragias.

Ahora bien, si el vehículo es desplazado por la fuerza del impacto, el cinturón de seguridad provocará que el
paciente tenga movimientos laterales conjuntamente con el vehículo, alejándose del punto de impacto.

La tendencia de la cabeza a permanecer en su posición original hasta ser jalada por el cuello, producirá flexión
lateral como una rotación de la columna cervical pudiendo producirse lesiones graves como desgarros de
ligamentos y estructuras de soporte del cuello. Las fracturas de columna son más frecuentes en la colisión lateral
que en la posterior.

El ocupante también es susceptible a lesiones por colisión, secundaria contra otro pasajero.

Impacto rotacional: cuando un ángulo del auto golpea contra un objeto inmóvil o contra otro que se desplaza más
lentamente en dirección opuesta, la parte del auto que choca se detiene, mientras que la restante continua en
movimiento hasta que la energía sea totalmente transformada. El auto rota alrededor del punto de impacto.

El impacto rotacional provoca lesiones que son una combinación de las observadas en los impactos frontales y
laterales.
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El impacto rotacional se debe a una colisión en los extremos del vehículo. El efecto es que sale girando en el sentido
contrario al impacto, (llamado “efecto sacacorcho”), lo mismo sucede con el cuerpo, la lesión más común es un
doble mecanismo de elongación y rotación contra lateralmente al impacto, produciendo lesiones raquimedulares a
ese nivel.

Volcadura: se producen impactos múltiples en diferentes ángulos, no podemos predecir lesiones. El ocupante
recibirá golpes en las áreas corporales correspondientes a las áreas golpeadas del automóvil. Conclusión: en un
auto volcado podemos esperar cualquier lesión de sus ocupantes!!

Uso del Cinturón de Seguridad:

El uso correcto del cinturón de seguridad reduce el porcentaje de lesiones y muerte producidos como consecuencia
en los impactos frontales y vuelcos. La principal función del cinturón de seguridad será la de equiparar la
desaceleración del vehículo con la del cuerpo va a ser debitar la eyección fuera del vehículo y evitar la del segundo
impacto, (paciente contra vehículo). Actualmente se describe al cinturón de tres puntos como el más seguro.

El de tres puntos tiene dos cintas, que corren sobre el cuerpo desde el parante hacia la cintura en forma oblicua
(bandolera) y la segunda que debe ir horizontalmente entre ambas crestas ilíacas, o cinta abdominal. El porcentaje
de disminución de lesiones en el de tres puntos en todos los asientos alcanza a un 65 y 75 % en los adultos y en un
70 /80% en los niños, así como también disminuye en un 70 % las lesiones graves.

El cinturón de seguridad no evita el mecanismo denominado latigazo cervical que puede producir lesiones
cervicales como fracturas o luxaciones. Por eso es reglamentario el apoyacabezas en los asientos, aún en los
posteriores.

El cinturón de seguridad colocado a la altura de la cintura y no sobre las crestas ilíacas va a actuar como un trauma
contuso haciendo que el paciente adoptara la posición de bisagra lo que permite que el individuo hiperflexione,
golpeando su cabeza contra el volante en el caso del conductor contra el vidrio o el panel delantero si es
acompañante o contra los asientos delanteros si viaja detrás. Esto comprime las vísceras contra la columna y
provoca la hiperflexión de la columna lumbar. No olvidemos que la hiperflexión abdominal genera incremento de
la presión de los gases abdominales (sobrepresión) con lesiones de vísceras huecas (estallido de intestino delgado,
hematomas con hemoperitoneo, etc.)

La víctima expulsada del vehículo tiene seis veces más probabilidades de morir que los que no son expulsados. Una
de cada trece víctimas expulsadas sufren fracturas de columna.

La distancia entre el vehículo y la víctima es indicativo de la velocidad y por lo tanto de la cantidad de energía
absorbida por el paciente.
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Si el paciente tiene colocado correctamente el cinturón de seguridad, la energía del impacto será absorbida por el
tórax y la pelvis, produciéndose pocas lesiones. La fuerza del impacto es transferida a los cinturones de seguridad y
al sistema de sujeción.

Insistimos si están colocados en forma incorrecta, por ejemplo con el componente transverso por encima de la
pelvis (arriba de las espinas ilíacas), la presión es absorbida por los tejidos blandos de la cavidad abdominal y del
retroperitoneo, pudiendo producirse lesiones en órganos intraabdominales como el bazo, hígado, páncreas. La
compresión entre el cinturón de seguridad y la pared abdominal posterior provoca elevación importante de la
presión intraabdominal, produciéndose ruptura diafragmática y herniación de los órganos abdominales.

Además, suelen producirse fracturas anteriores por compresión a nivel de la columna lumbar como consecuencia
de la rotación de las partes superior e inferior del tronco sobre T12, L1, L2 que se encuentran fijas por el cinturón
de seguridad (Fractura de Chance).

No debe usarse el componente transverso solamente, al fallar el componente diagonal del cinturón sobre el tórax y
hombro, la parte superior del tórax quedara libre, pudiendo lesionarse la cabeza y cuello.

Si solamente está colocado el componente diagonal, no se impide el desplazamiento hacia delante de la parte
inferior del tronco, pudiendo producirse severas del cuello, incluyendo incluso decapitaciones.

Las bolsas de aire (air bag) amortiguan el desplazamiento hacia delante del ocupante.

LESIONES POR AIRBAG: El airbag o bolsa de aire se encarga de absorber parte de la energía del impacto y
prolongar a su vez el tiempo de amortiguación, con lo cual se disminuye en forma directa la posibilidad de lesiones
por segundo y tercer impacto.

La combinación del uso del airbag junto al cinturón de seguridad, es decir, el uso simultáneo de ambos, disminuye
altamente las tasas de mortalidad.

La utilización adecuada va a disminuir las lesiones de cráneo y tórax.

Muy importante es el tema de los niños o personas de menos de un metro veinte de altura, debido a la dirección del
inflado del air bag, el niño recibe un impacto directo sobre la cara recibiendo lesiones por aplastamiento y/o
hipertextensión.

Colisión de motocicleta: Cuando se produce un impacto frontal, se detiene el movimiento hacia delante de la
motocicleta y el conductor será arrojado contra el volante. Pueden producirse lesiones en la cabeza, tórax y
abdomen, dependiendo de la zona del cuerpo que golpea contra el volante. Si los pies del conductor permanecen
sobre los puntos de apoyo de los pies de la motocicleta, sus muslos golpearan contra el volante. El desplazamiento
hacia delante será absorbido por la diáfisis del fémur, siendo común las fracturas femorales bilaterales.
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En los impactos angulares, la motocicleta golpea en ángulo contra un objeto, provocando la caída del conductor y
de la motocicleta, cayendo ésta sobre su pierna, aplastándola. En estas circunstancias son comunes las fracturas de
tibia, peroné y luxación de tobillo, frecuentemente expuestas.

Con respecto a los impactos por eyección, el conductor es arrojado de la motocicleta como si se tratase de un
proyectil. Ocurren lesiones en el punto de impacto y serán reflejadas al resto del cuerpo conforme se absorbe la
energía.

Cuando el conductor derrapa la motocicleta, separa ésta de su cuerpo apoyando la pierna contra el suelo,
disminuyendo así su propia velocidad (conductor) no siendo atrapado entre la motocicleta y el objeto contra el que
ésta choca.

Incidentes Peatonales: existen dos posibles patrones diferentes de lesión, de acuerdo a la edad de la víctima.
En caso de los adultos, es común que se dé cuenta de que va ser atropellado y se coloca de costado o se da vuelta,
recibiendo un impacto lateral, incluso posterior.

Los niños enfrentan al vehículo sin moverse, quedan paralizados.

Los adultos son golpeados primero por la defensa del vehículo en sus piernas, produciéndose fractura de tibia y
peroné, con desplazamiento de las piernas fuera del eje del cuerpo, provocando la pérdida de apoyo de la pelvis y
tronco sobre los mismos.

La víctima simultáneamente golpea con sus muslos contra el frente del vehículo, sufriendo impacto sobre el
abdomen y tórax al pegar contra la parte superior del capot.

Pueden producirse fracturas de fémur, pelvis, costillas y columna vertebral con daño intraabdominal e
intratorácico. Si la víctima es lanzada contra el parabrisas, puede producirse lesiones en cara, cabeza y columna
vertebral.

El tercer impacto es cuando la víctima cae y golpea sobre el pavimento. Siempre debemos sospechar lesión de la
cabeza al golpear contra el auto y/o suelo.

Los movimientos rápidos y violentos del tronco, cuello y cabeza pueden provocar lesiones inestables de columna.
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En el caso de los niños, al ser más bajos de estatura, son inicialmente golpeados en sitios más elevados del cuerpo.

El primer impacto se produce cuando la defensa del vehículo golpea contra los muslos del niño (por arriba de las
rodillas) o la pelvis, provocando lesiones en fémur y/o anillo pelviano.

El segundo impacto se produce cuando el capot golpea contra el tórax con enorme fuerza, mientras éste (tórax) se
desplaza hacia atrás, la cabeza se dirige hacia delante en hiperflexión, golpeando la cara contra el frente o
superficie del capot.

El tercer impacto se produce ya que usualmente el niño cae y es arrastrado por el vehículo.

Raramente el niño se salva de sufrir lesiones en la cabeza, siempre debemos asumir columna inestable. Por la
fuerza del impacto debemos sospechar siempre “lesión intratorácica, aunque aparentemente no tenga nada”. Todo
niño golpeado por un automóvil debe ser considerado como víctima de trauma multisistémico.

Caídas: Siempre debemos evaluar la altura de la caída, la superficie contra la cual choca la víctima y parte del
cuerpo que impacta primero.

A mayor altura, mayor será la velocidad desarrollada al caer provocando mayor morbimortalidad.

Cuando la caída es tres veces la altura de la víctima se producen en general lesiones graves.

Al evaluar el tipo de superficie, es importante tener en cuenta el grado de compresibilidad, es decir, la capacidad de
ser deformada por la transferencia de energía. ¿Es muy elástica o no? El pavimento es muy elástico, poco
compresible, mayor daño.

El conocer que parte del cuerpo impacto primero, nos sirve de guía para determinar el “Patrón de Lesión”.

En el famoso “Síndrome del Don Juan”, la víctima cae sobre sus pies, parada, produciéndose fractura de los
calcáneos bilateral, el cuerpo se flexiona como consecuencia del peso de la cabeza, tronco, pelvis que continúan sus
movimientos. Se producen con frecuencia fracturas por compresión en la región torácica y lumbar. Tiende a
desaparecer la S por hiperflexión en cada una de las curvaturas de la columna vertebral. Si después cae hacia
adelante, apoyando las manos sobre el suelo, es frecuente la fractura de Colles bilateral de las muñecas. Es común,
la fractura luxación de la pelvis.
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Si cae sobre la cabeza con el cuerpo casi en línea (clavados en el agua) el peso completo y la fuerza del tronco en
movimiento, pelvis y piernas es descargado sobre la cabeza y columna cervical.

Lesiones por Explosión:

Pueden producirse tres tipos de lesión:

• Lesión Primaria: causada por la onda expansiva debido a la explosión. Usualmente, se producen lesiones en
órganos que contienen gas: pulmón, sistema gastrointestinal. Las perforaciones de las vísceras huecas son
más graves y no obvias. La lesión pulmonar se puede manifestar por sangrado pulmonar, neumotórax y
embolia gaseosa. La onda de presión puede causar ruptura y desgarro de pequeños vasos, y cubierta de
órganos que contienen gases, cavitación y lesiones del sistema nervioso central. Puede producirse daño
severo, incluso la muerte aún sin signos externos de daño. Pueden producirse quemaduras por ondas de
calor expansivas.

• Lesión secundaria: son más obvias y se producen cuando la víctima es golpeada por vidrios “voladores”,
esquirlas, objetos que caen. Son lesiones obvias.

• Lesión Terciaria: la víctima es transformada en un misil y es arrojada contra un objeto. La lesión se produce
en el punto del impacto y será transferida a otros órganos del cuerpo conforme se absorba la energía del
impacto.

Lesiones Penetrantes: La energía cinética (EC) que un objeto agresor imparte a los tejidos corporales está
representada por la fórmula de la EC expresada al principio.

La pólvora contenido en la parte posterior del proyectil explota, se quema, produciendo rápidamente gases en
expansión que son transformados en fuerza, provoca la salida violenta del proyectil contra el blanco. Cuando el
proyectil pega contra la víctima, impacta las células tisulares del individuo.

La energía (masa y velocidad) del movimiento del proyectil es intercambiada por la energía que provoca
aplastamiento de éstas células y las rechaza de la trayectoria del proyectil.

A mayor área frontal del misil, mayor será el número de partículas que impactaran, mayor será el intercambio de
energía y mayor cavidad se creará.

Los factores que afectan el tamaño del área frontal son:

El perfil del elemento agresor: por ejemplo una navaja tiene menor perfil que un palo de madera y éste menos
que un auto. El proyectil al chocar con los tejidos de la víctima, es aplastado y deformado, aumentando así el área
frontal. El proyectil con la punta ahuecada se aplana y se ensancha al impactarse. Al haber mayor área frontal
mayor será el número de partículas que impactan en relación a cuando el área era puntiaguda. A mayor área
frontal mayor será el intercambio de energía, mayor será la cavitación y mayor será el daño.

Rodamiento: el centro de gravedad de un proyectil en forma de cuña está localizado más cerca de su base que de
su punta. Cuando la punta golpea contra algo se reduce la velocidad rápidamente y la base de la bala va hacia
delante. El movimiento que causa un vuelco de atrás hacia delante, se llama rodamiento. Al ir rodando la porción
horizontal de la bala será de tiempo en tiempo los puntos frontales de la misma, impactando mayor número de
partículas que cuando la punta era el área frontal del proyectil

Fragmentación: los proyectiles con puntas suaves, ahuecadas o con cortes verticales (“dumdum”) incrementan el
daño al fragmentarse con el impacto. Las heridas de escopeta son un ejemplo del tipo de fragmentación y patrón de
lesión.
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Grados de Lesión y de Energía: los objetos penetrantes se clasifican en:

• Baja Energía
• Moderada Energía
• Elevada Energía

Baja Energía: como ejemplo de ello, tenemos al cuchillo. Causan daño por su borde cortante agudo. En general
producen menos daño secundario. En las heridas por arma blanca, siempre debemos buscar otras heridas, y
encontraremos lesiones en los lugares menos pensados.

Una herida con entrada pequeña puede tener un aspecto externo “pequeño” pero con intenso daño interno
(primero lo apuñaló y luego movió el cuchillo en círculo dentro del cuerpo).

Siempre debemos buscar lesiones asociadas: una de cuatro heridas abdominales tiene una herida torácica
asociada. Esto se debe a que el diafragma está insertado más alto anteriormente que posteriormente, teniendo más
vulnerabilidad en lesiones penetrantes anteriores. La mayor vulnerabilidad está dada por la incursión
diafragmática durante la inspiración y por la ausencia de protección ósea anterior.

En las heridas penetrantes en los cuadrantes superiores del abdomen siempre debemos sospechar laceración
diafragmática y daño de órganos torácicos.

Heridas penetrantes por debajo de los pezones frecuentemente involucran al abdomen.

Mediana Energía: las pistolas y algunos rifles las representan. A mayor cantidad de pólvora en el cartucho mayor
será la velocidad del proyectil y por lo tanto su energía cinética. Se produce una cavidad temporal y usualmente es
tres a seis veces el área de la superficie frontal del misil.
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Alta Energía: provocan una trayectoria permanente + cavidad temporal mucho más grande que los proyectiles de
más baja velocidad. La cavidad temporal se extiende más allá de los límites de la trayectoria real de la bala. El
mecanismo de aspiración creado por esta cavidad jala ropa, bacterias y otros detritus del área adyacente hacia
dentro de la herida. A mayor distancia mayor resistencia tendremos por la presencia de aire, lo que implica una
reducción de la velocidad de la bala.

Es importante describir el orificio de entrada (herida redonda u oval) y el de salida (herida estrellada). En el
orificio de entrada el proyectil entra girando. Se observa una pequeña zona de abrasión de 1 a 2 mm, la cual
habitualmente es negra (no está presente en el orificio de salida). Si la boca del cañón se encuentra contra la piel,
los gases en expansión penetran el tejido y producen crepitación a la palpación.

Si el disparo es a 5 – 7 cm los gases queman la piel. Si la distancia es de 5 – 15 cm el humo se adhiere a la piel.

Si la distancia es menor de 25 cm las partículas de cordita en ignición tatúan la piel en una pequeña área (1-2 mm)
quemada.

Lesiones Topográficas Específicas:

Cabeza: el proyectil dentro de una cavidad cerrada distribuye su energía. La energía del proyectil produce un
rechazo centrífugo contra el cráneo, lo que implica que el cerebro es comprimido contra la cara interna del cráneo.
Un proyectil calibre 22 en el cráneo puede seguir la curvatura del interior del cráneo si al entrar en forma angulada
NO tiene la suficiente fuerza para salir del mismo, pudiendo provocar un daño significativo.

Tórax: el pulmón es un tejido de menor densidad por lo que un objeto penetrante provoca menor daño a los
pulmones. En el aire se impactan un menor número de partículas, menor transferencia de partículas y en
consecuencia menor daño. Los vasos sanguíneos como la aorta y vena cava no son fácilmente desplazables y son
más susceptibles de lesión ante el impacto. El miocardio se elonga cuando el proyectil lo atraviesa y a continuación
se contrae, dejando un orificio más pequeño. El grosor del músculo puede contener una herida penetrante de baja
energía (cuchillo, calibre 22).

Tracto Gastrointestinal: el proyectil que atraviesa el tórax puede lesionar el esófago, vaciándose su contenido
dentro de la cavidad torácica, siendo los signos y síntomas de esta lesión de aparición en horas, incluso días (en el
caso que no busquemos la lesión).

En el abdomen existen estructuras huecas, sólidas y óseas. Con objetos de baja energía es raro el daño. El 30% de
las heridas penetrantes por arma blanca requieren exploración quirúrgica. Los de mediana energía, el 70 al 80%
requieren reparación quirúrgica.

Extremidades: los vasos sanguíneos pueden ser penetrados por los proyectiles, incluso, aún lesiones cercanas
pueden provocar lesión de la íntima, causando coagulación y obstrucción de la luz luego de minutos a horas.

Algunas consideraciones sobre la Etapa Pre-Hospitalaria

El trauma es la primera causa de muerte por debajo de la cuarta década de vida y compite con el cáncer el segundo
puesto después de las enfermedades cardiovasculares.

Debemos enfatizar la importancia de prestar ATENCIÓN desde el momento en que uno se enfrenta a este tipo de
pacientes en la escena. Esta actitud es uno de los pilares fundamentales para no cometer errores que pueden
originar secuelas invalidantes o muertes evitables y prevenibles.

Primer elemento a evaluar en la escena es la seguridad de la operación. NO debemos generar más víctimas.
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Los datos obtenidos en la escena ya sean de su entrono como del paciente, deben registrarse y transmitirse al
equipo receptor, para orientar sobre las posibles lesiones que se pueden presentar. Debemos buscar objetos libres
dentro del vehículo, ya que pudieron lesionar directamente a los ocupantes al comportarse como verdaderos
proyectiles. De acuerdo a las estructuras alteradas, debemos sospechar y descartar ciertas lesiones:
Parabrisas: lesión de cráneo, columna cervical, vía aérea (sospecha).

Volante:
• Deformidad superior: columna cervical, vía aérea
• Deformidad media: trauma de tórax, fractura de esternón, contusión miocárdica, taponamiento cardíaco.
• Deformidad inferior: lesiones intraabdominales con cinturón de seguridad, trauma craneoencefálico y
columna cervical.
• Tablero: sin cinturón de seguridad: fractura de rótula y de pelvis. La fractura de rótula nunca debe
considerarse en forma aislada, ya que la energía es transmitida próximalmente hacia el fémur o la pelvis y
genera más lesiones.

En trauma pre hospitalario existe un axioma: “Todo lo que entra no sale y todo lo que sale no entra si no es en un
quirófano”. Este axioma se refiere a los elementos empalados que no deben ser retirados del cuerpo. Hay que fijar
ese elemento al cuerpo de la víctima para que no se movilice y siga lesionando. Si hay salida al exterior de vísceras,
huesos fracturados etc. se deben cubrir con gasas embebidas con solución fisiológica, sin intentar reintroducirlos.

Recordar que la columna cervical presenta seis movimientos y que el collar sólo impide la flexoextensión, por lo
que no se debe dejar libre el cuello hasta inmovilizar por completo toda la columna vertebral. Las masas laterales
son parte de la inmovilización y no se reemplazan por rollos ni sachets.