Servicio de gineco-obstetricia

Historia clínica
Fecha: ____________________
Ficha de identificación
Nombre: Edad:
Domicilio: Religión:
Escolaridad: Edo civil:
Ocupación: Teléfono:
Lugar y fecha de nacimiento:

Antecedentes heredo-familiares
Diabetes: HTA:
Cardiopatías: Convulsiones :
Cáncer: Otros:

Antecedentes personales no patológicos

Hábitos higiénico/dietéticos:
Casa/habitación:
Grupo sanguíneo: Rh:
Desconoce grupo sanguíneo y Rh Grupo y Rh (esposo):
Vacunas: Toxoide tetánico 1º: Ref: Otras vacunas:
Influenza H1N1 1º: Ref:

Antecedentes personales patológicos

Alérgicos:
Quirúrgicos:
Traumáticos:
Transfusionales:
Enf crónico-degenerativas:
Fumador/exfumador si / no cigarrillos al día: edad de inicio: edad de término:
Alcohólico/exalcohólico si / no cantidad: edad de inicio: edad de término:
Drogadicto/exdrogadicto si / no sustancia: edad de inicio: edad de término:

Antecedentes personales gineco-obstétricos

Menarca: Ritmo: regular irregular Frecuencia en días:
Duración: Cantidad: Dolor:
IVSA: NPS: MPF:
Anticonceptivos si / no tipo: tiempo:
PAPANICOLAOU: DOCMA:
ITS cuál? Tratamiento:
FUM: FPP: Edad gestacional: sem día
Amenorrea: primaria secundaria Tiempo:
Menopausia espontánea: Quirúrgica:
Gesta: Para: Cesárea: Abortos 1er trim: 2do trim
FUP: FUC: FUA: Ectópico:
Causa de la cesárea previa:
Peso más bajo de sus hijos al nacer: kg Peso más alto de sus hijos al nacer: kg
Lactancia: si / no duración: