FUNDACIÓN UNIVERSITARIA JUAN N.

CORPAS
MEDICINA COMUNITARIA EXTRAMURAL
PEDIATRÍA
CASO CLÍNICO #1

Respetados estudiantes a continuación envío caso clínico a desarrollar en la sesión del lunes 21 de Enero de 2019.

INSTRUCCIONES
1. Es pertinente leerlo y analizarlo.
2. Posteriormente, en color rojo encontrarán las preguntas a resolver durante la sesión.
3. Es importante que se corrobore el caso con cada uno de los aspectos a resolver.
4. El caso deberá ser entregado resuelto por escrito

CASO

I. ENCABEZADO

Fecha de elaboración: Enero 10 del 2019

Hora: 10+00
Nombre: Dayana XXXXX
Fecha de nacimiento: 25 de Diciembre de 2013
Edad: 5 años y 1 mes. (64 semanas)
Seguridad Social: Famisanar
Identificación: RC XXX
Sexo: Femenino
Raza: Mestizo
Religión: Católica
Natural: Bogotá D.C.
Procedencia: Bogotá D.C.
Residente: Bogotá D.C.
Dirección: XXX
Barrio: XXX
Nombre de la Madre: Marcela XXX, Edad: 35 años, Ocupación: Servicios generales, Escolaridad: Bachillerato
Teléfono: 315678XXXX
Nombre del Padre: Marlon XXX, Edad: 30 años, Ocupación: Vigilante Escolaridad: Técnico Teléfono:
3122267XXX
Confiabilidad: 80%
Información aportada por: Hermano Juan Andres XXX Ocupación: Estudiante Técnico, Edad: 20 años, Teléfono
3155267XXX
Colegio o jardín: Asiste a jardín infantil (Mi pequeño Futuro)

I. MOTIVO DE CONSULTA
“Tiene fiebre y manchas en la piel”

IIa. ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 5 años de edad quien asiste a consulta el día de hoy por presentar cuadro clínico de 5 días de
evolución que inició con fiebre cuantificada de 39-40 grados y de resfriado común como coriza, tos seca, inyección
conjuntival, fotofobia y desde hace un día el acompañante refiere inicio de lesiones maculopapulares eritematosas no
pruriginosas las cuales iniciaron en región retroauricular con posterior diseminación a región preauricular, frente,
mejillas, cuello y en el momento refiere en torso y extremidades superiores, niega lesiones en palmas de manos y
plantas de pies, por lo cual deciden consultar al servicio médico.

La paciente vive con padres y hermano mayor en casa propia con tres habitaciones, con todos los servicios, con dos
gatos con todas las vacunas. Techo de tejas, calles pavimentadas, escaleras con barandas, ventanas aseguradas, no
acceso a cuchillos ni medicamentos. Las relaciones en casa son muy afectuosas y la corrección de la niña se hace
mediante hablar y ocasionalmente con palmadas en las nalgas sin dejar marcas en la piel. Duerme en una habitación
sola, en cama con barandas, su horario de sueño es de 11:00 a 5am, su sueño en la mayoría de los momentos es
tranquilo; sin embargo, ocasionalmente se levanta por pesadillas. Hermano refiere paciente apetente alimentación
completa, equilibrada, suficiente, completa, adecuada; desayuno, medias nueves, almuerzo en el jardín y la cena es
con la familia consumiendo los mismos alimentos que el resto de la familia, consume proteínas 7/7, frutas 7/7, verduras
6/7, y calóricos 7/7, buen patrón deglutorio y de masticación, come sola con horarios establecidos, 5 veces al día, su
alimento preferido es el pollo frito y el que menos le gusta las habichuelas guisadas. se baña sola todos los días, se
cepilla los dientes sola 3 veces al día, la madre le corta las uñas de las manos una vez a la semana y las de los pies
cada 15 días. Controla esfínteres desde los 2 años de edad. Se encuentra cursando jardín 3 con “buen rendimiento
académico”, es llevada al jardín por su madre a las 6:00 y recogida por su hermano a las 17:00, entre las 17:00 y las
19:00 se encuentra al cuidado de su hermano mayor quien la incita a hacer los ejercicios que le manden en el jardín su
última consulta de crecimiento y desarrollo fue hace 4 meses y medio donde encontraron peso y talla “normal”, aunque
el hermano refiere que el doctor le mando dieta; fue desparasitada hace mes y medio con albendazol. No recuerdan
fecha de última cita odontológica, pero está en buen estado dentario, nunca ha asistido a cita de optometría. Desarrollo
adecuado, lenguaje adecuado, motricidad fina y gruesa adecuada y desarrollo cognitivo adecuado para la edad, No
tiene horarios establecidos para ver televisión, jugar, hacer oficios básicos. Su padre y hermano juegan con ella en la
noche y su madre los fines de semana, no trae carnet de vacunación pero refiere que solo faltan las vacunas de los 5
años. cuando no va al jardín la cuida el hermano o una vecina.

IIb. REVISIÓN POR SISTEMAS (DATOS REFERIDOS POR HERMANO)

Síntomas Generales: Hermano niega que la paciente presente astenia, niega adinamia, niega fiebre en el último días,
niega anorexia, niega inapetencia por ningún grupo alimentario, niega pérdida o aumento de peso sin causa aparente,
dificultades en el sueño, intolerancia a la vía oral o irritabilidad .
S. Piel: Ver enfermedad actual para cuadro clínico. Durante los 3-6 meses anteriores: Hermano refiere que ha notado
piel seca en todo el cuerpo de la niña, No refiere previo a la enfermedad actual alteraciones tipo brotes y manchas,
niega irritación erupción, infección, cambios de coloración, placas, la niña no ha presentado descamación, prurito o
caída o despulimiento de las uñas .
S. Colágeno: Hermano de la paciente niega que la niña presente fracturas sin causa aparente o escleras azuladas.
S. Linfático: Hermano expresa que la niña no presenta edema en ninguna parte del cuerpo, no adenopatías ni
adenomegalias.
S. Óseo: Familiar niega que la niña presente dolor óseo, masas, ni alguna deformidad.
S. Articular: Hermano expresa que la menor no ha presentado dolor, edema, eritema, tumefacción en ninguna
articulación del cuerpo ni alteración en los arcos de movilidad.
S. Muscular: Acompañante niega que la niña presente dolor en músculos del cuerpo, masas. Hipotrofias o disminución
de la movilidad en extremidades.
S. Neurológico: Hermano refiere que la menor no ha presentado Cefaleas, pérdida de la conciencia, convulsiones
focales o generalizadas, temblores, movimientos anormales, enuresis o encopresis, alteraciones de la sensibilidad,
alteraciones de la deglución, ni vértigo o lateralización al caminar. .
S. Psiquico: Buena relación con familiares, maestros y compañeros. Hermano refiere que es un poco hiperactiva.
S. Cardiovascular: Familiar niega evidenciar en la niña, disnea, fatiga, edemas, síncopes , desvanecimiento o cianosis,
además refiere buena tolerancia al ejercicio.
S. Respiratorio: Hermano refiere que el último episodio catarral de la niña fue hace 2 meses, sin ninguna complicación,
el cual tuvo una duración de dos semanas, niega disfonía episodios de tos previo al inicio de la enfermedad actual,
sibilancias o ruidos anormales.
S. Digestivo: Acompañante expresa que la niña tiene muy buen apetito, que se le realiza una adecuada higiene oral
diaria, expresa que la menor no ha presentado episodios eméticos ni diarreicos, no ha presentado distensión o dolor
abdominal, niega alergia o intolerancia a los alimentos, melenas, sangrado activo o hematemesis niega masas o hernias
en pared abdominal Hábito Intestinal: 1x1 de características cilíndricas, marrón, sin moco o sangre.
S. Genito/Urinario: Familiar niega que la menor presente disuria de ardor, no olor fétido en orina ni mal color, niega
enuresis, no sabe di ha presentado secreciones vaginales, desconoce si la niña ha presentado alteraciones de forma
en sus genitales. Hábito Urinario: 5x0 de color amarillo claro, no fétida, sin sangre.
S. Endocrino: El hermano de la menor ha notado un desarrollo ponto estatural adecuado, niega que la menor presente
pereza, hiperactividad, hipo-actividad, hirsutismo, niega polidipsia, poliuria, polifagia, niega haber evidenciado signos de
maduración sexual temprana.
Sangre: Acompañante niega evidenciar astenia, adinamia, palidez mucocutanea hematomas sin causa aparente, ni
sangrados en la menor.
Órgano de los sentidos: El familiar niega prurito en ojos y nariz, no expresa salida de secreciones por oídos, ojos o
nariz, niega disminución de la agudeza visual o auditiva.

III. ANTECEDENTES (DATOS APORTADOS POR EL HERMANO)

A. Fisiológicos: Paciente vive con padres y hermano mayor en casa propia, con todos los servicios, con dos
gatos con todas las vacunas. Techo de tejas, calles pavimentadas, escaleras con barandas, ventanas
aseguradas, no acceso a cuchillos ni medicamentos.
B. Nutricionales: Hermano de la paciente refiere que no conoce muy bien la alimentación, en horas y donde es
alimentado. Proteína 7/7 frutas 7/7 verduras 6/7
Lactancia exclusiva: (meses): Hermano no recuerda
Desayuno: Se lo dan en el colegio. Los fines de semana chocolate pan y a veces huevo.
Medias nueves: Se lo dan en el colegio: fruta los fines de semana
Almuerzo: Se lo dan en el colegio
Onces: En casa cuando llega del jardín. Galletas y jugo natural.
Comida: Come igual que la familia. Una harina (arroz, papa o plátano), una proteína ( carne, pollo o huevo) y
una verdura.

Inmunológicos: Hermano de la paciente refiere que la menor tiene el cuadro de vacunas completas y que solo faltan
las de los 5 años, no trae carnet.

❖ Desparasitación: Si. Desparasitante: Albendazol hace mes y medio.

❖ Traumáticos: Caída de escaleras hace 3 meses con pérdida de consciencia por 5 segundos, la cual recuperó
espontáneamente. No secuelas.
❖ Gestacionales:
o Pre-concepcionales:
▪ Deseo de embarazo: Desconoce.
▪ Cuidados: El hermano de la menor no sabe si su madre tuvo cuidados especiales antes de quedar
embarazada
▪ Dieta: Hermano desconoce la dieta de la madre antes del embarazo
▪ Infecciones: Familiar desconoce si la madre presentó infecciones antes del embarazo
▪ Partos anteriores: Uno vaginal
▪ Formula obstétrica: G2 P2C1 A0V2.
▪ Enfermedades en embarazos anteriores: Aportante de información desconoce.
o Prenatales:
▪ Número y lugar de controles pre–natales: Hermano desconoce
▪
 ▪ Consumo de micronutrientes: Familiar desconoce.
▪ Consumo de Sustancia Psicoactivas o medicamentos: Aportante de información desconoce
¿Cuáles?: No aplica
▪ Infecciones: Hermano desconoce.
o Natales:
▪ Tipo de parto: Cesárea por expulsivo prolongado.
▪ Duración del parto: Aportante de información desconoce.
▪ Peso: Hermano de la menor no recuerda Talla: Hermano de la menor no recuerda APGAR: Hermano
de la menor no recuerda.
▪ Semanas de gestación: Aportante de información no sabe.

❖ Patológicos: Displasia de cadera a los 6 meses, corregida con férula de milgram .

❖ Toxicoalérgicos: Hermano de la menor niega
❖ Quirúrgicos: Familiar niega cirugías hechas a la menor.
❖ Hospitalarios: Hermano de la menor expresa que recién nacida estuvo hospitalizada por ictericia.
❖ Transfusionales: Niega transfusiones hechas a la menor.
❖ Familiares: Abuela paterna diabetes

IV. EXAMEN FÍSICO

Condiciones Generales: paciente en buen estado general, afebril, alerta,activa, hidratada.

SIGNOS VITALES

TA: 90/ 56 mmHg FC: 107 lpm FR: 25 rpm Tº: 36 grados SATO2: 94% Perímetro Cefálico: 52 cm Peso: 17.9
IMC: 16.8 Talla: 103.5

❖ CABEZA: Normocéfala, perímetro cefálico adecuado para la edad, fontanelas cerradas, suturas no
acabalgadas, cabello fino, brillante, adecuada implantación pilosa del cabello. Presencia de huevos de
ectoparásitos, vivos, a 1 cm de la raíz, con predominio occipital y retro auricular.

OJOS: Cejas bien implantadas sin sinofridia, sin signos de tricotilomanía. Pestañas: Con buena implantación, curvas
hacia afuera, con una sola línea superior e inferior. Ojos con orientación horizontal, almendrados, sin hipertelorismo.
Párpados: íntegros, no se evidencian lesiones primarias ni secundarias, no masas, no lesiones inflamatorias, no ptosis.
Escleras: anictéricas, no azules, sin lesiones. Conjuntivas tarzales y bulbares sin eritemas o secreción, no se evidencia
irritación conjuntival. Iris: Normoconfigurado, café sin escotaduras, sin nevus. Pupila: normoconfigurada bilateralmente,
normoreactiva., Se evidencian lesiones maculopapulares de bordes no levantados, definidos, no pruriginosos, no
confluentes, eritematosos en región preauricular, retroauricular, frente, mejillas y cuello
● REFLEJO PUPILAR: Pupilar bilaterales reactivas a la luz y a la acomodación no se evidencia fotofobia
● RETINOSCOPIA: Normal
● REFLEJO CONSENSUAL: Reflejo presente con adecuada respuesta pupilar bilateral.
● TEST DE HISCHBERG: Centrado en ambas pupilas sin desviación del haz de luz por lo tanto no se
evidencian tropias.
● COVER AND COVER: Sin desviaciones internas o externas, no se evidencias endotropias ni exotropias.
● PUNTO PROXIMAL CONVERGENTE: No se evidencia desviación con aproximación desde una distancia
de 30 cm. 10/30
● AGUDEZA VISUAL: Snell previo reconocimiento de objetos.
❖ Binocular: 20/20
❖ Ojo derecho: 20/20
❖ Ojo izquierdo: 20/20
OÍDOS:
Adecuada implantación de pabellones auriculares, sin dolor a la tracción de los mismos. Se observan todas las
estructuras del pabellón auricular: Trago, antitrago, hélix, ante-hélix, lóbulo, concha, fosita triangular y fosita navicular,
no se evidencian apéndices auriculares.
OTOSCOPIA: Conducto auditivo externo presente, permeable, íntegro con mucosa sin lesiones, no se evidencian
secreciones, cuerpos extraños ni oclusión por cerumen, membrana timpánica íntegra, color gris perlado, sin eritema,
cono luminoso y mango del martillo presentes, no se evidencian niveles hidroaéreos ni ombligo.

NARIZ: Piel sin lesiones primarias ni secundarias, dorso nasal recto, puente nasal normoconfigurado, base nasal media,
narinas redondas simétricas, se evidencia escasa secreción hialina, no evertidas, no se aprecia aleteo nasal.
NASOSCOPIA: Tabique nasal íntegro, mucosa húmeda no congestiva leve eritema meato nasal izquierdo, hipertrofia
de cornetes inferior grado 1 bilateral.

BOCA: Labios sin lesiones primarias ni secundarias, no queilitis, mucosa oral húmeda, rosada, lengua de tamaño
adecuado normotrófica sin alteraciones, en buen estado de higiene, dientes en buen estado con arcada temporal
completa, sin odonto necrosis. Carrillos: sin lesiones, Frenillos de longitud adecuada, encías sin lesiones, sin evidencia
de sangrado, paladar: normoconfigurado, sin fisura palatina, sin lesiones.
OROFARINGE: úvula centrada, amígdalas con hipertrofia grado II bilateral, sin criptas, ni presencia de placas
bacterianas. Se evidencian manchas hipocrómicas puntiformes en mucosa oral sobre segundo molar inferior.
Hipertrofia de amígdala izquierda grado II. Lenguaje normal.

CUELLO: Forma cilíndrica, mediano, tamaño de cuello normal, no se evidencia ingurgitación yugular ni
adenopatías, no lesiones primarias o secundarias, tráquea central, no implantación pilosa baja en región
posterior de cuello, no pterigion collis (cuello en aleta de ballena).
. A la auscultación no se evidencian soplos. Se palpan cadenas ganglionares sin alteraciones, pulsos
carotídeos simétricos.. Tiroides no palpable.

● TÓRAX:
 Respiratorio:
Inspección: Sin alteraciones de color, no lesiones primarias ni secundarias, no se evidencian masas,
movilización simétrica de ambos hemitórax, no tirajes, no cicatrices.
Palpación: no se palpan masas, puntos dolorosos, ni deformidades. No evidencia de crepitaciones, correcta
transmisión de vibraciones vocales.
Percusión: sonido claro pulmonar, no matidez, no alteraciones.
Auscultación: ruidos respiratorios normales, murmullo vesicular presente, sin agregados.

Circulatorios:
Inspección: No se observa choque de punta ni otra palpitación, no abombamiento, depresiones o circulación
colateral, no cicatrices.
Palpación: choque de punta presente en cuarto espacio intercostal con línea medio clavicular izquierda. No
se palpan masas, ni deformidades.
Percusión: Corazón mate de dimensiones usuales, no alteraciones.
Auscultación Ruidos cardiacos rítmicos, en frecuencia e intensidad, sin soplos, agregados o desdoblamientos.
No S3 ni S4.

❖ ABDOMEN:
Auscultación: ruidos intestinales presentes, sin alteración en la intensidad o frecuencia. No soplos mediales ni
pararrenales..
Inspección: Globoso, ombligo normal, no cicatrices ni otras lesiones primarias o secundarias, no alteraciones a
nivel de color, no circulación colateral no masas evidentes ni pulsaciones visibles.
Percusión: Sonoridad normal, matidez hepática, tamaño aproximado de: 10 cm. Matidez en bazo que no pasa la
línea axilar media, vísceras huecas timpánicas.
Palpación: Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial ni profunda. No se palpan masas, ni
visceromegalias, no signos de irritación peritoneal. Puño percusión negativa.. Sin signos de irritación peritoneal
(Signo del rebote o signo de Blumberg, Signo de Mcburney, Signo de Rovsing, Signo de pie talón, Signo de
Murphy, Signo del psoas, signo obturador)

❖ GENITAL: Genitales femeninos normoconfigurados, donde los labios mayores cubren los menores, no se
evidencian lesiones primarias, secundarias o hirsutismo, no se aprecian secreciones.

❖ EXTREMIDADES: Eutróficas, simétricas con adecuada movilidad, superior, inferior y lateral, marcha y posición
del paciente sin alteración, no hay presencia aparente de malformaciones. Sin evidencia de edemas simétricas, no
se palpan adenopatías, no cicatrices, pulsos radiales, poplíteos y pedios presentes, simétricos y rítmicos. Músculo:
Normotróficas, Normotónico, no masas, no puntos dolorosos. Hueso: Sin deformidades aparentes, no se palpan
masas. Articulaciones: MSD Y MSI, MID, MII sin restricciones de movimiento, sin signos de flogosis (dolor, calor,
edema,) Pie: Presencia de arco plantar bilateral con bordes interno y externo sin alteraciones. Distancia
intermaleolar: 8,5cm, Ángulo muslo pie: Derecho: 15°, Izquierdo: 13°, Rodillas: rótulas simétricas, sin evidencia
de flogosis, Distancia intercondílea: 0cm. Cadera: Ángulo rotacional de la cadera: Rotación interna de cabeza
de femur: 45°bilateral, Rotación externa de la cabeza de fémur: 40° bilateral. Arcos de movilidad de cadera:
conservados, Galleazzi: Longitud femoral simétrica, Allis: Longitud tibial simétrica. Trendelemburg: Negativo

❖ COLUMNA VERTEBRAL: Curvaturas de la columna vertebral normales (Cifosis y lordosis) no escoliosis, test
de Adams para escoliosis negativa, trendelemburg negativo, articulaciones sin restricción de movimiento, sin
signos de flogosis, musculatura paravertebral sin contracturas, se palpan apófisis vertebrales sin evidenciar
dehiscencias, hoyuelos sacros bilaterales simétricos presentes.

❖ PIEL: Exantema y lesiones maculopapulares eritematosas en región retroauricular, preauricular, frente,

mejillas, cuello, torso y extremidades superiores, no presenta lesiones en palmas de manos y plantas de pies.

❖ EXAMEN NEUROLÓGICO
● ESTADO DE CONCIENCIA: Alerta, activa, Glasgow 15/15
● POSTURA EN REPOSO: Normal erguida
● TONO: Normotónica en todos los segmentos corporales.
● TROFISMO: Normotrófica. Tiene la capacidad de mantener postura y actitud de acuerdo a su edad.
Adecuada ejecución del movimiento y fuerza grado 5/5 en todos los segmentos del cuerpo.

● MOTILIDAD: Normal en todas las articulaciones y extremidades, simétrica superior, inferior y

lateralmente.
● FUERZA: 5/5 En todos los segmentos del cuerpo.
● MARCHA: Sin alteraciones Presencia de pasos y base de sustentación adecuados, simetría, estabilidad y
normalidad en movimientos de piernas y brazos, así como en el ciclo de la marcha adecuado.
● SENSIBILIDAD: Táctil y térmica conservada respuesta positiva ante el estímulo táctil y discriminativa.
● REFLEJOS TENDINOMUSCULARES: ++/++++, Bicipital: Normal, Tricipital: Normal, Rotuliano: Normal,
Aquiliano: Normal
● LENGUAJE: Articula frases y las hila correctamente en una conversación.
● COORDINACIÓN: Mano ojo: convervada, Gruesa (extremidades y eje axial): Conservada.

● PARES CRANEANOS:
❖ I PAR: Percibe y discrimina olores
❖ II PAR: Fondo de ojo normal. Reflejo pupilar y consensual presentes y sin alteraciones, agudeza visual
20/20 bilateral, campimetría: adecuado campo visual a la valoración clínica, colorimetría: adecuada.
❖ III, IV, VI: Movimientos oculares internos, externos superiores, inferiores y oblicuos sin alteración.
❖ V PAR: Sensibilidad de la cara conservada. Reflejo corneal presente, movilidad maseterina presente
adecuada y simétrica.
❖ VII PAR: Movimientos de los músculos de la cara sin alteración, simetricos.
❖ VIII PAR: No se evidencia disminución de la agudeza auditiva. Sin afección en la macha o el equilibrio.
 ❖ IX PAR: Reflejo nauseoso presente, movimiento del velo del paladar adecuado, no se evalua la sensibilidad
de la lengua.
❖ X PAR: Simetría en paladar, la paciente respira, deglute y fona.
❖ XI PAR: Movimientos de cuello, cabeza y hombros sin alteración.
❖ XII PAR: Movimientos de la lengua sin evidencia de alteraciones.

ESCALA ABREVIADA DEL DESARROLLO

ÁREA PUNTAJE NUMERICO LECTURA

MOTRICIDAD GRUESA 30 MEDIO ALTO
MOTRICIDAD FINO ADAPTATIVA 29 MEDIO ALTO
AUDICIÓN LENGUAJE 30 ALTO
PERSONAL O SOCIAL 30 ALTO
TOTAL 119 ALTO

Análisis – Diagnóstico
¿Qué diagnósticos antropométricos tiene el caso? Resolución 2121
¿Qué diagnósticos posibles tiene este caso? Explicar cómo llegó al diagnóstico. Contrástelo con criterios diagnósticos.
¿Qué diagnósticos diferenciales encuentra en este caso?
¿Cómo plantea el diagnóstico psicosocial del caso?
¿Cuál es el ciclo vital de esta familia?
¿Cuál ciclo vital individual de la paciente?
¿Qué implicaciones tienen estos diagnósticos en la vida del menor y la familia?
¿Cuáles serían las posibles complicaciones que podría presentar la paciente

Plan
Como médico integral. ¿Cuál será el paso a seguir para mejorar el bienestar de la paciente y su familia?
¿Qué laboratorios o ayudas diagnósticas solicitaría? ¿Por qué?
¿Qué acciones de vigilancia epidemiológica requiere en este caso? ¿A qué entidad se los remitirá?
¿Qué manejo farmacológico daría en este caso?
¿Cuáles serían las recomendaciones educacionales para esta familia?