Formatos de Práct Superv Clínica (2019)

FORMATOS DE PRÁCTICA SUPERVISADA
ANEXO 1
“FORMATO DE REPORTE SEMANAL”
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A):
NOMBRE DEL ALUMNO(A):

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
TÍTULO DEL REPORTE DE PRÁCTICA:
FECHA DE ENTREGA:
NOMBRE DEL PACIENTE.
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE ACUDIO (SI O NO)
PROCESO TERAPEUTICO
OBSERVACIÓN  Descripción física
INICIAL DEL  Descripción del ánimo
PACIENTE  Disposición al trabajo
 Puntualidad
OBJETIVOS DE LA
SESION
 Se refiere a los que fueron programados. (Entrevista, historia clínica,
evaluación clínica, psicometría sesión de juego)
CONTENIDO
DE LA SESION  Temas centrales que se trataron en la sesión

 Temas adicionales que surgieron en la sesión
INCLUYENDO  Técnicas o instrumentos empleados para la sesión (evaluación o
TÉCNICAS intervención).
APLICADAS.  En el primer reporte se anexará la historia clínica (ver formato)
 En el segundo reporte se anexará el plan de intervención (ver formato)
 En el tercer y cuarto reportes se anexarán los instrumentos de evaluación o
intervención utilizados, los cuales pueden ser entrevista clínica, psicometría,
juego, etc.
 En la quinta entrega se anexará el reporte de devolución (ver anexo).
 La sexta entrega corresponderá al reporte final (ver anexo).
ANÁLISIS DEL
CONTENIDO
 Incluir sustento teórico con citas bibliográficas que respalde el trabajo clínico
realizado (evaluación o intervención).
AJUSTES DEL PROCESO

MODIFICACIONES AL
PLAN TERAPÉUTICO DE
LA SESIÓN.  Justificación de intervenciones no previstas para esta sesión y/o para la
siguiente.
PLAN TERAPÉUTICO  Con base en la sesión actual, plantear y justificar conceptualmente las
PARA LA PRÓXIMA metas terapéuticas de la siguiente sesión.
SESION.
BIBLIOGRAFÍA REVISADA  Referencias bibliográficas utilizadas para la elaboración de este reporte.
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO(A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR:
______________________________ __________________________________
AL CONCLUIR CADA SESIÓN EL ALUMNO LLENARÁ ESTE FORMATO PARA REGISTRAR LOS DATOS IMPORTANTES DEL PROCESO,
PERO EL MISMO FORMATO DEBIDAMENTE CORREGIDO Y ENRIQUECIDO CON LOS DATOS DE LA REVISIÓN TEÓRICA SERÁ EL
REPORTE SEMANAL Y SERÁ USADO DURANTE LA SUPERVISIÓN PARA PRESENTAR EL CASO. EN LA SIGUIENTE PÁGINA
ENCONTRARÁS UN FORMATO EN LIMPIO PARA FOTOCOPIAR EL NÚMERO QUE NECESITES O RESCRIBIR LOS PUNTOS PARA
DARLE A CADA RUBRO EL ESPACIO NECESARIO.
REPORTE SEMANAL
GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR: Dr. Emmanuelle Berber Morán.
NÚMERO Y TÍTULO DEL REPORTE DE SESIÓN:
FECHA DE SESIÓN: FECHA DE ENTREGA:
NOMBRE DEL PACIENTE.
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE ACUDIO (SI O NO)
PROCESO TERAPEUTICO
OBSERVACIÓN
INICIAL DEL
PACIENTE
OBJETIVOS DE LA
SESION
CONTENIDO
DE LA SESION
INCLUYENDO
TÉCNICAS
APLICADAS.
ANÁLISIS DEL
CONTENIDO
AJUSTES DEL PROCESO
MODIFICACIONES AL
PLAN TERAPÉUTICO DE
LA SESION.
PLAN TERAPÉUTICO
PARA LA PROXIMA
SESION.
BIBLIOGRAFÍA REVISADA
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO(A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR:
______________________________ __________________________________
Dr. Emmanuelle Berber Morán.

ANEXO 2
“FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PARA NIÑOS PREESCOLARES”


GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA:
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
DATOS DEL NIÑO
 Nombre del niño(a):

 Cómo lo llaman en casa:
 Edad:
 Lugar que ocupa en la familia:
 Sexo:
 Fecha y Lugar de Nacimiento:
 Inicio del tratamiento:
 Nombre de la madre:
 Nombre del padre:
 Edad de la madre:
 Edad del padre:
 Escolaridad de madre:
 Escolaridad del padre:
 Ocupación de la madre:
 Ocupación del padre:
 Lugar y horario de trabajo de la madre:
 Teléfono(s) oficina de la madre:
 Lugar y Horario de trabajo del padre:
 Teléfono(s) oficina del padre:
 Religión de la madre:
 Religión del padre:
 Lugar de residencia:
 Teléfono:
 Nacionalidad:
 Nivel Socioeconómico:
 Fuente de Referencia:
Motivo de Consulta: problema actual que refieren los padres.
Estructura y dinámica familiar: Cómo está constituida la familia y describir los

rasgos caracterológicos de los padres y cada miembro, empezando por la
madre (rechazo, dominio, seducción, sobreprotección, etc.) Describir la relación
dinámica entre los miembros de la familia, qué roles juega cada quien, qué
medidas se toman para conservar la homeostasis. Seguir con el padre y los
demás familiares que interactúen con el niño. Investigar qué hace la familia en
su tiempo libre. Explorar la relación del niño con la madre y si los miembros de
la familia han madurado de acuerdo con las etapas de desarrollo de cada
miembro. Si es necesario investigar datos sobre la relación marital, si es primer
matrimonio, segundo, si hay hermanastros, etc. enfatizar los siguientes
aspectos: Relación del padre con la madre, de la madre hacia el padre, formas
de corrección utilizadas, tipo de autoridad de los padres, relación entre padre e
hijo, entre madre e hijo, relación del niño hacia la madre y hacia el padre y sus
reacciones, permeabilidad de estructuras familiares.
DATOS PSICONATALES
Embarazo:
¿Cómo se sintió la madre durante el embarazo?
¿Cómo reaccionaron los otros miembros de la familia con el embarazo?
DATOS DE ALIMENTACIÓN
Alimentación al pecho Si - No
¿Cuánto tiempo?
¿Por qué?
¿Toma biberón?
¿Cuándo lo dejó?
¿Quién le da de comer?
¿Le dan en la boca?
¿Por qué?
¿Cómo y con qué frecuencia maneja utensilios (tenedor, cuchara, etc.)?
¿Come al mismo tiempo que la familia?
¿Por qué?
¿Cómo es su apetito actualmente?
Alimentos preferidos o rechazados
Horario de alimentación
Observaciones sobre hábitos alimenticios
DATOS DEL SUEÑO

¿Con quién duerme, dónde y horario?
Ritual para dormir
Características y alteraciones
CONTROL DE ESFÍNTERES
Edad de
Vesical ____________ Diurno_________ Nocturno__________
Anal ____________ Diurno_________ Nocturno__________
¿Cómo se le enseñó?
¿Usa bacinica?
¿Usa el excusado?
Otros
DESARROLLO MOTOR
Sostén cefálico
Sedestación
Gateo
Bipedestación
Marcha
Observaciones
DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿Durante sus primeros meses emitía sonidos frecuentemente? Si – No
¿A qué edad pronunció monosílabos?
¿A qué edad pronunció palabras con sentido definido?
¿Habla consigo mismo?
¿Tiene dificultad para pronunciar algunas letras, cuáles?
¿Entiende lo que se le dice?
¿Le gusta platicar?
¿Se le entiende claramente?
¿Tiene problemas de lenguaje?
DESARROLLO AFECTIVO-SOCIAL
¿Quién se relaciona con el niño de manera más cercana?
¿Cómo se relaciona con sus padres y hermanos?
¿Cómo se relaciona con otras personas?
¿Cómo reacciona cuando el padre o la madre se separan de él temporalmente?
¿De qué forma expresa sus sentimientos?
¿Cómo describen los padres a su hijo?

Independiente, seguro, tranquilo, espontáneo, sociable, resistente a la frustración,
afectivo, atento, sigue instrucciones, dice mentiras, angustia de separación,
dependiente, intranquilo, tímido, poca iniciativa, poco sociable, poco resistente,
indiferente, distraído, no sigue instrucciones, etc.
¿Es hiperactivo?
¿Tiene fobias o temores?
Otros
Observaciones
EDUCACIÓN
¿Influyen otros familiares directamente, quién y cómo?
¿De qué manera la enseñan al niño a?
Comer
Hablar
Vestir
Actividades del hogar
Orden
Hábitos de higiene
Otros
¿Considera que tiene algún problema en cuanto a la educación?
¿Cómo y cuándo mostró interés por el origen de los niños?
¿Cómo respondieron los padres a esta curiosidad?
¿A qué edad se dio cuenta de las diferencias entre niñas y niños?
¿Los padres se han instruido en cursos sobre educación sexual, cuáles?
¿Sobre otros temas?
JUEGOS
Juguetes preferidos
Juegos preferidos
¿Dónde juega y qué rol asume?
Compañeros de juego
¿Representa personajes en sus juegos, cuáles?
¿Inventa juegos y juguetes?

ALTERACIÓN DE LOS HÁBITOS Y DESARROLLO
Enuresis, encopresis, tics, sonambulismo, espasmo del sollozo, auto-agresión, auto-
estimulación, succión digital etc.
¿Cómo se ha manejado?
¿Dependencia de otros? (objetos transicionales)
Otro tipo de alteraciones (motriz, cognoscitiva, afectivo-sociales, en el aprendizaje,

etc.)
ACONTECIMIENTOS SIGNIFICATIVOS
¿Se han muerto o alejado del niño personas importantes para él?
¿Cómo reaccionó el niño?
¿Ha habido cambios de domicilio recientemente?
Ante problemas entre los padres o de separación ¿Cómo ha reaccionado el niño?
Diagnóstico:
Pronóstico:
Observaciones
ANEXO 3
“FORMATO DE HISTORIA CLINICA PARA NIÑOS ESCOLARES”

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA:
Ficha de identificación
 Nombre del niño:

 Nombre que usan en casa:
 Edad:
 Lugar que ocupa en la familia:
 Sexo:
 Nombre de la madre:
 Nombre del padre:
 Edad de la madre:
 Edad del padre:
 Escolaridad de madre:
 Escolaridad del padre:
 Ocupación de la madre:
 Ocupación del padre
 Religión de la madre:
 Religión del padre:
 Teléfono:
 Nacionalidad:
Motivo de consulta: Anotar con las mismas palabras con que la madre y/o
padre digan.
Evolución del problema: Síntomas, inicio del problema, sucesos transcurridos,
circunstancias alrededor del síntoma, dinámica familiar causada por el síntoma,
medidas tomadas y semiología de los síntomas.
Descripción física y de la conducta: Relatar lo que se observa de los mensajes no

verbales transmitidos mediante la conducta y la apariencia, tanto de la madre, el
niño(a) y el padre; describir la relación dinámica que se da entre madre e hijo, madre y
padre e hijo y padre.
Antecedentes hereditarios y familiares relacionados con problemas

psiquiátricos y psicológicos: psicopatologías, alcoholismo, drogadicción, suicidios,
etc. Anotar antecedentes y potencialidades positivas.
Embarazo: Si fue o no un hijo planeado, si fue o no un hijo deseado, cuáles fueron las
enfermedades de la madre durante el embarazo, estado anímico con que se cursó el
embarazo, actitudes de la familia y el esposo ante el embarazo, quién escogió el
nombre del niño.
Parto: Investigar todo lo que se pueda del tema, si fue natural, cesárea, prolongado,
con sufrimiento fetal, peso, tipo de atención, problemas, etc.
Neonatal: Tiempo que tardó en respirar, cuánto dormía el bebé, cada cuánto comía,
cuáles fueron las reacciones de la familia y del padre, etc.
Lactancia: desde que se inicia la alimentación hasta que el bebé camina; si toleró la
leche materna, si la madre no lo amamantó por qué, a qué edad comenzó a ingerir
sólidos y cuáles, etc. Actitudes maternas relacionadas con la alimentación como la
higiene, los horarios.
Motricidad: A qué edad, sostuvo la cabeza, gateó y caminó, cómo fue el proceso, etc.
Lenguaje: Primeras palabras, a qué edad, si se chupaba el dedo.
Maternaje: Investigar si es una madre sobreprotectora, constante, afectuosa, fría,

distante, etc. Investigar si hubo enfermedades tales como neurodermatitis, marasmo,
reflujo, etc.
Control de esfínteres: A qué edad comenzó a avisar que necesitaba ir al

baño, a qué edad dejó el pañal, cómo fue el proceso, quién lo educó y cuáles
fueron las reacciones de la familia, qué palabras utilizan los padres para las
actividades esfinterianas, etc.
Vida emocional: comprendemos el período de edad preescolar desde que el
niño empieza a caminar hasta que asiste al primer año de primaria; en este
período predominan las reacciones emocionales y se inicia la relación
intrafamiliar, el ambiente familiar es de trascendencia para el desarrollo de
potencialidades humanas. Investigar si han existido terrores nocturnos, fobias,
con quién duerme el bebé, juguetes preferidos, si tiene pesadillas, qué relata el
niño, descripción del hogar y el cuarto en donde duerme, si el niño elige su
ropa, se anuda los zapatos, si ha hecho preguntas de sexualidad, si se
masturba, si se baña solo, si han existido juegos sexuales, las reacciones de
los padres frente a estos temas. Investigar la actitud de la familia frente a la
agresividad del niño, cómo es expresada, actitudes sádicas o masoquistas,
quién maneja la autoridad y cómo lo hace.
Entrevistador: Qué piensa y por qué cree que las cosas han sucedido de esa
manera sustentados teóricamente.
Estructura y dinámica familiar: Cómo está constituida la familia y describir los
rasgos caracterológicos de los padres y cada miembro, empezando por la
madre (rechazo, dominio, seducción, sobreprotección, etc.) Describir la relación
dinámica entre los miembros de la familia, qué roles juega cada quien, qué
medidas se toman para conservar la homeostasis. Seguir con el padre y los
demás familiares que interactúen con el niño. Investigar qué hace la familia en
su tiempo libre. Explorar la relación del niño con la madre y si los miembros de
la familia han madurado de acuerdo con las etapas de desarrollo de cada
miembro. Si es necesario investigar datos sobre la relación marital, si es primer
matrimonio, segundo, si hay hermanastros, etc. enfatizar los siguientes
aspectos: Relación del padre con la madre, de la madre hacia el padre, formas
de corrección utilizadas, tipo de autoridad de los padres, relación entre padre e
hijo, entre madre e hijo, relación del niño hacia la madre y hacia el padre y sus
reacciones, permeabilidad de estructuras familiares.
ENTREVISTA CON EL NIÑO A SOLAS

En esta entrevista se tratarán los siguientes temas:
Aspecto general: cara, vestimenta, actitud general, etc.
Conducta: Hiperquinético, obediente, egoísta, sumisión, positivismo, tics, etc.
Consciencia:
Percepción:
Pensamiento:
Memoria:
Juicio:
Carácter:
Afectividad:
Atención:
Actividad:
Preguntas Concretas y Anotar lo que el Niño Dice Espontáneamente
¿Te pasean los domingos? ¿A dónde van? ¿Quién decide qué harán? ¿Con
quién vas? ¿Con quién te sientes más a gusto?, etc.
Exploración de sexualidad:
Investigar si sabe por qué se le ha traído al servicio y qué sabe de su
padecimiento:
Investigar qué piensa el niño sobre el papá, la mamá, la escuela, hermanos, y
las relaciones intrafamiliares:
Diagnóstico:
Pronóstico:
Observaciones:
ANEXO 4
“FORMATO PARA HISTORIA CLINICA PARA ADOLESCENTES”
HISTORIA CLINICA
Parte descriptiva
FICHA DE IDENTIFICACIÓN
 Nombre:
 Edad:
 Sexo:
 Estado Civil:
 Escolaridad:
 Ocupación:
 Religión:
 Nacionalidad:
 Fuente de información:
 Confiabilidad:
PARTE DESCRIPTIVA
DESCRIPCIÓN FÍSICA:
DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA / EVOLUCIÓN DEL PROBLEMA
ENFERMEDAD ACTUAL / MOTIVO DE CONSULTA

Manifiesto:
Latente:
HISTORIA FAMILIAR
Familiograma
PERÍODO DE DESARROLLO / HISTORIA PERSONAL

Historia del parto y del embarazo
Historia post-natal (2 años)
Historia de la primera infancia (antes de 6 o 7 años)
Historia de la segunda infancia (antes de adolescencia)
Período adolescente
PAUTAS DE AJUSTE
Ajustes familiares
Ajustes vocacionales
Ajustes de Trabajo
Ajustes sociales
Ajuste sexual
HISTORIA CLÍNICA
PARTE INTERPRETATIVA
EXÁMEN MENTAL
1) Identificación general
a) Circunstancias del examen
b) Impresión física
c) Transcripción verbal del vocabulario del enfermo
2) Elementos procesuales
1) Percepción
2) Inteligencia
3) Pensamiento
a) Curso
b) Contenido
4) Orientación
5) Afecto
6) Connación
3) Funciones integrantes
a) Relación consigo mismo: Concepto, ideal del yo y Superyó
b) Relaciones con personas: ligas, rango, afecto, sexual, transferencia
c) Relaciones hacia objetos: posesiones, dinero, poder, trabajo,
distracción, filosofía.
d) Relación establecida con su enfermedad: cuantitativo y percepción de
la función del médico.
4) Reacciones ante la amenaza de desintegración (disfunción)

1) Reacciones normales ante amenazas moderadas.
2) Reacciones ante las amenazas exageradas.
5) Aspectos principales del desequilibrio presente

1) Cadena secuencial, 2) Ansiedad, 3) Fachada, 4) Insight, 5) Potencialidades
intactas
6) Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento

ANEXO 5
“FORMATO PARA EL REPORTE DE PLAN DE INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA”

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA:
1. Ficha de identificación
- Nombre del paciente
- Edad
2. Psicodiagnóstico
3. Pronóstico
4. Tratamiento
- Identificación de áreas a trabajar

- Identificación de fortalezas a desarrollar
- Planeación de temas centrales por sesiones de intervención programadas
CARTA DESCRIPTIVA
SESIÓN ACTIVIDAD MATERIAL OBJETIVOS TIEMPO
1 Primera Manual de Realizar primer contacto 90 min.

entrevista/ prácticas con el paciente. Elaborar
encuadre/ Lecturas historia clínica, favorecer
Historia clínica transferencia positiva,
Evaluación
Métodos de establecer el encuadre
inicial. evaluación del proceso.
2 Evaluación/ Manual Plantear objetivos 90 min.
específicos de la
intervención Lecturas intervención, áreas a
Plan de intervención trabajar, expectativas de
la intervención.
3 Evaluación/ Manual Precisar por el alumno 90 min.

intervención
Lecturas
Plan de intervención
4 Intervención Manual Precisar por el alumno 90 min.
Lecturas
Lecturas
Lecturas
7 Inicio de Cierre Manual Precisar por el alumno 90 min.
Lecturas
8 Cierre y Manual Precisar por el alumno 90 min.

Despedida
Lecturas
ANEXO 6
“FORMATO DE REPORTE PARA DEVOLUCIÓN”

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA:
Nombre del paciente:
Introducción coloquial:
Necesidades detectadas
Cinco o más sugerencias prácticas y factibles que acorde con las necesidades
detectadas y el proceso de orientación que tuvo lugar, favorezcan la armonía y
solución del conflicto central del paciente:
Motivación al cambio y expectativas reales (NO PROMESAS o ESPERANZAS

FALSAS) de las mejoras potenciales que el paciente puede lograr:
En caso de que el paciente requiera continuar con un proceso más largo o

adicional al que se llevó a cabo en este centro, indicar la institución o servicio al
que se canalizó, incluyendo dirección, teléfono, etc.
En caso de que alguna persona requiera un reporte de devolución por escrito,

deberá presentar una solicitud por escrito de la institución a la que irá dirigido,
incluyendo los siguientes datos:
a) Nombre, dirección y teléfono de la institución.
b) Nombre y cargo de la persona a la que deberá dirigirse el reporte.
c) Motivo por el que se solicita.
Así mismo se deberá de notificar al supervisor antes de elaborarlo, ya que
ningún documento será avalado por el IPN si no lleva la firma del supervisor y
el sello de la institución.
ANEXO 7
“FORMATO DE REPORTE FINAL”
INTEGRACIÓN DE ESTUDIO PSICOLÓGICO

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA:
DATOS DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre del paciente:
Edad:
Fecha de nacimiento:
Escolaridad:
Teléfono particular:
Fecha de elaboración del reporte:
MOTIVO DE CONSULTA: Manifiesto, latente /Demanda trabajable
Descripción del paciente:
FAMILIOGRAMA
Gráfico y detalle de los datos obtenidos de las entrevistas.
RESULTADOS
Resultados de las pruebas:
Interpretación de los resultados:Por Áreas (intelectual, afectiva)

Interpretación Psicodinámica:
Impresión diagnóstica: No se dan diagnósticos y mucho menos etiquetas, se habla de

las áreas inestables y desadaptadas, dando una breve explicación del por qué es
probable que se haya presentado el conflicto; también es importante señalar las áreas
libres de conflicto y las potencialidades del paciente.
Diagnóstico de acuerdo a los criterios DSM IV-R ó DSM 5:
Diagnóstico Psicodinámico:
Conclusiones:
Recomendaciones:
ATENTAMENTE
_______________________
Nombre y firma del alumno

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA:
ANEXO 1: FORMATO PARA HISTORIA CLÍNICA GERIÁTRICA
(Salgado, A. 1993)
1. Ficha de Identificación
- Nombre:
- Edad:
- Sexo:
- Estado Civil:
- Fecha y Lugar de Nacimiento:
- Escolaridad:
- Religión:
- Nacionalidad:
- Nivel Socioeconómico:
2. Descripción física:
3. Motivo de consulta (por qué y cómo se seleccionó el sujeto)
- Manifiesto
- Latente
4. Historia familiar y social
- Descripción de la familia (Familiograma)

- Pareja (pasada y actual)
- Sexualidad (pasada y actual)
- Ocupación anterior
- Accidentes y enfermedades laborales
- Ocupación actual
5. Descripción de la vida del paciente
- Aficiones o intereses
- Escala de valores
- Valoración de la vivienda del paciente (espaciosidad, luminosidad, número de
habitaciones, escalones, ascensor)
- Descripción de las actividades en un día corriente
- Identificación de los principales cuidadores
- Capacidad de la familia para atender al paciente
- Tiempo que el paciente pasa solo
- Salud de los otros miembros de la familia
- Actitud de la familia hacia el adulto mayor
- Actitud del adulto mayor hacia la familia
- Red de contactos sociales
- Mascotas y el lugar que ocupan en la vida del paciente
6. Evaluación de pérdidas del paciente
- Evaluar las pérdidas (seres queridos) que ha sufrido y su impacto en el

paciente
- Evaluar pérdidas materiales como estatus social o de independencia debido a
razones económicas o de salud
- Deseos del paciente de prolongar su vida en situaciones agudas o crónicas
7. Valoración médica
- Historia particular de cada una de las quejas del paciente en términos médicos,
psicológicos y sociales (estado actual del padecimiento, tiempo que lo ha
padecido, síntomas, necesidad de cuidado, grado de incapacidad producida en
el paciente, etc.)
- Síntomas generales (anorexia, fatiga, sed, pérdida de peso)
- Síntomas gastrointestinales (vómitos, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea)
- Síntomas genitourinarios (frecuencia, nicturia, disturia)
- Síntomas cardiorrespiratorios (dolor torácico, disnea, tos, edema,
expectoración, hemoptisis)
- Síntomas locomotores (dolor de los miembros, espalda o articulaciones)
- Síntomas cerebrales (confusión, trastorno del lenguaje, parálisis, parestesias,
convulsiones, dolor de cabeza, caídas, etc.)
- Hábitos del intestino y vejiga
- Hemorragias de los tractos gastrointestinales o genitourinarios
- Presencia de dolores persistentes o esporádicos
- Apetito o hábitos de nutrición (estado nutricional, número de comidas diarias,
su composición)
- Ingesta de alcohol y otros hábitos tóxicos como fumar (actuales y pasados)
- Pautas de sueño
- Exploración de las causas más importantes de incapacidad y deterioro en el
anciano: inmovilidad, inestabilidad y caídas, deterioro intelectual o demencia,
aislamiento y depresión, incontinencia, impotencia, inmunodeficiencia,
infección, malnutrición, estreñimiento, yatrogenia, insomnio, deterioro de la
visión, audición, gusto, olfato, comunicación e integridad de la piel.
- Intervenciones quirúrgicas, hospitalizaciones, informes previos de otros
médicos, datos de laboratorios.
- Historia de la medicación
- Antecedentes familiares de enfermedades
- Datos sobre el examen físico más reciente
- Antecedentes quirúrgicos, traumáticos, alérgicos y transfusionales
- Antecedentes ginecoobstétricos (número de partos, menopausia, sangrados
posteriores, frecuencia de examen de papanicolau, autoexploración mamaria).
8. Valoración funcional (capacidad de independencia) Medido en términos de
independiente, necesidad de ayuda o dependiente.
- Valoración funcional de las actividades básicas de la vida diaria (esenciales

para el auto cuidado como comer, vestirse, desplazarse, aseare, bañarse,
continencia)
- Valoración funcional de las actividades instrumentales de la vida diaria
(adaptación a su medio ambiente como: escribir, leer, cocinar, limpiar, comprar,
lavar, planchar, usar el teléfono, manejar la medicación, manejo de dinero,
realizar trabajos fuera de casa, viajar, utilizar transporte público, etc.)
9. Valoración del estado mental
- Identificar los cambios mentales asociados al envejecimiento que presenta el

paciente (deterioro de actividades integrativas y sensorio-perceptivas,
disminución de la memoria de fijación, disminución de la inteligencia fluida,
etc.)
- Percepción
- Inteligencia
- Pensamiento ( Curso y Contenido)
- Afecto
- Orientación temporoespacial
- Memoria
- Cálculo mental
- Facultades de razonamiento
- Vigilancia
- Actividad psicomotriz
- Elementos delirantes
- Existencia de estados confusionales
- Existencia de demencia o principios de la misma
- Existencia de depresión y síntomas relacionados (humor triste, quejas
somáticas, manifestaciones ansiosas, pérdida del internes por las cosas,
dificultad para experimentar placer, alteraciones del sueño, anorexia, pérdida
de peso, bradipsiquia, dificultades en la atención y concentración, disminución
en la capacidad de aprendizaje y trastornos de la motricidad, etc.)
- Valorar causas orgánicas o médicas de la depresión
10. Valoración social
- Participación en actividades sociales planificadas por el individuo

- Participación en actividades sociales planificadas por la institución (frecuencia,
grado de interés)
- Salidas de la institución (frecuencia, interés, compañía, lugar seleccionado)
- Soporte social (ayudas económicas, emocionales e instrumentales)
- Tamaño de la red social (personas incluidas)
- Frecuencia de los contactos de la red social
- Intimidad con la red social (presencia de confidente y grado de intimidad)
- Dispersión geográfica de la red social (proximidad geográfica)
- Estabilidad de la red social
- Reciprocidad de los miembros de la red social
- Evaluación de los periodos de transición: jubilación, cambios de domicilio,
viudedad.
- Recursos sociales (ingresos económicos propios o de tipo ayuda, recursos
materiales que facilitan la vida, seguridad de la vivienda, entorno y servicios
públicas, barreras arquitectónicas fuera y dentro del domicilio)
11. Calidad de vida
- Valoración subjetiva por parte del anciano en cuanto a su satisfacción personal,

autoestima y moral
- Capacidad de elección y control en su vida
12. Interpretaciones
- Transferencia
- Relación consigo mismo: Concepto, ideal del yo y Superyó
- Relaciones con personas: ligas, rango, afecto, sexual
- Relaciones hacia objetos: posesiones, dinero, poder, trabajo, distracción,
filosofía.
- Relación establecida con su enfermedad: cuantitativo y percepción de la
función del médico.
13. Diagnóstico
14. Pronóstico
15. Tratamiento.

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA DEL REPORTE:
ANEXO 2: FORMATO PARA LA PRESENTACIÓN DEL PLAN

TERAPÉUTICO DE APOYO A ADULTOS MAYORES.
1. Ficha de identificación
- Nombre del paciente
- Edad
2. Diagnóstico
3. Pronóstico
4. Tratamiento

- Identificación de pérdidas a trabajar
CARTA DESCRIPTIVA
SESIÓ ACTIVIDAD MATERIAL OBJETIVOS TIEMPO

N
1 Primera Manual de Realizar primer 2 horas

entrevista/ prácticas contacto con paciente.
encuadre/ Lecturas Completar historia
Evaluación Historia clínica clínica, favorecer
inicial. Métodos de transferencia positiva,
evaluación conocer entorno del
paciente
institucionalizado,
encuadre del
tratamiento.
2 Evaluación/ Manual Completar historia 90
clínica, iniciar minutos
intervención Lecturas transferencia positiva,
Plan de intervención comprensión del
padecimiento central del
paciente y sus recursos
personales.
3 Planteamiento Manual Plantear objetivo 90

de alcance del específico del minutos
tratamiento / Lecturas tratamiento, áreas a
trabajar, resultados
intervención Plan de intervención posibles
4 Intervención Manual 90
minutos
Lecturas
minutos
Lecturas
minutos
Lecturas
7 Inicio del cierre Manual 90

minutos
Lecturas
8 Despedida Manual 90
minutos
Lecturas
5. Bibliografía específica en base a temas centrales personales del paciente.

DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A)

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA DEL REPORTE DE PRÁCTICA:
ANEXO 3
“FORMATO PARA REPORTE DE SESIÓN QUE DEBERÁ PRESENTARSE POR ESCRITO
PARA LA SUPERVISIÓN DE CASO EN TERAPIA DE APOYO CON ADULTOS MAYORES
PARA SER INCLUIDA EN EL EXPEDIENTE”
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA: NUMERO DE SESION
NOMBRES DEL PACIENTE.
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE ACUDIO( SI O NO)
PROCESO TERAPEUTICO
 Puntualidad
OBJETIVOS DE
LA SESIÓN
 Se refiere a los que fueron programados.
ANÁLISIS
TEÓRICO DE
LA SESIÓN  Obstáculos, logros y resultados en la sesión
BIBLIOGRAFÍA  Conceptos aplicados para los temas específicos que el caso particular
REVISADA requiera investigar.
NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO( A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR:
______________________________ __________________________________
AL CONCLUIR CADA SESIÓN EL ALUMNO LLENARÁ ESTE FORMATO PARA REGISTRAR LOS
DATOS IMPORTANTES DEL PROCESO, PERO EL MISMO FORMATO DEBIDAMENTE CORREGIDO
Y ENRIQUECIDO CON LOS DATOS DE LA REVISIÓN TEÓRICA SERÁ EL REPORTE SEMANAL Y
SERÁ USADO DURANTE LA SUPERVISIÓN PARA PRESENTAR EL CASO. EN LA SIGUIENTE
PÁGINA ENCONTRARÁS UN FORMATO EN LIMPIO PARA FOTOCOPIAR EL NÚMERO QUE
NECESITES PARA DARLE A CADA RUBRO EL ESPACIO NECESARIO.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL ALUMNO(A)

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:

ANEXO 3
NOTAS DE EVOLUCION
FECHA DE SESION: NUMERO DE SESION:
NOMBRES DEL PACIENTE.
APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE ACUDIO( SI O

NO)
PROCESO TERAPEUTICO
OBSERVACIÓN
INICIAL DEL
PACIENTE
OBJETIVOS DE
LA SESION
CONTENIDO
DE LA SESION
INCLUYENDO
TÉCNICAS
APLICADAS.
ANÁLISIS
TEÓRICO DE
LA SESION.
AJUSTES DEL PROCESO
MODIFICACIONES
AL PLAN
TERAPÉUTICO DE
LA SESION.
PLAN TERAPÉUTICO
PARA LA PROXIMA
SESION.
BIBLIOGRAFÍA
REVISADA

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
ANEXO 4 : FORMATO PARA REPORTE FINAL DE TERAPIA DE APOYO

CON ADULTOS MAYORES
PASOS A SEGUIR EN LA REDACCIÓN DE UN CASO CLÍNICO.
- Título del caso

- Psicólogo
- Centro
- Resumen
- Identificación del paciente
- Análisis del motivo de la consulta
- Historia del problema
- Análisis y descripción de las conductas problema
- Establecimiento de las metas del tratamiento
- Estudio de los objetivos terapéuticos
- Selección del tratamiento más adecuado
- Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y resultados
obtenidos en esta fase
- Aplicación del tratamiento
- Evaluación de la eficacia del tratamiento
- Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
- Observaciones
Tomado de: Buela-Casal, G., Sierra, J.C. Normas para la redacción de casos clínicos.
Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud. Vol.2, No.3, Año 2002
pp.525 – 532.
Consultar la referencia para mayor precisión respecto del contenido que debe llevar cada rubro.

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA DE REPORTE DE PRÁCTICA:
ANEXO 5:FORMATO GUIA PARA LA EVALUACIÓN DE PAREJAS
DATOS DE IDENTIFICACIÓN (1) DATOS DE IDENTIFICACIÓN (2)

NOMBRE: NOMBRE:
EDAD: EDAD:
ESCOLARIDAD: ESCOLARIDAD:
OCUPACIÓN: OCUPACIÓN:
RELIGIÓN: RELIGIÓN:
ASPECTOS A EVALUAR
1.- HISTORIA DE LA RELACION DE PAREJA: (COMO SE INICIÓ, TIEMPO DE

RELACION, CAMBIOS IMPORTANTES DURANTE LA RELACIÓN)
2.- ACTIVIDADES CONJUNTAS / AMISTADES:
3.- PARIENTES POLÍTICOS:
4.- FINANZAS:
5.- TRABAJO DOMÉSTICO.
6.- COMUNICACIÓN EMOCIONAL
7.- RELACION CON LOS HIJOS
5.- AREA SEXUAL:
6.- FORTALEZAS DE LA RELACION:
7.- INDICADORES DE AJUSTE DE LA RELACIÓN ACTUAL:
8.- ÁREAS DE CONFLICTO DE LA RELACIÓN ACTUAL:
CONCLUSIONES:
 OBJETIVOS DE ACUDIR A LA TERAPIA.
 GRADO DE COMPROMISO DE CADA UNO CON EL OTRO Y CON EL PROCESO

QUE SE INICIA.
 PROBLEMAS INDIVIDUALES QUE INFLUYEN EN LA RELACIÓN DE PAREJA.
 AREAS DE AJUSTE O COMPATIBILIDAD DE LA PAREJA.
 AREAS DE DESACUERDO EN LAS QUE LA PAREJA PUEDE RESOLVER EL

CONFLICTO.
 AREAS DE DESACUERDO QUE SON FRANCAMENTE INCOMPATIBLES.
 AREAS DE DESACUERDO QUE GENERAN CONFLICTOS TAN GRAVES QUE SE

EVITA LA SITUACIÓN O HABLAR DEL TEMA.
Modificado de: Martín (2002) Manual de terapia de pareja. Barcelona España:

Editorial Amorrortu.

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
ANEXO 6: FORMATO PARA LA PRESENTACIÓN DEL PLAN

TERAPÉUTICO PARA TERAPIA BREVE DE PAREJA .
NOMBRE: NOMBRE:
EDAD: EDAD:
1. Diagnóstico de la relación de pareja
2. Pronóstico de la relación
3. Tratamiento:
- ORIENTACIÓN TEÓRICA SELECCIONADA PARA EL PROCESO.

CARTA DESCRIPTIVA
SESIÓ ACTIVIDAD MATERIAL OBJETIVOS TIEMPO

N
1 Primera 2 horas
entrevista/
encuadre/
Evaluación
inicial.
2 Evaluación/ 90 mins.
intervención
3 Planteamiento 90 mins.
de alcance del
tratamiento /
intervención
4 Intervención 90 mins.
9 Cierre y 2 horas
despedida
5. Bibliografía específica con base en los temas centrales personales de la pareja.

GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA DE REPORTE DE PRACTICA:
ANEXO 7: FORMATO PARA REPORTE DE SESIÓN QUE DEBERÁ PRESENTARSE POR

ESCRITO PARA LA SUPERVISIÓN DE CASO EN TERAPIA BREVE DE PAREJAS, PARA
SER INCLUIDA EN EL EXPEDIENTE
NOTAS DE EVOLUCION
NOMBRES DE LOS INTEGRANTES DE LA PAREJA.

NO)

NO)
PROCESO TERAPEUTICO
 Puntualidad
OBJETIVOS DE
LA SESION
 Se refiere a los que fueron programados para esta sesión..
CONTENIDO  Temas centrales programados
 Temas adicionales que surgieron en la sesión
DE LA SESION  Técnicas empleadas para las intervenciones terapéuticas.
INCLUYENDO
TÉCNICAS
APLICADAS.
ANÁLISIS
TEÓRICO DE
LA SESION.  Obstáculos, logros y resultados en la sesión explicados conceptualmente.
AJUSTES DEL PROCESO

MODIFICACIONES
AL PLAN
TERAPÉUTICO DE  Justificación de intervenciones no previstas para esta sesión y/o para la
LA SESION. siguiente.
PLAN TERAPÉUTICO  Con base en la sesión actual y en la visión de conjunto, plantear las
PARA LA PROXIMA metas terapéuticas de la siguiente sesión.
SESION.
BIBLIOGRAFÍA  Conceptos aplicados para los temas específicos que el caso particular
REVISADA requiera investigar.
______________________________ __________________________________
AL CONCLUIR CADA SESIÓN EL ALUMNO LLENARÁ ESTE FORMATO PARA REGISTRAR LOS
DATOS IMPORTANTES DEL PROCESO, PERO EL MISMO FORMATO DEBIDAMENTE CORREGIDO
Y ENRIQUECIDO CON LOS DATOS DE LA REVISIÓN TEÓRICA SERÁ EL REPORTE SEMANAL Y
SERÁ USADO DURANTE LA SUPERVISIÓN PARA PRESENTAR EL CASO. EN LA SIGUIENTE
PÁGINA ENCONTRARÁS UN FORMATO EN LIMPIO PARA FOTOCOPIAR EL NÚMERO QUE
NECESITES PARA DARLE A CADA RUBRO EL ESPACIO NECESARIO.

GRUPO: : TURNO:
SUPERVISOR:
ANEXO 7:REPORTE DE SESION (NOTAS DE EVOLUCION)

NOMBRES DE LOS INTEGRANTES DE LA PAREJA.

NO)

NO)
PROCESO TERAPEUTICO
OBSERVACIÓN
INICIAL DEL
PACIENTE
OBJETIVOS DE
LA SESION
CONTENIDO
DE LA SESION
INCLUYENDO
TÉCNICAS
APLICADAS.
ANÁLISIS
TEÓRICO DE
LA SESION.
AJUSTES DEL PROCESO

MODIFICACIONES
AL PLAN
TERAPÉUTICO DE
LA SESION.
PLAN TERAPÉUTICO
PARA LA PROXIMA
SESION.
BIBLIOGRAFÍA
REVISADA
______________________________ __________________________________

GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR:
FECHA DE ENTREGA DE REPORTE DE PRACTICA:
ANEXO 8: FORMATO PARA EL REPORTE FINAL DE LA TERAPIA BREVE

DE PAREJA

NOMBRE: NOMBRE:
EDAD: EDAD:
PASOS A SEGUIR EN LA REDACCIÓN DE UN CASO CLÍNICO.
- Título del caso

- Psicólogo
- Centro
- Resumen
- Identificación del paciente
- Análisis del motivo de la consulta
- Historia del problema
- Análisis y descripción de las conductas problema
- Establecimiento de las metas del tratamiento
- Estudio de los objetivos terapéuticos
- Selección del tratamiento más adecuado
- Selección y aplicación de las técnicas de evaluación y
resultados obtenidos en esta fase
- Aplicación del tratamiento
- Evaluación de la eficacia del tratamiento
- Seguimiento: especificar si se realizó y en qué periodos
- Observaciones
Tomado de: Buela-Casal, G., Sierra, J.C. Normas para la redacción de casos clínicos.
Revista Internacional de Psicología Clínica y de la Salud. Vol.2, No.3, Año 2002
pp.525 – 532.
Consultar la referencia para mayor precisión respecto del contenido que debe llevar cada rubro
NOMBRE DE LOS ALUMNOS RESPONSABLES(A):

NOMBRE: ROL DESEMPEÑADO
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR:
ANEXO 9: FORMATO PARA LA IDENTIFICACIÓN

DE CADA MIEMBRO QUE CONFORME EL GRUPO.
1. Nombre del participante:

2. Edad:
3. Sexo:
4. Estado Civil:
5. Domicilio:
6. Teléfonos:
7. Escolaridad:
8. Ocupación:
9. Religión:
10. Motivo para asistir al grupo:
11. Expectativas en torno al taller:
12. Expectativas en torno al grupo:
13. Expectativas en torno a los facilitadores:
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR(A):
ANEXO 10: FORMATO PARA PRESENTAR LA EVALUACIÓN GRUPAL INICIAL
1. Número de participantes y edad promedio de los miembros del grupo:

2. Necesidades detectadas:
3. Aspectos de identificación:
4. Aspectos de divergencia:
5. Percepción y actitud ante el motivo de reunión (orientación del taller):
6. Clasificación teórica del grupo:
7. Técnicas a emplear con el grupo teóricamente sustentadas:
8. Temas propuestos (cronograma):
9. Propuestas para dinámicas que fomenten la sensibilización y la integración del
aprendizaje significativo (taller):
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR:
ANEXO 11: FORMATO PARA EL REPORTE SEMANAL DEL AVANCE GRUPAL
1. Lista de asistencia:
2. Actitud del grupo al inicio de la sesión:
3. Interpretación teóricamente sustentada de lo sucedido:
4. Sentimientos y opinión de los facilitadores:
NOMBRE : ROL DESEMPEÑADO:
NOMBRE: ROL DESEMPEÑADO:
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR:
ANEXO12: FORMATO PARA LA PRIMERA ENTREGA DE AVANCES EN LA ELABORACIÓN DEL MANUAL DE

TRABAJO EN GRUPO.
1. Título del manual:

2. Introducción: Explicar de manera general de qué trata y por qué es
importante el tema central del manual, así como los antecedentes del tema.
3. Justificación: Mencionar la utilidad social y personal que ofrece el manual, lo
que hace válido el esfuerzo de ese trabajo.
4. Objetivos: Qué se pretende lograr con el manual, puede ser prevención,
sensibilización, mejoramiento en calidad de vida, etc.
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR:
ANEXO 15: FORMATO PARA LA SEGUNDA ENTREGA DEAVANCES EN LA ELABORACIÓN DEL MANUAL DE
TRABAJO EN GRUPO.

2. Marco teórico: Hacer una reseña teórica, con citas bibliográficas. NO copiando
párrafos sino parafraseando e interpretando a los autores.
3. Propuesta práctica: Presentar un cronograma de actividades planeadas y
estratégicamente ordenadas para conseguir los objetivos del manual.
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR:
ANEXO 16: FORMATO PARA LA TERCERA ENTREGA DE AVANCES EN LA ELABORACIÓN DEL MANUAL DE
TRABAJO EN GRUPO.

2. Dinámicas alternativas / optativas :aquellas que no se hayan utilizado, aunque
puedan resultar útiles para el trabajo afectivo del tema central.
3. Información adicional propia para los facilitadores: Existe información sobre el
tema que los participantes del grupo no necesariamente deben conocer; sin
embargo, en este rubro se hace una revisión teórica más amplia de aquello que los
facilitadores deben saber tanto del tema central( diabetes, hipertensión, sida,
adicciones, cáncer, vph etc.) como del manejo de la dinámica grupal.
4. Conclusiones: Que se logró con el taller y con el manual, qué se descubrió y su
funcionalidad.
GRUPO: TURNO:
SUPERVISOR:
ANEXO 17: FORMATO PARA LA ESTRUCTURA FINAL DEL MANUALQUE SE

ENTREGARÁ.
Portada
Índice
Abstract y Resumen: En máximo 11 renglones se hace un resumen en inglés y

español de todo lo que se menciona en el manual.
Introducción
Justificación
Objetivos
Limitaciones del trabajo: Aquello que no permite una mejor ejecución del manual y/o
que limite el logro de los objetivos del manual.
Ensayo teórico
Propuesta práctica: Se integra la planeación que se hizo para cada sesión (con
correciones)
Sesión 1
Sesión 2
Sesión 3
Sesión 4
Sesión 5
Sesión 6
Sesión 7
Sesión 8
Sesión 9
Dinámicas optativas
Información adicional
Conclusiones
Bibliografía: Mínimo 10 bibliografías utilizadas en el manual, ordenadas

alfabéticamente y escritas con el formato de la APA
Anexos: Se integra todo el material que se haya utilizado en cada sesión.

Formatos de Práct Superv Clínica (2019)

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FORMATOS DE PRÁCTICA SUPERVISADA

NOMBRE DEL ALUMNO(A):

TÍTULO DEL REPORTE DE PRÁCTICA:

NOMBRE DEL PACIENTE.

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE ACUDIO (SI O NO)

DE LA SESION  Temas centrales que se trataron en la sesión

AJUSTES DEL PROCESO

BIBLIOGRAFÍA REVISADA  Referencias bibliográficas utilizadas para la elaboración de este reporte.

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO(A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR:

SUPERVISOR: Dr. Emmanuelle Berber Morán.

NÚMERO Y TÍTULO DEL REPORTE DE SESIÓN:

FECHA DE SESIÓN: FECHA DE ENTREGA:

NOMBRE DEL PACIENTE.

APELLIDO PATERNO MATERNO NOMBRE ACUDIO (SI O NO)

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO(A) NOMBRE Y FIRMA DEL SUPERVISOR:

Dr. Emmanuelle Berber Morán.

“FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA PARA NIÑOS PREESCOLARES”

NOMBRE DEL ALUMNO(A):

TÍTULO DEL REPORTE DE PRÁCTICA:

 Nombre del niño(a):

Motivo de Consulta: problema actual que refieren los padres.

Estructura y dinámica familiar: Cómo está constituida la familia y describir los

¿Cómo se sintió la madre durante el embarazo?

¿Cómo reaccionaron los otros miembros de la familia con el embarazo?

¿Le dan en la boca?

¿Cómo y con qué frecuencia maneja utensilios (tenedor, cuchara, etc.)?

¿Come al mismo tiempo que la familia?

¿Cómo es su apetito actualmente?

Alimentos preferidos o rechazados

Observaciones sobre hábitos alimenticios

DATOS DEL SUEÑO

Ritual para dormir

Anal ____________ Diurno_________ Nocturno__________

DESARROLLO DEL LENGUAJE

¿A qué edad pronunció monosílabos?

¿A qué edad pronunció palabras con sentido definido?

¿Habla consigo mismo?

¿Tiene dificultad para pronunciar algunas letras, cuáles?

¿Entiende lo que se le dice?

¿Le gusta platicar?

¿Se le entiende claramente?

¿Tiene problemas de lenguaje?

¿Cómo se relaciona con sus padres y hermanos?

¿Cómo se relaciona con otras personas?

¿Cómo reacciona cuando el padre o la madre se separan de él temporalmente?

¿De qué forma expresa sus sentimientos?

¿Cómo describen los padres a su hijo?

¿Tiene fobias o temores?

¿De qué manera la enseñan al niño a?

Actividades del hogar

¿Considera que tiene algún problema en cuanto a la educación?

¿Cómo y cuándo mostró interés por el origen de los niños?

¿Cómo respondieron los padres a esta curiosidad?

¿A qué edad se dio cuenta de las diferencias entre niñas y niños?

¿Los padres se han instruido en cursos sobre educación sexual, cuáles?

¿Sobre otros temas?

¿Dónde juega y qué rol asume?

¿Representa personajes en sus juegos, cuáles?

¿Inventa juegos y juguetes?

¿Dependencia de otros? (objetos transicionales)

Otro tipo de alteraciones (motriz, cognoscitiva, afectivo-sociales, en el aprendizaje,

¿Cómo reaccionó el niño?

¿Ha habido cambios de domicilio recientemente?

Anal ________ Diurno_ Nocturno______