NOÇÕES

DE
HANSENOLOGIA

Diltor Vladimir Araujo Opromolla

Editor

BAURU
Centro de Estudos "Dr. Reynaldo Quagliato"
2000
Endereços para contatos:
Instituto Lauro de Souza Lima
Rodovia Comandante João Ribeiro de Barros, km. 225-226
CEP: 17001-970 -
BAURU - SP Fone:
(14) 221-5900
e-mail: pesquisa@ilsl.br
biblioteca@ilsl.br

Ficha catalográfica elaborada na Fonte

OPROMOLLA, Diltor Vladimir Araujo, ed

Noções de hansenologia; por Diltor Vladimir Araujo
Opromolla,
e colaboradores. Bauru: Centro de Estudos Dr.Reynaldo
Quagliato, 2000.
1. Hanseniase. I. Título. II. Centro de Estudos "Dr.
Reynaldo Quagliato"
 APRESENTAÇÃO

A nossa apostila "Noções de Hansenologia" parou de ser impressa há algum tempo e

tornou-se defasada em relação aos avanços na área.

Devido à grande procura deste material e da necessidade da existência de um texto,

realizamos urna nova impressão atualizada.

Esta é mais uma etapa vencida para elaboração de um texto mais completo sobre a
matéria.

Bauru, maio de 2000

Dr. Diltor Vladimir Araujo
 COLABORADORES

Diltor Vladimir Araujo Opromolla, Dr. Diretor

da Divisão de Pesquisa e Ensino, do ILSL
Ida Maria Foschiani Dias Baptista
Bióloga, responsável pelo Setor de
Micobactérias do ILSL

Maria Esther Salles Nogueira

Pesquisadora Científica IV, Chefe da Equipe
Técnica de Imunologia do ILSL

Fátima Regina Vilani Moreno

Pesquisadora Científica III

Eliane Aparecida Silva

Pesquisadora Científica II
Maria Sueli Parreira de Arruda,Profa
Bióloga, professora da UNESP
Elaine Valim Camarinha Marcos
Pesquisadora Científica I

Raul Negrão Fleury, Dr.

Médico Anátomo-Patologista
José Carlos de Almeida Pernambuco, Dr.
Médico Reumatologista do Instituto Lauro de Souza Lima

José Antonio Garbino, Dr.

Diretor da Divisão de Reabilitação

Somei Ura, Dr.

Pesquisador Científico IV
Frank Duerksen, Dr.
Consultor em Reabilitação no ILSL e "Associate Professor
of Surgery — University of Manitoba — Section of
Orthopedics; Chief Orthopedic Hand Surgery — Health
Sciences Center".

Patrick R.N. A. G. Stump, Dr.

Médico Fisiatra, Chefe da Seção de Fisiatria do ILSL
Suzana Madeira
Pesquisadora Científica, Chefe da Equipe
Técnica de Microbiologia
Patrícia Sammarco Rosa
Médica Veterinária
 SUMÁRIO

HISTÓRIA ......................................................................................................... 1
Diltor Vladimir Araujo Opromolla
MICOBACTERIAS .............................................................................................. 7
Ida Maria Foschiani Dias Baptista
Diltor Vladimir Araujo Opromolla
ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS D0 Mycobalerium leprae.......................... 13
Suzana Madeira
HANSENÍASE EXPERIMENTAL....................................................................... 19
Suzana Madeira
Patricia Sammarco Rosa
IMUNOLOGIA ....................................................................................................27
Maria Esther Salles Nogueira
Fátima Regina Vilani Moreno
Eliane Aparecida Silva
Maria Sueli Parreira de Arruda
IMUNOGENÉTICA.............................................................................................43
Elaine Valim Camarinha Marcos

CLASSIFICAÇÃO...............................................................................................47
Diltor Vladmir de Araujo Opromolla

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E REAÇÕES ................................................ 51

Diltor Vladmir de Araujo Opromolla

DIAGNÓSTICO .................................................................................................59
Diltor Vladmir de Araujo Opromolla

PATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES VISCERAIS .............................................63

Raul Negrão Fleury

OSTEOARTROPATIA ........................................................................................73
José Carlos de Almeida Pernambuco

NEUROPATIA HANSENIANA E TRATAMENTO CLÍNICO ............................79

José A.Garbino
TRATAMENTO CLÍNICO DA NEUROPATIA HANSENIANA ....................... 91
José A. Garbino
Patrick R.N.A.G. Stump
TERAPÊUTICA ................................................................................................ 95
Diltor Vladimir de Araujo Opromolla

EPIDEMIOLOGIA............................................................................................101
Somei Ura
Diltor Vladimir de Araujo Opromolla

CONTROLE......................................................................................................109
Somei Ura
Diltor Vladimir de Araujo Opromolla
REABILITAÇÃO ...................................................................... 113
Dr. Frank Duerksen
ANEXOS .................................................................................117
BACTERIOSCOPIA (ANEXO 1) ............................................... 119
PRANCHAS COLORIDAS..........................................................123
 HISTÓRIA
Diltor Vladimir Araujo Opromolla
É muito difícil afirmar a época do aparecimento de
uma doença com base em textos antigos, a não ser que haja
uma descrição razoável da moléstia com citação dos aspectos
que lhe são mais característicos. Se não for assim, e se nos
basearmos apenas em dados fragmentados e em suposições de
tradutores daqueles textos, o assunto se torna confuso e gera
uma série de falsas interpretações cola conseqüências, às
vezes, imprevisíveis.
No caso da hanseníase, muito já se escreveu sobre
sua origem e sua existência em várias regiões na
antiguidade. Observa- se, contudo, que muitos desses
escritos são citações de fontes descrevendo a moléstia sem
os seus aspectos mais característicos que são as
deformidades provocadas e sinais de comprometimento
neurológico ou dermato-neurológico como manchas ou
áreas cutâneas com distúrbios de sensibilidade, e vários
deles são traduções errôneas de termos designando
diferentes moléstias.
Apesar disso, há referências bastante claras com
relação à hanseníase em livros muito antigos. Ao que
parece, essa doença já era conhecida na Índia em 1500
a.C., e no Regveda Samhita (um dos primeiros Vedas que
eram os livros sagrados da Índia), a hanseníase é
denominada Kushta apresentando dois tipos de mani-
festações, urn que era a anestesia local e deformações nas
extremidades e outro caracterizado por ulcerações, queda
de dedos e desabamento da pirâmide nasal. Em 600 a.C.,
em uma recopilação denominada Sushruta Samhita, esses
dois tipos são referidos como vatratka e vat-somhita,
respectivamente.
Fliess sugere a possibilidade da hanseníase ter se
originado na Índia e de lá ter seguido para o leste, gerando
focos no Sudeste asiático, China e Japão. Há, contudo, na
China, referências muito antigas sobre essa doença, como
aquela que é feita em urn dos tratados médicos chineses
mais antigos, o Nei Ching Su Wen, atribuído ao imperador
Huang Ti que viveu entre 2698 e 2598 a.C. Na verdade, esse
tratado é uma recompilação de antigos textos realizada em
600 a.C., e nele é usado o termo "li-feng" para designar
paralisia grave, e descrito um estado mórbido "ta-feng" que
provoca queda de sobrancelhas, nódulos, ulceração,
dormência, mudança de cor da pele e desabamento do nariz.
Outra possível referência na literatura chinesa antiga
(Analects) na época da dinastia Chou (600 a.C. ), é aquela que
um dos discípulos de Confúcio havia contraído a doença. Sua
descrição é, contudo, emito imprecisa e restam dúvidas a
respeito.
A existência dessa doença, em tempos antigos, é
referida em muitas outras regiões, mas os dados são
confusos. Na Babilônia por exemplo, a palavra que foi
traduzida corno lepra significava realmente "coberto de pó"
ou "escamoso". A palavra acadiana " epqu," que foi traduzida
como lepra no Dicionário Assírio de Chicago, também
significa escamoso, da mesma maneira que a palavra
"saharsubbu". Diz-se também que a hanseníase existia em
épocas remotas no Egito, e que, o "Papiro de Ebers"( 18"
Dinastia 13001800 a.C.) ela já era citada. Contudo o que foi
traduzido corno lepra rio referido documento era uma "queixa
de um caráter externo para o qual era prescrito um
ungüento". Muitas outras afirmativas da existência da
hanseníase no Egito, naquele tempo, tem como fonte o
1
Papiro de Ebers e por isso são duvidosas.
A Bíblia é outra fonte de confusão quanto à
existência da hanseníase entre os judeus na época do
êxodo. O termo "tsaraath" (ou saraath ), no hebraico,
significava uma condição anormal da pele dos indivíduos,
das roupas, ou das casas, que necessitava purificação.
Aqueles que apresentassem o "tsaraath" deveriam ser
isolados até que os sinais desta condição
desaparecessem.
Segundo o Livro Sagrado, o "tsaraath" na pele
dos judeus seriam "manchas brancas deprimidas em que
os pêlos também se tornavam brancos". Na tradução
grega do texto hebraico, a palavra "tsaraath" foi traduzida
como lepra e "lepros", em grego, significa "algo que
descama". É interessante observar que essa mesma pala-
vra era usada para designar a casca interna das árvores,
que era usada para a escrita, tanto é que a sua forma
latina vem a ser "liber", que originou a palavra livro como
conhecemos hoje. A palavra lepra também foi usada pelos
gregos para designar doenças escamosas do tipo da
psoriases, e a hanseníase mesmo, eles chamavam de
elefantíase.
É interessante saber como a lepra chegou a ser o
termo para designar a doença que hoje chamamos
hanseníase.
Há autores que admitem a possibilidade da
hanseníase ter chegado à Ásia Menor e Grécia através do
Império Persa pelo seu contato com o foco da Índia.
Heródoto refere a presença da enfermidade na Pérsia em
500 a.C. e, segundo Fliess, ele afirmava que a doença
havia sido introduzida na Grécia a partir das guerras de
conquista empreendidas pelos imperadores persas Dario
e Xerxes em 480 a.C.
A hanseníase, contudo, não era conhecida na
Europa na época de Hipócrates (467 a.C.). Nos trabalhos
do "Pai da Medicina", não há referência a qualquer
condição que se assemelhasse àquela doença.
Admite-se que foram as tropas de Alexandre, o Grande,
quando voltaram à Europa, depois da conquista do mundo então
conhecido, que trouxeram soldados contaminados com a doença
nas campanhas realizadas na Índia (300 a.C. ). Depois as
conquistas romanas se encarregaram de disseminar a doença
para outras regiões européias.
A hanseníase já era hem conhecida por volta do
ano 150 d.C., quando se encontram referências sobre ela,
feitas por Areteo da Capadocia e por Galeno. O primeiro
autor, no seu trabalho "Terapêutica de Afecções
Crônicas", designa a hanseníase como Elephas ou
Elefantíase e diz que "há muitas coisas em comum
quanto a forma, col; tamanho e modo de vida entre a
afecção Elephas e a besta selvagem, o elefante, e nem
essa afecção lembra qualquer outra afecção, nem o
animal qualquer outro animal". Mais adiante, fala da
semelhança do estado da pele na doença com a pele do
elefante (espessamento). Foi ele quem denominou, pela
primeira vez, de "face leonina", a face infiltraria do
paciente com hanseníase vircho-
viana. Tanto Areteo como Galeno, já no começo de nossa era,
conheciam bem a hanseníase virchoviana avançada, mas não
fazem referência a fornias que apresentassem distúrbios de
sensibilidade. Isso é interessante, porque autores chineses
dessa época já citavam o coin- prometimento neurológico
nessa enfermidade. Segundo Skinsnes, urna das mais
autênticas descrições da hanseníase na literatura chinesa é a
que se acha em uma obra intitulada "Remédios Secretos
Completos" escrita por Hua To, nascido em 190 d.C. O autor
descreve uma doença que provoca perda de sensibilidade, na
qual aparecem manchas vermelhas que incham e depois se
ulceram ocorrendo em seguida queda de sobrancelhas,
cegueira, deformidades dos lábios, rouquidão, ulceração nas
plantas dos pés, achatamento do nariz e deslocamento de
articulações. Também na China, Ko Hung escreve que os
primeiros sintomas do "lai ping" são dormência da pele e
sensação de vermes andando. A explicação mais provável para
esses fatos é que os chineses conheciam milito melhor a
hanseníase do que os autores europeus.
Curiosamente, os sinais neurológicos
patognomônicos da hanseníase encontram-se descritos na
Europa somente milito mais tarde: "anestesia da borda
interna da mão e antebraços"( Gilbertus Anglicus —1290
A.D. ); "perda da sensibilidade nas lesões" (Johannes de
Gadesden —1305 A.D.; "perda da sensibilidade e anestesia
da face (Paracelsus — 1493-1541 A.D. ); "ausência de
sensibilidade às vezes extensas, e insensibilidade à picada de
uma agulha" ( 1516-1565 AD, segundo Anderson ).
A hanseníase continuou a sua disseminação pela
Europa depois da queda do Império Romano e o início da
Idade Média. Ela atingiu o seu máximo, naquele continente,
entre os anos 1000 AD e 1300 AI) que coincide com o período
das Cruzadas que com toda certeza concorreram para o
aumento do número de doentes. Foram oito as Cruzadas e a
última foi conduzida por São Luís, rei da França, em 1270,
que culminou com a expulsão dos cristãos do Oriente Médio e
do norte da África, e que deu origem ao retorno para o
continente europeu de muitos soldados, aventureiros,
comerciantes e entre eles doentes de hanseníase.
Acontece, porém, que a hanseníase era designada
como lepra, como também assim eram denominadas todas as
doenças que se supunham ser idênticas ou ter alguma
relação com ela. Outras condições como a miséria tinham a
mesma conotação.
O termo lepra absorveu, então, outras designações
da doença como a elefantíase, assim como incorporou a
designação de outras doenças. Danielsen referia que " a
lepra é um receptáculo, um lugar comum, ao qual se trazia
todas as afecções cutâneas com aparência feia e de origem
desconhecida".
A elefantíase dos gregos, por exemplo, sabemos hoje
que se tratava cie hanseníase e os árabes empregavam a
denominação "dal fil"(doença do elefante) para a doença que
hoje ainda se conhece como elefantíase ( filariose). Os
tradutores latinos dos escritos árabes traduziram o "dal fil", do
original, pelas palavras elefante e elefantíase. Então, duas
entidades nosológicas diferentes ficaram com o mesmo
2
nome: elefantíase dos árabes e elefantíase dos gregos. A
confusão que se iniciou desta maneira, acentuou-se e
persistiu, tanto que muitos autores, mesmo no século XIX,
confundiam uma entidade coin a outra ou consideravam uma
e outra como graus de uma mesma afecção.
Os árabes, por outro lado, conheciam a elefantíase
dos gregos e a denominavam coin os nomes de "judam",
"juzam", "alzuzam", e "dsjuddam". Esses termos foram
traduzidos pelos autores europeus como lepra, que era
empregado pelos médicos gregos, como vimos, para
designar muitas afecções escamosas que não tinham
nenhuma relação nem coin a elefantíase dos gregos nem
corn aquela dos árabes. Foi assim que os termos
elefantíase grega e lepra árabe se tornaram sinônimos.
Devido a erros deste tipo também se tornaram sinônimos
de lepra, a "leuke"(vitiligo), a morféia e a pelagra.
Os médicos antigos não tinham uma idéia exata
das doenças cutâneas. Alguns colocavam na mesma
categoria o líquem, a psora (psoríase) e a lepra, ou a gale
(sarna), o impetigo e a lepra, de maneira que eles viam
cada uma dessas afecções como graus sucessivamente
mais altos de uma mesma entidade mórbida. Chegavam,
inclusive, a considerar a elefantíase como um grau mais
alto de lepra.
Além disso, o diagnóstico da doença era feito de
uma maneira imprópria. A lei de Strasbourg, por exemplo,
exigia que quatro personagens fossem designadas para
examinar e diagnosticar um portador de lepra. No fim do
século XV, exigia-se que entre as quatro pessoas houvesse
um médico, um cirurgião e dois barbeiros. Eles tinham que
realizar os testes da urina e do sangue nos pacientes.
Para o teste corn o sangue, por exemplo, uma
amostra, retirada do indivíduo suspeito de ser portador da
moléstia, era depositada em um pequeno recipiente que
continha sal. Se o sangue se decompusesse, o paciente era
sadio, se não, era considerado leproso. Depois disso, água
fresca era derramada em um vaso e misturada com o
sangue. Se a mistura cios dois líquidos era impossível, era
porque se tratava do sangue de um leproso. Quando se
juntava gotas de sangue ao vinagre, se não houvesse
formação de bolhas tratava- se de sangue de leproso. A
análise do sangue era tão importante que um médico de
Ensissheim, na Alsacia, escreveu que o teste sanguíneo era
absolutamente necessário para o diagnóstico da lepra.
Os conceitos imprecisos a respeito cia doença e a
impropriedade dos métodos diagnósticos fazem com que a
noção que se tem a respeito do número de doentes na
Europa na Idade Média seja falsa. O continente chegou a
ter cerca de 20.000 "leper houses", ou lazaretos, mas isso
não dá idéia do número de hansenianos porque esses abri-
gos, além de quase sempre ter um número pequeno de
pensionistas, nem sempre albergavam doentes de
hanseníase.
Durante os anos 1.100 e mesmo depois houve um
grande surto de simpatia e piedade pelos "leprosos",
encorajado pela Igreja. Ela ensinava que essas pessoas
infelizes eram os pobres de Cristo. No seu zelo, muitas
pessoas interpretavam o "leprosus" de Gerônimo no
sentido literal (Ia palavra e acreditavam que Cristo, na Terra,
tinha morrido como um leproso e, por isso, damas nobres,
em uma espécie de fervor religioso, lavavam os pés dos
leprosos e abraçavam seus corpos doentes. Em muitos
exemplos, esses devotos não corriam um risco maior do que
o de adquirir a sarna. Datam desse período San Martin e
Isabel da Hungria (1207-1231). Ela era casada com o
Landgrave Luis de Turingia e fundou numerosos edifícios
para isolamento desses pacientes que eram administrados
por ordens religiosas, e foi canonizada em 1235 como santa
padroeira dos doentes de lepra.
Como resultado dessa devoção, os lazaretos foram
fundados em todos os lugares, destinados aos doentes de
lepra, entre os quais existiam tanto doentes de
hanseníase, como aqueles portadores de outras doenças
cutâneas e mesmo indivíduos sãos, como mendigos. Que
havia doentes de hanseníase também, não há dúvida, haja
vista as escavações feitas em leprosários em Aachen na
Alemanha, em South Acre na Inglaterra, e em Naestved na
Dinamarca, que mostraram alterações ósseas
patognomônicas de hanseníase, fruto dos estudos de V.
Moller-Christensen, em cerca de 80%> dos esqueletos
encontrados.
Seja qual for o número de doentes que havia na
Europa naqueles tempos, o certo é que esse número
diminuiu a partir do século XVI. Uma das causas poderia ter
sido a melhoria das condições de vida, e outra que não pode
ser descartada é que o "complexo" lepra foi se esvaziando
porque as doenças cutâneas foram sendo melhor estudadas
e foram recebendo os seus nomes definitivos. Na Inglaterra,
onde o primeiro hospital de lepra foi fundado em 625 d.C.,
não havia mais casos em 1798. A única exceção foi a
Noruega, onde após um declínio do número de casos como
no resto da Europa, teve um recrudescimento entre os
séculos XVIII e XIX, tanto que em 1855 lá havia cerca de
3000 casos. Depois disso, com a melhoria das condições
sanitárias, esse número foi decrescendo e, em 1950, havia
somente 11 casos, em 1962, 7 casos, sendo que o último
faleceu em 1970.
Hoje, na Europa, ainda persistem focos de
hanseníase em Portugal, Espanha, o Báltico e os Estados
Balcânicos, na Rússia Européia, Turquia Européia e nos
Alpes Marítimos.
Nas Américas, a hanseníase deve ter chegado com
os colonizadores entre os séculos XVI e XVII. Nos Estados
Unidos, foram os franceses, que deram origem ao estado
de Louisiana, os que provavelmente trouxeram a
hanseníase; na América do Sul, a doença teria sido trazida
pelos colonos espanhóis e portugueses. Hoje, todos os
países sul-americanos têm hanseníase com exceção do
Chile, e o Brasil é o que apresenta a prevalência mais alta,
sendo o segundo país cio mundo no número de casos.
O papel desempenhado pelos escravos na
introdução da hanseníase nas Américas, e em particular
no Brasil, é discutível. Apesar de se admitir a dificuldade
de negociação de escravos acometidos pela hanseníase ou
qualquer outra doença, é válido supor que muitos deles
procedentes de regiões da África, sabidamente grandes
3
focos da hanseníase, poderiam ter entrado em nosso país
com a hanseníase ainda no seu período de incubação ou
na sua forma indeterminada de difícil diagnóstico para os
médicos militares de então, incumbidos do exame dos
navios negreiros.
No Brasil, os primeiros documentos que atestam a
existência da hanseníase em nosso território datam do fim
do século XVII, tanto que, em 1696, o Governador Artur de
Sá e Menezes procurava dar assistência no Rio de Janeiro,
aos "míseros leprosos", já então em número apreciável.
Em São Paulo, os documentos mais antigos
referentes à hanseníase no Estado, são dois: um é uma
carta enviada ao Conde de Oyeiras em 1765, pelo então
capitão general D. Luiz Antonio Botelho Mourão Morgado
de Matheus, na qual o Governador se refere ao perigo que
corria a capitania em face da morféia; e outro, constante e
uma das atas da cidade de São Paulo ( 1768 ), sobre o
"despejo" de uma cigana morfética solicitado por membros
da vereança.
O primeiro censo em São Paulo sobre o número de
doentes foi em 1820, pelo Visconde de Oeynhausen, cujos
dados não são conhecidos integralmente. O segundo foi
feito em 1851 e acusava 849 doentes, ou seja, 0,15% em
relação à população do estado nessa ocasião. Outros
censos foram realizados depois, notando-se sempre um
aumento do número de pacientes que acompanhavam a
marcha do progresso do estado.
Zonas povoadas que tinham aumentado quase o
dobro do (lure foram no século precedente e o movimento
povoador que se originava da revolução que se operava na
agricultura ao substituir-se a cana de açúcar pelo café,
exigindo novas terras e novos braços para a lavoura mais
extensa e remuneradora, foram os fatores do desenvol-
vimento que determinaram, na época, maiores
concentrações de habitantes e, por conseguinte, de
doentes, em várias áreas do estado.
Maurano, em 1939, analisando a variação da
freqüência da hanseníase desde os tempos coloniais até
sua época, refere que a moléstia foi muito intensa no
período colonial da metade do século XVIII ao primeiro
quartel do século XIX. A seguir, até meados desse mesmo
século, ela diminuiu e intensidade tornando a se expandir
com mais intensidade dessa data em diante em virtude do
desenvolvimento do Estado e da afluência migratória de
indivíduos destituídos de imunidade. Acreditava, porém,
que em face das medidas profiláticas adotadas pelo Dr.
Francisco Sales Gomes Júnior, então à testa cio extinto
Departamento de Profilaxia da Lepra, "a lepra havia termi-
nado a sua obra nefasta".
Isso, porém, não aconteceu, e São Paulo, em seu
progresso constante e como polo de desenvolvimento,
continuou a atrair indivíduos de todo o país e
naturalmente entre eles doentes de hanseníase. O nosso
Estado, na década de 80, com uma população de 10
milhões de habitantes, chegou a ter 40.000 registrados.
São Paulo havia adotado o modelo isolacionista, isto
é, a internação compulsória de todos os pacientes de
hanseníase no iní-
cio da década de 30. Esse modelo estava sendo utilizado
também em outros países endêmicos.
Essa política pretendia eliminar a hanseníase para
a qual ainda não havia tratamento, afastando os doentes
da comunidade, internando-os em um dos 5 Asilos-
Colônias que foram construídos no Estado. Ela se
alicerçava em um tripé profilático baseado nessas Colônias,
onde os doentes supostamente deveriam ter todo o confor-
to; nos Dispensários utilizados para examinar os seus
comunicantes, isto é, pessoas que conviveram com eles; e
os Preventórios onde eram internados os filhos de
pacientes que nasciam nos "leprosários", como eram
chamados os Asilos-Colônia. Previa-se, com essas medidas,
que a doença declinaria dentro dos próximos 10 anos e que
se extinguiria no início dos anos 50.0 que se viu, porém, foi
a falência desse modelo, apesar das verbas que foram
aplicadas nos serviços de profilaxia da lepra em São Paulo
eqüivalerem, por si só, a todos os orçamentos completos de
algumas unidades da Federação.
Apesar dos dados mostrarem um crescimento da
doença, pois na maioria das vezes quando um doente
contagiante era diagnosticado ele já havia contaminado
todos os susceptíveis que viviam ao seu lado, e os doentes
não registrados oficialmente se escondiam com o auxílio de
parentes e amigos, para não ser internados, São Paulo
persistiu teimosamente em adotar a política isolacionista
até 1967.
Outros estados (lo Pais já vinham adotando uma
postura diversa a da internação compulsória desde o início
da década de 50. Em 1952, a Organização Mundial de
Saúde havia enviado ao Brasil urna Comissão que
recomendou, em benefício da doença, que se colocasse fim
ao isolamento compulsório como outros países já haviam
feito. Nesse ano, foi realizada a IIIª Reunião dos Leprólogos
Brasileiros na cidade de Três Corações, em Minas Gerais,
onde se reconheceu a importância da sulfona como
amimam profilática tendo como conseqüência o fato do
doente tratado com esse medicamento deixar de ser
transmissor da doença, podendo, portanto, conviver
normalmente em sociedade. Em 1956, por ocasião da IV
Reunião dos Ieprólogos Brasileiros, foi recomendado o fim
do isolamento compulsório, e que o isolamento do doente
se restringisse a casos de caráter médico-social ou se
houvesse conveniência profilática. Nesse mesmo ano,
houve em Belo Horizonte um Seminário de Leprologia
promovido pela Organização Pan-Americana da Saúde e
pelo Ministério da Saúde cujos conclusões foram que o
isolacionismo se apresentava como "inútil para a profilaxia,
injusto para o doente, desintegrador de lares,
estigmatizante, auxiliar de preconceitos, mantenedor de
superstições" e, tudo isso, "as custas de elevadas despesas
que poderiam ser aplicadas em técnicas mais racionais e
eficazes". No ano seguinte, na Va. Reunião dos Leprólogos
Brasileiros, na cidade de Cambuquira em Minas Gerais,
Orestes Diniz provou que o ônus financeiro do modelo
isolacionista o tornava inexeqüível para o país e que, do
ponto de vista epidemiológico, havia se demonstrado
ineficiente , visto: a) a impossibilidade real de internamento
de todos os doentes contagiosos: e b) a impossibilidade de
controle de todos os comunicantes.
4
Em 1955, o Serviço Nacional de Lepra implantou
no Rio de Janeiro um projeto piloto visando observar os
resultados do tratamento domiciliar de todos os doentes, a
vigilância dos comunicantes, e não mais o isolamento
compulsório. Com os resultados obtidos desse projeto, as
recomendações do Congresso de Madri em 1953, e o apoio
do Governo que estava se instalando, teve início a chamada
"Moderna Campanha Nacional contra a Lepra" com a
finalidade de estender para todo o país um programa
baseado no projeto do Rio de Janeiro.
A lei federal número 610 que instituiu o
isolamento, contudo, continuava vigente e o Serviço
Nacional de Lepra procurou meios para tentar revogá-la.
Em 1962, o então Primeiro Ministro Tancredo Neves
instituiu o Decreto Federal no 968 de 7/5/62 , que apesar
de não revogar a lei 610, liberava o doente e acabava com o
isolamento.
No VII° Congresso Internacional de Leprologia
realizado no Rio de Janeiro em 1963, foram apresentados
muitos trabalhos atestando os resultados ineficazes da
política isolacionista e os bons resultados do tratamento
ambulatorial dos pacientes. Apesar disso, São Paulo
persistiu ainda na internação compulsória, mas, em 1967,
o Governador de São Paulo, Abreu Sodré, nomeou o
Professor W 'alter Leser para a Secretaria da Saúde e ele,
por sua vez, nomeou o Professor Abrão Rotberg para
diretor do Departamento de Profilaxia da Lepra (DPL).
0 Professor Rotberg modificou radicalmente a
política sanitária com relação a hanseníase em São Paulo.
Inicialmente, nomeou uma Comissão sob sua presidência e
composta por hansenólogos de renome, os doutores Lauro
de Souza Lima e Nelson de Souza Campos, e o Professor
José Martins de Barros da Faculdade de Saúde Pública da
Universidade de São Paulo, e tomou as medidas adequadas
para que o corno técnico do DPI, se inteirasse dos novos
rumos da luta contra a hanseníase Iro Estado e o fim do
isolamento compulsório. Em seguida, Rotberg promoveu
uma campanha educativa junto à população procurando
prepará-la para essa nova maneira de ver a doença,
transformou o DPL no "Departamento de Dermatologia
Sanitária" e conseguiu modificar oficialmente, no Brasil, a
designação da doença substituindo o termo "lepra" por
"hanseníase", com o intuito de auxiliar rio processo de sua
desestigmatização.
Hoje, com o auxílio de medidas terapêuticas
eficazes, São Paulo e os outros estados da Federação estão
realizando um trabalho coordenado e intenso para
controlar a hanseníase em seu território, fazendo com que
o Brasil irmanado a outras nações e sob a égide da
Organização Mundial da Saúde consiga atingir a meta de
eliminar a doença como um problema de saúde pública (1
doente por 10.000 habitantes ) logo no início do século XXI.
BIBLIOGRAFIA

COCHRANE, R.G., DAVEY, T.F, McROBERT, G. The history

of leprosy and its spread throughout the world. In:
__________ . Leprosy in theory and practice. 2.ed.
London:John Wright & Sons, 1964.

CONGRESSO INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, 8, Rio de

Janeiro, 1963. Anais. Rio e Janeiro: International
Leprosy Association, 1963. v.1.

DANIELSSEN, D.C., BOECK, W. Traité de la spédalskhed ou

éléphantiasi.s des grecs. Paris, Baillière, 1848.

ELI., S.R. Leprosy in history. In: HASTINGS, R.C. Leprosy.

2.ed. London: Churchill, 1994. p.3-10.

FLIESS, E. La lepra en la historia II: El desarrollo de la

endemia en America. Revista del Hospital Nacional
Baldomero Summer, v.2, n.1, p.8-20, marzo, 1999.

KÁTÓ, L. Cros crécelles et cloches. Montréal Institut de

Microbiologie et Hygiéne de l'Instituté de Montréal,
s.d.p.

MAURANO, E História da lepra em S Paulo. São Paulo:

Revista dos Tribunais, 1939. v.1 e 2.

TRAUTMAN, J.R. The history of leprosy. In: HASTINGS,

R.C. Leprosy. 2.ed. London: Churchill, 1994. p.11-
25.

5
 MICOBACTÉRIAS
DiItor Vladimir Araujo
Opromolla Ida Maria
Foschiani Dias Baptista
Introdução
As micobactérias pertencem a ordem
Actinomycetales e a família Mycobacteriaceae, que possui
um único gênero, denominado Mycobacterium (fungus
bacterium), nome proposto por Lehmann e Neumann em
1896, em referência à película formada pelo
Mycobacterium tuberculosis na superfície de meios
líquidos que era similar a produzida por alguns fungos.
Apresentam-se como bacilos retos ou levemente
curvados, com 1 - 4mm de comprimento por 0,3 - 0,6mm
de largura. Algumas vezes, podem apresentar-se na
forma cocobacilar ou filamentosa , variando de espécie
para espécie. Por exemplo, as células do Mycobacterium
xenopi são muitas vezes filamentosas e as do
Mycobacterium avium são quase que freqüentemente
cocóides. São, de maneira geral, bacilos imóveis, não
esporulados, aeróbios ou microaerófilos, sendo, sua
principal característica, a capacidade de resistir à
descoloração quando tratadas com álcool-ácido.
Demonstrada pelo método de Ziehl-Neelsen, a
álcool-ácido resistência é baseada no fato de que as
micobactérias, quando tratadas pela fucsina fenicada,
resistem à descoloração subseqüente por uma solução de
álcool-ácido, permanecendo coradas em vermelho.
A álcool-ácido resistência é unia propriedade do
organismo intacto, como também de sua estrutura
química, particularmente de seu conteúdo em ácido
micólico. Algumas micobactérias, tais como o bacilo da
tuberculose, contêm mais ácido micólico do que as
espécies saprofíticas e isso pode justificar o fato de eles
serem mais fortemente ácido resistentes.
A integridade física da parede celular é também
essencial à ácido resistência, pois esta propriedade se
perde quando ocorre a desintegração bacteriana, apesar
de não haver destruição do ácido micólico, sugerindo que
a resistência à descoloração depende de uma membrana
semi-permeável da parede da célula bacteriana. Esta
membrana permitiria a difusão da fucsina nas células,
mas não permitiria a saída da fucsina ácida.
A estrutura química das micobactérias tem sido
intensamente estudada e comparada. O conteúdo de
lípideos totais é maior nos bacilos da tuberculose
humana e mais baixo nos bacilos álcool- ácido
resistentes saprófitas, ao passo que o reverso é o caso
para o componente polissacarídeo. Os ácidos gordurosos
saturados do bacilo da tuberculose humana contêm
ácido fitióico, enquanto aqueles das outras micobactérias
contêm ácido tubérculo-esteárico. A hidrólise de ceras do
bacilo do tipo humano produz ácido micólico, enquanto o
resultado da hidrólise de ceras de outras micobactérias
são hidróxido- ácidos análogos, também ácido resistentes
e pertencentes às séries do ácido micólico.
Foram registradas diferenças entre as
proteínas complexas dos bacilos álcool-ácido
resistentes saprófitas e as dos bacilos da tuberculose
dos mamíferos e aviário. No mínimo, três componentes
7
antigênicos foram encontrados nas proteínas isoladas do
bacilo tipo humano e a fração protéica, aparentemente
responsável pela reação tuberculínica, foi estiolada em um
peso molecular de 10.500. É provável que o componente
protéico da micobactérias esteja situado profundamente
nas células e os componentes polissacarídico e fosfatídico
mais superficialmente.
Esforços foram feitos para relacionar as várias
frações químicas das micobactérias com os tipos
específicos de reações teciduais em animais. Os
componentes polissacarídicos e lipidícos promovem a
infiltração de neutrófilos polimorfonucleares e a fração
lipídica produziria a reação histiocítica. Os fosfatídeos
levam à formação dos tubérculos e de células gigantes, às
vezes com caseificação, enquanto a fração cérea dos
bacilos álcool-ácido resistentes saprófitas está parti-
cularmente associada a uma resposta fibroblástica,
parecendo que as proteínas podem dar lugar a qualquer
das reações acima.
A patogenicidade do bacilo da tuberculose tem
sido relacionada a compostos químicos localizados em sua
parede celular , um deles seria o dimicolato de trealose,
um componente lipídico tóxico, conhecido como "fator
corda", mas não existem evidências definitivas, pois tem
sido encontrado em outras espécies micobacterianas
patogênicas e não patogênicas. Outro composto químico
seriam os sulfolipídeos que em culturas de macrófagos
foram encontrados inibindo a função microbicida normal
pela inibição da fusão do fagossoma-lisossoma. E,
finalmente, os micosídeos que seriam responsáveis pela
formação da "zona elétron transparente" ( ETZ ) ou cápsula
que protegeria a bactéria contra propriedades microbicidas
dos macrófagos dos hospedeiros.
Os micosídeos são compostos por duas classes principais:
1 - Peptidoglicolípidios (micosídeo C): contêm ácido
micoserósico, açucar e aminoácidos e estão amplamente
distribuídos por todo o gênero Mycobacterium.
2 - Glicolípidio fenólico: foram isolados de Mycobacterium
kansasii, Mycobacterium bovis e Mycobacterium marinum e
são chamados micosídeos A, B e G respectivamente.
Grande quantidade de glicolípidio fenólico foi isolado do
Mycobacterium leprae e parece que o glicolípidio fenólico 1
(PGL-1) seja específico para este organismo.
Panorama Histórico
O bacilo da hanseníase, descrito por Hansen em
1874, foi a primeira bactéria relacionada a uma doença
humana. Em 1882, Koch isolou o bacilo da tuberculose
dos mamíferos e, nos anos seguintes, os tipos humano e
bovinos foram diferenciados. Nos anos de 1889 e 1890,
foram descritos tumores viscerais em cobras do gênero
"Boa", nas quais foram detectados bacilos álcool-ácido
resistentes.
Em 1897, Batallion, Dubard e Terre isolaram, pela
primeira vez, bacilos ácido resistentes de animais de
sangue frio doentes. Eles relataram a observação de um
tumor do tamanho de um ovo de pomba, situado no
abdomem de uma carpa e que não era caracteristicamen-
te tuberculoso visto a olho nó ou no microscópio. Mas, de
qualquer forma, relacionava-se em um ou dois aspectos,
com a tuberculose, pois continha células gigantes coradas
apropriadamente e estas células continham numerosas
bactérias ácido resistentes que pareciam exatamente com o
bacilo da tuberculose. Os autores cultivaram estes bacilos
e verificaram que suas características biológicas eram dife-
rentes do verdadeiro bacilo da tuberculose, pois os bacilos
da carpa cresciam muito mais rápido do que os bacilos da
tuberculose nos meios padrão e se desenvolviam em
temperaturas que eram desfavoráveis ao bacilo da
tuberculose. Em temperatura ambiente, desenvolviam-se
muito melhor, mas, com cuidado, as bactérias poderiam
ser "treinadas" a desenvolver-se lentamente na
temperatura do corpo. Quando isto aconteceu, elas
adquiriram algumas propriedades que eram muito
peculiares ao bacilo da tuberculose.
Logo depois que o bacilo da tuberculose foi
descoberto e os métodos de examinar material infectado
tomaram se comuns, muitos pesquisadores, naturalmente,
empenharam-se no trabalho de descobrir onde se encontrava
o bacilo da tuberculose, isto é, onde era seu habitat.
Uma série de materiais foram examinados, como
por exemplo, a manteiga, leite e até mesmo esterco de
gado, e neles foram descobertos bacilos ácido resistentes.
Por volta de 1884, Sigmund Lutsgarten, que
estava em Viena e que mais tarde foi para Nova Iorque
para tomar o seu lugar como eminente sifilógrafo e
dermatologista, espantou o mundo anunciando que tinha
descoberto o bacilo da sífilis e que este era do tipo ácido
resistente, semelhante ao bacilo da tuberculose, e ocorria
nas lesões da sífilis e em mais nenhuma outra condição.
No ano seguinte, Alvarez e Tavel provaram que o bacilo de
Lutsgarten ocorria em muitas pessoas saudáveis e que não
tinha nada a ver com a sífilis, tratava-se de uma forma
acido resistente, não patogênica, que ficou conhecida com
o nome de bacilo do esmégma.
Em 1898, o médico Alfred Moeller relatou ter
isolado bacilos ácido resistentes de várias plantas, em
particular no capim "rabo de rato" ( timoly grass ), que não
se desenvolviam inteiramente como o bacilo da
tuberculose, pois cresciam muito mais rápido e desenvol-
viam-se muito bem em temperatura mais baixa do que
àquela do corpo. Quando inoculados em cobaias em
quantidades pequenas, não originavam lesões progressivas,
contudo, quando injetados em grandes quantidades no
abdomem desses animais, eles morriam entre 6 a 8
semanas. Quando estes microrganismos foram cultivados
por várias gerações não se tornavam mais patogênicos para
os animais de laboratório. Na opinião de Moeller, o Tymothi
bacillus tinha que ser considerado uma forma ácido
resistente relacionada ao bacilo da tuberculose, mas com
menor patogenicidade, e em condições naturais inócuo
para o homem e animais superiores.
Em 1902 e 1903, Fridman relatou ter achado
tuberculose espontânea nos pulmões de duas trutas do mar
que morreram num aquário em Berlim e achou estes bacilos
distintos do bacilo da carpa de Dubard. Eram bacilos ácido
resistentes que em tamanho, forma e disposição não podiam
ser distinguidos do bacilo da tuberculose. Ele
8
cultivou-os e verificou que se relacionavam muito com o
bacilo da tuberculose, mas devido ao fato de ter se
desenvolvido em trutas tinham sofrido alterações
importantes.
Em 1904, Rupprecht descreveu uma outra forma
de bacilo ácido resistente isolado de um animal de
sangue frio. Num sapo encontrou tubérculos e neles
bacilos ácido resistentes, mas de uma ácido resistência
menos acentuada do que a do bacilo descrito por Dubard
e Fridman, por isso considerou-os como variedade
diferentes.
Em 1926, Aronson descreveu e nominou
oMycobacterium marinum como o causador de uma doença
em peixes de água salgada num aquário da Filadelfia. Ele
descreveu que as colônias assumiam a cor amarelo limão
e, mais tarde, tornavam-se intensamente laranja.
Costa Cruz, em 1938, descreveu e nominou o
Mycobacterium forluitum e Freeman relatou o caso de 2
mulheres com abscessos superficiais. Foram realizados
cultivos nos quais observou-se bacilos ácido resistentes
de crescimento rápido.
Em 1943, ()Mycobacterium avium foi reconhecido
como patógeno humano. No ano de 1948, foi publicado
uma série de 4 casos descritos de uma nova doença
micobacteriana no homem e o bacilo causador
denominado Mycobacterium ulcerans. Em 1951, caso de
doença disseminada atribuída a um bacilo ácido
resistente denominado Mycobacterium intracelullare.
Tarshis e Frish, em 1952, denominaram
oMycobacterium abscessus e, em 1953 e 1954, Buhler e
Pollak publicaram uma avaliação de 2 casos de doenças
por " bacilos amarelos" e o denominaram corra)
Mycobacterium transasii. Ainda em 1954, Linell e Norden
descreveram o Mycobacterium balnei.
Atualmente, o gênero Mycobacterium conta com
mais de 60 espécies reconhecidas, dentre as quais, pelo
menos 22, estão descritas como agente etiológico de
doenças no homem e nos animais.
Classificação das Micobactérias
Em 1980, conheciam-se 41 espécies
pertencentes ao gênero Mycobacterium; em 1985, esse
número se elevou a 54 e, atualmente, o gênero conta com
mais de 60 espécies reconhecidas.
Com base em diferenças laboratoriais, Timple e
Runyon formularam uma classificação para as
micobactérias, de acordo com a velocidade de
crescimento e a capacidade em produzir pigmentos em
meio de cultura.
As micobactérias foram divididas em quatro
grupos: Grupo I: estão incluídas as micobactérias de
crescimento lento. Produzem colônias com pigmentação
de cor amarelada, quando expostas à luz. São, por isso,
denominadas "fotocromógenas", incluindo- se nesse
grupo M. kansasii, M. simiae e M. marinum.
Grupo II: micobactérias de crescimento lento, que também
produzem colônias com pigmentação de cor amarelada,
porém, independente de exposição à luz. São denominadas
"escotocromógenas", sendo representantes desse grupo M.
scrofulaceum, M. gordonae, M.flavescens lavescens e M.
xenopi.
Grupo III: micobactérias de crescimento lento, que podem
produzir pequena ou nenhuma pigmentação, mesmo
quando expostas à luz intensa. São denominadas
acromógenas, sendo representantes desse grupo o
complexo M. avium-intracellulare, M. terrae, M. triviale e M.
gastri.
Grupo IV: micobactérias de crescimento rápido (três a sete
dias) que podem apresentar ou não pigmentação, sendo
representante desse grupo o complexo M. fortuitum-
chelonae.
É importante salientar que a classificação de
Runyon tem muita utilidade quanto ao aspecto
microbiológico, não tendo o mesmo valor quando se leva
em consideração aspectos clínicos epidemiológicos, uma
vez que se associam, em um mesmo grupo, espécies
reconhecidamente patogênicas ao homem e outras não
patogênicas.
Atualmente, tem se proposto um esquema de
classificação alternativo, baseado no potencial patogênico
da espécie.
De acordo com o grau de patogenicidade, as
micobactérias são divididas em três grupos:
1 - Estritamente patogênicas ou patógenos estritos: M.
tuberculosis, M. leprae e M.africanum
2 Potencialmente patogênicas: M.
- avium, M. intracellulare,
M. scrofulaceum, M. kansasii, M. ulcerans, M. xenopi, M.
haemophilum, M. genavense, M. simiae, M. malmoense, M.
asiaticum, M. shimoidei, M. celatum, M. f fortuitum, M. chelonae,
peregrinum, abscessum, M. szulgai, M. marinum.
3 - Raramente patogênicas: M . thermoresistibile, M.
gordonae, M. triviale, M. gastri, M. terrae, M. flavenscens e
outras.
Diagnóstico laboratorial
4.1 - Exame Microscópico
A baciloscopia é considerada o procedimento mais
rápido e fácil permitindo ao laboratório detectar a presença
de bacilos álcool- ácido resistentes (BAAR). É menos
sensível que a cultura, pois para que haja visualização de
BAAR nos esfregaços realizados a partir de espécimes de
origem pulmonar é necessário que se tenha de 5.000 a
10.000 bacilos/ml da amostra.
É também utilizada quando se deseja confirmar a
presença de BAAR no crescimento de culturas em meio sólido.
9
4.2 – Cultura
O diagnóstico laboratorial da tuberculose
pulmonar e outras micobacterioses depende da detecção e
isolamento de BAAR a partir de espécimes clínicos de
origem pulmonar e extrapulmonar, podendo ser
contaminados (escarro, lavado gástrico, urina) ou estéreis
(liquor, sangue, líquido pleural, medula óssea).
0 meio mais utilizado para o isolamento de
micobactérias é o Lowenstein-Jensen, que é um meio
solidificado à base de ovo que contém glicerol e asparagina
como fontes de carbono e nitrogênio. Outros meios
solidificados à base de ágar, como o 7H10 e 7H11 de
Middlebrook, também podem ser utilizados.
Atualmente, encontram-se disponíveis
comercialmente, novos métodos cie cultura, pois a ênfase
no laboratório clínico tem sido o desenvolvimento de
sistemas mais rápidos e sensíveis para o isolamento de
micobactérias, que no futuro, irão substituir os processos
longos e tediosos da cultura em meios sólidos.
A seguir, selecionamos alguns exemplos desses novos
sistemas:
1 - Método radiométrico (Bactec): trata-se de um
aparelho semi- automatizado que detecta CO2 radioativo
liberado pela utilização de ácido palmítico, presente no
meio de cultura (12 A e 12 B) pela micobacteria.
2 - Mycobacteria growth indicator tube (MGIT): sistema
manual que detecta o crescimento das micobactérias em
dias. Materiais clínicos concentrados são inoculados em
um tubo que contém caldo Middlebrook 7H9 com um
sensor fluorescente sensível ao oxigênio (ruthenium) para o
crescimento micobacteriano.
3 - Sept-check AFB: sistema bifásico, contendo meio
sólido (Lowenstein-Jensen) e um meio líquido (Middlebrook
7H9). Este sistema combina as vantagens oferecidas pelo
meio sólido, que é a capacidade de observar colônias com
relação a sua morfologia e a produção de pigmento, com o
aumento de isolamento esperado com o meio em caldo.
4.3 - Identificação das Micobactérias
As micobactérias são identificadas por suas
características morfológicas, velocidade de crescimento em
meios de cultura apropriados, capacidade de crescimento
em meios de cultura contendo inibidores, morfologia
colonial, pigmentação e reações bioquímicas e enzimáticas.
A seguir, serão descritos testes para identificação das
micobactérias
4.3.1 - Complexo Mycobacterium tuberculosis
 Produção de niacina
 Redução de nitrato
 Susceptibilidade ao ácido p-nitrobenzóico (PNB)
 Resistência à hidrazida do ácido 2-tiofenocarboxílico
(TCH)
4.3.2 - Micobactérias outras que não o M. tuberculosis (MOTT)
características culturais: tempo de crescimento, relações
térmicas e pigmentação.
 inibição do crescimento frente às drogas: cicloserina,
etambutol, rifampicina, p-ami nosalicilato de sódio,
hidroxalamina, ciprofloxacina, cloreto de sódio, salicilato
de sódio e outras.
 características bioquímicas e enzimáticas: redução do
nitrato, hidrólise do Tween 80, atividade ureásica,
atividade catalásica, captação de ferro, arilsulfatase 3 e 15
dias, b-galactosidase e outras.
4.3.3-Técnicas de biologia molecular em micobacteriologia
O desenvolvimento de técnicas de biologia molecular e
biotecnologia tem alterado profundamente a medicina
moderna. Nos últimos anos, a análise de nucleotídeos
específicos tem se mostrado de grande valia no diagnóstico
de doenças genéticas, infecciosas, neoplásicas e causadas
por bactérias.
As culturas de micobactérias podem ser identificadas
com sondas de DNA específicas para cada espécie. As sondas
são baseadas no princípio de complementaridade das fitas
de DNA, que se ligam para formar urna dupla fita. A
amplificação de ácido nucléico in vitro, pela reação em cadeia
da polimerase (PCR), também, tornou-se uma das mais po-
tentes e versáteis técnicas utilizadas em pesquisa na
atualidade. A técnica
de PCR é um método baseado na amplificação enzimática de
um fragmento de DNA pela extensão de dois
oligonucleotídeos (primers), que hibridizam com fita
complementares de uma seqüência molde (alvo). É um
método bastante rápido em vista dos outros, pois utiliza no
máximo 10 horas para identificação.
Micobactérias que não crescem em meios artificiais
Mycobacterium leprae
Agente causador da hanseníase e ainda não cultivado in
vitro, tornando-se um grande desafio aos microbiologistas.
Nos tecidos humanos, apresentam-se Como bacilos retos ou
levemente encurvados de 2 a 8 mm de comprimento. Podem
apresentar-se isolados, mas, quando muito numerosos, têm
a tendência a disporem-se em feixes paralelos ou a
formarem grandes aglomerações, denominadas globias.
Mycobacterium lepraemurium
Descrita por Stefanskv em 1903, esta micobactéria provoca a
lepra merina. É uma infecção que ocorre em roedores e foi
descrita em alguns países da Europa, nos Estados Unidos e
no Japão. É muito contagiosa e o rato transmite a doença
pela mordedura e pode assumir uma forma ganglionar ou
uma forma chamada músculo- cutânea, sendo muito
estudada com o intuito de se extrapolar os resultados
conseguidos para a hanseníase humana. Apesar de estar in-
cluída neste grupo, hoje em dia, têm sido descritos meios de
cultivo para esta micobactéria.
10
Micobactéria que causa uma " pseudo " tuberculose
cutânea em gado
Apresenta muita semelhança com a tuberculose,
ocorrendo nos Estados Unidos e na Europa Ocidental,
inclusive na Inglaterra.As lesões constituem-se de um
nódulo único ou, às vezes, vinte ou mais nódulos no
mesmo animal, envolvendo o derma, mas na maioria das
vezes eles ocorrem subcutaneamente. Freqüentemente a5
lesões localizam-se nas faces laterais das coxas; no
abdomem e nas faces laterais das articulações tarsais; e,
menos freqüentemente, localizam-se no pescoço e ombros.
O agente causador; provavelmente, entra pela
pele, depois de um traumatismo e, se as condições forem
favoráveis, desenvolve- se lentamente uma reação
granulomatosa progressiva. A lesão pode, com freqüência,
amolecer e ulcerar; podendo progredir para cura.O caráter
tuberculóide das lesões, a presença de bacilos álcool-ácido
resistentes e o fato de que os animais afetados com fre-
qüência reagem à tuberculina, sugerem uma infecção
semelhante às infecções produzidas pelo bacilo da
tuberculose. Apesar das micobactérias serem observadas
freqüentemente nas lesões, o seu cultivo não foi
conseguido.
Micobactéria causadora da "lepra bubalorum"
É uma doença granulomatosa da pele do búfalo d'água.
Foram observados casos na Indonésia, e descritos pela
primeira vez em 1926 por Kok e Roseli. O aspecto mais
notável da doença é a ocorrência de numerosos nódulos
duros na pele, de tamanhos variáveis, com tendência a
ulcerarem. Os lugares de predileção são as pernas, a face
lateral e ventral do tórax e abdômen, o nariz e mucosa
nasal. O curso da doença é crônico e as lesões podem
regredir.
As características bacteriológicas são o aparecimento de
grande número de bacilos ácido resistentes nas lesões da
pele que se dispõem em grupos formando glóbulos.
Micobactéria causadora de infecção no pombo torca
(wood pigeon) .
Foi descrita na Dinamarca, em 1946, uma infecção
micobacteriana no pombo torca Columba palumbos.
Doença que tem predileção pelo fígado e baço dessa ave e a
reação tissular vista nesses órgãos assemelha-se àquela
observada na tuberculose das aves. É um processo
destrutivo e o aspecto mais notável é o grande número de
bacilos ácido resistentes dentro das células epitelióides e
células gigantes. Apesar de todas as tentativas, não se
conseguiu o seu cultivo.
Considerações finais
Até recentemente, o interesse na micobacteriologia
era estável. Com o aumento nas taxas de tuberculose e
outras micobacterioses, este interesse foi revitalizado. A
meta é que dentro de
Custos aceitáveis, os avanços Continuem a adicionar mais
velocidade e precisão na detecção, identificação e nos
testes de susceptibilidade das espécies micobacterianas.

BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de

Saúde. Cen tro de Referência Professor Hélio Fraga.
Manual de Bade riologia da Tuberculose. 2.ed., Rio de
Janeiro, 1994.
DAVID, H. et al. Manual de Micobacteriologia em Saúde
pú blica: princípios e métodos. Lisboa: Instituto de
Higiene e Medicina Tropical, 1994. 85p.

EISENSTADT, J., HALL, G.S. Microbiology and

classification of mycobacteria. Clin. Dermatol., v.13,
n.3, p.97-206, 1995.

FELDMAN, W.H. Non-leprous and Non-tuberculous

Mycobacterial Infections. In: COCHRANE, R.G. Leprosy in
Theory and Practice. Bristol Jonh Might, 1964.

GRANGE, J.M. The Mycobacteria. In: TOPLEY and WILSON.

Principles of bacteriology, virology and immunity. London,
1990. p.74101.

KRAUSE, A.K. The non-pathogenic acid-fast Bacilli - Their

discovery and occurrence. Int. J. Leprosy, v.34, p.179-
183, 1966.

PORTAELS, F. Epidemiology of Mycobacterial Diseases. Clin.

Derml., v.13, n.3, p. 207-222, 1995.

RIDDELL, R.W. The acid-fast bacteria. In: COCHRANE, K.G.

Leprosy in Theory and Practice. Bristol: Jonh Might, 1964.
SATO, D.N. Mycobacterium. In: SIM, C.H.P.M. Bacteriologia –
um texto ilustrado. Rio de Janeiro: Eventos , 1999. p.285-
315.

TIMERMAN, A Micobactérias não-tuberculosas e doenças

associa das. In: VERONEZZI, R. Doenças Infecciosas e
Parasitárias. 9ed. Rio de Janeiro, 1996.

TSUKAMURA, M. Identification of mycobacteria.

Mycobacteriosis Research Laboratory. S.l.p. National
Chubu Hospital., 1984.

WOLINSKY, E. Nontuberculous mycobacteria and associated

diseases. Am. Rev. Rasp. Ibis., v.119, u1, p. 107-159,
1979.

WOLINSKY, E. Mycobacterial diseases other than

tuberculosis. Clin. infect. Dis., v.15, n.l, p.1-10, 1992.

WOODS, G. L., WASHINGTON, J. A Mycobacteria other than

Mycobacterium tuberculosis: review of microbiologic and
clinical aspects. Rev. infect. Dis., v. 9, n.2, p.275-294,
1987.

11
 ASPECTOS MICROBIOLÓGICOS DO
Mycobacterium leprae
Suzana Macieira
Taxonomicamente, o Mycobacterium leprae M
leprae) pertence 'a ordem ActinomyceIalis e familia
Mycobaderiaceae. Apre-senta-se sob a forma de bacilo reto
ou levemente encurvado, com ex-tremidades
arredondadas, medindo aproximadamente de 1 a 8 mm de
comprimento e 0,3 min de diâmetro. 0 M. leprae, ou bacilo
de Hansen, é um parasita intracelular obrigatório,
predominante em macrófagos onde podem ser observados
formando aglomerados ou globias, em arranjos paralelos
que lembram um maw de cigarro. A reprodução ocorre
pelo processo de divisão binária, é gram-positivo e
fortemente álcool-ácido resistente quando submetido à
coloração de Ziehl-Neelsen, na qual apresentam-se, na
maioria deles, corados de forma irregular ou granular Este
aspecto foi observado por Hansen e posteriormente
confirmado por outros pesquisadores. Em 1895, Hansen e
Looft consideraram a transformação em grânulos como
um fator de degeneração, ou seja, morte bacilar
Finalmente, em 1960, outros pesquisadores observaram,
através de microscopia ótica e eletrônica, que os bacilos
corados irregularmente não estavam viáveis devido a
perda parcial do conteúdo celular que ocorre após a morte
bacilar A perda do material citoplasmatico é decorrente de
alterações na membrana citoplasmatica.
Mycobacterium leprae em processo de divisão celular (microscopia
eletrônica de varredura).
A parede celular possui cerca de 20 nm de
espessura e sua estrutura química é semelhante a de
outras micobactérias, ou seja, constituída de
peptideoglicanos entrelaçados e ligados a cadeias
polissacarídeas, que servem de suporte para os ácidos
micólicos. Estes ácidos possuem alto peso molecular, que
abrangem cerca de metade do peso da parede celular
bacteriana, sendo responsáveis pela natu-reza hidrogóbica
da micobactéria. Análises químicas detalhadas reve-laram
que o bacilo possui algumas características distintas. No
peptideoglicano, a L-alanina é substituída pela glicina, e a
forma como os ácidos micólicos estão associados a parede
celular é distinto do que se observa em outras espécies de
micobactérias. Outro importante com-ponente da parede
celular micobacteriana é o lipoarabinomanana (LAM). Ele
é semelhante ao encontrado em outras espécies de
micobactérias, porém, em estudos realizados utilizando-se
anticorpos monoclonais, observou-se diferenças entre o
IAM encontrado no M. leprae e no M. tuberculosis. Em
bactérias gram negativas, os lipopolissacarídeos possuem
propriedades imunorreguladoras; nas micobactérias
podem atuar de forma importante para a sobrevivên-
13
cia no interior da célula do hospedeiro e na patogênese da
doença. Além destes componentes, pesquisadores
observaram também a pre-sença de um material protéico,
que se constitui em um importante alvo imunogênico de
células T. A natureza exata dessas proteínas ainda não
está totalmente estabelecida. A partir de um extrato da
parede celular Hunter et al. identificaram uma proteína
com peso molecular de 17 kilodaltons (kD); uma outra
proteína de 14 kD, semelhante proteína de choque térmico
de Escherichia (E. coli)(GroES), tam-bém foi identificada,
sendo também encontrada no citoplasma do bacilo. O
porque desta proteína estar associada à parede celular e
como ela está ligada a outros componentes precisa ser
melhor escla-recido.
Além da parede celular, o bacilo apresenta uma
estrutura mais externa denominada cápsula. Da mesma
forma como se observa ern outras espécies de
micobactérias patogênicas, a superfície externa do leprae
é caracterizada pela presença de uma grande quantidade
de componentes lipídicos, os quais são provavelmente
responsáveis pela "zona elétron transparente"e pelo
aspecto espumoso do material visto no interior dos
macrófagos de pacientes virchovianos (Fig. 1). Os dois
lipídeos capsulares mais importantes são: 1- ftiocerol
dimicocerosato (PM), quimicamente distinto daqueles
encontra-dos em outras espécies de micobactérias; 2-
glicolipídeo fenólico 1 (PGL-1) que contém um grupo
fenólico glicosilado corn um trissacarídeo característico e
aparentemente único para o M. leprae. O PDIM e o PGL-1
podem ser detectados em tecidos infectados de seres
humanos e de tatús, indicando que esses componentes
podem persistir por um longo período, mesmo após o
bacilo ter sido degradado e eliminado. A porção terminal
3,6-di-O-metil glucose do PGL- 1 ainda não foi detectada
em nenhuma outra molécula natural, :constituindo-se na
chave para a alta especificidade da resposta immoral
durante o processo de infecção. O PGL-1 também pode
reagir com compostos de radicais livres, sugerindo que
este lipídeo capsular pode proteger o bacilo dos efeitos
tóxicos de enzimas lisossomais e metabólitos oxidativos
produzidos pelos macrófagos durante a infecção.
A composição lipídica da membrana celular ainda
não está totalmente caracterizada, porém, existem
evidências indicando a pre-sença de fosfolipídeos
característicos de membrana, que são encon-trados em
espécies cultiváveis de micobactérias, incluindo membros
sorologicamente ativos de manosídio fosfatidilinositol
(PIM). A di-versidade de PIM encontrados no M. leprae é
menor do que a obser-vada em outras espécies de
micobactérias. 0 "fator corda"( trealose di-micolato),
observado no M. tuberculosis, não foi detectado no bacilo
de Hansen, apenas pequenas quantidades de trealose
mono-micolato. Estudos bioquímicos permitiram a
identificação de dois importantes polipeptídeos de
membrana — MMP-I que é uma proteí-na de 35kD,
sorologicamente ativa e reconhecida por anticorpos
monoclonais murinos específicos para o bacilo; e MMP-II
que possui peso molecular de 22kD. Embora estas duas
proteínas sejam as mais importantes, é provável que
outras estejam presentes na membrana celular, porém, os
métodos convencionais de análise bioquímica ainda não
permitiram a sua identificação.
 O citoplasma é eletrodenso contendo estruturas
comuns a organismos gram positivos. Utilizando-se
análise eletroforética em gel de poliacrilamida (SUS), foi
possível identificar três importantes proteínas
citoplasmáticas: a primeira possui peso molecular de
28kD, a segunda 17kD (sorologicamente distinta da
proteína encontrada na parede celular) e a terceira, que é
semelhante à proteína de choque térmico GroES, também
encontrada na parede celular Estudos acerca da
composição protéica do bacilo, baseados em técnicas
sorológicas, permitiram a identificação de outros
componentes, como por exemplo uma proteína de 65kD
identificada como sendo homóloga à proteína de choque
térmico GroEL e que geralmente é encontrada degradada
em preparados de bacilos. Uma outra proteína de 70kD
identificada por anticorpos monoclonais também
corresponde a uma proteína de choque térmico, homóloga
à DnaK de E. cosi. Estudos realizados com anticorpos
monoclonais também permitiram identificar uma proteína
de 18kD, estruturalmente ligada a proteínas de choque
térmico e uma de 28kD identificada como a enzima
superóxido dismutase.
Entre as atividades bioquímicas mais conhecidas,
está a capacidade do bacilo de oxidar uma variedade de
difenóis, em particular o D-isômero de
dihidroxifenilalanina (DOPA). A atividade da DOPA oxidare
foi descrita, por Prabhakaran em 1980, como sendo única
para o M. leprae (entre as micobactérias). A enzima ácido
diihidropteroato sintetase é sensível à sulfa
(diaminodifenilsulfona - DDS ), amplamente utilizada na
terapêutica da doença; outra enzima, como por exemplo a
dismutase superóxido, esta envolvida em mecanismos de
sobrevivência do bacilo no interior dos macrófagos,
fazendo com que o bacilo resista aos efeitos tóxicos dos
metabólitos oxidativos produzidos pelas células do
hospedeiro. Entre outras enzimas de importância,
podemos citar a decarboxilase glutamato, beta-
glucoronidase e N-acetil beta glucosaminidase, porém não
se sabe com certeza se elas são derivadas do bacilo ou do
tecido do hospedeiro.
Experimentos realizados para identificar quais
substratos poderiam ser utilizados pelo bacilo como fonte
de nutrição demonstraram que substâncias comumente
adicionadas aos meios de cultura para micobactérias —
glicerol e glicose — podem ser utilizados pelo M. leprae
quando em suspensão. Atividades associadas com
enzimas envolvidas na via de Embden-Meyerhoff também
foram detectados a partir de extratos do bacilo. Também
observou-se a utilização, pelo bacilo, do composto 6-
fosfogliconato. Estas e outras descobertas permitem
sugerir que o não crescimento do bacilo in vitro não é
devido a falhas na principal via de catabolismo do
carbono. Uma Indicação de que esta atividade catabólica
está efetivamente ligada à produção de energia tem sido
comprovada a partir de análise quantitativa da adenosina-
tri-fosfato (ATP) contida no bacilo.
Muitas pesquisas relacionadas ao genoma do M.
leprae têm sido realizadas. Todas as informações que
determinam a estrutura do bacilo estão contidas nele.
Graças aos avanços das técnicas de biologia molecular foi
possível "transferir" o DNA do bacilo para outros
microrganismos cultiváveis, como a E. cosi, e também para
outras espécies de micobactérias. O peso molecular
estimado para o genoma
das micobactérias é de 2,2 — 4,5x109 daltons e para o
bacilo de Hansen é de 2,2x109 daltons. A quantidade de
guanina + citosina (G+C) é notavelmente mais baixa (54-
58%) quando comparada a outras micobactérias (65-
69%). Diversos genes específicos do bacilo têm sido
clonados e caracterizados, com a finalidade de se obter
uma grande quantidade de antígenos protéicos. Genes
que codificam as moléculas de RNA ribossomal são de
particular interesse taxonômico, especialmente o gene
16S rRNA. Em comum com outras micobactérias de
crescimento lento, o M. leprae possui uma única cópia do
gene rRNA com grande parte da sequência reconhecida
(95`i) no gene 16S rRNA, indicando uma estreita relação
entre o M. leprae, M. tuberculosis e M. avium. Algumas
diferenças na sequência podem ser observadas no M.
leprae, sendo estas diferentes de outras espécies de
micobactérias. Embora tenham sido descritas diferenças
genotípicas, tendo como base inoculações em coxim
plantar de camundongos, análises feitas no DNA não
permitiram identificar nenhuma variação genotípica.
Sequências específicas de DNA do bacilo podem ser
exploradas através de técnicas capazes de trabalhar com
um reduzido número de bacilo e com alto grau de
sensibilidade, em particular, a técnica de amplificação de
DNA que tem como base a reação em cadeia de
polimerase (PCR). Algumas sequências espécie-específicas
já são bem conhecidas permitindo que vários
pesquisadores possam aplicar esta técnica para detecção
do bacilo em condições laboratoriais de rotina. Além da
técnica ser utilizada para diagnóstico, inclusive de formas
clínicas paucibacilares, ela pode ser aplicada em
trabalhos de monitoramento de possíveis reservatórios do
bacilo no meio ambiente, como por exemplo a sua
detecção em amostras de solo e água de áreas endêmicas.
Outros avanços têm sido possíveis graças às novas
técnicas de genética molecular, que possibilitam que
genes do M. leprae possam ser expressos em E. coli,
contribuindo de forma importante para o estudo de
antígenos protéicos, e, mais recentemente, a transferência
de genes entre as micobactérias permitindo que se
conheça melhor alguns aspectos bioquímicos do bacilo.
Com o avanço da biologia molecular; espera-se que
estas novas técnicas permitam aos pesquisadores
descobrirem porque ainda não foi possível o cultivo do
bacilo in vitro. A reprodução do bacilo ou a ausência
dela, constituem ainda o ponto central das pesquisas
envolvendo o bacilo de Hansen. Com as novas técnicas de
genética molecular, certamente será possível conhecer
mais detalhadamente os processos metabólicos pelos
quais o bacilo passa. Métodos baseados na oxidação de
ácidos graxos representam também uma importante
descoberta no desenvolvimento de testes in vitro de
sensibilidade a drogas, que sejam mais rápidos do que o
método padrão de inoculação em coxim plantar de
camundongos. A identificação de componentes envolvidos
nos mecanismos de interação com as células do
hospedeiro que desencadeiam o processo de doença
também é uma importante linha de estudo seguida por
muitos microbiologistas e imunologistas.
Para patógenos convencionais, os quais podem ser
manipulados in vitro, os fatores de virulência têm sido
identificados a partir da "construção" de cepas Imitantes
com alterações em genes específicos. Para o M. leprae há
necessidade de se fazer o caminho contrário, monitorando
a expressão de genes específicos em outros organis-
14
mos cultiváveis. Além disso, os genes que codificam
antígenos especí- ficos podem ser utilizados por métodos
que permitam identificar com- ponentes do bacilo envolvido
na resistência aos macrófagos e na penetração de células
do sistema nervoso periférico.
0 tempo de geração do bacilo é lento, sendo de
aproximada- mente 11-13 dias, durante a fase logarítmica
de multiplicação bacilar em coxim plantar de camundongos
imunocompetentes, porém, em 1971, Rees relatou que em
camundongos imunodeficientes o tempo de geração era o
mesmo.
A localização das lesões hansênicas no corpo dos
pacientes (pele, mucosa nasal e nervos periféricos) sugere
que o bacilo tenha preferência por temperaturas menores
que 37° C. Isto pôde ser com- provado a partir de estudos
realizados em camundongos imunodeficientes nos quais a
infecção expande-se predominante- mente para lugares
mais frios do corpo do animal. Entretanto, evi- dências
mais fortes vieram de estudos realizados por Shepard; a
partir de inoculações em coxim plantar de camundongos,
ele observou que para o melhor crescimento do bacilo, a
temperatura media do tecido plantar deveria estar entre
27-30° C.
Fora do organismo humano, em fragmentos de
biópsias ou suspensão, o bacilo pode manter-se viável por
até 10 dias sob tempe- ratura de 4°C. Métodos tradicionais
de esterilização como autoclavação e pasteurização são
eficientes para matar o bacilo. Em secreção na- sal, o
bacilo pode sobreviver por até sete Was a temperatura de
20.6°C e umidade de 43.7%, porém corn o aumento da
temperatura e umi- dade, a viabilidade tende a diminuir
REFERÊNCIASBIBLIOGRÁFICAS
HANSEN, G.A. et al. Leprosy: in ils clinical and pathological
aspects. Wright, Bristol, p.43, 1985.
PRABHAKARAN, K. et al. Failure to detect 0-diphenyloxidase in
cultivable mycobacteria obtained from feral armadillos.
Leprosy rev., v. 51, p. 341-49, 1980.
REES, R.J.W. The impact of experimental human leprosy in
the mouse on leprosy research. Int. Leprosy, v.39, p.210-
15, 1971.
BIBLIOGRAFIA
CHAN, J. et al. Microbial glycolipids: possible virulence factors
that scavenge oxygen radicals. Proc. Nat. Acad. Sci., (USA),
v.86, 1).2453-57, 1989.
CLARK-CURTISS, J.E. et al. Molecular analysis of DNA and
construction of genomic libraries of Mycobacterium leprae.
Bacteria, v.161, p.1093-1102, 1985.
15
DAVEY, T.F. et al. The nasal discharge in leprosy; clinical
and bacteriological aspects. Leprosy. Rev., v.45, p.121-
34, 1974.
DESIKAN, K.V. Viability of Mycobacterium leprae outside the
human body. Leprosy. Rev., v.48, p.231-35, 1977.
DHARIWAL, K.P. et al. Detection of trehalose
monomycolate in Mycobacterium leprae grown in
armadillo tissues. J. gen. microbiol., v.133, p.201-09,
1987.
DRAPER, P. Cell walls of Mycobacterium leprae. Int. J.
Leprosy, v.44, p.95-98, 1976.
DRAPER, P et al. Isolation of a characteristic phthiocerol
dimycocerosate from Mycobacterium leprae. j gen.
microbiol., v.129, p.859-63, 1983.
ENGERS, H.D. et al. Results of a World Health Organization
sponsored workshop on monoclonal abtibodies to
Mycobacterium leprae. Infec. immun., v48, p.603-05,
1985.
ESTRADA-G, I.C.E. et al. Partial nucleotide sequence of 16S
ribossomal RNA isolated from armadillo-grown
Mycobacterium leprae. J. gem microbiol, v.134,1).1449-53,
1988.
GARSIA, R.J. et al. Homology of the 70-kilodalton antigen from
Mycobacterium leprae with the conserved heat shock
protein 70 of eukaryotes.Immun., v.57, p.204-12, 1989.
HANSEN, G.A. et al. Leprosy: in and pathological aspects.
Wright, Bristol, p.43, 1985.
HARTSKEERL, R.A. et al. Polymerase chain reaction for the
detection
of Mycobacterium leprae. J. gen., v.135, p.2357-64, 1989.
HUNTER, SW et al. Evidence for the presence of a
phosphatidylinositol
anchor on the lipoarabinomannan and lipomannan of
Mycobacterium tuberculosis. J. biol. chem., v.265, p.9272-79,
1990.
HUNTER, S.W et al. Further specific extracellular phenolic
glycolipid antigens and a related diacyphthiocerol from
Mycobacterium leprae.biol. chem.,v. 258, p. 7556-62, 1983.
HUNTER, S.W. et al. Isolation and characterization of the
highly immunogenic cell wall-associated protein of
Mycobacterium leprae. I Immunol, v.142, p.2864-72,
1989.
HUNTER, S.W. et al. Structure and antigenicity of the major
specific glycolipid antigen of Mycobacterium leprae. J. biol.
chem.,
v.257, p.15072-78, 1982.
HUNTER, SW et al. The major native proteins of the leprosy
bacillus. J. biol. chem. , 265, p . 14065-68, 1990.
IMAEDA, T. et al. DNA isolated from M. leprae: genome size, base
 ratio and homology with other related bacteria as
determined by optical DNA-DNA reassociation. J.
Bacteriol., v.150, p.414-17, 1982.
IVANYI, J. et al. Definition of species-specific and cross-
reactive antigenic detenninants of Mycobacterium leprae
using monoclonal antibodies. din. exp. Immun. , v.52,
p.528-36,1983.
KHANOLKAR, S.R. et al. Use of a n antigen capture assay for
characterization of monoclonal antibodies to
mycobacterial lipoarabinomannan. J med. microbiol.,
v.28, p.157-62, 19896.
KULKARNI, V.M. et al. Inhibitory activity and mode of action
of diaminodiphenylsulfone in cell-free folate-synthesizing
systems prepared from Mycobacterium lufu and M. leprae.
chemotherapy, v.29, p.58-67, 1983.
KUSUNOSE, E. et al. Superoxide dismutase in cell-free
extracts from Mycobacterium leprae grown on armadillo
liver. Federation oo f European Microbiological Societies
Letters, v.10, p.49-52, 1981.
KVACH, J.T. et al. Adenosine triphosphate content of
Mycobacterium leprae isolated from armadillo tissue by
Percoll buoyant density centrifugation. Int. J. Leprosy,
v.54, p.1-10, 1986.
LEE, Y.N. et al. Measurement of ATP generation and decay in
Mycobacterium leprae in vitro. J. gen. microbiol., v.131,
p.333137, 1985.
LEVY, L. Studies of the mouse footpad technique for
cultivation of Mycobacterium leprae 3. Doubling time
during logarithmic multiplication. Leprosy. Rev., v47,
p.103-06, 1976.
LIESACK, W et al. Nucleotide sequence of the 165 rRNA from
Mycobacterium leprae. Nucleic acids res., v.18, p.5558,
1990.
MEHLERT, A. et al. Biochemical and antigenic
characterization of the Mycobacterium tuberculosis 71kD
antigen, a member of the 70 kD heat shock protein family
Mol, microb., v.3, p.125-30, 1989.
MEHRA, V. et al. Characterization of Mycobacterium leprae
cell wall associated proteins with the use of T lymphocyte
clones. J. immunol., v.142, p.2873-78, 1989.
MELANCON-KAPLAN, J. et al. Immunological significance of
Mycobacterium leprae cell walls. Proc. Nat. Acad Sci.
(USA), v.85, p.1917-21, 1988.
MINNIKIN, D.E. et al. The free lipids of Mycobacterium leprae
harvested from experimentally infected nine-banded
armadillos. J. gen. microbiol., v.131, p.2007-11, 1985.
NEIL, M. A. et al. The effect of phenolic glycolipid from
Mycobacterium leprae on the antimicrobial activity of
human macrophages. J. exp. med, v.167, p.30-42, 1988.
16
NERLAND, A.H. et al. A protein antigen of Mycobacterium
leprae is related to a family of small heat shock proteins. J.
bacteriol., v.170, p.5919-21, 1988.
PLIKAYFIS, B.B. et al. Rapid and sensitive detection of
Mycobacterium leprae using a nested-primer gene
amplification assay. J. clin. microbiol. , v. 28, p. 1913-17,
1990.
PRABHAKARAN, K. Oxidation of 3,4-dihydroxyphenylalanine
(DOPA) by Mycobacterium leprae. Int. J. Leprosy,v. 35, p.
42-51, 1967.
PRABHAKARAN, K. et al. Failure to detect 0-diphenyloxidase in
cultivable mycobacteria obtained from feral armadillos.
Leprosy rev., v. 51, p. 341-49, 1980.
REES, R.J.W. et al. Application of quantitative electron
microscopy to the study of Mycobacterium lepraemurium
and M. leprae. J. general microbiol. , v.22, p.443-57, 1960.
REES, R.J.W. The impact of experimental human leprosy in
the mouse on leprosy research. Int. J. Leprosy, v.39,
p.210-15, 1971.
SHEPARD, C.C. et al. Mycobacterium leprae in mice:
minimal infectious dose, relationship between staining
quality and infectivity and effect of cortisone. J.
bacteriol., v.89, p.365-72, 1965.
SHEPARD, C.C. Temperature optimum of Mycobacterium
leprae in mice. J. bacteriol., v.90, p.1271-75, 1965.
SMIDA, let al. Molecular genetic evidence for the relationship
of Mycobacterium leprae to slow-growing pathogenic
mycobacteria. Int. J Leprosy, v.56, p.449-53, 1988.
SNAPPER, S.B. et al. Molecular genetic approaches to
mycobacterial investigation. In: McFadden J (ed). Molecular
biology of the mycobacteria. London: Academic Press,
p.199-218, 1990.
THANGARAJ, H.S. et al. Identification, sequencing and
expression of Mycobacterium leprae superoxide dismutase,
a major antigen. Infect. immun., v.58, p.1937-42, 1990.
WHEELER, PR. Catabolic pathways for glucose, glycerol and 6-
phosphogluconate in Mycobacterium leprae in armadillo
tissues. J. gen. microbiol. , v.129, p.1481-95, 1983.
WILLIAMS, D.L. et al. The use of a specific DNA probe and
polymerise chain reaction for a detection of Micobacterium
leprae. J infect. dis. , v.162, p.193-200, 1990h.
WOODS, S.A. et al. A rapid method for the detection of
potentially viable Mycobacterium leprae in human
biopsies: a novel application of PCR. Federation of
European Microbiological Societies Letters, v.65, p.305-
10,1989.
YOUNG, D.B. Detection of mycobacterial lipids in skin
biopsies from leprosy patients. Int. J. Leprosy, v.49,
p.198-204, 1981.

YOUNG, D.B. et al. Stress proteins are immune targets in

leprosy and tuberculosis. Proc. Nat Acad. Sci. (USA), v.85,
p.4267-70, 1988.

YOUNG, D.B. Identification of Mycobacterium leprae: use of

wall- bound mycolic acids. J. gen. microbiol, v.121,
p.249-53, 1980.

YOUNG, R.A. et al. Genes for the major protein antigens of

the leprosy parasite Mycobacterium leprae. Nature,
v.316, 450-52, 1985.

17
 HANSENÍASE EXPERIMENTAL
Suzana Madeira
Patrícia Sammarco Rosa
Alguns modelos animais têm sido ou foram muito
importantes no estudo de várias doenças que acometem o
ser humano, como por exemplo na tuberculose. A demora
no desenvolvimento de um modelo animal apropriado para
o estudo da hanseníase foi um obstáculo para a realização
de algumas pesquisas.
O modelo experimental ideal para o estudo da
hanseníase deveria ser um animal imunologicamente
normal que: (1) apresentasse o espectro clínico da doença e
episódios reacionais e (2) que desenvolvesse neurite em
nervos periféricos com seqüelas neuropáticas. Espécies
filogeneticamente próximas ao ser humano deveriam ser
capazes de exibir essas alterações, serem bem adaptadas ao
meio laboratorial, terem um tempo de sobrevida suficiente
para acompanhar o curso da infecção e os custos com
manutenção e criação serem baratos.
Como o controle da hanseníase depende da detecção
e tratamento de pacientes com formas clínicas
multibacilares, muitas pesquisas têm concentrado os seus
estudos na patogênese e tratamento dessas formas. Sendo
assim, os modelos animais que são capazes de desenvolver
a hanseníase de forma disseminada são os mais indicados
para a realização de estudos experimentais.
Cerca de 30 espécies de animais já foram
inoculadas com o Mycobacterium leprae (M. leprae),
utilizando-se as mais diversas vias, porém, os resultados
foram limitados ou de curta duração.
O primeiro trabalho experimental a apresentar
resultados satisfatórios com disseminação da doença foi
obtido através de inoculação em pele, nervo, cavidade
peritoneal e corrente sangüínea de um chimpanzé. Biópsias
realizadas no animal indicaram a forma clínica dimorfa ou
borderline (BB-BL). Em 1956, Binford apresentou aos
participantes da "1ª Carville Conference on Progress and
Potentials in Leprosy Research" a hipótese de que a
distribuição das lesões hansênicas estavam relacionadas a
áreas ou locais do corpo de menor temperatura.
Observações clínicas feitas por ele e comentários feitos por
Virchow; em 1863, serviram de suporte para a formulação
dessa hipótese.
A transmissão da hanseníase para o coxim plantar
de camundongos realizada por Shepard em 1960 e a
inoculação em tatus foram realizadas com base na hipótese
de que o crescimento do M. leprae deveria ocorrer;
seletivamente, em locais do corpo de temperatura mais
baixa. A partir daí, a pesquisa da doença envolvendo esses
dois modelos experimentais obteve um grande avanço,
principalmente nos últimos anos.
Camundongos
Camundongos normais
O sucesso obtido por Shepard inoculando
camundongos normais da estirpe CFW com o bacilo de
Hansen foi um importante passo na realização de pesquisas
em hanseníase. Antes do desenvolvimento desse modelo, o
índice bacilar era o parâmetro utilizado para se avaliar os
efeitos das drogas anti-hansênicas no paciente, impli
19
cando em alguns aspectos éticos da quimioterapia.
A inoculação de 5 x 103; a 104 de bacilos em um
volume de 0,03 ml no coxim plantar traseiro de um
camundongo normal alcança, após 120-240 dias,
aproximadamente 106 de bacilos/pata (Fig. 2). O número
total de bacilos permanece constante por cerca de um ano,
quando entrain na fase de declínio, porém, o número de
bacilos viáveis diminui mais rapidamente, ou seja, logo
depois do plateau (106 bacilos) ter sido alcançado. A dose
mínima infectante é de aproximadamente 1-10 bacilos
viáveis por coxim plantar. 0 método mais utilizado de
contagem bacilar é o proposto por Shepard & McRae. As
estirpes de camundongos BALB/c, CBA, CFW e DBA pare-
cem produzir níveis mais altos de infecção do que outras
estirpes e a resistência apresentada por algumas delas, tal
como a C57BL, pode estar relacionada a fatores genéticos
como produção de superóxido pelos macrófagos e a resposta
proliferativa de células T ao bacilo e aos antígenos
micobacterianos. Macroscopicamente não ocorre mudança
na pata infectada. As alterações histopatológicas aparecem
cerca de três meses após a inoculação e consistem em
pequenos infiltrados de macrófagos e linfócitos. Alguns
macrófagos apresentam agrupamentos de bacilos, podendo
também exibir células epitelióides modificadas e granulomas
pouco organizados. Em alguns casos, o bacilo pode invadir
nervo e perinervo. Não ocorre disseminação sistêmica.
Utilização do camundongo normal como modelo
experimental de hanseníase
1- Terapêutica: a inoculação em coxim plantar é
um método eficiente para testar ação e eficácia de drogas
anti-hansênicas. Três métodos foram estabelecidos para
avaliar o potencial de atividade das drogas: contínuo,
cinético e proporcional bactericida. O método continuo
consiste em administrar a droga em dosagem máxima,
porém tolerável, no momento da inoculação; animais
controle (não tratados) são monitorados até atingirem o
plateau de crescimento bacilar. A contagem bacilar é
realizada nos dois grupos de animais e os resultados
comparados para que a dosagem mínima efetiva e
concentração inibitória mínima sejam determinadas. Este
método não permite diferenciar se a droga possui atividade
bactericida ou bacteriostática. No método cinético, a droga é
administrada durante dois meses, a partir do 2° mês de
inoculação, quando então é interrompida. O número de
bacilos recuperado dos animais tratados e o controle é
determinado. O tempo necessário para que o plateau de
crescimento bacilar nos animais tratados seja alcançado e o
parâmetro para se determinar o tipo de atividade da droga.
Se a droga possuir ação bacteriostática esse tempo será de
60 à 70 dias; períodos maiores indicam atividade
bactericida. 0 método proporcional bactericida também é
para diferenciar entre atividade bactericida e bacteriostática.
Grupos de animais são inoculados com diferentes
concentrações de bacilo (101-104) e a droga administrada
nos dois primeiros meses pós-inoculação. Após 12 meses de
inoculação, os animais são sacrificados para a realização da
contagem bacilar, sendo que o número de bacilos mortos é
calculado pela estimativa do provável número de organismos
que iriam produzir os resultados obtidos.
2- Resistência às drogas: a detecção de bacilos
resistentes deu início à aplicação do modelo de inoculação
em coxim plantar de
camundongos. Pettit & Rees, em 1964, foram os primeiros
a utilizarem esse modelo para padronizar um método de
detecção de resistência secundaria à dapsona. Em 1976,
Jacobson & Hastings, seguindo a mesma linha,
estabeleceram uma metodologia para detecção de bacilos
resistentes a rifampicina. Os métodos consistem em
administração contínua da droga. Para a detecção da
sensibilidade à dapsona são utilizadas dietas contendo
três concentrações: 0,0001%, 0,001% e 0,01%. Essas
concentrações abrangem a variação de sensibilidade de
cepas susceptíveis até níveis que estejam próximos de
tóxicos para o camundongo.
3- Imunidade: Camundongos normais, quando
inoculados intradermicamente com bacilos mortos pelo
calor; desenvolvem uma hipersensibilidade específica do
tipo tardia, porém quando a inoculação ocorre por via
intravenosa, eles não desenvolvem esse tipo de resposta
imune, sendo considerados tolerantes. Camundongos
normais submetidos à inoculação em coxim plantar são
imunes à reinfecção. Níveis quase idênticos de imunidade
à infecção pelo M. leprae podem ser induzidos através da
inoculação intradérmica de bacilos mortos intactos ou
BCG vivos. Em 1989, Moudgil et al. mostraram uma
correlação positiva entre os níveis de anticorpos para
antígenos do Mycobacterium w e PGL-1, e o número de
bacilo/ coxim plantar de camundongos normais
infectados com M. leprae.
4- Viabilidade: várias pesquisas têm sido
realizadas coin a finalidade de se estudar a viabilidade do
bacilo fora do organismo humano. A viabilidade pode ser
avaliada tendo como base a multiplicação bacilar no
coxim plantar de camundongos. A partir de uma biópsia
de paciente hanseniano não tratado, Desikan et al.
submeteram os bacilos a algumas condições adversas,
inoculando em seguida o material nos animais. Quando
mantidos à temperatura de 4°C e em solução salina, os
bacilos permaneceram viáveis por até 60 dias, por outro
lado, esse tempo diminuiu para 28 dias quando a
temperatura foi —70°C; submetendo os bacilos à
incidência direta da luz por 3 horas, eles sobreviveram por
até 7 dias. Soluções antissépticas e álcool são capazes de
matar rapidamente os bacilos.
Nude mice
O camundongo nude (nu/nu) foi descrito pela
primeira vez por Flanagan em 1966, e em 1968,
Pantelouris descobriu que essa linhagem era
congenitamente atímica. São animais que se forem
criados em biotérios convencionais, sobrevivem por
apenas seis me-
ses; em biotérios "livre de patógenos específicos" (SPF-
Specific Patogenous Free), esses animais podem
sobreviver por até 2 anos. Em 1975, Prabhakaran et al.
introduziram essa linhagem nas pes-
quisas de hanseníase, inoculando o bacilo no coxim
plantar do nude (nu/nu) e de cammundongos normais.
Eles observaram os animais dos dois grupos por apenas
seis meses e não encontraram dife-rença significativa no
processo infeccioso e nem disseminação da doença para
outras áreas do corpo do animal. Posteriormente, Colston
& Koasaka reproduzindo o experimento, observaram a
disseminação do bacilo em alguns camundongos nude 8
meses pós-inoculação. O número de bacilos, após 12
meses de inoculação, pode atingir 1010 no coxim
inoculado, 10 6-7 no coxim não inoculado, e
20
108-9 no fígado e baço após 18 meses de inoculação. O
índice morfológico declina de 8-10% no 6° mês para 5-8%
no 18° mês, sugerindo uma possível existência de
mecanismos que estariam interferindo no crescimento.
Karanth et al., estudando camundongos nude inoculados
com o bacilo de Hansen, observaram a ausência de alguns
neuropeptídeos em pele e coluna vertebral. Com base
nessas descobertas, eles acreditam que esses animais
possam ser um excelente modelo para o estudo de
neuropatias em hanseníase.
Uso do nude mice como modelo para hanseníase
1- Transmissão da hanseníase: Chehl et al
induziram camundongos nude à infecção, através de
inoculação subcutânea e instilação intranasal com
subsequente disseminação da doença; por exposição
(pulmão, boca e estômago) e aplicação tópica em pele
intacta e escarificada o resultado foi insatisfatório. Em
1990, Mcdermott-Lancaster & McDougall descobriram
que a mucosa nasal e superfície da língua eram as
melhores vias de infecção. Através da aplicação de uma
suspensão bacilar em pele escarificada na região dorsal da
pata do nude, Job et al. obtiveram uma intensa infecção
local com disseminação para outras áreas. De particular
interesse foi a susceptibilidade em locais diferentes,
relacionada à temperatura; a aplicação tópica da
suspensão na região dorsal cio corpo não produziu
infecção, por outro lado, no dorso do coxim plantar; onde
a temperatura é menor (30° C), ocorreu infecção.
2- Quimioterapia: diversos autores têm relatado o
uso (lesse modelo animal para estudos terapêuticos
(resistência e viabilidade bacilar) em hanseníase, sendo a
dapsona e rifampicina as drogas mais utilizadas nesses
estudos. Em 1986, Ito et al. observaram que a clofazimina
inibia a multiplicação do bacilo, quando administrada
após 18 semanas de inoculação, durante 25-29 semanas;
o papel dos agentes imuno-estimulatórios na terapia da
hanseníase tem sido estudado nesse animal por Banerjee
& McDermott-Lancaster.
3- Detecção de bacilos persistentes:
pesquisadores observaram que o camundongo nude era
melhor do que os camundongos normais ou
timectomizados-irradiados para se detectar pequena
quantidade de bacilos viáveis, quando na presença de um
grande número de bacilos mortos.
Camundongo timectomizado
Em 1966, Rees observou o desenvolvimento da
hanseníase em camundongos CBA, adultos, que haviam
sido timectomizados e irradiados, e em seguida inoculados
corn M. leprae no coxim plantar e orelha, Em estudos
iniciais, ele observou um aumento no volume do coxim
inoculado, que não era observado em camundongos nor-
mais. Em 1967, o mesmo pesquisador juntamente com
outros colaboradores, revelaram que camundongos
timectomizados e irradiados poderiam ser inoculados com
uma grande quantidade de bacilo, através de inoculação
intravenosa ou intracutânea. No entanto, a descoberta
mais importante foi a disseminação da doença para áreas
mais frias do corpo, com 95% dos bacilos infectando
coxim plantar, orelha e nariz e apenas 2% as vísceras. A
sobrevivência de camun-
longos, submetidos à timectomia e irradiação com proteção
de um dos fêmures durante o processo de irradiação, é
maior do que entre os animais que não são protegidos e que
recebem transplante de medula. Animais protegidos
durante o processo de irradiação e não transplantados são
altamente susceptíveis à infecção pelo M. leprae.
Ratos
Ratos timectomizados
Em 1965, Hilson obteve sucesso ao inocular o M.
leprae em coxim plantar de ratos normais, sendo o
processo de infecção semelhante àquele obtido em
camundongos normais. Porém, em 1971, outros
pesquisadores descobriram que ratos Lewis (neonatos)
timectomizados desenvolviam um processo infeccioso
mais agressivo, com até 108 bacilos/pata. A inoculação
por via intravenosa produz a disseminação da doença de
forma semelhante à observada em camundongos
imunossuprimidos. O coxim plantar pode ser infectado
com 107 ou mais de bacilos, sendo possível a detecção de
um pequeno número de viáveis. Dawson et al.,
investigando a susceptibilidade de ratos atímicos ao M.
leprae, inocularam 5x103 de bacilos/coxim plantar,
recuperando até 2,6x108 de bacilo, após 10 meses de
inoculação; a disseminação para orelhas, nariz e cauda
iniciaram por volta do 9° mês pós-inoculação. Apesar da
perda de produção das células T timo-dependentes, os
ratos atímicos parecem ser capazes de limitar o processo
de infecção.
Camundongos "severe combined immunodeficient" - SCID
Os camundongos SCID possuem uma deficiência
muito intensa de linfócitos T e B, podendo ser bastante
susceptíveis à infecção pelo bacilo de Hansen. A partir de
um inóculo de 4,8 x 106 /coxim plantar, a multiplicação
bacilar pode ser detectada 3 meses pós- inoculação,
produzindo até 1,2x109 bacilos/pata em 8 meses. Por vol-
ta do 5° mês pode-se encontrar bacilo em linfonodos
regionais e no 8°, na cauda, testículo, epidídimo, fígado e
baço. Xabier et al., entretanto, observaram que esses
animais são capazes de conter a infecção, impedindo a
disseminação da doença, sugerindo que macrófagos e
células "natural killer" estariam envolvidos nesse processo.
Outros roedores
Esquilo coreano (tâmia — Tamias sibiricus
asiaticus): a partir de um inóculo de 106 de bacilos/pata,
foi possível recuperar, 10 meses pós-inoculação, 2x 1010
de bacilos/pata; o exame histopatológico revelou lepromas
típicos, com invasão de nervos. Não há outros trabalhos
publicados utilizando esse modelo experimental.
Esquilo (Citellus tridecemlineatus): Galletti et al.,
na Itá-lia inocularam M. leprae nessa espécie de esquilo,
considerando a baixa temperatura corpórea nesses
animais durante o período de hibernação, quando ocorre
uma imunossupressão com involução de linfonodos e
timo. Inoculação intradérmica de 1,2 x 106 de bacilos,
durante o período de hibernação, produz até 4,5 x10 7de
bacilos, com índice de viabilidade alto, 50 dias pós-
inoculação. Os bacilos tendem
21
a desaparecer durante o verão, quando os esquilos são
mais ativos, reaparecendo durante o 20 período de
hibernação, alcançando de 107 à 1010 de bacilos/grama de
tecido, com aparente disseminação para pulmões, baço e
rins. Todos animais inoculados morrem durante o 2°
período de hibernação, provavelmente em decorrência do
processo infeccioso. Essas descobertas são interessantes
pois relatam aspectos da patogênese da imunossupressão
e baixas temperaturas, porém, não é um modelo
experimental aceitável para a hanseníase.
Ouriço europeu
Pesquisadores inocularam Mycobacterium leprae,
em pele e corrente sanguínea de uma espécie de ouriço
denominada Erinaceus europeu, conseguindo, após 13
meses de inoculação na pele, o desenvolvimento de uma
lesão dimorfa. Em animais inoculados através das duas
vias, houve a formação de lesões disseminadas. Esses
animais possuem temperatura média corpórea de 35-36°C
no verão, porém, quando estão em processo de
hibernação, essa temperatura diminui em
aproximadamente 1°C. Poucos desses animais sobrevi-
vein em condições normais de laboratório, o que
inviabiliza o seu uso como modelo experimental em
hanseníase.
Tatus
Tatu na hanseníase experimental
Tatus são mamíferos primitivos da Superordem
Edentata, Ordem Xenarthra, e família Dasylxxlidae que
são encontrados somente nas Américas. Existem cerca de
20 espécies de tatus descritas, e só no Brasil há 17
espécies conhecidas. A espécie mais amplamente
estudada é o Dasypus novemcinctus (Linnaeus, 1758),
comumente conhecido como tatu de nove bandas, a única
espécie nativa dos Estados Unidos.
Aspectos reprodutivos e genéticos do tatu têm
sido estudados por muitos anos. As fêmeas de tatus
apresentam gêmeos homozigotos quádruplos. O período
de acasalamento é durante o verão, e os partos ocorrem
durante a primavera, sendo a gestação dividida em duas
fases, implantação do blastocisto (14-16 semanas) e
desenvolvimento dos embriões (16 semanas). Poucos
ectoparasitas são encontrados nos tatus, no entanto,
alguns cestódeos (Oochoristica), trematódeos
(Dictyonograptus e Brachylaemus), nematódeos
(Strongyloidea: Macielia Delicata, Pulchrostrongylus,
Dayspostrongylys, Moennigia, Pintonema; Aspidodera:
Aspidodera, Cruzia, Lauroi, Heterakis) e acantocephalos
(Travassossia, Hamanniella, Oncicola) foram encontrados
nestes animais.
Esses animais podem também ser reservatórios de
outros microorganismos. No Brasil, Argentina, Venezuela,
México e Estados Unidos foram encontrados alguns D.
novemcinctus infectados por Trypanosoma cruzi. No Panamá,
foram encontrados dois animais com espiroquetas da febre
recorrente, e Leishmania sp. foi isolada de três tatus no
norte do Brasil . Mais recentemente, o Paracoccidioides
brasiliensis foi isolado de baço e fígado de um tatu D.
novemcinctus, sendo considerado um reservatório enzoótico
desta enfermidade na região.

Tatu da espécie Dasypus novemcinctus capturado na regido de Bauru - SP
Inoculação experimental de tatus
O interesse do uso de tatus na pesquisa biomédica
sofreu um incremento, quando foi observado que o tatu de
nove bandas desenvolvia a forma disseminada da
hanseníase, após a inoculação cone bacilos derivados de
lesões de pacientes com hanseníase virchoviana. A baixa
temperatura corporal (30-35°C) característica da espécie,
que seria uma exigência para a multiplicação do M. leprae,
fez com que o tatu se tornasse um importante modelo
experimental para estudo de diversos aspectos da
hanseníase, além de ser utilizado para obtenção de bacilos
em grandes quantidades (Fig. 3).
As lesões observadas em tatus inoculados não se
limitam a nervos periféricos e pele, podendo ocorrer
também comprometimento de linfonodos, fígado, baço,
medula óssea, olhos, sistema nervoso central, testículos,
ovários e pulmões. Os tatus inoculados por via endovenosa
freqüentemente apresentam comprometimento de ner- vos
periféricos, fígado, baço e linfonodos.
O período de incubação varia com a dose do
inóculo e via de inoculação. Em animais susceptíveis,
pode-se observar sinais cia doença de 18 a 24 meses após
a inoculação de 107 -108 M. leprae por via endovenosa e
12 a 16 meses por via subcutânea. Doses mais baixas,
inoculadas por via intracutânea, podem levar 4 a 5 anos
para produzir a doença generalizada. A inoculação
cutânea leva à formação de nódulos nos sítios de
inoculação (hansenomas).
Alguns pesquisadores obtiveram êxito na
inoculação experimental do M. leprae em tatus,
Kirchheimer (1976) e Storrs (1971), dos EUA, Convit
(1978) da Venezuela, Opromolla (1980) do Brasil e
Quesada-Pascual (1987) do México.
As inoculações positivas obtidas na Venezuela e
no Brasil são discordantes dos resultados obtidos nos
EUA. Convit (1978) inoculou cerca de 70 tatus Depus
sabanicola e 17D. novemcinclus com 108 ou 109 M. leprae
por animal. Dos 12 sabanicola, 2 animais apresentaram a
doença generalizada e 17 animais apresentaram lesões
modulares no período de 18 a 48 meses após a
inoculação. Dos D. novemcinclus, apenas 1 animal
apresentou nódulos no tórax. No Brasil, de 29 D.
novemcinclus inoculados por Opromolla (1980),
22
apenas 3 animais tiveram inoculação positiva. Os
resultados de inoculações obtidos na América do Sul
sugerem que os tatus seriam mais resistentes do que os
animais da Flórida e Louisiana.
Aspectos imunológicos
A infecção do tatu de nove bandas com doses
crescentes de bacilos mostraram que a maior parte dos
animais é susceptível, independentemente da dose
utilizada. A susceptibilidade de cerca de 80% dos animais
à hanseníase foi observada em tatus nos EUA. Poucas
tentativas foram feitas até o presente momento para tentar
esclarecer quais são os fenômenos envolvidos na
susceptibilidade do tatu ao M. leprae.
Em estudos de vacinas produzidas com M. leprae
inativados pelo calor, inoculadas por via subcutânea,
mostraram induzir reação de hipersensibilidade tardia e
transformação de linfócitos, conferindo proteção aos tatus
inoculados. O estudo de células mononucleares de tatus
resistentes à infecção por M. leprae demonstraram
resposta reduzida à Concanavalina A quando expostos ao
antígeno. A disseminação da doença foi retardada e a vida
dos animais prolongada quando mantidos com altos níveis
de anticorpos IgG anti-PGL-1 após a inoculação com M.
leprae.
Job (1987) afirmou que o teste de Mitsuda feito
em tatus parece ser um bom indicador da susceptibilidade
destes animais ao M. leprae. Em um estudo, 102 animais
foram testados com Mitsudina e biopsiados após 21 dias.
Foi determinada a prevalência de animais Mitsuda
positivos e negativos, e os resultados foram
correlacionados com os achados histopatológicos dos sítios
de inoculação. As reações denominadas tuberculóide e
dimorfa tuberculóide positivas foram encontradas em 8,8%
dos animais, e estes foram considerados animais
imunocompetentes. Foram considerados animais
imunodeficientes os que apresentaram reações do tipo
virchoviana e dimorfa virchoviana. Foi sugerido, então, que
existe uma relação entre a resistência à hanseníase
experimental e a resposta positiva à Mitsudina.
Infecção natural em tatus
Tatus naturalmente infectados foram
encontrados com prevalência variável de 4-29 % nos
Estados Unidos. Ao exame histopatológico das lesões, foi
observado que estas eram idênticas às obtidas
experimentalmente, caracterizadas por infiltrados
histiocitários com grande número de BAAR, havendo
comprometimento de nervos, gânglios, baço e fígado.
Anticorpos anti PGL 1 foram detectados em soros
de tatus anos antes de qualquer inoculação experimental,
indicando que os animais foram naturalmente infectados.
Sendo os tatus animais altamente susceptíveis à infecção
pelo M. leprae, a entrada de bacilos em colônias de tatus
proporcionaria a transmissão animal-animal por contato
direto, trato respiratório, leite, e mesmo por via
transplacentária.
Ainda que não tenha sido provado que a hanseníase possa
ser uma zoonose, a existência de bacilos em animais
selvagens pode ter sérias implicações nos programas de
controle e erradicação da doença em seres humanos.
Primatas não humanos
A associação filogenética entre o homem e
primatas sugere que estes poderiam constituir um
excelente modelo experimental para a hanseníase. Após a
descoberta de chimpanzés e macacos mangabey
naturalmente infectados, esforços foram feitos para se
estabelecer primatas não humanos como modelos para
estudo da hanseníase.
Chimpanzé
A primeira transmissão experimental observada
em chimpanzés (Pan troglodytes) foi em 1958. Mais tarde,
em 1964, de 13 animais inoculados, 2 animais jovens
desenvolveram lesões auto-limitadas do tipo dimorfa e
tuberculóide.
Em 1975, a hanseníase do tipo dimorfa
virchoviana foi detectada em um animal naturalmente
infectado, proveniente de Serra Leoa, que havia sido
inoculado com o vírus da leucemia bovina 2 meses antes
de serem observados sinais indicativos de hanseníase. Foi
sugerido que a imunodepressão causada pelo vírus pode
ter levado ao desenvolvimento da hanseníase.
Em 1989, a hanseníase multibacilar foi
diagnosticada em um chimpanzé de 18 anos, capturado
aos 2 anos de idade. Também um animal de 28 anos,
proveniente da África com 5 anos de idade, foi detectado
com hanseníase multibacilar. Estudos sorológicos com
estes animais e outros primatas em cativeiro mostraram
que 10% dos animais tiveram algum contato prévio com o
bacilo de Hansen.
Macaco Mangabey
Em 1979, um macaco mangabey (Cercocebus atys)
naturalmente infectado foi diagnosticado. O animal
apresentava lesões do tipo virchoviano na face e patas. A
partir daí, muitos animais foram inoculados
experimentalmente por via intracutânea, endovenosa e
instilação nasal. As doses utilizadas variaram de 1,8 x 10 7
a 4,8 x 1010 bacilos, sendo que a dose infectante mínima é
de 4,8 x 107 bacilos. Foram utilizadas suspensões de
bacilos provenientes de animais experimentalmente
inoculados e de pacientes.
De 36 animais inoculados, 80% desenvolveram
hanseníase disseminada em 6 a 30 meses após a
inoculação. A neuropatia foi observada em 75% dos
animais afetados. A inoculação intracutânea parece
induzir à forma mais resistente da doença, enquanto a
endovenosa, à forma mais anérgica. Um animal
apresentou o quadro de eritema nodoso envolvendo o
nervo tibial posterior. As vísceras continham apenas
alguns poucos bacilos. Houve comprometimento ocular
em alguns animais experimentalmente inoculados.
Estudos imunológicos mostraram que os animais tinham
altas porcentagens de células T supressoras nas lesões e no sangue.
Macacos mangabey que apresentaram predomínio de IgG
anti PGL1 são mais resistentes à hanseníase multibacilar
do que os animais que apresentaram altos níveis de IgM.
As lesões observadas na histopatologia são
semelhantes às observadas em humanos, havendo
invasão de nervos por bacilos e com freqüentes danos
severos. Foram observados espessamento do perineuro,
rompimento do parênquima e infiltrados de histiócitos
vacuolados ao redor dos nervos. Os animais que
apresentaram complicações e risco de vida foram tratados
com combinações de rifampicina, dapsona e clofazimina,
havendo melhora clínica e histopatológica de todos
animais tratados.
Macaco Rhesus
Num período de 7 anos, 38 macacos rhesus
(Macaca mulatta) foram inoculados com M. leprae
derivados de pacientes e macacos mangabey, por via
intracutânea e endovenosa. Após 2 a 47 meses, 18% dos
animais desenvolveram hanseníase do tipo dimorfa
virchoviana e virchoviana. A neurite periférica foi uma
ocorrência freqüente nestes animais.
Cinco dos animais inoculados receberam
amostras contaminadas com vírus da imunodeficiência de
símios (SIY). 'Três destes animais desenvolveram
hanseníase disseminada. Os animais infectados pelo SN
parecem ser mais susceptíveis à infecção pelo M. leprae.
Os macacos rhesus apresentaram, na sua
maioria, a forma mais resistente da hanseníase, sendo
que a doença disseminada ocorreu somente em dois
animais. Macacos rhesus resistentes ao M, leprae eram, em
geral, Mitsuda positivos, e os animais Mitsuda negativos
apresentaram hanseníase multibacilar.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
BANERJEE, D.K. et al. Effect of simultaneous
administration of interferon-(g) and chemotherapy
against Mycobacterium leprae in experimental infection
in nude mice. hat. J. Leprosy,
v.58, p.690-96, 1990.
BINFORD, C.H. Comprehensive program for the inoculation of
human leprosy into laboratory animals. US Public Health
Reports, v.71, p.995-96, 1956.
CHEHL, S. et al. Transmission of leprosy in nude mice. Am. j.
trop. med hyg., v.34,p. 1161-66, 1985.
COLSTON, M. J. et al. The nude mouse in studies of leprosy.
In: FOGH J., GIOVANELLA, B.C. (eds.). The nude mouse in
experi mental and clinical research. v.2. New York:
Academic Press,1982. p.247-66.
23
CONVIT, J. et al. Leprosy in the Armadillos. Clinical and
Pathological Aspects. In: The Armadillo as an
Experimental Model in Biomedical Research, Workshop
held at the Pan American Center for Research and
Training in Leprosy and Tropical Diseases. Proceedings.
Washington: Pan American Health Organization, 1978. p.
41-48.
DAWSON, P. J. et al. Infection of the congenitally athymic rat
with Mycobacterium leprae. Int. J. Leprosy, v.51, p.336-46,
1983.
DESIKAN, K.V., SREEVATSA. Extended studies on the
viability of Mycobacterium leprae outside the human
body. Lepr., v.66, p.287-95, 1995,
FLANAGAN, S.P. "Nude", a new hairless gene with pleiotropic
effects in the mouse. Gen. res., v.8, p.295-309, 1966.
GALLETTI, U.G. et al. Ground squirrels (Citellus
tridecemlineatus) as a n animal model for leprosy research.
Health coop. pap., v7, p.47-9,1988.
HILSON, G.R.F. Observations on the inoculation of Al leprae in
the foot pad of the white rat. ha,/ Leprosy, v.33, p.662-
66, 1965.
ITO, K. et al, Effect of Lamprene on experimental leprosy in
the nude mouse. Int. J. Leprosy, v.54, p.724, 1986.
JACOBSON, R.R. et al. Rifampin-resistant leprosy. Lancet,
v.2, p.130405, 1976.
JOB, C.K. et al. New findings in the mode of entry of
Mycobacterium leprae in nude mice. Int. J. Leprosy, v.58, p.
726-29, 1990.
JOB, CK et al. Prevalence and significance of positive Mitsuda
reaction in the Nine Banded Armadillo (Dasypus
novemcinctus). Int. J. Leprosy, v.55, n.4, p.685-688, 1987.
KARANTH, S.S. et al. Time-related decrease of substance P
and CGRP in central and peripheral projections of sensory
neurones in Mycobacterium leprae infected nude mice: a
model for lepromatous leprosy in man. J. pathol., v.160,
p.335-45, 1990.
KIRCHHEIMER, WE, SANCHEZ, R.M. Quantitative spects of
leprosy in armadillos. int. J. Leprosy, v.44, p.84, 1976.
McDERMOTT LANCASTER, R.D. et al. Mode of transmission
of M. leprae infection in nude mice. Int. j. cap. pallid,
v.71, p.689- 700, 1990.
MOUDGIL, K.D. et al. Antibody response to phenolic glycolipid-
I and Mycobacterium iv antigens and its relation to
bacterial load in M. leprae-infected mice and leprosy
patients. Clin. exp. immunol., v.78, p.214-18, 1989.
OPROMOLLA, D.V.A. et al. Manutenção de tatus em cativeiro
e resul
24
tados de inoculação do Mycobacterium leprae. Hans.
Int., v.5, 11.1, p.28-36, 1980.
PANTELOURIS, E.M. Absence of thymus in a mouse mutant.
Nature (London), v.217, p.370-71, 1968.
PETTIT, J.H.S. et al. Sulphone resistance in leprosy. A n
experimental and clinical study. Lancet, v.2, p.673-74,
1964.
PRABHAKARAN, K. et al. Hairless mice, human leprosy and
thymus- derived lymphocytes. Experientia, v.31, p.784-85,
1975.
QUESADA-PASCUAL, F et al. A Mexican Armadillo (Dasypus
novemcinctus) Colony for Leprosy Research. Int. J. Leprosy,
v.55, n.4, 1).716-718, 1987.
REES, R.J.W. Enhanced susceptibility of thymectomized and
irradiated mice to infection with Mycobacterium leprae.
Nature (London), v.211, p.657-58, 1966.
REES, R.J.W. et al. Experimental lepromatous leprosy.
Nature (London), v215, p.599-602, 1967.
SHEPARD, C.C. The experimental disease that follows the
injection of human leprosy bacilli into foot-pads of mice.
J. expert med., v.112, p.445-54, 1960,
SHEPARD, C.C. et al. A method for counting acid-fast
bacteria. Int. J. Leprosy, v. 36, p.78-82, 1968.
STORRS, E.E. The Nine Banded Armadillo. A Model for
Leprosy and Other Biomedical Research. Int. J. Leprosy,
v.39, n.3, p.703714,1971.
XABIER, M.G. Infection et élimination de Mycobacterium leprae
par la souris SLID CB-17 (déficit immunitaire combiné
sévère). Paris: Comptes Rendus de l'Académie des
Sciences 314 (Série III), 1992. p.99-103.
BIBLIOGRAFIA
ANDERSEN, P et al. Proliferative response to seven
affinity purified mycobacterial antigens in eight
strains of inbred mice. tut. J. Leprosy, v.59, p.58-67,
1991.
ANDERSON, J.M., BENIRSCHKE, K. The Armadillo,
Dasypus novemcinctus, in Experimental Biology.
Lab. anisa. care, v.16, n.3, p.202-216, 1966.
BANERJEE, D.K. et al. Effect of simultaneous
administration of interferon-(g) and chemotherapy
against Mycobacterium leprae in experimental
infection in nude mice. Int. J Leprosy, v.58, p.690-96,
1990.
BASKIN, G.B. et al. The lepromin test in rhesus monkeys.
Int. J. Leprosy; v.54, p.427-436, 1986.
BINFORD, C.H. Comprehensive program for the
inoculation of human leprosy into laboratory animals.
US Public Health Reports, v71, p.995-96, 1956.
BINFORD, C.H. et al. Transmission of M. leprae in
immunosupressed. Use of bone marrow shielding in
preventing death from irradiation. Int. J. Leprosy, v40,
p.99-100, 1972.
BINFORD, C.H. The inoculation of human leprosy in the
chimpanzee. Initiation of a long-term project. Int. J.
Leprosy v.33, p.666- 668, 1965.
CHEHL, S. et al. The growth of Mycobacterium leprae in nude
mice. Leprosy Rev., v.54, p.283-304, 1983a.
CHEHL, S. et al. Transmission of leprosy in nude mice. Am. j.
trop. med. hyg., v.34, p. l 161-66, 1985.
COLSTON, M. J. et al. The '`proportional bactericidal test": a
method for assessing bactericidal activity of drugs against
Mycobacterium leprae in mice. Leprosy. Rev., v. 49, p.7-15,
1978.
COISTON, M. J. et al. The nude mouse in studies of leprosy.
In: FOGH J., GIOVANELLA, B.C. (eds.). The nude mouse in
experi mental and clinical research. v.2. New York:
Academic Press, 1982. p.247-66.
.CONVIT, J. et al. Leprosy in the Armadillos. Clinical and
Pathological Aspects. In: The Armadillo as an
Experimental Model in Biomedical Research, Workshop
held at the Pan American Center for Research and
Training in Leprosy and Tropical Diseases. Proceedings.
Washungton: Pan American Health Organization, 1978. p.
41-48.
COSTA, H.C. et al. Prevalência de sulfono resistência em
pacienteshansenianos do município de Bauru, Estado de
São Paulo.Hansen. lnt., v.18,11.1-2, p.5-10, 1993.
DAWSON, P. J. et al. Infection of the congenitally athymic rat
with Mycobacterium leprae. Int. J. Leprosy v 51, p.336-46,
1983.
DESIKAN, K.V, SREEVATSA. Extended studies on the
viability of Mycobacterium leprae outside the human
body. Lepr., v66, p.287-95, 1995.
DONHAM, K.J., LEININGER, J.R. Spontaneous leprosy-like
disease in a chimpanzee. J. infect. dis,. v.136, p.132-136,
1977.
DOUGLAS JONES, A.G. et al. Immunity to leprosy, IL Genetic
control of murine 'F cell proliferative responses to
Mycobacterium leprae. J. irnmunol., v.135, p.2824-29,
1985.
25
FIELDSTEEL, A.H. et al. Effect of neonatal thymectomy and
antithymocytic serum on susceptibility of rats to
Mycobacterium leprae. Proc. soc. exp. biol. med, v.138,
p.408-13, 1971.
FIANAGAN, S.P. "Nude", a new hairless gene with pleiotropic
effects in the mouse. Gen. res., v.8, p.295-309, 1966.
GALLETTI, U.G. et al. Ground squirrels (Citellus
tridecemlineatus) as a n animal model for leprosy research.
Health coop. pap., v.7, p.47-9, 1988.
GORMUS, B.J. et al. A serologic study of naturally acquired
leprosy in chimpanzees Int. J. Leprosy,. v.58,p.450-457,
1991.
GORMUS, B.J. et al. Interactions between simian
immunodeficiency virus and Mycobacterium leprae in
experimentally inoculated rhesus monkeys. J.infec. dis.,
v.160, p.405-413, 1989.
GORMUS, B.J. et al. Serologic response to Mycobacterium
leprae-specific phenolic glycolipid-I antigen in sooty
mangabey monkeys with experimental leprosy. Ins. J.
Leprosy, v.56, p.537-545, 1988.
GUNDERS, A.E. Progressive experimental infection with
Mycobacterium leprae in a chimpanzee: a preliminary
report. J. trop. med hyg., v.61, p.228-30, 1958.
HASTINGS, R.C. et al. Observations, calculations and
speculations on the growth and death of M. leprae in vivo.
Int. J. Leprosy, v. 50, 579-82, 1982.
NILSON, G.R.F. Observations on the inoculation of M. leprae
in the foot pad of the white rat. Ins. J. Leprosy, v.33, p.662-
66, 1965.
HUBBARD, G.B. et al. Spontaneous leprosy in a chimpanzee
(Pan troglotydes) . Vet. Path., v.28, p.546-548, 1991.
ITO, K. et al. Effect of Lamprene on experimental leprosy in
the nude mouse. Int. J Leprosy v.54, p.724, 1986.
JACOBSON, R.R. et al. Rifampin-resistant leprosy. Lancet,
v.2, p.1304- 05, 1976.
OPROMOLLA, D.V.A. et al. Manutenção de tatus em cativeiro
e resul talos de inoculação do Mycobacterium leprae. Hans.
Int.,v.5, n.1, p.28-36, 1980.
PANTELOURIS, E.M. Absence of thymus in a mouse mutant.
Nature (London), v. 217, p.370-71, 1968.
PETTIT, J.H.S. et al. Sulphone resistance in leprosy. A n
experimental and clinical study. Lancet, v.2, p.673-74,
1964.
PRABHAKARAN, K. et al. Hairless mice, human leprosy and
thymus- derived lymphocytes. Experientia, v.31, p.784-85,
1975.
QUESADA-PASCUAL, F et al. A Mexican Armadillo (Dasypus
novemcinctus) Colony for Leprosy Research. Int. J.
Leprosy, v.55, n.4,p.716-718, 1987.
REES, R.J.W et al. Experimental lepromatous leprosy.
Nature (London), v.215,p.599-602, 1967.
REES, R.J.W. Animal models in Leprosy. Brit. med. bull., v.44,
p.65064, 1988.
REES, R.J.W. Enhanced susceptibility of thymectomized and
irradiated mice to infection with Mycobacterium leprae.
Nature (London), v.211, p.657-58, 1966.
SHANNON, E.J. et al. Effects of Mycobacterium leprae
antigens on the in vitro responsiveness of mononuclear
cells from armadillos to concanavalina A. Leprosy. Rev,.
v.55, p.19-31, 1984.
SHEPARD, C.C. A kinetic method for the study of activity of
drugs against Mycobacterium leprae in mice. Int. J.
Leprosy, v.35, p.429-35, 1967.
SHEPARD, C.C. A survey of drugs with activity against M.
leprae in mice. Int. J. Leprosy v.39, p.340-48, 1971.
SHEPARD, C.C. et al. A method for counting acid-fast
bacteria. Int. J. Leprosy, v. 36, p.78-82, 1968.
SHEPARI), C.C. et al. Comparison of the immunogenicity of
vaccines prepared from viable Mycobacterium bovis BCG,
heat-killed Mycobacterium leprae, and a mixture of the two
for normal and M. leprae-tolerant mice. Infec. immun.,
v.40, p.10961103, 1983.
SHEPARI), C.C. et al. Foot pad enlargement as a measure of
induced immunity to Mycobacterium leprae. Int. J Leprosy,
v.48, p.371-81, 1980.
SHEPARI), C.C. et al. Heat stability of M. leprae
immunogenicity. Infec. immun., v.22, p.87-93, 1978.
SHEPARD, C.C. et al. Sensitization or tolerance to
Mycobacterium leprae antigen by route of injection.
Infec. immun., v.38, 1).673-80, 1982.
SHEPARD, C.C. Rodents, edentata, and other animal
models for leprosy. In: Leprosy: cultivation of the
etiologic agent, immunology, animal models. Pan
American Health Organization Scientific Publication
342, Washington, 1977. p.57-62.
SHEPARD, C.C. The experimental disca se that follows
the injection of human leprosy bacilli into foot-pads of
mice. J. exper med., v.112, p.445-54, 1960.
26
STORRS, E.E. et al. Leprosy in the armadillo: new model for
biomedical research. Science, v.183, p.851-52, 1974.
STORRS, E.E. The Nine Banded Armadillo. A Model for
Leprosy and Other Biomedical Research. Int. J. Leprosy,
v.39, n.3, p.703714, 1971.
VADIEE, A.R. et al. The evolution of antibody response in
armadillos inoculated with Mycobacterium leprae. Leprosy
Rev., v.61, p.215-226, 1990.
VIDAL, M.S.M. et al. Paracoccidioides brasiliensis. A mycologic
and immunochemical study of a sample isolated from an
armadillo (Dasypus novemcintus). Rev. Inst. Med.
'Trop. S Paulo, v.17, n.1, p.43-49,1995.
WALSH, G.P et al. Naturally-acquired leprosy in the nine-
handed armadillo: a decade of experience 1975-1985. J
leak. biol.,v.40, p.645-656, 1986.
WELCH, T.M. et al. Viability of Mycobacterium leprae, after
multiplication in mice. Infec. immun., v.30, p.325-28,
1980.
WETZEL, R.M. Taxonomy and Distribution of Armadillos,
Dasypodidae. In: MONTGOMERY, G.G. (eds). Ecology of
Armadillos, Sloths and Vermilinguas. Smithsonian
Institution Press, Washington, 1985. p.23-46.
XABIER, M.G. Infection et élimination de Mycobacterium leprae
par la souris SCID CB-17 (déficit immunitaire combine
sévère). Paris: Comptes Rendus de l'Académie des Sciences
314 (Série III), 1992. p.99-103.
YOGI, Y. et al. Susceptibility of severe combined
immunodeficient (SCID) mice to Mycobacterium leprae:
multiplication of M. leprae inoculated into both hind feet
at na early stage. Int. J. Leprosy, v.59, p. 722-23, 1991.
 IMUNOLOGIA
Maria Esther Salles Nogueira
Fátima Regina Vilani Moreno
Eliane Aparecida Silva
Maria Sueli Parreira de Arruda
Imunologia básica
Como vivemos em um ambiente repleto de
microrganismos, parece estranho que não tenhamos
infecções com maior freqüência. Isso só é possível porque
somos dotados de mecanismos que visam manter nossa
integridade biológica.
O sistema imune faz parte desse importante
processo que, funcionalmente sadio, torna-se um
mecanismo eficiente na defesa contra agentes estranhos e
células neoplásicas. Para que o sistema imune cumpra sua
função, é necessário que os eventuais agressores sejam
identificados, ou seja, que somente moléculas estranhas ao
código genético do organismo sejam imunogênicas.
Embora quase todos os tipos de moléculas
biológicas possam atuar como antígenos (Ag), apenas as
macromoléculas podem desencadear a resposta imune e,
somente uma pequena fração dessa macromolécula, é
especificamente reconhecida pelo sistema imune. Essa
porção e denominada epítopo ou determinante
antigênico. Geralmente as macromoléculas exibem
epítopos diversos que podem desencadear respostas
imunes diferentes.
Os principais componentes celulares do
sistema imune são os linfócitos e as células
apresentadoras de antígenos, representadas,
principalmente, pelas células de Langerhans, células
interdigitantes, dendríticas foliculares e macrófagos.
Os linfócitos são células responsáveis pela
especificidade da resposta imune, capazes de reconhecer
e distinguir diferentes determinantes antigênicos de
modo a promover a homeostasia do organismo. Essas
células compreendem duas classes distintas em suas
funções e produtos, denominadas linfócitos B (LB) e
linfócitos T (LT).
a) Linfócitos T
Os LT provêm de células indiferenciadas da
medula óssea, migram para o timo e passam a expressar
em sua superfície várias moléculas que irão determinar
as subpopulações celulares com funções distintas.
Embora a competência imune tenha sido adquirida nessa
fase de migração, ela somente será efetiva quando os
linfócitos povoarem os tecidos linfóides secundários
(linfonodos, baço, tecidos linfóides das mucosas), onde
residirão como IT auxiliares (LTH), LT citotóxicos /
supressores (LTC/(LTS).
A análise e identificação desses subgrupos de LT
só foi possível devido ao fato de eles expressarem
proteínas de membrana diferentes entre si. Assim, a
maioria dos LTH expressam em sua membrana uma
proteína referida como CD4+ e os LTC /LTS outra,
denominada CD8+ (a nomenclatura CI) significa cluster of
differentiation ou grupos de diferenciação e se referem aos
grupos de anticorpos
27
monoclonais que se ligam especificamente a
determinadas glicoproteínas na superfície das células).
Tanto os linfócitos citotóxicos como os supressores são
considerados CD8+.
Os linfócitos T auxiliares (LTH CD4+)
compreendem as células efetoras do sistema imune que
participam no desenvolvimento da resposta celular e
humoral. De modo geral, a indução da resposta imune
compreende quatro etapas: 1-processamento do Ag; 2-
reconhecimento do Ag pelos LT CD4+; 3-ativação dos LT
CD4+ e 4-liberação de citocinas, que agem sobre os
próprios LT, e sobre outros tipos celulares, incluindo LB,
macrófagos e granulócitos.
As citocinas são responsáveis por um grande
número de ações sobre várias células e constituem uma
rede com múltiplas interações que servem para regular
todos os processos biológicos importantes, tais como,
crescimento e ativação celular, inflamação, imunidade,
reparo tecidual, fibrose, morfogênese e algumas são, ain-
da, fatores quimiotáticos. Essas citocinas podem atuar
sobre a própria célula que a sintetizou (ação autócrina),
agir sobre células próximas (parácrina) ou órgãos
distantes da célula que a produziu (endócrina). Uma
mesma citocina pode desempenhar várias funções e
várias citocinas podem ter a mesma função.
Atualmente, é possível compreender melhor a
função das subpopulações de linfócitos regulados pelas
citocinas. Hoje sabemos que Li CD4+ na presença de
interleucina-12 (IL-12) e ausência de IL-4 se diferenciam
em LTH 1 (LT helper 1). Esse subtipo de célula secreta
principalmente dois tipos de citocinas: a IL-2 e IFNy 7
(interferon gania), envolvidas na ativação da imunidade
celular frente a infecções causadas por bactérias, vírus,
fungos e protozoários. Por outro lado, os LT CD4+ em
contato com a IL-4 se transformam em LTH 2 (LT helper
2), outro subtipo de célula que está envolvida na ativação
da imunidade humoral. Esses linfócitos secretam princi-
palmente as IL-4, IL 5, IL-6 e IL-10.
O subtipo LTHO é o menos conhecido, mas
parece incluir células que secretam tanto citocinas
liberadas pelas TH1 como pelas T112.
Tem sido sugerido que a ativação diferencial de
LTH1 ou LTH2 poderia ser responsável pelos aspectos
clínicos e patológicos de certas doenças infecciosas.
Assim, é possível que a lesão granulomatosa observada
nas infecções causadas por micobactérias esteja
relacionada à estimulação de LTH1. Por outro lado,
respostas descontroladas de LTH 1 e LTH2 poderiam
causar doenças auto-imunes e alergias.
Os linfócitos supressores (LT CD8+) têm como
função a inibição da ativação da resposta imune. Seu
desempenho assume grande importância tanto prevenindo o
desenvolvimento de resposta aos Ag próprios, como a
resposta exacerbada aos Ag estranhos. Os mecanismos,
através dos quais os LTs executam suas funções, não estão
totalmente esclarecidos. A purificação dessas células em
número suficiente para analises bioquímicas e a clonagem
molecular dos fatores supressores liberados por elas
também não têm tido sucesso. Portanto, ainda não foi
possível construir um modelo para a
especificidade, modo de ação ou função dessas células. É
possível, ainda, que as células supressoras não formem
uma população distinta, mas na verdade expressem
funções imunes diferentes que dependem das
concentrações de citocinas.
O mecanismo de ação mais conhecido dos LT
CD8+ é a produção de citocinas que, ao serem liberadas
em excesso, atuam com efeito inibitório. Como as
citocinas exercem efeitos estimulantes ou inibitórios
sobre linfócitos, a natureza e a resposta imune global
será dependente de suas concentrações. Assim, por
exemplo, o excesso de TGFβ (fator transformador do
crescimento-beta) poderá inibir a resposta imune e as
células que secretam grandes quantidades dessa citocina
poderão funcionar como células supressoras.
Os LT CD8+ citotóxicos são especializados na
morte de células que expressam Ag endógenos (Ag
produzidos no interior da própria célula alvo) associados
às moléculas de classe T do MHC (major
histocompatibility complex).
Dessa forma, células que apresentam Ag
codificados por vírus ou genes anormais são
reconhecidos e eventualmente destruidos pelos LTc.
Portanto, são importantes células de defesa nas infecções
virais, rejeição de enxertos e tumores. Como a função
desses linfócitos é a morte da célula alvo, durante o
processo de diferenciação, desenvolvem todo um aparato
necessário para realizar suas funções. O processo de lise
consiste em cinco fases: 1- inicialmente, é necessário que
o linfócito reconheça o Ag na. superfície da célula alvo,
junto com moléculas de classe Ido MHC, e a ele se una; 2
- essa ligação resultará na ativação do LTC e 3 - no
chamado "choque letal"; no qual os linfócitos liberam
grânulos de perforina (proteína presente dentro do
grânulo que em contato com concentrações
extracelulares de cálcio pode polimerizar e formar poros
na membrana celular) e granzima B (serina-protease que
cliva principalmente substratos de proteínas nos resíduos
de ácido aspártico). Na fase 4 - ocorre a separação do
linfócito + célula alvo, resultando em 5 - citólise da
célula-alvo por apoptose e lise osmótica.
Cabe ainda lembrar, a existência de um subgrupo
de linfócitos encontrados no sangue e tecidos linfóides,
denominados células matadoras naturais ou natural killer
(NK). Seu papel na imunidade não está bem esclarecido,
mas é amplamente admitido que essas células sejam
filogeneticamente TS primitivos que não possuem receptor
específico para o reconhecimento de Ag. As células NK têm a
capacidade de matar células tumorais, principalmente as de
origem hematopoiéticas, células normais infectadas por
vírus e células transplantadas. O papel das células NK na
resposta imune não está completamente consolidado.
Admite-se que as células NK servem para lisar células
infectadas por vírus em menos tempo que os LTC, durante
os primeiros dias da infecção viral.
b) Macrófagos
Os macrófagos são células que pertencem ao
sistema mononuclear fagocitário (SMF) e que se
originam a partir de uma célula primitiva presente na
medula óssea (MO), que por sua vez for
28
orará sucessivamente o monoblasto, o promonócito e o
monócito sangüíneo. Do sangue periférico, o monócito
migra para os tecidos diferenciando-se localmente; dessa
forma, encontram-se representantes celulares desse
sistema em diversos compartimentos, distribuídos em
vários tecidos, Órgãos e cavidades serosas. Embora a
maior parte dos macrófagos se origine da migração de
monócitos do sangue, uma pequena proporção (menos
que 5%) pode se multiplicar localmente nos tecidos.
Entre as principais funções exercidas pelos
macrófagos estão a endocitose de partículas, a síntese cie
moléculas importantes para a resposta inflamatória e
imune e o processamento e a apresentação antigênica
para os CT e LB.
Endocitose
A endocitose é a capacidade que os monócitos-
macrófagos apresentam de ingerir materiais solúveis ou
particulados. Dá-se o nome de pinocitose à ingestão de
materiais menores que 0,1/µm e fagocitose ao
englobamento de materiais maiores que 0,1 µm.
A fagocitose inicia-se com a aderência da
partícula a ser fagocitada à membrana celular do
fagócito, acompanhada da emissão de pseudópodos que
terminam por envolver toda a partícula que é
posteriormente interiorizada. Forma-se o fagosoma,
contendo um envoltório de constituição semelhante à
própria membrana celular. Os lisosomas deslocam-se em
direção ao fagosoma e, após a fusão desses, forma-se o
fagolisosoma. As enzimas digestivas dos lisosomas
(lisozima, hidrolases ácidas, lactoferrina, etc) participam
da digestão intracelular da partícula. A partir da
interação da partícula com a membrana celular do
fagócito, formam-se substâncias altamente tóxicas que
participam dos mecanismos microbicidas destas células.
O fenômeno da fagocitose pode ser facilitado por
determinadas substâncias denominadas opsoninas.
Partículas revestidas por anticorpos ou por certos
produtos da ativação do sistema complemento (SC)
aderem à membrana do fagócito e são interiorizadas mais
rápida e intensamente do que partículas não
opsonizadas. Na membrana do macrófago, existem
moléculas de superfície, conhecidas por receptores, que
têm afinidade por estas opsoninas. Os macrófagos
possuem receptores para a fração Fc das
imunoglobulinas (Ig) TgG1 e IgG3, bem como para os
componentes C3b e C4b do SC e, dessa forma, partículas
opsonizadas por moléculas de anticorpos (IgG1 ou IgG3)
ou complemento (C3b ou C4b) passam a ser rapidamente
internalizadas.
Produtos de secreção dos macrófagos
Os macrófagos produzem e secretam várias
substâncias biologicamente importantes para a resposta
inflamatória e imune como: citocinas, enzimas,
metabólitos do ácido aracdônico, componentes do SC e
reativos intermediários do oxigênio (reactive oxygen
intermediates - R0I) e cio nitrogênio (reactive nitrogen
intermediates - RNI) .
 Os macrófagos produzem várias citocinas, entre
elas a IL- 1, IL-6 e o fator de necrose tumoral alfa (TNFa ).
A IL-1 atua sobre os IT levando à produção de linfocinas,
especialmente a TL-2, bem como aumentando a expressão
de receptores para IL-2. A IL-6 tem ações muito
semelhantes a IL-1, porem, atua também sobre os LB
promovendo sua diferenciação terminal em células
secretoras de Ig. 0 TNFa apresenta atividades biológicas
diversificadas, isto é, induz a produção de linfocinas e a
expressão de receptores para IL-2 pelos IT, aumenta a
produção de anticorpos (Ac) e promove a proliferação dos
LB, atua como quimiotático para monócitos-macrófagos e
induz a produção de IL-1, IL-6 e IL-8 por macrófagos.
Com relação aos ROI e RNI, são sistemas
bioquímicos antimicrobianos dos fagócitos mononucleares
de vital importância na defesa do organismo contra as
infecções. Conforme foi citado anteriormente, quando
ocorre a interação entre a partícula a ser fagocitada e o
fagócito, observa-se um aumento na respiração celular,
conhecido por explosão respiratória, sendo gerados o ânion
superóxido (O2) e a água oxigenada (H20,) que podem ser
convertidos para formar o radical hidroxila (OH) e o
oxigênio simples (02). Esses metabólitos do oxigênio são
altamente tóxicos para os microrganismos e reagem com a
maioria das moléculas orgânicas, como DNA, proteínas e
lipídeos, alterando-as.
Quanto aos RNI, o óxido nítrico (NO) foi
recentemente identificado como um novo sistema
antimicrobiano do macrófago. Estudos têm sugerido que o
NO tem ação antimicrobiana contra certos fungos,
bactérias, protozoários extracelulares e intracelulares e
células tumorais. Ao que parece, o NO é capaz de se ligar
ao ferro, presente no grupo prostético de enzimas
importantes para a replicação e desempenho das
atividades vitais do microrganismo, levando-o à morte.
Funções do macrófago na resposta imune
O macrófago participa da resposta imune através
de duas grandes vias: aferente e eferente. Em seu papel
aferente, o macrófago atua como uma célula apresentadora
de antígeno (antigen- presenting cell - APC) ao LT.
Resumidamente: a APC endocita o patógeno que é
processado nos vacúolos endocíticos no citoplasma pela
ação das enzimas proteolíticas, gerando peptídeos
imunogênicos. Em algum ponto de seu trajeto, vesículas
contendo moléculas de classe II do MHC se fundem aos
endossomos e se ligam aos peptídeos imunogênicos, trans-
portando-os para a superfície da célula, onde se tornam
acessíveis aos LTH (CD4+) específicos para aquela
combinação particular de epítopo-moléculas de classe II. A
ligação do receptor do ET CD4+ a esse complexo,
juntamente com a liberação de IL-1 pela APC, ativam os LT
CD4+. Essas células ativadas passam a expressar
receptores para IL-2 e a produzirem TL-2, o que estimula o
crescimento dos TT e a produção de outras citocinas
importantes na ativação de outros tipos celulares.
Dentre as linfocinas liberadas pelos LT CD4+, encontra-se o
29
IFN y, uma linfocina chave na ativação macrofágica. Os
macrófagos ativados exercem importante papel na
resistência do hospedeiro a patógenos intracelulares
obrigatórios e facultativos, uma vez que esses patógenos
podem sobreviver e se multiplicar em macrófagos não
ativados. Assim, o macrófago ativado participa da
resposta imune através da via eferente.
Os macrófagos ativados apresentam alterações
funcionais e morfológicas, como: aumento de aderência e
espraiamento sobre o vidro, modificações bioquímicas e
enzimáticas, liberação aumentada dos ROI e dos RNI e
potencialização das funções fagocíticas, microbicidas e
citotóxicas.
c) Linfócitos B
Os LB se originam a partir de células
indiferenciadas da medula óssea, onde sofrem re-
arranjos e alterações estruturais. Ao saírem da medula,
vão povoar os tecidos linfóides periféricos e interagir com
proteínas, ácidos nucléicos, polissacarídeos, lipídeos ou
pequenos agentes químicos. Quando ocorre essa
interação, os LB sofrem modificações tornando-se os
plasmócitos secretores de Ig, também chamadas de
anticorpos. Outros LB maduros entram em latência e
persistem como linfócitos de memória; quando ocorrer
uma segunda exposição ao Ag que lhes deu origem, essas
células se ativam e secretam Tg que, ligando-se aos Ag,
iniciam várias funções efetoras do sistema imune. Esse
tipo de resposta é denominada resposta imune humoral,
uma vez que as substâncias envolvidas estão presentes
nos fluídos corporais (humores). A imunidade humoral é
desencadeada particularmente contra microrganismos
extracelulares e suas toxinas que, livres nos tecidos ou
circulação, sofrem a ligação com as Ig facilitando sua
remoção.
A unidade básica da Ig é o monômero, que ao ser
determinada por cristalografia de raio-X e microscopia
eletrônica, apresentou-se como uma molécula em forma
de Y. Um monômero compreende duas cadeias
polipeptídicas maiores denominadas cadeias pesadas (H -
heavy) e duas menores, denominadas cadeias leves (L -
light). Cada cadeia leve é fixada a uma cadeia pesada por
pontes de dissulfeto. As duas cadeias pesadas também se
ligam entre si pelas mesmas pontes. A molécula de Ig tem
funções distintas: uma região é responsável pela ligação
ao Ag (Fab - f ragment antigen-binding), enquanto a outra
região (Fc - fragment cristalline) se liga ao tecido das
células do hospedeiro e ao primeiro componente do SC.
Apesar de todas as moléculas de Ig serem
construídas da mesma maneira, a partir de quatro
cadeias polipeptídicas, elas podem ser divididas em
classes ou subclasses distintas de acordo com pequenas
diferenças físico-químicas, tais como tamanho e solubili-
dade. Os seres humanos apresentam cinco classes de Ig
designadas como IgM, IgG, IgA, IgE e IgD. As classes IgA
e IgG apresentam ainda subclasses denominadas IgA1,
IgA2, IgA secretora e IgG1, IgG2, IgG3, IgG4.
Imunoglobulinas
IgG
Constitui 70-75% do total das Ig do soro, sendo a
principal Ig sintetizada durante a resposta secundária.
Pela sua propriedade em atravessar a placenta, é
importante na defesa contra infecções durante as
primeiras semanas de vida do recém nascido. A classe IgG
tem distribuição uniforme nos espaços intra e
extravasculares, mas se difundem com maior facilidade
nos compartimentos extravasculares, onde neutralizam
toxinas bacterianas e se ligam a microrganismos,
facilitando a fagocitose (opsonização). As IgG são eficazes
nas reações de precipitação, aglutinação e fixação de
complemento, embora nas duas últimas a IgM seja mais
eficiente.
De acordo com as diferenças antigênicas das
regiões constantes das cadeias pesadas, as TgG foram
subdivididas em IgGl, IgG2, IgG3 e IgG4. A concentração
dessas classes no soro é de aproximadamente 66%, 23%,
7% e 4% respectivamente. A IgG3 é a subclasse que fixa
melhor o complemento.
IgM
Aproximadamente 10% das Tg séricas normais
pertencem à classe IgM. Essa molécula consiste em um
pentâmero abrangendo cinco subunidades unidas por uma
cadeia polipeptídica denominada cadeia J. Esses Ac
encontram-se em grande parte confinados no espaço
intravascular e são os primeiros que se formam em
resposta aos patógenos antigenicamente complexos.
Possuem alto poder aglutinante e fixam complemento. As
hemaglutininas anti-A e anti- B e muitos dos Ac "naturais"
pertencem geralmente à classe IgM.
IgA
A IgA secretora (IgAs) aparece seletivamente na
saliva, lágrima, fluidos nasais, suor, colostro, secreções
pulmonares e trato gastrointestinal. Em humanos, a
molécula secretória de IgA constitui-se de duas
subunidades de IgA, um componente secretor (para
facilitar o transporte e proteger da ação proteolítica) e
uma cadeia J (necessária para unir as duas subunidades).
Essa Ig está envolvida nos mecanismos de defesa primária
contra infecções locais. Parece que sua principal função
não é a destruição dos microorganismos, mas sim impedir
sua aderência à superfície das células mucosas, inibindo
a penetração dos patógenos nos tecidos.
A IgA sérica contribui com aproximadamente 15-
20% do total de Ig séricas humanas e encontra-se,
normalmente, sob a forma monomérica ou polimérica.
IgE
No soro, a IgE é encontrada em concentrações
muito baixas, compreendendo apenas 0,004% do total das
Ig séricas. Embora em pequenas quantidades, apresentam
uma ligação de alta afinida-
30
de nas superfícies dos mastócitos e basófilos em todos os
indivíduos. Qualquer Ag que estimule a produção de IgE é
denominado genericamente de alérgeno. A IgE se fixa aos
tecidos pela fração Fc e ao alérgeno pela porção Fab.
Quando em contato com o Ag, a IgE desencadeia a
liberação de histamina e diversas enzimas, responsáveis
pelo fenômeno anafilático. 0 papel biológico de defesa das
IgE ainda não esta bem definido, mas tem-se evidenciado
elevação do nível sérico de IgE em certas parasitoses,
particularmente nas infestações por helmintos.
IgD
Constitui menos de 1% do total das Ig séricas, mas
está presente, juntamente com a IgM, em grandes
quantidades na membrana de LB. Até há pouco tempo, não
havia qualquer evidência de IgD com atividade de Ac.
Atualmente, existem alguns dados sobre IgD com atividade
para certos Ag como insulina, penicilina, proteínas do leite,
toxóide diftérico, Ag nucleares e tiroidianos.
Anticorpos Monoclonais
Considerando que um Ag possui vários epítopos e
que cada LB reconhece apenas um deles, a introdução de
um Ag em um animal imunologicamente competente,
resulta na formação de vários clones de células B. Os
vários Ac resultantes dessa estimulação são denominados
Ac policlonais, enquanto que os Ac resultantes da
estimulação de cada LB em particular, são denominados
Ac monoclonais.
Recentemente, a descoberta da possibilidade de
fusão entre LB e células do mieloma múltiplo (que se
caracterizam pela proliferação anormal de plasmócitos)
possibilitou aos imunologistas a preparação e utilização de
quantidades ilimitadas de Ac homogêneos, denominados
anticorpos monoclonais.
Em 1975, Kohler & Milstein publicaram o sucesso
obtido na produção de células híbridas, capazes de
produzir Ac monoclonais. A técnica em si é relativamente
simples e se encontra resumida no esquema abaixo:
Um animal é imunizado para se obter grandes
quantidades de Ac. Após essa primeira estimulação, o
animal é novamente provocado com dose maior do Ag, dois
a quatro dias após a última estimulação; as células são
coletadas e fundidas com células de mieloma. Dessa fusão
resultam células híbridas que contêm imaterial genético
dos dois tipos celulares. Desse modo, as células híbridas
retêm, das células cio mieloma, o potencial de replicação e
dos LB a capacidade de produção de Ac.
Em meio de cultura seletivo, as células não
fusionadas morrem e as híbridas sobrevivem. Nesse
estágio, as híbridas são separadas e, após 7 a 14 dias, o
crescimento é suficiente para que se possa evidenciar a
existência de células capazes de liberar Ac contra o Ag
usado na imunização. Em seguida, os Ac monoclonais
podem ser arquivados em meio de cultura, para serem
usados posteriormente.
d) O sistema complemento
A interação entre o Ag e a fração Fab da Ig dá
origem a diversos eventos que visam a eliminação do
agente invasor. A ativação cio SC é o mecanismo efetor
fundamental desse fenômeno.
O SC compreende um grupo de substâncias do
soro, que funcionam como mediadores da resposta
imune. Esse sistema basicamente é composto por
proteínas, que atuam de forma seqüencial logo após a
ativação do primeiro componente (Clq), que irá ativar
várias moléculas dos componentes seguintes e, a
ssim, sucessivamente
Existem duas vias totalmente independentes que
conduzem ativação da porção terminal do complemento: a
via alternativa e a via clássica. A via alternativa é ativada
pela fração C3, na ausência de Ac, portanto, sem a
necessidade da resposta imune específica, constituindo um
importante mecamsmo da imunidade inata. A via clássica é
iniciada pela ligação cio primeiro componente do com-
plemento (Clq) às porções Fc das moléculas de Ac que
tenham se ligado aos Ag, servindo como um mecanismo
efetor da imunidade adquirida específica.
A lise de diversos tipos de células, bactérias e vírus,
a fagocitose e os efeitos pró-inflamatórios são algumas
conseqüências biológicas da ativação do SC.
Resumidamente, a ativação de C 1 q desencadeia a
ativação dos componentes C4, C2 e C3. Inicialmente, Clq
promove a quebra de C4 em dois fragmentos C4a e C4b.
Alguns fragmentos de C4b se ligam a receptores presentes
na membrana celular e a eles se unem o C2. Após essa
união, C2 é fragmentado em C2a e C2b. 0 fragmento C2a
se une ao C4b, formando uma nova enzima o C4b2a, o
qual tem como substrato a fração C3. Essa fração, ao se
ligar ao C4b2a, desdobra-se em dois fragmentos: C3a e
C3b. 0 fragmento C3a cai na circulação e atua como
mediador da inflamação (quimiotáxia para neutrófilos,
anafilatoxina) enquanto o C3b se une a um receptor na
superfície celular, localizado próximo ao C4b,2a. Nesse
local, forma- se uma nova enzima: C4b,2a,3b que atua
sobre C5, quebrando-o em CSae C5b. 0 fragmento C5a
desempenha atividades semelhantes àquelas
desenvolvidas pelo C3a, enquanto o fragmento C5b se
combina com frações C6 e C7. Depois de formado, o
complexo C5b,6,7 se une à membrana celular, em local
próximo ao C3b. Desse modo, na membrana celular se
observam complexos C4b,2a,3b,5b,6,7. Sobre eles se
unem, seqüencialmente, as frações C8 e C9. Neste estágio
ocorre a lise celular.
Efeitos biológicos do complemento
As atividades biológicas cio complemento podem
ser divididas em benéficas e deletérias ao hospedeiro.
As principais atividades benéficas compreendem:
1. Destruição de patógenos por citólise;
31
2. Opsonização e promoção de fagocitose de
microrganismos;
3. Liberação de mediadores dos mastócitos
(anafilatoxinas - C3a, C4a, C5a);
4. Depuração fagocitária dos complexos imunes;
5. Regulação das respostas imunes humorais
A respostas deletérias podem ocorrer se o sistema
complemento for:
1. ativado sistematicamente em larga escala (sepse por
bactérias Gram- negativas);
2. ativado por uma resposta imune contra tecidos do
hospedeiro.
e) Consideração Final
A indução da imunidade depende de uma série
de fatores que, em conjunto, podem determinar quais
tipos de linfócitos serão estimulados e, desse modo, o tipo
de resposta a ser desenvolvida. O equilíbrio entre a
atividade e a tolerância dos linfócitos é que vai garantir a
saúde ou influenciar o curso da doença.
O envolvimento do sistema imune na hanseníase
Introdução
Os mecanismos pelos quais determinados
agentes estimulam o desenvolvimento da resposta imune
ainda não se encontram totalmente esclarecidos. O tipo
de resposta desencadeada irá depender de vários fatores
incluindo natureza, virulência, metabolismo, modo de
multiplicação do agente agressor, dose do inóculo e porta
de entrada do hospedeiro. Parasitas que se multiplicam
extracelularmente ativam principalmente o ramo immoral
cio sistema imune, e aqueles com multiplicação
intracelular ativam a imunidade mediada por células. As
principais células envolvidas nesse processo são os
linfócitos, fagócitos mononucleares (FMN) e
polimorfonucleares (PMN).
A hanseníase é uma das doenças
granulomatosas, cujo agente etiológico, o Mycobacierium
leprae (M. leprae), é um parasita intracelular obrigatório,
o que torna a defesa ao agente agressor dependente da
imunidade celular. Essa dependência é bem peculiar;
pois é a capacidade imune cio hospedeiro que irá
determinar a sua posição no espectro clínico da doença.
Existe uma forma com resistência alta,
denominada hanseníase tuberculóide (HT), que é
paucibacilar. As lesões são hem delimitadas, com raros
bacilos e os pacientes podem se curar espontaneamente.
No lado oposto, encontra-se a forma de baixa resistência,
denominada hanseníase virchoviana (HV), que é
multibacilar Apresenta numerosas lesões, mal definidas
com excessiva multiplicação de bacilos e disseminação
das lesões para vísceras e nervos. Pacientes desse tipo,
quando não tratados, pioram progressivamente.
Entre esses dois pólos, existe o grupo da hansení-
ase dimorfa (HD) que apresenta manifestações clínicas,
baciloscópicas e
imunológicas intermediárias; predominando lesões bem
delimitadas como na HT e/ou lesões disseminadas da
HV, de acordo com o grau de resposta imune ao 1W.
leprae. A HI) pode adquirir características tuberculóides,
denominada hanseníase dimorfa tuberculóide (HDT) ou
virchoviana (HDV) ou permanecer Como hanseníase
dimorfa dimorfa (HDD), dependendo do potencial da
resposta celular do hospedeiro.
A fase inicial da doença é denominada
hanseníase indeterminaria (HI) e pode evoluir para uma
das formas descritas acima, na dependência da resposta
imune do hospedeiro ou curar-se espontaneamente.
Reação de Mitsuda
A presença de resposta imune pode ser
determinada pela reação de Mitsuda. Procurando
elementos de auxílio ao diagnóstico da hanseníase,
Mitsuda (1919) preparou uma suspensão de material
cutâneo proveniente de hansenianos com a forma
tuberosa (virchoviana) da moléstia. Essa preparação,
contendo bacilos mortos pelo calor, quando injetado por
via intradérmica, reagia diferentemente conforme a forma
clínica dos pacientes. Hayashi (1933) descreveu com
detalhes os procedimentos utilizados para o preparo da
suspensão de Mitsuda, bem como os critérios para
avaliação clínica da reação.
A partir dos relatos dos dois pesquisadores,
vários estudos foram realizados sobre a reação de
Mitsuda e, hoje, existe unanimidade no que se refere a
positividade da reação, predominantemente na forma HT,
sua negatividade na HV e frequentemente no grupo HI).
No grupo HT, a reação varia de acordo com o grau de
resistência do indivíduo. Assira uma resposta positiva ao
Mitsuda é uma indicação de que a evolução será para o
tipo HT da doença.
O antígeno utilizado consiste de um Ag bruto, não
purificado, preparado a partir de hansenomas obtidos de
pacientes bacilíferos. Esse material é processado e, ao
final, obtém-se uma suspensão composta de M.leprae e
restos teciduais do doador. A emulsão tem recebido
várias denominações, entre elas, lepromina, lepromina
integral, lepromina H, antígeno de Mitsuda, ou
Mitsudina. Tecidos de tatus infectados com o Al. leprae
também têm servido como fonte de bacilos no preparo do
antígeno, denominado lepromina A (armadillo) .
A injeção intradérmica do antígeno cie Mitsuda
origina duas respostas independentes, conhecidas como
reação precoce e reação tardia. A reação precoce ou
reação de Fernandez é caracterizada por eritema e
induração local 48-72 horas, após a introdução do Ag.
São consideradas positivas indurações com diâmetros
maiores que 10 mm. Indurações com diâmetros inferiores
são consideradas como respostas aos Ag comuns do M.
leprae e outras micobactérias. Pelo quadro que apresenta,
a reação de Fernandez é considerada uma reação de
hipersensibilidade tardia, tipo tuberculínica, só se
manifestando, portanto, em organismos previamente
sensibilizados, mas isso é discutível. A reação tardia ou de
Mitsuda processa-se gradualmente
32
e atinge sua intensidade máxima por volta de 28 dias.
O critério de leitura clínica das duas reações é
baseado no diâmetro da induração que ocorre no local
quando se injeta 0,1 ml do Ag por via intradérmica, com
uma seringa tipo insulina, na face anterior do braço ou
antebraço. 0 critério adotado para a leitura foi formulado
em 1948 no Congresso Internacional de Leprologia de
Tóquio, como segue:
negativo = ausência de resposta;
duvidoso = infiltração com diâmetro < 3,0 mm;
positivo (+) = infiltração com diâmetro entre 3,0 e 5,0 mm;
positivo (++) = infiltração com diâmetro > 5,0 mm;
positivo (+++) = infiltração com diâmetro > 10 mm e
ulcerado.
A classificação histopatológica da Mitsudina
relatado por Bechelli et al., 1959, e Azulay et al., 1960, são
coincidentes e apresentam variações de grau com maior ou
menor detalhe. Em 1983, Michalany & Michalany
publicaram um trabalho minucioso sobre a reação de
Mitsuda em adultos sadios não comunicantes de
hansenianos, rio qual empregaram a seguinte classificação:
negativo = ausência de infiltrado inflamatório. Bacilos
presentes;
duvidoso = infiltrado inflamatório não granulomatoso.
Bacilos raros ou ausentes;
positivo fraco (+) = infiltrado inflamatório granulomatoso
tuberculóide incompleto com células epitelióides, mas sem
arranjo folicular. Bacilos raros ou ausentes;
positivo moderado (++) = infiltrado inflamatório
granulomatoso tuberculóide incompleto ou tuberculóide
completo, com esboço de arranjo folicular. Bacilos
ausentes;
positivo forte (+++) = infiltrado granulomatoso tuberculóide
completo com arranjo folicular. Bacilos ausentes.
Dos muitos trabalhos presentes na literatura,
admite-se que a reação de Mitsuda seja específica,
manifestando-se em resposta a Ag insolúveis presentes no
M. leprae. Desse modo, a reação de Mitsuda positiva, tanto
em indivíduos sadios como em pacientes paucibacilares,
reflete a capacidade do organismo em reagir contra o
bacilo. Do mesmo modo, sua negatividade é indicativa da
falta de resistência ao parasita.
Em 1953, no 6° Congresso Internacional de Madri,
a reação de Mitsuda foi definitivamente incorporada aos
critérios de classificação da hanseníase, definindo
pacientes HT como Mitsuda positivos, e os HV e a maioria
dos HI) como Mitsuda negativos. No grupo HI, a
intradermoreação varia de acordo com a capacidade imune
do indivíduo. Assim, uma resposta positiva é indicativa de
que a evolução clínica será para o tipo HT da doença. Em
indivíduos sadios, a freqüência de positividade a essa
reação aumenta com a idade, chegando a atingir em média
90% dos indivíduos na fase adulta. Contudo, em cerca de
10% da população, ela se apresenta persistentemente ne-
gativa.
Por ser a Mitsudina um Ag rudimental; hoje, muitos pes-
quisadores têm se empenhado na obtenção de Ag
específicos extraídos do Al leprae que possam ser
utilizados em testes diagnósticos e na profilaxia da
hanseníase. A pesquisa de Ag, recombinantes do M.
leprae que possam ser utilizados nos testes
intradérmicos, é uma das prioridades da Organização
Mundial da Saúde (OMS). A obtenção dos Ag permitiria o
preparo de grandes quantidades de reagentes, com
purificação simples, menor risco de contaminação e
padronização mais fácil.
Alterações da imunidade celular
À semelhança do que ocorre em outros processos
infecciosos, cujos agentes são intracelulares obrigatórios,
a imunidade celular é um importante mecanismo no
controle da infecção pelo M. leprae. O comprometimento
imune observado na forma HV é específico ao bacilo e,
ainda, não se encontra totalmente esclarecido.
Os testes cutâneos são instrumentos importantes
para avaliar a capacidade da resposta celular de cada
indivíduo. Em hansenianos os testes cutâneos com PPD,
candidina, tricofitina e estreptoquinase demonstraram
respostas iguais aos controles sadios. Entretanto, alguns
autores descreveram uma depressão da resposta a esses Ags
nos pacientes HV, quando comparados aos grupos controles.
Trabalhando com extrato de Candida albicans ,
Nakayama et al., (1961), demonstraram que pacientes
hansenianos respondiam da mesma maneira que
controles sadios. Entretanto, outros autores encontraram
resposta diminuída na HV e HT.
Guinto & Malabay (1962), realizando
intradermoreação com tuberculina, encontraram
positividade em 47,7% na HV, 78,6% na HT e 81,3% nos
controles. A diminuição da resposta nos pacientes HV foi
confirmada por alguns autores, embora outros não
tenham sido capazes de evidenciar diferenças entre os
grupos estudados.
Convit et al. (1971) verificaram que não havia
diferenças significativas nas respostas dos pacientes HV e
da população normal, quando a intradermoreação de
tricofitina era testada. Esses resultados foram
confirmados por Mota (1973) e Rea et al. (1976). Contu-
do, Mendes et al. (1974) descreveram uma diminuição da
resposta a esse Ag, quando pacientes HV eram
comparados aos controles sadios.
A sensibilização por agentes químicos também
serviu a muitos investigadores como método para o
estudo da imunidade celular. Turk et al. (1969) relataram
sensibilização ao dinitrocloro benzeno (DNCB) em todos
os pacientes HT estudados e 50% na forma HV Mendes et
al. (1974) verificaram depressão de respostas ao DNCB,
em ambas as forma polares, enquanto, Rea et al. (1976)
não encontraram nenhuma depressão nos HV estudados.
As diferenças, encontradas entre
pesquisadores que estudaram a resposta imune celular na
hanseníase, podem ser atribuídas às variantes observadas
nos estudos, tais como duração da doença e da
quimioterapia, classificação dos pacientes, fatores raciais,
idade, ou, até mesmo, diferenças na metodologia de
elaboração dos Ag testados.
Principais defeitos atribuídos aos macrófagos e
linfócitos T na hanseníase
Os estudos envolvendo os possíveis defeitos na
capacidade microbicida dos monócitos-macrófagos de
pacientes hansenianos apresentam resultados
discrepantes.
Ávila & Convit (1970), estudando a capacidade
digestiva in vitro de macrófagos derivados de monócitos
do sangue periférico de pacientes HT e HV,
demonstraram que os macrófagos de pacientes 1-1V
eram deficientes na sua habilidade em digerir o M. leprae
quando comparados aos macrófagos de pacientes HT.
Segundo os autores, essa inabilidade na lise do bacilo era
devida à deficiência em certas enzimas presentes nos
lisosomas dos macrófagos de pacientes HV Esses
achados foram contestados por outros pesquisadores que
não encontraram diferenças no comportamento in vitro de
macrófagos obtidos de pacientes HV, quando comparados
àqueles obtidos de pacientes HT; com respeito a sua
habilidade em digerir o bacilo.
Com relação a pacientes HD, Pisani et al. (1973)
demonstraram que seus macrófagos eram hábeis em
digerir o M. leprae, embora em grau menor do que aquele
demonstrado por pacientes HT. Treo & Silva (1963),
contudo, não observaram diferenças entre atividade
macrofágica de tais pacientes e àquela observada nos
pacientes HV.
Os estudos envolvendo os ROI também
apresentaram resultados controversos. Sharp & Banerjee
(1985) estudaram a produção de H2O2, e 02; por
macrófagos, obtidos de monócitos sanguíneos de pacientes
HT e HV e não encontraram diferenças na produção desses
metabólitos quando comparados aos indivíduos sadios.
Assim, sugeriram que os macrófagos dos pacientes
hansenianos eram competentes na produção dos ROI.
Nathan et al. (1986), porém, relataram que os macrófagos
de pacientes HV eram deficientes no metabolismo oxidativo
e, consequentemente, na função microbicida.
Cabe salientar que oM. leprae parece possuir
uma capacidade inata para resistir aos efeitos tóxicos dos
ROI. Nesse sentido, foi demonstrado que o bacilo possui
a enzima superóxido dismutase que, juntamente com o
glicolipídeo fenólico-1 (PGL-1), componente da parede
celular, atuariam como inibidores do 02 - . Além disso,
Chan et al. (1992) demonstraram que a presença do I
ipopolissacarídeo da parede celular; a lipoarabinomanana
(LAM), promoveria a diminuição da liberação do O2 - e
desativação da retirada do OH-. Desse modo, o bacilo
estaria bem equipado para lutar contra os metabólitos
tóxicos do oxigênio produzidos pelos monócitos-
macrófagos.
Com relação aos RNI, Adams et al. (1991), ao
os estudarem in vitro os efeitos do óxido nítrico, produzido
por macrófagos murinos ativados, sobre o M. leprae
verificaram que esse metabólito inibia a multiplicação do
bacilo e sugeriram que os RNI se constituiriam em
33
um possível sistema antimicrobiano de macrófagos
ativados contra o M. leprae.
Alguns pesquisadores admitem ainda um possível
defeito na apresentação antigênica do M. leprae aos IT.
Os estudos realizados sugerem que, após o pacientes HV Desse modo, nas lesões do tipo HT há
processamento do bacilo no interior do macrófago, o
epítopo se associaria a diferentes moléculas de classe II
do MHC, de modo que os pacientes apresentariam
respostas diferentes ao bacilo. Nesse sentido, foi
demonstrado uma predominância do antígeno HLA-DR3
nos pacientes HT. Esses estudos, porém, não foram
conclusivos. (Mais detalhes sobre o assunto ver em
"Imunogenética da Hanseníase").
Quanto à produção de citocinas por macrófagos,
tanto a TL- 1 como o TNFa parecem desempenhar um
importante papel na defesa do hospedeiro e na
patogênese das doenças micobacterianas. Watson et al.
(1984), ao estudarem a produção de IL-1 por monócitos
do sangue periférico de pacientes com hanseníase,
verificaram produção deficiente nos pacientes HV
Resultados semelhantes foram encontrados por Ridel et
al. (1986). Cabe lembrar que a IL-1 está envolvida na
ativação dos LT CD4+ e que uma produção deficiente
compromete o desenvolvimento da resposta imune
celular.
A produção de TNFa pelos monócitos sanguíneos
na hanseníase foi investigada por Silva & Foss (1989) e
Foss et al. (1995). Esses estudos verificaram que
pacientes HV exibiam deficiencia na produção dessa
citocina quando comparados aos HT e aos controles
sadios, sugerindo que a depressão da resposta
macrofágica está associada à presença do bacilo e/ou de
seus componentes.
Silva et al. (1993) demonstraram que o PGL-1
diminui a liberação de IL-1, IL-6 e TNFa em sobrenadante
de cultura de células mononucleares estimuladas com
lipopolissacarídeo (LPS), levando à diminuição da
atividade macrofágica e, consequentemente, favorecendo
a multiplicação do bacilo em seu interior.
Alguns pesquisadores têm direcionado seus estudos
aos LT e sugerido que a incapacidade dos macrófagos de
pacientes HV em destruir o M. leprae seria devida à secreção
defeituosa de IFNy pelos LT CD4+, de modo que os
macrófagos não seriam adequadamente ativados.
Dentro desse contexto, existem alguns estudos
demonstrando que os LT CD4+ são deficientes na
produção de IL-2, bem como na expressão de receptores
para essa linfocina.
Recentemente Mutis et al. (1993), estudando a
produção de citocinas por CF do sangue periférico de
pacientes hansenianos, encontraram clones desses
linfócitos com atividades semelhantes aos LTH1 e TH2.
Segundo os autores, nos pacientes HT os bacilos estimu-
lariam os linfócitos TH1 a produzirem altos níveis de
IFN7, a linfocina chave na ativação macrofágica,
enquanto que nos pacientes HV a estimulação dos LTH2
levaria à produção de níveis elevados de IL-4, a linfocina
que atua sobre os LB levando à produção de Ac.
34
A caracterização da população celular das lesões
cutâneos de pacientes com hanseníase, através de
método imunohistoquímico, tem demonstrado
predomínio de LT CD4+ nos pacientes HT, em contraste
com predomínio de LT CD8+ com fenótipo supressor em
grande quantidade de IL-2 e IFN / devido ao predomínio
de LT CD4+, contribuindo para a resistência imunológica
do paciente; enquanto que nas lesões HV há aumento de
IL-4 que estimula a proliferação de TH2 e produção de
níveis elevados de Ac.
A avaliação de subpopulações de LT realizada por
Modlin et. al. (1983) demonstrou que nos fragmentos
cutâneos da HT as células T presentes no centro do
granuloma epitelióide eram CD4+ e no manto
circunjacente, CD8+. Na forma V as células CD4+ e CD8+
estavam misturadas com histiócitos vacuolados sem
definir um manto linfocitário. Para os autores, a
disposição entre LT CD4+ e CD8+ na HT estaria associada
à maturação dos monócitos, lise bacilar e resposta de
hipersensibilidade tardia. Por outro lado, na IV a
distribuição ao acaso de LT CD4+ e CD8+ poderia sugerir
uma não apresentação do Ag às células
imunocompetentes, como também supressão na
maturação dos monócitos para células epitelióides.
Recentemente, foi observado que as lesões de
pacientes HV apresentam grande quantidade de TGFβ ,
enquanto que em lesões IT essa citocina não foi
encontrada. Cabe salientar que o TGFβ é um potente
inibidor da ativação de macrófagos, inibe a proliferação
de LT CD4+ e pode promover a proliferação de LT CD8+
conduzindo, desse modo, à depressão da resposta imune
celular, característica dos pacientes HV.
Conforme foi exposto, muitos são os defeitos
imunológicos apontados pelos pesquisadores para
explicar a imunodeficiência que acomete os pacientes HV;
cabe salientar, entretanto, que essa deficiência da
imunidade celular é específica ao M. leprae, de modo que
os pacientes HV exibem resposta imune celular para
outros microrganismos. Até o momento, os fatores
responsáveis pela imunodeficiência específica nos
pacientes HV ainda não se encontram totalmente
elucidados.
Alterações da imunidade humoral
Apesar do comprovado comprometimento
imunológico existente na hanseníase em atividade, a
ausência de antígenos comprovadamente específicos do M.
leprae, tem dificultado o desenvolvimento de provas
imunológicas que poderiam auxiliar na constatação da cura.
De maneira geral, alterações sorológicas estão
hem documentadas na hanseníase principalmente na
forma HV Mas apesar das inúmeras tentativas, não há,
até o momento, provas sorológicas comprovadamente
específica para essa moléstia. A única exceção era até
então, a reação de Rubino. Há 70 anos, Miguel C.
Rubino, enquanto trabalhava com reação de fixação de
complemento para diagnóstico de sífilis, utilizando
hemácias formolizadas, notou que
em 800 soros humanos testados havia um que induzia a
hemosedimentação rápida e clarificação do sobrenadante.
Ele não havia observado esse fenômeno anteriormente, e
por isso foi verificar a origem do soro, identificando-o ao de
um paciente hanseniano. Rubino, então, dedicou seu
tempo em estudar a natureza da reação.
Até o momento, a natureza e os mecanismos da
reação têm sido extensivamente estudados, mas não estão
de todo esclarecidos. Apesar da especificidade apresentada,
essa reação é pouco sensível, ou seja, apenas se apresenta
positiva quando o diagnóstico já está definido e, mesmo
nesse caso, em apenas uma parcela da população
hanseniana (55,5% na HV, 21,3% HI) e 8,1% HT).
A reação de Rubino consiste na mistura do soro e
de uma suspensão de hemácias de carneiro formolizadas
incubadas por uma hora à 37º C. A aglutino-sedimentação
das hemácias, com consequente clarificação do
sobrenadante, indica a positividade da prova.
Estudando a especificidade da reação, Rubino
observou que soro de pacientes portadores de outras
moléstias, que não a hanseníase, poderia aglutino
sedimentar hemácias naturais e em alguns casos também
as hemácias formolizadas. Desse modo, estabeleceu que a
aglutinação das hemácias, observada pela ação de soro de
pacientes portadores de outras patologias era devido a
hetero-aglutininas, enquanto que na hanseníase, as
aglutininas atuavam especificamente sobre o sistema
formolado.
O fator específico responsável pela reação (Fator
Rubino), foi recentemente identificado como uma
imunoglobulina do isotipo M, isolado de um pool de soro de
pacientes HV, cujo nível de IgM eram mais alto do que os
dos indivíduos normais. A obtenção do fator Rubino/IgM
purificado permitiu demonstrar a necessidade de um co-
fator presente, até mesmo em soro humano normal, para a
reação se processar. As investigações demonstraram que o
fator Rubino/ IgM é um anticorpo anti-fosfolipídio
dependente de β2-glicoproteína 1. 0 componente
eritrocítico ao qual o fator Rubino/TgM e o co-fator β2-
glicoproteína 1 se ligam é um fosfolipídio. Portanto, a
interação desses três componentes desencadeiam a
sedimentação acelerada da hemácia.
Para Panunto-Castelo (1998), a especificidade da
reação de Rubino não é absoluta para hanseníase como era
até hoje definida, ampliando-se para todo grupo de
pacientes com altos títulos de anticorpos anti-fosfolipídios
dependentes de β2-glicoproteína 1. Isso foi demonstrado
em 45% das soros testados de paciente com altos níveis de
anticorpos anti-cardiolipina que apresentaram reação
positiva. Devido a sua baixa sensibilidade e ao fato de
apresentar-se positiva somente quando o diagnóstico de
hanseníase já estava implícito, essas características
limitam sua aplicabilidade como auxilio diagnóstico.
Com relação aos aspectos sorológicos inespecíficos,
a hanseníase apresenta uma farta documentação,
particularmente referente a forma HV Distúrbios dos
padrões eletroforéticos, elevação dos níveis de
imunoglobulinas séricas e auto-anticorpos, são achados
comuns nessa moléstia.
35
o estudo das proteínas séricas de pacientes HV em
atividade tem demonstrado resultados divergentes,
embora a maioria dos autores concordem que, em tais
pacientes, é freqüente o encontro de hiper
gamaglobulinemia associada à diminuição da fração
albumínica, quadro esse observado nas doenças
inflamatórias crônicas.
O eletroproteinograma é uma prova inespecífica.
Pelo fato da hanseníase ser uma moléstia crônica que
pode deixar seqüelas e que incide com maior freqüência
em populações de baixo nível sócio- econômico, poderiam
existir muitos outros fatores responsáveis pelo desvio
protéico apresentado pelos pacientes, além daquele
representado pela doença em si.
A designação de fator reumatóide corresponde aos
anticorpos imunologicamente semelhantes à IgM,
dirigidos contra determinantes antigênicos da IgG,
alterados pelo calor ou pela formação de complexos
imunes.
Schubart et al (1959) foram os primeiros
pesquisadores a descreverem a presença do fator
reumatóide no soro de pacientes hansenianos. De acordo
com seus dados, a frequência desse auto- anticorpo nessa
moléstia não se encontra muito diferente daquela
observada em soros de pacientes reumatóides. A partir
desse estudo, vários pesquisadores relataram o encontro
do fator no soro de pacientes hansenianos, principalmente
no pólo V. A metodologia empregada pelos autores, para a
detecção de fator reumatóide, sugere a presença de dois
elementos semelhantes ao fator reumatóide na
hanseníase: um que reage com a Ig humana que reveste a
partícula de látex (prova de látex) e, outra, com afinidade
para a Ig de coelho, com a qual as hemácias de carneiro
são revestidas, na prova de Waller - Rose.
Outra alteração sorológica observada diz respeito
ao acentuado aumento de produção das proteínas da fase
aguda da inflamação, como a proteína C reativa (PCR),
sintetizadas pelos hepatócitos, seguido ao estímulo
inflamatório. Evidências sugerem que a produção dessa
proteína, em nível hepático, seria induzido por citocinas,
entre elas a TL-1, TNF e IL-6 ou IL-1 e IL-6.
A concentração sérica de PCR pode se elevar de
níveis inferiores a 1,0 mg/dl até maiores que 400 mg/dl,
nas primeiras 24 - 48 horas da reação inflamatória. Pouco
se sabe sobre a participação de PCR nas reações
imunológicas presentes na hanseníase. E conhecido que a
concentração de PCR é elevada em doenças infecciosas.
Na HV, particularmente nos estados reacionais, está
consideravelmente aumentada.
Vale salientar os resultados relatados por Foss em
1991, que confirmam os já descritos com relação a
elevada concentração sérica de PCR em doentes HV
reacionais e não reacionais. Outro achado interessante,
observado pela pesquisadora, é a correlação positiva entre
as concentrações de PCR e TNFa nos HV reacionais,
mostrando que quando a concentração de TNF aumenta
ocorre aumento de PCR.
 A ocorrência de auto-anticorpos, na hanseníase, é
um dado estabelecido, sendo que as divergências entre os
diversos pesquisadores se restringem apenas à freqüência
em que eles ocorrem.
Os auto-anticorpos, na hanseníase, aparecem em
diferentes padrões que variam de acordo com a população
estudada, os métodos usados e os períodos em que foram
avaliados. Diversos auto- anticorpos têm sido descritos,
principalmente na HV; dentre eles o fator reumatóide, fator
anti-nuclear; anti-tiroglobulina, anti-músculo liso, anti-
cardiolipina, anti-colágeno I e II, bem como falsa reação
positiva para sífilis, que indicam a presença de anticorpos
antifosfolipídio e/ou uma reação cruzada com
componentes antigênicos da micobactéria.
O VDRL (Venerai Disease Research Laboratory) é
uma prova de microfloculação que utiliza como substrato
antigênico um componente da membrana das mitocôndrias
denominado cardiolipina. Couro esse antígeno é
encontrado nas membranas mitocôndrias de muitos
tecidos de mamíferos bem como em vários microrganismos,
essa reação pode apresentar-se positiva em outras doenças
que não a sífilis. Na hanseníase, a prova do VDRL apresen-
ta-se positiva em cerca de 30% dos pacientes V estudados.
Na hanseníase, particularmente nas formas
multibacilíferas, uma outra alteração detectada é a
elevação dos níveis séricos de imunoglobulinas das classes
G, M e A. 0 aumento da IgG sérica é condizente com o
observado em outras infecções crônicas, nas quais o
sistema imunológico se encontra sujeito a estímulo
constante e por tempo prolongado. Com relação a IgM, os
autores não apresentam uma explicação concorde. Para
Lim e Fusaro (1968), esse aumento poderia ser devido à
contínua multiplicação bacilar e à reação, por parte do
hospedeiro, frente a uma grande concentração antigênica.
De acordo com Sagher et al. (1971), o grande número de
bacilos presentes nas mucosas, poderiam ser o
responsável pelo aumento de IgA.
A obtenção de antígenos, para testes sorológicos
sensíveis e específicos, tem sido, há muitos anos, uma
meta árdua para os pesquisadores, por ser oM. leprae uma
micobactéria não cultivável. Os primeiros experimentos
foram limitados pela pequena quantidade de bacilos
obtidos de hansenomas s humanos. Com a descoberta do
tatu como animal capaz de apresentar disseminação
bacilar, ele serviu de fonte para a obtenção de grande
quantidade de Al. leprae e, com os avanços tecnológicos na
área da imunologia, tornou-se possível o desenvolvimento
de métodos sorológicos mais sensíveis e específicos.
A caracterização de anticorpos anti-micobacterianos
em hanseníase iniciou-se em 1906, quando Eitner
demonstrou que preparações antigênicas obtidas a partir de
hansenomas poderiam fixar o sistema complemento quando
na presença de soros de pacientes hansenianos. A partir
desse resultado e, empregando outras preparações
antigênicas, pôde-se demonstrar que o soro de pacientes
hansenianos exibiam uma boa quantidade de Ac,
principalmente na V e que tais Ac reagiam cruzadamente
com outras micobactérias, que não o M. leprae. Nesse
sentido, as técnicas que se seguiram à de fixação de
complemento, precisaram incluir em sua metodologia a
36
absorção dos soros hansenianos com outras
micobactérias. Assim se sucedeu com a prova de
imunofluorescência indireta (FLA-Abs) em que foi
incluída uma etapa preliminar de absorção dos soros a
serem testados coai M. bovis cepa BCG e M. vaccae.
Contudo, apenas alguns dos Ac que reagem
cruzadamente podem ser removidos por absorção, de
modo que tais provas não foram totalmente aceitas como
específicas para a infecção hansênica.
Um dos mecanismos de evasão das bactérias é a
sua capacidade de resistir à eliminação no interior dos
fagócitos mononucleares. A composição química da
parede das micobactérias é complexa e muito importante
na imunogenicidade e patogenicidade. Recentemente,
estudos sobre os antígenos da parede do M. leprae têm
caracterizado certas estruturas que fazem parte da
cápsula lipídica que o envolve.
O PGL-1 é constituído de um núcleo lipídico
comum, ligado a uma porção trissacarídica (carboidrato)
só encontrado no M. leprae. Constitui cerca de 2% da
massa total bacteriana, podendo ser encontrado em
grandes quantidades em tecidos infectados humanos e de
tatus. Caracteriza-se por ser um Ag específico do bacilo;
estimular uma forte resposta humoral em pacientes V;
funcionar como scavenger (removedor) dos ROI, como,
também, ser um dos ligantes responsáveis pela fagocitose
do M. leprae, isto é, o PGL-1 se fixa ao C3 do
complemento que, por sua vez, irá se ligar ao receptor C3
sobre a célula fagocitária.
O fosfatoidilinositol manose (PDIM) e o
lipomanana (LM), que também são componentes da
parede micobacteriana, podem suprimir a ativação dos
macrófagos induzidos pelo IFNy.
LAM é outro constituinte da parede celular das
micobactérias, inclusive do M. leprae, que desempenha um
papel importante nas alterações da resposta celular e na
atividade funcional dos macrófagos na hanseníase. Foi
demonstrado in vitro que Ag solúveis do IAM inibem a
proliferação e resposta dos clones de LT CD4+ de indivíduos
normais e hansenianos. Além disso, o IAM pale diminuir a
capacidade microbicida de macrófagos humanos e murinos
quando ativados pelo IFNy e supri- mir a apresentação de
moléculas de classe Ia do MHC em macrófagos murinos. As
respostas dos Ac humanos para um epítopo do LAM têm sido
medidas por diversas técnicas, sendo uma delas a técnica de
inibição competitiva empregando Ac monoclonais marcados e
através da técnica de ELISA (Enzyme-linked immuno sorbent
alssay).
Em contraste com outras bactérias, 0 M. leprae
tem poucas proteínas superficiais expostas. Contudo,
devido ao processamento intracelular e à apresentação
dos Ag protéicos do bacilo, o ser humano produz Ac para
várias proteínas da micobactéria. Essas proteínas são
denominadas, de acordo com suas massas moleculares,
de 12 kDa, 15-16 kDa, 18 kDa, 22 kDa, 27-28 kDa, 33
kDa, 35 kDa, 36 kDa, 45-48 kDa, 65 kDa e 70 kDa.
Os métodos utilizados para sua detecção são:
ELISA, imunoprecipitação, western imunoblotting e
imunoperoxidase em gel de poliacrilamida.
 Hunter e Bremnan (1981) caracterizaram um PGL-
1 espécie-específico de fígado de tatus infectados pelo M.
leprae. Os estudos imunológicos, que se seguiram após
essa descoberta, confirmaram sua especificidade e
demonstraram a presença de Ac dirigidos contra esse Ag
no soro de pacientes hansenianos.
A análise de determinantes antigênicos presentes
nesse glicolipídio revelou que a imunodominância
encontrava-se no resíduo terminal,3-6-Di-O-Inetil-D-
glicopiramosil. Esse fato permitiu a produção de Ag
sintéticos altamente sensíveis e portanto passíveis de
serem utilizados no diagnóstico sorológico da hanseníase.
Brett et al., em 1983, sugeriram que a técnica de
ELISA, imunoensaio enzimático, é a mais adequada para se
demonstrar a presença de Ac contra o PGL-1, e foi
observado que os Ac correspondentes ao Ag eram
predominantemente IgM. Os níveis séricos de tais Ac estão
diretamente relacionados à carga antigênica do hospedeiro.
Young et al (1984) pré incubaram o soro dos
hansenianos com o PGL-1 e mediram a atividade das IgM
desses soros e verificaram que a atividade havia reduzido
em 90%, provando que a resposta imune frente a este Ag é
predominantemente IgM.
Em 1984, Schewerer et al. demonstraram que os
níveis de IgM diminuíram de acordo com a diminuição do
índice baciloscópico. Entretanto, no mesmo estudo, os
autores observaram que alguns doentes com índice
baciloscópico baixo apresentaram altos títulos de Ac. Esse
achado poderia sugerir a presença de doença ativa em
outras regiões, que não a pele, como nervos e vísceras
(fígado, baço e testículos), consistindo no que foi
denominado de "persistência bacteriana".
É importante lembrar que o PGL-1 é encontrado em
quantidades muito grande em tecidos infectados, chegando,
no caso da forma V, a atingir 400 mg/gr de tecido.
No decorrer da infecção, o ser humano responde a
11 ou mais proteínas extraídas do bacilo de Hansen, com
uma freqüência de Ac significantemente menor comparado
aos Ac dirigidos contra PGL-1 ou IAM. Isso ocorre porque
as proteínas são Ag solúveis, por= tanto, facilmente
degradadas pelos macrófagos, enquanto que as outras
duas moléculas lipídicas são provavelmente resistente à
degradação lisossomal, persistindo nos tecidos.
Tem sido avaliado detalhadamente a questão da
utilidade da determinação de Ac contra os Ag específicos do
M. leprae no diagnóstico da hanseníase na fase sub clínica
ou no monitoramento da quimioterapia. Parece que, para o
diagnóstico sorológico, com testes imunológicos baseados,
quer no, glicolipídio fenólico ou nos epítopos espécie-
específico das proteínas de 35-36 kDa, são mais eficientes
na infecção e doença dos multibacilares do que nos
paucibacilares.
Com respeito ao monitoramento da quimioterapia
na hanseníase, os níveis de Ac para os Ag dos glicolipídios
fenólicos, LAM e para os epítopos espécie-específico da
proteína de 35 kDa, tem-se encontrado um declínio com o
tratamento nos pacientes
37
multibacilares. Parece que, nos pacientes seguidos
seriadamente, devem-se relacionar com a redução do
índice baciloscópico e assim fornecer um resultado
confirmatório útil. Mas, mesmo assim, existem variações,
além do que a determinação do índice baciloscópico é uma
técnica sujeita a várias limitações.
Muitos Ag da parede do M. leprae pertencem a uma
família de moléculas chamadas de proteínas de choque
térmico (heat shok protein - hsp).
As micobactérias fagocitadas pelos macrófagos
sofrem a ação de enzimas e secretam quantidades elevadas
de lisp. Muitas dessas proteínas são Ag imunodominantes,
como a hsp de 65 kDa.
Essa família de proteínas de choque térmico estão
presentes nas células procarióticas e humanas e são
induzidas em resposta ao stress celular. Elas são
classificadas pelo peso molecular e desempenham suas
funções celulares normais em associação com outras pro-
teínas influenciando-as funcionalmente. As proteínas hsp
65 e hsp70 atuam no desdobramento e dobramento de
proteínas e na reunião de complexos oligoméricos
protéicos. Em adição, a hsp70 está envolvida na
translocação e apresentação do Ag. Durante as condições
de stress, tais como, temperatura elevada, exposição a
radicais livres e pH extremos, essas funções vêm à tona e
são necessárias para a sobrevivência da célula. Não
surpreendentemente, no hospedeiro em condições de
stress, os microrganismos produzem proteínas de choque
térmico e, por isso, elas são com freqüência o alvo
antigenico dominante para a imunidade celular e humoral.
Em indivíduos infectados pelo M. leprae, tem-se
mostrado que as proteínas lisp 65, 70 e 10 são importantes
na produção de uma resposta imano celular forte e em
gerar uma memória imunológica. A proteína lisp 65 foi
detectada há muito tempo, tanto no Al. leprae como no
Mycobacterium tuberculosis, constituindo o Ag mais potente
dessas micobactéria (Ag imunodominantes). Portanto, no
soro de pacientes com tuberculose, ou no soro de pacientes
com hanseníase e ou naqueles indivíduos vacinados com
BCG, encontram-se Ac contra essas proteínas ou T
específicas a essas proteínas.
Pesquisadores, estudando a interação do sistema
imune com essas moléculas de stress, no caso a lisp 65 do
M. tuberculosis, verificaram que o macrófago funciona como
célula apresentadora dessa proteína, apresentando-a tanto
para T CD4+ e como para LT CD8+. Portanto, todo o
sistema imunológico é estimulado a induzir uma resposta
imune contra a hsp 65 kDa.
Com um bom mapeamento dos epítopos das
proteínas de choque e dos respectivos receptores dos II,
será possível entender detalhadamente a resposta imune
frente à hanseníase e, principalmente, promover um
adequado direcionamento no desenvolvimento de vacinas
na hanseníase.
Surtos reacionais
A ocorrência de surtos reacionais, provocados pela
resposta imunológica exacerbada do hospedeiro infectado,
consiste em um dos maiores problemas encontrados
durante a evolução da doença. Os episódios reacionais
podem ocorrer ao longo do curso natural da hanseníase, ou
durante e após o tratamento. Essa resposta exacerbada
pode provocar dois tipos de reações conhecidas como
reação reversa (RR) e eritema nodoso hansênico (ENH)
a) Eritema Nodoso Hansênico
O Eritema Nodoso Hansênico ou reação tipo 2
(corresponde à reação de hipersensibilidade tipo III de Gell
& Coombs) é um episódio reacional verificado em pacientes
hansenianos do pólo V (ocasionalmente do grupo DV). Esse
epifenômeno pode ser desencadeado pela quimioterapia,
infecções bacterianas, fúngicas ou virais, vacinação,
gravidez ou estresse. Caracteriza-se pelo aparecimento de
focos de inflamação aguda instalados ao longo dos
granulomas virchovianos, podendo haver
comprometimento inflamatório intenso de vasos do derma
profundo e tecido celular subcutâneo.
Estudos iniciais sobre o ENH sugeriram que os
mecanismos envolvidos na sua patogênese seriam
semelhantes aos da reação descrita por Arthus em 1903.
Nesse tipo de reação, Ig formam complexos com Ag,
depositam-se em vários locais do organismo e geram uma
série de eventos que resultam em lesão tecidual. Embora
alguns trabalhos tenham conseguido demonstrar depósitos
de Ig e frações do complemento nas lesões reacionais, não
existe uniformidade nos resultados obtidos pelos que
investigam essa área.
Wemambu et. al. (1969), avaliando a presença de Ig
e frações do complemento em fragmentos teciduais de
ENH, demonstraram depósitos fluorescentes de IgG e
complemento localizados perivascularmente em áreas
infiltradas por PMN. De acordo com os autores, os
resultados foram compatíveis com a hipótese do ENH estar
vinculado a mecanismos semelhantes àqueles verificados
experimentalmente por Arthus.
Mshana et. al. (1982a), utilizando Ac monoclonais,
investigaram a relação CD4+/CD8+ de T circulantes em
pacientes HV com e sem ENH. Nesse estudo, pacientes sem
ENH apresentaram aumento de LT CD8+ e ligeira
diminuição na porcentagem de T CD4+. Por outro lado,
alguns pacientes reacionais apresentaram diminuição
significativa de LT CD8+ e aumento de CD4+.
Mshana (1982b), insistindo nesse tópico, enfocou
que os fatores conhecidos por precipitar o ENH são muitos
e variáveis. Citou, particularmente, a quimioterapia,
sugerindo que o aumento da incidência da reação em
pacientes tratados não seria devido somente à liberação de
Ag, mas poderia estar relacionado a distúrbios nas
subpopulações de LT e à capacidade individual do paciente
em manifestar essas alterações. Propôs que a fase de
iniciação do ENH seria devido a este desequilíbrio,
caracterizando-se pela diminuição de ET CD8+.
38
Ridley & Ridley (1983), utilizando o método de
imunoperoxidase, pesquisaram a presença de Ag
bacterianos e vários fatores imunológicos em lesões
cutâneas de pacientes com ENH. Verificaram que no centro
da lesão existia desintegração de macrófagos e liberação de
Ag bacterianos que se combinavam inicialmente com IgM,
posteriormente com IgG e estavam associados aos
componentes C1q,C3c,C3d e C4 do sistema complemento.
Os complexos foram observados tanto extra como
intracelularmente em neutrófilos e macrófagos. Para os
autores, os resultados sugeriram ser o ENH um fenômeno
ocasionado por imunocomplexos, que ocorreria no local da
ruptura de pequenos granulomas virchovianos. Sugeriram,
também, que os complexos seriam extravasculares, de
modo que a patogênese do ENH diferiria do clássico
fenômeno descrito por Arthus.
Nogueira et al. (1995) investigaram a participação
dos imunocomplexos na reação de ENH, através de
técnicas histopatológicas de rotina em associação com a
técnica de imunofluorescência em fragmentos teciduais de
pacientes hansenianos reacionais e não reacionais. Os
resultados demonstraram depósitos fluorescentes de IgM
(8%), C3c (40%) e C1q (44%) em vasos do derma profundo
e tecido celular subcutâneo, como também, na zona de
membrana basal da junção dermo epidérmica, em áreas
reacionais. Para os autores, a presença de
imunocomplexos nos Vasos em correspondência com
alterações vistas sob a forma de vasculites sugeriram
envolvimento de imunocomplexos na patogênese do ENH,
embora o mecanismo de participação desses elementos
continuassem incertos. Nos fragmentos cutâneos livres de
reação, os investigadores observaram depósitos de C3c e
C1q (15%), restritos apenas à zona de membrana basal,
fato interpretado como resultante da reatividade cruzada
entre Ags do M. leprae e componentes da membrana basal
da epiderme.
O ENH pode ser caracterizado como uma resposta
tipo TH2, apresentando aumento da população de LT CD8+
supressor e síntese elevada de IL-4, IL-5, IL-6, IL-8 e IL-10.
Provavelmente a subpopulação TH2 aumenta a produção
de Ig sintetizada pelos LB, resultando em resposta humoral
exacerbada provocando lesão tecidual.
Sarno et al. (1991) observaram níveis elevados
deTNFa e IL-1 em hansenianos reacionais (50%). Por outro
lado, Foss et al. (1993) relataram aumento da produção de
TNFa , associado com elevação dos níveis de PCR. Para as
autoras, a citocina inflamatória TNFa poderia atuar
estimulando a reação inflamatória aguda.
Sampaio et al. (1991) verificaram níveis séricos
elevados de TNFa e sugeriram que durante a reação
inflamatória há ativação macrofágica e que a supressão da
resposta observada fora do surto reacional não estaria
associada à incapacidade do macrófago em processar o
bacilo e liberarTNFa . Segundo os autores, o tratamento
dos pacientes com talidomida inibiria a produção dessa
citocina.
b) Reação Reversa
A reação reversa, classicamente conhecida como
reação tipo 1 (corresponde a reação de hipersensibilidade
tipo IV de Gell Coombs,1963), é causada por uma
mudança abrupta na resposta celular do hospedeiro frente
ao M, leprae. Pode ser representada por uma reação de
melhora (upgrading), quando a resposta celular do
hospedeiro consegue eliminar o bacilo, mas ocorre
freqüentemente grandes danos nos tecidos e nervos. Por
outro lado, existe a reação de piora (dowgrading), quando o
bacilo não é morto porque a resposta celular é dirigida
contra determinantes antigênicos irrelevantes para a
sobrevivência do M. leprae que continua a se multiplicar.
Nesse caso, ocorre o mesmo dano tecidual porque os
mecanismos imunes envolvidos são os mesmos.
Estudos imunológicos têm demonstrado que a RR é
similar ao padrão TH1, com aumento seletivo de LT CD8+
citotóxico, IL-1β, IL-2, IFNy eTNFa e, diminuição de IL-4,
IL-5 e IL-10.
Conclusões
Segundo Terencio de las Aguas et al. (1999), a
hanseníase tem-se constituído um paradigma no estudo da
imunologia clínica. O M. leprae apresenta baixa
patogenicidade e os sinais clínicos da doença são quase
exclusivamente devido às respostas imunes e ao quadro
inflamatório do paciente. Também, o bacilo é bem
adaptado ao homem,com epítopos comuns com outras
micobactérias. A composição de sua membrana o protege
muito bem dos mecanismos de defesa do hospedeiro
A hanseníase apresenta-se com imano deficiências
parciais e totais que afetam a resposta celular e não existe,
até o momento, nenhuma explicação satisfatória sobre a
natureza e a patogenia desse déficit. Existe,
principalmente, na forma H\; uma grande alteração nas
secreções das citocinas que irá repercutir sobre a ativação
linfocitária e as subpopulações de LT. Assim, na HV
predomina o padrão TH 1 e na HT o padrão TH2.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ADAMS, L.B. et al. L-arginine-dependent macrophage effector
functions inhibit metabolic activity of Mycobacterium leprae. J.
Immunol., v.147, p.1642-6, 1991.
ARTHUS, M. Injections repetées de serum de cheval chez la
lapin. Compt. rend soc. Biol., v.55, p.817, 1903.
ÁVILA, J.L., CONVIT, J. Studies on cellular immunity in leprosy I.
Lysosomal enzymes. Int. J. Leprosy., v.38, p.359-64, 1970.
AZULAY R.D. et al. Comparasion of macroscopic readings
and microscopic findings of the lepromin reaction. Int. J.
Leprosy, v.28, p.38-43, 1960.
39
BECHELLI, L.M., RATH DE SOUZA, P., QUAGLIATO,R.
Correlação entre os resultados da leitura clínica e do exame
histopatológico da reação de Mitsuda Rev. bras. leprol., v.27,
p.172-82, 1959.
BRETT, S.J. et al. Serologial activity of characteristic phenolic
glicolipid from Mycobacterium leprae in sera from patients with
leprosy and tuberculosis. Clinical exp. immunol., v.52, p.271-79,
1983.
CHAN, J. et al. Killing of virulent Mycobacterium tuberculosis by
reactive nitrogen intermediates produced by activated murine
macrophages. J. exp. Med., v.175, p.1111-22, 1992.
CONGRESSO INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, 6, Madrid,
1953. Memória... Madrid: Associacion International de la Lepra,
1953. p.1344.
CONVIT, J., PINARD, M.E., ROJAS, EA. Some considerations
regardings the immunology of leprosy. Int. J. Leprosy, v.39,
p.556-64, 1971.
FOSS, N. T. Protína C reativa e fator de necrose tumoral na
hanseníase. Ribeirão Preto, 1991. Tese (Livre Docência ).
Universidade de São Paulo. Faculdade de Medicina.
FOSS, N.T., OLIVEIRA, E.B., SINA, C.L. Correlation between
TNF production, invrease of plasma-C reactive protein level
and supressor of t lymphocyte response to Concanavalin A
during erythema nodosum leprosum. Int. J. Leprosy, v.61,
p.21826,1993.
FOSS, N.T., OLIVEIRA, M.A.S., SILVA, C.L. Avaliação da
atividade macrofágica na hanseníase virchowiana e
tuberculóide. Hansen. Int., v. 20, p. 5-10, 1995.
GELL, P.G.H., COOMBS, R.R.A. Clinical aspects of immunology.
Oxford: Blackwell, 1963.
GUINTO, R.S., MALABAY, M.C. A note on the tuberculin in
reactions in leprosy. Int. J. Leprosy, v30, p.278-83, 1962.
HAYASHI, Y On a pure culture of leprosy bacilli andskin reaction by
means of the pure culture suspensions. J. Bacteriol., v.272,
p.51-3, 1918. (republicado em: Int. J. Leprosy, v.1, p. 31-8,
1933).
LIM, S. D., FUSARO, R. M. Leprosy IV. The quantitation of
immuneglobulins (IgG, IgA and IgM) in leprosy sera. Int. J.
Leprosy, v.3, p.144-53, 1968.
MENDES, E. et al. Cell-mediated immunity in leprosy and transfer of
delayed hypersensitivity reactions. J. allerg. clin.immunol.,v.53,
p.223-9, 1974.
MICHALANY, N.S., MICHALANY, J. Histopatologia da reação de
Mitsuda em adultos sadios não comunicantes de hansenianos.
Hansen. Int., v.8, p.105-23, 1983.
MITSUDA, K. On the value of a skin reaction to a suspension of
leprous nodules. lap. j. dermatol. urol., v.19, p.698-708, 1919.
(republicado em Int. J. Leprosy, v.21, p.347-58, 1953).
MODLIN, R.L. et al. In situ demonstration of lymphocytes in
granulomatous inflamation: leprosy rhinoscleroma and
sarcoidosis. Clin. exp. immunol., '51, p.430-8, 1983.
MOTA, N.G.S. Comportamento de provas cutâneas para avalia
o da imunidade celular de pacientes com hanseníase
virchoviana. Botucatu, 1973. Tese. Universidade Estadual
Paulista, Botucatu.
MSHANA, R.N. et al. Thymus dependent lymphocytes in leprosy. I. T
lymphocyte subpopulations defined by monoclonal
antibodies. Int. J. Leprosy, v50, p.291-6, 1982a.
MSHANA, R.N. Hypothesis: erythema nodosum leprosum is
precipitated by imbalance of HT lymphocytes. Leprosy Rev.,
v.53, p.l-7, 19821.
MUTLS, T. et al. Analysis of cytokine production by Mycobacterium-
reactive T cells. J. immunol., v.150, p.4641-51, 1993.
NAKAYAMA, S., KOSAKA, T., ITO, M. Study on bacteria examined
in leprosy patients. I. an isolation of Candida from leprosy
patients. Ann. Rep. NIL Res. ,v.7, p.30-1, 1961.
NATHAN, C.F. et al. Local and systemic effects of
intradermal recombinant interferon gamma in patients
with lepromatous leprosy Neu'. Engl. j. med., v.315, p.6-
15, 1986.
NOGUEIRA, M.E.S., FLEURY, R.N., ARRUDA, M.S.P. Eritema
nodoso hansênico: análise comparativa do quadro
histopatológico pelas técnicas de rotina e imunofluorescência.
Hansen. Int.,
v.20, p.11-8,1995.
PANUNTO-CASTELO, A. Anticorpos IgM anti fosfolipídicos, depen
dentes de h2 glicoproteina 1, determinam a positividadeda reação
de Rubino na hanseníase. A quebra do paradigma da
especificidade absoluta. Ribeirão Preto,1998. Tese. Universidade
de São Paulo. Faculdade de Medicina.
PISANI, R.C.B., BEIGUELMAN, B., OPROMOLLA, D.VA. In
vitro behavior of blood derived macrophages against killed
Mycobacterium leprae. Int. J. Leprosy, v.41, p.14-24, 1973.
REA, T.H. et al. Immunologic responses in patients with lepromatous
leprosy. Arch. dermatol., v.112, p.791-800, 1976.
RIDEL, P.R. et al. Interleukin-1 released by blood monocyte-derived
macrophages from patients with leprosy. Infect. immun.,
v.52, p.303-8, 1986.
40
RIDLEY, M.J., RIDLEY, D.S. The immunopathology of erythema
nodosum leprosum: the role of extravascular complexes.
Leprosy Rev., v.54, p.95-107, 1983.
RUBINO, M. C. Nueva reacción serológica de la lepra. Rev. méd.
Uruguay, v.29, p.143-55, 1926.
SAGHER, F et al. Complement and immunoglobulin determinations
in leprosy and lepra reaction. Int. J. Leprosy, v.39, p.541-53,
1971.
SAMPAIO, E.P. et al. Thalidomide selectively inhibits tumor necrosis
factor alpha production by stimulated human monocytes.
J. ex. Med., v.173, p.699-703, 1991.
SARNO, E.N. et al. Serum levels of tumor necrosis factor-alpha and
interleukin-1 beta during leprosy reactional states. Clin.exp.
immunol., v.84, p.103-8, 1991.
SCHUBART, A.F, COHEN, A.S., CALKLNS, E. Latex fixation
test in rheumatoid arthritis. Clinical significance of a
thermolabi inhibition. New Engl. j. med., v.261, p.363-68,
1959.
SCHWERER, B. et al. IgM antibodies against phenolic glycolipid 1
from Mycobacterium leprae in leprosy sera: relationship to
bacterial index and erythema nodosum leprosum. Actaleprol.
(Geneve), v.2, p.395-402, 1984.
SHARP, A.K., BANFRJFE, D.K. Hydrogen peroxide and
superoxide production by peripheral blood monocytes in
leprosy. Clin exp. immunol., v.60, p.203-6, 1985.
SILVA, C. L., FACCIOLI, L.H., FOSS, N.T. Supression of human
monocyte cytokine release by phenolic glycolipid-T of
Mycobacterium leprae. Int. J. Leprosy., v.61, p.107-8, 1993.
SILVVA, C.L., FOSS, N.T. Tumor necrosis factor in leprosy
patients. J. infect. Dis., v.159, p.787-9, 1989.
TERENCIO DE LAS AGUAS, J. La Lepra: Parado, Presente y
Futuro. Valencia: Generalitat Valenciana, 1999.
TREO, M.M., SILVA, C.O. Comportamento do Mycobacterium leprae
in vitro em sangue total ou plasma de leprosos de diferentes
formas clínicas. In: CONGRESSO INTERNACIONAL DE
LEPROLOGLA, 8. Rio de Janeiro, 1963. Anais, 1963. v3,p.484-
94,
TURK, J.L. et al. Cell mediated immunity in patients with leprosy.
Lancet, v.2, p. 243-246, 1969.
WATSON, S. et al. Interleukin 1 production by peripheral blood
mononuclear cells from leprosy patients. Infect. immun.,
v.45, p.787-9, 1984.
WEMAMBU, S.N, et al. Erythema nodosum leprosum: clinical
 manifestation of the Arthus phenomenon. Lancet, v.2, p.933-5,
1969.
YOUNG, D. B. et al. Humans respond predominanthy with IgM
immunoglobulin to the species especific glicolipid of
Mycobacterium leprae. J. infect. dis., v.149, p.870-3, 1984.
BIBLIOGRAFIA
ABBAS, A.K., MURPHY, K.M., SHER, A. Functional diversity of
helper T lymphocytes. Nature, v.383, p.787-93, 1996.
ABBAS, K.A., LICHTMAN, A.H., POBER, J.S. Cellular and
Molecular Immunology. Philadelphia: W.B. Saunders
Company, 1997. p.222; 313.
ABE, M; CHININE, S., HIRAKO, R. Reumatoid-factor-like
substance and antistreptolysin O antibody in leprosy serum. Int.
J. Leprosy, v.35, p.336-44,1967.
ABE, M. et al. Fluorescent leprosy antibody absorption (FLA-ABS)
test for detecting subclinical infection with Mycobacterium
leprae. Int. J. Leprosy, v.48, p.109-19, 1980.
ADAMS, E. et al. T cell reactivity to the purified mycobcterial
antigens p65 and p70 in leprosy patients and their household
contacts. Clin. exp. immunol.,v.80,p.206-212, 1990.
ARNOLDI, J., GERDES, J., FLAD, H.D. Immunohistologic
assessment of cytokine production of infiltrating cells in various
forms of leprosy. Am. j. pathol., v.137, p.749-53, 1990.
ARRUDA, M.S.P. et al. Reação de Rubino. Critério de
branqueamento para pacientes virchovianos. Med Cut. I L.A.,
v.11, p.423-30, 1983.
AZULAY, K.D. et al. Comparasion of macroscopic readings
and microscopic findings of the lepromin reaction. Int. J.
Leprosy, v.28, p.38-43, 1960.
BALOW, S. P., BUNEL, J., MACINTYRE, S. S. Specific binding of
human c-reative protein to human monocytes in vitro. J
Immunol., v.142, p.2078-2113, 1989.
BRASIL, M.T.L.R.F. et al. Aplicação do teste ELISA anti PGL-1 em
lo caridade com alta endemicidade da hanseníase, na região
norte do Estado de São Paulo. Hansen. Int., v23, p.35-48,
1998.
BRENNAN, P.J. Mycobacterium leprae: the significance of our
knowledge of its composition and antigenicity. Hansen. Int.,
p. 103-10, 1998. (Número especial).
CENCI, E. et al. Interleukin-4 and interleukin-10 inhibit nitric oxi
41
de-dependent macrophage killing of Candida albicans.
Eur j. immunol., v.23, p.1034-8,1993.
CHAMPSI, J., YOUNG, L.S., BERMUDEZ, L.E. Production of TNFa,
IL-6 and TGFb, and expression of receptors for TNFa and
IL-6, during murine Mycobacterium avium infection.
Immunol., v.84, p.549-54, 1995.
CHO, S.N. et al. Use of an artificial antigen containing the 3,6-di-o-
methyl-D-glico-pyranosyl epitope for the serodiagnosis of
leprosy. J. infect. dis.x.150, p.311-22, 1984.
CHOUDHURI, K. The immunology of leprosy: Unraveling an Enig
ma. Int. J Leprosy, v.63, p.430-7, 1995.
COSSERMELLI-MESSINA, W., COSSERMELLI, W.
Possible mechanisms of chronic leprosy-related
arthritis. Rev. paul. Hoed. , v.115, p.1406-9, 1997.
DING, A. et al. Macrophage deactivating factor and transforming
growth factors-b1, -b2 and -b3 inhibit induction of macrophage
nitrogen oxide synthesis by IFNg. J. immunol., v.145, p.940-4,
1990.
FOSS, N.T. Aspectos imunológicos da hanseníase. Medicina, Ribei
rão Preto, v.30, p.335-9, 1997.
FOX, FE. et al. Transforming growth factor-b inhibits human T-cell
proliferation through multiple targets. Lymphok. Cytok.
Res., v.11, p.299-305, 1992.
FUJIWARA, T. et al. Chemical synthesis and serology of
disaccharide and trisaccharides of phenolic glicolipid antigens
from leprosy bacillus and preparation of a disaccharide protein
conjugate for serodiagnosis of leprosy. Infect. immun.,v.43,
p.245-52, 1984.
GAZZINELLI, R.. et al. The microbial activity of interferon gamma
treated macrophages aginst Trypanosoma cruzi involves an I,
arginine-dependent, nitrogen oxide-mediated mechanism
inhabitable by interleukin-10 and transforming growth factor-B.
Eur j. immunol., v.22, p.2101-6, 1992.
GELLER, P., GELLER, M. Citocinas e imunorregulação. Ann. Acad.
Nac. Med., v.157, p.97-102, 1997.
GOULART, I.M.B. et al. Detection of transforming growth factor-b1
in dermal lesions of different clinical forms of leprosy. Amer. j.
pathol., v.148, p.911-7, 1996.
GREEN, S.J. et al. Leihmania major amastigotes initiate the L-
arginine-dependent killing mechanism in IFN gamma
stimulated macrophages by induction of tumor necrosis
factor alpha. J immunol., v.145, p.4290-7,1990.
GUEDES-BARBOSA, L. et al. Autoantibodies in leprosy sera.
Clin. rheumatol., v.15, p.26-8, 1996.
HIRANO, T. et al. Biological and clinical aspects of interleukin 6.
Immunol. today, v.11, p.443-9, 1990.
ISOBE, K., NAKASHIMA, I. Abundant production of nitric oxide from
murine macrophages by direct stimulation of tumor cells.
Biochem. Biophys. Res. Commum., v.192, p.499-504, 1993.
KAPLAN, G. Recent advances in cytokine therapy in leprosy. J.
infect. dis., v.167, S18-S22, 1993.
KAPLAN, G. et al. Mycobacterium leprae antigen-induced cell
suppression of the proliferation in vitro. J. immunol., v.138,
p.3028-34, 1987.
KAUFMANN, S.H.E. Immunity to intracellular microbial pathogens.
Immunol today, v.16, p.338-42, 1995.
KRAHENBUHL, J.L. Role of mycobacterial constituents in regulation
of macrophage effector function, In: ___________ . Virulence
mechanisms of bacterial pathogens. Washington (DC): A.S.M.
Press. 1995. p.97-114.
LEE, H.M., RICH, S. Differential activation of CD8+ T cells by
transforming growth' factor-bl. J. immunol., v.151, p.66877,
1993.
LEPOIVRE, M. et al. Alterations of ribonucleotide reductase activity
following induction of the nitrite-generating pathway in
adenocarcinoma cells. J. biol. chem., v.265, p.14143-9, 1990.
McCLEAN, K. et al. Phenotype and cytokine expression of
intralesional
cells in bordeline leprosy. Mt. J. Leprosy, v.62, p.380-8, 1994.
MEHRA, V. et al. A major T. cell antigen of Mycobcterium leprae is a
10kD heat-shock cognate protein. J. exp. med., v.147, p.275-
284,1992.
MODLIN, R.L. Th1-Th2 paradigm: insights from leprosy. J. invest.
dermatol., v.102, p.828-32, 1994.
NAAFS, B. Leprosy reactions. New knowledge. Trop. geogr.
med., v.46, p.80-4, 1994.
NEILL, M.A., KLEBANOFF, S.J. The effect of phenolic glycolipid-1
from Mycobacterium leprae on the antimicrobial activity of
human macrophages. J. exp. med., v.167, p.30-42, 1988.
PANUNTO-CASTELO, A.; ROQUE-BARREIRA, M. C. 70th
anniversary of the Rubino reaction (Editorial). Int. j Leprosy,
v.64, p.316-9, 1996
PANUNTO-CASTELO, A., ROQUE-BARREIRA, M. C. Identification
of
42
IgM as the leprosy patient serum factor responsible for rapid
sedimentation of formolized sheep erythrocytes. Int. J.
Leprosy, v.63, p.231-40, 1995.
PINHO, J.R.R., JÍNIOR, H.FA., SCHENBERG, A.C.G. Os diferentes
testes cutâneos existentes para acompanhamento de pacientes
com hanseníase. Hansen. Int., v.23, p.49-52, 1998.
POWRIE F., COFFMAN, R.L, Cytokine regulation of T-cell function
potential for therapeutic intervention. Immunol. today, v.14,
p.270-4, 1993.
RIDLEY, D.S., JOPLING, W.H. Classification of leprosy according
to immunity - a five group systenl. Int. J. Leprosy., v.34, p.275-
73, 1966.
ROGGE, L., SINIGAGLIA, F Regulation of IL-12 receptor
expression in developing 1' Helper C subsets. Immunologist,
v.6, p.14245,1998.
SALGAME, P. et al. Lymphokine profile of functionally distinct M.
leprae-reactive CD4+ T-helper and CD8+ T-supressor
clones. Int. J. Leprosy, v.59, p.713-4, 1991.
SIELING, PA., ABRAMS, J.S., YAMAMURA, M. Immunossupressive
roles
for IL10 and 11,4 in human infection. In vitro modulation
of T cell responses in leprosy. J. immunol., v.150, p.5501-
10, 1993.
VESPA, G.N.R., SINA, J.S. Óxido Nítrico (NO): produção e
significado fisiológico durante as infecções. Rev. pat. trop.,
v23,p.1-23, 1994
WHEELER, P.R., GREGORY, D. Superoxide dismutase,
peroxidatic activity and catalase in Mycobacterium leprae
purified from armadillo liver. J. gen. microbiol., v.121, p.457,
1980.
YAMASHITA, J. T. Sorologia e imunocomplevos circulantes na
hanseníase. Sao Paulo, 1992. Dissertação. UNIFESP. Es
cola Paulista de Medicina.
YOUNG, J.D., LIU, C. Multiple mechanisms of lymphocyte
mediated killing. Immunol. today, v.9, p.140-44, 1988.
 IMUNOGENÉTICA
Elaine Valin Camarinha Marcos
complexo principal de histocompatibilidade, no
homem (HLA), foi descrito pela primeira vez em 1958 por
Dausset, na França. Atualmente, define-se como um
conjunto de locos gênicos ligados intimamente, Ilo braço
curto do cromossomo nº (6p — 21.3), que codificam
aloantígenos (antígenos que diferem dentro de uma
mesma espécie) chamados Antígenos de Leucócitos
Humanos, cuja importância foi reconhecida inicialmente
no campo dos transplantes de órgãos, por evocarem o
processo de rejeição dos mesmos quando transferidos
para uni hospedeiro incompatível. Complexos gênicos
homólogos ao complexo HLA foram descritos em todas as
espécies de vertebrados em que foram pesquisados e
recebem a denominação geral de Complexo Principal de
Histocompatibilidade (Major Histocompatibilily complex -
MHC), como exemplo o sistema H2 — MHC murino.
O MHC humano é constituído pelas regiões
gênicas de classe I, II e III. O sistema HLA é codificado
por genes de classe I (A,B,C), os quais expressam
glicoproteínas de superfície celular que são encontradas
na membrana das células nucleadas do organismo e de-
terminam o reconhecimento do antígeno pelo linfócito T
sendo reconhecidas como os antigos antígenos clássicos
de transplante. Os genes HLA de classe II (DR,DQ,DP) se
expressam em linfócitos B, macrófagos, monócitos,
linfócitos T ativados e células dendríticas foliculares,
determinando as interações celulares durante a resposta
imunológica. A região de classe III contém muitos genes
responsáveis por várias funções, incluindo proteínas cio
sistema complemento (C2, C4 e fator B), enzimas como a
21-hidroxilase e as enzimas glicosiladoras de moléculas
HLA, fator de necrose tumoral alfa e beta (TNF), receptor
para interferon gama, além de outros genes, cujos
produtos ainda não foram definidos.
Os genes cio sistema HLA são codominantes, isto
é, tanto os de origem paterna como os de origem materna
se expressam na membrana celular. O conjunto de
antígenos codificados por genes de um cromossomo
haplóide constitui um haplótipo. O conjunto de
haplótipos paterno e materno constitui o genótipo. Assim,
cada indivíduo apresenta dois haplótipos, um de origem
paterna e outro de origem materna. Por herança
Mendeliana simples, há 25% de probabilidade de dois
irmãos apresentarem dois haplótipos comuns (HLA
idênticos), 50% de probabilidade de apresentarem um
haplótipo comum (haploidênticos) e 25% de probabilidade
de não apresentarem identidade (HLA distintos).
O polimorfismo do sistema HLA é enorme; cada
loco HLA (A,B,C,DR,DQ e DP) pode ser ocupado
alternativamente por uma série de genes alélicos. Esses
são os locos codificadores de proteínas mais polimórficos
conhecidos até agora. O polimorfismo MHC é tão notável
que frequentemente a heterozigose, em populações
acasaladas ao acaso, aproxima-se de 100%. É
praticamente impossível encontrar dois indivíduos, não
aparentados, portando o mesmo genótipo HLA.
A diversidade de genes, o polimorfismo, a herança
mendeliana simples e a participação de genes HLA na
resposta imune constituem as principais características
que tornam o complexo FILA extremamente atraente sob
o ponto de vista de estudos de doenças.
43
Foram descritas muitas associações importantes
entre antígenos HLA e várias doenças. O exemplo clássico de
associação é o da espondilite anquilosante com o antígeno
HLA-B27, o qual está presente em 90% dos pacientes e
somente em 5% a 8% dos controles. Atualmente, sabe-se que
essa associação é devida ao fato de que todos os alelos que
determinam o fenótipo HLA-B27 têm, na sua fenda de
apresentação antigênica, nove aminoácidos, sendo o segundo
aminoácido unia arginina que, quando ocorre o
reconhecimento cio antígeno pelo linfócito T CD8+, provoca
uma resposta citotóxica auto- imune, desencadeando dessa
forma o aparecimento da doença.
Na investigação da relação entre antígenos HLA e
doenças, duas abordagens podem ser utilizadas: análise
de associação (estudo populacional) e análise de
cossegregação ou ligação (estudo familiar) .
A análise de associação consiste na comparação
das frequências dos antígenos entre pacientes e controles,
sendo ambos os grupos constituídos por indivíduos não
aparentados e de mesmo grupo étnico. Através do cálculo
cio risco relativo, pode se estimar a força da associação. O
risco relativo indica quantas vezes uni indivíduo portador
do antígeno em questão é mais suscetível à doença do que
um indivíduo não portador do mesmo.
Os estudos familiares consistem em método para
a verificação de genes de suscetibilidade a doenças
dentro ou próximo do complexo HLA, por análise de
cossegregação ou ligação.
Através da análise cie cossegregação, utilizando-
se famílias em que há mais de um irmão afetado,
compara-se a ocorrência da doença com a herança dos
haplótipos HLA. Em caso de ligação nula, a segregação é
independente e os irmãos apresentam haplótipos HLA na
proporção esperada por herança mendeliana simples, isto
é: 25%, 50% e 25% respectivamente. Sempre que houver;
entre irmãos doentes, um número significativamente
maior de haplótipos HLA em comum cio que seria
esperado, configura-se a existência de genes de
suscetibilidade ou de genes causadores da doença no
complexo HLA.
O método de cossegregação permite avaliar o
caráter recessivo ou dominante do gene de
suscetibilidade e não há necessidade de homogeneidade
étnica entre as famílias estudadas. Além disso, permite
detectar genes de suscetibilidade mesmo que não
correspondam a genes HLA conhecidos e/ou não estejam
em desequilíbrio de ligação com os mesmos e pode
auxiliar na localização do gene dentro do complexo HLA,
desde que algum irmão afetado apresente recombinação
entre os genes do complexo HLA (Hors, 1985).
O método de ligação não supõe clue a ausência
de doença, necessariamente, signifique a ausência de
herança do gene de suscetibilidade. Assim, irmãos não
afetados não são utilizados na análise. Ausência de
doença em indivíduos portadores do gene de
suscetibilidade ligado ao complexo HLA pode ser
facilmente compreendida considerando-se vários fatores
não mutuamente exclusivos: penetrância incompleta;
controle poligênico da suscetibilidade com participação
de genes localizados fora do complexo HLA; participação
de fatores ambientais e heterogeneidade. No Brasil, somente um estudo na região sul do
país foi realizado para verificar as associações do sistema
HLA e hanseníase HLA com os tipos de hanseníase. Os resultados obtidos
pelos autores foram similares aos descritos na literatura
internacional em relação à associação HLADR2 e
A resposta imune celular (mediada por células T) hanseníase tuberculóide.
é quem direciona as formas da hanseníase. Isto está
evidenciado nos tipos clínicos da doença. A imunidade
celular para o M. leprae está presente na hanseníase
tuberculóide (HT) e nos indivíduos sadios expostos à Tabela 1 - Autores, ano, população estudada e
micobactéria, mas está ausente na hanseníase conclusões, para antígenos HLA classe I e
virchoviana (HV). Por razões ainda não totalmente hanseníase.
esclarecidas, nos HT, a resposta imune celular não
protege totalmente. Assim, a resposta imune pode estar
diretamente envolvida, provocando os granulomas
tuberculóides e as lesões nos nervos. Podemos concluir,
então, que a resposta imune celular, quando protetora,
limita o crescimento da micobactéria, podendo também
prejudicar, tornando-se lesiva e induzindo lesões graves
HT. Quando a resposta imune celular está ausente, ocorre
multiplicação bacilar e a micobactéria se dissemina,
instalando-se, desta forma, a doença do tipo virchoviano.

O fenótipo de suscetibilidade para a infecção pelo

M. leprae é complexo e sofre influência de vários fatores,
tanto do hospedeiro quanto do parasita, além das
condições ambientais. Um possível papel dos fatores
genéticos do hospedeiro vem sendo considerado há
muitos anos. Em 1929, Hopkins e Denny postularam a
variabilidade genética com base para observações
epidemiológicas em famílias afetadas e diferenças raciais
na expressão e incidência da doença. Em camundongos, a Legenda: frequência aumentada
resistência ou suscetibilidade à infecção por frequencia diminuída
micobactérias é controlada pelo locos Bcg do cromossomo ENH eritema nodoso hansênico
n° 1, no qual os haplótipos do sistema H-2 (o MHC
murino) resultam na variabilidade da resposta imune ao
M. lepraemurium. Baseado no modelo murino, tem sido
sugerido um mecanismo genético similar de
suscetibilidade que ocorreria no homem.
Tabela 2 - Autores, ano, população estudada e
conclusões, para antígenos HLA classe II e
Segundo Ottenhoff (1994), antígenos iguais são
hanseníase.
reconhecidos tanto Por indivíduos doentes, quanto por
indivíduos sadios, mas observa-se diferenças na
habilidade desses indivíduos para responder a essas
proteínas.

O complexo HLA é o responsável pela

apresentação antigênica do macrófago para o linfócito T,
desencadeando, dessa maneira, a resposta imune. Devido
a seu grande polimorfismo, as respostas imunes
desencadeadas devido à interação célula apresentadora e
linfócitos T, também são diferentes de indivíduo para
indivíduo.

Desde a década de 60, pesquisadores buscam

explicar a participação de marcadores genéticos na
suscetibilidade para hanseníase. Vários estudos de
associação foram realizados em diferentes populações
com resultados controversos para antígenos do sistema
HLA classe I e II, além de estudos de ligação com famílias
que apresentavam casos de recorrência (Tabelas 1, 2 e 3).

A maioria dos autores concorda quanto às

associações entre HLA-DR2 e DR3 e pacientes portadores
de HT, e HLA-DQ1 e pacientes portadores de HV nas
diferentes populações por eles estudadas. 44

Legenda: frequência aumentada
frequência diminuída
HT Hanseníase tuberculóide
HV Hanseníase virchoviana
Tabela 3 - Estudos de ligação HLA e Hanseníase
Autor Ano Conclusões
Van Eden, W. 1980 Estudou irmãos portadores de
HT.Observou et al. haplótipos idênticos nos
portadores.Sugere herança recessiva.
De Vries, R.R., 1976 Segregação do haplótipo não ao
acaso, et al. entre os irmãos afetados. Herança
Poligênica.
Van Eden, W. 1985 Estudou irmãos portadores de HV e
irmãos et al.sadios, em 28 famílias. Irmãos
portadores segregação não ao acaso. Irmãos
sadios, segregação acaso.
Abel, L. et al. 1989 Analisou os marcadores HLA, ABO,
Rh, Gm e Km. Não observou nenhum tipo de
associação
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ABEL, L. et al. Genetic susceptibility to leprosy on a Caribbean
Island: linkage analysis with five markers. Int. J. Leprosy, v.57,
n.2, p.465-71, 1989.
AGREWALA, J.N. et al. HLA antigens and erythema nodosum
leprosum (ENL) . Tissue Antigens, v.33, n.4, p.486-87, 1989.
CEM MAT, M. et al. The HLA Association of lepromatous leprosyand
bordeline lepromatous leprosy in Turkey. A preliminary study.
Int. J. Dermatol., v.27, n.4, p. 246-7, 1988.
CHAN, S. H. et al. HLA and leprosy in chinese. Tissue antigens,
v.13, p.73-4,1979.
DAUSSET, J. Iso-leuco-anticorps. Acta baemat., v.20, p,156-66,
1958.
DE VRIES, R.R. et al. HLA-linked genetic control of host response to
Mycobacterium leprae. Lancet, v.76, p.1328-30,1976.
GORODESKY, C. et al. Tuberculoid leprosy in Mexicans is
associated with HLA-DR3. Leprosy Rev. v.58, n.4, 401-6, 1987.
GREINER, J. et al. The HLA system and leprosy in Thailand. Hum.
45
genet., v.42, p.201-13, 1978.
HOPKINS, R., DENNY, O.E. Leprosy in the United States. j Amer
Med. Assoc., v.92, p.191-198, 1929.
IZIIMI, S. et al. Analysis of the immunogenetic background of
Japanese leprosy patients by the HLA system. Vox sang., v.45,
n.5, p.243247, 1982.
MEHRA, N.K. et al. Histocompatibility antigens (HLA-A) in leprosy.
Tissue antigens, v.5, p.85-87, 1975.
MEHRA, N.K. et al. Analysis of HLA-DR2-associated
polymorphisms by oligonucleotide hybridization in an Asian
Indian population. Hum. immunol., v32, n.4, p. 246-53, 1991.
MIYANAGA, K. et al. Tuberculoid leprosy and HLA in Japanese.
Tissue antigens, v.18, n.5, p.331-4, 1981.
OTTENHOFF, T.H.M. et al. Association of HLA-LB-EIZ (MB1, MT1)
with lepromatous leprosy in a Venezuelan population. Tissue
antigens, 1984. in press.
THORSBY, E. et al HLA antigens and susceptibility to diseases. H.
Leprosy. Tissue antigens, v.3, p.373-7, 1973.
VAN EDEN, W. et al. HLA segregation of tuberculoid leprosy:
confirmation of the DR2 marker. J. infect. dis., v.141,1).693701,
1980.
VAN EDEN, W. et al. HLA and sporadic tuberculoid leprosy: a
population study in Maharashtra, India. Tissue Anligens, v.18,
p.189-94,1981.
VAN EDEN, W. et al. HLA-DR associated genetic control of the
type of leprosy in a population from Surinam. Human immunol.,
v.4, p.343-50,1982.
VAN EDEN, W. et al. HLA-linked control of predisposition to
lepromatous leprosy. J.. infect. dis., v.151,p.9-14, 1985
BIBLIOGRAFIA
AMOS. D.B. et al. Mechanisms of immunologic enhancement.
Transpl. proc., v.2,1).68-9,1970.
BEIGUELMAN, B. Grupos sanguíneos e lepra. Ciênc. cult., v.14,
p.260, 1962.
BEIGUELMAN, B. Genética e epidemiologia das doenças
transmissíveis com especial referência à Lepra. Ciênc. cull., v.17 ,
n.4, p. 449-60, 1965.
BEIGUELMAN, B. et al. Análise da recorrência familiar da Lepra.
Rev.
 paul. med., v.72, p.105-10, 1968.
BEIGUELMAN, B. Leprosy and genetics: a review Rev, bras. genet.,
v.6, p.109-72, 1983.
BODMER, G. et al. Nomenclature for Factors of the HLA
System. Human immun., v.41, p.1-20, 1994.
BREWERTON, D.A. et al. Ankylosing spondylitis and HL-A27.
Lancet, v.1, p.904-907,1973.
CUDWORTH, A.G., WOODROW, J.C. Evidence for HLA-linked
genes in "juvenile" diabetes melitus. Brit. med J., v.3, p.133-
135,1975.
GREEN, J.R., WOODROW, J.C. Sibling method for detecting HLA -
linked genes in disease. Tissue antigens, v.9, p.31-35, 1977.
HANSEN, T.H., CARRENO, B.M., SACHS, D.H. In: PAUL, W.E., ed.
Fun damental Immunology. 3 ed., Raven Press: New York,
1993. p.577-628
SPICKET, S. G. Genetics and the epidemiology of leprosy.
Leprosy Rev., v.33, p.76-93,1962.
STASTNY, P. et al. The human immune response region (HLA-D)
and disease susceptibility. Immunol. rev., v.70, p.113-53, 1983.
STRACHAN, T. Molecular genetics and polymorphism of class I HLA
antigens. Brit. med. bull., v.43, p.1-14, 1987.
SVEJGAARD, A., RYDER, L.P. HLA and disease 1982 - A
Survey. Immunol rev., v.70, p.193-218, 1983.
SVEJGAARD, A. RYDER, L.P. Disease association. In:
KISSMEYER-NIELSEN, F. Histocompatibility techniques.
Amsterdam: Elsevier; 1979. p.185-205.
THORSBY, E. Structure and function of HLA molecules. Transpl.
proc., v.19, p.29-35, 1987.
TIWARI, J.L., TERASAKI, PI. HLA and disease associations. New
York: Springer Verlag, 1985.

HORS, J. HLA et maladies. In: DAUSSET, J., PIA, M. (eds.).
HLA Complexe Majeur d' histocompatibilité de l'homme.
Paris: Flammarion Medicine - Sciences, 1985. p.227-256.
KRENSKY, A.M. et al. T-lymphocyte - antigens interactions in
transplant rejection. New Engl. j. med., v.322, p.510-17,1990.
Mc DEVITT, H.O. Regulation of the immune response by the major
histocompatibility system. New Engl. j. med., v.303, p.151417,
1980.
MUSSATI, C. C., DE LIMA, M. G. Funções biológicas das
moléculas HLA Rev. bras. alerg. imunol., v.12, p.178-84, 1979.
TROWSDALE, J. Still more gene in the MHC. Immunol. today. 8:
35-6,1987.
VISENTAINER, J.E.L. et al. Association of leprosy with HLA-DR2 in
a southern brazilian population. Braz. j. med res., v.30,
p. 1 , p . 51-9, 1997.
ZINKERNAGEL, R.M., DOHERTY, P.C. MHC-restricted cytotoxic T
cells: studies on the biological role of polymorphic major
transplantation antigens determining'T-cell restriction-specificity,
function, and responsiveness. Advanc. immunol.,v.27, p.51-177,
1979.

OTTENHOFF T.H.M. Immunlogy of leprosy. Trop. geogr, med., v.46,

n.2, p.72-80, 1994.

QVIGST, A.D. et al. The role of human class H molecules in

activation of T4 lymphocyte. In: SOLHEIM, B.G. et al. (eds.).
Berlim: Springer Verlag, 1986. p. 473-88.

REA, T.H., TERASAKI, P.I. HLA-DR antigens in tuberculoid and

lepromatous leprosy. Leprosy Rev., v.51, p.117-23, 1980.

RISCH, N. Linkage strategies for genetically complex traits. I.

Multilocus Model. Am. j. hum. genet., v.40, p.001-014, 1990.

SCHOLOSSTEIN, L. et al. High association of HL-A antigen, w27

with ankylosing spondylitis. New Engl. j. med., v.288, p.704-706,
1973.

SCHURR, E. et al. Genetics of leprosy. Am. j. trop. med. hyg., v.44,

n.4, p.4-11, 1991.

SKAMENE, E. et al. Regulation of resistance to leprosy by

chromosome 1 locus in the mouse. Immunogenetics, v.19,
p.117-124, 1984.

46
 CLASSIFICAÇÃO
Diltor Vladimir Araujo Opromolla
Classificar uma doença é uma maneira de
compreendê-la melhor, e cone isso, procurar uma
terapêutica que possa controlá-la, ou mesmo erradicá-la.
Quanto mais fatos novos forem aparecendo, frutos do seu
estudo, mais a classificação se altera e se completa.
Desde a antigüidade se conhecem duas formas
fundamentais da hanseníase, uma em que Os fenômenos
neurológicos predominam e outra em que ocorrem
deformidades nasais, queda de sobrancelhas, e ulcerações.
Em 500 a.C. o Sushruta Samhita, livro médico
indiano, já reconhecia essas formas, e é interessante
imaginar como foi possível ligar a uma mesma causa
manifestações que eram puramente neurais e outras em
que predominavam as alterações cutâneas. Talvez no início
tivessem sido associadas as formas dimorfas avançadas,
com manifestações cutâneas semelhantes às formas
virchovianas e que apresentavam também
comprometimento neurológico, às formas virchovianas sem
esse comprometimento. Depois, provavelmente, essas
formas dimorfas foram comparadas às outras com menor
nó- mero de lesões ou mesmo sua ausência, Ias com lesões
neurais semelhantes.
Esse modo de classificar a hanseníase permanecia,
mesmo em 1848 quando Danielsen e Boeck dividiram a
doença em uma forma nodular e outra anestésica. Em
1895, Hansen e Looft procurando ressaltar que os casos
que apresentavam anestesia também poderiam apresentar
lesões cutâneas, modificaram a classificação anterior e
consideraram duas formas de hanseníase, uma forma
tuberosa (nodular) e outra máculo-anestésica. Vale
comentar que naquela ocasião o Mycobacterium leprae já
havia sido descoberto por Hansen e as formas tuberosas
eram aquelas em que predominava essa micobactéria. Em
1898, Jadassohn reconheceu uma variedade de
hanseníase à qual foi dada uma atenção especial na
Conferência Internacional de Lepra realizada em
Strasbourg em 1923. Ele denominou essa variedade como
tuberculoide, apesar de alguns autores considerarem que
esse nome tenha sido cunhado por Darien.
Em 1903, Neisser dividiu a doença em três formas,
a lepra tuberosa, lepra cutanae e lepra nervorum, fazendo
quase o mesmo a Conferência realizada pela Leonard Wood
Memorial, em Manila (Filipinas), em 1931. Nessa
Conferência (considerada uma mesa redonda), onde se
procurou pela primeira vez estabelecer um sistema inter-
nacional de classificação da hanseníase, esta foi dividida
em uni tipo cutâneo que correspondia ao nodular da
Classificação de Hansen e Looft, um tipo neural
correspondendo ao oráculo-anestésico da mesma
classificação, e um tipo misto.
Os casos tuberculoides começaram a ser incluidos
na classificação logo depois . Wade no início, considerava o
termo tuberculoide se referindo mais a um quadro
histopatológico do que a um clínico, que era descritivo e não
diagnóstico, e que não era característico da hanseníase.,
pois outras condições poderiam apresentar estrutura se-
melhante. Apesar disso, foi ele 'que estudando esses casos
tuberculoides em 1934, considerou que uma variedade
deles podia ser reconhecida clinicamente, contudo achava
que deveriam permanecer dentro do tipo neural.
47
A designação "lepromatoso" para os casos do tipo
cutâneo, já era referida em 1934 por Wade , e no
Congresso Internacional de Lepra, realizado no Cairo em
1938, aquele termo substituiu definitivamente o "cutâneo"
da Classificação de Manila, e o tipo neural foi subdividido
em neuromacular simples, neuromacular tuberculóide e
neuro anestésico.
Alguns autores criticaram essa última classificação
por vários motivos. Um deles era que o termo neural
deveria ser substituído, porque todos os tipos
apresentavam comprometimento neural; outro, que deveria
haver um lugar para incluir aqueles casos que não eram
nem lepromatosos e nem neurais e que já eram designados
como NC ou NI.; e, por último, que os casos
neuromaculares tuberculoides já estavam bem definidos e
deveriam ser considerados um tipo a parte.
A Segunda Grande Guerra interrompeu os
congressos inter- nacionais durante 10 anos e, em 1948,
foi realizado o Congresso de Havana, cuja Comissão de
Classificação adotou uma classificação que é uma variante
da classificação sul-americana. Antes desse congresso,
foram realizadas três conferências pan-americanas sobre
hanseníase e, na segunda realizada no Rio de Janeiro em
1946 , o termo lepromatoso foi mantido, o tipo neural foi
substituído pelo tipo tuberculóide e foi introduzido um
terceiro tipo, o "incaracterístico". Pelo fato dessa
classificação se basear nos aspectos histopatológicos das
lesões, os casos neuríticos, sem nenhuma manifestação
cutânea, foram divididos em três tipos de acordo com suas
características histológicas. Essa classificação ficou
conhecida como classificação sul-americana. A 33
Conferência Pan-Americana sugeriu a substituição do
termo incaracterístico por indeterminado, primeiro porque
as lesões desse tipo eram, na verdade, com relação a
hanseníase, perfeitamente características, e segundo,
porque para uma classificação internacional, segundo
Arning, a sigla designando o tipo da doença deveria ter
correspondência em outras línguas, principalmente o in-
glês. Dessa forma a sigla I para designar o indeterminado
ou "indeterminate" inglês, satisfez a maior parte dos
hansenólogos. No Congresso de Havana, o plenário aceitou
a existência das três formas, mas rejeitou as subdivisões
propostas pela comissão de classificação.
A primeira reunião de técnicos em hanseníase da
Organização Mundial da Saúde realizada em 1952
recomendou a inclusão de um grupo "borderline" entre as
outras formas aceitas no Congresso de Havana. Isso veio
ao encontro a um já antigo desejo de muitos hansenólogos
que queriam um lugar na classificação para aqueles casos
de classificação difícil. Essa recomendação foi aceita pelo
Congresso Internacional de Madri em 1953. Nesse
congresso, a hanseníase foi dividida em dois grupos
instáveis o Indeterminado (I) e o "Borderline"(B), e dois
tipos estáveis e mutuamente incompatíveis, o Tuberculóide
(T) e o Lepromatoso (L), com as seguintes variedades:
Grupo I, macular (Im), neurítico puro (In); Grupo B,
infiltrado e outros (?); Tipo 'I', macular, tuberculóide minor
(micropapuloide) (Tt), tuberculóide major ( placas, lesões
anulares, etc) (TT) e neurítico puro (Tn); Tipo (L), macular,
difuso, infiltrado, nodular e neurítico puro.
 Foram feitas duas críticas principais a essa
classificação pelos autores indianos, a primeira quanto ao
não reconhecimento de uma forma máculo-anestésica e a
segunda, o fato do neuritico puro ser . considerado uma
variedade e não urna forma clínica individualizada. Esses
hansenólogos justificavam suas críticas dizendo que o
Congresso de Madri aceitara as recomendações da
Comissão de ' experts" da Organização Mundial de Saúde,
mas não as seguiu inteiramente. Essa Comissão havia se
expressado da seguinte maneira: "A Comissão concorda
unanimemente que o critério básico de classificação
primária deveria ser clínico, compreendendo a morfologia
das lesões cutâneas e manifestações neurológicas.
Indispensável em conexão com o critério clínico é o exame
bacteriológico do esfregaço das lesões cutâneas e da
mucosa nasal".
Era verdade que não era difícil aceitar essa
recomendação para os casos indeterminados,
tuberculóides, dimorfos e lepromatosos porque havia uma
correspondência nítida entre os seus aspectos clínicos e
histopatológicos, mas como fazer com os casos neuríticos
puros? Apesar da dificuldade na obtenção de material de
biópsias de nervos, havia trabalhos que mostravam
infiltrados tuberculóides, lepromatosos e inespecíficos em
casos com comprometimento de Irei= vo e sem lesões
cutãneas e daí a inclusão desses casos como variedade de
cada tipo e grupo. A crítica com relação aos maculo-
anestésicos também não procedia, pois os casos com
máculas anestésicas ou eram casos indeterminados ou
eram aqueles casos já descritos por Souza Lima e Souza
Campos como léprides tuberculoides atípicas ou seja
lesões planas acrômicas ou eritêmato-hipocrômicas com
estrutura tissular tuberculoide que faziam parte do tipo
tuberculoide.
Depois disso, surgiram outras classificações, mas
que não foram consideradas por uma Comissão
Internacional de Classificação.
Uma delas foi a da Associação Indiana de
Leprologistas (Indian Association of Leprologists )que
dividiu a hanseníase em seis formas:1-Lepromatosa; 2-
Tuberculoide; 3- Máculo-anestésica; 4- "Borderline"; 5-
Polineurítica; e 6- Indeterminada.
Para ser usada em grande escala pelos médicos e
paramédicos no campo, as seis formas foram divididas em
três grandes grupos: 1- Não lepromatoso (Tuberculóide,
Máculo-anestésico e Polineurítico ); Intermediário
("Borderline" e Indeterminado ); e Lepromatoso.
Em 1981, foi feita uma revisão da classificação
indiana e a Associação Indiana de Leprologistas resolveu
aceitar a remoção do tipo maculo-anestésico e sua
inclusão como uma variedade do tipo tuberculóide.
Nessa ocasião já estava vigorando uma
classificação com o intuito de auxiliar os investigadores
nas suas pesquisas, elaborada por Ridley e Jopling. Esses
autores, em 1962, fizeram uma primeira apresentação
dessa classificação e publicaram a versão definitiva em
1966 que acabou sofrendo algumas modificações mais
tarde.
48
Até essa data, já tinha se firmado um conceito de
que havia casos que não eram tuberculóides, mas eram
muito semelhantes aos tuberculoide, outros que eram
bastante semelhantes aos virchovianos mas deles diferiam
.por algumas nuances, e casos intermediários entre os
dois tipos. Rabelo e Latapi, por exemplo, na década de 50,
referiam-se a casos perituberculóides e perilepromatosos.
Ridley e Jopling propuseram uma classificação
com subdivisões basearias em critérios imunológicos e
histológicos. Assim, eles consideraram as formas clínicas
como urn espectro em que os extremos eram constituídos
pelos tipos polares tuberculóide e virchoviano e a região
correspondente aos dimorfos ("borderline") foi subdividida
para incluir aqueles casos junto ao extremo tuberculóide,
mas não tuberculóides, intermediários, e aqueles muito
próximos aos virchovianos, mas que diferiam destes por
critérios imunológicos e histológicos. Os autores
utilizaram siglas para designar os casos de maneira mais
ou menos semelhante a que foi feita para rotular as
formas clínicas e suas variedades na Classificação de
Madri. Assim, o tuberculóide ficou corro) ~IT, os
virchovianos (lepromatosos ) coiro LL e os
dimorfos("borderlines") foram designados como BT, BB, e
BL. Mas, logo se viu que era difícil se conseguir rotular
todos os casos e foi necessário utilizar' uma combinação
de símbolos para tentar fazê-lo. Ridley e Waters , em
1969, criaram uma nova variedade que foi o leproma
indefinido com a sigla LI, e que correspondia ao que
outros autores denominavam de lepromatosos atípicos.
Mais tarde, para incluir aqueles casos que correspondiam
aos tuberculoides de baixa resistência que, no Brasil, são
rotulados como tuberculóides reacionais, Jopling em 1971
criou a variedade tuberculoide indefinido coin a sigla TI.
Nesse mesmo ano, Ridley, revisando a classificação,
enfatizou a necessidade de levar em consideração a
presença e o grau dos seguintes elementos para a
localização dos casos no espectro: teste de Mitsuda,
estabilidade imunológica, reações dimorfos, eritema
nodoso hansênico, bacilos no muco nasal, bacilos no
granuloma, células epitelióides, células gigantes tipo
Langhans, células gigantes de Touton, globias, células
espumosas, linfócitos, erosão da epidemic, infiltração da
zona subepidérmica, e destruição de nervos. Finalmente a
forma lepromatosa foi dividida em lepromatosa subpolar
(Lis) substituindo a LI, e polar (LLp). Na Classificação de
Ridley não foram contempladas as formas indeterminada,
reacionais e as formas neuríticas puras.
Em 1978, no Congresso Internacional de Lepra
realizado no México, Opromolla e Fleury propuseram uma
classificação da hanseníase, a qual seria constituida
essencialmente por vários tipos sem ligações evolutivas
entre si e um grupo indeterminado. Até então, havia um
consenso de que haveria unia transformação gradual de
alguns casos tuberculóides reacionais e dimorfos não
tratados para o tipo virchoviano e, por outro lado, poderia
haver uma melhora dos casos virchovianos coin o
tratamento, alguns deles, por sua vez, através de surtos
reacionais teriam uma tendência a evoluir para o polo
tuberculóide. Ridley e Jopling, mesmo quando descrevem
as reações tipo 1, a subdividem em uma reação de piora
(down grading) e uma de melhora (upgrading), de acordo
com a tendência evolutiva do caso para o polo virchoviano
ou para o polo tuberculóide, respectivamente. É referida,
inclusive, uma instabilidade maior dos dimorfos
na tendência a mudança de forma.
Da nova classificação proposta, consta um grupo
de casos que seriam os indeterminados da Classificação de
Madri, sem a variedade neurítica pura. Estes seriam as
matrizes de todos os outros casos determinados
imunologicamente incluídos nos tipos tuberculóide,
dimorfo e virchoviano (lepromatoso), os quais, por sua vez,
teriam sua evolução determinada por características
imunológicas imutáveis. Assim, um paciente conservaria o
seu grau de imunidade celular mesmo que as suas lesões,
clinicamente, assumissem aspectos virchovianos, devido a
sua incapacidade de impedir o aumento da multiplicação
de bacilos.
Classificação proposta por Opromolla e Fleury em 1978 (Congresso
Internacional de Lepra - México).
Da mesma maneira, as reações tipo 1 que esses
casos possam apresentar não os farão mudar de forma e
representariam apenas a exteriorização de uma reação de
hipersensibilidade provocada pela multiplicação e a
consequente destruição bacilar com exposição de
antígenos. Essa destruição bacilar poderá ou não estar
relacionada com o tratamento específico. Se um
determinado caso for tratado e a terapêutica diminuir sua
carga bacilar, se houver uma nova multiplicação de bacilos
que possa ser controlada pelo grau de imunidade inerente
àquele indivíduo, haverá uma reação tipo 1, que não o fará
mudar de forma. Se novas reações se sucederem, o seu
exame histopatológico vai mostrar granulomas
tuberculoides cada vez melhor definidos.
As vantagens de uma tal classificação seria mostrar
uma evolução da hanseníase mais simples e mais lógica,
sem haver mudanças de uma forma clínica em outra,
resolver de vez a questão de haver reações de melhora ou
de piora com o mesmo quadro clínico e histopatológico, e
de explicar porque somente uma pequena porcentagem de
casos lepromatosos (virchovianos) subpolares, em trata-
mento, sofrem reações reversas ( tipo 1).
Em 1981, Job e Chacko propuzeram também uma classifi-
49
cação em 6 tipos como aquela da Associação Indiana de
Leprologistas, mas incluíram a forma maculo-anestésica
em um tipo dimorfo tuberculóide (BT) e reconheceram
como um tipo independente aqueles casos com lesões
neuríticas primárias.
A Organização Mundial de Saúde, em 1982,
simplificou de vez a classificação da hanseníase com a
introdução da poliquimioterapia. Os casos de hanseníase
foram, então, divididos em paucibacilares, que
englobariam os tuberculóides, os indeterminados, e os BT
da Classificação de Ridley e Jopling, e os multibacilares,
que compreenderiam os dimorfos em geral e os
virchovianos. No início eram considerados paucibacilares
indivíduos que apresentam um índice menor ou igual 2+,
na escala de Ridley, depois, em 1988, isso mudou e foram
considerados paucibacilares somente aqueles casos com
baciloscopia negativa.
As discussões sobre classificação sempre foram
causadas por intransigências entre aqueles que achavam
que uma classificação deveria ser acessível ao pessoal
paramédico, e outros que achavam que a classificação
deveria ser simples, mas com bases acadêmicas, em que
todos os critérios disponíveis para classificar um caso de
hanseníase deveriam ser utilizados.
Seja como foi; temos hoje basicamente a
Classificação de Madri, que não foi mudada por nenhum
outro Congresso Internacional, e a Classificação de Ridley
e Jopling exclusivamente para atender os pesquisadores.
Pelo fato, porém, de se tentar introduzir a classificação
inglesa na prática clínica, deu origem a uma classificação
que usa comumente a sigla BB para designar casos que
não se enquadram na sua definição histológica dada por
Ridley, e assim acontece nas outras formas dimorfas. O
que está ocorrendo realmente é que os histopatologistas
não adotam a Classificação de Ridley e Jopling,
consensualmente, e há, então, uma mistura dessa
classificação, que contribui principalmente com as siglas,
como aquela de Madri com seus defeitos.
Entretanto, muita coisa já foi feita no sentido de
se classificar melhor a doença e e esperamos que em um
futuro próximo se chegue a um acordo geral a medida que
novos conhecimentos a respeito da hanseníase forem
ocorrendo e aceitos.
BIBLIOGRAFIA
COCHRANE, R.G., SMYLY, H.J. Classification. In: _____
Leprosy in theory and practice. 2.ed. London: John
Wright & Sons, 1964.
CONFERENCE INTERNATIONALE DE LA LÉPRE, 3,
Strasbourg,1923. Communications el débuts'. Paris:
Baillière et Fils, 1924.
CONGRÉS INTERNATIONAL DE LA LÈPRE, 4, Caire,
1938. Programme définitif Caire: L'Association
Internationale de la Lèpre, 1938.
CONGRESO INTERNACIONAL DE LA LEPRA, 5, Havana,
1948. Memoria. Havana: Asociacion Internacional de la
Lepra, 1948.

CONGRESO INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, 6, Madrid,

1953. Memoria. Madrid: Asociacion Internacional de la
Lepra,1953.

DHARMENDRA. Classifications of leprosy. In: HASTINGS, R.C.

Leprosy. 2.ed. London: Churchill, 1994. p.179-190.

HANSEN, A., LOOFT, C. Leprosy: in its clinical & pathological

aspects. Bristol: John Wright, 1895.

LATAPÍ, E. et al. Leprosy. Amsterdam: Excerpta Medica,

1980. In: INTERNATIONAL LEPROSY CONGRESS, 11,
Mexico City, November; 13-18, 1978. Proceedings, 1980.

LIMA, L. de S., CAMPOS, N. de S. Lepra tuberculóide: estudo

clínico histo-patológico. São Paulo: Renascença, 1947

RIDLEY, D.S., JOPLING, W.H. Classification of leprosy

according to immunity: a five-group system. Int.J.
Leprosy, v.34, n.3, 1).255-271, 1966.

WADE. H. W. Tuberculoid changes in leprosy.Int. J. Leprosy;

v2, n.3, 1).279-292, August-October, 1934.

WADE, H.W A tuberculoid-like reaction in lepromatous

leprosy (Editotials). hat. f. Leprosy, v.23, n.4, p.443-
446, October= December, 1955.

WADE, H.W., RODRIGUEZ, J.N. Development of major

tuberculoid leprosy: a report of cases. Jut. J. Leprosy,
v.7, n.3, p.327-340, July-Septembre, 1939.

50
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E REAÇÕES
Diltor Vladimir Araújo Opramolla
I-Manifestações de evolução crônica
As manifestações clínicas da hanseníase são
muito variáveis e estão relacionadas com o grau de
imunidade do paciente frente ao Mycobacterium leprae.
Alguns autores admitem, como primeiros sinais
clínicos da moléstia, queixas de anestesia de partes da
mão e do pé, fraqueza muscular, obstrução nasal e
epistaxis, e mesmo reação tipo eritema nodoso, mas,
realmente, as primeiras lesões da hanseníase são aquelas
do grupo indeterminado.
Hanseníase indeterminada
Essa forma clínica se caracteriza por áreas
circunscritas da pele ou máculas com distúrbios de
sensibilidade do tipo ramuscular e anidrose ou
hipoidrose. Pode ocorrer queda de pêlos no local. Não há
comprometimento de troncos nervosos e, por isso, não
ocorrem alterações motoras ou sensitivas que possam
causar incapacidades.
As máculas são hipocrômicas ou eritêmato-
hipocrômicas e, nestas últimas, com frequência, o eritema
se localiza apenas na sua periferia (máculas eritêmato
hipocrômicas com eritema marginal ). A forma dessas
máculas é circular e aquelas com eritema marginal
adquirem um aspecto anular (Fig. 4).
O seu tamanho varia, havendo lesões minúsculas,
de 1 ou 2 cm, e outras maiores de 4 cm ou mais, e se
localizam mais frequentemente na face, superfície de
extensão dos membros, tronco e nádegas. O número
também é variável, havendo casos com uma única lesão
outros com 2 ou 3 e alguns com um número
relativamente grande delas.
Para a confirmação do diagnóstico de uma lesão
indeterminada, é necessário que não se tenha dúvida
quanto ao comprometimento sensitivo na mesma ou/e
uma biópsia demonstre uma infiltração de filetes nervosos
com bacilos no seu interior.
A baciloscopia de rotina nesses casos é negativa e
o teste de Mitsuda pode ser positivo ou negativo.
Quanto a sua evolução, as manifestações clínicas
podem desaparecer espontaneamente ou evoluir para as
outras formas da doença, de acordo com as
características imunológicos do paciente. Essas
transformações levam em média 5 anos para ocorrer.
Considerando-se os poios de resistência da hanseníase, a
evolução para a forma tuberculóide pode-se dar entre 2 a
3 anos, e para a forma virchoviana 5 anos ou mais.
Os casos com Mitsuda positivo, dependendo de
sua intensidade, irão evoluir para a forma tuberculóide ou
para algumas formas dimorfas. Há casos em que o
Mitsuda é no início negativo e depois se torna positivo
antes dessa transformação. Os casos persistentemente
negativos evoluem sempre para as formas bacilíferas.
51
Admite-se que as lesões com distúrbios de
sensibilidade mais acentuados evoluam para a forma
tuberculóide e, com relação ao número de lesões, aqueles
pacientes com um número maior delas deverão se tornar
dimorfos ou virchovianos, e os com lesão única ou em
pequeno número tornar-se-ao tuberculóides.
A evolução para as outras formas clínicas pode
acontecer, algumas vezes, de maneira aguda e outras
vezes as lesões se transformam crônicamente. Quando
essas alterações evolutivas para qualquer das formas
clínicas for lenta, o que se observa comumente é que, em
um primeiro momento, as lesões continuam clinicamente
como indeterminadas, mas do ponto de vista histológico
já mostram alterações próprias da forma para a qual
estão evoluindo, se bem que, incipientes ainda.
Poderíamos chamar essas lesões pré-tuberculóides, pré-
dimorfas ou pré-virchovianas, apesar de elas já terem se
definido do ponto de vista histopatológico e imunológico.
Hanseníase tuberculóide
As lesões indeterminadas podem evoluir para a
forma tuberculóide agudamente ou torpidamente. A
transformação aguda caracteriza a reação tipo 1 que será
comentada mais adiante. Como já foi referido, nos casos
em que a transformação é lenta, em uma primeira fase o
indivíduo doente continua com lesões clinicamente
indeterminadas, mas uma biópsia cias mesmas já mostra
um pequeno agrupamento de células epitelióides que não
chegam ainda a formar um granuloma. Elas foram
denominadas, por Souza Lima, lesões de transição. Em
uma fase mais tardia, as mesmas já não podem mais
clinicamente ser consideradas como indeterminadas,
porque já formam uma placa levemente elevada no seu
todo ou somente na periferia, e apresentam uma
estrutura histológica tuberculóide melhor definida.
Denominam-se atípicas, essas lesões. Finalmente, as
lesões se tornam francamente tuberculóides. Essa
transformação pode ter outras características como é o
caso da transformação por papulação, isto é, a lesão
macular não vai se elevando de maneira uniforme, mas
sim, através de pápulas que vão se formando na sua
periferia de forma irregular.
As lesões tuberculóides maduras podem ser planas,
mas apresentando certa consistência, ou elevadas formando
placas bem individualizadas (Fig. 5). As primeiras, assim
como as lesões de transição, caracterizam a variedade
macular da hanseníase tuberculóide.
As placas tuberculóides podem ser cheias, isto é,
toda a lesão está elevada, ou apresentam apenas a
periferia infiltrada formando um bordo de largura
variável.Esse bordo não é liso, mas sim constituido por
pequeninas pápulas que se agrupam e lhe dão um
aspecto gravitado. O limite das lesões tuberculóides, com
a pele normal, é bem nítido. Quando há um bordo, a
margem externa cio mesmo cai abruptamente na pele
normal e sua margem interna é imprecisa e a infiltração
vai se esmaecendo progressivamente para o centro da
lesão. Essa área central pode ser lisa ou ela se apresenta
inteiramente atrófica ou com atrofia somente junto à
margem interna do bordo.
 Essas lesões apresentam uma cor castanha ou
castanho — violácea e, quando ela é eritêmato-
pardacenta, com predomínio do tom eritematoso,
provavelmente as lesões estão sofrendo uma reação tipo
1. Quando existe uma área central plana, ela quase
sempre é hipocrômica, mas às vezes parece normal.
As placas tuberculóides podem apresentar formas
variáveis. Na maioria das vezes, são circulares ou
anulares, Irias podem apresentar um aspecto irregular,
dito geográfico. Esta última forma se deve provavelmente
ao crescimento irregular do bordo. Quando há um
número maior de lesões, elas podem confluir formando
lesões circinadas. As placas são de tamanhos diversos e
podem ter a dimensão de uma cabeça de alfinete como
acontece na hanseníase nodular da infância, ou serem
numulares, ou apresentarem 4 ou mais centímetros de
diâmetro. Há, se bens que raramente, lesões extensas
que comprometem parte do tronco ou de segmentos de
membros.
As alterações sensitivas são, em geral, bastante
pronunciadas na lesões tuberculóides, havendo quase
sempre anidrose e perda de pêlos. Não é infrequente se
observar um ramo nervoso emergindo de uma placa
tuberculóide caracterizando as lesões "em raquete de ténis".
Alguns autores restringem tanto o conceito da
forma tuberculóide, que somente admitem como tal
aqueles casos em que o comprometimento dos troncos
nervosos é mínimo ou nenhum. Outros são de opinião
que os tuberculóides podem apresentar lesões de troncos
nervosos e de maneira intensa, contudo, eles seriam com-
prometidos de maneira assimétrica e o seu Inúmero seria
pequeno. Frequentemente, somente um único nervo está
lesado, mas dependendo de qual está acometido, como o
ulnar por exemplo, ele pode dar origem a incapacidades
graves.
Além das lesões "em raquete'', uni outro
comprometimento bastante característico cio tipo
tuberculóide é o chamado impropriamente '`abcesso de
nervo", que é na verdade a necrose caseosa do nervo (Fig.
6). Isso ocorre como tumorações que podem se apresentar
em um nervo, ou em vários nervos, ou em múltiplos
segmentos de um mesmo nervo. 0 material caseoso pode
se liquefazer e escoar por dentro da bainha do nervo, ou
então fistulizar para a pele formando uma ulceração por
onde consegue se extravazar.
A baciloscopia nos casos tuberculóides tórpidos é
sempre negativa e a reação de Mitsuda é fortemente
positiva, acima de 10 mm, com ulceração ou não.
Histopatologicamente esses casos se caracterizam pela
formação de granulomas tuberculóides.
Há uma variedade de casos tuberculóides
chamada hanseníase nodular cia infância (Fig. 7). Nesta
variedade, as lesões ocorrem em crianças na faixa etária
de 1 a 4 anos, podendo ocorrer pouco mais tarde
também. As lesões em geral são pápulas ou nódulos,
pequenas, únicas ou em pequeno número, ocorrendo na
face e outras localizações. Elas regridem espontanemente,
ao redor de 5 a 6 meses e deixam no local uma pequena
área atrófica. Essas lesões não apresentam bacilos ou
eles são evidenciados em pequeno número. Não há
comprometimento de troncos nervosos e não se consegue
52
evidenciar alterações da sensibilidade ao nível das lesões.
Do ponto de vista imunológico, a reação de Mitsuda é
positiva e o substrato histopatológico também é constituído
por granulomas epitelióides. Essas lesões nodulares são
observadas em crianças filhas de pais com hanseníase
virchoviana e são consideradas raras, talvez pelo fato de
não se examinar com frequência, crianças nessa faixa
etária. A criança fica como se tivesse sido vacinada contra
a hanseníase, porque após sua regressão espontânea, não
exibem nunca mais sinais da moléstia.
Hanseníase virchoviana
Alguns autores admitem que as lesões do tipo
virchoviano possam se manifestar ab-initio, sendo suas
primeiras manifestações uni surto de eritema nodoso ou
unia infiltração difusa como o que corre na hanseníase de
Lúcio.
Porém, o que acontece mesmo é a sua
transformação a partir do grupo indeterminado. O fato de
não se detectar muitas vezes nenhum sinal de que a
hanseníase virchoviana evoluiu a partir desse grupo e nem
se conseguir obter do paciente informações elucidativas a
esse respeito, não justifica considerar como início da
doença os sinais que estamos observando pela primeira
vez. As primeiras manifestações do tipo virchoviano seriam,
então, máculas clinicamente indeterminadas, que
progressivamente se tornam lesões virchovianas francas.
Nas formas indeterminadas que irão evoluir para
esse polo anérgico da doença, há sempre um número
grande de máculas hipocrômicas que confluem atingindo
grandes extensões do tegumento, passando o indivíduo
doente a apresentar uma hipocromia difusa. Antes de
confluirem ou de aumentar muito o seu número, as
máculas já passaram por um estágio em que eram clini-
camente indeterminadas, mas já apresentavam do ponto
de vista histopatológico discretos infiltrados histiocitários
nadem e com bacilos que acabam, inclusive, sendo
detectados em esfregaços de rotina. Posteriormente,
sobrevem eritema difuso sobre essa hipocromia ( é possível
que esse eritema e hipocromia difusa seja o resultado da
confluência de máculas eritêmato-hipocrômicas com
limites imprecisos) e, a seguir, provavelmente pelo aumento
cio número de bacilos, ocorre o aparecimento de uma
pigmentação que dá à pele um tom ferruginoso; esse
eritema e pigmentação difusa estende-se praticamente por
todo o tegumento, respeitando, na maioria das vezes, áreas
como a fossa supraclavicular; área ao longo da coluna
vertebral, polígono de Michãelis, regiões inguinais e pregas
dos cotovelos. Esses locais, realmente, não estão isentos de
lesões, apenas elas não são perceptíveis, e o fato de serem
menos comprometidas seria devido ao fato de possuírem
temperatura mais alta que o restante da pele, e por isso,
impróprias para o desenvolvimento dos bacilos.
As lesões, então, se infiltram difusamente e nos
locais em que essa infiltração for mais acentuada podem
se formar pápulas, tubérculos, nódulos e placas que são
denominados genericamene de hansenomas (Fig.
8). Provavelmente, muitas dessas lesões mais
infiltradas, sejam o resultado de disseminação
hematogênica do Mycobacterium leprae. Elas aparecem,
em geral, em pequeno número de cada vez, e lentamente
podem aumentar de tamanho.
Esse aumento progressivo do número de
hansenomas faz com que, depois de um certo tempo,
possamos ver lesões de várias idades em um paciente
virchoviano. Devido à infiltração de áreas pilosas, como
os supercílios, cílios, região da barba e outras áreas do
tegumento, há queda total ou parcial dos pêlos. A queda
de sobrancelhas, que se inicia pela sua cauda, e a de
cílios, é denominada madarose. Os cabelos, na maioria
elas vezes, estão aparentemente conservados, mas em
várias ocasiões notam-se áreas seriii-alopécicas "em
clareira", como na sífilis secundária. Essa queda de
cabelos pode ser muito acentuada em algumas raças e,
no Japão, viam-se casos com faixas estreitas de cabelos
conservados que formavam uma espécie de retículo sobre
o couro cabeludo desnudo e intensamente infiltrado. O
fato dos cabelos permanecerem não significa que o couro
cabeludo não esteja infiltrado pela doença. Fleury,
realizando biópsias em pontos diferentes do couro
cabeludo de pacientes virchovianos, sem sinais de
alopecia, demonstrou que 100% delas revelavam um
infiltrado específico dérmico, com bacilos. Pacientes, com
a pele da face muito infiltrada e conservação dos cabelos,
diz-se que possuem um facies leonino.
Na hanseníase virchoviana, não há resistência à
disseminação bacilar e uma característica das lesões
cutâneas que retratam essa falta de resistência é o fato
delas terem limites imprecisos. Mesmo quando uma lesão
apresenta uma certa delimitação, como no caso dos
hansenomas, a pele em torno deles também está
infiltrada. Da mesma forma que a doença se dissemina
na pele, o faz também para as mucosas, ossos, vasos
sanguíneos , nervos e algumas visceras.
A mucosa nasal é particularmente comprometida,
e o indivíduo doente apresenta infiltração ao nível do
septo cartilaginoso e, às vezes, a presença de
hansenomas que tornam a mucosa congesta dificultando
a respiração do paciente e causando epistaxis. Pode
haver, inclusive, perfuração cio septo nasal com a
deformidade consequente.
Há também lesões amigdalianas da mucosa bucal, e
o palato mole, pálato duro, pilares e língua podem apresentar
infiltrações e hansenomas. As gengivas, aparentemente, são
pouco comprometidas, mas há lesões periodontais. A
infiltração pode se estender à laringe e o paciente apresenta
rouquidão e dispnéia nos casos avançados. Antes do advento
da terapêutica com as sulfonas, era freqüente a necessidade
de traqueostomia quando reações se instalavam nas áreas
infiltradas da glote e epiglote.
Os ossos e articulações são atingidos com
frequência e costumam ocorrer osteites, lesões líticas, e
comprometimento de sinóvias. Na face, além da
destruição da espinha nasal, pode haver a erosão de
outros ossos como o processo alveolar do maxilar que
leva à queda dos incisivos superiores. Moller-Chrisensen
descreveu a deformidade característica da face, com as
lesões desses ossos, mais os do processo zigomático e
lábio superior, com o conseqüente achatamento da
53
região. Em geral, observam-se, do ponto de vista
histológico, bacilos dentro do endotélio dos capilares da
derme, mas também ocorre o comprometimento das
grandes veias cutâneas superficiais dos antebraços e
pernas, causando a obstrução desses vasos. Há uma
panflebite virchoviana, com envolvimento de todas as
camadas das veias e isto se apresenta macroscopicamente
como cordões endurecidos palpáveis e até visíveis. Com o
tratamento específico, há a recanalização desses vasos.
O comprometimento neural na hanseníase
virchoviana é, nos casos iniciais, discreto, mas à medida
que a doença vai se agravando, as lesões se tornam mais
acentuadas e evidentes.
Os nervos envolvidos no processo são mais
frequentemente o ulnal; mediano, o fibular e o tibial
posterior. Diferente de outras formas clínicas, esse
comprometimento, além de extenso, é pouco intenso.
As visceras mais frequentemente atingidas são o
fígado, baço, suprarrenais e testículos. As lesões
testiculares causam o aparecimento de ginecomastia e
perda da potência sexual generandi. O globo ocular é outro
órgão comumente comprometido, podendo apresentar
lesões na córnea e também na Iris e corpo ciliar.
Diminuição da acuidade visual e, mesmo a cegueira, são
consequências desse comprometimento, principalmente
quando ocorrem reações no órgão.
Os virchovianos são casos contagiantes e suas
lesões albergam grande quantidade de bacilos. A ausência
de uma imunidade específica contra a invasão do
Mycobacterium leprae é demonstrada pela reação de
Mitsuda que é negativa. Histologicamente, as lesões
virchovianas se traduzem por um infiltrado histiocitário
rico em bacilos e pequena quantidade de linfócitos.
Há variedades de pacientes virchovianos. Há
aqueles que apresentam uma infiltação difusa muito
discreta, outros em que a infiltração é difusa e intensa,
outros ainda em que há um predomínio muito evidente de
hansenomas e há aqueles pacientes em que a infiltração e
os hansenomas são igualmente bem evidentes.
Duas variedades de hanseníase virchoviana são
referidas mais particularmente que são as hanseníase
históide e a hanseníase de Lúcio.
A variedade históide se manifesta com
hansenomas de aspecto queloidiano e, segundo Wade, eles
apareceriam naqueles casos em que está havendo uma
recidiva da moléstia. As lesões são intensamente bacilíferas
e há um grande predomínio de bacilos típicos que seriam
resistentes à terapêutica.
A hanseníase de Lúcio é uma variedade de
hanseníase virchoviana que foi descrita no México e seria
característica desse país. Suas lesões são constituídas por
um infiltrado difuso que não altera as feições do paciente
(hanseníase bonita), por madarose total superciliar e ciliar,
podendo haver desabamento da pirâmide nasal. Segundo
alguns autores, há casos de hanseníase de Lúcio que se
iniciam já com infiltração difusa sem passar pela forma
indeterminada (forma primária) e casos que se iniciam
passando por essa forma (forma secundária). Nessa
variedade, há um comprometimento visceral muito
importante, uma grande quantidade de bacilos é de-
tectada em suas lesões, e uma característica marcante
desses casos é o aparecimento de um tipo especial de
reação aguda antes do início de qualquer tratamento,
denominado de fenômeno de Lúcio. A hanseníase de
Lúcio, Com essas manifestações reacionais, é também
designada como "hanseníase manchada de Lúcio".
(O quadro histopatológico dessas variedades será
discutido no capítulo sobre Patologia).
Hanseníase dimorfa
O conceito de dimorfo, na Classificação de Madri,
é mais restrito do que na Classificação de Ridley e
Jopling. Na primeira, os dimorfos seriam raros e na
segunda seria a forma clínica que predominaria.
Muito antes da Classificação de Havana, em
1948, na qual somente eram considerados um grupo
indeterminado e dois tipos polares, tuberculóide e
virchoviano já se admitia a existência de casos que não
podiam ser classificados nem como tuberculóides nem
como virchovianos. Tanto isso é verdade que se propôs a
criação de um grupo perituberculóide, no qual se
enquadrariam aqueles casos parecidos com os
tuberculóides e um grupo perivirchoviano com carac-
terísticas semelhantes aos virchovianos. Ainda mesmo
assim, restariam alguns casos intermediários que não
poderiam ser colocados nesses grupos.
No Congresso de Madri, o grupo dimorfo ganhou
foro de cidadania, mas correspondia àqueles casos que
não podiam ser colocados em nenhum dos tipos polares e
nem nos seus respectivos grupos satélites.
Ridley e Jopling, propondo sua classificação com
o intuito de auxiliar os pesquisadores, ampliaram o grupo
dimorfo (D) ou ''borderline"(B), incluindo nele os grupos
peripolares. Denominaram 131, (ou DT) e BL (ou DL ou
DV) esses grupos e BB (ou DD) aquele mais no meio do
espectro que corresponderia, em tese, ao dimorfo da
Classificação de Madri.
Tanto na Classificação de Madri como na de
Ridley e Jopling se admite a instabilidade dos dimorfos, e
isso seria devido às reações tipo 1 a que esses casos
estão sujeitos. Haveria, então, a possibilidade de um caso
WI' se tornar um BL e vice-versa. Somos de opinião que
isso, todavia, não acontece e que cada caso tem uma
característica própria e pode piorar ou melhorar sem
mudar de forma clínica.
Seja como for, e adotando a nomenclatura dada por
Ridley e Jopling, os DT seriam aqueles casos semelhantes
aos tuberculóides. Neles as lesões são maiores, em maior
número e, às vezes, podem apresentar algumas das placas
com limites pouco nítidos em toda a lesão ou em parte
dela. Alguns autores consideram como uma carac -
54
terística das lesões DT as lesões satélites que aparecem
junto a algumas placas. Elas provavelmente são o
resultado de reações tipo 1, por meio das quais as lesões
DT aumentam em número e tamanho. Alguns autores,
como já foi dito, acham que os tuberculóides dificilmente
comprometem troncos nervosos e acham que só os DT o
fazem, e vários nervos poderiam ser lesados e de maneira
assimétrica. Os abscessos de nervo e as lesões "em
raquete" seriam característica desse grupo de casos.
Nos DT, os bacilos podem ser detectados, às vezes,
nos esfregaços de rotina, mas em pequeno número, e a
reação de Mitsuda é positiva, mas é menos intensa cio que
nos tuberculóides. Na histopatologia predominam os
granulomas tuberculóides (ver capítulo sobre Patologia).
Evolutivamente, esses casos têm tendência a cura
espontâ-nea, mas muitas vezes com sequelas neurológicas
devido às reações. Há, na sua evolução, a partir do grupo
indeterminado, uma fase "pré-DT" com lesões clinicamente
indeterminadas e estrutura tuberculóide.
Os DD são casos que apresentam placas cheias,
anulares ou contornos irregulares, com limites pouco
precisos. Têm tonalidade ferruginosa quando não estão em
reação e aquelas que têm um bordo ferruginoso o centro é
plano, liso e hipocrômico, nunca cicatricial. Lesões
características (lesse grupo são aquelas com a área central
circular, hipocrômica, plana, bem delimitada, e com a
periferia infiltrada formando um bordo espesso que se
difunde gradativamente para a pele aparentemente sã
circunvizinha. Essas lesões "foveolares", "esburacadas"
também são conhecidas como lesões em "queijo suiço" (Fig.
9).
Tem-se a impressão que essas lesões seriam lesões
iniciais indeterminadas que passaram para a forma
dimorfa DD como lesões pré-DD (clinicamente
indeterminada e com infiltrado dérmico incipiente DD ) e
que, uma vez transformadas, começam a aumentar de
tamanho. Quando essas lesões, e as anulares, confluem,
dão um aspecto reticulado ao tegumento que concorrem
para dar o caráter bizarro que caracterizam essa forma
clínica Os nervos são com- prometidos de maneira extensa
e intensa principalmente quando esses casos sofrem uma
reação tipo 1. A baciloscopia nesse grupo é sempre
positiva, a estrutura histológica ainda esboça alguns
aspectos tuberculóides ( ver capítulo correspondente) e a
reação de Mitsuda é negativa. Pfaltzgraff e Bryceson acham
que os DD são raros, assim como suas lesões foveolares
características, mas não é isso que acontece em nosso
meio.
Os DV englobam todos aqueles casos muito
semelhantes aos virchovianos, mas que possuem
aspectos que não se enquadram com os desses últimos.
Assim, as lesões são numerosas, com tendência à
simetria, a pele em torno delas também está infiltrada, e
tem um tom ferruginoso que em algumas lesões se
acentua devido a uma maior infiltração adquirindo uma
tonalidade mais acastanhada. Às vezes são pápulas,
tubérculos e nódulos como verdadeiros hansenomas, e
se nota aqui ou ali lesões com aspecto anilar ou
figurado. Há casos em que a maioria das lesões é
constituída por placas de mais ou menos o mesmo
tamanho, assumindo um aspecto monomorfo. Os pacientes
virchovianos, nos quais se nota alguma lesão com aspecto
dimorfo, são considerados pelos autores anglosaxões como
virchovianos sub-polares.
Parece que os DV sofrem menos reações tipo 1 e há
aqueles que apresentam eritema nodoso. Alguns têm
poucas lesões neurológicas como os virchovianos e outros
em que elas são múltiplas e com tendência a simetria. Já
há envolvimento visceral nesses pacientes. Em todos esses
casos a baciloscopia é intensamente positiva e a reação de
Mitsuda é negativa. Os DV podem ser distinguidos dos
virchovianos histopatologicamente, mas sua classificação
não é fácil (ver capítulo sobre Patologia).
Resumindo, procuramos descrever as lesões de
evolução crônica das diversas formas clínicas, separando-
as daquelas reacionais, com o intuito de apresentar essas
manifestações da hanseníase de uma maneira mais
didática. Contudo, elas estão intimamente ligadas, e
quanto as reações tipo 1, apesar da maioria dos autores
considerar que há dois sub-tipos das mesmas, um
representando piora das lesões e outros, uma melhora das
mesmas, nós somos de parecer contrário. As reações tipo 1
seriam uma coisa só, isto é, uma reação de
hipersensibilidade em resposta a uma multiplicação e
posterior destruição do bacilo pelo próprio organismo ou
pela terapêutica.
II - Reações
Denominam-se reações os fenômenos agudos que
ocorrem durante a evolução da hanseníase, e elas podem
ocorrer em todas as formas clínicas com exceção do grupo
indeterminado.
As reações podem ser mediadas por células ou por
anticorpos. Aquelas que surgem nas formas tuberculóide e
dimorfa e que dependem da imunidade celular são
chamadas de reações tipo 1, e aquelas que ocorrem na
forma virchoviana e que são dependentes da imunidade
humoral são as reações tipo 2 ou eritema nodoso
hansênico.
Reações tipo 1
Essas reações se caracterizam clinicamente pela
exacerbação das lesões pré-existentes e o aparecimento de
novas. As lesões que estão evoluindo cronicamente, uma
ou mais, tornam-se mais eritematosas, mais edematosas e
surgem outras lesões com características agudas em
número maior ou menor. Estas reações também são
chamadas de reações hansênicas tuberculóides ou
dimorfas dependendo da forma clínica em que se instalam.
Os nervos periféricos também podem participar dessas
reações, aumentando de volume e causando dor ( neurite ).
Há casos em que o indivíduo não apresenta,
aparentemente, nenhuma lesão no tegumento ou tem
apenas uma ou outra má
55
cula com distúrbios de sensibilidade, e subitamente
aparecem várias lesões agudas distribuídas pelos vários
segmentos corpóreos. Depois de um certo tempo, essas
lesões vão se tornando quiescentes, mas podem se
exacerbar novamente com aparecimento de novas lesões
caracterizando um novo surto reacional. Em casos com
muitas lesões, elas têm localizações características na face,
em torno dos olhos, nariz e boca, e Iras palmas das mãos e
planta dos pés. Esses casos são denominados também
tuberculóides reacionais ou dimorfos reacionais,
dependendo de suas condições imunológicas e constituem,
juntamente com as neurites, se ocorrerem, as únicas
manifestações da doença.
Clinicamente as lesões reacionais se apresentam
como pápulas, nódulos ou placas eritematosas, em geral
de superfície abaulada, lisa, e com limites nítidos nos
casos tuberculóides (Fig. 10) e mais ou menos precisos nos
dimorfos (Fig. 11). Em um certo número de casos, mais
freqüentemente lios tuberculóides reacionais, as lesões
podem ulcerar. As ulcerações se iniciam com uma área
equimótica e se instalam na periferia da lesão formando
um anel ulcerado, ou comprometendo toda a superfície. O
número de lesões que ulcera varia: podem ser uma ou
duas, várias, ou menos frequentemente todas elas.
Um surto reacional tem uma duração de 4 a 6
meses, com ou sem tratamento, se considerarmos desde o
seu início, período de estado e desaparecimento das lesões.
No início do surto, as lesões são eritematosas e
edematosas, depois a lesão passa a apresentar uma
tonalidade mais eritêmato-acastanhada e se torna
aparentemente mais infiltrada e consistente, depois
lentamente se aplaina e se transforma em uma macula
acastanhada. Esta passa a apresentar um halo
hipocrômico que vai se estendendo progressivamente,
tornando-a, agora, uma mácula hipocrômica que pode ou
não apresentar graus variáveis de atrofia e que pode se
repigmentar ou não.
Em essência, as reações hansênicas tuberculóides
e dimorfas são iguais aos tuberculóides reacionais e
dimorfos reacionais. Todas elas se caracterizam pela
exacerbação de uma lesão inicial e pelo aparecimento de
novas. Provavelmente nos casos tuberculóides reacionais e
dimorfos reacionais, as lesões iniciais que se agudizam,
que têm aparência de lesão indeterminada, são lesões que
histopatologicamente já apresentam um infiltrado
tuberculóide ou dimorfo. Souza Lima e Souza Campos já
chamavam atenção para esse tipo de lesão nos
tuberculóides que eles denominaram lesões tuberculóides
atípicas.
Os tuberculóides reacionais e os dimorfos
reacionais diferem entre si por algumas características. Do
ponto de vista clínico, nos tuberculóides, o estado geral
está conservado, as lesões são bem delimitadas e o
comprometimento dos nervos periféricos podem não
ocorrer e, se isso acontecer, são poucos os nervos
acometidos. Nos dimorfos, o estado geral pode estar
comprometido, as lesões às vezes não apresentam limites
muito precisos, são mais edematosas.
Com frequência, há edema acentuado das
extremidades e vários nervos estão constantemente
envolvidos no processo reacional, causando tem maior
número de incapacidades. Do ponto de vista
baciloscópico, os tuberculóides são negativos ou
apresentam um número milito pequeno de bacilos, que
logo desaparecem à medida que o surto progride; nos
dimorfos reacionais, a baciloscopia é sempre positiva. Com
relação à reação de Mitsuda, os tuberculóides reacionais
apresentam reações positivas iguais a 6 mm ou mais, e os
dimorfos reacionais, apresentam o teste de Mitsuda igual a
5mm ou menos e muitas vezes ele é negativo.
Histopatologicamente, é difícil distinguir, às vezes, um
tuberculóide reacional de um dimorfo reacional,
principalmente quando este último apresenta uma reação
de Mitsuda positiva. Os granulomas epitelióides são
frouxos pelo edema infra e extracelular e há congestão
vascular. Nos tuberculóides, o infiltrado muitas vezes
atinge a epiderme, já nos dimorfos os granulomas estão
sempre separados da epiderme por uma faixa de tecido
conjuntivo. Nos dimorfos, também a baciloscopia nos
infiltrados é sempre positiva. Quanto a evolução,
considerando os casos sem tratamento específico, os
tuberculóides reacionais têm um ou poucos surtos agudos
e nos dimorfos, o número de surtos é maior.
Há um verdadeiro espectro desses casos reacionais
que vai desde os tuberculóides reacionais, passando pelos
dimorfos reacionais com reação de Mitsuda igual a 5 mm, e
aqueles com Mitsuda de menor intensidade, até aqueles
negativos. Esta variedade está relacionada com o grau de
imunidade celular e consequentemente uma capacidade
variada de eliminar os bacilos que foram destruídos pela
terapêutica ou pelo sistema imunológico do indivíduo.
Lastoria et al. realizaram 4 inoculações do antígeno de
Mitsuda em vários pacientes reacionais e biopsiaram os
locais das inoculações nos 30º, 60º, 90º e 120º dias e
verificaram que os tuberculóides reacionais não
apresentavam bacilos nos cortes histológicos no 30" dia e
nos dimorfos reacionais, os bacilos eram eliminados mais
cedo ou mais tarde, de acordo com o grau de positividade
da reação de Mitsuda que apresentavam.
Considerando-se os casos dimorfos de uma
maneira geral, reacionais ou não, aqueles com Mitsuda
igual a 2 ou 3 mm e os negativos, sem tratamento, irão
piorando gradativamente, os bacilos aumentam em número
e suas lesões acabam se tornando semelhantes àquelas
dos pacientes virchovianos. Quando em alguns desses
pacientes, tratados ou em tratamento, alguns bacilos
voltam a se multiplicar novamente, eles podem montar
uma reação tipo 1 porque conservaram um certo grau de
imunidade celular.
Lauro de Souza Lima, em 1948, descreveu pacientes
virchovianos que iniciaram o tratamento sulfônico e estavam
evoluindo bem, quando apresentaram surtos agudos de
lesões semelhantes aos dimorfos reacionais. No início,
porque novas lesões estavam aparecendo na vigência do
tratamento, ele achou que se tratasse de uma exacerbação,
mas logo em seguida percebeu que se tratava de lesões com
morfologia e histopatologia iguais aos casos mais resis-
tentes, e denominou esse fenômeno de pseudo exacerbação.
Naquela ocasião, Rodriguez já havia sugerido que esses
casos não fossem virchovianos mas dimorfos avançados.
Mais tarde, Tajiri, no Japão, descreveu o mesmo fenômeno
dando-lhe o nome de infiltração aguda. Wade, considerando
ambas as reações idênticas, propôs o nome de reação
reversa para designá-las porque esse título dava uma
56
conotação do que possivelmente estivesse acontecendo, que
seria a transformação de um caso sem resistência ao bacilo
de Hansen em uma caso com resistência maior.
O que seriam as reações tipo 1 realmente, já que
elas podem ocorrer nos casos ainda sem tratamento, nos
casos durante o tratamento e mesmo após quando o
indivíduo está aparentemente curado? Não há um
consenso com relação a esse assunto e isso provavelmente
reside em uma má interpretação desses fenômenos
reacionais. Em primeiro lugar, Wade, quando descreveu os
casos tuberculóide major; considerou que eles pudessem
sofrer reações, mas não referia como esses casos
apareciam. Por outro lado, Souza Lima e Souza Campos
sempre consideraram esses casos idênticos aos
tuberculóides reacionais e que suas primeiras
manifestações apareciam também de maneira aguda. No
Congresso de Madri, a variedade tuberculóide major foi
considerada como uma forma de evolução crônica sujeita a
surtos agudos e também foi admitido que surtos reacionais
sucessivos pudessem levar os casos ao polo lepromatoso
(virchoviano) da doença.
Em segundo lugar, achava-se, e muitos ainda
acham, que as reações antes do tratamento estão
relacionada com a multiplicação de bacilos; aquelas, que
ocorrem durante o tratamento que são idênticas
clinicamente, estão relacionadas com os bacilos que são
destruídos pelos medicamentos e com a liberação de
antígenos; e que, quando as reações que ocorrem após o
tratamento, não passam de um fenômeno imunológico
relacionado a antígenos que estavam ocultos para o
sistema imune e que voltaram a se expor.
Em nossa opinião, o tuberculóide major é uma
manifestação aguda (tuberculóide reacional ) em estado de
quiescência, e que esses fenômenos podem ser explicados
da seguinte maneira: cada indivíduo tem um grau de
imunidade celular que ele utiliza contra o bacilo, e que não
muda. Naqueles casos em que a imunidade celular existe,
antes do tratamento, os bacilos são destruídos em maior
ou menor quantidade, dependendo do grau da imunidade,
e os antígenos assim liberados vão estimular uma reação
de hipersensibilidade que se traduz clinicamente por uma
reação tipo1. Se os bacilos não forem todos destruídos,
como aconteceria em um indivíduo tuberculóide reacional,
eles se tornarão persistentes e, quando as condições
teciduais forem propícias, eles voltarão a se multiplicar e
novo surto ocorrerá. Durante o tratamento deve acontecer
a mesma coisa. Se os bacilos estiverem metabolicamene
inativos (persistentes), os medicamentos não atuarão, mas
se eles voltarem a se multiplicar, as drogas ou o próprio
sistema imune vai destruí-los e os antígenos liberados vão
desencadear o surto. Outros surtos poderão surgir e sua
ocorrência vai depender da eficiência do tratamento ou das
defesas do paciente. A mesma coisa ocorreria após o
tratamento, se algum bacilo persistir.
Suponhamos, agora, um indivíduo que não foi
tratado e que tem um certo grau de imunidade celular. Se
sua imunidade não for suficiente para destruir todos os
bacilos, eles vão persistir e voltar depois a se multiplicar, e
chegará um momento em que a multiplicação bacilar irá
suplantar definitivamente as defesas do paciente e as lesões
vão adquirindo o aspecto das lesões virchovianas como se
disse acima. Quando esse indivíduo for tratado,
principalmente se for com drogas bacteriostáticas, pode
acontecer que alguns bacilos voltem a se multiplicar e se
eles forem poucos o pequeno grau de imunidade celular
que o paciente conserva seria suficiente para destruir esses
bacilos, liberando antígenos que desencadearão uma
reação tipo 1, que nesses casos foi denominada antes como
reação reversa.
Na maior parte das vezes, um indivíduo que
apresenta uma reação tipo 1 após o tratamento, na maioria
das vezes, não necessita ser retratado, porque em geral o
seu sistema imune é capaz de destruir os poucos bacilos
que voltam a se multiplicar. Outra coisa que precisa ficar
clara é que nenhum tratamento específico, por mais
eficiente que seja, é capaz de interromper um surto
reacional depois de ele ter se instalado.
Reação tipo 2
As reações tipo 2 também conhecidas como eritema
nodoso hansênico (ENH), se caracterizam, na pele, pelo
aparecimento súbito de nódulos (Fig. 12), pápulas e placas
eritematosas, dolorosas, em todo o tegumento. Têm como
localizações preferenciais, as orelhas, a superfície de
extensão dos membros e regiões lombares, mas podem
acometer outros locais. As lesões reacionais acompanham
a distribuição das lesões específicas e, às vezes, tem-se a
impressão de que acometem a pele sã e outras vezes elas
se superpõem às áreas infiltradas e aos hansenomas. Neste
último caso, quando o surto cede, as lesões se tornam mais
escuras, violáceas. O número de lesões varia de acordo
com a intensidade do surto. Quando regridem, as lesões
tornam-se violáceas e depois assumem uma tonalidade
ardósia e se aplanam, e chegam, às vezes, a deixar uma
depressão no local devido ao comprometimento do tecido
celular subcutâneo. Dependendo do número de nódulos e
sua localização, nas coxas por exemplo, eles podem
assumir uma disposição reticulada como se estivessem
localizados ao longo dos vasos cutâneos, o que realmente
acontece.
Em casos virchovianos avançados, pelo fato de
haver infiltrações das paredes das grandes veias
superficiais, pode ocorrer até uma panflebite específica,
reacional, com obstrução do vaso. Nestes casos, os nódulos
reacionais seguem o trajeto dessas veias. Nos surtos
subintrantes, pode ocorrer fibrose do subcutâneo e quando
eles são muito frequentes, os nódulos fibrosados confluem
formando placas de consistência lenhosa, principalmente
na face posterior dos braços, que os autores antigos
denominavam de xiloidodermia. As lesões agudas podem
ulcerar, algumas ou todas elas, é o chamado eritema
nodoso necrotizante (Fig. 13). Nestes casos os nódulos
tornam-se purulentos, ou as lesões já começam como uma
pústula, e depois ulceram. Em casos intensos com grande
número de ulcerações, o indivíduo se comporta como um
grande queimado, perdendo água, eletrólitos e proteínas, e
fica sujeito a infecções, como as causadas por
Pseudomonas.
O ENH é um fenômeno sistêmico, não se
restringindo somente à pele. Ele ocorre mais frequentemente
na hanseníase virchoviana que acomete vários órgãos, e
todos os lugares onde houver um infiltrado específico pode
fazer parte do quadro reacional, e mesmo onde não há esse
infiltrado como é o caso do rim.
57
Em um surto completo o cortejo sintomático se
caracteriza por manifestações prodrômicas, como febre,
mal estar, inapetência, artralgias, seguidos por aumento
doloroso de linfonodos ( inguinais, axilares, epitrocleanos,
cervicais), aparecimento das lesões cutâneas, irites,
iridociclites, neurites, artrites, orquites e
orquiepididimites, e aumento doloroso do fígado e do
baço, caracterizando as hépatoesplenomegalias
reacionais. Os linfonodos acometidos podem ulcerar,
formando fístulas; o comprometimento ocular pode levar à
diminuição da acuidade visual e mesmo à cegueira; as
neurites podem levar ao aparecimento de inúmeras
incapacidades dependendo dos nervos acometidos e,
eventualmente, podem ocorrer verdadeiros abscessos nos
nervos; as artrites levam a impotências funcionais e quan-
do os nódulos reacionais se localizam no dorso das mãos
levando ao comprometimento do seu sistema ósteo-
artículo-muscular ("mão reacional"), podem ocorrer
deformidades semelhantes às que ocorrem na artrite
reumatóide("dedo em casa de botão", "pescoço de cisne" e
desvio cubital da mão ); as lesões testiculares podem levar
à impotência "generandi" e as hepatomegalias agudas
podem levar ao aparecimento de icterícia devido à estase
causada pelo edema dos canalículos biliares, com
aumento das bilirrubinas às custas da direta, e um
aumento das transaminases. Para o lado do rim, pode
haver hematúria, proteinúria com cilindrúria e, às vezes,
um quadro de uma verdadeira glomérulo nefrite aguda.
Os surtos reacionais podem ser incompletos,
podendo ocorrer somente neurite ou artrites e essas
manifestações são chamadas de equivalentes reacionais.O
O surto de ENH pode ocorrer antes do
tratamento, mas é mais frequente após o 4º ou o 6º mês
da instalação da terapêutica; 60% dos pacientes
virchovianos estão sujeitos a esses surtos que podem
apresentar menor ou maior intensidade. Há um grupo
bastante característico de casos dimorfos virchovianos
que também podem apresentar essas reações ao mesmo
tempo que são capazes de apresentar reação tipo 1. Um
surto reacional tem uma duração de 15 a 20 dias e eles
podem ocorrer de maneira irregular ou periodicamente
(períodos variáveis), ou ser subintrantes entrando, às
vezes, em um estado denominado de mal reacional, tal a
constância e intensidade de suas manifestações.
Admite-se, hoje, que o eritema nodoso hansênico
seja causado pela destruição bacilar e liberação de
antígenos que estimulariam a formação de anticorpos do
tipo IgG e conseqüente ativação da cascata do
complemento. Os componentes CS, C6 e C7 dessa cascata
atrairiam neutrófilos que, uma vez no foco inflamatório,
liberariam suas enzimas e destruiriam os componentes
teciduais. E por isso que as biópsias dos nódulos de ENH
mostram grande número de neutrófilos e um certo grau
de leucocitoclasia junto aos infiltrados virchovianos de
aspecto regressivo, e as pústulas mostram grande número
de leucócitos com bacilos no seu interior. Foi
demonstrado, também nesses casos, um aumento
considerável do TNF-α que seria responsável por uma
série de ações dentro desse quadro, como a febre e a
destruição tecidual. Os vasos podem estar comprometidos
e causar uma vasculite secundária.
 Enquanto houver antígenos, existe a possibilidade
de surtos reacionais ocorrerem e é por isso que após o
término do tratamento muitos pacientes continuam tendo
reações.
Existe uma reação, chamada de fenômeno de
Lúcio, que costuma incidir em pacientes portadores de
uma forma difusa de hanseníase virchoviana denominada
hanseníase de Lúcio e Alvarado. Os surtos reacionais
ocorrem antes do tratamento e de maneira mais ou menos
insidiosa ou abrupta, e as lesões podem ficar limitadas aos
membros, principalmente os inferiores, ou serem
generalizadas. Estas se caracterizam por manchas
equimóticas que se ulceram dando lugar a formação de
úlceras superficiais e de contornos irregulares.
LASTÓRIA, J.C., et al. Serial Mitsuda tests for identification of
reactional tuberculoid and reactional borderline leprosy
forms. Int. J.Leprosy, v.66, n.2, p.190-200, June, 1998.
LATAPÍ, F. et al. Leprosy. Amsterdam: Excerpta Medica, 1980. In:
INTERNATIONAL LEPROSY CONGRESS, 11., Mexico
City, November, 13-18, 1978. Proceedings, 1980.
LIMA, L. de S., CAMPOS, N. de S. Lepra tuberculóide: estudo
clínico histo patológico. São Paulo: Renascença, 1947
LIMA, L. de S., MAURANO, F. Reação leprótica. Rio de Janeiro:
Ministério da Educação e Saúde, 1949.

Ao regredirem, as úlceras formam uma cicatriz
atrófica em geral com pigmentação em torno. Nas formas
generalizadas, as lesões são numerosas e adotam um
aspecto arborescente seguindo os vasos sanguíneos
superficiais da pele. Esses casos ulcerados se comportam
como aqueles com eritema nodoso necrotizante, parecendo
com grandes queimados e suas perdas consideráveis de
líquidos e proteínas. Também não é infrequente, nesses
pacientes, a infecção com bactérias do gênero
Pseudomonas.
A hanseníase de Lúcio e o fenômeno
correspondente, foram descritos no México e no início
pareciam restritos àquele país. Depois, foram sendo
publicados casos em outras regiões e o fenômeno de Lúcio,
mesmo, também pode ser visto em formas nodulares de
hanseníase virchoviana.
LIMA, L.de S. Estado atual da terapêutica da lepra. São Paulo:
Ministério da Educação e Saúde, 1953.
LUCIO, R., ALVARADO, I. Opusculo sobre el Mal de San Lazaro:
Elefanciasis de los griegos. Mexico: Escuela de Medicina,
1852.
OPROMOLLA, D.V.A. Recidiva ou reação reversa. Hansen. Int.,
v.19, n.1 p.10-16, Jul., 1994.
OPROMOLLA, D.VA. Some comments about a case report by Wade
and Rodrigues in the 30's. Hansen. Int., v.20,11.1, p.38-48,
Jan. Jun., 1995.
OPROMOLLA, D.VA., FLEURY, R.N. Classification of leprosy. In:
LATAPÍ, E et al. Leprosy. Amsterdam: Excerpta Medica,
1980. In: INTERNATIONAL LEPROSY CONGRESS, 11.,
Mexico City, November, 13-18, 1978. Proceedings, 1980.

Do ponto de vista histopatológico, na hanseníase OPROMOLLA, D.V.A., URA, S., GHIDELLA, C. Os tuberculóides
de Lúcio há um intenso infiltrado dérmico com histiócitos reacionais. Hansen. Int., v.19, n.2, p.26-33, Dez., 1994.
carregados de bacilos álcool-ácido resistentes e o fenômeno
de Lúcio se caracteriza por um afluxo de
polimorfonucleares neutrófilos na camada papilar onde os TAJIRI, I. The "acute infiltration" reaction of lepromatous leprosy.
vasos, com grande número de bacilos no endotélio, estão Int. J. Leprosy, v.23, n.3, p.316-317, July-September,
1955.
ocluídos por trombos. Essa reação foi atribuída a um
fenômeno de Schwartzman-Sanarelli, mas alguns autores
descreveram depósito de imunoglobulinas na parede dos WADE, H.W. A tuberculoid-like reaction in lepromatous leprosy
vasos, sugerindo que essa reação e o eritema nodoso (Editorials). Int. J. Leprosy, v.23, n.4, p.443-446, October-
December, 1955.
hansênico sejam um mesmo fenômeno. Na ver= dade,
quando os pacientes com essa forma de hanseníase são
tratados, eles não mais apresentam fenômeno de Lúcio,
mas passam a apresentar o ENH.

BIBLIOGRAFIA
CONGRESO INTERNACIONAL DE LA LEPRA, 11, México,
1978. Dermatologia: Rev. mex., v.22, n.1, Abril, 1978.

CONGRESSO INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, 6, Madrid,

1953. Memoria. Madrid: Asociacion Internacional de la
Lepra, 1953.

HARTER, P, TRINH-THI-KIM-MONG-DON, M. Formes escarrotiques

d'erythema nodosum leprosum et leurs relations avec le
phénomène de Lucio. Bull. Soc. Pathol. Exot., v.55, n.5,
p.993-1025, Septembre-Octobre, 1962.

58
 DIAGNÓSTICO DE HANSENÍASE
Diltor Vladimir Araújo Opromolla
As manifestações clínicas mais características da
hanseníase são aquelas relacionadas ao comprometimento
neurológico periférico. As lesões cutâneas, por outro lado,
podem ser confundidas com aquelas de outras
dermatoses.
No grupo indeterminado, o diagnóstico de
hanseníase é exclusivamente clínico e suas lesões podem
ser confundidas com várias dermatoses como a pitiríase
versicolor; pitiríase alba, vitiligo, nevo anêmico e outras.
Os exames de laboratório, a baciloscopia e a
histopatologia ajudam pouco. O diagnóstico é feito desde
que se prove que existe um distúrbio de sensibilidade do
tipo ramuscular de uma determinada área da pele ou de
uma mancha. Esse distúrbio de sensibilidade se
caracteriza pela ausência ou diminuição das sensibi-
lidades térmica, dolorosa e tátil.
A primeira sensibilidade a se alterar é a térmica,
depois a dolorosa e finalmente a tátil. É possível que
numa fase mais precoce dessas manifestações, a mancha
apresente apenas um distúrbio de sensibilidade térmica e
só nas formas que já têm algum tempo de evolução é que
as três sensibilidades estariam alteradas.
A pesquisa do distúrbio da sensibilidade térmica se
faz com um tubo com água quente e outro com água fria,
colocando-se alternadamente os tubos na pele sadia e
área suspeita. Para se evidenciar a perturbação da
sensibilidade dolorosa, utiliza-se um alfinete. No caso da
sensibilidade tátil, toca-se com algodão a área suspeita e a
pele sadia pedindo-se ao paciente que coloque o dedo no
local onde ele sentir que o algodão está sendo aplicado.
Em todos esses casos, deve-se explicar ao paciente o que
se pretende realizar e assegurar-se de que ele esteja de
olhos fechados durante o exame e ao responder as
perguntas que lhe estão sendo feitas.
Nos Casos duvidosos, ou em crianças, ou ainda em
indivíduos de baixo nível intelectual, podem-se usar
recursos clínicos adicionais que seriam a prova da
histamina e a prova da pilocarpina.
No caso da histamina, coloca-se uma ou várias
gotas de uma solução milesimal dessa substância, na área
suspeita e na área sadia e perfura-se a pele
superficialmente através das mesmas. Vai ser observado,
dentro de alguns instantes, um pequeno halo eritematoso
em torno da picada, devido à ação da histamina sobre os
vasos; em seguida há formação de uma área eritematosa
maior que seria o eritema reflexo devido ao estímulo das
terminações nervosas e finalmente há formação de uma
pápula. No lugar onde existe perturbação da
sensibilidade, não haverá formação do eritema maior de
origem reflexa.
A prova da pilocarpina se efetua injetando-se
intradermicamente uma solução de nitrato ou cloridrato
dessa substância a 1 ou 2%. A pilocarpina é aplicada na
área suspeita e na pele sadia, observando-se depois de 1
minuto ou 2, a saída de gotículas de suor na área sadia e
a ausência ou diminuição do suor ria área suspeita.
Podemos sensibilizar essa prova, pincelando a região onde
foi injetada a pilocarpina com lugol e pulverizando o local
com amido. Identifica-se a sudorese pelo aparecimento de
pontos azulados onde emergem as gotículas de suor.
59
No tipo tuberculóide, as suas lesões dermatológicas
podem também se assemelhar àquelas de muitas outras
dermatoses. Assim, as lesões tuberculóides tórpidas
podem lembrar tuberculose cutânea, sarcoidose,
leishmaniose, paracoccidioidomicose, granuloma anular,
tricofícias etc. As lesões reacionais também podem
lembrar a sarcoidose, a sífilis secundária, eritema
polimorfo e outras. Contudo, nessa forma clínica, as
lesões cutâneas também apresentam distúrbios de
sensibilidade e na maioria das vezes bastante acentuados.
Os troncos nervosos periféricos são freqüentemente
comprometidos e o espessamento de um ou mais deles,
como o nervo ulnar, mediano, tibial posterior, etc. são
diagnósticos, principalmente em um país endêmico como
o nosso. Raras são as doenças que causam espessamento
de nervo. Às vezes, se vêm nervos superficiais espessados
como que emergindo de uma placa anestésica
constituindo um quadro característico do tipo
tuberculóide. Da mesma forma, é característica desse tipo
a necrose caseosa do nervo, impropriamente chamada de
"abscesso" de nervo.
A baciloscopia, nesses casos, é na maioria das
vezes negativa e a biópsia das lesões revela um quadro
histopatológico caracterizado por granulomas
tuberculóides, que em si não são patognomônicos da
hanseníase a não ser que apresentem sinais evidentes de
comprometimento de filetes nervosos.
O diagnóstico da hanseníase nos casos
tuberculóides é feito pelas manifestações clínicas
associadas ao quadro estrutural tuberculóide. Nos casos
reacionais, contudo, às vezes a baciloscopia é positiva na
ocasião da eclosão do surto agudo e a presença de bacilos
álcool-ácido resistentes nas lesões confirmaria o
diagnóstico.
Nos casos dimorfos, a clínica pode sugerir o
diagnóstico de hanseníase principalmente quando houver
sinais de comprometimento neurológico, como o
espessamento de nervos e o número de nervos lesados
que, às vezes, é considerável e com tendência à simetria.
Do ponto de vista estritamente cutâneo, esses
casos necessitam do diagnóstico diferencial com pitiríase
rósea, sífilis secundária, sarcoidose, erupções por drogas e
linfomas.
A biópsia das lesões cutâneas nos casos dimorfos
revela um quadro histopatológico caracterizado por
esboços de estruturas tuberculóides de permeio a
histiócitos com aspecto vacuolizado contendo muitas
vezes lipídios. A baciloscopia é sempre positiva e há
ocasiões que os bacilos são vistos em grande quantidade.
Os casos do tipo virchoviano, em determinadas
situações, oferecem certa dificuldade porque neles os
distúrbios de sensibilidade nas lesões são freqüentemente
bastante discretos, e o ataque aos troncos nervosos se
torna evidente, em geral, em fases tardias da moléstia. As
lesões cutâneas lembram leucemia, micose fungóide,
doença de Hodgkin e outros linfomas, xantoma cutâneo,
leishmaniose cutânea difusa, lobomicose e outras
patologias em que as lesões são polimorfas e constituídas
por pápulas, tubérculos, nódulos e infiltrações difusas.
 Nos virchovianos, o quadro estrutural é constituído
principalmente pelo acúmulo de macrófagos
indiferenciados e outros vacuolizados contendo, no seu
interior, grande número de bacilos. A vacuolização dessas
células é devida ao acúmulo de lipídios. A baciloscopia é
sempre positiva.
Para a pesquisa de bacilos, pinça-se a lesão com o
polegar e o indicador procurando produzir isquemia do
local e em seguida se faz uma incisão com um bisturi
colhendo-se a linfa que extravasa da mesma. 0 material
assim obtido é colocado em lâmina, fixado pelo calor e
corado pelo método de Ziehl-Neelsen. Em algumas
ocasiões, como durante o seguimento do paciente em
experimentações terapêuticas , são colhidos esfregaços de
seis lesões cutâneas mais ativas e se estabelecem índices,
contando-se os bacilos segundo o método de Ridley e
extraindo sua média (índice baciloscópico ), e avaliando a
média da percentagem de bacilos típicos que se
encontram em cada lesão examinada ( índice morfológico ).
Nos virchovianos, principalmente, podem ocorrer
surtos de eritema nodoso ou eritema polimorfo (ENH) que
se assemelham àqueles que incidem em outros estados
mórbidos como tuberculose , colagenoses, micoses
profundas e outros. Em casos de hanseníase com lesões
específicas não muito evidentes, a presença desses surtos
pode necessitar o diagnóstico diferencial com outras
patologias. Lembrar que, em geral, os surtos de eritema
nodoso hansênico são mais generalizados, há muitas
vezes maior comprometimento do estado geral, tendência
a recidivas e freqüentemente as suas lesões supuram. Um
recurso, que pode ser útil em algumas ocasiões, é o teste
de Mi solda. Se em um caso com eritema nodoso a reação
de Mitsuda for positiva, não se (leve tratar de hanseníase,
pois o eritema nodoso hansênico somente ocorre em casos
bacilíferos em que o teste de Mitsuda é sempre negativo.
Tanto os virchovianos como os casos dimorfos
muito avançados comprometem o sistema ósteo-artículo-
muscular e vísceras, e esse fato, ao lado da
hiperreatividade humoral que apresentam, principalmente
quando apresentam surtos de eritema nodoso, podem si-
mular várias doenças sistêmicos, em particular
colagenoses como o lupus eritematoso sistêmico. A
presença de icterícia em alguns casos de ENH e o
aumento de transaminases sugerindo hepatite infecciosa
ou a drogas, e achados laboratoriais como
hipergamaglobulinemia, presença de fator reumatóide,
algumas vezes de células LE e as reações lipídicas
positivas no soro em quase 60% dos casos, são dados que
suportam a necessidade do diagnóstico diferencial com
outras patologias.
De qualquer modo, deve-se ter em mente que, do
ponto de vista estritamente cutâneo, nos casos de
hanseníase indeterminado e nos tuberculóides de
evolução crônica, o diagnóstico se faz principalmente pela
detecção de distúrbios de sensibilidade nas lesões, e nos
dimorfos e virchovianos a primeira coisa que se deve fazer
é a pesquisa de bacilo.
O quadro neurológico da hanseníase é o de uma
mononeurite múltipla que está sempre associada ao
comprometimento ramuscular
60
nas lesões.
Os nervos que apresentam áreas localizadas mais
superficialmente, em regiões mais frias da pele, sujeitas a
traumas, e que passam através de canais estreitos, fibrosos
ou ósseos, são aqueles mais acometidos pela hanseníase.
Assim, no segmento cefálico, o nervo facial no nível de sua
emergência sob a parótida ou no seu ramo para o músculo
orbicular das pálpebras, e o nervo trigêmio, são os mais
comumente afetados (Fig. 14); nos membros superiores são
o nervo ulnar (Fig. 15) no nível da goteira epitrócleo-
olecraniana e do canal de Guion, o mediano no nível do
túnel do carpo, e o nervo radial quando contorna o úmero; e
nos membros inferiores, o nervo fibular no nível do colo da
fibula e o tibial posterior dentro de canal fibroso atrás do
maléolo interno do pé. São observações freqüentes o
comprometimento sensitivo vir sempre antes do motor
nesses nervos mistos, e a raridade do comprometimento
isolado do nervo mediano.
Nos casos em que as lesões neurais vêm
acompanhadas das lesões cutâneas de hanseníase, o
diagnóstico não é difícil. O problema é com aqueles casos
em que só há comprometimento neural, os chamados
neuríticos puros, ou naqueles que apresentaram lesões
cutâneas, mas estas regrediram , restando apenas as
alterações neurais (Figs. 16, 17).
Lesões neurais devidas a outras causas, tanto na
medula, como de raízes, plexos e troncos nervosos
periféricos podem, em algum momento, apresentar aspectos
que lembram a hanseníase. Assim, as lesões do corno
anterior da medula caracterizando a atrofia espinhal
progressiva devidas a tumores, hemorragias e processos in-
fecciosos (sífilis)ou processos degenerativos (esclerose
lateral amiotrófica) podem determinar o aparecimento de
amiotrofias nas máos que assumem o aspecto de "mão
simiesca" ou do tipo Aran- Duchene, que lembram a
hanseníase. Nesse caso, não há os distúrbios de
sensibilidade que caracterizam essa doença. As síndromes
siringomiélicas apresentam lesões medulares que também
simulam a hanseníase. Nestes casos, as lesões
degenerativas ou compressivas na coluna cervical levam a
amiotrofias nos membros superiores e distúrbios sensitivos
caracterizados por perda da sensibilidade térmica e
dolorosa e conservação da sensibilidade tátil (dissociação
siringomiélica da sensibilidade ). As amiotrofias, porém,
comprometem a parte proximal dos membros o que não
acontece na doença de Hansen. As lesões siringomiélicas
localizadas em níveis inferiores da medula podem causar
hiper-reflexia, marcha ceifaste e distúrbios esfinctéricos.
Lesões de raízes nervosas e plexos próximos à
cintura escapular, por traumas, compressões tumorais e
outras causas, podem levar a amiotrofias nas mãos. São
exemplos disso, a síndrome da costela cervical e a síndrome
do escaleno.
Os troncos nervosos podem ser atingidos por
traumas e também processos tumorais que levam a
amiotrofias e paralisias tornando-se necessário o
diagnóstico diferencial com hanseníase. Muitas vezes,
ocorrera também lesões sensitivas importantes, como no
caso das neurites do tibial posterior causadas por
compressões, diabetes,
doenças congênitas e degenerativas, tóxicas ( alcoolismos,
metais pesados). São estas condições as responsáveis pelo
"pé neuropático" que, Como na hanseníase, causam o
aparecimento do mal perfurante plantar.

Além de tudo, uma alteração característica da

neuropatia hansênica, que é o espessamento do nervo,
pode ser encontrada na sífilis em neuromas, na
neurofibromatose e na neurite intersticial hipertrófica ou
Doença de Djerine Sotas. Essas ocorrências, porém, são
raras e como já foi dito, em um país endêmico, a
hanseníase é o primeiro diagnóstico a ser considerado
quando se constatar a presença de um nervo espessado.

Resumindo, deve-se ter em mente que, nos casos

neuríticos puros e naqueles associados a lesões cutâneas,
o comprometimento nervoso e sempre periférico (tipo
ramuscular e troncular), as sensibilidades superficiais (
térmica, dolorosa e tátil ) estão sempre alteradas e
aparecem antes das lesões motoras, na maioria das vezes
há conservação da sensibilidade profunda ( dissociação
periférica da sensibilidade), com frequência os nervos
estão espessados, e os reflexos profundos estão
conservados.

Por outro lado, é importante salientar que, quando

somente houver lesões neurológicas sem lesões cutâneas
específicas associadas, o diagnóstico de hanseníase
somente deverá ser feito quando se tiver absoluta
segurança do mesmo, para evitar o estigma que ainda
prevalece em alguns lugares com relação a essa moléstia.

BIBLIOGRAFIA

BROWNE, S.G. Diffential diagnosis. In: COCHRANE, R.G.,

DAVEY, McROBERT, G. Leprosy in theory and practice.
2.ed. London: John Wright & Sons, 1964

NUNZI, E., FIALLO, P. Differential diagnosis. In: HASTINGS,

R.C. Leprosy. 2.ed. Edinburgh: Churchill Livingstone,
1994. p.291313.

SAMPAIO, S.A.P., RIVITTI, E.A. Hanseníase. In: ________

Dermatologia. 2.ed. São Paulo: Artes Médicas, 2000.
TALHARI, S. , NEVES, R.G., ORSI, A.T. Diagnóstico. In:
___________. Hanseníase. 3.ed. Manaus: Instituto de
Medicina Tropical do Amazonas, 1997. p.103-112

61
 PATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES VISCERAIS
José AntonioGarbino
I - Manifestações dermatoneurológicas
A hanseníase é uma doença complexa com
manifestações polimorfas que necessitam ser
diagnosticadas e interpretadas corretamente para fins de
conduta terapêutica. Esta, visa a eliminação do bacilo do
organismo e a prevenção de danos irreversíveis que a
reação inflamatória pode provocar no sistema nervoso
periférico. 0 diagnóstico e a interpretação correta das
várias manifestações da hanseníase dependem do
conhecimento da patogênese e em especial da
imunopatologia dessa micobacteriose.
O Mycobacterium leprae é uma bactéria
metabolicamente muito pobre, de reprodução muito lenta,
pouco antigênica e praticamente atóxica. A mais provável
via de eliminação e talvez uma das portas de entrada do
M. leprae é a mucosa das vias respiratórias altas. A
pobreza metabólica e a reprodução lenta são handicaps
negativos do bacilo no sentido de ultrapassar as defesas
naturais do organismo como a integridade dos
tegumentos, secreções, IgA de superfície, sistema
mononuclear-fagocítico, etc. Entende-se pois, que só a
exposição prolongada e constante a cargas bacilares
elevadas ou deficiências significativas das defesas naturais
permitem que o M. leprae atinja o seu local de preferência
que é o sistema nervoso periférico, ou seja, os ramos
sensitivos cutâneos e segmentos superficiais dos troncos
nervosos periféricos.
Há fortes evidencias de que, no sistema nervoso
periférico, o M. leprae se instale no interior das células de
Schwann que representariam um local onde poderia
sobreviver e proliferar livre das defesas imunes do
organismo. Quando a proliferação bacilar é suficiente para
romper estas células hospedeiras, os bacilos podem che-
gar ao interstício enfio ou extraneural em quantidades
suficientes para estimularem o início das reações de
imunidade mediada por células, visto que o bacilo é um
parasita estritamente intracelular.
Esta situação protegida do M. leprae nas células
de Schwann é importante não só para o entendimento do
período de incubação prolongado, mas também porque o
sistema nervoso periférico vai representar, durante o
desenvolvimento da doença, fonte de oferta de bacilos. Em
condições adversas, uma porcentagem de bacilos pode
deixar de proliferar, permanecendo quiescentes ( bacilos
persistentes), evitando o confronto com a reação
imunecelular eficiente ou com os medicamentos. É
também possível que, ao voltarem a proliferar, estes
bacilos desencadeiem reativações da doença. Outros locais
onde os bacilos poderiam se manter protegidos da
reatividade imune seriam os másculos eretores dos
folículos pilosos e a parede muscular dos vasos
sanguíneos.
A fase do parasitismo, restrito às células de
Schwann, é, com raríssimas exceções, muito prolongada,
sendo medida em anos, 2,9 a 5,3 anos em média para a
hanseníase tuberculóide e 9,3 a 11,6 anos para a
hanseníase virchoviana
63
Hanseníase indeterminada
É possível que a baixa antigenicidade do M. leprae
contribua para esta demora de reconhecimento antigênico
pelo sistema imune do hospedeiro. Assim, em uma
primeira fase da doença, enquanto a quantidade de
antígenos bacilares no interstício não for suficiente para
deflagrar a reação imunocelular própria do indivíduo,
vamos encontrar, nas áreas cutâneas parasitadas, focos
de infiltrado inflamatório não granulornatoso,
linfohistiocitário, seletivamente acompanhando e/ou
penetrando ramos nervosos (Fig. 19). O diagnóstico de
segurança depende da demonstração de bacilos álcool-
ácido resistentes (BAAR), mas estes, em geral, são
raríssimos ou não detectáveis, de modo que, em ordem
crescente de valor diagnóstico, a seletividade do infiltrado
inflamatório para os ramos nervosos, a delaminação
inflamatória do perinervo e a infiltração do endonervo por
células inflamatórias permitem o diagnóstico. Estas
características histopatológicas têm como reflexo clínico
áreas cutâneas com alterações das sensibilidades térmica,
dolorosa e tátil, que podem ocorrer sem concomitante
lesão dermatológica ou acompanharem máculas
hipocrômicas ou eritêmato-hipocrômicas.
Hanseníase tuberculóide
Em uma região endêmica, vamos encontrar, na
população, diferentes graus de resistência imune celular aos
antígenos do M. leprae (reação de Mitsuda ). A maioria dos
indivíduos é resistente, ou seja, quando expostos à carga
antigênica suficiente em seus tecidos, desenvolverão reação
imune celular efetiva, capaz de impedir a proliferação e
disseminação bacilar, e com o tempo eliminar totalmente o
antígeno dos tecidos. Como o M. leprae é estritamente
intracelular, a resistência depende da imunidade mediada
por células, representada pela fagocitose dos bacilos pelos
macrófagos, processamento antigênico intracitoplasmático, e
apresentação dos determinantes antigênicos aos linfócitos
timo dependentes. Estes, devidamente estimulados, vão se
diferenciar, proliferar e liberar linfocinas que estimulam o
afluxo e fixação de macrófagos nos focos de proliferação
bacilar, e principalmente potencializam a ação destrutiva
desses macrófagos sobre os bacilos fagocitados. O substrato
histopatológico desta reação imune eficiente é o granuloma
de células epitelióides bem diferenciadas penetrado e
contornado por linfócitos. Nos cortes de pele, esses
granulomas se dispõem acompanhando as ramificações dos
ramos nervosos cutâneos. Eras geral, esses ramos nervosos
são penetrados, dissociados ou fragmentados pela reação
granulomatosa, e por vezes totalmente destruídos, quando
não mais é possível identificá-los nos cortes histológicos (Fig.
20). Os granulomas, freqüentemente, agridem a epiderme, e
podem conter gigantócitos de tipo Langhans ou de tipo
corpo extranho. O diagnóstico diferencial com outras
granulomatoses cutâneas, principalmente com a
paracoccidioidomicose, sífilis secundária tardia e sarcoidose
se faz pela detecção de BAAR em segmentos de ramos
nervosos (apenas em 35 a 40% dos casos), pela identificação
de reação granulomatosa endoneural ou de fragmentos de
ramos nervosos no interior de granulomas (nesta
identificação é de grande auxilio a imunohistoquímica com a
utilização da antiproteína S 100). A resistência dos
indivíduos que desenvolvem hanseníase tuberculóide faz
com que o número de lesões clínicas se resuma a uma ou
poucas lesões dermatológicas com limites precisos e a um
comprometimento também limitado e assimétrico de
troncos nervosos.
Hanseníase virchoviana
Em contraste com a maioria resistente, uma outra
parcela da população de uma área endêmica apresenta
resistência apenas parcial ou é absolutamente não
resistente ao M. leprae, Indivíduos, dentro desta última
parcela da população, se expostos à proliferação do bacilo
nos tecidos, vão apresentar uma reação quase que
exclusivamente macrofágica com linfócitos muito
escassos. Os macrófagos fagocitam, mas não conseguem
processar de maneira eficiente os bacilos e apresentar
determinantes antigênicos que possam estimular os
linfócitos timo dependentes.
Assim, estabelecem-se granulomas puramente
macrofágicos, onde os macrófagos são volumosos, e
abarrotados de bacilos. Não há restrição à proliferação e
disseminação bacilar e as lesões cutâneas são generalizadas,
sob a forma de infiltrações difusas, pápulas ou nódulos. Há
comprometimento de mucosas de vias respiratórias altas,
linfonodos, baço, fígado, supra-renais, medula óssea,
sinovias, epidídimos, testículos e globos oculares.
Nas lesões desse tipo de hanseníase, os
granulomas macrofágicos são extensos, constituídos por
células volumosas, de citoplasma homogêneo ou
levemente vacuolar e núcleos vesiculosos. Os macrófagos
são abarrotados de bacilos com grande percentual de
bacilos íntegros ou típicos (Figs. 21, 22). Há bacilos em
ramos nervosos, endotélio vascular, parede muscular de
vasos sanguíneos, músculos eretores do pelo e células
epiteliais. A pobreza metabólica do M. leprae e a escassez
relativa dos nutrientes intracelulares limita a proliferação
e a sobrevivência intracelular dos bacilos, que se tornam
inviáveis e se fragmentam. Como o M.leprae é rico em
lipídios, sua destruição vai propiciar o acúmulo de
gordura nos fagossomos dos macrófagos, que na sua
evolução se degeneram com os núcleos tendendo à
picnose e ao desaparecimento, e o citoplasma se tornando
multivacuolar (célula de Virchow). Assim,
independentemente do tratamento, a maioria dos bacilos
já tem morfologia granulosa na ocasião do diagnóstico
(Figs. 23, 24). Os ramos nervosos, apesar de penetrados
por bacilos e macrófagos, são relativamente bem conser-
vados e facilmente detectáveis. O macrófago ineficiente é
mal produtor de enzimas, metabólitos tóxicos do oxigênio,
óxido nítrico, proteases, etc., portanto, não tem poder
destrutivo sobre os tecidos.
Com o tratamento poliquimioterápico eficiente,
a destruição bacilar se acentua e os granulomas
macrofágicos se tornam todos constituídos por
macrófagos Multivacuolados. É muito importante para
fins de avaliação da ação terapêutica a classificação
evolutiva da hanseníase virchoviana, que depende da
análise morfológica dos bacilos corados pela técnica de
Faraco-Fite. Seja qual for o padrão do granuloma
macrofágico, a detecção de bacilos íntegros significa
atividade da doença. Quando isso ocorre durante o
tratamento, pode significar quase sempre , resistência
medicamentosa, e, após o tratamento, recidiva. O
antígeno bacilar permanece por muitos anos nos
64
tecidos, o mesmo ocorrendo com os granulomas
macrofágicos espumosos. Quando esses granulomas
contiverem apenas bacilos granulosos, o diagnóstico será
de hanseníase virchoviana em regressão, e na ausência de
bacilos, de hanseníase virchoviana residual .
Grupo dimorfo
Entre o polo de máxima resistência, tuberculóide,
e o de mínima resistência, virchoviano, temos o grupo
dimorfo. Neste grupo, incluem-se indivíduos que
apresentam resistência parcial ao
Mycobacterium leprae e desenvolvem manifestações
clínicas e histopatológicas intermediárias entre os dois
golos. Há um espectro de manifestações no qual
conseguirmos definir 3 subgrupos, com características
clínicas, histopatológicas e baciloscópicas mais ou menos
bem definidas.
Frente à carga bacilar inicial, o sistema imune
celular consegue montar uma reação que é característica
para a localização do indivíduo no espectro de resistência.
Esta resistência parcial, no entanto, permite que sempre
uma parcela de bacilos continue a proliferar. A
proliferação intracelular progressiva dos bacilos pode
acarretar modificações estruturais nos macrófagos e nos
granulomas, bem como na Morfologia, número e extensão
das lesões cutâneo-neurais, como também pode acarretar
modificações na reação imune celular. Assim, a tendência
de muitos pacientes é de não se curarem esponta-
neamente e mudarem suas características
histopatológicas, baciloscópicas e clínicas, acabando por
tornarem -se muito parecidos aos virchovianos .
Hanseníase Dimorfo-Tuberculóide (DT)-Um
indivíduo classificado como DT apresenta uma reação
granulomatosa muito semelhante àquela observada na
hanseníase tuberculóide, porém os ramos nervosos são
mais preservados e o índice baciloscópico é cerca de 2+,
demonstrando uma menor capacidade de clearance
bacilar Hanseníase Dimorfa-Dimorfa (DD)- é caracterizada
por granulomas constituídos por células epitelióides com
citoplasma claro, por vezes vesiculoso, em arranjo
tuberculóide frouxo. Na periferia dos granulomas, há
linfócitos e histiócitos não diferenciados também em
arranjo frouxo. Os ramos nervosos são bem visíveis e a
baciloscopia se situa em tomo de 3 a 4+.
Hanseníase Dimorfa-Virchoviana DV- apresenta
lesões cutâneas cuja estrutura histológica é representada
por conglomerados de macrófagos transformados, não
epitelióides, alternando-se com linfócitos dispostos em
pequenos conglomerados ou em faixas extensas sobre os
conglomerados macrofágicos. Freqüentemente, os ramos
nervosos apresentam delaminação concêntrica do
perinervo, tendo, no restante, estrutura preservada. A
baciloscopia atinge 4 a 5+.
A célula epitelióide bem diferenciada é o resultado
do eficiente processamento do antígeno pelo macrófago, de
modo que, partindo do polo tuberculóide em direção ao
sub-grupo DV, temos uma progressiva indiferenciação
desta célula e, corno consequência da incapacidade de
bloqueio da proliferação e disseminação bacilar, os
granulomas são mais frouxos e menos delimitados.
 Para fins práticos, conduta terapêutica e
prognóstico, o diagnóstico histopatológico preciso tem real
importância nas seguintes situações:
1-Hanseníase indeterminada, na qual a terapêutica pode
abortar a doença antes do comprometimento dos troncos
nervosos.
2-Hanseníase tuberculóide, pois implica em uma conduta
terapêutica mais simplificada e menos prolongada (6
meses ).
No grupo dimorfo, mais importante do que o
diagnóstico preciso do sub-grupo é a avaliação
baciloscópica, pois, albergando quase sempre uma
considerável quantidade de bacilos, os pacientes desta
forma clínica são considerados multibacilares tanto quanto
os virchovianos, e o tempo de tratamento será o mesmo,
isto é, 24 meses. Por isso, é fundamental dominar a técnica
de coloração pelo FaracoFite, e também é muito importante
com ela detectar a presença de bacilos íntegros (típicos)
pois qualquer que seja o padrão granulomatoso, sua
presença significa atividade da doença.
O entendimento da hanseníase se torna
complicado quando, em sua evolução, surgem os quadros
reacionais tanto de natureza imune celular ( reação tipo 1)
como de natureza imune humoral (reação tipo 2).
Na realidade, a maior parte das manifestações da
hanseníase têm evolução lenta e progressiva, com
escassos sinais inflamatórios nas lesões, o mesmo
ocorrendo com o comprometimento dos troncos nervosos
que também é lento e progressivo, com os granulomas se
instalando progressivamente e permitindo adaptação das
estruturas endoneurais, e somente a longo prazo
aparecendo alterações funcionais. Este comportamento
teria como causa a baixa antigenicidade do M. leprae e,
por isso, a reação imune celular se desenvolveria sem
alterações mais agudas e destrutivas. Manifestações
imune celulares mais intensas e agressivas podem ocorrer
principalmente na faixa do espectro que inclui o tipo
tuberculóide, e os subgrupos dimorfotuberculóide e
dimorfo-dimorfo, e se desenvolvem basicamente em duas
situações :
1-Primariamente, quando ab-initio a doença se manifesta
por episódios reacionais.
2-Secundariamente, quando essas manifestações ocorrem
durante ou após o tratamento.
Os sinais clínicos da reação são tumefação e
eritema das lesões pré-existentes e/ou aparecimento de
novas lesões com estas características. Manifestações
reacionais mais intensas incluem necrose e ulceração das
lesões. No exame microscópico, verificamos granulomas
mais extensos, confluentes, mal delimitados; há edema
intersticial e intracelular e deposição de fibrina. Ao
contrário do epitélio não reacional das manifestações
tórpidas, podemos ter hiperplasia epitelial. As alterações
mais graves são as necroses focais ou confluentes, que
levam às ulcerações.
65
As reações que ocorrem, primariamente,
indicariam que o sistema imune celular; com algum grau
de resistência, foi exposto a grande quantidade de
antígeno micobacteriano. Isto dependeria das condições
da resistência inespecífica, que permitiria colonização
mais intensa e generalizada do sistema nervoso periférico
no período de incubação da doença. Esses episódios
reacionais freqüentemente se repetem, com, sem ou
apesar do tratamento, e indicam que esta colonização
intensa do sistema nervoso periférico, permitiu que um
número maior de bacilos permanecesse persistente, e que
o retorno à multiplicação, destes bacilos persistentes,
seria o estímulo para repetição dos episódios reacionais.
Para explicar a outra modalidade de reação tipo 1,
necessitamos lembrar que a tendência do dimorfo é
piorar, adquirindo, se não tratado, características
semelhantes ao polo virchoviano. Isto explica porque nem
sempre é fácil classificar um paciente dentro do grupo
dimorfo. Submetidos a tratamento eficiente, a maioria dos
pacientes que evoluíram previamente com piora, vai
mostrar em pouco tempo fragmentação total dos bacilos, e
progressiva, embora lenta, reabsorção dos antígenos e
regressão das lesões. Alguns pacientes, no entanto,
podem apresentar episódios reacionais com padrão
dimorfo, durante ou mesmo após o tratamento. A
explicação mais viável que encontramos para estes
episódios é que, na vigência do tratamento, muitos bacilos
frente a condições adversas, deixam de se multiplicar e
permanecem persistentes em locais protegidos. Ao
voltarem a proliferar, estimulam o sistema imune celular
a responder com seu padrão básico, reproduzindo reação
granulomatosa mais agressiva, freqüentemente em um
ambiente contendo granulomas regressivos, abarrotados
de antígenos. A reação granulomatosa atual romperia os
granulomas regressivos expondo mais antígenos e,
conseqüentemente, estimulando reação com componente
de hipersensibilidade, acentuando fenômenos
inflamatórios como edema e eritema das lesões. Nos
pacientes basicamente mais resistentes, estas reações
podem se intensificar acompanhando-se de deposição de
fibrina, necrose, ulceração, hiperplasia epitelial, etc.
Durante ou após o tratamento com a
poliquimioterapia, como já foi exposto, podem surgir
episódios reacionais desta natureza, que na imensa
maioria dos casos regridem sem alterar o curso normal da
evolução para a cura. Isto é um acontecimento bem com-
provado em trabalhos de seguimento de pacientes em
tratamento poliquimioterapia, porém, a causa desta
evolução não é bem conhecida. A experiência vem
mostrando que não há necessidade de se mudar a
conduta terapêutica, e mesmo quando esses episódios
reacionais ocorrem após a alta, não se reinicia o
tratamento. Quando as lesões dermatológicas são
necrotizantes e ulcerativas, ou quando há evidência de
neurites, é aconselhável se empregar corticoesteróides
para diminuir a intensidade da reação inflamatória e
evitar ou restringir danos teciduais, principalmente para o
lado dos troncos nervosos. As reações são a principal
causa de danos neurológicos na hanseníase.
Quando um patologista recebe uma biópsia de um
quadro reacional como este, pode realmente ter
dificuldades na interpretação dos achados porque:
1-Pode detectar; em um mesmo corte histológico,
concomitância de granulomas epitelióides e granulomas
macrofágicos multivacuolados. Isto se explica porque
seguramente este paciente previamente ao início do
tratamento sofreu transformação de sua reação
granulomatosa no sentido de uma piora que o assemelha
aos virchovianos, e o acúmulo de antígenos
micobacterianos nos macrófagos levou a formação de
granulomas multivacuolados. Durante o processo
reacional, ao lado e sobre os granulomas macrofágicos,
desenvolvem-se granulomas epitelióides que reproduzem o
padrão granulomatoso do início da doença.
2-Por vezes, o episódio reacional mostra granuloma de
padrão dimorfo, mas a baciloscopia é negativa, pois o
tratamento prévio já levou ao desaparecimento da
expressão visível do antígeno ( bacilos típicos ou
granulosos ) e/ou a própria reação de hipersensibilidade
acabou por processar de modo eficiente os bacilos
remanescentes. Neste caso, sem os dados clínicos,
dificilmente conseguimos entender esta discrepância entre
padrão granulomatoso e clearance bacilar.
Fenômeno de Lúcio
É uma manifestação própria de urna variedade da
hanseníase virchoviana conhecida como hanseníase de
Lúcio ou hanseníase Virchoviana Difusa.
Nessa variedade reacional, do ponto de vista
histológico temos um infarto cutâneo. Há necrose de
coagulação que envolve a epiderme, os granulomas
virchovianos do derma e do sub-cutâneo, e os anexos. Os
granulomas necróticos mostram intensa fragmentação
nuclear, a baciloscopia é rica e os pequenos vasos
dérmicos estão dilatados e intensamente congestos ou
ocluídos por trombos de fibrina.
Há extravasamento de hemácias, os vasos mais
calibrosos arteriais e venosos têm as paredes penetradas
por infiltrado histiocitário específico com bacilos, notando-
se espessamento e redução de suas luzes. Muitas vezes,
detectamos artérias da derme profunda e/ou tecido
celular sub-cutâneo, sub-ocluídos ou inteiramente
ocluidos por trombos.
Há várias explicações patogênicas para o
fenômeno de Lúcio, mas as mais convincentes são aquelas
que ligam o infarto hemorrágico cutâneo à obstrução dos
vasos cutâneos profundos( artérias ou veias ) pela
infiltração histiocitária das paredes vasculares, associadas
à trombose. Parece que, na hanseníase cie Lúcio, o
envolvimento vascular específico seria mais intenso que
na hanseníase virchoviana comum. Isto criaria uma
dificuldade no retorno venoso que se agravaria pela
trombose dos vasos mais profundos. A causa da trombose
não é conhecida.
II - Manifestações viscerais
Hanseníase visceral. Patogênese
O acometimento visceral na hanseníase se restringe prati-
66
camente aos pacientes portadores de hanseníase
virchoviana, aos dimorfos virchovianos e aos pacientes
dimorfos que sofreram o processo designado como
downgranding, ou seja, na ausência de tratamento
apresentaram piora progressiva de sua condição clínica
no sentido do polo virchoviano. Em pacientes dimorfo-
tuberculóides e tuberculóides reacionais, o
comprometimento visceral se restringe a lesões focais, em
linfonodos e mucosas.
O acometimento visceral depende de níveis elevados
de baciloscopia em localização cutâneo-neural. Drutz
(1970) referiu bacilemia constante nos pacientes
virchovianos não tratados, e esta avaliação laboratorial tem
expressão morfológica nas lesões cutâneas da hanseníase
virchoviana onde os bacilos são vistos em macrófagos, em
células endoteliais e nas luzes dos vasos da circulação
terminal, bem como no seio marginal dos linfonodos onde
aparecem fagocitados por macrófagos, ou livres no interior
da luz sinusal. Assim, veiculados os bacilos, podem atingir
múltiplas localizações orgânicas, mas realmente proliferam
e estimulam reação granulomatosa em número limitado de
órgãos, poupando sistema nervoso central, pulmões,
coração e grandes vasos, tubo digestivo, pâncreas, sistema
urinário, glândulas endócrinas, com exceção das supra-
renais, genitais femininos internos. Em ordem crescente de
gravidade do comprometimento específico, podemos colocar
a seguinte seqüência cie localizações orgânicas envolvidas:
1. Órgãos ricos em sistema mononuclear fagocítico:
linfonodos, fígado, baço e medula óssea.
2. Membranas sinoviais.
3. Mucosas de vias respiratórias altas:
nasal, bucal, faríngea, laríngea, (até cordas vocais).
Reações tipo 2
Os indivíduos que ab-initio já apresentam padrão
clínico,histopatológico e baciloscópico DV (dimorfo
virchoviano) ou V (virchoviano) não desenvolvem reações
tipo 1, provavelmente porque os níveis de imunidade
celular são muito baixos, mas desenvolvem um outro tipo
de reação denominada eritema nodoso hansênico (ENH)
ou reação tipo 2. Estas reações podem aparecer no
indivíduo não tratado, mas em geral ocorrem após os
primeiros 6 meses de tratamento. Podem se repetir
durante, ou mesmo após o tratamento poliquimioterápico
e inclusive muitos anos após. Clinicamente, caracterizam-
se por nódulos ou placas eritematosas sobre lesões
específicas em regressão. Estes nódulos ou placas podem
sofrer supuração, necrose e ulceração, dependendo da
intensidade da reação. O quadro cutâneo do ENH se
acompanha de manifestações sistêmicas gerais como
febre, mialgias, astenia, inapetência e, muitas vezes, por
manifestações inflamatórias em todas as localizações
orgânicas contendo antígenos bacilares. Assim, podemos
ter neurites, artrites, linfadenomegalias dolorosas, lesões
buco-faríngeas, laringites, hepato e esplenomegalia, lesões
ósseas, iridociclites, uveites e orquites, e mais raramente
glomerulites com proteinúria e hematúria.
Em qualquer destas localizações, a alteração histológica
é uma reação inflamatória aguda ou sub aguda, portanto, não
granulomatosa, em focos de granulomas virchovianos
regressivos. Em geral, é um exemplo bem definido de reação
inflamatória aguda com dilatação vascular, tumefação
endotelial, exsudação serofibrinosa e neutrofílica
desorganizando os granulomas pré-existentes. As
manifestações mais intensas incluem trombos em território
veno-capilar, e micro-abscessos. Não se definem vasculites
necrotizantes no território veno-capilar. Admite-se que esta
reação é basicamente imune humoral, ou seja, grandes
quantidades de antígenos micobacterianos, existentes nos
tecidos, permeariam o sistema linfático estimulando
resposta imune humoral. Como a maior parte dos antígenos
é extravascular, a reação antígeno x anticorpo com fixação
de complemento se faria no interstício, desencadeando
reação inflamatória aguda levando os neutrófilos para o
interstício com a função de fagocitose e destruição dos
complexos imunes.
Há urna situação paradoxal na hanseníase. A
resistência mínima implica na não produção de linfocinas e
de radicais intermediários de oxigênio, superóxido, etc.,
portanto, a agressão tecidual é mínima. Assim, como o
bacilo é atóxico, o indivíduo não se sente doente. O sistema
nervoso periférico é penetrado por bacilos e granulomas
macrofágicos, porém, não existindo agressão enzimática
tecidual, estabelece-se adaptação progressiva do tecido peri
e endoneural aos granulomas, e, por isso, um indivíduo
virchoviano, sem reações, só vai apresentar
comprometimento neurológico a longo prazo. Quando este
paciente é submetido ao tratamento específico pode
apresentar reações tipo 2 com toda a sintomatologia referida
e principalmente neurites severas desencadeadas pela
reação inflamatória aguda em uma estrutura pouco
expansiva como os troncos nervosos periféricos.
4. Testículos e epidídimos.
5. Globo ocular.
A riqueza em macrófagos dos órgãos do sistema
fagocítico mononuclear (SRE), hem como direto contato
destas células com o sangue e a linfa, justificam sua
colonização pelo bacilo e resposta inflamatória. Afora a
formação de granulomas virchovianos não se demonstra
maior alteração anatômica e funcional nesses órgãos. Po-
demos sugerir três razões para tal:
1.0 bacilo é atóxico.
2. A resposta macrofágica não é agressiva para os tecidos,
apenas torna espaço, podendo comprimir algumas
estruturas em locais de pouca expansibilidade, e estimular
discreta fibrogênese.
3. A temperatura mais elevada de vísceras situadas
profundamente é provavelmente inadequada à sobrevivência
e proliferação bacilar, de tal modo que, principalmente com
o tratamento, as baciloscopias nestas vísceras são bem
menores do que em localização cutâneo- neural. Tomemos
como exemplo o fígado. A captação dos bacilos nos
sinusóides e em espaços porta estimula a constituição de
granulomas macrofágicos nestes locais. Os granulomas
sinusoidais, em geral, desaparecem mais rapidamente nos
pacientes tratados, enquanto nos espaços porta se observa
estimulo à fibrogênese por vezes com extensão de faixas
irregulares de fibrose em direção intra - lobular. É
67
possível que esta fibrogênese decorra do colápso do retículo
que constitui o esqueleto dos granulomas macrofágicos.
Há, então, aproximação das fibras reticulares e estímulo à
formação de fibras colágenas. É possível também que
reações imunológicas, de pequena intensidade e sem
reflexos gerais, provoquem reações inflamatórias
inespecíficas localmente destrutivas estimulando a
fibrogênese De qualquer modo, essa fibrose não é
progressiva como nas hepatites crônicas virais e não
caminha para cirrose. Não há comprometimento funcional
importante do fígado na hanseníase virchoviana não
complicada.
Em relação aos linfonodos, houve uma época em
que se cogitou que o extenso envolvimento das áreas
paracorticais dos linfonodos por granulomas macrofágicos
e bacilos fosse causa de depleção de linfócitos T, o que
agravaria a deficiência imune-específica e criaria uma
deficiência mais generalizada. Contrariam esta hipótese,
alguns fatos:
1.0 acometimento específico dos linfonodos na hanseníase
é restrito aos linfonodos que drenam localizações orgânicas
já acometidas, ou seja, linfonodos inguinais, cervicais, e
axilares, do hilo hepático, etc., não sendo acometidos os
linfonodos mediastinais, mesentéricos, e grande parte dos
para aórticos.
2. A deficiência imune específica permanece mesmo após a
regressão dos granulomas e repopulação (sempre parcial)
das áreas paracorticais dos linfonodos com o tratamento.
3. Não há deficiência imune generalizada em qualquer fase
da evolução da hanseníase virchoviana.
A gravidade do envolvimento específico é maior em
outras localizações principalmente em relação à mucosa
nasal, laringe e testículos. A mucosa nasal mantém
parasitisrno muito alto, bem como, a reação granulomatosa
é responsável por sintomas obstrutivos, atrofia da mucosa,
perfuração septal, desabamento da pirâmide nasal e
reabsorção da espinha nasal anterior com queda dos
incisivos centrais. É fonte de eliminação de grande
quantidade de bacilos. As secreções nasais de um
virchoviano não tratado contêm tanto bacilos como as
secreções provenientes de uma caverna tuberculosa aberta.
No laringe, o parasitismo e a reação granulomatosa
também são intensos. Isto acarreta transtornos anatômicos
e funcionais. Na era pré sulfônica, era comum encontrar-se
pacientes com voz rouca, e mesmo com dificuldade
respiratória que poderia se agravar muito durante
episódios reacionais. A primeira causa destas alterações é o
parasitismo intenso. É possível que isto decorra da
temperatura local mantida em níveis favoráveis ao bacilo,
pela permanente passagem de ar. A reação granulomatosa
macrofágica, embora pouco agressiva, pela extensão e
estímulo à fibrogênese poderia ser causa das alterações
morfológicas e funcionais do laringe. É comum nas
autópsias encontrarmos a epiglote espessada e distorcida
com mucosa espessa e leucoplásica. Encontramos também
alterações mais intensas como perdas de substância,
dobramentos e firmes sinéquias entre faces opostas da
epiglote. Nestes casos de alterações mais intensas,
acreditamos que reações superimpostas sejam a causa das
perdas de tecido e da cicatrização deformaste.
 Em um trabalho de avaliação da baciloscopia nas
vísceras em relação à baciloscopia cutâneo-neural, as
baciloscopias viscerais predominantes ocorreram no laringe
e testículos e, por vezes, superaram índices baciloscópicos
observados na pele, e/ou linfonodos de drenagem da pele.
Em 180 autópsias de pacientes virchovianos, em
todos, encontramos os testículos fibrosados e atróficos.
Tardo indica que os testículos em sua situação extra-
abdominal, mantendo temperaturas mais baixas e
adequadas à espermatogênese, representam um local em
que os bacilos se adaptam melhor do que em outras
vísceras, e isto nós comprovamos em uma avaliação de 60
necrópsias, nas quais as maiores baciloscopias viscerais
ocorreram no laringe e testículos.
A intensidade, porém, da destruição dos túbulos
seminíferos e a esclerose generalizada final é contrastante
com a boa preservação em outras vísceras, e não deve
decorrer apenas da ação dos granulomas macrofágicos. O
primeiro achado que chama atenção é que os bacilos
rompem a barreira entre túbulos seminíferos, circulação
sangüínea, interstício, pois são encontrados fagocitados
por células (macrófagos? células de Sertoli ?) na parede dos
túbulos. Em segundo lugar, a universalidade da fibroso e
atrofia testicular mostra que este processo não depende
somente de estados reacionais, embora estes sem dúvida
devam precipitá-los. Há referências a peri e endoarterites,
mas também é possível que a quebra da barreira hemo-
tubular e túbulointersticial, exponha antígenos
seqüestrados no interior dos túbulos seminíferos e, assim,
some-se, à inflamação específica, mecanismos de agressão
auto-imunes, que de maneira progressiva destruiriam
túbulos e a longo prazo levariam a hialinização
generalizada túbulointersticial com hipospermia,
azospermia e mesmo alterações dos caracteres sexuais
secundários.
Globos oculares: além da lesões secundárias
decorrentes do comprometimento específico dos V e VII
pares cranianos, o envolvimento específico da porção
anterior do olho acarreta sérios problemas funcionais,
devido à opacificação das membranas, e alteração das
delicadas interrelações das estruturas do segmento anteri-
or dos globos oculares, incluindo sinéquias, destruição de
células musculares, reduções de calibre e paralisia da íris.
Evidentemente, as reações tipo 2 agravam muito esta
situação e, além disso, estas reações estendem-se à câmara
posterior com uveítes, iridociclites, etc.
Lesões viscerais nos estados reacionais
1. Eritema nodoso hansênico (Reações tipo 2)
Quando se analisa a discreta capacidade agressiva
dos granulomas macrofágicos na hanseníase virchoviana,
imagina-se que o comprometimento específico na
hanseníase se acompanhe de reações inflamatórias não
específicas, decorrentes de reações imunológicas em nível
sub-clínico, que poderiam justificar a fibrogênese portal e
as alterações cicatriciais laríngeas e testiculares.
Quando a reação de tipo Eritema Nodoso se manifesta cli-
68
nicamente, pode vir acompanhada de sintomas e sinais,
bem como, alterações laboratoriais indicativas de
comprometimento visceral. Este comprometimento pode ter
intensidade variada e, muitas vezes, limitar-se a uma ou
poucas localizações, e mesmo aparecer isoladamente sem
manifestações cutâneas acompanhantes, da mesma forma
que as neurites, como única manifestação reacional.
Qualquer que seja a causa desencadeante da reação tipo 2,
o seu substrato histopatológico é uma inflamação aguda
assestada em localizações contendo antígenos bacilares e
macrófagos. Esta reação pode ser fugaz e rapidamente dar
lugar a um infiltrado inflamatório banal, não específico.
Pode, no entanto, ser mais intensa com alterações
inflamatórias agudas, dilatação vascular, intensa
tumefação endotelial, exsudação com edema, deposição de
fibrina e saída de neutrófilos. Estes, com seu alto poder
enzimático, têm ação destrutiva sobre os tecidos dife-
rentemente do granuloma macrofágico. Nas reações mais
intensas, há necroses teciduais, abscessos, tromboses dos
pequenos vasos e vasculites agudas ou sub-agudas em
pequenas artérias e veias. Disto decorre que o ENH pode
ser grave em qualquer das localizações orgânicas
previamente afetadas pela hanseníase, e também inclui
dentre suas manifestações glomerulites focais, mais
raramente difusas, onde se detectam elementos do
complexo imune o que é uma evidência importante da
participação da imunidade humoral nesta reação.
Uma análise, do ponto de vista clínico e laboratorial
de 34 doentes que faleceram na vigência de reação tipo 2,
concluiu por correlação significante entre a gravidade do
comprometimento cutâneo com o visceral. A gravidade do
ENH decorre da intensidade das lesões inflamatórias e/ou
necrotizantes generalizadas, criando alterações metabólicas
graves; da infecção secundária de lesões cutâneas e sepsis;
da intensidade do comprometimento em algumas
localizações (por exemplo o quadro obstrutivo respiratório
por inflamação laríngea) e perturbações da coagulação
sanguínea. A este propósito, em um trabalho sobre o perfil
hematológico dos pacientes com ENH, observou-se aumento
consistente e constante do tempo de lise da euglobulina em
casos de ENH com intensidade moderada à grave. Este
achado laboratorial reflete urna diminuição na fibrinólise,
talvez ligada ao aumento dos níveis cio fator de necrose
tumoral (TNF) e interleucina - 1 nestas reações. Associada à
fibrinólise deficiente temos, nos casos mais intensos de
ENH, reação inflamatória aguda generalizada com lesões
generalizadas nos vasos da circulação terminal. Estas
lesões podem ativar a coagulação pelas vias intrínsecas e
extrínsecas, ou seja, exposição do colágeno sub-endotelial
como fator de contacto e secreção da tromboplastina a
partir dos tecidos danificados pela reação inflamatória
2. Fenômeno de Lúcio
Lúcio e Alvarado, em 1852, quando realizaram a
magistral e quase completa descrição da hanseníase difusa e
do eritema necrosante (Fenômeno de Lúcio), referiam
evoluções graves com febre, prostação, insônia, calafrios e
transtornos gastrointestinais com diarréias, precedendo a
morte. Isto sugeria comprometimento sistêmico nesta
variedade de apresentação da hanseníase. Em 4 casos de
eritema necrosante que faleceram em nosso Hospital e foram
submetidos à autópsia, encontramos como causa mortis
intercorrências como, por exemplo, infarto do miocárdio,
alterações da coagulação sanguínea e infecções por
fungos oportunistas (monilíase cutânea, monilíase de
amígdalas, faringe, laringe e esôfago, e criptococose
generalizada). Não encontramos nenhuma alteração
visceral lembrando o eritema necrosante da pele. Um
paciente faleceu com coagulação intravascular
disseminada e, outro, com tromboses venosas
generalizadas e tromboembolias pulmonares. Nas lesões
do eritema necrosante, há extensa agressão do território
vascular terminal e necroses teciduais, e da mesma
maneira e, talvez com maior intensidade, do que ocorre
com o ENH, criam-se condições para severas alterações
da coagulação sanguínea.
As descrições de Lúcio e Alvarado, bem como
nossos achados necroscópicos, sugerem queda severa na
resistência dos indivíduos sujeitos ao fenômeno de Lúcio.
Não sabemos se isto é uma . característica própria da
hanseníase difusa ou secundária à intensidade do
comprometimento no eritema necrosante.
3. Reações tipo 1
As reações tipo 1 podem se manifestar sob a
forma de lesões cutâneas agudas generalizadas e
comprometimento neurológico. Não há relatos, na
literatura, sobre reação tipo 1 e manifestações viscerais.
Em 6 pacientes de nossa casuística, submetidos à
necropsia, a reação tipo l se acompanhou de lesões
viscerais granulomatosas tuberculóides. Todos os
pacientes se enquadravam no subgrupo virchoviano sub-
polar, ou seja, apresentavam granulomas macrofágicos
virchovianos em localização cutânea, neural e visceral e,
mesmo estigmas virchovianos, como desabamento da
pirâmide nasal, espessamento da epiglote, fibrose e
atrofia testicular, e mostraram, na autópsia, associação
de quadro inflamatório crônico granulomatoso
tuberculóide relacionado ao Mycobacterium leprae.
Não encontramos nenhuma uniformidade na
apresentação destes casos. Assim, em um dos casos,
havia associação de eritema nodoso e reação tipo 1; em
outro, um paciente idoso desenvolveu tuberculose
ganglionar, que se acompanhou de episódio de reação
granulomatosa tuberculóide generalizada com
proeminência de vasculites granulomatosas específicas
em pele e gangrena de extremidades; em um terceiro
paciente, o episódio de reação granulomatosa
tuberculóide generalizada acompanhou o quadro
característico de síndrome da sulfona e observamos
também quadros de reação granulomatosa tuberculóide
generalizada em nível visceral sem manifestações
cutâneas reacionais. De qualquer modo, em todos estes
casos a reação granulomatosa tuberculóide era
relacionada ao Mycobacterium leprae em paciente
previamente considerado virchoviano; era generalizada e
sobretudo grave, pois em 3 pacientes não encontramos
outra doença intercorrente que justificasse a má
evolução. Em 2 destes pacientes, observamos uma
alteração interessante, ou seja, granulomas
tuberculóides englobando bacilos em localizações
habitualmente não comprometidas na hanseníase, por
exemplo, rins, coração e glândulas salivares.
69
4. Amiloidose secundária
Assim como ocorre em relação ao ENH grave,
felizmente também escasseiam em nosso Instituto, os
casos de amiloidose secundária generalizada, tão comuns
até 10 ou 15 anos atrás. Acreditamos que há uma
superposição de perfis entre o hanseniano sujeito a ENH
grave e aquele que desenvolve amiloidose secundária.
Aceita- se que a amiloidose secundária esteja relacionada
com a hanseníase de longa duração e em tratamento
irregular. Tenta-se ligar a instalação de degeneração
amilóide com epifenômenos como o ENH, úlceras tróficas
e osteomielite. Há coerência nesta relação, pois a proteína
amilóide encontrada na hanseníase, proteína AA, é
quimicamente relacionada com uma proteína reactante de
fase aguda presente no sangue e produzida no fígado (
proteína SAA). A concentração desta proteína eleva-se
durante quadros inflamatórios agudos. No entanto, grupos
de pacientes com história de ENH, úlceras tróficas e
osteomielite não apresentam maior incidência de
amilóidose secundária do que pacientes com hanseníase
virchoviana que não desen-volveram estas complicações.
Este contraste entre a biologia da proteína precursora da
substância amilóide (SAA) e o caráter crônico, tórpido da
hanseníase virchoviana não complicada, reforça a idéia
que quadros reacionais de caráter sub-clínico
acompanhem a evolução da hanseníase multibacilar
elevando os níveis séricos da proteína SAA e facilitando a
deposição amilóide. Seguramente, há um fator
constitucional no desenvolvimento da amiloidose
secundária na hanseníase, pois, em mesmas condições,
apenas uma fração dos pacientes a apresenta, e em países
como a Índia e o México, a amiloidose secundária na
hanseníase é uma raridade.
Um fato interessante na amiloidose secundária na
hanseníase é que não afeta localizações como sistema
nervoso central e periférico, pele, músculos, pulmões,
todas localizações em que os capilares sanguíneos
apresentam firmes junções entre as células endoteliais e a
passagem de nutrientes se faz predominantemente por
pinocitose. Isto é muito evidente no SNC e SNP onde há
uma barreira hemoneural berra conhecida. Em
contrapartida, locais onde predominam capilares
fenestrados (rins, intestino, glândulas endócrinas) ou
capilares sinusóides (fígado, baço, medula óssea) a
deposição amilóide é sempre presente, e muitas vezes
maciça. A produção da proteína amiloidogênica SAA se faz
a distância dos depósitos amilóides, esta tem peso
molecular de 250.000 e circula como parte de um
complexo apo-lipoprotéico. Isto sugere relação entre
tamanho da molécula protéica e o padrão capilar na
distribuição da deposição amilóide na amiloidose
sistêmica secundária.
Em termos fisiopatológicos, verifica-se que a
deposição amilóide pode ser muito intensa e extensa, sem
afetar, de maneira, clinicamente detectável, a função das
vísceras comprometidas. 0 maior problema reside nos
rins, onde altera-se o filtro glomerular; levando à
proteinúria e o bloqueio glomerular progressivo, acarreta
atrofia do nefron e insuficiência renal.
A amiloidose secundária pode regredir ? Cremos
que sim e há também referências na literatura. Em
algumas de nossas autóp-
sias, encontramos graus leves de comprometimento
visceral e a evolução clínica sugeria mais quadro
regressivo do que deposição incipiente. Temos um caso
muito ilustrativo a este respeito em nosso Instituto. Em
1974, a biópsia renal de um paciente mostrou amiloidose
renal severa. Na época, o paciente já era branqueado.
Doze anos após, uma biópsia de glândula salivar menor
não mais mostrava amiloidose e observou-se melhora das
funções renais, e o paciente encontrava-se vivo e bem.
BIBLIOGRAFIA
ATA, A.G., FLEURY, R.N., MARINGONI, R.L. et al. Renal
amyloidosis in leprosy Functional and histopathologic
studies. hit J Leprosy, v.45, n.2, 1).158-166, 1977.
BECX-BLEUMINK, M., BERHE, D. Occurrence of reactions,
their diagnosis and managment in leprosy patients treated
wit multidrug therapy: experience in the leprosy control
program of the all Africa leprosy and rehabilitation
training center (ALERT) in Ethiopia. hit. J. Leprosy , v.60,
p.173-184, 1992.
BODDINGIUS, J. Mechanisms of peripheral nerve damage in
leprosy: electron and light microscope studies in patients
throughout the spectrum. Quaderni coop. Sanit. - Health
coop. papers, v.1, p.65-85, 1982.
BOROS, L.F. Detecção de depósitos mínimos de substância
amilóide em pacientes portadores de hanseníase
virchoviana: estudo comparativo de 20 necrópsias. Bauru,
1986. Tese (Mestre). Universidade de São Paulo.
Faculdade de Odontologia de Bauru.
BOROS, L.F Diagnóstico da amiloidose secundária através da
biópsia de glândula salivar de mucosa bucal em pacien -
les com hanseníase virchoviana. Bauru, 1990. Tese
(Doutor). Universidade de São Paulo. Faculdade de
Odontologia de Bauru.
CALUX, M.J.F. Contribuição ao estudo do cinema necrosante
(Fenômeno de Lúcio) na hanseníase. São Paulo, 1989. Tese
(Doutor). Universidade de São Paulo. Faculdade de
Medicina.
CAMPOS, N. de S., SOUZA, PR. de. Reactional states in
leprosy. Int. j Leprosy, v.22, p.259-173, 1954
CONVIT, J., PINARD, M.E., ARIAS ROJAS, F Some
considerations regarding the immunology of leprosy. Int J.
Leprosy, v.39, n.2, p556-564, 1971.
DESIKAN, K.V. Relapse, reactivation or reinfection? Indian'.
Leprosy, v67, p.3-11, 1995. [Symposium paper].
DESIKAN, K.V., JOB, C.K. A review of post-morten findings in
37 cases of leprosy. Int. J. Leprosy, v.36,11.1, 1).32-44,
1968.
70
DRUTZ, D. J. et al. The continuous bacilemia of lepromatous
leprosy. New Engl. J.. Med , v.278, p.159-164, 1972.
FLEURY, R.N., BASTAZINI, I. TONELLO, C.S. Embolia
pulmonar no decurso de reação hansênica. Hansen. Int.,
v.2, n.2, p.178183, 1977.
FLEURY, R.N. Manifestações sistêmicas. In: TALHARI, S.,
NEVES, R.G. Hanseníase. 2.ed. Manuas: ESEA, 1989. p.73-
77
FLEURY, R.N., OPROMOLLA, D.V.A. Septicemia com
múltiplas lesões ósseas supurativas como complicação do
eritema nodoso hansênico. Hansen. MI., v.15, n.1-2, p.76-
86, jun-dez., 1990.
FLEURY, R.N., URA, S., OPROMOLLA, D.V.A. Fenômeno de
Lúcio (Eritema necrosante). Hansen. hit., v.20, 1i.2, p.60-
65, 1995.
FREITAS, IC. de, FLEURY, R.N. Hematologic profile of leprosy
patients in reactional episode of erythema nodosum
leprosum. Hansen. Int., v.21, 11.1, p.58-66, jan-jun, 1996.
GARCIA, R.B. Avaliação do comprometimento especifico das
prin ciais cadeias de linfonodos na hanseníase (Estudo de
30 necrópsias). Bauru, 1991. Tese (Doutor). Universidade
d e São Paulo. Faculdade de Odontologia de Bauru.
HARBOE, M. Overview of host-parasite relations. In:
HASTINGS, R.C. Leprosy. 2.ed. New York: Churchill
Livingstone, 1993. p.87-111.
HARTER, P., TRINH-THI-KIM-MONG-DON, M. Formes
escarrotiques d'erythema nodosum leprosum et leurs
relations avec le phénomène de Lucio. Bull. Soc. Pathol.
Evot., v.55, n.5, p.993- 1025, Septembre-Octobre, 1962.
JOPLING, W.H. Leprosy reactions (reactional states). In:
Handbook of leprosy. 2.ed. London: William Heinemann
Medical Books, 1978. 66-74.
KHANOLKAR, V.R. Pathology of leprosy: general pathology. In:
COCHRANE, R.G., DAVEY, T.F Leprosy in theory and
pratice. 2.ed. London: John Wright & Sons, 1964. p.125-
151.
LATAPÍ, F , CHÉVEZ-ZAMORA, A. La lepra "manchada"de
Lucio. Dermatol. rev. mex., v.22, 1).102-107, 1978.
LIMA, L. de S., CAMPOS, N. de S. Leprides tuberculóides
reacionais In;_______. Lepra tuberculóide: estudo clínico
histopatológico. São Paulo: Renascença, 1947. p.173-
215.
LUCID, R., ALVRADO, I. Opusculo sobre el Mal de San
Lazaro: O elefanciasis de los griegos. Dermatol. rev.
mex., v.22, p.93101, 1978.
 MITSUDA, K., OGAWA, M. A study of one hundred and fifty
autopsies on cases of leprosy. Int. J. Leprosy, v.5, n.1,
p.53-60, 1937.
MOLLER-CHRISTENSEN, V. et al. Changes in the anterior
nasal spine and the alveolar process of the maxillary bone
in leprosy. Int. J. Leprosy, v.20, n.2, p.335-340, 1952.
NOGUEIRA, M.R.S., FLEURY, R.N., ARRUDA, M.S.P. Eritema
nodoso hansênico: análise comparativa ao quadro
histopatológico pelas técnicas de rotina e imunofluorescência.
Hansen. Int., v.20, n.1, p.11-18, 1995.
NOORDEEN, S.K. The epidemiology of leprosy. In: HASTINGS,
R.C. Leprosy. 2.ed. New York: Churcill Livingstone, 1993.
p.8711.
NOORDEEN, S.K. The epidemiology of leprosy. In: HASTINGS,
R.C. Leprosy. London: Churcill Livingstone, 1985. p.15-30.
OPROMOLLA, D.V.A. Alguns comentários acerca de um caso
relatado por Wade e Rodrigues nos anos 30. Hansen. Int.,
v.20, n.1, p.38-48, Jan.-Jun., 1995.
TOLENTINO, M.M. Reação hansênica com especial referência
ao comprometimento hepático. Campinas, 1975. Tese
(Doutor). Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Ciências Médicas.
TRIFÍLIO, M. de O., BELONE, A. de F. F, FLEURY, R.N.
Avaliação baciloscópica na hanseníase virchoviana
(Estudo de 60 necrópsias). Hansen. Int., v. 22, n.2, p.10-
19, jul-dez, 1997.
TURK, J.L., WATERS, M.FR. Immunological significance of
changes in limph nodes acess the leprosy spectrum. Clin.
Exp. Immunol., v.8, 1).363-376, 1971.
WADE, H.W. The nature of the erythema nodosum type of
reaction lesions in lepromatous leprosy, with special
reference to effects of repetead reactions. In: CONGRESO
INTERNACIONAL DE LEPROLOGIA, 6., Madrid, 1953.
Memories. Madrid: Asociacion Internacional de la Lepra,
1953. p.725-729
WATERS, M.F.R., RIDLEY, D.S. Necrotising reactions in
lepromatous leprosy: a clinical and histologic. Int. J.
Leprosy, v.31, n.4, 1).418-436,1963.

OPROMOLLA, D.VA.. Recidiva ou reação reversa. Hansen. Int.,

v.19, n.1, p.10-16, Jul., 1994.

PFALTZGRAFF, R.E., RAMU, G. Clinical leprosy. In:

HASTINGS, R.C. Leprosy. 2.ed. London: Churchill, 1994.
p.237-287

POWELL, C.S., SWAN, L.L. Leprosy: pathologic changes

observed in fifty consecutive necropsies. Amer. J. Pathol.,
v.31, p.11-31-1147, 1955.

RIDLEY, D.S, JOPLING, W.H. A classification of leprosy for

research purposes. Leprosy Rev., v.33, p.119-128, 1962.

RIDLEY, D.S. Reacciones. In: __________. La biopsia de piei en

la lepra. 2.ed. Basilea: Cibo Geigy, 1987. p.53-58.

RIDLEY, D.S., JOPLING, W.H. Classification of leprosy

according to immunity: a five-group system. Int. J Leprosy,
v.34, n.3, p.255271, 1966.

RIDLEY, D.S., RADIA, K.B. The histological course of

reactions in borderline leprosy and their outcome. Int. J.
Leprosy, v.49, 1).383-392, 1981.

RODRIGUES, O. Lepra de Lucio. Dermatol. rev. mex., v.22,

p.117140, 1978.

SANTOS, E.M.C., FLEURY, R.N. Correlações histopatológicas

entre pele e linfonodos nas fases evolutivas da hanseníase
virchoviana. Hansen. Int., v.15, n.1-2, p.55-66, 1990.

71
 OSTEOARTROPATIA
José AntonioGarbino
Na hanseníase, doença eminentemente crônica,
todos os fenômenos agudos são denominados reação e o
eritema nodoso não é o único tipo que nela ocorre. Assim,
podemos ter reações que ocorrem em todas as formas
clínicas e que se caracterizam por aumento rápido das
lesões cutâneas e aparecimento de novas, com aumento
do número de bacilos.Durante essas reações, são comuns
artralgias, artrites e periartrites, porém, seu significado e
fisiopatologia são totalmente diversos da reação hansênica
tipo eritema nodoso ou polimorfo.
O Brasil é a nação que possui maior número de
doentes do continente americano e estatísticas da OMS
sugerem existir em nosso país aproximadamente 500.000
hansenianos , o que confirma tratar- se de uma séria
endemia.
A alta freqüência da hanseníase em nosso meio,
associada ao fato de que essa moléstia frequentemente
simula diversas doenças reumáticas, em particular
doenças difusas do tecido conectivo, obriga os médicos
brasileiros a conhecê-la.
É muito variado o comprometimento do sistema
osteoarticulomuscular da hanseníase e podemos
classificá-los da seguinte maneira:
Grupo I — Reação hansênica tipo eritema nodoso ou
polimorfo
1. Artrite reacional e artromialgias
2. Mão e pé reacional
3. Osteite
4. Periostite
5. Miosite
Grupo II — Reação hansênica virchoviana
1. Osteite e periostite
2. Periartrite e artromialgias
Grupo III — Reação hansênica
dimorfa 1. Artromialgias
2.. Osteite e artrite
3. Síndrome ombro-mão
Grupo IV — Comprometimento osteoarticular não
reacional
1. Osteite
2. Artralgias
Grupo V — Comprometimento osteoarticular inespecífico
1. Artrite séptica, osteomielite e periostite
2. Artrite traumática e articulações de Charcot
3. Reabsorção óssea
4. Osteoporose
Grupo I — Reação hansênica tipo eritema nodoso ou polimorfo
1. Artrite reacional e artromialgias
Os estudos da artrite, que podem acompanhar a reação
73
tipo eritema nodoso ou polimorfo (artrite reacional), são
escassos na literatura e sua incidência não está bem
estabelecida, porém, é clássico o conhecimento de alta
freqüência de artromialgias nesse tipo de reação.
A artrite reacional ocorre como equivalente reacional
em quase metade dos casos e, nos demais, há nódulos
eritematosos subcutâneos de intensidade variável que
precedem, acompanham ou sucedem o quadro articular.
O início da artrite em geral agudo, com dor
intensa, derrame articular, aumento da temperatura local
e rubor pode ser encontrado em aproximadamente 40%
dos casos. 0 acometimento pode ser poliarticular,
monoarticular ou oligoarticular, sendo os joelhos,
interfalangeanas proximais, tornozelos, punhos,
cotovelos, metacarpofalangeanas, as articulações mais
comprometidas em ordem de freqüência.
Não se observam artrite de ombro coxo femural,
têmporomandibular ou de coluna, e os quadros mais
freqüentes são poliarticulares simétricos e
monoarticulares.
Além da articulação ou articulações que exibem
artrite, os doentes referem artralgias em outras
articulações e com certa freqüência rigidez matinal mais
ou menos de duas horas. O quadro articular acompanha-
se de sintomas gerais, e febre, cuja intensidade
correlaciona-se com o número de nódulos eritematosos
cutâneos. Outras manifestações clínicas como
hepatomegalia, adenomegalia, esplenomegalia, neurites
são muito comuns e dor testicular, icterícia e
comprometimento ocular também podeis ser observados.
De maneira geral, com tratamento adequado, os
pacientes ficam assintomáticos em 7 a 15 dias, porém,
alguns apresentam crises de exacerbação subentrantes
permanecendo as manifestações articulares por até 3
meses. Se o tratamento não for correto, o quadro articular
pode não desaparecer por longos períodos, inclusive anos.
Os virchovianos que apresentam artrite têm grande
predisposição a recidivas, que ocorrem após períodos
assintomáticos que são aproximadamente 9 meses em
média, e as articulações comprometidas podem ser ou
não as mesmas do surto inicial. São observados casos
inicialmente monoarticulares que se tornam
poliarticulares nos surtos seguintes e vice-versa e há
tendência das lesões cutâneas reacionais se tornarem
mais discretas ou desaparecerem com as recidivas arti-
culares. A artrite reacional nunca deixa seqüelas
irreversíveis, mesmo quando é de grande duração.
O quadro laboratorial se caracteriza por
velocidade de liemossedimentação muito elevada,
freqüentemente acima de 100mm na primeira hora,
proteína C reativa positiva e aumento de mucoproteínas
praticamente em todos os casos. Em mais da metade
deles, observamos leucocitose discreta com ou sem desvio
à esquerda, e é freqüente o encontro da hematúria,
proteinúria ou leucocitúria no exame de urina. A pesquisa
de células LE em geral é negativa, mas o fator anti-núcleo
e pesquisa do fator reumatóide pela prova do látex são
positivos em torno de 15% dos casos.
 Os estudos do líquido sinovial e de histologia de
sinóvia são escassos na literatura e se resumem em três
apresentações de um caso isolado e outro cola estudo de
dois pacientes. Estudos realizados no Hospital Lauro de
Souza Lima (Bauru), em 40 amostras de líquido sinovial,
incusive várias delas obtidas de pacientes durante a evolu-
ção de prolongado surto de artrite, bem como em crises
posteriores, verificou-se que o líquido sinovial da artrite
reacional pode ser do grupo I (inflamatório), grupo II
(inflamatório — 2.000-20.000 células) ou grupo III (mento
inflamatório — mais de 20.000 células)
Assim, a cor e o aspecto do líquido podem ser
amarelo palha e límpido (grupo I), amarelo esverdeado e
turvo (grupo II) e amarelo escuro purulento (grupo III). O
número de células varia de quase normal a 100.000
células/mm, havendo predomínio de linfócitos quando há
poucas células e nítido predomínio de neutrófilos nos
líquidos que exibem grande celularidade.
Pode-se encontrar o Mycobacterium leprae em
aproximadamente um terço dos líquidos sinoviais
examinados, e esses sempre pertencem ao grupo II ou III, o
que fala a favor de não se tratar de contaminação do
líquido pela agulha através da pele e tecido subcutâneo.
A artrite reacional hansênica pode apresentar;
então, tolos os grupos de líquidos sinovial com exceção do
hemorrágico, o que explica os dados discordantes da
literatura, pois, das quatro publicações existentes, dois
líquidos sinoviais são do grupo I, um do grupo II e dois do
grupo III. Baseados nesses resultados, vários autores acredi-
tam que existem dois tipos diferentes de artrite na
hanseníase virchoviana, porém, os dados a seguir falam
contra essa hipótese. Realizando-se sinovianálises durante a
evolução de uma artrite reacional prolongada e em surtos
diferentes após períodos assintomáticos maiores do que 30
dias, verifica-se que os pacientes apresentam líquidos do
grupo I na primeira crise, em surtos posteriores líquidos do
grupo II ou III e vice-versa. Nas artrites prolongadas, os
líquidos geralmente são do grupo II ou III. Não se encontra
relação entre o tipo de líquido sinovial com a presença ou
não de eritema nodoso e nem com as formas de artrite,
mono, oligo ou poliarticular.
Nota-se que o tipo de fluído sinovial está na
dependência da gravidade do acometimento articulai;
sendo do grupo II ou III nas formas graves e do grupo I nas
leves. Existe também relação com a fase da artrite em que
foi realizada a colheita do material, sendo que, no seu
início ou fim, os líquidos são freqüentemente do grupo I e
no acme da reação geralmente do grupo II ou III.
Estudo de mais de 20 biópsias de membrana
sinovial obtidas com agulha de Polley — Bickel,
demonstrou em todos os casos uma sinovite aguda
fibrinosa de intensidade variável, dependendo da gravidade
da artrite. As alterações histológicas mais freqüentes são
de natureza inflamatória aguda, ou seja, aumento de
vascularização, dilatação e congestão vascular, tumefação
endotelial, edema intersticial e exsudato intracavitário. De
acordo com a intensidade dessas alterações, pode-se
classificar a sinovite reacional em discreta (mais da metade
dos casos), moderada ou grave. Das alterações
74
agudas, a mais constante é a exsudação intracavitária
que freqüentemente mostra marcado componente
neutrofílico e, muitas vezes, encontram-se vácuolos
contornados por neutrófilos fragmentados, que possuem,
is vezes, baciloscopia positiva em seu interior.
Outras alterações podem ser observadas, como
hiperplasia de sinoviócitos, aumento da celularidade da
subintima, infiltrados inflamatórios mononucleares e
infiltrados virchovianos específicos, além de alterações
histológicas similares ao eritema nodoso da pele e outras
localizações. Essas últimas se caracterizam por infiltrado
mononuclear perivascular, fenômenos inflamatórios no
interior de infiltrados virchovianos, desorganização desse
infiltrado pós-reacional e vasculites alterativas e
necrosantes. Bacilos são encontrados em mais da metade
dos casos, tanto nos focos de infiltrado específico e entre
as células de revestimento superficial, como no interior do
exsudato intracavitário.
Esses estudos do líquido sinovial e membrana
sinovial permitem elaborar a segunda hipótese para
explicar a fisiopatologia da artrite reacional: a membrana
sinovial desses pacientes com artrite está invadida por
focos de infiltrado virchoviano e nesses locais ocorreria
reação antígeno - anticorpo coro formação de complexos
insolúveis com consumo de complemento desencadeando
a inflamação na sinóvia, ou seja, mecanismo idêntico ao
do eritema nodoso da pele. A intensidade da artrite
estaria, então, na dependência da quantidade e qualidade
dos focos de infiltrado específico na membrana sinovial, o
que explicaria os tipos diferentes de líquido sinovial e os
aspectos histológicos da sinóvia na artrite reacional
hansênica. As doenças reumáticas mais comuns, que
freqüentemente devem ser diferenciadas da artrite
reacional, são aquelas que evoluem com artralgias ou
artrites em articulações periféricas e as doenças difusas
do tecido conjuntivo.
O diagnóstico diferencial é particularmente difícil
com lupus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide, gota
aguda e artrite séptica. A artrite reacional pode também
simular quadros de artrose periférica, febre reumática,
artrite da anemia falciforme e artrite reumática.
Finalmente, deve-se lembrar que o hanseniano
pode, evidentemente, sofrer de qualquer tipo de
reumatismo e não se deve considerar como artrite
reacional todo quadro articular na hanseníase, antes de
afastar a possibilidade de associação de outras moléstias
reumáticas.
O tratamento da artrite reacional é feito com
analgésico antiinflamatórios não hormonais,
corticosteróides e talidomida e o prognóstico é muito bom,
havendo cura sem seqüelas na maioria dos casos.
2. Mão reacional e pé reacional
Denomina-se mão e pé reacional as alterações
inflamatórias agudas que podem ocorrer nessas
localizações durante a reação hansênica.
 A mão reacional ocorre concomitantemente ou não
com lesões cutâneas tipo eritema nodoso e se caracteriza
por edema difuso de início súbito, mais intenso no dorso
da mão ou nos dedos. Pode ser uni ou bilateral e rubor de
intensidade variável pode ser observado em alguns casos.
Em geral, a dor é de grande intensidade ficando toda a mão
muito sensível ao toque com impotência funcional total. O
quadro clínico do pé reacional é semelhante.
As alterações laboratoriais e outras manifestações
clínicas que podem acompanhar esse quadro são
semelhantes àquelas descritas na artrite reacional. A
radiologia mostra, na maioria dos casos, somente aumento
de partes moles, mas osteíte, periostite e osteoporose são
observadas com certa freqüência.
A mão reacional, quando tratada precoce e
adequadamente com anti — inflamatórios não hormonais,
corticosteróides, talidomida e imobilização em posição
funcional com auxílio de férulas, evolui para cura, sem
seqüelas.
Se a conduta tomada for tardia e inadequada, o
processo inflamatório evoluirá para fibrose e as
consequências vão depender das estruturas
comprometidas. Assim, se o acometimento for somente
subcutâneo e dos tecidos periarticulares, podem-se formar
verdadeiras placas de fibrose e conseqüentes retrações que
acarretam deformidade em extensão das
metacarpofalangeanas e em flexão das interfalangeanas
proximais com imobilidade articular importante.
O mesmo pode ocorrer ao nível dos punhos e
artrose secundária a imobilização poderá ocorrer. Se a
reação ocorre mais profundamente, entre a musculatura
intrínseca da mão com conseqüente fibrose dessa, ocorrerá
deslocamento dos mecanismos extensores e flexores
acarretando deformidades idênticas às observadas na
artrite reumatóide, ou seja, dedos em pescoço de cisne,
dedos em casa de botão e devio cubital.
O diagnóstico diferencial deverá ser feito com
esclerodermia em sua fase inflamatória e síndrome ombro-
mão, e as seqüelas da mão reacional devem ser
distinguidas das da artrite reumatóide.
3. Osteite
A osteite, que pode ocorrer durante a reação
hansênica, compromete principalmente os ossos da mão,
dos punhos, dos cotovelos, dos pés e rótula,
acompanhando geralmente os quadros de artrite
reacional, e de mão e pé reacional.
A radiologia mostra áreas de lise justa-articulares,
únicas ou múltiplas, lembrando cistos ósseos isolados e
sarcoidose respectivamente, e osteoporose difusa na
região comprometida. Quando a matriz óssea não foi
destruída, há evolução para a cura e a radiologia será
normal e quando houve destruição, as áreas de lise
persistem, mas circundadas por esclerose.
A anatomia patológica revela macroscopicamente o
osso comprometido com região amarelada de consistência
diminuída que
75
corresponde microscopicamente a intensa reação
inflamatória com predomínio de neutrófilos, presença de
necrose e desorganização das trabéculas ósseas.
O diagnóstico diferencial deve ser feito com
sarcoidose, tuberculose óssea, granuloma eosinófilo,
condromatose múltipla, geódes da osteoartrose e artrite
reumatóide bem como as erosões ósseas da gota e
osteomielite inespecífica.
O tratamento é o mesmo descrito para a mão
reacional, lembrando que a imobilização evita fraturas e o
rompimento dos cistos específicos subcondrais para
dentro da articulação.
6. Periostite
Essa patologia pode ocorrer nos ossos da mão e do
pé, rádio, ulna, tíbia e fíbula, durante a reação hansênica.
A periostite dos ossos do antebraço e perna se acompanha
clinicamente de vermelhidão, dor e edema, caracterizando
as reações erisipelatóides, que são mais comuns nas
pernas em geral bilaterais. Periostite dos ossos das mãos e
pés ocorre concomitantemente com mão e pé ou osteíte
reacional na maioria dos casos.
Muitos casos evoluem em surtos e o periósteo
adquire aspecto lamelar e calcifica-se a seguir, dando ao
osso uma forma arredondada com aumento da cortical
óssea à custa de crescimento periostal.
0 diagnóstico diferencial clínico deve ser feito com
as doenças que apresentam quadros erisipelatóides e
radiológicos com osteomielite e osteoartropatia pnêumica.
O tratamento é semelhante ao da osteite reacional,
mas aqui a resposta à talidomida isoladamente é melhor.
4. Miosite
É provável que o encontro de miosite durante a
reação hansênica seja mais freqüente do que se tem
observado. Segundo autores, os músculos dos membros
são freqüentemente comprometidos, o que explicaria a
alta freqüência de mialgias referidas pelos pacientes em
reação.
O envolvimento da musculatura intrínseca (la mão
com posterior fibrose origina deformidades idênticas às da
artrite reumatóide e a miosite do quadriceps femoral pode
evoluir com fibrose originando deformidade em flexão dos
joelhos.
O tratamento é o mesmo descrito para mão
reacional. Acredita-se que a fisiopatologia da mão e pé
reacional, osteite, periostite, miosite, eritema nodoso e
eritema polimorfo seja a mesma descrita para artrite
reacional e as diferenças clínicas estariam na dependência
apenas da localização do infiltrado específico que origina,
por mecanismo imunológico semelhante ao fenômeno de
Arthus, o processo inflamatório. Apoia essa hipótese os
dados anatomopatológicos,
e as observações de que as alterações laboratoriais, e de
outras manifestações clínicas que acompanham os
quadros discutidos, são semelhantes àquelas encontradas
nos casos simples de eritema nodoso hansênico. Além
disso, são freqüentes as associações de todos processos
até aqui estudados e a ocorrência dos quadros isolados
seria devida aos diferentes estágios de evolução do
infiltrado virchoviano nas diferentes localizações.
Grupo II — Reação hansênica virchoviana
A reação hansênica virchoviana pode ocorrer em
pacientes não tratados, naqueles que fazem tratamento
irregular e quando existe má absorção da droga específica
e resistência bacteriana. Em geral, a sintomatologia fica
restrita à pele onde se observa aumento das lesões já
existentes e aparecimento de novas , sendo as
manifestações gerais discretas. Entretanto, observa-se,
com certa freqüência, artromialgias e em alguns casos as
alterações do sistema osteoarticulomuscular predominam.
Nesses casos pode haver febre e as mãos e os pés
apresentam edema predominantemente periarticular ou
difuso. Pode haver também comprometimento ósseo que
radiologicamente é representado por verdadeira
osteomielite específica.
A histologia demonstra invasão das estruturas
comprometidas por infiltrado de células histiocitárias
carregadas de bacilos íntegros. 0 quadro laboratorial se
caracteriza por alterações dos exames da fase inflamatória
do soro.
A conduta é estabelecer tratamento específico
adequado, usar outras drogas no caso de sulfono
resistência, ou usar medicamento injetável quando houver
problemas de absorção de medicamentos.
Grupo III — Reação hansênica dimorfa (borderline)
A reação hansênica dimorfa é mais freqüente que
a reação hansênica virchoviana. Ambas aparecem nas
mesmas condições clínicas e têm o mesmo significado, ou
seja, rápida piora da doença. Durante esse tipo de reação,
são comuns artromialgias e edema difuso de mãos e pés,
muito semelhantes ao da distrofia reflexa simpática e
ocorrem na maioria dos casos.
Cada vez mais, observam-se casos de artrite de
interfalangeanas e em alguns casos poliartrite de grandes
e pequenas articulações, nas reações dimorfa. Nesses
casos, observa-se granulomas dimorfos nos tecidos
periarticulares e inclusive na membrana sinovial.
Têm sido documentados alguns casos de osteite
cística múltipla dimorfa que é semelhante radiológica e
evolutivamente à osteite reacional, porém, o quadro
histológico é totalmente diverso, pois aqui são
encontrados granulomas intra-ósseos com escassos
bacilos.
76
Grupo IV — Comprometimento osteoarticular
hansênico não reacional
Os doentes virchovianos e dimorfa podem referir
artromialgias mesmo sem evidência de algum tipo de
reação, o que provavelmente é devido às infiltrações das
estruturas periarticulares e musculares. Em radiografias
de rotina, às vezes, constatam-se cistos ósseos únicos ou
múltiplos assintomáticos, mas é difícil excluir algum tipo
de reação hansênica anterior e portanto afirmar que as
alterações não sejam sequelas reacionais.
Grupo V — Comprometimento osteoarticular inespecífico
Nesse grupo estão as alterações osteoarticulares
que afetam quase 60% dos hansenianos de todas as
formas clínicas, em alguma ocasião de sua vida.
Praticamente, o fator comum responsável por essas
alterações é a perda da sensibilidade acarretada por
neurite periférica específica.
Assim, podem-se observar artrites sépticas,
osteomielites, periostite, artrite reumática, articulações de
Charcot, reabsorções ósseas e osteoporose. Raramente
esses problemas oferecerão dificuldade diagnóstica.
Finalmente, é importante frisar que
freqüentemente as manifestações clínicas que levam o
paciente hansênico ao médico são as osteoarticulares,
pois é muito comum que o doente não perceba as lesões
dermatológicas. Além disso, os pacientes, cujos primeiras
manifestações da polarização da hanseníase são
reacionais com ou sem nódulos eritematosos cutâneos,
têm grande tendência a exibirem manifestações
osteoarticulares cora lesões dermatológicas específicas
discretas que podem passar despercebidas inclusive para
hansenólogos experimentados.
Esses fatos, ao lado das semelhanças clínicas
laboratoriais e imunológicos da hanseníase com doenças
reumáticas, explicam o grande número de hansenianos
que foram tratados erroneamente de "reumatismo" até que
o diagnóstico de hanseníase fosse estabelecido.
BIBLIOGRAFIA
ARVELO, J.J. Deformidades de la mano en el enfermo
de lepra. Rev.venez. sanid , v.36, p.61-73, 1971.
BASTAZINI, L Contribuição ao estudo da reação hansênica.
Botucatu, 1973. Tese (Doutor). Faculdade de Ciências
Médicas e Biológicas.
BONOMO, L. et al. Lupoid features in a case of leprosy. Int. J.
Leprosy, v.35, p.65-71, 1967.
BRAND, P.W. Deformity in leprosy. In: COCHRANE, R.G.,
DAVEY, T.E, McROBERT, G. Leprosy in theory and
pratice. 2.ed.London: John Wright & Sons, 1964. p.447-
496.
CONVIT, J. et al. Manifestations of lepra reactions. Int. J. TURK, J.L, BRICESON, A.D.M. Advances in immunology, v.13,
Leprosy, v.28, p.417, 1960. p.209, 1971.

WAGNER, O. Immunological aspects of leprosy with special

HOBBS, H.E., CHOYCE, D.P. The blinding lesions of leprosy. reference to autoimmune disease. Bull. Wig Hlth. Org.,
Leprosy Rev., v.42, p.131-137, 1971. v.41, p.793-804, 1968.

KARAT, A.B. et al Acute exudative arthritis in leprosy-

rheumatoidarthritis-like syndrome in association with WEMABU, S.N. et al. Eryhtema nodosum leprosum: a clinical
erythemanodosum leprosum. Brit. Med. J., v.3,p.770- manifestations of the Arthus phenomenam. Lancet, v. 2,
772, 1967. p.933- 935, 1969.

KIRCHHREIMER, WE, STORS, E.E. Attemps to establish the

armadillo (Dasypus novemcinctus Linn.) as model for the
study of
leprosy. Int. J. Leprosy, v.39,p.693-702, 1971.

LOUIE, J.S., GLOVSKY, M. Complement determinations in

the synovial fluid and serum of a patient with erythema
nodosum
leprosum. Int. J. Leprosy, v.43,p.252-255, 1975.

LOUIE, J.S. et al. Lepra cells in synovial fluid of a patient

erythema nodosum leprosum. New Engl. J. Med., v.289,
p.1410-1411, 1973.

MANIGAND, G. et al. La polyarthrite de la lèpre. Sem. Hop.

Paris, v.45, p. 543-551, 1969.

PATERSON, D.E., JOB, C.K. Bone changes and absorption in

leprosy. COCHRANE, R.G., DAVEY, T.F, McROBERT, G.
Leprosy in theory andpratice. 2.ed. London: John Wright &
Sons,1964.p. 425-446.

PERNAMBUCO, J.C. de A.et al. Artrite na reação hansênica.

Hansen. Mt., v.3, n1, p.18-29, 1978.

PERNAMBUCO, J.C. de A. et al. Estudo da membrana

sinovial na artrite de reação hansênica. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE REUMATOLOGIA, 12., Porto Alegre,
julho de 1978. Anais.

RAMANUJAM, K. et al. Treatment of lepra reaction and some

of its special manifestations. Leprosy in India, v.36, p.19,
1964.

RAMU, G., BALAKRISHANAN, S. Arthritis in lepromatous:

clinical a features and biochemical findings. Leprosy in
India, v.62, p.69, 1968.

SHEPARD C.C. The experimental disease that follows the

injection of human leprosy bacilli into the foot-pads of
mice. J. exp. Med., v.112, p.445-454, 1960.

'TOLENTINO, M.M. Reação hansênica com especial referência

ao comprometimento hepático. Campinas, 1975. Tese
(Doutor). Universidade Estadual de Campinas. Faculdade
de Ciências Médicas.

TURK, J.L. et al. Proceedings of the International Symposium

of Immune Comples Disease. Milan, Carlo Erba, 1970.

77
 NEUROPATIA HANSENÍANA
José AntonioGarbino

lntrodução imune pode ser muito intensa, muitas vezes causando

O envolvimento neurológico pela hanseníase é
uma maté-ria de grande atenção dos especialistas, tanto
por ser a causa de seve-ras deficiências físicas e
incapacidades, como por permanecerem ainda aspectos
obscuros sobre a sua fisiopatologia e dificuldades para um
tratamento efetivo. Os relatos sobre as prevalência das
deficiências variam de 16 a 43%, e segundo a Organização
Mundial da Saúde 2-3 milhões de pessoas no mundo, em
1992, exam portadoras de defici-ência grau 2, de
moderada severidade. E, mais recentemente, Os números
se mantêm muito elevados 1,8 milhões, segundo dados da
mesma fonte, 1996,
0 assunto é intrigante para os pesquisadores e
desafiador para os clínicos, e embora se tenha feito muito
sobre vários aspectos da neuropatia hanseniana (NH),
restam ainda etapas a se alcançar para o conhecimento
necessário ao seu melhor controle e medidas para a
prevenção efetiva das deficiências físicas em nosso país.
Para podermos avaliar as possibilidades terapêuticas e
prevenção de deficiências em neuropatias, precisamos das
ferramentas adequadas, o conhecimento dos mecanismos
de lesão neural, o domínio da semiótica do sistema
nervoso periférico e termos disponíveis métodos seguros e
específicos de monitoração do indivíduo com NH.
abscessos de nervo com necrose caseosa. As reações tipo I
são por intensa resposta celular imune e causam
destruição do parênquima neural rapida-mente, com
perda de axônios.
A reação tipo II, ou reação de eritema nodoso, é um
proces-so sistêmico, coin febre e comprometimento do
estado geral, atingin-do além da pele e nervos, outros
órgãos como as articulações, fígado, rins, testículos e ate o
globo ocular. E com a participação da exacer-bada
imunidade humoral e com menor participação da mediada
por células, ocorrendo somente nos casos VV e DV. As
reações são ainda conhecidas parcialmente quanto à sua
imuno-patologia, com lacunas para o seu completo
conhecimento, por este motivo as tenta-tivas terapêuticas
são também limitadas, e serão mais amplamente
enfocadas em outros capítulos deste compêndio.
Nestes períodos, o edema é o fator crucial na
patologia do nervo, ocorre nas zonas de maior população
bacilar durante as rea-ções tipo I e tipo II, com
repercussões imediatas sobre os vasos sangüíneos,
arteriais e venosos, levando a uma diminuição de sua luz
e uma agudização do ângulo de emergência dos ramos
colaterais dos vasos longitudinais, da circulação
intrínseca.

Aspectos fisiopatológicos

São vários os mecanismos causadores do dano

neural da NH e se desenvolvem distintamente em cada
forma clínica e também, em diferentes períodos de
evolução da doença. Para simplificar nossa compreensão
da fisiopatologia, separaremos em fenômenos infla-
matórios e não inflamatórios.

Fenômenos Inflamatório5

No início do comprometimento neural, temos as

inflama-ções mais insidiosas, os processos inflamatórios
específicos das dis-tintas formas clínicas, Virchoviana (V),
Dimorfa (D) e Tuberculóide (T), e também nas formas
interpolares, DV e DT. Estes infiltrados inflamatórios
acontecem tanto na pele como nos troncos e ramos
nervosos. Nos troncos nervosos, as populações bacilares
são maiores nas regiões de menor temperatura, ao longo
do trajeto superficial, próximo à pele e profundamente
marginados por ossos ou tendões e ligamentos, nos canais
osteoligamentares, quando o nervo atravessa a regido de Nervo normal com vasos normais acima e, abaixo, nervo
uma articulação. Estes segmentos tem uma temperatura com edema e dimi-nuição da luz dos vasos e agudização
em torno de 2 graus menores que nos segmentos que o do, ãngulo de emergência as ramifica-ções colaterais.
nervo está em contato com os músculos mais
profundamente.
Fenômenos não inflamatórios
Em um segundo momento, mais avançado, temos as
reações, que são processos inflamatórios bastante agudos, Dentre os fenômenos não inflamatórios, temos
nas quais o edema é o grande protagonista da lesão neural. precoce-mente a desmielinização, que ocorre mesmo antes do
A reação tipo I, ou seja, reação reversa, que ocorre nos organismo perceber a presença do bacilo, e responder
pacientes DD, DT TT e , nas quais a inflamação é imunologicamente. Perí-odo, chamado por Srinivasan (1997),
desencadeada pela imunidade mediada por célula, resposta de "parazitização". O bacilo cresce nas células de Schwann,
celular imune. São fenômenos mais localizados, limitados a provocando a desmielinização nos segmentos nervosos de
1 ou poucos nervos nas formas IF e DT, e mais maior população bacilar. Raros são os bacilos intra-axonais e
disseminados nos DD, atingindo mais de 3 nervos. Nos
constituem uma pequena parcela dos bacilos endo-
casos TT, a resposta celular

79
neurais. Portanto, se observa corn freqüência nos estudos até o epineuro, isto é todo o nervo V grau.
eletrofisiológicos a desmielinização segmentar E no quadro abaixo comparadas com as lesões
precocemente, rues-mo em pessoas com pouco ou eletrofisiológicas.
nenhum sintoma.

Em um outro momento, concomitante aos

processos reacionais, no qual há grande expansão de
volume provocada pelo edema dos nervos nos canais
osteoligamentares, ocorrem Os fenôme-nos compressivos
bastante conhecidos. Temos então as síndromes
compressivas da NH, corn sintomatologia dolorosa
proeminente por aumento intenso das aferências
nociceptivas, e com perda neurológi-ca, sobre a qual
voltaremos a abordar neste capítulo.
Finalmente, nos períodos mais tardios, observa-se
a neuropatia intersticial, uma hipertrofia do tecido
conjuntivo intra-neural. Acontece lentamente, como
E em continuidade a este raciocínio no quadro
resposta ao edema e destruição do tecido neural,
abaixo rela-cionamos as alterações patológicas da
atingindo toda a estrutura de tecido conjuntivo do nervo,
e chega a tomar todo o parênquima. hanseníase e suas repercussões sobre as lesões do nervo e
das fibras nervosas.

0 dano neural

O dano neural é definido por suas características

e pelo grau de severidade, e ainda, conforme a extensão
que a arquitetura do nervo é atingida. São rotineiramente
utilizadas várias nomenclatu-ras consagradas e diferentes
para classificar as mesmas situações, que devemos
conhecer para entendermos os textos sobre este assunto.
Assim, temos lesões atingindo somente a bainha de
mielina, bainha e axônio, e avançando profundamente
pelo tronco nervoso, destru-indo sua arquitetura ou sua
estrutura fascicular

Quadro 2. Fisiopatologia do dano neural na NH.

Aspectos clínicos

Em Bauru, no ESL, foi estudada uma amostragem

Nervo com fibras grossamente mielinizadas, pouco
mielinizadas e amielínicas, e a estrutura fascicular com os
distintos tecidos conjuntivos especiais, endoneuro,
perineuro e epineuro.
Seddon definiu 3 tipos de lesões, a primeira
atingindo so-mente a bainha de mielina NEUMPRAXIA, a
segunda a mielina e axônio AXONOTMESE, e a estrutural,
comprometendo endoneuro, perineuro e epineuro
NEUROTMESE.
Sunderland define 5 graus de lesão, mielínica I
grau, axonal II grau, estrutural só no endoneuro III grau,
no perineuro IV grau e
de 265 pacientes atendidos na Divisão de Reabilitação
referenciados como portadores de neurites, durante o
período de 1981 a 1996, com uma média de idade de 38
anos, com um tempo de seguimento médio de 29 meses,
variando de 1 a 146 meses. Os pacientes eram, em maior
proporção, masculinos, e apresentavam a seguinte
distribuição de acordo com as formas clínicas: 46%
virchovianos, 24% dimorfos, 26% de tuberculóides e 4%
de neurais puros.
Os pacientes tiveram em média 22 meses de início
da neuropatia, portanto, uma amostra de casos mais
crônica do que a observada nos serviços ambulatoriais da
rede pública. A freqüência de comprometimento dos
nervos cranianos e espinhais, estando jun-tas todas as
forms clínicas, foi: nervo tibial 82%, ulnar 79%, fibular
74%, mediano 51%, trigêmeo 40% e o facial 25% (gráfico
1). O nervo envolvido em menor freqüência foi o facial, seu
maior comprometi-mento foi nos casos dimorfos, e não foi
observado nos tuberculóides.

80

Grafico 1: Freqüência de comprometimento dos nervos
cranianos e espinhais, em 265 pacientes corn as formas
virchoviana, dimorfa, tuherculoide e neural pura,
atendidos na Divisão de Reabilitação-ILSL no período de
1981 a 1996.
O nervo trigêmeo, avaliado através da pesquisa da
sensibi-lidade de córnea com monofilamentos especiais,
apresenta uma fre-qüência alta, e nos alerta para
necessidade de atenções constantes prevenção de afecções
oculares.
O nervo tibial foi o mais freqüentemente
comprometido, confirmando sua importância como fator
causal da úlcera plantar em hanseníase, com prevalência
elevada em nosso meio e reconhe-cidamente um problema
de alta severidade e de difícil controle, mu-tilando
milhares de hansenianos (Fig. 18).
Quadro clínico
O quadro clínico da NH, de acordo com a
classificação das neuropatias periféricas, é basicamente o
de uma mononeuropatia múltipla. No aspecto
ultraestrutural, como descreve Comes, também se vê um
quadro semelhante, com alguns ramúsculos comprometi-
dos e outros não, que chamamos pela primeira vez de
micromononeuropatia múltipla. O mesmo que acontece no
as-pecto "macro-clínico", corn nervos envolvidos
aleatoriamente, coin uma distribuição chamada
elegantemente "em mosaico" por Faria. Diferenciando-se,
portanto, das demais formas como as polineuropatias, e
com semelhanças com a neuropatia motora multifocal
com bloqueio de condução (NMM), tanto pela distribui-
ção, embora a NMM seja mais proximal, quanto pelos
bloqueios de condução motores, só que a NMM não
apresenta o comprometimen-to sensitivo exuberante da
hanseníase.
A NH, como urna mononeuropatia múltipla, pode,
entre-tanto, apresentar-se como uma polineuropatia, pela
confluência das mononeuropatias, principalmente nos
virchovianos. Nos pacientes com a forma tuberculóide,
encontramos a mononeuropatia "pura", com um só nervo
envolvido. Formas não usuais de neuropatia po-dem
ocorrer nos indivíduos dimorfos, como a paralisia facial
com-pleta, neuropatia do plexo braquial e as neuropatias
altas do media-no e tibial.
Em regra, os distúrbios sensitivos precedem os motores nos
81
diferentes tipos de hanseníase. Entretanto, ha
desacordo entre os pesquisadores sobre a seqüência
temporal em ocorre a perda das
distintas modalidades sensitivas.
Como vimos, há um predomínio inicialmente dos
fenôme-nos desmielinizantes, evoluindo rápida ou
lentamente para lesões axonais dependendo da forma
clínica e gravidade das reações. Por-tanto, temos uma
neuropatia crônica com períodos agudos e subagudos e
corn características diferentes quanto à patologia envol-
vida em cada caso e época da doença.
O quadro eletrofisiológico, como já nos referimos,
é um quadro de mononeuropatia, mononeuropatia
múltipla ou polineuropatia sensitivo e motora de
distribuição distal, com desmielinização segmentar
pronunciada e bloqueios de condução.
Alguns autores e especialistas a classificam de
predominantemente sensitiva e axonal, convém
lembrarmos de algumas limita-ções dos métodos
rotineiros. Por exemplo, a condução sensitiva é re-alizada
somente sobre as fibras mielinizadas, como a NH as
compro-mete intensa e extensamente não se obtêm
respostas sensitivas em muitos casos, ou diminuição de
amplitudes sem diminuições imedi-atas das velocidades
de condução nos sítios distais rotineiramente exa-
minados, embora provocadas por desmielinização em
segmentos proximais que não são examinados. Estes
achados podem levar a interpretações de lesões axonais
primárias. Mas se observa, na prática clínica, que o
envolvimento axonal não se encontra precocemente em
todas as formas, podendo estar presente em raros casos
tuberculóides de rápida evolução, e mais tardio nos
virchovianos que nos dimorfos. Mas a desmielinização
segmentar pode ser encon-trada em períodos iniciais em
todas as forms clínicas.
As síndromes compressivas na NH
O conhecimento limitado sobre os mecanismos de
lesão neural e sua correlação clínica são a causa das
polêmicas geradas em torno desta neuropatia, uma delas
e uma das mais calorosas é sobre o tratamento cirúrgico.
Entretanto, temos duas certezas quanto a isto, que é
oportuno citarmos:
1- a cirurgia tem indicação indiscutível para drenar ou
extirpar um abscesso de nervo,
3- e segundo, a neurolise externa para se liberar um nervo
com com-pressão.
O abscesso não é tão difícil de se identificar, mas
as síndromes compressivas, embora conhecidas, nem
sempre temos facilidade de identificá-la, ficando esta
função ao seguimento monitorado do ner-vo em questão .
Em contrapartida a neurolise interna, a abertura
do perineuro é uma incerteza reconhecida, ela só é
unanimemente acei-ta quando em cirurgias de abscesso
de nervo, como referimos acima, mas no nervo hipertrófico
é muito discutida ou mesmo contra-
indicada, pois poderá causar maior hipertrofia. Portanto,
a questão central é de se identificar estas situações em
que há o benefício cirúrgico e não, se a cirurgia 6. boa ou
ma. Devemos buscar estabelecer os critérios de
diagnóstico de compressão na NH, o ponto mais delicado,
e quando francamente compressivo o quadro, teremos
uma indicação cirúrgica precisa.
As compressões são um momento evolutivo crítico
das reações e ocorrem em regiões por onde o nervo
atravessa um canal osteoligamentar, nas articulações do
cotovelo e punho, e no joelho e tornozelo. Estas regiões,
alem do aspecto anatômico, têm o agravan- te da baixa
temperatura que favorece o crescimento bacilar nas fases
de "parazitização" antes, porém, do tratamento específico.
Posterior- mente, com as reações, teremos mais
inflamação, mais edema e mais compressão, e
consequentemente mais hipertrofia do tronco nervoso.
Neste segmento do nervo, observa-se
eletrofisiologicamente, num período inicial, reduções da
velocidade de condução (VC) tanto na infecção,
"parazitização", quanto nas compressões, tornando-se
difícil diferenciar somente com as alterações
eletrofisiológicas, e sendo necessário correlacioná-las com
a clínica. E estes pacientes apresentam-se com sintomas
dolorosos intensos e contínuos, história de hanseníase em
seu curso intermédio, na fase das reações, a palpação do
nervo é característica como veremos a seguir e
fundamental para a decisão da terapêutica cirúrgica. E,
na maioria das vezes, tem melhora com a redução do
edema através do tratamento com corticosteróides.
Nos casos em que as reações se perpetuam no
nervo nas zonas de canais, o edema não se reduz
completamente e a retirada da corticoterapia torna-se
impossível e, neste momento, a compressão se cronifica,
causando desmielinização ajusante ao sítio de lesão. Neste
período mais avançado das compressões, já encontramos
eletrofisiologicamente bloqueios de condução, e reduções
das VC no canal, além dele, distalmente no nervo ulnar no
antebraço e no fibular ao longo da perna, caracterizando
um processo crônico, em nosso ver tuna indicação de
neurolise externa. Mas, mesmo assim, não suprimimos a
necessidade de uma correlação clínica competen- te, e
todos os aspectos devem ser levados em conta como a
monitoração neurológica, a palpação do nervo, e a
resposta com a terapêutica clínica.
No nervo ulnar, apresenta-se outro ponto
polêmico, como se trata de um nervo que trafega na face
extensora da articulação do cotovelo, e vários cirurgiões
preconizam sua transposição anterior e outros são
contrários, alegando que a mobilização do nervo prejudi-
caria a regeneração por comprometimento do fluxo
sangüíneo. Entetanto, estudos experimentais posteriores
dos mesmos pesquisa- dores mostram que a transposição
de longos segmentos de nervo não sofrem os supostos
efeitos sobre o fluxo sangüíneo. Faltam em nosso meio
estudos clínicos bem desenhados e com uma boa
metodologia de seguimento.
82
Palpação de nervo
Os nervos são palpados com os dedos do
examinador dispostos perpendicularmente e se
deslizando perpendicular e longitu- dinalmente, pelo
trajeto palpável do nervo, percebendo-se Os sinais
objetivos como a forma, a consistência, o tamanho, a
mobilidade, e ainda observando-se os sinais subjetivos,
tais como o dolorimento ou dor franca a palpação.
Quanto a forma, encontramos unia ou mais
nodosidades endurecidas ou císticas, com líquido ou
necrose caseosa nos abscessos de nervo, IT ou DT. Nos
indivíduos com hanseníase VV ou DV nas síndromes
compressivas, encontramos espessamentos fusiformes,
acima e abaixo dos sítios de compressão, e a mobilidade
destes nervos esta diminuída no leito do canal, acima e
abaixo se for possível palpar.
A consistência pode ser dura ou amolecida ou
com líquido, no nódulo ou ao longo do nervo. E o
tamanho ou o grau do espessamento é algo subjetivo e
sugere-se que Os examinadores graduem cm cruzes de
+/+++, ou em leve, moderado e pronunciado.
Estes dados e seu acompanhamento durante o
tratamento serão fatores essenciais à tomada de decisão
da terapêutica cirúrgica. Com o tratamento, os nervos
podem gradualmente diminuir, o seu tamanho,
permanecendo firmes, mas podem ficar até menores que
o seu volume normal.
Os locais de palpação dos nervos ulnar são: no
punho e no cotovelo da goteria epitrocleo-olecranianda;
cio mediano: no punho, do radial: no punho e no braço
no 1/3 médio posterior, na goteira espiral; o nervo tibial:
internamente no tornozelo, em regido retromaleolar e
fossa poplítea; o fibular: no colo do perônio e fossa
poplítea; o nervo sural: lateralmente no tornozelo atras
do maléolo externo. Os demais nervos cutâneos se
espessados podem ser visualizados e palpados. As
posições de palpação e maiores detalhes podem ser
encontrados no Manual de Prevenção de Incapacidade do
Ministério da Saúde.
Forma neural pura
Há casos de comprometimento neurológico em
que não se demonstra a lesão da pele, e são denominados
neurais puros. Estes pacientes apresentam uma
mononeuropatia, mononeuropatia múl- tipla e até mesmo
um quadro muito semelhante à polineuropatia, e a
maioria deles desenvolvem uma reação de Mitsuda não
franca- mente positivo, mas em torno de 5 min
A forma neural pura apresentou unia
distribuição de 4% no Ambulatório da Divisão de
Reabilitação do ILSL. Brakel, no Nepal, encontrou 5%
também em hospital de referência, semelhante a nós, já
nos serviços ambulatoriais, a incidência foi 15%. No
Brasil, lido conhecemos nenhum trabalho extenso sobre
a incidência de neurais puros, em nível ambulatorial.
Entretanto, em nosso meio, Chimelli, em serviço de
referenda com tecnologia avançada para estudo
histopatológico do nervo, detectou 28% de casos neurais drogênio, peptídios ligados ao gene da calitonina, etc.
puros em 53 casos com neuropatia a esclarecer
examinados. Esta sensação dolorosa, como todos já
O achado clínico de nervos espessados nestes experimentamos, passa antes que o processo inflamatório
casos e um recurso diagnóstico adicional de grande valor, esteja completamente resol-vido, porque existem
embora deva estar sempre associado a uma perda mecanismos neurofisiológicos desenvolvidos para inibir a
neurológica demonstrável objetiva-mente, e sua excitação nociceptiva, além da necessária à defesa da
importância é reportada por vários autores brasileiros e integridade do indivíduo, o Sistema Supressor de Dor.
internacionais, conforme refere Baccarelli .

Neurite silenciosa e Dor neuropática.

O conhecimento de que alguns pacientes evoluem

sem sintomas dolorosos significativos é de grande
importância para o mane-jo da NH, situação reconhecida
como uma entidade com característi-cas próprias por
muitos autores e denominada neuropatia silencio-sa (NS),
na Divisão de Reabilitação do ILSL mostraram uma
frequência de 32%. Em contraposição, os pacientes com
dor neuropática crônica foram 20%.

Brakel em casos novos, detectou 14%, de

pacientes com NS, nós tivemos mais do que o dobro, e o
mesmo autor explica, ao estudar o risco de se desenvolver
a NS. Este autor demonstrou ser o risco três vezes maior
em pacientes com mais de três áreas anestésicas ou mais
de três nervos envolvidos. Nossa casuística é de pacientes
com comprometimento neurológico extenso, portanto,
nossos números são compatíveis, chegando a mais de 2
vezes o percentual por ele observado.

Acreditamos que a neurite silenciosa não seja uma

entida-de clínica como afirmam alguns autores, e sim
períodos de evolução crônica, principalmente nessa fase
inicial de desmielinização, e em uma fase mais tardia a
fibrose intersticial, na qual encontramos essa evolução
sem don A literatura consultada também se refere à
neurite silenciosa como ocorrendo nesta situação de
fibrose intersticial.

Qualquer lesão de nervo pela desaferentação, ou

seja, a destruição de fibras sensitivas pode provocar dor
neurogenica inten-sa, a dor neuropática, e fenômenos
periféricos e fenômenos de neuroplasticidade do sistema
nervoso central podem perpetuar estes sintomas,
tornando-os crônicos. Sao pessoas que não respondem ou
respondem pobremente aos regimes de corticoterapia, não
apresen-tam clínica de estado reacional e também onde já
se tenha afastado uma neuropatia compressiva, portanto,
exigem tratamento especial.
O Sistema Supressor da Dor, inibiçao periférica em
paralelo e central descendente, na lamina V do corno
posterior da medula.
O SSD, aqui representado, atua inicialmente em 2
níveis, tendo uma terceira influência ainda mais alta das
estruturas corticais.

Muito tem sido realizado para melhor
compreensão destes fenômenos relativos à dor crônica, e,
neste capítulo, vamos mostrar um pouco do necessário
para se entender as bases do tratamento clínico deste
estágio, ou melhor uma complicação da NH.
A dor, como se apresenta em nosso cotidiano, não
vem para ficar, por exemplo, logo que imobilizamos uma
região traumatizada ou queimada, o sintoma doloroso
desaparece, e só volta quando esti-mulamos o local, neste
momento, estão sendo estimuladas as fibras nociceptivas
sensíveis às substâncias liberadas pelo processo inflama-tório,
Substância P, prostaglandina, bradicinina, ions potássio e hi-
Perifericamente, já se observa inibição na lamina V
do corno posterior, estimulada pelo próprio sistema
sensorial, pelas suas fibras discriminativas, portanto a
primeira modulação do fenômeno oloroso ocorre nesta
altura, dependendo da proporção dos estímulos
nociceptivos e discriminativos. Em um segundo nível,
temos as vias descendentes do tronco cerebral, vindas das
substâncias cinzentas periaquedutal e periventricular,
inibitórias, e também na lamina V E a dor crônica ocorre
por insuficiência deste sistema, felizmente, nem todas as
pessoas, que sofrem lesões de nervo com desaferentação
sen-sitiva importante, desenvolverão a dor neuropática.
Dentre as causas periféricas de perpetuação da dor temos:

83
1- as transmissões efáticas, ou pseudo-sinapses", que
ocorrem nas lesões nervosas periféricas, por
desmielinização ou degeneração axonal, produzem
estímulos ectópicos reverberantes em fibras nociceptivas.
2- e Os estímulos neurovegetativos, efáticos ou não,
atuando nos vasos sangüíneos, podem modificar sua
atividade e as características do interstício agravando a
sindrome álgica.
A identificação correta desta situação evita o uso
indevido dos corticosteróides e indicações de cirurgias
desnecessárias, levando a adoção de medidas
terapêuticas adequadas com um ganho tecnológico efetivo
no tratamento global das neurites, em qualidade,
economia de recursos, redução de complicações clínicas
consequentes ao uso prolongado de corticóides, e
reduções de incapacitação físicas dos nossos clientes.
Monitoração ou seguimento neurológico
A decisão terapêutica, nesta neuropatia complexa,
multifacetária e muito crônica, alicerça-se na
monitoração adequa- da, que vai nos mostrar em qual
direção o caso está caminhando, se para piora,
mantendo-se inalterado ou melhora, conforme a severi-
dade destas possibilidades, a decisão será tomada.
A escolha dos métodos de avaliação é um outro
ponto relevante e deve ser realizada com base em critérios de
especificidade, sen- sibilidade, reprodutibilidade, facilidade
de se aplicar e também o cus- to. Como os testes disponíveis
são específicos para funções distintas do sistema nervoso,
temos obrigatoriamente que aplicar vários testes.
Como é impossível utilizarmos um grande número
de testes, pela dificuldade prática, procuramos optar
pelos que preencham mais os critérios citados acima. Na
Divisão de Reabilitação do ILSL, são utilizados
rotineiramente os seguintes métodos:
Teste Sensitivo
Usamos os testes com os Monofilamentos de
Semmes- Weinstein universalmente utilizados em Centros
de Referencia para Hanseníase, e recomendado por
muitos autores. Tem a vantagem de ser um método
quantitativo, é de aplicação fácil e segura, de baixo custo
e, sobretudo, porque a perda da sensibilidade é o
principal fator fisiopatogênico das deficiências físicas.
Naafs foi o primeiro a usar e a introduzir o uso
dos Monofilamentos para o diagnóstico e seguimento da
NH. Depois Brandsman e Pearson. Kaplan & Gelber
realizaram o primeiro estu- do comparativo com os testes
Eletrofisiológicos mostrando a grande correlação entre os
2 testes. Bell-Krotoski identificou um "Kit" reduzido dos
Monofilamentos de Semmes-Weinstein, com cinco
monofilamentos para uso ambulatorial. Em 1993, a
SOCIEDADE INTERNACIONAL DE NEUROPATIA
PERIFÉRICA adotou os monofilamentos como
instrumento útil para o uso no diagnóstico.
84
Os trabalhos de Bell-Krotoski e Brackel
comprovam a especificidade, sensibilidade e
reproducibilidade deste método.
No Brasil, Lehman, Orsini & Nichol descreveram a
história da implantação e desenvolvimento desse Kit de
bolso de Monofilamentos, fabricado em Bauru. Finalmente,
Marciano & Garbino compararam os testes dos
monofilamentos com estudos eletrofisiológicos nos
membros superiores, mostrando a grande especificidade e
sensibilidade, para a detecção do dano neural, sua
melhora ou piora.
Teste Motor
Utilizamos o teste muscular voluntário (VMT,
voluntary muscle lest), que é também universalmente
usado no seguimento de déficits motores, graduando de 0
a 5 a força muscular, sendo o 0 paralisias completas e 5
força normal. É também um método fácil de se aplicar no
campo e ambulatorialmente, sendo quantitativo, é muito
importante para se detectar as pioras significativas
motoras que represente bloqueios de condução ou perdas
axonais de grande magnitude.
Estudo de condução nervosa
Alem do mapeamento sensitivo e exame motor
referidos acima, realizamos rotineiramente o estudo de
condução nervosa para a monitoração neurológica.
Ambos os testes acima têm grande utilidade,
entretanto, não nos fornecem informações sobre os
seguimentos proximais dos nervos, são testes específicos
para órgãos receptores e efetores, situados nos pontos
terminais dos axônios e indiretamente nos dão sinais do
estado das fibras nervosas, não nos dizem o que está
ocorrendo no seu trajeto. Já a eletrofisiologia analisa as
fibras longitudinalmente, nos informando qualitativamente
sobre os fenômenos fisiopatológicos em andamento. É tão
específica para as fibras nervosas, tanto para sensitivas
como motoras, que nos informa se há somente
desmielinização e bloqueios de condução, out mais severa
a degeneração axonal.
Regeneração nervosa na NH
Evidências inferidas dos resultados do tratamento
clínico
Com base no tratamento clínico instituído nas
várias formas da NH e sua evolução, as neurites aguda e
subaguda, e os períodos de evolução crônica neurite
silenciosa e don neuropática, pode- mos inferir sobre as
formas de regeneração neural na hanseníase.
A casuística do ILSL, na Divisão de Reabilitação,
tem uma predominância de neuropatia subaguda e
crônica, quanto aos casos mais agudos nos referiremos à
literatura, e mostraremos a seguir os resultados de
pacientes com neuropatia de início em torno de 3 meses.
 Como reporta Brackel, nas neuropatias agudas,
em regime de corticoterapia semelhante ao utilizado na
Divisão de Reabilitação, e com Os mesmos métodos de
avaliação sensitiva e exame motor, en- controu melhora
sensitiva e motora, considerada boa por ele, na proporção
em torno de 50%, nos primeiros 6 meses, e se incluirmos a
melhora moderada, esta proporção passa de 60%. 0 maior
percentual de melhora ocorre ate o 3º mês, entre o 1° e 2º
mês. Nestes casos, o ganho neurológico é precoce e só
pode ser imputado pela REDUÇÃO DO EDEMA
intraneural, e desbloqueio das fibras neuropráxicas.
Corroborando a experiência citada acima,
observamos um paciente com neuropatia por reação tipo
II, com seguimento eletrofisiológico e submetido à
corticoterapia em regime de "pulsoterapia", a aplicação
endovenosa de 1 g de metil-predinosolona, em solução
glicosada 5%, durante 3 dias consecutivos, e podendo ser
repetida mensalmente conforme critérios clínicos. Os
resultados das respostas nos nervos tibial e ulnar direitos
ocorreram em 20 dias com reduções significativas dos
bloqueios de condução, completa no tibial e maior de 50%
no ulnar. Estas respostas rápidas, agudamente, só podem
ocorrer à custa de uma competente REDUÇÃO DO EDEMA
intra-neural
Já em casos sub-agudos e crônico, encontramos
nos dife- rentes nervos: ulnar, mediano, fibular e tibial,
entre virchovianos, dimorfos e tuberculóides, um
predomínio de resultados inalterados, e com maior
número de resultados de melhora nos pacientes da forma
tuberculóide, um número maior dos ulnares
tuberculóides, fibulares tuberculóides, seguidos dos
virchovianos, no tibial mais do que no ulnar, e número de
melhora menor no fibular virchoviano. Os nervos que
menos perderam função foram da forma virchoviana, e o
maior número de piora foi na forma dimorfa .
Como observamos nos casos subagudos e
crônicos acom- panhados com Estudos de Condução
Nervosa, a melhora do dano neural, regeneração, ocorre
também por REMIELINIZAÇÃO nos seg- mentos em que há
desmielinização extensa, e ela é mais proeminen- te e
ocorre num primeiro momento no segmento em que está o
sítio de lesão, e depois acontece no segmento distal
desmielinizado secundariamente.
Também avaliamos a severidade da lesão,
dividimos em 2 grupos, pacientes com lesão leve a
moderada e pacientes com lesão pronunciada.
Encontramos um grande número de melhora no gru- po de
lesão pronunciada, fibular e ulnar major que nos casos
leves a moderados, principalmente fibular e tibial. O que
leva a concluir que nos casos pronunciados com lesões
completas ou subtotais, para ha- ver alguma melhora, é
somente possível através da reinervação, por
BROTAMENTO AXONAL.
Tardiamente, nesta neuropatia crônica, a
regeneração ocorre em pequenas proporções, os casos em
que permanece inalterado o "status neural" são a grande
maioria, uma fração semelhante de casos tem alguma
melhora e menor proporção tem piora.
Concluíndo, sumarizamos as formas de regeneração
neural na NH no Quadro 3.
85
RECENTE —> REDUÇÃO DO EDEMA REDUZ O BLOQUEIO DE
CONDUÇÃO
SUBAGUDA —> RESOLVE COMPRESSÃO —> REMIELINIZAÇÃO
TARDIA —> EVOLUÇÃO COM MENOS FIBROSE -->
BROTAMENTO AXONAL
Quadro 3: A melhora do dano neural conforme evidências
clínicas e eletrofisiológicas observadas neste grupo de
pacientes e na literatura consul- tada.
Conclusões
1- A neuropatia hanseniana deve ser entendida nas
distintas mani- festações de cada forma clínica, e em seus
diferentes estágios evolutivos, para ser possível adequar o
tratamento e a monitoração, visando-se cobrir o mais
amplamente possível os riscos de perda neurológica, mais
severos nos pacientes dimorfos.
2- Os estágios de evolução silenciosa (neurite silenciosa)
devem ser lembrados sempre ao se programar o
seguimento do paciente, ou seja, os períodos de retorno
ao ambulatório devem ser programados com critério.
3- A dor neuropática precisa ser diferenciada das neurites
inflamatórias, por reação reversa ou reação de eritema
nodoso, e assim evitar-se o uso indevido ou excessivo da
corticoterapia e cirurgias desnecessá- rias, potenciais
causadoras de mais desaferentação e don
4- E imperativo se incrementar estratégias para o
diagnóstico precoce da lesão neural e, para tanto,
instituir-se a prática de monitoração sempre, e com os
monofilamentos de Semmes-Weinstein e o teste VMT, e o
mais difundidamente possível, permitindo estudos
multicêntricos.
5- Recomendamos para os Centros de Referência que os
projetos de pesquisa sejam monitorados, além dos testes
sensitivos e motores padronizados, também com a
avaliação eletrofisiológica, que proporciona o
entendimento mais objetivo e com bases fisiopatológicas
sólidas.
6- A hanseníase desperta interesse como modelo para o
ensino médico em varias áreas. Em Neurologia, pode
apresentar variações clínicas que fornecem diversos tipos
de distribuição anatômica do comprometimento
neurológico periférico associado a uma vasta
neuropatologia. Em Fisiatria, as deficiencias na mão, pé e
face, mimetizam as neuropatias periféricas, as doenças
reumáticas, e as lesões causadas por traumas. No campo
da Neurofisiologia Clínica, encontram-se à disposição
todas as alterações elementares, tanto de condução
nervosa como de eletromiografia, assim como as extensas
desmielinizações segmentares, bloqueios de condução
parciais e com- pletos, degeneração axonal e regeneração.
Ressaltamos, portanto, o potencial dos Centros de
Referência na formação de profissionais em diversas
especialidades.
BIBLIOGRAFIA
ANTIA, N.H., VANKANI, B., PANDYA, N. J. Surgical
decompression of the Ulnar nerve in leprous neuritis.
Indian J. Leprosy, v.48, p.362-370, 1976.
BACCARELLI, R. Estudo do ramo superficial do nervo
radial, atraivés do exame clinico pela palpacao e
anatomico macro e microscopico, em contribuição ao
diagnostico da hanseníase. Botucatu, 1998. Tese
(Doutorado). Instituto de Biociencias, Universidade
Estadual Paulista.
BELL-KROTOSKI, J.A. Pocket filaments and specifications
for the Semmes-Weinstein monofilaments. j Hand Ther,,
January/ March, p.26-31, 1990.
BELL-KROTOSKI, J.A. Semmes-Weinstein monofilament
testing for determining cutaneous light touch-deep
pressure sensation. The Star, December, p.8-11, 1984.
BELL-KROTOSKI, J.A. Sensibility testing. state of the art.
In.: III INTER, J.M., SCHNEIDER, L.H., MACKIN, E.J.,
CALLAHAR, A.D. Rehabilitation of the hand. 3.ed., St.
Louis: C.V. Mosby Company, 1990. p.557-84.
BELL-KROTOSKI, J.A., BUFORD, W.L. The force-time
relation ship of clinically used sensory testing
instruments. 'Hand Ther., v.1,1).76-85, 1988.
BELL-KROTOSKI, J.A. Light touch-deep pressure testing
using Semmes-Weinstein monofilaments. In:
HUNTER, J.M., SCHNEIDER, L.H., MACKIN, E.J.,
CALLAHAN, A.D. Rehabilitation of the hand. 3.ed. St.
Louis: CV Mosby Company, 1990. p.585-93.
BELL-KROTOSKI,JA., TOMANCIK, E. 'The repeatability of
testing with Semmes-Weinstein Monofilaments. J. Hand
Surg., V. 12A, p.155-61, 1987.
BIRKE, J.A., SIMS, D.S. Plantar sensory three shold in the
ulcerative foot. Leprosy Rev., v.57, p.261-7, 1986.
BODDINGIUS, J. The occurrence of Mycobacterium leprae
within axons of peripheral nerves. Ada neurop. (Berlim),
v.27, p.257- 270, 1974.
BORA, EW, RICHARDSON, S., BLACK, J. The biomechanical
responses to tension in a peripheral nerve. J. Hand Surg.,
v.5, p.21:25, 1980.
BRAKEL, W.H.V. Peripheral neuropalhy in leprosy: The
continuing challenge. Utrechy: Thesis. Universiteit
Utrecht, Faculteit Geneeskunde, 1994.
86
BRAND, P.W Pathomechanics of soft tissue injury. In: ______
Insensitive Foot Seminar, Carville, 1989. Notes
Camille, p.7-21, 1989.
BROWNE,S.G. Leprosy aspects of nerve involvement.
Contemp. neurol. ser., v.12, p.1-16, 1975.
BROWNE,S.G. Some less common neurological findings in
leprosy. neurol. sci., v.2, p.253, 1965.
CALLAWAY, J.C., FITE, G.L., RIORDAN, D.C. Ulnar and
median neuritis due to leprosy. Int. J. Leprosy, v.32,p.285-
291, 1964.
CHIMELLI, L. Valor da biópsia de nervo no diagnóstico da
hanseníase - auxílio 'a clínica nos casos de forma neural
pura e reativação. Hansen Mt, p.93-99,1998. Número
especial.
COCHRANE, R.G., DAVEY, T. E Leprosy in them, and practice.
2.ed. London: J. Wright, 1964. P271,282.
CORNBLATH, D. R. et al. Conduction Block in clinical pratice.
Muscle & Nerve, v.14, p. 869-871, 1991.
DASTUR, D.K. Cutaneous nerve in leprosy; the relationship
between histopathology and cutaneous sensibility. Brain,
v.78, p.613, 1955.
DE FARIA, CR., SILVA, IM. Electromyographic diagnosis in
leprosy Arq. Neuropsiquiat., v.48, 4, p. 403-13, 1990.
DHARMENDRA. Leprosy. Bombay: Kothari, 1978. v. 1. p.97;
98; 256; 275-8.
DONDE, S.V et al. Nerve conduction in leprosy: in vivo and in
vitro study. Indian J. Leprosy, v.55, p.12-21, 1983.
DUERKSEN, F. Comprometimento neural em hanseníase. In:
DUERKSEN, E, VIRMOND, M. Cirurgia Reparadora e
Reabili lac& em Hanseníase. Bauru: ALM International,
1997. p.60- 67.
EBENEZER, M. ANDREWS, P SOLOMON, S. Comparative
trial of steroids na surgical intervention in the
management of ulnar neuritis. Int. J. Leprosy, v.64,11.3,
p.282-286, 1996.
ENNA, C. D. Neurolysis and transposition of the ulnar nerve
in leprosy. Neurosurg., v.40, p.734-738, 1974.
EVERSMANN, W. W. Entrapment and compressiion
neuropathies. In D.P. Green (ed.). Operative hand surgeg.
New York: Churchill Livinston, 1993. p.1341-1385.
FLEURY, R.N. Patologia da neurite hansenica. In:
DUERKSEN, E, VIRMOND, M. Cirurgia reparadora e
reabilitação em hanseníase. Bauru: ALM International,
1997. p.69-74.
FRITSCHI, EPThe patterns of sensory loss in leprosy and
its significance in the pathogenesis of leprotic neuritis.
Leprosy Rev., v.27 , p .150-61, 1956.
FURNESS, M. A., RANNEY, D.A. Nerve enlargement in
relation to classification of leprosy. Leprosy Rev.,
v.42,1).208-18,1972
GARBINO, JA. Eletroneuromiografia em Hanseníase. In:
DUERKSEN, E, VIRMOND, M. Cirurgia reparadora e
reabilitação em hanseníase. Bauru: ALM International,
1997. p.93-104
GARBINO, J.A. Abordagem clínica e eletrofisiológica em
neuropatias periféricas. Acta Fisiátrica, v.5,11.1, p.11-
17,1998
GARBINO, J.A. Gênese das Incapacidades em hanseníase.
Bauru: Instituto "Lauro de Souza Lima", 1991.
GARBINO, J.A. Manejo clínico das diferentes formas de
comprometi mento da neuropatia hanseniana. Hansen.
Int., p.93-99,1998. Número especial.
GOMES, S.L. et al. Ultrastructural study of the dermal nerves
in the cutaneous macular lesions of patients with early
leprosy Hansen. Int., v.21, n.2, p.14-21, 1996.
JACOB, M., MATHAI R. Diagnosis efficacy of cutaneous nerve
biopsy in primary neuritic leprosy. Int. J. Leprosr v.56,
p.56,1988.
JOB, C.K. Nerve damage in leprosy. XIII Leprosy Congress.
State-of- the-Art Lectures. Mt j. Leprosy, v.57, p.532-539,
1989.
JOB, C.K. Mycobacterium leprae in nerve lesions in
lepromatous leprosy An electron microscopic study
Arch, pathol., v.89, 1).195,1970.
JOB, C.K., VEGHESE,R. Eletron microscopic
demonstration of Mycobacterium leprae in axons.
Leprosy Rev., v.45, p.235, 1974.
JOPLING, WH., MORGAN-HUGHES, J.A. Pure neural
tuberculoid leprosy Brit. med. j., v.2, p.799-800,1965.
JULIÃO, O. E Contribuicão para o estudo do diagnóstico
clinica da lepra nervosa. São Paulo, 1945. Tese (Livre
docência). Universidade de São Paulo. Faculdade de
Medicina.
JUNQUEIRA, L.C.U. et al. The collagen of permanently
damaged nerves in human leprosy. Intl .Leprosy, v.48,
p.291-7, 1980.
KAPLAN, M., GELBER, R.H. Evaluation of testing
modalities for peripheral neuropathy in lepromatous
Hansen's disease. Phys. ther., v.65, p.1662-5, 1985.
KARAT, S., et al. Electromyographic findings in conduction
velocities of ulnar nerves in leprosy Indian Leprosy, v.42,
p.77, 1970.
87
KAUR, G., et al. A clinical, immunological, and histological
study of neuritic leprosy patients. Int. Leprosy, 59,
p.385-391,1991.
KAZIAMA, H.H.S. et al. Dor: fisiopatologia e tratamento. In:
LIANZA, S. Medicina de Reabilitação. 2.ed. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan, 1995. p.143-162.
KELLY, D.D. Central representations of pain and Analgesia.
In: KANDELL, ER; SCHWARTZ, JESSEL, T.M. Principles of
neural science. New York: Elsevier,1991. 1).331-343.
KUMAR, V, NARAYANAN, RB., MALAVIYA, G.N. An
ultrastructural study of Schwalm cells in peripheral
nerves of leprosy patients. Indian /Leprosy, v.64, n.1,
1992.
LEHMAN, L.F. et al. The development and adaptation of the
Semmes- Weinstein monofilaments in Brazil. J. Hand !her,
v.6,p.290-9, 1993.
LIENHARDT, C., FINE, P.E.M. The I reaction, neuritis and
disability in leprosy. What ins the current epidemiological
situtation? Leprosy Rev., v.65, p.9-33, 1994.
MAGORA, A., et al. Controlled follow-up 'assessment of the
effect of thalidomide upon the ulnar nerve in leprosy Mt
Leprosy, v.39, p.863-71, 1971.
MAGORA, A. et al. The condition of the peripheral nerve in
leprosy under various forms of treatment. Conduction
velocity studies in long-term follow-up. Int. J. Leprosy,
v.38, p.149-63, 1970.
MAKI, Y., et al. Blood flow in mobilized nerves: results in a
rabbit sciatic nerve model. Mast reconstr surg. v.100, n.
3., p.627- 633.
MANAHANI, D.K., DASTUR, D.K. Peripheral neuropathology
of leprosy - A brief historical review: 1882-1991. Indian] .
Leprosy, v.64, n.1, 1992.
MARCIANO, L.H.S.C., GARBINO, J.A. Comparação de
técnicas de monitoração da neuropatia hanseniana: teste
de sensibilidade e estudo de condução nervosa. Hansen.
Mt., v.19, p.5-10, 1994.
MC MOD, J.G. et al. Nerve conduction studies in leprosy
Intl Leprosy, v.41, p.21-31, 1974.
NAAFS, B., DAGNE, T. Sensory testing: a sensitive method
in the follow-up of nerve involvement. Int. j. Leprosy,
v.45, p.364-8, 1977.
NAAFS, B, PEARSON, J.M.H., WHEATE, H.M. The prevention
of permanent nem damage. Comparison of short and
long term steroid treatment. Int. j. Leprosy, v.47, p.7-12,
1979.
NAAFS, B. Leprosy reactions. New knowledge. Trop. geogr.
med., v.46, n.2. p.80-84. Número especial.
NAAFS, B., PEARSON, J.M.H., BAAR, A.J.M. A.follow-up
study of nerve lesions in leprosy during and after
reaction using motor nerve conduction velocity. Int. J.
. Leprosy, v.44, p.188-97, 1976.
NDIAYE-NIANG, et al. Interect de l'examen eletromyografique
dans la lepre. Acta leprol., v.4, 1).51-58, 1986.
NOORDEEN, S.K, LOPEZ, B.L, SUNDARESAN T.K. Estimated
number of leprosy cases in the world. Leprosy Rev.,
v.63, p.282-7,1992
OGHA, K., NAITO, M. Blood flow of peripheral nerve effects
of dissection, stretching and compression. J. Hand
Surg., v.11, p.10, 1986.
OGATA, K. MANSKE. P. R., LESKER, PA. The effect of
surgical dissection on regional blood flow to the ulnar
nerve in the cubital tunnel. orthop, relat. res., v.193,
p.195-198, 1985
PANDYA, NJ. Surgical decompression of nerves in leprosy Na
attempt at prevention of deformities. A clinical,
electrophysiologic, histopathologic and surgical study Int.
J. Leprosy, v.46, 11.1, p.47-55, 1978.
PEARSON, J.M.H. The evaluation of nerve damage in leprosy.
Leprosy Rev., v.53, p.119-30, 1982.
RIDLEY, D.S., JOB, C.K. The pathology of leprosy In:
HASTINGS, Leprosy. New York: Churchill-
Livingstone, 1985. p.100-130.
RODRIGUES, A. L. Manual de prevenção de incapacidades.
Mi nistério da Saúde: Fundação Nacional da Saúde.
Brasília, 1997.
ROSEMBERG, R.N., LOVELACE, R.E. Mononeuritis
multiplex in lepromatous leprosy Arch. neurol., v.19,
p.310, 1968.
SABIN, TO., EBNER, J.D. Patterns of sensory loss in
lepromatous leprosy Int. J. Leprosy, v.37,1).239-248,
1969.
SABIN, T.D. et al. Leprosy neuropathie. In: DYCK PJ,
THOMAS PK. Peripheral neuropathy 3.ed. W.B. Saunders
Company, 1993
SAID, G.Z., ZOHDY, A., EL-AKKAD, I.N. External and
internal neurolysis of ulnar and median nerves in leprous
neuritis. Leprosy Rev,v. 44, 1)36-43, 1973.
SEHGAL,VN., JOGINDER, SHARMA, V.K. Immunology of
leprosy: a comprehensive survey. Int. J. dematol., v.28,
p.574, 1989.
88
SHESHKIN, J., SAGHER,E Five years experience with
thalidomide treatment of leprosy reaction. In! .Leprosy,
v.39, p.585, 1971.
SHESHKIN, J., MAGORA, A. SAGHER, E Motor conduction
velocity studies in patients with leprosy reaction treated
with thalidomide and other drugs. Mt J. Leprosy., v.37,
p.359, 1969.
SHEITY, VP, ANTIA, N.H. Nerve damage in leprosy. Int J.
Leprosy, v.56, p.619-621, 1988.
SILVA F.B. El sindrome neural leproso. Ensayo e
sistenatizacion. Rev. perua. salud publ., v.5, p.250-
62,1957.
SINCLAIR,D. Cutaneous sensation. London: Oxford University
Press, 1967. p.122.
SRINBASAN, H. Neuropatia hanseniana: Estado da Arte. In: CON
GRESSO DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE
HANSENOLOGIA, 9. CONGRESSO 1)0 COLÉGIO DE
HANSENOLOGIA DOS PAÍSES ENDÊMICOS, 4. Foz do
Iguaçu, Paraná, 04-08 de julho,
1997.
SRINIVASAN, H., STUMPE. Value of team! sensibility testing
in leprosy diagnosis in the field - field trial of a pocket
device. Leprosy Rev., v.60,11.4, p.317-326, 1989.
SRINIVASAN, H., RAO, KS., SHANMUGAN, N. Steroid therapy
in recent "quiet nerve paralysis" in leprosy. Indian].
Leprosy, v.54, p.412-419, 1982.
SUNDERLAND, D.S. Nerve Injuries and their repair: A critical
appraisal. Churchill, Livingstone, 1991. 1).221-232.
SWIFT, T.R. Peripheral nerve involvement in leprosy,
quantitative histologic aspects. Acta Neuropathol. (Berlim),
v.29,p.1,1974.
TALWAR, S., JHA., P. K., TIWARI, V D. Neuritic leprosy:
epidemiology and therapeutic responsiveness. Leprosy
Rev., v.63, p.263-8, 1992.
TEDESCO, A.J.M. et al. Tratamiento quirúrgico de neuritis
hansenianas. Rev. neurol. argent., v.6,1).97-101, 1990.
TEIXEIRA, M.J. Fisiopatologia da dor neuropática. Rev. med,
São Paulo, v.78, n.2, pt. 1, 1).53-84,1999.
UPLEKAR,M.W., ANTIA, N.H. Clinical and histopathological
observations on pure neuritic leprosy. Indian/. Leprosy,
v.48, p.513, 1986.
VERGHESE, M., et al. Study of the conduction velocity in
motor fibres of ulnar and median nerve in leprosy. Int J.
Leprosy, v.38, p.271-77, 1970.
WHO Expert Committee on Leprosy. Sixth Report. WHO
Technical
 Report series. No. 768. WHO, Geneva, 1988.

WHO. World Health Organization. Action Programme for the

Elimination of Leprosy. Status Report 1906. WHO/ LEP/
96.5

WILBOURN A. J. Brachial plexus disorders. In: DYCK PT

THOMAS P.K. Peripheral neuropathy 3.ed. W. B.
Saunders Company 1993. p-917.

WHINER, C., LOW, PA. Pharmacologic approaches to

neuropathic ain. In: DYCK PT THOMAS P.K. Peripheral
neuropathy. .ed. W.B. Saunders Company, 1993. p-1710-
1711.

YOSHIZUMI, M.O., AASBURY, A.K. Intra-axonal bacilli in

lepromatous leprosy Acta Neuropathol. (Berlim), v.27, p.1,
1974.

Agradecimento:

Ao auxílio diligente da fisioterapeuta Telma Leonel

Ferreira no levantamento dos dados nos 1914 prontuários
da Divisão de Reabilitação.

89
 TRATAMENTO CLÍNICO DA NEUROPATIA HANSENIANA
Neurites Agudas e Subaguda, e dos per íodos crônicos , neurite silenciosa e dor neuropática
José Antonio Garbino
Patrick R. N. A. G.
Stump
O tratamento clínico da neuropatia hanseniana
deve ser instituído sempre com base nas características de
cada caso, sua forma clínica e seu estágio evolutivo, as
neurites agudas e subagudas, e os períodos de evolução
crônica a neurite silenciosa e a dor neuropática.
Tratamento médico
Períodos agudos: neurites reacionais
Existem poucos estudos comparando regimes
diferentes de administração de corticóides, usados nas
neurites aguda e subaguda. Um dos primeiros trabalhos foi
realizado por Naafs, em 1979, demonstrando a supremacia
dos períodos longos, por mais de seis meses de tratamento
sobre períodos curtos, de um a dois meses. Mais
recentemente, Brackel, em 1994, em casos de reações
recentes com evolução menor que três meses, compara os
diferentes regimes: dexametasona 6 mg por dia, dose única;
prednisona 60 mg por dia, dose única; prednisona 30 mg em
duas tomadas, e prednisona 40 mg, não encontrando
diferença significativa entre estes quatro regimes. Em todos,
foram utilizados períodos em torno de seis meses.
A rotina usada na Divisão de Reabilitação no
tratamento das reações tipo I e tipo H: é inicialmente
prednisona, em doses de 1 a 1.5 mg/kg, chegando até 60-
80 mg, nas reações tipo I a depender cio grau de perda
motora, e atingindo até 60 mg /dia nas reações tipo H. A
perda motora relevante exige medida mais efetiva, por isso,
influencia na escolha de dosagem maior no início cio
tratamento.
Reação tipo I: A prednisona é mantida em doses
altas de 60 mg, por um a dois meses, seguindo-se de
dosagem menor por mais um a dois meses, e a redução em
mais um a dois meses.
Reação tipo II: A prednisona é introduzida nas
doses de 40 a 60 mg/dia, uma tomada de manhã, em
torno de urra mês, e quando começamos diminuir a close
da prednisona, entramos com a talidomida, se a reação for
controlada poderá se retirar a prednisona em quatro a seis
meses. Entretanto, em alguns casos se necessita mantê-la
por mais tempo, em dosificação menor.
Um certo percentual não conhecido de casos,
embora importante pela gravidade e difícil manejo, são casos
de reação tipo H, recidivastes que necessitam corticoterapia
prolongada, e não podem recebê-la por contra-indicação,
diabetes por exemplo), ou então mulheres em idade fértil que
não podem tomar talidomida. Nestas situações, as
alternativas são poucas e o cliente permanece descoberto de
soluções efetivas. Nestes casos, novos regimes de
corticoterapia, antiinflamatórios não hormonais, outras
drogas e mesmo terapia imunossupressora para o controle
das reações devem ser testadas.
Tratamento dos períodos crônicos: dor neuropática e
neurite silenciosa
Dor neuropática:
A dor do nervo, tronco nervoso, costuram ter duas
causas reconhecidas:
91
 pelo aumento da nocicepção, quando agentes físicos,
químicos e substâncias algogênicas estimulam as
terminações livres da servi nervorum.
 ou por desaferentação, quando há lesão dos axônios e
bainha de mielina dos nervos periféricos, e param de
alimentar o sistema supressor de dor. Temos dor em
queimor contínuas ou em crises paroxíscisticas em áreas
hipo ou anestésicos e áreas referidas próximas ou distais à
lesão, não necessariamente no trajeto ou dermatomero dos
nervos acometidos.
É frequente o quadro misto, sendo que os dois
componentes, aumento de nocicepção e desaferentação,
rotineiramente são tratados em conjunto.
O tratamento é instituído com um conjunto de
drogas: os anti-depressivos tricíclicos, neurolépticos e
antinflatórios não hormonais ou mesmo os hormonais.
Os antidepressivos tricíclicos-primário,
amitriptilina, imipramina, são os mais usados, pois são
inibidores da receptação da serotonina nas substâncias
cinzentas periaquedutais e periventriculares cio tronco
cerebral, parte do sistema supressor de dom; com o
objetivo de estim ulá-lo. São usados nas dosagens de 25 a
150mg/dia. A dose inicial e cie 15 mg e se aumenta
progressivamente até a dosagem desejada, em função das
ações anticolinérgicas das drogas. Sua contra-indicação
formal são as arritmias não controladas e o glaucoma de
ângulo reto. Quando o paciente desenvolve hipotensão
postural, opta-se por nortripitilina que é um tricíclico
secundário.
Os neurolépticos, fenotiazínicos têm como objetivo
potencializar as ações dos antidepressivos tricíclicos e
agindo eis áreas somatotópicas no cortex, levar a uma
assimbologia a cdon Utilizamos a clorpromazina 4% até
40mg /dia, fracionando-se em três a quatro tomadas. A
droga deve ser ministrada, com cuidado, aos idosos, por
induzir um parquinsonismo e deve ser suspensa aos
primeiros tremores.
Somente quando o paciente apresenta dor
paroxicística, dá-se preferência à carbamazepina, chegando-
se até a dosagem de 1.200mg/dia. Nestes casos, é de suma
importância monitorarmos a crase sangüínea mensalmente
ou mais espassadamente a cada dois ou três meses.
Atualmente está se iniciando o uso do gabapentina
de 300 a 600mg/caia, com bons resultados, sem interação
medicamentosa, e como único efeito colateral, o sono.
O uso de AINH (antinflamatório não hormonal) está
indicado no intúito de bloquear a ação das postaglandinas.
São utilizados a indometacina, glucametacina, naproxen,
cetoprofen, piroxican, e outros para tratar estímulos
nociceptivos residuais, melhorar o microambiente do nervo
periférico. Como foi citado acima, na NH o processo
inflamatório com o componente de edema pronunciado é
preferencialmente tratado com antinflamatório hormonal,
que pode também, em menores dosagens que as usadas
nas fases reacionais, substituir o AINH nos períodos sem
franca produção de edema.
Esta associação medicamentosa amitriptilina, clor-
promazina, AINH tem a vantagem importante em nosso
meio, em fruição do custo benefício para o paciente de
baixa renda. Outros analgésicos e opióides podem ser
acrescentados, porém, sem se retirar o esquema anterior,
que é o basal. As outras opções vão se acrescentando,
respeitando-se os critérios clínicos e farmacológicos.
O tratamento da dor crônica não visa
simplesmente a interrupção dos sintomas, mas
principalmente minorar o sofrimento, melhorar o humor, a
capacidade de lazer, concentração, trabalho e a
convivência na família e sociedade.
Neurite silenciosa: Neste estágio da NH temos o
inverso da Dor Neuropática. Se depara com a negatividade
dos sintomas, a perda funcional sem a percepção exata
pelo paciente do quanto e da velocidade que estão
ocorrendo. G tratamento é introduzido em dosagens
moderadas de prednisona, 20 a 30 mg/dia, por período
prolongado, controlado pela monitoração sensitiva e
motora, retirando-se a terapêutica após a estabilização do
caso.
Tratamento Fisioterápico:
A imobilização, na neurite aguda e subaguda, tem
a finalidade de auxiliar a redução do edema e dos traumas
do nervo, que está sofrendo constrição aos movimentos
articulares, produzindo alívio da dor aguda. Em casos de
dor crônica, estão indicadas as formas de fisioterapia para
analgesia tipo TENS, ultra-sonoterapia, e até a
acupuntura. A aplicação de calor ou gelo em casos agudos
pode produzir mais dor, mas o calor pode melhorar os
sintomas nos casos crônicos, devendo-se tatear a sua
aplicação nestes casos. Em pacientes com dor neuropática,
com hiperestesias ou alodinia, as técnicas de
dessensibilização devem ser utilizadas.
Durante todo o tratamento, deve-se insistir na
prevenção das deformidades, especialmente as causadas
pela perda sensitiva, que são as mais graves.
Para tanto, entendemos que ainda são necessários
investimentos em pesquisas sobre o tratamento de
reabilitação dos pacientes com perda sensitiva expressiva,
aplicando-se técnicas mais efetivas, especificamente na área
de reeducação sensorial já amplamente usada em outros
tipos de lesão de nervo nas extremidades superiores. A
monitoração da inflamação, através das provas de atividade
inflamatória, é utilizada nos casos dimorfos e virchovianos
para o acom-panhamento das reações. Com tratamento
antinflamatório, estas provas, se alteradas, diminuem sua
positividade ou negativam, e isto também sinaliza para o
clínico que o uso de corticosteróide pode ser reduzido.
O seguimento clínico é necessário quando se usam
os corticosteróides, e é especialmente direcionado à tensão
arterial, à
92
glicemia em pessoas com antecedentes familiares de
diabetes, ao tratamento das infecções como a tuberculose,
e verminoses. A estrongiloidíase deve ser sempre tratada
antes do início da corticoterapia. A crase sanguínea e a
função hepática devem ser acompanhadas nos pacientes
que tomam os medicamentos para dor.
O tratamento da NH deve ter a abordagem
multidisciplinar com a participação efetiva também das
áreas psicológica, psiquiátrica, terapia ocupacional, para
alcançarmos os objetivos de um enfoque geral com ganho
de qualidade de vida.
BIBLIOGRAFIA
BRAKEL, W.H.V. Peripheral neuropathy in leprosy: the
continuing challenge. Utrechy: Thesis Universiteit
Utrecht, Faculteit Geneeskunde, 1994.
DELLON, A.LEE. Evaluation of sensibility and re-education of
sensation in the hand. USA: Williams & Wilkins
Company, 1981.
GARBINO J.A. Manejo clínico das diferentes formas de
comprometi mento da neuropatia hanseniana. Hansen.
Int., p.9399,1998. Número especial.
KAZIAMA, H.H.S. et al. Dor: fisiopatologia e tratamento. In:
LIANZA, S. Medicina de reabilitação. 2.ed. Rio de
Janeiro: Guanabara Koogan, 1995. p.143-162.
MAGORA, A., et al. Controlled follow-up assessment of the effect
of thalidomide upon the ulnas nerve in leprosy. Int. J.
Leprosy, n.3, p.863-71, 1971.
MAGORA, A. et al. The condition of the peripheral nerve in
leprosy under various forms of treatment. Conduction
velocity studies in long-term follow-up. Int. J. Leprosy,
v.38, p.14963,1970.
NAAFS, B. Leprosy reactions. New knowledge. Trop. geogr:
med., v.46, n.2. p.80-84. Número especial.
NAAFS, B, PEARSON, J.M.H., WHEATE, H.M. The prevention
of permanent nerve damage. Comparison of short and
long term steroid treatment. Int. J. Leprosy, v.47, p.7-
12, 1979.
SHESHKIN, J., SAGHER,E Five years experience with
thalidomide treatment of leprosy reaction. Int. J.
Leprosy, 39:585,1971.
SHESHKIN, J., MAGORA, A., SAGHER, F O Motor conduction
velocity studies in patients with leprosy reaction treated
with thalidomide and other drugs. Int. J. Leprosy, v.37,
p.359, 1969.
STUMP, P.R.N.A.G., GARBING, J. A., ZULIAN, EA. Reabilitação em
 hanseníase. In: LIANZA, S. Medicina de reabilitação.
Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1984. p.355-65

TEIXEIRA, M.J. Fisiopatologia da dor neuropatica. Rev.

med., São Paulo, v.78, n.2, pt.1, p.53-84,1999.

WILLNER C., LOW P.A. Pharmocologic approaches to

neuropathic pain. in DYCK P.J. THOMAS P.K.
Peripheral neuropathy. 3.ed. W.B.Saunders
Company, 1993. p-1709-1720.

93
 TERAPÊUTICA
Vladimir Araujo Opromolla
As drogas de primeira linha no tratamento da
hanseníase são a dapsona, clofazimina e a rifampicina.
1. Dapsona:
É a di-amino-difenil-sulfona (DDS). Ela é
apresentada em comprimidos de 100 mg e, quando
administrada por via oral, é quase completamente
absorvida. Uma vez no organismo, ela é acetilada e há
indivíduos que são geneticamente, rápidos ou lentos
acetiladores.
É bem distribuída nos tecidos, tem uma vida
média de cerca de 28 horas e é excretada pelo rim numa
forma glicuronada. A DDS é uma droga essencialmente
bacteriostática e o seu modo de ação é competir, com o
ácido paraminobenzoico, por uma enzima, a di
hidropteroato sintetase, impedindo a formação de ácido
fólico pela bactéria. Tem sido demonstrada em muitos
países, e de maneira crescente, o aparecimento de
resistência do Mycobacterium leprae ao medicamento,
tanto inicial como secundária. A dapsona, de maneira
geral, é hem tolerada, mas pode ocorrer uni número
grande de efeitos colaterais tais como queixas
gastrointestinais, erupções cutâneas, neuropatias, anemia
hemolítica, metahemoglobinemia, agranulocitose,
hepatites tóxicas, síndrome nefrótica, a 'síndrome da
sulfona" e até psicoses. O efeito colateral mais comum é a
anemia hemolítica que em geral é discreta e o número de
hemácias tende a atingir os níveis normais no decorrer do
tratamento. A anemia pode ser muito grave quando o
indivíduo apresentar deficiência da enzima glicose-6-
fosfato de desidrogenase. A anemia ocorre precocemente e,
por isso, é aconselhável repetir os exames hematológicos
cada 15 dias no início do tratamento e suspender a
medicação se a hemoglobina atingir 9,0 g/ml e o
hematócrito for inferior a 32-34%. A metahemoglobinemia,
quando aparece, em geral e discreta e se caracteriza por
acrocianose. Esse efeito pode ser eventualmente contro-
lado com a administração de vitaminas do complexo B,
juntamente com a DDS. A agranulocitose e rara. A
"síndrome da sulfona" foi descrita por Lowe na década de
40, mas ela começou a chamar mais a atenção quando a
dapsona passou a ser usada em outras doenças
dermatológicas que não a hanseníase. Caracteriza-se, essa
síndrome, por febre, uma eritrodermia que
acompanhada de aumento generalizado de linfonodos,
hepatoesplemegalia com icterícia, e púrpura.
3. Clofazimina
É um corante rimino-fenazínico. É apresentado
em cápsulas de 50 e 100 mg. E uma suspensão
microcristalina dissolvida em óleo; 70% é absorvida após
a administração oral e o restante é eliminado com as
fezes. Sua meia vida é longa, cerca de 70 dias, e sua
excreção pela urina é muito pequena, sendo a maior parte
eliminada pelo suor, glândulas sebáceas e fezes. Ela tem
ação bacteriostática com relação ao bacilo de Hansen e,
também segundo alguns, uma ação antiinflamatória,
tanto que é utilizada no tratamento das reações tipo 2.
Ainda não foi demonstrada resistência do Mycobacterium
leprae à clofazimina. A dose preconizada de clofazimina
como monoterapia, no tratamento da hanseníase, é de
100 mg por dia, mas há relato recente sugerindo que uma
dose única mensal de 1200 mg teria o mesmo
efeito. E uma droga bem tolerada, mas ela apresenta
alguns efeitos indesejáveis e entre eles é a coloração que
causa na pele, que adquire um tom cinza azulado e que
desaparece somente depois de cerca de 1 ano após sua
suspensão. Pode haver também um ressecamento muito
grande do tegumento que adquire um aspecto ictiósico. Os
efeitos colaterais mais sérios da clofazimina estão relaci-
onados ao aparelho digestivo. O paciente pode apresentar
dores abdominais, náuseas e diarréia, principalmente
quando está ingerindo doses mais altas do que 100 mg
por dia, o que acontece quando se procura tratar reações
tipo 2. Esses sintomas podem se acentuar e aparecer
vômitos, perda de peso e mesmo uma obstrução intestinal
parcial ou completa. Isso está relacionado com o depósito
maciço de cristais do medicamento na parede do intestino
delgado.
5. Rifampicina
É um derivado piperazínico da Rifamicina SV
extraída do Streptomyces mediterranei, apresentado em
cápsulas de 150 e 300 mg. É uma droga que é
rapidamente absorvida principalmente quando ingerida
em jejum, atinge um pico de 7 ug/ ml em 2 a 4 horas e
tem uma vida média de 3 horas. Tem uma boa
distribuição nos tecidos e apesar de ser eliminada também
pela urina, a sua maior parte é eliminada pelo intestino. A
rifampicina tem um efeito altamente bactericida contra o
Mycobacterium leprae e atua inibindo a sua RNA
polimerase dependente de DNA. Ela era administrada
contra a hanseníase, como monoterapia, na dose de 600
mg/dia antes de ter sido demonstrada a resistência do
bacilo de Hansen à mesma. É uma droga também bem
tolerada e os seus efeitos mais graves ocorrem quando ela
é administrada de maneira intermitente. Com a admi-
nistração diária podem ocorrer erupções cutâneas,
hepatite e trombocitopenia e quando administrada uma ou
duas vezes por semana e possível o aparecimento de uma
síndrome semelhante a Ilha gripe,flu syndrome, cola febre,
coriza e dores no corpo, e também insuficiência
respiratória, choque, anemia hemolítica e insuficiência
renal por necrose tubular aguda. Na hanseníase, em que a
droga e admimstrada mensalmente, pode ocorrer
eventualmente a "síndrome gripal" e a insuficiência renal.
A rifampicina pode interferir com o efeito de outras drogas
é quando são usadas de maneira concomitante. Assim, ela
diminui OS níveis plasmáticos da dapsona,
corticoesteróides, cumarínicos e também estrógenos, com
redução da atividade de contraceptivos orais. Os derivados
da Rifamicina SV a rifabutina e a rifapentine não têm sido
utilizados no tratamento de rotina da hanseníase.
7. Etionamida e protionamida.
Já foram drogas consideradas de primeira linha no
tratamento da hanseníase e participavam de esquema
alternativo para a poliquimioterapia preconizada pela
Organização Mundial da Saúde (OMS). Contudo, devido a
sua toxicidade, principalmente quando associadas à
rifampicina, o seu uso não é mais recomendado.
Todas essas drogas eram antes administradas
isoladamente, mas logo se notou clinicamente e depois se
provou experimentalmente a resistência do bacilo de
Hansen à dapsona e erra seguida à rifampicina. Com
relação à dapsona, o número de casos com bacilos
95
resistentes aumentou a ponto de assumir proporções
alarmantes, passou-se a observar tanto resistência
secundária, isto é, os pacientes começavam a piorar
devido ao aparecimento de bacilos resistentes, como pri
mária, em que os indivíduos já se contaminavam com
bacilos resistentes. Essa situação fez com que a
Organização Mundial da Saúde, em 1982, recomendasse
esquemas terapêuticos associando as drogas de primeira
linha. Isso se tornou viável porque se verificou que a que é
uma droga cara, administrada ria dose de 600 mg por
mês, possuía quase o mesmo efeito que quando era
utilizada nessa mesma dose, diariamente.
Os pacientes foram divididos em
paucibacilares(PB), isto é, com a baciloscopia de rotina
negativa, compreendendo basicamente todos os
indeterminados e tuberculóides, e multibacilares(MB),
ague-les com a baciloscopia positiva, nos quais se
enquadravam a maior parte dos dimorfos e virchovianos.
Os esquemas recomendados pela OMS foram os
seguintes
1. Paucibacilares
Dapsone 100 mg/dia —auto-administrada +
Rifampicina 600mg/mês, supervisionada.
Duração do tratamento: 6 meses
Se houver recidiva, deve-se repetir o tratamento
com o mes-no esquema, porém, se for constatada
mudança para a forma nultibacilar, o esquema deve ser o
correspondente a essa forma.
2. Multibacilares
Dapsona 100mg/dia — auto-administrada +
Clofazimina — 50 mg/dia auto-administrada e
300 mg/mês supervisionada + Rifampicina — 600
mg/mês supervisionada.
Duração do tratamento: 24 meses.
Caso ocorra recidiva após esse tratamento, o
mesmo esquema deve ser repetido.
educação sanitária e de prevenção de incapacidades; e d)
conseguir com tudo isso aumentar a adesividade do
doente A terapêutica.
Com os novos esquemas, o tempo de tratamento
ficou restrito a 6 meses para Os pacientes paucibacilares,
os quais, em grande parte, podem se curar
espontaneamente, e 2 anos para os multibacilares. Esse
tempo de tratamento para os MB se deve ao fato desses
pacientes, na sua grande maioria, não apresentarem mais
bacilos viáveis após esse período, o que foi demonstrado
ern pesquisas terapêuticas realizadas em muitos raises.
Ultimamente, vem se ad-mitindo que doentes, que na
ocasião do diagnóstico apresentam indices baciloscópicos
muito altos precisam, Is vezes, continuar o seu
tratamento para além dos 2 anos, e por outro lado,
aqueles com índices baixos e lesões incipientes podem
parar com a medicação após 12 meses. Isso contudo fica
a critério do médico assistente.
Os resultados terapêuticos com a PQT/OMS têm
sido muito bons e foi observado que após 9 anos do uso
desses novos esquemas, o índice de recidivas para os
pacientes PB foi de 1,07% ao ano e para os MB foi de
0,72% ao ano.
Um problema importante é que um paciente MB
que recebe alta após 2 anos de tratamento continua,
muitas vezes, apresentando bacilos mortos no seu
organismo os quais são eliminados muito lentamente,
cerca de 0,6 a 1,0 unidade do 113 por ano. Desta
maneira, a persistência de antígenos pode fazer com que
os pacientes continuem tendo reações tipo 2 ou eritema
nodoso hansênico ENH ) com todos os seus
inconvenientes, inclusive ocorrência de neurites que
podem levar a incapacidades. A hanseníase deixa de ser
uma doença bacteriana para se tornar uma doença
essencialmente imunológica. É importante assinalar que
quase 60% dos pacientes MB podem apresentar ENH de
vários graus de intensidade durante o seu tratamento.

Dosagem para crianças

a) Dapsona 1-2 mg/kg/dia

b) Clofazimina 1 mg/kg/dia ou 2 mg/kg/dias alternados
e 150 mg/ mês
c) Rifampicina 10 mg/kg/mês

A Poliquimioterapia (PQT) preconizada pela OMS,

tern como finalidade básica impedir a instalação da
resistência bacteriana. A rifampicina, que é uma droga
altamente bactericida, destrói a maior parte dos bacilos,
inclusive as subpopulações de mutantes resistentes
dapsona e A clofazimina, restando a subpopulação
mutante resis-tente a ela mesma. Essas bactérias
mutantes resistentes à rifampicina seriam destruídas
pela sulfona e clofazimina, após um período mais
prolongado.

Outras finalidades seriam: a) limitar o tempo de

tratamento; b) conseguir uma supervisão parcial do
tratamento com a administração mensal das drogas na
Unidade de Saúde; c) contatos mais freqüentes do
paciente corn a equipe de saúde viabilizando as ações de
96

Novas drogas
Um esquema ideal para o tratamento de hanseníase
seria aquele em que todas as drogas que entram na sua
composição fossem bactericidas. Há algum tempo, vêm
sendo ensaiadas drogas que apresentam excelente
atividade bactericida contra o Mycobacterium leprae. São
elas:
a) Fluorquinolonas como o ofloxacin, pefloxacin e
sparfloxacin. ofloxacin é a droga que está sendo mais
utilizada contra a hanseníase em experimentações
terapêuticas. Ela está sendo empregada na dose de 400
mg/dia e é excretada pelo rim quase totalmente na forma
não metabolizada. Os efeitos adversos são náuseas,
diarréia, cefaléia, insônia e outros, que geralmente não
impedem a administração da droga.
b) Claritromicina- é um inacrolídeo que é administrada
na dose de 500 mg/dia. Os efeitos adversos são náuseas,
vômitos e diarréia, que em geral não impedem a
administração da droga.
c) Minociclina- é uma tetraciclina que é administrada na
dose de 100 mg/dia para o tratamento da hanseníase e
possui propriedades lipofílicas que são responsáveis pela
sua excelente ação terapêutica. Os efeitos adversos mais
freqüentes são pigmentação da pele e mucosas, e
distúrbios gastrointestinais. São relatadas,
excepcionalmente, reações graves como: hepatite,
pancreatite, síndrome de Stevens-Johnson e necrólise
epidérmica tóxica.
Com relação à atividade bactericida dessas
drogas, pode-se dizer, de uma maneira geral, que o
efeito de unia única dose de rifampicina eqüivale ao do
ofloxacin administrado durante 30 dias e ao da
claritromicina e da minociclina empregadas durante 3
meses. Entre outras drogas que têm sido experimentadas
contra a hanseníase, como a pirazinamida, a amoxicilina
mais o ácido clavulônico, o brodimoprim mais a dapsona
e a tioacetazona, somente o ácido 97
fusídico poderá talvez ter a chance de compor novos
esquemas para o tratamento da hanseníase no futuro.
A imunoterapia com o BCG e suspensões de
outras micobactérias como o Mycobacterium leprae
Mycobacterium vaccae, interferon gama e interleucina 2
tem mostrado resultados inconclusivos.
Esquemas alternativos
As novas drogas bactericidas, o ofloxacin, a minociclina e
a claritromicina ainda estão em fase experimental e
somente devem fazer parte de esquemas terapêuticos
alternativos quando estes forem utilizados por médicos
com experiência na área ou em Centros de Referencia do
Ministério da Saúde
Os esquemas alternativos utilizados oficialmente são
a) Na impossibilidade de usar a Dapsona
Pacientes PB- Rifampicina 600 mg uma vez por
mês e supervisionada, e Clofazimina, 50 mg/dia
ou 100 mg em dias alternados.
Pacientes MB- Rifampicina, 600 mg uma vez por
mês, super-visionada e Clofazimina, 300 mg uma vez por
mês, supervisionada, mais 50 mg/dia ou 100 mg em dias
alternados, auto-administrada.
Para a alta utilizar os mesmos critérios de cura
quando da utilização da PQT/OMS.
b) Na impossibilidade de se utilizar a rifampicina
Pacientes PB-Clofazimina, 300 mg uma vez por
mês super-visionada e 50 mg/dia, ou 100 mg em dias
alternados, auto-administrada, mais Dapsona, 100/dia
auto-administrada. Para a alta, é necessário ausência de
sinais de atividade clínica.
Pacientes MB- o mesmo esquema dos pacientes
PB. Para a alta há necessidade de negativação
baciloscópica e ausência de sinais de atividade clínica.
c) Na impossibilidade de se usar clofazimina
Esta situação é bastante rara, e quando isso
ocorrer, o paciente deve ser encaminhado para um
Centro de Referencia do Ministério da Saúde ou, a
critério medico, utilizar uma das novas drogas que ainda
estão em fase experimental.
d) Na impossibilidade de se usar a Rifampicina e a Dapsona
e) Utilizar tanto para pacientes PB como MB, a
Clofazimina, 300
f) por mês supervisionada e 50 mg/dia ou 100 mg em
dias alternados auto-administrada. Para a alta é
necessário ausência de sinais de atividade clínica e para
os MB, também a negativação baciloscópica.
Tratamento de gestantes
Apesar de se procurar restringir a ingestão de drogas no
primeiro trimestre da gravidez, a Rifampicina, Clofazimina
e a Dapsona têm sido usadas no tratamento da
hanseníase, sem relatos conclusivos acerca de
complicações para o feto e a gestante.
Reativação e recidiva
Denomina-se reativação, a ocorrência de novos
sinais clínicos durante o tratamento. Nesse caso, a
terapêutica deve ser reavaliada e verificada a
possibilidade de resistência medicamentosa. A recidiva
corresponde ao aparecimento de sinais de atividade
clínica da hanseníase após a alta por cura. Nessa
situação, o paciente deve reiniciar o tratamento.
Tratamento dos estados reacionais
Reação tipo 1
Manter a medicação específica. Utilizar a
prednisona na dose de 40 a 60 mg/dia (1mg/kg/dia)
principalmente se houver neurite. A diminuição do
corticóide deve ser bem lenta. Analgésicos e anti-
inflamatórios não hormonais podem eventualmente ser
empregados.
Reação tipo 2
Manter a medicação específica. Reações leves:
analgésicos e anti-inflamatórios não hormonais.
Reações moderadas ou intensas: Talidomida
administrada na dose de 100 a 400 mg/dia. Ela é uma
droga teratogênica e não deve ser prescrita a mulheres
em idade fértil. Quando houver neurite,
comprometimento ósteo-artículo-muscular nas mãos
devido ao ENH (mão reacional"), írido-ciclites e
eventualmente orqui-epididimites, devem ser
administrados os corticoesteróides. Segundo alguns
autores, a clofazimina teria uma atividade anti-
inflamatória e seria útil no tratamento das reações tipo 2
na dose de 200 a 300 mg/dia. De qualquer modo, os
seus efeitos anti-reacionais são muito menos evidentes
do que com as demais drogas.
Ainda com relação Is neurites, além da
administração dos corticoesteróides, o nervo
comprometido deverá ser mantido em re- pouso e isso
pode ser feito através do uso eventual de talas gessadas.
Se a corticoterapia não for suficiente para tratar a
neurite, o paciente deverá ser submetido a uma
descompressão neuro-cirúrgica. Quan-do a dor tornar-se
crônica e estiverem ocorrendo deficits sensitivos e
motores que não estilo sendo controlados pelos
corticoesteroides, está indicada também a hanseníase, independentemente de sua forma clínica. Só
descompressão neuro-cirúrgica e o uso de anti-
depressivos tricíclicos.
Outros aspectos da terapêutica
O tratamento da hanseníase tem uma conotação ampla.
Não basta curar o paciente do ponto de vista
bacteriológico, pois o grande problema da doença é o
comprometimento neural, relacionado, principalmente,
por alterações imunológicas, que causam
incapacidades e a maior parte das deformidades. Essas
incapacidades podem ser evitadas e impedidas de
progredir pelo diagnóstico precoce e pela orientação do
paciente para as ações de prevenção de incapacidade
por técnicas simples. Cuidados fisioterápicos, como
98
massagens e exercícios. confecção de férulas, de
adaptações de calca- dos, órteses e próteses
complementam as atividades que procuram evitar que as
incapacidades se acentuem. Estas, uma vez instaladas,
podem ser corrigidas cirurgicamente por várias técnicas
que utilizam principalmente transferências tendinosas.
Para casos de deformidades causadas exclusivamente
pelo bacilo e a reação inflamatória que ele estimula, como
madarose supraciliar desabamento da pirâmide nasal,
atrofias intensas da pele da face, a cirurgia plástica
possui recursos que dão resultados bastante
satisfatórios. A reabilitação do paciente com hanseníase,
como um todo, segue os mesmos princípios que regem a
daqueles indivíduos portadores de incapacidades devida a
outras causas, inclusive a readaptação social e profis-
sional.
Profilaxia
realizada através do diagnóstico precoce e o
tratamento de todos os pacientes, principalmente os
multibacilares, com a PQT/OMS.
A vigilância dos contatos que também tem uma
importância profilática fundamental, nem sempre pode
ser realizada a contento, pelas dificuldades operacionais.
Ela consiste no exame dermato- neurológico de todos os
contatos intradomiciliares e sua orientação sobre os
vários aspectos da hanseníase. Considera-se contato
intradomiciliar toda e qualquer pessoa que resida ou
tenha residido nos últimos 5 anos com o doente. 0 teste
de Mitsuda não tem sido mais realizado em contatos nas
unidades de saúde, devido a impossibilidade de sua
confecção ern grandes quantidades e pela dificuldade de
sua interpretação por profissionais não especialmente
treinados.
Vacinas com diferentes antígenos, associadas ou
não ao BCG, vêm sendo ensaiadas sem conclusões
definitivas quanto aos seus resultados na profilaxia da
doença. Apesar disso, admite-se que o BCG isolado confere
um certo grau de proteção contra a hanseníase
principalmente quando ele deixa cicatriz após sua
administração. Por esse motivo o Ministério da Saúde
recomenda a aplicação de duas doses dessa vacina a todos
os contatos intradomiciliares dos casos novos de
deverão receber essas duas doses, os contatos que não
apresentarem nenhuma cicatriz de BCG. Os contatos que
apresentarem somente uma cicatriz deverão receber apenas
a 2ª dose de BCG-intradérmico, independentemente do
tempo decorrido desde a aplicação da lª dose.
Concluindo, deve-se ter em mente, que apesar de
todos os progressos tecnológicos adquiridos para o
controle da hanseníase, ela ainda predomina em países
com grandes problemas sócio-econômicos, cuja solução é
indispensável para a erradicação da endemia. Não se
deve esquecer que a Noruega - que no fim do século
passado possuía um número de doentes quase tão
grande como o Brasil tem hoje, guardadas as proporções
territoriais, conseguiu acabar com a hanseníase muito
antes que surgisse qualquer terapêutica eficaz, somente
melhorando as condições de vida de sua população.
BIBLIOGRAFIA
ALVARENGA, A.E. Report of the Joint Leprosy -
Tuberculosis: Project in Paraguay. In: SYMPOSIUM
ON MULTIDRUG THERAPY IN LEPROSY. Wurzburg,
1986. Leprosy Rev., v.57, p.53-59, 1986. Suppl. 3.
OPROMOLLA, D.V.A. Terapêutica da hanseníase.
Medicina, Ribeirão Preto, v.30, p.345-350, jul./set.,
1997.
OPROMOLLA, D.V.A. Terapêutica multidroga. An. bras.
Derm., v.65,p.37-40, 1990.

ARBISER, J.L., MOSCHELLA, S.L. Clofazimine: a ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Comité de

review of its medical uses and mechanisms of Expertos de la OMS en la Lepra. Genebra, 1977.
action. J. Amer. Acad. Derm. , v.32, p.241247, (Série de Informes Técnicos, 607).
1995.
ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE. Quimioterapia
BAOHONG, J.I. et al. Powerful bactericidal activities of da hanseníase para Programas de Controle:
clarithromycin and minocycline against relatório de um Grupo de Estudos. Genebra, 1982.
Mycobacterium leprae in the treatment of (Série de Informes Técnicos, 607).
lepromatous leprosy. J. Infect. Dis. , v.168, p.188-
190, 1993.
PETTIT, J.H.S., REES, R.J., RIDLEY, D.S. Studies on
sulfone resistance in leprosy. Int. J. Leprosy, v.35,
CHEMOTHERAPY OF LEPROSY. Report of a WHO
p.373-390, 1966.
Study Group. 1994. (WHO Tech. Rep. Ser., 847).
ROLLIER, R., ROLLIER, M.T. Traitment de la lèpre par
FAJARDO TRANQUILINO JR., T. et al. Minocycline in l'ethionamide. Maroc. Med., v.52, p.148-166, 1972.
lepromatous leprosy. Int. J. Leprosy, v.63, p.8-17,
1995.
SKINSNES, O.K. Origin of chalmoogra oil - another
GIRLING, D.J. Adeverse reactions to rifampicin in version. Int. J. Leprosy, v.40, p.172-173, 1972.
antituberculosis regimens. J. Antimicrob. Chemother.
, v.3, p.115-132, 1977.

GROSSET, J.H. Recent developments in the field of

multidrug therapy and future research in
chemotherapy of leprosy. Leprosy Rev., v.57, p.223-
234, 1987. Supp1.3.

GROSSET, J.H. et al. Clinical trial of Pefloxacin and

Ofloxacin in the treatment of lepromatous leprosy.
Int. J Leprosy, v.58, p.281295, 1990.

JACOBSON, R.R., HASTINGS, R.C. Rifampicin

resistance in leprosy. Lancet, v.2, p.1304-1305,
1976.

KROMANN, N.P, WILHIELMSEN, R., STAHL, D.

The dapsone syndrome. Arch. Derm., v.118,
p.531-532, 1982.

LIMA, L. de S., ARANTES, ER. Resistência do Bacilo de

Hansen a quimioterapia. In: CONGRESSO
BRASILEIRO DE LEPROLOGIA, 8., Rio de Janeiro,
setembro, 1963. Anais. p.414-437.

Lima, L.de S. Estado atual da terapêutica da lepra.

São Paulo: Ministério da Educação e Saúde,
1953.
McDERMOTT-LANCASTER, R.D., BANERJEE,
D.K. Activity of sparfloxacin against
Mycobacterium leprae meassured by
proportional bactericidal test. Int. J. Leprosy,
v.61, p.605608, 1993.

NOORDEEN , S.K. Elimination of leprosy as a public

health problem. Int. J. Leprosy, v.62, p.278-283,
1994. 99
 EPIDEMIOLOGIA

Somei Ura
Diltor Vladimir Araujo Opromolla
traste com os 10 a 12 milhões de casos estimados na
Visão geral da endemia década de 70. Cerca de 0,89 milhão dos casos estavam
em tratamento, no inicio de 1997, contra 5,4 milhões
de casos em 1985. Contudo, cerca de 560.000 casos
Embora a Organização Mundial da Saúde (OMS) novos ainda são detectados a cada ano no mundo,
esteja anunciando a eliminação da hanseniase como cerca de 2 bilhões de pessoas vivem em países onde a
problema de saúde pública, isto é chegar a uma prevalência é maior do que um doente para cada
prevalência de menos de um paciente para cada 10.000 10.000 habitantes e, aproximadamente, 2 milhões de
habitantes, no inicio do terceiro milênio, a hanseniase doentes tem incapacidades devido a hanseniase.
continua sendo urn sério problema no mundo. De todos os casos estimados no mundo, hoje,
Até a década de 80, os dados coletados ou 92% vivem em 25 países com maior endemia, sendo
disponíveis na literatura sobre a prevalência da que, destes, somente 5 países dos mais endêmicos
hanseníase não representavam a real situação, porque contribuem com 80% dos casos. Ainda ocorre em
nem a procura de casos e nem o relato de casos atingiam números significativos em 55 países ou territórios na
um nível desejado. Em apenas alguns países foram África, Asia e América Latina.
realiza-dos levantamentos por amostragem, para Segundo Noordeen, assim estava a situação em 1997:
verificação da prevalência da hanseniase. A OMS realizou
alguns levantamentos na Africa(norte da Nigéria e no
norte e centro-sul de Camarões), na Ásia(Filipinas; Khon
Kaen na Tailândia, Mysigon e Shwebo em Myamar) e no
Volta superior. Esses levantamentos mostravam que,
mesmo ern países com um programa de procura de casos
satisfatórios, havia regiões onde a prevalência de casos
novos correspondiam a 75% do total de casos registrados.
Nos países onde o programa de detecção de casos era
apenas razoável, ou mesmo deficiente, necessitava-se de
fator de cor-reção a ser aplicado sobre o número de casos
registrados, para se ter uma estimativa dos casos totais;
esse fator poderia ser de 150% e 300% caso o programa
fosse considerado razoável ou deficiente, respectiva-
mente. Nos países onde não havia um programa de busca
ativa de casos, a proporção de casos não detectados
Assim estava a situação em 1998
poderia ser maior ainda.
Em 1976 a estimativa de casos por regiões era:
África 3.500.000
Américas 400.000
Mediterrâneo Oriental 160.000
Europa 25.000
Sudeste Asiático 4.510.000
Pacifico Ocidental 2.000.000
Total 10.595.000

Em 1977, no último informe do Comitê de

Técnicos em Hanseníase da OMS, a estimativa do total
de casos de hanseniase no mundo era de, pelo menos,
12 milhões de doentes. Nesse momento, cerca de um
bilhão e meio de pessoas habitavam áreas com
prevalência de 0,5% ou mais alta. Em 1975 , segundo a
OMS, havia 2.583.325 doentes em tratamento. Esse
número deveria ser ainda maior se todos os países
enviassem seus informes. Nessa época em que o Atualmente, a maior prevalência da hanseniase
tratamento era monoterápico, apenas uma percentagem se encon-tra no Sudeste Asiático, seguido de regiões da
des-tes casos estava em tratamento regular (isto é :75% Africa e das Américas. 0 Brasil é o segundo pais com
da dose prescrita). Isso era um grande óbice de um maior número de casos registrados, estando atrás
tratamento excessivamente prolon-gado. apenas da Índia. No Brasil, após a assinatura do
compromisso para eliminação da hanseníase, em 1991,
Com a introdução da poliquimioterapia(PQT), a houve uma redução da prevalência de 60%, em
partir de 1981, a prevalência da hanseniase reduziu decorrência das altas por cura, no entanto, houve um
drasticamente. A prevalência global foi reduzida em aumento na detecção de casos novos em mais de 100%,
mais de 80% nos últimos 10 anos. Em 1997 a e estimou-se que seriam detectados em torno de 45.000
estimativa global era de 1,15 milhões de casos em con-

101
casos novos até o ano 2000. Se mantivéssemos a redução
anual da prevalência em tomo de 20 a 25%, seria possível
estimar que no ano 2.000 estaríamos com uma
prevalência de 2,75 doentes para cada 10.000 habitantes.
Se conseguíssemos atingir essa prevalência, isso será
suficien-te para atingirmos a meta da OMS para o
continente americano. Infeliz-mente, não foi possível
ainda chegar a esses indices, e entramos no ano 2000
com uma taxa de prevalência em torno de 4 doentes para
100 habitantes.
Analisando-se a tendência da endemia nos últimos
10 anos, observa-se um aumento de 89% na taxa de
detecção e de 117% no número absoluto de casos
detectados. Este aumento se deve a fatores
epidemiológicos, mas principalmente ao treinamento de
pessoal, au-mento da cobertura do programa de controle,
descentralização das ações e divulgação dos sinais e
sintomas da doença através dos meios de comunicação.
Em 1996, foram detectados no Brasil 39.928
casos novos de hanseniase, com taxa de detecção de 2,54
casos/10.000 habitan-tes, considerada ainda muito alta.
Comparando-se com o ano ante-rior, houve um aumento
de 11% no número absoluto de casos e no coeficiente de
detecção.
As regiões Norte e Centro Oeste apresentam taxas
com pa-drão hiperendêmico de detecção, região Norte
com 7,99 casos/10.000 habitantes e Centro Oeste com
6,46 casos/10.000 habitantes. Na re-gião Nordeste, a
taxa é muito alta (2,73 casos/10.000 habitantes), na
região Sudeste, a taxa é alta (1,47 casos/10.000
habitantes) e a re-gião Sul apresenta um taxa média
(0,86 casos/10.000 habitantes).
A análise da tendência da endemia sugere que a
tendência no pais é ascendente, mas o comportamento
entre os diversos estados é diferente, refletindo
provavelmente não só questões epidemiológicas, como
também operacionais. Apresentam tendência ascendente:
Maranhão, Mato Grosso, Pali, Piaui, Ceará, Rio Grande do
Norte Pernambuco, Sergipe, Bahia, Goiás, Tocantins,
Distrito Federal, Rondônia, Roraima, Paraiba, Alagoas,
Espirito Santo; tendência des-cendente: Amazonas, Rio
Grande do Sul, Acre, Sao Paulo, Minas Gerais, Paraná,
Mato Grosso do Sul, Rio de Janeiro; e Santa Catarina
apresenta uma tendência indefinida.
No final de 1996 havia em registro ativo 105.520
casos, E destes, 89% estavam em PQT. Apesar de 25%
dos pacientes terem abandonado o tratamento, o
aumento da cobertura da PQT está aumentando
gradativamente. Em 1996, foram retirados do registro
ativo 75751 casos, e destes 39980 (57%). saíram por
cura; essas alta.,, por cura tem sido atribuídas ao
tratamento com a PQT. Em 1997 foram detectados
44.939 casos novos.
102
Em 1998, assim estava a situação no Brasil:
NOTAS
a- Parâmetros para avaliação dos coeficientes de prevalência
HIPERENDÊMICO 20 casos/10.000 habitantes (hab.)
MUITO ALTO 10 — 20 casos/10.000 hab.
ALTO- 5- 10 casos/10.000 hab.
MÉDIO- 1- 5 casos/10.000 hab.
BAIXO- < lcaso/10.000 hab.
b- Parâmetros para avaliação dos coeficientes de detecção
HIPERENDÊMICO- > 4 casos/10.000 hab.
MUITO ALTO- 2- 4 casos/10.000 hab.
ALTO- 1- 2 casos/10.000 hab.
MÉDIO- 0,2- 1 casos/10.000 hab.
BAIXO- < 0,2 casos/10.000 hab.
Em 1998, dos 42.055 casos novos detectados,
3.971 eram menores de 15 anos (coeficiente de
detecção 0,79/10.000 hab.- padrão nuito alto), 22.083
eram paucibacilares e 19.448 eram multibacilares.
Dentre os casos novos, 41.184 foram tratados com
PQT/OMS e 871 com outros esquemas terapêuticos.
Foram avaliados quanto à incapacidade 38.190
doentes, destes, 29.838 (78%) não apresentavam
incapacidades (grau 0), 5.828 (15%) apresentavam grau
I de inca-pacidade e 2.524(7%) apresentavam graus II e
III de incapacidades.Em 1998, 40.375 doentes
receberam alta por cura.
A PQT tem contribuído muito na melhora da
organização Jos programas de controle da hanseníase.
Houve simplificação dos critérios diagnósticos e de
classificação, e assim ela pôde ser implementada
mesmo em unidades básicas de saúde com recursos
limitados. Além de ser muito mais eficaz que a
monoterapia sulfônica, reduz o período de tratamento,
previne o desenvolvimento de resistên-cia
medicamentosa, reduz o risco de recidiva, previne o
aparecimen-to de deformidades, aumenta a aderência
do doente ao tratamento e melhora a atitude da
comunidade para com os pacientes e a doença.
 A PQT não tem impacto direto nos pacientes que
já apresentam incapacidades, mas contribui
substancialmente na sua pre- venção; estima-se que a
PQT tenha prevenido a ocorrência de inca- pacidades
físicas em 1 a 2 milhões de doentes.
A distribuição irregular da prevalência da
hanseníase, nos vários poises, é outra característica
dessa endemia. Além dessa distribuição irregular,
devemos considerar que há também diferenças entre
países, estados, municípios e até entre núcleos familiares.
A distribuição por formas clinicas também é
irregular, por exemplo: em relação ao tipo virchoviano
havia cerca de 5% na África Central e Ocidental e mais de
30% na Asia e Américas .
Na Venezuela, em 1976, o número de casos ativos
era de 14.451, o que representava uma prevalência de
1,15%, e destes 45,2% eram virchovianos. No Brasil, em
1979, havia em registro ativo 169.802 casos, sendo que
91.987 estavam registrados corno virchovianos e dimorfos
(V+D). Dos 14.375 casos novos detectados nesse ano,
6.798 eram virchovianos ou dimorfos.
Fatores determinantes da infecção hansênica
Sempre se admitiu que a hanseníase fosse uma
doença pouco contagiosa.
As tentativas de inoculação experimental em seres
huma- nos, já no século passado por Danielsen, Profeta e
Mouritz falharam, como também as tentativas de
inoculação em animais.
A única inoculação experimental realizada com
êxito foi aquela de Arning, embora sujeitas a críticas. Esse
pesquisador inoculou o sentenciado Keanu, no Havaí,
com um hansenoma no ante- braço. Esse nativo apareceu
com lesão virchoviana dois anos após a experiência. Como
ele havia tido contato intimo com paciente de hanseniase
anteriormente, não se pode saber com certeza se foi a
inoculação experimental a causa da doença.
Por outro lado, são poucos descritos casos de
indivíduos que adoeceram no cuidado de pacientes de
hanseniase, como é o caso de médicos, enfermeiros, etc.
Somente aqueles indivíduos que se aculturaram aos
doentes, vivendo em contato intimo e prolongado com eles
é que adquiriam a moléstia.
Hoje, porém, esse conceito mudou. Algumas
investigações imunológicas demonstraram que ocorre
conversão imunológica ra- pidamente em grande
proporção de contatos de hanseníase. Isto faz pensar que
a hanseníase é muito mais contagiosa do que se pensava
antes, e o fato de que somente adoece uma pequena parte
da popula- ção exposta, coloca a doença no grupo das
enfermidades infecciosas como a tuberculose e a
poliomielite. Nestas, a taxa de transmissão do agente
infeccioso é significantemente mais alta que a taxa de
ataque da enfermidade.
Como em toda doença infecciosa, á intensidade e o modo pelo
103
qual a hanseníase se manifesta em uma coletividade
depende da interação de três fatores que constituem a
cadeia epidemiológica e que são: a fonte de infecção,
vias de transmissão e o hóspede susceptível.
1- Fonte de infecção
Até agora, não se conseguiu o cultivo do M.
leprae em meios artificiais e isto representa um sério
obstáculo ao progresso dos nossos conhecimentos.
Quase nada se sabia sobre o bacilo de Hansen
até 1960, quando Shepard verificou a reprodução
limitada, mas uniforme do M. leprae quando inoculado
no coxim plantar da pata do camundongo. Graças a esse
modelo experimental, foi possível responder a uma serie
de perguntas que pairavam no ar a respeito do bacilo.
Assim, verificou-se que o bacilo tem um tempo
de multipli- cação de 12 a 13 dias, enorme quando
comparado ao M. tuberculosis, que é de 20 horas, e à E.
coli que é de apenas 20 minutos.
Ele permanece viável em meio ambiente por até
9 dias, mas, segundo Browne, apesar dos milhões de
bacilos permanecerem viáveis por mais de 3 dias,
somente 1% deles continua viável até 7 dias.
A descoberta da viabilidade de grande número
de bacilos eliminados pela mucosa nasal de pacientes
do tipo virchoviano, sem tratamento, é altamente
significante. Um fator importante na trans- missão
continua da doença e também na falha de identificar a
fonte de infecção de casos conhecidos é que casos
infectantes assintomáticos podem estar expelindo
bacilos pela mucosa nasal por longos perio- dos, antes
deles serem reconhecidos como casos de hanseníase.
Apesar de ter sido descrita a infecção natural
em tatus, com bacilos idênticos ao Mycobacterium
leprae, admite-se que o reser- vatório seja
exclusivamente o homem, e as fontes de infecção mais -
importantes, os pacientes virchovianos e dimorfos.
Casos tuberculóides reacionais podem ter um certo
grau de infecciosidade, mas isto ainda necessita ser
comprovado. Contudo, Browne assinala que os acha-
dos epidemiológicos sugerem que outros tipos de
hanseníase qualifi- cados como paucibacilares podem
chegar a representar um terço da contagiosidade das
formas multibacilares.
A experiência ganha com o exame de contatos em
áreas altamente endêmicas. Como Singu, em Myamar,
mostrou que o risco de contatos de casos virchovianos
adquirirem a hanseníase é aproxi- madamente 5 vezes
maior que o risco de contatos com domicilio em áreas
onde há doentes de hanseniase, e também 3 vezes maior
que contatos familiares de casos tuberculóides.
A taxa de morbilidade é de 6,23 por mil
pessoas/ano entre contatos de casos virchovianos, 1,61
por mil pessoas/ano, entre con- tatos de casos
tuberculóides e 0,6 por mil pessoas/ano em não con-
tatos. Quer dizer, se for dado valor 1 para o não contato
a taxa de morbilidade será 2 para o contato de casos
tuberculóides e 8 para o contato de casos virchovianos.
2- Transmissão
2.1 - Vias de eliminação - Segundo o Comitê de
Técnicos em Hanseníase da OMS, tanto os
mecanismos precisos de transmissão como a via de
saída e a porta de entrada do bacilo permanecem
obscuros. No entanto, parece muito provável que a via
principal de eliminação de bacilos sejam as vias aéreas
superiores de pacientes virchovianos e dimorfos.
Tanto a secreção nasal, como o escarro e as
gotículas de saliva eliminadas durante a tosse ou a
fala, podem se constituir em vias de saída do
Mycobacterium leprae. É clássica a experiência de
Schaffer, em que ele faz um paciente ler um trecho de
uma carta sobre laminas espalhadas em uma mesa
que depois de fixadas são coradas pelo método de
Ziehl-Neelsen. Muitas das laminas mostraram bacilos
em grande quantidade e que foram eliminados junta-
mente com as gotículas de Flügge.
A pele intata não apresenta bacilos, mas os
hansenomas ulcerados ou exulcerados podem
representar uma outra via de eliminação de bacilos. As
reações tipo Eritema nodoso, ulceradas, também
eliminam bacilos, mas nesta eventulidade os bacilos
são na maioria granulosos, isto é, não viáveis.
Outras vias de eliminação de bacilos podem ser
consideradas, tais como o leite materno, a urina e as
fezes, mas essas vias não têm maior importância
epidemiológica.
2.2 - Modos de transmissão. - As evidencias
epidemiológicas apontam para uma transmissão por
contato direto. Há, contudo, também a possibilidade de
ela se dar através do contágio com bacilos eliminados
com as secreções e exsudatos, e que permanecem
viáveis no ambiente.
A técnica de Shepard demonstrou que os
bacilos permanecem viáveis no interior de insetos
hematófagos e em artrópodes e a transmissão
mecânica por meio deles não pode ser descartada Con-
tudo, não existem vetores nos quais se tenha
demonstrado a qualidade de hóspede intermediário e,
por outro lado, a distribuição da hanseníase é diferente
e independente de todos os vetores conhecidos.
A via de transmissão direta transplacentária
pode ser excluída. Encontram-se bacilos em sangue de
cordão umbilical e na placenta de mãe virchoviana ,
mas os recém- nascidos, separados da mãe desde o
nascimento e criados em ambientes sem doentes de
hanseníase, não adquiriram a doença.
Bechelli e Cerruti, em 1936, fizeram um estudo
bacterioscópico e histopatológico de 5 placentas, 7
cordões umbilicais e de materiais provenientes de
autópsia de recém-nascidos e de um feto de quatro
meses. Apenas em um caso foram evidenciados bacilos
no cordão umbilical, localizados na geléia de Wharton
sem nenhuma reação inflamatória.
104
Em outro caso o M. leprae foi encontrado nos
esfregaço e cortes histológicos de uma placenta
localizado no córion das vilosidades, sem lesão
anatomopatológica.
No entanto, Duncan e colaboradores relatam a
observação de 113 mulheres portadoras de hanseníase,
entre as quais, durante a gestação e a lactação, houve a
detecção de lesões cutâneas hansênicas em dois bebês,
nascidos de mães virchovianas, aos 9 e 17 meses de
idade. Sugerem que nesses bebês, a via de transmissão
pode ter sido transplacentária.
2.3 - Porta de entrada - O tempo de incubação
prolongado e o fato das primeiras manifestações
poderem passar despercebidas, tomam difícil precisar
a porta de entrada. As primeiras manifestações da
hanseníase aparecem na pele, mas isso não permite
concluir que esta seja a via de penetração do bacilo.
Alguns fatos, contudo, lembram esta possibilidade,
como o aparecimento das primeiras lesões na face de
crianças africanas que são carregadas pela mãe,
atadas As suas costas desnudas. Na Coréia, onde as
crianças são carregadas da mesma maneira, a mãe
esta vestida e as lesões na fronte são raras.
Há também os casos de inoculações acidentais.
Marchoux, na França em 1934, relata o caso em que
um assistente seu feriu-se com a agulha ao biopsiar
um hansenoma e 10 anos depois apareceu uma
macula com anestesia térmica no local do ferimento. 0
outro caso foi relatado por Porrit e Olsen, em 1947, em
que 2 soldados americanos originários de Michigan,
zona não endêmica de hanseníase nos Estados Unidos,
foram tatuados pela mesma pessoa em Melbourne, na
Australia, no mesmo dia (junho de 1943). Dois anos e
meio mais tarde, apresentaram na região da tatuagem
lesão anestésica com estrutura tuberculóide.
A epidemia ocorrida no Havai seria outro fato a
considerar. Em 1823, foi registrado o primeiro caso de
hanseníase. Em 1853, houve uma grande epidemia de
varíola, sendo aplicadas vacinas de brag() a braço sem
os necessários cuidados de higiene, e Arning atri- bui a
esse fato a disseminação da hanseníase verificada nas
ilhas. De 1853 a 1865 foram detectados 686 doentes.
Em 1884, o Conselho Sanitário estimou em 20 por mil
o coeficiente de doentes para todo o território.
Outra porta de entrada pode ser, provavelmente,
as mucosas das vias aéreas superiores. A viabilidade
dos bacilos na mucosa nasal, demonstrada por Shepard
e as experiências de Rees e McDoulgall que obtiveram
30% de infecção experimental em ratos
imunodeprimidos que aspiravam um aerosol contendo
Mycobacterium leprae, sugerem também essa
possibilidade. Por outro lado, não há nenhuma
evidencia que permita considerar a via digestiva como
uma via de penetração do bacilo no organismo.
3 - O indivíduo susceptível
Da relação que houver entre a resistência do
hospedeiro e o M. leprae, irá ocorrer ou não o
aparecimento da doença É provável que em alguns
casos o bacilo penetre no organismo, mas seja logo
eliminado. Em outros, poderia haver multiplicação bacilar,
mas as defesas do indivíduo são suficientes para debelar a
infecção em nível subclínico. Em outros, ainda, a infecção
progrediria e, al, de acordo com suas características
imunológicas, o doente irá desenvolver uma das formas
clinicas da doença.
Na hanseníase virchoviana, há ausência ou
inibição da imunidade celular especifica ao Mycobacterium
leprae e o mecanismo pelo qual isto ocorre ainda
permanece obscuro.
Sabe-se que mais de 90% dos indivíduos adultos
de qual- quer comunidade é Mitsuda positivo, persistindo
uma faixa da po- pulação que responde negativamente ao
teste e que, ao se expor adequadamente ao bacilo,
adquirirá a hanseniase na sua forma virchoviana. Segundo
Browne, a taxa de indivíduos que adoecem com a forma
virchoviana é de 2%.
Rotberg admite que existe um fator natural de
resistência ao Mycobacterium leprae (fator N), que estaria
ausente em certo número de pessoas as quais fariam parte
da margem anérgica . Essa ausência do fator N teria base
genética.
Até agora, não foram descobertos marcadores
genéticos associados à doença, mas Beiguelman (1967),
estudando a reação de Mitsuda, concluiu que as reações
negativas são compatíveis com uma transmissão
hereditária deste caráter.
Existem também fatores fisiológicos que atuariam
sobre a susceptibilidade à infecção hansênica.
A doença, muitas vezes, manifesta-se clinicamente
nos pe- ríodos em que ocorrem alterações hormonais como:
puberdade, gra- videz, puerpério; depois de prolongados
periodos de privação protéico- calórica, e depois de certas
enfermidades febris. Parece, porém, que estes estados
despertam mais surtos reacionais (Eritema Nodoso
Hansênico por exemplo), que assinalam a presença da
infecção que já estava instalada, mas manifestando-se
insidiosamente sem que o doente se apercebesse (áreas
hipoestesicas tésicas por exemplo). Se esses estados
tornariam ou não o indivíduo mais susceptível a infecção
hansênica, ainda é discutível.
Muito se tem falado sobre uma maior
predisposição da criança à infecção hansênica. Na verdade,
a frequência da doença de acordo com a idade é muito
variável. Na Índia e no Havai, mais de 50% dos doentes têm
menos de 20 anos, mas, na Africa, não é grande o número
de casos de hanseníase na infância. Na América do Sul, na
Venezuela e Brasil, a taxa de morbidade é bem inferior na
criança que no adulto.
A influência do sexo também é variável. Quando se
fala em hanseniase geral, a prevalêcia é maior no sexo
masculino nas Filipinas, Índia, Uganda e Camarões e, na
Nigéria e Alto Volta são mais prevalentes no sexo feminino.
Na Tailândia, as prevalências são iguais. Observação,
durante 50 anos nas Filipinas, Sul da Índia e Noruega
mostrou que a detecção de casos é maior no sexo masculino
que no sexo feminino, pelo menos entre adultos. Observações
105
mais recentes, na Ásia, encontraram a mesma diferença na
detecção de casos; na area rural, no Nepal, a proporção
homens-mulheres era 3:1 (1982) e 1,66: 1 (1994); no
Butão, essas proporções varia- vam de 1,4:1 a 3,8:1.
Também em vários países da Africa (Senegal, Marrocos e
Tunísia) a proporção homens-mulheres variava de 1,5:1 a
2:1. Há exceções, no entanto, pois em alguns países da
África a porcentagem de detecção de casos novos é igual
entre homens e mulheres, ou até maior em mulheres. No
Kenya, por exemplo, a proporção homens-mulheres é igual
(1:1), enquanto que, em Burkina Faso, a proporção é 1:1,5.
Na Uganda e no Malawi, também há uma maior proporção
em mulheres. No Brasil, dos 39.928 casos detectados em
1996, 55% eram do sexo masculino (20.950), 45%
(17.3760) eram do sexo feminino. Observou-se maior
ocorrência de formas paucibacilares (I e T), no sexo
feminino (65%), e multibacilares (D e V) no sexo masculino
(56%).
Considerando-se apenas os casos virchovianos, a
prevalência é constantemente mais elevada no sexo
masculino depois da puberdade, em uma proporção que é
frequentemente 2 para 1.
Também com relação às deformidades, parece haver
uma frequência menor de deformidades no sexo feminino.
Um estudo realizado na Índia mostrou que a incidência de
deformidades é duas vezes maior no sexo masculino que no
feminino para o grau de incapacidade I, bem como para o
grau II. Observações realizadas em Burkina Fasso,
Venezuela, Nigéria, Malawi e China relataram os mesmos
achados.
As mulheres parecem ter uma resposta imune mais
efetiva contra a infecção em nível subclínico pelo M. leprae
do que os homens. Essa resposta imunológica não é
limitada ao M. leprae, mas ocorre também em outras
infecções, como a tuberculose.
Alem dos fatores biológicos, fatores sociais como
ocupação e status sócio-econômico também influenciam as
diferenças de prevalência na mulher.
Com relação à ocupação, em muitos países as
mulheres trabalham em casa. Isso poderia reduzir o risco
de infecção. No Brasil, a detecção de casos entre mulheres
tem aumentado desde que a mulher passou a trabalhar
fora do lar. Por outro lado, se a mulher permanece em casa
a maior parte do tempo , seus problemas de sal- de podem
permanecer muito tempo sem ser detectado. De um modo
geral, parece que o risco e a prevalência da infecção entre
as mulheres parece ser subestimada.
O status sócio econômico também é reconhecido
como um fator determinante quanto ao risco da mulher se
expor à doença.
Na Venezuela, um estudo demonstrou que a
prevalência é seis vezes maior em areas de baixo
desenvovimento econômico, quan- do comparado a areas de
maior nivel (1,91/ 1000, contra 0,3/ 1000) , e a incidência
quase o dobro (3,39/ 100.000 contra 1.97/ 100.000). Cerca de
75% de casos de hanseníase entre 8.608 mulheres , estavam
associados a baixo padrão de vida, baixo nível cultural, nutrição
deficitária e hábitos de higiene precários. Um estudo, na
mostrou que a proporção de analfabetos e desempregados
entre mulheres com hanseníase é consideravelmente maior
(74% contra 44% e 51% contra 25% respectivamente).
Vários estudos têm demonstrado que as mulheres
têm menos acesso aos serviços de saúde que o homem.
Isso é influenciado por vários fatores como:
disponibilidade dos serviços, custo, estrutura social e
poder decisório da mulher.
Fatores que favorecem a transmissão
a) Intensidade da exposição
Sabe-se que, quanto mais íntima e duradoura for
a convivência com um doente bacilífero sem tratamento,
maior é a possibilidade de se contrair a doença. Por isso,
em países com prevalência como a nossa, a busca de
casos deve ser feita prioritariamente entre os contatos
domiciliares de pacientes bacilíferos.
b) Alimentação
Não há nenhuma evidência de que possa haver
infecção pelo Mycobacterium leprae pela via digestiva e a
relação entre a doença e a ingestão de certos alimentos
(peixes, etc) só tem interesse histórico.
A desnutrição é uma causa importante de
diminuição da imunidade celular. A deficiência protéico-
calórica poderia ter impor- tância na epidemiologia da
hanseníase, independentemente da for- ma clínica que o
doente venha a apresentar, tanto que indivíduos bem
nutridos podem adquirir a doença na sua forma
virchoviana e, na África, apesar das deficiências de
nutrição em algumas áreas, há predomínio das formas
paucibacilares da hanseníase. Neste último caso,
provavelmente, os indivíduos resistentes à infecção
hansênica não adquiririam a doença se não fosse a
deficiência alimentar.
c) Outras doenças infecciosas ou não infecciosas
Não se tem demonstrado uma relação entre a
prevalência da hanseníase com outras doenças
infecciosas. Não parece também haver relação entre a
sensibilidade e mortalidade por tuberculose e a endemia
hansênica nos diversos países(Sansarriq).
Quanto ao câncer , apesar do muito que se
escreveu sobre a maior ou menor incidência de neoplasias
em casos de hanseníase, a tendência atual é admitir que a
sua ocorrência entre portadores de hanseníase é a mesma
que na população normal. Por outro lado, não parece
haver relação entre o aparecimento de tumores e a forma
clínica. Quanto â estabilidade, os casos do polo
tuberculóide, permanecem estáveis e não se deterioram
imunológicamente transforman- do-se em virchovianos ou
dimorfos. O mesmo também se observa com relação ao
HIV; não ocorre alteração da forma clínica, nem
modificação do curso da doença, nos poucos casos de
associação de HIV e hanseníase.
106
d) Promiscuidade , miséria e falta de higiene
Observando-se a distribuição da hanseníase no
mundo, verifica-se que são os países em desenvolvimento os
mais atingidos pela hanseníase. Também, examinando-se
os pacientes de uma mesma região, constata-se que eles
são geralmente os mais pobres e os de mais baixa condição
socio-econômica e cultural.
Elaboram-se hipóteses sobre o papel da má higiene
(hábitos de cuspir, etc.), promiscuidade (várias pessoas por
cama, etc.) e outros, mas, segundo Zunigã, os fatores que
podem intervir são diversos e nossos conhecimentos ainda
escassos, para que se possa atribuir um papel dominante a
algumas dessas condições.
e) Clima
Muitos estudos procuram estabelecer relações
entre o clima e a endemia hansênica. É verdade que a
hanseníase é endêmica prin- cipalmente em países das
regiões tropicais, mas não podemos esque- cer que ela
alcança níveis elevados em zonas temperadas e que, no
século passado, foi altamente prevalente em países frios
como a No- ruega.
A identificação dos países das áreas tropicais com
aqueles em desenvolvimento e o desaparecimento da
hanseníase na Europa e, particularmente na Noruega,
concidindo com a melhoria das condições de vida da
população e dos serviços sanitários, faz pensar que o clima
não seria realmente um fator importante.
Apesar disso, pareceria haver um certo grau de
concordân- cia entre muitos autores de que o clima seco
dificultaria a propaga- ção da doença. A ausência da
hanseníase no Chile continental e a baixa prevalência no
nordeste brasileiro, pareciam confirmar este fato. Contudo,
o número de casos no nordeste tem aumentado muito e por
isso deixou de ser um exemplo da influência do clima na
propagação da doença.
f) Alguns indicadores de morbidade
4.1 Coeficiente de detecção anual de casos novos: é a
relação entre o número de casos descobertos no ano, sobre
a população em 1 de julho ,multiplicado por 100.00. Ele
determina a tendência secular da endemia e mede a
intensidade das atividades de detecção de casos.
4.2 Prevalência: taxa anual de casos em registro ativo por
10.000 habitantes.
Coeficiente de prevalência é a relação entre o
número total de casos em registro ativo existentes no ano,
sobre a população em 31 de dezembro, multiplicado por
10.000.
É conveniente que esses dados sejam desdobrados
em informes por grupo etário e formas clínicas.
4.3 Coeficiente de detecção anual de casos novos na população de 0
a 14 anos, por 10.000 habitantes.
Determina a tendência secular da endemia.
g) Mortalidade
Mortalidade não serve ainda para avaliar a
magnitude do problema, principalmente pela falta de
informações nos atestados de óbitos. O indivíduo com
hanseníase não é mais susceptível a outras doenças que a
população de maneira geral. As causas de óbitos,
especificamente atribuídas à hanseníase, seriam as
reações tipo eritema nodoso graves(vasculites
necrotizantes), com grandes perdas de 1íquidos e
eletrólitos e a insuficiêcia renal crônica por depósito de
substância amilóide nos glomérulos e tubulos renais.
Essas situações ocorrem principalmente nos virchovianos,
o que poderia explicar, até certo ponto, a menor sobrevida
dos pacientes com essa forma clínica em relação aos
demais. Em média, a expectativa de vida nesses pacientes
é diminuida em 6,3 anos por paciente.
h) Vigilância epidemiológica
A hanseníase é uma das doenças de notificação
compulsória ern todo território nacional (Portaria no.
314/Brasília de 27/08/ 76 do Ministério da Saúde). Em
decorrência disto, tornam-se obrigatórias a investigação
epidemiológica dos casos de hanseníase (Lei Federal nº.
6.259 de 30/01/75).
DUNCAN, M.E. et al. A clinical and imunological study of four
babies of mothers whit lepromatous leprosy, two of whom
developed leprosy in infancy. Int, J. Leprosy, v.51, p.7-17,
1983.
LE GRAND, A. Women and leprosy: a review Leprosy Rev.,
v.68, p.203- 211, 1997.
NOORDEEN, S. K. Elimination of leprosy, (State of Art). In:
CON GRESSO DA ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE
HANSENOLOGIA, 11, CONGRESSO DO COLÉGIO DE
HANSENOLOGIA DOS PAÍ SES ENDÊMICOS, 4. Foz do
Iguaçu, Parana; Brasil, 4-8/06/ 1998.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Action Programme for the
Elimination of Leprosy. Repor of the Fourth Meeting of the
Leprosy Elimination/Advisory, Group. Geneva, 1998.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. A guide to leprosy control.
Geneve, 1979.
WORLD HEALTH ORGANIZATION.Expert Committee on Leprosy-
Technical Report Senes, First Report, 607. Geneve, 1977.
WORLD HEALTH ORGANIZATION. Um guia para eliminar a
hanseníase como problema de Saúde Pública, WHO/LEP/
95.1, 1995
ZUÑIGA, M. Conceptos actuates sobre epidemiologia de la le-
pra: (Revision.). Caracas: Instituto Nacional de
Dermatologia, 1977.

Todo caso suspeito de hanseníase deve ser

examinado e, unia vez confirmado o diagnóstico e
classificado devidamente, deve- se proceder a investigação
epidemiológica e a adoção de medidas de controle
adequadas.

A investigação epidemiológica inclui o exame das

pessoas que convivem ou conviveram no domicilio ou fora
dele com o doente de hanseníase, qualquer que seja sua
forma clínica, com o intuito de descobrir a sua fonte de
infecção e de conhecer outros casos oriundos da mesma
fonte ou de casos índice. ( Ver capítulo sobre Controle ).

BIBLIOGRAFIA

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de Programas

Especiais de Saúde. Divisão Nacional de Dermatologia
Sanitária. Modelo de curso básico de hansenáse: para
pessoal técnico-cientifico-liberal. Brasília, 1980.

BRASIL. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de

Saúde. Centro Nacional de Epidemiologia. Coordenação
Nacional de Dermatologia Sanitária. Avaliação
epidemiológica e operacional do Programa de Controle e
Eliminação da Hanseníase, 1996. Brasília, 1997.

107
 CONTROLE
Somei Ura
Diltor Vladimir Araujo Opromolla
Ações de controle
O controle da hanseníase será realizado mediante a
execução das seguintes ações:
A- Educação em Saúde
B-Aplicação de BCG
C- Descobrimento de doentes
D- Tratamento dos doentes
E- Prevenção e tratamento das incapacidades físicas
A - Educação em Saúde
A educação em saúde será dirigida às equipes de
saúde, aos doentes, aos contatos, aos líderes da
comunidades e ao público em geral, visando-se a:
a- incentivar a apresentação voluntária de doentes e
contatos
b- eliminar falsos conceitos relativos à contagiosidade da
doença, à sua incurabilidade e à sua necessidade de
tratamento em regime de internação e isolamento
c- informar quanto à sintomatologia (principalmente a
inicial), à importância do exame periódico dos contatos, à
conveniência do tratamento precoce e à possibilidade de
prevenção de incapacidades
d- estimular a assiduidade do doente , mediante uma
atenção eficiente e cordial, tornando-lhe agradável a
revisão médica e proporcionando-lhe uma atenção
realmente individualizada
e- dar conhecimento dos locais de tratamento: unidades de
saúde; previdenciários, serviços; clínicas de escolas
médicas; outras entidades e escolas particulares
B - Aplicação de BCG
A vacina BCG, que apresenta certo grau de
eficiência na hanseníase, especialmente nos grupos mais
jovens, deve ser aplicada de acordo com a técnica e
programação (la Coordenação Nacional de Dermatologia
Sanitária, para o programa nacional de controle da
hanseníase.
De acordo com a portaria 01/89 DNDS/MS(
Divisão Nacional de Dermatologia Sanitária / Ministério da
Saúde ), e a Resolução SS de 14/03/91, que
recomendavam a vacinação dos contatos intradomiciliares
de hanseníase com BCG intradérmico, esses contatos
devem ser vacinados com duas doses, com intervalo de 1
ano entre as doses.
Caso a pessoa tenha sido vacinada há menos de
um ano, considerar como tendo recebido a primeira dose e
agendar para a segunda dose, respeitando-se o intervalo de
1 ano entre as doses.
Todos os contatos de hanseníase devem ser
submetidos à avaliação dermatoneurológica prévia,
evitando-se, assim, vacinar indivíduos doentes.
Acredita-se que a vacinação protege contra o aparecimento
109
de formas multibacilares, a partir da segunda close. A
decisão de se vacinar contatos de paucibacilares (leve-se ao
fato de que estes contatos podem estar expostos à mesma
fonte de infecção.
C - Descobrimento de doentes
O descobrimento de doentes será feito através de:
a- atendimento de demanda
b- investigação epidemiológica
c- vigilância de contatos
d- verificação das notificações
Em atendimento de demanda, serão incluídos os
casos de apresentação voluntária, o exame de portadores
de dermatoses e de neuropatias periféricas, os casos de
triagem dos demais serviços de saúde, os candidatos à
carteira ou ao atestado de saúde, e exame de grupos
populacionais.
A investigação epidemiológica inclui o exame das
pessoas que convivem ou conviveram , no domicílio ou fora
dele, com o doente de hanseníase, qualquer que seja sua
forma clínica, com o intuito de descobrir sua fonte de
infecção e de detectar outros casos oriundos da mesma
fonte ou do caso índice.
A vigilância dos contatos será realizada
submetendo-os a exame dermato-neurológico, pelo menos
uma vez por ano durante cinco anos, considerando-se
como "sob vigilância" os que preencherem esta condição.
Conceitua-se como contato toda pessoa que tem ou
teve convivência íntima e prolongada com o doente.
Para fins operacionais, no entanto, a vigilância
pode ser limitada às pessoas que conviveram ou convivem
com pacientes multibacilares.
Os contatos deverão ser liberados cinco anos após
o início da vigilância, devendo ser esclarecidos quanto à
pequena possibilidade de aparecimento, no futuro, de
sinais e sintomas suspeitos de hanseníase.
A autoridade sanitária deverá promover a
verificação de todas as notificações de casos de hanseníase
recebidas.
D - Tratamento dos doentes
O tratamento do doente será realizado,
normalmente, em regime ambulatorial, independentemente
da forma clínica da doença, nas unidades de saúde,
ambulatórios de entidades previdenciárias, universitárias,
ou clínicas particulares. Será assegurado, obrigatori-
amente, por parte cios serviços de saúde, tratamento
adequado a todos os doentes.
Todos os casos registrados e os novos casos
diagnosticados deverão iniciar o regime adequado de
Poliquimioterapia / Organi-
zação Mundial da Saúde (PQT / OMS). Os regimes
PQT/OMS são "robustos", isto é, sua eficácia não é
perturbada por pequenas falhas no comparecimento ao
tratamento e sua aplicabilidade é simples, requerendo-se
pouca infra-estrutura. Um requisito básico para
implementação da PQT/OMS é a disponibilidade dos
medicamentos específicos para PQT.
Será considerado curado :
a- todo paciente paucibacilar (PB) que tenha tomado 6
doses de PQT/ PB num prazo de até 9 meses.
b- todo paciente multibacilar (MB) que tenha tomado 24
doses de PQT/MB, num prazo de até 36 meses.
A todos esses casos devem ser explicados os
sinais precoces de reação e recidiva e recomendar que
retornem, prontamente, à unidade de saúde caso surjam
tais eventos. Se o paciente apresenta seqüelas devido à
hanseníase, tais corno incapacidades, ele deve ser
encorajado a utilizar os recursos disponíveis na unidade
de saúde ou os recursos de um centro de referência.
É importante salientar que um paciente de
hanseníase que tenha completado o tratamento,
dentro dos prazos determinados, seguindo os critérios
de regularidade, não deve mais ser considerado um
caso de hanseníase, mesmo que permaneça com
alguma seqüela da doença.
Ações para o controle de abandonos
Um paciente em abandono é aquele que não
comparece à unidade de saúde para seu tratamento por
12 meses consecutivos. Para esses pacientes, é
necessário que todo esforço seja empreendido, para
persuadi-lo a reiniciar o tratamento antes que seja
removido dos registros (alta por abandono).
Nos casos em abandono, deve-se proceder da seguinte
maneira:
a- revisar os registros de tratamento urna vez por ano,
durante o mês de janeiro
b- verificar os pacientes que não buscaram seu
tratamento nos últimos 12 meses
c- fazer uma visita domiciliar a esses pacientes, durante
o mês de janeiro e tentar convencê-los para que retornem
para uma reavaliação e, se necessário, reiniciar o
tratamento
d- se não se encontrar o paciente na primeira visita,
solicitar aos familiares, parentes ou vizinhos para que o
paciente compareça à unidade de saúde
e- se o paciente não comparecer em uma semana, fazer
uma segunda visita domiciliar
f- no fim de janeiro, rever os registros de tratamento e
remover os casos em abandono que, provavelmente, não
retornarão
g- se alguns desses casos retornar a unidade de saúde,
fazer uma cuidadosa avaliação clínica e, se disponível,
também fazer o exame baciloscópico. Se o paciente
apresentar sinais e sintomas de atividade da doença, o
caso deve ser novamente registrado e o tratamento deve
110
ser reiniciado com o esquema adequado e PQT.
Retratamento de casos em abandono
Um caso em abandono, que retorna à unidade de
saúde e apresente um ou mais dos sinais seguintes, deve
reiniciar o tratamento;
a- lesões de pele avermelhadas e/ou elevadas
b- novas lesões cutâneas desde o último exame
c- novo comprometimento neurológico desde o último
exame
d- hansenomas
e- sinais de Eritema Nodoso Hansênico ou de Reação tipo
1.
Pacientes com necessidades especiais
a- Gravidez
Os esquemas convencionais de PQT/OMS são
considerados seguros tanto para a mãe, como para a
criança, portanto, devem ser continuados sem
modificação durante a gravidez.
b- Grupos isolados
Alguns pacientes que vivem em áreas
geograficamente inacessíveis, ou cujo estilo de vida não
permite visitas regulares à unidade de saúde (por
exemplo: trabalhadores itinerantes ), ou que não possam
comparecer à unidade em determinadas épocas (por
exemplo; estação das chuvas), devem receber quantidade
suficiente de medicamentos para suprir o período de
ausência. Pode-se até fornecer um tratamento completo a
esses pacientes, mas eles devem ser alertados para
procurar a unidade de saúde mais próxima, caso ocorra
alguma complicação.
c- Tuberculose
Os pacientes que apresentem tuberculose
associada à hanseníase, requerem tratamento adequado
para tuberculose, além do tratamento PQT padrão para
hanseníase. A rifampicina é droga comum aos dois
esquemas de tratamento e deve ser administrada nas
doses requeridas pelo esquema da tuberculose.
d- Infecção pelo HIV
0 tratamento de um paciente de hanseníase
infectado peloHIV é o mesmo de qualquer outro paciente.
As informações disponíveis, até o momento, indicam que
a resposta desses pacientes à PQT é idêntica a de outros
pacientes. 0 seu controle, incluindo o tratamento de
reações, não requer modificações.
e- Recidiva
Um paciente que tenha completado o seu
tratamento adequadamente, pode, muito raramente,
desenvolver novas lesões cutâneas e/ou novas lesões
neurológicas. Esses casos são suspeitos de recidiva. Devem,
então, serem encaminhados a centro de referência para
confirmação da recidiva. Se a recidiva for confirmada , os
casos multibacilares (MB) devem receber um novo
tratamento com PQT para hanseníase multibacilar
(PQT/MB). Os casos paucibacilares (PB) devem receber um
novo tratamento com PQT para paucibacilar (PQT/
PB), se o tipo da doença ainda for paucibacilar. No entanto,
se no momento da recidiva o caso for diagnosticado como
multibacilar , o novo tratamento deve ser feito com
esquema PQT para hanseníase multibacilar.
O tratamento das intercorrências, que necessitem
de hospitalização, deverá sei; preferencialmente, em
hospitais gerais das redes oficiais, previdenciários,
universitários e particulares.
Ficará restrita à internação em instituições
especializadas , em caráter temporário, nas seguintes
eventualidades;
a- tratamento de intercorrências clínico-cirúrgicas ou
intervenções para cirurgias reconstrutivas que exijam
hospitalização e não puderam ser realizadas em hospitais
gerais
b- tratamento de doentes multibacilares (virchovianos e
dimorfos), que não puderam atender às determinações da
autoridade sanitária c- investigações científicas.
A iniciativa da internação do doente, atendidas as
condições acima, caberá a autoridade sanitária local,
ficando responsável pela seleção dos casos.
Cessados os motivos que justificaram a internação
, o doente deve retornar a unidade de saúde de origem, na
qual (leve dar continuidade ao seu tratamento em regime
ambulatorial.
Visando-se, também, o atendimento da situação
socioeconômica dos pacientes de hanseníase, recomenda-
se :
 manter; sempre que possível, os doentes no trabalho,
cabendo à autoridade sanitária o exame minucioso de cada
situação para identificar aquelas que envolvam risco
apropriado para a comunidade e para o próprio doente
- transferir, progressivamente, para as áreas de promoção
social, os assuntos a elas pertinentes, com ênfase na
profissionalização ou readaptação do doente
 conceber benefícios pecuniários dentro dos moldes
previdenciários vigentes
 assegurar abrigo para pacientes totalmente
incapacitados.
Estas condições serão oferecidas, de preferência,
em estabelecimentos que recebam incapacitados por
outras causas que não a hanseníase.
As áreas destinadas a abrigos sociais e atividades
industriais agro-pastoris, dos atuais estabelecimentos
especializados, serão progressivamente transferidos para
órgãos de promoção social e outros, visando-se a
transformação em institutos de caráter geral, eventualmente
com núcleos de trabalho sob regime de cooperativismo.
E - Prevenção e tratamento primário das incapacidades físicas
A prevenção e tratamento primário das incapacidades fí-
sicas serão realizadas nas unidades locais de saúde mediante utiliza-
111
ção de técnicas simples.
Os casos de incapacidades físicas, que requeiram
técnicas complexas, deverão ser encaminhados a centros
especializados ou gerais de reabilitação .
Deverá ser feito o levantamento, em modelo
padronizado, da incidência de incapacidades, a fim de que
se possa realizar; posteriormente, a avaliação dos
trabalhos executados.
A execução das ações de controle será integrada
nas atividades de rotina das unidades de saúde
Medidas administrativas
Para fins de seguimento, o registro do caso de
hanseníase será preenchido em uma ficha geral utilizada
pela unidade local, contendo os seguintes dados:
- identificação: nome completo (prenome e sobrenome);
data de nascimento; sexo; estado civil ; naturalidade
(município e estado); ocupação; nome completo da mãe
 localização: residência permanente do paciente (rua,
número da casa, cidade, bairro ou se residir na zona rural,
nome da fazenda, localidade, distrito e município a que
pertence)
 data dos primeiros sintomas
 descrição suscinta das lesões encontradas
 diagnóstico e classificação clínica
- resultado da baciloscopia realizada
- resultado da biopsia, quando realizada
 prescrição terapêutica
- modo de descobrimento do caso (por exame de contato,
por apresentação espontânea, por investigação
epidemiológica, por encaminhamento)
- para fins de vigilância epidemiológica , o registro de caso
de hanseníase será feito na ficha epidemiológica proposta
pelo Ministério da Saúde.
Atribuições por nível de atendimento
Nível elementar: Serviço básico de saúde prestado
a uma comunidade de até 2.000 habitantes, por
intermédio de Posto de Saúde, unidade simples operadas
por Auxiliar de Saúde de grau de instrução elementar.
Em relação ao controle, as atribuições desse
auxiliar de saúde são as seguintes:
- educar em saúde o doente, seus contatos e a comunidade
 identificar suspeitos de hanseníase (portadores de
dermatoses e neuropatias periféricas), principalmente
entre os contatos, e encaminhá-los ao médico da unidade
de apoio, para esclarecimento do diagnóstico
 collier material de lesão cutânea e enviar a lâmina à
unidade de apoio para exames baciloscópicos
 administrar medicamento conforme esquema prescrito pelo médi-
co da unidade de apoio
 aplicar técnicas simples para prevenção de incapacidades físicas.
Nível primário: Serviço básico de Saúde prestado a uma
comunidade de 2.000 a 20.000 habitantes, por intermédio
do Centro de Saúde, unidade mais complexa, com
atendimento médico permanente e laboratório básico,
responsável pela supervisão e apoio aos Postos de Saúde.
Em relação ao controle da hanseníase, as
atribuições da equipe de saúde nesse nível são:
 educar em saúde
 assegurar que todos os casos existentes e os casos novos
diagnosticados, recebam esquema de PQT adequado
 encorajar os pacientes a tomarem regularmente seus
medicamentos e a completar o tratamento
 promover os conhecimentos sobre hanseníase na
comunidade de modo que indivíduos suspeitos de
apresentarem a doença procurem voluntariamente os
serviços para diagnóstico e tratamento
 estabelecer metas e um cronograma para as atividades e
esforçar-se para que sejam atingidos
 manter registro adequado de todas as atividades
realizadas para monitorar os progressos, visando a
eliminação.

 aplicar BCG BIBLIOGRAFIA

- descobrir doentes, através de:
BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria Nacional de
 atendimento de demanda Programas Especiais de Saúde. Divisão Nacional de
 investigação epidemiológica Dermatologia Sanitária.Modelo de Curso Básico de Hanseníase
para Pessoal Técnico de Científico Liberal. Brasília, 1980. 287p.
 vigilância de contatos
 verificação de notificações WORLD HEALTH ORGANIZATION. Um guia para eliminar a
hanseníase como problema de saúde pública. WHO/LEP/
 tratar os doentes
95.1, Genebra, 1995, 61p.
 aplicar técnicas simples de prevenção e tratamento
primário das incapacidades físicas.

Estratégia para a eliminação da hanseníase

A estratégia para eliminação da hanseníase está

baseada em uma abordagem focal e flexível. A distribuição
da hanseníase entre os países, e mesmo dentro de um
mesmo país, é bastante irregular e, da mesma forma, a
oferta de serviços para o controle da doença varia
consideravelmente, tanto em qualidade como em
quantidade. Em algumas áreas, temos serviços
especializados, enquanto que outras controlam seus casos
através de um sistema integrado de saúde, ainda que
muitos tenham uma supervisão ou sistema de referência
especializado. Com estas variações e a limitação do tempo
para atingir o objetivo da eliminação, a estratégia da
eliminação precisa ser capaz de adaptar-se às diferentes
necessidades.

A eliminação será alcançada se:

- a PQT se tornar acessível a todas comunidades e áreas
- se tratar todos os casos registrados com PQT
- todos os casos novos forem diagnosticados e tratados
 for melhorada a atenção aos pacientes, inclusive em
relação ao controle e prevenção de incapacidades
- se assegurar a regularidade e o cumprimento do
tratamento
- se obtiver apoio da comunidade para os pacientes e para
o programa de controle.

Para que estratégia da eliminação seja efetiva, ela

necessita ser; suficientemente, simples para poder ser
largamente implementada e, também, ser bastante flexível
para se adaptar às constantes mudanças nas necessidades
do controle da doença.

Os pontos principais da estratégia são:

 expandir os serviços de PQT a todas unidades de saúde 112

 REABILITAÇÃO
Dr. Frank Duerksen
Os temas sobre reabilitação e prevenção de
incapacidades são abordados no livro editado por Frank
Duerksen e Marcos da Cunha Virmond , e em outros
volumes desta apostila. No entanto, quisemos encerrar este
volume com uma homenagem a todos aqueles
hansenólogos que se dedicaram a esse assunto. Há muitos
nomes a registrar; mas gostaríamos de destacar entre eles
o de Hasselblat, Paul Brand, José Jesus Arvelo e Frank
Duerksen.
Para essa homenagem, estamos transcrevendo a
palestra que o Dr. Frank proferiu no Congresso cio Colégio
de Hansenologia dos Paises Endêmicos realizado na Foz do
Iguaçu em 1997.
PORQUE É NECESSÁRIO FALAR, HOJE, DE
REABILITAÇÃO EM HANSENÍASE?
O tema principal no mundo hansenológico é
"Eliminação da Hanseníase no ano 2000". Creio que essa
meta será alcançada na sua maior parte, isto é, em termos
epidemiológicos e de eliminação de bacilos. É necessário,
aqui, redefinir; para todos, o que é e o que significa
hanseníase ou lepra. Hanseníase é uma enfermidade
cutânea com máculas, pápulas, nódulos etc, com ou sem
bacilos evidentes. Por serem estas as manifestações
primárias e mais evidentes da atividade bacilar; é que a
enfermidade é tratada principalmente por dermatólogos e
médicos gerais. Na maioria dos programas, em países
endêmicos do terceiro mundo, são os paramédicos que
tratam e controlam a evolução desses pacientes. Quando a
baciloscopia ou as manifestações clínicas cutâneas
regridem, o paciente recebe alta. Com a poliquimioterapia
(PQT), estes resultados são alcançados com rapidez e
eficácia. Mas esta não é toda a história. O bacilo de Hansen
também afeta os nervos, causando sérios problemas como
(lures intensas, abcessos, lesões em nervos cutâneos com
perda da sensibilidade e paralisia de nervos maiores. São
exemplos: lesões do nervo mediano; dedos em garra e
perda da sensibilidade na área útil cia mão e paralisia dos
músculos da oponência; lesões do nervo facial com
paralisia das pálpebras com lagoftalmo ou de todos os
músculos faciais; lesões do nevo tibial posterior com perda
de sensibilidade na planta do pé e a possibilidade de
produção de úlceras plantares; desintegração do tarso e
dedos em garra; lesão cio nervo fibular comum, levando ao
pé caído e, como resultante, o pé eqüino varo rígido; e, por
último, a paralisia do nervo radial, tendo como resultado a
indo caída.
Danos causados diretamente pelo bacilo de
Hansen são a perda de sobrancelhas, nariz em sela,
lóbulos e pavilhões auriculares aumentados de tamanho,
rugas excessivas na face. Estas são deficiências altamente
antiestéticas e estigmatizantes. Outras lesões diretas são
as úlceras de estase nas pernas, lesões causadas pelo
eritema nodoso, corno na mão reacional, ou escaras
disseminadas na reação necrotizante. O comprometimento
testicular leva à ginecomastia, perda de libido e
infertilidade. Anestesia da córnea e lesões intraoculares,
juntamente com o lagoftalmo podem levar a lesões graves
inclusive à cegueira. Imaginem um paciente sem visão e
com perda de sensibilidade de mãos e pés.
As deficiências e incapacidades físicas mencionadas são
113
apenas uma parte do problema ou da hanseníase. O
estigma social, que a enfermidade e especialmente suas
deficiências visíveis produzem, são muitos mais dolorosos
que as lesões corporais. Levam ao ostracismo, rejeição,
abandono, desespero e, às vezes, ao suicídio. As dores
emocionais e alterações psíquicas são imensas. Os danos
ou incapacidades que as deficiências físicas, sociais e
emocionais produzem no trabalho ou nos afazeres da vida
diária, também são de transcendência importante.
A realidade, em nosso mundo, é que a maioria
ignora as incapacidades e somente pensa na baciloscopia,
estatísticas e classificações clínicas. É por isso, que creio,
que seja necessário nos recordarmos o que a hanseníase
significa e é. Ignorar as incapacidades físicas e sociais é
como construir um dique ao redor de urna cidade e deixar
os caminhos de acesso abertos. Quando as águas vierem
inundarão a cidade. Um programa de controle de
hanseníase que ignora as incapacidades, seja com relação
à sua prevenção seja quanto ao seu tratamento, perderá
credibilidade rapidamente.
Como podemos dizer a um paciente que está
curado, com alta, e orgulhosamente tirá-lo do registro
(um número a menos na estatística ) quando ele continua
com neurites ou problemas oculares, ou com úlceras
plantares, pé caído ou qualquer uma das tantas
incapacidades enumeradas anteriormente. O paciente se
vê e sua família e a sociedade também o enxergam como
todas as manifestações físicas e sociais, e não entendem
muito de baciloscopia. Em 1968, no Congresso
Internacional de Lepra em Londres, o Dr. Paul Brand
disse: "A reabilitação física é uma necessidade absoluta
no tratamento da enfermidade de Hansen". Mas, foi
unicamente em anos recentes que escutamos falar de
"Care after cure" , quer dizer cuidados depois da cura.
Os pilares do tratamento da enfermidade de Hansen são:
1. Diagnóstico precoce, antes que apareçam deficiência
e incapacidades.
2. Tratamento eficaz: a PQT demonstrou sua eficácia sem
dúvida alguma. Milhões foram curados e receberam
alta. A prevalência, no mundo, segundo a Organização
Mundial da Saúde (OMS), era 1.240.000 em 1996.
Mas não nos esqueçamos que a incidência continua
mais ou menos constante corn cerca de 600.000
pacientes novos por ano, dos quais, já com o
diagnostico, 40 a 50 mil tem incapacidades graves.
3. Educação do paciente, família e sociedade com
respeito à enfermidade visando eliminar o estigma tão
importante que ainda existe hoje em dia. Os próprios
agentes de saúde, incluindo os médicos, necessitam
dessa educação
4. Prevenção de incapacidades. Esta atividade
terapêutica tern que ser obrigatoriamente parte de
qualquer programa de tratamento ou de controle de
hanseníase. Educar os pacientes para terem cuidados
com os olhos, mãos e pés. Monitorar a função neural
para diagnosticar precocemente as neuropatias e
tratá-las adequadamente com corticoesteroides ou
cirurgia.
5. Reabilitação física, social e emocional. A OMS define
reabilitação da seguinte maneira: "Restauração física e
mental na medida do
 possível, de todos os pacientes tratados, de modo que
possam retornar ao seu lugar na família, na sociedade e
ao seu trabalho". Recordemos que cada ação de
Reabilitação, especialmente cirurgia, é na realidade
preventiva, pois previne a continuação do dano, por
exemplo a correção do pé caído evita o pé eqüino varo
rígido e a desintegração do tarso, etc. Todas estas
atividades terapêuticas formam uma unidade e não há
justificativa moral deixar de lado qualquer aspectos delas.
Vejamos a magnitude do problema com respeito à
Reabilitação e Prevenção de Incapacidades. A OMS
calculou, em 1996, que a prevalência de pacientes
registrados ativos e em tratamento era de 1.240.000.
Estimativas de 20 anos atrás eram de 12 milhões de paci-
entes. Calcula-se que foram curados, nos últimos 15 anos,
cerca de 8 milhões de pacientes.
A incidência de incapacidades graves, em casos
novos em programas de PQT, é de 7 a 12%. Era de 15 a
20% na época da dapsona. Os pacientes considerados com
alta continuam com suas incapacidades e a OMS calcula
que haja 2.000.000 de incapacitados graves. A ILEP calcula
4 a 6 milhões. Múltiplos estudos demonstraram que 20 a
40% de pacientes antigos têm deficiências e incapacidades
graus 2 ou 3. Se considerarmos também perda de
sensibilidade protetora, esta prevalência sobe a 60% ou
70%. Sabemos milito bem que estes pacientes correm risco
de lesões por perda de sensibilidade.
Estudos realizados na Índia demonstraram que
35% dos pacientes com hanseníase têm incapacidades
sociais graves e suas famílias sofrem 10 vezes mais
problemas de discriminação. Sabemos também que uma
percentagem significativa de pacientes "curados"
continuam com reações reversas ou eritema nodoso e,
sobre tudo, com neurites. A neurite silenciosa é a mais
comum e como o paciente não sente dor; o diagnóstico é
freqüentemente tardio. Devemos ter um sistema disponível
para que esses pacientes não sejam abandonados.
Devemos, sobre tudo, educar o paciente com respeito a
possíveis complicações e insistir com o mesmo para
procurar atenção imediata.
Melhor seria um controle neurológico trimestral de
todos os pacientes por 5 anos após a alta medicamentosa.
Sabemos muito bem que isto criaria uni gasto adicional ao
programa de controle, mas assim trataríamos o paciente
com hanseníase em sua totalidade. Não podemos ser
mesquinhos, a hanseníase não vai ser eliminada no ano
2000. Somente as estatísticas vão mostrar um número de
pacientes registrados aceitável e anestesiaste para os
epidemiólogos. Não nos olvidemos dos pacientes!
Como resolver esse dilema entre somente tratar
bacilos, manchas, reações e criar estatísticas, e aceitar o
paciente com todas as suas manifestações de deficiências,
danos e incapacidades físicas, sociais e emocionais? Para
começar; os Programas de Prevenção de Incapacidades
devem estar incluídos em todo programa de controle, de um
maior ou menor grau. Não há justificativa para não fazê-lo.
Já se escreveu e se falou bastante a esse respeito e
pouco se fez em grande escala. Não penso em entrar em
mais detalhes aqui,
114
mas sim me referir importância de usar programas
baseados Ira comunidade ou "Community Based
Rehabilitation or Prevention". Isto significa família ou
comunidade vizinha. Devo insistir na necessidade de
avaliar ou monitorar a função nervosa periodicamente
nesses enfermos.
Com relação à Reabilitação, não há soluções
padronizadas. Cada situação e cada país ou região é
diferente e depende dos recursos disponíveis. Áreas na África e
Ásia não têm nem atenção médica e esperar que se ofereça
reabilitação cirúrgica, nesses lugares, seria ridículo. Evi-
dentemente, o ideal seria que os serviços de Reabilitação
disponíveis nos países onde eles já existem, aceitem os
pacientes com hanseníase como uni paciente regular e
normal. Desta maneira, elimina-se o estigma e não se criam
cargas extras aos programas de controle. Observando o que
acontece no mundo, esta não é uma realidade comum.
Temos uma série de centros modelos de investigação,
tratamento e ensino como Karigiri, ALERT, Instituto Laura
de Souza Lima em Bauru, Chingelpathu, Kumbakunan,
Agra, Dakar; o grupo de Bombaim e outras, mas glandes
mestres como Brand, Arvelo, Fritschi, Anderson, Srinivasan,
Carayon, Palande, e Antia desapareceram ou estão
desaparecendo do cenário da Reabilitação. É urgente treinar
um novo grupo de técnicos em Reabilitação cirúrgica e geral,
para poder dar atenção aos milhões de incapacitados que
estão esperando no mundo. A idéia de criar cirurgiões
"hansenólogos", isto é, dedicados em tempo integral a tratar
pacientes com hanseníase, já não é factível e nem é o ideal
na atualidade. Isso ajuda ao estigma de ser uma doença
diferente, e a satisfação profissional se vê truncada porque o
cirurgião se aborrece rapidamente par tratar um número
relativamente pequeno de patologias repetitivamente.
Podemos criar serviços que, no início apenas
tratem hanseníase, imas que rapidamente abram suas
portas para dar assistência a outras patologias que
necessitem de reabilitação.
Recordemos aqui que Reabilitação é um trabalho
de equipe. Necessitamos de cirurgiões ortopedistas, como os
de mão, neurocirurgiões, plásticos, oftalmologistas e
médicos generalistas. Precisamos também de
fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, enfermeiras,
psicólogos, assistentes sociais e técnicos em órteses,
próteses e calçados. A equipe básica seria aquela composta
por uni cirurgião, um terapeuta e um técnico em calçados.
A prevenção e tratamento de úlceras plantares é a parte
crucial de todo o programa de Prevenção e Reabilitação de
Incapacidades e a participação ativa cio paciente nesses
programas é fundamental.
Como podemos preparar todos estes profissionais
para que possam oferecer tratamento a pessoas com
hanseníase? Um modelo poderia ser aquele criado na
América do Sul, em especial no Brasil.
A filosofia principal é de integrar a Reabilitação,
dentro do possível, nos serviços existentes, não criar serviços
especializados em hanseníase. Procurar fazer com que cada
profissional necessário à Reabilitação de pacientes com
hanseníase seja motivado e treinado nas técnicas e aspectos
específicos da enfermidade e seus problemas.
Com relação à reconstrução cirúrgica não há nada de
novo a dizer. Não há dúvida alguma de que a cirurgia
reconstrutiva é um fator decisivo na Reabilitação de muitos
doentes. Os princípios gerais de cirurgia plástica de mão,
neurológica, ortopédica e oftalmológica são os mesmos
para o paciente com hanseníase, e é por isso que cremos
que cada cirurgião especialista pode e deve incluir estes
pacientes na sua prática diária.
O Instituto Lauro de Souza Lima (ILSL) em Bauru,
Estado de São Paulo, oferecia quatro cursos anuais, de
duas semanas de duração, em Prevenção de Incapacidades
e outros iguais de Reabilitação, e que continuam sendo
ministrados, mas agora com a duração de uma semana.
Estes cursos são primariamente motivadores e também
formadores. Estão abertos a todos os profissionais
eventualmente envolvidos em Prevenção de Incapacidades
ou Reabilitação em hanseníase ou em geral. O ILSL tem
uma equipe multiprofissional e instalações completas para
tratamento de Reabilitação e também para o ensino.
O objetivo principal é motivar os participantes a
iniciar, em seus locais de trabalho, atividades de Prevenção
ou Reabilitação, ou que pelo menos se conscientizem das
possibilidades que existem nesses campos. A equipe de
ensino do ILSL está à disposição para ajudar a iniciar ou
desenvolver programas nos locais que necessitem de
auxílio. Muitos participantes repetem os cursos para se
aprofundar mais e melhorar seus conhecimentos. Cursos
secundários também são dados nos locais onde programas
de Reabilitação de hanseníase já conta com cirurgiões
ativos.
Coral este método de trabalho, conseguiu-se criar
e apoiar 14 programas de Reabilitação no Brasil e também
na Colômbia, Paraguai e Argentina. Quatro destes serviços
de Reabilitação estão dentro de um serviço de ortopedia
universitário. Isto é de grande importância porque por
esses serviços passam residentes, estudantes de medicina,
fisioterapia e terapia ocupacional e de enfermagem. Todas
essas pessoas, em geral, perdem o medo da enfermidade e
são motivadas, em grau maior ou menor, a dar atenção a
pacientes com hanseníase. Não temos encontrado nenhum
problema importante em integrar os pacientes com
hanseníase nesses serviços, graças a preparação prévia da
direção e "staff" dos respectivos hospitais universitários.
Esta preparação prévia é importante.
O resto cios serviços de Reabilitação dedicados à
hanseníase formam parte dos serviços regulares de saúde
do estado ou do município, e, as vezes, estão incluídas as
clínicas privadas. Não criara gastos extras ou, pelo menos,
não maiores que os programas de controle de hanseníase.
Vários desses centros se transformaram, por sua vez, em
formadores de profissionais em Reabilitação na
hanseníase. Todos os serviços atendem pessoas com
hanseníase, assim como pacientes de outras patologias que
necessitam de Reabilitação. Cerca de 50% da atenção do
ILSL é dedicada a pacientes com hanseníase, e a outra
metade a pacientes com outros problemas, especialmente
neurológicos.
A maioria destes serviços está em funcionamento
há mais de 10 anos. Isto nos mostra que são serviços bem
estabelecidos e com firme liderança. Com esta
metodologia, conseguiu - se suprir a maior
115
parte do Brasil com serviços de referência para Reabilitação
de pacientes com hanseníase. A maioria destes serviços
transformou-se em centros muito reconhecidos e procurados
por outros pacientes incapacitados, especialmente os
pacientes com neuropatias como àquela causada pelo
diabetes.
Outros métodos utilizados para motivar
profissionais são: participar sempre que possível em todos os
Congressos Nacionais e Internacionais de Ortopedia,
Cirurgia Plástica, Dermatologia, Oftalmologia, etc. com
trabalhos relacionados à Reabilitação de pacientes com
hanseníase. São exemplos, um simpósio de 2 hs no
Congresso Brasileiro de Ortopedia em 1994, e outro similar
no Congresso Brasileiro de Dermatologia de 1995. Também
procuramos publicar trabalhos, nas revistas da
especialidade, relacionadas à Reabilitação na hanseníase e a
equipe de Reabilitação do ILSL escreveu um livro sobre
Cirurgia e Reabilitação com apoio financeiro da TALMILEP e
ALM. Esperamos que ele sirva para orientar e melhorar os
conhecimentos de todos os que trabalham nesta área. Em
países onde não existem profissionais especializados em
Reabilitação, é necessário concentrar todos os esforços no
diagnóstico precoce e prevenção de incapacidades. Como
ajuda à Reabilitação, podem ser usados os recursos
existentes na comunidade, é a tão comentada "community
based rehabilitation". Isto requer um grande investimento
para educar e assessorar a família e a comunidade.
Outra solução seria criar serviços de Reabilitação
como centros de referência para grandes áreas. Isto é
custoso e segregante, mas é, em certas ocasiões, a única
solução. As organizações não governamentais têm um papel
importante nessa área, já que os organismos estatais, em
geral, não têm fundos para esta atividade. Como já foi dito,
esses centros especializados em hanseníase rapidamente se
convertem em centros de Reabilitação geral.
Como vêem, eu não disse quase nada de novo. Não
há nada de novo para dizer. Conhecemos os problemas e
suas possíveis soluções. Devemos agir, e com urgência! Creio
que a maioria de vocês, os organismos estatais e as
organizações não governamentais concordam com isso.
Estamos em um momento crítico para vencer esta
enfermidade milenar.
Concluindo, quero dizer:
1- O diagnóstico) precoce e o tratamento com a PQT é
unicamente o começo da cura de um paciente com
hanseníase.
2- Há um número grande de pacientes curados com
incapacidades graves que requerem nossa atenção para
prevenir ou reabilitar suas deficiências ou
incapacidades.
3- É possível integrar os pacientes coral hanseníase em
serviços da comunidade para sua Reabilitação, e este
sistema é o mais eficaz, como demonstra o Brasil.
4- Reabilitação também é sempre Prevenção de
Deficiências ou Incapacidades
Queria terminar com as palavras de Mahatma
Gandhi: "Se você pode mudar a vida de um paciente de
hanseníase ou seus valores, você pode mudar uma aldeia
e também um país inteiro".