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ANTECEDENTES
3 Daltonismo
4 Trastornos Psiquiátricos
6 Anemia
7 Claustrofobia
4 Trastorno Auditivo
6 Trastorno visual
7 Trastorno Respiratorio
8 Vómito
Certifico que la información consignada en esta ficha es verídica, en este momento no padezco de ninguna condición física conocida por mí, que pueda a
desempeño en la tarea de alto riesgo en la cual estaré involucrado.
1. Debe diligenciarse todos los días.
2. Debe ser firmado por el trabajador diariamente.
AS DE ALTO RIESGO
FECHA 22/05/2018