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Obra ó Servicio:
Proveedor o Contratista:
Representante del Proveedor o Contratista:
Supervisor de Contrato:
Verificación No:
Fecha:
Etapa
Inicio ( I ) Cumplimiento
No. Aplica Consecuencia Porcentaje
Evidenci Continuo ( C ) del requisito Monto de
Requisito II. Requerimientos Comunes SI = 1 Severidad del de
a Periódico ( P ) 0 Cumple deducción
No = 0 incumplimiento deducción
Termino ( T ) 1 No Cumple
Suceso ( S )
b) Considerar los costos que tendrá que erogar para cumplir con lo
estipulado en el presente Anexo.
II.8.1. Mantener en condiciones limpias y ordenadas sus áreas de trabajo. A C 1,2,3,4 1.5%
II.9.2. Otorgar las facilidades e información que les solicite Petróleos M P 1.0%
Mexicanos y Organismos Subsidiarios, cuando éste ejerza su derecho
de verificar o auditar el cumplimiento de los requerimientos del Anexo
“SSPA”, en campo o documentalmente.
Etapa
No. Inicio ( I ) Cumplimiento
Aplica Consecuencia Porcentaje
Requisit Continuo ( C ) del requisito Monto de
IV. Seguridad Física SI = 1 Evidencia Severidad del de
o Periódico ( P ) 0 Cumple deducción
No = 0 incumplimiento deducción
Termino ( T ) 1 No Cumple
Suceso ( S )
Etapa
Cumplimie
Aplic Inicio ( I )
nto del
No. a Continuo Consecuenci Monto de
requisito Porcentaje
Requisit SI = Evidenc Severid (C) a del
VI. Requerimientos de Salud en el trabajo de
o 1 ia ad Periódico ( P incumplimien deducció
0 Cumple deducción
No = ) to n
1 No
0 Termino ( T )
Cumple
Suceso ( S )
Etapa
Cumplimie
Aplic Inicio ( I )
nto del
No. a Continuo Consecuenc Monto de
requisito Porcentaj
Requisit SI = Evidenc Severid (C) ia del
VI. Requerimientos de Salud en el trabajo e de
o 1 ia ad Periódico ( P incumplimie deducció
0 Cumple deducción
No = ) nto n
1 No
0 Termino ( T )
Cumple
Suceso ( S )
Etapa
Cumplimie
Aplic Inicio ( I )
nto del
No. a Continuo Consecuenc Monto de
requisito Porcentaj
Requisit SI = Evidenc Severid (C) ia del
VI. Requerimientos de Salud en el trabajo e de
o 1 ia ad Periódico ( P incumplimie deducció
0 Cumple deducción
No = ) nto n
1 No
0 Termino ( T )
Cumple
Suceso ( S )
ELABORA: ACEPTA: