Infect io.
2013;17(Supl 1): 1-38
Infectio
Asociación Colombiana de Infectología
www.elsevier.es/infectio
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y prevención
de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos
inmunocompetentes✩
Recommendations for diagnosis, treatment and prevention of
community-acquired pneumonia in immunocompetent adults
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax (ACNCT)
Asociación Colombiana de Medicina Crít ica y Cuidado Int ensivo (AMCI)
Asociación Colombiana de Medicina Int erna (ACMI)
Asociación Colombiana de Inf ect ología (ACIN)
Alcance del documento de consenso
“ Recomendaciones para el diagnóstico, tratamiento y preven-
ción de la neumonía adquirida en la comunidad en adultos”
Población objeto
Adult os inmunocompet ent es de 18 años o más, con sospe-
cha de neumonía adquirida en la comunidad.
Dirigida a
Especialistas en medicina interna, meumología, infectología,
cuidado crítico, médicos generales, estudiantes en formación
de pregrado y posgrado, entidades prestadoras de servicio de
salud, universidades con programas de formación en áreas
de la salud y a los entes territoriales y direcciones de salud
nacionales, regionales y locales.
Introducción
En nombre de las Asociaciones Colombianas de Neumología
y Cirugía del Tórax, de Medicina Crít ica y Cuidado Int en-
sivo, de Medicina Int erna y de Infect ología, es un placer
Aut or para correspondencia
Correo elect rónico: frmont ufar@yahoo.com; frmont ufar@gmail.com
✩ En el anexo 1 se indican los component es del Comit é Nacional Conj unt o, 11 de marzo de 2013.
0123-9392/ $ - see front matter © 2012 ACIN. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
Volumen 17, Suplement o 1 - Recomendaciones para el diagnóst ico, t rat amient o y prevención de
la neumonía adquirida en la comunidad en adult os inmunocompet ent es, Marzo de 2013
Pat rones radiológicos y t omográficos de neumonía. Agradecimient os a Felipe Aluj a y Juan Guillermo Truj illo.
Depart ament o de Imágenes Diagnóst icas. Clínica Universit aria Colombia. Organización Sanit as Int ernacional.
ISSN: 0123-9392
present ar l as “ Recomendaciones para el diagnóst ico,
t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en la
comunidad en adult os inmunocompet ent es” . Est e el frut o
de un t rabaj o en conj unt o durant e t res años, en los cua-
les prof esionales de las 4 asociaciones cont ribuyeron en
el desarrollo de est e document o que act ualiza la versión
previa de la guía del 2003. En est e document o, no solo
se t uvo en cuent a la mej or evidencia disponible publicada
mediant e la evaluación de guías exist ent es y búsquedas
primarias, sino que t ambién se incluyó información valiosa
publicada localment e, especialment e dat os epidemioló-
gicos relacionados con et iología y resist encia bact eriana,
ent re ot ros.
Aunque l a el aboración de est a guía supuso un gran
esfuerzo, el impact o de la misma no será significat ivo si no
se socializa y se implement a de una manera efect iva. Por
est a razón, invit amos a cada uno de los lect ores a cont ri-
buir a su implement ación y seguimient o, ya que sin lugar a
dudas est as son las et apas más import ant es del desarrollo
de una guía. De est a manera se puede lograr el obj et ivo
primordial de una guía de práct ica cl ínica: mej orar l a
at ención de los pacient es y en part icular la de aquellos
pacient es con sospecha de neumonía adquirida en la comu-
nidad, una de las causas más frecuent es de morbilidad y
mort alidad en nuest ro país.
2 Comit é Nacional Conj unt o
Presentación
La neumonía adquirida en la comunidad es una de las infec-
ciones más frecuent es en el ámbit o mundial, su incidencia
es variable y est á relacionada con la edad, presencia de
enfermedades concomit ant es y algunos fact ores de riesgo
específicos como t abaquismo y abuso de alcohol. La inci-
dencia es mayor en menores de 5 años, mayores de 65 años
y en personas con enfermedades concomit ant es como enfer-
medad pulmonar obst ruct iva crónica (EPOC), insuficiencia
cardíaca, insuf iciencia renal crónica, diabet es mellit us,
enfermedades hepát icas y enfermedades neurológicas1-9.
Se han report ado t asas de incidencia ent re 1, 0 por
1.000 y 11 por 1.000 habit ant es. La neumonía adquirida en
la comunidad represent a del 5 a 12%de las infecciones del
t ract o respirat orio inferior y ent re el 20 y 42% de los casos
requieren at ención hospit alaria; de est os, ent re el 10 y el
30% ingresan a la unidad de cuidados int ensivos (UCI). La
neumonía adquirida en la comunidad se asocia con alt as
t asas de morbilidad y mort alidad2-9.
Los avances en los métodos diagnósticos para la detección
de agent es pat ógenos respirat orios han permit ido ent ender
mej or el perfil epidemiológico de la neumonía adquirida en
la comunidad, sin embargo, St rept ococcus pneumoniae (S.
pneumoniae) sigue siendo el patógeno predominante. En un
alto porcentaj e de pacientes (40 a 60%) no es posible docu-
mentar la etiología, y el tratamiento que se ha de seguir es
empírico. De aquí deriva la import ancia del aport e epide-
miológico de los trabaj os realizados en cada país o región y
del enfoque diagnóstico y terapéutico adecuado y racional,
acorde con nuestra situación epidemiológica2,5,6,10-20.
El manej o de la neumonía adquirida en la comunidad sigue
siendo un tema de controversia mundial, razón por la cual se
ha promovido la elaboración de guías y recomendaciones
de las diferentes asociaciones científicas como la American
Thoracic Societ y (ATS) 4, la Sociedad Española de Neumo-
logía y Cirugía del Tórax6, la Infect ious Diseases Societ y of
America (IDSA)3,21, la British Thoracic Society2,9, la Canadian
Infectious Disease Society y la Canadian Thoracic Society8 y
la Asociación Latinoamericana del Tórax22, entre otras. Estas
guías se actualizan de manera periódica con el fin de incor-
porar nueva información de relevancia en el manej o.
En los últ imos años, ha sido de gran import ancia la est ra-
t ificación del riesgo en la neumonía adquirida en la comu-
nidad y la emergencia de resist encia a los ant ibiót icos. Por
t al razón, se han desarrollado escalas o índices de gravedad
para la clasificación clínica de la neumonía adquirida en la
comunidad y se han implement ado programas de uso de
ant ibiót icos y de cont rol de infecciones que nos permit en
opt imizar la aproximación diagnóst ica y t erapéut ica.
En la est rat ificación del riesgo de la neumonía adqui-
rida en la comunidad, el índice de gravedad de la neu-
monía (PSI, en inglés Pneumonia Severit y Index) o índice
de Fine18 y la escala CURB-652,9 han sido suficient ement e
est udiados y validados en diferent es países. Además, en
est a est rat ificación del riesgo se debe t ener en cuent a la
presencia de enfermedades concomit ant es, de fact ores de
riesgo específicos para algunos gérmenes y el j uicio clínico
del médico, con el fin de definir si el t rat amient o de la
neumonía adquirida en la comunidad se hace de f orma
ambulat oria u hospit alaria y si se requiere o no su hospit a-
lización en las unidades de t erapia int ensiva11,23,24.
La decisión del sit io de t rat amient o permit e a la vez
opt imizar las condiciones de manej o y reducir la carga
económica derivada del t rat amient o hospit alario1,25.
La at ención de la neumonía adquirida en la comunidad
se ha convert ido en algunas inst it uciones y países en un
indicador de la calidad de at ención, diagnóst ico y operat i-
vidad de los sist emas de salud.
En nuest ro país, la Asociación Colombiana de Neumo-
logía y Cirugía de Tórax en conj unt o con la Asociación
Colombiana de Infect ología y la Asociación Colombiana de
Medicina Int erna emit ieron la guía conj unt a en 20035, y en
la present e guía se suma a est e esfuerzo conj unt o la Aso-
ciación Colombiana de Medicina Crít ica y Cuidado Int en-
sivo, para emit ir las recomendaciones para el diagnóst ico,
t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en la
comunidad en adult os, basadas en los mej ores niveles de
evidencia de la inf ormación nacional e int ernacional de
relevancia disponible hast a la fecha.
Para su elaboración, el comit é desarrolló la siguient e
met odología en los últ imos 3 años:
• Convocat oria a las asociaciones o sociedades cient íficas
nacionales que t ienen baj o su responsabilidad el manej o
de la neumonía adquirida en la comunidad, a saber: la
Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía de Tórax,
la Asociación Colombiana de Inf ect ología, la Asociación
Colombiana de Medicina Int erna y la Asociación Colom-
biana de Medicina Crít ica y Cuidado Int ensivo.
• Búsqueda sist emát ica de la bibliograf ía post erior a la
publicación de la guía conj unt a de 2003.
• Selección de los art ículos disponibles con la mej or infor-
mación.
• Búsqueda de bibliografía nacional, incluyendo t rabaj os,
resúmenes y present aciones realizadas en congresos nacio-
nales, que nos permit a acercarnos a la realizad epidemio-
lógica de nuest ro país.
• En el tratamiento de la neumonía adquirida en la comuni-
dad, dada la importancia de este tópico, se estableció una
formulación de las estrategias de tratamiento de ella con un
proceso de adaptación de las guías de práctica clínica26. Como
preguntas que se debían adaptar se seleccionaron únicamente
las opciones terapéuticas recomendadas por las guías de prác-
tica clínica en el ámbito nacional o internacional, la duración
del tratamiento antimicrobiano y la posibilidad de hacer cam-
bios a medicamentos para administración oral.
Se realizó una búsqueda sist emát ica ut ilizando las pala-
bras “ guidelines” y “ pneumonia” con el fin de ident ificar
las guías de práct ica clínica de neumonía adquirida en la
comunidad realizadas en diferentes países. Además, se hizo
una búsqueda sistemática en PubMed utilizando la siguiente
est rat egia: ((«residence charact erist ics»[MeSH Terms] OR
(«residence»[All Fields] AND «characteristics»[All Fields]) OR
«residence charact erist ics»[All Fields] OR «communit y»[All
Fields]) AND acquired[All Fields] AND («pneumonia»[MeSH
Terms] OR «pneumonia»[All Fields])) AND (randomized con-
trolled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/ Abstract]
AND controlled[Title/ Abstract] AND trial[Title/ Abstract])).
Las búsquedas se hicieron t eniendo como fecha límit e el
31 de enero de 2013. Para las guías de práct ica clínica se
incluyeron t odas las guías ident ificadas publicadas a part ir
del año 2000, mient ras que para los est udios clínicos se
incluyeron las publicaciones de los últ imos 5 años. Las guías
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es
Tabla 1. Niveles de evidencia
Niveles de evidencia
Nivel I ‘ Evidencia’ de, al menos, un est udio adecuadament e
cont rolado y de asignación aleat oria
Nivel II ‘ Evidencia’ de, al menos, un est udio adecuadament e
cont rolado sin asignación aleat oria; est udios de
cohort e y caso cont rol preferiblement e de más de
un cent ro en diferent es moment os o result ados
dramát icos de experiment os no cont rolados
Nivel III ‘ Evidencia’ de opiniones de aut oridades respet ables,
basadas en experiencia clínica, est udios descript ivos
o report es de comit és de expert os
de práct ica clínica fueron evaluadas siguiendo la met odo-
logía AGREE27 por 2 part icipant es del consenso. Se selec-
cionaron aquellas con mayor punt aj e y se present aron las
opciones t erapéut icas a los panelist as, los cuales vot aron
por las diferent es opciones present adas con una escala ordi-
nal de 1 a 928. De acuerdo con est a escala, los valores de 1
a 3 implican desacuerdo con la recomendación; los valores
de 4 a 6 no implican est ar de acuerdo ni en desacuerdo (y
se ent iende como alt ernat iva de t rat amient o), y los valores
7 a 9 implican est ar de acuerdo con la recomendación.
• Elaboración de un documento base por parte del coordina-
dor del comité de la neumonía adquirida en la comunidad de
la Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax.
• Envío del document o base a los diferent es expert os para
que sobre el mismo se consignaran l as observaciones,
recomendaciones y aj ust es pert inent es.
• Cada sección de la guía fue asignada a expertos de las aso-
ciaciones científicas, buscando siempre que en cada sección
quedasen incluidos representantes de cada una de ellas.
• Una vez recibidas las recomendaciones de cada expert o
y de las asociaciones o sociedades cient íficas part icipan-
t es, el coordinador j unt o con los miembros del comit é
de la neumonía adquirida en la comunidad int egró dichos
aj ust es al document o base.
• Una vez el document o est uvo list o, se reenvió para dis-
cusión final y proceder con la redacción y corrección de
est ilo por personal calificado.
• Con las recomendaciones y correcciones del personal
calificado de redacción y corrección de est ilo se procedió
a la edición y present ación del consenso.
Los niveles de evidencia y grados de recomendaciones
emit idos en la guía est án basados en el Canadi an Task
Force y que se relacionan a cont inuación en la t abla 1.
Sección 1
Definición y epidemiología
1.1. Definición
La neumonía es el proceso inf lamat orio del t ej ido paren-
quimat oso pulmonar desencadenado por diversas especies
de bact erias, virus, hongos o parásit os. Se ve af ect ada
la porción dist al del t ract o respirat orio, bronquiolos y
alvéolos; la reacción inf lamat oria puede af ect ar t ambién
3
Fuerza de las recomendaciones
Grado A Buena ‘ evidencia’ para report ar
una recomendación de uso
Grado B Moderada ‘ evidencia’ para report ar
una recomendación de uso
Grado C Pobre ‘ evidencia’ para report ar
una recomendación
el int erst icio alveolar y puede generar inf ilt rado celular
inf lamat orio y exudación en el espacio alveolar (conso-
lidación del espacio aéreo), cuya expresión f inal es la
alt eración del int ercambio gaseoso, la liberación de cit o-
cinas y mediadores inf lamat orios, que se t raducen en un
complej o de sínt omas y signos de compromiso del t ract o
respirat orio inf erior, respuest a inf l amat oria sist émica
y evidencia de dicho compromiso en la radiograf ía del
t órax2-9,21-23,29,30.
Para que se pueda cat alogar como neumonía adquirida
en la comunidad, debe ocurrir en pacient es que no se
encuent ren hospit alizados o en aquellos hospit alizados en
quienes los sínt omas y signos ocurren en las primeras 48 h
de su ingreso2-9,21-23,29.
En est a def i ni ci ón se excl uye l a neumonía que se
present a en personas resident es en hogares de cuidado
cróni co o en hogares geri át ri cos, o en qui enes est án
en t rat amient o ambulat orio en cont act o f recuent e con
i nst i t uci ones pr est ador as de sal ud, condi ci ón que se
ha denomi nado neumonía asoci ada a l a at enci ón en
salud4,6,8,9,21,22.
1.2. Epidemiología
En los est udios adelant ados en Europa y Nort eamérica se
ha podido est ablecer que la incidencia de la neumonía
adquirida en la comunidad est á ent re 1 y 11 por 1. 000
habit ant es por año, es decir, cerca de 4 millones de casos
nuevos al año2,4,9,21,31-33. De est os pacient es con diagnós-
t ico de neumonía adquirida en la comunidad, ent re el 20 y
el 42% requiere hospit alización, y de los pacient es hospi-
t alizados, aproximadament e, ent re el 10 y el 30% requiere
manej o en la UCI y corresponden al grupo denominado
“ neumonía grave” 2-4,6,8,9,21,22.
En el mundo, la neumonía adquirida en la comunidad es
la sext a causa de mort alidad general y la primera causa de
mort alidad por enfermedades infecciosas. La mort alidad
at ribuible a la neumonía adquirida en la comunidad es del
1 al 5%para los pacient es con t rat amient o ambulat orio, de
5,7 a 25% para quienes requieren t rat amient o hospit alario
y asciende hast a el 50% para los pacient es que requieren
UCI. El cost o de at ención hospit alaria es cerca de 20 veces
mayor que el t rat amient o ambulat orio y est á direct ament e
relacionado con la est ancia hospit alaria y la morbilidad
asociada; se ha podido cuant ificar est e cost o en cerca de
9 mil millones de dólares al año1,4,6,8,9,21,22,25,34-36.
4 Comit é Nacional Conj unt o
En Colombia, la neumonía adquirida en la comunidad es la
sexta causa de muerte y la primera por infección. Es respon-
sable del 4% de los egresos hospitalarios y de más de 70.000
egresos anuales en todos los grupos de edad. La tasa de mor-
talidad por la neumonía adquirida en la comunidad es de 13
por 100.000 habitantes en la población general 5,7,33.
En nuest ro país exist en varios est udios sobre la neumo-
nía adquirida en la comunidad12-15, 17, 19, 37-40 que se han
cent rado en describir el comport amient o clínico, el diag-
nóst ico et iológico y la observancia de las guías de manej o,
siendo la mayoría de ellos series descript ivas. En los est u-
dios realizados en Ant ioquia y en Bogot á12-15,37,38, se eva-
luó, ent re los mét odos diagnóst icos, el comport amient o
del ant ígeno urinario en el diagnóst ico de la neumonía
adquirida en la comunidad y, a dif erencia de ot ros, los
est udios previos realizados en Colombia, sobre el diagnós-
t ico et iológico de la neumonía adquirida en la comunidad
se det erminó la ut ilidad de los mét odos t radicionales,
las pruebas serológicas y la det ección de ant ígenos para
microorganismos diferent es de las bact erias usuales.
En los est udios realizados en nuest ro país, la mort ali-
dad general por neumonía adquirida en la comunidad es
de 9,5% en los pacient es que requieren hospit alización;
sin embargo, cuando se analiza la mort alidad en algunos
grupos especiales, est a cifra es variable: por neumococo,
3%13,37; por gérmenes at ípicos, 11,5%41; en mayores de 65
años, 19%15, y neumonía grave, 33%37.
En Colombia, la carencia de un sist ema de vigilancia y
de regist ro nacional no permit e est ablecer la verdadera
realidad de est e problema, por lo cual se hace necesario
implement arlos y poder ret roaliment ar post eriorment e
nuest ras decisiones.
Sección 2
Fisiopatología, etiología, factores de riesgo
y resistencia microbiana
2.1. Fisiopatología
El sist ema respirat orio de def ensa, en sus component es
anat ómico, mecánico e inmunológico, es muy ef ect ivo,
logrando mant ener est éril el t ract o respirat orio inferior.
Cuando un agent e infeccioso llega allí, ya sea por inhala-
ción de aerosoles port adores de microbios o por aspiración
de secreciones del t ract o respirat orio superior o, menos
comúnment e, por vía sanguínea, generalment e es elimi-
nado por est os mecanismos. La neumonía adquirida en la
comunidad se present a cuando el sist ema de defensa es
sobrepasado por una combinación de fact ores t ales como
un inóculo bact eriano muy grande o muy virulent o o una
deficiencia de los mecanismos de defensa.
Las part ículas infecciosas que superan las defensas de
las vías respirat orias y se deposit an sobre la superf icie
alveolar son eliminadas por las células de la fagocit osis y
por fact ores humorales. Los principales fagocit os de la vía
respirat oria inferior son los macrófagos alveolares. Algunos
microorganismos fagocit ados son dest ruidos por los sist emas
dependient es de oxígeno de los fagocit os, las enzimas liso-
sómicas y las prot eínas cat iónicas. Ot ros microorganismos
consiguen eludir los mecanismos microbicidas y persist en
en el sit io de la lesión o en el int erior del macrófago. Los
agent es pat ógenos pueden ent onces diseminarse por vía
hemat ógena o t ransport arse por los vasos linfát icos a los
ganglios linfát icos regionales y el conduct o t orácico y alcan-
zar la vía hemat ógena. Los macrófagos alveolares elaboran
y present an los ant ígenos microbianos a los linfocit os y t am-
bién secret an cit ocinas, como el fact or de necrosis t umoral
(TNF, en inglés t umor necrosis f act or) y la int erleucina 1
(IL-1) ent re ot ros, que regulan el proceso inmunit ario en los
linfocit os T y B. Las cit ocinas facilit an que se present e una
respuest a inflamat oria, act ivan los macrófagos alveolares
y reclut an fagocit os y células mononucleares adicionales y
ot ros fact ores inmunit arios del plasma. El exudado infla-
mat orio es el responsable de muchos de los signos locales
como la producción de esput o o la consolidación pulmonar
y la liberación de cit ocinas y mediadores inflamat orios de
las manifest aciones sist émicas de la neumonía, t ales como
fiebre, escalofríos, mialgias y malest ar general.
La expresión de est e fenómeno inflamat orio y la bús-
queda incesant e por est ablecer con cert eza la presencia
de la inf ección bact eriana, que nos permit a garant izar
un t rat amient o ant imicrobiano oport uno, ha impulsado la
invest igación en búsqueda de marcadores bioquímicos que
nos sust ent en en el cont ext o clínico la decisión de iniciar o
ret irar el t rat amient o ant imicrobiano con base en los crit e-
rios de la neumonía adquirida en la comunidad, los fact ores
de riesgo y la presencia de enfermedades concomit ant es.
Ent re est os marcadores se dist inguen 3: la procalcit onina,
la prot eína C react iva y el recept or de act ivación soluble
expresado en las células mieloides (sTREM, en inglés Solu-
bleTriggering Recept or Expressed on Myeloid Cells)42.
El proceso neumónico afect a, principalment e, los alvéo-
los, pero también puede existir compromiso del intersticio, y
las manifestaciones usuales en la radiografía del tórax son la
presencia de infiltrados de ocupación alveolar, las consolida-
ciones segmentarias o lobares y los infiltrados intersticiales.
No es infrecuent e que ocurra necrosis del parénquima
pulmonar cuando las enzimas lít icas secret adas por los
pat ógenos o por las células inflamat orias ocasionan des-
t rucción del parénquima pulmonar, generando, ent onces,
lo que se ha denominado neumonía necrosant e. Est e t ipo
de neumonía t iene present aciones caract eríst icas t ant o en
la radiografía como en la t omografía del t órax, como son
la presencia de numerosas cavidades pequeñas con un diá-
met ro < 2 cm en uno o más segment os o lóbulos pulmona-
res, llamadas neumat oceles, o la presencia de una o más
cavidades con un diámet ro > 2 cm, usualment e con nivel
hidroaéreo, llamadas abscesos pulmonares.
El proceso inf l amat orio en el parénquima pul monar
puede afect ar el espacio pleural por cont igüidad y manifes-
t arse clínicament e por dolor de caract eríst icas pleurít icas.
El compromiso pleural se manif iest a por ocupación del
espacio pleural por líquido o det rit os (agua, leucocit os,
células, prot eínas, gérmenes), debido al increment o de la
permeabilidad capilar o al increment o de la formación de
líquido pleural que excede su absorción. La presencia de
líquido en el espacio pleural (derrame pleural) se present a
cuando la formación de líquido pleural excede su absorción,
denot ando un proceso inflamat orio act ivo en las superficies
pleurales. Cualquier derrame pleural, asociado con neumo-
nía bact eriana, se denomina derrame paraneumónico y la
presencia de pus en la cavidad pleural o derrame paraneu-
mónico con presencia de gérmenes en la t inción de Gram o
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es 5

Tabla 2. Et iología de la neumonía adquirida en la comunidad en Colombia

Chaparro Robledo Vélez Caballero Giraldo Montúfar Montúfar

Agente etiológico et al. et al. et al. et al. et al. et al. NAC et al. NAC
severa en mayores
de 65
% % % % % % %

St rept ococcus pneumoniae 49 36 27,6 16 18 23,4 12,5

St aphylococcus aureus 9 2 2,6 2,17 11 6,4 2,1
St rept ococcus haemolyt icus ß 7 6,7 2,1
St aphylococcus spp. coagulasa negat ivos 2,2 1,45 2,13 4,2
Haemophilus inf luenzae 6 10 2,2 1,45 9,6 2,13 4,2
Ent erobact eriacea 3,5 3,5 2,9 14,9 6,2
Ot ros bacilos Gramnegat ivos
(Pseudomonas aeruginosa, 1 4,26 4,2
Acinet obact er baumanii)
Moraxella cat arrhalis 0,3
Mycoplasma pneumoniae 22 13,8 8,56 12,5
Legionella pneumophila 1,9 2,9 2,13 2,1
Coxiella burnet ii 5,8 2,13 4,2
Chlamydophila pneumoniae 1,3 8,7 2,13 4,2
Virus influenza A y B 10 2,17 10,6 16,7
Adenovirus 7,1 8,51 10,4
Virus sincit ial respirat orio 4,2 0,72 8,51 6,2
Virus parainfluenza 1, 2 y 3 1,9 0,72 2,13 2,1
Mycobact erium t uberculosis 2,9 0,72
Hist oplasma capsulat um 0,3
Et iología desconocida 16 31,5 34 55,8 34 48,5 33,3
Et iología mixt a 22,8 8,7 19,7 20,8
Tot al de pacient es 99 76 311 138 66 48

NAC: neumonía adquirida en la comunidad.

— Chaparro et al. Rev Colomb Neumol. 1989;1:19-24. Referencia40.
— Robledo et al. Rev Colomb Neumol. 2003;15:7-14. Referencia39.
— Vélez et al. Infect io. 2006;10:2:103. Referencia12; Rev Colomb Neumol. 2007;19:154. Referencia41.
— Giraldo et al. Rev Colomb Neumol. 1993;5:171. Referencia14.
— Caballero et al.Revist a Médica Sanit as. 2010;13:8-15. Referencia38.
— Mont úfar et al. Infect io. 2006;10:113. Mont úfar FE et al. Infect io. 2006;10;2:103. Referencias15,48.

cult ivo posit ivo en el líquido pleural hacen que el derrame
pleural t ome el nombre de empiema, conllevando la conno-
t ación clínica de drenaj e del espacio pleural 43.
2.2. Etiología
Cuando exist e et iología definida en la neumonía adquirida en
la comunidad, el microorganismo más frecuent ement e ais-
lado es S. pneumoniae (20 a 60%), seguido por Haemophilus
inf luenzae (H. inf luenzae) (3 a 10%), St aphylococcus aureus
(S. aureus), bacilos ent éricos Gramnegat ivos, Mycoplasma
pneumoniae (M. pneumoniae), Clamydophila pneumoniae
(C. pneumoniae), Legionella pneumophila (L. pneumophila)
y virus respirat orios. Su prevalencia es variable en las dife-
rent es series, variación que depende de los mét odos diag-
nóst icos ut ilizados y de ot ros fact ores como las condiciones
de salud o las enfermedades concomit ant es del pacient e, el
uso previo de ant imicrobianos y las condiciones climát icas y
sociodemográficas12-15,19,29,37-40,44-46 (t ablas 2 y 3).
En los est udios realizados con las mej ores condiciones
de recol ecci ón y ut i l i zaci ón de pruebas di agnóst i cas,
sol ament e se ha l ogrado ident if icar el germen causal
de la neumonía adquirida en la comunidad en el 40 a
60% de los casos. En muchos de est os t rabaj os se des-
criben inf ecciones mixt as por gérmenes usual es, virus
y gérmenes at ípicos, lo cual t iene grandes implicacio-
nes en el t rat amient o. Cabe resal t ar, además, que l a
mayoría de l os t rabaj os adel ant ados para det erminar
la et iología de la neumonía adquirida en la comunidad
se llevan a cabo en población que requiere t rat amient o
hospit alario12,14,15,19,29,38-40,44-46.
Est a sit uación se reflej a t ambién en los t rabaj os reali-
zados en Colombia (t abla 3); en el est udio de la neumonía
adquirida en la comunidad hecho en el Valle de Aburrá por
Vélez et al. 12,41, se est ableció el diagnóst ico et iológico en
66%, pero en la práct ica clínica usual est e porcent aj e es
aún menor.
6 Comit é Nacional Conj unt o

Cabe resalt ar que el comport amient o de la neumo-

Tabla 3. Et iología de la neumonía adquirida en la comunidad
nía adquirida en la comunidad en nuest ro país t iene un
en Lat inoamérica
comport amient o simil ar al de Lat inoamérica, como l o
Agente etiológico Luna et al. Díaz et al. demuest ran los art ículos publicados por Luna et al. 46, en
la población argent ina y por Díaz et al. 49, en la población
% % chilena, en las cuales S. pneumoniae sigue siendo el prin-
St rept ococcus pneumoniae 19,4 44 cipal agent e et iológico y donde t ambién se document ó una
alt a incidencia de gérmenes at ípicos y virus respirat orios
St aphylococcus aureus 3,3 1
como causa de neumonía (t abla 3). Una diferencia ent re
St rept ococcus viridans 1,1
los est udios realizados por est os 2 aut ores y nuest ros est u-
Ent erococcus f aecalis 1
dios es la alt a f recuencia de H. inf l uenzae y Moraxel l a
St aphylococcus epidermidis 2,8 cat arrhalis como agent es et iológicos, sit uación que no se
Haemophilus inf luenzae 9,4 5 ha document ado en nuest ros t rabaj os. En est os 2 est udios
Klebsiella pneumoniae 2,2 1 lat inoamericanos, además, la et iología mixt a fue inferior a
Pseudomonas aeruginosa 4,4 la de nuest ra población y la falt a de document ación et io-
Moraxella cat arrhalis 2,8 1 lógica fue mucho mayor y oscilaba ent re el 48 y el 56%.
Mycoplasma pneumoniae 10,6 3
Legionella pneumophila 2,2 3 2.3. Factores o condiciones que incrementan el riesgo
Coxiella burnet ii 0,6 de infección con patógenos específicos
Chlamydophila pneumoniae 6,6 3 Exist en ciert as condiciones clínicas, ocupacionales, enfer-
Virus influenza A y B 5 8 medades concomit ant es o fact ores sociodemográficos que
Adenovirus 5 2 generan un comport amient o epidemiológico dif erent e y
que en los pacient es con neumonía adquirida en la comu-
Virus sincit ial respirat orio
nidad, se consideran marcadores y nos permit en inf erir
Virus parainfluenza 1, 2 y 3 13
la et iología y def inir la t erapia empírica (t ablas 4 y 5).
Mycobact erium t uberculosis 3,8
Todas est as condiciones denominadas fact ores de riesgo o
Hist oplasma capsulat um enfermedades concomit ant es ya han sido bien ident ifica-
Et iología desconocida 48 55,68 das en los diferent es est udios de neumonía adquirida en
Et iología mixt a 11,1 13 la comunidad realizados en el ámbit o mundial y t ambién
Tot al de pacient es 346 76 han sido corroborados en los est udios de nuest ro país y de
Lat inoamérica2-6,8,9,12-15,18,20-22,29,37,38,44,46,50-56.
—Luna CM, Famiglietti A, Absi R, Videla AJ, Nogueira FJ, Fuenza-
lida AD, et al. Community-acquired
ommunity-acquired pneumonia: etiology, epide-
2.4. Resistencia bacteriana
miology and outcome at a teaching hospital in Argentina. Chest.
2000;118:1344-54. Referencia46. • St rept ococcus pneumoniae: la disminución de la sensi-
bilidad de est e agent e pat ógeno a los bet alact ámicos con-
—Díaz A, Barria P, Niederman M, Restrepo M, Dreyse J, Fuentes G, t inúa present ándose de manera cont roversial, la mayoría
et al. Etiology of community-acquired pneumonia in hospitalized
patients in Chile: the increasing prevalence of respiratory viruses
de est udios la report an según el ant iguo punt o de cort e de
among classic pathogens. Chest. 2007;131:779-87. Referencia49. concent ración inhibit oria mínima (CIM) para la penicilina
como sensible ≤ 0, 06 μg/ ml, en lugar del act ualment e
recomendado “ punt o de cort e respirat orio” , es decir, CIM
de penicilina ≤2 μg/ ml 59,60. De hecho, la int erpret ación
En l os t r abaj os hechos en Ant i oqui a ( est udi os act ual del Clinical and Laborat ory St andards Inst it ut e para
multicéntricos)12,15,37,41 y en el trabaj o realizado en urgen- enfermedades respirat orias (punt o de cort e “ respirat orio” )
cias de la Clínica Reina Sofía38, así como en los trabaj os ante- es: CIM para penicilina, < 2,0 μg/ ml (sensible), de 4,0 μg/
riores en Colombia17,19,39,40,47, podemos apreciar que si bien ml (int ermedio) y ≥ 8.0 μg/ ml (resist ent e, SPRP). Además,
S. pneumoniae continúa siendo el principal agente etiológico, a pesar de que se informó una mayor frecuencia global de
existe también evidencia de infecciones por agentes atípicos, cepas de SPRP en t odo el mundo, no se encont raron cepas
virus respirat orios, bacilos ent éricos Gramnegat ivos y S. que present aran un alt o nivel de resist encia a la penicilina
aureus. En un porcentaj e no despreciable, la etiología de la (es decir, CIM > 2 μg/ ml, según la ant erior clasificación)
infección es mixta. De igual forma, en los grupos de neumo- en los est udios de vigilancia microbiológica ant es mencio-
nía grave y neumonía en mayores de 65 años, después de S. nados ni en los grandes est udios clínicos prospect ivos efec-
pneumoniae, la et iología más frecuent e est á det erminada t uados en pacient es adult os con neumonía adquirida en la
por los bacilos Gramnegativos. comunidad. La única población en la que realment e se ha
En el trabaj o de Vélez et al. 12,41, uno de los trabaj os con demost rado un alt o impact o del neumococo resist ent e ha
mayor número de pacientes incluidos y de carácter muticén- sido en la población con VIH y neumonía adquirida en la
trico, los gérmenes más frecuentes fueron: S. pneumoniae, comunidad y bact eriemia asociada61.
27,6%; M. pneumoniae, 13,8%; virus de la influenza A y B, En Colombia, según la vigilancia de neumococos invasi-
10%; C. pneumoniae, 8,7%; adenovirus, 7,1%; Coxiella burne- vos realizada por el Inst it ut o Nacional de Salud, no se han
t ii, 5,8%; virus sincitial respiratorio, 4,5%; bacilos entéricos ident ificado cepas resist ent es a la penicilina en los últ imos
Gramnegat ivos (Ent erobact eriaceae), 3,5%; Mycobact erium años (2009 a 2011) (Informe, Grupo de Microbiología, Ins-
t uberculosis, 2,9%; S. aureus, 2,6%, y L. pneumophila, 2%. La t it ut o Nacional de Salud, 2012). Las t asas de resist encia
etiología mixta se identificó en el 22%de los casos. a los macrólidos en nuest ro medio dif ieren de las t asas
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es 7

Tabla 4. Fact ores de riesgo epidemiológicos asociados con et iología específica

Tipo de microorganismo Características epidemiológicas

St rept ococcus pneumoniae
resist ent e a las penicilinas
Bacilos ent éricos Gramnegat ivos
(Ent erobact eriaceae)
Pseudomonas aeruginosa
St aphylococcus aureus
Legionella pneumophila
Anaerobios
• Edad: mayor de 65 años
• Uso de bet alact ámicos en los últ imos 3 meses
• Alcoholismo
• Múlt iples enfermedades concomit ant es
• Inmunosupresión (incluyendo t erapia con cort icost eroides mayor de 10 mg/ día)
• Exposición a menores en un cent ro de cuidado diario u hogar infant il
• Residencia en un hogar de cuidado crónico o en hogar geriát rico
• Enfermedad cardiopulmonar de base
• Uso recient e de ant ibiót icos
• Múlt iples enfermedades concomit ant es
• Disfagia o aspiración
• Enfermedad o alt eración pulmonar de base (bronquiect asias o EPOC grave)
• Terapia con cort icost eroides (más de 10 mg de prednisolona por día)
• Terapia con ant ibiót icos de amplio espect ro por 7 o más días en el últ imo mes
• Malnut rición
• Enfermedad renal crónica en hemodiálisis
• Abuso de drogas int ravenosas
• Infección previa por influenza
• Uso de ant ibiót icos previos, especialment e, fluoroquinolonas
• Neumonía necrosante adquirida en la comunidad o infección de piel grave y concomitante
• Pacient es fumadores
• Pacient es j óvenes sin enfermedades concomit ant es
• Sínt omas gast roint est inales y neurológicos concomit ant es
• Enfermedad grave (neumonía adquirida en la comunidad) con compromiso multiorgánico
• Disfagia o aspiración

Tabla 5. Enfermedades concomitantes que se asocian con patógenos específicos en pacientes con neumonía adquirida en la comunidad

Características epidemiológicas Tipo de microorganismo

Absceso pulmonar St aphylococcus aureus de la comunidad resistente a la meticilina, anaerobios, hongos
dimórficos, Mycobact erium t uberculosis y micobacterias no tuberculosas
Alcoholismo St rept ococcus pneumoniae, anaerobios orales, Klebsiella pneumoniae,
Acinet obact er spp., Mycobact erium t uberculosis
Aspiración Anaerobios de cavidad oral y ent erobact erias
Aunque siempre se ha propuest o un papel relevant e de los anaerobios como
agent es asociados a la aspiración, Marik y Careau solo encont raron un aislamient o
de un anaerobio no pat ógeno (Veillonella paravula) en 1 de 12 pacient es con
neumonía por aspiración57
Daño pulmonar estructural Pseudomonas aeruginosa, St aphylococcus aureus, Burkholderia cepacia o pobre
(bronquiectasias) función pulmonar
EPOC, t abaquismo Haemophilus inf luenzae, Pseudomonas aeruginosa, Legionella spp., St rept ococcus
pneumoniae, Moraxella cat arrhalis,
Chlamydophila pneumoniae, bacilos Gramnegat ivos
Est adía en hot el o crucero Legionella spp.
en las 2 semanas previas
Exposición a deposiciones Hist oplasma capsulat um
de murciélagos o guano
Exposición a páj aros Clamydophila psit t aci
Infección por VIH St rept ococcus pneumoniae, Haemophilus inf luenzae, Mycobact erium t uberculosis
(recuent o de CD4 elevado)
Infección por VIH Los de infección por VIH y recuent o alt o y, además, Pneumocyst is j irovecii,
(recuent o de CD4 baj o,< 200) Crypt ococcus spp., Hist oplasma capsulat um, Aspergillus spp., micobact erias no
t uberculosas, Pseudomonas aeruginosa
Obst rucción endobronquial Anaerobios, St rept ococcus pneumoniae, Haemophilus inf luenzae
Período de act ividad de influenza St rept ococcus pneumoniae, St aphylocossus aureus, Haemophilus inf luenzae
Tos coqueluchoide o vómito posterior a la tos Bordet ella pert ussis
VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Modificada de: Mandell et al. Infect ious Diseases Societ y/ American Thoracic Societ y Consensus Guidelines on t he management of Communit y Acquired
Pneumonia in Adult s. Clin Infect Dis. 2007;44:S27-72. Referencia58.
8 Comit é Nacional Conj unt o
report adas en el mundo; en general, se encuent ran t asas
del 15 al 39% de resist encia en Europa y en los Est ados
Unidos62-64, en América Lat ina est á ent re el 2 y el 15%65,
y en Colombia –según el report e publicado por el Inst it ut o
Nacional de Salud– est á alrededor del 5%66,67.
Las mal llamadas “ quinolonas respirat orias” (gat ifloxa-
cina, gemifloxacina, grepafloxacina, levofloxacina, moxi-
floxacina, sparfloxacina y t rovafloxacina), se convirt ieron
en una opción adecuada para el t rat amient o de la neumo-
nía adquirida en la comunidad, dado que son igualment e
act ivas cont ra S. pneumoniae resist ent e y sensible a la
penicilina, algunas de est as ya no son comercializadas. Se
mencionan en diferent es guías y art ículos; sus índices de
resist encia para S. pneumoniae permanecen por debaj o
del 5% en el mundo (incluyendo Lat inoamérica) 58,68. Sin
embargo, varias publicaciones, incluso informes publica-
dos en Lat inoamérica, report an un preocupant e aument o
en las concent raciones inhibit orias mínimas de las fluoro-
quinolonas cont ra S. pneumoniae69-72.
El consenso, acorde con la lit erat ura mundial, reco-
mienda que est as fluoroquinolonas se limit en solament e a
los adult os para quienes uno de los esquemas primarios ya
haya fracasado, a suj et os alérgicos a los agent es alt erna-
t ivos o a pacient es que present en infección document ada
con S. pneumoni ae muy resist ent e a la penicilina59. A
la f echa, no se han present ado inf ormes de f allas t era-
péut icas a la penicilina ni a la amoxicilina asociadas a S.
pneumoniae con resist encia a la penicilina, aunque sí hay
diferent es descripciones de fallas con ot ros bet alact ámicos
menos act ivos, como la t icarcilina, la cefazolina, y lo que
es peor, muchos con quinolonas “ respirat orias” .
• Haemophilus inf luenzae: est a especie es la t ercera
causa más común de neumonía adquirida en la comunidad
que requiere hospit alización; f ue descrit a más f recuen-
t ement e en pacient es con EPOC grave o f umadores. La
resist encia adquirida más relevant e en est a especie es a
las aminopenicilinas mediada por bet alact amasas, que se
puede evit ar por la combinación de un inhibidor de bet a-
lact amasas, como el ácido clavulánico, y sulbact am a los
bet alact ámicos. Est e t ipo de bet alact amasas producidas
por H. inf luenzae no afect an la act ividad de las cefalospo-
rinas de segunda y t ercera generación68. Los macrólidos, al
igual que las quinolonas, t ienen acción sobres est e agent e
pat ógeno.
• St aphylococcus aureus: aunque es una causa relat i-
vament e poco f recuent e de neumonía, su relevancia ha
aument ado en los últ imos años, en especial por su posi-
ble asociación con el virus de la inf luenza y la aparición
en l a comunidad de cepas resist ent es a l a met icil ina
(SARM-AC).
La epidemiologia molecular de SARM en Colombia ha
cambiado a partir del surgimiento de aislamientos SARM-AC
en pacient es sin fact ores de riesgo, document ado desde la
descripción de los 2 primeros casos en infecciones de piel y
tej idos blandos y presencia de SCCmec de tipo IV y PVL73. La
frecuencia de infecciones causadas por SARM-AC es cada vez
más frecuente en nuestro medio e incluso se ha planteado
que está diseminado y podría desplazar a las cepas clásicas
en la comunidad y en los hospit ales74-78. Se debe recordar
que la presencia de SAMR-AC se ha asociado a cuadros que
presentan una rápida evolución, muy graves y con un desen-
lace fatal en muchos de los casos, especialmente causando
neumonías e infecciones de piel y tej idos blandos. Específi-
camente en neumonía, en 2009 se describieron los primeros
casos de neumonía necrosante causados por SARM-AC79.
Dada la gravedad del cuadro clínico, se considera que
en aquellos pacient es que ingresan al servicio de urgencias
con neumonía grave, la inf ección por SARM-AC se debe
considerar ent re los diagnóst icos diferenciales, y se debe
iniciar una búsqueda act iva de dicha et iología microbiana
e iniciar un manej o ant imicrobiano adecuado para evit ar
la mort alidad asociada a est a infección bact eriana.
Act ualment e, es dif ícil la dif erenciación ent re los aisla-
mient os hospit alarios y los de la comunidad, por lo que
se recomienda apoyarse en las caract eríst icas fenot ípicas
(microbiológica y perfiles de resist encia) y, en lo posible,
genot ípicas para est ablecer su clasificación y administ rarle
al pacient e un adecuado t rat amient o.
Sección 3
Características clínicas, criterios de hospitalización,
escalas de gravedad y clasificación
La cat egorización es import ant e para el manej o de los
pacient es con neumonía adquirida en la comunidad, dado
que orient a la necesidad de est udios adicionales así como
la definición del t ipo y el lugar de asist encia, al igual que
la elección del t rat amient o ant imicrobiano inicial, def i-
nido por el est ado clínico en ese moment o, y el pronóst ico
del pacient e69-71.
Aunque exist en diversos sist emas de clasificación para
est imar el riesgo de muert e en la neumonía grave adqui-
rida en la comunidad, t ales como la Acut e Physiol ogical
and Chr oni c Heal t h Car e Eval uat i on (APACHE II) para
pacient es en cuidados int ensivos, y t ambién ot ros 2 índices
pronóst icos limit ados, el Acut e Physiological Score (APS) y
el Simplif ied Acut e Physiological Score (SAPS), est os últ i-
mos pueden ser de ut ilidad para comparar la gravedad de
la enfermedad y el result ado del t rat amient o ent re dife-
rent es cohort es de pacient es, y con poder predict or para
el manej o individual de los pacient es72.
Por est a razón, se han desarrollado est rat egias para est ra-
t ificar el riesgo de los pacient es con neumonía adquirida en
la comunidad sobre la base de la posibilidad de muert e. El
Comit é de Invest igación de la Brit ish Thorax Societ y desa-
rrolló y validó una escala para ident ificar aquellos pacient es
que requieren hospit alización t ant o en salas generales como
en unidades de cuidados int ensivos, mediant e la evaluación
del est ado de conciencia, la uremia, la frecuencia respirat o-
ria y la presión art erial, act ualment e conocido como CURB80.
Est a clasificación fue luego expandida agregando la edad en
los pacient es mayores de 65 años y se le conoce como CURB-
6581. El Pneumonia Pat ient Out comes Research Team desa-
rrolló ot ra clasificación, el PSI18.
De hecho, ambos sist emas son complement arios; mien-
t ras que las paut as de la Brit ish Thorax Societ y est án diri-
gidas a la ident ificación de los pacient es de alt o riesgo con
el fin de que la gravedad de la enfermedad no se subes-
t ime, los índices pronóst icos del Pneumonia Pat ient Out co-
mes Research Team est án enfocados al reconocimient o de
los pacient es de baj o riesgo para que la gravedad de la
enfermedad no se sobreest ime.
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es
En cualquier caso, la estratificación clínica inicial de los
pacient es, efect uada por normas validadas de predicción
parece ser un paso inevitable para el manej o adecuado de
la neumonía adquirida en la comunidad. Sin embargo, este
tema merece una nueva evaluación, dado que nuevas clasifi-
caciones clínicas, además de las pautas CURB y PSI, se hicie-
ron más populares en la práctica clínica como, por ej emplo,
la clasificación CURB modificada y la CURB-6581,82.
3.1. Características clínicas
Las manifest aciones clínicas son consecuencia de la res-
puest a inflamat oria local y sist émica a la infección y de las
complicaciones asociadas3-9,21-23,29,30. Las manifest aciones
clínicas pueden agruparse así:
1. Generales: fiebre, malestar, escalofríos, diaforesis, mial-
gias, cefalea y cianosis.
2. Compromiso del t ract o respirat orio inferior: t os,
dif icult ad respirat oria (disnea, t aquipnea), presencia de
expect oración purulent a o hemopt oica, dolor t orácico de
caract eríst icas pleurít icas y anomalías en la auscult ación
pulmonar.
La semiología varía según el agent e et iológico y la res-
puest a del huésped produciendo, en algunos casos, una con-
solidación pulmonar y en ot ros, un compromiso más difuso.
3. Asociadas a complicaciones: falla respirat oria, sepsis
y choque sépt ico, disfunción orgánica múlt iple, signos de
derrame pleural e infección ext rapulmonar.
3.2. Criterios de hospitalización
La decisión para la hospit alización de pacient es con neu-
monía adquirida en la comunidad debe est ar basada en la
presencia de condiciones concomit ant es, la est abilidad de
la condición clínica, el riesgo de mort alidad y las complica-
ciones asociadas.
Sin embargo, exist en t ambién condiciones independien-
t es que obligan a la int ernación de los pacient es, que est án
relacionadas con condiciones sociodemográficas como son
la incapacidad de aut ocuidado, la carencia de soport e fami-
liar, los pacient es que residen en áreas de difícil acceso, las
sit uaciones de conflict o y la edad avanzada.
En los diferentes estudios se ha determinado una serie de
factores o condiciones consideradas de riesgo y que determi-
nan la hospitalización de los pacientes con neumonía adquirida
en la comunidad, pues su presencia implica un aumento de la
probabilidad de morbilidad o muerte4-6,8,9,16,20,45,50,83.
Los factores que se deben de tener en cuenta y que están
claramente implicados en mayor morbimortalidad son:
1) Edad de 65 años o mayor: por sí sola no es un crit erio de
hospit alización.
2) Presencia de enfermedades concomit ant es como: EPOC,
bronquiect asias, neoplasias, diabet es mellit us, insuficiencia
renal crónica, insuficiencia cardíaca congestiva, enfermedad
hepát ica crónica, abuso crónico de alcohol, desnut rición,
enfermedad cerebrovascular y antecedentes de esplenectomía.
3) Hospit alización en el últ imo año.
4) Hallazgos físicos: frecuencia respirat oria > 30 por minut o,
presión diast ólica < 60 mmHg o presión sist ólica < 90 mmHg,
pulso mayor 125 por minut o, t emperat ura < 35 ºC o > 40 ºC,
est ado de conciencia alt erado y evidencia de inf ección
ext rapulmonar.
9
5) Hallazgos de laborat orio: leucocit os de menos de 4.000
o más de 30.000 células por mm3 y neut rófilos de menos
de 1.000 células por mm3; PaO2 < 60 mmHg o PaCO2 > 50
mmHg (a nivel del mar); creat inina > 1,2 mg/ dl o BUN > 20
mg/ dl; hemat ocrit o < 30% o hemoglobina < 9 mg/ dl; evi-
dencia de sepsis o disfunción orgánica, acidosis met abólica
(pH < 7,35) o coagulación int ravascular diseminada.
6) Hallazgos radiográf icos como compromiso mult ilobar,
presencia de neumat oceles y de derrame pleural.
7) Fact ores sociales.
8) Escalas o índices de gravedad CURB-65 o PSI: véanse los
grupos de mayor riesgo según cada índice.
3.3. Índices o escalas de gravedad en la neumonía
adquirida en la comunidad
La neumonía adquirida en la comunidad es una causa impor-
tante de morbilidad y mortalidad en pacientes de todas las
edades84-87. Es fundament al est ablecer su gravedad para
su manej o. Se han descrito varias escalas de gravedad que
ayudan a decidir si se puede t rat ar al pacient e de manera
ambulatoria o si es necesaria su hospitalización. Entre estas
escalas se encuentran las siguientes: el PSI18, la escala CURB,
de confusión, nitrógeno ureico sanguíneo elevado, frecuen-
cia respirat oria alt a y presión sanguínea aument ada, y la
escala CURB con edad de 65 años o más (CURB-65) 9,81. Estas
escalas clasifican a los pacientes con neumonía adquirida en
la comunidad en grupos, según su riesgo de mortalidad. Sin
embargo, ninguna de ha sido desarrollada específicament e
para identificar a los pacientes con neumonía grave adquirida
en la comunidad o para decidir si su tratamiento hospitalario
debe efectuarse en la sala general o en la UCI9,18.
La def inición de la neumonía grave adquirida en la
comunidad at añe a los casos que requieren hospit alización
en la UCI4. Se requiere la int ernación direct a en la UCI
de los pacient es con choque sépt ico o f alla respirat oria
aguda que necesit en respiración mecánica asist ida. La
escala usada para definir la neumonía grave adquirida en
la comunidad en las guías modificadas de la ATS les da el
nombre de crit erios mayores de gravedad88. Est as guías
t ambién recomiendan la hospit alización en la UCI de los
pacient es que sat isfagan ot ros crit erios de gravedad menos
import ant es, llamados crit erios menores.
Las guías más recient es de la IDSA y de la ATS para el
t rat amient o de pacient es adult os con neumonía adquirida
en la comunidad observan los mismos crit erios mayores
de gravedad y desarrollan un nuevo conj unt o de crit erios
menores, basados en los dat os sobre el riesgo individual,
a f in de ident if icar a los pacient es con neumonía grave
adquirida en la comunidad58. No es claro si t odos los cri-
t erios menores de gravedad t ienen la misma import ancia.
Por ende, las guías recomiendan que se lleve a cabo una
validación prospect iva de est e conj unt o de crit erios. Debe
considerarse la hospit alización del pacient e en la UCI si el
número de crit erios menores es de 3 o más58.
Aproximadamente, el 10% de los pacientes hospitalizados
con diagnóstico de neumonía adquirida en la comunidad –en
quienes se espera una mayor t asa de complicaciones y de
mortalidad, así como una hospitalización prolongada– nece-
sitan ser atendidos en la UCI46,89,90. Sin embargo, el trata-
mient o ópt imo de la neumonía adquirida en la comunidad
exige que se reconozca la gravedad del paciente en el depar-
tamento de emergencias. Esto posibilita que se tomen deci-
10
siones acertadas en cuanto al lugar donde debe efectuarse
el tratamiento. El lugar del tratamiento (en casa, en la sala
general del hospital o en la UCI) determina frecuentemente
la extensión de la evaluación diagnóstica, la elección y la vía
de administración de la terapia antimicrobiana, la intensidad
de la observación clínica y el costo económico91.
Se usan sist emas de escalas de pronóst ico con el fin de
det erminar la t asa de mort alidad predicha asociada con la
neumonía adquirida en la comunidad y, por inferencia, el
lugar donde se ha de efectuar el tratamiento. Estas escalas
recomiendan la hospitalización de los pacientes cuyas tasas
de mortalidad se estimen más altas. Las escalas PSI18 y CURB-
652,9,81 están diseñadas para reconocer aquellos casos cuyo
manej o se puede hacer sin peligro fuera del hospital, cuando
no hay anomalías serias de los signos vitales ni enfermedades
asociadas. Sin embargo, est as escalas de gravedad no son
buenas para predecir la probabilidad de que se necesite tra-
tamiento en la UCI24,55,92. Una decisión errada con respecto a
la hospitalización en la UCI puede llevar a que no se la utilice
cuando sea necesario o a que se ingresen pacientes cuando
no lo sea. Las consecuencias de esto son, en el primer caso,
que se demore el tratamiento de algunos pacientes o que sea
inadecuado, o bien que se malgast en recursos en los ot ros
pacientes. Debe tomarse en consideración que el costo del
tratamiento de las neumonías en pacientes hospitalizados es
hasta 25 veces mayor que el del tratamiento ambulatorio25.
La creación de modelos precisos y obj et ivos de predic-
ción de hospit alización en la UCI t iene varias vent aj as. En
primer lugar, la adecuada elección del lugar de hospit ali-
zación del pacient e opt imiza el uso de los limit ados recur-
sos de cuidados int ensivos, ya que selecciona a los pacien-
t es que realment e se beneficiarán del cuidado en la UCI o
de la monit orización de alt o nivel. En segundo lugar, un
modelo de predicción preciso evit a la demora en el t ras-
lado a la UCI de pacient es inicialment e hospit alizados en
ot ras unidades, demora que se asocia con un aument o de
la mort alidad93. En t ercer lugar, la correct a elección del
lugar del t rat amient o puede opt imizar la ant ibiot icot era-
pia inicial, ya que las et iologías microbianas de la neumo-
nía grave adquirida en la comunidad son diferent es de las
asociadas con la neumonía adquirida en la comunidad en
general 20,94. Evit ar un t rat amient o inicial con ant ibiót icos
inadecuados se asocia con una mort alidad más baj a95,96.
La primera definición de neumonía grave adquirida en
la comunidad basada en una guía comprendía 10 crit e-
rios4. La presencia de t an solo un crit erio era suficient e
para recomendar la hospit alización en la UCI. Por ende,
la sensibilidad de est a regla era elevada (98%), pero su
especif icidad era insuf icient e (32%) 55. Se propuso una
nueva escala que se basaba en 1 de 2 crit erios mayores
de gravedad (necesidad de respiración mecánica asist ida y
choque sépt ico), o 2 de 3 crit erios menores de gravedad55.
Las guías ATS del 2001 adopt aron est a escal a88. Est a
escala ATS modificada alcanza una sensibilidad del 69% y
una especificad del 97% para predecir el ingreso en la UCI,
mient ras que la predicción de la mort alidad alcanza una
sensibilidad del 94%y una especificidad del 93%24.
La escala ATS modificada demostró tener mej or capacidad
para discriminar la hospitalización en la UCI que las escalas
PSI, CURB y CURB-6524,91. Sin embargo, un estudio encontró
que ninguna de las reglas de predicción era particularmente
buena, en gran medida debido a su escaso valor pronóstico
Comit é Nacional Conj unt o
positivo. Este estudio demostró que la mayoría de los pacien-
tes que cumplían los criterios nunca habían sido internados
en la UCI91. El mismo estudio concluyó que la capacidad de
discriminación de las escalas parecía ser demasiado baj a
como para servir de guía en la toma de decisiones respecto a
la internación en la UCI en casos individuales.
La escala PSI tiene serias limitaciones, las más importantes
derivan de la gran influencia de la edad y de las enfermedades
concomitantes en esta escala. Por ello puede sobrestimar o
subestimar algunos pacientes con neumonía adquirida en la
comunidad. Los ancianos con enfermedades concomitantes son
el grupo de mayor mortalidad y casi la mitad de las muertes
en este grupo ocurre fuera de la UCI. Así se puede explicar por
qué menos del 20% de los pacientes de clase V ingresa en la
UCI18. Además, esta escala no incluye la diabetes ni la EPOC.
La regla de predicción de las guías de IDSA/ ATS para
ident if icar los casos de neumonía grave adquirida en la
comunidad es precisa, pero sobreest ima ligerament e la hos-
pit alización en la UCI en la práct ica clínica. En comparación
con las ant eriores guías de la ATS, las act uales guías IDSA/
ATS son similares en cuant o a su capacidad de definir la
necesidad de hospit alización en la UCI, y son mej ores para
predecir la mort alidad hospit alaria. En relación con la deci-
sión de hospit alizar en sala general o dar salida a los pacien-
t es con diagnóst ico de neumonía adquirida en la comunidad
es probable que el CURB-652,9 sea de mayor ayuda en discri-
minar est os pacient es con un nivel de gravedad menor 97. En
2006, Capelast egui et al. 98, validaron la CRB-65, es decir,
sin necesidad de t ener en cuent a el result ado de la urea,
evit ando la inclusión de un parámet ro de laborat orio en la
escala, sin perder capacidad discriminat iva, lo cual permit e
que sea aplicada en cualquier nivel de at ención.
Con base en los ant eriores est udios suf icient ement e
validados, el consenso recomienda la ut ilización de pun-
t aj es obj et ivos para est rat ificar el riesgo (evidencia IIA) y
ent re ellos ut ilizar la escala CURB-65 o CRB-65 para definir
la hospit alización en salas generales o el manej o ambula-
t orio (evidencia IA) y los crit erios ATS/ IDSA para definir el
ingreso en la UCI (evidencia IIB).
Tabla 6. Test ment al abreviado
Puntuación
Preguntas o evaluaciones
por realizar Correcta Incorrecta
Edad 1 0
Fecha de nacimient o 1 0
Tiempo (hora, día, noche) 1 0
Año 1 0
Nombre de la inst it ución u hospit al 1 0
Reconocimient o de 2 personas:
familiares o personal médico 1 0
Recordar direcciones 1 0
Nombres de personaj es de act ualidad 1 0
Fecha de acont ecimient os hist óricos 1 0
Cont ar números hacia at rás 1 0
Puntaje total 10 0
Punt uación t ot al 0 a 10. El aciert o en la respuest a a cada pará-
met ro da una punt uación de 1, el punt aj e igual a 8 o menor
implica alt eración.
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es 11

Cada uno de est os parámet ros t iene valores que deben

Tabla 7. Escala de gravedad CURB-65
ser cuant ificados, así:
Puntuación Muertes/ % Recomendación
total C: confusión
Punt uación en el t est ment al abreviado ≤ 8 o presencia de
0 07/ 1.223 0,6 Grupo I desorient ación en persona, lugar o t iempo.
1 31/ 1.142 2,7 Baj o riesgo, t rat amient o U: urea > 7 mmol/ l (urea = BUN x 2,14) o en el sist ema
ambulat orio americano, urea > 44 mg/ dl o BUN > 19 mg/ dl
2 69/ 1.019 6,8 Grupo II R: frecuencia respirat oria ≥ 30 por minut o
Trat amient o ambulat orio B: Presión art erial sist ólica < 90 mmHg
supervisado o curso cort o Presión art erial diast ólica ≤ 60 mmHg
de t rat amient o hospit alario 65: edad ≥ 65años
3 79/ 563 14 Grupo III Para definir si el pacient e t iene confusión o alt eración
Neumonía grave: del est ado ment al se ut il iza el t est ment al abreviado
4o5 44/ 158 27,8 hospit alizar y considerar (t abla 6).
manej o en la unidad de En la escala de gravedad CURB-65 (tabla 7) a cada paráme-
cuidados int ensivos tro se le asigna una puntuación de 0 o 1, según si está ausente
o presente; la puntuación total va de 0 a 5 y, según la puntua-
ción, se estratifica en 3 grupos: I, II y III.La neumonía grave
adquirida en la comunidad se define por un puntaj e > 2.
3.3.1. Escala de severidad CURB-65: en el índice CURB-65 La escala CURB-65 o la CRB-65 deben ser aplicadas en
o en el CRB-65, los parámet ros por det erminar y cuant ifi- nuest ras inst it uciones por su sencillez, amplia validación y
car son: C: confusión; U: urea; R: frecuencia respirat oria; sin diferencias significat ivas con el PSI para definir sit io de
B: presión art erial, y edad de 65 años o más2,9. t rat amient o, mort alidad y complicaciones asociadas.

Pacientes con NAC Característica Puntos

Factores demográficos
NO Si Edad:
Edad ≥ 50 Hombre Edad en años
Mujer Edad — 10
Residente en albergue + 10
¿Tiene alguna de las siguientes Enfermedades coexistentes
enfermadades coexistentes? Neoplasia + 30
NO Si
Enfermedad neoplásica Enfermedad hepática + 20
Enfermadad hepática Insuficiencia cardiaca congestiva. + 10
Insufuciencia cardíaca Enfermedad cerebrovascular + 10
Enfermadad cerebrovascular Enfermedad renal + 10
Enfermadad crónica Hallazgos en el examen físico
Alteración del estado mental + 20
Frecuencia respiratoria >30 por minuto + 20
Presión sistólica <90 mm Hg + 20
¿Tiene alguna de las siguientes
Temperatura <35 °C o >40°C + 15
NO anormalidades al examen físico? Si Pulso >125 por minuto + 10
Alteración estado mental
Hallazgos de laboratorio y rayos X
Frecuencia respiratoria > 30/min
pH arterial <7,35 + 30
Presión sistólica < 90 mm Hg
BUN >30 mg/dl + 20
Teperatura < 35ºC o > 40ºC
Sodio <130 mmol/l + 20
Pulso > 125/mm
Glucosa >250 mg/dl + 10
Hematocrito <30 % + 10
Asigne al paciente clase Asigne al paciente clase de riesgo PaO2 <60 mm Hg + 10
de riesgo I II, III, IV o V de acuerdo al puntaje Derrame pleural

Estratificación del puntaje de riesgo

Riesgo Clase Puntaje Mortalidad (%)
Bajo I 0,1
Bajo II <70 0,6
Bajo III 71 a 90 0,9
Moderado IV 91 a 130 9,3
Alto V >130 27,0
Puntaje total = edad + puntaje obtenido

Figura 1. Índice de gravedad de neumonía o índice de Fine.

12 Comit é Nacional Conj unt o

En cada grupo se deben ident if icar l os f act ores de

Tabla 8. Crit erios de la American Thoraci Societ y/ Infect ious
riesgo o los f act ores modif icadores del curso de la enf er-
Diseases Societ y of America para admisión en unidad de
medad.
cuidado int ensivo
La decisión de t rat amient o ambulat orio u hospit alario
Criterios mayores Criterios menores (mínimo 3) es de gran relevancia, clínica, ya que permit e inferir la
posible et iología y define la rut a de ayudas diagnóst icas y
Necesidad de Frecuencia respirat oria la selección del t rat amient o.
respiración mayor de 30 por minut o
mecánica asist ida 3. 3. 2. Índice de gravedad de neumonía o índice de
Soport e vasopresor PaFiO2 < 250 Fine: est e índice t ambién est á ampliament e validado y
Infilt rados mult ilobares est udiado, incluye muchos parámet ros complej os, que
Confusión no se encuent ran disponibles en la mayoría de nuest ras
BUN > 20 mg/ dl inst it uciones y que lo harían dispendioso y poco út il en
Leucopenia < 4.000 células/ mm3 inst it uciones de baj o nivel de complej idad. Sin embargo,
es un inst rument o validado y út il en inst it uciones donde se
Trombocitopenia < 100.000 células/ mm3
encuent ren con recursos disponibles18 (figura 1).
Hipot ermia < 36 °C
Recomendaciones para hospit alización según PSI:
Hipot ensión que requiere alt o aport e
de líquidos
1) Est rat ificación IV y V, según PSI.
La presencia en el ingreso a la inst it ución de un crit erio mayor 2) Pacient es con PSI de baj o riesgo (I, II y III), con condi-
o de 3 de 9 crit erios menores obliga a la int ernación del ciones médicas y psicosociales que cont raindican el t rat a-
pacient e en la unidad de cuidado int ensivo. mient o ambulat orio:
• Incapacidad de aut ocuidado
• Alt eración cognit iva o ment al
Se propone, ent onces, clasificar la neumonía adquirida • Incapacidad para mant ener la ingest ión oral
en la comunidad en 3 grupos, así: • Hist oria de abuso de psicofármacos
• Grupo I: punt aj es 0 y 1; mort alidad, 1,5%; t rat amient o • Mal soport e familiar y social
en casa.
• Grupo II: punt aj e de 2; mort alidad, 9,2%; considerar t ra- 3.3.3. Criterios de admisión en la unidad de cuidados
t amient o hospit alario o vigilancia ambulat oria est rict a. intensivos: el reconocimient o t emprano de un pacient e
• Grupo III: punt aj e igual a 3 o mayor; mort alidad, 22%; con neumonía grave adquirida en la comunidad ayuda a
neumonía grave; es obligat oria su hospit alización y se debe la pront a iniciación de t erapia t ant o ant imicrobiana como
considerar su ingreso en la UCI con base en los crit erios de de resucit ación basada en met as; est a es una est rat egia
ATS/ IDSA (crit erios mayores y menores) 4,20,24,54,55,58. asociada con la reducción de la mort alidad4,20,24,54,55,58.

Paciente con NAC*

CURB-65 o CRB-65+ saturación de O2

CURB-65 o CRB-65 o 1 y sat. O2 ≥ 90% CURB-65 o CRB-65 = 1 con saturación arterial

de O2 < 90% o CRB-65 = 2-4

— Imposibilidad de medicación oral Hospitalización

— Falta de soporte familiar
— Efusión pleural

Criterio ATS-mod
(1 mayor o 3 menores)
No Sí

No Sí

Trataminto Sala Terapia

ambulatorio general intensiva

Figura 2. Enfoque clínico del pacient e con neumonía adquirida en la comunidad.

Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es 13

Tabla 9. Clasificación de la neumonía adquirida en la comunidad para definir el sit io de t rat amient o, con base en las escalas de
CRB-65 (más sat uración de oxígeno) y crit erios de la American Thoracic Societ y

Grupo de neumonía adquirida en la comunidad con base en CRB-65 Sitio de tratamiento

Grupo I: punt aj es CRB-65 0 y 1

a) Sano sin fact ores de riesgo • Ambulat orio
b) Con fact ores de riesgo o enfermedades concomit ant es • Ambulat orio

Grupo II:
a) Pacientes con puntaj es de 0 y 1 en CRB-65 pero con condiciones socioeconómicas de riesgo Hospit alario en salas fuera
b) Sin fact ores de riesgo y sin enfermedades concomit ant es con punt aj e de 2 en CRB-65 de la unidad de cuidados
c) Con fact ores de riesgo o enfermedades concomit ant es con punt aj e de 2 en CRB-65 int ensivos

Grupo III: punt aj e de 3 o más en CRB-65 más crit erios de neumonía adquirida en
la comunidad grave, según los crit erios de ATS/ IDSA
a) Sin fact ores de riesgo para P. aeruginosa ni para S. aureus Hospit alización en la unidad
b) Con fact ores de riesgo para P. aeruginosa de cuidados int ensivos
c) Con fact ores de riesgo para S. aureus resist ent e a la met icilina

Fact ores modificadores o enfermedades concomit ant es EPOC, insuficiencia cardíaca,

diabet es mellit us, enfermedad
renal crónica
Abuso de alcohol,
inmunosupresión, neoplasia
Exposición previa a ant ibiót icos

Fact ores específicos de riesgo Véase la t abla 4

Condiciones sociodemográficas Incapacidad de aut ocuidado

Carencia de soport e familiar y
social
Residencia en áreas de difícil
acceso
Habit ant es de la calle
Sit uaciones de conflict o armado
Edad avanzada

Las guías ATS/ IDSA est ablecieron crit erios para definir el
ingreso en la UCI y los clasificaron como crit erios mayores y
menores (t abla 8). La presencia en el ingreso a la inst it ución
de un crit erio mayor o de 3 de 9 crit erios menores obliga a
la int ernación del pacient e en la UCI.
• Crit erios mayores
a) Choque sépt ico (necesidad de vasopresores).
b) Insuficiencia respirat oria aguda que requiera respiración
mecánica asist ida.
• Crit erios menores
a) Frecuencia respirat oria de 30 respiraciones por minut o
o más.
b) Relación PaO2/ FiO2 ≤ 250.
c) Neumonía o infilt rados mult ilobares.
d) Presencia de confusión.
e) Urea en sangre ≥ 20 mg/ dl.
f ) Leucopenia.
g) Trombocit openia.
h) Hipot ermia.
i) Hipot ensión art erial que requiere perfusión de líquidos.
3.4. Clasificación clínica
La clasif icación clínica de la neumonía adquirida en la
comunidad est á basada en condiciones de salud preexis-
t ent es que puedan compromet er el cuidado del pacient e,
los f act ores de riesgo específ icos para un det erminado
agent e et iológico, la est rat ificación del riesgo con base en
los índices de gravedad de neumonía (CURB-65 o CRB-65,
PSI y crit erios ATS/ IDSA para el ingreso a la UCI) y el j uicio
clínico del médico (t abla 9).
El CURB-65 o el CRB-65 deben ser aplicados en nuestras
inst it uciones por su sencillez, amplia validación y por no
tener diferencias significativas con el PSI para definir el sitio
de tratamiento, la mortalidad y las complicaciones asociadas.
Para completar la clasificación y graduación de la gravedad
se deben aplicar de forma conj unt a los crit erios ATS/ IDSA
para definir si la atención del paciente que requiere hospita-
lización se hace en salas generales o se admite en la UCI.
Con base en est as aseveraciones, el consenso propone
la clasificación de la neumonía adquirida en comunidad en
3 grupos, así:
• Grupo I: manej o ambulat orio.
• Grupo II: hospit alización en salas fuera de la UCI.
14
• Grupo III: enfermedad grave con necesidad de at ención
en cuidados int ensivos.
En cada grupo se deben ident ificar los fact ores de riesgo
y los fact ores modificadores del curso de la enfermedad.
La decisión de t rat amient o ambulat orio u hospit alario
es de gran relevancia, clínica, ya que permit e inferir la
posible et iología y definir la rut a de ayudas diagnóst icas y
la selección del t rat amient o.
Recomendaciones: cada pacient e con diagnóst ico de neu-
monía adquirida en la comunidad se debe estratificar según
la clase de riesgo. El grupo considera que la clasificación
CURB-65 o CRB-65 es un sist ema adecuado de clasificación
primaria. Luego de que el paciente es asignado a una catego-
ría, se debe decidir el lugar de asistencia de acuerdo con ello,
como se sugiere en la figura 2 y en la tabla 9 (evidencia IIA).
Sección 4
Diagnóstico
4.1. Diagnóstico
El diagnóst ico de neumonía adquirida en la comunidad se
est ablece por los dat os derivados de una buena hist oria
clínica, el examen físico y el examen radiológico.
Cuando un paciente consulta con síntomas de infección res-
piratoria aguda (fiebre o malestar general con tos o expectora-
ción) pero no tiene ninguno de los siguientes criterios: frecuen-
cia cardíaca > 100 latidos por minuto, frecuencia respiratoria
> 20 por minuto, temperatura oral de 38 °C o más, o anor-
malidades a la auscultación del tórax (estertores, egofonía,
frémito u otros hallazgos de consolidación), la probabilidad
clínica de que tenga una neumonía es muy baj a y no requiere
estudios adicionales (evidencia IIA)99-102. En los pacientes con
síntomas de infección respiratoria aguda y alguno de esos cri-
terios debería considerarse la toma de una radiografía de tórax
para descartar neumonía (evidencia IIB)99-102.
El diagnóst ico de neumonía adquirida en la comunidad
puede realizarse si el pacient e reúne los siguient es crit e-
rios2-4,6,8,9,21,22,30,88,103,104:
1) Sínt omas o signos de inf ección respirat oria aguda baj a
(presencia de, al menos, uno): tos, expectoración purulenta,
disnea, dolor pleurítico, algún signo de consolidación en el
examen físico del tórax (crépitos inspiratorios, frémito vocal
aumentado, pectoriloquia, respiración bronquial, matidez)105.
2) Sínt omas o signos sist émicos (presencia de, al menos,
uno): fiebre de 38 °C o más, diaforesis nocturna, escalofríos,
mialgias, confusión mental, leucocitos > 12.000/ mm3105.
3) Hallazgos en la radiograf ía del t órax (presencia de, al
menos, uno) 104: infilt rados alveolares o int erst iciales seg-
ment arios o infilt rados en uno o más lóbulos, y que no est a-
ban present es previament e, t eniendo en cuent a que algunos
pacient es pueden haber t enido en un inicio una radiografía
normal 88,104,105.
4) Que no exist a ninguna ot ra enfermedad que explique la
sint omat ología.
5) La neumonía por aspiración puede ser considerada en
pacientes con neumonía y aspiración presenciada, alteración
del estado mental, alteraciones de la deglución, alteraciones
Comit é Nacional Conj unt o
en el reflej o nauseoso u obstrucción intestinal. Los infiltra-
dos en la radiografía suelen localizarse en los segment os
dependientes: lóbulos inferiores (en aspiraciones que ocurran
sent ado o de pie), o segment os superiores de los lóbulos
inferiores o segmentos posteriores de los lóbulos superiores
(aspiraciones en decúbito) (nivel de evidencia IIB) 3,30,106-111.
Recomendación
Los pacient es con sínt omas de infección respirat oria aguda
(fiebre o malest ar general con t os o expect oración) y alguno
de los siguient es crit erios: frecuencia cardíaca > 100 lat idos
por minut o, frecuencia respirat oria > 20 por minut o, t em-
perat ura oral de 38 °C o más o anormalidades a la auscult a-
ción del t órax (est ert ores, egofonía, frémit o u ot ros hallaz-
gos de consolidación o de derrame pleural), deberían ser
est udiados con una radiografía de t órax (evidencia IIB) 99-102.
A t odo pacient e con sospecha de neumonía adquirida en
la comunidad se le debe ordenar una radiografía de t órax,
t ant o para confirmar el diagnóst ico como para descart ar la
exist encia de complicaciones (evidencia IIA).
4.2. Exámenes paraclínicos
La realización inicial de pruebas de laborat orio en pacien-
t es con sospecha de neumonía adquirida en la comunidad
depende del est ado clínico de los individuos, la sospecha
epidemiológica sobre gérmenes específicos o la necesidad de
tener certeza sobre ciertos diagnósticos diferenciales. Ade-
más, pueden requerirse algunas pruebas de laboratorio para
obtener una aproximación clínica en la estratificación y en
algunos pacient es para redefinir un t rat amient o ant imicro-
biano o el lugar de asistencia2,4,9,29,45.
• Grupo I: pacientes con CURB-65 o CRB-65 de 0 o 1, manej o
ambulat orio: en principio, no requieren exámenes adicio-
nales a una radiografía de t órax. Puede haber sit uaciones
especiales (por ej emplo, epidemiológicas) en las que est é
indicado realizar exámenes adicionales.
• Grupo II: pacient es con CURB-65 o CRB-65 de 2, manej o
hospit alario:
1) Exámenes de laborat orio: hemoleucograma, BUN, crea-
t inina, glucemia. Algunos pacient es pueden t ener indica-
ciones de ot ros exámenes paraclínicos, según el crit erio
médico (evidencia IIB).
2) Oximet ría de pulso a t odos los pacient es, cuando est é
disponible el recurso o gases art eriales, según crit erio
médico (evidencia IIA).
3) Tinción de Gram y cult ivo de esput o, con pruebas de
sensibilidad (evidencia IIB).
4) Baciloscopia seriada de esput o (evidencia IIB).
5) Est udios de esput o o secreciones respirat orias para virus,
de acuerdo con las recomendaciones epidemiológicas de los
ent es reguladores (act ualment e, virus de la influenza) 112.
6) En pacientes con neumonía adquirida en la comunidad del
grupo II, se debe considerar dentro del estudio etiológico, la
posibilidad de tomar por fibrobroncoscopia muestras de la vía
aérea inferior en quienes se sospecha un germen no habitual,
que no mej oran a las 72 h de tratamiento (véanse los crite-
rios de mej oría) o que tengan sospecha de otra enfermedad
con indicación de broncoscopia (evidencia IIB).
7) Dos j uegos de hemocult ivos (2 frascos de hemocult ivo
con un volumen mínimo de 20 ml de sangre en cada j uego;
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es
cada j uego debe ser tomado en un sitio diferente): en aque-
llos pacient es con abuso de alcohol, asplenia, leucopenia,
derrame pleural, neumonía necrosante o con influenza pre-
via, no se requiere dej ar un espacio de tiempo entre cada
j uego ni que sean tomados durante un episodio de fiebre. En
pacientes que hayan recibido tratamiento antibiótico previo
y tengan indicación de hemocultivos, debería ordenarse un
antígeno urinario para neumococo (evidencia IIC).
8) Podría det erminarse procal cit onina cuant it at iva en
aquellas inst it uciones que t engan la posibilidad de medirla,
baj o el cont ext o de un programa de opt imización del uso
de ant ibiót icos113 (evidencia IIC).
9) Se debe est udiar el derrame pleural significat ivo cuando
exist a, es decir, > 1 cm en la proyección en decúbit o lat eral
con rayo horizont al, > 5 cm en la proyección lat eral de pie
o document ado por ecograf ía de t órax, asociado a neu-
monía adquirida en la comunidad; se debe hacer punción
pleural y enviar el liquido pleural para pruebas bioquímicas
(cit oquímico: recuent o celular diferencial, prot eínas, LDH,
albúmina, pH) y microbiológicas (t inción de Gram y cult ivo).
No se debe olvidar en est e est udio la t oma de muest ras en
sangre para est udio comparat ivo (evidencia IIB).
• Grupo III:
1) Todos los exámenes del grupo II.
2) Se debe solicitar, además de los exámenes para evaluar la
disfunción orgánica (HLG, TP-TPT, gases arteriales, BUN-Cr,
bilirrubina total y directa), lactato y gases venosos centrales
para orientar la terapia de reanimación temprana114.
3) Fibrobroncoscopia: en t odo pacient e con neumonía
grave en respiración mecánica asist ida debería t omarse
por f ibrobroncoscopia o por ot ro mét odo alt erno (aspi-
ración t raqueal, lavado broncoalveolar ciego, et c.), una
muest ra de las secreciones de la vía aérea inferior. Los
cult ivos deben ser cuant it at ivos.
4) Pruebas pareadas de muest ras de suero para gérmenes
at ípicos (C. pneumoni ae, M. pneumoni ae y Legi onel l a
spp.) y, además, ant ígeno urinario para Legionella spp. y
S. pneumoniae (III). En caso de sospecha epidemiológica
o clínica, y t ambién en pacient es con mala evolución, se
recomienda invest igar los siguient es organismos (evidencia
IIA): C. burnet ii, virus respirat orios (virus de la influenza,
virus sincit ial respirat orio, adenovirus, virus de la parain-
fluenza), C. psit t aci y P. j irovecci.
Recomendación
No se recomiendan los est udios paraclínicos de rut ina en
los pacient es con sospecha de neumonía adquirida en la
comunidad que se manej an de forma ambulat oria (eviden-
cia IIA). Las pruebas de laborat orio pueden ser innecesa-
rias para pacient es menores de 50 años, con sospecha de
neumonía adquirida en la comunidad, sin enf ermedades
concomit ant es (t ablas 4 y 5) y ausencia de las siguient es
manif est aciones: alt eración del est ado ment al, pulso >
125 lat idos por minut o, frecuencia respirat oria > 30 respi-
raciones por minut o, presión art erial sist ólica < 90 mmHg y
t emperat ura < 35 ºC o > 40 ºC; en caso cont rario, se debe
solicit ar hemograma complet o, evaluación de la función
renal (incluyendo concent ración de elect rolit os séricos),
pruebas de función hepát ica, glucemia y medición de sat u-
ración de oxígeno (evidencia IIB).
15
En pacient es con neumonía adquirida en la comunidad
del grupo II se debe considerar dent ro del est udio et io-
lógico, la posibilidad de t omar muest ras de vía la aérea
inferiorpor fibrobroncoscopia en aquellos en quienes se sos-
pecha un germen no habit ual, que no mej oran a las 72 h de
t rat amient o (véanse los crit erios de mej oría) o que t engan
sospecha de ot ra pat ología con indicación de broncoscopia.
Se debe estudiar el derrame pleural significativo, cuando
exista, es decir, si es > 1 cm en la proyección en decúbito
lateral con rayo horizontal o > 5 cm en la proyección lateral
de pie o por ecografía de tórax, asociado a neumonía adqui-
rida en la comunidad; se debe pract icar punción pleural y
est udio con pruebas bioquímicas y microbiológicas (incluye
tinción de Gram y cultivo).
A t odos los pacient es hospit alizados en una sala general
se les debe ordenar análisis de esput o (t inción de Gram,
cult ivo para gérmenes comunes y t inción de Ziehl-Neelsen
[baciloscopia]). La realización de hemocult ivos es opcional
y depende de la seriedad de la enfermedad concomit ant e,
ant ecedent es de manej o ant ibiót ico previo y sospecha de
infección por germen resist ent e.
4.3. Clasificación con base en la etiología
El diagnóst ico et iológico puede considerarse:
Definit ivo: si en un pacient e con diagnóst ico clínico de
neumonía adquirida en la comunidad se recupera el agent e
probable de muest ras no cont aminadas (sangre, líquido
pleural o muest ras obt enidas por punción t ranst orácica) o
se recupera de secreciones respirat orias un agent e pat ó-
geno que no coloniza la vía aérea superior (M. t ubercu-
losis, Legionella spp., virus de la influenza, virus sincit ial
respirat orio, virus de la parainfluenza, adenovirus, SARS,
P. j irovecii o H. capsulat um).
La ident ificación et iológica con base en pruebas de bio-
logía molecular y pruebas ant igénicas, t ambién debe ser
cat alogada como diagnóst ico et iológico definit ivo.
Los diagnóst icos est ablecidos por pruebas serológicas se
consideran definit ivos si se t ienen muest ras comparat ivas
con int ervalo de 2 semanas en las que se demuest re un
increment o de 4 veces el t ít ulo de ant icuerpos.
Probable: se considera como t al si en el pacient e con
diagnóst ico clínico de neumonía adquirida en la comuni-
dad se det ect a un agent e pat ógeno probable en secrecio-
nes respirat orias por t inciones o cult ivo, con cult ivos sig-
nificat ivos por mét odos semicuant it at ivos o cuant it at ivos.
También se consideran como probables las serologías no
pareadas con t ít ulos cualit at ivos.
Sección 5
Grupos especiales en neumonía adquirida
en la comunidad
La neumonía adquirida en comunidad t iene comport amient os
diferent es en algunos grupos ya sea por su edad, gravedad o
por el agent e et iológico que la ocasiona. Es import ant e, por
t ant o, conocer algunas caract eríst icas de import ancia en
cada uno de est os grupos.
16
5.1. Neumonía adquirida en la comunidad por
neumococo
En los dif erent es est udios de la neumonía adquirida en
comunidad, la et iología se logra ident if icar solo en el 30
a 40% por los mét odos convencionales y puede ascender
hast a el 60% al implement arlos (t inción de Gram, cul -
t ivo de esput o y hemocult ivos), pruebas serológicas para
virus, M. pneumoni ae, Chl amydophi l a spp. , Legi onel l a
spp. y det ección de ant ígenos para virus, S. pneumoniae
y L. pneumophil a.La et iología de la neumonía adquirida
en l a comunidad depende de l a edad, l as enf ermeda-
des concomit ant es, el est ado inmunit ario, los f act ores
sociodemográf icos y los f act ores de riesgo asociados. S.
pneumoni ae cont inúa siendo el agent e et iol ógico más
f recuent ement e ident if icado y es probabl e que sea el
agent e et iol ógico de ese 30 a 40% con diagnóst ico de
et iología desconocida.
Cuando exi st e et i ol ogía def i ni da en l a neumonía
adquirida en la comunidad, el microorganismo aislado con
más frecuencia es S. pneumoniae (20 a 60%), seguido de H.
inf luenzae (3 a 10%), S. aureus, bacilos ent éricos Gramne-
gat ivos, M. pneumoniae, C. pneumoniae, L. pneumophila
y virus. Su prevalencia es variable en las diferent es series,
variación que depende de los mét odos diagnóst icos ut ili-
zados y de ot ros fact ores, como las condiciones de salud
o las enf ermedades concomit ant es del pacient e, el uso
previo de ant imicrobianos, las condiciones climát icas y las
condiciones sociodemográficas.
También debemos t ener en cuent a que, aun en est udios
de invest igación, en el 40 a 60% de los casos de neumonía
adquirida en la comunidad no se ident ifica el agent e et io-
lógico y en muchos t rabaj os se describen infecciones mix-
t as por gérmenes t ípicos y at ípicos, lo cual t iene grandes
implicaciones en el t rat amient o, sit uación que aún desco-
nocemos en Colombia.
Exist en ciert as condiciones o fact ores de riesgo espe-
cíficos para pensar en la probabilidad de infección por S.
pneumoniae resist ent e a penicilinas y est os son: edad de
65 años o más, t erapia con bet alact ámicos en los últ imos 3
meses, alcoholismo, múlt iples enfermedades concomit an-
t es, inmunosupresión (incluyendo t erapia con prednisona
de más de 10 mg/ día) y exposición a menores en un cent ro
de cuidado diario u hogar infant il.
Dadas las caract eríst icas del diagnóst ico et iológico t ar-
dío en las neumonías adquiridas en la comunidad por los
mét odos convencionales, act ualment e exist e la t endencia
a la invest igación de las pruebas de det ección del agent e
et iológico o de alguna de sus prot eínas o polisacáridos que
permit an un diagnóst ico rápido y t emprano en la neumonía
adquirida en la comunidad, con el fin de orient ar o dirigir
la t erapia ant ibiót ica2-4,8,9,23,29,45,115.
El diagnóst ico de neumonía por neumococo ant es de
la int roducción del ant ígeno urinario se basaba exclusi-
vament e en la t inción de Gram y en el cult ivo de esput o,
y por los hemocult ivos posit ivos en casos de neumonía
por bact eriemia116. La t inción de Gram de esput o es una
prueba út il para orient ar el diagnóst ico et iológico de forma
t emprana, lo cual permit e, a su vez, la inst auración del t ra-
t amient o empírico inicial; sin embargo, est a prueba t iene
limit aciones por la dificult ad para su obt ención en algunos
pacient es, la calidad de la muest ra que es adecuada solo en
el 50 a 60% de los casos y la ausencia de expect oración en
Comit é Nacional Conj unt o
cerca del 20 a 30% de los pacient es. Los result ados posit i-
vos de los hemocult ivos, que oscilan ent re el 10 y 30%, son
t ambién una limit ación en el diagnóst ico t emprano de S.
pneumoniae, ya que est os se informan hast a después de 72
h. Ant e est as dificult ades diagnóst icas surgió la prueba de
det ección del ant ígeno de neumococo en orina117, prueba
sencilla y rápida, que obvia las limit aciones del esput o y de
los hemocult ivos, dada la facilidad con que se puede reco-
lect ar una muest ra de orina en los pacient es117-125.
La prueba de ant ígeno urinario para neumococo det ect a
el polisacárido C de S. pneumoniae, que se encuent ra en
la pared celular y es común a t odos los serot ipos. Es una
prueba que se puede realizar de manera inmediat a y rápida
y obt ener result ados en 15 minut os, aproximadament e;
la sensibilidad de la prueba oscila ent re el 52 y 80% y la
especificidad ent re el 91 y 97%. El valor diagnóst ico posit ivo
es del 50% y el negat ivo del 95%117-127. La sensibilidad de
la misma es mayor en pacient es con neumonía por bact e-
riemia, en pacient es con un cult ivo de esput o posit ivo o
t inción de Gram de esput o sugest iva de neumococo, pacien-
t es que no hayan recibido ant ibiót icos y pacient es con alt o
riesgo de desarrollar neumonía, siendo en est as sit uaciones
de 97, 94, 93 y 92%respect ivament e.
Est a prueba t iene, por lo t ant o, vent aj as y permit e el
diagnóst ico t emprano de neumonía por S. pneumoni ae
hast a 26% más veces sobre la t inción de Gram del esput o.
A pesar de est as vent aj as, aún la prueba del ant ígeno uri-
nario para el neumococo, si bien ha sido incluida en las
recomendaciones como mét odo diagnóst ico de la causa en
algunas guías en el ámbit o int ernacional, t odavía exist en
dudas sobre su impact o para orient ar el t rat amient o de la
neumonía adquirida en comunidad124-126.
En los est udios realizados en Ant ioquia12-15,37, el diag-
nóst ico de neumococo se est ableció mediant e mét odos
convencional es (t inción de Gram, cul t ivo de esput o y
hemocult ivos) y la prueba de ant ígeno urinario para neu-
mococo. Se consideró diagnost ico et iológico definit ivo al
aislamient o de S. pneumoniae en sangre, líquido pleural
o ambos, o la presencia de ant ígeno urinario posit ivo más
t inción de Gram de esput o indicat ivo o cult ivo posit ivo de
esput o. El diagnóst ico et iológico probable fue cat alogado
como la presencia aislada de ant ígeno urinario, t inción de
Gram de esput o sugest iva o cult ivo posit ivo del esput o.
El 29,1%128,129 de los pacientes hospitalizados con diagnós-
tico de neumonía adquirida en comunidad en 11 centros hos-
pitalarios del Valle de Aburrá entre j ulio de 2005 y febrero
de 2006, fueron clasificados como neumonía adquirida en
la comunidad por neumococo. Con base en las definiciones
est ablecidas, 30,8% t uvieron diagnóst ico definit ivo y 69,2%
diagnóstico probable. El 25,6%fueron clasificados como neu-
monía bacteriémica y el 66,7% como neumonía no bacterié-
mica. En 21 casos (53,8%), S. pneumoniae fue agente único.
Tant o en la neumonía bact eriémica como no bact erié-
mica por S. pneumoniae, la edad promedio fue de 44,8 ±
19,4 años (rango, 18-94 años). Predominó el sexo masculino
en ambos grupos (60 vs. 72,4%). Los principales fact ores
de riesgo fueron: t abaco 64,1%; alcoholismo, 35,9%; uso
de drogas inhaladas 29,8%; indigencia, 17,7%, y residencia
en hogares geriát ricos, 5,1%. Todos fueron más frecuent es
en el grupo de neumonía adquirida en la comunidad por S.
pneumoniae bact eriémica. Las principales enfermedades
concomit ant es fueron EPOC, insuficiencia cardíaca conges-
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es
t iva, insuficiencia renal crónica y bronquiect asias. El uso
previo de ant ibiót icos fue del 5,1% y solo est uvo present e
en el grupo de neumonía bact eriémica.
Los sínt omas respirat orios superiores –t os y esput o puru-
lent o–, las mialgias y el dolor t orácico fueron más frecuen-
t es en la neumonía adquirida en la comunidad por bact erie-
mia. El compromiso hemodinámico fue del 40 vs. 10,3%. El
principal compromiso radiográfico fue neumonía lobar (90
vs. 79,3%) y compromiso pleural (30 vs. 17,2%). Según el
índice de gravedad de la neumonía, los grupos III del índice
CURB-65 y los grupos IV y V del índice de Fine fueron del
60% en la neumonía adquirida en la comunidad por bact e-
riemia frent e al 24,1% en la que no lo era. Se cat alogaron
como neumonía adquirida en la comunidad grave 80 vs.
37,9%. Las principales complicaciones fueron insuficiencia
renal aguda, alt eración de conciencia, choque, síndrome
de disfunción orgánica múlt iple y coagulación int ravascular
diseminada. La est ancia hospit alaria promedio fue de 9,2 ±
6,2 días (rango, 2 a 27 días) y la mort alidad de 2,6%.
En el est udio realizado en Bogot á a los pacient es que
se les diagnost icó neumonía adquirida en la comunidad
en urgencias y que recibieron t rat amient o ambulat orio u
hospit alario, se les realizaron cult ivos del esput o, colora-
ción para Pneumocyst is spp. , hemocult ivos, ant icuerpos
IgM para L. pneumophila S1, M. pneumoniae, C. burnet t i,
C. pneumoni ae, adenovirus, virus sincit ial respirat orio,
virus de la influenza A y B, virus de la parainfluenza 1, 2,
escobillado nasofaríngeo para ant ígenos virales y ant ígeno
urinario para L. pneumophila y S. pneumoniae. Est a serie
t ambién document ó que S. pneumoniae era el principal
responsable de la neumonía adquirida en la comunidad
con el 16% del t ot al de pacient es (22 casos de 138 pacien-
t es). En est e t rabaj o no se describieron punt ualment e las
caract eríst icas de cada población ni se realizaron compa-
raciones ent re grupos aunque en la población general las
condiciones médicas descrit as con más frecuencia fueron
EPOC, t abaquismo, condición favorecedora de broncoaspi-
ración y uso previo de ant ibiót icos38.
La neumonía por neumococo sigue siendo la principal
causa de la neumonía adquirida en la comunidad y est a-
bl ecer el diagnóst ico de f orma t emprana nos ayuda a
orient ar el t rat amient o y a reducir el espect ro ant imicro-
biano, a pesar de t ener algunos est udios cont radict orios a
est e respect o125,126,130.
5.2. Neumonía adquirida en la comunidad por
microorganismos atípicos
El t érmino “ neumonía at ípica” fue acuñado inicialment e
para descri bi r l as neumonías con un comport ami ent o
clínico o radiológico dif erent e al considerado habit ual.
Dado que no siempre los comport amient os clínicos y los
pat rones radiológicos permit en hacer una diferenciación
clara de los agent es pat ógenos implicados, el t érmino ha
quedado limit ado a las neumonías producidas por agent es
pat ógenos específicos. Est as infecciones pueden ser divi-
didas en zoonót icas y no zoonót icas. En el primer grupo se
encuent ran Chl amydia psit t aci (psi t t acosi s), Francisel l a
t ul arensis (t ularemia) y Coxiel l a burnet ii (fiebre Q); del
segundo grupo f orman part e C. pneumoni ae, M. pneu-
moniae y Legionel l a ssp. Además, de est a def inición se
excluyen las infecciones virales como las producidas por
hant avirus y la influenza aviar, ent re ot ras131.
17
En nuest ro medio, las infecciones por est as bact erias
son responsables del 2 al 37% de los casos de neumonía
adquirida en la comunidad39-41. Los est udios locales más
recient es inf orman compromiso por gérmenes at ípicos
ent re el 14 y el 26,7% en el Valle de Aburrá12,15,37,41 y del
7,4%en Bogot á38.
Clínicament e, est as infecciones son más frecuent es en
el cont ext o del pacient e j oven y ambulat orio aunque t am-
bién pueden producir infecciones graves, principalment e
en el cont ext o de L. pneumophila, t eniendo como común
denominador el compromiso clínico o de laborat orio de
ot ros órganos, además del pulmón.
En el abordaj e del pacient e con sospecha o conf ir-
mación de neumonía, es import ant e int errogar sobre el
pot encial cont act o con aves, gat os, ovej as o conej os con
el fin de evaluar la posibilidad de est ar al frent e de un
caso de psit t acosis, fiebre Q o t ularemia. Si se descart a el
cont act o, los microorganismos implicados se rest ringen a
C. pneumoniae, M. pneumoniae y L. pneumophila.
Los pacient es con infección por L. pneumophila carac-
terísticamente cursan con un extenso compromiso clínico y
paraclínico que compromet e varios sist emas: cefalea, con-
fusión, encefalopat ía, bradicardia relat iva, diarrea, dolor
abdominal, elevación de las enzimas hepáticas y musculares,
hemat uria microscópica, falla renal, hiponat remia e hipo-
fosfat emia. Est e ext enso compromiso produce un síndrome
clínico en el cual el paciente con neumonía se puede encon-
trar muy comprometido en su estado general y respiratorio.
Es responsable de un porcentaj e baj o de casos de neumonía
adquirida en la comunidad en la población general, pero
puede ser el agente causante de ella hasta en el 16% de los
casos que requieren hospitalización y, aunque las neumonías
at ípicas comúnment e han sido asociadas en conj unt o con
formas de neumonías más leves, la neumonía causada por L.
pneumophila en particular puede ser muy grave y presentar
alt as t asas de mort alidad. Por lo general, se asocia con la
exposición a una fuente de aguas infectadas en grandes edi-
ficios, hoteles u hospitales: sistemas de agua caliente y fría,
torres de refrigeración, humidificadores, máquinas de rocío,
spas y fuent es de aguas t ermales, et c. Se cree que no se
transmite de persona a persona. El tabaquismo, la EPOC y la
inmunosupresión son factores de riesgo para su desarrollo.
Los pacient es con infección por M. pneumoniae t ienen
más compromiso del t ract o respirat orio superior con mirin-
git is bulosa, ot it is o faringit is. Además, pueden t ener dia-
rrea, lesiones en piel de erit ema mult iforme y, a diferencia
de la infección por Legionella spp., es raro el compromiso
renal, hepát ico, muscular y del sist ema nervioso cent ral. M.
pneumoniae causa hast a el 20% de los casos de neumonía
adquirida en la comunidad por gérmenes at ípicos y t ambién
es responsable de algunas epidemias de neumonías adquiri-
das en los hospit ales. La infección ocurre principalment e en
niños y adult os j óvenes, por t rasmisión direct a de humano
a humano, y se ve a menudo en ent ornos comunit arios
cerrados, como int ernados, colegios y bases milit ares. Hay
un aument o relat ivo de la incidencia durant e los meses de
verano y ot oño. Las epidemias ocurren en int ervalos de 3
a 5 años. La exposición previa es prot ect ora, mient ras que
fumar supone un riesgo para la enfermedad.
Las inf ecciones por C. pneumoni ae pueden t ener un
cuadro clínico similar al de M. pneumoniae pero en ausen-
cia de lesiones cut áneas. Causa ent re el 5 y el 10% de los
18
casos de neumonía adquirida en la comunidad por gérme-
nes at ípicos. Al igual que la neumonía por M. pneumoniae,
la infección ocurre principalment e en niños y adult os j óve-
nes, t ransmit ida t ambién de persona a persona, y se ve, a
menudo, en ent ornos comunit arios cerrados.
En nuest ro medio, en los t rabaj os realizados en Medellín
por Vélez et al. 12,41, y Mont úfar et al. 15,37, los gérmenes at í-
picos más frecuent es fueron M. pneumoniae (11,6 a 13,8%),
C. burnet ii (1,2 a 5,8%), C. pneumoniae (8,7%) y L. pneu-
mophila (1,2 a 1,9%) y hast a en 34,6% se confirmó et iología
mixt a. En el est udio de Caballero et al. 38, L. pneumophila
ocupó un dest acado t ercer lugar en prevalencia como único
germen implicado con 2,9% y fue el único microorganismo
at ípico ident ificado como único implicado en la infección.
Además, se encont ró un número no despreciable de coin-
fecciones dent ro de las que dest acan la de S. pneumoniae
y C. pneumoniae en 3 casos y L. pneumophila y K. pneumo-
niae, L. pneumophila y M. pneumoniae, y S. pneumoniae y
L. pneumophila con un caso cada una.
Diagnóst ico
Ante un paciente con sospecha de neumonía atípica debemos
elaborar la historia clínica que incluya identificación de los
fact ores de riesgo, sint omat ología y una exploración física
general. La realización de pruebas complementarias depende
de los factores de riesgo y de los hallazgos clínicos.
Hist oria y examen clínico
Los principales factores de riesgo incluyen la convivencia en
entornos comunitarios cerrados, como internados, residencias
universitarias, campamentos militares o incluso hospitales, y
los estados de inmunosupresión. En la anamnesis también se
valora la enfermedad concomitante si la hubiere, el contacto
con animales, los viaj es recientes o la historia de contacto
previo con pacientes con infección respiratoria.
Por lo general, los pacient es se quej an de t os persist ent e
no product iva. Es frecuent e la presencia previa de un cua-
dro respirat orio de vías alt as, malest ar general, mialgias
o art ralgias. La fiebre, si est á present e, suele ser de baj o
grado, menos frecuent ement e es elevada. En muchos casos
de infecciones por M. pneumoniae y C. pneumoniae, es fre-
cuent e la presencia de faringit is, disfonía y cefalea. La dia-
rrea y la confusión ment al pueden acompañar a las infec-
ciones por Legionella spp. La miringit is bullosa es un signo
raro (5%) pero que sugiere infección por M. pneumoniae.
Una erupción cut ánea máculo-papular o vesicular puede
acompañar a la infección por M. pneumoniae.
Los signos clínicos de neumonía, tales como sonidos crepi-
tantes o soplo tubárico, pueden ser leves o estar ausentes.
Radiograf ía de t órax: en la radiografía de t órax puede
observarse inf ilt rado int erst icial o una condensación no
lobar y frecuent ement e present a una import ant e disocia-
ción clínico-radiológica (anomalías radiológicas más impor-
t ant es de lo que sugiere el examen físico). Por ot ro lado,
la exist encia de inf ilt rado en la radiograf ía, sin signos
clínicos que la acompañen, obliga a descart ar ot ras causas
dist int as de la que nos ocupa, y se debe t ener en cuent a
que no exist e ningún pat rón radiológico que permit a reco-
nocer la et iología de la neumonía58.
Exámenes de l abor at or i o: cabe resal t ar que en l os
est udios convencional es cuando el pacient e cursa con
neumonía adquirida en la comunidad por gérmenes at ípi-
Comit é Nacional Conj unt o
cos, se podría document ar: leucocit osis (por lo general,
< 13.000 por mm3 con una linfocit osis relat iva), hemoglo-
bina disminuida (usualment e asociada a infección por M.
pneumoniae), alt eración de la función hepát ica (sugieren
inf ección por M. pneumoni ae o L. pneumophi l a), hipo-
nat remia e hipofosfat emia (usual en neumonía adquirida
en la comunidad por L. pneumophil a). La elevación del
nit rógeno ureico o una sat uración de oxígeno disminuida,
usualment e est án relacionadas con un peor pronóst ico y la
necesidad de hospit alización.
Ot ras exploraciones complement arias no est án indicadas
de forma rut inaria, salvo que el pacient e sea hospit alizado
o se sospeche alguna complicación o duda diagnóst ica.
5.3. Neumonía adquirida en la comunidad en adulto
mayor de 65 años o más
La verdadera proporción de casos de neumonía adquirida en
la comunidad en personas de 65 años o más, con respect o
a la población general afect ada por ella, es desconocida
y, posiblement e, sea pequeña. Sin embargo, los cambios
de la pirámide de la población a escala mundial han hecho
que est e grupo et ario aument e gradualment e y, por ende,
se increment e la incidencia de algunas enfermedades que
af ect an más a est e grupo de pacient es, incl uyendo l a
neumonía adquirida en la comunidad. Pocos dat os exist en
sobre el comport amient o y los result ados de la at ención de
la neumonía adquirida en la comunidad en personas de 65
años o más, pero se considera que es una causa frecuent e
de hospit alización y mort alidad. Según Kaplan et al. 51, en
los Est ados Unidos la incidencia de neumonía adquirida en
la comunidad en población adult a de 65 años o más es de
18,3 por 1.000 habit ant es. Sin embargo, cuando se est ra-
t ifican las edades, la incidencia cambia not oriament e con
la edad, pasando de 8,4 por 1.000 en personas de 65 a 69
años, a una incidencia de 48,5 por 1.000 en mayores de 90
años. El grupo et ario afect ado con mayor frecuencia est á
ent re los 75 y los 80 años y exist e una incidencia mayor en
hombres que en muj eres (19,4 por 1.000 frent e a 15,6 por
1.000). Aproximadament e, en 60 a 70% de est os pacient es
se encuent ran enfermedades concomit ant es, y en orden
de frecuencia son: insuficiencia cardíaca congest iva (32%),
EPOC (25%), diabet es mellit us (17,4%), neoplasias malignas
(9%) y enfermedad neurológica (8,6 %) 15,20,36,46,51,52,132.
En l os paci ent es de 65 años o más, l a neumonía
adquirida en la comunidad puede requerir t rat amient o
hospit alario en una mayor proporción y se est ima que,
aproximadament e el 22% de los casos son cat alogados
como neumonía grave adquirida en l a comunidad que
requiere t rat amient o en la unidad de t erapia int ensiva
y, de est os, el 30% son somet idos a respiración mecánica
asist ida, medidas que para muchos pudieran ser excesivas,
pero que han demost rado su ut ilidad al lograr una supervi-
vencia del 50%o más en pacient es mayores de 90 años que
han sido somet idos a ellos, dando validez a est e t ipo de
medidas36,52,132. Aproximadament e, el 10% de los pacien-
t es con neumonía adquirida en la comunidad en pacient es
de 65 años o más present an complicaciones durant e su
hospit alización, y las más frecuent es son el derrame pleu-
ral, las at elect asias y la sepsis.
Cuando se realizan est udios t endient es a la det ermi-
nación de la et iología, est a solo se puede est ablecer en
el 30 a 35% de los casos, quedando las dos t erceras par-
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es 19

Tabla 10. Características de neumonía adquirida en la Tabla 11. Etiología de neumonía adquirida en la comunidad en
comunidad en pacientes de 65 años o más en Colombia (n = 48) mayores de 65 años
Características Agente etiológico Montúfar Angel Vila-
et al., Corcoles
Demográficas
2006 2009
Edad promedio (años) 77,2 ± 8,9
Rango (años) 65-98
(%) (%)
Sexo masculino 21 (46%)
Fact ores de riesgo St rept ococcus pneumoniae 12,5 49
Tabaquismo 24 (50,0%) Mycoplasma pneumoniae 12,5
Ant ibiót icos en las últ imas 48 h 3 (6,3%)
Virus de la influenza A y B 16,7
Ant ibiót icos en los últ imos 3 meses 10 (20,8%)
Chlamydophila pneumoniae 4,2 9
Hogares de ancianos 4 (8,3%)
Enfermedades concomit ant es Adenovirus 10,4
EPOC 37 (77,1%) Coxiella burnet ii 4,2 0,7
Insuficiencia cardíaca congest iva 17 (35,4%) Virus sincit ial respirat orio 6,2
Enfermedad de tej ido conj untivo o autoinmune 5 (10,4%) Ent erobact eriacea 6,2
Insuficiencia renal 4 (8,3%) Mycobact erium t uberculosis 0,7
Diabet es mellit us 4 (8,3%) St aphylococcus aureus 2,1 4,9
Enfermedad cerebrovascular 3 (6,3%) Haemophilus inf luenzae 4,2 6
Sínt omas
St rept ococcus ß- haemolyt icus 2,1
Disnea tipo III-IV (de acuerdo a escala del NYHA) 33 (68,8%)
Ot ros cocos Gramposit ivos:
Fiebre 30 (62,5%)
Sínt omas respirat orios alt os 24 (50,0%) St aphylococcus coagulasa negat ivos,
Tos y esput o purulent o 21 (43,8%) St rept ococcus spp. 4,2
Dolor pleurít ico 15 (31,3%) Virus de la parainfluenza 1, 2 y 3 2,1
Hallazgos en el examen físico Legionella pneumophila 2,1 2,8
Frecuencia cardíaca ≥ 100 lat idos por minut o 19 (40,0%) Ot ros bacilos Gramnegat ivos
Frecuencia respirat oria ≥ 24 por minut o 16 (33,6%) Pseudomonas aeruginosa, 4,2 15,5
Presión art erial diast ólica ≤ 60 mmHg o 10 (20,8%) Acinet obact er baumanii 2,1
sist ólica ≤ 90 mmHg
Hist oplasma capsulat um
Et iología
Moraxella cat arrhalis 2,1
Aislamient o un solo germen 22 (45,8%)
Et iología mixt a 10 (20,8%) Et iología desconocida 33,3 66,5
Desconocida 24 (50,0%) Germen único 45,8 33,7
Tipo de microorganismo Et iología mixt a 20,8 2,7
Bact erias piógenas 39,6% Tot al 48 100
Virus respirat orios 35,4%
Bact erias at ípicas 22,9% Mont úfar et al. Infect io. 2006;10:113. Referencia15.
Radiografía de t órax Angel Vila-Corcoles. Resp Med. 2009;103:309-16. Referencia113.
Lobar 30 (62,5%)
Mult ilobar 18 (37,5%)
Derrame pleural 16 (33,3%)
Complicaciones t es sin diagnóst ico et iológico. Los gérmenes que se han
Alt eración de conciencia 11 (22,9%) ident ificado con mayor frecuencia son: bacilos ent éricos
Insuficiencia renal aguda 10 (20,8%) Gramnegat ivos (10%), S. pneumoni ae (5, 6%), S. aur eus
Síndrome de dificult ad respirat oria aguda 6 (12,5%) (5%), Pseudomonas spp. (4, 6%) y H. inf l uenzae (3%). Es
Síndrome de disfunción orgánica múlt iple 3 (6,25%) import ant e, además, t ener en cuent a en la et iología a
Coagulación int ravascular diseminada 2 (4,2%) los gérmenes anaerobios que colonizan la cavidad oral,
Empiema 1 (2,1%) pues est á demost rado que los pacient es ancianos t ienen
Neumonía adquirida en la comunidad, grave 26 (54,2%) un mayor número de episodios de broncoaspiración y
Observancia de las guías de la ATS 37,5% neumonía por aspiración comparados con l a pobl ación
Observancia de las guías de la ACNCT 2003 20,8%
j oven15,20,36,46,51,52,132,133. En las t ablas 10 y 11 se pueden
Est ancia hospit alaria (días) 10,5 ± 7,2
Rango (días) 2 a 32 apreciar las caract eríst icas de nuest ra población y las de
Estancia en unidad de cuidados intensivos (días) 9,3 ± 10,5 la población española; en ambas, S. pneumoni ae sigue
Rango (días) 1 a 21 siendo el agent e et iológico de mayor import ancia, seguido
Respiración mecánica asist ida (días) 6,3 ± 10,1 en est e grupo de población de los bacilos ent éricos Gram-
Mort alidad general 5/ 48 (10,6%) negat ivos y no ferment adores, al igual que las bact erias
Mort alidad por neumonía adquirida 5/ 26 (19,3%) at ípicas, lo cual hace que est e grupo de población sea de
en la comunidad, grave caract eríst icas especiales cuando pensamos en t erapia
empírica para la neumonía adquirida en la comunidad.
ACNCT: Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del La t asa de mort alidad es variable y oscila alrededor del
Tórax; ATS: American Thoracic Associat ion; Escala NYHA (New
10% pero, al igual que la incidencia, cuando se comparan
York Heart Associat ion) para valoración funcional de insufi-
diferent es grupos et arios increment a a mayor edad: 15,4
ciencia cardíaca.
por 1.000 en pacient es de 90 años o más frent e a 7,8 por
20
1. 000 en personas de 65 a 69 años. La mort alidad est á
asociada con la edad, enfermedades concomit ant es, resi-
dencia en hogares de ancianos o en hogares de cuidado
crónico y la gravedad de su present ación.
5.4. Neumonía adquirida en la comunidad y embarazo
La neumonía adquirida en la comunidad es una enf er-
medad común que puede ser ser i a, con i mpor t ant e
morbil idad y mort al idad, especial ment e en pacient es
embarazadas134,135. Es la mayor causa de inf ección f at al
no obst ét rica en pacient es embarazadas. La incidencia
oscila ent re el 0,5 y 1,5 por 1.000 part os, dependiendo
de l a pobl ación est udiada135; l a preval encia est imada
ant es del part o es similar a la de muj eres no gest ant es:
ent re 0, 78 y 2, 7 por 1. 000 part os129, 135-139. Es amplia-
ment e conocido que la muj er embarazada no t olera de
f orma adecuada la inf ección pulmonar, llegando a nece-
sit ar respiración mecánica asist ida en el 10 a 20% de los
casos y desarrollar bact eriemia en el 16%, y empiema en
el 8%138. El neumot órax, la f ibrilación auricular y el t apo-
namient o pericárdico son responsables del 4% adicional
de las complicaciones138. La f alla respirat oria debido a
neumonía es la t ercera causa de int ubación durant e el
embarazo.
Aunque la mort alidad mat erna es t odavía significat iva-
ment e alt a, se ha reducido con el uso adecuado de ant i-
biót icos desde el 23% a menos del 4% y las muert es que
han ocurrido fueron debidas a enfermedades cardiopulmo-
nares coexist ent es129,138-140.
La neumonía que complica el embarazo t iene efect os
adversos en el feto. En la serie descrita por Madinger et al.,
el parto prematuro ocurrió en el 44% de los casos, con una
tasa de nacidos prematuros del 36%, baj o peso al nacer con
menos de 2.500 g en el 33,9% de los casos frente al 13% del
grupo control. Aumenta la necesidad de tactos vaginales en
el 22% frente a al 4,2% del grupo control y menor edad de
gestación del parto a menos de 34 semanas.
El riesgo de neumonía es baj o en el primer t rimes-
t re (0 a 16%) con aument o de la incidencia en el t ercer
t rimest re129,135-138. La neumonía es la segunda causa de
rehospit alización post erior al part o como proceso inf ec-
cioso y se dupl ica en caso de pacient es que t uvieron
cesárea. Las molest ias abdominales secundarias a las faj as
l uego de l a cesárea, l a anest esia espinal que suprime
el reflej o de la t os, al menos durant e 4 h después de la
cesárea, increment an el riesgo de broncoaspiración y las
enf ermedades asociadas en pacient es que requieren de
cesárea como único medio de desembarazarse y pueden
predisponer a la infección134.
El embarazo conlleva una serie de cambios fisiológicos
que t ienen implicaciones en la respuest a mat erna a la neu-
monía. En cuant o al t órax, el diafragma se desplaza, más
o menos, 4 cm cefálicament e en el t ercer t rimest re y el
diámet ro t ransverso del t órax aument a 2,1 cm; disminuye
la capacidad funcional residual hast a en un 15 a 20% en el
embarazo a t érmino, aument a el consumo de oxígeno y
aument a el agua en el pulmón; disminuye el aclaramient o
de las secreciones y aument a el pot encial de obst rucción
de la vía aérea con predisposición a la neumonía134-136. La
frecuencia respirat oria no cambia esencialment e pero el
volumen corrient e se increment a, result ando en aument o
de la vent ilación minut o por encima del 50% comparado
Comit é Nacional Conj unt o
con la de muj eres no gest ant es. No hay cambios en la
capacidad vit al forzada, capacidad de difusión y dist en-
sibilidad pulmonar 135. Hay disminución de la resist encia
pulmonar t ot al, secundaria a los niveles alt os de proges-
t erona. El result ado net o de est os cambios fisiológicos es
el aument o de las necesidades de oxígeno, pero con una
capacidad disminuida para compensar el ef ect o de las
enfermedades respirat orias durant e el embarazo135.
Desde el punt o de vist a inmunológico, los cambios t am-
bién pueden influir en la propensión a la infección y su
desenlace. Los cambios de la inmunidad celular mat erna,
especialment e en el segundo y t ercer t rimest re, prot egen al
fet o del rechazo inmunológico de la madre, que son: supre-
sión de las células T cit ot óxicas, predominio de las células
ayudadoras de t ipo 2 sobre las células de t ipo 1 ayudadoras
de 4:1, con el result ado de la disminución de la secreción
de IL-2, el int erferón gamma, el TNF-ß y la act ividad de
las células asesinas t ambién se disminuye135. La elevación
de los niveles de cort isol, progest erona, gonadot ropina
humana y al f af et oprot eína, t ambién pueden inhibir l a
inmunidad celular. Est os cambios predisponen a infeccio-
nes por virus y hongos y a la t uberculosis134. En la mayoría
de los casos, la neumonía adquirida en la comunidad se
desarrolla cuando el agent e infeccioso alcanza el t ract o
respirat orio inferior por inhalación del mat erial infeccioso
en aerosoles o por aspiración de microorganismos de la vía
aérea superior y menos por diseminación hemat ógena. Las
defensas anat ómicas, humorales y celulares del huésped
son superadas por la virulencia de los agent es pat ógenos y
por el t amaño del inóculo135. Condiciones como el asma, la
anemia, la farmacodependencia, la enfermedad hepát ica,
la EPOC, la malnut rición, el t abaquismo y el uso de est eroi-
des al int ent ar la maduración pulmonar aument an la vulne-
rabilidad a complicaciones135,137,138. Los agent es t ocolít icos
pueden increment ar el riesgo de edema pulmonar y pueden
empeorar el est ado respirat orio en pacient es con neumonía
adquirida en la comunidad138.
Los dat os disponibles de los agent es infecciosos causan-
t es de neumonía en muj eres embarazadas son similares
a los que causan infección en muj eres no embarazadas,
rarament e son encont rados y el agent e causal es ident ifi-
cado en el 40 al 60% de los casos. En adult os, el 60 al 80%
de las neumonías adquiridas en la comunidad son causadas
por bact erias, el 10 al 20% por gérmenes at ípicos y el 10
al 15% por virus138; los virus más comunes son los de la
varicela y la inf luenza, est a últ ima es part icularment e
import ant e por el alt o riesgo de hospit alización en el t er-
cer t rimest re y mort alidad del 12,5 al 42,1%; los hongos
como causa de neumonía en el embarazo es rara138 y los
parásit os t ambién est án implicados af ect ando poblacio-
nes inmunocompromet idas. Est os dat os son de est udios
observacionales y ret rospect ivos en los que los pat ógenos
más comunes f ueron: S. pneumoniae, H. inf l uenzae, M.
pneumoniae y L. pneumophil a136. Hopwood ident ificó el
agent e causant e en 9 de 26 casos, con mezcla de bact erias
Gramposit ivas, Gramnegat ivas y virus A de la inf luenza.
Benedet t i et al. encont raron bact erias en 21 de 39 pacien-
t es, principalment e S. pneumoniae seguido por 13 casos
de H. inf luenzae. Madinger, et al. encont raron los mismos
agent es pat ógenos, neumococo, seguido de H. inf luenzae.
Mercieri menciona que S. aureus causa cerca del 10% de
los casos de neumonía adquirida en la comunidad, que se
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es
ha increment ado por la aparición de SAMR129. La t inción
de Gram del esput o y los hemocult ivos fueron los principa-
les medios diagnóst icos y los est udios serológicos en busca
de pat ógenos at ípicos fueron rarament e ut ilizados134.
Los sínt omas clínicos incluyeron fiebre, t os, escalofríos y
disnea. En el art ículo de Goodnight , se report a durant e el
embarazo, en orden de frecuencia: t os product iva, 59,3 %;
t aquipnea, 32,2%, y dolor pleurít ico, 27,1%138.
En las muj eres embarazadas t ambién se aplican los índi-
ces de gravedad de neumonía para hospit alización y como
fact ores predict ores de mort alidad138.
En cuant o a la evaluación de la neumonía adquirida en
la comunidad, el examen físico solo t iene baj a sensibilidad
(47 al 69%) y especificidad (58 al 75%), y debe ser asociado
a una adecuada hist oria, radiografía de t órax que siempre
debe obt enerse (con abdomen prot egido) recomendación
hecha en las guías de la ATS/ IDSA. Munn et al. demost raron
que el 98% de las pacient es embarazadas t enían radiogra-
fías posit ivas para neumonía, oximet ría o gases art eriales,
química sanguínea de rut ina, cuadro hemát ico y hemocul-
t ivos en los casos graves, especialment e si no habían reci-
bido ant ibiót icos. Se deben obt ener 2 frascos para cult ivos,
t inción de Gram y cult ivos de esput o si hay sospecha de
agent es pat ógenos resist ent es u organismos no cubiert os
por la t erapia empírica iniciada; las pruebas serológicas no
se recomiendan o se consideran opcionales134-138.
A pesar de la falt a de est udios cont rolados de asigna-
ción aleat oria, los est udios de casos y cont roles sugieren
que la t erapia en muj eres embarazadas deben seguir las
guías act uales de t rat amient o de la neumonía en adult os y
la preocupación con respect o a las consecuencias sobre el
fet o no deben demorar el t rat amient o, ya que al mej orar
la oxigenación mat erna se asegura y prot ege al fet o136.
Sección 6
Tratamiento
En el t rat amient o de la neumonía adquirida en la comunidad
se deben considerar las medidas generales de t rat amient o
en el paci ent e hospi t al ari o, además del t rat ami ent o
ant ibiót ico.
6.1. Medidas generales: en t odos los pacient es se debe
garant izar (evidencia IIA):
• Suplencia adecuada de oxígeno para lograr sat uración >
90%. En los pacient es con riesgo de hipercapnia se deben
hacer mediciones de gases art eriales.
• Hidrat ación y balance elect rolít ico adecuado.
• Profilaxis para t rombosis venosa profunda y embolismo
pulmonar.
• Terapia respirat oria.
• Manej o de enfermedades concomit ant es.
• Monit orización hemodinámica y respirat oria no invasiva.
• Para los pacient es que ingresen a las unidades de cuidados
int ensivos, se recomienda la reanimación prot ocolizada y
cuant it at iva de los pacient es con hipoperfusión t isular indu-
cida por sepsis (definidos como hipot ensión que persist e
después de la exposición inicial de líquidos int ravenosos o
que t engan un lact at o en sangre ≥ 4 mmol/ L). Durant e las
21
primeras 6 h de resucit ación, los obj et ivos de la reanima-
ción inicial debe incluir t odas las siguient es como part e de
un prot ocolo de t rat amient o (evidencia IB) 114:
a) PVC de 8-12 mmHg.
b) Presión art erial media ≥ 65 mmHg.
c) Diuresis ≥ 0,5 ml/ kg por hora.
d) ScVO2 > 70%o SVO2 > 65%.
Se sugiere la orient ación de la reanimación para nor-
malizar el lact at o en los pacient es con niveles elevados de
lact at o como un marcador de hipoperfusión t isular (evi-
dencia IIB).
6.2. Tratamiento antimicrobiano
El inicio de la t erapia para la neumonía adquirida en la
comunidad es empírico y basado en la clasificación y est ra-
t ificación como se mencionó ant eriorment e en la t abla 9 y
la figura 2. Est e t rat amient o se debe modificar con base
en el agent e et iológico ident ificado o aislado y las pruebas
de sensibilidad ant imicrobiana2,4,6,9,20,128.
• Cuándo iniciar el t rat amient o: con el fin de reducir la
morbilidad y la mort alidad, el inicio del ant ibiót ico debe
hacerse en las primeras 4 a 6 h4,6,9,128. El ant ibiót ico debe
iniciarse en la primera hora en los pacient es con choque
sépt ico (evidencia IB) y en aquellos con sepsis grave sin
choque sépt ico (evidencia IB). La espera de los result ados
de los exámenes paraclínicos, incluida la radiograf ía de
t órax, no debe ret rasar el inicio de los ant ibiót icos.
• Esquemas de t rat amient o: la elección del ant ibiót ico
depende de la clasificación del paciente (tabla 8), de la epi-
demiología local y regional y de los factores de riesgo (tabla
4) o enfermedades concomitantes (tabla 5). Este tratamiento
empírico inicial debe modificarse según el agente etiológico
aislado y su perfil de sensibilidad4,6,9,141,142 (evidencia IIIA).
La tasa de identificación microbiológica, en general, es baj a
y, por lo tanto, en estas condiciones no es posible hacer una
reducción de la intensidad de la terapia antibiótica; de allí
deriva la importancia de realizar la aproximación diagnóstica
y la terapia empírica de inicio acorde con la estratificación
del riesgo y gravedad del pacient e. En la modificación del
esquema ant imicrobiano cuando hay ident ificación et ioló-
gica, siempre se debe realizar terapia de reducción y elegir
el antibiótico efectivo de menor espectro141,142.
Con base en los est udios hechos en Colombia de neu-
monía adquirida en la comunidad, es recomendable que
t odo pacient e que requiera hospit alización reciba t erapia
combinada con un bet alact ámico y un macrólido. Est a
recomendación no se aplica para los pacient es en quienes
se hace t rat amient o ambulat orio (evidenciaII-B).
En la elección de la t erapia ant imicrobiana, siempre
debemos propender por el uso racional y adecuado de los
mismos141,142; se debe evit ar, en la medida que sea posi-
ble, la ut ilización en forma empírica de quinolonas y cefa-
losporinas de t ercera generación, ya que est e grupo de
ant ibiót icos est á implicado en la aparición de resist encia.
Además, el abuso de las quinolonas puede causar la apari-
ción de resist encia a M. t uberculosis (evidencia IIA).
La duración de la t erapia es individualizada pero, en
t érminos generales, est á ent re 5 y 7 días. La presencia
de enfermedades concomit ant es, bact eriemia o gravedad
de la neumonía adquirida en la comunidad debe ser con-
siderada para prolongar la t erapia. Mycoplasma pneumo-
22
niae, L. pneumophila y C. pneumoniae pueden necesit ar
t erapias más prolongadas, de 10 a 14 días. En pacient es
con neumonía adquirida en la comunidad por S. aureus, la
t erapia puede ext enderse según la respuest a y la presen-
cia de complicaciones, a 14 o 21 días128,141,142.
Algunas recomendaciones para la ut ilización de ant ibió-
t icos en neumonía incluyen:
• El diagnóstico de neumonía y la decisión de inicio del
antibiótico deben ser revisadas por el clínico con mayor
experiencia (médico internista, neumólogo o infectólogo).
• No debe haber limitaciones para descontinuar los anti-
microbianos si no están indicados.
• La indicación de antibióticos debe documentarse en la
historia clínica.
• La necesidad de antibióticos intravenosos se debe revi-
sar a diario.
• Una terapia con selección de un medicamento de espec-
t ro más est recho (reducción de la int ensidad) debe ser
considerada tan pronto como sea apropiada, teniendo en
cuent a la respuest a al t rat amient o y los cambios en la
gravedad de la enfermedad del paciente. Esto es especial-
mente válido cuando se dispone de información microbio-
lógica relevante.
• Cuando sea apropiado, se deben especificar las fechas
de terminación de los medicamentos.
Las inst it uciones que t engan disponibilidad de det ermi-
nar procalcit onina como guía en la decisión de inicio o de
ret iro de ant ibiót icos, la deben usar en pacient es hospit a-
lizados (véase la sección de uso de ant imicrobianos).
• Cambio de ant ibiót ico a la vía oral: el t rat amient o
int ravenoso se debe pasar a vía oral t an pront o como se
logre mej oría clínica y se obt engan los siguient es obj et i-
vos: t emperat ura < 37,8 °C, frecuencia cardíaca < 100 lat i-
dos por minut o, frecuencia respirat oria < 24 por minut o,
presión art erial sist ólica > 90 mmHg por más de 8 h sin
vasopresores, ausencia de embolismo sépt ico o de dis-
eminación hemat ógena de la enfermedad, enfermedades
concomit ant es est abilizadas y que no exist a evidencia de
compromiso cognit ivo ni ment al y que exist a la capacidad
para la ingest ión oral adecuada16, 50, 83. Exist e evidencia
que demuest ra que el cambio de la t erapia int ravenosa a
la t erapia oral se puede realizar t ambién en pacient es con
neumonía grave143,144.
Idealmente, el paciente debe darse de alta del hospital 24 h
después de que se haya alcanzado la est abilidad clínica.
• Uso de ant ivirales en neumonía adquirida en la comu-
nidad: durant e 2009 ocurrió la primera pandemia del siglo
XXI ocasionada por el virus de la influenza A (H1N1). Est e
virus se inició en Nort eamérica y se diseminó al mundo.
Las recomendaciones act uales en Colombia indican el uso
de oselt amivir en t odos los pacient es con diagnóst ico de
neumonía grave adquirida en la comunidad. La recomen-
dación del uso de ant ivirales debe ir en conj unt o con la
alert a epidemiológica realizada por las aut oridades de
salud.
6.2.1. Tratamiento del grupo I (tabla 12)
Los pacient es con opción de t rat amient o ambulat orio sue-
len encont rarse en buenas condiciones clínicas y t oleran la
Comit é Nacional Conj unt o
vía oral. Los ant ibiót icos escogidos t ienen efect o sobre S.
pneumoniae y, en el caso de los macrólidos, t ienen act ivi-
dad adicional sobre los microorganismos at ípicos. La con-
t roversia sobre la necesidad de cubrir los microorganismos
at ípicos de forma empírica en t odos los pacient es con neu-
monía que requieran manej o en la comunidad es ant igua y
no ha sido resuelt a de forma sat isfact oria.
Tres de las cuatro guías seleccionadas recomiendan el uso
de amoxicilina en los pacientes que van a recibir tratamiento
ambulat orio, mient ras que la guía de los Est ados Unidos
recomienda el uso de macrólidos. Una revisión sist emát ica
reciente identificó los estudios clínicos de asignación aleato-
ria que tenían tratamientos antimicrobianos en este caso145.
Los est udios ident ificados incluyen est udios que la compa-
ran con la clarit romicina146-148, la azit romicina148,149, los
cetólidos146,147 o las quinolonas149-151. Infortunadamente, no
se identificaron estudios comparativos entre los betalactámi-
cos, como la amoxicilina, y los macrólidos. Un estudio clínico
en la década de los noventa demostró superioridad de la cla-
ritromicina frente a la eritromicina146, mientras que otro no
replicó los hallazgos pero identificó 4 veces mayor frecuencia
de efect os secundarios en el grupo de erit romicina147. La
eritromicina tiene una mayor frecuencia de efectos adversos
gastrointestinales y su dosificación es inconveniente. La fre-
cuencia de efectos secundarios en los pacientes que reciben
doxiciclina también se consideró para la decisión.
Recomendaciones
• Se recomienda el uso de amoxicilina o clarit romicina en
pacient es con neumonía adquirida en la comunidad que se
t rat an de forma ambulat oria y no t ienen fact ores de riesgo
(evidencia IA).
• Se considera como al t ernat iva el uso de doxicicl ina
(evidencia IIB) y en casos de alergia a los bet alact ámicos
o int olerancia a los macrólidos, el uso de moxifloxacina o
levofloxacina (evidencia IA).
• Se recomienda el uso de amoxicilina-acido clavulánico
asociado a macrólido como t rat amient o de primera línea
en el pacient e ambulat orio con fact ores de riesgo.
• Se recomienda el uso de cefuroxima asociado a clarit ro-
micina como alt ernat iva en el pacient e ambulat orio con
fact ores de riesgo y en caso de alergia a penicilinas, el uso
de moxifloxacina o levofloxacina (evidencia IA).
• No se recomienda el uso de moxifloxacina como terapia de
primera línea por su amplio espectro y, además, porque dada
su actividad frente a M. t uberculosis, como daño colateral,
puede generar la aparición de resistencia en este germen de
gran importancia epidemiológica en nuestra región.
• No se recomienda el uso de erit romicina por su alt a t asa
de efect os secundarios y poca t olerabilidad.
6.2.2. Tratamiento del grupo II (tabla 13)
En el pacient e hospit alizado se debe iniciar t rat amient o
empírico lo más pront o posible. Los est udios ret rospec-
t ivos realizados en la década de los novent a encont raron
que el inicio de ant imicrobianos en las siguient es 8 h al
ingreso de los pacient es mayores de 65 años con neumo-
nía, t uvo como result ado una reducción del 15%de la mor-
t alidad a 30 días128. Un est udio de cohort es demost ró que
est e beneficio se mant enía cuando el inicio de ant ibiót icos
se hacía en las primeras 4 h152. Sin embargo, los est udios
ret rospect ivos no han conf irmado est os hallazgos153, 154.
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es 23

Tabla 12. Tratamiento de la neumonía adquirida en la comunidad, grupo I

Grupo I: puntaje entre 0 y 1 en Localización o sitio para el tratamiento

la escala CRB-65 o CURB-65

a) Sano sin fact ores de riesgo Tratamiento ambulatorio

Primera línea (evidencia IA):
• Amoxicilina, 1 g por vía oral, cada 8 h, o clarit romicina, 500 mg por vía
oral, cada 12 h, o azit romicina, 500 mg diarios, por vía oral
Alt ernat ivas:
• Doxiciclina, 100 mg por vía oral, cada 12 h (evidencia IIB)
• En casos de alergia a las penicilinas, int olerancia a los macrólidos o a las
t et raciclinas se debe considerar moxifloxacina, 400 mg aldía por vía oral,
o levofloxacina, 750 mg/ día por vía oral (evidencia IA)
Duración del tratamiento: 5 a 7 días; cuando se ut ilice azit romicina, el t rat a-
mient o debe ser por 3 a 5 días

b) Con fact ores de riesgo o enfermedades Tratamiento ambulatorio

concomit ant es Primera línea (evidencia IA):
• Amoxicilina-ácido clavulánico, 1 g por vía oral, cada 12 h, asociado a cla-
rit romicina, 500 mg por vía oral, cada 12 h o azit romicina 500 mg vía oral
diarios
Alt ernat iva:
• Cefuroxima, 500 mg por vía oral, cada 12 h, asociado a clarit romicina,
500 mg por vía oral, cada 12 h (evidencia IA)
• En caso de alergia a las penicilinas o int olerancia a los macrólidos, fluro-
roquinolonas: moxifloxacina, 400 mg al día por vía oral, o levofloxacina,
750 mg al día por vía oral (evidencia IA)

Por lo t ant o, es import ant e aclarar que aunque es prio-
rit ario el inicio de ant ibiót icos, una pol ít ica de inicio
t emprano sin t ener en cuent a las sit uaciones clínicas apro-
piadas y la disponibilidad de pruebas diagnóst icas puede
llevar a un sobrediagnóst ico de neumonía155, al uso indis-
criminado de ant ibiót icos y a pobres result ados clínicos.
El panel de expert os recomienda el inicio de t rat a-
mient o ant ibiót ico t an pront o como sea posible al ingreso
al servicio de urgencias (evidencia IA).
Aún no es claro cuál es el grupo de pacient es hospit a-
lizados que se benefician de asociar macrólidos, t ampoco
es claro que no sea recomendable asociarlos, sin embargo,
el hallazgo de et iología de gérmenes at ípicos en nuest ro
medio j ust ificaría su uso (evidencia IIB).
6.2.2.1. Paciente hospitalizado en salas generales sin
factores de riesgo (grupo IIa)
En el caso del pacient e hospit al izado sin f act ores de
riesgo adicionales, la cont roversia sobre la necesidad de
garant izar el t rat amient o ant ibiót ico cont ra los microor-
ganismos at ípicos, no solo se mant iene, sino que t iene
import ant es def ensores t ant o a f avor como en cont ra.
En los últ imos 8 años se han publicado t res met análisis
que revisan el benef icio del uso de bet alact ámicos solos
f rent e a la combinación con inclusión de medicament os
para t rat ar microorganismos at ípicos156-158. Est os est u-
di os no han encont rado di f erenci as en l os resul t ados
en pacient es con neumonía adquirida en la comunidad,
except o para el subgrupo de pacient es con inf ección por
Legionel l a spp. Algunas crít icas a est os est udios incluyen
el hecho de que anal izaron práct icament e l os mismos
est udios clínicos y no se t iene en cuent a buena part e de
la experiencia previa159.
Recomendaciones
• Se recomienda el uso de penicilina crist alina, 2 millones
cada 4 h, más clarit romicina, 500 mg int ravenosos, cada
12 h como t erapia de primera línea.
• Se recomienda el uso de ampicilina, 2 g cada 4 h, más
clarit romicina, 500 mg int ravenosos, cada 12 h como t ra-
t amient o alt ernat ivo (evidencia IIB).
• En pacient es alérgicos a las penicilinas e int olerancia a
los macrólidos, se recomienda el uso de fluroquinolonas:
moxifloxacina, 400 mg int ravenosos al día, o levofloxacina,
500 mg int ravenosos al día (evidencia IA).
• El uso de cef alosporinas de t ercera generación y de
moxifloxacina se debe limit ar a pacient es que no son can-
didat os a ot ras est rat egias de manej o.
• No se recomienda el uso de ert apenem en pacient es con
neumonía adquirida en la comunidad sin enf ermedades
concomit ant es que se t rat an de forma hospit alaria.
• Los pacient es con neumonía adquirida en la comunidad
en quienes la punt uación de la escala de CRB-65 o CURB-65
es de 0 y 1 y requieran hospit alización por sit uaciones
socioeconómicas, el t rat amient o será similar al grupo Ia.
6.2.2.2. Paciente hospitalizado en salas generales con
factores de riesgo (grupo IIb)
En los pacient es hospit alizados con enf ermedades con-
comi t ant es, se encuent r a una mayor f r ecuenci a de
24 Comit é Nacional Conj unt o

Tabla 13. Trat amient o de la neumonía adquirida en la comunidad, grupo II

Grupo II: puntaje de 2 en Localización o sitio para el tratamiento

la escala CRB-65 o CURB-65

a) Sin fact ores de riesgo y sin Hospitalización en sala general

enfermedadesconcomit ant es
b) Con fact ores de riesgo para
bacilos Gramnegat ivos
c) Con fact ores de riesgo para
neumococo resist ent e a la penicilina
d) Hospit alización por razones
socioeconómicas
(fuera de la unidad de cuidados intensivos)
Primera línea: bet alact ámico más macrólido (evidencia IA)
• Penicilina crist alina, 2 millones de unidades, int ravenosos cada 4 h,
más clarit romicina, 500 mg int ravenosos cada 12 h
Alt ernat ivas:
• Ampicilina, 2 g int ravenosos cada 4 h más clarit romicina, 500 mg
int ravenosos cada 12 h (evidencia IIB).
• En pacient es alérgicos a las penicilinas (evidencia IA):
Quinolona ‘ respirat oria’ , int ravenosa: moxifloxacina, 400 mg diarios,
int ravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios, int ravenosos
Hospitalización en sala general
(fuera de la unidad de cuidados intensivos)
Primera línea (evidencia IA):
• Ampicilina-sulbact am, 3 g int ravenosos cada 6 h, más clarit romicina,
500 mg int ravenosos cada 12 h
Alt ernat iva (evidencia IIA):
• Cefuroxima, 750 mg int ravenosos cada 8 h más clarit romicina 500 mg
int ravenosos cada 12 h
• En pacient es alérgicos a las penicilinas (evidencia IA) :
Quinolona ‘ respirat oria’ , int ravenosa: moxifloxacina, 400 mg diarios,
int ravenosos, o levofloxacina 500 mg diarios, int ravenosos
Hospitalización en sala general
(fuera de la unidad de cuidados intensivos)
En caso de sospecha de neumococo resist ent e a la penicilina (evidencia IA):
• Ceft riaxona, 2 g diarios, int ravenosos, más clarit romicina, 500 mg
int ravenosos cada 12 h
• En pacient es alérgicos a las penicilinas:
Quinolona ‘ respirat oria’ , int ravenosa: moxifloxacina, 400 mg diarios,
int ravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios, int ravenosos
Hospitalización en sala general
(fuera de la unidad de cuidados intensivos)
Trat amient o igual al del grupo Ia

inf ecciones por bacilos ent éricos Gramnegat ivos, bacilos
Gramnegat ivos no f erment adores y de gérmenes at ípicos
como Legi onel l a spp. 12-15, 37, 38, 41, 44, 46, 49, 133, 159. En gene-
ral, las consideraciones en est os grupos de pacient es son
similares a las del grupo ant erior; sin embargo, t eniendo
en cuent a que hay una mayor mort al idad rel acionada
con las enf ermedades concomit ant es, el panel consideró
que sería benef icioso el uso de t erapia combinada. La
decisión del uso de medicament os int ravenosos u orales
se debe hacer t eniendo en cuent a el est ado clínico del
pacient e. Para pacient es con al t eraciones del est ado
de conciencia, aquellos con pérdida del ref lej o deglu-
t orio, o consideraciones f uncionales o anat ómicas que
f avorezcan l a mal a absorción, el uso del t rat amient o
int ravenoso se encuent ra indicado160. En los pacient es
que no se encuent ren en un est ado grave y no t engan
cont raindicación para el uso de t erapia int ravenosa, la
vía oral debe inst aurarse después de lograr la est abili-
dad clínica.
Recomendaciones
• Se recomienda el uso de terapia combinada con un beta-
lactámico y un macrólido (claritromicina o azitromicina) en
pacientes con neumonía adquirida en la comunidad y enfer-
medades concomitantes que se tratarán de forma hospitalaria.
• Se recomienda como t erapia de primera línea la ampici-
lina-sulbact am, 3 g int ravenosos cada 6 h, más clarit romi-
cina, 500 mg int ravenosos cada 12 h (evidencia IA).
• Se recomienda como t erapia alt ernat iva el uso de cefu-
roxima, 750 mg int ravenosos cada 8 h, más clarit romicina,
500 mg int ravenosos cada 12 h (evidencia IIA).
• En pacient es alérgicos a la penicilina o con reacciones
adversas a los macrólidos, se recomienda el uso de fluoro-
quinolonas: moxifloxacina, 400 mg int ravenosos al día, o
levofloxacina, 500 mg int ravenosos al día (evidencia IA).
• El uso de cef t riaxona queda limit ado solament e a los
pacient es en los que se sospecha resist encia a la penicilina,
en est os casos t ambién se debe asociar con clarit romicina,
500 mg cada 12 h (evidencia IA).
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es 25

Tabla 14. Trat amient o de de la neumonía adquirida en la comunidad, grupo III, neumonía grave adquirida en la comunidad

Grupo III: puntaje de 3 o más en CRB-65 Localización o sitio para el tratamiento

o CURB-65más criterios ATS/IDSA para
ingreso a la unidadde cuidados intensivos
(neumonía grave adquirida en la comunidad)

a) Sin fact or de riesgo para Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos

P. aeruginosa
b) Con fact ores de riesgo para
P. aeruginosa
c) Con fact ores de riesgo para
S. aureus resist ent e a la met icilina
Primera línea:
• Ampicilina-sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, más claritromicina, 500 mg
int ravenosos cada 12 h, más oselt amivir más vancomicina o linezolid
Alt ernat iva:
• Cefuroxima, 750 mg int ravenosos, cada 8 h, más clarit romicina, 500
mg int ravenosos cada 12 h, más oselt amivir, 75 mg cada 12 h más
vancomicina o linezolid
En pacient es alérgicos a la penicilina usar: fluroquinolona moxifloxacina,
400 mg diarios int ravenosos, o levofloxacina, 500 mg diarios int ravenosos,
más oselt amivir, 75 mg cada 12 h más vancomicina o linezolid
Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos
Primera línea:
• Piperacilina-t azobact am, 4,5 g int ravenososcada 6 h, más clarit romicina,
500 int ravenosos cada 12 h, más oselt amivir, 75 mg cada 12 h
Alt ernat iva:
• Cefepima, 2 g int ravenosos cada 8 h, más clarit romicina, 500 mg
int ravenosos cada 12 h, más oselt amivir, 75 mg cada 12 h
Hospitalización en la unidad de cuidados intensivos
Primera línea:
• Ampicilina-sulbactam, 3 g intravenosos cada 6 h, más claritromicina, 500
mg intravenosos cada 12 h, más vancomicina (dosis de carga: 25 mg/ kg y
luego 15mg/ kg/ 12 h) o linezolid, 600 mg int ravenosos cada 12 h más
oselt amivir, 75 mg cada 12 h
Alt ernat iva:
• Piperacilina-t azobact am, 4,5 g int ravenosos cada 6 h, más clarit romicina,
500 mg int ravenosos cada 12 h, más linezolid o vancomicina, más
oselt amivir, 75 mg cada 12 h
• Cefepima, 2 g cada 8 h, más claritromicina, 500 mg intravenosos cada 12 h,
más vancomicina o linezolid más oselt amivir, 75 mg cada 12 h

Aspect os relevant es del t rat amient o para la neumonía adquirida en la comunidad:

• Con base en los est udios de neumonía adquirida en la comunidad recient ement e publicados, t odo pacient e con la
neumonía adquirida en la comunidad que requiera hospit alización, ya sea en salas generales o en unidades de cuidados
int ensivos, debe recibir t rat amient o para gérmenes at ípicos
• Realizar t erapia de reducción de la int ensidad cuando haya ident ificación microbiológica
• Uso adecuado de ant imicrobianos: elección con base en la gravedad, las enfermedades concomit ant es y los fact ores de
riesgo; evit ar en la medida que sea posible el uso empírico de quinolonas y cefalosporinas de t ercera generación
• Cambio de t rat amient o a la vía oral cuando se logre la est abilidad clínica
• Alt a t emprana, 24 a 48 h después de lograr la est abilidad clínica
• Uso de ant ivirales con base en las recomendaciones del Minist erio de Salud y Prot ección Social en Colombia
• En pacient es en los que se decide iniciar vancomicina es aconsej able det erminar los niveles plasmát icos del ant ibiót ico
para aj ust ar la dosis (evidencia IA)

ATS: American Thoracic Societ y; IDSA: Infect ious Diseases Societ y of America.

• En pacient es con neumonía adquirida en la comunidad y
enfermedades concomit ant es que se t rat an de forma hos-
pit alaria, no se recomienda el uso de ert apenem.
• No se recomienda el uso de t erapia combinada con un
bet alact ámico y fluroquinolona (moxifloxacina o levofloxa-
cina) en pacient es con neumonía adquirida en la comuni-
dad y enfermedades concomit ant es que se t rat an de forma
hospit alaria.
6.2.3. Tratamiento del grupo III, pacientes con
neumonía grave y que requieren manejo en la unidad
de cuidados intensivos (tabla 14)
6.2.3.1. Pacientes con neumonía grave sin factores de
riesgo (grupo IIIa) (evidencia IIA)
En los pacient es con neumonía grave, con base en los
est udios epidemiológicos realizados en nuest ro país, en
26
el ámbi t o l at i noameri cano y mundi al , S. pneumoni ae
sigue siendo el agent e et iológico que ocupa los primeros
lugares y se debe considerar la posibilidad de neumonía
por bact eriemia por est e microorganismo. También se
deben considerar en est e grupo de pacient es las inf ec-
ciones por Legionel l a spp. y por bacilos Gramnegat ivos,
t odos ellos asociadas a mayor mort alidad161. Los est udios
de t rat amient o con t erapia combinada en inf ecciones por
neumococo no siempre han most rado un claro benef icio
en la mort alidad, aunque los pacient es con t erapia com-
binada t ienen una menor probabilidad de f alla t erapéu-
t ica a 30 días162.
Recomendaciones
• En pacient es con neumonía grave adquirida en la comu-
nidad que se t rat an de forma hospit alaria, se recomienda
el uso de t erapi a combi nada con un bet al act ámi co y
clarit romicina y, además, oselt amivir, según las recomen-
daciones epidemiol ógicas vigent es en nuest ro país. Se
recomienda que el bet alact ámico de primera línea usado
sea ampicilina-sulbact am. Dado nuest ro perfil epidemioló-
gico y el increment o de SARM-AC se recomienda, además,
hacer t rat amient o empírico con vancomicina o linezolid en
est e grupo de pacient es.
• Como alt ernat iva de la ampicilina-sulbact am, se reco-
mienda la cefuroxima, asociada a los ot ros ant ibiót icos.
• En pacient es alérgicos a las penicilinas, se recomienda
el uso de fluroquinolonas (moxifloxacino o levofloxacina)
asociada a oselt amivir.
• No se recomienda el uso de t igeciclina en la neumonía
adquirida en comunidad.
• El uso de cef t riaxona queda limit ado solament e a los
pacient es en los que se sospecha resist encia a la penici-
lina; en est os casos t ambién se debe asociar con clarit ro-
micina, 500 mg cada 12 h (evidencia IA).
6.2.3.2. Paciente con neumonía grave y consideraciones
microbiológicas especiales (grupos IIIb y IIIc) (evidencia IA)
Algunos pacient es pueden t ener caract eríst icas clínicas o
f act ores de riesgo específ icos que nos orient an hacia la
et iología de algunos gérmenes. Las t ablas 4 y 5 muest ran
algunas asociaciones ident ificadas previament e con ciert os
microorganismos.
El panel de expert os realizó recomendaciones en casos
de sospecha de microorganismos como P. aeruginosa. En el
estudio de Arancibia163, en el que se determinaron factores
de riesgo para gérmenes Gramnegat ivos en la neumonía,
incluyendo P. aeruginosa, se identificó la presencia de enfer-
medades pulmonares estructurales y la hospitalización previa
como factores de riesgo principales. En el mismo estudio se
identificó que los factores de riesgo para los bacilos Gramne-
gativos fueron la aspiración, la hospitalización previa, el uso
previo de ant imicrobianos y la presencia de enfermedades
pulmonares. Algunos de estos factores de riesgo también fue-
ron identificados en los estudios de neumonía grave adquirida
en la comunidad y de la neumonía adquirida en la comunidad
en mayores de 65 años, realizados en Colombia15,37.
Además, se ha observado en Colombia un aument o en
la f recuencia de SARM en pacient es sin f act ores hospi-
t alarios de riesgo. Est e problema se encont raba en una
baj a proporción ant es de 200574, sin embargo, los dat os
disponibles sugieren un increment o progresivo en los años
Comit é Nacional Conj unt o
siguient es164 y, recient ement e, t ambién se ha ident ificado
est e microorganismo como causant e de neumonía grave
adquirida en la comunidad79.
El panel de expert os consideró, baj o est as premisas, la
creación de un grupo denominado IIIc, y dado el perfil de
resist encia, se consideró que amerit aba recomendacio-
nes específicas. Las alt ernat ivas t erapéut icas para SARM
incluyen vancomicina y linezolid165. Aunque la infección
por SARM es una causa infrecuent e de neumonía, se asocia
con una condición grave de rápida progresión, con presen-
cia de cavit aciones y falla mult iorgánica. Est os pacient es
deben admit irse para manej o en la UCI.
Recomendaciones
• En pacient es con neumonía grave adquirida en la comu-
nidad y con f act ores de riesgo para P. aer ugi nosa, se
recomienda el uso de piperacilina-t azobact am asociado a
clarit romicina. En est e grupo de pacient es se debe aso-
ciar, además, oselt amivir dadas las recomendaciones epi-
demiológicas realizadas en nuest ro país.
• Se considera como alt ernat iva a la piperacilina-t azo-
bact am, el uso de cefepima con las mismas asociaciones
descrit as previament e.
• Cuando exist e evidencia de uso previo de ant ibiót icos
posibles induct ores de bet alact amasas de espect ro ext en-
dido, como las cefalosporinas de segunda o t ercera gene-
ración, se recomienda el uso de meropenem o imipenem
asociado a clarit romicina y oselt amivir.
• Se recomienda el uso de vancomicina o linezolid en
pacient es con fact ores de riesgo para SARM adquirido en
comunidad (SARM-AC) y neumonía adquirida en la comu-
nidad que requiere hospit alización, adicional a los ot ros
ant imicrobianos inst aurados: bet alact ámico, clarit romicina
y oselt amivir.
• Se recomienda el uso de vancomicina o linezolid en
pacient es con fact ores de riesgo para SARM-AC y neumonía
adquirida en la comunidad que requiera hospit alización.
• En pacient es con falla renal, edad avanzada más múlt i-
ples enfermedades concomit ant es y en pacient es obesos
se recomienda el uso de linezolid y vancomicina.
• No se recomienda el uso de linezolid como t erapia única
para SARM en presencia de bact eriemia.
• Se recomienda el uso de piperacilina-t azobact am o cefe-
pima en pacient es con fact ores de riesgo para bact erias
Gramnegat ivas y neumonía adquirida en la comunidad que
requieran hospit alización.
• No se recomienda el uso de t igeciclina.
Sección 7
Prevención y vacunación
En los pacient es con neumonía adquirida en la comunidad
o en aquellas personas que t engan f act ores de riesgo o
enfermedades concomit ant es que aument an la vulnerabi-
lidad a las infecciones, se deben implement ar est rat egias
que permit an l ograr cambios en l os hábit os de vida y
causar un impact o en el result ado final de la at ención. De
aquí deriva la import ancia de t ener en ment e los siguien-
t es aspect os t endient es a disminuir los fact ores de riesgo
para el desarrollo de infecciones respirat orias.
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es
7.1. Cesación de tabaquismo
A t odos los pacient es con neumonía adquirida en la comu-
nidad y a t odos los pacient es en los que se ident if ique
t abaquismo act ivo, se les debe alert ar sobre los riesgos
del hábit o del t abaquismo y se les debe incluir en progra-
mas mult idisciplinarios de cesación de t abaquismo.
7.2. Ejercicio y rehabilitación pulmonar
Los pacient es con neumonía adquirida en la comunidad,
usualment e t ienen enf ermedades concomit ant es que se
benefician del ingreso a los programas de rehabilit ación
pulmonar cuyo f in es desarrollar en el pacient e aut oes-
t ima, bienest ar biopsicosocial y disminuir el impact o de su
enfermedad concomit ant e en la calidad de vida.
7.3. Educación
A los pacient es con neumonía adquirida en la comunidad
se les debe incluir en programas de educación para que
sean replicadores de la promoción y prevención de infec-
ciones respirat orias, especialment e cuando hay enferme-
dades concomit ant es subyacent es.
7.4. Vacunación
Las inf ecciones del t ract o respirat orio causadas por S.
pneumoniae y por los virus de la influenza son responsa-
bles de significat iva morbilidad y mort alidad en la pobla-
ción general y, especialment e, en grupos específicos de
población como los niños menores de 5 años, los adult os
mayores de 60 años y las personas con enfermedades cró-
nicas cardíacas, pulmonares y met abólicas –especialment e,
la diabet es– e inmunodeficiencias congénit as y adquiridas.
Los esfuerzos para su prevención han sido eficient es por
cont arse con la disponibilidad de vacunas.
La vacuna cont ra la influenza se produce cada año con
base en la ident ificación de los virus circulant es durant e
los 12 meses inmediat ament e ant eriores; las vacunas ant i-
neumocócicas poseen ant ígenos polisacáridos derivados de
23 t ipos diferent es de S. pneumoniae que son responsables
de la mayoría de los casos de enfermedad est rept ocócica
invasiva y de neumonías en el mundo. En los últ imos años
se encuent ran disponibles las vacunas conj ugadas ant ineu-
mocócicas PCV13, PCV10 que al ser obt enidas mediant e
nuevas t ecnologías garant izan la capacidad inmunógena en
niños menores y t ambién en adult os.
Exist e evidencia de la eficacia de est as vacunas para
reducir las consecuencias direct as e indirect as de las infec-
ciones por los virus de la influenza y por S. pneumoniae, y
se ha encont rado que aparent ement e son más eficaces en
personas sanas que en personas crónicament e enfermas,
aunque se ha demost rado con claridad su efect o prot ect or
en niños y en ancianos. Por años han exist ido cont roversias
respect o a quiénes, con qué frecuencia y cuándo vacunar,
pero hast a que no haya mayor claridad al respect o, y ant e
la gran cant idad de información que exist e act ualment e,
est ará indicado vacunar, al menos, los grupos de personas
ya clarament e ident ificados y descrit os.
7.4.1. Vacunación para la prevención de la infección
por St rept ococcus pneumoniae (evidencia IA)
Las enfermedades neumocócicas se han ident ificado como
uno de los problemas de salud pública más grandes en el
mundo. El neumococo est á rodeado por una cápsula de
27
polisacáridos y las diferencias en la composición de est a
cápsula permit en que se puedan clasificar en más de 90
diferent es serot ipos, de los cuales algunos est án asocia-
dos a la enf ermedad neumocócica t ant o en niños como
en adult os, y ot ros serot ipos nunca se han asociados con
enfermedades. Las enfermedades neumocócicas invasivas
reconocidas son la neumonía, la meningit is y la bact erie-
mia febril; como enfermedades no invasivas se reconocen
la ot it is media, la sinusit is, la bronquit is y la exacerbación
aguda de la EPOC.
Por lo menos, un millón de niños fallece cada año en el
mundo como consecuencia de las enfermedades neumocóci-
cas, la mayoría provenient es de los países en desarrollo; en
los países desarrollados, los ancianos sufren la mayoría de
est as enfermedades. Ot ras condiciones asociadas al desa-
rrollo con mayor facilidad de enfermedades por neumococo
son la infección por virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH), la anemia de células falciformes y varias enferme-
dades crónicas de diferent es órganos, como la bronquit is
crónica, la insuficiencia renal crónica, la diabet es y la falla
cardíaca congest iva. Los ya mencionados alt os índices de
resist encia ant ibiót ica del neumococo, desarrollados a lo
largo de los años, resalt a la import ancia de la vacunación
como mét odo indispensable para la prevención de la enfer-
medad por neumococo. La inmunidad que se desarrolla des-
pués de la infección es cont ra el serot ipo de la cápsula del
microorganismo (serot ipo) causant e de la infección.
Las infecciones se consideran invasivas cuando est os gér-
menes invaden sit ios que normalment e son est ériles, libres
de bact erias, como el t orrent e sanguíneo y las meninges,
desarrollando cuadros clínicos muy graves que general-
ment e requieren hospit alización y pueden causar la muert e.
Las vacunas act ualment e disponibles y aut orizadas para
la vacunación ant ineumocócica son:
• Vacuna ant ineumocócica de polisacáridos (PPSV23):
vacuna act ualment e usada y aut orizada para su ut iliza-
ción por la Food and Drug Administ rat ion, est á desa-
rrollada a part ir de los 23 serot ipos más frecuent es de
la bact eria con una eficacia del 60 al 70%, aproximada-
ment e, para la prevención de enfermedad neumocócica.
Los niños menores de 2 años y las personas que sufren
diferent es inmunodeficiencias como, por ej emplo, VIH,
no siempre desarrollan inmunidad adecuada después de
la vacunación, reduciendo así su capacidad de prot ec-
ción y haciendo que est e grupo de personas sea part icu-
larment e vulnerable a est as enfermedades; sin embargo,
los ancianos sanos adquieren un adecuado nivel de pro-
t ección cont ra la enfermedad neumocócica invasiva.
• Vacuna conj ugada: son más eficient es y se han int ro-
ducido recient ement e en el mercado, cont ienen de 7 a
13 polisacáridos unidos a una prot eína t ransport adora
que induce inmunidad celular dependient e de las célu-
las T. Est as vacunas inducen inmunidad en niños meno-
res de 2 años y, posiblement e, reducen su t ransmisión
increment ando la inmunidad de grupo o de rebaño,
fenómeno import ant ísimo para el cont rol de la t ransmi-
sión de enfermedades en las comunidades. Est as vacu-
nas son inact ivadas y no cont ienen t imerosal.
En general, se considera que la vacuna de polisacáridos
es ef ect iva para prevenir la neumonía por bact eriemia,
y de menor ef ect ividad f rent e a la neumonía que no lo
28
es166-168. Est a vacuna no es efect iva en niños menores de
2 años y su capacidad para generar ant icuerpos disminuye
en pacient es ancianos. La duración de los ant icuerpos
opsonizant es suele ser alrededor de 5 años, pero puede
ser menor en individuos con asplenia o en pacient es con
nefrosis.
Se t iene amplia experiencia con la vacuna conj ugada
en niños y recient ement e se han adel ant ado est udios
clínicos en adult os168,169. Ha t enido un impact o enorme
desde el punt o de vist a de salud pública gracias al efect o
rebaño. En países con gran cobert ura de vacunación, la
vacuna conj ugada ha logrado reducciones en la morbilidad
t ant o en niños como en adult os, así como impact os en la
circulación de cepas resist ent es a la penicilina170. No se
conoce con cert eza el impact o de vacunar pacient es con
vacuna conj ugada que ya hayan sido vacunados previa-
ment e con la vacuna de polisacáridos; sin embargo, los
est udios preliminares sugieren que la vacunación previa ni
mej ora ni disminuye la probabilidad de lograr ant icuerpos
prot ect ores167,168,171,172.
Los est udios con medición de ant icuerpos opsonizant es
han demost rado niveles similares para algunos de los sero-
t ipos compart idos por las vacunas y un nivel ligerament e
mayor para algunos de los serot ipos incluidos. Asimismo,
los est udios basados en la medición de ant icuerpos sugie-
ren que la vacunación se puede realizar secuencialment e
con una u ot ra vacuna (primero, la vacuna de 13 serot ipos
o de 23 serot ipos, seguida algún t iempo después de la ot ra
vacuna) o con 2 dosis de la vacuna de 13 serot ipos con
niveles alt os de ant icuerpos (para los serot ipos compart i-
dos). La vacunación con 2 dosis de la vacuna de 23 serot i-
pos result a en un menor nivel de ant icuerpos168.
Recient ement e, el Advisory Commit t ee on Immuniza-
t ion Pract ices ha recomendado la ut ilización de las 2 vacu-
nas de forma secuencial con el fin de obt ener las vent aj as
de las 2 vacunas: cobert ura y memoria inmunológica167.
Indicaciones de vacunación
1) Vacuna conj ugada mult ivalent e (13 valencias) cont ra
neumococo166-173.
a) Adult os de 19 años o más que no hayan recibido pre-
viament e la vacuna conj ugada de 13 valencias y que
t engan l as siguient es condiciones médicas: aspl enia
funcional o adquirida, inmunodeficiencias congénit as o
adquiridas, infección por VIH, falla renal crónica, sín-
drome nefrót ico, hemoglobinopat ías, leucemia, linfoma
de Hodgkin, mieloma múlt iple, neoplasias, t rasplant e
de órgano sólido, t erapia inmunosupresora, implant es
cocleares o físt ula de líquido cefalorraquídeo.
b) Adult os mayores de 50 años.
2) Vacuna de polisacáridos cont ra neumococo (23 sero-
t ipos): act ualment e, se recomienda la vacunación en las
siguient es condiciones174,175:
a) Cualquier adult o de 19 a 64 años con t abaquismo
act ivo, EPOC, asma, resident e en hogares de ancianos o
en hogares de cuidado crónico.
b) Toda persona de 65 años o más.
c) Pacient es menores de 65 años con enfermedades de
base consideradas de riesgo para la neumonía adquirida
en la comunidad, como diabet es mellit us, enfermedad
coronaria, insuficiencia cardíaca congest iva, EPOC, con
Comit é Nacional Conj unt o
esplenect omía, infección VIH/ sida, leucemia, linfoma,
insuficiencia renal crónica o síndrome nefrót ico.
d) Pacient es en t rat amient o inmunosupresor que incluye
est eroides de forma prolongada y alt eraciones del est ado
inmunit ario que compromet an la función fagocít ica.
e) Revacunación a los 5 años (un único ref uerzo) en
pacient es que hayan recibido la primera dosis ant es de
los 65 años.
Recomendaciones
a) En individuos con fact ores de riesgo (por enfermedad
concomit ant e) o por edad (mayores de 65 años) con indi-
cación para ambas vacunas, se recomienda col ocar l a
vacuna de 13 serot ipos seguida, a las 8 semanas, de la
vacuna de 23 serot ipos.
b) En individuos con indicación de vacunación por la edad,
se recomienda ut ilizar una dosis de la vacuna conj ugada
de 13 serot ipos.
c) En individuos con indicación de vacunación y colocación
previa de la vacuna de 23 serot ipos se puede complet ar el
esquema con la de 13 serot ipos.
d) No se recomienda repet ir la vacunación con la vacuna
de 23 serot ipos en individuos mayores de 65 años.
7.4.2. Vacunación para la prevención de infecciones por
virus de la influenza (evidencia IIA)
Durante más de 400 años se han documentado episodios de
influenza; est os virus son capaces de desencadenar pande-
mias de la enfermedad con presentación mundial, con impor-
tante aumento en la incidencia de la enfermedad que puede
incrementar no solamente la presencia de la dolencia aguda,
sino de las complicaciones y la muerte como consecuencia de
ellas. Un total de 32 pandemias han sido reportadas en dife-
rentes partes del mundo desde el año 1580; en los últimos
100 años, ha habido 3 pandemias mayores de enfermedad
causada por el virus de la influenza de t ipo A en los años
1918, 1957 y 1968. La pandemia de 1918-1919 ha sido la más
devastadora, con la muerte de 20 a 40 millones de personas
en t odo el mundo incluyendo un desproporcionado número
de adultos j óvenes. Las epidemias de influenza en los Esta-
dos Unidos son responsables, aproximadament e, de 20.000
muertes cada año167,176.
Los virus de la influenza A y B son los 2 t ipos de virus
que pueden causar enfermedades epidémicas en humanos.
El virus de t ipo A puede ser clasificado en subt ipos, espe-
cialment e con base en sus ant ígenos de superficie hema-
glut inina y neuroaminidasa. Desde 1977, los virus de t ipo
A(H1N1), A(H3N2) e influenza por virus de t ipo B han cir-
culado globalment e. El virus A(H1N2) que, probablement e,
surgió de una mezcla de los 2 ant eriores t ambién ha sido
ident if icado durant e algunas epidemias est acionales. En
abril del 2009 se ident ificó la infección en humanos causada
por un nuevo virus A(H1N1) y para j unio ya había sido repor-
t ado en t odo el mundo. Est e virus se deriva del virus de t ipo
A que circula en cerdos y que es ant igénicament e diferent e
al virus humano de t ipo A(H1N1) que circula desde 1977.
Las nuevas variedades de virus de la influenza result an de
cambios virales menores (graduales) y mayores (bruscos)
que pueden suceder durant e la replicación viral 176.
Se dispone de vacuna t rivalent e inact ivada cont ra la
influenza: 2 virus A y 1 virus B. Debido a la nat uraleza cam-
biant e de los virus de la influenza, la Organización Mundial
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es
de la Salud (OMS) realiza una vigilancia epidemiológica de
las cepas circulant es. Debido a que la circulación de virus
varía en los dist int os hemisferios (donde las t emporadas de
invierno son diferent es), la OMS recomienda cada año una
vacunación diferent e.
En el sitio web de la OMS se actualizan anualmente las reco-
mendaciones (ht t p:/ / www.who.int / csr/ disease/ influenza/
influenzanetwork/ vaccinerecommendations/ en/ index.html).
Debido a l a aparición de l a pandemia de inf l uenza
AH1N1, la recomendación para el 2011 en el hemisferio sur
y del 2011-2012 en el hemisferio nort e fue la misma. Sin
embargo, la recomendación fue diferent e para el invierno
de 2012-2013 para los países sept ent rionales.
En Colombia se ha reconocido la circulación del virus de
la influenza desde hace cerca de 14 años, con impacto en la
mortalidad177. La vigilancia había establecido que cerca de
la mitad de las veces la circulación había ocurrido por cepas
predominant es en el hemisferio nort e, y la ot ra mit ad por
cepas predominantes en el hemisferio sur. Sin embargo, por
razones logísticas, con el fin de iniciar la vacunación entre
abril y mayo, el Ministerio de la Protección Social estableció
una recomendación para realizar la vacunación con la cepa
sur (disponible para esta época del año) con el fin de cubrir
el fin de la temporada invernal del primer semestre y reali-
zar el cubrimient o previo a la segunda t emporada invernal
(septiembre-octubre) que suele ser de mayor circulación viral
(Martha Velandia, comunicación personal, 2011).
Indicaciones de vacunación contra la influenza174,175
1) Todos los adult os, especialment e los mayores de 50 años.
2) Personas con enfermedades de base consideradas como
fact ores de riesgo para la neumonía adquirida en la comu-
nidad como enfermedad cardiovascular, EPOC, insuficien-
cia cardíaca congest iva e insuficiencia renal crónica.
3) Resident es en hogares de ancianos o en cent ros de
at ención crónica.
4) Personal de salud en act ividades asist enciales hospit ala-
rias o ambulat orias.
5) Personas que han requerido at ención médica regular o
que han sido hospit alizadas en el últ imo año por diabet es
mellit us, insuficiencia renal o inmunosupresión.
6) Embarazadas en el 2.º y 3.º t rimest re.
7) Ot ras condiciones como infección por VIH, madres lact an-
t es y viaj eros al ext ranj ero durant e epidemias de gripe.
8) Revacunación anual.
Sección 8
Recomendaciones sobre el uso adecuado
de antibióticos
La implementación de un programa de uso racional de anti-
biót icos en las inst it uciones es una práct ica que garant iza
una adecuada gerencia de los antimicrobianos, promoviendo
su óptima selección para generar mej ores resultados clínicos
tanto para el paciente como para la institución178.
Los 4 obj et ivos principales de est os programas son: la
reducción en la resist encia microbiana, el uso prudent e de
ant imicrobianos, lograr un impact o sobre los cost os de at en-
ción y mej orar la seguridad del pacient e. Una revisión sist e-
mát ica realizada por Kaki et al. 179 evaluaba la efect ividad
29
de los programas de cont rol de ant ibiót icos en las unidades
de cuidados int ensivos en el período comprendido ent re
1996 y 2010, y concluyó que su implement ación se puede
relacionar con la reducción del 11 al 38% en la ut ilización
de ant imicrobianos en dosis diarias definidas por 1.000 días-
pacient e, disminución de los cost os t ot ales por uso de ant i-
microbianos, disminución de los días promedio de duración
de la t erapia con ant ibiót icos y menos efect os secundarios.
Además, se observó que la int ervención por más de 6 meses
se asociaba con reducción en las t asas de resist encia y no
se vinculaba con aument o de las t asas de infección hospi-
t alaria, duración de la est ancia o mort alidad. La limit ación
principal de est a revisión fue la baj a calidad de los est udios
seleccionados, con solo 3 ensayos clínicos con asignación
aleat oria, 3 series de t iempo int errumpidas y 18 est udios de
ant es y después sin cont roles.
Se han evaluado múlt iples int ervenciones con el fin de
promover el uso adecuado de los antimicrobianos, incluyendo
la educación médica continua, la elaboración y difusión de
guías de práct ica clínica, la aprobación de la prescripción,
la evaluación posterior a la prescripción, las decisiones apo-
yadas en bases de datos, las alarmas del sistema de historia
electrónica de las instituciones, el establecimiento de ciclos
de antibióticos, la optimización de los parámetros farmaco-
cinéticos y farmacodinámicos y las estrategias para disminuir
la duración del tratamiento antimicrobiano180.
Las instituciones prestadoras de salud deben seleccionar
las estrategias que han demostrado mayor efectividad y que,
además, se adaptan mej or a las necesidades locales; desde
el inicio, es muy importante definir los indicadores de segui-
mient o, que sean evaluados periódicament e, con el fin de
hacer los aj ustes necesarios que lleven al cumplimiento de
las metas.
Una estrategia útil para el desarrollo de los programas de
control de antimicrobianos en el manej o específico de la neu-
monía adquirida en la comunidad es el uso de marcadores que
permitan establecer la necesidad del uso de antimicrobianos
en los pacientes, teniendo en cuenta que los criterios clínicos
definitorios de la neumonía adquirida en la comunidad no per-
miten distinguir claramente entre una infección bacteriana y
una viral, y la gravedad de los pacientes está determinada por
múltiples factores, como el tipo de organismo, el tamaño del
inóculo, el uso previo de antimicrobianos, la respuesta inmuni-
taria, a menudo definida por los polimorfismos genéticos y la
presencia concomitante de otras enfermedades.
Ent re est os marcadores se dist inguen 3: la procalcit o-
nina, la prot eína C react iva y el recept or soluble de act i-
vación expresado en las células mieloides42.
El sTREM es miembro de la superfamilia de las inmunog-
lobulinas, y su forma soluble se difunde sobre la superficie
de la membrana de los fagocit os en las secreciones bron-
quiales, con mayores niveles en la presencia de product os
microbianos. En un est udio de pacient es con neumonía
t ant o adquirida en la comunidad como asociada al respira-
dor que requerían respiración mecánica asist ida, sus nive-
les en el lavado broncoalveolar fueron mej ores predict ores
de infección bact eriana o fúngica (odds rat io = 41,5) que
la escala de infección pulmonar (Clinical Pulmonary Inf ec-
t ion Score; odds rat io = 3) o los niveles de TNF-α e IL-1 en
el lavado broncoalveolar 181. Los est udios recient es que
evalúan la cuant ificación sérica del sTREM en la neumonía
adquirida en la comunidad encuent ran ut ilidad en predecir
30
bact eriemia y en diferenciar neumonía por gérmenes t ípi-
cos o at ípicos, pero son est udios pequeños que no permi-
t en dar recomendaciones para su uso rut inario182.
La prot eína C react iva es un react ant e de fase aguda;
se ha evaluado su ut ilidad en la neumonía adquirida en
la comunidad con sensibilidades que varían del 70 al 73%
y especificidades que varían del 65 al 90% para el diag-
nóst ico, mej orando su sensibilidad cuando se adicionan
variables clínicas, como la t aquipnea, y hallazgos t ípicos
de neumonía en la la auscult ación; sin embargo, los est u-
dios no plant ean int ervenciones prospect ivas que permit an
diferenciar qué pacient es se beneficiarían del t rat amient o
ant imicrobiano sin afect ar los desenlaces clínicos de los
pacient es183,184.
La procalcit onina es una hormocina que se produce en
las células neuroendocrinas de las células t iroideas y célu-
las K del pulmón y en las células del parénquima de hígado
y el riñón, y en l os monocit os en respuest a a t oxinas
microbianas y al aument o de IL-1ß, TNF-α e IL-6. Es út il
para diferenciar las infecciones respirat orias bact erianas
de las virales porque su producción se at enúa por la libe-
ración de las cit ocinas que se producen en las infecciones
virales, como el int erferón-γ185.
El uso de la procalcit onina ha sido evaluado para det er-
minar la pert inencia de la formulación de ant ibiót icos en
los est udios de Briel et al. 186, y en el est udio mut icént rico
proHOPS187; la est rat egia de administ ración de ant ibiót icos
con base en los niveles de procalcit onina (sin t rat amient o:
niveles menores de 0,1 o ent re 0,1 y 0,25 con baj a pro-
babilidad clínica; con t rat amient o: niveles mayores 0,25
o niveles menores de 0, 25 con ascenso en las primeras
6 a 24 h) reduj o not ablement e el uso de ant ibiót icos; la
t asa de prescripción de ant ibiót icos fue 72% más baj a y la
duración del uso de ant ibiót icos fue, de promedio, 1 día
más cort a. La t asa de pacient es que informaron cualquier
sínt oma de infección act ual o recurrent e en 28 días fue
idént ica para las 2 t erapias, no se encont ró inferioridad en
t érminos de result ados secundarios, mort alidad o est ancia
hospit alaria, y fue más efect ivo en reducir la exposición a
ant ibiót icos y los efect os adversos asociados a ellos; en el
grupo de pacient es con neumonía adquirida en la comu-
nidad, la duración del t rat amient o ant imicrobiano fue de
7,2 frent e a 10,7 días.
Con lo ant erior, podemos concluir que el uso de la
procalcit onina como guía para el inicio y la duración del
t rat amient o en los pacient es con neumonía adquirida en
la comunidad parece ser út il para disminuir el consumo de
ant imicrobianos y la aparición de resist encia ant imicro-
biana en est e grupo de pacient es.
Sección 9
Recomendaciones finales
9.1. Estrategias por implementar en el ámbito
institucional
Con el fin de lograr un manej o adecuado de la neumonía
adquirida en la comunidad en nuest ras inst it uciones, debe-
mos, en la medida de lo posible, implement ar y poner en
marcha las siguient es est rat egias que han demost rado ser
de gran ut ilidad y han sido suficient ement e validadas141,142:
Comit é Nacional Conj unt o
1) Est rat ificación de los pacient es para det erminar su sit io
de at ención, t eniendo siempre en ment e los fact ores de
riesgo y las enfermedades concomit ant es. Por su sencillez
y f acilidad de implement ación, se recomienda la escala
CURB-65 o CRB-65.
2) Tener siempre en ment e las indicaciones definit ivas de
hospit alización y los crit erios de gravedad.
3) En la medida que sea posible y la inst it ución lo permit a,
hacer énfasis en los est udios para ident ificación et iológica
y poder reorient ar el t rat amient o y reducir la int ensidad
de la t erapia (deescalat ion).
4) En t odo pacient e con neumonía adquirida en la comuni-
dad, implement e siempre las medidas generales de at en-
ción.
5) Inicio t emprano de t rat amient o empírico acorde con las
recomendaciones o guías: primeras 6 h.
6) Selección apropiada del ant ibiót ico y reducir en 48 a 72
h la int ensidad de la t erapia (deescalat ion).
7) Cambio de ant ibiót icos a la vía oral cuando se logre la
est abilidad clínica.
8) Duración del t rat amient o:
a) Pacient es sanos sin lesiones est ruct urales: 5 días.
b) Al gún grado de al t eración inmunit aria y al t eración
est ruct ural leve: 7 días.
c) Mala respuest a, lesión est ruct ural grave o inmunosupre-
sión grave: 10 a 14 días.
9) Implement ar el árbol de decisiones para lograr alt as
t empranas.
10) Indicadores de implement ación, audit oría y observan-
cia de la guía de neumonía adquirida en la comunidad:
a) Pert inencia del diagnóst ico de neumonía adquirida en la
comunidad:
• Proporción de pacient es con crit erios clínicos y radio-
gráficos con hospit alización por neumonía adquirida en la
comunidad/ número t ot al de pacient es hospit alizados con
diagnóst ico de neumonía adquirida en la comunidad x 100.
b) Pert inencia de los crit erios de hospit alización de los
pacient es con diagnóst ico de neumonía adquirida en la
comunidad:
• Número de paci ent es hospi t al i zados con adecuados
crit erios de hospit alización de neumonía adquirida en la
comunidad/ número t ot al de pacient es egresados con diag-
nóst ico de neumonía adquirida en la comunidad x 100.
c) Pert inencia de los crit erios de t rat amient o ant ibiót ico
dado a los pacient es con diagnóst ico de neumonía adqui-
rida en la comunidad:
• Número de pacient es adecuadament e t rat ados con ant i-
biót icos para neumonía adquirida en la comunidad según
la guía/ número t ot al de pacient es hospit alizados con diag-
nóst ico de neumonía adquirida en la comunidad t rat ados
con ant ibiót icos x 100.
d) Pert inencia de crit erios de egreso de pacient es hospi-
t alizados y t rat ados por neumonía adquirida en la comu-
nidad:
• Número de paci ent es con di agnóst i co de neumonía
adquirida en la comunidad, adecuadament e egresados/
número t ot al de pacient es egresados con diagnóst ico de
neumonía adquirida en la comunidad x 100.
11) Educación y ret roaliment ación.
12) Propender por el desarrollo e implementación de progra-
mas regionales y nacionales de vigilancia epidemiológica.
13) Promover la prevención y práct icas de vida saludable.
Diagnóst ico, t rat amient o y prevención de la neumonía adquirida en adult os inmunocompet ent es
9.2. Estrategias para desarrollar con el paciente en el
momento del egreso
Educación del paciente
La información, preferiblement e, debe ser proporcionada
de forma direct a por el médico y apoyarse con mat eriales
impresos para hacer énfasis en los siguient es aspect os:
• La neumonía adquirida en la comunidad es causada por
una serie de dif erent es agent es pat ógenos y se t rat a,
generalment e, con ant ibiót icos.
• A pesar de que la neumonía adquirida en la comunidad
es una enfermedad pot encialment e grave, la mayoría de
los episodios se pueden t rat ar de manera segura en casa.
• Las medidas que un pacient e puede seguir para acelerar
la recuperación y aliviar los sínt omas son: reposo en casa,
ingerir abundant es líquidos (siempre y cuando no t enga
rest ricción médica para ello), t omar acet aminofén (siem-
pre y cuando no sea alérgico) y t omar el ciclo complet o de
ant ibiót icos indicados por su médico.
• El t iempo de recuperación varía de pacient e a pacient e.
El médico puede ayudar al pacient e a decidir cuándo debe
regresar al t rabaj o o al est udio. En general, est o es posible
48 h después de que la fiebre haya desaparecido y haya
comenzado a mej orar la t os. La t os puede persist ir durant e
8 semanas, más o menos, pero debe seguir una mej oría
progresiva.
• Los pacient es t rat ados de f orma ambul at oria deben
regresar a consult ar con el equipo de at ención de la salud
48 h después de comenzar el t rat amient o para evaluar su
progreso.
• Crit erios para regresar de inmediat o a consult a médica:
dificult ad para respirar, empeoramient o de la t os, empeo-
ramient o o aparición de escalofríos, fiebre persist ent e por
más de 48 h, int olerancia del t rat amient o ant ibiót ico o
reacción alérgica a él.
• Prevención secundaria: dej ar de f umar, incluir a los
pacient es con t abaquismo act ivo en programas de cesación
de t abaquismo.
• Cuando sea posible, los pacient es deben educarse en el
uso del t ermómet ro para llevar una hoj a de regist ro de t em-
perat ura que present arán en la cit a de cont rol a las 48 h.
Complicaciones
¿Cuáles son las posibles complicaciones de la neumonía?:
• Los casos graves de neumonía pueden requerir t rat a-
mient o en el hospit al. Es posible que su médico le dé oxí-
geno para ayudarlo a respirar o le formule
ant ibiót icos por vía int ravenosa.
• Ent re las complicaciones de la neumonía se incluye el
derrame pleural y la presencia de bact erias en el t orrent e
sanguíneo. El derrame pleural se produce cuando se acu-
mula líquido en las capas del t ej ido que se encuent ra ent re
los pulmones y la pared ósea y se infect a. Est o puedo hacer
que la respiración sea muy difícil. Para drenar el líquido, es
posible que necesit e colocarse un t ubo ent re los pulmones y
la pared t orácica o somet erse a cirugía.
• Aparecen bact erias en el t orrent e sanguíneo cuando la
infección por neumonía en los pulmones se propaga a la san-
gre. Est o aument a el riesgo de que la infección se propague
a ot ros órganos del cuerpo. Las bact erias que se encuent ran
en el t orrent e sanguíneo se t rat an con ant ibiót icos.
31
• Las personas que t ienen problemas cardíacos o pulmo-
nares, las personas que fuman o las personas de 65 años o
más t ienen más probabilidades de experiment ar complica-
ciones a causa de la neumonía.
Prevención
¿Cómo puedo prevenir la neumonía?
Ust ed puede ayudar a prevenir la neumonía haciendo lo
siguient e:
• Vacúnese cont ra la gripe t odos los años. Las personas, a
menudo, desarrollan neumonía bact eriana después de un
caso de gripe. Ust ed puede reducir est e riesgo recibiendo
anualment e la vacuna cont ra la gripe. La vacuna cont ra la
gripe no lo protege de todas las cepas de la gripe, solo de las
3 a 4 cepas que la OMS considera que serán las más peligrosas
o las más extendidas el año siguiente.
• Aplíquese la vacuna ant ineumocócica.
• La vacunación cont ra neumococo e influenza se deben
recomendar después de un episodio de neumonía, adhirién-
dose a las recomendaciones de la sección de vacunación.
No exist e cont raindicación para el uso de la vacuna para
el neumococo inmediat ament e después de un episodio de
neumonía.
• Pract ique una buena higiene. Las manos ent ran en con-
t act o con muchos gérmenes durant e t odo el día. Ust ed los
recoge de superficies como las manij as de las puert as, las
manos de ot ras personas y el t eclado de su comput adora.
Tómese t iempo para lavarse las manos con frecuencia, en
especial, después de usar el baño y ant es de comer. Use
agua t ibia y j abón durant e, al menos, 20 segundos. Ot ra
opción igualment e efect iva para la higiene de manos es el
uso de gel ant isépt ico.
• No fume. Fumar daña los pulmones y hace que sea más
dif ícil para el cuerpo def enderse de gérmenes y enf er-
medades. Si fuma, hable con su médico de familia sobre
cómo dej ar el hábit o lo ant es posible.
• Lleve un est ilo de vida saludable. Siga una diet a equi-
librada con muchas frut as y verduras. Haga ej ercicio de
f orma regular. Duerma mucho. Est as medidas ayudan a
mant ener fuert e el sist ema inmunit ario.
• Evit e est ar con personas enf ermas. Est ar rodeado de
personas que est án enfermas aument a el riesgo de cont a-
giarse de lo que ellos t ienen.
Sección 10
Flujogramas
Criterio social: la falt a de soport e familiar o la indisponibi-
lidad de cuidador o de los medicament os y no poder garan-
t izar la observancia del manej o son crit erios de hospit aliza-
ción, independient ement e de la gravedad del pacient e.
La sat uración art erial, como part e de la evaluación
clínica inicial, permit e una rápida y fácil ident ificación de
aquellos pacient es con alt o riesgo de complicaciones, con
lo que se logra disminuir la mort alidad en pacient es que
probablement e no se habrían ident ificado.
La combinación de los criterios de la ATS para ingreso a la
UCI, con los criterios CURB-65 permite identificar y seleccio-
nar mej or los pacientes que requieren atención en la UCI.
32 Comit é Nacional Conj unt o

Anexo 1
Componentes del Comité Nacional Conjunto, 11 de marzo de 2013
Coordinador
Franco Eduardo Montúfar
Medicina Int erna, Neumología, Infect ología, Epidemiologia
Jefe, Unidad de Neumología; coordinador, Grupo de Uso de Ant ibiót icos, IPS Universit aria Universidad de Ant ioquia, Clínica León XIII;
coordinador, Grupo de Uso de Ant ibiót icos, Hospit al Pablo Tobón Uribe; Inst it ut o de Enfermedades Respirat orias e Infect ología,
Medellín, Colombia

Participantes
Fabio Andrés Varón John Pedrozo
Medicina Int erna, Neumología, Medicina Crít ica y Cuidado Int ensivo Medicina Int erna, Neumología
Fundación Neumológica Colombiana y Universidad de La Sabana, Respire, Inst it ut o para el Cuidado Respirat orio (Previcare);
Bogot á, D.C.,Colombia Profesor de cát edra, Universidad de la Magdalena,
Sant a Mart a, Colombia
Luis Fernando Giraldo
Medicina Int erna, Neumología Álvaro Morales
Direct or, Depart ament o Int egrado de Invest igación, Facult ad de Medicina Int erna, Neumología
Medicina, Universidad de La Sabana, Bogot á, D.C., Colombia Fundación Sant afé de Bogot á, Universidad de los Andes,
Bogot á, D.C., Colombia
Óscar Alberto Sáenz
Medicina Int erna, Neumología Carlos Saavedra
Coordinador, Servicio de Urgencias, Hospit al Sant a Clara y coordinador Medicina Int erna, Infect ología
Medicina Int erna, Neumología, Clínica Jorge Piñeros Corpas, Bogot á; Clínica San Rafael, Universidad Nacional de Colombia,
docent e Universidad El Bosque, Bogot á D.C., Colombia Bogot á, D.C., Colombia
Augusto Rodríguez Carmelo Dueñas
Medicina Int erna, Neumología, Cali, Colombia Neumología, Medicina Crít ica y Cuidado Int ensivo
Jefe, Unidad de Cuidado Int ensivo, Universidad de Cart agena,
Arles María Alarcón Cart agena, Colombia
Medicina Int erna, Neumología, Medicina Crít ica y Cuidado Int ensivo
Hospit al San Juan de Dios, Armenia, Colombia Francisco Molina
Medicina Int erna, Medicina Crít ica y Cuidado Int ensivo
Guillermo Ortiz Jefe, Unidad de Cuidado Int ensivo, Clínica Universit aria Bolivariana;
Medicina Int erna, Neumología, Medicina Crít ica y Cuidado Int ensivo, profesor t it ular,Universidad Pont ificia Bolivariana, Medellín, Colombia
Epidemiología
Fellow, Cent er for Medical Simulat ion, Bost on,MA; Diego Severiche
j efe, Cuidados Int ensivos, Hospit al Sant a Clara; j efe de posgrado, Medicina Int erna, Neumología, Medicina Crít ica y Cuidado Int ensivo
Medicina Int erna y Neumología, Universidad El Bosque; direct or Clínica del Country y Universidad de La Sabana, Bogotá, D.C., Colombia
ej ecut ivo, INSIMED, Bogot á, D.C., Colombia
Aura Lucía Leal
Andrés Caballero Medicina, Microbiólogia
Medicina Int erna, Neumología Depart ament o de Microbiología, Universidad Nacional de Colombia,
Direct or cient ífico, Clínica Reina Sofía, Bogot á, D.C., Colombia Bogot á, D.C., Colombia
Carlos Aguirre Abraham Alí Munive
Medicina Int erna, Neumología Medicina Int erna, Neumología, Medicina Crít ica y Cuidado Int ensivo
Fundación Neumológica Colombiana y Universidad de La Sabana, Jefe, Unidad de Cuidado Int ensivo, Fundación Cardioinfant il,
Bogot á, D.C., Colombia Universidad de la Sabana, y Universidad del Rosario,
Bogot á, D.C., Colombia
Horacio Giraldo
Medicina Int erna, Neumología Rubén Darío Contreras
Clínica del Count ry, Bogot á, D.C., Colombia Medicina Int erna, Neumología, Bogot á, D.C., Colombia
Carlos Álvarez Natalia Londoño
Infect ología, Epidemiología Clínica Medicina Int erna, Neumología, Bogot á, D.C., Colombia
Profesor asociado en Medicina, Hospit al Universit ario San Ignacio-
Pont ificia Universidad Javeriana; direct or, Depart ament o de
Enfermedades Infecciosas, Colsanit as, S.A., Clínica Reina Sofía,
Est a guía práct ica cuent a con el aval de las sociedades
Bogot á, D.C., Colombia part icipant es
Jorge Cortés Asociación Colombiana de Neumología y Cirugía del Tórax
Medicina Int erna, Infect ología Presidente: Rubén Darío Contreras
Depart ament o de Medicina Int erna, Universidad Nacional de Colombia, Asociación Colombiana de Medicina Crítica y Cuidado Intensivo
Bogot á, D.C., Colombia Presidente: Guillermo Ortiz
Sandra Valderrama Asociación Colombiana de Medicina Interna
Infect ología, aspirant e MSc en Epidemiología Presidenta: Natalia Londoño
Coordinadora Grupo de Invest igación en Enfermedades Infecciosas,
Hospit al Universit ario San Ignacio-Pont ificia Universidad Javeriana, Asociación Colombiana de Infectología
Bogot á, D.C., Colombia Presidente: Jorge Enrique Gómez
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