Instrumentos de Control Medico PDF

MINISTERIO DE SATUD Y DEPORTES
Ministerio de Salud
y Deportes
]IEcLAMENTO GTUERAI
IIE tOS INSTRUMENTOS
IIE COHTROI M.EDICO
INASES
Dra. Nila Heredia Miranda
MINISTRA DE SA!.UD Y DEPORTES
Dr.Juan Alberto Nogales Rocabado

VICEMINISTRO DE SALUD
INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD
Dr. Fernando Peña Gómez

DIRECTOR EJECUTIVO
INASES
Dr.José Pedro Ribera Chávez

JEFE UNIDAD TÉCNICA DE SALUD
Lic. Nabal Quisbert Blanco

JEFE UNIDAD DE FISCALIZACIÓN
ADMINISTRATIVA Y FINANCIERA
DE LOS ENTES GESTORES
Dr.Juan Carlos Capra Guerrero

JEFE UNIDAD DE ASUNTOS JURíDICOS
Dr. Enrique Sánchez Saravia

JEFE UNIDAD DE ASUNTOS
ADMINISTRATIVOS
REGLAMENTO CENERAL
DE LOS
INSTRUMENTOS
DE
coNTRoL nnÉorco
2006
PARTICIPANTES EN LA ELABORACIÓN DE
LOS INSTRUMENTOS DE CONTROL MÉDICO
COORDINACIÓN GENERAL
Dr.José Pedro Ribera Chávez
Jefe Unidad Técnica de Salud - INASES
COMITE DE AUDITORIA MEDICA
Mesa deTrabajo 1
Dra.lngrid lbáñez (c.N.s.)

Dr. Luislllanes (c.P.s.)
Dr. Edgar Eduardo (C.B.E.S.)
Dr.Gonzalo Maldonado (c.s.B.P.)
Dr. Luis Montaño (s.s.u.)
Dra. Ma.Teresa Bilbao (c.P.s.)
Dr.Yanquel Bazán (INASES)
Dr.JoséVictor Patiño (INASES)
Dr. Raúl Gamarra (INASES)
Dr. Edgar Cáceres (INASES)
COMITE DE INFECCIONES ¡NTRAHOSPITALARIAS
Mesa de Trabajo 2
Dra. María CruzC. (c.B.E.S.)

Dr. Gonzalo Laserna (c.s.c.)
Dr. Max Romero (s.s.u.)
Dr. Antonio Flores (c.P.s.)
Dr.Oscar Palma (c.s.B.P.)
Lic. Daysi Rodríguez (cossMrL)
Dr. Jack Antelo (TNASES)
Dr. Carmelo Guzmán (INASES)
COMITE DE EXPEDIENTE CLINICO
Mesa de Trabajo 3
Dr. Patricio Flores (CORDES)

Dra. Lilian Guardia (c.s.B.P.)
Lic. Palmira Maldonado (s.s.u.)
Dr.Jorge Zelada (c.s.c.)
Dr. Roxana Miranda (c.B.E.S.)
Dr. Rubén Ramírez (c.N.s.)
Dr. Miguel Angel Suárez (cossMrL-coRDES)
Dr. Luis E. García (s.s.u.)
Dr.Jorge Salazar (c.P.s.)
Dr. Guido Pérez (c.s.c.)
Dr. lgnacio Caballero (INASES)
Dr. Pabel Saínz (INASES)
COMITE DE FARMACIA Y TERAPEUTICA
Mesa de Trabajo 4
Dra.lris del Carmen Córdova (c.B.E.S.)

Dr. Ramiro Carrasco (c.P.s.)
Dra. Beatriz Cuellar (s.s.u.)
Dra. Edith Montecinos (cossMrL)
Dra. Rosse Mary Alvarado (CORDES)
Dra. Elizabeth Vargas (c.s.B.P.)
Dra. María Eugenia Parco (c.s.c.)
Dra.Ana María Pardo (c.N.s.)
Dr.José Hugo Rodrigo (s.s.u.)
Dra.Anita García (rNAsES)
Dr. Harold Téllez (tNASEs)
COMITÉ MEDICO ADMINISTRATIVO
Mesa de Trabajo 5
Dr. David Portugal (c.P.s.)

Dra. Eveling Valda (c.s.c.)
Dr. Abel Camacho (c.B.E.S.)
Dr. Nicanor Jové (cossMrL)
Dr. Rolando Medrano (c.s.B.P.)
Dra. Jacqueline Mercado (c.s.B.P.)
Dra. María Luisa Valenzuela (cossMrL)
Dr. Milan Ugrinovic (c.N.s.)
Dr.Werner Pando (INASES)
Sr.Juan Alcazar (INASES)
PRESENTACIÓN
En los últimos años ha aumentado el interés por los temas de evaluación, auditoria y calidad. Este fenómeno es el
resultado del cuestionamiento de la práctica médica y del incremento de las competencias profesionales y eco-
nómicas. Si bien la preocupación sobre la calidad de atención en salud no es nueva, en los últimos tiempos se ha
acrecentado el interés en el tema, del cual, el lnstituto Nacional de Seguros de Salud no se ha descuidado.
Ahora son más frecuentes los cuestionamientos de los usuarios sobre la atención que se les brinda y no sólo con
referencia a los aspectos de bienestar o trato sino también sobre aspectos del desarrollo técnico de la atención.
Ante esta situación, el INASES ha realizado un taller de análisis con profesionales médicos y enfermeras repre-
sentantes de todas las entidades gestoras de salud, donde se discutió y analizó el documento vigente sobre
lnstrumentos de Control Médico,documento que contiene reglamentación sobre el funcionamiento de diferentes
comités de evaluaciones que no son otra cosa que círculos de calidad o grupos de personal voluntario que trabaja
en un establecimiento de atención médica y que se reúne para encontrar soluciones posibles a los problemas
concretos detectados en los servicios médicos.
Consideramos que la vigencia de este documento revisado y consensuado por representantes de las entidades
gestoras, es una herramienta singular de apoyo a la gestión y administración de los establecimientos de salud de
la seguridad social de corto plazo en la búsqueda de lograr una atención de calidad.
Expreso mi profundo agradecimiento a todos aquellos profesionales que coadyuvaron con su participación, co-
nocimientos y experiencia al enriquecimiento de la Reglamentación Sobre lnstrumentos de Control Médico, cuya
aplicación permitirá lograr mejoras en la atención médica de toda la población asegurada en un corto y mediano
plazo.
Dr. Fernando Peña Góm

DIRECTOR EJECUTIVO DEL INASES
MINISTERIO DE SALUD Y PREVISION SOCIAL
Av 6 de Asosto' Fax: 2430c

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VISTOS Y CONSIDtrRIINDO:
Que, nrediarrte Resolución de Directorio No 049-99 de 22 septienrbre 1999, se aprueba el

I{cglamento dc lnstrurnentos dc Control Médico dc los Scrvicios dc la Seguridad Soci¿rl,
dis¡tosiciórr lrornologada ¡nediante Resolución MinisterialN" 0065 dc 23 febrero 2000.
Que, mcdiante Resolucién Adnrinistrativa N' 027-04 de fecl:a 30 de abril de 2004 se

aprucba cl "f{eglamento dc los lnstrumsntos ds Control MCdico en llstalrlccinrie¡rtos de
Salucl de la Seguridad Social" cuyo texto modifica al documenlo de fucha 22 dc scptienrbre
dc I 999.
Quc, nrediarrte i{csolLlción Mi¡risterial del l4 de enero rlr 2005, se aprucba cl R.cglarnento
Cencral de l-lospilales para todo el sistema dc salud de Bolivia, elr cuyo arlículo 23o sc
establecen los conlités de asesoramiento que apoyan a loglar una gestión de calidad en los
servicios de salLrd.
Que, la Ley N'3131Ley del Ejercicio Plofesiorral Médico promulgada ert fscha 8 de
agosto de 2005, establece en su a(ículo 15o la auditoria médica como inslrumento
preventivo y correctivo del acto rnédico y la gestión de calidad.
Quc, cl Dcclcto Su¡xcnro N" 28562 dc f'ccha 22 dc dicicrnbrc clc 2005, Lcglanrc¡lta a la l-cy
N'3131 y cstablecc cr.r sr.r artículo 5" la gestión dc calidad couro illcxcusable ¡rara los
médicos de toclos los scctores dcl sister¡a nacional de salud.
Que, mediante nota UTS-30-01-302105 de fecha 27 dc dicienrbre de 2005, la Unidad

'lécnica de Salud del lnstiluto Nacional de Seguros de Salucl (INASES), plesentó el nuevo
Rcglanrcnto clc lnstrr¡nlentos de Control Módico en Establccinlientos dc Salud dc la
Seguridad Social, docurnento revisado de acuerdo a disposiciones en vigencia y
c¡tnsclrsuado con plolesionales ilc los cntcs gcstolcs dcl Régimcrr a Corto Plazo dc ln
Scguridacl Social.
Que, cl
D.S, 25798 de 2 de junio de 2000 al establecer el Marco Institucional del INASES
cll slts artíct¡los 6o, inc. k) y 25, inc. k) ratifica csa lacLrltad quc sc consagta conlo
atlibr¡ciir¡r plivittiva dcl Institr¡to para fiscalizar la práctica del cjercicio rnédico cn todr:s los
nivcles dc los F.nlcs Gestores y Seguros Delegados.
MINISTERIO DE SALUD Y PREVISION SOCIAL
Av.6deAgosto,Ed¡f.LasDosTorresNo.2577,sto.Piso.Telfs.:2430040-2430050-2431872-2433029.E-t\.4ail:inases@ceibo.entelnet.bo.Fax:2430070
cochabamba. caile Hami,aya N'5-356 5to ranta Bárbara N" 201 re¡f. 3340s33
"""1i+3,191¿;tali?";"t?'éi".. "",,"
POR TANTO:
Bl Director Ejecutivo del Instituto Nacional de Seguros de Salud en ejcrcicio rlc tas
atribuciones conferidas por el artículo 19o del D.S. 25798.
RgSUBLVB:
PRTMBI{O.- Aprobar el "REGLAMtrNTO DE INSTRUMBNT0S DE coNTRoL
MtrDICO IIN ESTABLtrCIMIENTOS DE SALUD DE LA StrGUTTIDAD SOCTAL'
que contiene los siguientes docume¡rtos:
- Il.eglamento General de Instrumentos de Control Médico.

- Rcglamcnto nspecífico dcl Comité de Infecciones Intrahospitalarias.
- llcglamcnto Bspccifico tlcl Comité dc trxpcdicnte Clinico.
- Reglamento Bspecífico del Comité Médico Administrativo.
- Ilcglamcnto Específico del Comité de Farmacia y Tcrapéutica.
' Rcglamcnto Ospecífico del Comité de Auditoria Médica.
- Rcglnmento parn la claboracién, Mancjo y Archivo del Í,xpcdiente Médico o
Clínico en las Bntidadcs dc la Seguridad Social de Corto plazo.
SICUNDO.. EI "RtrGLAMBNTO DE INSTIIUMONTOS DE CONTROL MODTCO
EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE LA ST,GURIDAD socIAL" enrrará en
vigencia en todos los entes geslores y seguros delegados a partir del prirner día hábil del
trres de cncro de 2006, sin perjuicio de su ho¡rrologaciérr por el Ministerio de Salud y
Dcportes.
TBRCDRO.- Se abroga la Resolución Administrativa No 027-2A04 dc 30 de abril dc 2004.

Se de.ia si¡r efectos legales los alcances de la Rcsolución de Directorio N' 049-99 de 22
scptiernbrc 1999.
CUARTO.- La Unidad Tócnica de Salud queda encargada de la ejecución y cunrplirniento

dc la prcscrtte Rcsolución.
QtllN'l'O.- La prcscntc Rcsolución Adnlinistrativa dcbcrá ser homologada por el

Ministerio de Salud y Dcporles, nrediante Resolución exprcsa.
y archívese.
/.
1'/.{,
Capra G.
ASUNTOS Llr. Fernaird0 P¡.rñn ClÓme,:
tDtcos nlR[(:l'{)il I lE(:lllivO
rñsTlTi.lf0,{^L 0l: lltCiJnl'; Di: SALtlll
INDICE
Reglamento General de lnstrumentos de Control Médico 13
'15
Reglamento Específico del Comité de lnfecciones lntrahospitalarias
Reglamento Específico del Comité de Expediente Clínico 18
Reglamento Específico del Comité Médico Administrativo 21
Reglamento Específico del Comité de Farmacia yTerapéutica 23
Reglamento Específico del Comité de Auditoria Médica 28
Reglamento para la Elaboración , Manejo y Archivo del Expediente
Médico o Clínico en las Entidades de la Seguridad Social de Corto Plazo 31

REGLAMENTO GENERAL DE LOS INSTRUMENTOS DE CONTROL MÉDICO
Artículo1. (Definición)
Los lnstrumentos de Control Médico son mecanismos de evaluación, control interno y apoyo institucional cuya
función específica es el análisis de las actividades realizadas por el personal de salud para identificar problemas,
sugerir soluciones y facilitar la toma de decisiones por parte de las instancias que corresponden.
Articulo2. (Finalidad)
La implementación y elfuncionamiento de los lnstrumentos de Control Médico tienen la finalidad de contribuir al

logro de la calidad de atención en los Establecimientos de Salud de los Entes Gestores y Seguros Delegados. Son
un parámetro en los procesos de acreditación de los Establecimientos de Salud de la Seguridad Social.
Articulo3. (Mecanismos)
El Control de la Atención Médica se realizará mediante la conformación de Comités en todos los Establecimientos
de Consulta Externa y Hospitales de los Entes Gestores incluidos los Seguros Delegados cuyo número y estructu-
ra estará dada de acuerdo a la complejidad del Establecimiento de Salud en el cual se establezcan.
Artículo 4. (Ubicación Orgánica y Dependencia)
Los Comités de Control Médico, se considerarán como organismos de apoyo, que elevan sugerencias y recomen-
daciones a las unidades responsables de la toma de decisiones, son dependientes de la Dirección del Servicio de
Consulta Externa, Dirección del Hospital y del Responsable del Seguro Delegado.
Artículo5. (Conformación)
Los Comités de Control Médico, serán conformados por profesionales y funcionarios de los Establecimientos de
Salud de los Entes Gestores de la Seguridad Social designados de forma escrita por el Director del Establecimiento
de Consulta Externa, el Director del Hospital o el Responsable del Seguro Delegado, de acuerdo a las funciones
de cada Comité.
Artículo 6. (Nominación y funciones)
Los diferentes Comités de Control Médico organizados se denominan de acuerdo a la actividad que realicen y
sus funciones se establecen en los reglamentos específicos de cada comité, los cuales se adjuntan al presente
reglamento.
Artículo 7. (Número de comités)
Se establecen los siguientes comités en las Entidades Gestoras de la Seguridad Social de Corto Plazo:
1. Comité de lnfecciones lntra-hospitalaria
2. Comité de Expediente Clínico
3. Comité de Farmacia yTerapéutica
4. Comité de Auditoria Médica
5. Comité Médico Administrativo
Además de los anteriores, se podrán conformar comités de acuerdo a las necesidades institucionales, debiendo
previamente elaborar su reglamentación específica la cual debe ser aprobada por el Director del Establecimiento
de Consulta Externa, Hospital o Responsable de Seguro Delegado y comunicada al lNASES.
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Artículo8. (Designación)
Los profesionales y funcionarios participantes en los Comités de Control Médico, serán designados por el Director
del Establecimiento de Consulta Externa, el Director del Hospital y el Responsable del Seguro Delegado de acuer-
do a Reglamento Específico de cada Comité.
Artículo 9. (Funcionamiento)
El Director del Establecimiento de Consulta Externa, Director del Hospital o el Responsable del Seguro Delegado,
otorgará a todos los miembros de los Comités dos horas semanales (o las que se considere necesarias) para las
sesiones que deba realizar el comité dentro del horario de trabajo.
Artículo 1 0. (Cumplimiento)
Los Entes Gestores y Seguros Delegados deben cumplir obligatoriamente con el presente Reglamento y confor-
mar a partir de la vigencia del mismo los Comités de Control Médico en todos sus servicios de atención médica.
Articulo 1 1. (Fiscalización)
La verificación del funcionamiento de los Comités de Control Médico y de otros Comités establecidos por el Minis-
terio de Salud y Deportes estará a cargo de la Unidad Técnica de Salud del INASES.
Artículo 12. (lncentivo)
El INASES otorgará Certificación lnstitucional al término de sus funciones como miembros de los comités a todos
los profesionales que los conformen, la Certificación tendrá validez dentro de la puntuación para el Escalafón
Médico.
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REGLAMENTO ESPECIFICO DEL COMITÉ DE INFECCIONES
INTRA.HOSPITALARIAS, MANEJO DE RESIDUOS INFECC¡OSOS
Y BIOSEGURIDAD
Artículo1. (Definiciones)
a) lnfecciones lntra-hospitalaria:
Las lnfecciones lntra-hospitalarias son un conjunto heterogéneo de enfermedades infecciosas cuyo deno-
minador común es el haber sido adquiridas en el hospital después de 48 a T2horas de la admisión y que no
estaba presente en periodo de incubación al momento de ingreso o, que se manifieste del alta del paciente
hasta los 30 días en caso de cirugía y hasta un año en caso de implante de prótesis.
b) Residuos infecciosos:
Los residuos que se generan en los centros de atención médica se denominan residuos infecciosos por ser
altamente peligrosos para la salud de las personas que lo manejan directamente o indirectamente como
médicos, enfermeras, auxiliares, pacientes, personal de mantenimiento, servicio de atención al público y tra-
bajadores de salud en general. Estos se clasifican en:
a) Residuos Sólidos: cartón, papel, plásticos provenientes de empaques de medicamentos, elementos

abandonados en los pasillos o habitaciones por los visitantes como cartón, residuos de comida, papel,
materiales usados en curaciones como las gasas, vendas, suturas, algodón, jeringas, agujas, bisturí, cu-
chillas,elementosdetelaimpregnadosconsangre,orina,vómitos uotroslíquidoscorporales,pedazos
de mangueras o tubos utilizados en trasfusiones, tejidos y partes de órganos, cadáveres.
b) Residuos Líquidos: sangre, hemoderivados, orina, heces, secreciones, entre otras.
c) Residuos Especiales: radioactivos,farmacéuticos, químicos.
d) Residuos Comunes: basuras, desperdicios, etc.
c) Bioseguridad:
Son los procedimientos y conductas que deben aplicarse permanentemente para disminuir la exposición a
materiales contaminados y tóxicos que incluyen protecciones y barreras físicas, químicas y biológicas.
Artículo 2. (Ámbito de Competencia)
El Comité de lnfecciones lntra-hospitalarias, Manejo de Residuos lnfecciosos y Bioseguridad tiene como ámbito
de competencia todos los servicios de hospitalización de los Entes Gestores del Régimen de Prestaciones a Corto
Plazo.
Artículo3. (Propósito)
La implementación de los Comités de lnfecciones lntra-hospitalaria, Manejo de Residuos lnfecciosos y Biosegu-

ridad tiene como propósito contribuir a mejorar la calidad de la atención de los servicios, realizando acciones de
control y prevención que disminuyan el riesgo de adquirir una infección, riesgos de morbi-mortalidad en pacien-
te, personal de salud vlsitas en áreas hospitalarias.
Artículo4. (Estructura)
El Comité de lnfecciones lntra-hospitalaria, Manejo de Residuos lnfecciosos, y Bioseguridad, estará integrado por
tres Subcomités: Subcomité de lnfecciones, Subcomité de Residuos lnfecciosos y Subcomité de Bioseguridad.
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Artículo5. (Responsables)
Tendrá responsabilidad directa y obligatoria sobre el funcionamiento del Comité el Director del Hospital. El res-
ponsable del Comité delegará la ejecución operativa a los responsables de los subcomités y designará de forma
escrita a los profesionales que lo integren.
Artículo6. (Composición)
Los Comités de Infecciones lntra-hospitalaria, Residuos lnfecciosos y Bioseguridad estarán conformados minima-
mente por un Presidente y un Secretario.
Deberán ser miembros del Comité de manera obligatoria el Jefe del Servicio de Laboratorio, un Responsable de la
central de equipos y esterilización, un Profesional Médico de preferencia Epidemiólogo y una Lic. en Enfermería.
El Presidente del Comité podrá convocar la participación de profesionales de diversas especialidades de acuerdo
a las necesidades y complejidad del Hospital.
El Secretario será elegido por consenso de entre los miembros del Comité
Artículo 7. (Funciones de los Componentes delComité)
a) Funciones del Presidente:

. Convocar, dirigir y presidir las reuniones del Comité.
' Supervisar el cumplimiento de las recomendaciones realizadas por el Comité.
' Elaborar y presentar informes trimestrales de las actividades del Comité al Jefe Médico del Ente Gestor,
éste a la vez, enviará el informe al INASES y esta entidad, remitirá dicho informe al SNIS.
b) Funciones del Secretario:

. Llevar registro y elaborar actas de las reuniones y actividades del Comité y Subcomités.
' Coadyuvar en el cumplimiento de las recomendaciones del Comité y Subcomités.
c) Funciones de los Miembros del Comité:

. Asistir a las reuniones convocadas.
' Apoyar la supervisión del cumplimiento de las recomendaciones realizadas por el Comité y Subcomi-
tés.
. Coadyuvar en la elaboración de informes del Comité Subcomités.
Artículo 8. (Funciones de Ios Componentes de los Subcomités)
a) Actividades operativas de control y prevención de lnfecciones Hospitalarias.

b) Control y supervisión del Manejo de Residuos Sólidos.
c) Control y supervisión sobre procedimientos de Bioseguridad.
d) Elaborar los programas de capacitación continua y planificar las actividades para cada gestión.
Artículo 9. (Funciones delComité)
a) Realizar un diagnóstico situacional epidemiológico del servicio hospitalario obligatoriamente una vez al
año.
b) Establecer un sistema de supervisión, monitoreo y evaluación periódica a los diferentes servicios del hos-
pital de acuerdo a Guía de Prevención y Control de lnfecciones lntra-hospitalaria, Guía de Manejo de Resi-
duos lnfecciosos y Bioseguridad (Anexo 1).
c) lmplementar los Manuales de procedimientos enmarcados en las disposiciones vigentes emitidas por
Ministerio de Salud y Deportes.
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d) Seleccionar y priorizar las lnfecciones lntra-hospitalarias, Manejo de Residuos Sólido y Bioseguridad, me-
diante criterios de morbilidad, mortalidad y costos para planificar las intervenciones.
e) lnstruir la elaboración y actualización de protocolos sobre prevención de riesgos de infecciones lntra-hos-
pitalaria, Manejo de Residuos lnfecciosos y Bio-seguridad.
f) Vigilar el uso racional de antimicrobianos.
g) Realizar controles de calidad de manera trimestral según protocolos existentes a las áreas de esteriiización
del hospital.
h) Establecer un sistema interno de vigilancia epidemiológica de lnfecciones lntra-hospitalarias, Manejo de
Residuos Sólido y Bioseguridad.
i) Elaborar conclusiones y recomendaciones dirigidas a prevenir y controlar las lnfecciones lntra-hospitala-
rias, controlar la generación de Residuos lnfecciosos y controlar los procedimientos de Bioseguridad.
j) Brindar toda la información producida por el Comité cuando esta sea requerida por instancias superiores
de Administración, Dirección y Fiscalización de la Seguridad Social, cumpliendo la normativa vigente.
k) Emitir informes trimestrales sobre infecciones intra-hospitalarias, manejo de residuos infecciosos y biose-
guridad asícomo de otras actividades del Comité al Jefe Médico del Ente Gestor y este al INASES.
l) Participar en la elaboración del programa anual de operaciones donde deben incluirse los requerimientos
necesarios para prevenir infecciones intra hospitalaria, manejar residuos infecciosos y bioseguridad.
Artículo 10. (Disposiciones Administrativas)
a) ElComité deberá reunirse minimamente una vez al mes para cumplir sus funciones.
b) Las Resoluciones emitidas del Comité se pondrán en conocimiento de forma trimestral al Jefe Médico de
cada Ente Gestor y este al INASES.
c) El Comité se reunirá las veces necesarias para tratar casos específicos de infecciones intra-hospitalarias,
manejo de residuos infecciosos y Bioseguridad que ameriten conducta especial.
Artículo I l. (Duración de Funciones)
El Presidente y los miembros del Comité durarán en sus funciones hasta el cese del cargo administrativo.
El Secretario deberá cumplir sus funciones durante un año obligatoriamente, puede ser elegido por un año más.
Artículo 1 2. (Responsabilidad)
ElPresidente del Comité responderá sobre el cumplimiento de sus funciones ante las Autoridades Superiores del
Ente Gestor y ante el lNASES, en el marco del presente reglamento, lManual de Funciones y el Reglamento lnterno
de la lnstitución.
Artículo 13. (Vigencia)
El presente Reglamento específico entrará en vigencia una vez aprobado mediante Resolución expresa.
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Artículo7. (Organización)
El Comité estará organizado por los siguientes componentes:

- Un Presidente
- Un Secretario
Podrán integrar el Comité profesionales médicos y enfermeras de acuerdo a la necesidad y pertinencia identifica-
da por el presidente del Comité.
El Secretario será elegido por consenso de entre los miembros del Comité.
Artículo 8. (Funciones de los componentes del Comité)
a) Funciones del Presidente
. Dirigir y presidir las reuniones

. Citar a reuniones ordinarias y extraordinarias
. Vigilar el cumplimiento de las decisiones adoptadas
. Elevar informe escrito a la autoridad competente de los resultados obtenidos.
b) Funciones del Secretario
. Presidir las reuniones del Comité, en caso de ausencia del presidente.

. Elaborar las actas de reunión.
. Documentar los acuerdos y compromisos adquiridos por el Comité.
. Llevar el registro adecuado de las reuniones del Comité, especialmente de las normas, reglamentos y
disposiciones que deben ser adoptadas por la entidad.
. Realizar el seguimiento de las decisiones adoptadas.
. Coadyuvar a la implementación de las recomendaciones emanadas del Comité.
Artículo 9. (FUNCIONES DEL COMITÉ)
El comité cumplirá las siguientes funciones:
a) El instrumento de trabajo del Comité es todo lo estipulado en el reglamento sobre la Elaboración, Manejo
y Archivo del Expediente Clínico en las entidades de Seguridad Social de Corto Plazo.
b) El Comité debe elaborar informes sobre el funcionamiento y desarrollo de actividades y elevar cada tres
meses a consideración de la autoridad institucional y al iNASES o cuando existan solicitudes de informe.
c) En el marco de sus atribuciones, sugerirá la revisión y actualización de los expedientes clínicos, cuando las
circunstancias así lo ameriten.
d) El comité debe realizar cada seis meses una evaluación técnica administrativa, donde se identifique las
debilidades y fortalezas de la comisión así como los requerimientos a ser incorporados en la programa-
ción del POA.
e) El Comit'é debe elaborar acciones de comunicación y capacitación al personal institucional sobre el mane-
jo del Expediente Clínico.
Artículo I 2. (REGULACIONES ADMINISTRATIVAS)
a. La revisión de historias clínicas se realizarán única y exclusivamente en ambientes institucionales y bajo

ninguna circunstancia podrán realizarse fuera de la institución.
b. El Comité sesionara como mínimo 1 vez al mes, pudiendo ampliar él numero de reuniones cuando las
condiciones institucionales así lo ameriten.
c. Las sesiones de trabajo del Comité, tendrán una duración de 2 horas por sesión, pudiendo ampliarse en
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sujeción a la complejidad de los casos.
d. La Dirección del Hospital o Policlínico, facilitará un ambiente con las comodidades básicas para que el
Comité sesione de manera reservada y sin interrupciones.
e. Los informes, dictámenes, libro de actas, convocatorias y otra documentación utilizada en el Comité, cons-
tituyen documentos institucionales, las mismas deben manejarse con entera confidencialidad y seguri-
dad, de manera que los directores de Hospitales y Policlínicos, deben contribuir a este propósito.
Artículo !3. (Cumplimiento)
El cumplimiento del presente reglamento forma parte de los instrumentos necesarios a implementar en las insti-
tuciones de la seguridad social como parte de la gestión de calidad.
Artículo 14. (Sanciones)
El incumplimiento del presente reglamento dará lugar a las sanciones establecidas en el manual de funciones,
reglamento interno y disposiciones vigentes.
El presente reglamento entrara en vigencia a partir de su aprobación, mediante una Resolución Administrativa.
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REGLAMENTO ESPECíFICO DEL COMITÉ MEDICO ADMIN¡STRATIVO
Artículot. (Definición)
lnstancia de coordinación institucional, con funciones médico administrativas en representación del estableci-
miento de salud, responsable de promover procesos de planificación y la ejecución de políticas orientadas a lograr
calidad de atención de salud en las instituciones de la seguridad social de corto plazo.
Artículo 2. (Ámbito de Competencia)
El Comité Médico Administrativo, tiene como ámbito de competencia todos los establecimientos de consulta ex-
terna, hospitalización y seguros delegados del régimen de prestaciones a corto plazo.
Su implementación será de carácter obligatorio para todas los Entes Gestores del régimen de prestaciones de
corto plazo.
El Comité tiene como propósito realizar la coordinación, análisis, supervisión, evaluación, control y seguimiento de
las funciones y actividades médico administrativas desarrolladas por los comités vigentes en la institución, ade-
más de los procesos y procedimientos médico administrativos de gestión del establecimiento.
Artículo4. (Responsable)
Tendrá responsabilidad directa y obligatoria sobre el funcionamiento del Comité, el Director del servicio de salud
de consulta externa u hospitalización. El responsable del Comité podrá delegar la ejecución operativa a un profe-
sional médico mediante designación de forma escrita, sin que ello signifique la delegación de responsabilidad del
Director del establecimiento de salud.
Artículo 5. (Composición) el Comité Medico Administrativo esta conformado por:
- Un Presidente
- Un Secretario
Deberán integrar el comité todos los profesionales médicos, enfermeras y administrativos con cargos de respon-
sabilidad dentro de los establecimientos de salud, de acuerdo a la necesidad y pertinencia identificada por el
presidente del Comité.
Artículo6. (Atribucionesdelcomité)
a) Realizar el seguimiento trimestial al programa anual de operaciones referente al cumplimiento de objeti-
vos y metas establecidas.
b) Analizar y evaluar mensualmente los informes ejecutivos del sistema de información de la institución para
recomendar acciones que contribuyan al mejoramiento continuo de los servicios y la atención médica.
c) lnformar los resultados de estas evaluaciones a las jefaturas de unidades y servicios para aplicar los co-
rrectivos recomendados.
d) Supervisar, controlar y realizar el seguimiento del funcionamiento, actividades y resultados de los otros
comités del establecimiento.
e) Analizar, evaluar y cooperar en la ejecución de las propuestas planteadas por los otros Comités.
f ) Elaborar y emitir recomendaciones médico administrativas que permitan a las autoridades institucionales
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tomar conocimiento del trabajo de los Comités e implementar correctivos para mejorar la administración
y la prestación de servicios de salud.
Artículo 7. (Funciones de los miembros delComité)

' Elevar informe escrito a la autoridad competente de los resultados obtenidos.

' Llevar el registro adecuado de las reuniones del Comité, especialmente de las normas, reglamentos y
' Coadyuvar a la implementación de las recomendaciones emanadas del Comité.
Artículo 8. (Disposiciones Administrativas)
a) El comité deberá reunirse al menos una vez al mes para cumplir sus funciones
b) Las resoluciones emitidas por el Comité se pondrán en conocimiento de la autoridad inmediata superior.
c) El Comité se reunirá con carácter extraordinario por convocatoria interna o a solicitud de autoridad supe-
rior.
Artículo9. (Supervisión)
Las autoridades del ente gestor en coordinación con el INASES, supervisaran la implementación y el adecuado
funcionamiento del Comité.
Artículo 10. (Cumplimiento)
El incumplimiento del presente reglam'ento dará lugar a las sanciones establecidas en el manual de funciones,
El presente Reglamento específico entrará en vigencia una vez aprobado por el Honorable Directorio de la institu-
ción, mediante Resolución expresa.
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REGLAMENTO ESPECíFICO DEL COMITÉ DE FARMAC¡A YTERAPÉUTICA
CAPíTULO I
Disposiciones Generales
Artículo l. presente reglamento tiene por objeto regular las actividades y/o procesos propios de los Comités
El
de Farmacia y Terapéutica.
Artículo 2.Todas las lnstituciones de la Seguridad Social deberán promover el funcionamiento del Comité de
Farmacia y Terapéutica, entendiéndose como tal, el grupo de carácter permanente al servicio de la lnstitución de
Salud que asiste y resuelve temas afines en el ámbito de sus funciones.
CAPíTULO II
De los Objetivos delComité Nacional
de Farmacia y Terapéut¡ca
Artículo 3. El presente reglamento tiene los siguientes objetivos:
a) Formular, asesorar, desarrollar e implementar las políticas relacionadas con los medicamentos: selección,
programación, dispensación, administración y uso racional de los mismos.
b) Participar en la formulación de programas diseñados para satisfacer las necesidades del usuario y del
equipo de salud, relacionadas con el conocimiento y uso adecuado de los medicamentos.
c) Evaluar los informes enviados por los Comités Regionales sobre la sospecha de la existencia de eventos
adversos o problemas relacionados con los medicamentos.
CAPíTULO III
De la Conformación delComité Nacional
de Farmacia y Terapéut¡ca
Artículo 4. Este Comité estará integrado por:
. El Director (a) o Gerente de Servicios de Salud o su representante.

. ElJefe Nacional de Farmacia (a)
' Un profesional de la especialidad médica respectiva, cuando el tema a desarrollar o discutir lo requiera.
. La Jefe Nacional de Enfermeras o su representante.
' Un representante del área administrativa y financiera cuando el tema a desarrollar o discutir lo requiera.
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CAPITULO IV
De las Funciones de los Miembros del
Comité Nacional de Farmacia yTerapéutica
Artículo 5. Del Presidente

. Controlar, supervisar y evaluar la labor de los Comités Regionales
. Recibir los informes de los Comités Regionales, para su análisis en el Comité Nacional.
Articulo 6. Del Secretario

. Llevar el registro adecuado de las reuniones del Comité, especialmente de las normas, reglamentos y dis-
posiciones que deben ser adoptadas por la entidad.
CAPITULOV
De las Reuniones delComité Nacional
de Farmacia y Terapéutica
Artículo 7. El presidente del Comité programará lugar, fecha y hora, de las reuniones ordinarias con suficiente
antelación y las extraordinarias de acuerdo a requerimiento.
Artículo 8.La periodicidad de las reuniones estará dada por la urgencia y las responsabilidades asignadas al
comité, las mismas se realizaran al menos 6 (seis) veces al año.
Artículo 9. Los informes de trabajo y las actas de reunión, deben ser remitidos al INASES trimestralmente para
el análisis de la documentación y posterior seguimiento del cumplimiento de los compromisos contraídos.
, cAPírulovl
De las Funciones delComité Nacional
de Farmacia y Terapéutica
Artículo 10. Las funciones del Comité Nacional serán:
. Verificar el cumplimiento de las Normas y Reglamentos institucionales relacionadas a medicamentos.

. Seleccionar los Medicamentos para inclusión o exclusión del Cuadro Básico de Medicamentos Esenciales
de la Seguridad Social.
. Asesorar en toda actividad relacionada con la promoción del uso racional de medicamentos en la institu-
ción.
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. Promover un sistema de farmacovigilancia a nivel institucional.
' Fomentar la investigación sobre el uso de medicamentos y utilizar sus resultados como insumo en el de-
sarrollo de sus otras funciones
' Analizar los informes de trabajo y actas de reunión remitidos por los Comités Regionales.
CAPíTULOVII
De los Objetivos de los Comités Regionales
y Centros Asistenciales de Farmacia y Terapéutica
Artículo 11. Formular, asesorar, desarrollar y hacer cumplir las políticas relacionadas con los medicamentos: se-
lección, programación, dispensación, administración y uso racional de los mismos.
Artículo 12. Participar en la formulación de programas diseñados para satisfacer las necesidades del usuario y
del equipo de salud, relacionadas con el conocimiento y uso adecuado de los medicamentos.
Artículo 13. Recolectar y analizar los datos enviados por las distintas áreas del servicio de salud sobre la sospecha
de la existencia de eventos adversos o cualquier otro problema relacionado con los medicamentos e informar los
resultados al médico tratante, al personal de salud y a las autoridades correspondientes.
CAPíTULOVIII
De la Conformación delComité Regionaly
de Centros Asistenciales de Farmacia yTerapéutica
Artículo 14. Este Comité estará integrado por:
. El Administrador Regional (a) o Jefe Médico Regional o su representante.

. ElSupervisor o Regente de la Farmacia Regional (a)
. La Jefe de Enfermeras o su representante
' Un profesional de la especialidad médica respectiva, cuando el tema a desarrollar o discutir lo requiera.
' Un representante del área administrativa y financiera cuando el tema a desarrollar o discutir lo requiera.
CAPITULO IX
De las Funciones de los Miembros de los Comités
Regionales y Certtros Asistenciales de Farmacia y Terapéutica
Artículo 15. Del Presidente

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Artículo 16. Del Secretario

. Documentar los acuerdos y compromisos adquiridos por el Comité
. Llevar el registro adecuado de las reuniones del Comité, especialmente de las normas, reglamentos y dis-
posiciones que deben ser adoptadas por la entidad
. Realizar el seguimiento de las decisiones adoptadas
. Coadyuvar a la implementación de las recomendaciones emanadas del Comité
CAPITULO X
De las Reuniones de los Comités Regionales
y Centros Asistenciales de Farmacia yTerapéutica
Artículo 17. El presidente del Comité programará lugar, fecha y hora, de las reuniones ordinarias con suficiente
antelación y las extraordinarias de acuerdo a requerimiento.
Artículo 18. La periodicidad de las reuniones estará dada por la urgencia y las responsabilidades asignadas al
Comité, las mismas se realizaran al menos 6 (seis) veces al año.
CAPíTULO XI
De las Funciones de los Comités Regionales
y Centros Asistenciales de Farmacia y Terapéutica
Artículo 19. Las funciones de los Comités Regionales y Centros Asistenciales serán:
. Asesorar en toda actividad r"1u.¡onuOu al suministro de medicamentos y promover el uso racional.

. Dirigir los programas de detección, seguimiento y evaluación de reacciones adversas.
. Evaluar los reportes de falla terapéutica y emitir el informe correspondiente.
. Participar en la elaboración de protocolos institucionales promoviendo la utilización de medicamentos
establecidos en el Cuadro Básico de la Seguridad Social.
. Fomentar y participar en actividades de educación continúa en terapéutica dirigida al usuario y al equipo
de salud.
. Difundir las alertas presentadas en el uso de medicamentos.
. Recabar y analizar las solicitudes de inclusión o exclusión de la Lista Nacional de Medicamentos Esencia-
les.
. Difundir en la institución la información correspondiente de las acciones y recomendaciones del Comité.
. Remitir los informes de trabajo y actas de reuniones al Comité Nacional de Farmacia yTerapéutica.
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CAPíTULO XII
Del Control y Supervisión
Artículo 20. El control y supervisión de la aplicación del presente reglamento quedará a cargo de acuerdo a su
dependencia de:
. La Dirección Nacional de Servicios de Salud.

. La Administración o Jefatura Médica Regional.
. La Dirección del Centro de Salud o Autoridad equivalente.
CAPíTULO XIII
Disposiciones Finales
Artículo 21. El presente Reglamento específico entrará en vigencia una vez aprobado por el Honorable Directo-
rio de la institución, mediante Resolución expresa.
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REGLAMENTO ESPECIFICO DEL COM¡TÉ DE AUDITORIA MEDICA
Artículol. (Definición)
La auditoria médica es un procedimiento técnico analítico, evaluativo, de carácter preventivo y correctivo con el
fin de emitir un dictamen, informe, o certificación independiente referente al acto médico y a la gestión de calidad
de los servicios de salud. (Art.15 Ley 3131 delS de agosto del2005)
Se entiende la AUDITORIA MEDICA como la evaluación de la calidad de atención médica otorgada en los servicios
de salud de los Entes Gestores a través del análisis del Expediente Clínico realizado por un Profesional Auditor
Médico.
El Comité de Auditoria Médica tiene como principal propósito evaluar la calidad de la atención médica y de salud a
través del análisis periódico y continuo del expediente médico o clínico, identificando los riesgos y recomendando
los correctivos correspondientes tomando en cuenta la elaboración, los procedimientos utilizados en la atención
medica y la pertinencia de las conductas diagnósticas y terapéuticas practicadas por los profesionales de salud.
Articulo3. (TiposdeAuditoriaMédica-Art.l6 y17delDS.28562del22dediciembredel2005.Decreto

Reglamentario de la Ley 3131 )
La Auditoria médica constituye un proceso unitario, educativo, preventivo y según corresponda también correcti-
vo. Según el propósito, puede ser interna o externa.
a) La auditoria médica interna, constituye un procedimiento de aplicación regular, es técnico, evaluativo,

preventivo y correctivo, para el aseguramiento de la estructura, proceso y resultados, conducida por los
COMITÉS DE AUDITORín nnÉOlCn bajo la supervisión del departamento o responsable de gestión de
calidad y auditoria médica institucional.
b) La Auditoria Médica Externa es un procedimiento técnico analítico, evaluativo, de carácter preventivo y

correctivo que se realiza ante denuncias de mala practica médica. Se aplica al acto médico y consiste en la
verificación del cumplimiento de normas y protocolos de atención médica vigentes. Se realiza mediante
el análisis del expediente clínico.
Si la denuncia de mala práctica médica, involucra al sector de la Seguridad Social de Corto Plazo, la au-
toridad departamental de salud solicitará la intervención del lnstituto Nacional de Seguros de Salud
INASES para que en uso de sus atribuciones realice al auditoria médica externa.
Articulo4. (Responsable)
Tendrá responsabilidad directa y obligatoria sobre el funcionamiento del Comité el Director del servicio de salud
de consulta externa u hospitalización. El responsable del Comité podrá delegar la ejecución operativa al jefe de
departamento o encargado de gestión de calidad y auditoria médica de la institución, mediante designación
escrita, sin que ello signifique la delegación de responsabilidad del Director del establecimiento de salud.
Artículo 5. (Composición) el Comité de Auditoria Médica esta conformado por:
- Un Presidente
- Un Secretario
Deberán integrar el comité todos los profesionales médicos de preferencia aquellos con conocimiento y experien-
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REGLAMENTO ESPECIFICO DEL COMITÉ DE AUDITORIA MEDICA
Artículo1. (Definición)
La auditoria médica es un procedimiento técnico analítico, evaluativo, de carácter preventivo y correctivo con el
fin de emitir un dictamen, informe, o certificación independiente referente al acto médico y a la gestión de calidad
de los servicios de salud. (Art. 15 Ley 3131 del 8 de agosto del 2005)
Se entiende la AUDITORIA MEDICA como la evaluación de la calidad de atención médica otorgada en los servicios
de salud de los Entes Gestores a través del análisis del Expediente Clínico realizado por un Profesional Auditor
Médico.
El Comité de Auditoria Médica tiene como principal propósito evaluar la calidad de la atención médica y de salud a
través del análisis periódico y continuo del expediente médico o clínico, identificando los riesgos y recomendando
los correctivos correspondientes tomando en cuenta la elaboración, los procedimientos utilizados en la atención
medica y la pertinencia de las conductas diagnósticas y terapéuticas practicadas por los profesionales de salud.
Articulo 3. (Tipos de Auditoria Médica - Art. 16 y I 7 del DS.28562 del22 de diciembre del 20O5. Decreto
Reglamentario de la Ley 3131 )
La Auditoria médica constituye un proceso unitario, educativo, preventivo y según corresponda también correcti-
vo. Según el propósito, puede ser interna o externa.
a) La auditoria médica interna, constituye un procedimiento de aplicación regular, es técnico, evaluativo,

preventivo y correctivo, para el aseguramiento de la estructura, proceso y resultados, conducida por los
COMITÉS DE AUDITORíR n¡ÉolCn bajo la supervisión del departamento o responsable de gestión de
calidad y auditoria médica institucional.
b) La Auditoria Médica Externa es un procedimiento técnico analítico, evaluativo, de carácter preventivo y

correctivo que se realiza ante denuncias de mala practica médica.5e aplica al acto médico y consiste en la
verificación del cumplimiento de normas y protocolos de atención médica vigentes. Se realiza mediante
el análisis del expediente clínico.
Si la denuncia de mala práctica médica, involucra al sector de la Seguridad Social de Corto Plazo, la au-
toridad departamental de salud solicitará la intervención del lnstituto Nacional de Seguros de Salud
INASES para que en uso de sus atribuciones realice al auditoria médica externa.
Articuló4. (Responsable)
Tendrá responsabilidad directa y obligatoria sobre el funcionamiento del Comité el Director del servicio de salud
de consulta externa u hospitalización. El responsable del Comité podrá delegar la ejecución operativa aljefe de
departamento o encargado de gestión de calidad y auditoria médica de la institución, mediante designación
escrita, sin que ello signifique la delegación de responsabilidad del Director del establecimiento de salud.
Artículo 5. (Composición) el Comité de Auditoria Médica esta conformado por:
- Un Presidente
- Un Secretario
Deberán integrar el comité todos los profesionales médicos de preferencia aquellos con conocimiento y experien-
Paq.28
cia en auditorías médicas, enfermeras y administrativos con cargos de responsabilidad dentro de los estableci-
mientos de salud, de acuerdo a la necesidad y pertinencia identificada por el presidente del Comité.
Artículo 6. (Funciones de los Miembros del Comité)


. Llevar el registro adecuado de las reuniones del Comité, especialmente de las normas, reglamentos y
Artículo 7. (Funciones del Comité de Auditoria Médica)
a) Elaborar un Plan de Trabajo Anual al inicio de la gestión

b) El Comité realizará auditorías médicas internas ordinarias y extraordinarias de acuerdo a su capacidad y
necesidad institucional.
- Auditoria Médica Interna Ordinaria: Es aquella practicada en forma rutinaria utilizando selección aleatoria.
- Auditoria Médica Interna Extraordinaric, es aquella que por el interés médico institucional de tipo aca-
démico, técnico u otro requiere ser realizada por el Comité.
c) Evaluar el expediente médico o clínico (de emergencia, consulta externa y hospitalización) de acuerdo a
la guía metodológica del auditoria médica.
d) Elaborar conclusiones y recomendaciones dirigidas a mejorar el manejo, elaboración y uso del expediente
médico o clínico.
e) lnformar periódicamente al cuerdo médico y personal de salud los hallazgos y resultados de las auditorías
,con la finalidad de difundir las observaciones y recomendaciones para la panificación y mejoramiento de
calidad de atención .
f) Brindar la información requerida por instancias institucionales superiores dando cumplimiento a la nor-
mativa vigente.
g) Realizar supervisión, seguimiento y evaluación de la aplicación de las normas de diagnóstico y tratamien-
to médico elaboradas por el INASES y protocolos de atención institucionales.
h) En caso de denuncias por mala práctica o negligencia médica producida en el establecimiento, el Comité
deberá remitir la misma al INASES de acuerdo a lo establecido en el Art. 17 del Decreto Supremo regla-
mentario de al Ley 3131 N'28562 del 22 de diciembre del 2005.
Artículo 8. (Metodología de la auditoria médica interna)
La auditoria médica interna realizará la evaluación del acto médico utilizando el instrumento descrito en el ANEXO
2 del presente documento.
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Artículo 9. (Metodología de la Auditoria Médica externa
La auditoria médica externa será elaborada por el INASES de acuerdo a la metodología estipulada en el ANEXO 3
Articulo 10. (Disposiciones Administrativas)
d) El comité deberá reunirse al menos una vez al mes para cumplir sus funciones
e) Las resoluciones emitidas por el comité se pondrán en conocimiento de la autoridad inmediata superior.
f) El comité se reunirá con carácter extraordinario por convocatoria interna o a solicitud de autoridad supe-
rior.
Artículo 1 1. (Duración de Funciones)
El Presidente y los miembros del Comité durarán en sus funciones hasta el cese del cargo administrativo.
El Secretario deberá cumplir sus funciones durante un año obligatoriamente, puede ser elegido por un año más.
Articulo 12. (Supervisión)
Las autoridades del ente gestor en coordinación con el INASES supervisarán la implementación y el adecuado
fu ncionamiento del Comité.
Articulo 13. (Cumplimiento)
Articulo 14. (Sanciones)
El presente Reglamento específico entrará en vigencia una vez aprobado por el Honorable Directorio de la institu-
ción, mediante Resolución expresa.
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REGLAMENTO PARA LA ELABORACIÓN, MANEJO Y ARCHIVO DEL EXPEDIENTE
MEDICO O CLíNICO
EN LAS ENT¡DADES DE SEGURIDAD SOCIAL
DE CORTO PLAZO
CAPITULO I
GENERALIDADES
Artículo 1. (Objeto del reglamento)
El presente Reglamento tiene por objeto, estandarizar, la elaboración, manejo y archivo del expediente Médico o
Clínico en las entidades de la Seguridad Social de Corto Plazo y los Seguros Delegados en Bolivia.
Artículo2. (Definiciones)
a) Se entiende por EXPEDIENTE MEDICO o CLíNICO al conjunto de documentos escritos e iconográficos ge-
nerados durante cada proceso asistencial de la persona atendida en servicios de consulta externa,emer-
gencia y hospitalización de los Entes Gestores, los cuales reflejarán toda la información relativa a su es-
tado de salud o enfermedad. Es un documento técnico, científico, administrativo y legal, utilizado para la
evaluación de la calidad de los servicios médicos, odontológicos, enfermería y otros.
Elexpediente médico o clínico está compuesto por: hoja de admisión, historia clínica, exámenes comple-
mentarios y auxiliares, evolución y tratamiento, solicitud de ínter consultas, consentimiento informado,
parte de baja, alta medica, hojas de enfermería, informe de juntas medicas, epicrisis.
b) Historia Clínica es un documento técnico, científico, legal, administrativo y confidencial, en el que se re-
gistran los datos en orden cronológico concernientes al proceso salud enfermedad que se inicia con la
filiación y termina con el plan terapéutico. Debe ser elaborada en los servicios de consulta externa, emer-
gencia y hospitalización.
c) Consentimiento Informado, es una declaración de voluntad efectuada por el paciente, familiares de

primer grado o su representante legal, el cual luego de recibir información suficiente con respecto a su
enfermedad y al procedimiento o intervención quirúrgica que se le propone médicamente aconsejable
como la mas correcta para la solución, mitigación o rehabilitación de su problema de salud, decide dar su
conformidad y someterse a tal procedimiento o intervención.
d) Atención Médica: conjunto de servicios multidisciplinarios que se proporciona al usuario, con el fin de
, restaurar, proteger y promover su salud.
e) Resumen Clínico: (En casos de ínter consultas, referencia o actualización del caso). Es el documento elabo-
rado por el médico tratante en el cual se registrarán los aspectos relevantes de la atención médica de un
paciente, contenidos en el expediente clínico. Deberá contener como mínimo: padecimiento actual, diag-
nósticos, tratamientos, evolución, pronóstico, estudios de Iaboratorio y gabinetes.
f) Médico tratante: Profesional del área médica acreditado por las instancias legales respectivas responsa-
ble del actomédico,desdeel iniciodelaatenciónhastasureferencia,altadefinitivaovoluntaria.
g) Acto médico: Toda intervención profesional del médico, respaldada por protocolos, normas, o informa-
ción científica basada en la mejor evidencia, con calidad y calidez humana.
h) Referencia y contrarreferencia: Es el procedimiento médico administrativo entre unidades operativas
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de los tres niveles de atención para facilitar el envío, recepción y retorno de pacientes con el propósito de
brindar atención médica integral y de calidad.
i) lnterconsulta: Procedimiento que permite la participación de otro profesional de la salud a fin de clarifi-
car diagnóstico, indicar tratamientos o proporcionar rehabilitación al usuario.
j) Usuario(a): Asegurado, beneficiario, derecho habiente o persona particular que solicita atención médica.
Artículo 3. (Ámbito de Aplicación)
El presente Reglamento del Expediente Médico o Clínico es de observancia y cumplimiento obligatorio en el ám-
bito de los establecimientos de atención médica de los Entes Gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo y
Seguros Delegados.
Articulo 4. (Características del Expediente médico o clínico)
Todo expediente médico o clínico debe cumplir con las siguientes características:
a) Es único por persona para todo el proceso de atención médica.

b) Es acumulativo, porque toda la información de salud generada sobre el usuario durante los procedimien-
tos asistenciales, se incorporará en una sola carpeta.
c) Es integrado, por contener toda la documentación de los procesos de salud efectuados en diferentes ser-
vicios.
d) Esconfidencial, porque la información que contiene no es pública y forma parte del secreto profesional.
e) Contiene información disponible para el personal de salud autorizado, en función al requerimiento o
necesidad.
f) Debe ser completo, continuo, legible, sin abreviaturas, sin enmiendas ni tachaduras, ordenado, foliado,
conservarse en buen estado y realizado en los formularios diseñados para la respectiva función.
g) Las notas de lnter-consultas se ajustaran a los principios técnicos y éticos que orientan la práctica médica
y a todo lo establecido en el presente reglamento.
Articulo 5. (Funciones del Expediente medico Clínico)
a) FUNCION INFORMATIVA: El Expediente Clínico permite registrar datos sobre el estado de salud del usua-
rio; para el adecuado seguimiento e información del equipo de salud u otras instancias reconocidas por
ley sobre el proceso y la evolución por los que transcurre el paciente.
b) FUNCION PROBATORIA: El Expediente Médico o Clínico es el único documento que acredita o exterioriza
la existencia de la relación institucional del médico y del paciente, pudiendo constituirse en una prueba
para establecer las responsabilidades determinadas por ley.
c) FUNCION ESTADISTICA: Es un elemento base del Sistema de lnformación del establecimiento y la insti-
tución para la toma de decisiones gerenciales.
d) FUNCION EVALUADORA: El Expediente Médico o Clínico podrá ser utilizado para evaluar el acto médico,
através de técnicas reconocidas por la norma jurídica vigente.
e) FUNCION DE ENSEÑANZA E INVESTIGACION: Podrá ser utilizado en los procesos de enseñanza - apren-
dizaje, e investigación.
Pag. 32
Articulo 6. (Requisitos del Expediente Médico o Clínico)
El expediente medico o clínico debe contar con los siguientes requisitos:
a) Veracidad.- El Expediente Médico o Clínico, debe caracterizarse por ser un documento que contenga una
descripción veraz en lo referente al estado de salud del paciente y a los procedimientos realizados para su
diagnóstico, tratamiento o rehabilitación.
b) Científico.- Los datos que contiene deben estar en el marco del método clínico y los procedimientos
aceptados en la práctica médica.
c) Simultaneo. - La información que debe registrarse en el Expediente Médico o Clínico deberá realizarse
de forma simultanea al acto o procedimientos médicos efectuados.
d) Completo.- Debe contener datos suficientes sobre el estado de salud del paciente, debiendo reflejarse
en ella todas las fases del método clínico incluyendo los procedimientos auxiliares de diagnóstico, trata-
miento y los aspectos administrativos, refrendados con el nombre, firma y sello de quien lo elabora.
CAPITULO II
DE LA ELABORACIÓN DEL EXPEDIENTE MEDICO O CL¡NICO
Articulo 7. (De la obligación)
Todos los establecimientos de atención médica de la Seguridad Social, deben elaborar con carácter obligatorio un
Expediente Médico o Clínico a los pacientes que requieren sus servicios,de acuerdo a lo establecido en el presente
reglamento.
Articulo 8. (De la historia clínica)
Las Historias Clínicas deConsulta Externa, Hospitalización y Emergencia, deberán contener todo lo que se estipula
en el Cap. ll art.9 10 del presente reglamento de acuerdo a las particularidades del servicio o especialidad.
y
Articulo 9. (De la Numeración)
Se debe asignar un solo numero de identificación para el expediente médico o clínico, debiéndose mantener el
mismo numero en todos los documentos que lo componen de acuerdo a lo establecido y señalado en el articulo
2, inciso a), del presente reglamento.
CAPITULO III
DE LOS COMPONENTES DEL EXPEDIENTE MEDICO O CLINICO
Articulo 10. (Componentes del Expediente Médico o Clínico)
a) Hoja de.Admisión: contiene datos generales de filiación y vigencia de derechos del asegurado y benefi-
ciarios de acuerdo a particularidades de cada ente gestor.
Pag. 3j
b) Historia Clínica, la cual tendrá las siguientes partes:
l. Datos generales:
1. Número de Expediente Clínico de acuerdo a lo establecido.

2. Nombre.
3. Fecha y lugar de nacimiento
4. Domicilio.
5. Número de matricula del Asegurado o Beneficiario de acuerdo a lo establecido en el Código de la
Seguridad Social.
6. Nombre de la lnstitución - Centro Médico - Policlínico - Hospital
7. Edad.
8. Sexo.
2. Aspectos técnico médicos
* Anamnesis
. Motivo de consulta
' Historia de la enfermedad actual
. Antecedentes Personales no Patológicos
. AntecedentesPersonalesPatológicos
" Examen físico
. Peso - Talla - Signos Vitales
. Semiotécnia general
. Semiotécnia por sistemas
* Diagnóstico
. Presuntivo
. Definitivo
x Exámenes Complementarios
* Plan terapéutico
c) Nota de lnternación
Deberá contener:
" Datos Generales del Paciente
* Resumen CIínico
* Servicio al que se interna
* Número de Cama
* Fecha y Hora de la internación
* Firma y sello del médico que solicita la internación.
d) Notas medicas de evolución y tratamiento
Deberán contener:
"* Fecha
Hora
" Evolución: Subjetivo, objetivo, Análisis, Conducta.
" Nombre y apellido completos del medico tratante.
* Firma y sello de quien la elabora.
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e) Exámenes Complementarios de diagnóstico y tratamiento
Deberá contener:
" Datos generales del paciente
* Fecha
* Hora
* Nombre,firma y sello del médico solicitante
* lnforme, observaciones y resultados
" Firma y sello de quien elabora el informe
f) Nota de referencia / contra-referencia
Debe contener:
* Resumen Clínico sobre el estado actual del usuario
" Fecha y hora de referencia
* Firma y sello del médico que realiza la transferencia
S) Nota Pre-Operatoria: Deberá ser elaborada por el cirujano que va a intervenir al paciente, y deberá con-
tener como mínimo:
"* Fecha de la cirugía

Diagnósticos.
" Plan Quirúrgico.
"* Tipo de intervención Quirúrgico.
Riesgo quirúrgico.
" Enfermedades y hábitos importantes
" Cuidados y plan terapéutico.
"* Pronóstico.
Nombre,firma y sello del cirujano
h) Nota anestésica: Deberá ser elaborada por el Anestesiólogo que participara en el acto quirúrgico, y de-
berá contener como mínimo:
* Nota de valoración pre-anestésica

* Hoja de registro o protocolo de anestesia
* Nota de evolución intra-anestésica
* Nota post-anestésica o de recuperación
" Fecha y Hora de elaboración
" Nombre,firma y sello del anestesiólogo
i) Protocolo Operatorio: Es responsabilidad del cirujano que intervino al usuario y deberá ser elaborado al
término de la cirugía, Constituye un resumen de la cirugía practicada y deberá contener como mínimo:
" Datos Generales del usuario.

" Fecha, hora de inicio y finalización de la cirugía.
"* Diagnósticopreoperatorio,
Diagnostico pos operatorio
" Cirugía planeada.
" Cirugía realizada.
" Diagnóstico post operatorio
" Descripción de la técnica quirúrgica.
"* Hallazgostrans-operatorios.
Reporte de gasas y compresas.
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" lncidentes y accidentes.
"* Cuantificación de sangrados si los hubo.
Estudios de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento trans-operatorios.
" Nombres de Ayudantes, lnstrumentistas -Anestesiólogo - Circulantes
" Estado post quirúrg¡co inmediato.
* Plan de manejo y tratamiento post operatorio inmediato.
"x Envió de piezas o biopsias quirúrgicas para examen macroscópico e histopatológico.
Nombre completo,firma y sello del Cirujano.
j) Epicrisis, que deberá ser elaborada por el médico tratante y conteniendo como mínimo la siguiente infor-
mación:
. Fecha de ingreso - egreso.

. Diagnostico de ingres .,
. Diagnostico de egreso.
. Motivo de Alta
. Resumen de la evolución.
. Problemas clínicos pendiente
. Plan de manejo y tratamiento
. Recomendaciones para vigilancia ambulatoria
. Enfermedades colaterales y hábitos.
' En caso de defunción - causas de muerte acorde al certificado de defunción y si se solicitó y obtu-
vo, estudio de necropsia hospitalaria.
k) Resumen de egreso o nota de alta: Responsabilidad del médico tratante y deberá contener:
. Datos Generales del usuario

. Fecha de ingreso y egreso
. Diagnósticos de ingreso y egreso
. Recomendaciones
. Nombre, firma y sello del responsable.
l) Nota de Alta Solicitada:
Es el documento por medio del cual el paciente o familiar más cercano tutor o representante legal, solicita
el egreso con pleno conocimiento de las consecuencias que dicho acto pudiera originar. Debe contener
la fecha, hora, nombres, firmas y el número de documento de identificación del solicitante y del médico
tratante.
m) Registros de instrumentos técnicos administrativos del personal de enfermería.
El personal de enfermería no esta autorizado a administrar ningún medicamento ni solicitar exámenes

complementarios sin una orden escrita del médico tratante.
Los registros de instrumentos técnicos y administrativos deberán contener como mínimo lo siguiente:
. Registros de signos vitales

Debe contener datos, tablas, o gráficas sobre los signos vitales, según indicación médica y caracte-
rísticas de cada servicios y turno.
. Hoja de enfermería según servicios
Deberá ser elaborada por personal de turno, según la frecuencia establecida por las normas del
establecimiento y las órdenes del médico, debe contener los datos generales del paciente, nota de
evolución, procedimientos a realizar, observaciones, fecha, hora, sello y firma de quien elabora.
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. Hoja de administración de medicamentos
Será elaborada y registrada por la licenciada de enfermería y deberá contener datos generales del
paciente, fecha, hora de cada administración de medicamentos, nombre genérico, vía de adminis-
tración, dosis de administración, observaciones, firma y sello de quien administra.
. Hoja de Kardex
Deberá ser elaborado y registrado por la licenciada de enfermería y debe tener los datos generales
del usuario, fecha de ingreso del usuario, nombre del médico tratante, diagnósticos, dieta, indica-
ciones médicas actualizadas, plan de cuidados de enfermería según diagnósticos, nombre sello y
firma de la responsable.
. Hoja de administración y eliminación de líquidos

Deberá ser elaborada y registrada por el personal auxiliar de enfermería supervisadas por una li-
cenciada de enfermería. Debe tener los datos generales del usuario, registro de administración de
líquidos según vía y horario de acuerdo a indicación escrita del médico según turno y servicio,
cuantificación de líquidos ingeridos y eliminados de acuerdo a indicación del médico según turno
y servicio, fecha, hora, firma y sello de quien registra.
n) Otros documentos: lnformes de juntas médicas, registros de trabajo social, registro de vacunas, etc. Que puedan
generarse en el proceso de atención médica deberán ser incluidos en el expediente médico o clínico.
CAPITULO IV
DEL MANEJO DEL EXPEDIENTE MEDICO O CLíNICO
Artículo 11. (Discrecionalidad y Confidencialidad). Bajo el principio básico de respeto a la dignidad humana,
el expediente clínico garantizara la confidencialidad de la información relacionada con las prestaciones de salud
que se dan al usuario/usuaria protegiendo la privacidad de la misma por medios adecuados que la salvaguarden
en los procesos de obtención, utilización, archivo, custodia y trasmisión.
Elpersonal de salud deberá considerar la discrecionalidad y confidencialidad del expediente clínico y sólo se rom-
perá el secreto profesional en los casos establecidos en el Cap.Vll , Art.17 de la Ley 3131 del 8 de agosto de 2005.
Artículo 12. (Propiedad del Expediente Médico o Clínico)
EI expediente clínico es un documento médico legal de propiedad del establecimiento de salud (hospital, poli-
clínico, clínica o centro de salud) y por consiguiente ningún funcionario podrá retirarlo fuera de la institución o
utilizarlo sin la autorización por autoridad respectiva.
Solo en caso de requerimiento por autoridad competente podrán emitirse fotocopias autentificadas por la unidad
jurídica de la entidad y avaladas por el Director del establecimiento de salud. Según Resolución Ministerial 028197
Artículo 13. (Requerimiento del Expediente Med¡co o Clínico)
a) El Expediente Clínico deberá ser requerido en la Unidad de Admisión tanto para la primera consulta o
consulta subsiguiente, debiendo esta unidad registrar los datos generales y adminístrativos en el formula-
rio admisión, transfiriendo la ficha a la unidad de Archivo, para la identificación y remisión del Expediente
Clínico al consultorio correspondiente.
b) La Responsabilidad para requerir los expedientes clínicos y devolverlos al encargado de Archivo, será de
la Licenciada o Auxiliar de Enfermería del servicio correspondiente, debiendo registrar estas acciones de
acuerdo a la modalidad de cada institución.
Pag. 37
c) Eltiempo para Ia devolución de los expedientes clínicos al archivo deberá estar sujeto a reglamentacio-
nes internas de acuerdo a las particularidades de cada institución.
CAPITULOV
DEL ARCHIVO DEL EXPEDIENTE MEDICO O CLINICO
Artículo 14. (Archivo del Expediente Clínico)

i
a) Los expedientes clínicos deberán ser conservados por un periodo de cinco años en archivo a part¡r del
ultimo acto medico.
b) A partir del sexto año, la institución podrá organizar sus archivos en depósitos, medios magnéticos u otros
que la tecnología pueda proporcionar teniendo en cuenta que se debe contar con un resumen de todos
sus expedientes clínicos.
c) El área de archivo debe ser un espacio que brinde seguridad a los expedientes con el equipo, mobiliario
suficiente y tener la señalización correcta para el manejo por índice alfabético o código de acuerdo al
procedimiento que se decida emplear.
d) Debe contarse con un registro único y confiable (listado de expedientes) o con una metodología de ar-
chivo de acuerdo a las características de cada entidad gestora, que permita identificar con facilidad la
ubicación de los expedientes requeridos al momento necesario.
e) Debe designarse un responsable del Archivo con formación en el tema y cuyas funciones están estableci-
das en el manual de funciones y reglamento interno de la entidad.
CAPITULOVI
DISPOSICIONES GENERALES
Artículo 15. (Excepciones)
Los expedientes clínicos utilizados en algunas especialidades como pediatría, ginecología y obstetricia, medicina
del trabajo entre otras, podrán mantener sus formatos preestablecidos a la fecha, cuidando que los mismos, con-
tengan los requerimientos mínimos establecidos en el presente reglamento.
Artículo 1 6. (Cumplimiento)
tuciones de la seguridad social como parte de la gestión calidad.
El presente reglamento entrara en vigencia a partir de su aprobación, mediante una Resolución Administrativa.
Pag.38
ANEXO 1
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Pag. 56
INFORME DEL COM¡TÉ DE EXPEDIENTE CLíNICO YAUDITORíA MÉDICA
Ente Gestor: Regional:

Servicio: Fecha: . ,.._.....
Parámetros a Evaluar Conclusiones Recomendaciones
Procedimientos establecidos para

el proceso de atención
lntegridad y Claridad del Registro

de la Historia Clínica.
Correlación entre el diagnóstico

de admisión y el de sala.
Relación entre las indicaciones de

tratamiento con el diagnóstico y
protocolos de atención
Adecuación de la conducta
terapéutica al manual de
procedimientos
Justificación de los exámenes

complementarios solicitados
Correlación clínica epidemiológica

del caso
Evolución del paciente
Conducta Quirúrgica
Días de internación
Procedimientos del egreso

Hospitalario
Firmas:
Secretario del Comité Presidente del Comité
Pag. 57
ANEXO 3
ANEXO 3
La ejecución de la Auditoria Médica Externa en la INASES seguirá la siguiente metodología:
1. Recepción del expediente clínico en original yfotocopia legalizada de calidad aceptable, debidamente
foliado.
2. Planificación de actividades - fecha de inicio y de conclusión.
3. Solicitud de apoyo profesional para el análisis del caso a la Sociedad Médica correspondiente
4. Analizar la Guía de Evaluación del Expediente Clínico (Anexo 2).
5. Utilizar el método científico que permita la identificación de los problemas clínicos determinantes.
6. Transcribir las notas de importancia de las evoluciones del expediente clínico
7. Confrontar las conclusiones con las normas de diagnóstico y tratamiento establecidas en el país, asícomo las
de la literatura médica mundial científicamente comprobada.
8. Describir rigurosamente la bibliografía utilizada de acuerdo a normas establecidas - OMS/OPS.
9. Elaborar con lenguaje claro y concreto las conclusiones, la racionalidad clínica metodológica y los resulta-
dos.
10. Las recomendaciones deben tener un correlato lógico de las conclusiones.
1 1. Se debe establecer plazos para el cumplimiento y seguimiento de las recomendaciones establecidas por la
Auditoria Médica Externa.
12. La Unidad Técnica de Salud del INASES realizará seguimiento al cumplimiento de las recomendaciones.
13. El Presidente del Comité del Expediente Clínico y Auditoria Médica debe remitir los casos especiales al
INASES dentro delasT2 horas de haber establecido la imposibilidad de realizar esta auditoria.
14. Deberá elevarse el informe de la Auditoria Médica Externa a las máximas Autoridades del Ente Gestor y a la
Dirección Ejecutiva del INASES conforme a normas establecidas.
15. 5e prevé 30 días hábiles para concluir con el informe de Auditoria Médica Externa.
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Pag. 61

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MINISTERIO DE SATUD Y DEPORTES

Dr.Juan Alberto Nogales Rocabado

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS DE SALUD

Dr. Fernando Peña Gómez

Dr.José Pedro Ribera Chávez

Lic. Nabal Quisbert Blanco

Dr.Juan Carlos Capra Guerrero

Dr. Enrique Sánchez Saravia

COMITE DE AUDITORIA MEDICA

Dra.lngrid lbáñez (c.N.s.)

COMITE DE INFECCIONES ¡NTRAHOSPITALARIAS

Dra. María CruzC. (c.B.E.S.)

COMITE DE EXPEDIENTE CLINICO

Dr. Patricio Flores (CORDES)

Dra.lris del Carmen Córdova (c.B.E.S.)

COMITÉ MEDICO ADMINISTRATIVO

Dr. David Portugal (c.P.s.)

Dr. Fernando Peña Góm

Av 6 de Asosto' Fax: 2430c

Que, nrediarrte Resolución de Directorio No 049-99 de 22 septienrbre 1999, se aprueba el

Que, mcdiante Resolucién Adnrinistrativa N' 027-04 de fecl:a 30 de abril de 2004 se

Que, mediante nota UTS-30-01-302105 de fecha 27 dc dicienrbre de 2005, la Unidad

- Il.eglamento General de Instrumentos de Control Médico.

TBRCDRO.- Se abroga la Resolución Administrativa No 027-2A04 dc 30 de abril dc 2004.

CUARTO.- La Unidad Tócnica de Salud queda encargada de la ejecución y cunrplirniento

QtllN'l'O.- La prcscntc Rcsolución Adnlinistrativa dcbcrá ser homologada por el

Reglamento General de lnstrumentos de Control Médico 13

Reglamento Específico del Comité de Expediente Clínico 18

Reglamento Específico del Comité Médico Administrativo 21

Reglamento Específico del Comité de Farmacia yTerapéutica 23

Reglamento Específico del Comité de Auditoria Médica 28

Reglamento para la Elaboración , Manejo y Archivo del Expediente

Médico o Clínico en las Entidades de la Seguridad Social de Corto Plazo 31

La implementación y elfuncionamiento de los lnstrumentos de Control Médico tienen la finalidad de contribuir al

Artículo 4. (Ubicación Orgánica y Dependencia)

Artículo 6. (Nominación y funciones)

Artículo 7. (Número de comités)

Artículo 12. (lncentivo)

a) Residuos Sólidos: cartón, papel, plásticos provenientes de empaques de medicamentos, elementos

Artículo 2. (Ámbito de Competencia)

La implementación de los Comités de lnfecciones lntra-hospitalaria, Manejo de Residuos lnfecciosos y Biosegu-

Artículo 7. (Funciones de los Componentes delComité)

a) Funciones del Presidente:

b) Funciones del Secretario:

c) Funciones de los Miembros del Comité:

Artículo 8. (Funciones de Ios Componentes de los Subcomités)

a) Actividades operativas de control y prevención de lnfecciones Hospitalarias.

Artículo 9. (Funciones delComité)

Artículo 10. (Disposiciones Administrativas)

Artículo I l. (Duración de Funciones)

Artículo 13. (Vigencia)

El Comité estará organizado por los siguientes componentes:

Artículo 8. (Funciones de los componentes del Comité)

a) Funciones del Presidente

. Dirigir y presidir las reuniones

b) Funciones del Secretario

. Presidir las reuniones del Comité, en caso de ausencia del presidente.

Artículo 9. (FUNCIONES DEL COMITÉ)

El comité cumplirá las siguientes funciones:

Artículo I 2. (REGULACIONES ADMINISTRATIVAS)

a. La revisión de historias clínicas se realizarán única y exclusivamente en ambientes institucionales y bajo

Artículo !3. (Cumplimiento)