GINECOLOGÍA
HIPOTALÁMICA DE GnRH.
EJE HIPOTÁLAMO-HIPOFISIARIO
Durante la vida intrauterina, en la placa olfatoria se forman
neuronas que producen la hormona liberadora de gonadotropinas
GnRH.
A las 11 semanas de gestación, estas neuronas migran a través del
cerebro anterior hasta llegar al núcleo arqueado del hipotálamo.
Forman axones que se extienden hasta la eminencia media y el
plexo capilar del sistema porta hipofisiario.
1. LA HOROMONA LIBERADORA DE GONADOTROPINAS ES UN
DECAPÉPTIDO INFLUENCIADO POR LOS CENTROS
CORTICALES SUPERIORES QUE SE LIBERA DE FORMA
PULSATIL HACIA EL PLEXO PORTA-HIPOFISIARIO.
2. DE ESTA MANERA, El generador de impulsos de GnRH
estimula la secreción de gonadotropinas, esto es hormona
folículoestimulante FSH y hormona luteinizante LH en la
hipófisis anterior.
3. La liberación pulsatil de gonadotropinas estimula la síntesis
y la liberación ovárica de esteroides gonadales.
4. Al mismo tiempo comienza la división acelerada de las
células progenitoras y el desarrollo del folículo, lo que tiene
como resultado la creación de 6-7 millones de ovocitos a los
5 meses de la gestación.
5. AL FIN DEL EMBARAZO LOS ESTEROIDES GONADALES
EJERCEN RETROALIMENTACIÓN NEGATIVA SOBRE LAS
GONADOTRPINAS HIPOFISIARIAS Y LA SECRECIÓN
6. Durante este lapso el # de ovocitos disminuye por un
proceso de apoptosis vinculada a los genes hasta alcanzar
entre 1 y 2 millones al momento del nacimiento.
7. Al nacimiento las concentraciones de FSH Y LH aumentaran
de forma repentina por la disminución de los niveles de
estrógenos placentarios y alcanzan su nivel máximo en los
primeros 3 meses de vida.
8. Después del incremento transitorio de los niveles de
gonadotropinas hay otro aumento en las concentraciones
de esteroides gonadales que, en opinión de los expertos
explica casos de ingurgitación mamaria neonatal. Después
de estos primeros meses poco a poco disminuyen los niveles
de gonadotropinas hasta llegar a concentraciones
prepuberales entre el 1er y 4to años de vida.
9. LOS AÑOS DE LA NIÑEZ SE CARACTERIZAN POR NIVELES
PLASMÁTICOS DE FSH, LH y estradiol bajos.
10. La concentración de este último por lo general es menor a
10 pg/ml y la de LH es inferior a 0.3 mUI/ml.
11. Es importante cuantificar ambos niveles si se sospecha
desarrollo precoz.
12. En la niñez, los ovarios presentan crecimiento folicular
activo y atresia de ovocitos, en la pubertad subsisten
solamente de 300 000 a 500 000.
ANATOMÍA
La anatomía de los órganos reproductores cambia. En neonatas
las exploración ecográfica el útero mide 3.5 cm de long. Y 1.5 cm
de ancho, aprox.
 En la niñez el útero mide de 2.5 a 4 cm y es tubular como
consecuencia de que el cuello y el fondo uterinos tienen igual
tamaño.
PUBERTAD
En la pubertad las características sexuales primarias de la hipófisis,
el hipotálamo y los ovarios experimentan en el comienzo de un
intrincado proceso de maduración, mismo que culmina en el
desarrollo complejo de las características sexuales secundarias que
abarcan las mamas, el vello sex y los genitales, además de
aceleración limitada en el crecimiento corporal.
PRIMERA GRABACIÓN:
Una carúncula nos puede hablar de una vagina virgen o no.
Por que las mujeres presenta sangrado en su primera relación
sexual.
-GENITALES EXTERNOS
-LOS GENITALES INTERNOS
¿Qué HORMONA PRODUCE EL HIPOTÁLAMO? GnRH
-La GnRH estimula a la hipófisis y llega del hipotálamo a la hipófisis
por el sistema porta.
-¿Qué hace la hipófisis cuando es estimulada?
Libera FSH Y LH
¿Cómo la hipófisis sabe que hacer FSH O LH? PORQUE SE PRODUCE
EN PULSOS
*LA GnRH se produce en pulsos,
PULSOS LENTOS PRODUCEN FSH
PULSOS RÁPIDOS LH
LA FSH estimula al folículo que esta en el ovario y que hace el ovario
con el folículo? Qué produce? ESTRÓGENO y entonces el estrógeno
que le hará a la GnRH hace que aumenten los pulsos de GnRH. FSH-
Pulsos lentos- produce estrógeno, el estrógeno estimula a la GnRH y
lo pulsos comenzaran a ser mas rápidos, cuanto va a estimularla o
hasta cuanto aumentaran los pulsos?
R:Hasta llegar a un punto muy acelerado de pulsos y deja de
producir FSH y como esta tan rápido empieza a producir LH,
LA LH SE PRODUCE EN UN PICO
1. GnRH-PULSOS LENTOS
2. FSH va al ovario y estimula y dice de este grupo de folículos
8 o 10 uno va a ser el elegido, entonces esos 10 a 8 foliculos
empiezan a crecer y pasan del ESTADO DE FOLÍCULO
PRIMARIO A FOLÍCULO SECUNDARIO
3. Los folículos se quedaron detenidos al nacimiento en LA
PROFASE DE LA MEIOSIS I.
4. ENTONCES todos están en PROFASE DE MEIOSIS I menos 10
folículos que brincan y comienzan a completar su proceso
de MEIOSIS y comienzan a avanzar en ese proceso y
comienzan a crecer.
5. UN FOLÍCULO SECUNDARIO ES CUANDO ALCANZA 15 mm de
tamaño.
6. Otra forma de llamar a ese folículo sec es folículo
DOMINANTE.
7. Ese folículo maduro tiene >15 mm cuando uno de ellos
alcanza este tamaño los demás folículos ya perdieron.
8. Este folículo sec de >15 mm expresa en su pared receptores
para FSH atrae hacia sí la FSH se agandalla y sigue creciendo
hasta llegar más o menos a 20-25 mm.
9. Cuando el folículo secundario mide aprox. 15 mm produce
aprox 150 mmg de estradiol.
10. Entonces cuando le revisamos a la px LA SANGRE Y VEMOS
150 mmg de ESTRADIOL- PODEMOS DECIR QUE TIENE UN
FOLÍCULO DE 15 mm
11. Si encontrámos 180 mmg de ESTRADIOL trae un folículo de
18 mm
12. Si encontramos en sangre 195 mmg de ESTRADIOL 19.5
MMG
13. TENEMOS UNA CORRELACION IMPORTANTE ENTRE EL
TAMAÑO DE FOLÍCULO Y LA CANTIDAD DE NIVEL
ESTROGÉNICO.
14. A qué tamaño se rompe el folículo entre 20-25 mm es decir
cuando pasamos de 200 en estrógeno ahí sí el cerebro hace
un freno de mano, ya llegamos adonde queríamos llegar, ya
no hay FSH y comienza a haber LH.
15. La LH se produce en ondas tan rápidas
16. y el estrógeno esta creciendo tanto que para llegar de 0 a
150 se tardo pero de 150-200 fue rápido y de 200-290
17. EL PICO DE LH va a llegar y rompe el folículo produce la
ovulación.
18.CUÁL ES LA HORMONA ENCARGADA DE
PRODUCIR LA OVULACIÓN? R= LA LH
19. El pico de LH es el evento que antecede la ovulación.
Pulsos lentos FSH
Estimulacion al ovario
Selección de los folículos
Crecimiento de los folículos
Formación de dominante
Luego folículo mduro
Después de 20 mm ya esta listo para romperse y se produce la LH
y se rompe. EN ORDEN DE EVENTOS TENEMOS
1. PICO MÁXIMO DE ESTRADIOL.
2. 12 A 24 HRS DESPUÉS TENEMOS EL PICO DE LH
3. Y DE 24 A 12 HRS DESPUES TENEMOS LA RUPTURA
FOLICULAR.
4. Después de que se da la ovulación
5. Algo importante es que el mismo grupo de calculas que
producían estrógenos y formaban al folículo ahora
producen progesterona.
6. POR LA ACCION DE LA LH LAS MISMAS CELULAS
CAMBIAN Y SE CONVIERTEN EN CELULAS
PRODUCTORAS DE PROGESTERONA
7. ¿Cuál ES EL PICO MÁXIMO DE ELEVACION
DE PROESTERONA? R: 7 DIAS DESPUES DE
 LA OVULACIÓN. ESTRICTAMENTE EMBRIOLOGÍA DE MOORE
HABLANDO EN EL DIA 21

TODO CICLO SE CUENTA A PARTIR DE LA MENSTRUACIÓN.

EL PUNTO CENTRAL DEL CICLO ES LA OVULACIÓN.

 Los Estrogenos estimulan a su vez el crecimiento del

endométrio, el endometrio viene de haberse caído en una
menstruación y cuando hay estrógenos a esa misma
velocidad el endometrio va creciendo
 Los estrógenos estimulan también al cervix para la
producción de moco cervical.
 El día 3 y 5 es la fase temprana folicular de todas. PUBERTAD 2DA GRABACIÓN
 De la ovulación a la menstruación es siempre regular, si
Una px que tiene pubertad precoz debemos hacer una prueba
ovulas menstruas.
de LH, FSH, GnRH para distinguir si es periférica-puede ser
 Entre 9 y 15 días va a durar la fase lutea 12+- 3
tumor de ovario, tumor suprarrenal.
 Si tu sabes cuando ovulas sabrás perfectamente cuando
esperar tu ovulación. SIN CAMBIOS SEXUALES SECUNDARIOS O 16 AÑOS SIN
 Y si se retrasa tu menstruación postovulatoria de más de MENSTRUACION CON CAMBIOS SECUNDARIO.
24 hrs es un dato de patología.
 Cúando es fetil UNA MUJER? DE LA OVULACIÓN 3 DÍAS Una mujer que tuvo desarrollo mamaria, ya tuvo Telarca,
ANTES Y 3 DÍAS DESPUES, aunque estrictamente hablando pubarca y no menstrua a los 16 años-ESO ES UNA PUBERTAD
es 3 y 1, pero diremos que 3 días antes y 3 días después RETRASADO.
porque la superviviencia espermática es 3 y 1.
 EL ESPERMATOZOIDE PUEDE VIVIR 3 DIAS Y EL ÓVULO 24
HRS.
O una px que a los 13 años no tiene Telarca, no tiene pubarca,
no tiene características sexuales secundarias, puede ser
PUBERTAD TARDÍA.
SX DE TURNER es un tipo de síndrome- de hipergonadismo-
GONADOTRÓPICO.
CAUSAS DE QUE NOS MENSTRUA- HIMEN IMPERFORADO, SX
DE ROQUITANSKI MULLLER HAUNSER
 Si en el proceso no hay hipófisis, sx KALLMANN es un
tipo de HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
CONGÉNITO por déficit de GnRH y anosmia o hiposmia.
 Sx SHEEHAN panhipopituitarismo que resulta del infarto
de la glándula pituitaria por schok hipovolémico o
hemorragia severa.
 QUE ESTUDIOS HACER: un estudio de sangre para
determinar estrógenos, determinar LH Y FSH, estimular
con GnRH para ver si aumenta la presencia de la LH,
entonces.
 HEMATÓMETRA - acumulación de sangre por himen
imperforado.
 COLPOMETRA - acumulación de sangre en la vagina.
 El estradiol es fundamental para el desarrollo físico de
la px no solo para que se hagan fuertes los huesos, el
estímulo para mayor producción FSH, LH la hormona
de crecimiento. Necesitamos tener estrógenos ovarios
porque si no hay estamos fritos.
 Hipogonadismo hipogonadotrópico-son los que no
tienen producción de gonadotropina:
craneofaringioma, Inf. O traumatismos que afecten la
hipófisis o hipotálamo,
 MENSTRUACION EN MENORES DE 9 AÑOS ES
PREOCUPANTE.
 TRASTORNOS MENSTRUALES 3ERA
GRABACIÓN
 PAIN COIN
Sangrado Uterino Anormal-Distorsión en la cantidad de sangrado o
en la frecuencia de sangrado o un sangrado que no es normal.
Lo normal es que el ciclo dure mas o menos 28 días.
Las variables normales +-7 días eso quiere decir de 21 a 35 días.
EL SANGRADO NORMAL ES DE 5 +- 2 DÍAS
 Si la px tiene una sangrado menor de 3 días solo le baja 2
días es anormal.
 Si la px tiene un sangrado de más de 7 días eso es anormal.
 OLIGOMENORREA- Cuando tiene un sangrado menor de 3
¿?días.
 HIPERMENORREA-mayor de 7 días con sangrado.
 Si el sangrado ocurre en menos de 21 días y eso es
recurrente le vamos a llamar-PROIOMENORREA.
 Si el sangrado ocurre después de 35 le llamamos-
OPSOMENORREA.
  Si ocurre después de 90 días le llamamos-AMENORREA
 LO NORMAL QUE DEBE PERDERSE EN UNA
MENSATRUACION SON 120 ML
 Si son más de 120 ml le llamamos hipermenorrea
 Si es menos de 80 hipomenorrea
HIPERPOLIPROIOMENORREA-
OLIGOOPSOMENORREA- LE BAJA CADA QUE QUIERE Y LE BAJA MUY
POQUITO.
SANGRADO INTERMENSTRUAL-
Ahora es más fácil clasificar a los SUA-por ejemplo SUA abundante,
SUA frecuente o SUA ausente.
Hay SUA también si nuestra px nos dice que actualmente esta
teniendo de duración 7 días cuando normalmente tenia 3 y esta
teniendo ciclos cada 23 días cuando normalmente era de cada 27
días.
Para investigar que esta pasando utilizamos la NEMOTECNIA PALM
COIN
 SANGRADO UTERINO ANORMAL *FUNCIONAL-SUdisfuncional--COEIN
*ESTRUCTURAL-sua—PALM
PALM-Pólipo, adenomiosis, Leiomiomas, Malignidad
COEIN-Coagulación, Ovulación, Endometrio, Iatrogenia, no clasificado.
Cuando tenemos a una px con sangrado uterino anormal debemos estudiarla para
descartar uno de estos dx
 Que estudio típico le haría a mi px para saber la causa de su
sangrado anormal?
 USG-porque aquí vere si hay un pólipo (aveces)
 EL PÓLIPO NORMALMENTE SE VE CON UNA HISTEROSALPINGOGRAFIA o algo que
se llama HISTEROSONOGRAFIA.
ADENOMIOSIS-USG
LEIOMIOMAS-USG
MALIGNIDAD-PAPANIOLAO- PARA DESCARTAR SUA POR CACU O CA
ENDOMETRIAL.
*COAGULACIÓN: si la px nos cuenta que cada que menstrua se
desangra debemos revisar consaguineidad entre antepasados.
*¿Qué puede pasar si tiene consaguineidad, cuál es la causa más fc
de coagulopatías- HEMOFILIA
*Pero típicamente las alteraciones de la coagulación nos van a dar
ANEMIAS, que nos darán SUA desde la MENARCA.
*OVULACIÓN: Tengo que estudiar los trastornos de la ovulación,
conocer perfectamente el ciclo, decirle tienes un aumento de la fase
proliferativa o tienes una deficiencia de la fase lutea porque estas
teniendo demasiado estrógeno.
*ENDOMETRIO: Debo estudiar el grosor endometrial de mi px, LO
LOGRARE A TRAVES DE USG Y através de una biopsia si es necesario.
*IATRÓGENAS: pueden causar SUA anticonceptivos, legrados,
cirugías sobre el útero, valproato de Mg. Puede tener una
deficiencia de tiroides.
*NO CLASIFICADOS: traumatismos, cuando vemos sangrado
transvaginal debemos peguntarnos si el sangrado viene del cérvix,
vagina o útero.
SUA de tipo premenstrual por ejemplo- lo asocio a una deficiencia
de la fase lútea.
Ciertamente el tipo de sangrado, la cantidad de sangrado con
respecto al ciclo tendría que orientarnos.
SUA- de tipo premenstrual se asocia a deficiencia de la fase lútea
SUA de tipo café después de la menstruación se asocia a
endometritis, endometriosis o deficiencia de progesterona.
SUA periovulatorio se asocia a la presencia de pólipos
SUA de tipo abundante durante los días de la menstruación se
asocia a MIOMATOSIS, ADENOMIOSIS O A UNA ALTERACION
ESTRUCTURAL EN EL ÚTERO.
SUA en distintas fases del ciclo se asocia a alteraciones
endometriales de la coagulación u ovulatorias.
*si lo que sospecho es deficiencia de progesterona le doy
progesterona post ovulatoria y si se quita el SUA-reto terapéutico*
*GRABACIÓN 4
MENSTRUACIÓN : se define como el evento de caída del
endometrio después de ovulación y todo el proceso postovulatorio.
MENOPAUSIA GRABACIÓN 5
En la menopausia el ovario ya no tiene respuesta porque se
agotaron los folículos.
 Durante el periodo fértil que comenzó a los 10 años
termina a los 50 años, se van consumiendo de poco en
pocos, esos folículos son los encargados de recibir la señal
de la FSH y responder con la producción de estrógeno.
 Los folículos son los encargados de recibir el estimulo de la
FSH y responder con la producción de estrógeno, como la
FSH llega pero ya no hay quien produzca estrógenos,
entonces la FSH tiene que estimular cada vez con más
fuerza para lograr sacar algo de estrógeno de los ovarios,
hasta que se acaben.
 Depues de los 50-51 años se acaban los folículos, ya no
hay folículos en la corteza ovárica y ya no hay quien
responda.
 ENTONCES LA FSH SIGUE ELEVANDOSE, SIGUE
ELEVANDOSE.
 EL MARCADOR QUE SE UTILIZA PARA SABER SI MI PX ESTA
EN EL PERIODO DE MENOPAUSIA ES LA FSH.
 Si no le ha bajado en un año debemos pedir una FSH y si
los valores son normales la ausencia de menstruación se
debe a otra cosa, por ejemplo 4 es normal pero si tiene 25
ahí si es menopausia.
 LOS UNICOS SÍNTOMAS QUE SE TRATAN CON HORMONAS
SON LOS SÍNTOMAS VASOMOTORES.
 Una mujer en la perimenopausia tiene cambios
hormonales, disminución en la cantidad de estrógeno y esto
le genera SX VASOMOTORES.
 ESTOS SX VASOMOTORES pueden repercutir en el sueño.
 Disminuyen los estrógenos y junto con esto hay menor VAMOS A DIVIDIR A NUESTRAS PX EN 2 GRUPOS
producción de androgenos, disminución de la lívido, *PX CON ÚTERO-Tenemos que darle estrógenos y
cambios en la lubricación de los genitales. progestágenos.
 EN LA MUJER QUE ESTA EN LA PERIMENOPAUSIA *PX SIN ÚTERO-podemos darle estrógenos de manera
DEBEMOS TRATAR LA PARTE HORMONAL, AFECTIVA, sostenida.
DEpresion, ETC,
 A largo plazo en la menopausia al haber menor estrógenos Y todas las demás asociaciones se tratan en lo particular.
tenemos menos captación de Ca para los huesos,
disminución en la densidad mineral ósea. Es demasiado agresivo dar estrógenos como tx de primera
 Aparece osteopenia, osteoporosis, opción ante una mujer perimenopausica.
 URGENCIA, INCONTIENECIA URINARIA, SE ASOCIAN
TAMBIEN EN LAS MUJERES PERIMENOPAUSICAS, Debemos hacer recomendaciones para disminuir el café. El
 DEBEMOS ESTAR PENDIENTES DE EL RX CARDIOVASCULAR tabaquismo y estar al pendiente a partir de los 40 años de
QUE APARECE EN LAS MUJERES DESPUÉS DE LA la glándula mamaria.
MENOPAUSIA, LOS ESTRÓGENOS LAS HAN PROTEGIDO Y
DE REPENTE SE ACABAN LOS ESTRÓGENOS. GABAPENTINA- PARA MEJORAR EL SUEÑO Y ACTUAR
 No todo se arregla con estrógenos. MEJOR EN LOS ESTRÓGENOS.
 Los estrógenos son medicamentos de alto riesgo para CA
DE MAMA, CA DE ENDOMETRIO, para tema AMITRIPTILINA. Ayudan a disminuir la contracción del
tromboembólico. músculo detrusor.
 Hay que darle estrógenos solamente a las mujeres con
síntomas vasomotores. *Si necesitamos algún lubricante hay tx como ácido
hialurónico, colágeno y algunos precursores de la matriz
 Cual es la dosis y por cuanto-LA MENOR DOSIS POSIBLE EL
extracelular, replex, ginomunal. Estos no tienen estrógenos
MENOR TIEMPO POSIBLE.
y sirven para el tx de estas personas.
 Si aguanta con una tableta etinilestradiol al día eso esta
bien si qrequiere 2 pues 2 y si requiere una cada 3 días
pues asi se da,
Los estrógenos vaginales- si tiene síntomas vasomote¿ores
 HAY DISTINTOS PREPARADOS *ESTROGENOS CONJUGADOS
y síntomas vaginales.
EQUINOS
 Tiene sx vasomotores y no tiene sx locales dáselos orales.
*ESTROGENO MICRONIZADO
 LA VIA DE ADMON ES OPCION
 No es mejor el estrógenos vaginal que el estrógeno tomado,
dependerá de cada px y de su calidad económica.
 ESTRÓGENOS EQUINOS-son más baratos.
 ESTRÓGENOS MICRONIZADOS-son hechos en el laboratorio
 HAY ESTRÓGENO
 refieren en general al periodo en el cual transcurren los
MENOPAUSIA
 La transición menopaúsica es un periodo endocrinológico
progresivo que lleva a la mujer de la menstruación
regular, cíclica y predecible característica en los ciclos
ovulatorios a la última menstruación, acompañada de
senectud ovárica.
 El término menopausia se refiere al periodo que sigue un
año después de la fecha de la última menstruación (FMP,
final menstrual period).
 La postmenopausia describe los años posteriores a ese
momento.
 En promedio, las mujeres tienen su última menstruación a
los 51.5 años de edad, pero la menstruación se
puede interrumpir por insuficiencia ovárica a cualquier
edad.
 El término insuficiencia ovárica prematura se refiere a la
interrupción de la menstruación antes de los 40 años de
edad y se acompaña de elevación en las concentraciones
de la hormona foliculoestimulante (FSH, follicle-
stimulating hormone).
 Los términos antiguos perimenopausia o climaterio se
últimos años de vida fértil, casi siempre a finales de los 40
y principios de los 50 años de edad.
 Comienza con ciclos irregulares y se extiende hasta un año
después que se interrumpe de manera permanente la
menstruación.
 El término mas correcto para referirse a es etapa es
transición menopaúsica.
 LA TRANSICIÓN MENOPAUSICA TIENE UNA DURACÓN DE
4-7 AÑOS Y LA EDAD PROMEDIO DE INICIO ES A LOS 47
AÑOS.
 En 2001, el grupo de trabajo sobre las etapas del
envejecimiento reproductivo (STRAW, stages of
reproductive aging workshop) propuso por primera vez
las guías estandarizadas de clasificación para el
envejecimiento femenino reproductivo (fig. 21-1).
 El objetivo del informe STRAW fue aclarar las etapas y la
nomenclatura del envejecimiento femenino reproductivo
normal.
  El informe STRAW divide la vida reproductiva y
posreproductiva en varias fases. L

 a base para el sistema de clasificación es la FMP y tanto el

rango de edad como la duración de cada fase varían.

 La FMP es precedida por cinco fases y seguida por dos

fases.

La fase –5 se refiere al periodo reproductivo incipiente,

el estadio –4 al punto máximo del mismo periodo
la fase –3 a la última fase de este periodo.
La fase –2 comprende el principio de la transición Diversos factores ambientales, genéticos y quirúrgicos repercuten
menopáusica en la edad ovárica.
el estadio –1 la última fase de ésta
La fase +1a se refiere al primer año después de la FMP
el estadio +1b a los dos a cinco años de posmenopausia
el estadio +2 a los años posmenopáusicos ulteriores

 Durante la fase de transición menopaúsica, si se compara

con mujeres más jóvenes, la concentración de FSH se eleva y
la de estrógenos aumenta al inicio de la fase folicular.
 Algunos ciclos ovulatorios normales se intercalan con ciclos
anovulatorios y puede haber concepción inesperada.
 La transición menopáusica tardía (estadio –1) se caracteriza
por la falta de dos o más menstruaciones y por lo menos de
un periodo intermenstrual de 60 días o más por lapsos cada
vez más largos de anovulación.
CAMBIOS FISIOLÓGICOS
Cambios en el eje hipotálamohipófisis-ovario
 Durante la vida fértil de una mujer, se libera hormona
liberadora de gonadotropinas (GnRH, gonadotropin-
releasing hormone) de manera pulsátil en el núcleo
arqueado de la porción media basal del hipotálamo.
 Esta sustancia se une a los receptores de GnRH ubicados
en los gonadotropos hipofisiarios para estimular la
liberación cíclica de hormona luteinizante (LH) y la FSH.
 A su vez, estas gonadotropinas estimulan la producción
de esteroides ováricos: estrógenos y progesterona
además de inhibina.
 Durante esta etapa, dichas hormonas ejercen una
retroalimentación positiva y negativa en la producción
hipofisiaria de gonadotropinas y en la amplitud y la
frecuencia de liberación de GnRH.
 La inhibina se genera en las células de la granulosa y
ejerce una influencia importante de retroalimentación
negativa sobre la secreción de FSH en la hipófisis.
 Este sistema endocrino estricto origina ciclos
menstruales ovulatorios que son regulares y
predecibles.
 La transición entre ciclos ovulatorios y menopausia
suele comenzar a finales de los 40 años y al principio de
la transición menopáusica (estadio –2).
 Las concentraciones de FSH se incrementan levemente y
ocasionan una respuesta folicular ovárica aumentada.-
Esto genera concentraciones elevadas de estrógenos
de manera global-
 El aumento de las concentraciones de FSH se atribuye a
una disminución en la secreción ovárica de inhibina, más
que a una disminución en la producción de estradiol.
 En perimenopáusicas, la producción de estradiol
fluctúa con estas concentraciones cambiantes de FSH y
pueden alcanzar valores mayores que los observados
en mujeres <35 años de vida.
 Las concentraciones de estradiol casi nunca se reducen
de forma importante hasta tarde en la transición.
 A pesar de continuar con ciclos menstruales regulares,
las concentraciones de progesterona durante la
transición de la menopausia temprana son menores que
en mujeres de edad reproductiva media.
 Las concentraciones de testosterona no varían de
manera importante durante la transición menopáusica.
 En la transición menopáusica tardía, las mujeres
presentan foliculogénesis alterada y una incidencia
aumentada de anovulación comparada con aquellas en
edad reproductiva media.
 Estos cambios, incluido el aumento en las
concentraciones de FSH, reflejan la calidad y la
capacidad disminuidas de los folículos avejentados para
secretar inhibina.
 La hormona antimülleriana (AMH, anti-müllerian
hormone) es una glucoproteína secretada por las células
de la granulosa de los folículos secundarios y
preantrales.
 Las concentraciones circulantes permanecen
relativamente estables a través del ciclo menstrual en
 mujeres en edad reproductiva y se correlacionan con el
número de folículos antrales tempranos.
 LOS DATOS SUGIEREN QUE SE PUEDE UTILIZAR LA AMH
COMO UN MARCADOR DE RESERVA OVÁRICA.
 Las concentraciones de AMH disminuyen de forma
marcada y progresiva a través de la transición
menopáusica.
 Con la insuficiencia ovárica en la menopausia (etapa
+1b), cesa la liberación de hormonas esteroideas
ováricas y se abre el asa de retroalimentación negativa.
 la GnRH es liberada a su máxima frecuencia y amplitud.
 Como resultado, las concentraciones circulantes de FSH
y LH aumentan hasta cuatro veces más que las
observadas en los años reproductivos.
 Como se describe más adelante, el diagnóstico de la
transición menopáusica se basa principalmente en la
información de los antecedentes.
 En la posmenopausia, sin embargo, debido al
incremento marcado recién descrito en las
concentraciones de FSH, esta hormona gonadotrópica
se convierte en un marcador confiable.
 CAMBIOS EN EL OVARIO
 La senectud ovárica es un proceso que en realidad comienza
dentro del útero en el ovario embrionario por atresia
programada de ovocitos.
 A partir del nacimiento, se activan, de manera continua,
folículos primordiales que maduran de forma parcial y luego
sufren regresión.
 Esta activación folicular continúa en un patrón
constante que es independiente del estímulo
hipofisiario.
 La activación regular de los folículos está acelerada
durante la vida reproductiva tardía.
 Una depleción más rápida de los folículos ováricos inicia
a finales de los 30 años de vida y a comienzos de los 40 y
continúa hasta un punto en el cual el ovario
menopáusico se encuentra virtualmente desprovisto de
folículos.
En promedio, las mujeres pueden experimentar ∼400
episodios ovulatorios durante su tiempo de vida
reproductiva. Esta cifra representa un pequeño
porcentaje de los 6 a 7 millones de ovocitos que
existen a las 20 semanas de la gestación o incluso de
los 400 000 ovocitos que se encuentran al
nacimiento. El acontecimiento principal que provoca
la pérdida final de actividad ovárica y la menopausia
es la atresia del grupo no dominante de folículos, que
en gran parte es independiente del ciclo menstrual
 HORMONAS SUPRARRENALES
 Con la edad, hay disminución en la producción suprarrenal
de DHEAS.
 entre 20 y 30 años de edad, la concentración de DHEAS
alcanza su punto máximo, con un promedio 6.2 micromoles
y luego desciende de forma uniforme.
 En las mujeres entre 70 y 80 años de edad, la concentración
de DHEAS disminuye 74% hasta alcanzar 1.6 micromoles.
 La androstenediona alcanza su punto máximo entre los 20 a
30 años de vida y luego se reduce hasta llegar a 62% de este
pico entre los 50 y los 60 años.
 La pregnenolona disminuye 45% de la vida fértil a la
menopausia.
 CAMBIOS EN LA PROTEINA TRANSPORTADORA DE
HORMONAS SEXUALES .
 Los principales esteroides sexuales, estradiol y
testosterona, circulan en la sangre unidos a una
glucoproteína que se produce en el hígado y se conoce
como globulina transportadora de hormonas sexuales
(SHBG, sex-hormone binding globulin).
 La producción de SHBG disminuye después de la
menopausia y se incrementa la concentración de estrógenos
y testosterona libre.
 CAMBIOS EN EL ENDOMETRIO
 Los cambios microscópicos del endometrio manifiestan de
forma directa la concentración de estrógenos y
progesterona.
 Al inicio de la transición el endometrio refleja ciclos
ovulatorios que son los que predominan al comienzo.
 Al final de la transición menopausica hay anovulación y el
endometrio muestra los efectos estrogénicos a falta de
posición pregestacional.
 Después de la menopausia, el endometrio se atrofi a por
falta de estimulación estrogénica.
 TRASTORNOS MENSTRUALES
 Es SUA es normal en la transición menopauscia.
 El intervalo de tiempo alrededor de la menopausia está
caracterizado por concentraciones de estradiol
relativamente altas y acíclicas, con una producción de
progesterona disminuida de manera relativa, las mujeres en
la transición menopáusica están en mayor riesgo de generar
hiperplasia o carcinoma endometrial.
 VALORACION DE SUA
 En posmenopáusicas, un espesor endometrial ≤4 mm tiene
99% de valor predictivo negativo para excluir carcinoma
endometrial.
 La biopsia endometrial se recomienda en cualquier mujer
posmenopáusica con sangrado anormal y un espesor
endometrial >4 mm.
 En tales circunstancias, quizá sea útil el pretratamiento con
el análogo de prostaglandina E1, misoprostol, 200 o 400 μg
por vía vaginal o 400 μg por vía oral la noche previa a la
biopsia.
 Por último, los síntomas relacionados con cambios
fisiológicos de la transición menopáusica, como los
bochornos, pueden estar presentes en este grupo y pueden
mejorar con métodos hormonales.
 La anticoncepción se puede interrumpir en todas las
mujeres a la edad de 55 años.
CAMBIOS EN LA TERMORREGULACIÓN
CENTRAL
INCIDENCIA
Estos síntomas vasomotores pueden ser descritos como
bochornos, sofocos y diaforesis nocturna.
 Los bochornos empiezan alrededor de dos años antes
de la fecha de última menstruación y 85% de las
mujeres que los experimenta sigue padeciéndolos
durante más de un año.
 De hecho, entre 25 y 50% manifestó bochornos
durante cinco años y 15% durante >15 años.
 Los estudios longitudinales han mostrado que los
bochornos están vinculados con bajos niveles de
ejercicio, tabaquismo, altas concentraciones de FSH y
bajas concentraciones de estradiol, aumento de la
masa corporal, grupo étnico, estado socieconómico y
antecedente de trastorno disfórico premenstrual
(PMD, premenstrual dysphoric disorder) o depresión.
 SÍNTOMAS VASOMOTORES
 Cada bochorno tiene duración de 1 a 5 min y la temperatura
de la piel se eleva por vasodilatación periférica.
 Este cambio es más acentuado en los dedos de las
manos y los pies, donde la temperatura se incrementa
10 a 15°C.
 La mayoría de las mujeres percibe una onda repentina
de calor que se extiende por todo el cuerpo, en
especial en la parte superior y la cara.
 La diaforesis comienza principalmente en la parte
superior del cuerpo y corresponde al momento en que
aumenta la conductancia cutánea; ésta se observa en
90% de los bochornos.
 Los bochornos se acompañan también de elevación de
la presión sistólica tanto durante la vigilia como
durante el sueño.
 la frecuencia cardiaca como el riego cutáneo alcanzan su punto máximo
en los primeros 3 min de iniciado el bochorno.
 También se observan palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pánico.
 Entre 5 y 9 min después de iniciado el bochorno, la temperatura central
desciende de 0.1 a 0.9°C gracias a que se pierde calor con la transpiración
y la vasodilatación periférica.
 La temperatura de la piel se normaliza de forma gradual, pero algunas
veces tarda 30 min o más.
 cierta disfunción de los centros termoreguladores centrales del
hipotálamo provoca este síntoma tan común.
 De esta manera se mantiene la temperatura central dentro de ciertos
límites, llamada zona termorreguladora.
 Diversos factores de riesgo se han vinculado con mayor
probabilidad de padecer bochornos, incluida la menopausia
quirúrgica, la raza o el grupo étnico, la masa corporal y el
tabaquismo.
 El esqueleto tiene dos tipos de huesos (fig. 21-7). El hueso cortical
es el del esqueleto periférico (extremidades superiores e
inferiores) y corresponde a 80% del hueso total.
 El hueso esponjoso es el del esqueleto axil, que comprende la
columna vertebral, la pelvis, la cadera y la porción proximal del
fémur.
 EL PROCESO DE ROMODELACION ÓSEA ES LLEVADO A ACABO POR
LOS OSTEOCLASTOS QUE SON DERIVADOS DE MONOCITOS
SANGUÍNEOS.
 El osteoclasto es la única célula de resorción ósea. Los
osteoclastos activados secretan ácido hidroclórico y enzimas que
degradan colágena en la superficie ósea.
 La actividad osteoclástica aumentada en la osteoporosis
posmenopáusica es mediada a través de la vía del ligando del
activador del receptor del factor nuclear kappa-B
 Los tres principales componentes de esta vía son RANK, el ligando
RANK (RANKL) y la osteoprotegerina (OPG, osteoprotegerin)
(cuadro 21-4).
 RANKL es el regulador común de la actividad de los osteoclastos y,
por último, de la resorción ósea.
 En las premenopáusicas sanas, los estrógenos limitan la expresión
de RANKL de los osteoblastos y, por tanto, limitan la formación de
osteoclastos y la resorción ósea.
 LA OSTEOPOROSIS ES UN TRASTORNO ESQUELÉTICO QUE AFECTA
A LA FUERZA ÓSEA DEBIDO A LA DISMINUCIÓN PROGRESIVA EN
LA MASA ÓSEA (DE MANERA CLÁSICA MÁS EN EL HUESO
TRABECULAR) Y PUEDE OCASIONAR UN RIESGO AUMENTADO DE
FRACTURA. LA OSTEOPENIA ES EL PRECURSOR DE LA
OSTEOPOROSIS.
 La fractura es la consecuencia más debilitante y clara de la
osteoporosis.
 En menopáusicas, la defi ciencia de estrógenos provoca mayor
respuesta del hueso a la PTH. Por tanto, para cualquier
concentración de PTH, se extrae más calcio del hueso.
 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES*
 La enfermedad cardiovascular se mantiene como la causa global
líder de muerte en mujeres. De todos los decesos en 2007, el 25%
fue originado por cardiopatía y el 6.7% se vinculó con apoplejía.
 Las alteraciones pueden observarse en la ciclicidad,
duración y características del flujo menstrual.
 Las alteraciones menstruales frecuentes como
son: amenorrea, oligomenorrea, Síndrome de
Ovario Poliquístico (SOP), metrorragia disfuncional y
dismenorrea.
CICLO MENSTRUAL NORMAL
 En la mayoría de los casos la menarquia ocurre 2 a 3 años
posterior a la aparición de botón mamario (telarquia).
 La duración de la menstruación es de 2 a 7 días, con un
rango de sus ciclos que va de 21 y 45 días, considerándose
para su cálculo el período entre el primer día de
menstruación y el día anterior a la menstruación siguiente.
 El flujo normal promedio corresponde a un
volumen de 30 ml con un máximo de 80
ml, lo cual equivale a la utilización de 3- 5
toallas higiénicas o tampones al día.
 AMENORREA-OLIGOMENORREA
 Amenorrea es la ausencia de menstruación y
se clasifica en primaria y secundaria.
 -Amenorrea primaria:
 corresponde a la ausencia de menstruación a
los 15 años con desarrollo de caracteres
sexuales secundarios o a los 13 años sin
 desarrollo de caracteres sexuales secundarios
(Ver Tabla 1).
 Esta definición está fundamentada en que a la
edad de 15 años el 98% de las adolescentes
habrá tenido su menarquia.
 Amenorrea secundaria:
 Ausencia de menstruación por un período
de 6 meses en aquellas adolescentes con
ciclos menstruales irregulares o durante el
primer año postmenarquia, o la ausencia
de 3 ciclos menstruales en aquellas
adolescentes con ciclos menstruales
regulares previos.
 Oligomenorrea:
menstruaciones poco frecuentes, ciclos menstruales
que duran más de 45 días.
 Dentro de las causas de amenorrea tenemos los
hipogonadismos hipergonadotrópicos e
hipogonadotrópicos según los niveles elevados o
disminuidos de gonadotropinas (FSH y LH),
respectivamente.
 HIPOGONADISMO
HIPERGONADOTRÓFICO:
 En este grupo de pacientes encontramos niveles elevados
de FSH y LH, indicándonos una falla en la función ovárica.
 La causa más frecuente es una Disgenesia Gonadal. La
disgenesia más frecuente es el Síndrome de Turner que se
presenta con una frecuencia de 1/2500 a 1/3000 recién
nacidos femeninos.
 HIPOGONADISMO HIPOGONADOTRÓFICO
 En éste grupo de pacientes encontramos niveles bajos tanto
de FSH y
 LH, secundario a un defecto a nivel central:
hipotálamo y/lo hipófisis.
 Las causas más frecuentes de amenorrea
hipotalámica son las de carácter funcional que
se observan en ejercicio excesivo, estrés y
trastornos de la conducta alimentaria (TCA).

 El síndrome de Mayer - Rokitansky -
Küster Hauser se caracteriza por
agenesia vaginal con útero ausente o
hipoplásico, se presenta con amenorrea
primaria en presencia de caracteres sexuales
secundarios normales.
 Existe función ovárica normal y cariotipo 46
XX.

 El Síndrome de insensibilidad a los
andrógenos se presenta con una
 incidencia de 1/20.000 a 1/99.000, se debe
a una alteración en los receptores de
testosterona.
 Las pacientes presentan un fenotipo femenino
con cariotipo 46XY y niveles elevados de
testosterona.
Otro grupo más frecuente particularmente en
amenorrea secundaria son las pacientes con
anovulación secundaria a trastornos tiroídeos o
hiperprolactinemia.
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