MARCO CARBONEL CASTILLO XM

“Reporte de caso clínico”

Ciclo IX
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela Profesional de Medicina Humana

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

DOCENTE: DRa. KELLY ALVAREZ

ÁREA: OTORRINOLARINGOLOGIA//

MEDICINA QUIRURGICA II.

PERIODO: 2018 – II

ESTUDIANTE:
 Carbonel Castillo, Marco Antonio.

Pimentel, 11 NOVIEMBRE del 2018

MARCO CARBONEL CASTILLO XM

CASO CLINICO #2
Paciente de 9 años quien hace 1 año presenta episodios de congestión nasal y espasmos
bronquiales, el ultimo hace 1 mes. Hace 6 meses madre nota congestión incrementó, y la niña
ronca por las noches y respira por la boca, hasta la actualidad. Acude por consulta de ORL porque
hace 5 días presenta otalgia y refiere no escuchar por oído izquierdo lo cual ha ido
incrementando. En su centro de salud, le administraron amoxicilina y toma 3 cc desde hace 2
dias en la mañana y noche paracetamol 4cc cada vez que le duele.

Al examen:

- Peso: 40 kg
- T: 37°C
- FV: estable
- AREG, AREN, AREH.

Antecedentes:

- Monoaural/ Microtia
- Dx. Hipertrofia de adenoides hace 2 años
- Vive en pomalca cerca fabrica hace 2 años
- Observado en emergencia hace 1 mes por nebulización

ORL:

o Nariz: fosas semipermeables, cornetes pálidos, hipertróficos, obstrucción 80% de fosas

nasales. Secreción acuosa ++/+++.
o Oído:
o Oído izquierdo conducto permeable, membrana timpánica congestiva
c/incremento de vascularidad, ligeramente abombada, no emana secreción
retroauricular se apreció eritema, edema, incremento de temperatura.
o Oído derecha: solo se aprecia apéndice preauricular, pabellón irregular
visualización de 1/3 de antihelix y orificio de CAE ocluido por piel.
o Boca: vestíbulo sin alteraciones, lengua sin alteraciones. Piezas dentales conservadas,
pilares anterior y posterior sin alteraciones. Amígdalas Grado II no placas, no
secreciones amarillentas.
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Preguntas

1. De acuerdo a síntomas y signos plantee hipótesis diagnósticas.

Síntomas Signos
Congestión nasal Fosas nasales semipermeables
Espasmos bronquiales Cornetes pálidos e hipertróficos
Ronquidos Obstrucción 80% de fosas nasales
Respiración solo por boca Secreción acuosa en fosas nasales ++/+++
al dormir
Otalgia OI: membrana timpánica congestiva con incremento de la
vascularización, eritema y edema así como incremento de
temperatura.
Hipoacusia en oído OD: MICROTIA; solo se aprecia apéndice preauricular y pabellón
izquierdo irregular 1/3 ocluido por piel.
Amígdalas Grado II

- Problemas de salud
1. Hipertrofia de cornetes: fosas nasales semipermeables, obstrucción 80% de
fosas nasales, cornetes pálidos hipertróficos, congestión, secreción acuosa
++/+++. Antecedente de residencia cerca de una fábrica haría pensar en
etiología alérgica.
2. Reducción de la vía aérea superior: fosas nasales semipermeables, obstrucción
80% de fosas nasales, cornetes pálidos hipertróficos, respiración con la boca al
dormir, ronquidos.
3. Hipertrofia de adenoides: amígdalas grado 2 causan obstrucción del 66%
(diagnóstico previo de hace 2 años)
4. Otitis media aguda: OTALGIA, hipoacusia en odio izquierdo, membrana
timpánica congestiva con incremento de la vascularización, ligeramente
abombada, eritema y edema, así como incremento de temperatura, no
secreciones.
5. Hiperreactividad bronquial: Broncoespasmos (episodios previos)
6. Microtia OD.

- PRESUNCION DIAGNOSTICA:
A. OTITIS MEDIA AGUDA: ETAPA HIPERMICA (4) (paciente afebril posiblemente
porque refiere tomar como medicación paracetamol).
B. RINITIS ALERGICA (1, 2). Reducción de calibre de la vía aérea superior por
hipertrofia de cornetes
C. HIPERTROFIA ADENOIDEA (3) y adenoidea impiden ingreso de aire normal, asi
como salida de secreciones.
D. Hiperreactividad bronquial (5): episodios de broncoespasmos, dificultad para
eliminar secreciones, respiración por la boca, además de antecedente externo
de residir toda su vida cerca de una fábrica (datos como presencia de sibilancias
y disnea ayudaría confirmar hopotesis).
E. MICROTIA OD.
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2. QUE TRATAMIENTO BRINDARÍA DESCRIBIR LA RECETA Y/O CONDUCTA A REALIZAR EN

LA PACIENTE.

Presunción - INDICACION
OTITIS MEDIA AGUDA: Amoxicilina a dosis elevadas (80-90 mg/kg) 5 – 10 dias.
ETAPA HIPERMICA En (H. influenzae y M. catarrhalis) se debe agregar ácido clavulánico (6.4
mg/kg/ día en 2 dosis) durante 5 a 10 días. (cuando no mejora cuadro con
amoxi en 72 horas o fiebre se mantiene mayor a 39°C

Sintomático: Paracetamol 500-650 mg/4-6 h; máx. 2 g/día

RINITIS ALERGICA - Corticoesteroide intranasal X mínimo 2 - 4 semanas (Fluticasona)
- Antihistamínico H2 oral (Cetirizina).
- Anticolinergico para tratar las secreciones (Bromuro de ipratropio)
HIPERTROFIA - Tratamiento antibiótico y sintomático para evitar infecciones de
ADENOIDEA repetición
- No sugerir Adenoidectomía ( guía refiere a partir de grado III)
Hiperreactividad - Fluticazona, Salbutamol, nebulizaciones
bronquial - ASMA

3. CONSIDERANDO ESTUDIO AUDIOMÉTRICO QUE SE REALIZÓ: DESCRIBIR RESULTADO

DE DICHO ESTUDIO:

a. Oído izquierdo:
i. Estudio audiométrico muestra percepción acústica ósea normal (0, 0 y
5 dB), mientras percepción por vía aérea se encuentra en 20, 30 y 25,
todo ello en tres niveles consecutivos.
ii. El GAP se mantiene > o igual a 15 dB en los tres niveles y siempre vía
ósea está dentro de los niveles normales (debajo de 20 dB).

Diagnóstico: Hipoacusia leve conductiva pura en 0.5, 1 y 2 KHz.

Nota: ¿Hipoacusia se vuelve neurosensorial en 4 KHz? (comentario Dra

por favor)

b. Oído derecho:
i. Estudio audiométrico muestra enmascaramiento de la vía aérea
contralateral, sin respuesta del oído examinado a sonidos de 90 dB en
distintos KHz.
ii. Diagnóstico: Anacusia.