Historia clínica

Fecha de ingreso(FI): 05/03/19

Fecha de ingreso al servicio: 05/03/19

Hora: 8 AM

Servicio: Medicina Interna Pabellon B

N° de cama: 278

I: ANAMNESIS

Filiación

1. Nombre: Hugo Zenon Armijo Malpica

2. Edad: 77
3. Sexo: Masculino
4. Estado civil: Viudo
5. Ocupación: Jubilado
6. Grado de instrucción: Secundaria
7. Domicilio: Leoncio Prado 330
8. Fecha de nacimiento: 09/07/1941
9. Lugar de nacimiento: Chimbote
10. Lugar de Procedencia: Chimbote
11. Religión: Catolica
12. Raza: Mestiza
13. DNI: 32845273
14. Persona responsable: Raul Armijo Zavaleto

Motivo de consulta o Internación: Fiebre y dolor al orinar desde un dia antes de la FI

Enfermedad actual:

 Síntoma principal: hipertermia

 TE: 2 dias FI: insidioso C:progresivo
 Relato de la enfermedad:
Paciente masculino de 77 años refiere que el dia 04 de marzo sintio dolor de garganta por lo
cual tomo medicamento sin prescipcion medica en la noche del presente dia. Al dia siguiente
al levantarse sintio que el dolor de garganta desapareció pero comenzó a sentir fiebre (39 C),
motivo por el cual acude al sevicio de emergencia del hospital EGB, se le administro Metamizol
para bajar la temperatura, al examen físico manifestó que tenia problemas al orinar
relacionándola con la hiperplasia benigna de próstata que padecia; también se realizaron mas
exámenes de laboratorio: encontradose glucosa en ayuna elevada(+300 mg/dL) y HbA1c de
9,2% catalogándose como paciente debut DM2, orina aséptica con presencia de E. Coli siendo
un ITU por lo cual es internado en el servicio. Ha pasado interconsulta por endocrinología,
urología y actualmente esta recibiendo tratamiento para la ITU, DM2 y ya no manifiesta fiebre.
 Funciones biológicas:

 Apetito: disminuido
 Sed: aumentado
 Orina: aumentado
 Sueño: alternado
 Deposiciones: normal

Antecedentes personales

a) Fisiológicos:

b) Patológicos:

 Enfermedades de la infancia: Hernia inguinal derecha, negligencia quirúrgica en la

extracción de sus amigadalas por un desorden nasal en la parte interna del ala derecho
de la nariz.
 Enfermedades Medicas: hipertensión arterial(2007-tto), hiperplasia benigna de
próstata(2014- no tto), infección del tracto urinario(2015), artrosis de rodilla izquierda,
psoriasis recibió tto dermatológico(betametasona)
 Antecedentes alérgicos: niega
 Quirúrgicos: cirugía para la hernia inguinal y la extracción del desorden nasal
 Traumáticos: no
 Transfusión: no
c) De medio:

 Material/tipo de vivienda: noble

 Servicios básicos: agua luz desague
 Núcleo familiar: amplia

d) Hábitos:

 Tipo de alimentación: hipercalorica

 Intolerancias alimentarias:
 Alcohol: niega a la actualidad pero antes si
 Tabaco: no
 Drogas: no
 Infusiones: no
 Hábitos sexuales: no
 Actividad física: no
Antecedentes hereditarios y familiares:

II: EXAMEN FISICO:

Signos vitales:

 PA: 120/70
 FC: 80
 Somatometría: Peso
 PULSO: 90
81talla 1.78 IMC
 FR: 20
25. 56
 T°: 36.3
 SpO2:
 FiO2:
Examen general:

. Estado general regular

Estado de nutrición regular regular
Estado de hidratación regular
. Nivel de conciencia. Somnolencia
Contenido de conciencia: lucidez
Orientación temporo-espacial. Conservación orientación autopsiquica y alopsiquica
. Actitud y postura.compuetsa
Habito constitucional longilineo
Facie normal
1) Sistema tegumentario:

 Piel: lesiones maculares en miembros inferiores(pantorrila), sin síntomas de dolor,

ardor,picazon

2) TCSC: aumentado en predominio abdominal

3) Sistema linfático: no se palpan adenomegalia

4) Sistema venoso superficial:

 Cabeza: normcefalo
 Cráneo:
 Cabello: negro y blanco
 Frente:amplia
 Ojos y anexos: palidez ++
 Pabellón auricular:
 nariz: simétrica pirámide nasal
 cavidad bucal: mucosa humeda grado de higiene: (no conservación de piezas
dentarias y amígdalas)
5) Cuello:

 Inspección: simetrico
 Palpación: no adenomegalia
 Auscultación:

6) Tórax:

Aparato respiratorio

 INSPECCION:
 PALPACION:
 PERCUSION:
 AUSCULTACION:
Aparato cardiovascular:

 INSPECCION:
  PALPACION:
 PERCUSION:
 AUSCULTACION:
7) Abdomen:

 INSPECCION:
 AUSCULTACION:
 PERCUSION:
 PALPACION:
8) Sistema urogenital:

9) Neurológico:

10) Sistema osteoarticularmuscular.

III. Exámenes auxiliares:

……………………………………………………………

IV. RESUMEN SEMIOLóGICO:

 SíNTOMAS Y SIGNOS
 ANTECEDENTES
 EXAMENES AUXILIARES
V. SÍNDROMES O PROBLEMAS DE SALUD

VI. HIPOTESIS DIAGNOSTICAS:

VII. PLAN DE TRABAJO: Diagnóstico y/0 Terapéutico

VII. EVOLUCIÓN

IX. EPICRISIS